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EL PACIENTE IDENTIFICADO, LA FAMILIA Y LA


TERAPIA FAMILIAR

Por: Gino Cavani Grau

Psicólogo. Terapeuta de pareja y familia.


Supervisor y tutor de la pasantía y practicas pre-
profesionales de terapia familiar sistemica (TFS);
Docente de cursos y asignaturas de la Segunda
Especialidad y Maestría en TF.

2019

El Paciente identificado, es un término que se


utiliza en un entorno clínico para describir a la
persona a la que el grupo asigna el origen,
causa o ser el que padece un problema
determinado. Desde el punto de vista del
enfoque sistémico de la terapia, este matiz es
relevante pues la actuación terapéutica no
tiene por qué dirigirse hacia el "paciente
identificado" sino hacia las relaciones del
sistema familiar (o grupo).

Wikipedia/ La enciclopedia libre

“La idea central de esta hipótesis es que cada


grupo-natural-con-historia, en los cuales la
familia es fundamental (pero que podría ser
también un equipo de trabajo, una comunidad
espontánea, un grupo empresario), se forma en
un cierto lapso mediante una serie de ensayos,
intercambios y retroalimentaciones correctivas,
experimentando así sobre lo que está y lo que
no está permitido en la relación, hasta
convertirse en una unidad sistémica original
que se sostiene por medio de reglas que le son
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peculiares. Estas reglas se refieren a los


intercambios que se suceden en el grupo
natural, y que tienen el carácter de
comunicaciones tanto de nivel verbal como no
verbal. De hecho, el primer axioma de la
pragmática de la comunicación humana afirma
que toda conducta es una comunicación, que a
su vez no puede sino provocar una respuesta,
respuesta que consiste en otra conducta-
comunicación.”

Paradoja y contraparadoja
Un nuevo modelo en la terapia de la familia con
transacción esquizofrénica
M. Selvini Palazzoli, L. Boscolo G., Cecchin, G.
Prata.

I. A MODO DE INTRODUCCIÓN.-

Sobre la definición del Paciente señalado o paciente


identificado:

Siendo el patrón más afectado el llamado


"miembro sintomático" o "paciente índice", es
decir, aquel individuo quien, dentro de un
sistema familiar, expresa cierta patología
psiquiátrica o psicológica por la cual es referido
a atención psicoterapéutica. Es por eso que en
su origen, esta terapia se desarrolló para las
familias en cuyo seno había alguien que sufría
una enfermedad psíquica grave. (Wikipedia/La
enciclopedia libre)

Cuando llega una familia a la primera sesión de


terapia familiar, y asiste acompañada de un niño,
niña, o adolescente; siempre, casi siempre son
rotulados como los llamados “pacientes
identificados”; por supuesto que la familia “no sabe”
o “no se da cuenta” de esta decisión, existiendo lo
que Andolfi, llamaba coalición rígida (Andolfi,
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1977), que es una forma de triunvirato en la que –


incluso- el hijo o hija, se ve involucrados (participan)
en esta decisión, aparentemente decidida solo por los
padres.

“…modalidad de utilización rígida de un hijo en


los conflictos conyugales es la triangulación:
esta difiere de la desviación del
enfrentamiento…” (Andolfi, 1993: 155)

Como paciente identificado, un hijo o una hija puede


ser triangulad o “servir” para desviar el
enfrentamiento –soterrado o abierto- de la pareja de
padres.

