La Infección Nosocomial Desde Un Punto de Vista Multidisciplinar (FYSA) PDF

La infección nosocomial
desde un punto de vista

multidisciplinar
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Depósito Legal: M-24402-2014
Impreso en España
PRESENTACION
Según la OMS una infección nosocomial se define como la contraída en el
hospital o cualquier otro establecimiento de atención a la salud en un paciente
ingresado por otra causa, una infección que no se había manifestado ni estaba
en periodo de incubación.
Diferentes estudios realizados en todo el mundo evidencian a la infección

nosocomial como una causa importante de morbilidad-mortalidad. Una frecuen-
cia aumentada de este tipo de infección denota una calidad deficiente en la aten-
ción a la salud y ocasiona costes evitables.
En España las infecciones nosocomiales constituyen un problema relevante

de salud pública con gran transcendencia económica y social. Las muertes pro-
ducidas en nuestro país por infecciones nosocomiales se estiman en unas 3.200
y triplican en número a las ocasionadas por los accidentes de tráfico. En nuestro
país se infecta en el medio hospitalario, uno de cada 18 pacientes que reciben
asistencia en el mismo (entre el 5 y el 15% dependiendo del medio en concreto
en el que contraen la infección), de los cuales fallece el 1%.
La erradicación como reducción permanente a cero de estas infecciones

es una utopía. Es inevitable un riesgo inherente a cualquier procedimiento inva-
sivo realizado durante la hospitalización en pacientes frágiles. Sin embargo, sí es
posible su “eliminación”, entendida como la reducción máxima del número de
infecciones mediante un esfuerzo continuado de prevención.
Con este manual intentaremos actualizar nuestros conocimientos en este

tipo de infecciones para seguir manteniendo e incluso mejorar nuestra calidad
asistencial.
Los Autores
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar I

Este Manual ha sido elaborado para FYSA por:
Trinidad Garrido Peña Belén Salvador Blanes

Médico de Familia en SCCU. DUE en SCCU
Hospital Torrecárdenas. Hospital Torrecárdenas
Antonio Rico Cano Mª Teresa Martínez Vizcaíno

DUE en SCCU. Hospital DUE en SCCU
Torrecárdenas
Hospital Torrecárdenas
Licenciado en Antropología.
Mª Ángeles Rojo Martín África Mellado Gázquez

Médico de Familia en SCCU. FEA de Hematología y Hemoterapia
Hospital Torrecárdenas Hospital Torrecárdenas
Antonio Duarte Carazo Nuria Torres González

Médico de Familia en SCCU. FEA de Hematología y Hemoterapia
Mª Francisca Albarracín
Mª Teresa Alves Conceiçao
Vílchez
FEA de Cirugía General
Médico de Familia en SCCU.
Dolores Córdoba Pascual Fernando Javier Salinas Castro

DUE en SCCU FEA de Radiología
Esther Plaza Carvajal Francisca López Rodríguez

DUE en SCCU FEA de Anestesiología y Reanimación
II La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

Isabel Mª Martín Esteve Francisco Javier Lao Barón
Médico de Familia en SCCU. DUE en SCCU
Antonia Cazorla Rueda Francisco Javier Lao Moya

TCAE en SCCU DUE en Hospital Virgen del Mar
Ana Mar Ruiz Sánchez José Francisco Martínez
Fernández
FEA de Pediatría
Hospital Torrecárdenas DUE en SCCU
Irene Rubio Gómez
Antonia Robles López
FEA de Pediatría
Hospital Torrecárdenas DUE en Servicio de Neumología
Esperanza Isabel Cara Lozano Hospital Torrecárdenas
FEA de Oftalmología
Encarnación Cruz Izquierdo
DUE en SCCU
Nicanora del Mar Rodríguez Hospital Torrecárdenas
Montalbán
Médico de Familia en SCCU Carmen Escámez Campoy
Hospital Torrecárdenas Técnico Especialista en Laboratorio
C.R.T.S. Almería
Ana Mª Maldonado Santiago
Médico de Familia en SCCU Patricia Aguilera López
Hospital Torrecárdenas FEA de Pediatría
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar III

IV La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar
ÍNDICE GENERAL
CAPÍTULO 1
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
1.1. Introducción............................................................................... 3
1.2. Definición................................................................................... 3
1.3. Factores predisponentes............................................................ 3
1.3.1. El agente microbiano.................................................. 3
1.3.2. Procesos invasivos..................................................... 4
1.3.3. El huesped ................................................................. 4
1.3.4. Factores ambientales.................................................. 4
1.3.5. Resistencia bacteriana................................................ 5
1.4. Localización de la infección........................................................ 5
1.4.1. Infecciones respiratorias............................................. 5
1.4.2. Infección de herida quirurgica..................................... 5
1.4.3. Infecciones urinarias................................................... 6
1.4.4. Bacteriemia
................................................................. 6
1.4.5. Otras infecciones nosocomiales................................. 6
1.5. Microorganismos causantes...................................................... 6
1.6. Reservorio y transmision............................................................ 7
1.6.1. Reservorios y fuentes................................................. 8
1.6.2. Modos de transmisión................................................ 8
1.7. Bibliografia.................................................................................. 9
1.8. Test autoevaluación.................................................................... 11
CAPITULO 2
VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
2.1. Introducción............................................................................... 17
2.2. Objetivos.................................................................................... 18
2.3. Estrategia................................................................................... 19
2.3.1. Puesta en práctica en el hospital................................ 20
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar V

2.3.2. Puesta en práctica en la red (regional o nacional)....... 20
2.4. Métodos para la vigilancia.......................................................... 21
2.4.1. Vigilancia pasiva.......................................................... 21
2.4.2. Vigilancia activa........................................................... 22
2.5. Estudios..................................................................................... 23
2.5.1. Estudio de prevalencia de las enfermedades nosoco-
miales (estudio cruzado/transversal)........................... 23
2.5.2. Estudio de incidencia de las enfermedades nosoco-
miales (estudio continuo/longitudinal)......................... 24
2.5.3. Cálculo de tasas.......................................................... 25
2.5.3.1. Tasa de prevalencia.................................. 25
2.5.3.2. Tasa de ataque (tasa de incidencia acu-
mulada).................................................... 26
2.5.3.3. Tasa de incidencia (densidad de inciden-
cia)........................................................... 26
2.6. Organización de una vigilancia eficiente..................................... 27
2.6.1. Acopio y análisis de datos........................................... 27
2.6.2. Retroalimentación/divulgación.................................... 28
2.6.3. Prevención y evaluación............................................. 28
2.7. Evaluación del sistema de vigilancia.......................................... 29
2.7.1. Evaluación de la estrategia de la vigilancia................. 29
2.7.2. Evaluación de la retroalimentación............................. 29
2.7.3. Validez y calidad de los datos...................................... 29
2.8. Bibliografía.................................................................................. 30
CAPÍTULO 3
MEDIAS DE HIGIENE PERSONALES
3.1.
Introducción............................................................................... 37
3.2.
Tipos de prevención de enfermedades nosocomiales............... 37
3.3.
Diferencias entre precauciones universales y estándar............. 38
3.4.
Las medidas de higiene estándar............................................... 38
3.4.1. Normas de higiene personal ...................................... 38
VI La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

3.4.2. La limpieza en general del hospital............................. 40
3.4.3. Lavado de ropa hospitalaria........................................ 41
3.4.4. Antisépticos y desinfectantes..................................... 43
3.4.5. Desinsectación y desratización................................... 45
3.5. Bibliografía ................................................................................. 46
3.6. Test autoevaluación:................................................................... 48
CAPÍTULO 4
HIGIENE Y PROCESAMIENTO DEL INSTRUMENTAL Y
EQUIPOS CLÍNICOS
4.1. Procedimientos básicos de descontaminación.......................... 55
4.2. Métodos de limpieza y desinfección del instrumental y equipa-
miento........................................................................................... 55
4.2.1. Preparación para la limpieza........................................ 56
4.2.2. Prelavado.................................................................... 57
4.2.3. Clasificación del instrumental y herramientas para la
limpieza....................................................................... 57
4.2.4. Método de lavado manual.......................................... 58
4.2.5. Métodos de lavado y desinfección automáticos......... 59
4.2.6. Inspección visual del material después de la limpie-
za................................................................................ 60
4.3. Descontaminación del instrumental, de los equipos clínicos y
del aparataje............................................................................... 60
4.3.1. Instrumental médico quirúrgico.................................. 60
4.3.2. Instrumental clínico de uso general............................ 61
4.3.3. Instrumental de consultas externas ........................... 62
4.3.4. Descontaminación del aparataje................................. 62
4.4. Esterilización del instrumental.................................................... 64
4.4.1. Esterilización por calor ............................................... 68
4.4.1.1 Esterilización por calor seco: (estufa pou-
pinell) ..................................................... 68
4.4.1.2 Esterilización por calor húmedo: (autocla-
ves de vapor) .......................................... 69
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar VII

4.4.2. Envasado y trazabilidad............................................... 70
4.4.3. Controles de calidad................................................... 72
4.4.4. Conclusiones.............................................................. 73
4.5. Descontaminación del instrumental potencialmente contami-
nado por priones........................................................................ 74
4.6. Bibliografía.................................................................................. 75
4.7. Autoevaluación........................................................................... 76
CAPÍTULO 5:
NORMAS Y RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LAS
INFECCIONES ASOCIADAS A DIVERSOS PROCESOS
HOSPITALARIOS
5.1. Prevención de la herida quirúrgica y profilaxis antibiótica.......... 83
5.1.1. Introducción................................................................ 83
5.1.2. Indicaciones de la profilaxis antibiotica....................... 84
5.1.3. Eleccion del farmaco................................................... 85
5.1.4. Momento y via de administracion de profilaxia anti-
biotica......................................................................... 86
5.1.5. Duracion de la profilaxis.............................................. 86
5.1.6. Profilaxis antibiotica en procedimentos de cirugia ge-
neral ........................................................................... 87
5.2. Prevencion de la infeccion urinaria asociada a cateteres.......... 91
5.2.1. Introducción, epidemiología y factores de riesgo....... 91
5.2.2. Patogenia.................................................................... 93
5.2.3. Microbiología.............................................................. 94
5.2.4. Manifestaciones clínicas............................................. 94
5.2.5. Diagnóstico ................................................................. 95
5.2.6. Tratamiento ................................................................. 95
5.2.7. Prevención ................................................................. 96
5.3. Bibliografía y referencias............................................................ 98
VIII La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

CAPÍTULO 6
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LOS SERVICIOS DE
CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS
6.1. Introducción............................................................................... 107
6.2. Medidas de prevención de la infección nosocomial en pacien-
tes críticos.................................................................................. 108
6.2.1. Precauciones estándar.................................................. 108
6.2.2.
Precauciones específicas para la transmisión. Aisla-
miento........................................................................... 112
6.2.3. Medidas de limpieza y desinfección ambiental:............ 115
6.2.4. Actividades de vigilancia e intervenciones específicas:. 115
6.3. Infección nosocomial en pacientes con ventilación mecánica... 115
6.4. Presencia de bacterias asociadas a los dispositivos intravascu-
lares............................................................................................ 120
6.5. Bibliografía.................................................................................. 126
CAPÍTULO 7
LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN EL PACIENTE
HEMATOLÓGICO INMUNODEPRIMIDO
7.1. Introducción............................................................................... 135
7.2. Epidemiologia de la infección nosocomial en el paciente inmu-
nodeprimido............................................................................... 136
7.3. Manejo del paciente con neutropenia febril............................... 137
7.4. Medidas de protección no farmacológicas en el paciente he-
matológico.................................................................................. 141
7.5. Tratamiento empirico de las infecciones en el paciente hema-
tologico....................................................................................... 145
7.6. Referencias bibliográficas......................................................... 148
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar IX

CAPÍTULO 8
INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PEDIATRÍA
8.1. Definición................................................................................... 157
8.2. Epidemilogía............................................................................... 157
8.3. Etiología...................................................................................... 158
8.4. Tipos y criterios diagnósticos de infección nosocomial.............. 158
8.4.1. Bacteriemia nosocomial ............................................. 158
8.4.2. Neumonía nosocomial ............................................... 161
8.4.3. Infección urinaria......................................................... 163
8.5. Medidas de prevención y control de la infección nosocomial.... 165
8.5.1. Medidas generales: el lavado de manos.................... 165
8.5.2. Medidas de aislamiento estándar............................... 167
8.5.3. Medidas de aislamiento especial................................ 168
8.5.4. Otras medidas............................................................ 169
8.6. Bibliografía:................................................................................. 170
8.7. Autoevaluación........................................................................... 171
CAPÍTULO 9:
LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN OFTALMOLOGIA
9.1. Introducción............................................................................... 179
9.2. Medidas de prevención de las infecciones nosocomiales en
oftalmologia................................................................................ 179
9.2.1. Fuente......................................................................... 179
9.2.2. Vias de transmisión..................................................... 181
9.2.3. Huesped..................................................................... 184
9.3. Indicadores en la vigilancia de las sepsis nosocomiales oftal-
mológicas................................................................................... 186
9.4. Endoftalmitis aguda postoperatoria............................................ 187
9.4.1. Incidencia....................................................................... 187
9.4.2. Factores de riesgo......................................................... 187
9.4.3. Presentación clínica....................................................... 188
X La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

9.4.4. Etiologia de las endoftalmitis postoperatorias............ 190
9.4.5. Elección del antibiótico y vía de administración.......... 190
9.4.6. La administración de corticoides................................ 191
9.4.7. La vitrectomía en endoftalmitis postoperatoria.......... 192
9.4.8. Profilaxis..................................................................... 192
9.4.9. Conclusiones.............................................................. 193
9.5. Bibliografía.................................................................................. 194
CAPÍTULO 10
MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES Y USO DE
ANTIMICROBIANOS
10.1. Introducción............................................................................... 201
10.2. Epidemiologia de los microorganismos multirresistentes.......... 202
10.2.1. Aparición de la resistencia a antimicrobianos............. 202
10.2.2. Transmisión de microorganismos............................... 203
10.2.3. Reservorio ................................................................. 203
10.3. Poblacion de riesgo ................................................................. 204
10.3.1. Unidad de riesgo:........................................................ 204
10.3.2. Paciente de riesgo...................................................... 204
10.3.3. Definiciones................................................................ 205
10.4. Principales microorganismos con resistencia a antibioticos...... 205
10.4.1. Staphylococcus aureus meticilin resistente (sarm).. 205
10.4.2. Acinetobacter baumanii multirresistente.................... 207
10.4.3. Enterobacterias productoras de betalactamasas........ 208
10.5. Uso de antimicrobianos.............................................................. 208
10.6. Bibliografía.................................................................................. 209
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar XI

CAPÍTULO 11
PROCEDIMIENTOS PARA EL ESTUDIO Y CONTROL DE
LOS BROTES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
11.1. Introducción............................................................................... 217
11.2. Aplicabilidad de los grupos de mejora al estudio de brotes no-
socomiales................................................................................. 217
11.3. Constitución y composición del grupo de mejora...................... 218
11.3.1. Constitución ............................................................... 218
11.3.2. Composición del grupo .............................................. 218
11.4. Metodología de trabajo del grupo de mejora............................. 218
11.4.1. Primera fase: presentación de los objetivos del grupo
por parte del coordinador............................................ 218
11.4.2. Segunda fase: presentación del brote y de las me-
didas de control tomadas a priori. Descripción de la
situación: epidemiología descriptiva del brote............ 219
11.4.3. Tercera fase: explicación de la metodología a em-
plear............................................................................ 219
11.4.4. Cuarta fase: identificación de problemas y prioriza-
ción............................................................................. 219
11.4.4.1 Identificación de problemas.................... 219
11.4.4.2 Priorización de problemas........................ 219
11.4.5. Quinta fase: identificación y análisis de las causas de
los problemas............................................................. 220
11.4.5.1 Identificación de las causas de los pro-
blemas..................................................... 220
11.4.5.2 Análisis de las causas de los problemas.. 220
11.4.6. Sexta fase: definir soluciones para los problemas e
implantar mejoras....................................................... 220
11.4.7. Séptima fase: diseño de la monitorización................. 220
11.5. Herramientas de ayuda cualitativa............................................. 221
11.5.1. Tormenta de ideas...................................................... 221
11.5.2. Grupo nominal............................................................ 221
11.5.3. Priorización de problemas o propuestas..................... 221
11.5.3.1 Parrilla de análisis o de priorización......... 221
XII La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

11.5.3.2 Comparación por pares:........................... 221
11.5.4. Diagrama de Ishikawa o diagrama causa–efecto........ 221
11.5.5. Gráfico de pareto........................................................ 222
11.5.6. Análisis de soluciones................................................. 222
11.6. Guia de precauciones y control de la infección nosocomial ...... 222
11.6.1. Transmisión por contacto:........................................... 222
11.6.1.1 Contacto directo...................................... 223
11.6.1.2 Contacto indirecto................................... 223
11.6.2. Transmisión por gotitas............................ 223
11.6.3. Transmisión por el aire................................................ 223
11.6.4. Microorganismos transmitidos por artículos contami-
nados.......................................................................... 223
11.6.5. Transmisión por vectores............................................ 223
11.7. Tipos de aislamiento y pacientes que requieren medidas de
aislamiento, según vía de transmisión....................................... 224
11.7.1. 1Er nivel: precauciones generales a todos los ingre-
sados: precauciones generales o estándares............. 224
11.7.2. 2º nivel: precauciones según vía de transmisión: pre-
cauciones de aislamiento aéreo o respiratorio............ 225
11.7.3. 3Er nivel: precauciones especiales en neutropénicos:
precauciones de aislamiento protector o inverso....... 229
11.8. Controles microbiológicos.......................................................... 230
11.8.1. Recomendaciones de descolonización (solo en pa-
cientes colonizados) ................................................... 230
11.8.2. Recomendaciones de tratamiento.............................. 230
11.8.3. Medidas en desplazamientos y/o traslados................ 230
11.8.4. Recomendaciones al alta y en domicilio. ................... 230
11.9. Bibliografía.................................................................................. 233
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar XIII

CAPÍTULO 12:
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE
ORIGEN AMBIENTAL
12.1. Introducción:.............................................................................. 243
12.2. Las instalaciones: ...................................................................... 243
12.2.1. Las condiciones mínimas que debe reunir una insta-
lación sanitaria serían:................................................. 243
12.2.2. Separación por zonas: ................................................ 244
12.2.3. Los materiales: .......................................................... 245
12.3. El suministro de agua:................................................................ 245
12.3.1. Prevención de la legionelosis...................................... 246
12.4. El suministro de aire: ................................................................. 247
12.4.1. Medidas preventivas para disminuir la contaminación
microbiana ambiental.................................................. 247
12.5. El suministro de alimentos: ....................................................... 249
12.5.1. Prevención de las intoxicaciones alimentarias: .......... 249
12.6. La eliminación de los residuos biosanitarios.............................. 250
12.7. Bibliografia/webgrafía ................................................................. 253
12.8. Cuestionario de autoevaluación................................................. 254
CAPÍTULO 13:
NORMAS VACUNAS Y RECOMENDACIONES AL
PERSONAL SANITARIO
13.1. Introducción............................................................................... 261
13.2. Marco legislativo........................................................................ 262
13.3. Vacunación en el personal sanitario: clasificación...................... 263
13.3.1. Vacunas recomendadas en el personal sanitario........ 264
13.3.1.1 Hepatitis b............................................... 264
13.3.1.2 Gripe ....................................................... 264
13.3.1.3 Sarampión, parotiditis y rubéola ............. 265
13.3.1.4 Varicela.................................................... 266
13.4. Vacunas indicadas en ciertas circunstancias.............................. 268
XIV La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

13.4.1. Hepatitis a................................................................... 268
13.4.2. Enfermedad meningocócica....................................... 269
13.4.3. Fiebre amarilla............................................................. 269
13.4.4. Fiebre tifoidea............................................................. 270
13.4.5. Polio............................................................................ 270
13.4.6. Rabia........................................................................... 270
13.4.7. Tuberculosis................................................................ 271
13.5. Vacunas recomendadas a todos los adultos.............................. 272
13.5.1. Tétanos–difteria–tosferina........................................... 272
13.5.2. Neumococo................................................................. 273
13.6. Vacunación de personal sanitario en el entorno sas................... 273
13.7. Bibliografía / webgrafía............................................................... 274
13.8. Anexo 1. Profilaxis postexposición a patógenos de transmisión
parenteral................................................................................... 277
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar XV

XVI La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar
Capítulo 1: Epidemiología de la infección nosocomial
CAPÍTULO 1
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Autores:
Rojo Martin, Mª Ángeles
Duarte Carazo, Antonio
Albarracín Vílchez, Mª Francisca
1.1. Introducción
1.2. Definición
1.3. Factores predisponentes
1.3.1. El agente microbiano
1.3.2. Procesos invasivos
1.3.3. El huésped
1.3.4. Factores ambientales
1.3.5. Resistencia bacteriana
1.4. Localización de la infección
1.4.1. Infecciones respiratorias
1.4.2. Infección de herida quirúrgica
1.4.3. Infecciones urinarias
1.4.4. Bacteriemia
1.4.5. Otras infecciones nosocomiales
1.5. Microorganismos causantes
1.6. Reservorio y transmisión
1.6.1. Reservorios y fuentes
1.6.2. Modos de transmisión
1.7. Bibliografía
1.8. Test autoevaluación
La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar 1

2 La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

1.1. INTRODUCCIÓN
La infección nosocomial continúa siendo en la actualidad un problema re-
levante en los hospitales españoles. Ello es debido, entre otros factores, a la
mayor frecuencia de pacientes con compromiso inmunitario, a la aparición de
microorganismos resistentes, al aumento en la complejidad de las intervencio-
nes realizadas y a la realización de procedimientos invasivos. Las infecciones
contraídas en el hospital están entre las principales causas de mortalidad y de
aumento de morbilidad en pacientes hospitalizados y suponen una pesada carga
para el paciente y para el sistema sanitario.
El Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España (EPINE)

se inició en 1990 y ha servido a lo largo de los años para la obtención de valores
de frecuencia de las infecciones en los hospitales españoles. Según los datos del
EPINE, la prevalencia de infecciones nosocomiales ha ido descendiendo desde
el 9,9% en 1990 hasta el 7% en 2013.
1.2. DEFINICIÓN
Las infecciones nosocomiales son infecciones adquiridas durante la estan-
cia en un hospital y que no estaban presentes ni en periodo de incubación ni en
el momento del ingreso del paciente. Las infecciones que ocurren más de 48 h
después del ingreso del paciente suelen considerarse nosocomiales. Sin embar-
go, en la actualidad el concepto de infección relacionada con la atención sanitaria
ha traspasado claramente el marco hospitalario. De esta manera hay que consi-
derarlas en pacientes que acuden a centros de día, en hemodiálisis ambulatoria,
en intervenciones de cirugía mayor ambulatoria, en tratamientos intravenosos a
domicilio o incluso en centros geriátricos de larga estancia.
Se considera que alrededor de un 7% de los pacientes hospitalizados sufre

una infección relacionada con la asistencia durante su ingreso.
1.3. FACTORES PREDISPONENTES

1.3.1. EL AGENTE MICROBIANO
La posibilidad de exposición conducente a infección depende, en parte, de

las características de los microorganismos, incluida la resistencia a los antimicro-
bianos, la virulencia intrínseca, la infectividad y la cantidad de material infeccioso
(inóculo). Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son determinan-
tes para su supervivencia en el ambiente: la facilidad para resistir el efecto del

calor, la sequedad, la luz ultravioleta, los agentes químicos, incluidos los antimi-
crobianos, así como la facilidad para multiplicarse o superar el sistema defensivo
inmunológico del huésped.
1.3.2. PROCESOS INVASIVOS
En general este tipo de infecciones se relaciona con procedimientos asis-

tenciales invasivos:
– Sondaje vesical
– Procedimiento quirúrgico invasivo
– Ventilación mecánica invasiva
– Cateterismo vascular
Todas ellas tienen en común la disrupción de las defensas propias del hués-
ped por un dispositivo o una incisión, permitiendo la invasión de microorganismos
que proceden de flora endógena (del paciente) o exógena (entorno hospitalario).
1.3.3. EL HUESPED
También hay una serie de condiciones del huésped que predisponen a la

adquisición de infecciones nosocomiales.
– Inmunosupresión por enfermedad o por fármacos
– Enfermedades crónicas. Diabetes mellitus, Cirrosis hepática, Insuficien-

cia renal crónica
1.3.4. FACTORES AMBIENTALES
Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son portadores de mi-

croorganismos patógenos son focos potenciales de infección para los demás
pacientes y para el personal sanitario. El reservorio que permite que el agente
permanezca viable hasta el contacto con el huésped puede ser el trabajador sa-
nitario o el ambiente como ha quedado demostrado en la transmisión por Pseu-
domona aeruginosa o Legionella spp. en los sistemas de aire acondicionado. El
traslado frecuente de pacientes de una unidad a otra y la concentración de enfer-
mos muy vulnerables a una infección en una sala, por ejemplo, recién nacidos,
pacientes en unidades de quemados o en cuidados intensivos, contribuyen a la

transmisión de infecciones nosocomiales. Tras la transmisión de un microorga-

nismo a un huésped susceptible, el agente puede multiplicarse y colonizar las
superficies o mucosas sin desarrollar infección, pero los pacientes colonizados sí
pueden ser reservorio y fuente de transmisión a otros pacientes.
1.3.5. RESISTENCIA BACTERIANA
El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis, incluso

de aplicación tópica, es el principal factor determinante de resistencia. Con la
mayor intensificación del uso de un agente antimicrobiano, aparecen bacterias
resistentes a ese antimicrobiano, que pueden propagarse en el centro sanitario.
1.4. LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN

En los hospitales generales típicos, la localización más frecuente de infec-
ción nosocomial según datos del EPINE 2013 es la respiratoria, con un 22%
del total , seguida de las quirúrgicas (21%), las urinarias (20%)y la bacteriemia
asociada a catéter(14%). De hecho, estos datos reflejan el lógico impacto de los
factores de riesgo extrínsecos, que son aquellos a los que se ven sometidos
los enfermos como consecuencia de las maniobras diagnósticas y terapéuticas
durante su estancia en el hospital.
1.4.1. INFECCIONES RESPIRATORIAS
Son un problema importante en los pacientes hospitalizados ocupando el

primer lugar en frecuencia entre las infecciones nosocomiales (22%).
Dentro de éstas, la neumonía se ha convertido en causa frecuente de mor-

bilidad y mortalidad.
La definición de neumonía se basa en la combinación de distintos signos

clínicos, radiológicos y de laboratorio. Los niños, los mayores de 65 años, los
inmunodeprimidos, la patología pulmonar de base y sobre todo la respiración
asistida son factores que determinan un mayor riego de adquirir una neumonía
nosocomial.
1.4.2. INFECCIÓN DE HERIDA QUIRURGICA
Los factores de riesgo asociados a la infección de herida quirúrgica provie-

nen por una parte, del propio paciente, como la presencia de diabetes, tabaquis-
mo, tratamiento con esteroides, estados de malnutrición, obesidad, coexistencia

de infecciones o colonización por microorganismos e inmunodepresión, o bien,

de la propia intervención: duración, preparación prequirúrgica de la piel, profilaxis
antimicrobiana y grado de contaminación de la cirugía, entre otros.
Suponen un 21.6% del total de infecciones nosocomiales.
1.4.3. INFECCIONES URINARIAS
Incluyen las infecciones sintomáticas y el resto de infecciones urinarias. En

general se diagnostica la infección urinaria sintomática si el paciente presenta al-
gún síntoma (fiebre, micción imperiosa, polaquiuria, disuria o dolor a la palpación
en zona suprapúbica) y urocultivo con aislamiento de ≥100.000 ufc/ml de uno o
dos microorganismos. Suponen el 20,7% de todas las infecciones nosocomiales
según los datos de EPINE 2013.
1.4.4. BACTERIEMIA
El conjunto de bacteriemias nosocomiales suponen el 14% de todas las

infecciones nosocomiales. Uno de los grupos más importantes de la bacteriemia
nosocomial, por su frecuencia, son las bacteriemias primarias, que incluyen las
relacionadas con los catéteres intravasculares centrales y aquellas que no tienen
un foco conocido. Los principales factores de riesgo de la bacteriemia asociada
a catéter son la duración de la cateterización, el grado de asepsia en el momento
de la inserción y el cuidado continuo del catéter.
1.4.5. OTRAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
Existen muchas otras localizaciones de infección nosocomial: infecciones

de la piel y de los tejidos blandos, gastroenteritis (infección nosocomial más
común en los niños, cuyo principal agente patógeno es el rotavirus y Clostridium
difficile en adultos en los países desarrollados); infecciones osteoarticulares, del
sistema nervioso central, del sistema cardiovascular, infección ocular, de oído,
nariz, faringe o boca, del aparato genital, etc.
1.5. MICROORGANISMOS CAUSANTES

Según los focos más frecuentes:
–
Staphylococcus aureus es la causa más frecuente (35%) de neumonía
asociada a ventilación mecánica y de infección quirúrgica.

–
Escherichia Coli es el más frecuente (15%) en infecciones del tracto
urinario.
–
Estafilococo coagulasa negativo el más frecuente asociado a bacterie-
mia por catéter.
También hay que destacar la infección por Acinetobacter baumannii. Es un

cocobacilo gramnegativo que se ha convertido en un patógeno nosocomial muy
importante debido a su capacidad para originar multirresistencia o panresistencia
a los antimicrobianos y para colonizar e infectar a los pacientes y persistir en el
medio ambiente hospitalario. Esto lo logra porque puede sobrevivir en superfi-
cies inanimadas, como: ventiladores mecánicos, lavamanos, catéteres, colcho-
nes y paredes debido a su versatilidad para utilizar diferentes fuentes de carbono
y de crecer en diferentes condiciones de humedad, pH y temperatura.
En los últimos años se ha observado una disminución de la resistencia a

meticilina en S. aureus, y un incremento progresivo de la resistencia antibiótica
múltiple en bacilos gram negativos, como P. aeruginosa, A. baumannii y también
en Enterobacterias (especialmente Klebsiella pneumoniae productora de carba-
penemasas), relacionado con el uso inadecuado de antibióticos de amplio es-
pectro. La infección nosocomial producida por estas bacterias multirresistentes
supone un creciente problema de salud pública, especialmente cuando aparece
en forma de brotes epidémicos que afectan principalmente a pacientes hospi-
talizados en áreas de riesgo como las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Estamos, por lo tanto, frente a infecciones difíciles de tratar que pueden ir acom-
pañadas de una alta mortalidad.
1.6. RESERVORIO Y TRANSMISION

Las infecciones nosocomiales pueden ser exógenas, lo que se denomina
infección cruzada, o endógenas, es decir las que son causadas por agentes de la
propia flora del paciente. A veces es difícil determinar si la infección es exógena
o endógena.
Para que ocurra la infección exógena debe existir: un reservorio del agente
infeccioso (lugar donde se mantiene el microorganismo con capacidad de repli-
cación), una fuente (sitio desde el cual el paciente adquiere el agente infeccioso),
un mecanismo de transmisión por el cual el paciente adquiere la infección y
una puerta de entrada. El reservorio y la fuente pueden coincidir o ser elemen-
tos diferentes. Las puertas de entrada al organismo del paciente pueden ser: la
orofaringe y el tracto respiratorio, el ojo, la piel y las mucosas, la uretra, el tracto
genital, el tracto digestivo.

Es frecuente que el acceso esté dado por instrumentos invasivos que al-
teran las defensas del huésped y constituyen reservorios para la persistencia y
multiplicación de los microorganismos.
1.6.1. RESERVORIOS Y FUENTES
Humanos
• P
acientes: están colonizados o infectados por microorganismos que son
diseminados principalmente por contacto a través del personal de salud
(infección cruzada). La flora de estos pacientes tiende a cambiar rápi-
damente a favor de microorganismos inusuales en la comunidad y de
mayor resistencia a los antibióticos.
• P
ersonal sanitario: en general el reservorio más importante es la piel,
donde portan su flora normal, y mucho menos frecuente es que porten
y diseminen patógenos nosocomiales.
No humanos
• R
eservorios y fuentes ambientales: sistemas de ventilación (Aspergillus
spp., Legionella), agua (P.aeruginosa), las paredes y pisos no son reser-
vorios habituales a menos que acumulen suciedad suficiente como para
albergar microorganismos en gran cantidad.
• D
ispositivos médicos: algunos se contaminan durante su uso y otros du-
rante su manufacturización. La mayoría de las contaminaciones ocurren
cuando los dispositivos permanecen húmedos, por ej. por procedimien-
tos de desinfección que no son adecuados.
1.6.2. MODOS DE TRANSMISIÓN
–
Contacto
Es la forma más común. Puede darse contacto a través de la piel (de aquí la
importancia del lavado de manos) o a través de grandes gotas respiratorias que
pueden viajar unos pocos metros.
–
Fecal–oral
En el hospital raramente se adquieren las infecciones entéricas comunes

(salmonelosis, shigellosis), pero sí gérmenes que colonizan el intestino: Entero-

bacter spp., Serratia, E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., C.difficile, Rota-
virus. Frecuentemente se transmiten a través de las manos de los trabajadores,
y la contaminación de fomites amplía la distribución de los gérmenes.
–
Vía aérea
Se refiere a la diseminación de microorganismos por vía de pequeñas go-

titas que pueden permanecer en el aire por largos períodos de tiempo. Esta
forma de transmisión puede darse: de paciente a paciente, por vía respiratoria:
sarampión, varicela, tuberculosis; a partir del aire ambiental: esporos fúngicos,
Legionella.
–
Vía sanguínea
Este modo de transmisión afecta a los pacientes, a través de transfusiones

de sangre y derivados, a pesar de que ha disminuido notablemente desde que se
realiza screening de la sangre donada para los principales agentes transmitidos
por esta vía.
1.7. BIBLIOGRAFIA
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Capitulo 2: Vigilancia de la infección nosocomial
CAPITULO 2
VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Autores:
Córdoba Pascual, Dolores
Plaza Carvajal, Esther
Rico Cano, Antonio
2.1. Introducción.
2.2. Objetivos.
2.3. Estrategia.
2.3.1. Puesta en práctica en el hospital.
2.3.2. Puesta en práctica en la red (regional o nacional).
2.4. Métodos para la vigilancia.
2.4.1. Vigilancia pasiva.
2.4.2. Vigilancia activa.
2.5. Estudios.
2.5.1. Estudio de prevalencia de las enfermedades nosoco-
miales (estudio cruzado/transversal)
2.5.2. Estudio de incidencia de las enfermedades nosoco-
miales (estudio continuo/longitudinal).
2.5.3. Cálculo de tasas.
2.5.3.1 Tasa de prevalencia.
2.5.3.2 Tasa de ataque (tasa de incidencia acumulada).
2.5.3.3 Tasa de incidencia (densidad de incidencia)
2.6. Organización de una vigilancia eficiente.
2.6.1. Acopio y análisis de datos.
2.6.2. Retroalimentación/divulgación.
2.6.3. Prevención y evaluación.

2.7. Evaluación del sistema de vigilancia.

2.7.1. Evaluación de la estrategia de la vigilancia.
2.7.2. Evaluación de la retroalimentación.
2.7.3. Validez y calidad de los datos.
2.8. Bibliografía.

2.1. INTRODUCCIÓN.
Las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema de sa-
lud pública, por la morbi–mortalidad que ocasionan, también por el coste tanto
económico como social que suponen y aún más cuando las tasas de infecciones
nosocomiales tienden a ascender en algunos sectores. La concienciación de la
población en general, de los profesionales y gestores sanitarios en este pro-
blema es cada vez mayor, así como el nivel de exigencia en la aplicación de las
medidas de vigilancia y control.
Las infecciones nosocomiales aumentan la estancia hospitalaria, provocan-

do muchas veces repetidos ingresos y motivando mayor consumo de recursos
diagnósticos y terapéuticos. Con todo, se produce un alargamiento del periodo
de incapacidad laboral, con costes personales, familiares y sociales de conside-
ración.
Al ser una consecuencia no deseada de la actividad asistencial, suelen

utilizarse indicadores de su vigilancia como medidas habituales de control de
calidad. Para ello debe haber un sistema de recogida de información. La deficien-
te recogida de información provoca que se conozcan mal las causas o factores
favorecedores, limitándose la puesta en marcha de recomendaciones generales
y la aplicación particular de las mismas con medidas de prevención. Múltiples
estudios y proyectos han puesto de manifiesto que las infecciones hospitalarias
son en gran medida evitables según el punto de partida y situación del hospital,
y el tipo de servicio que presta.
Diversos estudios han demostrado que los hospitales pueden reducir sus
niveles de infección considerablemente si sus programas de prevención y control
incluyen actividades de vigilancia, actividades de control, personal de enfermería
suficientemente entrenado en epidemiología y control de infecciones a tiempo
completo y, al menos, un médico entrenado en epidemiología hospitalaria.
La vigilancia y control de las infecciones hospitalarias representa la apli-

cación del concepto clásico de “vigilancia epidemiológica de las enfermedades
transmisibles” al ámbito del hospital. Supone la observación sistemática, activa
y prolongada de la presencia y distribución de la infección nosocomial en el hos-
pital, y de las circunstancias o factores que influyen positiva o negativamente
sobre el riesgo de que se presente la misma.
Incluye, por tanto, la obtención de datos, su análisis y la distribución de la

información resultante a los servicios asistenciales, a los profesionales y respon-
sables del hospital.
La vigilancia epidemiológica es necesaria:

• P
ara medir los niveles de infección presentes y detectar cambios en
los patrones, identificar los microorganismos implicados y conocer los
factores de riesgo de infección.
• P
ara reconocer, debido a una incidencia inusual o un cambio en la tasa
esperada, la posible existencia de un brote epidémico o la presencia de
infecciones debidas a microorganismos multirresistentes.
• P
ara evaluar la eficacia de las medidas preventivas y de control aplicadas
en el hospital.
La vigilancia epidemiológica, como sistema organizado de recogida de da-

tos, se realiza de forma heterogénea en los diferentes hospitales, pues son di-
versos los factores influyentes: la experiencia previa en la materia, el modelo
organizativo, los problemas locales, el tamaño del hospital y los recursos espe-
cíficos. En muchos hospitales se hace una vigilancia “total” intentando seguir
la aparición de infecciones en todos los pacientes atendidos. Algunos centros y
profesionales de la vigilancia están optando por una vigilancia centrada en áreas
de alto riesgo o bien en trabajar con muestras representativas de pacientes, en
un intento de aumentar la eficiencia de los recursos y asegurar la continuidad y
fiabilidad de la información en el tiempo.
2.2. OBJETIVOS.
El objetivo principal de la vigilancia epidemiológica de infección nosocomial
es la obtención de información útil para facilitar decisiones sobre el control de las
infecciones. El propósito final es utilizar esta información para reducir las tasas
de infección y su costo.
Los objetivos específicos de los programas de vigilancia son los siguientes:
1. Establecer la frecuencia de las infecciones, detectar cambios en los

patrones, identificar los microorganismos implicados y conocer los fac-
tores de riesgo de infección.
2. Definir la susceptibilidad frente a los antibióticos de los distintos mi-

croorganismos.
3. Detectar a tiempo real, la posible presencia de un brote epidémico.
4. Adoptar medidas preventivas y de control para controlar un brote o po-

sible brote, y evaluar los efectos de las acciones y medidas de control.

5. Hacer que los trabajadores del hospital sean más conscientes de las
infecciones nosocomiales y la resistencia a los antimicrobianos, de ma-
nera que aprecien la necesidad de acción preventiva.
6. Reducir al mínimo la frecuencia de las infecciones nosocomiales e iden-

tificar pacientes de alto riesgo de manera que puedan introducirse me-
didas selectivas y asegurar que las acciones de prevención y control se
aplican adecuadamente y de manera efectiva.
7. Vigilar las tendencias: incidencia y distribución de las infecciones noso-

comiales, prevalencia y la incidencia ajustada según el riesgo con el fin
de hacer comparaciones intra e interhospitalarias.
8. Crear programas de prevención nuevos e intensificados y evaluar el

efecto de las medidas de prevención.
9. Evaluar el coste económico de la infección y utilizarlo como instrumen-

to para la gestión y planificación sanitaria.
A partir de la información facilitada por la vigilancia, los hospitales han de

poseer una línea continuada de acción contra las infecciones, que se basa en la
aplicación de un amplio conjunto de medidas cuyo objetivo es el mantenimiento
y mejora continuada de la calidad técnica y seguridad en todos los actos asis-
tenciales. Las medidas pueden ser de dos tipos: programas de prevención y
acciones de control. Las primeras engloban las actividades de programación y
protocolización. Las segundas consisten en la ejecución y mantenimiento de los
programas preventivos.
2.3. ESTRATEGIA.
Un sistema de vigilancia debe ceñirse a los siguientes criterios:
– Simplicidad para reducir al mínimo los costos y la carga de trabajo y pro-

mover la participación de las unidades con retroalimentación oportuna.
– Flexibilidad para permitir la introducción de cambios cuando proceda.
– Aceptabilidad. Nivel de participación, calidad de los datos.
– Coherencia. Uso de definiciones y métodos normalizados.
– Sensibilidad.
– Especificidad, que exige definiciones precisas e investigadores adies-

trados.

2.3.1. Puesta en práctica en el hospital.
El hospital debe asegurarse de tener un sistema de vigilancia válido. Debe

haber objetivos específicos (para unidades, servicios, pacientes, zonas de aten-
ción específicas) y períodos de vigilancia definidos para todos los profesionales.
Convendría determinar las necesidades de información y las posibilidades

que tienen los indicadores escogidos para apoyar la ejecución de medidas co-
rrectivas. Esto incluirá lo siguiente:
–
Los pacientes y las unidades objeto de vigilancia (población definida).
–
El tipo de infecciones y la información pertinente que debe recopilarse
en cada caso (con definiciones precisas).
–
La frecuencia y la duración de la vigilancia.
–
Los métodos de recopilación de datos.
–
Los métodos de análisis de datos, retroalimentación y divulgación.
–
Confidencialidad y anonimato.
El método óptimo depende de las características del hospital, los objetivos

deseados, los recursos disponibles y el nivel de apoyo del personal del hospital.
2.3.2. Puesta en práctica en la red (regional o nacional).
Los hospitales deben compartir datos sobre infecciones nosocomiales, con

carácter confidencial, con una red de establecimientos similares para apoyar la
creación de normas para comparación entre uno y otro y para detectar tenden-

cias. Se pueden crear redes locales, regionales, nacionales o internacionales.

Entre las ventajas cabe citar las siguientes:
–
Asistencia técnica y metodológica.
–
Fortalecimiento del cumplimiento con las directrices y prácticas clínicas
vigentes.
–
Evaluación de la importancia de la vigilancia (más legitimidad) para fo-
mentar la participación.
–
Mayor facilidad para el intercambio de experiencias y soluciones.
–
Fomento de la investigación epidemiológica, incluido el análisis del efec-
to de las intervenciones.
–
Asistencia a las naciones/los estados en las estimaciones referentes
a alcance y magnitud para ayudar con la asignación de recursos en el
ámbito nacional e internacional.
–
Ventaja principal: la posibilidad de establecer comparaciones válidas en-
tre hospitales con métodos normalizados y tasas ajustadas.
2.4. MÉTODOS PARA LA VIGILANCIA.

El recuento total de pacientes infectados por enfermedades nosocomiales
en un hospital nos da una información bastante limitada que no nos permite va-
lorar la importancia del problema de las enfermedades intrahospitalarias por una
razón muy simple, nos faltan datos.
El análisis de los factores de riesgo exige información sobre los pacientes

infectados con enfermedad nosocomial y otros que no lo estén, entonces se
podrán calcular las tasas de infección y las ajustadas en función del riesgo. Exis-
ten dos tipos de métodos para la vigilancia de la aparición de las enfermedades
nosocomiales que son los siguientes:
2.4.1. Vigilancia pasiva.
Es la vigilancia con notificación por parte de personas no pertenecientes al

grupo de control de infecciones(por ejemplo, que un laboratorio haya detectado
una enfermedad a través de una analítica, información extraída de la historia clí-
nica de un paciente una vez que éste se haya marchado de alta, comunicación

por parte del personal de enfermería de una determinada infección..) Este tipo
de vigilancia tiene poca efectividad porque es una información sesgada y puntual
y no evita disminuir el nº de enfermedades intrahospitalarias en el centro. Se
recomienda mejor alguna forma de vigilancia activa.
2.4.2. Vigilancia activa.
La vigilancia activa incluye:
• Los estudios de prevalencia (estudio cruzado/transversal)
• Los estudios de incidencia (estudio longitudinal/cohorte o de casos)
Este tipo de vigilancia activa se desarrollará más adelante en el apartado 4

de este trabajo. También la vigilancia activa se representa en la vigilancia focali-
zada que son las siguientes.
Vigilancia orientada hacia un sitio:
La prioridad sería vigilar las enfermedades más comunes con gran efecto
en la morbimortalidad y las costos (más días de hospitalización, tratamientos
más caros y que pueden ser evitables como por ejemplo:
• Neumonías relacionadas con el uso del respirador (mayor mortalidad).
• Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica más invasiva (mayor

costo)
• Infecciones sanguíneas por la utilización de procedimientos invasivos

como la venoclisis, colocar una vía central (aumento de la mortalidad).
• B
acterias multirresistentes (stafilococo aureus..) vigilancia realizada en
el laboratorio que se encarga de enviar a las unidades informes regula-
res sobre la distribución de los microorganismos aislados y perfiles de
sensibilidad a los antibióticos de los agentes patógenos más frecuentes.
Vigilancia orientada hacia las unidades:
Las actividades de vigilancia se enfocan a los lugares del hospital donde hay
más riesgo de surgir enfermedades nosocomiales como:
1. Unidad de cuidados intensivos.

