Kevin Ulti

Instituto Superior San Gregorio
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AMBIENTE TERAPÉUTICO Y SUS CARACTERÍSTICAS.
EL AMBIENTE TERAPÉUTICO EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL.
"Artículo publicado en la Revista del Colegio de Enfermería de Salamanca, en TEMA

PROFESIONAL(Diciembre-2010)"
El medio ambiente terapéutico es definido como una serie de actividades organizadas con un fin
terapéutico en un espacio institucional, residencial u otro, con personal especializado con una
periodicidad determinada por la estructura del medio y por las necesidades de la persona, con un
programa y un horario susceptible de ser individualizado. Además, es necesario tener una filosofía
de base que implique una organización del medio con fines terapéuticos (Macias Valadez Tamayo,
1985). Moss y Holtts (1968) señalan que la interacción individuo y ambiente clínico es capaz de
explicar el 20% de las respuestas, tanto del personal como de los pacientes.
Lo relevante es la actitud de la enfermera/o para favorecer el desarrollo de conductas

adaptativas, se concibe el ambiente terapéutico humanitario como un derecho de los enfermos de
salud mental (Morrison 1999). En este contexto considero que es relevante sensibilizar a los
profesionales de enfermería sobre la contribución específica, así como el papel de los cuidados
enfermeros como un elemento clave en el trabajo del equipo de salud mental en los tres niveles de
atención sanitaria (bio-psico-social)
La enfermería y sus cuidados han evolucionado de forma paralela a los cambios sociales y a las
instituciones psiquiátricas o modalidades de atención en salud mental.
Considerando el medio ambiente terapéutico como un medio diseñado para proporcionar un

nuevo tratamiento seguro para individuos cuyas capacidades de afrontamiento de la realidad se
han deteriorado. Se les debe permitir la oportunidad de adquirir habilidades de afrontamiento
adaptativo. Al ofrecer seguridad, instalaciones físicas confortables, y proporcionar tratamientos
recreativos, ocupacionales, sociales, psiquiátricos, médicos y de enfermería, el medio terapéutico
puede hacer lo siguiente: proteger físicamente a las personas de los agentes estresantes dolorosos
y amenazadores percibidos, proteger físicamente a los pacientes de las consecuencias de sus
conductas desadaptativas y de las de los demás, proporcionar una estimulación sensorial
agradable y atractiva, y enseñar a los pacientes y sus familias estrategias de afrontamiento
adaptativo y habilidades interpersonales.
Los elementos que el equipo terapéutico cualificado de salud mental debe considerar para crear
un medio terapéutico son: planes de tratamiento individualizados, nivel creciente de autonomía y
responsabilidad, variedad de actividades o programas significativos, vinculación con la familia,
allegados y comunidad del paciente, interacción efectiva entre los miembros del equipo de salud
mental que se establecen como modelos para el paciente, características humanísticas como:
actitud optimista hacia las personas, inspirar esperanza, desarrollar creatividad, ausencia de miedo
y prejuicios ante conductas poco convencionales, voluntad para mantener contacto personal diario
con los pacientes y habilidad para poner límites.
La enfermería de salud mental en el medio terapéutico

ENFERMERÍA PSIQUIATRÍA Página 1 de 17
La enfermería de salud mental ha asumido la responsabilidad de gestionar y coordinar las

actividades del medio a través del Proceso de Enfermería, planificando y llevando a cabo las
estrategias y evaluando las mismas.
En los tradicionales modelos enfermeros se ha insistido en las condiciones físicas confortables

y seguras del medio. Las enfermeras/os contribuyen a satisfacer las necesidades de cuidados
físicos de un paciente, evaluando la capacidad de éste para realizar las Habilidades de la Vida
Diaria (comida, eliminación, deambulación, baño, vestido,…). Esto exige llevar a cabo un plan
individualizado diseñado para promover la independencia, satisfacer necesidades de cuidados de
seguridad, etc.
Otra manera en la que enfermería contribuye a la dirección y coordinación del medio terapéutico
es el correcto manejo de medicamentos. Que supone explicar los términos generales, los efectos
deseables e indeseables, la dosis, frecuencia, y vía de administración. Se anima al cliente a que
realice preguntas sobre cualquier aspecto de la administración (Programas de Psicoeducación). Si
se enfoca de esta manera, se muestra respeto por el paciente y se mantiene un punto de vista
realista para el inicio de una educación farmacológica, es más probable que fomente el
cumplimiento pues permite una participación activa. En ambientes de una mayor estabilización
psicoptológica, el paciente se puede hacer responsable de la autoadministración bajo supervisión
(Programas de Automedicación). La meta es ayudar a asumir la responsabilidad de tomar su propia
medicación.
La prestación de cuidados psicosociales consume la mayor parte del tiempo y el esfuerzo de

enfermería en un ambiente terapéutico. Una conducta de ayuda es reducir los agentes estresantes,
por ejemplo, voces altas, programas de televisión violentos, estímulos visuales molestos, etc. Otra
forma de cuidado psicosocial es alentar al paciente a que identifique sus problemas y conflictos e
intente comprenderlos, y experimente con nuevas formas de manejar los problemas y conflictos.
Otras actuaciones son ayudarles a usar productivamente el tiempo de ocio y trabajo, animar a un
paciente con autoestima baja a valorarse y servir como modelo de rol demostrando eficacia
interpersonal en relación con los compañeros y otros miembros del equipo de salud mental. La
enfermería trabaja ayudando a incrementar el autoconocimiento del paciente, permitiéndole de este
modo adquirir las habilidades de afrontamiento adaptativo necesarias para volver a incorporarse a
la vida familiar y de la comunidad lo antes posible. El cuidado psicosocial puede ayudar al paciente
a aprender roles y conductas adaptativas que debe generalizar en situaciones de grupo fuera del
medio terapéutico.
La educación en salud mental también se enfoca en la eficacia interpersonal, por ejemplo:

entrenamiento en asertividad, empatía, comunicación, resolución de problemas y habilidades para
diferentes roles (Programas de Habilidades Sociales), que puede ayudar a la persona a
relacionarse más eficazmente con los demás y prepararse para el retorno a su vida cotidiana. En
las entrevistas con la familia es importante abordar también los temas anteriores para que se
adapten eficazmente al cambio de conducta de su familiar. Otra área de enseñanza en salud mental
trata del manejo del estrés, aprender a afrontarlo mediante ejercicio físico, terapia de relajación
(Programas de Musicoterapia) y actividades placenteras de ocio, van a generar en el paciente una
sensación de bienestar, autoconfianza, autodominio y aumento de la autoestima. Beneficios
añadidos del ejercicio físico son: una mejor imagen corporal, pérdida de peso, y aumento del tono
muscular, posición y equilibrio, por lo que son importantes (Programas de Psicomotricidad.) En
algunos casos estas interacciones promueven también interacciones sociales positivas entre los
pacientes.

Como Peplau indicó para poder realizar un trabajo eficiente considerando las limitaciones
humanas de los profesionales, es necesario cultivar el autoconocimiento a través de la
autoevaluación y evaluación de supervisores e iguales, relacionarse objetivamente con la
emotividad de los pacientes y el clima social del medio terapéutico sin llegar a involucrarse
demasiado, ser sensibles a las necesidades de las personas y reconocer los límites personales y
ser claro en la comunicación.
AMBIENTE TERAPÉUTICO
Propósito y definición
El ambiente terapéutico se construye y mantiene como una instancia idónea y dinámica en la que
se atiende a los pacientes. Este entorno incluye zonas circundantes de seguridad física, a todos los
miembros del equipo terapéutico y a otros pacientes. Debe tener límites precisos y consistentes
(véase “Establecimiento de límites”) y expectativas conductuales. Un ambiente terapéutico debe
reducir al mínimo el estrés ambiental, como el ruido y la confulsión, así como el estrés físico que
generan otros factores, entre ellos la falta de sueño y el abuso de sustancias. Sustraer al paciente
de un ambiente estresante e incorporarlo a un entorno terapéutico representan oportunidades para
el reposo y la nutrición, un tiempo para enfocarse en el desarrollo de fortalezas, y una disposición
para conocer la psicodinámica de los problemas, así como identificar alternativas o soluciones a
éstos. Este ambiente también hace posible a los enfermos participar en una comunidad que propicia
las relaciones interpersonales, en la que pueden compartirse sentimientos y experiencias, y
disfrutar la interacción social y el crecimiento, al mismo tiempo que interacciones terapéuticas. La
enfermera tiene una gran oportunidad para facilitar (y modelar) la comunicación y compartir con los
pacientes al instituir un tratamiento de grupo continuo, dinámico e informal. Esto puede lograrse al
poner en práctica distintos aspectos de un programa terapéutico (p. ej., para la dependencia
química), al recurrir a interacciones terapéuticas basadas en los planes de cuidados de cada
paciente, al desempeñar un papel como facilitadora en los grupos terapéuticos estructurados, y por
medio de otras acciones. Un ambiente terapéutico es un “espacio seguro”, una atmósfera no
punitiva en la que el interés en el otro es un factor esencial.
Se espera que los pacientes asuman la responsabilidad de sí mismos dentro de la estructura del
ambiente, una vez que sean capaces de hacerlo. La retroalimentación del personal y otros
pacientes, y compartir las tareas o las obligaciones del programa terapéutico, facilitan el crecimiento
del individuo. En este ambiente, la confrontación puede ser una herramienta terapéutica positiva
tolerable para el enfermo. Sin embargo, las enfermeras y otros miembros del equipo terapéutico
deben conocer sus funciones en este ambiente con el objetivo de mantener la estabilidad y la
seguridad, sin por ello atenuar las conductas de autoridad (p. ej., mostrar las llaves como
recordatorio del rango o el control; véase “Responsabilidades y funciones de la enfermera”).
Mantenimiento de un ambiente seguro
Un aspecto importante de un ambiente terapéutico es la eliminación de objetos o instrumentos que
el paciente pueda utilizar para lesionarse o dañar a otros. Si bien esto es en particular importante
en el ámbito de la salud mental, debe tomarse en consideración en cualquier contexto de atención
a la salud. El personal de enfermería debe observar las disposiciones de la institución en relación
con la prevención de los riesgos de seguridad comunes y complementar estas políticas según sea
necesario, por ejemplo:
 Desechar todas las agujas en forma segura y no dejarlas al alcance de los pacientes.
 Restringir o vijilar el uso de cerillos y encendedores.
 Prohibir fumar en las recamaras ( los pacientes pueden estar somnolientos por la
administración de los fármacos psicotrópicos.)
 Retirar los enguages bucales , la colonia, la loción para despues afeitarse y otros prodductos
en caso de sospechar abuso de sustancias.
A continuación se enlistan las medidas restrictivas estrictas para una unidad en la cual los pacientes
presentan conductas amenazantes o lesivas para sí mismos o para otros. Estas medidas pueden
modificarse con base en la valoración de los comportamientos del sujeto.
 No colocar recipientes de cristal en sitios accesibles ( p.ej., vasos, floreros, saleros,
pimenteros)
 Asegurarse de que los espejos , cuando son de cristal, tengan fijación firme y no se rompan
con facilidad.
 Mantener los objetos cortantes ( p.ej., tijeras, navajas de bolsillo, agujas para tejer) fuera del
alcance de los pacientes y solo permitir su uso bajo supervisión. Utilizar rasuradoras
eléctricas siempre que sea posible ( los rastrillos desechables se rompan con facilidad para
extraer su navajas).
 Identificar las armas potenciales ( p.ej., mangos de trapeadores, martillos, tacos de billar) y
el equipo peligroso ( p.ej., cables electricos bisturíes, fijadores para Papanicolaou )
mantenerlos fuera del alacance del paciente.
 No perder de vistas, en las areas destinadas a los pacientes, carritos de limpiezas o
mantenimiento, que puedan mantener liquidos de limpiezas , escobas o herramientas.
 Ni dejar farmacos a la vista o en sitios abiertos.
 Llevar consigo las llaves ( de la puertas de la unidad y las estanterias ) todo el tiempo.
 Tener cuidado con los objetos que puedan ser dañinos en caso de ingerirse ( p.ej., el
mercurio de los nanómetros).
 Al ingreso de un paciente a la institución, los miembros del equipo terapéutico deben
revisarlo de inmediato y buscar entre sus pertenencias cualquier objeto que pueda ser
peligroso , como ganchos de alambres para ropas, cuerdas cinturones, alfileres de
seguridad, tijeras y otros objetos afilados, armas y sustancias. Estas pertenencias deben
mantenerse en un espacio específico inaccesible para el paciente. De igual forma, deben
revisarse los objetos que llevan los visitantes( quizá se necesarios catear a los visitantes en
ciertas circunstancias). Debe explicarse de manera breve la razon para adoptar estas reglas
y no hacer excepciones.
Relación de confianza
Una clave para crear un ambiente terapéutico es infundir confianza. Ésta es el fundamento de
una relación terapéutica y el establecimiento de límites y su constancia son sus bloques de
construcción.
No solo debe confiar el paciente en la enfermero sino que el debe confiar en si mismo como
terapéutico a la vez que la motivación y la capacidad de cambio de l sujeto. Tanto el individuo