Esta decisión coherente (para parafrasear a Dell y la


crítica sobre la homeostasis y la coherencia), obtura
una situación familiar, que los padres no están
aparentemente preparados para asumir, conversar,
reflexionar o aceptar. Al inicio de las sesiones, el
terapeuta familiar (TF), se pega a las lecciones.
Configura el genográma familiar, pregunta acerca de
las edades, nombres, el tipo de familia: nuclear
extensa que es el tipo de familia típica peruana, la
familia monoparental extensa sin haber convivido
con el padre biológico y que convive con la familia de
origen materna etc., muy pegados al ejercicio de la
información, alienta a los participantes a verbalizar
cual es el llamado motivo de consulta, que los trae a
la sesión de TF. Los padres no tienen que estar
preparados para comprometerse con las reflexiones
cibernéticas (de segundo grado) del TF. No tienen que
pensar como el terapeuta. Mientras el terapeuta
realiza un “rastreo” de la vida diaria y convivencia de
los miembros de la familia; el TF, “les hace creer” que
les cree sobre la ubicación del paciente identificado
(PI), es decir el TF, se “pone” en el lugar de los
personajes, padres o miembros significativos del
niño, adolescente, para no perder la confianza o
alianza de haber sido recibidos por un profesional de
las relaciones humanas e incluso los padres le piden
que los asesore, los oriente o les recomiende como
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pueden hacer para “dominar” al “monstruo de dos


cabeza”; esta petición es una excelente apertura para
iniciar la redefinición, ¿Cuál redefinición? De ir del
individuo al sistema de relaciones, creencias, mitos,
secretos de la familia. Incluso para iniciar la
indagación sistémica del sistema de relaciones de la
familia. ¿Cómo viven?, ¿Qué hacen?, ¿Cómo se
comunican?, ¿Limites?, Fronteras con la familia de
origen. Me intereso por la autoridad y el sistema
jerárquico de los padres, la abuela, los abuelos, es
decir como hacen los padres u otros miembros de la
familia para desplegar “su” autoridad como patrón
de crianza hacia el niño/adolescente PI.

II. CLINICA SISTEMICA Y LA CONSTRUCCIÓN DE


HIPOTESIS.-

El recurso de la metáfora del juego nos ha


enseñado a referir los movimientos de uno de
los padres hacia el hijo vuelto psicótico, al
juego que este mismo padre ha jugado y está
jugando con su cónyuge.

“Los juegos psicóticos de la familia”


Mara Selvini

El concepto de juego o juego familiar aparece en el


movimiento de la terapia familiar, con el
advenimiento del llamado grupo de Milán. En el
capítulo 4 del libro emblemático del modelo milanés,
“Paradoja y contraparadoja”, aparece el llamado
“juego paradójico”; Selvini, Boscolo, Cecchin,
Prata, 1982:46). Incluyendo al paciente señalado,
inmerso en la complejidad familiar. El juego familiar,
entonces tiene mucho de paradójico. Entre líneas
podemos leer en este libro de los asociados de Milán
que mientras el paciente designado mantiene el
status del “loco” de la familia, los familiares –los
padres- están más atentos a lo que dejo de hacer o a
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lo que hace, mientras el deja de hacer. A la vez que


es un llamado del cambio que tendrían que dar los
padres en la manera de ser de ellos. Es decir tienen
que dejar de ser lo que son.

En la clínica sistemica, cuando estamos frente a la


familia; en sesión, observamos –más fijamente- al
niño/adolescente (aunque mientras los padres
hablaban acerca de los síntomas del hijo /a, no
miramos ni observamos al niño, le otorgamos un
lugar de “el incognito”) ahora lo observamos y esta
con la cabeza gacha, se sonríe, empieza a llorar,
dibuja, juega con los juguetes, nos mira y le decimos
que el mundo está hecho de versiones (algo así como
el multiverso) y le pedimos que nos cuente (y aquí la
pregunta de contexto), ¿Dime …como están las cosas
en la casa? Le damos status y los descolocamos de
la posición del PI, hacia un miembro más de la
familia con voz y derecho a opinar, comentar y emitir
un juicio sobre el comportamiento de los padres, sin
necesidad de juzgarlos. Ya es hora de iniciar el
proceso cognitivo del terapeuta.

La Hipotesis, como un principio guía de la


metodología de Milán, es una buena fórmula para
entender que está por debajo de la conducta y el
comportamiento no solo del niño/adolescente
sintomático, sino de los padres. Y de las
interacciones de los miembros de la familia.
Engarzar la conducta y el contexto relacional es y
siempre va hacer (independientemente de la ola
constructivista) el objetivo de la terapia familiar
sistémica.

Primer caso.- Samuel.

