SITUACIÓN PROBLEMA

Señora G.A.Z. de 65 años, ingresada por el servicio de emergencia en

el hospital Regional de Lambayeque, cama 411 B. Por motivo de dolor
abdominal en hipocondrio derecho, tipo hincada y pigmentación
amarillenta en ojos acompañada con dolor, que se intensifica en
escala 8/10 EVA.

A la observación; orientada en TEP, en cúbito lateral, ictérica con

intensidad de ++, contextura endomorfa, hematomas en ambos brazos
y antebrazos, escaras en hombros y espalda, y presencia de edemas
en ambas piernas.

Durante el examen físico se muestra pasiva, presenta fascia de dolor

en escala 5/10 EVA al intentar pararse, despeinada, uñas de manos y
pies largas con presencia de tierra, presenta uso de pañal. A su vez
presenta diarrea acuosa, orina colurica con olor fuerte.

El paciente refiere “tengo ardor en la boca del estómago”, “tengo

náuseas, pero no llego al vómito”, “tengo miedo de como salga la
operación”.

Al control de signos vitales: T.A: 35,2°, PA: 110/60 mm Hg, P: 61x´,

FR: 20x´, P= 86, T: 1,60, IMC: 33,6

En estos días ha tenido mucha dificultad para conciliar el sueño,

duerme sólo 6 horas. Por lo que intenta recuperar horas de sueño en
el paso del día.
Dominio/ Clase Datos Objetivos Datos Subjetivos
Dominio 2

Clase 1: Ingestión  Contextura  “tengo ardor en la

endomorfa. boca del
 P: 86 kg estómago”
 IMC: 33,6
 Ictérica con  “tengo náuseas,
intensidad de ++- pero no llego al
vómito”
Dominio 3

Clase 1:  Orina colurica con

Función Urinaria olor fuerte.

Clase2:
Función  Diarrea acuosa
Gastrointestinal
Dominio 4

Clase 2:  Cúbito lateral.

Actividad/  Edemas en ambas
Ejercicio piernas.
 Fascia de dolor
escala 5/10 EVA al
pararse.

Clase 5:  Uñas de manos y

Autocuidado pies largas con tierra.

Clase 4:  FR: 20 x´
Respiraciones  P: 61 x´
cardiovasculares/  P.A: 110/60 mmHg
Pulmonares
Dominio 5

Clase 2:  Orientado en tiempo,

Orientación espacio y persona.
(OTP)
Dominio 7

Clase 3:  Pasiva
Desempeño del
rol
Dominio 9

Clase 2:  “Tengo miedo de

Respuesta de como salga la
Afrontamiento operación”
Dominio 11

Clase 2:  Hematomas en
Lesión física ambos brazos y
antebrazos.
 Escaras en hombros
y espalda.
 T: 35,2 ° C
NANDA INTERNACIONAL:
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO: Producción, conservación, gasto o
equilibrio de las fuentes de energía.

Clase 1: Sueño / reposo: Sueño, reposo, descanso, relajación o inactividad

Etiqueta diagnóstica:
00095 Insomnio

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el

funcionamiento

1. ¿Qué problema es?

Insomnio, que es el trastorno de la cantidad y calidad del sueño que
deteriora el funcionamiento.
Es la dificultad en el inicio y/o mantenimiento del sueño, así como
despertar antes de lo deseado, ocurriendo a pesar de una adecuada
oportunidad y circunstancia de sueño.
El insomnio es el desorden del sueño más común; es un síntoma no
una enfermedad.
El sueño es un estado fisiológico, activo, recurrente y reversible en el
que baja el nivel de vigilancia estando disminuida la percepción y la
capacidad de respuesta a los estímulos ambientales. Su condición
de reversible es lo diferencia del estado de coma. Esta aparente
depresión funcional, esconde un estado dinámico, con una
regulación propia y en el que se activan grupos neuronales que
desempeñan funciones diferentes a las de la vigilia. Posee su propia
regulación neurológica (consolidación de la memoria y función de
algunos neurotrasmisores); endocrino-metabólica (regulación de la
temperatura corporal y producción hormonal); inmunológica y
cardiorrespiratoria.
Existen 3 tipos de insomnios:
 Insomnio de conciliación o de inicio: Se trata de la
incapacidad de dormir cuando nos vamos a la cama, es decir,
se experimenta un problema a la hora de iniciar el sueño.
 Insomnio de mantenimiento o sueño fragmentado: La
persona es capaz de dormirse pero experimenta frecuentes y
prolongados despertares nocturnos que suelen darse
especialmente en la mitad de la noche. Cuando esto ocurre,
las consecuencias negativas son muy notables, ya que se
tiene la sensación de tener un sueño no reparador.
  Insomnio tardío o despertar precoz: La persona es capaz
de dormirse y no se despierta durante la noche, pero no
consigue dormir todas las horas que necesita.