2. Unidad de cirugía(quirófanos,plantas)
3. Unidad de oncología/hematología.
4. Unidad de grandes quemados.
5. Neonatología.
Vigilancia orientada a las prioridades:
Vigilancia orientada por causa de una preocupación particular para el es-

tablecimiento de una enfermedad (por ejemplo flebitis en pacientes con vías
periféricas puestas hace una semana).
Si bien la vigilancia se concentra en lugares de alto riesgo, debe haber ob-

servación en otros sitios del centro sanitario, y la forma más efectiva de hacerlo
es en rotación (un mes en urgencias, otro mes en maternidad y paritorios, etc…).
Ahora vamos a centrarnos en la vigilancia a través de estudios para el con-

trol de las enfermedades nosocomiales en los centros hospitalarios y que se
centran en el punto 5 de este trabajo
2.5. ESTUDIOS.
2.5.1. E
studio de prevalencia de las enfermedades nosocomiales
(estudio cruzado/transversal)
En epidemiologia, la prevalencia se define “como la proporción de indivi-

duos que presentan una característica, por ejemplo, una enfermedad, en un pe-
riodo determinado”. Podemos distinguir dos tipos de prevalencia:
•
Prevalencia puntual: Se refiere a cuántas personas de un grupo definido
están enfermas en un determinado momento, o pequeño espacio de
tiempo (por ejemplo, el 10% de los pacientes ingresados en planta de
cirugía ha padecido una gastroenteritis aguda esta semana).
•
Prevalencia de periodo: La proporción de personas que están o estarán
enfermas en algún momento (por ejemplo el 5% de los pacientes con
cáncer tendrán neumonía en algún momento de sus vidas).
Es un parámetro muy útil porque nos permite al sector sanitario valorar qué
número de personas han enfermado y tomar medidas para disminuir ese porcen-

taje. En las enfermedades nosocomiales la prevalencia nos sirve para identificar

el porcentaje de pacientes que pueden sufrir este tipo de patología en un tiempo
determinado y además, en qué servicios hospitalarios hay mayor número de
personas que padecen una infección nosocomial.
La metodología que se utiliza para medir la prevalencia de enfermedades

nosocomiales en un hospital o en cualquier otro centro se llama “estudio tran-
versal o cruzado”
Se define al estudio transversal como un estudio estadístico y demográfico

utilizado en las ciencias de la salud, es un tipo de estudio observacional y des-
criptivo que permite estimar la magnitud y distribución de una enfermedad o
condición en un momento dado.
En las enfermedades nosocomiales este tipo de estudios de prevalencia

son muy útiles por los siguientes motivos:
1. Permite estudiar variables resultado como enfermedad y exposición a

ésta.
2. Buen control de la selección de sujetos de estudio (por ejemplo, pacien-

tes ingresados en un servicio de cuidados intensivos).
3. Poco tiempo de ejecución del estudio puesto que no hay seguimien-

to de los individuos y generalmente tiene poco coste económico (por
ejemplo sólo se contabiliza qué proporción de enfermos ingresados en
una unidad de cuidados intensivos padece una neumonía).
2.5.2. E
studio de incidencia de las enfermedades nosocomiales
(Estudio continuo/longitudinal).
La incidencia, en epidemiología, se define como “el número de casos nue-

vos de una enfermedad en una comunidad determinada y en un periodo determi-
nado” por ejemplo el número de personas afectadas de neumonía en un servicio
de cuidados intensivos en una semana.
La metodología que se utiliza para medir la prevalencia de enfermedades

nosocomiales en un hospital o en cualquier otro centro se llama “estudio longi-
tudinal, continuo o de cohortes”.
Se define al estudio longitudinal como un estudio observacional y analítico,

en que se hace una comparación de la frecuencia de enfermedad entre dos gru-

pos de personas, uno de los cuales está expuesto a un determinado factor de

riesgo y el otro no.
Este estudio tiene como objetivo medir la casualidad entre factores de ries-
go y la enfermedad a estudiar. En el caso de las enfermedades nosocomiales el
estudio longitudinal es útil por los siguientes motivos:
1. Nos permite comparar entre dos grupos de pacientes, uno con factor
de riesgo, por ejemplo, pacientes inmunodeprimidos o patologías cró-
nicas con otro que no los tenga en un centro hospitalario y comparar
entre los dos grupos los casos de neumonía que aparecen.
2. Se tiene más control sobre la selección de personas y medidas, esta-

blece claramente la frecuencia de eventos como es la relación entre ex-
posición y enfermedad y poder observar simultáneamente los efectos
de varias exposiciones.
Sin embargo los inconvenientes del estudio continuo son que se requiere
un gran tamaño muestral, que su ejecución requiere mucho tiempo y dinero y
que no es eficiente en estudio de enfermedades consideradas raras o con largos
periodos de latencia.
2.5.3. Cálculo de tasas.
En epidemiologia se incluyen las siguientes tasas para estudiar el impacto

de las enfermedades nosocomiales en un centro hospitalario, son las siguientes.
2.5.3.1. Tasa de prevalencia.
Se define como el número de pacientes infectados en el momento del es-

tudio dividido entre el número de pacientes observados al mismo tiempo y multi-
plicado por cien. Por ejemplo: prevalencia de infecciones nosocomiales por cada
cien pacientes hospitalizados.
También se mide otro tipo de prevalencia por ejemplo:
A. PREVALENCIA DE INFECTADOS: que es el porcentaje de enfermos

con infección en relación al total de enfermos estudiado.
B. PREVALENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EXISTENTES AL

INGRESO: es un índice que nos permite dimensionar la importancia de
las infecciones presentes en el momento del ingreso, adquiridas en una

anterior estancia en ese mismo hospital o en otros centros sanitarios.

Ese índice nos sirve para medir si un enfermo ha adquirido una infec-
ción dentro del hospital o si ya la tenía antes.
C. PREVALENCIA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS: es el número de

personas que, en el momento del estudio, estaban tomando algún an-
tibiótico por cada cien pacientes estudiados.
El denominador empleado en el cálculo de las tres prevalencias (de infec-

ciones, de infectados y de antibióticos) es el mismo: el número de pacientes
ingresados en el centro.
2.5.3.2. Tasa de ataque (tasa de incidencia acumulada).
Se define como la proporción de individuos sanos que desarrollan la en-

fermedad a lo largo de un periodo determinado. Es una medida de proporción y
suele venir dada por términos de porcentaje, no es una tasa propiamente dicha
porque no se incluye unidad de tiempo, aún asi hay que precisar cuál es el pe-
riodo de tiempo en que se han producido estos nuevos casos de enfermedad.
Por ejemplo, durante un año se ha seguido a cien personas sanas entre

cuarenta y sesenta años con glucemias normales para detectar casos de dia-
betes mellitus tipo II, registrándose al final del año de estudio, quince casos de
diabetes.
La incidencia acumulada sería la resultante de dividir los quince casos de

diabetes entre la población sana estudiada, las 100 personas y seria un porcen-
taje medido en un año.
2.5.3.3. Tasa de incidencia (densidad de incidencia)
Es la relación entre el número de nuevos casos a lo largo de un periodo de

tiempo y la suma de los periodos de riesgo de cada uno de los individuos a lo lar-
go del periodo que se especifica. Esto sí que es una tasa porque el denominador
si incluye la unidad de tiempo.
Las unidades en que se mide esta tasa son casos de enfermedad por
cada persona–año. Por ejemplo, durante el año 2006–2012 se siguió a 6 mu-
jeres entre treinta y treinta y cinco años que habían sufrido dismenorrea (dolor
menstrual) para medir la reaparición de la enfermedad: 2 mujeres contribuyeron
6 años, las otras dos cinco años, y las dos restantes cuatro años. Al final del
periodo del estudio dos mujeres habían vuelto a sufrir dismenorrea. La tasa

de incidencia sería TI:2/(6+6+5+5+4+4)=2/30=0.067 casos de dismenorrea por

cada persona–año.
2.6. ORGANIZACIÓN DE UNA VIGILANCIA EFICIENTE.

La vigilancia de las infecciones nosocomiales incluye acopio, análisis e inter-
pretación de datos y por último evaluación del impacto en esas intervenciones.
2.6.1. Acopio y análisis de datos.
La recogida de datos requiere varias fuentes de información, debe ser or-

ganizada por el supervisor o el equipo de control de infecciones.
Entre las técnicas de búsqueda de casos o datos debe incluir los siguientes:
•
Uso de dispositivos que conlleve un riesgo de contraer la infección (son-
das vesicales, vías centrales y periféricas, respiración mecánica, inter-
venciones quirúrgicas graves).
•
Registro de fiebre, hipotensión, taquicardia y otros signos clínicos com-
patibles con una infección.
•
Tratamiento con antibióticos.
•
Análisis de laboratorio.
•
Examen de la historia clínica y de enfermería del paciente.
•
Datos administrativos(fecha del ingreso del paciente por ejemplo)
•
Factores demográficos de riesgo (sexo, edad, gravedad de la enferme-
dad nosocomial, causa primaria del ingreso...)
•
Intervenciones que se le han hecho al enfermo (tratamiento que ha reci-
bido, si ha sido operado, si se le ha puesto sonda vesical…)
•
Presencia o ausencia de infección: fecha de iniciación, sitio de infección,
microorganismos aislados y sensibilidad a estos.
Estos datos que se recogen son indispensables para su validación para ase-
gurar la interpretación correcta. También valen para medir el riesgo que hay de

contraer enfermedades nosocomiales en los pacientes de determinado centro

hospitalario.
Los análisis de los datos incluyen descripción de la población, frecuencia de

la exposición, cálculo de tasas, etc…
2.6.2. Retroalimentación/divulgación.
La retroalimentación debe ser pronta para que los sanitarios que participan
en la atención del paciente tengan posibilidades de minimizar el riesgo de infec-
ción y prevenirlo (por ejemplo: debe destinarse a enfermeros cuando trabajen en
unidades de cuidados intensivos, en una unidad infectocontagiosa, o de hemato-
logía–oncología, grandes quemadas).
Se realiza para ello:
Reuniones periódicas de intercambio de información y discusión.

•
Examen microbiológico/gráficas en una cartera en la unidad.

•
Divulgación de información a otras unidades hospitalarias.

•
En los informes nunca se debe identificar al paciente porque hay que pre-
servar la confidencialidad de éste y de sus datos. Los informes deben devolverse
o eliminarse según proceda.
2.6.3. Prevención y evaluación.
Un sistema de vigilancia bueno debe identificar las mejores intervenciones

preventivas y mejorar así la atención hospitalaria minimizando, en la medida de
lo posible, las infecciones hospitalarias en un centro de salud.
El objetivo final de la vigilancia epidemiológica es reducir el número de in-

fecciones y las costas.
La vigilancia es un proceso continuo, se renueva constantemente, que se

evalúa para validar si se están utilizando los métodos adecuados o no y deter-
minar si se consigue el objetivo de reducir las infecciones nosocomiales en el
centro hospitalario.

2.7. EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA.

2.7.1. Evaluación de la estrategia de la vigilancia.
El sistema de vigilancia debe cumplir con las características siguientes para

que sea efectivo:
•
Que sea simple, flexible y creíble.
•
Oportuno.
•
Útil.
•
Que sea eficaz y eficiente.
2.7.2. Evaluación de la retroalimentación.
Se valora o evalúan los siguientes puntos.
•
Si es confidencial.
•
Intercambio/publicación, si se discute los resultados en el centro.
•
La representatividad, si la población objeto de vigilancia del hospital o un
grupo determinado de pacientes.
•
Si los ajustes y estratificación del riesgo son apropiados.
•
Si el tamaño de la muestra del estudio se puede ajustar la duración.
2.7.3. Validez y calidad de los datos.
Es preciso hacer una evaluación continua de los datos como los siguientes:
•
Exhaustividad, ver los pacientes que falten.
•
Integridad, valorar los datos que faltan.
•
Corrección, arreglar los datos erróneos.
En resumen los cuatro puntos principales de la vigilancia de las enfermeda-

des nosocomiales son:
1. Indicadores de salud (tasa según el riesgo)

2. Retroalimentación rápida y útil.
3. Realización apropiada de las intervenciones.
4. Evaluación del impacto de las intervenciones mediante continua vigilan-

cia y cumplimentándolo con otros estudios.
2.8. BIBLIOGRAFÍA.
– Prevención de las infecciones nosocomiales. Capítulo III. Guía prácti-
ca 2º edición.2003.OMS. http//www.who.int/crs/resources/drugresist/
PISspanish3.pdf
– Prevención y control de la infección nosocomial. 2008. Consejería de

Sanidad. Comunidad de Madrid. http//: www.madrid.org
– Medición de la prevalencia de infecciones nosocomiales en hospitales

generales de las principales instituciones de salud. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zurirán.2011.
– Estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España, año

2011.Sociedad Española de Medicina Preventiva, salud pública e higie-
ne (22º estudio).Informe Global de España.

Capítulo 3: Medias de higiene personales
CAPÍTULO 3
MEDIAS DE HIGIENE PERSONALES
Autores:
Rico Cano, Antonio
Salvador Blanes, Belén
Martínez Vizcaino, Mª Teresa
3.1. Introducción
3.2. Tipos de prevención de enfermedades nosocomiales
3.3. Diferencias entre precauciones universales y estándar.
3.4. Las medidas de higiene estándar
3.4.1. Normas de higiene personal
3.4.2. La limpieza en general del hospital
3.4.3. Lavado de ropa hospitalaria
3.4.4. Antisépticos y desinfectantes.
3.4.5. Desinsectación y desratización.
3.5. Bibliografía


3.1. INTRODUCCIÓN
Las primeras recomendaciones sobre aislamiento en Estados Unidos datan
de 1877 y aparecen en un manual hospitalario en el que se aconseja ubicar a las
personas con enfermedades infecciosas en instalaciones separadas del resto de
pacientes. A pesar de la segregación, las infecciones nosocomiales continuaron
ocurriendo debido fundamentalmente a que los pacientes no eran separados
unos de otros atendiendo al tipo de enfermedad y a que las prácticas asépticas
eran mínimas o nulas.
El cambio más significativo en las precauciones de aislamiento ocurrió tras la

constatación de que el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) podía ser trans-
mitido a los trabajadores por enfermos no reconocidos, por lo que no era adecua-
da la práctica de aplicar las precauciones hasta conocer el diagnóstico. La respues-
ta a este problema fue extender el uso de las precauciones recomendadas en la
categoría “Sangre y fluidos biológicos” a todos los pacientes con independencia
del conocimiento del estado infectivo del paciente. Esta medida hizo que rápida-
mente estas precauciones se conocieran como las precauciones universales.
Este tipo de precauciones universales han ido evolucionando hasta con-

vertirse en las mejores medidas para combatir las enfermedades nosocomiales
siguiendo unos criterios de Higiene Generales que deben seguir todo el personal
sanitario.
3.2. T
IPOS DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
NOSOCOMIALES
La prevención de las enfermedades nosocomiales podemos dividirlas en
tres tipos de actuaciones:
•
Precauciones Universales. Las precauciones hacen referencia funda-
mentalmente a los virus de la hepatitis B y de la inmunodeficiencia hu-
mana.
•
Precauciones de carácter Estándar. Que serán las mismas independien-
temente del tipo de patología que presenten los pacientes, tienen un
carácter sobre todo preventivo y son una síntesis de las universales.
•
Precauciones relacionadas con la transmisión. En este nivel de actua-
ción hay al menos una sospecha con datos o una confirmación de que el
paciente presenta una enfermedad nosocomial altamente transmisible,
por lo que a las actuaciones de tipo estándar se unirán otras de tipo más
específico.

3.3. D
IFERENCIAS ENTRE PRECAUCIONES
UNIVERSALES Y ESTÁNDAR.
•
Las precauciones universales se aplican, además de a la sangre, a los
siguientes fluidos biológicos: semen, secreciones vaginales, líquido ce-
rebroespinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericardial y amniótico. Estas
no se aplican a: heces, secreciones nasales, esputos, saliva, sudor, lá-
grimas, orina y vómitos a no ser que contengan sangre de forma visible.
• L
as precauciones estándar son una síntesis de las principales recomen-
daciones contenidas en las precauciones universales, diseñadas para re-
ducir el riesgo de transmisión de los patógenos contenidos en la sangre,
y de las recogidas en las precauciones de aislamiento para sustancias
corporales, en las que se toman en consideración todas las sustancias
del cuerpo. Las precauciones estándar se aplican a: sangre; todos los
fluidos biológicos, secreciones y excreciones, excepto el sudor, e inde-
pendientemente de si contienen sangre visible o no; piel no intacta y
membranas mucosas.
3.4. LAS MEDIDAS DE HIGIENE ESTÁNDAR

Las medidas de higiene estándar son:
• Normas de higiene personal. El Lavado de Manos.
• La limpieza del hospital en general.
• Lavado de ropa hospitalaria.
• Antisépticos y desinfectantes.
3.4.1. NORMAS DE HIGIENE PERSONAL
Partiendo de la evidencia de que la transmisión cruzada de microorganis-

mos de un paciente a otro a partir de las manos del personal sanitario es la
principal vía de propagación de las infecciones nosocomiales, entre las normas
de Higiene personal, la más importante indiscutiblemente es el lavado de manos.
Sin embargo, no siempre se realiza de forma óptima en ocasiones por faltas de
equipos accesibles, en otros casos por falta de conocimientos por parte del per-
sonal e incluso por alergias a los productos que se utilizan para tal fin.

En la siguiente Figura podemos observar los momentos en los que debe-

mos lavarnos las manos.
Con respecto a la técnica del lavado de manos algunos autores recomien-

dan los siguientes pasos:
1.
Mójese las manos con agua
2.
Aplique suficiente jabón para cubrir toda la superficie de la mano.

3.
Frótese las palmas de las manos entre sí.
4.
Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano iz-
quierda, con los dedos entrelazados, y viceversa.
5.
Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
6.
Frótese el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano
opuesta, manteniendo unido los dedos.
7.
Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, frotán-
doselo con un movimiento de rotación y viceversa.
8.
Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de
la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
9.
Enjuáguese las manos.
10.
Séqueselas con una toalla desechable.
11.
Use la toalla para cerrar el grifo o llave de agua.
3.4.2. LA LIMPIEZA EN GENERAL DEL HOSPITAL
La higiene ambiental contribuye en gran medida al control de las infeccio-

nes. Se ha demostrado que determinados reservorios ambientales pueden ser
el origen de colonización de pacientes y manos del personal que los asiste y de
brotes de infección nosocomial, por ello se considera que todo lo que rodea al
paciente debe ser sometido a una limpieza rigurosa. El personal que la efectúa
debe estar capacitado para realizar esta actividad.
Podemos diferencias tres tipos de Áreas según el tipo de limpieza que se

precisa en el hospital:
–
Las zonas del hospital Áreas de Bajo Riesgo: lugar sin ningún contacto
con los pacientes (por ej. oficinas de la administración, la biblioteca, lo-
bby hospital, áreas de estar, etc.).
–
Área de mediano riesgo: área de cuidado de pacientes infectados y no
infectados ni muy vulnerables (salas comunes). Barrido húmedo. El uso
de una solución de detergente mejora la calidad de la limpieza. Es pre-
ciso desinfectar cualquier zona con contaminación visible con sangre o
humores corporales antes de limpiarla.

– Área de alto riesgo: lugar de cuidado de pacientes críticos, de pacientes

sumamente vulnerables o zonas protegidas como el salón operaciones,
sala de partos, salón legrados, unidad de cuidados intensivos, unidad
quemados, neonatología, área de aislamiento especial y la unidad de
hemodiálisis. Barrido húmedo. Debe limpiarse con una solución de de-
tergente/desinfectante, con equipo separado de limpieza para cada ha-
bitación.
En cuanto a los errores más comunes en la limpieza de hospitales podemos

indicar:
– Ausencia de normas escritas para la higiene hospitalaria.
– Ausencia de sistemas de control de calidad de las tareas de higiene.
– Falta de capacitación del personal que efectúa las tareas.
– Falta de control de calidad de los productos usados en la higiene.
– Utilización inadecuada para los desinfectantes.
– Mezcla de productos como detergente y lavandina.
3.4.3. LAVADO DE ROPA HOSPITALARIA
La finalidad de la lavandería es procesar la ropa sucia y contaminada convir-

tiéndola en ropa limpia que ayuda a la comodidad y cuidado del paciente y no sea
vehículo de infección. Muchos estudios demuestran la existencia de riesgos físi-
cos, químicos, ergonómicos y psicosociales que de modo abierto o encubierto,
afectan a los trabajadores que prestan sus servicios en la lavandería.
En primer lugar es necesario diferenciar entre ropa limpia y ropa sucia:
– La ropa sucia puede ser una fuente de contaminación microbiana. Para
eliminar la posibilidad de infección a partir de estas fuentes son esen-
ciales procedimientos adecuados para la recogida, transporte, procesa-
miento y almacenamiento.
– La ropa limpia debe ser tratada con medidas higiénicas, ya que el re-
sultado favorable del lavado–descontaminación puede perderse por
completo si no se toman las precauciones necesarias para impedir la
recontaminación antes de que la ropa llegue a estar en contacto con el
enfermo.

Para que las operaciones de lavado se realicen correctamente, es preciso

tener bajo control una serie de puntos, para la seguridad de las personas que lo
realizan. Estos puntos son:
– Seguir siempre las instrucciones que figuran en el detergente o produc-

to a utilizar.
– Nunca mezclar productos quitamanchas, ya que las sustancias químicas

al mezclarse, pueden producir reacciones peligrosas.
– Controlar que haya buena ventilación en la zona de lavado.
– Quien utilice los productos debe estar completamente equipado con

guantes, mascarilla, gafas, etc.
– No fumar en el área, ni en zonas donde se utilicen productos químicos

inflamables.
– Poner especial atención a la ropa que presenta algún problema de dete-

rioro, incrustaciones, roturas, etc.
– Controlar que la ropa quede bien planchada, que no se encoja el tejido,

observar si hay pellizcos en la ropa, o si ésta queda húmeda, etc.
Después de cada lavado, la ropa debe ser inspeccionada, más aún si son
prendas para uso en cirugías; a fin de detectar:
– Necesidad de remoción de residuos o suciedad.
– Defectos físicos, daño químico o térmico que requieren ser reparado.
– Objetos extraños, como pelos e hilachas, que deban ser retirados.
Según el uso final que se dará al producto se debe establecer los estánda-
res de calidad, por ejemplo, un campo de envoltura para esterilización no debe
estar con remiendos, en cambio un pantalón si puede tenerlos.

3.4.4. ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES.
Reciben el nombre de antisépticos los Biocidas que destruyen o inhiben el

crecimiento de microorganismos sobre tejidos vivos. Son menos tóxicos que los
desinfectantes que se diferencian de los antisépticos porque son usados para
la destrucción de microorganismos y sus formas vegetativas, de superficies u
objetos inanimados. No aseguran la destrucción de esporas bacterianas.
En la siguiente Figura se indican los diferentes tipos de Antisépticos.

Con respecto a los distintos tipos de desinfectantes:
DES- ALCOHOL ALDEHÍDOS ALDEHÍDOS BIGUANIDAS COMPUESTO

INFEC- • N–propil • Glutaralde- • Formalde- • Clorhexidina DE CLORO
TANTE Ethanol–etil hido hido • Hipoclorito
Nombre comer-
• Isopropa- • Ortoftalde- cial: de sodio
nolol hido Aseptidina • Hipoclorito
• Isopropil Nombre comer- de calcio
Nombre comer- cial: • Docloro
cial: Cidex isocianurato
de sodio
Alcohol Cidex – OPA
• Cloramina T
Glutarex
• Dióxido de
cloro
• Hipoclorito
de sodio
Nombre comer-
cial:
Hipoclorito
Decol
Preset
Existen niveles de desinfección según los gérmenes que se eliminen por

este mecanismo:
– Alto: elimina formas vegetativas de bacterias, bacilos de la tuberculosis,

esporas, hongos y virus.
– Intermedio: elimina todas las formas vegetativas de los microorganis-

mos, menos las esporas.
– Bajo: elimina las formas vegetativas, algunos hongos, virus pero no eli-
mina las esporas.
Uso de los Antisépticos.
– Deben identificarse por sus características químicas y no por su aspecto

físico
– Una vez que se vierte el contenido del antiséptico, no debe retornarse a

su envase original.
– Las diluciones deben hacerse a la temperatura, y según el procedimien-

to indicado por el fabricante.

– Los antisépticos deben utilizarse en envases monodosis siempre que

sea posible.
– Los antisépticos no deben usarse para la limpieza de superficies, ma-

terial de uso clínico o instrumental. Con la excepción de alcohol de 70º,
que se usa para desinfección de superficies pequeñas, ampollas, fras-
cos, instrumentos como termómetros, fonendoscopios y otros equipos
médicos que resistan el alcohol.
– No se deben usar en forma simultánea dos o más antisépticos diferen-

tes ya que se altera o anula su acción.
– Si el antiséptico es utilizado directamente desde el envase original en

circuito abierto, es decir, el envase tiene una tapa que se debe abrir para
obtener el producto. La duración será de 30 días desde el momento de
la apertura. Ejemplo: alcohol, povidona yodada, clorhexidina tópica, etc
Uso de los desinfectantes.
– Los desinfectantes deben ser usados sobre superficies inanimadas, ya

sea muebles, pisos, etc. con previo aseo para que mantengan su efec-
tividad.
– Los artículos o áreas a desinfectar deben estar limpios y secos ya que

la absorción del desinfectante es bloqueada por la presencia de polvo,
esputo, comida, grasa y sangre.
– Las diluciones de estos productos deben prepararse máximo cada 12

horas, o según indicaciones del fabricante. Una mayor duración las pue-
de convertir en medios de cultivo.
– La solución madre de cloro una vez abierta puede permanecer hasta 1
mes desde la fecha de apertura en envase original y cerrado.
– Las soluciones de cloro no deben ser utilizadas más allá de las 12 ho-
ras desde la preparación de la solución, momento en el que se debe
eliminar el remanente, ya que las concentraciones de cloro disponible
disminuyen con el paso de las horas y la evaporación
3.4.5. DESINSECTACIÓN Y DESRATIZACIÓN.
Cada centro sanitario deberá tener una empresa acreditada para efectuar
el seguimiento, control y tratamiento. Los productos utilizados y su aplicación
(según la normativa vigente RD 3349/83 y posteriores modificaciones) deberán

ser aprobados por la Comisión de Expertos de cada centro que dispondrá de las
fichas de seguridad de los productos.
Las plagas pueden ser de tres tipos:
a) Permanentes: presencia continua de roedores y cucarachas.
b) Estacionales: presencia estacional de aquellos insectos cuya biología

se encuentra íntimamente ligada a condiciones ambientales exteriores
(hormigas, mosquitos, determinadas especies de moscas, etc.).
c) Circunstanciales: presencia ocasional de algún insecto inusual en este

tipo de instalaciones, portada en ocasiones por personas o material pro-
cedente del exterior (pulgas, chinches, piojos, etc.).
Los métodos de actuación se pueden catalogar como:
– Métodos pasivos: Consisten en crear todo tipo de medidas y barreras

que impidan el acceso y el desarrollo de vectores en las dependencias
de nuestros centros. Se basan en una correcta construcción y manteni-
miento de las instalaciones, buen almacenamiento de alimentos, limpie-
za, y dotación de barreras físicas (rejillas, mosquiteros etc.).
– Métodos activos:
a) Medios físicos: utilización de sistemas eléctricos o emisión de ondas

para tratar de alterar la humedad y temperatura de puntos conﬂictivos.
b) Medios mecánicos: aplicación de jaulas o cebaderos.
c) Medios biológicos: Utilización de reguladores de crecimiento o repro-

ducción.
d) Medios químicos: Utilización de plaguicidas, tanto para el tratamiento

preventivo como para el tratamiento puntual ante la presencia de plaga.
3.5. BIBLIOGRAFÍA
– Arévalo, J. M., Arribas, J. L., Hernández, M. J., Lizán, M., & Herruzo, R.
(2001). Guía de utilización de antisépticos. Sociedad Española de medicina
preventiva.

–
Bascones, A., & Morante, S. (2006). Antisépticos or Antisépticos orales. Revi-
sión de la liter visión de la liter visión de la literatura y perspecti ay perspecti
ay perspectiva actual.
–
De Salud, C. (1995). Comunidad de Madrid. Dirección General de Prevención
y Promoción de la Salud. Estudio de actitudes, opiniones y comportamien-
tos sexuales de los jóvenes de la comunidad de Madrid. Documentos téc-
nicos de Salud Pública, 10.
–
Fernández, F. J. L. (Ed.). (1998). Guía de higiene y prevención de la infección
hospitalaria. Ediciones Díaz de Santos.
–
Ferreira, A. M., de Andrade, D., Rigotti, M. A., & Ferreira, M. V. F. (2011).
Condiciones de limpieza de superficies próximas al paciente en una unidad
de terapia intensiva.
–
Hars, E. (1983). Higiene de la ropa hospitalaria. Todo hospital, 4, 21–6.
–
Herruzo Cabrera, R. (1999). Desinfectantes en el hospital. Todo hospital,
(160), 635–642.
–
Llanos–Méndez, A., Díaz–Molina, C., Luis Barranco–Quintana, J., García–Or-
túzar, V., & Fernández–Crehueta, R. (2004). Factores que influyen sobre la
aparición de infecciones hospitalarias en los pacientes de cuidados intensi-
vos.Gaceta Sanitaria, 18(3), 190–196.
–
Montalvo Varela, V. M. (2013). Estandarización de los procesos de lavado de
prendas de uso hospitalario, a fin de evitar la propagación de enfermedades
infecto contagiosas.
–
Pérez, V., & Amador, J. 3.4. Lavado de la ropa hospitalaria. Y CONTROL DE
LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL, 53.
–
Rodríguez Pérez, A. U. (2006). La desinfección–antisepsia y esterilización en
instituciones de salud: Atención primaria. Revista Cubana de Medicina Ge-
neral Integral, 22(2), 0–0.
–
Tinoco, J. C., PÉREZ–PRADO, M. C., SANTILLÁN–MARTINEZ, G. U. A. D. A.
L. U. P. E., SALCIDO–GUTIÉRREZ, L. O. R. E. N. A., & SALVADOR–MOY-
SEN, J. A. I. M. E. (1997). Epidemiología de las infecciones nosocomiales
en un hospital de segundo nivel. Salud pública de México, 39(1), 25–31.

Capítulo 4: Higiene y procesamiento del instrumental y equipos clinicos
CAPÍTULO 4
HIGIENE Y PROCESAMIENTO DEL INSTRUMENTAL
Y EQUIPOS CLÍNICOS
Autores:
Garrido Peña, Trinidad
Mellado Gázquez, África
Torres González, Nuria
4.1. Procedimientos básicos de descontaminación

4.2. Métodos de limpieza y desinfección del instrumental y equipa-
miento
4.2.1. Preparación para la limpieza
4.2.2. Prelavado
4.2.3. Clasificación del instrumental y herramientas para la
limpieza
4.2.4. Método de lavado manual
4.2.5. Métodos de lavado y desinfección automáticos
4.2.6. Inspección visual del material después de la limpieza
4.3. Descontaminación del instrumental, de los equipos clínicos y
del aparataje
4.3.1. Instrumental médico quirúrgico
4.3.2. Instrumental clínico de uso general
4.3.3. Instrumental de consultas externas
4.3.4. Descontaminación del aparataje
4.4. Esterilización del instrumental
4.4.1. Esterilización por calor
4.4.1.1 Esterilización por calor seco: (estufa poupinell)
4.4.1.2 Esterilización por calor húmedo: (autocla-
ves de vapor)
4.4.2. Envasado y trazabilidad

4.4.3. Controles de calidad

4.4.4. Conclusiones
4.5. Descontaminación del instrumental potencialmente contami-
nado por priones
4.6. Bibliografía
4.7. Autoevaluación

4.1. P
ROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE
DESCONTAMINACIÓN
Las medidas preventivas con eficacia demostrada en el control de la infec-
ción nosocomial son aquellas dirigidas a reducir la cantidad de microorganismos
viables presentes en el paciente, el personal sanitario y el ambiente.
Los procesos de limpieza y desinfección se utilizan para reducir la carga

microbiana de los equipos clínicos y del instrumental médico–quirúrgico, incluso
como paso previo a la esterilización. Aunque estos procesos de descontamina-
ción son variables en cuanto la efectividad antimicrobiana, no son mutuamente
excluyentes.
PRINCIPIOS DE HIGIENE
–
El equipo que contacta con soluciones de continuidad de piel y mucosas
o penetra en cavidades estériles, precisa esterilización (eliminación de
todos los microorganismos).
–
El equipo que contacta con mucosas intactas precisa desinfección (eli-
minación de microorganismos patógenos).
–
El equipo que contacta con piel intacta precisa únicamente limpieza (en
ocasiones se recomienda desinfección).
– El equipo que no contacta con el paciente precisa únicamente limpieza.
La limpieza rigurosa del material es imprescindible siempre antes

de la desinfección o esterilización
4.2. M
ÉTODOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL
INSTRUMENTAL Y EQUIPAMIENTO
Tras la utilización del material médico pueden quedar residuos de sangre,
tejidos, grasas o fluidos corporales que contienen proteínas, hidratos de carbono,
lípidos, restos de sales…
La solución de limpieza a utilizar debe tener un amplio espectro de efectivi-

dad para eliminar los restos que hayan podido quedar en el material. El agua es
fundamental en los procesos de limpieza pero muchos residuos no son solubles

en ella por lo que se deben utilizar productos que desprendan y mantengan sus-
pendidos en el agua los residuos.
En la limpieza manual se suele usar un solo producto mientras que en las

máquinas de lavado se utilizan varios. Las lavadoras/desinfectoras están equipa-
das además con sistemas de dosificación que programan la inyección necesaria
de cada producto de forma individual y en el momento preciso de la limpieza.
Existen tres niveles de desinfección en función del efecto microbicida que

los agentes químicos ejerzan sobre los microorganismos:
– Desinfección de alto nivel: Se realiza con agentes químicos líquidos que

eliminan a todos los microorganismos, por ejemplo, el glutaraldehído, el
ácido paracético, el peróxido de hidrógeno y el formaldehído entre otros.
– Desinfección de nivel intermedio: Se usan agentes químicos que eli-

minan bacterias vegetativas y algunas esporas bacterianas. Aquí se in-
cluyen el grupo de los fenoles, el hipoclorito de sodio, la cetrimida y el
cloruro de benzalconio.
– Desinfección de bajo nivel: Son agentes químicos que eliminan bacte-

rias vegetativas, hongos y algunos virus en un periodo de tiempo corto,
unos 10 minutos. Como ejemplo el grupo de amonios cuaternarios.
4.2.1. PREPARACIÓN PARA LA LIMPIEZA
El cuidado del material que se emplea en cirugía empieza durante la realiza-

ción de la misma, se deben seguir una serie de recomendaciones:
– Mantener el instrumental libre de sangre y materia orgánica limpiándolo

con compresas mojadas en agua estéril.
– Usar una esponja sin fibra para la limpieza del material de microcirugía,
oftalmología o cualquier otro tipo de material con bordes delicados.
– Los instrumentos con lúmenes deben ser irrigados periódicamente evi-

tando que se seque la materia orgánica en su interior.
– El material que no se va a utilizar durante la intervención se sumergirá en

un contenedor con agua estéril.

4.2.2. PRELAVADO
Se realizará en el área quirúrgica inmediatamente después de terminar la

intervención. Su finalidad es remover la materia orgánica visible y la suciedad.
Este proceso se realiza sumergiendo el material en una bandeja o recipiente

perforado con detergente enzimático (de acuerdo al tiempo recomendado por el
fabricante), pasando luego el material por el chorro de agua.
La temperatura del agua no debe superar los 50º ya que a partir de esta
temperatura las proteínas coagulan. Se recomienda un mínimo de un minuto en
remojo.
Tras la realización del prelavado se trasladarán sin demora los materiales a

la central de esterilización.
4.2.3. C
LASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL Y HERRAMIENTAS
PARA LA LIMPIEZA
CARACTERÍSTI- MATERIAL DE CONSIDERACIO-

CAS DEL LIMPIEZA NES GENERALES
INSTRUMENTAL
GRUPO I Instrumental de una Cepillo de limpieza Diámetro y longitud

sola pieza sin partes blando y flexible dependiendo del
móviles ni desmon- instrumental
tables. No corta,
raspa ni taladra. No
tiene lúmenes ni
partes articuladas
GRUPO II Instrumental que Cepillo de cerda Utilizar diámetro

corta, raspa o ta- dura de nylon adecuado, limpiar
ladra con mucho cuidado
las superficies de
corte
GRUPO III Instrumental canu- Cepillo flexible para Utilizar diámetro

lado o con la carac- botellas adecuado, escobillar
terística de que su dentro de la cánula
diámetro es menos repetidas veces
de 1/6 de su longi-
tud

CARACTERÍSTI- MATERIAL DE CONSIDERACIO-

CAS DEL LIMPIEZA NES GENERALES
INSTRUMENTAL
GRUPO IV Instrumental arti- Jeringas para in- Usar solo herra-

culado y multicom- yectar solución en mientas estériles.
ponente. Tiene al aquellas partes difí- Asegurarse de
menos dos piezas ciles de alcanzar limpiar las partes
con partes móviles articuladas.
o desmontables
GRUPO V Instrumental con Cepillo con cerdas Escoger calibre ade-

cuerpo flexible, finas y rígidas cuado, cepillar las
cables partes flexibles
GRUPO VI Rejillas y contene- Cepillo de limpieza Utilizar tamaño

dores para el instru- flexible adecuado prestando
mental especial atención a
agujeros y ranuras
4.2.4. MÉTODO DE LAVADO MANUAL
En función del tipo de material y de los medios disponibles, se deberá esta-

blecer un procedimiento general de limpieza ajustado a las necesidades de cada
centro.
El instrumental, una vez clasificado y prelavado (remojo o descontamina-

ción), será sometido al lavado propiamente dicho, teniendo en cuenta sus carac-
terísticas y uso.
Se vierte una solución de detergente enzimático diluido (según recomenda-

ciones del fabricante) a través de todos los canales. Se procederá después al ce-
pillado de cada artículo, siempre debajo del nivel de agua para evitar que se creen
aerosoles que puedan tener microorganismos perjudiciales para el operador.
Una vez removida la suciedad gruesa se puede usar un limpiador ultrasóni-

co para alcanzar los lugares más difíciles de algunos instrumentos.
Se procederá al enjuague, sólo cuando se tenga la seguridad de haber re-

movido toda la suciedad. Tras éste, se procede al escurrido y el secado con aire
comprimido medicinal si es necesario.

4.2.5. MÉTODOS DE LAVADO Y DESINFECCIÓN AUTOMÁTICOS
En algunos centros se puede contar con la ayuda de equipos para la limpie-

za, que pueden ser de dos tipos:
– Lavador ultrasónico
– Lavador–desinfectador
Ambos equipos deben encontrarse en perfecto estado de higiene para su

uso, para lo cual se aplicarán las normas de limpieza de la institución correspon-
dientes a cada equipo, ya que muchas veces actúan como vectores de contami-
nación de los elementos a lavar.
El proceso de lavado con la ayuda de estos equipos se puede considerar

más seguro, ya que evita cortes y lastimaduras del personal, salpicaduras de
agua en el área de lavado, etc.
LAVADOR ULTRASÓNICO
El principio de lavado por microondas se basa en la aplicación de ondas

sonoras de elevada frecuencia, dentro de un tanque en una solución acuosa con
detergente. Se puede remover hasta el 90% de la materia orgánica restante
después del prelavado.
Siempre ha de haberse prelavado el material antes de su uso, al menos una

vez, para retirar los restos visibles de materia orgánica.
No se deben procesar juntos instrumentos de diferentes materiales ya que

se produce una diferencia iónica que provoca alteraciones en el material por
electrolisis.
Una vez finalizado el ciclo se deben enjuagar cuidadosamente los materia-

les para eliminar todos los residuos de detergente.
Como desventaja de este equipo, hay una serie de materiales que no pue-
den procesarse con este lavador, como espéculos, materiales de goma y plásti-
co, ópticas, material cromado o plateado y motores.
LAVADORAS–DESINFECTADORAS
Existen dos tipos de lavadoras–desinfectadoras, las que realizan una desin-

fección térmica y las que realizan una desinfección química.

Las fases que se siguen en el proceso de termodesinfección son las si-

guientes:
1. Prelavado: consiste en un aclarado inicial de la carga con agua fría, la

temperatura no debe exceder los 35º, con esto se elimina la mayor
parte de la suciedad.
2. Limpieza: Se añade el detergente y se calienta el agua hasta unos 45–
55º, es la fase principal del proceso. Si se usan productos alcalinos se
deben utilizar altas temperaturas.
3. Neutralización: Previene la corrosión cuando se usa un detergente al-
calino.
4. Aclarado intermedio: elimina la suciedad remanente por el método de
arrastre con agua limpia
5. Desinfección: Se realiza una inyección de agua caliente (90–95º) duran-
te 1–10 minutos, dependiendo del tipo de carga.
6. Secado: Para prevenir la recontaminación es esencial que la carga esté
seca en el momento de ser liberada.
4.2.6. INSPECCIÓN VISUAL DEL MATERIAL DESPUÉS DE LA

LIMPIEZA
Una vez finalizado el proceso de limpieza se debe realizar una inspección

visual del material buscando posibles manchas o restos de materia orgánica.
Para ello se utilizará una lupa con luz incorporada o una lupa en una habitación
suficientemente iluminada. Es fundamental una revisión exhaustiva del material
prestando especial atención a las piezas dentadas, engranajes y conexiones.
Pueden hallarse defectos provenientes de un proceso de lavado insuficien-

te, como restos de material orgánico, de los productos de limpieza o del agua
de lavado. También pueden detectarse superficies defectuosas o dañadas del
material.
4.3. D
ESCONTAMINACIÓN DEL INSTRUMENTAL, DE
LOS EQUIPOS CLÍNICOS Y DEL APARATAJE
4.3.1. INSTRUMENTAL MÉDICO QUIRÚRGICO
Se considera material crítico y por tanto debe ser esterilizado, como vere-
mos más adelante.

4.3.2. INSTRUMENTAL CLÍNICO DE USO GENERAL
Se considera material semicrítico y por tanto precisa de desinfección de

nivel intermedio o de alto nivel.
• T
ermómetros: Serán individuales por paciente y después de cada uso se
desinfectarán con un paño empapado en alcohol 70% o en clorhexidina/
alcohol y se guardarán en seco.
• C
uñas y botellas: Preferentemente serán de un solo uso. En caso de
que sean reutilizables se someterán a termodesinfección. Alternativa-
mente se procederá a su limpieza con agua fría y posteriormente se
sumergirán durante 5 minutos en lejía diluida a 1/10.
• A
paratos de tensión arterial y esfingomanómetros: se limpiarán diaria-
mente las superficies externas de los aparatos y se desinfectarán pe-
riódicamente con un desinfectante de nivel intermedio. Ante el caso de
un paciente infectado o colonizado, los manguitos se desecharán o se
enviarán a la central de esterilización.
• F
onendoscopios: Desinfectar el cabezal entre paciente y paciente con
un desinfectante de nivel intermedio.
• Endoscopios:
Que hacer Cómo hacer
1. Limpiar Inmediatamente después del procedimiento, sumergiendo y

repasando las superficies externas y los canales internos con
cepillos, solución de agua y jabón enzimático.
2. Enjuagar Con abundante agua, el exterior y todos los canales, con jeringas
adecuadas, drenando posteriormente el agua.
3. Secar Después del enjuague y antes de la desinfección, tratar los ca-

nales internos con aire forzado y el exterior con una compresa
limpia.
4. Desinfectar Sumergir el endoscopio en un desinfectante de alto nivel, ase-

gurándose que penetre por los canales de aire, agua, succión y
biopsia. Dejarlo por lo menos 20 minutos.
5. Enjuagar El endoscopio y los canales con agua esteril. Si no es posible

se usará agua de la canilla seguido de un enjuague con alcohol.

Que hacer Cómo hacer
6. Secar Después de la desinfección y antes del almacenamiento, tratar

los canales internos con aire forzado y el exterior con una com-
presa limpia.
7. Almacenar El endoscopio debe ser almacenado en un lugar que prevenga la

recontaminación.
4.3.3. INSTRUMENTAL DE CONSULTAS EXTERNAS
• Consulta de Maxilofacial:
Al final de cada jornada se enviará todo el material a la central de esterili-

zación. Los aspiradores tendrán boquillas desechables, y al inicio y final de cada
jornada se limpiarán las cánulas de aspiración, mezclando agua templada con
un desinfectante de nivel intermedio y aspirando durante unos 10 minutos. Una
vez a la semana se debe limpiar el vaso decantador para eliminar los residuos
adheridos.
• Oftalmología:
El instrumental utilizado para la retirada de cuerpo extraño o cirugía menor

se enviará a la central de esterilización. Después de cada exploración, el material
que entra en contacto con la mucosa conjuntival deberá someterse a limpieza
con agua fría, desinfección con desinfectante de alto nivel y enjuague con agua
del grifo.
4.3.4. DESCONTAMINACIÓN DEL APARATAJE
A. EQUIPOS DE TERAPIA RESPIRATORIA:
–
Respirador: La superficie se limpiará diariamente con un desinfectante
de nivel intermedio. En los respiradores con humectación en cascada, el
tubo coarrugado se cambiará, al menos, cada 24 horas y las tubuladuras
cada 24 horas. En los respiradores sin humectación en cascada se colo-
cará un filtro hidrófobo bacteriano y vírico entre el tubo coarrugado y la
conexión en Y; este filtro se cambia cada 24 horas y las tubuladuras se
pueden mantener hasta 20 días en el mismo paciente.
En los respiradores de quirófano, se usan filtros bacterianos y víricos tam-

bién y se cambia el tubo endotraqueal, el tubo coarrugado y el filtro entre pacien-

te y paciente. Las tubuladuras se mantienen 7 días y son desechables normal-

mente, si no lo son se remiten a la central de esterilización.
– H
umidificadores: Se prefieren los de un solo uso con agua estéril incor-
porada. Los reutilizables deben llenarse siempre con agua estéril desti-
lada y una vez consumida se envían a la central de esterilización para su
termodesinfección.
B. ECÓGRAFOS, ELECTROCARDIÓGRAFOS Y
ELECTROENCEFALÓGRAFOS
– A
parataje: Limpieza diaria con paño humedecido con agua y jabón deter-
gente. Se aclara con agua limpia y se seca con un paño. Incluye limpieza
de patas, ruedas, teclado, monitor y cables. Desinfección diaria también
tras la limpieza con un desinfectante de nivel intermedio.
–
Sondas y transductores: Primero limpieza de arrastre con papel de ce-
lulosa para retirar el gel y después limpieza igual que la del aparataje.
Después desinfección de nivel intermedio en los que contactan con piel
intacta y de alto nivel en las que contactan con piel y mucosa no intactas
entre paciente y paciente. Se recubrirá el transductor con una funda
desechable.
C. MÁQUINAS DE HEMODIÁLISIS
Se limpian los equipos diariamente con desinfectante de nivel intermedio.

El circuito extracorpóreo es de un solo uso. El circuito de la máquina no desecha-
ble se desinfecta con un ciclo de lejía al 40% y ácido acético al 33% después de
cada diálisis.
No es necesario que el fluido dializante sea estéril, pero se recomienda

realizar controles microbiológicos mensuales por el riesgo de contaminación y
posibles cambios en la composición química de la solución. Ante recuentos bac-
terianos superiores a los límites recomendados se realizarán tres ciclos de des-
infección de los circuitos.
En la actualidad no está justificado el uso de máquinas específicas para

pacientes con VIH, VHB o VHC.

