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CURSO ON-LINE – CONHECIMENTOS ESPECÍFICOS DA ÁREA DE SAÚDE

ANALISTA TÉCNICO DE POLÍTICAS SOCIAIS - MPOG


PROFESSOR: RAFAEL ENCINAS

Aula 01
Prezados, alunos!

Sejam bem-vindos ao curso das disciplinas específicas da área de saúde do


concurso de Analista Técnico de Políticas Sociais do MPOG. É com enorme pra-
zer que recebo vocês para essa jornada, pois sou apaixonado pelas políticas de
saúde e vai ser muito interessante poder compartilhar isso com vocês.

Nosso curso será composto por nove aulas, além da demonstrativa. Vimos nela
os conhecimentos mais gerais relacionados com as políticas públicas e as polí-
ticas sociais, agora vamos entrar mais especificamente nas políticas de saúde.
Nessa primeira aula veremos os seguintes itens do edital:

Aula 01 – 13/09: Pol: 3. Evolução histórica da atenção à saúde no Brasil. 4. O


Movimento Sanitário e a Reforma Sanitária. 5. A mudança nos
paradigmas de atenção à saúde no Brasil. 6. Determinantes so-
ciais do processo saúde-doença.

Boa Aula!

Sumário
1. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA ATENÇÃO À SAÚDE .................................................... 2

1.1. PERÍODO COLONIAL E IMPÉRIO ................................................................................. 2


1.2. REPÚBLICA VELHA ................................................................................................ 4
1.3. POPULISMO ........................................................................................................ 7
1.4. DESENVOLVIMENTISMO .......................................................................................... 8
1.5. DITADURA MILITAR .............................................................................................. 9
1.6. MOVIMENTO SANITÁRIO E REFORMA SANITÁRIA ........................................................... 12

2. MUDANÇA NOS PARADIGMAS ............................................................................ 17

2.1. PARADIGMA FLEXNERIANO .................................................................................... 17


2.2. A CRISE DO PARADIGMA FLEXENERIANO ..................................................................... 19
2.3. UM NOVO PARADIGMA: A PRODUÇÃO SOCIAL DA SAÚDE................................................... 20
2.4. VIGILÂNCIA À SAÚDE .......................................................................................... 22

3. DETERMINANTES DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA .............................................. 24

3.1. TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL ................................................................... 26

4. QUESTÕES COMENTADAS ................................................................................... 29

4.1. LISTA DAS QUESTÕES ......................................................................................... 40


4.2. GABARITO ....................................................................................................... 45

5. LEITURA SUGERIDA ........................................................................................... 46

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1. Evolução Histórica da Atenção à Saúde


Vamos começar a estudar os itens relativos à saúde pela sua evolução históri-
ca. Alguns podem achar o tema um pouco chato, pois iremos voltar no tempo
até o período colonial, a aula vai conter descrições de fatos históricos.

1.1. Período Colonial e Império


Roberto Machado e outros autores escreveram um livro que é referência obri-
gatória sobre o assunto: “Danação da Norma: medicina social e constituição da
psiquiatria no Brasil”.

Os autores colocam a emergência da medicina social no Brasil no início do Sé-


culo XIX, principalmente a partir da transferência da Corte Portuguesa em
1808. Segundo os autores:

A administração portuguesa não se caracterizou, pelo menos até a segunda


metade do século XVIII, pela organização do espaço social, visando um a-
taque planificado e continuado às causas de doença, agindo, por isso, de
modo muito mais negativo que positivo, no que diz respeito à saúde.

O tema da saúde não fazia parte das discussões do período colonial. Podemos
dizer que não era inexistente, pois havia atenção quanto ao combate à lepra e
à peste, além de um controle sanitário nos portos, ruas, casas e praias. Porém,
eram recorrentes as reclamações pela falta de médicos, decorrente da proibi-
ção do ensino superior na Colônia, ao mesmo tempo em que não havia inte-
resse dos médicos portugueses em virem para o Brasil.

