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DO AUTOR
Choque hipovolêmico:
impactos e desafios
Renato Perdigão
Médico Anestesiologista – HGF
TEA / SBA

Fortaleza
2018
Choque hipovolêmico: impactos
●Trauma: segunda maior causa de morte no
mundo;

●Hemorragia: 30 a 40% da mortalidade


relacionada ao trauma;

Kauvar, DS. 2006. DOI: 10.1097/01.ta.0000199961.02677.19


Choque hipovolêmico: impactos

● ~50% de óbitos: pré-hospitalar;

● Óbito intra-hospitalar: sangramento


continuado, coagulopatia e ressuscitação
incompleta.

Kauvar, DS. 2006. DOI: 10.1097/01.ta.0000199961.02677.19


CHOQUE
Diminuição da
Perfusão tecidual

Desequilíbrio
Oferta x Demanda de O2

Metabolismo anaeróbio
Metabolismo aeróbio
● “Metabolismo oxidativo”;

● Glicólise → Piruvato → Ciclo de Krebs

● Saldo: 2ATP (glicólise) + 36ATP (Krebs).

38 ATP
Metabolismo aeróbio
Baixa perfusão...
Baixa perfusão...

X
Metabolismo anaeróbio

● Menos eficaz em geração de energia;

● Gera apenas 2ATP;

● Formação de ácido lático.


Metabolismo anaeróbio
● Privação de O2:
- Morte celular (necrose e apoptose);
- Liberação de mediadores inflamatórios;
- Disfunção orgânica;
- Falência orgânica.
Perfusão tecidual
● Oferta (DO2) x Demanda de O2 aos tecidos.

DO2 = DC x CaO2
Pré-carga
DC = FC x VS Contratilidade
Pós-carga

CaO2 = (1,34 x Hb x SatO2) + 0,0031 x PaO2


Perfusão tecidual

DÉBITO CONTEÚDO
DO2 ARTERIAL DE
CARDÍACO
OXIGÊNIO

FREQUÊNCIA VOLUME
CARDÍACA SISTÓLICO HEMOGLOBINA

PRÉ-CARGA PaO2

CONTRATILIDADE

PÓS-CARGA
BAIXA PERFUSÃO TECIDUAL

HIPÓXIA TECIDUAL
Hipóxia tecidual

ESTAGNANTE Baixo fluxo sanguineo

ANÊMICA Baixo CaO2 (Hb)

HIPÓXICA Baixo CaO2 (SatO2)

CITOTÓXICA Disfunção mitocondrial irreversível

Joseph Bacroft, 1920.


Mecanismos de choque

● Baixa oferta O2;

● Alta demanda O2;

● Disfunção no transporte do O2.


Fases do Choque

● Fase I: choque compensado;

● Fase II: choque descompensado;

● Fase III: choque irreversível.


Fase I (compensado)
● Manutenção da homeostase;
● Parâmetros clínicos próximos ao normal:

Catecolaminas Venoconstrição

Constrição arteriolar SRAA

ADH
Fase II (descompensado)
● “Derrota” dos mecanismos compensatórios;
● Disfunções orgânicas:

Neurológica Renal

Cardiovascular Pulmonar

Metabólica
Fase II (descompensado)
● Sinais clínicos:

Neurológico Ansiedade, torpor, coma

Respiratório Taquipneia, dispneia

Cardiovascular Taquicardia, hipotensão, PA


convergente, pulsos filiformes

Renal Oligúria, anúria

Pele Fria, pegajosa, cianose de


extremidades
Fase III (choque irreversível)
● Disfunção mitocondrial → mesmo com oferta
adequada de O2;
● Falência orgânica:
- Refratário a volume e DVAs;
- Falência de múltiplos órgãos.
Mecanismos de choque

HIPOVOLÊMICO

CARDIOGÊNICO

OBSTRUTIVO

NEUROGÊNICO QUENTE
SÉPTICO
DISTRIBUTIVO
ANAFILÁTICO FRIO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
● Queda abrupta na volemia;

● Perda de líquido ou sangue;

● Redução da DO2.
Choque hipovolêmico: OFERTA

● Sangramento, desidratação;

● Redução no volume circulante efetivo;

● Redução no volume sistólico (pré-carga).


Choque Hipovolêmico

Volemia Perda de Hb

DO2 = DC x CaO2
Choque Hipovolêmico
●Estado de baixo débito cardíaco e baixo
conteúdo arterial de oxigênio;

● Hipoperfusão tecidual;

● Hipóxia estagnante + hipóxia anêmica.


Choque Hemorrágico
TRAUMA
LESÃO ENDOTELIAL
Perda
Consumo
Diluição

PERDA SANGUÍNEA

Plaquetas e Fatores
Hemácias
de coagulação

Hipóxia tecidual Coagulopatia

Manifestações
orgânicas
Choque hipovolêmico
● Graduação:
Choque hipovolêmico
● “Armadilhas”:
Choque hipovolêmico
● “Armadilhas”:
Choque hipovolêmico
● “Armadilhas”:
Choque hipovolêmico: caso real

● Feminino, 54 anos, sem comorbidades;


● HSA Fisher IV;
● Aneurisma de artéria cerebral média;
● Ruptura durante a clipagem;
● Hemorragia importante.
Choque hipovolêmico: caso real

~1.500mL
Choque hipovolêmico
Choque hipovolêmico: caso real
● Choque grau III;
● Sem taquicardia;
● Sem hipotensão;
● Sem drogas vasoativas.