2. ¿Cómo me doy cuenta de la presencia del problema?

El paciente presenta dificultad para dormir, se le nota ansiosa y
preocupada por la operación que se realizará. Duerme 6 horas
aproximadamente. Al preguntar la razón del problema, la señora
G.A.Z. refiere “supongo que es por la enfermedad”.

Una persona que sufre insomnio, presenta los siguientes síntomas:

dificultad para conciliar el sueño a la noche, despertarse durante la
noche, despertarse muy temprano, no sentirse bien descansado
después del sueño nocturno, cansancio o somnolencia diurnos,
irritabilidad, depresión o ansiedad, dificultad para prestar atención,
aumento de los errores o accidentes y preocupaciones constantes
respecto al sueño.

3. ¿Qué factores podrían causar el problema?

Algunos factores que podrían causar el insomnio son:

 Enfermedades psiquiátricas tales como los trastornos de

ansiedad y depresión.
 Enfermedades crónicas que cursen con dolor o falta de aire.
 Enfermedades que ocurren durante el sueño (síndrome de
apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, etc).
 Idiopático (sin causa aparente)
 Pseudoinsomnio (el paciente se queda que no duerme bien a
pesar de que los estudios de sueño no muestran
anormalidades).

En el caso del paciente G.A.Z. el causante del insomnio es la

ansiedad y temor por la operación que se le realizará.

4. ¿Qué complicaciones pueden ocasionarse y qué otras

necesidades pueden alterar si no se corrige el problema?
La falta de horas de sueño tiene consecuencias muy evidentes
durante el día, tales como la excesiva somnolencia diurna (o
tendencia a dormirse a todas horas, los cambios del estado de ánimo
(humor, tristeza, irritabilidad, ansiedad, depresión, etc...) y aumento
del estrés.
 A nivel fisiológico, se ha visto que la falta de sueño también
repercute en la habilidad para procesar la glucosa, lo que puede
provocar altos niveles de azúcar en la sangre y favorecer la diabetes
o un aumento de peso. También provoca la disminución de la
temperatura corporal basal, responsable, entre otras factores, de la
constancia del ritmo cardíaco. Por lo tanto, en estas circunstancias
pueden observarse arritmias o paradas cardio-respiratorias
nocturnas.
Según Virginia Henderson, la necesidad alterada es Necesidad de
dormir y descansar.

5. Diagnóstico de Enfermería
P Insomnio (00095)
E Ansiedad
S Dificultad para dormir, ansiosa, preocupada por la
operación que se realizará, duerme 6 horas
aproximadamente. Al preguntar la razón del problema, la
señora G.A.Z. refiere “supongo que es por la
enfermedad”.

6. Diagnóstico Real
Insomnio r/c ansiedad m/p preocupación por la operación que se le
realizará, duerme 6 horas aproximadamente.

Cuidados de enfermería:

Mejorar el sueño 1850 – NIC

 Determinar el patrón del sueño/ vigilia del paciente

 Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la
enfermedad.
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama)
para favorecer el sueño.
 Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer
el sueño.
Clase 2: Actividad/ Reposo:

Etiqueta diagnóstica:
00088 Deterioro de la ambulación

1. ¿Qué problema es?

La deambulación es el acto de movilizarse sin rumbo ni dirección. El
concepto puede asociarse a la noción de merodeo.
Por lo que el deterioro de la ambulación, es la limitación del
movimiento independiente a pie en el entorno. Otra definición es: el
estado en el que la persona experimenta una limitación en su
capacidad para el movimiento físico independiente, las
características que lo definen son la incapacidad para alcanzar un
nivel de movilidad funcional en el entorno, incluidas la movilidad en la
cama, el traslado y la deambulación, rechazo a intentar moverse,
limitación de la movilidad de las extremidades; disminución de la
fuerza o del control del sistema musculo esquelético, capacidad de
coordinación de movimientos anormal o deficiente.
Podemos inferir que es el Deterioro De La Movilidad Física un
problema de gran relevancia, tanto en el ámbito individual, como de
la comunidad.

2. ¿Cómo me doy cuenta que existe el problema?

Los pacientes que presentan deterioro de la ambulación tienden a
tener las siguientes características:

 Persona muestra resistencia al caminar.

 Dolor.
 Deterioro musculoesquelético.
 Fuerza muscular insuficiente.
 Obesidad.
 Temor a las caídas
 Pérdida de la condición física

En el caso de la paciente G.A.Z requiere ayuda total de otra persona

y supervisión, ya que presenta dolor e hinchazón de pie al caminar
por causa de edemas en ambas piernas y pies. Adopta posición
decúbito lateral. Otros factores relacionados: obesidad, resistencia y
dolor.
3. ¿Qué factores podrían ocasionar el problema?
Algunos factores que podrían ocasionar el deterioro de la ambulación
a la Sra. G.A.Z. es dolor, disminución de la resistencia y pérdida de
la condición física.