D. INCUBADORAS DE NEONATOLOGÍA
En las que no posean un ciclo de desinfección automático se recomienda

que entre paciente y paciente, se desmonten todos los accesorios y se proceda
a su limpieza y desinfección de nivel intermedio.
Las superficies externas y los accesorios de fácil acceso se limpiarán y

desinfectaran con desinfectantes de nivel intermedio todos los días. Tras la des-
infección se recomienda esperar 30 minutos antes de su uso. El humidificador
se rellenará con agua estéril.
4.4. ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL

La esterilización es el conjunto de operaciones destinadas a eliminar o ma-
tar todas las formas de vida de patógena y saprofita incluidas sus formas de
resistencia, en un objeto o sustancia. La norma europea EN–556 (1995) esta-
blece como requisito esencial, que para etiquetar un producto sanitario como
“ESTERIL” se debe cumplir lo siguiente: La probabilidad teórica de que exista un
microorganismo viable presente en el producto deberá ser igual o menor que 1
entre 1.000.000. Esta expresión es lo que internacionalmente se conoce como
Nivel SAL (Security Assurance Level) de 10–6.
Todo instrumental crítico debe ser sometido a algún método de esteriliza-

ción de acuerdo a su compatibilidad. El método más utilizado en la actualidad en
nuestros hospitales es el vapor húmedo por su eficacia, rapidez y fácil manejo,
además de ser un método barato. No obstante, en las últimas décadas, debido
al avance de las técnicas quirúrgicas y al desarrollo cada vez mayor de la microci-
rugía, se han desarrollado nuevos equipos e instrumental que contienen nuevos
polímeros plásticos sensibles al calor y a la humedad y que requieren ser esteri-
lizados mediante sistemas de esterilización a bajas temperaturas. Las mayores
limitaciones de estos otros sistemas consisten fundamentalmente en la baja
penetrabilidad a través de la barrera de empaquetado y en los lúmenes largos y
estrechos, así como en la compatibilidad con los diferentes materiales.
En la siguiente tabla se describen las principales ventajas e inconvenientes

de los diferentes métodos de esterilización a baja temperatura.

MÉTODO DE
VENTAJAS INCONVENIENTES
ESTERILIZACIÓN
ÓXIDO DE • Alta
penetrabilidad en los • Requiere aireación
ETILENO PURO paquetes y lúmenes. • C
ámara de pequeño
100% • Cartuchos unidosis volumen
• M
inimización de riesgo • Toxicidad del OE
de explosividad en ciclo • R
equiere control de
subatmosférico. residuos en los materiales
• F
ácil operatividad y • N
ecesidad de catalizador
monitorización que regule las emisiones
• A
mplia compatibilidad con y convierta al OE en CO2
materiales sensibles al y agua
calor y la humedad • N
o se reduce mucho el
tiempo de procesado y
aireación con respecto
a los autoclaves con OE
mezcla
• A
lmacenamiento de los
cartuchos en una cabina
de líquidos inflamables
ÓXIDO DE • A
lta penetrabilidad en los • S
ujetos a regulación
ETILENO paquetes y lúmenes. internacional de las
MEZCLA OE/ • A
mplia compatibilidad con emisiones atmosféricas
HCFC, OE/CO2 los materiales sensibles • L
argo tiempo de
• Fácil operatividad procesamiento y aireación
del material
• A
lta capacidad de las
cámaras • Toxicidad del OE
• R
equieren control de
residuos en los materiales
• F
ácil estratificación de la
mezcla OE/CO2, riesgo de
fugas y de corrosión de
materiales metálicos

MÉTODO DE
VENTAJAS INCONVENIENTES
ESTERILIZACIÓN
GAS–PLASMA • S
eguro para el personal y • B
aja penetrabilidad en
DE PERÓXIDO medioambiente equipos con lúmenes
DE HIDRÓGENO • D
isponibilidad de 2 (necesidad de utilizar
(STERRAD ciclos ( 54 y 75 minutos) adaptador/acelerador)
100 S”) para el procesamiento • N
o se puede procesar
de materiales sin y con celulosa, telas y líquidos
lúmenes respectivamente • C
ámara de pequeña
• N
o quedan residuos capacidad
tóxicos en los materiales • E
mpaquetamiento en
• S
encilla operatividad y Tyvek ®. No admite papel
monitorización mixto
• Fácil instalación • B
andejas especiales para
instrumental
VAPOR A • D
isponibilidad de 2 • L
a penetrabilidad en
BAJA ciclos ( 3 y 5 horas) para ciertos materiales
TEMPERATURA el procesamiento de plásticos alargan el
Y materiales sensibles a tiempo del ciclo
FORMALDEHIDO más de 50º • C
ámara de pequeña
• A
mplia compatibilidad con capacidad
materiales • R
iesgos para la salud del
• S
encilla operatividad y formaldehido
monitorización • R
equiere control de
• Fácil instalación residuos en los materiales
CARÁCTERÍSTICAS E INDICACIONES DE LOS DIFERENTES MÉTO-

DOS DE ESTERILIZACIÓN
En función del agente esterilizante, los diferentes sistemas de esterilización

pueden clasificarse en:
– Físicos
– Químicos
– Gaseosos

ELECCIÓN DEL MÉTODO ESTERILIZANTE
Antes de proceder a la esterilización se deben tener en cuenta las recomen-

daciones del fabricante para cada equipo o instrumental.
En el etiquetado se puede consultar lo siguiente:
– Métodos y productos recomendados para su limpieza y desinfección.
– Instrucciones de montaje y desmontaje.
– Si es de un solo uso aparecerá el siguiente símbolo:
– Termosensibilidad de los materiales y sistemas de esterilización.
– Número máximo de esterilizaciones.
Es importante diferenciar los conceptos de esterilización/desinfección:
• E
sterilización: eliminación completa de toda forma de vida microbiana,
tanto patógena como saprofita de objetos inanimados. Incluyendo las
esporas
• D
esinfección: Destrucción de formas de vida vegetativas de microorga-
nismos, no necesariamente esporas.
UN OBJETO PUEDE ESTAR DESINFECTADO PERO NO ESTERILI-

ZADO, MIENTRAS QUE TODO MATERIAL ESTÉRIL ESTÁ DESIN-
FECTADO.
Para seleccionar un método u otro tendremos en cuenta la clasificación de

Spaulding:
• A
RTÍCULOS CRÍTICOS: Aquellos en contacto con tejidos, cavidades
estériles o sistema vascular del paciente: instrumental quirúrgico, ga-
sas, catéteres…Deben ser esterilizados en todos los casos, EXCEPTO,
instrumental de diagnóstico que admita desinfección de alto nivel, (Ej.:
glutaraldehído al 2%, ácido peracético,…) según legislación vigente.

• A
RTÍCULOS SEMICRÍTICOS: Aquellos en contacto con piel no intacta o
mucosas.Los equipos que contactan con mucosas normalmente estéri-
les. (Ej.: vejiga urinaria: endoscopios), es preferible la esterilización, pero
con frecuencia una desinfección puede ser adecuada. Así como ambú,
laringoscopio…Precisan de desinfección de alto nivel.
• A
RTICULOS NO CRÍTICOS: Aquellos en contacto con piel intacta. (ca-
milla, termómetros, esfingomanómetros….) Requerirían lavado o bajo
nivel de desinfección.
4.4.1. ESTERILIZACIÓN POR CALOR
– ESTERILIZACIÓN POR CALOR SECO: se produce oxidación (Ej.: estu-

fa Poupinell)
– ESTERILIZACIÓN POR CALOR HUMEDO: Se produce coagulación (ej:

autoclave de vapor)
4.4.1.1 ESTERILIZACIÓN POR CALOR SECO: (Estufa Poupinell)
En una atmósfera seca, los gérmenes se comportan mostrando mayor re-

sistencia que en un medio húmedo. Por esta razón los microorganismos son ca-
paces de resistir el calor mucho mejor en un ambiente seco que en un ambiente
húmedo. Por todo ello se necesita alcanzar temperaturas por encima de los 150º
para disminuir el tiempo de esterilización.
A continuación se muestra un cuadro resumen de la esterilización por calor

seco.
PROCESO FÍSICO Inactivación de células mediante oxidación por transferencia

DE REDUCCIÓN de calor
MICROBIANA
INTERVALO DE Tª 160–180º
EN EL PROCESO
CONDICIONES DE 160º durante 120 min
ESTERILIZACIÓN 170º durante 65 min
180º durante 35 min
DURACIÓN DEL De 4 a 10 horas
CICLO

APLICACIONES Intrumentos metálicos que no soportan el vapor.

Polvos en suspensión
Aceites libres de agua, grass, ceras...
Vidrios de Pirex
VENTAJAS Inactivación de pirógenos a temperaturas superiores a 250º.
No corrosivo
Sencilla instalación
Bajo coste
INCONVENIENTES Larga duración del proceso
Apto para un grupo limitado de materiales
Limitados materiales de embalaje
No apto para: vendas, textiles, caucho, productos sanitarios
ópticos sensibles.
4.4.1.2 ESTERILIZACIÓN POR CALOR HÚMEDO: (Autoclaves de vapor)
Constituye el método más utilizado en Atención Primaria. La reducción de

la carga microbiana se consigue mediante la inactivación de las células como
consecuencia de la coagulación de proteínas, causada por la transferencia de
calor, a través de vapor a alta presión y temperatura.
El vapor como agente esterilizante se comporta de la siguiente manera:
– Aporta la humedad necesaria para la destrucción de los microorganis-

mos.
– Aporta la temperatura necesaria para que esta destrucción se realice
más rápido.
Por eso la calidad del vapor es un factor decisivo a tener en cuenta para el
éxito del proceso. El vapor utilizado debe ser saturado, es decir debe estar en
equilibrio con el agua a una determinada temperatura. Se trata de una cantidad
de vapor concreta y a una determinada presión que invade toda la cámara de
esterilización, sin que exista presencia de aire.
El vapor debe ser además puro, es decir exento de partículas extrañas o

gases, no condensables. Por esa razón la calidad del agua, es un parámetro a
tener en cuenta y a controlar.
En referencia a la capacidad de los diferentes esterilizadores existentes en

el mercado, debemos saber que se rigen por las Normas Europeas:
EN 285 para Esterilizadores de vapor de gran capacidad.
EN 13060 para Pequeños esterilizadores de vapor. (mini–claves).

Actualmente, los mini–claves o autoclaves de pequeño tamaño, están equi-

pados con bombas de vacío, con lo que pueden ofrecer las mismas prestaciones
que un autoclave de tamaño superior. Es el tipo de autoclave indicado en los
centros de Atención Primaria.
A continuación se muestra un cuadro resumen de la esterilización por calor

húmedo:
PROCESO FÍSICO Inactivación de células como consecuencia de la

DE REDUCCION coagulación de proteínas causada por la transferencia
MICROBIANA de calor a través de vapor a alta presión
CONDICIONES DE 121º durante 15 min

ESTERILIZACION 134º durante 3 min
DURACIÓN DEL CICLO De 25 a 60 min
APLICACIONES La mayoría de los productos sanitarios, instrumentos

quirúrgicos; gasas, textiles, vidrios, cerámicas,
objetos de caucho.
VENTAJAS Seguro.
Tiempo de procesamiento corto.
No tóxico.
El proceso puede ser controlado y confirmado
fácilmente.
Puede ser usado para la mayoría de los productos
sanitarios.
INCONVENIENTES No es apropiado para materiales termosensibles.

Ni materiales sensibles a la humedad.
Ni aceites, grasas, parafina, polvos cosméticos o
farmacéuticos.
4.4.2. ENVASADO Y TRAZABILIDAD
El objetivo es mantener el material aislado de toda fuente de contamina-

ción, conservando la esterilidad conseguida en el proceso de esterilización.
El modelo de embalaje es variado y depende del método de esterilización

empleado:
– Calor seco o Poupinell: Suelen usarse contenedores metálicos, sin per-

foraciones donde se introduce el material a esterilizar (cada vez más en
deshuso).

– Calor húmedo o autoclave de vapor: Se utiliza el denominado papel mix-

to, o la bolsa de papel de grado médico.
–La bolsa de papel de grado médico suele usarse para esterilizar material
individual, gasas, etc..., (ofrece menor resistencia que el papel mixto y no puede
verse el contenido).
–La bolsa de papel mixto, está formada por dos capas de distinto material,
una constituida por celulosa blanqueada, con barrera antimicrobiana, resistencia
mecánica y permeable a agentes esterilizantes. Y la otra capa de film plástico
compuesto por poliéster– polipropileno.
Estas bolsas llevan un doble indicador químico externo para el control del
proceso de esterilización.
Introduciremos los materiales bien individualmente o formando equipos (Ej.

curas, sutura, etc...) y posteriormente lo sellaremos con cinta adhesiva específi-
ca para autoclaves de vapor o preferiblemente mediante termo sellado, en caso
de disponer de selladora.
En los equipos compuestos por varias pinzas y que no vayan a usarse de in-
mediato, es recomendable el envasado de doble bolsa, con la finalidad de evitar
roturas de la bolsa durante su manipulación y almacenaje. En caso de realizar un
doble envoltorio, se colocará la cara de papel con papel y plástico con plástico.
Una vez envasado el material debe ser identificado externamente, ponien-

do el tipo de equipo (Ej. sutura, curas, etc.…) así como la fecha de envasado y ca-
ducidad. Además deberíamos identificar el ciclo del autoclave, en el que ha sido
esterilizado este material. Todo ello tiene como objetivo seguir la TRAZABILIDAD
de cada uno de los materiales que son usados en cada paciente.
La caducidad del paquete va a depender del tipo de envasado y de las con-

diciones de almacenaje del material, tomando como base que: un paquete enva-
sado en papel mixto, tiene una caducidad de 6 meses, para el envoltorio simple
y 12 meses para el doble envoltorio.
VIDA DE ANAQUEL o vida en estante
La vida de anaquel es el tiempo máximo que un paquete estéril puede estar

almacenado.
Con respecto a esto, en 1993, AAMI (Association for the Advancement of

Medical Instrumentation), estableció:

“La vida en estante de un material estéril dependerá de los eventos, de la

calidad de los envoltorios, de las condiciones de almacenamiento, de las condi-
ciones de transporte y de la cantidad de manipulaciones.”
La identificación de estos paquetes, puede hacerse escribiendo estos datos

con un rotulador permanente en la cara plástica de la bolsa (usar el espacio de la
pestaña para escribir) o bien con una etiquetadora donde imprimimos los datos
y pegamos en la bolsa.
4.4.3. CONTROLES DE CALIDAD
La obtención de la condición estéril, en un lote o material mediante un pro-

ceso de esterilización, requiere establecer unos controles de calidad que validen
y garanticen de manera continuada la eficacia del proceso. Se clasifican en:
• Controles previos al proceso de esterilización:
Estos controles se basarán en el establecimiento de normas y procedimien-

tos para la preparación del material. Su verificación se efectuará mediante la
observación.
• Controles en el proceso de esterilización:
Controles físicos: Los realiza el autoclave automáticamente. Controlan el

funcionamiento del esterilizador. Se incluyen dentro de este grupo los termoele-
mentos, controles de presión, controles de tiempo y sistemas de registro gráfi-
cos. Son insuficientes por sí solos para validar el proceso.
Controles químicos: Son sustancias químicas coloreadas con propiedades

indicadoras que se sitúan en soportes de papel. No se consideran verdaderos
controles de esterilidad, al informar sobre los parámetros del ciclo, hacen supo-
ner la destrucción de toda forma de vida (debe confirmarse con controles bioló-
gicos).
Controles biológicos: son los verdaderos controles de esterilidad al informar

sobre la eficacia letal de un determinado ciclo de esterilización. Su frecuencia se
determinará en función de la utilización del autoclave.
La especie de microorganismos que se utiliza para esterilización por va-

por es Bacillus Stearothermóphilus. La presentación utilizada son ampollas que

contienen el medio de cultivo incorporado, que se pone en contacto con estos

microorganismos en el momento posterior al ciclo de esterilización.
Si el cultivo del control biológico resultase positivo, todo el material esterili-

zado en ese equipo desde el último control biológico negativo será considerado
como no estéril. Este material deberá ser recuperado, si es posible y vuelto a
esterilizar.
Los controles de calidad se deben pasar al menos una vez a la semana tanto
al ciclo de esterilización como a los almacenes y las fechas de caducidad de los
productos.
• Controles posteriores al proceso de esterilización:
Hay que desechar todos los paquetes que estén húmedos o rotos y el alma-
cenaje se realizará de manera que se evite al máximo su manipulación.
Se colocará, una vez frío, en estanterías, cestas alámbricas, en lugares se-

cos. La utilización del material se efectuará dentro del periodo de validez de ma-
terial estéril, para ello, el material esterilizado debe llevar la fecha de esterilización
(en cualquiera de los bordes del envoltorio que quedan fuera del termo sellado.
4.4.4. CONCLUSIONES
• L
a esterilización no es más que la última etapa de una serie de operacio-
nes previas que concurren todas a un resultado final.
• L
a noción de LOTE es la base del control y garantía de su eficacia (lote
se define como el conjunto de unidades que se esterilizan bajo las mis-
mas condiciones prefijadas en el curso de una misma operación).
• N
o hay una buena esterilización cuando la descontaminación e higiene
es deficiente (la eficacia de los procedimientos de esterilización depende
de la reducción del número inicial de microorganismos contaminantes).
• Se esterilizará al vapor cada vez que sea posible.
• E
s necesario el contacto del agente esterilizante con las bacterias para
su destrucción; la disposición en el equipo, así como su acondiciona-
miento y envoltura del objeto, deben dejar pasar el agente esterilizante.

• L
a esterilidad se mantiene entre otros por la integridad de la envoltura.
El deterioro de la envoltura (normalmente permeable al agente esterili-
zante e impermeable a las bacterias) es la puerta de entrada a la conta-
minación.
• L
os equipos de esterilización deben tener programas de mantenimiento
preventivo.
• E
l material procesado debe tener su envoltura íntegra, encontrarse bien
almacenado y con su fecha de vencimiento.
• E
l control de calidad del proceso de esterilización debe realizarse a través
de los métodos físicos y químicos existentes en cada carga de esterili-
zación. Los biológicos se utilizarán semanalmente, a no ser que existan
problemas técnicos del equipo, en cuyo caso se usarán tras subsanar
dicho problema como garantía de buen funcionamiento del esterilizador.
• S
e usarán en cada paquete y tanda de esterilización, indicadores de pro-
ceso.
4.5. D
ESCONTAMINACIÓN DEL INSTRUMENTAL
POTENCIALMENTE CONTAMINADO POR
PRIONES
Los priones son agentes infecciosos que presentan una elevada resistencia
a los métodos físicos y químicos de inactivación, ya que únicamente mediante la
incineración se puede garantizar su eliminación. Para reducir al mínimo el riesgo
de transmisión de priones, especialmente en el caso de la variante humana de la
enfermedad de Creutzfeldt–Jacob, se proponen las siguientes recomendaciones
basadas en las realizadas por el Club Español de esterilización y la OMS:
– Uso de instrumental y equipo desechable si es posible. Si no, material

reciclable autoclavable.
– Destrucción por incineración del equipo desechable, ropa protectora,

tejidos, fluidos corporales y detergentes utilizados en la limpieza del ins-
trumental.
– Protección de las superficies que puedan contaminarse con paños des-

echables impermeables.
– Limpieza de superficies potencialmente contaminadas con hidróxido só-

dico dejando actuar durante una hora

– El instrumental o equipo no desechable se someterá a los siguientes

procedimientos:
 Limpieza mediante inmersión en detergente durante 15 minutos

antes de que se seque la superficie contaminada.
 Descontaminación química con hidróxido sódico o hipoclorito só-

dico durante una hora a temperatura ambiente, enjuagar con agua
después.
 Esterilización mediante autoclave de vapor, ciclo de 134–138º con

18 minutos de meseta.
4.6. BIBLIOGRAFÍA
– Prevención y control de la infección nosocomial. 2008. Consejería de Sani-
dad. Comunidad de Madrid. http//: www.madrid.org
– Guía de higiene hospitalaria. Servicio de medicina preventiva. Hospital clínico

San Carlos. 2004. Madrid.
– Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica 2º edición. 2003.

OMS. http//www.who.int/crs/resources/drugresist/PISspanish3.pdf
– Manual de esterilización para centros de salud. Organización panamericana

de la salud.2008. http//www.paho.org
– Método correcto para el tratamiento del instrumental, 10ª edición, 2012,

http//www.a.k.i.org
– Pelaez B. Esterilización por gases: oxido de etileno, gas plasma, vapor a baja
temperatura y formaldehido. En: Fican (ed). Esterilización en Centros Sani-
tarios, España, 2006 pp 47–76.
–
Esterilización del material sanitario en Atención Primaria. Teresa Arrufat.
http://www.aragon.es/estaticos/Contenedor/MANUAL_EST_ATENCION_
PRIMARIA.pdf
– Beilenhoff U et al. ESGE – ESGENA guideline for quality assurance in repro-

cessing Endoscopy 2007; 39: 175–181
– Rutala WA, Weber DJ. Creutzfeldt–Jakob Disease: Recommendations for

Disinfection and Sterilization. Clinical Infectious Diseases 2001; 32: 1348–
1356.

4.7. AUTOEVALUACIÓN
1.
Según los principios de higiene, es cierto que:
a) El equipo que contacta con soluciones de continuidad de piel y muco-
sas precisa únicamente de desinfección
b) El equipo que contacta con piel intacta precisa esterilización
c) El equipo que contacta con mucosas intactas precisa desinfección
d) El equipo que contacta con piel intacta precisa desinfección.
2.
Con respecto al proceso del prelavado es falso que:
a) Se realizará en el área quirúrgica inmediatamente después de termi-
nar la intervención
b) Su finalidad es remover la materia orgánica visible y la suciedad
c) La temperatura del agua no debe superar los 30º
d) Se recomienda un mínimo de un minuto en remojo
3.
En algunos centros se pueden encontrar equipos para la lim-
pieza que pueden ser de diferentes tipos. Señale la verdadera:
a) Lavadores ultrasónicos
b) Lavadores–desinfectadores
c) Lavadores por radiofrecuencia
d) a y b son ciertas
4.
Con respecto a los lavadores ultrasónicos es falso que:
a) El principio de lavado por microondas se basa en la aplicación de ondas
sonoras de elevada frecuencia
b) Se pueden procesar juntos instrumentos de diferentes materiales
c) Puede remover hasta el 90% de la materia orgánica restante después
del prelavado
d) Siempre ha de haberse prelavado el material antes de su uso

Capítulo 5: Normas y recomendaciones para prevenir las infecciones asociadas a diversos procesos hospitalarios
CAPÍTULO 5:
NORMAS Y RECOMENDACIONES PARA PREVENIR
LAS INFECCIONES ASOCIADAS A DIVERSOS
PROCESOS HOSPITALARIOS
Autores:
Alves Conceiçao, Teresa María
Albarracín Vílchez, Mª Francisca
Salinas Castro, Fernando Javier
5.1. Prevención de la herida quirúrgica y profilaxis antibiótica

5.1.1. Introducción
5.1.2. Indicaciones de la profilaxis antibiótica
5.1.3. Elección del fármaco
5.1.4. Momento y vía de administración de profilaxis antibiótica
5.1.5. Duración de la profilaxis
5.1.6. Profilaxis antibiótica en procedimientos de cirugía general
5.2. Prevención de la infección urinaria asociada a catéteres
5.2.1. Introducción, epidemiología y factores de riesgo
5.2.2. Patogenia
5.2.3. Microbiología
5.2.4. Manifestaciones clínicas
5.2.5. Diagnostico
5.2.6. Tratamiento
5.2.7. Prevención
5.3. Bibliografía y referencias


5.1. P
REVENCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Y
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
5.1.1. INTRODUCCIÓN
Una de las complicaciones más importantes de la cirugía es la infección

del sitio quirúrgico que se define, según el Centro de Control de Enfermedades
Infecciosas de los Estados Unidos (CDC) como la infección relacionada con
el procedimiento operatorio que ocurre en la incisión o cerca de
ella durante los primeros 30 días o hasta 12 meses si tiene material
de implante.
Es la infección más frecuente en los pacientes quirúrgicos y representa una

fuente de problemas clínicos y económicos no despreciable.
Se ha aceptado, como una medida preventiva, la administración profiláctica

de antibióticos con la intención de reducir la tasa de morbimortalidad relacionada
con la infección del sitio quirúrgico en pacientes que se intervienen de procesos
no sépticos.
La incidencia de la infección del sitio quirúrgico depende de varios factores,

entre ellos los que se relacionan con la carga bacteriana durante la inter-
vención y otros con la capacidad de las defensas del paciente.
Los factores que inciden sobre la reducción de la carga bacteriana durante

la intervención están directamente relacionados con el grado de contaminación
de la cirugía realizada (tabla1) y visan la optimización de la técnica quirúrgica y los
protocolos de asepsia y antisepsia.
Según la clasificación del National Research Council, AD HOC Comité on

Trauma los procedimientos quirúrgicos se dividen según riesgo de infección, en
4 categorías:
1– Cirugía limpia
2– Cirugía limpia–contaminada
3– Cirugía contaminada
4– Cirugía sucia

TIPO CIRUGÍA DEFINICIÓN PROCEDIMIENTOS

Cirugía limpia Cirugía electiva, sin inflamación, sin Hernia, cirugía de
contacto con cavidades del cuerpo, sin mama, tiroidectomía,
violación de técnica estéril, con sutura paratiroidectomia
primaria o drenaje cerrado.
Cirugía limpia– Cirugía con entrada controlada en Cirugía gástrica
contaminada cavidades del cuerpo, sin contaminación electiva,
inusual, vertido mínimo de fluidos o colecistectomia y
minima violación de técnica estéril. cirugía de vía biliar
Reintervención durante primeros 7 días o
exploración quirúrgica negativa a través de
piel intacta
Cirugía Inflamación aguda no purulenta, vertido Apendicitis
contaminada importante de fluidos o violación evolucionada
importante de la técnica estéril,
traumatismo penetrante de menos de 4 h
de evolución
Cirugía sucia Drenaje de pus o absceso, perforación de Perforación de colon
cavidad corporal colonizada, traumatismo
penetrante de más de 4 h de evolución
Tabla 1
Los factores que influyen sobre el aumento de la capacidad defensiva del

paciente se centran en optimizar la situación clínica del paciente y controlar sus
factores de riesgo individuales.
Se pretende revisar el papel de la profilaxis antibiótica en la prevención de

la infección del sitio quirúrgico, definir las indicaciones y analizar varios factores
como la elección del fármaco, el momento y duración de administración y valorar
algunos procedimientos quirúrgicos frecuentes en Cirugía General.
5.1.2. INDICACIONES DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica está indicada en las intervenciones en que las proba-

bilidades de infección del sitio quirúrgico sean altas o cuando las posibles conse-
cuencias de una infección sean muy graves para el paciente (prótesis).
En la cirugía de tipo limpia–contaminada y contaminada está indicada la

profilaxis antibiótica.

En la cirugía de tipo sucia, el antibiótico se utilizará como forma de trata-

miento del proceso infeccioso, teniendo un tipo de enfoque distinto.
En la cirugía limpia la indicación para profilaxis antibiótica debe ser consi-

derada en casos particulares en que los factores de riesgo del paciente y las
posibles consecuencias de una infección sean graves.
5.1.3. ELECCIÓN DEL FÁRMACO
La elección del antibiótico adecuado para la profilaxis antibiótica de una in-

tervención quirúrgica debe tener en cuenta variados factores:
1. Tipo de cirugía
2. Patrones de sensibilidad de los gérmenes más frecuentemente impli-

cados en la infección del sitio quirúrgico (de acuerdo con patología y
tipo de intervención)
3. Aspectos farmacodinámicos y farmacocinéticos, relacionados con bio-

disponibilidad y concentración del fármaco en el sitio quirúrgico, semi-
vida, tipo de eliminación, entre otros.
4. Tolerancia y comorbilidad del paciente
El primer factor ya ha sido discutido previamente.
Los patrones de sensibilidades deben ser valorados en cada servicio de

Cirugía General y definidos protocolos de acuerdo con estudios de incidencia
y prevalencia de microorganismos que causan la infección del sitio quirúrgico.
Sabiendo que el antibiótico utilizado debe tener el espectro adecuado para cubrir
la posible contaminación.
Aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos deben ser considerados en

la elección de antibiótico más adecuado y más coste–efectivo para una correcta
profilaxis. El fármaco elegido debe de superar los niveles de concentración mí-
nima de los patógenos implicados en la infección y mantener su concentración
durante la duración de la intervención minimizando el riesgo de contaminación.
Debe estar disponible en el local quirúrgico desde el inicio de la intervención y
tener una semivida larga.
En conclusión para una adecuada profilaxis, la dosis de fármaco y su volu-

men de distribución deben ser optimizados.

El último factor a tener en cuenta es la tolerancia y comorbilidad del pacien-

te que nos obliga a tener una alternativa válida para los pacientes que escapan al
protocolo por factores individuales.
5.1.4. M
OMENTO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Según las guías clínicas y estudios clínicos, la profilaxis antibiótica debe ad-
ministrarse dentro de los 30 minutos previos al inicio de la intervención y repetir
la dosis si la cirugía se prolonga más de 2 o 3 horas. La vía de administración más
efectiva es la vía parenteral (intravenosa) una vez que la distribución es la más
adecuada y rápida.
5.1.5. DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
Variados estudios clínicos se han enfocado sobre la duración de la profilaxis

antibiótica y han evidenciado que la administración de una dosis única pre–ope-
ratoria es tan eficaz como las dosis múltiples y permite, al disminuir el tiempo
de administración, minimizar la probabilidad de aparecimiento de resistencias. La
administración de la profilaxis antibiótica no debe sobrepasar las 24 horas.
En conclusión:
1. El antibiótico elegido para profilaxis debe tener en cuenta el tipo de

intervención (en cuanto al riesgo de contaminación) y el patrón de
sensibilidades de cada Servicio Quirúrgico).
2. Debe administrarse en una dosis, lo más alta posible, a menos de 30
minutos de inicio de la intervención.
3. Debe repetirse la dosis si la cirugía se prolonga más de 2 veces la
vida media del fármaco o las perdidas intraoperatorias superan los
1500ml.
4. La profilaxis no debe superar las 24 horas pos–operatorias.
5. Debe considerar la tolerancia y comorbilidad del paciente.
Tabla 2

5.1.6. P
ROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS DE
CIRUGÍA GENERAL
CIRUGÍA LIMPIA
1. CIRUGÍA DE PARED ABDOMINAL
Los estudios disponibles en este tipo de cirugía no son concluyentes en

cuanto al coste–eficacia de la aplicación de la profilaxis antibiótica al no obtener
un nivel de evidencia alto y no ser uniformes en los criterios estudiados.
Algunas guías recomiendan la utilización de profilaxis antibiótica en hernio-

plastia o eventroplastia con malla, en pacientes con comorbilidad importante y en
hernias complicadas o recidivadas (cirugía de urgencias).
En las intervenciones electivas de pacientes no complicados puede ser ob-

viada.
La decisión debe ser tomada por las comisiones de infección de cada ins-
titución y constantemente revisadas de acuerdo con los resultados obtenidos.
2. CIRUGÍA DE MAMA
En la cirugía de mama los estudios realizados son muy escasos y a pesar de

que se recomiende la utilización de profilaxis antibiótica, no está claro su eficacia
en todos los procedimientos.
Lo que parece claro es considerar las mismas premisas de la cirugía de

pared, cuanto a recomendar su uso en casos de comorbilidad importante, inclu-
yendo la quimioterapia y radioterapia neoadyuvante y en cirugía prolongada.
En la cirugía de mama con implante protésico, las tasas de infección del

sitio quirúrgico son más altas, por lo que la profilaxia antibiótica tiene su eficacia
comprobada, reduciendo en hasta un 50% el riesgo de infección.
3. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
En la cirugía de cabeza y cuello, como la tiroidectomía o paratiroidectomía

no está recomendada la profilaxis antibiótica una vez que la incisión no afecta las
mucosas respiratoria o digestiva que son foco de microorganismos.

Conclusión:
En la cirugía limpia, la profilaxis antibiótica debe ser considerada en casos de empleo

de material protésico, pacientes con comorbilidad importante y en cirugía de urgencias.
Las cefalosporinas de 1º y de 2º generación (cefoxitina o cefazolina) y amoxicilina–
clavulánico son las mejores alternativas para profilaxis antibiótica en cirugía limpia. La
vancomicina es la droga de elección en los pacientes alérgicos a beta–lactámicos.
Tabla 3
CIRUGÍA LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA
1. CIRUGÍA ESOFAGICA, GÁSTRICA Y DUODENAL
En la patología quirúrgica esofágica con alteración del tránsito, se reúnen

las condiciones para alterar la flora bacteriana, aumentando el riesgo de infec-
ción pos–operatoria. Se recomienda la profilaxis antibiótica en la cirugía de la
estenosis y estasis de causa benigna o maligna (Acalasia, enfermedad de reflujo
gastroesofágico, cáncer).
En la patología gastroduodenal obstructiva o hemorrágica, de causa be-

nigna o maligna, en que se vea comprometida la función excretora o la moti-
lidad, las condiciones favorecen el crecimiento bacteriano que en condiciones
normales estarían inhibidas. Tampoco es anormal que el paciente sufra de un
desequilibrio nutricional que si no es corregido puede influir en la aparición de
la infección.
En esta cirugía está recomendada la profilaxis antibiótica con cefalospori-

nas de 1º o 2º generación (cefazolina 2g) o amoxicilina–clavulánico.
En el paciente alérgico, la alternativa es la combinación de un aminoglucósido
(gentamicina) con vancomicina o linezolid.
CIRUGÍA BARIÁTRICA
En el caso particular de este tipo de cirugía está recomendada la profilaxis

antibiótica, no tanto por el tipo de cirugía (habitualmente laparoscópica) como por
las características del paciente que lo hacen especialmente susceptible a infec-
ción pos–operatoria. Se recomienda las cefalosporinas de 2º generación o amoxi-
cilina–clavulánico cuya dosis debe ser ajustada al peso del paciente, aumentando
la dosis, la frecuencia o la duración (hasta 24 H).

2. CIRUGÍA DE VESÍCULA, VÍA BILIAR E HÍGADO
Están definidos factores de riesgo que cuando están presentes se relacio-

nan con un aumento de riesgo de infección del sitio quirúrgico recomendándose
profilaxis antibiótica en esos casos:
Edad superior a 70 años

Obstrucción biliar (coledocolitiasis u otra causa)
Ictericia
Diabetes mellitus
Antecedentes de colecistitis, colangitis o cirugía biliar previa
Tabla 4
Si estamos ante una colecistectomia laparoscópica electiva en un paciente

sin patología o comorbilidad asociada importante, se considera una cirugía limpia
y no está indicada la profilaxis antibiótica.
En situaciones más complejas o pacientes en que esté presente más de

uno de los factores referidos en la tabla 4, debe administrarse profilaxis con
cefalosporinas de 1º o 2º generación (cefazolina 2g) o amoxicilina–
clavulánico 2g.
En cirugía de resección hepática, se emplea profilaxis antibiótica debido a

los elevados índices de infección pos–operatoria que está relacionada con la lar-
ga duración de las intervenciones, la importante lesión tisular y frecuente trans-
fusión de productos sanguíneos.
3. CIRUGÍA DE INTESTINO DELGADO Y APÉNDICE
La cirugía de intestino delgado, considerada cirugía limpia–contaminada, ne-

cesita profilaxis antibiótica enfocada a los microorganismos más frecuentes en
este segmento del trato digestivo. En la cirugía de urgencias en que puede existir
estasis de contenido intestinal o contaminación transmural, puede ser necesario
adicionar un antibiótico eficaz contra anaerobios y enterobacterias (metronidazol
500 mg).
En la apendicitis aguda el riesgo de infección está relacionado con el grado

de infección del apéndice y de contaminación de la cavidad abdominal y de la
pared durante la intervención. Así en la apendicitis flemonosa de bajo grado de
inflamación y de contaminación puede realizarse una profilaxis de dosis única

pre–operatoria, mientras que en la apendicitis gangrenosa o perforada el grado

de contaminación se dispara y es necesario no solo profilaxis sino tratamiento
antibiótico.
La combinación de gentamicina–metronidazol es muy eficaz. Las al-

ternativas son amoxicilina–clavulánico, cefalosporina de 1º o 2º gene-
ración–metronidazol.
4. CIRUGÍA DE COLON Y RECTO
La cirugía colorectal está asociada con altos índices de infección del sitio
quirúrgico, por lo que la profilaxis antibiótica está indicada, especialmente en ca-
sos de cirugía de urgencias, intervenciones de larga duración y en cirugía rectal.
No está claro en la actualidad el papel de la profilaxis antibiótica combinada (oral
y parenteral) cuando comparada a la profilaxis parenteral única, una vez que mu-
chos estudios no han podido evidenciar diferencias significativas.
Lo que está claro es que la profilaxis antibiótica debe ser activa contra ae-
robios y anaerobios, debe tener amplio espectro y puede ser monoterapia o aso-
ciación de fármacos. Los más recomendados son amoxicilina–clavulánico
2 g o combinación de metronidazol–aminoglucósido (gentamicina)
o cefalosporina de 2º o 3º generación.
5. CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
La infección del sitio quirúrgico es muy elevada en los traumatismos abdo-

minales en especial en los traumatismos penetrantes o perforantes (arma blan-
ca, arma de fuego…).
La frecuencia de hasta casi 30%, está relacionada directamente con el me-

canismo de lesión, la edad de paciente, el grado y tipo de lesión interna asociada
y se existe shock hemorrágico con necesidad de transfusión de sangre.
Podemos separar 2 grupos de pacientes:
A. Pacientes con traumatismo abdominal sin perforación de víscera hueca

a que se recomienda profilaxis antibiótica en dosis única pre–operatoria.
B. Pacientes con traumatismo abdominal con perforación de víscera hueca

a que se debe administrar profilaxis antibiótica durante 24 horas con antibióticos
activos contra cocos gram negativos y anaerobios.

5.2. P
REVENCIÓN DE LA INFECCIÓN URINARIA
ASOCIADA A CATÉTERES
5.2.1. INTRODUCCIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
Las infecciones urinarias (IU) en pacientes portadores de sondas urinarias

(SU) constituyen un problema de salud pública, por su frecuencia y morbilidad
(son una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial) tanto en el hos-
pital como en centros de larga estancia1–3.
En las residencias de ancianos, hasta el 20% de los internos pueden ser

portadores de una SU permanente y entre los pacientes acogidos a programas
de asistencia domiciliaria la frecuencia puede oscilar entre el 4% en la población
general asistida y el 38% si existe incontinencia urinaria asociada4.
La IU nosocomial está relacionada con la presencia de una SU en más del

80% de los casos y el resto con otras manipulaciones genitourinarias tales como
cirugía urológica.
Además, en España se estima una incidencia de 12 a 20 lesionados medula-

res por millón de habitantes y año, de los cuales el 15% lleva SU 5 años después
del accidente, y una proporción importante utiliza la cateterización intermitente.
Por último, un porcentaje desconocido de pacientes es portador transitorio de
una SU.4–5
Por otro lado, los pacientes portadores de SU son un importante reservorio

de microorganismos multirresistentes, lo cual dificulta su tratamiento empírico
si la IU es grave.
Se divide de forma práctica la cateterización en corta duración si esta es

menor de 30 días y cateterismo permanente si dura más de este periodo.
Cateterismo de corta duración
En los pacientes portadores de sonda conectada a un sistema de drenaje

cerrado, el riesgo de bacteriuria de alto grado (> 105 unidades formadoras de
colonias [UFC]/ml) oscila entre el 3 y el 10% por día6. Al cabo de 2 semanas, al-
rededor del 50% de los pacientes sondados presenta bacteriuria intensa, y ésta
es prácticamente universal después de los 30 días. Sin embargo, la mayor parte
de los episodios de bacteriuria son asintomáticos.
Otros factores asociados con un riesgo superior de bacteriuria son: el sexo

femenino, la edad superior a los 50 años, la diabetes mellitus y la insuficiencia

renal, el ingreso en un servicio de traumatología o urología (probablemente por

un riesgo superior a padecer una uropatía obstructiva o un catéter ureteral), la
contaminación de la bolsa recolectora, la colonización periuretral por uropatóge-
nos, las desconexiones inadvertidas o erróneas del sistema de drenaje cerrado,
el hecho de que la bolsa recolectora esté por encima del nivel de la sonda urinaria
y una técnica no estéril en el momento de insertar la sonda5. Por el contrario, la
administración de antibióticos sistémicos o en la bolsa recolectora disminuye la
incidencia de bacteriuria durante los primeros días, pero a expensas de una ma-
yor colonización por bacterias resistentes.4
Cateterismo permanente
En los pacientes con SU permanente, la IU sintomática, definida como la

presencia de fiebre no atribuible a otra causa, se estima entre 6 y 11 episodios
por 1.000 días de cateterización en ancianos institucionalizados y de 2 a 3,4 epi-
sodios en pacientes con asistencia domiciliaria4. El riesgo de bacteriemia durante
el episodio febril oscila entre el 10 y el 24% y puede ser hasta 60 veces superior
al del paciente no sondado. Por último, la incidencia de IU sintomática en los
pacientes con lesiones de la médula espinal que practican cateterización inter-
mitente se sitúa en torno a 4 episodios por 1000 días en riesgo.5
La IU sintomática en pacientes con SU incluidas bacteriemias y sepsis gra-

ves se ha relacionado con la obstrucción de la sonda, los recambios traumáticos
de la misma, la piuria intensa (> 50 leucocitos por campo) y la bacteriuria por
Serratia marcescens4. Las complicaciones a largo plazo de la SU permanente son
la obstrucción de la sonda (el 50% de los casos en tres meses de seguimiento),
la hematuria macroscópica (el 30% casos) y un mayor riesgo de pielonefritis
crónica, epididimitis, prostatitis, absceso prostático, litiasis vesical o renal y de
cáncer vesical1–4
Por todo ello, la utilización permanente de una SU solo debe usarse en indi-
viduos en los que realmente no exista otra posibilidad de drenaje vesical.
Se hace imprescindible retirar estos dispositivos tan pronto como ya no

sean necesarios. En pacientes seleccionados, debe considerarse la cateteriza-
ción urinaria limpia e intermitente, ya que presenta un riesgo mucho más bajo de
infección. No deben utilizarse SU en pacientes con incontinencia urinaria; en ese
caso debe preferirse el uso de pañales o toallas absorbentes.7

5.2.2. PATOGENIA
En condiciones normales, la flora uretral, que tiende a migrar hacia la vejiga,

es expulsada continuamente a través de la orina. Cuando se inserta un catéter,
este mecanismo se ve sorteado y la flora perineal y uretral puede pasar a la ve-
jiga en la capa líquida que se aloja entre la cara exterior del catéter y la mucosa
uretral. Por este motivo, la colonización de la vejiga prácticamente es inevitable
si se deja un catéter puesto durante un período de tiempo prolongado. Además,
la infección de la vejiga puede originarse por el reflujo bacteriano desde la orina
contaminada en la bolsa de drenaje. Por lo tanto, y a fin de reducir la posibilidad
de infección, debe usarse un sistema cerrado de drenaje. Las manos del perso-
nal también pueden contaminar el sistema de catéter urinario durante la inser-
ción o manejo (ver Ilustración 1).
Los cuatro sitios principales a través de los cuales las bacterias pueden
acceder a la vejiga de un paciente con catéter urinario permanente [Reproducido
con autorización de Damani NN y Keyes J. Craigavon Infection Control Manual,
2004]

5.2.3. MICROBIOLOGÍA
Generalmente, una Infección del tracto urinario (ITU) es causada por mi-
croorganismos endógenos provenientes de los intestinos del propio paciente
modificada con frecuencia (especialmente en el sondado permanente) por la pre-
sión ambiental exógena transportada por las manos del personal sanitario.7–5 En
las infecciones adquiridas en la comunidad, los microorganismos más comunes
son E. coli y Proteus spp., que comúnmente son sensibles a la mayoría de anti-
bióticos y son relativamente fáciles de tratar. Sin embargo, los microorganismos
que producen ITUs asociadas al uso de SU son más resistentes a antibióticos,
aumenta la incidencia de infecciones por otras enterobacterias (Klebsiella spp.,
Proteus spp. y P. aeruginosa), enterococo (favorecido por la administración previa
de cefalosporinas), estafilococos y en el sondaje permanente y/o con tratamien-
tos antibióticos previos, por otros gramnegativos a menudo multirresistentes,
entre ellos Acinetobacter spp., E.Coli y K. pneumoniae productores de betalac-
tamasas de espectro extendido ( BLEE), Staphylococcus aureus resistente a me-
ticilina (SARM), especialmente en el paciente previamente colonizado y Candida
spp.5 Esto es debido a una mayor exposición a ingresos hospitalarios o institucio-
nes y a la administración de antibióticos.
5.2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los pacientes ancianos con SU lo más habitual es que consulten por un

deterioro de su estado neurológico basal con delirio, por hipotensión, un deterio-
ro del estado general con astenia, apatía y deterioro funcional, o bien la descom-
pensación de una diabetes mellitus o una hepatopatía crónica.5
La fiebre sin clínica focal constituye probablemente el signo más común.

De hecho, en pacientes portadores de una SU con fiebre, la IU se cuenta siem-
pre entre los dos orígenes más frecuentes del mismo, por delante o por detrás
del foco respiratorio.
La presencia de «molestias urinarias» en forma de síndrome miccional, do-

lor o irritación en el pene o vagina son tan frecuentes en el paciente sondado sin
IU(hasta en el 60% de los casos), debido a la propia irritación que causa la sonda,
que son de escasa utilidad clínica.

5.2.5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de IU sintomática es difícil en el sondado, por lo inespecífico

de los síntomas clínicos. Para confirmar el diagnóstico la mayoría de los autores
requieren de la presencia de piuria, definida como más de 10 leucocitos por
campo, y de un urocultivo positivo (presencia de bacteriuria), definido como la
presencia de más de 103 ufc/ml (aunque habitualmente el recuento es superior
a 105 ufc/ml) de un microorganismo uropatógeno5.
En pacientes asintomáticos con SU permanente no se recomienda la detec-

ción periódica de la presencia de piuria o bacteriuria. Dado que la bacteriuria per-
sistente tras la retirada de la SU puede asociarse con una elevada incidencia de
IU sintomática, en las guías recientes de la Sociedad Americana se recomienda
la obtención de un urinocultivo en el momento de extraer el catéter con el objeto
de tratar a los individuos en los que resulte positivo.10
La tinción de Gram puede ser de utilidad en el enfoque terapéutico inicial

especialmente del paciente grave, dada la naturaleza polietiológica de esta infec-
ción.
5.2.6. TRATAMIENTO
La decisión terapéutica se basará en la gravedad de las manifestaciones

clínicas que presente el paciente, en el o los microorganismos más probables (la
administración previa de cefalosporinas favorece la infección por enterococo) y
el o los patrones de resistencia de los principales microorganismos involucrados
en la IU.
En este sentido, en la actualidad, en España, globalmente, el 20–25% de

las IU causadas por E. coli son resistentes a las fluoroquinolonas, porcentaje que
es mucho más elevado, en el paciente con IU complicada y en el sondado, por
lo que estos antibióticos no deben emplearse empíricamente en pacientes con
IU graves.5
La actitud terapéutica en la IU asociada a un cateterismo vesical ha de dife-

renciar si se trata de una bacteriuria asintomática, una cistitis o una pielonefritis/
sepsis urinaria.