POR QUÊ ?
Choque hipovolêmico

Diagnóstico e tratamento precoces


são FUNDAMENTAIS!
Choque hipovolêmico
● Sinais clínicos:
- Todos os de choque;
- TEC lentificado;
- Ausência de turgência jugular;
- Sede, mucosas ressecadas.
Choque hipovolêmico
● Laboratoriais:

Hemoglobina
Lactato

pH

Base Excess
Choque Hipovolêmico
● Variáveis hemodinâmicas:

DC

PVC

PoAP

RVS
Choque hipovolêmico
● Tratamento:
- Correção da hipovolemia;
- Tratamento causa-base;
→ Hemorragia;
→ Queimaduras;
→ Desidratação;
→ Obstrução intestinal;
→ Outros.
Choque hipovolêmico
● Abordagem:

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


Choque hipovolêmico: tratamento
● Fase de ressuscitação:

“... garantir condições hemodinâmicas


compatíveis com a sobrevivência e com a
realização dos procedimentos [cirúrgicos]
necessários para tratar a causa-base do
choque.”

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


Fase de ressuscitação
● Expansão volêmica (~30ml.kg-1);
●Provas de volume (300-500mL) em 20 a 30
minutos;
● Cristaloides;
● Testes de responsividade a volume.

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


Fase de ressuscitação
● Meta hemodinâmica: pressão arterial;
●“Mais do que uma meta, é um pré-requisito
para perfusão tecidual.”

Volume
Vasopressores

PAM 65 - 70mmHg

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


Fase de ressuscitação

● Reavaliações seriadas: PAM 65 - 70mmHg


- cardiovascular;
- diurese;
- estado neurológico.
● Na vigência de sangramento:
- hipotensão permissiva.

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


CHANG, R. Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock.
Critical Care Clin, 2016.
Fase de otimização

“... otimizar o débito cardíaco, promovendo


retorno da oxigenação tecidual adequada,
perseguindo metas, como a saturação venosa
de oxigênio e a redução no lactato sérico.”

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


Fase de otimização
● Adequar DC à demanda;

SvO2

SvO2 < 70% SvO2 > 70%

- Baixo fluxo;
- Débito inadequado Choque distributivo
à demanda.

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


Fase de otimização

● Clearence de Lactato sérico:


- Objetivar redução de 20% em 2 horas1,2;
- Redução da mortalidade2.

1 Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


2 Jansen, TC. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a
multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med
2010;182:752-61.
Fase de estabilização

“... prevenir o desenvolvimento de disfunções


orgânicas, após recuperação hemodinâmica, e
oferecer suporte aos órgãos que entraram em
disfunção.”

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


Fase de descalonamento

“... visando ao desmame das drogas vasoativas


e à negativação do balanço hídrico,
promovendo eliminação do excesso de fluidos
por meio de diurese espontânea ou de
ultrafiltração.”

Vincent, JL. N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943


Choque hipovolêmico:
aspectos do tratamento
Ressuscitação com controle de
danos
● POLITRAUMA:
- Uso criterioso de cristaloides;
- Uso criterioso de hemoderivados;
- Hipotensão permissiva;
- Correção de coagulopatia.

CHANG, R. Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock.


Critical Care Clin, 2016.
Que solução usar?

● Cristaloides x coloides;
● Custo-efetividade;
● Impacto em morbimortalidade.

CHANG, R. Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock.


Critical Care Clin, 2016.
Que solução usar?
● POLITRAUMA:
- Transfusão maciça (TM):
→ Instabilidade hemodinâmica persistente
→ ABC score maior ou igual a 2
→ Sangramento que requer intervenção cirúrgica
→ Transfusão no APH

1:1:1:1
CHANG, R. Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock.
Critical Care Clin, 2016.
Choque hipovolêmico: desafios

● Diagnóstico e tratamento precoces;

● Abordagem sistematizada - fases;

● Indicação da terapia transfusional e TM.


Choque hipovolêmico: desafios
● Predição de transfusão maciça:
- Escores:
✔ ABC score
✔ Trauma-associated severe hemorrhage (TASH)
score
✔ Outros
ABC Score
Trauma penetrante
FC > 120 Preditor de TM2:

PAS < 90 Sensibilidade 75%


Especificidade 86%
FAST ou LPD positivos

2 pontos

1 CHANG, R. Optimal Fluid Therapy for Traumatic


Hemorrhagic Shock. Critical Care Clin, 2016.
2 Nunez, TC. 2009. doi: 10.1097/TA.0b013e3181961c35
TASH score

Hemoglobina

Base Excess

Frequência Cardíaca

Pressão Arterial Sistólica

FAST positivo

Trauma Pélvico Instável

Fratura de Fêmur
Pontuação % de TM

16 pontos 50%

28 pontos 100%
Obrigado!

renatoperdigao@yahoo.com.br