Samuel es un niño de 10 años de edad, cuyos padres


trabajan todo el día. La Madre es enfermera, aunque
en su trabajo no hay presión, ella puede poner su
tiempo y sus horas de trabajo, mientras que el padre
está dedicado a la empresa. Samuel va al colegio y lo
recoge el abuelo materno, almuerza con los abuelos,
los tíos (hermanos de la madre) y primos (hijos de los
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hermanos y hermana materna), esta es la familia de


Samuel. El niño/adolescente está creciendo en
medio de dos familias; pero a los padres lo que les
preocupa es la “concentración” de Samuel. Los
padres de Samuel inician la contra-ofensiva (¿se
darían cuenta que el TF está apostando por el
contexto y no por el individuo?) refieren los padres:
“No les hace caso a los abuelos. Yo tengo una tesis
casi malévola sobre los abuelos. Hacen inútiles a los
nietos para hacerse útiles ellos. Los abuelos son
querendones, sobreprotegen, desautorizan a los
padres y tienen sus propias reglas de crianza,
crianza en la que participaron la madre de Samuel
como hija. Samuel no se concentra, es el ultimátum
del padre de Samuel al verse “acorralado” por la
epistemología sistémica del TF. Samuel crece en
medio de dos estilos relacionales polarizados. Entre
la displicencia de los abuelos querendones y la
presión de los padres.

Segundo caso.- Rodrigo

Rodrigo es referido con sintomas como: Enuresis


nocturna y alopecia (caída de cabello), respecto a la
enuresis está en exámenes para descartar problemas
orgánicos. La madre comenta que Rodrigo “nunca
controló los esfínteres” (“pipí”). Rodrigo llora cuando
se le pregunta por qué a veces controla la “pipí” y
otras no. Refiere que lo que le aflige es que “extraño
un poco a papá”, “me gustaría que venga más
seguido”, “me dice que va a venir y no viene”. La
madre comenta que hasta los 4 años de Rodrigo el
padre la frecuentaba, al cumplir los 5 años se 2 alejó
y luego volvió a aparecer”. Nicole comenta también
conoció a su hermano Manuel en el cumpleaños de
él. Rodrigo debe decirle a su padre que le gustaría
que venga a verla más seguido, sin involucrar a la
madre.

Tercer caso.- Gloria

El padre refiere “Gloria está en una edad difícil”.


Mientras el padre se refiere a Gloria, Luis hace
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bromas “por todo”. Además el padre comenta: “a


veces no entiendo cuando Luis hace bromas en serio
o solo bromas como chacota o burla”. La madre
agrega, con respecto a las bromas de Luis: “lo hace
para alegrar el ambiente, nos calma cuando
discutimos”. Se indaga quienes discuten: Mamá-
Gloria y Mamá-Papá. Se enfatiza en la percepción de
Luis respecto a las bromas que hace para calmar las
discusiones “¿te sientes cómodo…?”, a lo que Luis
responde: “Sí, porque quiero que sean felices”. Juego
diádico entre Gloria y la madre. Luis actúa como
“termostato”.

Gloria comenta los conflictos que tiene con mamá y


el papel de Luis en las discusiones “me apoya, me
abraza cuando me voy a llorar a mi cuarto”. Hasta
esta incursión dialógica, que hipotesis preliminar
podríamos elaborar? Aun faltaría evaluar
circularmente las interacciones de los padres con
Gloria, hija adolescente. Pero ya tenemos el papel o
guion que le corresponde actuar a Luis en esta
familia.

Cuarto caso.- Renzo

En sesión Madre y Renzo. El niño juega, espera que


su madre lo siga. Corre, se esconde pero a la vez se
hace notar; es risueño, observa. La madre refiere que
Renzo no comparte sus juguetes, según las madres
Renzo les pega a los niños. Además, la madre
también comenta que cuando ella “pierde la
paciencia se muestra muy dura con Renzo, y la
abuela dice “déjalo, pobrecito, es un niño”. Se
redefinición: Cambio en la relación de la madre vs la
versión del equipo: “los niños juegan”, “tienen mucha
energía”. Renzo aun lacta y duerme con la madre. La
madre refiere que “no quiere dejar la teta”. Eje
conyugal aparentemente armónico. (¿?)

