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RESUMÃO PARA A PROVA

CLÍNICA CIRÚRGICA

COMPLICAÇÕES
PÓS-OPERATÓRIAS
CLÍNICA CIRÚRGICA

SUMÁRIO
1. FEBRE ......................................................... 3

2. COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS............ 3

3. COMPLICAÇÕES CARDÍACAS................... 5

4. COMPLICAÇÕES DA FERIDA
OPERATÓRIA.................................................. 5

5. DEISCÊNCIAS ANASTOMÓTICAS............. 7

6. COMPLICAÇÕES DO TRATO URINÁRIO... 7

7. COMPLICAÇÕES INTRACAVITÁRIAS........ 8

8. COMPLICAÇÕES GASTRINTESTINAIS...... 9

9. COMPLICAÇÕES DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL.................................... 10

10. RABDOMIÓLISE..................................... 11

11. DISFUNÇÃO SEXUAL............................. 11

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COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

1. Febre
A febre pós-operatória é produzida em resposta tanto a proces-
sos infecciosos quanto a não infecciosos. As etiologias da febre no
pós-operatório costumam seguir uma sequência de aparecimento
(Tabela a seguir).

Principais causas de febre no pós-operatório

24 horas Atelectasia pulmonar

48 horas Flebite

72 horas Infecção urinária

Até o 5 dia
o
Infecção da ferida operatória e de cateteres
vasculares

Após o 7o dia Coleção intracavitária, fístula

2. Complicações respiratórias
Atelectasia
É a mais comum das complicações pulmonares pós-operató-
rias e afeta 25% dos submetidos a cirurgias abdominais;

Mais frequente nas primeiras 48 horas após a cirurgia e respon-


sável por mais de 90% dos episódios febris durante esse período.

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CLÍNICA CIRÚRGICA

Pneumonia
Complicação pulmonar que mais comumente pode determi-
nar a morte do paciente cirúrgico;

O uso profilático de antibióticos não diminui a incidência de co-


lonização Gram negativa da orofaringe, e o tempo de intubação
está diretamente relacionado à ocorrência das pneumonias as-
sociadas à ventilação.

Aspiração de conteúdos da boca e do estômago


Comum entre sedados ou com outras causas de rebaixamento do
nível de consciência. A taxa de mortalidade para aspiração maciça
pulmonar e subsequente pneumonia gira em torno de 50%;
O tratamento envolve a manutenção de via aérea livre e previne
riscos de novos episódios e lesão pulmonar. Antibióticos devem
ser empregados nas situações de aspiração de grande volume
ou na presença de repercussão clínica desfavorável.

Embolia pulmonar
A gravidade clínica será em função do tamanho do coágulo que
se solta do sistema venoso periférico e se aloja na vasculatura
pulmonar;

A tomografia computadorizada multislice apresenta-se como


uma técnica de rapidez diagnóstica, baixa morbidade, sensibili-
dade de 86% e especificidade de 92%.

Edema pulmonar
Condição associada ao acúmulo de líquidos nos alvéolos, determi-
nando a redução da troca gasosa e desencadeando a hipoxemia;

No pós-operatório, as causas mais relacionadas são as iatrogê-


nicas (excesso de fluidos intravenosos), a disfunção miocárdica
primária e a hipertensão arterial não controlada.

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COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Síndrome da angústia respiratória do adulto


São liberados mediadores bioquímicos da inflamação, que aca-
bam por lesar o endotélio, com extravasamento de plasma para
dentro dos alvéolos, normalmente após trauma ou sepse;

O edema pulmonar resultante impede a ventilação e a oxigena-


ção. A pressão arterial de oxigênio declina, e a concentração de
dióxido de carbono aumenta.

3. Complicações cardíacas
A maioria aparece durante o ato cirúrgico ou dentro dos 3 primeiros
dias de pós-operatório, sendo especialmente comuns nos proce-
dimentos intratorácicos. Nas arritmias no período pós-operatório,
deve-se avaliar se as causas decorrem de hipopotassemia, hipoxe-
mia, alcalose, toxicidade digitálica ou estresse durante cirurgias de
emergências. Ademais, aproximadamente 0,4% de todos os pacien-
tes operados desenvolvem infarto agudo do miocárdio. As manifes-
tações clínicas são dores torácicas, hipotensão e arritmias cardíacas.

