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HISTÓRIA CLÍNICA “História clínica colhida no serviço de _________________ (enfermaria ___) a __ /__ /____ com bom grau de confiança

nos dados colhidos.”

I – Identificação:

Nome: ______________________________________ Idade: ______ Naturalidade: ____________________________


Residência: _____________________ Estado civil: _______________ Profissão: ______________________________

II – Motivo de internamento: ___________________________ Data: __/__/____ Origem: _____________________

III – História da doença atual:

IV – Antecedentes Pessoais:

Médicos e cirúrgicos: HTA  Dislipidemia  Diabetes  ______________________ 

Doenças anteriores: __________________________ Internamentos/Cirurgias prévias: ________________________

Traumatismos/Acidentes: __________________________________ Transfusões sanguíneas: ___________________

Medicação habitual (! < 6 meses): ___________________________________________________________________

Alergias medicamentosas/contrastes: ________________________ Controlos analíticos prévios: ________________

Fisiológicos:

PNV: _______ Hábitos: alimentares ______________________________________________ H 2O ________________

Tabágicos ___________________ Alcoólicos ___________________ Toxicofílicos __________ Tatuagens: _________

Comp sexuais de risco: ______________ Exercício físico: _______________________ Ambiente: ________________

Animais de estimação: ____________________ Viagens recentes ao estrangeiro:_____________________________

Cerveja – 22 cl = 8.8g; vinho – 12cl = 11,5g; whisky – 3 cl = 9,6g; vodka – 3 cl = 9g

Familiares:

Pai ____________________________________________________________________________________________

Mãe ___________________________________________________________________________________________

Irmãos _________________________________________________________________________________________

Filhos __________________________________________________________________________________________
V – Revisão por órgãos e sistemas: (+)

Sintomas gerais
Febre Calafrios Sudorese Edemas Astenia

Aparelho digestivo
Apetite Pirose Trânsito intestinal Prolapso hemorroidário/rectal
Anorexia Disfagia Diarreia Hemorróidas
Peso Regurgitação Obstipação Rectorragias
Azia Enfartamento Flatulência Tenesmo
Náuseas Dor Melenas Alterações saliva e gosto
Vómito Hematemeses Hematoquésia Meteorismo abdominal
Halitose Odinofagia Icterícia Intolerância gorduras

Aparelho respiratório
Tosse Hemoptises Rouquidão Pieira
Expetoração Dispneia Dor torácica

Aparelho cardiovascular
Dispneia de esforço Dor precordial Alteração da coloração mãos e pés Edemas periféricos
Ortopneia Palpitações Angina Dispn PN

Aparelho urinário
Dor lombar Oligúria Retenção urinária Alter. jacto
Disúria Hematúria Aspecto da urina
Polaquiúria Incontinência Litíase

Aparelho genital
Doenças venéreas Menopausa Oligomenorreia
Tumoração testicular Corrimentos e sangramentos Menorragias
Impotência Prurido Metrorragias

Mama
Dor mamária Corrimento mamilar Massa/nódulo Alt cutâneas

Sistema músculo-esquelético
Dores articulares e ósseas Limitação dos movimentos

Sintomas neurológicos e psiquiátricos


Convulsões Tremores Ansiedade Depressão Desmaios
Cefaleias Vertigens Tiques Alt. Humor Tonturas
Ataxia Perda mem Alt. sono Sensibilidd Desequilíbrio
Irritabilidade Fraquezas musculares
VI – Exame objetivo:

Estado de consciência: ___________________ Estado geral: bom  regular  mau  Sinais vitais: TA _____ /_____

FC ____ bpm FR___ c/min Pele e mucosas coradas  ictéricas  pálidas  hidratadas  Peso: _____ Alt: _____
(cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe, pescoço, g. linfáticos)

Abdómen:

1 – Inspeção:

Conformação geral: retraído  globoso  em batráquio  Alt. da pilosidade  Pele (aranhas vasculares) ________

Circulação colateral visível: S N Cicatrizes: _________________________________________________________

Hérnias abdominais: _____________________________________

2 – Auscultação: ruídos HA

Localização: _________________________ Intensidade: __________ (diarreia, HDA) Frequência: ________ ( íleus)

Timbre: _______________ (metálico na obstrução do ID)

3 – Percussão:

Tipos: timpânica  hipertimpânica  submacicez  macicez 

Figado: ____________________________________________

Baço: ______________________________________________

Ascite: Onda líquida ______________________________________

4 – Palpação:

Superficial:

Pontos dolorosos: ________________________________________ Dor: direta  à descompressão  (Blumberg +)

Soluções de continuidade: _______________________ Organomegálias: N S ____________________________

Profunda: ______________________________________________________________________________________

Fígado: _________________________________________________________________________________________

Baço: __________________________________________________________________________________________

Vesícula biliar: ____________________________________________________________________ (Sinal de Murphy)


VII – Resumo

“Doente do sexo __, ___ anos de idade, enviado/veio de _______________ ao SU-CHUC a __/__/____ por quadro com __ horas de evolução
caracterizado por ______________________________________________________________ ______________________ (apenas aspetos
POSITIVOS!). De antecedentes pessoais / familiares / medicação habitual, destaca-se ______________________________________________.
Foi internado na enfermaria ____ para esclarecimento do quadro e estabilização clínica. Ao longo do internamento, o doente tem notado
_________________________________________, tendo-se registado as seguintes intercorrências:
____________________________________________________________. À data da colheita da história clínica, o doente refere
_____________________________________________________.”

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VIII – Hipóteses Diagnósticas

A favor Contra

IX – ECD

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