No que se refere aos hospitais, estes eram sempre de origem privada, a partir
principalmente de instituições religiosas de caráter assistencialista. Não existia,
por parte da administração pública, nenhuma iniciativa de criação de hospitais.
A ação do governo limitava-se à ajuda financeira.

Segundo os autores, inexistia no período colonial um projeto de medicina soci-


al, tanto no que diz respeito à higiene pública quanto ao exercício privado da
medicina.

A perspectiva do período colonial era mais "de combater o mal do que de culti-
var um bem”. A saúde não aparece como algo que possa ser produzido, incen-
tivado, organizado, aumentado, sendo percebida negativamente pela presença
da realidade representada pela doença.

É no Século XIX que observamos a uma transformação do objetivo da medici-


na, da doença para a saúde. O Século XIX assinala para o Brasil o início de um

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processo de transformação política e econômica que atinge igualmente o âmbi-


to da medicina, inaugurando duas de suas características, que não só têm vi-
gorado até o presente, como tem-se intensificado cada vez mais:

 A penetração da medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano co-


mo alvo da reflexão e da prática médicas;

 A situação da medicina como apoio científico indispensável ao exercício de


poder do Estado.

A transformação do objeto da medicina significa fundamentalmente um deslo-


camento da doença para a saúde. O "medico político" deve dificultar ou impe-
dir o aparecimento da doença, lutando, ao nível de suas causas, contra tudo o
que na sociedade pode interferir no bem-estar físico e moral. Se a sociedade,
por sua desorganização e mau funcionamento, é causa de doença, a medicina
deve refletir e atuar sobre seus componentes naturais, urbanísticos e institu-
cionais visando a neutralizar todo perigo possível. Nasce o controle das virtua-
lidades; nasce a periculosidade e com ela a prevenção.

O médico torna-se cientista social integrando à sua lógica a estatística, a geo-


grafia, a demografia, a topografia, a história. Torna-se planejador urbano: as
grandes transformações da cidade estiveram a partir de então ligadas à ques-
tão da saúde.

Outra mudança importante ocorre em relação à participação do Estado. A


transferência da corte portuguesa para o Brasil em 1808 desencadeou trans-
formações que serão importantes para a relação entre Estado, sociedade e
medicina. O poder central, quando se instala no país, atribui a si próprio de-
terminadas funções, como a de garantir o enriquecimento, a defesa e a saúde
do povo.

Em 1809 e criado o cargo de Provedor-mor de Saúde da Costa e Estados do


Brasil. Esta e uma data importante par assinalar a momento em que uma ins-
tancia propriamente médica assume o controle das medidas de higiene publica.

Nessa época são desenvolvidas ações reguladoras, incluindo as atividades dos


cirurgiões, e a criação das primeiras escolas de medicina. Todavia, é com a
criação da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, em 1829, “que
lutará, de diversas maneiras, para impor-se como guardiã da saúde pública”,
que se inicia a implantação da medicina social no Brasil, que lutará também
pela defesa das ciências médicas.

A medicina social ganha contornos políticos. Primeiro porque intervém na soci-


edade e penetra em suas instituições. Segundo porque ela precisa do Estado

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para realizar seu projeto de prevenção das doenças da população, ao mesmo


tempo em que é útil ao Estado por ser um instrumento especializado capaz de
assumir com ele e por ele as questões relativas à saúde, trazendo-lhe o apoio
de uma ciência. A medicina social se desenvolve juntamente com a ideia de
centralização política, participando da própria luta pela constituição de um
Estado centralizado na qual ela figuraria por meio de um órgão especializado.

A característica mais geral desta transformação é o fato de a medicina se tor-


nar social. A prática médica não deve mais se restringir a considerar a doença
isoladamente, como uma essência independente, e a atuar sabre ela depois
que tenha eclodido. O fundamental será, não a ação direta sobre a doença
para restabelecer a saúde, mas, antes de tudo, impedir o seu aparecimento,
controlar sua manifestação. O objeto da medicina começa a se deslocar, por-
tanto, da doença para a saúde.