como la enfermero debe confiar en que el tratamiento es deseable y productivo. Una relacion
de confiansa entre ambos crea un espacio en el qie puedan trabajar de forma conjunta.
Construcción de la autoestima
Del mismo modo que un cuerpo con salud física puede soportar
mejor el estrés, una persona con una autoestima adecuada puede enfrentar de mejor forma las
dificultades emocionales. Por lo tanto, una parte esencial de los cuidados del paciente consiste
en ayudarlo a construir su autoestima. Sin embargo, puesto que cada persona es responsable
de sus propios sentimientos, y un individuo no puede hacer a otro sentirse de cierta manera, la
enfermera no puede mejorar la autoestima del paciente en forma directa. Las medidas para
ayudar a construir o consolidar la autoestima deben ajustarse de manera individual, y basarse
en la honestidad y las fortalezas del sujeto. Algunas sugerencias generales son las siguientes:
Establecimiento de límites
El establecimiento y el mantenimiento de los límites conforman un elemento integral para lograr
una relación de confianza y un ambiente terapéutico. Los límites efectivos pueden proveer
estructura y una percepción de interés que las palabras aisladas no permiten construir. Los límites
también reducen al mínimo la manipulación por el paciente y la obtención de ganancias
secundarias, como la atención especial o el relevo de las responsabilidades. Antes de establecer

un límite y su consecuencia, tal vez deban revisarse las razones para el establecimiento del límite
con el paciente, e incorporarlo en esta parte de la planeación de los cuidados, quizá mediante el
trabajo conjunto para precisar límites o consecuencias específicos. Sin embargo, si esto es
imposible, es necesario explicar con brevedad al paciente los límites y no discutir o propiciar
discusiones prolongadas, ni conceder atención injustificada a las consecuencias que tiene la
transgresión de un límite. Algunos lineamientos básicos para el uso efectivo de límites son los
siguientes:
1. Plantear la expectativa o el limite en forma tan clara, directa y simple como sea posible. La
consecuencia que tendrá la falta de respeto del límite también debe establecerse con
claridad desde el principio.
2. Tener en mente que las consecuencias deben ser simples y directas, con algún ajuste del
límite, cuando sea posible, y el paciente debe percibirlas como un resultado negativo, no
como una recompensa o un elemento productor de una ganancia secundarias. Por ejemplo,
si la consecuencia es no permitir al sujeto acudir a una actividad, no resultará efectiva si éste
no deseaba ir de cualquier manera, o si al paciente se le permite ver la televisión o recibir
atención individual del personal, lo que quizá pudiera preferir.
3. La consecuencia debe ocurrir de inmediato tras la transgresión del límite, debe cumplirse de
manera sistemática cada vez que se rebasa el límite y ser aplicada por todos los miembros
del personal. Es posible que se asigne a algún miembro del personal para tomar decisiones
relacionadas con los límites para garantizar su congruencia; sin embargo, cuando esta
persona no se encuentra disponible, otra debe tomar la responsabilidad, sin diferir las
consecuencias.
Debe recordarse que si bien las consecuencias resultan esenciales para establecer y mantener los
límites, no constituyen una oportunidad para un comportamiento punitivo contra el paciente. El retiro
de la atención es quizá la mejor y más simple entre las consecuencias, en tanto ésta y el apoyo se
provean cuando el paciente cumple las expectativas y respete los límites, al tiempo que no se ponga
en riesgo la seguridad de la persona por el retiro de la atención del personal. Si el único momento
en que el paciente recibe atención y retroalimentación, incluso si es negativa, es cuando excede
los límites, el sujeto no dejará de buscarla por esa vía. El paciente debe percibir una razón positiva
para satisfacer las expectativas; debe existir una recompensa por mantenerse dentro de los límites.
En relación con los límites, es necesario no engañarse al pensar que el paciente necesita a la
enfermera como amiga o como alguien que le tiene simpatía y que será “linda” si concede
excepciones a los límites. Si se permite que un sujeto exceda los límites, captará mensajes
confusos y minará tanto los esfuerzos de los otros miembros del equipo terapéutico como los del
propio individuo. Se transmitirá a éste la sensación de que carece de interés suficiente en su
crecimiento y bienestar para reforzar el límite, y mostrará una carencia de control en un momento
en que la persona se percibe sin control y necesita de manera expresa que alguien más lo ejerza
(véase “Responsabilidades y funciones de la enfermera”).