P M

Renzo
osey
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Apego excesivo de la madre – hijo. Renzo no le


obedece a la madre. Renzo actúa manteniéndola a la
madre muy ocupada en él. La abuela materna –
madre de la madre de Renzo- la desautoriza de la
madre, lo que genera aún mucho más apego de ella
hacia Renzo y viceversa.

III. EL PACIENTE IDENTIFICADO EN LAS


FAMILIAS DISFUNCIONALES.

Las familias que presentan conductas


tradicionalmente diagnosticadas como
"patológicas" en uno o más de sus miembros se
rigen por un tipo de relaciones y, por ende, de
normas peculiares de ese tipo de patología, y
tanto las conductas-comunicación como las
conductas-respuesta tendrán características
tales que permiten mantener las reglas (o
normas) y, por lo tanto, las relaciones
patológicas. Puesto que las conductas
sintomáticas no son sino parte de las
relaciones peculiares de ese sistema, no queda
otra alternativa, para poder influir sobre los
síntomas en el sentido del cambio, que la de
intentar cambiar las reglas.

Paradoja y Contraparadoja
(Selvini, Pág. 8)

El PI., es el que metaforiza el síntoma de la familia.


Es el paciente designado por la familia. Llegan a la
terapia familiar, a través de él o ella. Puede ser
cualquier miembro de la familia: un hijo, una hija, el
esposo o la esposa. El síntoma y el paciente
identificado son un todo. No negamos el síntoma ni
–mucho menos- el sufrimiento de la persona que
“carga” el síntoma. La familia no reconoce o “no sabe”
que el PI., al llevar el síntoma este, está
sosteniéndose sobre las interrelaciones,
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interacciones y valores de la familia. ¿Para que una


familia necesita tener un paciente identificado? Es el
juego paradojal, anunciado en un libro emblemático
de los asociados de Milán.

En las primeras sesiones es fundamental conocer el


patrón y las pautas relaciónales y la necesidad de
definir una hipotesis. Así sea, una relacion de apego
funcional, con quien y bajo que reglas o una relacion
particularmente toxica, es decir, como se evidencia
una relacion de rechazo peculiar en algún miembro
de este tipo de familia; si admite el rechazo o la
sobreprotección. Es importante que los miembros de
la familia admitan su comportamiento (es decir,
definan la relación), como que él mismo delimite el
comportamiento de los demás.

“Por la teoría general de los sistemas y por la


cibernética, sabemos que el mecanismo
autocorrectivo al servicio de la homeostasis de
un sistema es la reacción negativa”. (Selvini y
otros: 1982:14)

La primera hipotesis de la necesidad de una familia


al tener un hijo o un miembro como PI., es la
necesidad de mantener “las cosas” como están. Esta
forma de equilibrio o de homeostasis generara
sufrimiento con la regla principal, la de no definir las
relaciones entre sus miembros.

Veamos algunas formas sistémicas de comprender


las “Metáforas – guía”. Son representaciones que
explican desde una visión relacional la “patología”
familiar.

1. Conflicto y triangulación: la comunicación está


cargada de mensajes contradictorios. Paradojas: en
donde una parte del lenguaje contradice a la otra, o
todo el mensaje es contradictorio por el lenguaje no
verbal utilizado. Por ejemplo, en la comunicación
doble vincular, la comunicación se da en una
relación complementaria (dispareja) y no hay
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posibilidad de aclarar las contradicciones del


mensaje.

2. Centralidad negativa y/o sobre-


involucramiento: el problema posee una función
tanto para el paciente identificado, como para el
resto del sistema y hay un desconocimiento de las
ventajas del síntoma. En ocasiones se crean mitos
para explicar la existencia del síntoma dentro del
sistema familiar.

3. El síntoma “estabiliza” a la familia, a través de


patrones de interacción recurrentes. Hay un
patrón colectivo de mantenimiento (Sluzky, 1983).
Es paradójico, porque a la vez que la familia produce
el síntoma en el PI., lo mantiene a través de sus
pautas.