A intervenção médica visa não somente a curar um paciente depois que foi
atingido pela doença, mas a dificultar ou mesmo impedir que esta apareça.
Uma medicina da saúde é necessariamente uma medicina das causas das do-
enças, o médico vigilante devendo atuar para proteger os indivíduos contra
tudo o que, no espaço social, pode interferir no seu bem-estar físico e moral.

A medicina social é basicamente uma medicina preventiva. No momento em


que, pela primeira vez, se pensa em prevenção e se organiza um dispositivo
para realizá-la, a medicina situa as causas da doença não no próprio corpo
doente, mas naquilo que o cerca, em sua circunvizinhança, no meio ambiente.

O médico não é apenas alguém que possui uma técnica, conhece os grandes
tratados teóricos, observa e, portanto, detém um saber. É também uma auto-
ridade, alguém que intervém: decide, executa, fiscaliza e pune. Intervir na
sociedade é policiar tudo aquilo que pode ser causador da doença.

1.2. República Velha


As décadas de 1870 e 1880 foram marcadas por profundas transformações na
sociedade brasileira, sendo caracterizadas como de transição e crise. O escra-
vismo irá ceder lugar a outras formas de produção capitalistas, enquanto a
expansão cafeeira irá colocar como problema fundamental a substituição da
mão de obra escrava, fazendo dos imigrantes europeus a constituição de uma
nova força de trabalho. A centralização do Império será cada vez mais contes-
tada e ocorrências como o fortalecimento do Exército, a crise entre a Igreja e o
Estado, o crescimento da ideologia republicana, pressões externas e internas
contra a escravidão, a política inflacionária dos anos 80, revelam a transição
do escravismo para o capitalismo e da Monarquia para a República.

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A formação da República, ocorrida em 15 de novembro de 1889, foi preparada


lentamente através das mudanças sociais e econômicas verificadas no Brasil
desde 1850: instalação de ferrovias, modernização na fabricação do açúcar,
primeiro surto industrial, expansão da cafeicultura, adoção da mão de obra
assalariada, imigração europeia, formação do mercado interno e formação de
novos grupos sociais.

Contudo, estas mudanças não foram acompanhadas de mudanças na estrutura


política, permanecendo excessivamente centralizada. Eram necessárias medi-
das que favorecessem os novos interesses: descentralização político-
administrativa, estímulo à imigração, reforma monetária e financeira, incentivo
à produção industrial e melhora na estrutura urbana.

A Proclamação da República trazia consigo a ideia de modernizar o Brasil, a-


tualizando a economia e a sociedade para aproximá-las do mundo capitalista
mais avançado. Os trabalhadores passavam a ser vistos como capital humano,
com participação nas funções produtivas, que eram vistas como a fonte gera-
dora da riqueza das nações. Fazia-se necessária a capacitação física e intelec-
tual dos trabalhadores, contexto em que a medicina assume o papel de guia do
Estado para assuntos sanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria da
saúde individual e coletiva e, por extensão, a defesa do projeto de moderniza-
ção do país.

O presidente Rodrigues Alves lançou, em 1902, o programa de saneamento do


Rio de Janeiro e o combate à febre amarela em São Paulo. A principal estraté-
gia do Estado para a saúde no período é o campanhismo, de caráter sanita-
rista, com o objetivo de combater as endemias e as epidemias.
Desencadearam-se ações que tiveram como vertente a chamada Higienização.

Endemia Epidemia Pandemia

Doença infecciosa e transmis- Epidemia que atinge


Manifesta-se apenas sível que ocorre numa comu- grandes proporções, po-
numa determinada nidade ou região e pode se dendo se espalhar por um
região, de causa local. espalhar rapidamente entre ou mais continentes ou
as pessoas de outras regiões. por todo o mundo.