4. Complicações da ferida operatória


Hematoma
Coleção de sangue dentro da ferida fechada é uma das compli-
cações mais comuns, causada principalmente por hemostasia
local não adequada;

Elevação e coloração da ferida, com afastamento de suas bor-


das, desconforto e secreção local.

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Seroma
Acúmulo da liquefação da gordura e da linfa. Sua presença au-
menta o risco de infecção da ferida operatória;

Localizado abaixo da pele, pode ser evacuado por aspiração


com agulha em condições estéreis ou, eventualmente, ser con-
duzido com observação seriada.

Deiscência
Possibilidade de ser total ou parcial de qualquer camada da fe-
rida. O processo que engloba a ruptura de todas as camadas da
parede abdominal e a extrusão de vísceras abdominais é cha-
mado de evisceração;

Fatores sistêmicos (idade, estados de imunossupressão, hipoal-


buminemia, tabagismo) e locais envolvidos (técnica cirúrgica
inadequada, aumento da pressão intra-abdominal e deficiência
na cicatrização).

Infecção da ferida operatória é uma complicação que cursa com


febre após o 4º dia de pós-operatório e tem, como etiologia, ger-
mes entéricos ou o Staphylococcus. O 1º passo para o tratamento
das infecções de ferida operatória é a drenagem adequada. Pos-
teriormente, são utilizadas as soluções antissépticas e a lavagem
com soluções salinas, evitando o crescimento bacteriano na ferida
e promovendo a formação do tecido de granulação em área limpa.
Antibióticos sistêmicos são utilizados quando há evidências de
piora progressiva local e sintomas clínicos gerais (febre, adinamia,
bacteriemia, toxemia).

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5. Deiscências anastomóticas
O 1o sinal da deiscência anastomótica é a taquicardia. Ocorre co-
mumente febre, dor abdominal, mal-estar, íleo paralítico, recusa ali-
mentar ou vômitos pós-prandiais e incapacidade geral de recupe-
ração. Nas situações em que a deiscência for pequena, com fístula
controlada, pode ser utilizado o tratamento conservador, até cessar
a drenagem do líquido. Se não há sepse, iniciam-se nutrição paren-
teral e jejum oral. É possível também o uso de dietas entéricas (com
sonda locada após a fístula) ou dieta oral de absorção alta (para as
fístulas de trato gastrintestinal baixo).

6. Complicações do trato urinário


A inabilidade de micção espontânea é comum no pós-operatório,
especialmente após operações pélvicas e perineais ou procedimen-
tos em que foi empregada anestesia espinal. Nesses casos, é neces-
sária a sondagem vesical de demora, e a sua permanência deve ser
individualizada.
Os germes mais comuns envolvidos nas infecções do trato uriná-
rio são as bactérias entéricas Gram negativas. O local de infecção é,
usualmente, a bexiga (cistite). Não raramente, a infecção ascende
para o trato urinário superior (pielite e pielonefrite). Os sintomas da
infecção urinária incluem disúria, calafrios, aumento da frequência
da micção e dor localizada sobre a área de infecção. Uma amostra
de urina pode detectar a presença de bactérias e leucócitos.

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7. Complicações intracavitárias
O sangramento é a maior causa de choque circulatório nas pri-
meiras 24 horas de uma cirurgia abdominal. O hemoperitônio pós-
-operatório – condição aguda e de rápida evolução – é geralmente
resultado de problemas técnicos de hemostasia, mas podem estar
envolvidas condições de coagulopatias. A expansão volêmica deve
ser administrada o mais rapidamente possível, enquanto se inicia a
investigação diagnóstica. Se a hipotensão ou outros sinais de hipo-
volemia persistirem, deve-se realizar a reoperação.
A síndrome compartimental abdominal é uma complicação que
ocorre com a elevação persistente da pressão intra-abdominal
> 20mmHg, associada à falência orgânica não presente previamente.

Diagnóstico e tratamento

Paciente sob risco de SCA: Presença de 2 dos 4:


• Politrauma; • PIP > 35cm H2O;
• Laparotomia em trauma para • paO2/FiO2 ;< 150
“controle de danos”; • Diurese < 30mL/h;
• Hemorragia retroperitoneal • Abdome rígido ou
• Ruptura de aneurisma de aorta; tenso.
• Ascite volumosa. Medida indireta da
PIA (intravesical)

PIA = 15mmHg PIA > 15 e < 25mmHg PIA ≥ 25 e < 35mmHg PIA = 35mmHg

Reposição
Manter Descompressão
volêmica agressiva
normovolemia e Descompressão e reexploração
e manter
monitorização abdominal
monitorização

SCA: Síndrome Compartimental Abdominal


PIP: pico de pressão inspiratória

O melhor tratamento da SCA compreende a profilaxia por meio da


identificação de pacientes de risco, evitando o fechamento conven-
cional da cavidade abdominal e utilizando técnicas de fechamento
temporário.

