SEDE: HOSPITAL “FELIX TORREALVA GUTIERREZ”

GRUPO: N°12
ALUMNA: COTES HUARANCCA PIEDAD DEL CARMEN

LEPTOSPIROSIS
Medico: Buenos días sr…. Soy la Dra Cotes, pase por favor.
Paciente: Buenos días dra.
Medico: Digame ¿Cuál es su nombre?
Paciente: Me llamo…
Medico: Sr… ¿Cuántos años tiene?
Paciente: Tengo 44 años.
Medico: Sr… ¿A qué se dedica?
Paciente: Trabajo en DIESTRA SAC soy recolector de basura
Medico: Dígame ¿Cuál es el motivo de su consulta?
Paciente: Vengo Dra. Porque desde anoche he estado con dolor de cabeza, me dolía todo
el cuerpo y desde hace 3 dias estuve con fiebre, pero hoy me preocupe porque mis ojos
amanecieron rojos
Medico: Y ese dolor de cabeza masomenos ¿En qué lado es? ¿Cómo es? ¿Siente que le
oprime o siente tipo punzadas? Y ¿Se calma con alguna posición? O ¿aumenta con alguna
posición o acción? En una escala del 1 al 10 ¿en qué escala pondría su dolor? ¿Tomo algún
medicamento para el dolor?
Paciente: Me duele como por atrás de los ojos y es como si me punzaran, pero es un dolor
soportable que sería un dolor 3/10, por eso no tome ningún medicamento
Medico: ¿primera vez que presenta estos síntomas? O ¿anteriormente ya tuvo algo
parecido?
Paciente: Es la primera vez dra, parecía una gripe, pero nunca se me han puesto los ojos
asi de rojos.
Medico: Digame usted ha estado expuesto a algún irritante o algo le ha caido en los ojos,
quizá el shampoo o jabón para tenerlos asi de rojos
Medico: Entiendo digame ¿Usted sufre de alguna enfermedad? ¿Diabetes?
¿Hipertensión?
Paciente: No dra felizmente, me cuido porque mi trabajo es difícil estoy expuesto a todo.
Medico: ¿Ha tenido alguna operación? ¿Ha sido hospitalizado?
Paciente: No ninguna dra.
Medico: Voy a hacerle unas ultimas preguntas para proceder a evaluarlo. ¿Es alérgico a
algún medicamento? ¿Ha recibido transfusiones?
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GRUPO: N°12
ALUMNA: COTES HUARANCCA PIEDAD DEL CARMEN

Paciente: No soy alérgico que yo sepa. No doctora nunca he recibido transfusiones.

Medico: Bueno voy a tomar sus funciones vitales y luego lo examinare.
En el examen P. Arterial: 100/90 mm Hg, F. cardiaca: 89 lpm, F. respiratoria: 17rpm,
Temperatura: 38.5°C (oral), Peso: 67 Kg, Talla: 1.70 IMC: 23.2
Piel: herida punzocortante de 2 cm aprox en mano izquierda. Ojos: inyección conjuntival
Aparato respiratorio: vibraciones vocales conservadas. Percusión: sonoridad
Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ACP Aparato cardiovascular: Ruidos
cardiacos rítmicos de buena intensidad no soplos. Abdomen: B/D no doloroso a la
palpación, puntos dolorosos negativos Sistema Nefrológico: PPL (-) PRU (-) Sistema
neurológico: Glasgow 15/15 no signos meníngeos, no focalización.
Medico: Sr he observado que en su mano tiene una herida, ¿usted usa bien sus
implementos de protección personal en su trabajo?
Paciente: Si dra nos dan unos guantes pero aveces usted sabe hay vidrios y todo eso, y la
mayoría de veces me corto con algo.
Medico: ¿Hace cuánto tiempo se hizo esa herida?
Paciente: Ya hace como 10 dias dra ya me la he curado también. ¿Qué es lo que tengo
dr?
Medico: Por los síntomas que presenta tiene un cuadro gripal, pero vamos a ver cómo
evoluciona. Voy a pedirle un hemograma y mientras va ir tomando paracetamol 500 mg c/8
horas hoy y mañana, ya que aún sigue con fiebre esto le va calmar el dolor de cabeza y el
malestar.
LUEGO DE 4 DIAS
Medico: Sr ya tengo sus resultados Leucocitos: 15000 por mm3, abastonados: 6% Hb: 13,5
gr/dL Hto: 40.5 plaquetas: 130000 por mm3 que nos indican una posible infección
bacteriana.
¿cómo ha seguido?
Paciente: Dra estuve bien dos días, pero hoy me sentí igual que antes, pero estoy
preocupado porque mi esposa me ha dicho que me estoy poniendo amarrillo y estuve
tosiendo y escupiendo sangre.
Medico: Si lo noto señor. Le voy a los siguientes exámenes y por favor necesito que regrese
mañana. Nuevo hemograma Rx, Perfil hepático, urea, creatinina, sedimento urinario
Paciente: Esta bien dra
Medico: Sus resultados son los siguientes: Leucocitos: 17000 por mm3, abastonados: 7%
Hb: 13,5 gr/dL Hto: 40.5 plaquetas: 1100000 por mm3, rx de torax: patrón alveolar bilateral
en parches en lobulos inferiores, Bilirrubina total: 1.5mg/dl Bil Directa: Bil Indirecta: TGO:
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ALUMNA: COTES HUARANCCA PIEDAD DEL CARMEN

150 U/L TGP: 100 U/L Fosfatasa alcalina: 142 U/L Urea:51mg/dl Creatinina: 1.5 mg/dl Sed
urinario: proteinuria ligera, 10 leucocitos xc.
sr de acuerdo a la exposición que tiene en su trabajo, el curso de los síntomas que usted
ha tenido y ahora ha vuelto a presentar, tengo las sospechas de que podría tener
Leptospirosis, vamos a internarlo y hare unas últimas pruebas para confirmarlo, ya que si
no la tratamos sus síntomas van a seguir empeorando ocasionándole serios daños a sus
órganos.
Paciente: esta bien dra
Medico: Aislamiento de leptospiras en orina (+) PCR de muestra de orina (+)
Seroconversion en prueba de aglutinación miscroscopica 1:500. Bueno sr usted presenta
Leptospirosis en su forma mas grave, iniciaremos de inmediato el tratamiento con1.5
millones de unidades de Penicilina IV