En la figura 2 se muestra un algoritmo de actuación en cada una de estas

situaciones.
5.2.7. PREVENCIÓN
Para la prevención del IU en los pacientes sometidos a cateterismo uretral

debemos realizar tres consideraciones generales.
1. Cerca del 50% de las cateterizaciones son innecesarias o su duración

es excesiva, existiendo otras alternativas de drenaje vesical como la
utilización de una sonda– condón en los varones y la cateterización in-
termitente en los lesionados medulares.4–5 Aunque la cateterización su-
prapúbica reduce la bacteriuria y las complicaciones locales (erosión del
meato, epididimitis, prostatitis) en los varones, su uso no se ha genera-
lizado debido a la mayor complejidad de colocación y el riesgo, aunque
mínimo de complicaciones quirúrgicas (sangrado, etc.). Por lo tanto,
evitar la colocación de SU y acortar la duración del sondaje son medidas
primordiales para reducir la IU nosocomial. Incluso buena parte de los

ancianos institucionalizados pueden librase del catéter tras un proceso

de entrenamiento destinado a fomentar la continencia.
2. Ninguna medida profiláctica explorada hasta ahora ha demostrado ser

eficaz para prevenir la aparición de bacteriuria en pacientes con cate-
terismo prolongado. En esta situación, la prevención irá encaminada a
evitar la obstrucción y la infección clínica.
3. La mayoría de las bacteriurias relacionadas con el cateterismo de corta

duración son asintomáticas y, por lo tanto, las medidas que previenen
la aparición de la bacteriuria tienen un impacto clínico mucho menor, ya
que son pocos los pacientes que desarrollan una infección del tracto
urinario (ITU) sintomática, y menos aun los que presentan una ITU gra-
ve (bacteriemia).
Las medidas generales destinadas a prevenir las bacteriurias relacionadas

con un cateterismo de corta duración incluyen:
a) La utilización de un equipo estéril, y una técnica aséptica en el momen-

to de la inserción.
b) Reducir al mínimo las desconexiones de la SU con el sistema colector.
c) Asegurarse de que la bolsa colectora esté en una posición declive res-

pecto a la vejiga.
d) Evitar que el tubo caiga por debajo de la bolsa de recogida.
e) Es importante el lavado de manos antes y después de vaciar el depó-

sito de orina para minimizar la contaminación exógena del mismo y el
riesgo de transmisión cruzada en pacientes institucionalizados.
El lavado diario del meato uretral y la aplicación periuretral de antisépticos

o cremas de antibióticos es ineficaz en la reducción de la bacteriuria. Así mismo,
la aplicación de antibióticos en la bolsa recolectora o los lavados vesicales con
antibióticos o antisépticos locales, aunque pueden posponer la aparición de la
bacteriuria, no reducen el número de IU sintomáticas y tienen el inconveniente
de facilitar el desarrollo de infecciones por microorganismos resistentes, ya que
el circuito cerrado se transforma en abierto.
El recambio del catéter conlleva un riesgo de bacteriemia sintomática tan

bajo que la administración profiláctica de antibióticos sólo está justificada en el
paciente en el que se ha producido un traumatismo (evidenciado habitualmente
por la presencia de hematuria macroscópica), tiene antecedentes de IU sintomá-
tica relacionada con recambios previos o es portador de una lesión valvular con
riesgo de endocarditis.

En las últimas dos décadas se han incorporado diversas sustancias a base

de compuestos argénticos o antibióticos (minociclina–rifampicina, nitrofurazona)
con el fin de evitar la adhesión de los microorganismos y la formación de biope-
lículas.4–5 Los catéteres recubiertos de óxido de plata fueron retirados por falta
de eficacia.
Aunque en estudios comparativos, las sondas impregnadas con minocicli-

na–rifampicina o con nitrofurazona también reducen la incidencia de bacteriuria
en los pacientes con sondaje corto, tampoco se conoce su impacto en el desa-
rrollo de IU sintomática, IU bacteriémica y en la mortalidad, por lo que hoy en
día no se aconseja su uso, por sus costes superiores y por el riesgo a desarrollar
resistencias.3
Aunque existe cierta evidencia de la eficacia de los arándanos en la pre-

vención de las IU recurrentes, no se dispone de evidencia suficiente para reco-
mendar su uso en el paciente sondado. Los estudios preliminares destinados a
evaluar la posible eficacia de esta sustancia en lesionados medulares sugieren
que no previene las IU ni tiene efecto inhibitorio alguno sobre la formación de
incrustaciones en biopelículas de P. mirabilis.
5.3. BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS

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Capítulo 6: Infecciones nosocomiales en los servicios de cuidados críticos y urgencias
CAPÍTULO 6:
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LOS SERVI-
CIOS DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS
Autores:
López Rodríguez, Francisca
Martín Esteve, Isabel M
Cazorla Rueda, Antonia
6.1. Introducción
6.2. Medidas de prevención de la infección nosocomial en pacien-
tes críticos.
6.2.1. Precauciones estándar
6.2.2. Precauciones específicas para la transmisión. Aisla-
miento
6.2.3. Medidas de limpieza y desinfección ambiental:
6.2.4. Actividades de vigilancia e intervenciones específicas:
6.3. Infección nosocomial en pacientes con ventilación mecánica
6.4. Presencia de bacterias asociadas a los dispositivos intravasculares
6.5. Bibliografía


6.1. INTRODUCCIÓN
La infección nosocomial es una infección localizada o sistémica, que se
manifiesta al menos 48 horas después del ingreso del paciente en el Servicios
de cuidados Críticos y Urgencias (SCCU) y no estaba en proceso de incubación.
La incidencia de infección nosocomial es elevada, oscilando entre un 5–30% de
los pacientes ingresados en SCCU.
Estas infecciones son complicaciones de la hospitalización, potencialmente

evitables y que originan un excesivo coste sanitario. Este coste corresponde a la
estancia hospitalaria más prolongada y es especialmente relevante en los servi-
cios de cuidados críticos y urgencias, donde la tasa de infecciones nosocomiales
es de dos a cinco veces mayor que en el resto de unidades del hospital.
Las infecciones nosocomiales aumentan de forma significativa además la

morbilidad y la mortalidad y es de destacar que en los últimos años ha aumentado
la incidencia por microorganismos multirresistentes e infecciones polimicrobianas.
Evitar, o al menos disminuir, la incidencia de infección relacionada con la

asistencia sanitaria (IRAS) es una tarea compleja que requiere recursos huma-
nos. Los programas de vigilancia y control de infecciones nosocomiales, estruc-
turados y con objetivos medibles, constituyen la estrategia más útil para lograr
su prevención y control, ya que han demostrado además ser costo–eficientes1.
Su objetivo principal es velar por la seguridad del paciente en lo referente a las
infecciones hospitalarias.

6.2. M
EDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN
NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS.
La incidencia de infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS) es

un indicador directo de la calidad asistencial. En la actualidad es imprescindi-
ble valorar este parámetro como marcador de eficacia y calidad de la asistencia
prestada, junto a otros clásicos como el índice de mortalidad o la estancia media
hospitalaria.
En general, las medidas de control de infecciones con eficacia probada pue-

den agruparse en 4 grandes áreas:
6.2.1. Precauciones estándar
Las precauciones estándar son medidas que deben aplicarse a

todos los pacientes en todas las circunstancias, y persiguen evitar la
transmisión de microorganismos entre pacientes, entre el ambiente y los pacien-
tes, y a los sanitarios. Son sencillas y de fácil aprendizaje y realización.
Se componen del lavado o descontaminación de manos (higiene

de manos) y la utilización de dispositivos de barrera (batas, guantes,
mascarilla y gafas de protección ocular) cuando son precisos. Deben consi-
derarse de obligado cumplimiento por el personal sanitario, y en ocasiones por
sus cuidadores.
PROCEDI- DESCONTA- GUANTES BATA MASCARILLA

MIENTO MINACIÓN DE
MANOS
No contacto NO NO NO NO
Contacto Antes y después NO NO NO

piel intacta,
ropa limpia
Contacto Antes y después SI NO NO

(posibili- (cambiarlos (salvo (salvo curas de
dad) piel entre pacien- curas de heridas)
no intacta, tes y entre heridas)
mucosas, zonas conta-
fluidos, se- minadas y no
creciones contaminada)

PROCEDI- DESCONTA- GUANTES BATA MASCARILLA

MIENTO MINACIÓN DE
MANOS
Secreciones Antes y después SI SI SI

respirato- (cambiarlos
rias entre pacien-
tes y entre
zonas conta-
minadas y no
contaminadas)
La higiene de manos se considera la principal medida para prevenir las IRAS

y evitar la diseminación de microorganismos multirresistentes2. El concepto hi-
giene de manos engloba el lavado de arrastre con agua y un agente antiséptico y
la desinfección con soluciones alcohólicas.

n el caso del lavado con agua y jabón antiséptico, la secuencia

• E
adecuada se detalla a continuación:
1. Mojar las manos y las muñecas y aplicar el jabón.
2. Enjabonar bien y frotar al menos durante 30 s.
3. No olvidar el dorso de las manos y el borde sagital.
4. Poner especial cuidado en los espacios interdigitales y los bordes

de las uñas.
5. Friccionar los dedos recogidos contra la palma opuesta.
6. Aclarar abundantemente.
7. Secar correctamente (toalla de papel de celulosa o de tejido de un

solo uso).
8. Cerrar el grifo con la toalla del secado.
a utilización de soluciones alcohólicas supuso una revolución en

• L
la higiene de manos, al permitir una mayor accesibilidad a los productos
(pueden colocarse dispensadores en todos los puntos de atención, e in-
cluso pueden portarse por los sanitarios), por la rapidez y por no requerir
secado posterior. La fórmula recomendada por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) contiene 75% v/v isopropanol o 80% v/v etanol.
Con las soluciones alcohólicas, el procedimiento es el mismo salvo los pun-

tos 1 y 2 (se sustituyen por la aplicación de solución en la palma de la mano) y 6
a 8, que son innecesarios.
Los 5 momentos para la higiene de manos definidos por la OMS

son 3: 1) antes de tocar al paciente, 2) antes de realizar una tarea limpia o asép-
tica, 3) después del riesgo de exposición a agentes corporales, 4) después de
tocar al paciente, y 5) después del contacto con el entorno del paciente. Inde-
pendientemente de las medidas formativas y de promoción de la higiene de
manos, un aspecto clave que se incluye entre las recomendaciones de la OMS
es la realización de una vigilancia de la adherencia a la higiene de manos en los
5 momentos. La vigilancia debe realizarse por personal entrenado para mejorar
su reproducibilidad.

Un segundo aspecto de las medidas estándar es la utilización de guantes:
• D
eben utilizarse siempre que pueda existir contacto con sangre, secre-
ciones, fluidos corporales, piel no intacta o mucosas del paciente, pero
no en otras circunstancias, y que deben retirarse después del contacto
con cada paciente y desecharlos de forma inmediata.
• D
eben cambiarse siempre entre pacientes, así como entre zonas conta-
minadas y no contaminadas de un mismo paciente.
• L
a utilización de guantes no evita la necesidad de la higiene de manos
previa y posterior al uso de los mismos.
Otras medidas incluidas entre las precauciones estándar son

la utilización de mascarillas, batas o protectores oculares en situa-
ciones específicas. De forma general se recomienda la utilización
de mascarillas:
• P
ara proteger al personal sanitario en procedimientos o situaciones que
puedan ocasionar transmisión de patógenos por gotas, como en la rea-
lización de aspiración de secreciones respiratorias y aerosoles que con-
tengan sangre o fluidos corporales.
• P
ara proteger a los pacientes sometidos a procedimientos estériles de
los aerosoles respiratorios generados por el personal sanitario

6.2.2. Precauciones específicas para la transmisión. Aislamiento4
El objetivo de las precauciones específicas es evitar la transmisión de deter-

minados patógenos desde un paciente colonizado o con una infección activa al
resto de los pacientes o al personal sanitario. Estas precauciones específicas se
definen en función de las formas de transmisión de los microorganismos:
1. Precauciones respiratorias:
Objetivo: es evitar la transmisión por vía aérea debido a la diseminación

aérea de partículas menores de 5 µ que pueden permanecer suspendidas en el
aire durante periodos prolongados de tiempo.
Indicadas en: pacientes con sospecha o confirmación de tuberculosis

respiratoria, varicela, sarampión o herpes zoster diseminado, entre otros.
Su aplicación requiere las siguientes medidas:
• H
abitación individual: preferentemente dotadas de presión negativa,
con 6–12 intercambios de aire por hora y salida de aire directamente
al exterior o filtrado a través de un filtro de alta eficacia. La puerta de
la habitación debe permanecer siempre cerrada para preservar estas
condiciones.
• P
ara entrar en la habitación, esté o no el paciente en ese momento, de-
ben usarse mascarillas de alta filtración inspiratoria (filtro HEPA).
• L
as salidas del paciente deben limitarse a las necesarias. En estos casos
debe colocarse una mascarilla quirúrgica al paciente.
• T
ras el alta hospitalaria, la habitación debe permanecer cerrada 6 h antes
de ser ocupada de nuevo.
2. Precauciones de gotas:
Objetivo: evitar la transmisión de patógenos a través de gotas proce-

dentes de secreciones orales y respiratorias de mayor tamaño que contengan
microorganismos contagiosos. La transmisión por gotas requiere un contacto
cercano entre la fuente y el huésped susceptible.
Indicado en: pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad in-

fecciosa por Neisseria meningitis, Haemophilus influenzae, adenovirus, gripe A
o parotiditis, entre otras.

Las medidas que requiere este aislamiento son: separación de al

menos 1 metro entre pacientes, si no es posible la habitación individual. Bata
para contacto directo con el paciente. Uso de mascarilla quirúrgica. Limitar las
salidas de la habitación del paciente a las necesarias (en estos casos debe colo-
carse una mascarilla al paciente).
3. Precauciones de contacto:
Objetivo: es evitar la transmisión por contacto, tanto directo con el pacien-

te (piel, sangre o fluidos) como indirecto (objetos o superficies contaminadas).
Indicado en: Infecciones gastrointestinales, respiratorias, cutáneas o he-

ridas infectadas o colonizadas por bacterias multiresistentes (BMR) de especial
relevancia clínica o epidemiológica4. Infecciones entéricas con una baja dosis
infectiva o una prolongada supervivencia en el medio, incluyendo C. difficile.– Re-
cién nacidos o niños con infecciones por virus respiratorio sincitial, virus parain-
fluenza, o infecciones por enterovirus.– Infecciones cutáneas contagiosas como:
difteria, herpes, impétigo, pediculosis, sarna, etc.
Las medidas incluidas en las precauciones de contacto son las siguientes:
• Respecto a las habitaciones:
• S
iempre que sea posible, el paciente debe ocupar una habitación indi-
vidual para facilitar las medidas de contacto; si no fuera posible, es una
alternativa la cohorte de pacientes (ingreso de pacientes colonizados o
infectados por un mismo patógeno en la misma habitación o área de
una unidad abierta, con asignación de personal sanitario dedicado en
exclusiva o no).
• L
a habitación de aislamiento debe tener 2 contenedores, uno para ropa
y otro para el material desechable.
• En la puerta tendrá un cartel que indique el tipo de aislamiento.
• A
diario se realizará la limpieza habitual. Cuando el paciente abandone
definitivamente la habitación por alta o traslado, se realizará limpieza
terminal de la misma.
• Respecto al personal sanitario:
• E
l personal vestirá una bata limpia no estéril y guantes, colocados antes
de entrar en la habitación, y que se retirará antes de salir de la misma,

desechándolos en el contenedor de la habitación, seguido de higiene de

manos.
• S
olo será necesaria la utilización de mascarilla cuando se realice aspira-
ción de secreciones de pacientes con colonización o en caso de infec-
ción respiratoria.
• Respecto al material inanimado:
• D
ebe contar con el material propio que sea posible dentro de la habita-
ción, incluyendo termómetro, tensiómetro, fonendoscopio, material de
cura (si fuese necesario), etc.
• L
os aparatos exclusivos no deben abandonar la habitación y en caso de
que ello fuese necesario, se realizará una desinfección exhaustiva de
los mismos.
• La historia clínica no debe entrar en la habitación.
• E
n caso de usar aparatos personales como fonendoscopios, deberemos
protegerlos y realizar desinfección de los mismos al finalizar su uso.
• Respecto al paciente:
• La higiene corporal diaria se realizará con gel de clorhexidina.
• C
uando sea necesario el traslado a otra área hospitalaria, se notificará
previamente la situación de aislamiento de contacto.
• L
as exploraciones o intervenciones quirúrgicas regladas deberán pro-
gramarse en último lugar del parte y deberá constar en el mismo que el
paciente se encuentra en aislamiento de contacto. En la unidad donde
se realiza el procedimiento deben tomarse medidas específicas.
• Respecto a los familiares:
• El horario de visitas y su limitación será el establecido en cada hospital.
• N
o es necesario que el familiar utilice bata o guantes, solo será necesa-
ria la higiene de manos.
• No deben entrar en ninguna otra habitación del hospital.

6.2.3. Medidas de limpieza y desinfección ambiental:
Se trata de realizar limpieza de superficies con productos que garanticen la

eliminación de microorganismos patógenos (habitualmente soluciones de lejía)
con una frecuencia diaria, y además, una limpieza terminal o exhaustiva y com-
pleta al alta o traslado del paciente. Garantizar circuitos de limpio–sucio en las
unidades de riesgo.
6.2.4. Actividades de vigilancia e intervenciones específicas:
El control de la transmisión de bacterias multirresistentes (BMR) en los

hospitales requiere estrategias bien planificadas, multidisciplinares (expertos en
enfermedades infecciosas, microbiología clínica, medicina preventiva, cuidados
intensivos y enfermería de control de infecciones) aplicadas de forma constante
en el tiempo, con medición de sus resultados y aplicación de intervenciones
adaptadas.
6.3. INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON

VENTILACIÓN MECÁNICA
NEUMONIA NOSOCOMIAL. NORMATIVA SEPAR5
Definición:
La neumonía nosocomial (NN) se define como la infección que afecta al

parénquima pulmonar, que se manifiesta transcurridas 72 h o más del ingreso
del paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso del paciente en el
hospital no estaba presente ni en período de incubación. Se han utilizado los
términos «de inicio precoz» para referirse a las NN que ocurren en las prime-
ras 96 h de estancia hospitalaria, y «de inicio tardío» a las NN que aparecen
posteriormente. Se denomina neumonía asociada al ventilador (NAV) al
subgrupo de NN que inciden en pacientes con vía aérea artificial, que llegan a
representar más del 80% de las neumonías adquiridas en la unidad de cuidados
intensivos (UCI).
Etiología:
Existe una amplia gama de microorganismos implicados, donde los agen

tes responsables más frecuentemente aislados son Pseudomona
aeruginosa y Staphylococcus aureus. En general, es importante identifi-
car los factores que se asocian con la posibilidad de contraer NAV por microorga-
nismos oportunistas y multirresistentes, pues tiene implicación en el tratamiento
y el pronóstico.

En las guías ATS/IDSA56 se diferencia entre neumonía precoz

(<5 días) y tardía (>5 días), con el objetivo de ajustar el tratamiento a la etio-
logía más probable. En el primer grupo los microorganismos más frecuentes
son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, mientras que en el
segundo existe mayor incidencia de bacilos gramnegativos y gérmenes multi-
rresistentes.
Existen factores de riesgo específico que pueden condicionar la

aparición de microorganismos multirresistentes durante los primeros días:
• P
seudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticote-
rapia, tratamiento antibiótico previo, enfermedad pulmonar estructural.
• S
taphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, dia-
betes mellitus, insuficiencia renal.
• S
treptococcus pneumoniae: uso previo de antibióticos en los últi-
mos tres meses, contacto con niños con infecciones respiratorias.
• L
egionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (so-
bretodo hematológicas)
• Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración presenciada.
En general, la distribución de microorganismos causales de NN varía de

centro a centro, e incluso es diferente entre unidades del mismo hospital, por lo
que los protocolos de tratamiento se han de adaptar a las circunstancias locales.
El mecanismo más frecuente en neumonía nosocomial es la aspiración de

microorganismos que colonizan la orofaringe y/o el tracto gastrointestinal. El ori-
gen de los agentes causales de la colonización e infección puede ser exógeno,
cuando el patógeno procede del entorno, o endógeno, cuando proviene de la

flora bacteriana del enfermo. En pacientes con tubos endotraqueales la forma-

ción de la biocapa bacteriana es una fuente importante de infección en neumonía
asociada al ventilador (NAV).
Factores de riesgo:
1) Situaciones clínicas que alteran los mecanismos de defen

sa del huésped (intrínsecos). Las condiciones intrínsecas más fre-
cuentes incluyen estancias hospitalarias prolongadas, edad avanzada,
enfermedades del SNC y otros procesos crónicos.
2) Manipulaciones diagnóstico–terapéuticas (extrínsecos). Las

condiciones extrínsecas más frecuentes incluyen el uso de vías aéreas
artificiales (tubos endo–traqueales), medicamentos (uso de sedantes,
administración prolongada o inapropiada de antibióticos, profilaxis de
úlcera de estrés con bloqueadores de la histamina e inhibidores de la
bomba de protones), y la utilización de otros tubos como sondas naso-
gástricas.
Medidas preventivas:
1. Higiene de manos con lavado y/o desinfección, nivel de evidencia A–3.
2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata B–1.
3. Descontaminación selectiva digestiva B–1.
4. Descontaminación oral con clorhexidina A–1.
5. Aspiración de secreciones subglóticas A–1.
6. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) B–1.
7. Evitar cambios o manipulación de la tubuladuras del respirador B–3.
8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios B–3.
9. Estrategias posicionales A–3.
10. Otras medidas: valoración diaria de extubación e intentar evitar rein-

tubaciones A–2; control estricto de la sedación A–1; programas de
educación hospitalaria B–4; evitar transfusiones sanguíneas (B–1);
desinfección rigurosa de equipos respiratorios B–3; prevención de
contaminación de aerosoles B–3.

Diagnóstico:
1. El diagnóstico de neumonía se basa en la combinación de datos clínicos

y radiológicos A–1.
2. Se recomienda la obtención de muestra respiratoria, ya sea mediante

broncoscopia o técnicas no broncoscópicas. La cuantificación del nú-
mero de colonias debe interpretarse en el contexto de exposición a
antibióticos, patología basal y período de hospitalización A–1.
3. Aunque la sensibilidad de los hemocultivos en el diagnóstico de neu-

monía nosocomial es baja, permite descartar otras fuentes de infec-
ción, por lo que es recomendable su realización A–3.
4. La realización de técnicas de diagnóstico rápido en la muestra respira-

toria (Gram y/o determinación de microorganismos intracelulares en el
lavado bronquioalveolar LBA) permite iniciar precozmente un tratamien-
to más dirigido A–2.
5. No retrasar el tratamiento en espera del resultado de cultivos A–1.

Tratamiento:
1. Obtener muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento empírico,

si es posible A–3.
2. Iniciar tratamiento empírico lo antes posible A–3.
3. Conocer la microbiología y los patrones de resistencia antimicrobiana

de cada centro A–3.
4. Estratificar los pacientes en neumonía precoz sin factores de riesgo

para microorganismos potencialmente resistentes, o bien neumonía
tardía o precoz con factores de riesgo para microorganismos potencial-
mente resistentes A–3.
5. Monoterapia en la NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo

para patógenos multirresistentes A–3.
6. Terapia combinada en la NN y NAV de inicio tardío, con factores con de

riesgo para patógenos multirresistentes de cualquier grado de severi-
dad, con 2 fármacos con actividad antipseudomónica A–2.
7. Si existe endemia de SARM, añadir linezolid o vancomicina de forma

empírica A–3.
8. Antibiótico desescalado según resultados de los cultivos y respuesta

clínica A–2.
• N
N y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para patógenos multi-
rresistentes y cualquier estadio de gravedad:
Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona

Haemophilus influenzae o
Levofloxacino
Staphylococcus aureus sensible a la
meticilina (SASM)
Bacilos entéricos gramnegativos:
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter spp
• Proteus spp
• Serratia marcescens

• N
N y NAV de inicio tardío, con factores con de riesgo para patógenos
multirresistentes de cualquier grado de severidad:
Pseudomonas aeruginosa Cefalosporina anti–pseudomónica

Klebsiella pneumoniae (BLEA+) (ceftazidima o cefepima)
Acinetobacter spp o
Staphylococcus aureus resistente a la Carbapenem (imipenem, meropenem)
meticilina (SAMR) o
Legionella pneumophila B–lactámico/inhibidor de las B–lactamasas
Otros BGN no fermentadores (piperacilina/tazobactam)
+
Fluoroquinolona anti–pseudomónica
(ciprofloxacino, levofloxacino)
o
Aminoglucósido (amikacina)
+
Linezolid o vancomicina
6.4. P
RESENCIA DE BACTERIAS ASOCIADAS A LOS
DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
La utilización de dispositivos intravasculares (DIV) percutáneos para
la administración de fluidos, productos sanguíneos o fármacos, así como
para la monitorización hemodinámica, se ha convertido en un componente
esencial de la medicina moderna en los pacientes hospitalizados. El uso
de los catéteres vasculares produce, en ocasiones, infecciones
de tipo local o sistémico, como la bacteriemia no complicada o
complicada (bacteriemia persistente, tromboflebitis séptica, endocarditis
y otras complicaciones metastásicas como abscesos pulmonares, cerebra-
les, osteomielitis y endoftalmitis). Este tipo de complicaciones tiene una im-
portante morbilidad y una mortalidad no despreciable, siendo la causa más
frecuente que obliga a su retirada en cualquier tipo de dispositivo.
Las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares

(BRCV) se encuentran entre las infecciones adquiridas en el hos
pital de mayor frecuencia. En la actualidad se calcula que entre el
15 y el 30% de todas las bacteriemias nosocomiales se relacionan
con el uso de DIV percutáneos.
Las frecuencias de BRCV varían en función del tipo de catéter

y del lugar de hospitalización de los pacientes:

1– La capacidad trombogénica de los catéteres y su composición in-

fluyen en la capacidad de desarrollar infecciones relacionadas. Ciertos
microorganismos, especialmente los estafilococos y Candida, tienen
mayor capacidad de adherirse a los catéteres de polivinilo que a los
fabricados con teflón.
El lugar de inserción de los catéteres puede influir en el riesgo

2.–
de aparición de infecciones. Así, los catéteres colocados en las venas
femorales o yugulares tienen un riesgo superior de colonización y de
infección que los insertados en las venas subclavias. Los catéteres
colocados en las venas periféricas o en venas centrales con inserción
periférica (tipo drum) tienen también un riesgo inferior. Por último, el
aumento del número de luces vasculares de un catéter puede
incrementar el riesgo de infección.
Los microorganismos que producen las infecciones relacio

nadas con los DIV pueden acceder a los mismos por una vía ex
traluminal o a través de su superficie intraluminal. La adherencia
de estos microorganismos y su incorporación formando biocapas ocasiona
la colonización de los catéteres, con la posibilidad de desarrollar una disemi-
nación hematógena. Existen 3 puntos importantes por donde acce
den los microorganismos a los DIV:
a) la contaminación del producto de la infusión;
b) la contaminación de la conexión y del espacio intraluminal, y
c) la contaminación de la piel adyacente al lugar de su inserción y la

superficie extraluminal

Los estafilococos, en especial las especies coagulasa nega

tivos (ECN) y, en menor grado, Staphylococcus aureus son los
agentes etio– lógicos más frecuentes de las infecciones rela
cionadas con los DIV. Alrededor de dos tercios de todas las infecciones
están causadas por estas bacterias, y globalmente sobre el 75% por las di-
ferentes especies de bacterias aerobias grampositivas. Los bacilos gram
negativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no
fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y
los restantes casos son producidos por levaduras, sobre todo por
especies de Candida
Los catéteres de corta permanencia, especialmente los CVC (catéter

venosos centrales) percutáneos, se colonizan por cualquiera de los microorganis
mos mencionados, mientras que en la mayoría de pacientes con catéteres
de larga permanencia la colonización por estafilococos, especialmente Sta-
phylococcus epidermidis, alcanza valores superiores al 90%.
Manifestaciones clínicas de infecciones relacionadas con

los catéteres vasculares:
La infección relacionada con un DIV representa un hecho de continui-

dad empezando con la colonización de la superficie extraluminal o intralumi-
nal del catéter. Produce signos locales (eritema, dolor y drenaje purulento
por el punto de inserción) y puede ocasionar una bacteriemia, con signos
y síntomas de sepsis (fiebre elevada con escalofríos, taquipnea, taquicardia
y leucocitosis).
La retirada de un DIV causante de bacteriemia produce, en general, la

desaparición rápida de la sintomatología acompañante. La persistencia de
la bacteriemia tras la retirada de un DIV puede ser debida a la existencia
de complicaciones locales, como la tromboflebitis séptica, o metastásicas,
como la endocarditis infecciosa o la endoftalmitis.
Cualquier microorganismo causante de una BRCV puede producir un

síndrome séptico; aunque las ECN de estafilococos y Corynebacte
rium spp. ocasionan generalmente un cuadro clínico de menor
gravedad y únicamente de manera excepcional se acompañan de compli-
caciones locales o metastásicas. Las infecciones por S. aureus, por
bacilos gramnegativos (especialmente P. aeruginosa) o por Can
dida spp. son de especial gravedad, y a menudo presentan compli-
caciones importantes, a nivel local o sistémico, que pueden ocasionar el
fallecimiento del paciente si no se administra un tratamiento adecuado, si
no se retira el catéter origen de la infección y si no se actúa sobre los focos
sépticos secundarios.

Diagnóstico:
La aproximación diagnóstica a las infecciones relacionadas

con los DIV consiste:
En una evaluación clínica cuidadosa y su correspondiente

1.–
confirmación microbiológica. La sintomatología clínica rela-
cionadas con los catéteres de inserción periférica, y su ausencia
no puede excluir nunca su diagnóstico.
2.–
La sospecha clínica de una infección relacionada con un DIV pue-
de establecerse por la mejoría rápida de la sintomatología
general del paciente, generalmente en un período no
superior a las 24 h tras la retirada del dispositivo.
3.– La detección de determinados microorganismos en los

hemocultivos (S. aureus, S. epidermidis Corynebacterium spp.
o Candida spp.), en ausencia de otro sitio identificable de
origen de la infección, aumenta el grado de sospecha
de BRCV en los pacientes portadores de estos disposi
tivos.
4.– La coincidencia en especies microbianas detectadas en

cultivos de exudados purulentos del sitio de inserción
de un catéter y de los hemocultivos es muy importan
te para establecer el diagnóstico definitivo del foco de
origen de la infección.
Valoración de las diferentes técnicas diagnósticas para identificar el

foco de origen de una bacteriemia asociada con un catéter vascular:
Criterio Sensi- Especi-

Limitaciones
diagnóstico bilidad ficidad
Con retirada del catéter
Cultivo > 15 UFC/ml 45–85% 85% No ofrece infor-

semicuantitativo mación sobre
la colonización
endoluminal
Cultivo cuantitativo > 100 UFC/ml >80% 90% Muy laborioso
Tinción de Gram y de Bacterias 85– 95– Muy laborioso

naranja de acridina presentes 100% 100%

Criterio Sensi- Especi-

Limitaciones
diagnóstico bilidad ficidad
Sin retirada del catéter
Hemocultivos cuanti- Ratio >5:1 > 90% 95– Muy laborioso y

tativos 100% costoso
Tiempo diferencial >2h 90% 70–90% Negativo si anti-

bioterapia por el
catéter
Hemocultivo cu- > 100 UFC/ml 80–85% 85–95% Difícil interpre-

antitativo solo del tación si valores
catéter límites
Tinción de naranja Bacterias > 90% > 90% Poca experi-

de acridina presentes encia
Cepillado > 100 UFC/ml 95% 85% Poca experien-

endoluminal cia. Complica-
ciones
Estrategias de prevención:
El cumplimiento adecuado de una correcta higiene de ma

nos y el uso de técnicas asépticas durante la inserción y los
cuidados de los catéteres vasculares son las medidas fundamentales
para la prevención de las infecciones relacionadas.
La educación sanitaria de todo el personal sobre las indicacio-

nes de uso de los catéteres vasculares, los procedimientos de inserción y
mantenimiento y las medidas de control de las infecciones es también una
estrategia preventiva de especial relevancia.
Otras medidas preven tivas incluyen: la elección apropiada de

los lugares de inserción de los catéteres, el uso de un material adecuado
para cada tipo de catéter, la utilización de medidas de precaución de barrera
máximas para la inserción de catéteres venosos centrales, el recambio de
los equipos de perfusión a los intervalos adecuados, las curas adecuadas y
asépticas de los puntos de inserción y la retirada rápida de los catéteres que
no son necesarios para la perfusión de líquidos o medicamentos.
Tratamiento:
La aproximación terapéutica a un paciente con una infec

ción relacionada con un DIV está influida por una serie de fac

tores importantes: el tipo de dispositivo y su método de inserción, el

patógeno causante de la infección, la existencia de una inmunodepresión o
neutropenia asociadas, la presencia de comorbilidades o de otros materiales
protésicos (especialmente a nivel cardiovascular u ortopédico), la posibilidad
de obtención de otros accesos venosos alternativos, la previsión de la dura-
ción de la cateterización vascular y la naturaleza y la gravedad de la propia
infección.
Actitud frente al catéter origen de una infección:
1.– Los CVP (catéter venosos periféricos) o los CVCIP (ca

téter venoso central de inserción periférica) no perma
nentes se han de retirar siempre que se sospeche que
son el foco de origen de una bacteriemia. La existencia
de signos locales de infección, aun sin bacteriemia relacionada,
también es un criterio absoluto de su retirada.
2.– Los CVC (catéter venoso central) de uso permanente,

sean o no tunelizados, se han de retirar en caso de bac
teriemia relacionada con ellos. Indicaciones para la retirada de
los catéteres venosos centrales de uso permanente: infección
persistente del punto de inserción, signos de infección a nivel del
túnel subcutáneo, complicaciones sépticas locales o metastási-
cas (endocarditis, tromboflebitis séptica o embolismos sépticos
pulmonares)
Tratamiento antimicrobiano:
1.– Las infecciones locales que no se acompañan de sínto

mas sistémicos en pacientes sin inmunodepresión no
precisan de tratamiento antimicrobiano sistémico. En
los pacientes inmunodeprimidos, la terapia antimicrobiana de las
infecciones locales ha de ser similar a la de las infecciones sisté-
micas.
2.– La terapéutica antimicrobiana de las infecciones sisté

micas relacionadas con los DIV tendría que basarse en
la identificación del agente causal (hemocultivos, pruebas
de sensibilidad correspondientes). Sin embargo, si la situa
ción clínica del paciente no es estable, es necesario
administrar un tratamiento empírico que ha de incluir anti-
microbianos activos frente a los microorganismos grampositivos
y gramnegativos que más a menudo causan estas infecciones.
La flora predominante en el hospital o en una determinada área

del mismo y la existencia de patógenos multirresistentes pueden

condicionar la elección de la terapia empírica.
La terapéutica empírica de elección en la mayoría de cir

cunstancias puede ser:
Un glucopéptido (vancomicina a dosis de 15mg/kg cada 12 do-

a)
sis de 15mg/kg cada 12 h si la función renal es normal) o un li
popéptido (daptomicina a dosis no inferiores a 6 mg/kg cada 24
h), asociado a un aminoglucósido (tobramicina o amikacina
a dosis únicas diarias convencionales), a un monobactámico
(aztreonam a dosis de 1–2 g cada 8h) o a una cefalosporina de
tercera generación (ceftazidima a dosis de 2 g cada 8 h).
b) En pacientes con colonización previa por bacterias gram

negativas multirresis– tentes ha de valorarse una cober-
tura empírica con un carbapenem (imipenem o meropenem
a las dosis habituales).
c) La cobertura empírica de una candidemia originada en

un catéter vascular únicamente ha de realizarse en cir
cunstancias excepcionales, como podría ser la existencia de
una sepsis grave o shock séptico en un paciente crítico con coloni-
zación múltiple previa o en enfermos con procesos hematológicos
y neutropenia asociada. La elección de fluconazol (a dosis de 800
mg/día) o de una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o
micafungina a las dosis habituales) depende de la existencia o no
de exposición previa a los azoles por parte del paciente afectado
6.5. BIBLIOGRAFIA
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Capítulo 7: La infección nosocomial en el paciente hematológico inmunodeprimido
CAPÍTULO 7:
LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN EL PACIENTE
HEMATOLÓGICO INMUNODEPRIMIDO
Autores:
Mellado Gázquez, África
Torres González, Nuria
Aguilera López, Patricia
7.1. Introducción
7.2. Epidemiología de la infección nosocomial en el paciente inmu-
nodeprimido
7.3. Manejo del paciente con neutropenia febril
7.4. Medidas de protección no farmacológicas en pacientes inmuno-
deprimidos hematológicos
7.5. Tratamiento empírico de las infecciones en el paciente hematológico
7.6. Referencias bibliográficas


7.1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales son las infecciones adquiridas durante la es-
tancia en un hospital y que no estaban presentes en el periodo de incubación ni
en el momento del ingreso del paciente. Las infecciones que ocurren más de 48
horas después del ingreso suelen considerarse nosocomiales.
El concepto de paciente inmunodeprimido describe a grupos heterogéneos

de enfermos con alteración y disfunción tanto cuantitativa como cualitativa de
alguno o varios de sus mecanismos de defensa inmunitarios, pero no todos los
pacientes incluidos tienen el mismo riesgo de contraer o desarrollar procesos y
complicaciones de origen infeccioso.
Las diferentes formas de afectarse estos mecanismos inmunitarios podrían

estratificarse de forma didáctica en tres subgrupos:
•
Pacientes inmunocomprometidos. Aquellos con enfermedades de
base, comorbilidad estándar o estados causantes de leves alteraciones
de su defensa inmunitaria que conllevan un compromiso menor ante los
agentes infecciosos: diabetes mellitus, cirrosis hepática, malnutrición,
ancianos, neonatos, etc.
• Pacientes inmunodeprimidos. Supone un escalón mayor en la afectación

inmunitaria, englobando a aquellos con enfermedades agudas o cróni-
cas que por sí mismas y/o por necesitar de tratamiento con fármacos,
los cuales alteran los mecanismos inmunes, conllevan una depresión
moderada del sistema inmunitario: enfermedades autoinmunes, uso de
corticoides, empleo de agentes inmunosupresores (ciclofosfamida, me-
totrexate, azatioprina), nuevas terapias biológicas ( anticuerpos mono-
clonales), pacientes críticos, grandes quemados, pacientes oncológicos
con tumores sólidos, etc.
• Pacientes inmunodeficientes. Máximo escalón de afectación inmunita-

ria, al existir una inmunodeficiencia grave, congénita o adquirida, debida
a la enfermedad subyacente o a los tratamientos de la misma, que con-
lleva al fracaso total de los sistemas de defensa del individuo: pacientes
con inmunodeficiencia congénita, VIH en estadios avanzados, leucemias
agudas en tratamiento quimioterápico, trasplantes de órgano sólido o de
progenitores hematopoyéticos.
Existen diferentes mecanismos de defensa, específicos e inespecíficos,

que en un mismo enfermo pueden verse alterados de forma simultánea o con-
secutiva, tales como:
– Alteración de los mecanismos de barrera y defensa mucocutánea jun-

to a la presencia de cuerpos extraños: mucositis, catéteres vasculares,

sondas urinarias o digestivas, cirugía previa, celulitis, lesiones dérmicas

por quimio o radioterapia, intubación, etc.
– Alteraciones cualitativas y cuantitativas de los leucocitos, en especial de

los neutrófilos: leucemias, quimioterapia.
– Defectos de la inmunidad celular, en especial de los linfocitos T y del

sistema monocito–macrófago: tratamiento inmunosupresor, VIH, tras-
plante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos.
– Defectos en la inmunidad humoral, principalmente en los linfocitos B y

del bazo, con compromiso de la función inmunitaria mediada por las in-
munoglobulinas y por el sistema del complemento: mieloma, leucemia
linfática crónica, esplenectomía, algunos trasplantados, etc.
Todos estos factores predisponen a las complicaciones infecciosas, por

lo que toda una serie de medidas de prevención y estrategias de profilaxis se
encuentran justificadas, junto a la administración de tratamiento antimicrobiano
empírico, con el fin de evitarlas o para minimizar su extensión o gravedad.
7.2. E
PIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN
NOSOCOMIAL EN EL PACIENTE
INMUNODEPRIMIDO
Las infecciones bacterianas son una de las más frecuentes y graves com-
plicaciones del paciente oncohematológico, con o sin neutropenia, debido a la
propia enfermedad neoplásica como a la quimioterapia administrada.
La mayoría de las infecciones en el paciente inmunodeprimido van a tener

como origen la propia flora microbiana. La aparición de una clínica sospechosa de
infección puede coincidir con la existencia de un origen evidente, pero habitual-
mente el desconocimiento del foco de infección suele ser lo más común.
 Neutropenia. La mayoría de las infecciones en el paciente neutropéni-

co van a tener origen en la orofaringe (estreptococos) y el tracto gas-
trointestinal (Gram–negativos). Las lesiones de piel, secundarias casi
siempre a técnicas invasivas (estafilococos).
Los microorganismos detectados por orden de frecuencia son:
Bacilos aerobios Gram–negativos Escherichia coli, Pseudomona aerugino-

sa, Klebsiella sp y Serratia sp. Como consecuencia del abuso de antibióticos
cada vez más activos frente a gérmenes Gram–negativos han ido apareciendo

nuevos patógenos como Pseudomonas no aeruginosas, Xanthomona maltophi-

la, Acinetobacter sp, cada vez más resistentes y causantes de cuadros sépticos
graves.
Las bacterias anaerobias raramente provocan infecciones aisladas, detec-

tándose en infecciones mixtas. Los cocos y bacilos anaerobios son los más fre-
cuentes siendo más raros bacteroides y clostridium.
Las micosis invasivas aparecen en enfermos graves con neutropenia pro-

funda y prolongada inducida por la quimioterapia antineoplásica. Otras condicio-
nantes, como la presencia de catéter vascular central, nutrición parenteral, co-
lonización por levaduras o tratamiento inmunosupresor, incrementan el riesgo.
Dos subgrupos de pacientes hematológicos se consideran de riesgo muy alto
de infección fúngica invasora: los sometidos a trasplante de progenitores he-
matopoyéticos alogénicos y los afectos de leucemia mieloblástica aguda con
tratamiento quimioterápico intensivo. El uso de análogos de las purinas en diver-
sas enfermedades hematológicas también se ha asociado a un mayor riesgo de
infección fúngica invasora. Las infecciones fúngicas invasoras están causadas
mayoritariamente por Candida sp y Aspergillus sp, aunque también por Mucora-
les, Fusarium sp, Scedosporium sp, Blastoschizomyces capitatus, Trichosporom
sp y otros hongos.
 Déficit de la inmunidad celular. Los microorganismos que más frecuen-

temente producen infección en estas circunstancias son los intracelu-
lares. La mayoría de las veces su origen es endógeno o por gérmenes
latentes.
 Déficit de la inmunidad humoral. Las infecciones más comunes son

por bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza, Neiseria meningitidis) Mycoplasma pneumoniae, Campylo-
bacter, Giardia, Chryptosporidium sp y echovirus.
7.3. M
ANEJO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA
FEBRIL
Las complicaciones infecciosas son una causa importante de morbilidad
y mortalidad en los pacientes inmunocomprometidos por neoplasias hemato-
lógicas, especialmente cuando asocian neutropenia tras los tratamientos de
quimioterapia anticancerosa o después de los procedimientos de trasplante de
progenitores hematopoyéticos. La fiebre con o sin foco de origen obvio, es un
hallazgo frecuente en las infecciones graves de estos pacientes inmunodeprimi-
dos, siendo la sepsis y la neumonía los tipos de infección con mayor amenaza
para la vida de estos enfermos que reciben quimioterapia antineoplásica y/o in-

munosupresores. La mayoría de los episodios febriles y las infecciones no docu-

mentadas se producen cuando el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) dismi-
nuye por debajo de 500/mm3. El riesgo de infecciones con bacteriemia se eleva
significativamente cuando el RAN cae por debajo de 100/mm3. . La frecuencia y
la gravedad de la infección es inversamente proporcional al recuento absoluto de
neutrófilos, y las infecciones bacterianas predominan durante las fases iniciales
del episodio de neutropenia. Más del 80% de los pacientes sometidos a quimio-
terapia mielosupresora llegan a tener al menos un episodio de fiebre durante el
periodo de neutropenia, tanto de causa infecciosa como no infecciosa. Entre un
45–60% de los pacientes con neutropenia febril tienen una infección oculta o
patente, y hasta un 20% de los enfermos con fiebre y neutropenia con recuentos
de neutrófilos menores de 500/mm3 presentan bacteriemia. Pese al tratamiento
antimicrobiano empírico con uso precoz de antibióticos de amplio espectro, sue-
le encontrarse una tasa de mortalidad del 5–10% en la mayoría de los estudios.
El manejo de la neutropenia febril ha evolucionado gradualmente en los úl-

timos años mediante las estrategias adaptadas al riesgo basándose en reglas de
predicción validadas según el riesgo de complicaciones, dado que la población de
pacientes es realmente heterogénea. La antibioterapia de elección para el trata-
miento empírico de la neutropenia febril está influenciada por una serie de facto-
res relacionados, bien con el paciente, o con la institución en la que se encuentra.
Es muy importante tener en cuenta la propia idiosincrasia de la epidemiologia
local, que puede ser distinta a la de otras áreas geográficas. La distribución epi-
demiológica de los microorganismos patógenos y su patrón de sensibilidad o de
resistencias a los antimicrobianos se encuentra en continuo proceso de cambio.
Los puntos a considerar en la evaluación de los pacientes con neutropenia

febril son:
– Historia clínica similar a la de cualquier paciente con fiebre teniendo en

cuenta los siguientes datos: tipo de neoplasia y quimioterapia recibida,
fecha del último ciclo de quimioterapia, cuantos días lleva con sínto-
mas, episodios de neutropenia previos, si el paciente está expuesto a
algún tipo de colonización especial, hay documentación microbiológica
de episodios previos, es portador de catéter vascular central, ha tomado
alguna antibioterapia previa.
– Exploración física meticulosa:
1. Piel y uñas. Puede tratarse de la puerta de entrada a una infección

sistémica o una lesión característica de una infección sistémica,
como por ejemplo ectima gangrenoso de la infección por Pseudo-
mona aeruginosa.