À frente da Diretoria Geral de Saúde Pública, Oswaldo Cruz organizou e im-


plementou, progressivamente, instituições públicas de higiene e saúde no Bra-
sil. Consolidou-se uma estrutura administrativa de saúde centralista,
tecnoburocrática e corporativista, isto é, ligada a um corpo médico em geral
proveniente da oligarquia de origem agrária que dominou a República Velha.

Com Oswaldo Cruz foram incorporados como elementos das ações de saúde:

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 Registro demográfico, possibilitando conhecer a composição e os fatos


vitais de importância da população;

 Introdução do laboratório como auxiliar do diagnóstico etiológico;

 Fabricação organizada de produtos profiláticos para uso em massa

O próprio nome sugere que o modelo campanhista é de inspiração bélica, con-


centra fortemente as decisões, em geral tecnocráticas, e adota um estilo re-
pressivo de intervenção médica nos corpos individual e social. A natureza
autoritária dessas campanhas gerou oposição de parte da população, políticos
e líderes militares. Tal oposição levou à Revolta da Vacina, em 1904, episódio
de resistência a uma campanha de vacinação obrigatória contra a varíola san-
cionada por Oswaldo Cruz.

Podemos dividir o movimento sanitarista neste início de Século XX em dois


períodos fundamentais. Entre 19036 e 1909 prevaleceu a gestão de Oswaldo
Cruz à frente dos serviços federais de saúde, sendo privilegiados o saneamento
urbano da cidade do Rio de Janeiro e o combate às epidemias de febre amare-
la, peste e varíola.

A segunda fase ocorreu entre 1910 e 1920 e teve como característica a ênfase
no saneamento rural, em especial o combate a três endemias rurais: ancilos-
tomíase, malária e a então recém-descoberta doença de chagas. O início do
período coincide com a iniciativa do Instituto Oswaldo Cruz de realizar expedi-
ções científicas ao interior do Brasil, com o objetivo de conhecer as condições
de saúde das populações desta área.

O período de 1918-1924 foi marcado pelas Reformas Sanitárias de Carlos Cha-


gas, cuja ideia central era a implantação de um modelo de organização sanitá-
ria em que se fazia necessário o investimento na formação de recursos
humanos. Outra característica desse período é a ocorrência de um processo de
institucionalização e rotinização de medidas sanitárias com a criação de diver-
sos aparelhos estatais de saúde pública.

Deve-se mencionar ainda que a Constituição de 1891 determinou que os Esta-


dos seriam os responsáveis pela saúde pública em suas diversas áreas, o que
levaria os Estados mais capacitados a criarem inúmeros órgãos sanitários.

Na época, os trabalhadores mais articulados politicamente lutavam pela orga-


nização das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), que se constituíram
em embrião do Seguro Social, correspondendo ao primeiro período da história
da Previdência brasileira. As CAPs concediam aposentadorias e pensões, bem
como atuavam na prestação de serviços do tipo de consultas médicas e forne-
cimento de medicamentos.

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As medidas de proteção social e, em particular, a assistência médica só viriam


a ter reconhecimento legal como política pública com a aprovação da Lei Eloi
Chaves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido
como a questão social no país. A Lei, que regulamentou a criação das CAPs,
tem sido indicada como o momento inicial da responsabilização do Estado pela
regulação da concessão de benefícios e serviços, especialmente da assistência
médica.

1.3. Populismo
A partir de 1930 uma nova forma de organização previdenciária surge através
dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), agora organizados por ca-
tegoria profissional e com uma maior participação do componente estatal.

O surgimento dos IAPs coincide com uma nova fase da política brasileira esta-
belecida com a revolução de 1930. Com a ascensão de Getúlio Vargas e a que-
da das oligarquias do poder inicia-se uma ampla reforma administrativa e
política culminada com a nova Constituição de 1934 e a ditadura do Estado
Novo em 1937. Trata-se de uma fase de profunda centralização e, consequen-
temente, com uma maior participação estatal nas políticas públicas, em razão
da característica do governo ditatorial, as quais se concretizavam em medidas
essencialmente populistas.