 Puede ser ocasionado también por el problema de cirrosis de la

Sr. G.A.Z., porque hay una hipoproteinemia debido a que el
hígado sintetiza las proteínas plasmáticas (albumina, fibrinógeno
y globulina). Al estar lesionado el hígado por la cirrosis disminuye
o no produce la cantidad de proteínas que necesita normalmente
el organismo y cuando faltan proteínas en la sangre disminuye la
presión osmótica en los vasos sanguíneos, y en consecuencia
escapa líquidos hacia los tejidos, es decir, se produce edemas
(que puede ser el que se presenta en las piernas).

4. ¿Qué complicaciones pueden ocasionar y qué otras

necesidades pueden alterar si no se corrige el problema?
Cuando no se da el debido cuidado a la presencia de edemas en
piernas, puede ocasionar:
 Hinchazón cada vez más dolorosa
 Dificultad para caminar
 Rigidez
 Piel estirada, que puede picar y molestar
 Mayor riesgo de infección en la zona hinchada
 Menor elasticidad de arterias, venas, articulaciones y
músculos.
Según Virginia Henderson, la necesidad que se ve alterada es:
Necesidad de moverse y mantener buena postura.

5. Diagnóstico de enfermería
P Deterioro dela ambulación (00088)
E Dolor
S Requiere ayuda total de otra persona y supervisión, dolor e
hinchazón de pie al caminar. Presencia de edemas, adopta
posición decúbito lateral, antálgica y muestra actitud de
resistencia al caminar.

6. Diagnóstico Real
Deterioro de la ambulación (00088) r/c dolor m/p dolor, presencia de
edemas en ambas piernas y resistencia al caminar.
 Cuidados de enfermería:
Manejo de líquidos 4120 - NIC
 Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de
líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión
enclavamiento pulmonar, edema, distención de venas de
cuello y ascitis), según corresponda.
 Consultar con el médico, si los signos y síntomas de
exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO: Secreción y excreción de los

productos de desecho del organismo.

Clase2: Función Gastrointestinal: Proceso de absorción y excreción de los

productos de desecho del organismo.

Etiqueta Diagnóstica:

00013 Diarrea

1. ¿Qué problema es?

Diarrea, que es la eliminación de heces líquidas no formadas.
Evacuación frecuente de heces blandas acuosas, generalmente con
resultado del aumento de la motilidad del colon.
Las heces pueden contener moco, pus, sangre o cantidades
excesivas de grasas.
Pueden presentarse en enfermedades disentéricas (infección),
síndrome de mala absorción, intolerancia a la lactosa, síndrome del
colon irritable, tumores gastrointestinales y enfermedades
inflamatorias del intestino.
 Se dice que la diarrea es aguda cuando la diarrea se presenta
en forma brusca.

2. ¿Cómo me doy cuenta que existe el problema?

Porque la persona presenta dolor abdominal, cólico, aumento de la
frecuencia de evacuaciones y ruidos intestinales, heces blandas o
líquidas, urgencia defecatoria y cambio en el color de las heces.
 La Sr. G.A.Z. presenta diarrea acuosa, supone que es por el
tratamiento que se le está aplicando. A la vez presenta dolor
abdominal

3. ¿Qué factores podrían ocasionar el problema?

Los factores que pueden ocasionar el problema puede ser el régimen
terapéutico, conocidas como RAMs (Reacciones Adversas a los
medicamentos). Como los siguientes medicamentos que se le aplica
a la Sr. G.A.Z.: ciprofloxacino, omeprazol, propanol, metrodinazol o
piperacilina/tazobactam.

4. ¿Qué complicaciones pueden ocasionar y qué otras

necesidades pueden alterar si no se corrige el problema?

Sin tratamiento la diarrea puede causar una rápida deshidratación

(sed, orinar con menos frecuencia, cansancio, piel menos turgente o
elástica), malabsorción (distención abdominal, cambios de apetito,
gases, pérdida de peso) y desequilibrio electrolítico; debe ser tratada
sintomáticamente hasta que se haga el diagnóstico adecuado; puede
ocasionar un shock hipovolémico (disminución del volumen
sanguíneo acompañado de hemoconcentración), que puede llevar a
la muerte.

Según Virginia Henderson, la necesidad alterada es Necesidad de

eliminación.

