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Anemias

Anemias

Um tema recorrente nas provas de clínica médica e pediatria. Tema simples e que vai te garantir uns bons
pontos neste ano. Preste bastante atenção na avaliação geral do hemograma, nos diagnósticos diferenciais
da anemia ferropriva e nas causas da anemia por deficiência de B12 (cobalamina). Vamos nessa?

O que você precisa saber?


Conceito e Classificação
Segundo a OMS, a anemia é um déficit na concentração de hemoglobina no sangue a partir dos
seguintes valores (porém lembre-se que estes valores de corte mudam de guideline para guideline e
de laboratório para laboratório):

• Homem: abaixo de 13 g/dL


• Mulher: abaixo de 12 g/dL
• Gestantes: abaixo de 11 g/dL
• Crianças abaixo dos 6 anos: 11 g/dL

Para recordar brevemente a formação celular, existem as células pluripotentes que são capazes de
gerar duas linhas de desenvolvimento, a linfoide (que gera linfócitos T e B) e a mieloide (granulócitos,
macrófagos, hemácias e plaquetas).

Qual o estímulo para surgimento de novas hemácias?


Um hormônio produzido pelo parênquima renal, a eritropoetina, a famosa EPO. Ela, liberada
quando ocorre uma baixa nas tensões de oxigênio tissular (hipoxemia tecidual), acaba por desviar a
produção celular dos precursores eritroides (hemácias bebês) em eritroblastos (hemácias crianças).
Esse eritroblasto vai crescendo, gerando material proteico dentro de si, ficando rico em RNA e se
tornando um reticulócito (hemácias jovens), sendo liberado na corrente sanguínea. Lá, o reticulócito
dura apenas um dia, expulsando seu RNA e se tornando uma hemácia. Esta hemácia dura de 100 a
120 dias na circulação periférica, sendo destruída pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial do
baço quando se torna velha.
Logo, você deve entender que precisamos de 3 condições para que a hemácia seja adequadamente
produzida:

1. Uma medula óssea funcionante, responsiva à EPO e hormônios (TSH e outros) e que libere
a hemácia quando necessária;
2. Substrato para gerar uma nova hemácia;
3. Estrutura genética perfeita para formulação de uma hemácia saudável.

Se qualquer um destes 3 apresentar algum defeito, teremos possibilidade de geração de um


quadro anêmico.
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Conceitos MEGA IMPORTANTES

• Hemoglobina (Hb): Pigmento carreador de oxigênio para os tecidos. Valor de hemoglobina


mede a concentração média deste pigmento.

• Hematócrito (Ht): Porcentagem do sangue ocupado pelas hemácias.

• Hemácias (Hm): Célula que carreia hemoglobina dentro. A sua contagem é expressa em
milhões por microlitro de sangue total.

Índices hematimétricos

• VCM (volume corpuscular médio): Tamanho das hemácias. Varia de 80 a 100 fentolitros.
Obtível a partir da fórmula → Htx10/nº de hemácias.

• HCM (hemoglobina corpuscular média): Quantidade de Hb dentro de cada hemácia. Varia


de 28 a 32 picogramas.
Obtível a partir da fórmula → Hbx10/nº de hemácias.

• RDW (extremamente importante) - Índice de Anisocitose: Reflete o grau de variabilidade


no tamanho das hemácias considerando toda a população destas células. Valores
altos inferem que há muitas hemácias de tamanhos díspares (por exemplo, 50% com
50 de VCM e os outros 50% com 100 de VCM)

FORMATOS DE HEMÁCIAS e ALTERAÇÕES DE FORMATOS CELULARES QUE


DEVEM SER GRAVADOS

1. Neutrófilos hipersegmentados: Deficiência de B12


2. Macrovalócitos: Deficiência de B12
3. Drepanócitos (drepa: foice): Anemia falciforme
4. Esferócitos: Esferocitose hereditária
5. Dacriócitos (dacri = lágrima): Mielofibrose
6. Corpúsculo de Howell-Jolly: Baço funcionando mal (hipoesplenismo)
7. Corpúsculos de Heinz (deficiência de G6PD)
8. Corpúsculos de Pappenheimer (depósitos de ferro): Anemia sideroblástica

OBS: Decore os nomes acima, pois são questões frequentes e que você só irá saber memorizando,
infelizmente não há o que entender!