2. Cavidad oral, orofaringe y senos paranasales. Presencia de mucosi-

tis gingivoestomatitis, aftas (riego de infección por Streptocococ-
cus viridans, anaerobios, hongos).
3. Pulmonar. Una de las localizaciones más graves de infección.
4. Abdomen (Enterococos,Escherichia coli, Clostridium spp).
5. Salida de vías venosas y catéteres, heridas quirúrgicas y áreas de

biopsia (S.epidermidis).
6. Región perianal. Son localizaciones de potenciales fuentes de infec-

ción por anaerobios Gram–negativos.
7. Exploración neurológica y fondo de ojo. Considerar una endoftalmi-

tis candidiásica en pacientes fungémicos con catéteres venosos
centrales que presentan visión borrosa o escotomas.
– Exploraciones complementarias:
1. Hemograma, urea, creatinina, perfil electrolítico y función hepática
2. Hemocultivos:
Si existe catéter venoso central recoger hemocultivos de cada una

de las luces del catéter y otro de vía periférica simultáneamente.
Si no existe catéter venoso central 2 hemocultivos de diferentes

venopunciones.
Si persiste la fiebre después de iniciado el tratamiento antibiótico

recoger 2 hemocultivos en cada uno de los dos días siguientes.
Más allá no es rentable la realización de hemocultivos al menos que
se produzca algún cambio clínico.
3. Cultivar otros especímenes sólo si existe clínica: heces, orina, espu-

to, LCR, piel.
4. Radiografía de tórax. Debe hacerse rutinariamente aún en ausen-

cia de semiología respiratoria y repetirse en caso de aparición de
síntomas respiratorios o persistencia de los mismos. A menudo es
normal y aparecen los infiltrados cuando el paciente empieza a re-
cuperarse de la neutropenia.

5. TAC de tórax. Se recomienda en pacientes con síntomas respirato-

rios y radiografía de tórax normal.
6. Otras pruebas de imagen como TAC craneal, senos paranasales o

abdominopélvico se realizaran si existe indicación clínica.
7. En general, el uso de marcadores de inflamación como PCR, IL–6,

procalcitonina, es de menos utilidad en pacientes neutropénicos.
– Estratificación del riesgo. Debe de realizarse en el momento de apari-

ción de la fiebre. De esta estratificación dependerá: la vía de adminis-
tración del antibiótico (iv/oral), lugar de administración (intrahospitalario/
domiciliario), duración del tratamiento antibiótico.
Los pacientes los podemos dividir en dos grandes grupos:
1. BAJO RIESGO. Recuento de neutrófilos>100, recuento de monoci-

tos>100, radiografía de tórax normal, función hepática y renal norma-
les, duración de la neutropenia< 7 días, expectativas de resolución de
la neutropenia <10 días, no infección de catéter, evidencia de recupe-
ración temprana de la médula ósea, neoplasia en remisión, Tª < 39º
C no cambios en el SNC, no dolor abdominal, edad >16 y < 65 años,
no complicaciones ni comorbilidad (shock, hipoxia, neumonía, vómitos,
diarrea, infección de órganos profundos…)
2. ALTO RIESGO. Todos los demás casos.
Una forma de realizar dicha estratificación, aceptada en las últimas guías

Europeas de la Asociación Europea de Oncología Médica, es el MASCC Score.
Índice> 21 bajo riesgo de complicaciones (6%) y mortalidad (1%)

7.4. M
EDIDAS DE PROTECCIÓN NO
FARMACOLÓGICAS EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS HEMATOLÓGICOS
Los pacientes inmunocomprometidos y más concretamente, los pacien-
tes hematológicos constituyen un grupo de especial riesgo ante la transmisión
de infecciones hospitalarias, ya que presentan factores de riesgo añadidos. La
adecuada prevención y manejo de las complicaciones infecciosas del paciente
oncohematológico constituyen un aspecto fundamental de su tratamiento de
soporte.
Para que se produzca una infección es necesario que un microorganismo

penetre en los tejidos de un paciente susceptible, susceptibilidad que es escasa
en pacientes sanos y pasa a ser muy alta en inmunodeprimidos. Cada tipo de in-
munodepresión genera un riesgo de infección distinto y predispone a diferentes
agentes etiológicos.
Existen dos fuentes de infección en los pacientes hematológicos: los que

provienen de fuentes exógenas y aquellas cuyo germen causal procede de la
flora permanente o transitoria de cada paciente por transmisión a sitios fuera del
hábitat natural, daño a los tejidos o un tratamiento inapropiado con antibióticos
que permite la proliferación excesiva.
Varios son los factores de riesgo en estos pacientes.
• El principal es la neutropenia, considerando como tal una cifra de neutró-

filos inferior a 500/ mm3.
• La presencia de accesos venosos centrales, constituyen la principal

causa de bacteriemia en pacientes con hemopatías. Consisten en unos
pequeños dispositivos biocompatibles y flexibles insertados en una gran
vena cuya punta debe alcanzar la vena cava superior, inferior o aurícu-
la derecha. Su utilidad en pacientes hematológicos es máxima porque
permiten realizar tomas repetidas de muestras para analítica, infusión
de fármacos y sueros, transfusión de hemoderivados, en pacientes can-
didatos a trasplante de médula ósea colecta de precursores hematopo-
yéticos mediante aféresis y su reinfusión posterior, administración de
nutrición parenteral y medidas de presión venosa central.
Las complicaciones infecciosas originadas por los accesos venosos cen-

trales tienen origen en un 85–90% en la contaminación durante la inserción o la
manipulación. Los gérmenes más frecuentemente implicados son Estafilococo
coagulasa negativo (20–40%), Estafilococo aureus, Enterococo, bacilo Gram–ne-
gativo y Cándida.

La zona de punción del catéter debe permanecer limpia por lo que se usará
povidona yodada y gasas estériles, secas y protegidas con apósito que se cam-
biará diariamente. El catéter siempre debe estar punzado y los extremos de los
tapones sellados.
• Las mucositis orales y gastrointestinales son la vía de entrada de infec-

ciones por Estreptococos, Estafilococos y gérmenes Gram–negativos
• El estado de inmunodeficiencia en pacientes sometidos a trasplante de

médula ósea y tratamiento inmunosupresor intensivo.
• Asimismo los pacientes con diagnóstico de leucemia linfática crónica,

mieloma múltiple y pacientes trasplantados presentan hipogammaglo-
bulinemia asociada.
• La asplenia (ausencia de bazo) es otra situación a tener en cuenta.
 Medidas de prevención:
1.
Generales aplicables a cualquier paciente ingresado, sea cual sea el
motivo del mismo, sin excepción de ningún tipo. Se trata de medidas
destinadas a evitar el contacto con sangre o fluidos corporales por par-
te del personal encargado de atender al paciente y deben ser usadas
siempre sin excepciones. Estas medidas incluyen el lavado de manos
frotando dorso, palmas, pliegues interdigitales, muñecas y uñas an-
tes y después de atender pacientes, antes y después de la realización
de procedimientos invasivos y después de retirarse los guantes. Los
guantes deben ser utilizados cada vez que pueda haber contacto con
sangre o secreciones, piel no intacta o mucosas. Es necesario cambiar-
los entre paciente y paciente e incluso en el mismo paciente si se va
a tener contacto entre una parte contaminada y otra no contaminada
del mismo.
2.
Específicas en neutropénicos.
a. Higiene personal. El paciente hematológico debe prestar especial

atención a su higiene personal con ducha diaria, debe usar jabo-
nes neutros, procurando mantener la integridad cutánea ya que
la pérdida de esta barrera puede implicar la puerta de entrada de
infecciones, sobre todo en las fases en que sus defensas están
bajas por efecto de la quimioterapia. Siempre que sea posible, el
aseo debe realizarlo en la ducha, prestando especial atención a
los pliegues y orificios que deben mantenerse limpios y secos,
con una adecuada higiene perineal. No se recomienda el uso de

tampones. El cuidado de la boca es igualmente muy importante

ya que la mucosa puede infectarse produciendo mucositis. Igual-
mente genitales y orificio anal deben mantenerse muy limpios ob-
servando si hay signos de hemorroides o fisura anal que requieran
tratamiento.
b. Dieta. La dieta durante la fase de disminución de defensas es

aspecto importante, evitando el consumo de alimentos crudos o
poco cocinados. (Ensaladas, vegetales crudos, carne poco hecha,
yogures y quesos frescos).Igualmente se abstendrán de tomar
alimentos de fuera del hospital, evitando especialmente el consu-
mo de productos naturopáticos por su alto contenido en hongos
filamentosos.
c. Visitas. Las visitas pueden ser igualmente transportadores de gér-

menes causantes de infecciones graves para un paciente inmu-
nodeprimido, por lo que deben ser lo más restringidas posibles.
Sólo debe permitirse un familiar por paciente y que no presente
enfermedad infecto–contagiosa alguna. Si el paciente está en fase
de aplasia debe protegerse al familiar con mascarilla. Igualmente,
está prohibida la entrada de flores y plantas en las habitaciones
pues son posibles portadoras de gérmenes.
Mención especial merece la prevención de la aspergilosis, pues la concen-

tración de las esporas puede ser muy alta en el aire que nos rodea, aumentando
especialmente en zonas donde se producen obras, o movimiento de tierra.
3.
El aislamiento hospitalario consiste en la separación de un individuo
que padece enfermedad transmisible o es susceptible de contagio,
del resto de personal. Se considera huésped susceptible toda persona
cuya inmunidad no es suficiente para un determinado microorganismo
y que, al entrar en contacto con él, puede desarrollar la enfermedad
producida por el microorganismo patógeno, la fuente de infección pue-
de ser exógena, cuando el agente infectante se encuentra en objetos
inanimados o en el medio ambiente, o endógena, cuando el microorga-
nismo causante proviene de la flora del propio paciente. Los lugares
por donde el microorganismo penetra en el huésped susceptible y
que se colonizan son generalmente: piel, sobre todo áreas húmedas,
vía aérea (nariz, orofaringe), aparato digestivo (boca, intestino grueso,
vía urinaria (uretra anterior), aparato genital, vagina. Microorganismos
más frecuentes son el S.aureus, Klebsiella sp, Acinetobacter baumanii,
Pseudomona sp, Enterobacter sp, Enterococo vancomicina resistente.
El personal sanitario puede constituir el principal elemento disemina-
dor.

a. ESTRICTO: dirigido a la prevención de transmisión de enferme-

dades que pueden contagiarse por medio de contacto directo y/o
por vía aérea.
b. PROTECTOR O INVERSO: su ámbito de aplicación lo constituyen

los paciente neutropénicos (neutrófilos < a 500/mm3 o menos de
1000/mm3 predicción de alcanzar < de 500/mm3 en las siguien-
tes cuarenta y ocho horas. El objetivo es no transmitir infecciones
que puedan presentar otros pacientes a ellos, ej. bacteriemias por
estafilococo coagulasa negativo, mucositis orofaringea por cocos
Gram–positivos bacilos Gram–negativos, infecciones por microor-
ganismos encapsulados, infecciones por microorganismos opor-
tunistas, etc. Para la atención de estos pacientes es necesario que
el personal utilice bata, mascarilla, guantes, gorro y calzas antes
de entrar en la habitación, al igual que las visitas o acompañantes.
Las ropas utilizadas deben ser colocadas en un contenedor pre-
parado a tal efecto. La habitación debe ser individual, con visitas
restringidas. Es fundamental que la puerta de la habitación perma-
nezca cerrada. Si el paciente debe abandonar la habitación para
realización de pruebas debe hacerlo con mascarilla.
Durante la fase de neutropenia extrema y mientras persista inmunodepre-

sión severa, el paciente debe permanecer aislado en habitaciones dotadas de
aire filtrado (filtros HEPA), los cuales retienen el 99.97% de partículas de más de
0.3 micras del aire, con lo que se consiguen eliminar la mayoría de las esporas
de aspergillus. Deben contar con sistema de presión positiva con respecto al
exterior y un sistema de renovación de aire desde el exterior del edificio con un
mínimo de 12 renovaciones/hora. Además se requiere el sellado de puertas y
ventanas y una limpieza de la habitación adecuada, evitando el polvo. Esta medi-
da es fundamental para la profilaxis de las infecciones fúngicas.
c.
AISLAMIENTO DE CONTACTO: Es el adoptado para evitar la
transmisión de microorganismos cuyo medio de diseminación es
a través de contacto con piel, sangre o fluidos por contacto di-
recto o indirecto por contacto con materiales contaminados. El
objetivo es evitar la transmisión al resto de pacientes de la unidad
.Podemos dividir en contacto con heridas y lesiones cutáneas y/o
contacto con secreciones orales. Las medidas a adoptar en este
caso incluyen: lavado de manos; abstenerse en todo momento
de tocar con las manos heridas o lesiones, todas las personas
que entren en contacto con el enfermo vestirán bata, mascarilla
y guantes, según el tipo de lesión. El material necesario para ves-
tirse debe encontrarse preparado dentro de la habitación y estas
serán depositadas en contenedores preparados a tal efecto antes

de abandonar la habitación El material limpio estará colocado en

carro, fuera de la habitación. Él sucio (residuos en contacto con
foco de infección) se deben desechar en contenedor verde con
bolsa roja dentro de la habitación, qué debe ser individual y contar
con lavabo. Si es necesario que el paciente se desplace fuera de
la habitación que sea sólo por el tiempo y número imprescindible,
manteniendo las precauciones de contacto y avisar a la unidad re-
ceptora del tipo de infección y de las medidas a adoptar. Este tipo
de aislamiento es fundamental en el caso de microorganismos
multirresistentes. (S. aureus resistente a cloxacilina, Acinetobacter
resistente a carbapenems, enterococo resistente a vancomicina,
Klebsiella productora de beta–lactamasas de espectro extendido
y Pseudomona aeruginosa resistente a carbapenems. Igualmen-
te en caso de conjuntivitis viral aguda, eczema vacunal,herpes
simple(mucocutáneo diseminado y neonatal ),infecciones cutá-
neas como difteria cutánea, escabiosis ,estafilocócicas extensas ,
heridas o úlceras extensas , impétigo o en el caso de infecciones
entéricas secundarias a clostridium difficile , rotavirus, ….y parasi-
tosis. El aislamiento en multirresistentes debe mantenerse hasta
documentarse tres cultivos negativos.
7.5. T
RATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES
EN EL PACIENTE HEMATÓLOGICO.
Definimos tratamiento profiláctico como aquel que se aplica antes de la
aparición de la sintomatología, y tratamiento empírico cuando hay sospecha clíni-
ca antes de la confirmación diagnóstica.
Se define como neutropenia febril la presencia de una temperatura superior

a 38 ºC en tres determinaciones en un periodo de 24 horas o una determinación
aislada por encima de 38.5 ºC en un paciente con una cifra de neutrófilos inferior
a 500/ mm3.
Son paciente de alto riesgo aquellos que han sido sometidos a tratamientos
muy mielotóxicos, presentan neutropenia precoz a menos de siete días de rea-
lizada la quimioterapia, el foco es intestinal, perineal, mucositis grave o neumo-
patía, hipotensión y shock séptico. Estas infecciones pueden ser de muy rápida
progresión y llegar a ocasionar la muerte, por lo que el tratamiento antibiótico
empírico constituye en estos casos una práctica consolidada. El tratamiento em-
pírico debe estar siempre basado en la epidemiología local y los patrones de
sensibilidad de los microorganismos implicados.

El comienzo precoz del tratamiento antibiótico debe realizarse siempre tras

toma de hemocultivos en las siguientes circunstancias:
• P
acientes en los que se constata neutropenia (< 500 neutrófilos/ mm3
o< 1000 si se espera el descenso a< 500 en las siguientes 24–48 horas)
y fiebre superior a 38ºC excepto en caso de fiebre de causa no infeccio-
sa bien establecida.
• P
resencia de signos de infección en pacientes con neutropenia sin fie-
bre, foco clínico o sospecha de shock séptico.
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente y continuar las pruebas clí-

nicas necesarias para la filiación del foco infeccioso y el germen determinante.
Hay que recordar que en los pacientes con neutropenia severa los signos o sín-
tomas de infección pueden pasar desapercibidos, p.ej. infección pulmonar sin
imágenes de infiltrado en radiografía de tórax. La fiebre es en muchas ocasiones
el único signo de infección en estos pacientes porque carecen de capacidad
para desarrollar una respuesta inflamatoria sistémica adecuada. Los lugares más
comúnmente afectados por infecciones en pacientes neutropénicos son el tubo
digestivo, el aparato respiratorio y la piel. Puede producirse una reactivación de
periodontitis latente y debemos tener en cuenta además el virus del herpes
simple y Candida sp., cuya localización puede ser oral, faríngea o esofágica, pre-
disponiendo a la invasión bacteriana y micótica. Entre las infecciones entéricas
merece destacarse la enterocolitis por clostridium difícil (deberíamos siempre en
estos pacientes solicitar cultivo para cl.difficile y detección de toxina) y la tiflitis
o enterocolitis necrotizante. En cuanto al origen respiratorio, recordemos que
los pacientes neutropénicos los síntomas son inespecíficos y las placas de tórax
tomadas precozmente no muestran infiltrados pulmonares significativos.
El tratamiento empírico debe instaurarse en función del patrón bacterio-

lógico más frecuente en los enfermos con igual déficit inmunológico., por los
modelos de sensibilidad de la flora de cada hospital y circunstancias particulares
como insuficiencia renal o hepática o alergias de cada paciente.
Tanto las bacterias grampositivas como gramnegativas pueden ser respon-

sables, por lo que el régimen empírico debe tener un espectro lo más amplio
posible, podemos optar por monoterapia i.v. con cefalosporinas de tercera gene-
ración o carbapenems, terapia combinada con dos fármacos sin glucopéptido o
en combinación con glucopéptido. El paciente debe ser vigilado estrechamente
para detectar falta de respuesta, sobreinfecciones, efectos adversos y desarrollo
de microorganismos resistentes.
Generalmente tras el inicio de antibioterapia empírica se requieren de tres

a cinco días para determinar la eficacia del régimen de antibioterapia que hemos

iniciado. Debe ser replanteada en caso de empeoramiento del paciente o si exis-

te algún aislamiento microbiológico.
Si con la primera terapia el paciente está afebril, debemos mantenerla du-

rante 7 días o hasta que los cultivos microbiológicos sean negativos, la infección
resuelta y el paciente sin sintomatología.
En el caso de ausencia de evidencia de foco, puede ocurrir que el paciente

tenga una infección no bacteriana, una infección bacteriana resistente a los an-
tibióticos utilizados, inadecuados niveles en sangre y tejidos de los mismos, la
emergencia de una segunda infección, que la fiebre sea de causa no infecciosa,
como es el caso de fiebre debida a la enfermedad de base, por efecto de produc-
tos citostáticos o bien que la fiebre este en relación con focos como abscesos
o catéteres.
Si persiste fiebre a pesar de tratamiento a los 3–5 días se hará una reevalua-
ción del paciente así como valoración de las vías de acceso.
En cuanto a las infecciones fúngicas constituyen uno de los principales

problemas en el paciente inmunodeprimido por su alta mortalidad una vez que
la infección está establecida a pesar del tratamiento antifúngico y por su difícil
diagnóstico precoz. Los pacientes neutropénicos con fiebre persistente pese al
tratamiento antibacteriano de amplio espectro tienen un riesgo aproximado del
20% de desarrollar una infección fúngica invasiva (IFI).el factor de riesgo más im-
portante para el desarrollo de una micosis invasiva es la neutropenia prolongada,
trasplante de médula ósea no relacionado, enfermedad injerto contra huésped,
el uso de corticoterapia, citarabina a dosis altas y la fludarabina.
En el caso de tratamiento empírico antiviral si existe sospecha de herpes

simple o varicela zoster debe iniciarse tratamiento con Aciclovir, aunque no haya
presencia de fiebre.
En cuanto al uso de factores de crecimiento granulocitario se asociarán en

caso de neumonía, episodios hipotensivos o sepsis.

7.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Glasmaker A, von Lilienfeld–Toal M, Schulte S, Hahn C, Schmidt–Wolf IG,
Prentice A. An evidence–base evaluation of important aspects of empirical
antibiotic therapy in febrile neutropenic patients. Clin Microbiol Infect 2005;
11 Suppl 5:17–23.
2. Viscoli C, Varnier O, Machetti M. Infections in patients with febrile neutrope-

nia: epidemiology, microbiology, and risk stratification. Clin Infect Dis 2005;
40 Suppl 4: S240–5.
3. Management of febrile neutropenia: ESMO clinical practice guidelines. Ann

Oncol 21:v252–v256, 2010.
4. Prevention and treatment of cancer related infections: NCCN clinical practi-

ce guidelines in oncology (version 2.2011). Fort Washington, PA, National
Comprehensive Cancer Network, 2011.
5. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic

patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 52:e56–e93, 2011.
6. EORTC guidelines for the use of granulocytecolony stimulating factor to re-

duce the incidence of chemotherapy–induced febrile neutropenia in adult
patients with lymphomas and solid tumours. Eur J Cancer 42:2433–2453,
2006.
7. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of Fever and Neutro-

penia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Onco-
logy Clinical Practice Guideline. J ClinOncol 2013 Jan 14.
8. Guía de aislamiento del Complejo Hospitalario Torrecárdenas.
9. M.C.Mateos, J.M Arguiñano, M.A.Ardaiz, F.J.Oyarzabal. Infections in non–

transplanted oncohaemaological patiens. Anales del Sistema Sanitario de
Navarra.v.28 n.1Pamplona ener–abril 2005.
10. Prevención infecciones nosocomiales .Guía práctica. OMS 2003.

Capítulo 8: Infección nosocomial en pediatría
CAPÍTULO 8:
INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN PEDIATRÍA
Autores:
Aguilera López, Patricia
Ruiz Sánchez, Ana Mar
Rubio Gómez, Irene
8.1. Definición
8.2. Epidemilogía.
8.3. Etiología
8.4. Tipos y criterios diagnósticos de infección nosocomial (IN)
8.4.1. Bacteriemia nosocomial (BN).
8.4.2. Neumonía nosocomial (NN).
8.4.3. Infección urinaria.
8.5. Medidas de prevención y control de la infección nosocomial.
8.5.1. Medidas generales: el lavado de manos.
8.5.2. Medidas de aislamiento estándar.
8.5.3. Medidas de aislamiento especial.
8.5.4. Otras medidas.
8.6. Bibliografía
8.7. Autoevaluación


8.1. DEFINICIÓN
La infección nosocomial (IN) es aquella desarrollada durante la hospitaliza-
ción del paciente, sin evidencia de infección presente ni en periodo de incuba-
ción en el momento del ingreso hospitalario.
Los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) han de-

finido desde hace años los criterios IN y sus tipos específicos. En su última revi-
sión, en 2008, sustituyen el término “nosocomial” por el de “infección asociada
a la asistencia sanitaria”. Este nuevo término hace referencia a las infecciones
que se adquieren o desarrollan como consecuencia de las prácticas asistenciales
tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. Las infecciones del recién
nacido adquiridas en el canal del parto se consideran infecciones asociadas a la
asistencia sanitaria.
Se excluyen de la definición:
– Las infecciones asociadas a complicación o extensión de la infección

ya presente en el momento del ingreso, a menos que un cambio de
patógeno o sintomatología sugieran fuertemente la adquisición de una
nueva infección.
– La infección adquirida vía transplacentaria (VHS, toxoplasmosis, rubeola,

CMV y sífilis) y que se evidencia en las primeras 48 horas de vida.
– La reactivación de una infección latente (herpes zoster, herpes simple,

sífilis o tuberculosis).
Además, no se considera infección la situación de colonización o inflama-

ción resultante de la respuesta tisular al daño o estimulación por agentes no
infecciosos tales como agentes químicos.
8.2. EPIDEMILOGÍA.
Según el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espa-
ña (EPINE), durante el año 2013 la prevalencia de IN en España fue de 8.34%,
cifras comparables a las de otros países desarrollados. El 1% de las IN provocan
la muerte y un 3% están relacionadas con ella.
La tasa global de infección hospitalaria es variable de unas poblaciones pe-

diátricas a otras, debido a factores intrínsecos y extrínsecos de cada población,
correlacionándose sobre todo con la edad del paciente (mayor en los menores
de un año), la duración de la hospitalización y el servicio o área de asistencia. El

área de mayor riesgo es la UCI, tanto neonatal como pediátrica (pacientes con
estancia prolongada y múltiples instrumentaciones).
Los factores intrínsecos más importantes son la prematuridad, la edad, el

peso al nacimiento, la existencia de una patología de base y el estado inmuno-
lógico del niño. Entre los factores extrínsecos destacan el uso de dispositivos
invasivos o la exposición a procedimientos invasivos. También puede facilitar la
aparición de infección el uso de antimicrobianos, que reciben muchos pacientes,
en particular los que se encuentran en cuidados intensivos.
Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria pueden producirse tanto

por gérmenes endógenos como exógenos. Las fuentes endógenas son zonas
del cuerpo habitualmente colonizadas por microorganismos (piel, nariz, boca,
tracto gastrointestinal o vagina), mientras que las exógenas son externas al pa-
ciente (personal y entorno sanitario, dispositivos médicos, visitas, etc.)
La transmisión puede realizarse por contacto directo, indirecto o ambos.

Entre los mecanismos de transmisión por contacto directo destacan la trans-
misión por las manos y por vía respiratoria. Con menor frecuencia la infección
se transmite por contacto indirecto mediado por el agua, alimento o fómites
(sondas, catéteres y otros dispositivos) que albergan a microorganismos resis-
tentes.
8.3. ETIOLOGÍA
La etiología de la IN muestra un predominio de Staphylococcus plasmocoa-
gulasa negativos (S.epidermidis por ejemplo) y la emergencia de microorganis-
mos multirresistentes como los S. aureus meticilin–resistentes (MRSA). Por otra
parte, los virus afectan cinco veces más a los niños que a los adultos,sobre todo
Rotavirus,VRS, parainfluenza y adenovirus.
8.4. TIPOS Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE IN

La localización más frecuente de IN pediátrica es la bacteriemia, seguida
de la respiratoria y la infección urinaria.
8.4.1. BACTERIEMIA NOSOCOMIAL (BN).
La bacteriemia es la localización más frecuente de las IN en pediatría. Existe

una bacteriemia primaria, producida en pacientes sin evidencia de foco infeccio-
so y una secundaria en aquellos con evidencia clínica y microbiológica de infec-

ción remota. La infección por catéter vascular (CV) se engloba dentro del primer
tipo y supone más del 80% de los casos de BN.
El agente etiológico predominante son los cocos grampositivos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
a) Hemocultivo positivo.
Criterio 1:
• Hemocultivo positivo en ≥1 muestras confirmado en laboratorio y
• Microorganismo aislado en hemocultivo no relacionado con infección en

otro lugar.
Criterio 2:
• UNO de los siguientes síntomas o signos: fiebre >38ºC, temblores o

hipotensión. En pacientes menores de un año, se aceptan síntomas
como fiebre >38ºC, hipotermia <37ºC, apnea o bradicardia.
Y uno de los siguientes apartados:
o Aislamiento de microorganismos cutáneos (estafilococos plasmo–

coagulasa negativos, propionibacterium sp., bacillus sp., difteroi-
des...) en ≥2 hemocultivos obtenidos en diferente espacio de tiem-
po.
o Aislamiento de microorganismos cutáneos (estafilococos plasmo–

coagulasa negativos, propionibacterium sp., bacillus sp., difteroi-
des...) en 1 hemocultivo en paciente portador de un catéter intra-
vascular.
o Ag positivo en sangre (ej: Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis o Streptococcus grupo B).
Y además:
• Signos y síntomas y microorganismo aislado en hemocultivo no relacio-

nado con infección en otro lugar.

b) Sepsis clínica:
Criterio 1:
• UNO de los siguientes síntomas o signos sin causa reconocida: fiebre

>38ºC, hipotensión (presión sistólica < 90mmHg), o oliguria (<20ml/h).
En pacientes menores de un año, se aceptan síntomas como fie-
bre >38ºC, hipotermia <37º C, apnea o bradicardia.
Y además:
• Hemocultivo negativo, o Ag negativo en sangre; y ausencia de infección

en otro lugar.
c) Bacteriemia relacionada con catéter:
Definición: bacteriemia o fungemia en un paciente con catéter central

y al menos un hemocultivo obtenido de una vena periférica (en el caso de mi-
croorganismos colonizadores cutáneos habituales, como el estafilococo coagu-
lasa negativo, al menos 2 hemocultivos positivos del mismo microorganismo),
manifestaciones clínicas de infección (fiebre, escalofríos y/o hipotensión) sin otro
foco aparente de infección exceptuando el propio catéter.
Al menos una o más de las siguientes condiciones:
• Cultivo semicuantitativo (>15 UFC/segmento de catéter) o cuantitativo

(>103 UFC/segmento del catéter).
• Hemocultivos cuantitativos con aislamiento del mismo microorganismo

con una diferencia ≥ 5:1 entre la sangre obtenida de cualquiera de las
luces de un catéter y la obtenida de una vena periférica.
• Tiempo de positividad de los hemocultivos >2 horas entre los obtenidos

de una vena periférica y los obtenidos de la luz de un catéter para el mis-
mo germen.
• Signos inflamatorios o secreción purulenta en el punto de inserción o

en el trayecto del túnel subcutáneo, con cultivo positivo para el mismo
germen.
• Resolución de los signos y síntomas clínicos después de la retirada del

catéter o de una terapia apropiada

8.4.2. NEUMONÍA NOSOCOMIAL (NN).
Es la segunda localización más frecuente de la IN y su mecanismo pato-

génico fundamental es la aspiración de secreciones. E. coli, K. pneumoniae y
P.aeruginosa son los microorganismos más frecuentes, seguidos por los Staphi-
lococcus y, cada vez con más frecuencia, por los hongos.
En función del tiempo de hospitalización, se distingue entre la NN precoz,

con menos de 4 días de hospitalización y tardía, con más de 4.
a) Criterios radiológicos: (siempre deben existir para el diagnóstico

de neumonía)
• Consolidación / aumento de trama focal / aumento de densidad.
• Nuevo infiltrado o aumento de tamaño de un hallazgo previo.
• Infiltrado persistente.
• Cavitación.
• Pneumatoceles (< 1año).
Paciente sin patología pulmonar Paciente ventilado o con

o cardíaca conocidas (SDRA, DBP, enfermedad pulmonar o cardiaca
EAP…) y no intubado. de base
UN hallazgo radiográfico DOS imágenes radiológicas patológicas

en el 2º y 7º día del proceso.
b) Criterios microbiológicos: (al menos UNO).
Para microorganismos habituales Para neumonía viral, Legionella,

Chlamydia, Mycoplasma y otros
patógenos no comunes
• Hemocultivo positivo para germen no • Cultivo de virus o bacterias atípicas

relacionado con otra infección (2). en secreciones respiratorias.
• Cultivo positivo en líquido pleural. • Detecciones positivas de Ag virales o
• Cultivo positivo de secreción Ac en secreciones respiratorias (EIA,
bronquial: FAMA, PCR).

Para microorganismos habituales Para neumonía viral, Legionella,

Chlamydia, Mycoplasma y otros
patógenos no comunes
• Lavado broncoalveolar à >104 UFC/ • Aumento en la titulación de IgG en

ml suero de 4 veces para patógenos
• Lavado broncoalveolar protegido à (virus, microorganismos atípicos).
>104 UFC/ml • Detección de Legionella pneumophila
• Aspirado traqueal protegido à >103 serotipo 1 por antígeno urinario (RIA
UFC/ml o EIA).
• Parénquima pulmonar à >104 UFC/ • Aumento de 4 veces en la titulación
tejido de IgG en suero (títulos > 1/128) para
• BAS à > 105–6 UFC/ml. Legionella pneumophila serotipo 1.
Especial atención a pacientes portadores de catéteres intravasculares y sondaje urinario,
(2)
que podrían ser responsables del aislamiento del microorganismo y no del proceso
neumónico. En pacientes inmunocompetentes, el aislamiento de microorganismos
cutáneos en hemocultivo no se considera como criterio de neumonía bacteriana.
c) Clasificación y criterios diagnósticos según CDC:
PNU1: Neumonía diagnóstico clínico (sin bacteriología).

Deben existir el criterio radiológico y los criterios clínicos siguientes:
Pacientes <1 año. Pacientes 1–12 años. Pacientes >12 años.
* Empeoramiento * Empeoramiento * Empeoramiento
en características en características en características
ventilatorias(2) y ≥ ventilatorias(2) y ≥ ventilatorias(2) y ≥1 de los
3 de los siguientes 3 de los siguientes siguientes criterios:
criterios: criterios: UNO de los siguientes:
– Temperatura – Fiebre (<38ºC) a) fiebre >38º C sin causa
inestable sin causa o hipotermia reconocida
reconocida. (<37ºC) sin causa b) leucopenia <4.000 /
– Leucopenia < 4.000 reconocida. mm3 ó leucocitosis
/mm3 ó leucocitosis – Leucopenia < 4.000 >12.000 /mm3
(>12.000/mm3) /mm3 ó leucocitosis
y desviación a la (>15.000/mm3)
izquierda (>10% – Esputo purulento,
NB). cambios en las
– Bradicardia <100 características del
ppm o taquicardia esputo, aumento
>170 ppm de secreciones
respiratorias o
aumento de las
necesidades de
aspiración

Pacientes <1 año. Pacientes 1–12 años. Pacientes >12 años.

cont. cont. cont.
* Esputo purulento, – Distrés respiratorio/ DOS de los siguientes:
cambios en las Apnea a) Esputo purulento,
características del * Auscultación patológica cambios en las
esputo, aumento (sibilantes, crepitantes, características del
de secreciones roncus) esputo, aumento
respiratorias o aumento de secreciones
de las necesidades de respiratorias o
aspiración aumento de las
necesidades de
aspiración.
b) Distrés respiratorio.
* Auscultación patológica
(roncus, estertores,
crepitantes)
PNU2: Neumonía confirmada bacteriológicamente.
Debe existir el criterio radiológico y además:
UN Criterio clínico–analítico: fiebre > 38º C sin otra causa, o leucopenia < 4000, o
leucocitosis > 12.000. Y además:
UNO de los siguientes: Aparición de esputo purulento o cambios en el esputo, o
aumento de secreciones, o aumento requerimientos de aspiración. O aparición de tos
o disnea o taquipnea. O crepitatntes o estertores a la auscultación. O empeoramiento
de las necesidades de ventiloterapia.
PNU3: Neumonía confirmada bacteriológicamente en paciente inmunodeprimido.
Se escoge el diagnostico más completo (ej.– PNU2 incluye PNU1)
8.4.3. INFECCIÓN URINARIA.
Su principal factor de riesgo es la canalización uretral. E. coli es el patógeno

más frecuente, seguido de P.aeruginosa y Klebsiella.
a) Infección urinaria sintomática.
Criterio 1:
• UNO de los siguientes signos y síntomas sin otra causa explicable (fie-
bre >38ºC, urgencia, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico).
• En pacientes menores de un año, se aceptan síntomas como fiebre

>38ºC, hipotermia, apnea, bradicardia, disuria, letargia o vómitos.

• Positividad en cultivo de orina(1) (crecimiento de >105 UFC/mm3 de no

más de dos especies de microorganismos)
Criterio 2:
• Paciente con DOS de los siguientes signos y síntomas sin otra causa
explicable:
– Fiebre >38ºC, urgencia, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico.
– En pacientes menores de un año, se aceptan síntomas como fie-

bre >38ºC, hipotermia, apnea, bradicardia, disuria, letargia o vómitos.
• Al menos uno de los siguientes criterios:
o Tira reactiva positiva para nitritos/ leucócitos.
o Piuria.
o Gram con presencia de microorganismos en muestra de orina.
o Dos cultivos de orina con aislamiento de >102 UFC/ml del mismo

gérmen (BGN o S. saprophyticus) y con <105 UFC de un microorga-
nismo patógeno (BGN ó S. saprophyticus) en paciente en tratamien-
to con antibiótico que cubre patógenos urinarios.
La muestra obtenida por punción de catéter urinario no es aceptada como diagnóstico

(1)
de ITU. La recogida de muestra de orina para cultivo diagnóstico de infección se debe

realizar a través de punción suprapúbica o sondaje urinario. Un cultivo positivo obtenido
por bolsa recolectora debe ser confirmado con cultivo de muestra obtenida por punción
suprapúbica o sondaje urinario.
b) Bacteriuria asintomática.
Criterio 1:
Paciente sometido a sondaje urinario permanente en los 7 días previos al

cultivo y con:
– Urocultivo positivo a no más de dos especies de microorganismos.
– Paciente sin fiebre >38ºC, urgencia, polaquiuria, disuria o dolor supra-

púbico.

Criterio 2:
Paciente que no sometido a sondaje urinario puntual o permanente en los 7

días previos al cultivo y con:
– Dos urocultivos positivos con >105 UFC/mm3 de no más de dos espe-

cies de microorganismos.
– Paciente sin fiebre >38ºC, urgencia, polaquiuria, disuria o dolor supra-

púbico.
8.5. M
EDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA
IN.
La mayoría de las IN son evitables adoptando las medidas adecuadas. La
transmisión de los gérmenes puede realizarse:
Por contacto: es la forma más frecuente de transmisión de microorganis-

mos. Se refiere al contacto que existe entre un paciente infectado o colonizado
con otro paciente susceptible, bien a través de las manos del personal sanitario
(exploración física, estudios ecográficos, toma de constantes, colocación de son-
das, etc... y, en general, a través de cualquier manipulación que realicemos) o por
el contacto del paciente susceptible con un objeto contaminado (manos, agujas,
termómetros, fonendoscopios, etc.).
Por vía aérea: producida por la diseminación a través del aire de gotas
de pequeño tamaño (<5 micras) o de partículas de polvo que pueden contener
microorganismos y permanecen suspendidas largo tiempo. Por esta vía se trans-
miten, entre otras, varicela, tuberculosis y sarampión
Por vía respiratoria o gotitas de saliva: infección transmisible por

gotas de gran tamaño (partículas mayores de 5 micras) producidas por el pacien-
te cuando tose o estornuda. Requiere un contacto cercano, relativamente estre-
cho y prolongado. Las principales enfermedades de este grupo son las virosis
respiratorias, parotiditis, rubeola y enfermedad invasora por meningococo.
8.5.1. M
EDIDAS GENERALES: EL LAVADO DE MANOS.
El lavado de manos es el método más práctico y efectivo de control

de la IN.
Es importante distinguir entre el lavado de manos que se realiza antes y

después de la manipulación del paciente, como parte de sus cuidados generales,

de corta duración y sin necesidad de jabón antiséptico, del lavado que ha de reali-
zarse antes de procedimientos invasivos e intervenciones quirúrgicas, de mayor
duración, con cepillado de uñas y jabón antiséptico.
Decálogo del lavado de manos:
1.
Todo el personal debe realizar correctamente el lavado de manos an-
tes y después de la manipulación del paciente para minimizar la trans-
misión de infecciones (IB).
2.
Todo el personal sanitario que acceda al Servicio de Neonatología lo
hará desprovisto de anillos, pulseras, relojes u objetos similares para
poder realizar el adecuado lavado de manos (IB).
3.
Las uñas deben estar cortas y sin esmalte. No se debe usar uñas
artificiales (IB).
4.
Al comenzar el trabajo del día, se debe realizar un lavado más vigoro-
so, que abarque desde el codo a las manos, secándose con papel y
que durará, al menos, 15 segundos (3) (IA)
5.
La espuma o solución de alcohol 65–75º, elimina los microorganis-
mos eficazmente cuando las manos no tienen restos de suciedad
y cuando se aplican adecuadamente (1,5–3 cc durante 15–30 seg) a
toda la superficie de las manos, dejándose secar. Se pueden utilizar
como sustituto del lavado de manos, sobre todo en manipulaciones
de urgencia (IA).
6.
Cuando se canalice una vía central, el lavado se realizará con cepillo
y antiséptico (IA).
7.
El lavado de manos también es necesario antes e inmediatamente
después del uso de guantes (IA).
8.
Para el manejo de secreciones, sangre, orina, etc. sería aconsejable
que, junto al lavado de manos, se utilizasen guantes limpios no es-
terilizados que se cambiaran muy a menudo, al menos entre los pa-
cientes. Cuando se realicen procedimientos o se manejen fluidos que
puedan salpicar, considerar la utilización de batas desechables (IB).
9.
Desinfección entre paciente y paciente del fonendoscopio (antes del
lavado de manos) o de cualquier utensilio compartido, con alcohol 70º
o clorhexidina 2%.

10.
Disponibilidad por escrito para los visitantes (otro personal sanitario o
administrativo, familiares y otros visitantes) de la necesidad del lava-
do de manos (IB).
(3)
Técnica para el lavado de manos rutinario:
– Humedecer las manos con agua corriente tibia
– Aplicar jabón líquido
– Distribuir el jabón frotando al menos 15 segundos palma contra palma,

palma sobre dorso, palma con palma, dedos entrelazados, dedos sobre
palmas opuestas, frotado rotacional del pulgar rodeando con palmas,
frotado rotacional de dedos hacia delante y detrás sobre palmas.
– Aclarado con abundante agua corriente
– Secado con toallas de papel
– Cerrar el grifo con la toalla utilizada para el secado (si no hay grifo de
palanca o pie)
– Aplicación de solución de alcohol.
8.5.2. MEDIDAS DE AISLAMIENTO ESTÁNDAR.
Deben adoptarse en todos los enfermos hospitalizados, independiente-

mente de su condición y en todos los contactos con sangre y fluidos corporales,
excepto el sudor.
• L
avados de manos antes y después del contacto con secreciones, inde-
pendientemente del uso de guantes.
• U
so de guantes cuando se contacta con sangre, fluidos corporales o
material contaminado o si se toca una mucosa o piel no intactas.
• Uso de mascarilla o protectores oculares si hay riesgo de salpicaduras.
• Uso de bata.
• U
tilización de material que contacte con sangre o líquidos orgánicos de
un solo uso.
• Desecho de material punzocortante en contenedores adecuados.

Precauciones para evitar la transmisión de microorganismos:
Por contacto Por vía aérea Por gotitas

Lavado de manos.
– Habitación individual – Habitación individual – Habitación individual
o con otros enfermos con sistema de presión o con otros enfermos
afectados por el negativa, con recambio afectados por el mismo
mismo germen. de aire y filtros de alta germen.
– Guantes. eficacia. – Separación ≥1 metro
– Bata. – Mascarilla para toda entre pacientes si no
persona que entre en hay posibilidad de
– Limitar la salida del
la habitación (excepto habitación individual.
paciente fuera de la
inmunes para varicela o – Mascarilla cuando
habitación.
sarampión). se esté a <1m del
– Limitar la salida del paciente.
paciente fuera de la – Limitar la salida del
habitación o uso de paciente fuera de la
mascarilla si ésta es habitación o uso de
imprescindible. mascarilla si ésta es
imprescindible.
8.5.3. MEDIDAS DE AISLAMIENTO ESPECIAL.
Se deben usar medidas especiales en pacientes en los que se conozca o

sospeche que están infectados o colonizados por patógenos que requieren me-
didas especiales para evitar su transmisión. Estas medidas, siempre serán,
además, añadidas al lavado de manos.
• Uso de mascarilla:
o Quirúrgica: protege al personal y al paciente del paso de gotas grue-

sas.
o De partículas, impide la inhalación de partículas.
so de bata: Una por cada paciente aislado. Se quitará cuando se aban-

• U
done el área de aislamiento, desechándola junto con los guantes usados
en una bolsa antes de salir de la habitación.
so de guantes: no necesariamente estériles, deben cambiarse entre

• U
cada paciente. Lavado de manos después de quitarse los guantes junto
con solución alcohólica, antes de tocar cualquier otro objeto de la habita-
ción (aparato de TA, gráfica...).

• D
esinfección del termómetro, fonendoscopio y cualquier objeto inani-
mado que sea utilizado por varios pacientes con alcohol 70º o clorhexi-
dina al 2%.
• Uso de cubos de desecho para cada paciente.
• U
bicación del Paciente: el aislamiento de un paciente o la agrupa-
ción de varios pacientes afectos en áreas determinadas se realizará de
acuerdo al espacio disponible y ampliación del personal de refuerzo que
se solicite. Los padres sólo realizarán las medidas de aislamiento cuan-
do tengan más de un hermano ingresado.
¿Cuándo y hasta cuándo utilizar las medidas especiales?
1.
En el caso de un paciente colonizado por germen multirresistente o
con sepsis o infección invasiva por BGN, independientemente de la
sensibilidad del germen, se iniciarán medidas especiales lo más rápi
damente posible. Se suspenderá el aislamiento cuando se descarte
la multirresistencia o cuando se disponga de 2 cultivos negativos con
intervalo de una semana (para el S. aureus oxacilin resistente se exi-
girán 3 cultivos con el mismo intervalo), tanto de las muestras clínicas
que motivaron el aislamiento como de los cultivos de vigilancia que se
tomen cuando sean necesarios para determinar colonización.
2.
En el caso de 2 ó más pacientes colonizados por germen/es
multirresistente/s o de dos o más enfermos sépticos con el mismo
germen, se iniciarán estudios epidemiológicos (número de afectados,
posible fuente de contagio) o cambio de política antibiótica junto con
M. Preventiva y Microbiología.
3.
Para las enfermedades que requieran aislamiento aéreo o de saliva se
valorará el tiempo de aislamiento de forma independiente consultando
con M. Preventiva y Microbiología.
8.5.4. OTRAS MEDIDAS.
• Manejo adecuado de vías centrales.
• Correcta política antibiótica.
• Cuidados específicos del gran prematuro.
• Nutrición precoz con leche materna en prematuros.
• Discusión médica.

8.6. BIBLIOGRAFIA:
–
Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of
health care–associated infection and criteria for specific types of infections
in the acute care setting Am J Infect Control 2008;36:309–32
– Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clini-
cal practice guidelines for the diagnosis and Management of intravascular
catheter– related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1–45.
– Estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España. (ESTU-

DIO EPINE–EPPS) 2013. Informe global de España.
– Corretger Rauet JM,Cruz–Hernández M, González–Hachero J, Moraga Llop

FA. Infectología pediátrica.Bases diagnósticas y tratamiento. Espax.2006.

