LIQUIDACIÓN DEL IMPUESTO A LOS JUEGOS

(Decreto Supremo Nº 156-2004-EF, T.U.O de la Ley de Tributación Municipal)

I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE O AGENTE RETENEDOR (Usar la tabla Nº 1 para el tipo de documento de identidad)

01 TIPO 02 Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 03 APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL 04 CODIGO CONTRIBUYENTE

DOMICILIO FISCAL (LLENAR SOLO SI AÚN NO LO HA REGISTRADO ANTE EL SAT)

05 CALLE, AVENIDA, JIRÓN, PASAJE 06 N°/KM/MZ. 07 INT/DPTO./LOTE

08 URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, ASENTAMIENTO HUMANO, UNIDAD VECINAL, OTROS 09 DISTRITO

REFERENCIAS

II. DATOS DE LA SALA DE JUEGO

UBICACIÓN DE LA SALA DE JUEGO
10 CALLE, AVENIDA, JIRÓN, PASAJE 11 N°/KM/MZ. 12 INT/DPTO./LOTE

13 URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, ASENTAMIENTO HUMANO, UNIDAD VECINAL, OTROS 14 DISTRITO

REFERENCIAS LIMA

III. DETERMINACIÓN DEL TRIBUTO

15 TIPO DE JUEGO 16 TASA 19 Cantidad de elementos de juego o valor de
los premios otorgados según corresponda
Bingos, rifas, sorteos y similares (Suma de la casilla 22)
Pimbal, juegos de video y demás juegos 20
Total base Imponible
electrónicos
(Suma de la casilla 23)
Loterias y otros juegos de azar
DETALLE DE LOS ELEMENTOS DE JUEGO VENDIDOS O VALOR DE LOS PREMISO OTORGADOS SEGUN CORRESPONDA

17 TASA 18 PERIODO TRIBUTARIO 21 VALOR DEL ELEMENTO DE JUEGO 22 23

CANTIDAD VALOR TOTAL
% MES AÑO O VALOR DE LOS PREMIOS (S/.)
<Tasa>
OTORGADOS (Casilla 21 x Casilla 22)

Los formularios están disponibles en la

pagina WEB www.sat.gob.pe, para ma-
yor información puede consultar a Aló -
SAT 315-2400.

IV. DOCUMENTOS DE SUSTENTO

Poder específico en documento

público o privado

V. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Usar la tabla N° 1 para el tipo de documento de identidad)

24 TIPO 25 26
N° DOC. DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES
DOC.

Tabla Nº 1: Documentos de Identidad

Tipo Descripción

1 Registro Único de Contr buyentes (RUC)

2 DNI
3 Carné de Identidad (FFAA Y FFPP)
4 Carné de Extranjería
5 Pasaporte
Otros Firma y/o huella digital del contribuyente o
6 Firma y sello de recepción
representante