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Classificando a anemia - Avaliação geral do hemograma


1. Hipoproliferativa x hiperproliferativa: Verificar quantidade absoluta de reticulócitos (deve-
se multiplicar o valor percentual pela hematimetria para se chegar ao valor absoluto)
Se menor que 100 mil, é hipoproliferativa. Medula produzindo pouco.
Se maior que 100 mil, é hiperproliferativa. Está destruindo muita hemácia no baço ou na
circulação periférica ou está perdendo sangue por algum lugar (ex. hemorragia).

2. Hipocrômicas e microcíticas: Verificar VCM (parte do sufixo “cítica”) e HCM (parte do


sufixo (crômica)
Se VCM está reduzido, existe um conjunto de condições que podem causar isto. Se menor
que 80, pensar em diagnósticos diferenciais como anemia ferropriva, talassemia minor e
anemia de doença crônica. Falaremos mais sobre isso a frente.

3. Normocrômicas e normocíticas: Diversos diagnósticos, porém, em sua prova, geralmente


será causada por anemia de doença crônica, sangramento agudo, anemia de doenças
endócrinas e anemia aplásica (nesta ordem de importância).
PEGADINHA: Anemia ferropriva pode causar anemia normo normo? Pode em duas
situações: se estiver associada a deficiência de B12 (esta causaria de hemácia macrocítica)
ou até mesmo em fases precoces da evolução da doença.

Agora vamos nos aprofundar no que seria mais importante para sua prova, porém, sem aqueles
conceitos anteriores, muito provavelmente você iria passar grandes dificuldades.
As anemias que mais caem em prova são: ANEMIA FERROPRIVA E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS,
ANEMIA FALCIFORME E ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE B12 E FOLATO.

Anemia ferropriva e principais diagnósticos diferenciais


A principal causa de anemia no mundo e na sua prova. Porém, para entender melhor, vamos dar uma
passada rápida no metabolismo do ferro. A única forma de excreção natural do ferro é a descamação de
células da pele e das mucosas, de modo que não há um mecanismo de perda de ferro renal ou hepático.
Já a absorção é feita na forma de ferro ferroso ou ferro heme com maior facilidade do que o ferro férrico,
de forma que a biodisponibilidade do ferro é maior em carnes vermelhas. Os fatores que facilitam essa
absorção pelo intestino delgado (principalmente duodeno e jejuno proximal) são: ácidos orgânicos
(principalmente, vitamina C – ácido ascórbico) e proteínas da carne. Um fator dificultador da absorção
de ferro é a ingesta de café, mate, chá preto e refrigerantes logo após ou durante as refeições.
Assim que chega à borda em escova do intestino, o ferro recebe a ação da enzima ferro-redutase,
que transforma ferro férrico em ferro ferroso, tendo sua absorção facilitada. Uma vez dentro da célula
intestinal, o ferro pode ser absorvido na forma de ferritina ou ser liberado para o plasma. No plasma,
a transferrina transporta o ferro pelo corpo. Na homeostase do ferro, a hepcidina (que é produzida
no fígado) apresenta duas ações principais: diminuir a absorção de ferro pelo intestino e diminuir a
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liberação de ferro pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial (baço). A presença de inflamação


e a sobrecarga de ferro fazem com que a hepcidina aumente no sangue. A deficiência de ferro leva à
diminuição da hepcidina, aumentando o ferro para produção de células.

Manifestações clínicas da anemia ferropriva


Pense sempre em um quadro comum de anemia – taquicardia, cansaço, sopro sistólico pancardíaco sem
frêmito – e some às mais comuns na anemia ferropriva: glossite atrófica (língua sem papilas), queilite
angular, unhas quebradiças, esclera azulada, pica (perversão alimentar conhecida como pagofagia, em
que o paciente come terra, gelo ou coisas de baixo valor nutricional), síndrome de Plummer-Vinson ou
Paterson-Kelly (disfagia por surgimento de membrana esofagiana que não melhora com a reposição de
ferro na maioria das vezes), irritabilidade, déficit cognitivo (principalmente em crianças e adolescentes,
sem recuperação posterior e podendo causar diversos prejuízos intelectuais). As unhas em formato de
colher, coiloníquias, são visíveis nesta doença. Atenção com os sinais específicos da ferropenia!