La ética es la ciencia que trata con lo correcto e incorrecto de las acciones (Aiken, 2004). La bioética
es el término aplicado a estos principios cuando se refi eren a conceptos en el ámbito de la
medicina, la enfermería y afines a la salud. Comportamiento moral se defi ne como la conducta que
resulta de pensamientos críticos sobre cómo los individuos deben tratar a otros. Refleja la forma en
que una persona interpreta el respeto básico por otras personas, como el respeto por la autonomía,
la libertad, la justicia, la honestidad y la confidencialidad (Pappas, 2003). Los valores son ideales o
conceptos que dan significado a la vida de un individuo (Aiken, 2004). La clarificación de valores
es un proceso de autoexploración a través del cual los individuos identifican y varían valores
personales. Este proceso aumenta la conciencia sobre porqué los individuos se comportan de
determinada manera; es importante en la enfermería para tener un mayor entendimiento en relación
con la toma de ciertas opciones y decisiones sobre otros y cómo afectan los valores en los
resultados de la práctica de enfermería.
Un derecho se define como “una demanda válida, legalmente reconocida, que abarca tanto la
libertad de la interferencia del gobierno o trato discriminatorio y un derecho a un beneficio o
servicio”.
INTRODUCCIÓN
El personal de enfermería enfrenta de manera constante el desafío de tomar decisiones difíciles en
relación con el bien y el mal, vida o muerte; con frecuencia surgen situaciones complejas en el
cuidado de los individuos con enfermedades mentales, y el personal de enfermería es quien soporta
la responsabilidad tanto ética como legal en su práctica profesional. Este capítulo presenta un
análisis de la teoría ética como base sobre la cual tomar decisiones. La American Nurse’s
Association (ANA) ha establecido un código de ética (ANA, 2001) para que las enfermeras lo utilicen
como marco de referencia para hacer elecciones y tomar decisiones (recuadro 4-1). Debido a que
la legislación determina lo que es correcto o está bien en la sociedad, en este capítulo se abordan
los conceptos legales propios de la enfermería en salud mental/psiquiátrica. Las definiciones se
presentan con base en los derechos de pacientes psiquiátricos de los cuales las enfermeras deben
estar a cargo. La competencia del personal de enfermería y la responsabilidad en el cuidado de los
pacientes se ven comprometidos cuando la enfermera tiene un conocimiento inadecuado acerca
de las leyes que regulan su práctica.
El conocimiento de los conceptos éticos y legales presentados en este capítulo realza la calidad de
los cuidados provistos en la práctica de enfermería de salud mental/psiquiátrica, asimismo protege
a la enfermera ante los parámetros de su responsabilidad legal. De hecho, el objetivo es desarrollar
los cuidados correctos en la práctica de enfermería y su responsabilidad para mantener un nivel
específi co de competencia en concordancia con la certeza ética y los estándares legales vigentes.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Egoísmo Ético
El egoísmo ético expone que lo correcto y bueno es lo mejor para que el individuo tome una
decisión; es decir, las acciones del sujeto se determinan por su mayor provecho, aunque la acción
no sea lo mejor para otras personas involucradas y sólo hay consideración de quien toma la
decisión.
Dilemas Éticos

