CONSEJO NACIONAL ELECTORAL

OFICINA REGIONAL ELECTORAL

ESTADO________________

DECLARACIÓN JURADA
HORA DÍA MES AÑO
AM: ___
PM: ___

DATOS DEL SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO CÉDULA DE IDENTIDAD

V E

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE ESTADO CIVIL FEC. NACIMIENTO

UNIÓN DE
S C V D HECHO
DÍA MES AÑO

EDAD LUGAR DE NACIMIENTO PROFESIÓN U OFICIO

CIUDAD: ____________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

CIUDAD, POBLACIÓN, LOCALIDAD URBANIZACIÓN O BARRIO SECTOR

AVENIDA CALLE VEREDA O CARRETERA EDIFICIO O CASA

NRO. APTO. O CASA CÓDIGO POSTAL EMAIL TELÉFONO

HABITACIÓN:
TRABAJO:
CELULAR:

DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que son ciertos los datos suministrados en la presente constancia y sus anexos.

En ___________________, a los ______ de ___________ de _______

FIRMA DE SOLICITANTE FIRMA PRIMER TESTIGO FIRMA SEGUNDO TESTIGO

C.I. - ______________________ C.I. - ______________________ C.I. - ______________________

Requisitos:

1. Cédula de Identidad laminada del Solicitante y fotocopia.

2. Copia C.I. de dos Testigos
3. El presente acto requiere la presencia del elector ante el Director de la Oficina Regional de Registro Electoral.