Laboratório específico
Inicialmente, o VCM e HCM são normais, constituindo uma fase normo/normo. Posteriormente, evolui
para VCM e HCM baixos e RDW aumentado com reticulócitos reduzidos.
Na cinética de ferro, a ferritina estará baixa, o ferro sérico estará baixo, o TBIC estará aumentado (Total
Binding Iron Capacity) – capacidade total de ligação ao ferro aumentada), pois o corpo está ávido por
ferro e saturação de transferrina (proteína que carreia o ferro no plasma) reduzida. O aspirado de
medula-óssea é o padrão-ouro para o diagnóstico apesar de quase nunca ser utilizado.

Tratamento
Inicial: sulfato ferroso via oral.
Dose:
200 mg de ferro elementar por dia (5 mg de sulfato ferroso = 1 mg de ferro elementar), podendo ser
administrado como 300 mg de sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar) 3 a 4x/dia.
Pediátrica: 3-5 mg/kg por dia, dividido em 3 tomadas.
O paciente deve ser orientado a tomar 1-2 antes das refeições acompanhado de bebidas ricas em
vitamina C. Caso gere náuseas, orientar o paciente a consumir junto com a alimentação. Esta reposição
deve durar de 6 a 12 meses, posteriormente, tendo a reposição guiada por exames complementares.

Critérios de sucesso na reposição:

1. Melhora dos sintomas na primeira semana;


2. Reticulocitose em 4-5 dias com pico por volta de 7-10 dias;
3. Aumento da hemoglobina com 1 semana e normalização com 6 semanas.
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Se não obtiver sucesso:

1. Pensar em doença celíaca, gastrite atrófica autoimune e infecção por H. pylori.


2. Sangramentos (inclusive ocultos).
3. Má aderência a tratamento.

Se não obtiver sucesso, as indicações de ferro parenteral são as seguintes:

1. Intolerância ao ferro oral


2. Incapacidade de atender às necessidades de ferro de forma aguda ou contínua por via oral
(ex. Doença renal crônica em hemodiálise e em uso de EPO)
3. Síndrome de má-absorção duodenojejunais (doença celíaca)
4. Anemia ferropriva refratária à reposição oral, apesar da aderência comprovada

Qual a dose?
Existem fórmulas para o cálculo específico de quanto ferro IV deve ser suplementado. Contudo, na
prática costuma-se prescrever uma dose fixa de 500 ou 1000mg visto que essa quantidade costuma
apresentar resposta clínica satisfatória e valores acima de 1000mg não geram uma resposta maior,
melhor ou mais rápida.

Profilaxia da anemia ferropriva (as doses são de ferro elementar)


ATENÇÃO: Diferentes sociedades usam valores bastante variados e por isso cheque no edital de
cada uma das suas provas a referência utilizada, ok?

• Crianças em aleitamento materno exclusivo: Dos 6 meses aos 2 anos. Dose: 1 mg/kg por dia
• Crianças fora de aleitamento materno exclusivo: 4 meses a 2 anos. Dose: 1 mg/kg por dia
• Gestantes: 30 dias antes de engravidar a 3 meses pós-parto (ou pós-aborto). Dose: 40 mg/dia
+ 400 microgramas de ácido fólico por dia.
• Pós-parto ou pós-aborto: até o 3º mês após o ocorrido. Dose: 40 mg de ferro/dia.

EM Récem-nascidos não citados acima:

• RN pré-termo e RN de baixo peso até 1500 g: 2mg/kg/dia por um ano. Após isso, 1 mg/kg/
dia por mais 1 ano.
• Pré-termo com peso entre 1000g e 1500g: 3 mg/kg/dia por um ano. Depois, 1 mg/kg/
dia por 1 ano.
• RN pré-termo com peso <1000 g: 4 mg/kg/dia por 1 ano. Depois, 1 mg/kg/dia por 1 ano.
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NUNCA ESQUECER: IDOSO + ANEMIA FERROPRIVA = COLONOSCOPIA!!! Você deve excluir


neoplasias de intestino obrigatoriamente!!!

Anemia de doença crônica ou anemia inflamatória


Fisiopatologia
Lembra da hepcidina? Só ler o mecanismo de funcionamento dela acima e sua correlação com
inflamação para entender.

Laboratório
Anemia leve a moderada (Hb raramente <8g/dL), contagem baixa de reticulócitos (a medula óssea
está hipoproliferativa) e normo-normo na maioria das vezes.