Capítulo 9: La infección nosocomial en oftalmologia
CAPÍTULO 9:
LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN OFTALMOLOGIA
Autores:
Cara Lozano, Esperanza Isabel
Córdoba Pascual, Dolores
9.1. Introducción
9.2. Medidas de prevención de las infecciones nosocomiales en
oftalmología.
9.2.1. Fuente
9.2.2. Vias de transmisión
9.2.3. Huesped
9.3. Indicadores en la vigilancia de las sepsis nosocomiales oftal-
mológicas.
9.4. Endoftalmitis aguda postoperatoria
9.4.1. Incidencia
9.4.2. Factores de riesgo
9.4.3. Presentación clínica
9.4.4. Etiología de las endoftalmitis postoperatorias
9.4.5. Elección del antibiótico y vía de administración
9.4.6. La administración de corticoides
9.4.7. La vitrectomía en endoftalmitis postoperatoria
9.4.8. Profilaxis
9.4.9. Conclusiones
9.5. Bibliografía


9.1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones intrahospitalarias que no estaban presentes en el momento
del ingreso, son las que definimos como infecciones nosocomiales. En el caso
de oftalmología, corresponden en su mayoría a las infecciones postquirúrgicas,
siendo una de las principales complicaciones que pueden ocurrir en el transcurso
de una cirugía ocular o como consecuencia directa de ella. Este tipo de infección
es la causante de la mayoría de las infecciones intrahospitalarias en esta espe-
cialidad, por ese motivo las medidas de prevención de las estas infecciones son
de suma importancia en los servicios de oftalmología para conseguir resultados
óptimos tras la cirugía ocular.
Las posibles fuentes de infección ocular postoperatoria son la lágrima, los

anexos oculares, soluciones de irrigación, instrumentos quirúrgicos, flora respi-
ratoria y de la piel del personal médico y paramédico y la climatización del qui-
rófano (humedad, temperatura, recirculación del aire). (Faria et al., 2006; Ciulla
et al., 2002). Pero la principal fuente de infección de infección postoperatoria
son los propios gérmenes presentes en la flora del paciente (De Kaspar et al.,
2008; Ariyasu et al., 1993; Ferro 2003). Dentro de las infecciones oculares de
causa nosocomial, la endoftalmitis es las más alarmante, porque puede llevar
a un compromiso permanente de la visión o a la pérdida física del ojo afectado.
(Taban et al., 2005).
9.2. M
EDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
NOSOCOMIALES EN OFTALMOLOGÍA.
Según la cadena de transmisión de las infecciones nosocomiales, estas se
dividirán según su prevención en:
– Fuente de infección (medioambiente).
– Vías de transmisión.
– Huésped (paciente).
9.2.1. FUENTE
El medio ambiente inanimado presente en todo el hospital, puede contribuir

a casos esporádicos o brotes de enfermedad en las instituciones, al proporcio-
nar focos de transmisión. La identificación de los procedimientos de limpieza
en el medioambiente asistencial, así como la garantía de calidad en las técnicas

aplicadas, es indiscutiblemente una medida eficaz para prevenir las infecciones

nosocomiales.
En el medio hospitalario se aplican tres tipos de limpieza.
1.–
Limpieza de rutina: es la que se realiza diariamente, aplicando las téc-
nicas básicas de limpieza.
2.–
Limpieza general: aquella que se realiza en profundidad se programa
durante la semana; incluye la limpieza de paredes, techos y desmonte
y montaje de estructura del mobiliario.
3.–
Limpieza terminal: se realiza cuando finaliza un proceso (después de
finalizada una programación quirúrgica, después de un alta, de un tras-
lado) para dejar un área apta operacionalmente.
La descontaminación es un procedimiento físico (empleo de autocla-

ves) o químico (inmersión en detergentes) que permite la inactivación o des-
trucción de agentes patógenos sobre superficies o dispositivos, para impedir
de forma transitoria la transmisión de partículas infecciosas, lo cual brinda cierto
grado de seguridad en su manipulación al personal asistente. Se realiza antes del
procedimiento de limpieza.
La desinfección es la eliminación de determinados objetos o de super-

ficie, de la totalidad o parte de los microorganismos patógenos, de manera que
no constituyan una amenaza de enfermedad. Existen dos tipos de desinfección:
1.–
Desinfección concurrente: aplicación inmediata de sustancias desin-
fectantes en presencia del enfermo, a todos los fómites y cualquier
tipo de objeto que hubiera estado en contacto con el enfermo.
2.–
Desinfección terminal: es la aplicación del procedimientos desinfec-
tantes después del alta del paciente, traslado o al concluir el aisla-
miento.
Esterilización
Es el proceso que, después de realizado, no admite la presencia de agentes

biológicos vivos, capaces de reproducirse. Tiene actividad bactericida. Este pro-
cedimiento se aplica al instrumental que se emplea en una maniobra crítica que
actúa sobre el tejido estéril.

Es importante en la prevención de enfermedades nosocomiales la vigilancia

de la esterilización, lo que se logra mediante el control de calidad de este proce-
so.
9.2.2. VÍAS DE TRANSMISIÓN
Al analizar las medidas, en el segundo eslabón de la cadena se encuentra la

vía de transmisión. Entre las medidas generales más importantes se encuentra la
aplicación de las precauciones estándar o universales y las precauciones basadas
en la transmisión.
Precauciones estándar o universales: sintetizan los aspectos funda-

mentales de las precauciones universales. Consisten en el uso de barreras pro-
tectoras en el personal de salud para prevenir el contacto con sangre o fluidos.
Se aplican a todos los pacientes atendidos en hospitales, independientemente
de su diagnóstico o si se sospecha una infección. Las medidas a tomar son las
siguientes:
Lavado de manos.
–
Guantes: se usan siempre si hay contacto con algún fluido de riesgo,

–
secreción o piel no intacta. Se cambian entre tareas y procedimientos
del mismo paciente, después de tocar materiales con alta concentración
de microorganismos. Se retiran inmediatamente después de su uso, an-
tes de tocar otros artículos no contaminados o atender otros pacientes.
Se lavan las manos después de retirar los guantes.
Mascarillas, protección ocular: se usan por riesgo de salpicadu-

–
ras, derrames o secreciones.
Bata: frente a exposición de sangre u otro fluido. Limpia, no estéril.

–
Estériles para procedimientos invasores.
Manejo de material cortopunzante: segregar en áreas de trabajo,

–
usar contenedores resistentes, no manipular el material cortopunzante
directamente con las manos.
Equipos y dispositivos: manipulación adecuada de los artículos con-

–
taminados con sangre o fluidos evitando contacto con piel, mucosas,
ropas, otro paciente o el medio. Garantizar que los de uso único sean
desechados correctamente y los reutilizables sean procesados adecua-
damente antes de otro uso.

Limpieza y manejo de residuos: garantizar políticas de limpieza y

–
desinfección de las superficies ambientales contaminadas (camas, me-
sas, lámpara de hendidura, etc…)
Ropas: manipulación, transporte y procesamiento de los textiles sucios

–
y contaminados con sangre o fluidos, evitar su agitación y el contacto
con piel, mucosas, ropas, otro paciente o el medio.
Higiene respiratoria: educación al personal, paciente, acompañan-

–
tes y visitantes sobre el control de las secreciones respiratorias. Me-
didas de control de la fuente (voltear la cara, cubrir la boca–nariz con
servilleta al toser o estornudar y desecharla). Lavado de manos después
del contacto con secreciones respiratorias.
Precauciones basadas en la transmisión: diseñadas para pacientes

con infecciones confirmadas o sospechadas con patógenos de importancia epi-
demiológica, altamente transmisibles, que requieren precauciones adicionales a
las estándar. Existen tres tipos de precauciones:
1.
Precauciones aéreas: diseñadas para reducir la transmisión aérea de
agentes infecciosos. Esta transmisión ocurre por diseminación de:
• N
úcleos de gotas aéreas: partículas de < 5 micras, evaporadas que
se mantienen en el aire suspendidas por largos periodos.
• Partículas de polvo que contienen agentes infecciosos.
2. P
recauciones por gotas: diseñadas para reducir el riesgo de transmi-
sión por gotas de agentes infecciosos, lo que incluye el contacto con
la conjuntiva o las membranas mucosas de nariz y boca de personas
susceptibles con partículas grandes de gotas (> 5 micras) que contie-
nen microorganismos. Teniendo en cuenta que la flora respiratoria del
personal de salud es una de las fuentes de infección ocular, se usará
mascarilla quirúrgica de forma correcta y no se participará en la activi-
dad quirúrgica si se tiene algún tipo de sepsis respiratoria.
3.
Precauciones por contacto: diseñadas para reducir el riesgo de transmi-
sión de microorganismos epidemiológicamente importantes por con-
tacto directo e indirecto.
• T
ransmisión por contacto directo: incluye el contacto piel–piel y la
transferencia física de microorganismos a un huésped susceptible
de una persona colonizada o infectada, lo cual se produce siempre

durante los cuidados del paciente (bañarlo, examinarlo) o durante el

contacto entre pacientes.
• T
ransmisión por contacto indirecto: incluye el contacto de un hués-
ped susceptible con un objeto contaminado, usualmente inanima-
do, en el ámbito del paciente.
Lavado de manos:
En la prevención de las infecciones nosocomiales se considera el lavado de

manos como “la piedra angular”. La vía de transmisión más significativa de los
agentes patógenos ocurre a través de las manos.
La infección nosocomial de pacientes por las manos contaminadas del per-

sonal de salud es una de las formas de diseminación de los agentes infecciosos.
En la actualidad, la higiene de las manos es el factor individual más importante
para el control de las infecciones. Aún en nuestros días, el lavado de manos se
realiza solo un tercio de la mitad de lo frecuente que debería hacerse (Best y
Neuhauser, 2004; Miranda y Navarrete, 2008).
Consideraciones Generales. La buena técnica aséptica implica limitar

en la medida posible la transferencia de microorganismos de una persona a otra.
Al lavarse las manos, después del contacto con un paciente, se pone un obstácu-
lo a la diseminación bacteriana, en especial de un paciente a otro. En el lavado de
manos intervienen medios mecánicos y químicos, destructores de microorganis-
mos; el agua corriente elimina en forma mecánica los elementos microscópicos,
en tanto el jabón emulsiona las materias extrañas y reduce la tensión superficial,
lo que facilita la eliminación de aceites, grasas y suciedades. Se recomienda el
lavado de manos en las situaciones siguientes:
– Antes de cualquier procedimiento aséptico.
– Antes de tocar cualquier paciente y después.
– Después de tocar cualquier objeto sucio.
– Antes de tocar alimentos y después.
– Siempre que las manos estén o se sientan sucias.
– Al entrar y salir de un área clínica.
– Después de utilizar el baño o asistir a un paciente en el baño.

9.2.3. HUESPED
En el último eslabón de la cadena se encuentra el huésped. La mayoría de

las sepsis nosocomiales en oftalmología son de causa postquirúrgica. La cirugía
ocular está condicionada casi en su totalidad por el resultado visual final, la exis-
tencia de posibles complicaciones quirúrgicas, aunque sean de escasa inciden-
cia, hacen que esto se convierta en un problema, ya que estas pueden llegar a
tener un efecto devastador para la función visual.
La estrategia en la profilaxis y tratamiento de la infección quirúrgica debe

ser diseñada de acuerdo a los siguientes principios (Arias 2006).
– Elegir una indicación apropiada, el beneficio debe superar el riesgo.
– Determinar los agentes patógenos potenciales: microorganismos, cau-

sas más frecuentes, resistencias en el hospital.
– Elegir un antimicrobiano efectivo: el éxito de los antimicrobianos profi-

lácticos perioperatorios se correlaciona directamente con la susceptibi-
lidad in vitro del microorganismo frente al antibiótico utilizado.
– Elegir el antibiótico menos tóxico y con mejor relación coste–eficacia.
– Administrar el antimicrobiano en el momento justo y en la dosis apro-

piada.
– Administrar breve periodo de tiempo.
– Evitar antibióticos potentes y asociaciones en la profilaxis quirúrgica.
En la aparición de las sepsis nosocomiales posquirúrgicas oculares, en es-

pecial la endoftalmitis, múltiples factores pueden desempeñar un papel (Schein
et al., 1994), Mamalis et al. 2002; Scott et al. 1995), por eso las medidas en el
perioperatorio serán:
– Utilizar los procedimientos de riesgo sólo cuando sea necesario.
– Evitar ingresar.
En el preoperatorio mediato: identificar y tratar por los oftalmólogos y

clínicos enfermedades oculares y generales que comprometen el éxito quirúrgi-
co, tales como:

Oculares: blefaritis agudas o crónicas, orzuelos y chalazión. Ectropión

–
y entropión. Triquiasis y distriquiasis. Oclusiones de los puntos lagrima-
les. Celulitis orbitarias, ojo seco, conjuntivitis agudas o crónicas. Antece-
dentes ulceras corneales, uveítis, antecedentes endoftalmitis en el ojo
contralateral en cirugías anteriores.
Generales: trastornos oncológicos, lesiones activas en la piel, sepsis

–
oral, otitis, enfermedades generales descompensadas, fundamental-
mente, diabetes mellitus e hipertensión arterial.
En el preoperatorio inmediato: el mismo día de la operación:
– Se indicará al paciente que tome un baño el día de la cirugía antes de

venir.
– El clínico examina la analítica del paciente: glucemia, conocimiento de

sus enfermedades generales para que estén aptos para la intervención.
– Se examina al paciente para detectar alguna infección ocular, si es así se

pondrá tratamiento y se reprogramará la cirugía.
– Administrar antibióticos tópicos preoperatorios: el tiempo de su indica-

ción dependerá del protocolo (1–2 días antes o 1 hora antes).
– En quirófano se lavará las manos, se cambiará de ropa a pijama, se lava-

ra la cara, se secará con toallas desechables. Se administrará antibióti-
cos tópicos según protocolo establecido.
Durante la intervención quirúrgica:
– Observar las normas higiénicas epidemiológicas durante la cirugía.
– Se colocará campo adhesivo plástico, para aislamiento de pestañas.
– Adecuada limpieza de parpados y región periocular, con yodo povidona.

Se utiliza al 10% en piel y al 5% en saco conjuntival. 3 min en cada caso.
– Intraoperatoriamente profilaxis antibiótica según protocolo y cirugía.
– Al terminar la intervención quirúrgica recibirá antibiótico tópico.
– Se colocara un vendaje oclusivo semicompresivo.
– Se levantara de la camilla solo por el personal auxiliar.

En el postoperatorio:
– Educación sanitaria sobre higiene. Lavado de manos, manipular correc-

tamente los colirios,
– Tratamiento con antibióticos y antiinflamatorio, según el protocolo para

cada tipo de intervención.
– Seguimiento por oftalmología a las 24 horas y después según criterio

clínico.
Heridas: la infección de la herida quirúrgica es un indicador de calidad de

los hospitales. Se clasifican en: limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia
o infectada.
Métodos eficaces para disminuir la frecuencia de infección en

las heridas:
En el postoperatorio:
– Lavado de las manos del personal de salud, antes de curar y después.
– Ropa limpia.
– Baño diario. Lavado frecuente de la cara.
– Utilizar material estéril para las curas.
– Cumplir asepsia meticulosamente durante los cambios de apósitos.
– Mantener la unidad del paciente limpia. Nunca realizar la limpieza duran-

te la cura de la herida o en la instilación de tratamiento.
– Lavarse las manos los familiares o el paciente antes de instilarse las

gotas oculares y después.
– A los ingresados se les dará el alta hospitalaria lo antes posible.
9.3. INDICADORES EN LA VIGILANCIA DE LAS

SEPSIS NOSOCOMIALES OFTALMOLÓGICAS.
– Índice de uso de la microbiología en pacientes con infección intrahos-
pitalaria (100%): Nº de pacientes con infección intrahospitalaria en los
cuales se uso la microbiología/Total de pacientes con infección intrahos-
pitalaria x100.

– Índice de positividad de cultivos del paciente (>65%) se obtiene de:

Nº de muestras positivas en microbiología/total de muestras analizadas
x100.
– Índice de infección herida quirúrgica limpia <1% se halla: Nº de pacien-

tes con infección intrahospitalaria de causa posquirúrgica/total de pa-
cientes con herida quirúrgica limpia x100.
– Índice de positividad de soluciones (<5%): este índice es Nº de solu-

ciones positivas de estar contaminadas/total de soluciones analizadas
x100.
No se incluye en la vigilancia de sepsis nosocomiales en oftalmología el

índice de infección intrahospitalaria (indicador que mide el nº de casos con sepsis
de causa intrahospitalaria/total de pacientes ingresados x100) porque en nuestro
caso no es útil. El 98% de la actividad quirúrgica se realiza de forma ambulatoria
y, teniendo en cuenta que nuestras sepsis intrahospitalarias son de causa pos-
quirúrgica este indicador carece de interés.
9.4. ENDOFTALMITIS AGUDA POSTOPERATORIA

Consideramos endoftalmitis aguda postoperatoria, a la infección del con-
tenido intraocular que ocurre en las seis semanas después de la intervención.
Actualmente es una complicación poco frecuente de la cirugía intraocular pero su
importancia continua siendo grande, por sus posibles complicaciones severas.
La cirugía de catarata es la que con mayor frecuencia se practica a la población
adulta en los países avanzados, y por tanto la aparición de la endoftalmitis no es
tan excepcional.
9.4.1. INCIDENCIA
Disponemos de pocos estudios suficientemente amplios para conocer la

incidencia exacta de la endoftalmitis post–operatoria. Algunas publicaciones si-
túan esta cifra en el 0,12% en extracción de catarata en medio hospitalario, y en
el 0,08% en los pacientes en los que se realiza cirugía sin ingreso. La incidencia
varía según el tipo de procedimiento de cirugía intraocular de que se trate.
9.4.2. FACTORES DE RIESGO
Está demostrada la asociación entre la flora bacteriana externa y las bac-

terias aisladas en los cultivos del vítreo en pacientes con endoftalmitis posto-

peratoria. El riesgo de desarrollar endoftalmitis es mayor si existen infecciones

frecuentes en los anejos oculares, como blefaritis, conjuntivitis, dacriocistitis u
obstrucciones del conducto lagrimal. Por contaminación de lentes de contacto y
en pacientes monoftálmicos que utilizan prótesis en el otro ojo. En pacientes con
cualquier tipo de inmunosupresión y en diabéticos.
Durante la intervención, los factores de riesgo incluyen una inadecuada des-

infección de los párpados y las pestañas, la cirugía de larga duración y el uso de
ciertas lentes intraoculares, la LIO puede actuar como portadora de bacterias
hacia el interior del ojo, pudiéndose contaminar por su contacto con la conjuntiva
al introducirla y arrastar las bacterias consigo.
Son potencialmente importantes causas de endoftalmitis, la flora bacteria-

na del quirófano, la del propio paciente, y la del personal del quirófano, así como
los fallos que pueden producirse en los sistemas de esterilización.
En el post–operatorio aumenta el riesgo de infección cuando se realiza la

extracción de suturas y el segmento externo de la sutura cuando penetra en el
ojo puede introducir gérmenes.
9.4.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA
La endoftalmitis bacteriana se presenta con mayor frecuencia en el intérva-

lo de dos a siete días después de la intervención; solo los casos que están pro-
ducidos por bacterias altamente virulentas, suelen dar síntomas a las 24 horas
del post–operatorio La infección por un microorganismo de baja virulencia puede
hacerse evidente, semanas e incluso meses después de la cirugía.
El tiempo transcurrido desde la cirugía al establecimiento de los primeros

síntomas puede predecir los resultados microbiológicos. Cuanto más tiempo ha
pasado desde la cirugía más probabilidad existe de tener cultivos negativos, o de
ser positivos para estafilococo gram positivo coagulasa negativo, mientras que
la infección dentro de los dos primeros días es más probable que sea producida
por gérmenes más agresivos como son los gram negativos.
SIGNOS
El signo clínico principal es la inflamación intraocular tanto en la cámara

anterior como en el vítreo; es frecuente la existencia de hipopion (86%), pero
su ausencia no descarta el diagnóstico de inicio. Edema palpebral, quemosis
conjuntival, edema e infiltrados corneales pueden estar presentes, dependiendo
de la virulencia del microorganismo responsable o del estadío del proceso. Si la

infeción se extiende a la órbita puede haber restricción de la motilidad ocular y

proptosis, lo que se denomina como panoftalmía.
En la retina aparecen hemorragías intrarretinianas y periflebitis por aumento

de la permeabilidad vascular y migración de leucocitos al espacio vítreo que se
torna opaco y purulento en fase más avanzada.
El aspecto de la retina no suele observarse en el momento del diagnóstico

debido a la inflamación que existe en el segmento anterior, en el 80% de los
pacientes no pueden distinguirse los vasos de la retina mediante oftalmoscopia
indirecta. El reflejo rojo del fondo está ausente en el 67% de los casos. Cuan-
do mediante oftalmoscopía indirecta es posible visualizar los vasos de la retina
existe una alta probabilidad de que el gérmen responsable de la infección no sea
gram negativo.
SÍNTOMAS
El principal síntoma es la disminución brusca de visión que algunas veces

viene precedida de miodesopsias, producidas por las células inflamatorias que
invaden el espacio vítreo.
El dolor, que habitualmente está presente, puede no existir al comienzo del

cuadro incluso en endoftalmitis causadas por gérmenes considerados de mayor
virulencia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se ha de establecer con otras causas de inflama-

ción intraocular en el postoperatorio, como puede ser la presencia de fragmentos
de núcleo dentro del ojo, que producen una inflamación facoantigénica: es una
reacción granulomatosa, inmunitaria, frente a las proteínas del cristalino, que al
principio puede responder a los corticoides pero que, en general, solo desapare-
ce al extraer los restos de núcleo del interior del ojo.
Otras causas de inflamación en el post–operatorio inmediato pueden ser la

incarceración del gel vítreo o iris en la incisión, o la respuesta a la manipulación
de las estructuras intraoculares.
Algunos pacientes muestran una excesiva respuesta inflamatoria estéril a la

cirugía siendo es estos casos difícil de distinguir de una inflamación bacteriana.
Ante una inflamación intraocular, no esperada en relación al trauma quirúrgico, en
ausencia de otra causa clara de inflamación estéril, debe considerarse en primer
término el diagnóstico de endoftalmitis.

9.4.4. ETIOLOGÍA DE LAS ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIAS
Los microorganismos más frecuentes en endoftalmitis después de opera-

ciones de cataratas, son micrococos gram positivo, coagulasa–negativos que se
encuentran en el 70% de los cultivos positivos.
Menos frecuentes se encuentran otros gram positivos, el 24,2%, entre ellos

el estafilococo aureus 9,9%, estreptococos 9%, y enterococos 2,2%. El restante
3,1% lo constituía un grupo heterogéneo de gérmenes gram positivos entre los
que destacaban el bacillus cereus en 0,3% por ser extremadamente virulento
y el propionebacterium acnés, 0,3%, que produce cuadros de baja agresividad.
En total, 94,2% de los micro–organismos confirmados en cultivos eran gram

positivos, los gram negativos respresentaban sólo el 5,9% de las endoftalmitis
producidas dentro de las seis semanas después de la intervención de cataratas.
9.4.5. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
El tratamiento debe iniciarse siempre antes de conocer el resultado de los

cultivos microbiológicos y necesariamente requiere cubrir toda clase de bacte-
rias patógenas potenciales.
Actualmente la vancomicina es el antibiótico de elección frente a gérmenes

gram–positivos incluídos las especies de estafilococos meticilin–resistentes.
La vancomicina no es efectiva frente a gérmenes gram–negativos por lo

que debe asociarse a otro antibiótico.
Es motivo de discusión, cual es el fármaco más apropiado frente a gér-

menes gram–negativos. Debido a la toxicidad ocular documentada de los ami-
noglucósidos se prefiere hoy día la utilización de ceftazidime que muestra una
actividad similar en estudios de laboratorio a la amikacina frente a los organismos
gram–negativos. La experiencia clínica es favorable a la utilización de este anti-
biótico, hasta este momento.
La combinación de vancomicina y ceftazidime, ofrece la más amplia cober-

tura, frente a las bacterias que causan endoftalmitis postquirúrgica, evitando los
efectos indeseables de los aminoglicosidos. Ceftazidime y vancomicina deben
ser administrados en jeringas separadas ya que son físicamente incompatibles y
su combinación produce un precipitado.

La administración intravítrea de antibiótico es la que asegura la mejor con-

centración terapeútica para combatir la infección del ojo en el inicio de la endof-
talmitis.
La inyección subconjuntival de antibióticos proporciona niveles altos de

concentración en estroma corneal y la cámara anterior, aunque por un corto pe-
riodo de tiempo; la concentración en vítreo por esta vía es extremadamente baja,
sin embargo, la penetración en vítreo en ojos con endoftalmitis y, sobre todo en
vitrectomizados podría ser más favorable, pero no hay datos concluyentes.
La vía tópica también está incluida como vía de administración de antibióti-

co en todos los protocolos de endoftalmitis; su efectividad no está demostrada,
en cuanto a su actividad en el vítreo, pero pueden aumentar y alargar el efecto
terapeútico de la inyección subconjuntival.
En cuanto a la administración sistémica de antibióticos, la concentración de

vancomicina y ceftazidime por vía endovenosa puede alcanzar dosis terapéuticas
en el vítreo, sobre todo si se usa como complemento de la terapia intravítrea y
tópica. El uso de estos antibióticos se ha de hacer con el paciente hospitalizado
y monitorizando su función renal.
9.4.6. LA ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES
La intensa respuesta inflamatoria intraocular que ocasiona la endoftalmitis

indica la utilización de corticoides. Sin embargo, no existe unanimidad sobre cuál
es la mejor vía de administración. No está probado por el momento que la inyec-
ción intravítrea de dexametasona administrada junto con los antibióticos mejore
los resultados del tratamiento.
Frente al razonable argumento de que los corticoides intravítreos son po-

siblemente capaces de reducir el proceso inflamatorio intraocular y sus consen-
cuencias, también cabe la posibilidad de que puedan interferir en la respuesta
natural del organismo favoreciendo a su vez la proliferación bacteriana.
En la actualidad se comienzan a administrar corticoides subconjuntival y

tópicos, cuando existe la sospecha clínica de control de la actividad bacteriana, o
después del procedimiento quirúrgico; y sólo en los casos de mayor inflamación
se usa prednisona oral, controlando los niveles de glucemia y el estado pulmo-
nar de los pacientes, teniendo en cuenta que los corticoides, particularmente
en pacientes de edad avanzada, pueden tener importantes efectos indeseables,
incluso en tratamientos cortos.

9.4.7. LA VITRECTOMÍA EN ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA
Todos los protocolos actuales de tratamiento de la endoftalmitis incluyen a

la vitrectomía pero no hay acuerdo sobre su indicación, el momento de practicar-
la o la mejor vía de abordaje.
Algunos autores prefieren reservar la vitrectomía para los casos más seve-
ros o cuando después de 24 o 48 horas de la administración de antibióticos, el
curso clínico empeora.
Una de las complicaciones más graves del tratamiento de la endoftalmitis

es el desprendimiento de la retina. En algunas publicaciones hasta el 21% de
pacientes tratados con vitrectomía y el 9% de los tratados con intravítreas desa-
rrollaron esta complicación en otras, el 14% después de vitrectomía y 5% con
intravítreas.
El desprendimiento de retina, es una de las complicaciones de cualquiera

de los dos procedimientos, a causa de las tracciones vítreas producidas en la
perifería retiniana al introducir y extraer los instrumentos por la pars plana.
Tanto la vitrectomía por la pars plana, como la inyección de antibióticos

por la pars plana, aumentan el riesgo de desprendimiento de retina en ojos con
endoftalmitis. La vitrectomía por vía anterior es la opción de menor riesgo en el
tratamiento de la endoftalmitis en el post–operatorio de catarata.
9.4.8. PROFILAXIS
Está demostrado que las endoftalmitis ocurren también en ojos en los que
se han usado antibióticos en forma profiláctica. Es por tanto una conclusión lógi-
ca que los antibióticos son inefectivos como profilaxis.
La aplicación tópica de antibióticos disminuye el número de bacterias en los

párpados y conjuntiva, pero su presencia en la cámara anterior y sobre todo en
vítreo son insuficientes.
Las fluoroquiniolonas muestran una mayor penetración que otros antibió-

ticos, y concretamente el ofloxacino penetra en cámara anterior en dosis tera-
péuticas aunque no existe todavía evidencia de su verdadera eficacia. En ojos
traumatizados, con heridas abiertas, se ha aconsejado utilizar estos antibióticos
como profilaxis de la endoftalmitis por vía tópica y oral.

El número de microrganismos disminuye de forma significativa con el uso

de la povidona yodada al 5% en la conjuntiva antes de la cirugía, de manera com-
parable a 3 días de administración de antibióticos.
Una inyección de antibiótico subconjuntival puede alcanzar niveles terapéu-

ticos en la cámara anterior pero por un breve período de tiempo y no en vítreo.
Aunque parecen efectivos en modelos de experimentación, esto es menos cier-
to en humanos, puesto que se han presentado endoftalmitis con el uso de in-
yección subconjuntival de antibiótico como profilaxis. Además por esta vía debe
evitarse el uso de aminoglicósidos ya que está probado que pueden producir
isquemia retiniana.
Los antibióticos en general, administrados por vía sistémica no penetran

en el espacio vítreo suficientemente como para alcanzar concentraciones tera-
péuticas. Las fluoroquinolonas sin embargo, penetran mejor en las estructuras
oculares que otros antibióticos. En ojos con perforación traumática ciprofloxa-
cino administrado sistémicamente adquiere niveles intravítreos superiores a la
concentración mínima inhibitoria necesaria para los gérmenes más comunes,
excepto para el estafilococo aureo y la pseudomona aeruginosa.
La aplicación tópica de ofloxacino adquiere niveles terapéuticos en córnea

y humor acuoso, y también concentraciones terapéuticas en vítreo cuando se
añade ofloxacino por vía oral.
Hasta el momento se conoce poco sobre los efectos tóxicos que tendrían
las fluoroquinolonas administradas intraocularmente.
Los antibióticos administrados durante la intervención ya sea inyectados

directamente en la cámara anterior o diluídos en los líquidos de infusión, no han
demostrado su eficacia. Los antibióticos intracamerulares presentan un estrecho
margen terapéutico (la dosis tóxica es muy cercana a la dosis terapéutica) lo cual
hace desaconsejable su utilización; además la exposición por un corto período
no es efectiva. Tampoco la vancomicina administrada con el líquido de infusión
reduce la contaminación intraocular durante la cirugía y puede crear resistencias.
9.4.9. CONCLUSIONES
Alterar la flora bacteriana supone también riesgo y el desarrollo de resisten-

cias alerta en contra del uso de antibióticos, sobre todo de los mismos antibióti-
cos incluídos en el protocolo de tratamiento de la endoftalmitis.

La solución de povidona yodada es el mejor antiséptico en la conjuntiva (al

5%) y en la piel (al 10%), pero debe ser lavada de la superficie conjuntival para
evitar la toxicidad endotelial.
El borde de los párpados y pestañas deben ser aislados del campo quirúrgi-
co mediante tallas adhesivas.
El uso de antibióticos profilácticos, sistémicos y tópicos por corto período

parecería lógico en los pacientes en los que existen factores de riesgo en el
preoperatorio como inmunodeprimidos o que presenten infecciones frecuentes
en los anejos oculares, pero no como rutina en la cirugía de cataratas que po-
dríamos considerar standard; en las que las medidas de asepsia y esterilización
hasta el momento han demostrado ser las armas más eficaces para luchar contra
la infección. La concienciación de todo el equipo quirúrgico que interviene en la
cirugía es básica para conseguir la menor incidencia de endoftalmitis.
9.5. BIBLIOGRAFIA
– Faria et al. 2006; Ciulla et al, 2002. Fuentes de infección ocular.
– De Kaspar et al:; 2008; Ariyasu et al 1993, Ferro, 2003. Fuentes de infección
posoperatoria.
– Taban et al., 2005. Infecciones oculares nosocomiales, endoftalmitis.
– Best y Neuhauser, 2004; Miranda y Navarrete, 2006). Infeccion nosocomial.
– Schein et al. 1994; Mamalis et al 2002; Scott et al 1995. Sepsis nosocomiales

posquirúrgicas oculares.
– I.Nieto. Endoftalmia aguda postoperatoria. http://www.oftalmo.com/publica-

ciones/vitreorretiniana/capitulo17.htm

9.6. TEST AUTOEVALUACIÓN

1.– Las posibles fuentes de infección ocular postoperatoria son:
a) La lágrima y los anejos oculares.
b) Las soluciones de irrigación y los instrumentos quirúrgicos.
c) La flora respiratoria y de la piel del personal médico y paramédico así
como la climatización del quirófano.
d) Todas son correctas.
2.– Según la cadena de transmisión de las infecciones intrahospi-

talarias, estas se dividirán según su prevención en fuente de
infección, vías de trasmisión y huésped. ¿Que consideramos
fuente de infección?:
a) Es la identificación de los procedimientos de antisepsia en piel y muco-
sas.
b) Es la descontaminación física (empleo de autoclaves) o química (inmer-
sión en solución detergente).
c) Es el medioambiente inanimado presente en todo hospital y puede con-
tribuir a casos esporádicos o brotes de enfermedad.
d) Es un agente químico usado para matar microorganismos sobre obje-
tos inanimados.
3.– ¿Cuál de los siguientes no es un tipo de limpieza hospitalario?

a) Limpieza de rutina
b) Limpieza específica
c) Limpieza general
d) Limpieza terminal
4.– En cuanto al proceso de esterilización es falso que:

a) Es un proceso que tiene actividad bactericida.
b) Se aplica al instrumental que se emplea en una maniobra crítica que
actua sobre el tejido estéril.
c) Después de realizado, admite la presencia de agentes biológicos vivos,
capaces de reproducirse.
d) Es importante el control de calidad del proceso.

Capítulo 10: Microorganismos multirresistentes y uso de antimicrobianos
CAPÍTULO 10:
MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES Y USO
DE ANTIMICROBIANOS
Autores:
Rodriguez Montalbán, Nicanora del Mar
Maldonado Santiago, Ana Mª
10.1. Introducción
10.2. Epidemiologia de los microorganismos multirresistentes
10.2.1. Aparición de la resistencia a antimicrobianos
10.2.2. Transmisión de microorganismos
10.2.3. Reservorio
10.3. Poblacion de riesgo
10.3.1. Unidad de riesgo:
10.3.2. Paciente de riesgo
10.3.3. Definiciones
10.4. Principales microorganismos con resistencia a antibioticos
10.4.1. Staphylococcus aureus meticilin resistente (SARM)
10.4.2. Acinetobacter baumanii multirresistente
10.4.3. Enterobacterias productoras de betalactamasas
10.5. Uso de antimicrobianos
10.6. Bibliografía


10.1. INTRODUCCIÓN
Se define como microorganismos multirresistentes a aquellos que presen-
tan resistencia a dos o más grupos de antimicrobianos utilizados habitualmente
para las infecciones provocadas por éstos. Es importante diferenciar este térmi-
no de la resistencia cruzada, esta última hace referencia a un mecanismo que
afecta a antimicrobianos de la misma familia.
En los últimos años, ha habido un incremento de microorganismos multirre-

sistentes tanto en España como en otros países de su entorno por lo que se ha
convertido en un problema de relevancia que incluso ha traspasado las barreras
hospitalarias.
Su importancia clínica radica en la morbimortalidad causada, su aparición en

pacientes con varios factores de riesgo asociados a la multirresistencia, así como
en las importantes limitaciones terapéuticas con un impacto negativo en el uso
de tratamientos empíricos.
Su importancia epidemiológica consiste en la rápida extensión de los dife-

rentes mecanismos de adquisición de resistencia, el establecimiento de reser-
vorios de estos microorganismos en los hospitales, así como la concentración
en los mismos de factores de riesgo asociados a multirresistencia (consumo
de antimicrobianos, procedimientos invasivos, características intrínsecas de los
pacientes…).
Hoy día, el control, diagnóstico y tratamiento de las infecciones causadas

por los MMR es una prioridad, debido a su gran importancia en cuanto morbilidad
y coste. Actualmente, entre un 5% y un 10% de los pacientes hospitalizados
desarrollan una infección y hasta el 70% de éstas son resistentes a alguno de los
antimicrobianos habituales en su tratamiento.
La gravedad y el alcance de la enfermedad causada por estos patógenos va-

ría según la población afectada y la unidad donde tienen lugar, siendo primordial
su aislamiento en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Unidades de quema-
dos y Neonatos.
Los microorganismos multirresistentes (MMR), se definen como aquellos

microorganismos, principalmente bacterias, que son resistentes a dos o
más clases de antimicrobianos (CDC). Aunque los nombres de algunos
MMR sólo describen la resistencia a un agente (por ejemplo, SARM,
VRE), estos agentes patógenos son frecuentemente resistentes a la
mayoría de los antimicrobianos disponibles.
Esta resistencia ha de tener además relevancia clínica y epidemiológica.

Los MMR de mayor relevancia son:
• Staphylococcus aureus meticilin–resistente (SARM)
• Enterococos resistentes a los glucopéptidos
• E
nterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
BLEE ( Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae)
• Acinetobacter baumanii multirresistente
• Pseudomonas resistentes a carbapenemes
Es importante tener en cuenta también a microorganismos como Stenotro-

phomonas Maltophilia y Burkholderia cepacia que son intrínsecamente resisten-
tes a gran cantidad de agentes antimicrobianos.
10.2. E
PIDEMIOLOGÍA DE LOS MICROORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES
Se han producido cambios en la epidemiologia de las infecciones relaciona-
das con microorganismos multirresistentes que, inicialmente, estaban circuns-
critas al hospital. Estos cambios se han debido al tránsito de patógenos desde
el hospital a centros sociosanitarios y otros centros de atención extrahospitalaria
lo que los ha convertido también en reservorios. También han aparecido algunas
bacterias multirresistentes como patógenos comunitarios y como consecuencia,
los pacientes que ingresan en los hospitales pueden ser portadores.
10.2.1. APARICIÓN DE LA RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
La aparición de la resistencia en un microorganismo determinado puede ser

consecuencia de varios factores, aunque la utilización de los antimicrobianos es
el factor más determinante en la aparición de la misma.
También se contemplan otros factores importantes como la utilización ma-

siva de antibióticos para la mejora de la producción ganadera, el aumento de
las enfermedades infecciosas, la globalización, los cambios demográficos, la in-
migración, la capacidad de adaptación bacteriana y la mayor complejidad de la
asistencia sanitaria (elevado número de procedimientos).
Podemos dividir a los MMO en dos grupos, aquellos que presentan resis-
tencia intrínseca a diferentes antimicrobianos y que además adquieren resisten-

cia a otros (enterococos, bacilos gram negativos no fermentadores) y por otro

lado, aquellos que adquieren la resistencia por mecanismos de mutacion y trans-
ferencia genética. Estos últimos son los de mayor importancia a nivel hospitalario
por su relevancia clínica y epidemiológica.
La diseminación de la resistencia se produce a través de clones, meca-

nismos genéticos móviles (diseminación de un plásmido, integrón, etc… entre
diferentes clones/especies) o sin relación genética. La dispersión de clones re-
sistentes es el principal problema para el control de la resistencia, sobre todo en
hospitales, pudiendo producirse epidemias.
Las bacterias resistentes sobreviven mejor en ambientes con presión se-

lectiva de antimicrobianos. Su utilización en asociación enriquece a poblaciones
multirresistentes en detrimento de las sensibles.
En general una bacteria multirresistente a través del fenómeno del “ca-

pitalismo genético” tienen más oportunidad de adquirir más resistencia al ver
favorecida la adquisición progresiva de genes de resistencia. Son ejemplo de ello
los gram negativos fundamentalmente y el SARM.
10.2.2. TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS
• C
ontacto Directo: a través de objetos contaminados, sanitarios coloniza-
dos, de paciente a paciente.
• C
ontacto Indirecto: Transmisión cruzada de microorganismos en el hos-
pital a través de la colonización transitoria de manos y guantes de profe-
sionales sanitarios tras contactar con pacientes colonizados, superficies
y objetos contaminados.
10.2.3. RESERVORIO
• P
acientes colonizados: de forma asintomática (piel, tracto digestivo,
faringe, aparato respiratorio), siendo importante en SARM, Klebsiella
BLEE, A. Baumanii, Enterococo resistente a vancomicina, procedentes
del mismo o de otros hospitales o de centros sociosanitarios.
• P
ersonas/pacientes infectados: del propio centro o procedentes de
otros centros.

• S
anitarios colonizados: presentan un papel importante en la disemina-
ción de microorganismos como el S. aureus, en unidades de riesgo
como UCI, neonatos o hemodiálisis.
• Reservorios inanimados (ambientales):
– Secos: superficies, etc…. Cocos gram positivos, SARM, Enterococo

resistente a glucopéptidos, A. Baumanii.
– Húmedos: soluciones, grifos, etc… P. aeruginosa, Stenotrophomo-

nas maltophilia.
10.3. POBLACIÓN DE RIESGO

10.3.1. UNIDAD DE RIESGO:
• U
CI, Unidad de Neonatos, Unidad de Quemados, Oncología, Transplan-
te de médula ósea, Unidad de Hemodiálisis.
• U
nidades de Hospitalización con situación endémica/epidémica con
más de 3 casos en el último mes.
10.3.2. PACIENTE DE RIESGO
• H
ospitalización prolongada, más de 5 días y/o múltiples ingresos hospi-
talarios.
• Ingreso previo en otro hospital (hace menos de 2 meses).
• Ingresado en UCI o unidades de riesgo con estancia de más de 5 días y

factores de riesgo para MMR.
• Ventilación mecánica, catéteres intravenosos y/o urinarios permanentes
• Uso reciente y prolongado de antimicrobianos de amplio espectro.
• E
nfemedades graves subyacentes (inmunosupresión, quemados, neo-
plasias), alcoholismo, tabaquismo, EPOC, diabetes mellitus.
• Ancianos, neonatos, pacientes sometidos a cirugía mayor.
• Antecedentes de colonización/infección.
• Compañeros de habitación colonizados/infectados.

10.3.3. DEFINICIONES:
–
CASO DE INFECCIÓN: Cuando hay aislamiento del gérmen en una
muestra biológica junto con signos o síntomas de infección. Según los
criterios CDC, una infección se considera nosocomial si no hay indicios
de que el paciente la tuviera ni en fase clínica ni en periodo de incuba-
ción en el momento del ingreso.
–
PORTADOR O COLONIZADO: Aislamiento de MMR en una muestra
nasal, faríngea, axilar o rectal en paciente asintomático.
10.4. P
RINCIPALES MICROORGANISMOS CON
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
10.4.1. S
TAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILIN RESISTENTE
(SARM)
Es una bacteria gram positiva que puede colonizar hasta el 30% de la piel
de personas sanas. Es la causa más importante de infección asociada a la aten-
ción sanitaria, ocasionada por patógenos resistentes a antibióticos, siendo el
más frecuentemente aislado en hospitales del centro y sur de Europa y países
balcánicos.
Las cepas de SARM suelen ser resistentes a varios antibióticos además de

serlo a las penicilinas y cefalosporinas. A veces sólo son sensibles a vancomicina
y teicoplanina.
Las infecciones ocasionadas por SARM son similares a las producidas por
S. aureus, por ejemplo, infecciones de heridas, de vías respiratorias inferiores
y vías urinarias, septicemia, infecciones de sitios de colocación de dispositivos
invasivos, úlceras por decúbito y de otras clases y quemaduras.
Las infecciones graves son más comunes en UCI y en otras unidades de

alto riesgo con pacientes muy vulnerables (Unidades de quemados, Atención
Cardiotorácica).
Es posible que ocurra una propagación epidémica de SARM; las cepas con
una alta tasa de transmisión pueden propagarse a muchos hospitales de ámbito
regional o nacional.

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DE LOS PACIENTES POR SARM
• P
osibles sitios de colonización o infección: nariz, garganta, perineo, pliegues
inguinales, vagina o recto. Con menor frecuencia: piel de la región de las nalgas en
pacientes inmovilizados, úlceras por decúbito o de otra clase, dermatitis; heridas
quirúrgicas y quemaduras, dispositivos invasivos (catéteres endovenosos/urinarios,
tubos de traqueostomía).
• Hospitalización prolongada
• P
acientes ancianos, con disminución de la movilidad, inmunodeficiencia o
tratamiento previo con antibióticos.
• Pacientes en unidades especiales: UCI, neonatos, etc…
• Traslado frecuente de pacientes y personal de un pabellón o un hospital a otro.
• Uso excesivo de antibióticos en la Unidad.
• Hacinamiento de los pacientes.
• Escasez de personal
• Instalaciones inadecuadas para el lavado de manos y aislamiento apropiado.
Cuando exista una alta sospecha o certeza de infección por SARM, se adop-
tarán medidas de aislamiento de contacto:
Transporte del paciente: El paciente sólo saldrá de la habitación

–
cuando sea estrictamente necesario y en tal caso se adoptarán todas las
medidas para evitar la transmisión del SARM a otros pacientes, contami-
nación de superficies o utensilios. Se avisará a la unidad de destino para
que adopten las medidas de precaución de contacto y se evitará prolon-
gar la estancia del paciente en salas de espera. Si se ha aislado SARM
en muestras respiratorias se aconseja que el paciente lleve mascarilla
quirúrgica durante el traslado hasta que regrese a su habitación. Si el pa-
ciente presenta heridas o lesiones cutáneas, se taparan con un apósito
impermeable y se cubrirá al paciente con una sábana que se desechará.
– Se restringirá el número de visitas al paciente. El número de perso-

nas que contacten con el paciente será el mínimo imprescindible para
una correcta atención del mismo. Se aconseja no visitar a otros pacien-
tes después de visitar a un paciente con SARM.
– Medicina Preventiva valorará la indicación del aislamiento, realizará el

asesoramiento correspondiente y comprobará el adecuado cumplimien-
to de las normas de aislamiento.

10.4.2. ACINETOBACTER BAUMANII MULTIRRESISTENTE
Es un importante patógeno nosocomial debido a su resistencia intrínseca

a un número elevado de antibióticos y a su gran capacidad para sobrevivir en
superficies, objetos y fómites, lo que facilita la aparición de brotes epidémicos
hospitalarios. Afecta especialmente a pacientes críticos ingresados en UCI.
El 41,2% de las cepas de los hospitales españoles son resistentes al imipe-

nem, (Fernández–Cuenca et al), considerado de elección para el tratamiento de
las infecciones por este microorganismo.
Ante cualquier aislamiento microbiológico de A. Baumanii, se recomienda:
– Aislamiento en habitación individual, restringiendo las visitas, cuando se

trate de una infección respiratoria o bien cuando el apósito no contenga
adecuadamente el pus.
– Es imprescindible la higiene de manos antes y después del contacto con

el paciente.
– Se utilizarán batas y guantes como elementos barrera, se retirarán antes

de salir de la habitación e inmediatamente después se procederá a la
higiene de manos.
– El material clínico utilizado se limpiará y desinfectará antes de enviarlo a

la Central de Esterilización.
– La limpieza de la habitación se realizará en cada turno y siempre que sea

necesario, con solución de lejía 1/10.
– Todo el mobiliario y material en contacto con el paciente se limpiará con

una solución desinfectante en cada turno.
– Si el paciente se tiene que trasladar se informará a la unidad de destino

de las medidas a adoptar.
– Al alta se realizará una limpieza terminal de la habitación del paciente.