Un dilema ético es una situación que requiere que un individuo tome una decisión entre dos
alternativas igualmente desfavorables (Catalano, 2006). Existe evidencia que apoya tanto la
“rectitud” moral como la “equivocación” moral relacionadas con cierta acción.
El individuo que hace la elección experimenta confl ictos de conciencia en relación con la decisión.
Los dilemas éticos surgen cuando no hay razones explícitas que gobiernen una acción; por lo
general crean una respuesta de sobrecarga emocional. Con frecuencia las razones que sostienen
cada lado del argumento para dicha acción son lógicas y apropiadas; por consiguiente, las acciones
asociadas con ambos sentidos son deseables en algunos aspectos e indeseables en otros. En casi
todas las situaciones no llevar a cabo ninguna acción es considerada como una acción decidida.
Principios Éticos
Son guías fundamentales que infl uyen en la toma de decisiones. Por su parte los principios éticos
de autonomía, benefi cencia, no malefi cencia, veracidad y justicia son utillizados con frecuencia
por los trabajadores del cuidado de la salud para tomar decisiones éticas.
Autonomía
El principio de autonomía surge del deber kantiano de respeto por las personas como seres
racionales. Este punto de vista enfatiza el estado de las personas como individuos morales,
autónomos, cuyo derecho a determinar sus destinos siempre debe ser respetado; a su vez, esto
presume que las personas son capaces de hacer por ellas mis-mas elecciones independientes,
aunque quienes trabajan al cuidado de la salud saben que este no siempre es el caso, ya que los
niños, individuos en coma y los enfermos mentales graves son ejemplos de pacientes incapaces
de elegir. En muchos casos se pregunta a una persona en representación para intervenir y dar el
consentimiento; sin embargo, las personas responsables del cuidado de estos pacientes se deben
asegurar de respetar la autonomía del individuo a favor de que dicha persona vea por lo mejor para
el paciente.
Benefi cencia
La benefi cencia se refi ere al deber de uno en benefi ciar o promover el bienestar de otros; las
personas que trabajan para la salud que ven por los intereses de sus pacientes son benefactores,
ya que realizan acciones para servir en el mejor interés del paciente. De hecho, parece que algunos
deberes tienen preponderancia sobre otros; por ejemplo, el respetar la autonomía de un individuo
puede ser desestimado cuando sea capaz de dañarse a sí mismo o a otros. Aiken (2004) establece
que “la difi cultad que surge en algunas ocasiones para llevar a cabo el principio de bene-fi cencia,
radica en determinar qué es bueno con exactitud para otro y quién puede tomar la mejor decisión
en relalción a este bien”.Peplau (1991) reconoció la defensa del paciente como una función esencial
para las enfermeras psiquiátricas. El término defensa signifi ca actuar en representación del otro —
ser un apoyo o defensor; y ser defensor de un paciente en enfermería psiquiátrica signifi ca ayudar
al paciente a satisfacer sus necesidades que, sin ayuda y por enfermedad, no siempre son capaces
de hablar por ellos mismos; esto es, el personal de enfermería sirve como defensor para proteger
los derechos e intereses de los pacientes. Las estrategias incluyen la educación de los pacientes y
sus familias sobre sus derechos legales, asegurarse que tengan sufi ciente información para tomar
decisiones o dar consentimiento informado y ayudarlos a considerar alternativas y apoyándolos en
las decisiones que tomen. Además, el personal de enfermería puede actuar como defensor al
hablar en representación de individuos con enfermedad mental, para asegurar los servicios
esenciales de salud mental.
No Maleficencia
No malefi cencia es el requerimiento de que los responsables de cuidar la salud de los enfermos
no dañarán a sus pacientes, ya sea intencionalmente o no (Aiken, 2004). Algunos fi lósofos
sugieren que este principio es más importante que la benefi cencia; es decir, apoyan la noción de
que es más importante evitar hacer daño que hacer el bien. En cualquier situación, los dilemas
éticos con frecuencia surgen cuando existe un confl icto entre los derechos del individuo (el deber
de promover lo bueno) y lo que se piensa que representa mejor el bienestar del mismo (el deber de
no dañar); un ejemplo de este confl icto puede presentarse cuando se administra quimioterapia a
un paciente con cáncer, con el conocimiento de que se va a prolongar la vida del paciente, pero
crea “daño” (efectos colaterales) a corto plazo.
Justicia
El principio de justicia se ha referido como el principio “justicia como equidad”; en algunas ocasiones
ésta es referida como justicia distributiva, y su premisa básica radica en el derecho del individuo a
ser tratado con igualdad sin importar raza, sexo, estado civil, diagnóstico médico, situación social,
nivel económico o creencias religiosas (Aiken, 2004). El concepto de justicia refl eja un deber de
tratar a todos los individuos con igualdad e imparcialidad; cuando se aplica al cuidado de la salud
sugiere que los recursos dentro de la sociedad (incluso los servicios del cuidado de la salud) deben
ser distribuidos sin considerar la situación socioeconómica, por tanto, la gran disparidad en la
calidad del cuidado dispensado en las diferentes clases sociales deben ser consideradas injustas.
Por consiguiente, sería mejor una distribución más equitativa en el cuidado para todos los
individuos.
Veracidad
El principio de veracidad se refi ere al deber ser siempre sincero. Aiken (2004) establece que “la
veracidad requiere que la enfermera diga la verdad y no engañe o confunda a los pacientes”; sin
embargo, en algunas ocasiones debe haber ciertos límites en este principio, como cuando el saber
la verdad produciría daño o interferiría con el proceso de recuperación. El ser honestos no siempre
es fácil, pero mentir es raramente justifi cado. Los pacientes tienen el derecho a saber sobre su
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Temas Éticos de Enfermería en Salud
Mental/Psiquiátrica
El Derecho a Rechazar la Medicación
El AHA (1992) Patient’s Bill of Rights establece lo siguiente: “el paciente tiene derecho a rechazar
el tratamiento, tanto como lo permita la ley, y de ser informado de las consecuencias médicas de
su acción”. En psiquiatría, rechazar el tratamiento concierne primero a la administración de
medicamentos psicotrópicos. En lo que se refi ere “tanto como la ley lo permita”, (p. ej., la Primera
Enmienda, que otorga los derechos de decir, pensar y expresarse; la Octava Enmienda, que
garantiza el derecho a ser libre de crueldad o castigo inusual; y las Quinta y Decimocuarta
Enmiendas; las cua-les garantizan el proceso legal y protección para todos).
En psiquiatría, “las consecuencias médicas de su acción” incluyen pasos como compromiso
involuntario, audiencia a la competencia legal o liberar al paciente del hospital.Aunque muchas

cortes apoyan el derecho de los pacientes a rechazar los medicamentos en el área psiquiátrica,
existen limitaciones. Weiss-Kaffi e y Purtell (2001) establecen:
El grupo de tratamiento debe determinar tres criterios para forzar la medicación sin consentimiento
del paciente. El paciente exhibe una conducta peligrosa tanto para él como para otros; el
medicamento ordenado por el médico tiene una razonable oportunidad de proveer ayuda al
paciente; y los pacientes que rechazan el tratamiento deben ser declarados incompetentes para
evaluar los benefi cios del tratamien-to en cuestión (p. 361).
Derecho a Tratamiento Alternativo
Menos Restrictivo
El personal al cuidado de la salud debe intentar proporcionar el tratamiento de manera que restrinja
lo menosposible la libertad de los pacientes. La “restricción” del tratamiento psiquiátrico puede
describirse en el contexto de continuidad, con base en la gravedad de la enfermedad, es decir, los
pacientes deben ser tratados como pacientes externos en hospitales de día, o en hospitalización
voluntaria o involuntaria. Los síntomas pueden ser tratados con técnicas de rehabilitación verbal,
intervenciones químicas, restricciones mecánicas o terapia de electroconvulsiones. Sadock y
Sadock (2003) establecen:
La distinción entre estas intervenciones con base en la restricción prueba ser un ejercicio
meramente subjetivo cargado de prejuicios personales. Además, cada una de estas tres
intervenciones es más o menos restrictiva, que cada una de las otras dos. No obstante, se debe
hacer el esfuerzo de pensar en términos de restricción cuando se decide cómo tratar a los pacientes
(p. 1358).
Código de Ética de la
Asociación Americana de Enfermeras
1. La enfermera, en todas las relaciones profesionales, practica con compasión y respeto por la
dignidad inherente, valiosa y excepcional de cada individuo, sin restricciones por consideración del
estado social o económico, atributos personales o la naturaleza de problemas de salud.
2. La primera responsabilidad de la enfermera es para el paciente, ya sea un individuo, familia,
grupo o comunidad.
3. La enfermera promueve, aboga y se esfuerza por proteger la salud, seguridad y derechos del
paciente.
4. La enfermera es responsable para la práctica de enfermería individual y determina el encargo
apropiado de tareas, consistente con la obligación de la enfermera para proveer el cuidado óptimo
del paciente.
5. La enfermera se debe a las mismas obligaciones para con ella y para con los demás, incluso la
responsabilidad de preservar la integridad y seguridad, mantener la competencia y continuar el
crecimiento personal y profesional.
6. La enfermera participa en establecer, mantener y mejorar los ambientes de cuidado de la salud
y las condiciones de empleo que conduzcan a la provisión de calidad de cuidado de la salud y
consistentes con los valores de la profesión mediante la acción colectiva e individual.