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COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

8. Complicações gastrintestinais
Úlceras
Risco aumentado na insuficiência respiratória, coagulopatia,
infecção grave, uremia e hemorragia digestiva. A profilaxia com
inibidor da bomba de prótons deve ser realizada nesses casos

Íleo paralítico ou adinâmico


Maior frequência com o uso de medicações como opioides, ní-
veis anormais de eletrólitos, condições inflamatórias como pan-
creatite ou peritonite e dor;
Sem terapia específica, a não ser descompressão gástrica por
sonda nasogástrica, hidratação venosa e sintomáticos.

Obstrução mecânica
Manifestação mais tardia e menos frequente no período pós-
-operatório imediato e resultante de aderências ou da formação
de hérnias internas;
Pode ocorrer a chamada pseudo-obstrução mecânica, ou sín-
drome de Ogilvie, mais comum em cirurgias ortopédicas de
quadril ou cirurgias ginecológicas.

Pancreatite
Representa 10% de todos os casos de pancreatite aguda, em 1 a
3% dos submetidos à manipulação peripancreática e nas cirur-
gias das vias biliares

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Insuficiência hepática
Principal causa de icterícia pós-operatória, consequência da ne-
crose de células hepáticas, inflamação ou ressecção massiva de
tecido hepático;
Drogas, hipotensão, hipóxia e sepse estão entre as causas de
icterícia por lesão parenquimatosa.

Colecistite aguda
É mais comum em procedimentos no trato gastrintestinal;
forma acalculosa como a mais recorrente (70 a 80%), principal-
mente em homens (75%), progredindo mais rapidamente para
necrose, sem responder ao tratamento conservador

Diarreia por Clostridium difficile


Causa comum de infecção nosocomial entre pacientes cirúrgicos;
Instalada a infecção intestinal por Clostridium difficile, o trata-
mento compreende o uso de metronidazol ou, para infecções
com patógeno resistente, vancomicina oral.

9. Complicações do
sistema nervoso central
O acidente vascular cerebral é a maior complicação neurológica
possível em idosos, principalmente na população com severa ate-
rosclerose e que se mantém hipotensa durante ou após a cirurgia
(decorrentes de infecção grave no pós-operatório, baixo débito car-
díaco, hipotermia prolongada etc.). Constitui suspeita em todo qua-
dro de déficit neurológico focal com duração superior a 24 horas.
O delirium é outra complicação comum, principalmente em idosos,
no período de internação pós-operatória. É um estado de disfunção
cognitiva, com flutuação do nível de orientação temporoespacial,
perda de memória e conversação incoerente. As principais condi-

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COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

ções que favorecem o quadro são infecções ativas e distúrbios hi-


droeletrolíticos. Se houver necessidade de sedação, doses baixas
de haloperidol, que não têm efeitos cardiovasculares maiores em
comparação com outros agentes sedativos, poderão ser aplicadas.

10. Rabdomiólise
A rabdomiólise pode ser fruto de compressão muscular ou de
reação a agentes anestésicos. A elevação da creatinofosfoquinase,
que se deposita nos glomérulos, pode levar a insuficiência renal e
diurese em menor volume, com coloração acastanhada e grumos.
A proteção renal envolve a diurese forçada com hiper-hidratação,
alcalinização da urina com infusão de bicarbonato e estímulo diu-
rético com furosemida e manitol.

11. Disfunção sexual


A disfunção erétil é encontrada após certos procedimentos cirúrgi-
cos, como prostatectomia aberta, cirurgia cardíaca e reconstrução
aórtica. Em cirurgias pélvicas, pelo risco de lesão dos ramos sacrais
do plexo, é importante discutir essa possibilidade com o paciente
antes de qualquer procedimento de risco. Outros procedimentos,
como retossigmoidectomias, podem ocasionar ejaculação retró-
grada, pela lesão do plexo hipogástrico. Procedimentos cirúrgicos
por laparoscopia e, principalmente por acesso robótico, têm apre-
sentado menores índices dessas complicações.

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