O governo de Getúlio Vargas adotará uma série de medidas dentro das políti-
cas sociais, no sentido “mais de cooptar as categorias de trabalhadores que, a
cada dia, avançavam em sua organização, e menos de responder aos proble-
mas estruturais da vida daqueles trabalhadores”.

Um aspecto importante deste período é a mudança no modelo econômico e,


consequentemente, a alteração do foco de atuação da assistência. Com a ten-
dência do declínio da cultura cafeeira e a mudança de um modelo agroexpor-
tador para um de característica industrial incipiente e tardia, a necessidade de
saneamento dos espaços de circulação de mercadorias é deslocada para a ma-
nutenção do corpo do trabalhador, a esta altura mais importante dentro da
cadeia produtiva emergente.

Nesse período delineou-se uma política nacional de saúde através da criação


de estruturas como o Ministério da Educação e Saúde. Porém, o caráter dessa
política continuou sendo restrito, pois cobria apenas certos segmentos de tra-
balhadores.

Outra característica dos programas de saúde pública era a manutenção do


modelo campanhista, que atingiu seu auge durante essa fase, buscando princi-

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palmente criar condições sanitárias mínimas que favoreciam a infraestrutura


necessária para suportar o contingente migratório.

Com a queda de Getúlio Vargas em 1945, seguiu-se um período de liberaliza-


ção do regime político, caracterizado pelo aumento dos salários, pela reativa-
ção da legislação trabalhista, pela reforma partidária e as negociações para a
instalação de novo pacto social.

O presidente General Eurico Dutra lançou o Plano SALTE (Saúde, Alimentação,


Transporte e Energia), que apresentava a questão da saúde como uma de suas
prioridades. Porém, ainda que elevada condição de "questão social", a saúde
nunca esteve verdadeiramente entre as opções prioritárias da política de gas-
tos do governo.

Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde. Porém, o órgão não contava com a
estrutura necessária para atender aos importantes problemas da saúde pública
existentes. Mesmo sendo a principal unidade administrativa de ação sanitária
direta do Governo, essa função continuava, ainda, distribuída por vários minis-
térios e autarquias, com pulverização de recursos financeiros e dispersão do
pessoal técnico, ficando alguns vinculados a órgãos de administração direta,
outros às autarquias e fundações.

1.4. Desenvolvimentismo
O período entre os anos 1950 e 1960 ficou conhecido pela tentativa de implan-
tar-se um projeto nacional de desenvolvimento econômico, integrado à ordem
capitalista industrial, e pela crise do regime populista e nacionalista.

O modelo campanhista, que chegara a um estágio burocrático rotineiro, ainda


predominava largamente nos órgãos de saúde pública do então Ministério da
Educação e Saúde. Opunha-se ao modelo curativista dominante nos serviços
previdenciários de atenção médica.

Ao encerrar-se a década de 1950, a política de saúde pública vigente era reco-


locada em discussão. O modelo campanhista perdia espaço para um outro
padrão de atendimento à saúde, mais hospitalar e curativo.

Uma tecnoburocracia médica formada no exterior em administração de servi-


ços de saúde instalou-se na gestão dos Institutos de Previdência, por oposição
à tecnocracia sanitarista, também médica, de tendência nacionalista e desen-
volvimentista, predominante nos órgãos de saúde pública.

Após a II Guerra Mundial, a influência americana na área da saúde refletiu-se


na construção de um modelo de atenção semelhante aos padrões americanos,

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onde grandes hospitais e equipamentos concentram o atendimento médico de


toda uma região, colocando em segundo plano a rede de postos de saúde,
consultórios e ambulatórios, cujos custos são bem menores. Havia uma ten-
dência de construção de hospitais cada vez maiores.