COMO DIFERENCIAR DA ANEMIA FERROPRIVA?


PELA FERRITINA e pela evidência de inflamação.
Se a ferritina estiver normal, ou seja, maior do que 100 é anemia de doença crônica. Se estiver abaixo
de 30, é ferropriva. Se estiver entre estes valores, pode ser associação das duas.

Tratamento
Tratar doença de base.

Talassemias
Na sua prova será uma anemia bastante parecida com a anemia ferropriva (hipo/micro), com história
familiar positiva e ascendência italiana/grega (mediterrânea).
Divide-se em alfa (produz pouca cadeia alfa) e betatalassemias (produz pouca cadeia beta). Assim,
com a diminuição da síntese de hemoglobina, ocorre uma microcitose e hipocromia. As cadeias betas
e alfas que sobram, acumulam-se e lesam os eritroblastos, causando a chamada eritropoiese ineficaz.
Ocorre hemólise crônica (quebra de hemácias no baço) das hemácias ricas em cadeias alfa ou beta.

Como reconheço hemólise no laboratório?


LDH AUMENTADO E HIPERBILIRRUBINEMIA COM PREDOMÍNIO DA FRAÇÃO INDIRETA.
Além de outros comemorativos, como reticulocitose.
Clinicamente, na sua prova, cairão as talassemias minor. A alfa e a beta minor, que são assintomáticas
e cursam com o histórico supracitado na primeira linha do tema. As formas major são bastante graves,
cursando com hidropsia fetal (incompatível com a vida extrauterina) na alfa e deformidades ósseas/
comprometimento do desenvolvimento/hepatoesplenomegalia na beta.
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Diagnóstico
Além da clínica (pode ter fácies talassêmica, turricefalia, radiografia de crânio com “hair-on-end”,
entre outros), a eletroforese de hemoglobina se faz necessária.

Anemia sideroblástica
Vai citar sideroblastos em anel >15% no aspirado de medula óssea.

Sempre suspeitar quando:


Anemia hipocrômica + ferro sérico e saturação de ferritina elevados.

Anemia falciforme
Caso você não lembre dos principais conceitos, especialmente as complicações agudas, revise a
aula do módulo 7.

Anemias Macrocíticas
As outras anemias bastante presentes na sua prova são as anemias macrocíticas, especialmente
a por deficiência de B12 e ácido fólico. Entretanto, existem causas de aumento do VCM sem ser
por anemia megaloblástica, como:

• Reticulocitose: O reticulócito tem um tamanho maior do que a hemácia média, aumentando


o VCM do hemograma.
• Macrocitose espúria: Erro laboratorial que ocorre quando a máquina quantifica uma hemácia
normal como uma hemácia maior.

Outras causas possíveis de macrocitose sem megaloblatose são: alcoolismo, doença hepática,
anemia aplásica, síndromes mielodisplásicas, hipotireoidismo, hiperlipidemia e uso de imatinib
e sunitinib.
Entretanto, na sua prova, a causa será, na maioria das vezes... anemia megaloblástica.

Anemia Megaloblástica
Anemias causadas por um defeito na síntese do DNA, fazendo com que a célula demore
anormalmente a se dividir, permanecendo com um núcleo imaturo. Como o citoplasma é
aumentado por ter amadurecimento normal, surgem células de tamanho aumentado por não
ter ocorrido divisão no tempo hábil. As principais causas disso são a deficiência de cobalamina
(vitamina B12) e ácido fólico.

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Causas de deficiência de B12


As principais causas são: ingesta inadequada (veganos), produção inadequada de fator intrínseco
(anemia perniciosa, gastrectomia total), desordens do íleo terminal (doença de Crohn e insuficiência
pancreática), síndrome da alça cega (pela hiperproliferação de bactérias) e Diphyllobotrium latum
(tênia do salmão).

OBS: Anemia perniciosa NÃO é um sinônimo de deficiência de B12, mas sim uma de suas diversas
causas (a principal).

O estoque de cobalamina é de 5 mg no corpo, sendo 1 mg estocado no fígado. Uma pessoa leva, em


média, 3 a 4 anos para esgotar essas reservas.