4. Las jerarquías y límites generacionales son


difusos: Al no estar bien definidos o están invertidos,
una persona de una generación, forma coalición con
otra de otra generación en contra de un tercero.
Estos casos se vislumbran, cuando la pareja
perteneciente a una generación actual se ve
vulnerable, por sus conflictos conyugales; esta fisura
en la relacion permite, en algunos casos, que otra
generación – en este caso, la anterior a ellos-, es decir
los padres de alguno de los progenitores, toman la
dirección de las soluciones de la pareja actual.

5. Los intentos de solución del problema lo


mantienen y lo estabilizan. El síntoma podría ser
un intento de solucionar el o los problemas
familiares.

“…las soluciones intentadas fallidas. Los


intentos de solución son una serie de acciones e
interacciones que están dirigidas a resolver la
dificultad. Estas acciones son los mecanismos
típicos, a los cuales la persona recurre cuando
se encuentra frente a un obstáculo, una
situación que impide la posibilidad de libre
paso, de la experiencia. Cuando estas tentativas
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no proporcionan los resultados esperados, la


dificultad comienza a estancar el proceso de
crecimiento, estableciéndose un cambio de nivel
lógico: se convierte en problema”. (Ceberio, Redes
35-Lulio 2017. Páginas 100-116)

Desde el modelo narrativo y los aportes de White, y


Epston, (White, M. & Epston, D. 1993) se busca
desarrollar específicamente un espacio terapéutico
en donde sea posible compartir un relato que permita
entender la historia personal del cliente, conocer las
implicancias y los dominios de esta historia y hacer
emerger desde el mismo relato, los aspectos
alternativos propios pero desconocidos en la
narrativa dominante, es el objetivo terapéutico. La
búsqueda del significado de la experiencia narrativa
invitan a poner la mirada en aquello que se narra en
sesión, cómo la persona lo relaciona con el problema,
como lo elabora y es capaz de compartirlo en un
relato estructurado. De la saturación de la narrativa,
como si “hablara el síntoma” a la búsqueda de un
relato alternativo, el cliente tendrá otra percepcion
del problema. Esto cambia sus acciones y
comportamiento.

-O-

Bibliografia referencial.-

Andolfi, M. (Segunda reimpresion, 1993). Terapia


Familiar, Un Enfoque Interaccional. Ed. Paidos
Terapia Familiar. Roma

Bateson, G. (1972): Pasos hacia una ecología de la


mente. Buenos Aires: Ediciones Carlos Lohlé.
12

Boscolo, L.; Cecchin, G.; Hoffman L. & Penn, P.


(2003):
Terapia familiar sistémica de Milán. Diálogos
sobre teoría y práctica. Buenos Aires: Amorrortu
editores.

Ceberio, R. Redes 35. Julio 2017. Páginas 100-116)

De Shazer, S. (1986) Claves para la solución en


Terapia
Breve. Buenos Aires: Paidós.

Peggy Papp. 1988. El Proceso de Cambio. Ed.


PAIDOS, España.

Selvini Palazzoli, M. y Otros (1982) Paradoja y


Contraparadoja: un nuevo modelo de terapia en
familias con transacción esquizofrénica. Buenos
Aires: A.C.E.

Sluzki, C. (1987) “Cibernética y terapia familiar”.


Revista
Sistemas Familiares Año 3 N° 2. Agosto.

Sluzky, Carlos E. Proceso de producción y pautas


de mantenimiento de sintomas. En Revista de
Terapia Familiar, 1983, VI, 12. Págs. 139-156.

Umbarger, Carter. (1999). Terapia Familiar


Estructural. Amorrortu Editores. Buenos Aires,
Argentina.

White, M. & Epston, D. (1993). Medios narrativos


para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós

Watzlawick, Paul, Beavin, Janet, y Jackson, Don.


(1995). Teoría comunicacional humana.
Interacciones, patologías y paradojas. Barcelona,
España: Editorial Herder.

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