Modelo de Ficha Anamnese

Nome:
Data nascimento:
Naturalidade:
Profissão:
Estado Civil:
E-mail:
Fone: Celular:
Pessoa para contato em caso de emergência: Fone:
Motivo da consulta (principais problemas/incômodos):

Pratica exercícios físicos? ( ) Sim ( ) Não

Com que frequência?
Fuma? ( ) Sim ( ) Não
Com que frequência?
Ingere bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não
Com que frequência?
Dorme bem?
Como é sua alimentação?

Está sendo submetido a algum tratamento de saúde ou terapia? Qual(is)?

Mora com quem?

Como é o seu relacionamento familiar?

Como é o seu relacionamento no ambiente de trabalho?

Quais doenças importantes você já teve?

Possuiu alguma alergia? Qual(is)?

Já foi submetido a alguma intervenção cirúrgica? Qual(is)?

Sofreu ou sofre problemas neurológicos, psiquiátricos, convulsões ou desmaios?

Quais são seus hobbies/atividades de lazer?

Já recebeu Reiki? ( ) Sim ( ) Não

Já tomou ou toma essências florais? ( ) Sim ( ) Não

Observações:
1º Consulta
Data:
Observações:

2º Consulta
Data:
Observações:

Apresentou melhoria?
3º Consulta
Data:
Observações:

Apresentou melhoria?

4º Consulta
Data:
Observações:

Apresentou melhoria?