Foi nesse período que surgiu a medicina de grupo, os chamados convênios.


Alguns IAPs construíram seus próprios hospitais, mas algumas empresas insa-
tisfeitas com o atendimento médico ofertado passaram a contratar empresas
particulares prestadoras de serviços médicos aos seus funcionários.

Os efeitos negativos do desenvolvimentismo foram sentidos ainda no final do


governo JK. A ênfase na industrialização provocou o gradativo abandono da
agricultura, a expansão desordenada do crédito e a desvalorização da moeda.
A inflação aumentou, elevando também os preços e os custos. Nem todas as
regiões foram beneficiadas da mesma forma, contribuindo para acentuar os
desequilíbrios já existentes. O início da década de 1960 será marcado pela
crise econômica.

Nas eleições de 1960, Jânio Quadros recebeu quase metade dos votos do país
e tomou posse em 31 de janeiro de 1961. Nem sete meses depois, em 25 de
agosto, ele renuncia ao cargo, surpreendendo a todos.

O vice de Jânio era João Goulart, e sua posse causava muita inquietação, pois
desde a campanha ele defendia a necessidade de mudanças constitucionais e
uma série de reformas. Contra ele estavam congressistas, ministros militares,
a cúpula da Igreja Católica, além de outros setores conservadores. O presiden-
te pregava a realização das chamadas Reformas de Base, uma ampla proposta
de reformulação das estruturas administrativa, bancária, fiscal e agrária.

No que se refere ao setor saúde, em 1963, foi realizada a III Conferência Na-
cional de Saúde, que definiu como ideologia da saúde a do desenvolvimento
econômico, baseada que estava na racionalidade do planejamento, na produti-
vidade e na distribuição de riquezas. Estes últimos eram princípios tidos como
"fontes de saúde".

Os principais pontos da Conferência eram a rediscussão da distribuição de res-


ponsabilidades entre os entes federativos, uma avaliação crítica da realidade
sanitária e uma clara proposição de municipalização dos serviços de saúde.

1.5. Ditadura Militar


O período militar caracterizou-se, na saúde, pelo predomínio financeiro das
instituições previdenciárias e pela hegemonia de uma burocracia técnica que
atuava no sentido da mercantilização crescente da saúde.

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O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profunda-


mente a saúde pública e a medicina previdenciária. Com a unificação dos Insti-
tutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) no Instituto Nacional de Previdência
Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuições previdenciá-
rias, ao mesmo tempo em que o novo órgão passou a gerir as aposentadorias,
as pensões e a assistência médica de todos os trabalhadores formais, embora
excluísse dos benefícios os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores
urbanos informais.

Durante a ditadura, principalmente no período do “milagre econômico”, entre


1968 e 1974, estabeleceu-se no Brasil uma política de saúde diferente dos dois
modelos anteriores. Foi realizada uma síntese deles, reorganizando os traços
institucionais do sanitarismo campanhista, oriundo da Primeira República, e os
do modelo curativo da atenção médica previdenciária do período populista.

A centralização e a concentração do poder institucional deram a tônica dessa


síntese, que aliou campanhismo e curativismo numa estratégia de medicaliza-
ção social sem precedentes na história do país.

O milagre econômico associava um crescimento econômico acelerado, a partir


de elevada taxa de produtividade, conjugada com baixos salários. Porém, os
trabalhadores especializados, os técnicos e os quadros superiores empregados
nos setores de ponta da economia foram beneficiados por altos salários e in-
centivos, o que possibilitou o aumento do consumo desses setores privilegia-
dos, assim como a difusão da ideologia do consumo no conjunto da sociedade.
A saúde passou então a ser vista como um bem de consumo.

São características principais das políticas de saúde no período:

 A generalização da demanda social por consultas médicas como resposta


às graves condições de saúde.