5. Diagnóstico de Enfermería
P Diarrea (00013)
E Régimen terapéutico
S La Sr. G.A.Z. presenta diarrea acuosa, supone que es por
el tratamiento que se le está aplicando. Dolor abdominal

6. Diagnóstico Real
Diarrea (00013) r/c régimen terapéutico m/p dolor abdominal, diarrea
acuosa.
 Cuidados de enfermería:

Manejo de la diarrea 0460 – NIC

 Determinar la historia de diarrea.

 Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y
antibiograma si la diarrea continuase.
 Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos
secundarios gastrointestinales.
 Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen,
frecuencia y consistencia de las deposiciones.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN: Actividades de incorporación, asimilación y

utilización de nutrientes con el propósito de mantener y reparar los tejidos y
producir energía.

Clase 4: Metabolismo: Procesos químicos y físicos que ocurren en los organismos

vivos y las células para el desarrollo y uso del protoplasma, la producción de
desechos y energía, con liberación de energía para todos los procesos vitales.

Diagnóstico:
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable
1. ¿Qué problema es?
Riesgo de nivel de glucemia inestable, es la vulnerabilidad a la
variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar fuera de los
rangos normales, que puede comprometer a la salud.
Puede presentarse hipoglucemia e hiperglucemia:
 Hiperglucemia: La hiperglucemia es el término técnico que
utilizamos para referirnos a los altos niveles de azúcar en la
sangre. El alto nivel de glucemia aparece cuando el
organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o
cuando la cantidad de insulina es muy escasa.

 Hipoglucemia: La hipoglucemia, también conocida como bajo

nivel de glucosa o de azúcar en la sangre, ocurre cuando el
nivel de glucosa en la sangre cae por debajo de lo normal.
Para muchas personas con diabetes, eso se refiere a un nivel
de 70 miligramos por decilitro o menos. Sus números pueden
ser diferentes, así que hágase un chequeo con médico para
encontrar qué nivel es muy bajo para usted.
2. ¿Cómo me doy cuenta que existe el problema?
Mediante los signos clínicos como cansancio, polidipsia (abundante
sed), polifagia (come con frecuencia), poliuria (orina frecuentemente)
y pérdida de peso. Para detectar niveles de glucemia se recurre a un
análisis de laboratorio como: análisis de sangre y orina, en el que se
detecta si la cantidad de azúcar se encuentra por encima
(hiperglucemia) o por debajo (hipoglucemia) de los valores normales.
En la orina no debe de haber presencia de glucosa en una muestra
tomada en ayunas.

El paciente manifiesta estar cansado. Y una de las características del

insomnio es la dificultad para conciliar el sueño, lo que causa
cansancio, agotamiento y estrés en la persona que lo padece.

3. ¿Qué factores podrían ocasionar el problema?

En la última edición de la clasificación de diagnósticos de la NANDAI,
se describen 16 factores de riesgo: alteración en el estado mental;
actividad física diaria promedio es menor que la recomendada por
sexo y edad; atraso en el desarrollo cognitivo; aumento de peso
excesivo; salud física comprometida; conocimiento insuficiente sobre
el manejo de la diabetes; manejo inefectivo de la medicación; manejo
insuficiente de la diabetes; estrés excesivo; no aceptación del
diagnóstico; no adhesión al plan terapéutico de la diabetes;
embarazo; ingesta insuficiente de alimentos; control inadecuado de
la glucemia; pérdida de peso excesiva; y, período rápido de
crecimiento, que son utilizados para identificar el referido diagnóstico
en pacientes de diferentes perfiles clínicos o condiciones de salud
enfermedad.

El factor que puede causar el problema es la gestión inadecuada de

la diabetes, no adhesión al plan terapéutico de la diabetes. Ya que la
Sra. G.A.Z. presenta un nivel de glucemia más elevada que lo
normal (Hiperglucemia).

4. ¿Qué complicaciones pueden ocasionar y qué otras

necesidades pueden alterar si no se corrige el problema?

Si la hiperglucemia no se trata puede causar sed extrema, pérdida

de la visión, enfermedades cardiovasculares, daño renal, accidente
cerebro vascular, somnolencia, susceptible a enfermedades
 infecciosas, aliento con olor frutal, respiración alterada, piel tibia y
seca, vómito, posible pérdida del conocimiento e incluso pérdida de
las extremidades inferiores (neuropatía).

Según Virginia Henderson, la necesidad alterada es Necesidad de

comer y beber adecuadamente.

5. Diagnóstico Potencial
Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) r/c gestión
inadecuada de la diabetes, presencia de hiperglucemia.

Cuidados de Enfermería:
Manejo de hiperglucemia 2120 – NIC
 Vigilar la glucemia, si está indicado.
 Potenciar la ingesta oral de líquidos.
 Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
 Instruir al paciente y sus allegados en la prevención,
reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.