10.4.3. E
NTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE
BETALACTAMASAS
Su importancia radica en la existencia de cepas multirresistentes endémi-

cas en los hospitales que frecuentemente colonizan piel o tracto respiratorio de
los pacientes ingresados pudiendo ser causa de infección.
• E
nterobacterias productoras de betalactamasas: son mutantes estables
de ciertas enterobacterias (E. Cloacae, C. freundii), que mediante codifi-
cación cromosómica producen betalactamasas que confieren resisten-
cia a cefalosporinas de 3ª generación y monobactanes.
• E
nterobacterias betalactamasas de espectro ampliado: son cepas de
ciertas enterobacterias (Klebsiella, E. Coli, E. Cloacae) que mediante co-
dificación plasmídica producen la enzima, lo que les confiere resistencia
a cefalosporinas de 3ª y 4ª generación y monobactanes.
Éstas últimas son las que presentan un mayor riesgo de producir brotes
epidémicos en los hospitales por lo que requieren medidas de aislamiento de
contacto.
Se requieren las mismas medidas de prevención que para A. Baumanii.
10.5. USO DE ANTIMICROBIANOS

Todos los centros de atención sanitaria deben tener un programa de uso
de antimicrobianos. El objetivo es asegurar un sistema económico y eficaz de
receta de medicamentos para reducir al mínimo la selección de microorganismos
resistentes.
• E
l uso de cualquier antibiótico debe justificarse a partir del diagnóstico
clínico y de los microorganismos infecciosos conocidos o previstos.
• L
a selección de un antibiótico debe basarse no solamente en la natura-
leza de la enfermedad y de los agentes patógenos, sino también en el
patrón de sensibilidad, la tolerancia del paciente y el costo.
• E
l médico debe recibir información oportuna y pertinente sobre la preva-
lencia de resistencia en el establecimiento de atención a la salud.
• Se debe usar un agente con el menor espectro posible.
• Se evitarán las combinaciones de antibióticos, si fuera posible.

• Se puede restringir el uso de determinados antibióticos
• H
ay que usar la dosis correcta. Las dosis bajas pueden carecer de efica-
cia para tratar la infección y fomentar la aparición de cepas resistentes.
Por otra parte las dosis excesivas pueden aumentar los efectos adver-
sos y quizá no previenen la resistencia.
La finalidad del tratamiento con antimicrobianos es escoger un

medicamento con actividad selectiva contra los agentes patógenos más
probables y con menos posibilidades de causar efectos adversos o de
promover la resistencia
10.6. BIBLIOGRAFÍA
– Prevención y control de la infección nosocomial. 2008. Consejería de
Sanidad. Comunidad de Madrid. http//: www.madrid.org
– Guía de higiene hospitalaria. Servicio de medicina preventiva. Hospital

clínico San Carlos. 2004. Madrid.
– Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica 2º edición.

2003. OMS. http//www.who.int/crs/resources/drugresist/PISspanish3.
pdf.
– Protocolo de vigilancia y control de microorganismos multirresistentes.

Complejo Hospitalario de Cáceres. Mayo 2012. http//www.areasaludca-
ceres.es/docs/files/2225–prueba–vb–preps.pdf.
– Eliécer Cano M, Domínguez M A, Ezpeleta C, Padilla B, Ramón De Are-

llano E, Martínez Martínez L.Cultivos de vigilancia epidemiológica de
bacterias resistentes a los antimicrobianos de interés nosocomial. En-
fermInfecc Microbiol Clin 2008; 26(4):220–9.
– Rodríguez Baño J. Importancia del tránsito de bacterias multirresisten-

tes desde la comunidad y el ámbito sociosanitario extrahospitalario al
hospital. Enferm Infecc Microbiol Clin, Monogr.2006;5(5):17–23.
–
Sociedad Madrileña de Medicina Preventiva. Protocolo de actuación
ante pacientes infectados / colonizados por Staphylococcus Aureus re-
sistente a meticilina (SARM) 2012.

Capítulo 11: Procedimientos para el estudio y control de los brotes de infección nosocomial
CAPÍTULO 11
PROCEDIMIENTOS PARA EL ESTUDIO Y CONTROL
DE LOS BROTES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Autores:
Lao Barón, Francisco Javier
Lao Moya, Francisco Javier
Martinez Fernandez, Jose Francisco
11.1. Introducción
11.2. Aplicabilidad de los grupos de mejora al estudio de brotes no-
socomiales
11.3. Constitución y composición del grupo de mejora
11.3.1. Constitución
11.3.2. Composición del grupo
11.4. Metodología de trabajo del grupo de mejora
11.4.1. Primera fase: presentación de los objetivos del grupo
por parte del coordinador.
11.4.2. Segunda fase: presentación del brote y de las me-
didas de control tomadas a priori. Descripción de la
situación: epidemiología descriptiva del brote.
11.4.3. Tercera fase: explicación de la metodología a emplear.
11.4.4. Cuarta fase: identificación de problemas y priorización
11.4.4.1 Identificación de problemas.
11.4.4.2 Priorización de problemas.
11.4.5. Quinta fase: identificación y análisis de las causas de
los problemas.
11.4.5.1 Identificación de las causas de los problemas.
11.4.5.2 Análisis de las causas de los problemas.
implantar mejoras.
11.4.7. Séptima fase: diseño de la monitorización.
11.5. Herramientas de ayuda cualitativa
11.5.1. Tormenta de ideas.

11.5.2. Grupo nominal.

11.5.3. Priorización de problemas o propuestas.
11.5.3.1 Parrilla de análisis o de priorización.
11.5.3.2 Comparación por pares:
11.5.4. Diagrama de Ishikawa o diagrama causa–efecto.
11.5.5. Gráfico de pareto.
11.5.6. Análisis de soluciones.
11.6. Guia de precauciones y control de la infección nosocomial
11.6.1. Transmisión por contacto:
11.6.1.1 Contacto directo
11.6.1.2 Contacto indirecto
11.6.2. Transmisión por gotitas.
11.6.3. Transmisión por el aire.
11.6.4. Microorganismos transmitidos por artículos contami-
nados.
11.6.5. Transmisión por vectores.
11.7. Tipos de aislamiento y pacientes que requieren medidas de
aislamiento, según vía de transmisión.
11.7.1. 1Er nivel: precauciones generales a todos los ingre-
sados: precauciones generales o estándares
11.7.2. 2º nivel: precauciones según vía de transmisión: pre-
cauciones de aislamiento aéreo o respiratorio
11.7.3. 3Er nivel: precauciones especiales en neutropénicos:
precauciones de aislamiento protector o inverso
11.8. Controles microbiológicos
11.8.1. Recomendaciones de descolonización (solo en pa-
cientes colonizados)
11.8.2. Recomendaciones de tratamiento
11.8.3. Medidas en desplazamientos y/o traslados
11.8.4. Recomendaciones al alta y en domicilio.
11.9. Bibliografía

11.1. INTRODUCCIÓN
La seguridad de los pacientes durante su proceso clínico es un objetivo y
una prioridad de los servicios sanitarios. En este sentido, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) lidera una iniciativa mundial en pro de la seguridad del pacien-
te, que es secundada mundialmente en la mayoría de los Sistemas Sanitarios
de los distintos países, mediante la elaboración de un “Plan de seguridad” que
ayude a minimizar el riesgo de aparición de efectos adversos. Entre los efec-
tos adversos de los cuidados sanitarios se encuentra la aparición de infecciones
nosocomiales u hospitalarias, tanto de forma aislada como en agrupaciones de
casos o brotes.
El aumento del número de casos nosocomiales observados en un hospital

en relación a los casos esperados, constituye un brote, y como tal una Alerta
en Salud Pública. El abordaje precoz y efectivo de un brote, permite limitar el
número de casos y prevenir la aparición de otros futuros, así como minimizar
las posibles repercusiones sociales, económicas e incluso legales que pudieran
derivarse de una gestión descoordinada entre los distintos servicios implicados.
Esto se consigue con la creación de grupos de mejora y la adopción de una serie
de medidas preventivas y/o correctivas impulsadas por estos.
11.2. A
PLICABILIDAD DE LOS GRUPOS DE MEJORA
AL ESTUDIO DE BROTES NOSOCOMIALES
Los GM se definen como un grupo multidisciplinar y reducido de profesio-
nales que trabajan en una situación concreta (un brote) por un periodo de tiempo
limitado.
Estos profesionales analizan de forma sistemática y ordenada las causas

del problema, proponen soluciones y establecen mecanismos de monitorización
de las mejoras propuestas.
En la complejidad que en principio presenta el brote se pueden encontrar

las siguientes situaciones:
a. Brotes complejos, multicausales. El brote puede estar originado por una

gran multitud de causas que afecten incluso a varias áreas hospitalarias.
b. Brotes por causa inmediata evidente. En este caso, el brote parece

estar originado por una causa evidente e inmediata, susceptible de me-
jora.

11.3. C
ONSTITUCIÓN Y COMPOSICIÓN DEL GRUPO
DE MEJORA
11.3.1. Constitución
Tras la detección de un brote, la oportunidad de crear un GM se valorará

de forma conjunta entre el Servicio de Medicina Preventiva (SMP) y el servicio
implicado.
De manera general, la creación del GM estará sustentada en criterios de

magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y relación coste–beneficio que pueda
tener el problema planteado por el brote en cada hospital en concreto. Una vez
realizada la valoración y asumida la necesidad de creación del grupo, se propon-
drá a la Dirección su creación y ésta convocará a los miembros.
11.3.2. Composición del grupo
El GM estará idealmente compuesto por 6–10 miembros. Todos los miem-

bros tendrán el mismo peso a la hora de valorar sus opiniones, independiente-
mente de la categoría profesional a la que pertenezcan. Las decisiones del grupo
deberán tener carácter vinculante y tendrán el apoyo explícito de la Dirección,
para asegurar la puesta en marcha de las iniciativas acordadas de forma rápida
y eficiente.
11.4. M
ETODOLOGÍA DE TRABAJO DEL GRUPO DE
MEJORA
La metodología de trabajo del grupo de mejora se ha dividido en varias
fases:
11.4.1. Primera fase: presentación de los objetivos del grupo por

parte del coordinador.
El Coordinador del grupo planteará los objetivos que básicamente serán

dos: Identificar, priorizar y analizar los problemas potenciales asociados a
la aparición del brote, y que son susceptibles de mejora y proponer las acciones
de mejora oportunas para el control de dicho brote reorientándolas hacia la me-
jora continua de la “organización”.

11.4.2. Segunda fase: presentación del brote y de las medidas

de control tomadas a priori. Descripción de la situación:
Epidemiología descriptiva del brote.
Con la finalidad de objetivar y dimensionar adecuadamente el brote, el SMP

realizará una breve exposición descriptiva de la situación epidémica detectada,
así como de las fuentes de información utilizadas para la detección de la misma.
Una vez comentada la epidemiología descriptiva del brote, el SMP planteará al
GM una hipótesis causal sobre la probable etiopatogenia en base a su experien-
cia, a la bibliografía consultada y a la evidencia científica disponible.
Actuaciones iniciadas a priori. El SMP describirá las medidas que, a

priori, se han tomado para gestionar el brote, evitar la aparición de nuevos casos
y garantizar la seguridad de los pacientes no afectados. Con posterioridad serán
sustituidas o complementadas por las mejoras propuestas por el grupo.
11.4.3. Tercera fase: explicación de la metodología a emplear.
El Coordinador del grupo explicará de forma sencilla y comprensible para

todos los miembros del GM la metodología de trabajo. También se aportará do-
cumentación de apoyo (incluido este documento) y se detallará la terminología
cualitativa con la que va a trabajar el grupo, para evitar posibles errores, malas
interpretaciones y pérdidas de tiempo.
11.4.4. Cuarta fase: identificación de problemas y priorización
11.4.4.1 Identificación de problemas.
En esta etapa se iniciará la identificación de los posibles problemas asocia-

dos al brote, pudiendo ser problemas “causales” que son propiamente las causas
que han precipitado la aparición del brote y “no causales”, asociados al brote.
Todas las causas que han precipitado la aparición del brote son problemas,
pero no todos los problemas que debe trabajar el GM son las causas del brote.
11.4.4.2 Priorización de problemas.
Los criterios a valorar serán: la importancia de cada problema (causal o no

causal) en el contexto del brote, su magnitud, la posibilidad de abordaje/interven-
ción de cada problema, el coste/beneficio de las actuaciones precisas para solu-

cionar cada problema, además de la utilización de las herramientas cualitativas

que se han considerado más útiles para realizar la priorización de los problemas.
11.4.5. Quinta fase: identificación y análisis de las causas de los

problemas.
En esta fase se procede a identificar y analizar aquellas causas que tienen

un efecto significativo sobre los problemas priorizados, y que además son con-
trolables y se puede actuar sobre ellos para minimizar su efecto.
11.4.5.1 Identificación de las causas de los problemas.
Para su identificación es conveniente realizar un análisis de los problemas

listados en la fase anterior y el entorno de los mismos con la profundidad sufi-
ciente para aproximarse a las causas.
11.4.5.2 Análisis de las causas de los problemas.
Una vez que se dispone de las causas identificadas, se deben analizar és-
tas, evaluando así el grado de contribución al problema.

implantar mejoras.
Se seguirán los siguientes pasos: listar soluciones (o mejoras) para cada

una de las causas de los problemas asociados al brote, evaluar las diferentes
alternativas a cada solución, con vistas a optimizar las mejoras finales adoptadas
teniendo en cuenta el impacto o eficacia en la resolución del problema, diseñar
las soluciones escogidas, definiendo nuevos procedimientos, modificando recur-
sos (tanto materiales como humanos) y adecuando o modificando infraestructu-
ras para más tarde aplicar las soluciones.
11.4.7. Séptima fase: diseño de la monitorización.
Se trata de diseñar el sistema de control de la nueva situación para poder

disponer de mediciones periódicas del nuevo proceso y de los resultados alcan-
zados.

11.5. HERRAMIENTAS DE AYUDA CUALITATIVA
11.5.1. Tormenta de ideas.
Las más comunes son lluvia de ideas, torbellinos de ideas, tormenta de

ideas, movilización verbal, tormenta cerebral, etc.
11.5.2. Grupo nominal.
Es una técnica similar a la anterior pero más estructurada, que trata de iden-
tificar problemas o soluciones y clasificarlos por orden de importancia.
11.5.3. Priorización de problemas o propuestas.
Los problemas o propuestas detectados en una etapa previa deben ser

priorizados:
11.5.3.1 Parrilla de análisis o de priorización.
En este caso el moderador del grupo iniciará una ronda de consulta a cada
miembro para que éstos seleccionen de la lista los problemas o propuestas de
actuación que consideren más influyentes o importantes.
11.5.3.2 Comparación por pares:
Consiste en ir comparando los problemas listados de 2 en 2, dando más

valor al que se considere más importante de cada par. Serán prioritarios aquellos
problemas que más veces se identifiquen como importantes.
11.5.4. Diagrama de Ishikawa o diagrama causa–efecto.
Sirve para desplegar una gran cantidad de información sobre un efecto de

forma condensada y organizada e identificar las causas o factores que contribu-
yen a él, agrupándolas en categorías.

11.5.5. Gráfico de Pareto.
Se basa en el principio de Pareto: “aunque un gran número de factores

individuales contribuyen a un efecto, relativamente pocos de ellos ocasionan la
mayor parte del efecto”. También se conoce como la Ley del 20–80: el 20% de
las causas origina el 80% de los problemas.
11.5.6. Análisis de soluciones.
Se utiliza un cuadro sintético que puede ayudar a clarificar la elección de

alternativas frente a un problema. Recoge a su vez la valoración comparativa
(objetiva o subjetiva, cuantitativa o cualitativa) de cuatro parámetros o caracterís-
ticas de toda actuación que se plantee.
HOJA DE ANÁLISIS DE SOLUCIONES
Descripción Ponderación
Causa Solu- Accio- Efectivi- Eficien- Factibili- Acepta- Total

ción nes dad cia dad ción
res- ¿Cómo?
puesta
11.6. G
UIA DE PRECAUCIONES Y CONTROL DE LA
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Existen cinco vías de transmisión de microorganismos: por contacto, a tra-
vés de “gotitas”, a través del aire, por vehículo común o por vectores. La última
no desempeña un papel significativo en las infecciones nosocomiales típicas.
11.6.1. Transmisión por contacto:
Es el modo más importante y frecuente de transmisión de infecciones no-

socomiales, pudiendo ser por:

11.6.1.1 Contacto directo
Implica contacto entre la superficie corporal de una persona infectada o

colonizada con un huésped.
11.6.1.2 Contacto indirecto
Supone el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermedio

contaminado, normalmente inanimado.
11.6.2. Transmisión por gotitas.
Las gotitas son generadas por la persona fuente principalmente durante la

tos, estornudos, al hablar y al ejecutar determinados procedimientos (aspiracio-
nes, broncoscopias).
11.6.3. Transmisión por el aire.
Hablamos de partículas de diámetro inferior o igual a 5 micras Los microor-

ganismos que se transmiten por esta vía se pueden dispersar a través de corrien-
tes de aire, pudiendo así ser inhalados por un huésped susceptible dentro de la
misma habitación o a una distancia más larga desde el paciente fuente (depen-
diendo de factores medioambientales). Se requiere por tanto una manipulación
especial del aire y del sistema de ventilación.
11.6.4. M
icroorganismos transmitidos por artículos
contaminados.
Tales como alimentos, agua, medicamentos, aparatos y equipos.
11.6.5. Transmisión por vectores.
Se produce a través de organismos vivos tales como moscas, mosquitos,

ratas y otros. Teniendo en cuenta que los factores del agente fuente y el huésped
son difíciles de controlar, la interrupción de la transferencia de microorganismos
se dirige principalmente a los mecanismos de transmisión.

Los residuos de estos pacientes no suponen más riesgo que el de otros

pacientes: la única medida necesaria es lavarse las manos tras el manejo de los
mismos antes de entrar en contacto con otro paciente o su entorno.
11.7. T
IPOS DE AISLAMIENTO Y PACIENTES QUE
REQUIEREN MEDIDAS DE AISLAMIENTO,
SEGÚN VÍA DE TRANSMISIÓN.
Las medidas de aislamiento tratan de evitar la transmisión de microorganis-
mos entre pacientes y personal, y en menor medida a familiares, visitantes, etc.
Las primeras recomendaciones protocolizadas se publicaron en los años 70

por el Centro para el Control de Infecciones de Atlanta (CDC). Desde entonces se
han ido modificando estas recomendaciones en función de la aparición de nue-
vos agentes infecciosos como el VIH, cepas de patógenos multirresistentes…
Niveles y categorías de aislamiento. Desde el punto de vista epi-

demiológico, los pacientes colonizados (generalmente con flora hospitalaria),
constituyen una fuente de infección tan importante como los infectados. La
transmisión cruzada a través de manos y guantes contaminados, distribuye los
microorganismos entre los pacientes, que se colonizan o desarrollan una infec-
ción asociada al cuidado de la salud.
La higiene de manos (que incluye lavado antiséptico y/o fricción de manos

con solución hidroalcohólica) y el cambio de guantes entre pacientes son las
principales medidas para romper la cadena de transmisión.
Definiremos 3 niveles de precauciones:
11.7.1. 1
er nivel: precauciones generales a todos los ingresados:
precauciones generales o estándares
Precauciones a adoptar para evitar, fundamentalmente, la transmisión de in-

fecciones por virus hematógenos al personal sanitario. Establece el uso de guan-
tes para el contacto con fluidos corporales, técnicas invasivas y manipulación de
material potencialmente contaminado. La higiene de manos se realizará siempre
antes y después de la atención al paciente (lavado de manos si hay suciedad
visible, o fricción con soluciones alcohólicas si no la hay).
Los pacientes asintomáticos y los colonizados con microorganismos hospi-

talarios son una vía importante de transmisión al personal (por punciones, cortes

salpicaduras) y a otros pacientes a través de manos, guantes y objetos contami-

nados.
Si no se realiza el cambio de guantes entre cada paciente, se está prote-

giendo solamente al trabajador de un posible contagio, pero se están diseminan-
do patógenos adheridos a los guantes a otros pacientes.
PRECAUCIONES GENERALES O ESTÁNDARES
INDICACIÓN: HI- USO BATA PRO- OBSERVA-

Todos los pacientes en: GIE- DE Y PRO- TEC- CIONES
NE GUAN- TEC- CIÓN
DE TES CIÓN RESPI- Higiene
MA- OCU- RATO- de manos
NOS LAR RIA antes y
después de
EXPLORACIONES contacto
FISICAS con pacien-
SI NO NO NO te.
TOMA DE CONS-
Cambio de
TANTES
guantes
CATETERISMOS entre pa-
cientes.
DRENAJES Guantes
SI SI SI NO
EXTRACCIONES estériles
SONDAJES en veno-
punciones,
técnicas
invasivas,
curas y ma-
nipulación
ASPIRACIONES SI: Mas-
de material
carilla
CURAS SI SI SI estéril.
quirúr-
Si riesgo de
ENDOSCOPIAS gica
salpicadura:
Mascarilla
quirúrgi-
ca.
11.7.2. 2
º nivel: precauciones según vía de transmisión:
precauciones de aislamiento aéreo o respiratorio
Precauciones a adoptar para evitar la transmisión de infecciones por mi-

croorganismos que se diseminan por vía aérea o respiratoria; a través de partícu-
las < 5 micras (con capacidad de quedar suspendidas en el aire durante períodos

prolongados de tiempo El contagio se puede producir a más de un metro). Ejem-

plos: virus varicela/zoster, virus del sarampión, Mycobacterium tuberculosis…
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO AÉREAS O RESPIRATORIAS
INDICA- HABITA- HI- GUAN- PRO- OBSERVACIONES:

CIONES: CION IN- GIE- TES TEC-
DIVIDUAL NE CIÓN
DE RESPI-
MA- RATO-
NOS RIA:
HERPES Puerta y Masca- En tuberculosis:

ZOSTER: ventana rillas
cerradas MORA- – Precauciones hasta
– disemi DAS o 3 semanas postini-
nado * Respi- cio de Tratamiento
Airear >
rador en cepas pansensi-
inmuno 1 h.
FFP2 bles.
deprimi al alta
con
dos
válvula – Respiradores: Reu-
SARAM- Recomenda-
tilizarlos (guardados
PIÓN* ble:
Respi- en bolsa individual,
TUBER- rador identificada) siempre
• Presión-
CULOSIS FFP3: que no estén daña-
• Filtros
BACILÍFE- dos, manchados o
HEPA
RA: – Aten- sucios.
> 6 R.A.H
ción
– Pulmo- conti- Se sustituirán
nar nuada cuando la respiración
– Larín- a tuber- sea dificultosa (filtro
gea culosis obstruido), estén
bacilífe- húmedos, sucios o
(Incluye ra. arrugados.
sospecha)
VARICE- – Paciente en traslado:
LA* FFP2 sin válvula.
* Precauciones de aislamiento aéreas + contacto
Debido a la alta infectividad de estos pacientes son fundamentales, para

evitar la transmisión de microorganismos patógenos, además de las precaucio-
nes generales algunas precauciones especiales de aislamiento. Las habitaciones
deben tener las siguientes condiciones: filtros de alta eficacia (HEPA), > 6 recam-
bios de aire/h, y presión negativa.

Precauciones de aislamiento por gotas:
Precauciones a adoptar para evitar la transmisión de infecciones por microorganismos

que se diseminan por gotas; a través de partículas > 5 micras (no tienen capacidad
para quedar suspendidas en aire, depositándose sobre superficies horizontales con
el polvo. El contagio requiere proximidad a menos de un metro). Transmitidas al
hablar, al toser y en secreciones orofaríngeas y respiratorias. Ejemplos: meningococo,
neumococo...PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO POR GOTAS
INDICACIONES: OBSERVACIONES:
HIGIENE DE MANOS
USO DE GUANTES
MASCARILLA QUIRÚRGICA
(a < de 1 metro de distancia)

HABITACIÓN INDIVIDUAL
ADENOVIRUS
(neumonía, niños)* En caso necesario:
Pueden compartir
BORDETELLA PERTUSSIS habitación paciente con el
DIFTERIA FARÍNGEA mismo patógeno.
ENTEROVIRUS En enfermedad
ESTREPTOCOCCUS meningocócica o
GRUPO A (cutánea extensa*, neumocócica
escarlatina faringitis en niños,
(meningitis o sepsis): sólo
neumonía e invasiva)
son necesarias las
HAEMOPHYLUS precauciones en las 24as
INFLUENZA B (epiglotitis, horas postinicio de
neumonía en niños) tratamiento.
INFECCIÓN RESPIRATORIA
AGUDA (niños,
inmunocomprometidos)
Paciente en traslado:
INFLUENZA y Mascarilla quirúrgica
PARAINFLUENZA VIRUS*
MYCOPLASMA
PNEUMONIAE (neumonía)
NEISSERIA MENINGITIDIS
(neumonía, meningitis o sepsis)
PAROTIDITIS
PARVOVIRUS B19 (eritema
infeccioso)
RINOVIRUS
RUBEOLA*
VRS*
* Precauciones de aislamiento por gotas + contacto

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO DE CONTACTO:
Precauciones a adoptar para evitar la transmisión de infecciones por mi-

croorganismos que se diseminan a través de contacto con piel, sangre o fluidos
(contacto directo) o con instrumental o superficies y objetos contaminados (con-
tacto indirecto). Ejemplos: microorganismos multirresistentes.
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO DE CONTACTO
INDICACIONES: OBSERVACIONES:
HABITACIÓN INDIVIDUAL
HIGIENE DE MANOS
USO DE GUANTES
BATA DESECHABLE
CONJUNTIVITIS VIRAL AGUDA
En caso necesario:
ECZEMA VACUNAL Pueden compartir
FIEBRES HEMORRÁGICAS habitación con
el mismo
HERPES SIMPLEX patógeno y
(mucocutaneo diseminado y neonatal) resistencias.
INFECCIONES CUTÁNEAS
(difteria cutánea, escabiosis, En Fb.
estafilocócicas extensas, heridas o ulceras Hemorrágicas:
extensas, impétigo,) Mascarilla
quirúrgica
INFECCIONES ENTÉRICAS
– Clostridium difficile.
Las precauciones:
– Rotavirus. se deben aplicar
– En incontinentes y niños: Campylobacter, para cualquier
cocsackie virus, E.coli, cryptosporidium, contacto y en
giardia lamblia, hepatitis A y E, norvovirus, el traslado del
salmonella, shigella, vibrio cholerae y paciente.
parahemolítico, yersinia enterocolítica…
MICROORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES:
– S. aureus R. a cloxacilina
– Acinetobacter R. a carbapenems (ABRI)
– Enterococos R. a vancomicina
– Klebsiella y E. coli productoras de ß–
lactamasas de espectro extendido
– Pseudomonas aeruginosa R. a
carbapenems (según indicación del Servicio
de Medicina Preventiva)
PARASITOSIS

11.7.3. 3
er nivel: precauciones especiales en neutropénicos:
precauciones de aislamiento protector o inverso
Precauciones a adoptar para evitar la transmisión de infecciones en pacien-

tes neutropénicos (neutrófilos < 500/Kl o < 1000/Kl con declinar predecible a <
500/Kl en las siguientes 48 horas).
PRECAUCIONES PROTECTORAS O INVERSAS
INDICACIÓN: HABI- HIGIE- GUAN- PROTEC- OBSERVA-

TACIÓN NE DE TES CIÓN CIONES:
NEUTROPENIA MANOS RESPI-
(“Recuento de INDIVI- Estéri- RATO- Paciente
neutrófilos < 500/ DUAL les RIA en traslado:
µl o < 1000/µl con Mascarilla
declinar predecible Respira- quirúrgica
a < 500/µl en 48 dor FFP2
h.”) sin vál-
vula
Medidas específicas en microorganismos multirresistentes (OMR)
El personal médico informará al paciente y personal de enfermería del tipo

de infección/colonización y medidas a adoptar e indicará el aislamiento. Este últi-
mo informará al resto de personal hospitalario y visitas de las medidas y supervi-
sará el cumplimiento de las mismas.
Precauciones de aislamiento “de contacto”
Habitación individual. Si no es posible, compartida con el mismo OMR.

Higiene de manos antes de entrar y después de salir de la habitación. Guantes
y bata antes de entrar y desechar antes de salir de la habitación. Material limpio:
en carro, fuera de habitación / Sucio (solo los residuos en contacto con foco de
infección): desechar en contenedor verde con bolsa roja, dentro de habitación.
Material clínico (fonendoscopios…) y enseres (material de limpieza…) exclusi-
vos. Desinfectar tras uso. Retirar lencería con bata y guantes, en doble bolsa.
Limitar, en lo posible, el número de visitas.

11.8. CONTROLES MICROBIOLÓGICOS

Cultivos de frotis nasales, axilares e inguinales o perineales (niños). Si
MRSA +: realizar también frotis nasal al paciente y compañero de habitación.
Cultivo/s del foco de infección: semanal/ colonización: 2º, 5º y 7º días posteriores
a terminar la descolonización.
– 3 cultivos negativosà finalizar con las medidas y controles.
– Algún cultivo positivo à continuar con las medidas y controles +/– nue-
va descolonización.
11.8.1. R
ecomendaciones de descolonización (solo en pacientes
colonizados)
Aseo corporal diario con solución jabonosa antibacteriana, 1 vez/día, 5 días.

Si MRSA nasal: añadir mupirocina al 2%/8 horas, 5 días. Resistencias: ácido fuc-
sídico.
11.8.2. Recomendaciones de tratamiento
Si requiere tratamiento antibiótico: se debe ajustar la pauta según antibio-

grama.
11.8.3. Medidas en desplazamientos y/o traslados
Realizar solo los imprescindibles. Mantener las precauciones de contacto.

Informar en el destino del tipo de infección y de las medidas de precaución a
adoptar.
11.8.4. Recomendaciones al alta y en domicilio.
Si el estado lo permite, dar el alta y terminar la descolonización ambula-

toriamente. Limpieza terminal de la habitación (a fondo, incluyendo superficies
horizontales). En el informe de alta deberá constar colonización o infección por
el OMR. En domicilio no son necesarias medidas de aislamiento ni controles
microbiológicos.

ORIENTACIÓN SOBRE PRECAUCIONES ANTE CLÍNICA DE

SOSPECHA
SITUACIÓN CLÍNICA PATOGENOS PRECAUCIÓN
DE SOSPECHA PROBABLES EMPÍRICA
DIARREA:
Diarrea aguda en paciente
Entéricos Contacto
incontinente
MENINGITIS:
Gotas (24 h. postinicio de
tto.).
Gotas + Contacto (en
Neisseria meningítidis.
niños)
Clínica meníngea Enterovirus.
Aérea (si existe infiltrado
M. tuberculosis.
pulmonar)
Aérea + Contacto (si
existe drenaje)
RASH O EXANTEMA GENERALIZADO DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA:
Petequias o equimosis con
fiebre Neisseria meningítidis. Gotas (24 h. postinicio de
Si historia de viaje a áreas Virus Ebola, Lassa, tto.)
de riesgo 10 d. antes de Marburg. Gotas + Contacto
fiebre
Varicela–zoster, Herpes
Vesículas Aérea + Contacto
simplex.
Maculopápulas con tos,
Rubeóla Aérea
coriza y fiebre
INFECCIÓN RESPIRATORIA:
Tos, fiebre, infiltrado
pulmonar en lóbulo
superior en paciente VIH –
o con bajo riesgo VIH M. tuberculosis, Virus
respiratorios, S. Aérea + Contacto
Tos, fiebre, infiltrado pneumoniae, S. aureus.
pulmonar en cualquier
lóbulo en paciente VIH + o
con alto riesgo VIH
Bronquiolitis y neumonía VRS, Adenovirus, Virus
Gotas + Contacto
en niños y adolescentes influenza y parainfluenza.
INFECCIÓN EN PIEL O MUCOSAS:
Contacto
Absceso o drenaje que no S. aureus.
Contacto + Gotas (24 h.
puede ser cubierto Streptococcus grupo A.
postinicio de tto.)

DURACIÓN DE ALGUNAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
SITUACIÓN CLÍNICA DURACIÓN PRECAUCIÓN

Absceso grande Infección
Bronquiolitis en niños y jóvenes Infección
Coriza o catarro Infección
Difteria cutánea o faríngea 2 cultivos negativos
Epiglotitis por Haemophilus
24 horas de comienzo infección
influenzae b
Eritema por Parvovirus B19 en niños Hospitalización
Exantemas víricos Infección
Fiebre hemorrágica Infección
Escabiosis 24 horas de comienzo de terapia
Furunculosis estafilocócica en niños y Infección
jóvenes
Gastroenteritis por Clostridium difficile
Infección
o rotavirus
Gastroenteritis por Salmonella, Shigella 3 cultivos negativos
Gripe 5 días
Herpes simplex mucocutáneo,
Lesiones secas y en costra
diseminado o neonatal
Herpes zoster
Infección
diseminado o en inmunodeprimidos
Impétigo 24 horas del comienzo infección
Infección cutánea estafilocócicas Infección
extensas
Infección estreptocócica faríngea o piel 24 horas del comienzo infección
Infección gonocócica 24 horas del comienzo infección
Infección respiratoria por adenovirus,
Infección
enterovirus y VRS en niños
Infecciones/colonizaciones por
3 cultivos negativos
microorganismos multirresistentes
Meningitis/ Neumonía / Sepsis por
24 horas de comienzo tto. atb.
meningococo o H. influenzae
Neumonía por adenovirus Infección

SITUACIÓN CLÍNICA DURACIÓN PRECAUCIÓN

Neumonía por estreptococo grupo A 24 horas de comienzo infección
Neumonía por H. parainfluenza o VRS
Infección
en niños y jóvenes
Neumonía por Mycoplasma pneumoniae Infección
Parotiditis 9 días de inicio de la inflamación
Pediculosis en cabeza 24 horas del comienzo de terapia
Rubeola 7 días de inicio del rash
Inmunodeprimidos Enfermedad
Rubeola congénita 1 año
Sarampión 7 días desde inicio de terapia
SARS 10 días después de resolución
Tosferina 5 días de inicio de terapia
Tuberculosis pulmonar o laríngea activa. 21 días de inicio de tto. atb.
En inmunocomprometidos o
multirresistente Negativización de baciloscopia
Ulcera grande infectada Infección
Varicela zoster diseminada o en
Lesiones en costra estén secas
inmunocomprometidos
11.9. BIBLIOGRAFÍA
1. Prevención de las Infecciones Nosocomiales. Guía práctica. OMS. 2003.
2. Protocolos de Alerta y Vigilancia Epidemiológica: Protocolo de actuación ante

alerta por Enfermedades de ámbito intrahospitalario. Sistema de Vigilancia
Epidemiológica de Andalucía. 2003.
3. Plan de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales

del Servicio Andaluz de Salud: Recomendaciones sobre la higiene de ma-
nos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios. Servicio Andaluz
de Salud. 2005.
4.
Management of Multidrug–Resistant Organisms in Healthcare Settings.
CDC. 2006.

5. Vigilancia y control de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en hos-

pitales españoles. Documento de consenso GEIH.–SEIMC. y SEMPSPH.
2007.
6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection

Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precau-
tions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings,
Junio 2007.
7. Apoyo metodológico para el abordaje integral de brotes nosocomiales. Con-

sejería de salud. Junta de Andalucía. 2008
8. ORDEN de 11 de diciembre de 2008, por la que se modifica la Orden de

19 de diciembre de 1996, por la que se desarrolla el Sistema de Vigilancia
Epidemiológica en la Comunidad Autónoma de Andalucía y se establece la
relación de enfermedades de declaración obligatoria. 2008.
9. Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España. Comisión de

Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y
por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 2008
10. Protocolo para la investigación y control de brotes nosocomiales por Kleb-

siella productora de beta–lactamasa de espectro extendido. Conserjería de
Salud. 2009

Capítulo 12: Prevención y control de las infecciones de origen ambiental
CAPÍTULO 12:
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES
DE ORIGEN AMBIENTAL
Autores:
Martínez Fernández, José Francisco
Robles López, Antonia
Ruiz Sánchez, Ana Mar
12.1. Introducción:
12.2. Las instalaciones:
12.2.1. Las condiciones mínimas que debe reunir una insta-
lación sanitaria serían:
12.2.2. Separación por zonas:
12.2.3. Los materiales:
12.3. El suministro de agua:
12.3.1. Prevención de la legionelosis.
12.4. El suministro de aire:
12.4.1. Medidas preventivas para disminuir la contaminación
microbiana ambiental.
12.5. El suministro de alimentos:
12.5.1. Prevención de las intoxicaciones alimentarias:
12.6. La eliminación de los residuos biosanitarios
12.7. Bibliografia/webgrafía
12.8. Cuestionario de autoevaluación


12.1. INTRODUCCIÓN:
En el medio ambiente hospitalario conviven numerosos microorganismos.
Han sido aislados en el aire no filtrado, en los sistemas de aire acondicionado, en
las superficies y los alimentos. En pocos casos se ha demostrado que exista una
relación directa entre la presencia de microorganismos en el medio ambiente
hospitalario y el desarrollo de las infecciones, pero es preciso estar alerta ante
cierto tipo de situaciones clínicas donde sí podría aparecer esta infección como
son los pacientes inmunodeprimidos, pacientes neutropénicos, pacientes quirúr-
gicos, pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, entre otros. Y hay que
tener en cuenta que se puede minimizar la incidencia de infecciones nosocomia-
les mediante un adecuado mantenimiento de dispositivos, la calidad del agua de
diálisis o los sistemas de ventilación de quirófanos y unidades de aislamiento
protector, entre otras numerosas medidas.
Nuestra actuación de prevención de las enfermedades nosocomiales de

origen ambiental va a ir dirigida a cinco niveles:
– Las instalaciones.
– El suministro de agua.
– El suministro de aire.
– El suministro de alimentos.
– La eliminación de los residuos biosanitarios.
12.2. LAS INSTALACIONES:

Toda instalación sanitaria debería de cumplir con una serie de normas de
calidad (series ISO 9000 e ISO 14000). En el caso de instalaciones antiguas o
las existentes en países no desarrollados difícilmente se podrán cumplir estas
normas, pero deberán tenerlas presentes en el momento de la remodelación
de sus instalaciones y deberán llevar a cabo planes de actuación para su cum-
plimiento.
12.2.1. L
as condiciones mínimas que debe reunir una instalación
sanitaria serían:
–
Separación adecuada de pacientes.
–
Uso de materiales que faciliten su correcta limpieza y desinfección.

–
Sistemas de ventilación adecuados en las habitaciones y sobre todo en
las zonas de cuidado especial (unidades de aislamiento, quirófanos, uni-
dades de trasplantes, unidades de cuidados intensivos).
–
Sistemas de suministro de agua potable adecuados.
–
Acceso apropiado a instalaciones para el lavado de manos.
–
Se debe reducir el volumen del tránsito para evitar la exposición de pa-
cientes de alto riesgo.
–
Número suficiente y tipo adecuado de habitaciones de aislamiento.
–
En el caso de existencia de obras de remodelación, realizar medidas
de prevención de la exposición de los pacientes a las esporas de los
hongos.
12.2.2. Separación por zonas:
Es conveniente la separación de las unidades por zonas de riesgo, e incluso

ciertas zonas de riesgo deberían tener un sistema de ventilación individual y de
características especiales. En cuanto a las propias unidades, éstas deberán de
estar construidas separando las zonas contaminadas de las zonas limpias para
evitar la contaminación. Los pacientes inmunodeprimidos deberán de separarse
de los pacientes contaminados. Podemos considerar cuatro niveles de riesgo:
A – Zonas de poco riesgo: por ejemplo, secciones administrativas.
B – Zonas de riesgo moderado: por ejemplo, unidades regulares de aten-

ción de pacientes.
C – Zonas de alto riesgo: por ejemplo, unidades de aislamiento y de cui-

dados intensivos.
D – Zonas de muy alto riesgo: por ejemplo, el quirófano.
Deben de crearse circuitos de “alto y bajo tránsito” y de “limpio y sucio” y

éstos deben estar bien definidos para evitar la exposición. Tanto los materiales
estériles como los productos de desecho deben de estar correctamente sellados
y en contenedores adecuados.

12.2.3. Los materiales:
Es de vital importancia la elección de los materiales de construcción, sobre

todo en el interior de los edificios. Deben de ser resistentes para que puedan
soportar los procesos de desinfección y también que faciliten su limpieza. Dentro
de todo equipo humano de construcción o renovación debería existir un miembro
del equipo de control de infecciones para supervisar y aprobar los planos de obra
y los materiales utilizados.
12.3. EL SUMINISTRO DE AGUA:

Se denomina agua potable o agua para el consumo humano, al agua que
puede ser consumida sin restricción debido a que, gracias a un proceso de puri-
ficación, no representa un riesgo para la salud. El término se aplica al agua que
cumple con las normas de calidad promulgadas por las autoridades locales e
internacionales. La OMS ofrece unas directrices sobre la calidad del agua pota-
ble. Por el contrario, la contaminación hídrica o contaminación del agua es una
modificación de esta, generalmente provocada por el ser humano, que la vuel-
ve impropia o peligrosa para el consumo humano, la industria, la agricultura, la
pesca y las actividades recreativas, así como para los animales y la vida natural.
La contaminación química o biológica del agua puede provocar enfermedades e
infecciones que pueden provocar epidemias. Es responsabilidad de los centros
sanitarios disponer de un equipo adecuado para la purificación y suministro de
agua de calidad. Algunos microorganismos causantes de infecciones nosocomia-
les transmitidas por el agua son:
–Pseudomonas aeruginosa –Aeromonas hydrophilia
–Burkholderia cepacia –Stenotrophomonas maltophilia
–Serratia marcescens –Flavobacterium meningosepticum
–Acinetobacter calcoaceticus –Legionella pneumophila y otras
–Mycobacterium xenopi –Mycobacterium chelonae
–Mycobacterium avium intracellularis –Otras
Las medidas generales de prevención y control son sumamente importan-

tes y cada centro debe contar con una red de suministro en perfecto estado y
con un mantenimiento periódico óptimo. La construcción de la red de distribu-
ción debe hacerse con materiales de calidad. Uno de los procesos más utilizados
y efectivos para el tratamiento del agua es la cloración, y se deben de tomar
muestras periódicas del agua para su análisis que incluyan la medición de:

– Características del agua (olor, sabor, color, turbidez, conductividad, ph)
– Presencia de metales y otras sustancias (cobre, cromo, níquel, hierro,

plomo, amonio)
– Bacterias coliformes, escherichia colli.
– Cloro libre residual si se usó la cloración como método de potabilidad

del agua.
12.3.1. PREVENCIÓN DE LA LEGIONELOSIS.
Se define la Legionelosis como una enfermedad bacteriana de origen am-

biental que puede presentarse de dos formas clínicas, la enfermedad del legiona-
rio (infección pulmonar) y la fiebre de Pontiac (forma no neumónica). La legionella
es resistente a variedad de condiciones ambientales, en un amplio espectro de
temperaturas, su destrucción se consigue a 70ºC. Su nicho ecológico natural
es el agua, pudiendo colonizar la red de abastecimiento de centros sanitarios
(agua fría y caliente). Las instalaciones sanitarias donde mejor prolifera la Le-
gionella son las torres de refrigeración y los sistemas de agua caliente, y donde
menos en los sistemas de agua fría, equipos de enfriamiento por pulverización,
humectadores, fuentes, sistemas de riego y anti incendios. Las instalaciones de
terapia respiratoria de más riesgo son los respiradores, nebulizadores y equipos
de terapia respiratoria. En éste último caso, todo equipo reutilizable de terapia
respiratoria se deberá limpiar y desinfectar o esterilizar antes de cada uso, y si es
posible, utilizar equipos de un solo uso.
Es de obligado cumplimiento un programa adecuado de mantenimiento hi-

giénico–sanitario de las instalaciones:
– Revisión periódica de todo el circuito de abastecimiento, sobre todo en

los puntos críticos.
– Tratamiento del agua para asegurar su buena calidad, incluyendo pro-

gramas de limpieza y desinfección de la instalación, usando productos
aprobados y homologados.
– Los circuitos de agua caliente sanitaria tendrán un mantenimiento más

exhaustivo, y al menos una vez al año deberá de realizarse una deter-
minación de Legionella en puntos representativos de la instalación. Una
medida a tomar sería calentar el agua del depósito hasta los 70ºC y
mantenerlo así 2 horas.

– Se tratará en los circuitos de agua fría que ésta se mantenga a la tem-
peratura más baja posible, inferior a los 20ºC, y se aplicarán medios de
purificación del agua como la cloración.
– Limpieza y desinfección periódica de los equipos desmontables como

grifos y duchas.
– Limpieza y mantenimiento de las torres de refrigeración, y determina-

ción de Legionella al menos trimestralmente.
– Si se detectan casos de Legionelosis, la autoridad sanitaria competen-

te decidirá las actuaciones a realizar, desde la limpieza, desinfección y
reformas de la estructura hasta la paralización o cierre de la institución
hasta que se corrija el problema.
12.4. EL SUMINISTRO DE AIRE:

Numerosas infecciones pueden transmitirse por vía aérea. El acto de toser
y estornudar, barrer, limpiar el polvo y sacudir las sábanas, lanza al aire micro-
gotas que pueden estar suspendidas en el aire durante tiempos prolongados y
provocar una infección nosocomial. Estas gotas en suspensión pueden conte-
ner gran variedad de microorganismos patógenos (streptococus pneumoniae,
bacilus anthracis, aspergillus…) e incluso virus (infuenza, sarampión, varicela) y
tuberculosis. Un adecuado suministro de aire filtrado y otras medidas pueden
reducir la posibilidad de infección. Los pacientes de alto riesgo serán aquellos
sometidos a cirugías con implantación de material protésico, inmunodeprimidos
y neutropénicos, trasplantados, pacientes con enfermedades pulmonares cróni-
cas y con VIH en estadío prolongado. Y las zonas hospitalarias de más alto riesgo
serán el quirófano y las unidades de aislamiento protector.
12.4.1. M
EDIDAS PREVENTIVAS PARA DISMINUIR LA
CONTAMINACIÓN MICROBIANA AMBIENTAL.
Suministro de aire filtrado: existen tres niveles de filtrado, el prefil-

–
tro de partículas gruesas, el filtro de alta eficacia (eficacia del 90%) y el
filtro absoluto o HEPA (99,97–99,99% para partículas iguales o superio-
res a 0,3 µm.). Las zonas de alto riesgo deben de contar con los tres ni-
veles de filtrado, sobre todo los filtros absolutos, y cada nivel dispondrá
de un manómetro para medir la presión diferencial.
– Presión positiva: el mantenimiento de una presión positiva correcta

evita la entrada del aire del exterior y sin filtrar. Para poder mantener la

presión positiva es necesario una antesala o esclusa que mantenga el

gradiente de presión.
Javier Pemán a, , Miquel Salavert b

Epidemiology and prevention of nosocomial invasive infections by filamentous fungi and
yeasts
– Números de cambio de aire por hora: se recomienda un mínimo

de 15 a 20 cambios de aire por hora.
–
Mantenimiento del sistema de ventilación/climatización:
que incluirá la verificación y sustitución de filtros y el mantenimiento del
resto de componentes del sistema, limpieza de rejillas, funcionamiento
constante y adecuado en zonas de alto riesgo, mantenimiento de tem-
peratura y humedad adecuadas (entre 22–25ºc y 45–60%; porcentajes
superiores se asocian a aumento de la contaminación).
– Otras medidas: limpieza y mantenimiento de superficies, vestimenta

adecuada del personal, minimización de traslados de pacientes de ries-
go, medición de la contaminación ambiental y medidas preventivas en
el caso de obras de remodelación.