 O elogio da medicina como sinônimo de cura e de restabelecimento da sa-


úde individual e coletiva.

 A construção ou reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados, com fi-


nanciamento da Previdência Social.

 A multiplicação de faculdades particulares de medicina por todo o país.

 A organização e a complementação da política de convênios entre o INPS


e os hospitais, clínicas e empresas de prestação de serviços médicos, em
detrimento dos recursos – já reduzidos – tradicionalmente destinados aos
serviços públicos.

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Esta política teve alguns efeitos e consequências institucionais e sociais. Pode-


mos citar a progressiva predominância de um sistema de atenção médica 'de
massa' (no sentido de 'massificado') sobre uma proposta de medicina social e
preventiva, que chegou a ser o discurso dominante na conjuntura anterior ao
golpe de Estado.

As políticas de Planejamento reforçaram a privatização dos serviços médicos,


através da compra de serviços pela Previdência, sob a forma de Unidades de
Serviço. As palavras de ordem eram a produtividade, o crescimento, a desbu-
rocratização e a descentralização da execução de atividades.

Também houve o surgimento e o rápido crescimento de um setor empresarial


de serviços médicos, constituído por proprietários de empresas médicas cen-
tradas mais na lógica do lucro do que na da saúde ou da cura de sua clientela.

Foi criado em 1974 o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que


representou importante estratégia de ação do Estado na área social, ao apoiar
financeiramente o desenvolvimento de programas e projetos de interesse do
setor público nas áreas de saúde e saneamento, educação, trabalho, previdên-
cia e assistência social, além de projetos de caráter social para pessoas físicas
junto ao setor privado.

Os recursos do fundo eram orientados para a lógica da lucratividade, ao criar e


fortalecer, através do Estado e, por meio de recursos públicos, uma burguesia
empresarial nacional. O grau de distorções na utilização desse Fundo foi paten-
te, na medida em que, destinado a financiar projetos prioritariamente de inte-
resse coletivo, foi sistematicamente utilizado com a finalidade de expandir o
setor privado.

O aumento da complexidade do sistema induziu mudanças na estrutura, cul-


minando com a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previ-
dência Social (Inamps) em 1978, que ajudou na intermediação dos repasses
para iniciativa privada.

Toda essa política acabou proporcionando um verdadeiro boom na rede priva-


da. De 1969 a 1984, o número de leitos privados cresceu cerca de 500%. Este
modelo criado pelo governo pautava-se no pensamento da medicina curativa,
com poucas medidas preventivas e sanitaristas.

Todos esses efeitos e consequências fizeram emergir uma grande insatisfação


popular em relação à política de saúde da ditadura, principalmente porque o
crescimento econômico deixa de ocorrer a partir de meados da década de
1970. O modelo de saúde previdenciário começa a mostrar as suas mazelas:

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Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solu-
cionar os principais problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epi-
demias e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por exemplo);

 Aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na aten-


ção médico-hospitalar de complexidade crescente;

 Diminuição do crescimento econômico com a respectiva repercussão na


arrecadação do sistema previdenciário, reduzindo as suas receitas;

 Incapacidade do sistema em atender uma população cada vez maior de


marginalizados que, sem carteira assinada e contribuição previdenciária,
se via excluídos do sistema;

 Desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros


setores e para realização de obras por parte do governo federal;

 O não repasse pela União de recursos do Tesouro Nacional para o sistema


previdenciário, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e União).

1.6. Movimento Sanitário e Reforma Sanitária


No início dos anos 80 com a crise financeira no setor da saúde, que se expres-
sava na seguridade social e no modelo privatizante, a proposta do movimento
sanitário apresentava-se como forte reação às políticas de saúde implantadas,
além de emergir como uma alternativa concreta para a reformulação do siste-
ma nesse campo.

O movimento sanitário remonta aos primeiros anos da Ditadura Militar, tendo


emergido no interior das universidades, como decorrência da exclusão da par-
ticipação dos trabalhadores e técnicos no processo decisório das políticas de
saúde.