7. La enfermera contribuye en el avance de la profesión por medio de aportaciones a la práctica,

educación, administración y desarrollo del conocimiento.
8. La enfermera colabora con otros profesionales de la salud y público en la promoción de esfuerzos
públicos, nacionales, internacionales para cubrir las necesidades de la salud.
9. La profesión de enfermería, al estar representada por asociaciones y sus miembros, es
responsable de articular valores de enfermería, para mantener la integridad de la profesión y su
práctica, además de dar forma a la política social.
Consideraciones legales.
Consentimiento Informado
De acuerdo con la ley, todos los individuos tienen el derecho a decidir si aceptan o rechazan el
tratamiento (Guido, 2006). Una persona al cuidado de la salud puede ser acusada por asalto y
agresión por proporcionar tratamiento para salvar la vida de un paciente cuando éste no está de
acuerdo. La razón para la doctrina de consentimiento informado es la preservación y protección de
la autonomía individual para determinar lo que suceda o no con el cuerpo de la persona (Guido,
2006). El consentimiento informado es un permiso del paciente que autoriza al médico para llevar
a cabo un procedimiento terapéutico, antes del cual se le ha presentado la información con tiempo
sufi ciente para considerar los pros y los contras. El paciente debe recibir la información sobre los
tratamientos alternativos disponibles; por qué el médico piensa que este tratamiento es el más
apropiado; los posibles resultados, riesgos y efectos adversos; el resultado posible si el paciente
elige otro tratamiento alternativo, y el resultado posible si el paciente elige no recibir ninguno. Un
ejemplo de tratamiento en el área psiquiátrica que requiere consentimiento informado es la terapia
de electroconvulsiones.
No obstante, existen algunas condiciones bajo las cuales el tratamiento puede ser llevado a cabo
sin obtener el consentimiento informado. La negación de un paciente a aceptar tratamiento puede
ser omitido en las siguientes circunstancias (Aiken, 2004; Cournos y Petrila, 1992; Guido, 2006;
Levy y Rubenstein, 1996):
● Cuando un paciente es mentalmente incompetente para tomar decisiones y el tratamiento es
necesario para preservar su vida o evitar graves daños.
● Cuando el rechazo del tratamiento pone en peligro la vida o la salud de otros.
● Durante una urgencia, en la cual el paciente no está en condiciones de ejercer su juicio.
● Cuando el paciente es un niño (se obtiene el consentimiento de padres o tutores).
● En el caso de privilegio terapéutico, la información sobre un tratamiento puede ser retenida si el
médico demuestra que al proporcionarla podría difi cultar o complicar el tratamiento necesario,
causar daño psicológico grave o ser tan perturbador que el sujeto no pueda tomar una decisión
razonable. Aunque casi todos los pacientes en instituciones de salud mental/psiquiátricas son
competentes y capaces de dar consentimiento informado, los que padecen graves enfermedades
psiquiátricas con frecuencia no tienen la capacidad cognitiva de hacerlo. Si un individuo se califi ca
como mentalmente incompetente de manera legal, el consentimiento lo otorgará su cuidador legal.
La difi cultad surge cuando no se ha tomado una determinación legal, pero el estado mental
presente del individuo prohíbe tomar una decisión informada (p. ej., la persona que es psicótica,
inconsciente o está alcoholizada), en cuyo caso y, por lo general, se obtiene el consentimienlto