12.5. EL SUMINISTRO DE ALIMENTOS:

Una intoxicación alimentaria es la manifestación clínica de toxicidad (intoxi-
cación) consecuente a la exposición a sustancias tóxicas vehiculizadas por los
alimentos tanto sólidos como líquidos. La intoxicación ocurre tras la ingestión de
alimentos que están contaminados con sustancias orgánicas o inorgánicas per-
judiciales para el organismo, tales como: venenos, toxinas, agentes biológicos
patógenos, metales pesados, etc. Las instituciones sanitarias deben garantizar la
inocuidad de los alimentos que proporcionan a los pacientes y a su personal. Se
deben llevar a cabo una serie de medidas preventivas para evitar las intoxicacio-
nes alimentarias, y evitar conductas de riesgo.
12.5.1. PREVENCIÓN DE LAS INTOXICACIONES ALIMENTARIAS:
– Abastecimiento con alimentos de buena calidad. Recepción y compro-

bación adecuada de las mercancías.
– Los alimentos perecederos no deben sobrepasar la cantidad diaria usa-

da.
– Conservación de los alimentos en instalaciones adecuadas, ya sean pro-

ductos frescos, congelados, lácteos, perecederos y no perecederos.
– Preparación de alimentos de forma inocua. La instalación donde se pre-

paran los alimentos debe lavarse y desinfectarse con frecuencia. Se
deben guardar muestras de alimentos preparados para realización de
pruebas en caso de brote.
– Usar técnicas de cocción adecuadas en cuanto a tiempo de cocción y

temperatura (por encima de los 70ºC). Buen mantenimiento de los pro-
ductos ya preparados.
– Correcta higiene e uniformidad de los manipuladores de alimentos. La-

vado de manos frecuente y correcto. Evitar manipular los alimentos si se
padece enfermedad infecciosa.
– Control de plagas, etc.

CDC: Estimaciones sobre enfermedades transmitidas por alimentos en los EE. UU.
En el 2011
12.6. L
A ELIMINACIÓN DE LOS RESIDUOS
BIOSANITARIOS:
Los desechos de las instituciones sanitarias son un depósito de microor-
ganismos patógenos y exigen un tratamiento adecuado para su manipulación,
envasado, transporte y eliminación. Estos desechos se clasifican en dos grandes
grupos en cuanto al riesgo, los residuos sin riesgo o inespecíficos y los de riesgo
o específicos.
–
Residuos sin riesgo o inespecíficos:
Clase I (residuos generales urbanos): son residuos municipales que

no requieren de procesos especiales como el cartón, vidrio, metal, plástico y
materia orgánica. Se depositan en bolsas verdes.
Clase II (residuos biosanitarios asimilables a los urbanos): los re-

siduos que se generan de las prácticas y actividades sanitarias y que no precisan
de tratamiento especial. Se consideran residuos urbanos.

– Residuos de riesgo o específicos:
Clase III (residuos biosanitarios especiales): residuos procedentes

de pacientes con patología altamente virulenta, con enfermedades infecciosas
de transmisión oral–fecal y aérea, filtros de diálisis de pacientes infecciosos, re-
siduos punzantes y cortantes, cultivos contaminados, residuos de animales in-
fecciosos, líquidos corporales y residuos anatómicos humanos. Se eliminan en
bolsa roja y los objetos punzantes y cortantes en contenedores imperforables de
color amarillo.
Clase IV (restos anatómicos reconocibles): son restos procedentes

de abortos, amputaciones y mutilaciones. Se eliminan por incineración.
Clase V (residuos químicos): residuos generados en laboratorios clí-

nicos, anatomía patológica y de experimentación. Se recogen en contenedores
especiales y se tratan por un gestor autorizado.
Clase VI (residuos citotóxicos): restos de medicamentos citotóxicos

y el material que ha estado en contacto con ellos. Tienen riesgo cancerígeno y
mutagénico. Se recogen en contenedor azul y se tratan por un gestor autorizado.
Clase VII (residuos radiactivos): su eliminación es competencia exclu-

siva de la Empresa nacional de residuos radiactivos sociedad anónima (ENRESA).
Para minimizar el riesgo de infección nosocomial es preciso cumplir el re-

glamento local para la recogida, almacenamiento, transporte y eliminación final.
A modo de resumen se explican una serie de recomendaciones:
– Los residuos de clase III, IV y VI se eliminan mediante el gestor de resi-

duos del hospital.
– Los envases y contenedores no se abrirán una vez cerrados.
– Los residuos sin riesgo se recogen en su bolsa especial por el personal

de limpieza y se eliminan como residuos urbanos.
– Los residuos clase III irán en su bolsa especial y se tratarán y eliminarán

por separado.
– Los citostáticos se almacenan en contenedores azules e irán señalados

con el logotipo “citotóxico”.
– Los residuos se acumulan en estancias adecuadas y por un espacio cor-

to de tiempo. Estos lugares estarán debidamente identificados.
– Se transportarán debidamente cerrados y por los gestores autorizados.

– Los residuos biosanitarios especiales, citotóxicos y radiactivos sólo se-

rán manipulados, transportados y eliminados por personal especializado
y autorizado.
– La entrada de suministros debe estar alejada de las zonas de almacena-

miento y tratado de residuos.
– Formación adecuada a todo el personal de instituciones sanitarias sobre

la recogida, almacenaje y tratado de todos los residuos.
Esquema de gestión de residuos del hospital Torrecàrdenas del SAS

12.7. BIBLIOGRAFIA/WEBGRAFÍA:
1. ISO — rue de Varembé 1, CH 1200 Geneva.www.iso.ch
2. Limacher H. Construction hospitalière — Guide de planification. Départe-

ment de la Santé publique du Canton de Zurich.
3. World Health Organization. Guidelines for drinkingwater quality, Vol. 1, Re-

commendations, 2nd edition.Geneva, WHO, 1993.
4. Guía de la Buena práctica en prevención. Micosis invasoras nosocomiales.

Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid. 2003.
5. World Health Organization. Guidelines for drinkingwater quality, Vol. 1, Re-

commendations, 2nd edition. Geneva, WHO, 1993.
6. Prevención y control de la infección nosocomial. Salud Madrid.2007.
7. P
revención de las infecciones nosocomiales. GUÍA PRÁCTICA 2a edición.
Organización Mundial de la Salud, 2003
8. BOE. Real decreto 865/2003, de 4 de julio, sobre criterios higiénico–sanita-

rios para la prevención y control de la legionelosis.
9. Ministerio de Sanidad y Consumo, Guías técnicas para la prevención de la

legionelosis en instalaciones de riesgo.
10. Grupo de trabajo de la SEMPSPH y el INSALUD. Recomendaciones para la

vigilancia, prevención y control de las infecciones en hospitales en obras.
Madrid 2000.

Capítulo 13: Normas vacunas y recomendaciones al personal sanitario
CAPÍTULO 13:
NORMAS VACUNAS Y RECOMENDACIONES AL
PERSONAL SANITARIO
Autora:
Martínez Vizcaíno, María Teresa
Cruz Izquierdo, Encarnación
Escámez Campoy, Carmen
13.1. Introducción
13.2. Marco legislativo.
13.3. Vacunación en el personal sanitario: clasificación.
13.3.1. Vacunas recomendadas en el personal sanitario.
13.3.1.1 Hepatitis b
13.3.1.2 Gripe.
13.3.1.3 Sarampión, parotiditis y rubéola.
13.3.1.4 Varicela.
13.4. Vacunas indicadas en ciertas circunstancias.
13.4.1. Hepatitis a.
13.4.2. Enfermedad meningocócica.
13.4.3. Fiebre amarilla.
13.4.4. Fiebre tifoidea.
13.4.5. Polio.
13.4.6. Rabia.
13.4.7. Tuberculosis.

13.5. Vacunas recomendadas a todos los adultos

13.5.1. Tétanos–difteria–tosferina.
13.5.2. Neumococo.
13.6. Vacunación de personal sanitario en el entorno sas
13.7. Bibliografía / webgrafía.
13.8. Anexo 1. Profilaxis postexposición a patógenos de transmisión
parenteral.

13.1. INTRODUCCIÓN
El personal sanitario constituye uno de los principales colectivos profesio-
nales expuestos a riesgos biológicos en el desarrollo de su actividad. Las enfer-
medades infecciosas representan un 2.5% de las enfermedades profesionales
en la población trabajadora en España y el 1.5% de las muertes por enfermedad
laboral1.La regulación legal de la exposición a esos riesgos biológicos y la consi-
deración de enfermedades infecciosas como enfermedades profesionales han
facilitado el desarrollo e implantación de programas de prevención con el fin de:
–
Proteger a los trabajadores frente a determinadas enfermedades infec-
ciosas.
–
Evitar que sean fuente de infección para los usuarios a los que atienden,
para otros trabajadores o para la comunidad.
–
Proteger a aquellos trabajadores que padezcan alguna inmunodepresión
respecto a la cronicidad o muerte como consecuencia de estas enfer-
medades.
–
Reducir el absentismo laboral.
Entre las diferentes estrategias para la prevención y control de las infeccio-

nes en el medio laboral sanitario se incluye la quimioprofilaxis, la administración
de inmunoglobulinas (inmunización pasiva) y la vacunación (inmunización ac-
tiva).
La vacunación está considerada como la medida de prevención primaria

más efectiva. Todo centro sanitario debe contar con un servicio encargado de
desarrollar un programa de vacunación que debe incluir a los profesionales sani-
tarios y a los estudiantes de las diferentes disciplinas que cursen sus estudios en
el centro, así como a todas aquellas personas que realicen su actividad en dicho
lugar de trabajo. Este servicio de salud laboral debe ser accesible y desarrollar
este programa de forma integrada con la vigilancia del estado de salud de los
trabajadores (seguimiento y tratamiento de afectados por enfermedades conta-
giosas, de expuestos, restricción laboral si procede) y el programa de vigilancia y
control de infecciones nosocomiales (educación sanitaria centrada en recomen-
daciones universales para el control de las mismas).
Sin embargo están ampliamente descritos brotes de enfermedades frente

a las que existen vacunas en los que aparecen implicados de alguna manera
trabajadores sanitarios. Las bajas coberturas vacunales en adultos, el exceso de
confianza en el trabajador habituado a tratar con enfermos,la escasa formación
sobre las vacunas y sus beneficios, y, en especial, la novedad en la regulación

de las obligaciones de adopción de las medidas de prevención por parte de las

empresas, son determinantes en las deficitarias políticas de vacunación en el
ámbito sanitario.
Por otro lado, los accidentes biológicos a que se exponen con mayor fre-
cuencia los trabajadores sanitarios son aquellos derivados de la inoculación acci-
dental, contacto de piel no íntegra o mucosas con sangre u otros fluidos o tejidos
corporales de pacientes afectados o portadores de VIH, VHC y VHB2,3. Solo exis-
te inmunoprofilaxis eficaz frente a la infección por VHB, por lo que la prevención
de la exposición junto a la quimioprofilaxis, si procede, y el seguimiento clínico
y serológico del personal serán las estrategias a seguir para reducir el riesgo de
transmisión.
13.2. MARCO LEGISLATIVO.

El mandato constitucional contenido en el artículo 40.2 de nuestra Constitu-
ciónque encomienda a los poderes públicos, como uno de los principios rectores
de la política social y económica, velar por la seguridad e higiene en el trabajo y
la comunidad jurídica establecida por la Unión Europea (Directiva 89/391/CEE y
sucesivas) en esta materia configuran el soporte básico en que se asienta la Ley
de Prevención de Riesgos Laborales (Ley 31/1995, de 8 de Noviembre)4.
Dicha Ley se desarrolla, entre otros, por el Real Decreto 664/19975, en

cuyo anexo VII del apartado 3 del artículo 14, se recogen las recomendaciones
prácticas para la vacunación en relación con la protección de los trabajadores
frente a riesgos biológicos en el trabajo. Así, siempre que se demuestre la exis-
tencia de vacunas eficaces el empresario deberá ofrecer dicha vacunación al
trabajador, con el certificado correspondiente, informándosele de las ventajas e
inconvenientes y de los riesgos de no vacunación.
Los riesgos biológicos pueden ser causa de enfermedades transmisibles

consideradas como enfermedades profesionales según el Real Decreto
1995/19786, actualizado por el Real Decreto 1299/20067, por el que se
aprueba el nuevo Cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la
Seguridad Social, dentro de cuyo Grupo 3 se incluyen las enfermedades profe-
sionales causadas por agentes biológicos.
La vacunación del personal sanitario en una empresa tiene, por tanto, una
justificación económica y socio–sanitaria basada en las políticas en materia de
salud y prevención de riesgos laborales.

13.3. V
ACUNACIÓN EN EL PERSONAL SANITARIO:
CLASIFICACIÓN.
Las vacunas de un programa de inmunización dirigido a trabajadores sani-

tarios deben basarse en las obligaciones legales y en los riesgos existentes en
el centro.
Los diferentes organismos, instituciones y grupos de trabajo implicados en

esta materiacomo son la OMS, ACIP8 (Comité Asesor sobre Práctica de Inmu-
nización de EEUU), HICPAC8 ( Comité Asesor sobre Prácticas de Control de la
Infección Hospitalaria de EEUU), Grupo de Expertos PAPPS9 (Programa de Ac-
tividades Preventivas y de Promoción de la Salud), así como diferentes guías
consultadas (OMS10, SesCam11), coinciden en establecer tres grupos de vacunas
según su interés para en personal sanitario (Tabla 1):
1.
Vacunas recomendadas a todo el personal sanitario, por tener un mayor
riesgo de infectarse durante el ejercicio de su profesión.
2.
Vacunas indicadas en determinadas circunstancias según la susceptibi-
lidad del trabajador en función de factores individuales.
3.
Vacunas recomendadas a todos los adultos.
Tabla 1. Clasificación de las vacunas dirigidas al personal sanitario.
VACUNAS VACUNAS
VACUNAS INDICADAS RECOMENDADAS
RECOMENDADAS EN CIERTAS A TODOS LOS
CIRCUNSTANCIAS ADULTOS
Hepatitis B Hepatitis A Tétanos

Gripe Enfermedad Difteria
meningocócica
Sarampión Tosferina
Fiebre amarilla
Parotiditis Neumococo
Fiebre tifoidea
Rubéola
Polio
Varicela
Rabia
Tuberculosis

Aunque en la bibliografía existente hay pequeñas variaciones12, en este tra-

bajo hemos optado por incluir en las tres categorías las vacunas reflejadas en la
tabla 1 por ser la más completa a nuestro juicio.
13.3.1. V
ACUNAS RECOMENDADAS EN EL PERSONAL
SANITARIO.
13.3.1.1 HEPATITIS B
Según la legislación vigente la infección por el virus de la hepatitis B se

considera enfermedad profesional en el medio sanitario (RD 1995/1978). Este
virus se transmite por contacto con sangre o fluidos corporales contaminados y
es el principal riesgo infeccioso para los trabajadores sanitarios debido a varios
motivos:
a) El frecuente contacto percutáneo con sangre en la actividad asistencial.
b) La elevada estabilidad del virus en ambiente seco.
c) La transmisibilidad notablemente superior a la del VIH o VHC.
d) El desconocimiento por parte del personal del estado infectivo del pa-
ciente.
e) La variabilidad de las coberturas vacunales entre el personal sanitario.
Esto justifica la vacunación sistemática de todo trabajador sanitario, prefe-

riblemente antes de su incorporación al puesto de trabajo. No se recomienda
cribaje serológico prevacunal. La pauta estándar consta de 3 dosis (0, 1–2, 6 me-
ses), vía intramuscular. Se debe comprobar la seroconversión entre 1 y 2 meses
después de la última dosis, cuantificando la respuesta de anticuerpos contra el
antígeno se superficie (antiHBs), en los no respondedores (antiHBs ‹ 10 UI/ml),
se recomienda una segunda pauta vacunal completa (3 dosis), si tampoco res-
ponden, se suspende la vacunación, realizando profilaxis pasiva (administración
de inmunoglobulina específica) en caso de accidente con fuente AgHBs positiva.
No son necesarias dosis de recuerdo.
13.3.1.2 GRIPE.
Los profesionales sanitarios pueden transmitir el virus de la gripe durante

el periodo de incubación o durante la infección subclínica o con síntomas leves,
por lo que su vacunación está recomendada durante el otoño como parte del

programa de control de infecciones nosocomiales de cada centro. Aunque por la

contagiosidad del virus de la gripe, en época de epidemia, toda la población está
en riesgo, la vacunación debe centrarse en:
– Sanitarios mayores de 60 años.
– Sanitarios que atiendan a pacientes con alto riesgo de complicaciones

de la gripe (broncópatas, cardiópatas, enfermos renales, hepáticos,…).
– Sanitarios con ciertas patologías crónicas (EPOC, diabéticos, inmunode-

primidos,..).
– Sanitarias embarazadas cuyo segundo o tercer trimestre de gestación

coincida con la temporada gripal.
Una cobertura vacunal elevada en sanitarios se asocia con la prevención de

casos de infección y brotes, sobre todo respecto a pacientes ancianos, aún así,
dicha cobertura sigue siendo baja. Aumentándola se atacaría, además, una de las
principales causas de absentismo laboral.
La composición de la vacuna antigripal se actualiza de forma anual según

los datos de la vigilancia epidemiológica realizada por la Organización Mundial de
la Salud (OMS). Se recomienda una dosis única administrada vía intramuscular.
13.3.1.3 SARAMPIÓN, PAROTIDITIS Y RUBÉOLA.
Las tres infecciones constituyen un riesgo para el personal sanitario dada

su transmisión por gotitas o vía aérea, caso del sarampión, su contagiosidad du-
rante el periodo de incubación y el hecho de que el antecedente previo de haber
padecido alguna de ellas no es fiable, por lo cual muchos trabajadores creen ser
inmunes y realmente no lo son.
En España se dispuso de la vacuna triple vírica desde el inicio de la década

de los ochenta y, a pesar del descenso observado, se describen aún casos, al-
gunos de ellos en el medio sanitario, que pueden tener una importante transcen-
dencia. Aunque el sarampión es una enfermedad poco frecuente, se considera
que el riesgo de adquisición en sanitarios es superior al de la población general
por un mayor contacto con personas que padecen esta enfermedad. La transmi-
sión nosocomial de la parotiditis se documenta de forma esporádica, y, en cuanto
a la rubéola, el objetivo fundamental de la vacunación es prevenir la infección
congénita por este virus que puede tener consecuencias graves.

Por todo ello se recomienda la vacunación de todos los trabajadores, al

comenzar la actividad laboral, independientemente de su edad, sexo y lugar de
trabajo, que no presenten pruebas de inmunidad (diagnóstico médico, vacuna-
ción previa documentada o inmunidad demostrada en laboratorio). En el caso de
la rubéola se recomienda cribaje prevacunal ya que el antecedente de inmunidad
por la historia clínica tiene baja capacidad de predicción de la presencia o ausen-
cia de anticuerpos.
En el caso de los nacidos antes de 1966, que posiblemente posean inmu-

nidad natural, se recomienda la administración de una dosis de triple vírica. En
cambio los nacidos después de 1966 deben recibir dos dosis separadas por un
mes. Se administra por vía subcutánea y no está indicado el seguimiento seroló-
gico tras la vacunación.
13.3.1.4 VARICELA.
La varicela es una de las enfermedades exantemáticas de la infancia, el

virus que la produce permanece acantonado durante toda la vida en las neuronas
de los ganglios sensitivos de las astas posteriores de la médula espinal, reac-
tivándose en un 25% de los afectados y manifestándose en forma de herpes
zóster.
Aunque suele ser una enfermedad leve en la edad infantil y prácticamente

el 95% de la población mayor de 14 años está inmunizada, los contagios en pa-
cientes de alto riesgo (embarazadas, neonatos, inmunodeprimidos), pueden cau-
sar complicaciones graves. Las fuentes de infección pueden ser los pacientes,
los trabajadores o las visitas durante el periodo de incubación de la enfermedad.
Teniendo en cuenta todo esto se debe asegurar la inmunización natural o por va-
cunación de todo el personal sanitario, especialmente de aquéllos que atienden
a pacientes de alto riesgo anteriormente citados.
Se recomienda la determinación serológica de anticuerpos en personas sin

antecedentes de haber padecido la varicela o historia dudosa, y posterior vacu-
nación con dos dosis separadas por un intervalo mínimo de un mes. La vacuna
se compone de virus atenuados y se administra por vía subcutánea. No se reco-
mienda control serológico postvacunal y se debe evitar el embarazo en las cuatro
semanas posteriores a la vacunación.
En caso de aparecer exantema postvacunal el trabajador debe ser retirado

del contacto con pacientes, fundamentalmente en servicios de atención a pa-
cientes de alto riesgo, hasta su desaparición (unos cinco días).

La vacuna también es efectiva en la profilaxis postexposición siempre que

se administre en las primeras 72 horas y como máximo en los primeros 5 días.
Aunque, de cualquier forma, se recomienda la vacunación, ya que la exposición
no indica infección, con lo que el trabajador queda inmunizado para posteriores
contactos.
Tabla 2. Inmunizaciones recomendadas para el personal sanitario.
Vacunas y
pautas de Indicaciones. Consideraciones especiales.
administración.
Hepatitis B Todo el PS 1. Vacunar preferentemente antes

de la incorporación al puesto de
(0, 1, 6 meses / i.m.) trabajo.
2. No se recomienda realizar
determinaciones prevacunales de
anticuerpos.
3. Hacer marcadores1–2 meses tras
la vacunación para determinar la
respuesta serológica.
Gripe Todo el PS
(1 dosis, anual / i.m.)
Triple Vírica Nacidos después 1. Evitar el embarazo en las

1966 4 semanas siguientes a la
(0, 1 mes / s.c.) vacunación.
2. Contraindicada en embarazadas.
Varicela PS que no ha 1. Evitar el embarazo en las

padecido la 4 semanas siguientes a la
(0, 1 mes / s.c.) enfermedad y con vacunación.
serología negativa. 2. Contraindicada en embarazadas.
3. En profilaxis postexposición
se recomienda vacunar en las
primeras 72 horas y máximo en los
primeros 5 días.

13.4. V
ACUNAS INDICADAS EN CIERTAS
CIRCUNSTANCIAS.
Las vacunas que se incluyen es este apartado se corresponden con:
a) Enfermedades en las que es posible la transmisión nosocomial, pero

para las cuáles los sanitarios no tienen un mayor riesgo como consecuencia de
la exposición ocupacional (p.ej. Hepatitis A).
b) Enfermedades para las que hay vacunas disponibles pero cuyo uso ruti-
nario no se recomienda en sanitarios (p.ej. vacuna frente a meningococo).
13.4.1. HEPATITIS A.
Son factores individuales que aumentan el riesgo de infección por el virus

de la hepatitis A:
– Viajeros con destino a países con media o alta incidencia de la hepatitis

A ( Centro y Sudamérica, África, Oriente Medio, Sudeste Asiático, Chi-
na, Rusia y repúblicas ex componentes de la URSS)
– Varones con práctica homosexuales
– ADVP
– Hemofílicos y pacientes con deficiencias de los factores de coagulación
– Enfermos con hepatopatías crónicas
La transmisión nosocomial del VHA no es frecuente, pero existen brotes

intrahospitalarios que normalmente se asociaron con comer o beber en el lugar
de trabajo o con la atención a pacientes infectados sin las medidas de protección
adecuadas. Así, y, aunque deberían ser inmunizados todos los trabajadores sus-
ceptibles, la vacuna está especialmente indicada en:
– Manipuladores de alimentos.
– Personal de neonatos y pediatría, unidades de infecciosos, geriatría y

digestivo (pacientes incontinentes).
– Trabajadores de laboratorios de investigación que manejen el VHA y pri-

mates infectados con él.

– Sanitarios que viajen a áreas de alta endemicidad como cooperantes.
– Trabajadores que manipulen residuos alimentarios y fecales.
Se recomienda la vacunación mediante una pauta de dos dosis separadas

de 6 a 12 meses, previo estudio serológico si el trabajador tiene más de 25
años. Si se es menor de esa edad se puede utilizar la vacuna combinada frente
a hepatitis A y B, en este caso se administran 3 dosis con pauta 0, 1, y 6 meses,
si no se está vacunado previamente contra la hepatitis B. No es preciso cribaje
de anticuerpos frente VHA y tampoco es necesario un control postvacunal. Se
administra por vía intramuscular.
13.4.2. ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA.
La transmisión nosocomial de la meningitis meningocócica es muy rara,

pero puede producirse por contacto con secreciones orofaríngeas de pacientes
afectados, siendo la quimioprofilaxis la medida de elección ante la exposición a
dichas secreciones.
La vacunación queda restringida para trabajadores con elevado riesgo de en-

fermedad invasora (esplenectomizados e individuos con déficit del complemen-
to), trabajadores de laboratorio expuestos, de forma rutinaria, a aerosoles que
puedan contener Neisseira meningitidis o bien sanitarios que viajan al cinturón
subsahariano (sobre todo si el contacto con la población local va a ser prolongado).
En España se dispone de una vacuna de polisacáridos de Neisseira menin-

gitidis de los serogrupos A y C y de una vacuna conjugada frente al serogrupo
C. La vacuna polisacárida tetravalente (A, C, Y, W135) se usa como medicación
extranjera. La inmunización debe realizarse con una dosis de la vacuna polisacá-
rida A+C vía intramuscular, con dosis de recuerdo cada 3–5 años si persiste el
riesgo. De estar indicada se recomienda una única dosis de vacuna conjugada
por vía intramuscular.
13.4.3. FIEBRE AMARILLA.
Se recomienda vacunar al personal de laboratorio que pueda estar expuesto

al virus de la fiebre amarilla y a cooperantes que desarrollen su labor en lugares
donde esté recomendada la inmunización.
Se trata de una vacuna que contiene virus vivos atenuados y se compone

de una dosis administrada vía subcutánea. La protección comienza a los 10 días
de la primovacunación y al día siguiente de la revacunación. En personas con
exposición continuada está indicada una dosis de refuerzo cada 10 años.

13.4.4. FIEBRE TIFOIDEA.
La Salmonella typhi, al igual que otros patógenos entéricos, puede ser

transmitida nosocomialmente a través de las manos de trabajadores infectados.
No se recomienda la vacunación sistemática del personal sanitario, pero sí

la del personal de laboratorios de microbiología expuesto a dicho patógeno y la
de cooperantes, si está indicado.
En nuestro país está disponible una vacuna inactivada, elaborada con po-
lisacárido VI y otra atenuada, preparada con la cepa Ty21a. De la primera se
administra una dosis única IM (o SC profunda) y si persiste el riesgo de infección
revacunación cada 3 años. La segunda consta de tres dosis vía oral (cápsulas
entéricas), administradas a días alternos y revacunación, si procede, cada 5 años,
consistente en una nueva pauta completa.
13.4.5. POLIO.
En este momento en España estamos en fase de contención de poliovirus,

es decir de eliminación de muestras o cultivos de poliovirus o potencialmente
contaminados. Además Europa fue considerada libre de polio en 2002. Esto hace
que se descarte la vacunación sistemática de adultos, pero en el medio sanitario
hay que contemplar la posibilidad del contacto con un caso importado o con un
paciente asintomático pero excretor de poliovirus.
La inmunización está recomendada en personal de laboratorio que trabaja

con poliovirus, en sanitarios que atiendan a pacientes excretores de poliovirus
salvaje y en cooperantes que viajen a países con alta endemicidad o en situación
de brote epidémico.
En adultos previamente vacunados es suficiente administras una dosis de

la vacuna de la polio inactivada de potencia aumentada (VPI). En adultos no va-
cunados se recomienda una pauta completa de 3 dosis (0, 1–2 meses, 6–12
meses). Se administra vía intramuscular.
13.4.6. RABIA.
La inmunización preexposición debería considerarse en trabajadores de la-

boratorios en contacto con animales salvajes y en los que se trabaje con Rab-
dovirus o en sanitarios que vayan a pasar más de un mes en áreas endémicas.

En caso de riesgo continuo de exposición hay que administrar una dosis

de refuerzo o hacer una determinación de anticuerpos antirrábicos cada 2 años.
En España se utiliza una vacuna de virus de la rabia inactivados. Si se utiliza

como profilaxis preexposición se recomiendan 3 dosis (0, 7, 21 días), adminis-
tradas vía intramuscular en el deltoides. Las pautas postexposición son variadas
según se esté o no vacunado, en este último caso además es necesaria la admi-
nistración de inmunoglobulinas.
13.4.7. TUBERCULOSIS.
La eficacia de esta vacuna es incierta y puede interferir en la interpretación

de una prueba de tuberculina posterior realizada para detectar infección. Por ello
la vacunación con BCG debe considerarse sólo en áreas con elevada prevalencia
de tuberculosis multirresistente o en situaciones de alta probabilidad de contagio
con cepas resistentes.
La vacuna frente a la tuberculosis, BCG, está constituida por una cepa viva
atenuada de Mycobacterium bovis. Se administra una dosis única (0.1 ml.) vía
intradérmica en el deltoides.
Tabla 3. Vacunas indicadas en ciertas circunstancias.
Vacunas y pautas de Consideraciones

Indicación
administración especiales
Hepatitis A PS ( no atención 1. Anticuerpos anti–VHA en

(0, 6–12 meses/ i.m.) primaría) personas nacidas›1966
2. No detección postvacunal
anticuerpos anti–VHA
Enf. Meningocócica PS con riesgo de 1. Revacunación cada 3–5

Polisacárida (A+C) enfermedad invasora años si persiste el riesgo
(1 dosis / i.m.) Cooperantes en

zonas con elevada
endemicidad
Fiebre amarilla Personal de laboratorio 1. Refuerzo cada 10 años si

(1 dosis / s.c.) Cooperantes exposición continuada

Vacunas y pautas de Consideraciones

Indicación
administración especiales
Fiebre tifoidea Personal de laboratorio 1. Recuerdo cada 3 años

Inactivada (1 dosis / i.m.) Cooperantes (inactivada).
Atenuada (3 dosis en 2. Revacunación cada 3–5

días alternos / v.o.) años (oral)
Polio Personal de laboratorio 1. VPO sólo en caso de brote

VPI (0,1,6 meses / i.m.) Personal en contacto epidémica
VPO (oral) con paciente que están

eliminando poliovirus
Cooperantes
Rabia Personal en contacto

(0,7,21 días / i.m.) con animales salvajes
Personal que maneje
Rabdovirus
Tuberculosis 1. Elevada multirresistencia y

BCG contagiosidad.
(1 dosis / intradérmica)
13.5. V
ACUNAS RECOMENDADAS A TODOS LOS
ADULTOS
13.5.1. TÉTANOS–DIFTERIA–TOSFERINA.
Actualmente todo adulto debe estar vacunado frente a tétanos y difteria,

recomendándose una dosis de recuerdo cada 10 años. La vigilancia de los casos
de tosferina está poniendo de manifiesto su desplazamiento hacia adolescentes
y adultos, en los que el diagnóstico de confirmación es poco frecuente y dificul-
toso. Esto conduce a la consideración de los adultos como reservorio y fuente de
infección para niños en edad pediátrica.
La existencia de la vacuna dTpa (difteria, tétanos y tosferina acelular) permi-

te la correcta inmunización de los sanitarios disminuyendo el riesgo de contraer
y propagar la enfermedad. Al no existir una vacuna monovalente frente a la tos-
ferina hay que tener en cuenta la pauta vacunal de cada persona frente a tétanos
y difteria.

Se recomienda administrar la tercera dosis de la primovacunación frente

a tétanos y difteria, así como las sucesivas dosis de recuerdo, mediante dTpa,
excepto en el caso de embarazadas. Esta pauta sería exclusiva para personal
sanitario en los que se trataría de anticipar la protección frente a la tosferina
para impedir que actúen como fuente de contagio. En el caso de personas co-
rrectamente vacunadas en la infancia y que hayan recibido la última dosis de Td
10 años antes o más se revacunará con una dosis de dTpa. Se administra vía
intramuscular.
13.5.2. NEUMOCOCO.
El neumococo es el principal agente etiológico de las neumonías extrahos-

pitalarias. Deben vacunarse aquéllos trabajadores sanitarios que cumplan los cri-
terios de indicación de la población general:
– Trabajadores mayores de 65 años
– Trabajadores con patologías crónicas (cardiopulmonares, renales, diabe-

tes)
– Trabajadores esplenectomizados y con alteraciones del sistema inmune
La vacunación se realiza con la vacuna polisacárida 23–valente frente a neu-

mococo. Consta de una dosis que se puede administrar vía subcutánea o intra-
muscular. No se recomienda la revacunación sistemática aunque puede valorar-
se la administración de un recuerdo en personas de alto riesgo pasados 5 años
de la primera dosis.
13.6. V
ACUNACIÓN DE PERSONAL SANITARIO EN EL
ENTORNO SAS
La cartera de servicios respecto a prevención de riesgos laborales del Ser-
vicio Andaluz de Salud incluye actividades de vacunación del personal sanitario
remitiéndolos para ello al servicio de Medicina Preventiva de cada centro de
trabajo. Así las vacunas recomendadas varían dependiendo del lugar de trabajo e
incluso del personal implicado en dichas tareas.
Las vacunas comunes que hemos encontrado incluidas en estos programas

tras buscar en la web y mediante comunicación personal recibida son:
– Hepatitis B.
– Gripe (anual).

– Varicela y Triple Vírica en personas sin inmunidad previa. (Hay centros

donde no se tiene en cuenta).
– Difteria/Tétanos o Difteria/Tétanos/Tosferina acelular según proceda en

función de la historia vacunal del trabajador.
13.7. BIBLIOGRAFÍA / WEBGRAFÍA.

1.
Estimación de la mortalidad y morbilidad por enfermedades laborales en
España. García, A.M; Gadea, R. En: Archivos Prevención Riesgos Labora-
les. 2004. 7, 3–8.
2.
Estudio y seguimiento del riesgo biológico en el personal sanitario. Proyec-
to EPINETAC 1996–2002. Campins Martí, M; Hernández Navarrete, M.J;
Arribas Llorente, J.L. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud La-
boral e Higiene. DL 2005.
3.
Informe del National Institute for Occupational safety and Health de Esta-
dos Unidos (NIOSH). 1995.
4.
Ley 31/95 de 8 de Noviembre de Prevención de Riesgos Laborales.
5.
Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabaja-
dores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológi-
cos durante el trabajo.
6.
Real Decreto 1995/1978, de 12 de Mayo, sobre la consideración de la hepa-
titis B como enfermedad profesional.
7.
Real Decreto 1299/2006, de 10 de Noviembre, por el que se aprueba el
cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social
y se establecen criterios para su notificación y registro.
8.
Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of Health–Care
Workers. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Com-
mittee (HICPAP). MMWR. 1997. 46 (RR–18): 1–42.
9.
www.papps.org. Vacunación del personal sanitario y medidas básicas de
prevención de enfermedades infecciosas en el medio laboral. 2008.Dispo-
nible en http//www.papps.org/upload/file/new–personal–sanitario.pdf
10.
www.who.org. Prevención de las infecciones nosocomiales. 2ª Edición.
2003.

11.
www.madrid.org. Prevención y control de la infección nosocomial. Conse-
jería de Sanidad de la Comunidad de Madrid 2008.
12.
Gutiérrez Zufiaurre, M.N; Sáenz González, M.C. Vacunación y profilaxis pos-
texposición en personal sanitario. Rev. Esp. Quimioter. 2009. 22(4):190–
200.
13.
Farjas Abadia, M.P; Zubizarreta Alberdi, Raquel. Vacunas recomendables en
el trabajador sanitario. Manual de vacunaciones del adulto. 2008. Disponi-
ble en www.fisterra.com/vacunas
14.
Prevention of varicela: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), CDC. MMWR. Recomm Rep 2007; 56
(RR04): 1–40.
15.
Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recom-
mendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
CDC. MMWR Recomm Rep. 2006; 55(RR–7): 1–23.
16.
Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). CDC. MMWR
Recomm Rep. 2005; 54 (RR–7): 1–21.
17.
Polomyelitis prevention in the United States. Updated recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). CDC. MMWR.
Recomm Rep. 2000; 49 (RR–5): 1–22
18.
Preventing Tetanus, Diphteria and Pertussis among adults: Use of tetanus
toxoid, reduced diphteria toxoid and acelular pertussis vaccine recommen-
dations of ACIP supported by HICPAC for use of Tdpa among health care
personnel. MMWR, 2006; 55:1–33
19.
Comité de Vacunas de la Sociedad Española de Medicina Preventiva. Salud
Pública e Higiene. Vacunas 2006; 7 (supl 1): 1–173
20.
Updated U. S. Public Health Service Guidelines for the Management of
Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure
Prophylaxis. MMWR 2005; 54: RR (9); 1–11
21.
Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Oc-
cupational Exposures to HBV, HCV and VIH and Recommendations for Pos-
texposure Prophylaxis. MMWR 2001; 50 (RR–11): 1–42

22.
Estimación de la mortalidad y morbilidad por enfermedades laborales en
España. García, A.M; Gadea, R. En: Archivos Prevención Riesgos Labora-
les. 2004. 7, 3–8.
23.
Estudio y seguimiento del riesgo biológico en el personal sanitario. Proyec-
to EPINETAC 1996–2002. Campins Martí, M; Hernández Navarrete, M.J;
Arribas Llorente, J.L. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud La-
boral e Higiene. DL 2005.
24.
Informe del National Institute for Occupational safety and Health de Esta-
dos Unidos (NIOSH). 1995.
25.
Ley 31/95 de 8 de Noviembre de Prevención de Riesgos Laborales.
26.
Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabaja-
dores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológi-
cos durante el trabajo.
27.
Real Decreto 1995/1978, dde 12 de Mayo, sobre la consideración de la
hepatitis B como enfermedad profesional.
28.
Real Decreto 1299/2006, de 10 de Noviembre, por el que se aprueba el
cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social
y se establecen criterios para su notificación y registro.
29.
Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of Health–Care
Workers. Recommendations of the Advisory Committtee on Immunization
Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Com-
mittee (HICPAP). MMWR. 1997. 46 (RR–18): 1–42.
30.
www.papps.org. Vacunación del personal sanitario y medidas básicas de
prevención de enfermedades infecciosas en el medio laboral. 2008.Dispo-
nible en http//www.papps.org/upload/file/new–personal–sanitario.pdf
31.
www.who.org. Prevención de las infecciones nosocomiales. 2ª Edición.
2003.
32.
www.madrid.org. Prevención y control de la infección nosocomial. Conse-
jería de Sanidad de la Comunidad de Madrid 2008.
33.
Gutiérrez Zufiaurre, M.N; Sáenz González, M.C. Vacunación y profilaxis pos-
texposición en personal sanitario. Rev. Esp. Quimioter. 2009. 22(4):190–
200.

13.8. A
NEXO 1. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN A
PATÓGENOS DE TRANSMISIÓN PARENTERAL.
Aunque este apartado no se ajusta completamente al tema tratado en este
texto consideramos útil incluirlo ya que, como expusimos en la introducción, los
accidentes con riesgo biológico son el principal problema de los trabajadores
sanitarios y dentro de ellos, fundamentalmente los de transmisión sanguínea:
VIH, VHB, VHC.
En el ámbito sanitario se considera exposición ocupacional a patógenos

de transmisión sanguínea a cualquier lesión percutánea (pinchazo o corte) o el
contacto de piel o mucosas no intactas con sangre, tejidos o fluidos orgánicos
potencialmente infecciosos (semen, secreciones vaginales, líquidos estériles,…)
aunque se desconoce el riesgo de transmisión a partir de los mismos. Otros,
como heces, secreciones nasales, saliva, esputo, vómitos, lágrimas u orina no
se consideran potencialmente infecciosos.
Según la OMS, los pinchazos con agujas son la fuente más común de ex-
posición ocupacional a estos patógenos y la causa primaria de infecciones trans-
mitidas por vía parenteral en el personal sanitario. En España los resultados del
proyecto EPINETAC refrendan estas mismas conclusiones.
Por lo tanto, se debe concienciar al personal sanitario de la importancia del

uso de equipos de protección individual cuando se prevea el contacto con sangre
u otros fluidos potencialmente infecciosos.
En caso de exposición de riesgo, existen varios factores a considerar para

evaluar la conducta a seguir:
– Tipo de exposición: percutánea, mucosas o piel no intacta.
– Tipo y cantidad de líquido o tejido.
– Estado infeccioso de la fuente: determinar presencia de AgHBs, VIH y

VHC.
– Situación inmunológica de la persona expuesta.
Actualmente no existe inmunoprofilaxis para la exposición percutánea fren-

te a VIH y VHC, siendo la principal estrategia para reducir la infección la elabo-
ración de protocolos para la rápida notificación, investigación, asesoramiento,
tratamiento y seguimiento de las exposiciones que puedan poner en peligro al
personal sanitario.

VIH. El riesgo de transmisión de VIH es considerablemente superior en el

caso de exposición percutánea (0.3%) que en exposiciones de mucosas y piel
(0.1%). Este riesgo se reduce en un 80% con la quimioprofilaxis adecuada, por
tanto, se debe disponer de antirretrovirales para ser administrados según indica-
ción clínica durante 4 semanas si se toleran. Los retrasos en la administración
de estos fármacos reducen la eficacia de esta profilaxis postexposición. Se reco-
mienda el seguimiento serológicodurante al menos 6 meses, advirtiendo de las
precauciones a tener para prevenir la transmisión secundaria19.
Hepatitis C.Está demostrada la seroconversión tras exposición percutá-

nea con fuente hepatitis C positiva, así como tras contacto con mucosas, aunque
en este caso no se conoce su probabilidad. En ausencia de profilaxis, la conducta
clínica a seguir pasa por identificar lo antes posible la infección crónica, median-
te seguimiento serológico (como mínimo 6 meses) y niveles de transaminasas
hepáticas.
Si pasados 6 meses no existe seroconversión se considera que no ha ha-

bido transmisión. Si existe seroconversión debe determinarse la carga viral y los
niveles de transaminasas. Si el ARN es indetectable, se considera infección por
VHC autolimitada. En caso de carga viral positiva se interpreta como infección
por VHC y se tendrá que proceder a la valoración clínica20.
Hepatitis B. Es este caso, dado que existe una profilaxis tanto pre como
postexposición eficaz, la conducta a seguir dependerá de la situación inmune del
individuo expuesto y del estado de la fuente de infección. La administración de
inmunoglobulina específica y/o dosis vacunal debe realizarse tan pronto como
sea posible, preferiblemente en las primeras 24 horas tras el contacto y no des-
pués de los 7 días, teniendo en cuenta que la administración simultánea de am-
bas (en lugares anatómicos diferentes) no disminuye la eficacia de la vacuna20.

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XII La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar XIII

XIV La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar XV

La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar 1

2 La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

El Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España (EPINE)

Se considera que alrededor de un 7% de los pacientes hospitalizados sufre

1.3. FACTORES PREDISPONENTES

La posibilidad de exposición conducente a infección depende, en parte, de

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1.3.2. PROCESOS INVASIVOS

En general este tipo de infecciones se relaciona con procedimientos asis-

– Procedimiento quirúrgico invasivo

– Ventilación mecánica invasiva

También hay una serie de condiciones del huésped que predisponen a la

– Inmunosupresión por enfermedad o por fármacos

– Enfermedades crónicas. Diabetes mellitus, Cirrosis hepática, Insuficien-

1.3.4. FACTORES AMBIENTALES

Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son portadores de mi-

4 La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar

transmisión de infecciones nosocomiales. Tras la transmisión de un microorga-

1.3.5. RESISTENCIA BACTERIANA

El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis, incluso

1.4. LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN

1.4.1. INFECCIONES RESPIRATORIAS

Son un problema importante en los pacientes hospitalizados ocupando el

Dentro de éstas, la neumonía se ha convertido en causa frecuente de mor-

La definición de neumonía se basa en la combinación de distintos signos

1.4.2. INFECCIÓN DE HERIDA QUIRURGICA

Los factores de riesgo asociados a la infección de herida quirúrgica provie-

La infección nosocomial desde un punto de vista multidisciplinar 5

de infecciones o colonización por microorganismos e inmunodepresión, o bien,

Suponen un 21.6% del total de infecciones nosocomiales.

1.4.3. INFECCIONES URINARIAS

Incluyen las infecciones sintomáticas y el resto de infecciones urinarias. En

El conjunto de bacteriemias nosocomiales suponen el 14% de todas las

1.4.5. OTRAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

IMPRESIÓN Y ENCUADERNACIÓN: OFFKA ARTES GRÁFICAS, S.L.U.

– Procedimiento quirúrgico invasivo

– Ventilación mecánica invasiva

– Inmunosupresión por enfermedad o por fármacos

– Enfermedades crónicas. Diabetes mellitus, Cirrosis hepática, Insuficien-

1.6.1. RESERVORIOS Y FUENTES

1.6.2. MODOS DE TRANSMISIÓN

2. Vaqué J, Rosselló J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in

6. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan

7. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S,

9. Best M, Neuhauser D. Ignaz Semmelweis and the birth of infection control.

2.7. Evaluación del sistema de vigilancia.

1. Establecer la frecuencia de las infecciones, detectar cambios en los

2. Definir la susceptibilidad frente a los antibióticos de los distintos mi-

3. Detectar a tiempo real, la posible presencia de un brote epidémico.

4. Adoptar medidas preventivas y de control para controlar un brote o po-

6. Reducir al mínimo la frecuencia de las infecciones nosocomiales e iden-

7. Vigilar las tendencias: incidencia y distribución de las infecciones noso-

8. Crear programas de prevención nuevos e intensificados y evaluar el

9. Evaluar el coste económico de la infección y utilizarlo como instrumen-

– Simplicidad para reducir al mínimo los costos y la carga de trabajo y pro-

– Flexibilidad para permitir la introducción de cambios cuando proceda.

– Aceptabilidad. Nivel de participación, calidad de los datos.

– Coherencia. Uso de definiciones y métodos normalizados.

– Especificidad, que exige definiciones precisas e investigadores adies-

• Los estudios de prevalencia (estudio cruzado/transversal)

• Los estudios de incidencia (estudio longitudinal/cohorte o de casos)

• Neumonías relacionadas con el uso del respirador (mayor mortalidad).

• Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica más invasiva (mayor

• Infecciones sanguíneas por la utilización de procedimientos invasivos