Sua absorção ocorre da seguinte forma:


Proteases gástricas liberam a cobalamina do alimento (por isso que hipocloridria pode ser uma causa
de deficiência de B12) junto ao ligante R. No duodeno, com PH alcalino, o ligante R é deslocado e a
vitamina B12 é ligada ao fator intrínseco (produzido nas células parietais do estômago). O complexo
B12-fator intrínseco é resistente à degradação proteolítica e segue até ser absorvido no íleo terminal.
Ao entrar na célula, o fator intrínseco é deslocado e o metiltetra-hidrofolato (MTHF – forma circulante
do folato) precisa ser transformado em tetra-hidrofolato (forma ativa). Para isso, o grupamento metil
precisa ser transferido para a homocisteína, formando a metionina. Devido a isso, na deficiência
de vitamina B12 e de ácido fólico, é comum que os níveis de homocisteína celulares e plasmáticas
fiquem aumentados
A cobalamina (B12) é cofator importante para funcionamento também da metilmalonil CoA sintetase,
cuja função é a conversão de metilmalonil CoA em succinil CoA. Assim, na deficiência desta vitamina,
a dosagem de ácido metilmalônico sérico e urinário aumenta significativamente. Este ácido acaba por
promover a síntese de ácidos graxos que passam a se incorporar nos lipídios neuronais e a diminuição
da formação de metionina leva à diminuição da produção de fosfolipídios contendo colina, elemento
fundamental para a formação da bainha de mielina.

Anemia Perniciosa
A causa mais comum de deficiência de vitamina B12 é a anemia perniciosa. Essa condição é uma
doença autoimune na qual ocorre produção de anticorpos contra as células parietais gástricas ou
contra o fator intrínseco, causando uma atrofia gástrica imunomediada. Tem correlação com vitiligo,
doença de Hashimoto, entre outras condições. O diagnóstico é feito pelo teste de Schiller, dosagem
dos anticorpos contra fator intrínseco (60% dos casos) ou anticélula parietal (90% dos casos).
Lembrar que pacientes pós-gastrectomia podem apresentar carência de B12 devido à remoção das
células parietais.
Importante saber que as manifestações clínicas neurológicas podem ocorrer antes da anemia
macrocítica e podem ser de muitas formas: desde uma neuropatia periférica à demência e alterações
de marcha.
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Laboratório
Macrocitose (VCM>110 fL) com HCM normal e RDW geralmente aumentado. Reticulócitos e leucócitos
podem estar reduzidos por ser uma anemia carencial. NÃO ESQUECER DOS NEUTRÓFILOS
MULTISSEGMENTADOS QUE SÃO A MARCA DESSA CONDIÇÃO EM SUA PROVA.

Diagnóstico
Dosagem de cobalamina, folato, ácido metilmalônico (aumenta na deficiência de cobalamina)
e homocisteína (aumenta em ambas as deficiências). A bilirrubina indireta e o LDH podem
estar aumentados devido à destruição de hemácias ainda no interior da medula óssea pela
eritropoiese ineficaz.

IMPORTANTE: As manifestações da deficiência de B12 e ácido fólico são muito semelhantes,


exceto pelas alterações neurológicas e elevação do ácido metilmalônico, que são específicos da
deficiência de vitamina B12.

Tratamento
• Deficiência de B12: Tratar a causa e fazer reposição de B12 (principalmente via parenteral,
uma vez que a via enteral está prejudicada).
• Deficiência de ácido fólico: 1-5 mg/dia VO de folato.

Verificação do sucesso da terapêutica:

• Sintomas neurológicos: Podem persistir por 4 a 6 meses, podendo deixar sequelas.


• Hematopoiese megaloblástica: Retorna ao normal dentro de 12 horas e se normaliza em
48 horas.
• Leucócitos e plaquetas se normalizam em 2 meses.
• Queda dos níveis de ácido metilmalônico e homocisteína em 48 horas e retorno ao normal
em 5-10 dias.

Como estudar?
Bom este foi nosso resumo do que há de mais importante sobre anemias. O tempo sugerido para
estudo é de 1 hora e 30 minutos, mas isso pode variar conforme o seu ritmo. A partir de agora,
qualquer questão que você errar sobre o assunto, questione-se o motivo do erro. Lembre-se que
existem questões mal redigidas ou muito específicas que não merecem muita atenção. Porém, se seu
erro for evitável, retorne ao conteúdo esquecido e revise!

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