informado del pariente más cercano. Si no existe alguno y el tiempo lo permite, el médico puede
pedir a la corte lo señale como cuidador. Cuando el tiempo no permite la intervención de la corte,
el permiso lo puede otorgar el administrador del hospital. Un paciente o cuidador siempre tiene el
derecho de retirar el consentimiento después de haberlo dado; cuando sucede esto, el médico debe
informar (o volver a informar) al paciente sobre las consecuencias de rechazar el tratamiento. Si ya
se ha iniciado, el médico debe terminar el procedimiento de tal manera que cause el menor daño
posible e informar al paciente o cuidador de los riesgos asociados con la interrupción del mismo
(Guido, 2006). La función del personal de enfermería es obtener la aprobación que se defi ne
generalmente por la política del hospital o institución; también puede fi rmar el consentimiento como
testigo del paciente. Sin embargo, la responsabilidad legal para el consentimiento informado recae
en el médico; el personal de enfermería actúa como defensor del paciente para asegurar que se
señalen los siguientes tres elementos principales del consentimiento informado:
1. Conocimiento. El paciente ha recibido información adecuada sobre cuál decisión tomar.
2. Competencia. Las capacidades cognitivas del paciente no están alteradas al grado de interferir
con su decisión o, si es así, el paciente puede tener un representante legal.
3. Libre voluntad. El paciente ha dado su consentimiento de manera voluntaria sin presiones o
coerción de otros.
Contenciones y Aislamiento
La privacidad de un individuo y la seguridad personal están protegidas por la Constitución de EUA,
y apoyadas por el Mental Health Systems Act de 1980, de las cuales surgió The Bill of Rights para
pacientes psiquiátricos. Éstos incluyen “el derecho a la libertad de contención o aislamiento en una
situación de urgencia”.
En psiquiatría, el término contención en general se refi ere a las correas de cuero que se utilizan
para sujetar las extremidades de un individuo cuyo comportamiento está fuera de control y presenta
un riesgo inherente a la seguridad física y al bienestar psicológico del paciente y del personal (Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO], 2000). Las contenciones nunca
se utilizan como castigo o a conveniencia del personal. Por lo general, antes de recurrir a lo anterior
se utilizan otras medidas que disminuyen la agitación, tales como “conversar para calmar al
paciente” (intervención verbal) y contención química (medicación con tranquilizantes). Si estas
intervenciones no funcionan se utiliza la contención mecánica.
El aislamiento es otro tipo de contención física en la cual el paciente se confi na en solitario en un
cuarto del que no puede salir. La habitación en general está apenas amueblada con objetos que
calmen y proporcionen comodidad al paciente.
Las organizaciones de acreditación para la salud han proporcionado una serie de revisiones a
estándares previos de contención y aislamiento, con el fi n de reducir el uso de este tipo de
intervenciones, así como proporcionar mayor seguridad y protección a los pacientes que lo
requieren por razones relacionadas a trastornos psiquiátricos o abuso de sustancias (Medscape,
2000). Además de otras, estas provisiones proporcionan los siguientes lineamientos:
● En el evento de una urgencia, la contención o aislamiento se puede iniciar sin la orden del médico.

● Tan pronto como sea posible, pero no por más de una hora después de iniciada la contención o
aislamiento, un miembro del personal califi cado debe notifi car al médico sobre la condición física
y psicológica del paciente, y obtener una orden escrita o verbal.
● Las órdenes para contención deben revisarse por un médico cada cuatro horas para adultos de
18 años de edad en adelante, cada dos horas para niños y adolescentes de nueve a 17 años de
edad y cada hora para niños menores de nueve años.
● Se debe hacer una evaluación en las cuatro horas de iniciada la contención o aislamiento en un
adulto de 18 años de edad en adelante, y a las dos horas para niños y adolescentes de 17 años y
menores.
● Los tiempos mínimos para las reevaluaciones en persona por un médico, incluyen ocho horas
para individuos de 18 años en adelante, y cuatro horas para personas de menos de 17 años de
edad.
● Si un individuo ya no está en contención o aislamiento cuando expira una orden verbal original,
el médico debe realizar una evaluación del paciente a las 24 horas de haber iniciado la intervención.
Los pacientes en contención o aislamiento deben ser observados y evaluados cada 10 a 15 minutos
con atención a la circulación, respiración, nutrición, hidratación y eliminación; se debe documentar
en el registro del paciente. Falso aprisionamiento es el confi namiento deliberado y no autorizado
de una persona dentro de límites fi jos por medios verbales o físicos (Ellis y Hartley, 2004). El
personal al cuidado de la salud puede ser demandado por falso aprisionamiento por contención o
aislamiento —contra los deseos del paciente— sin haber sido ingresado en el hospital
voluntariamente. Un paciente admitido de manera voluntaria debería aceptar, hasta cierto punto, la
contención o aislamiento para protección de sí mismo y de otros; en caso necesario, se requiere la
intervención de la corte para determinar competencia y el compromiso involuntario para preservar
los derechos del paciente de privacidad y libertad.
Responsabilidad de Enfermería
Los profesionales en salud mental —psiquiatras, psicólogos, enfermeras de psiquiatría y
trabajadores sociales— tienen el deber de proporcionar cuidado con base en los estándares de sus
profesiones y de los establecidos por la ley.
Mala Práctica y Negligencia
Los términos mala práctica y negligencia se utilizan con frecuencia de manera intercambiable;
negligencia se defi ne como sigue:
La falla para ejercer el estándar de cuidado que una persona razonablemente prudente habría
ejercido en una situación similar; cualquier conducta que no cumpla con los estándares legales
establecidos para proteger a otros contra riesgos no razonables de daño, excepto por la conducta
que es intencional, sin motivo, voluntariamente indiferente a los derechos de otros (Garner, 1999).
Desde el punto de vista legal, cualquier persona puede ser considerada negligente, en cambio, la
mala práctica es una forma especializada de negligencia aplicable sólo a profesionales.
El Black’s Law Dictionary defi ne mala práctica como:

Un caso de negligencia o incompetencia por parte de un profesional; para tener éxito en una
demanda de mala práctica, el demandante debe probar causa aproximada y los daños (Garner,
1999).
En ausencia de cualquier estatuto del estado, la ley común es la base de la responsabilidad por las
lesiones ocasionadas en pacientes por actos de mala práctica y negligencia por parte de
practicantes individuales. En otras palabras, casi todas las decisiones de negligencia en el ambiente
profesional se basan en precedentes legales (decisiones tomadas con anterioridad en casos
similares) más que cualquier acción específi ca considerada por la legislatura.
Para resumir, cuando el incumplimiento de deber se caracteriza por mala práctica, la acción pesa
contra el estándar profesional; cuando se trata como negligencia, la acción se contrasta con que
un profesional razonablemente prudente ha hecho lo mismo en circunstancias iguales o similares.
Marchand (2001) cita los siguientes elementos básicos de una demanda de mala práctica en
enfermería:
● La existencia de un deber; la obligación de la enfermera hacia un paciente, para ajustarse a un
estándar reconocido de cuidado.
● Una falla para amoldarse al estándar de cuidado de enfermería requerido.
● Lesión real.
● Una conexión causal razonablemente cercana entre la conducta de la enfermera y la lesión del
paciente.
Para que el paciente insista en su demanda de mala práctica se deben probar cada uno de estos
elementos; las decisiones de los jurados generalmente se basan en el testimonio de expertos,
debido a que los miembros del jurado no son personas con conocimientos sobre la ley y no pueden
esperar a saber qué intervenciones de enfermería deben ser implicadas. Sin el testimonio de
testigos expertos, por lo general el veredicto es favorable para la defensa del personal de
enfermería.
Tipos de Demandas que se Presentan en Enfermería Psiquiátrica
Casi todas las demandas de mala práctica en contra del personal de enfermería son acciones
civiles, esto es, se considera que no cumplen con las acciones de conducta como profesionales,
por lo cual se pide una indemnización. La enfermera en psiquiatría debe estar alerta de los tipos de
comportamiento que puedan resultar en deman-das por mala práctica.
Algo básico en la hospitalización de pacientes psiquiátricos es su derecho a la confi dencialidad y
privacidad, lo que signifi ca que una enfermera puede enfrentar cargos por incumplimiento de confi
dencialidad si esa persona puede demostrar que la divulgación de esta información ocasiona algún
daño, incluso sólo por informar que el paciente ha sido hospitalizado.
Cuando la información compartida es perjudicial para la reputación del paciente, la persona que
proporciona dicha información puede ser responsable por difamación de carácter; cuando es oral
se conoce como calumnia. Cuando esta información es por escrito, la acción se llama libelo. La
difamación de carácter incluye cualquier comunicación maliciosa y falsa (Ellis y Hartley, 2004). En
ocasiones, el libelo surge de aseveraciones de crítica o de juicio escritas en el registro médico del

paciente, razón por la cual, el personal de enfermería debe ser muy objetivo en sus registros,
apoyándolos siempre con evidencia de hecho.
La invasión de la privacidad es un cargo que puede levantar un paciente por registro sin causa
probable. Muchas instituciones llevan a cabo registros corporales en pacientes mentales como
intervención sistemática; en estos casos, debe existir una orden del médico y razón escrita que
demuestre la causa probable para la intervención; por tal motivo, dichas instituciones reexaminan
sus políticas en relación con este procedimiento. El asalto es un acto que resulta del miedo genuino
y aprensión de una persona de ser tocado sin consentimiento. Agresión es llevarlo a cabo. Estos
cargos pueden presentarse cuando un tratamiento es administrado al paciente contra sus deseos
y fuera de una situación de urgencia; no es necesario que se lesione o se presenten daños para
que estos cargos sean legítimos. Por el confi namiento de un paciente contra sus deseos y fuera
de una situación de urgencia, el personal de enfermería puede enfrentar cargos por falso
aprisionamiento; algunos ejemplos de estas acciones incluyen encerrar al paciente en un cuarto,
tomar las ropas del paciente con el fi n de retenerlo contra su voluntad y la contención mecánica de
un paciente competente quien exige de manera voluntaria ser liberado.
Atención de enfermería en la Institución psiquiátrica.

FUNCIÓN DE LA ENFERMERA
EN LAS INTERVENCIONES DE GRUPO
Las enfermeras participan en situaciones de grupo de manera regular; en los escenarios de
atención a la salud sirven o son líderes en las tareas de los grupos que crean políticas, describen
procedimientos y planean el cuidado de los pacientes. También participan en una variedad de otros
grupos dirigidos al esfuerzo institucional de servir al paciente. El personal de enfermería es alentado
a utilizar los pasos del proceso de enfermería como marco para el liderazgo en los grupos.
En psiquiatría, el personal de enfermería puede liderar varios tipos de grupos terapéuticos, como
educación del paciente, entrenamiento de asertividad o afi rmación, de apoyo, paternidad,
transición a grupos de alta, entre otros.
Para realizar una función efectiva en la capacidad de liderazgo para estos grupos, el personal de
enfermería necesita reconocer varios procesos que ocurren en los grupos (p. ej., las fases de
desarrollo de grupo, y la motivación detrás del comportamiento), saber seleccionar el liderazgo
apropiado para el tipo de grupo con el que trabaja. Las enfermeras generales pueden desarrollar
estas habilidades como parte de su educación universitaria, o pueden avanzar en sus estudios
mientras practican y co-aprenden a liderar un grupo con una enfermera experimentada.
El personal de enfermería general en psiquiatría pocas veces sirve como líder en grupos de
psicoterapia. La Scope and Standards of Psychiatric-Mental Health Nursing Practice (American
Nurses Association, 2000) especifi ca que el personal de enfermería que sirve como psicoterapeuta
de grupo o familiares debe tener mínimo un grado de maestría en enfermería psiquiátrica. Otros
criterios que se han sugerido son la preparación educacional en teoría de grupo, la extensa práctica
como co-líder de grupo o líder bajo supervisión de un psicoterapeuta experimentado, y la
participación en terapia de grupo a nivel de experiencia. Se requiere entrenamiento adicional más

allá de maestría para preparar enfermeras que se conviertan en terapeutas familiares o en

terapeutas de psicodrama.
El liderazgo de los grupos terapéuticos está dentro del campo de la práctica de enfermería, debido
a que trabajar con un grupo es un acercamiento terapéutico común en la disciplina de la psiquiatría,
el personal de enfermería que trabaja en este campo debe aumentar sus conocimientos y utilizarlos
en los procesos de grupo como una signifi cativa intervención de enfermería psiquiátrica.


Kevin Ulti

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7. La enfermera contribuye en el avance de la profesión por medio de aportaciones a la práctica,

inconsciente o está alcoholizada), en cuyo caso y, por lo general, se obtiene el consentimienlto

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Atención de enfermería en la Institución psiquiátrica.

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