A Lei da Reforma Universitária de 1968 incorporou a medicina preventiva no


currículo das faculdades, tornando obrigatórios os Departamentos de Medicina
Preventiva (DMPs). Foi nesse novo campo da especialidade médica que come-
çou a se organizar o movimento sanitário, que buscava conciliar a produção do
conhecimento com a prática política.

Foi nesse período que as ideias da medicina social penetraram nos meios aca-
dêmicos brasileiros. Ela contrapunha-se à concepção positivista de uma ciência
universal, empírica, atemporal e isenta de valores. Era fortalecida uma abor-
dagem médico-social fundada na percepção do caráter político da área da saú-
de, ou seja, a saúde é condicionada por fatores sociais, políticos e históricos.

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Ocorria a introdução das disciplinas sociais na análise do processo saúde-


doença, buscando compreender processos como a "determinação social da
doença" e a "organização social da prática médica". Veremos esses determi-
nantes melhor mais a frente.

Delimitou-se teoricamente o campo da saúde coletiva e, nessa perspectiva, o


estudo do processo saúde-doença teria como foco não mais o indivíduo ou o
seu somatório, mas a coletividade (as classes sociais e suas frações) e a distri-
buição demográfica da saúde e da doença.

Portanto, o movimento sanitário era entendido como movimento ideológico,


com uma prática política, tendo desenvolvido sua base conceitual a partir de
um diálogo estreito com as correntes marxistas.

Os princípios que orientaram este processo foram:

 Um princípio ético-normativo que insere a saúde como parte dos direitos


humanos;
 Um princípio científico que compreende a determinação social do processo
saúde doença;
 Um princípio político que assume a saúde como direito universal inerente
à cidadania em uma sociedade democrática;
 Um princípio sanitário que entende a proteção à saúde de uma forma in-
tegral, desde a promoção, passando pela ação curativa até a reabilitação.

O primeiro marco da Reforma Sanitária ocorreu em 1979. A comissão de Saú-


de da Câmara dos Deputados organizou o I Simpósio Nacional de Política de
Saúde, em que foi apresentada e discutida, pela primeira vez, uma proposta
de reorganização do sistema de saúde. Essa proposta já se chamava na época
de Sistema Único de Saúde.

Ela foi construída a partir de diversos conceitos oriundos de experiências bem


sucedidas em outros países, como a universalização do direito à saúde, racio-
nalização e integralidade das ações, democratização e participação popular,
bem como algumas experiências de atenção primária e de extensão de cober-
tura desenvolvidas no país.

O próprio governo elaborou um plano de reorganização da assistência à saúde,


com características muito semelhantes ao projeto da Reforma Sanitária, pre-
vendo a implantação de uma rede de serviços básicos, com a descentralização
do setor, participação popular e integração dos Ministérios da Saúde e da Pre-
vidência. Esse projeto, discutido em 1980, chamou-se PREV-SAÚDE e, devido
às pressões sofridas acabou não sendo posto em prática.

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Em 1981 o Plano CONASP (Conselho Consultivo de Administração da Saúde


Previdenciária) incorpora algumas propostas da Reforma Sanitária, como as
Ações Integradas de Saúde, que propiciaram o surgimento das Comissões In-
terinstitucionais de Saúde, os embriões dos atuais Conselhos de Saúde.

Com o advento da Nova República, lideranças do movimento sanitário assu-


mem efetivamente posições em postos-chave nas instituições responsáveis
pela política de saúde no país.

Com a aproximação da Assembleia Nacional Constituinte, é convocada a VIII


Conferência Nacional de Saúde. Ela ocorreu em 1986 e discutiu uma nova pro-
posta de estrutura e de política de saúde para o país, sendo considerada um
marco dentro do Movimento pela Reforma Sanitária. O Relatório da Conferên-
cia, entre outras propostas, destaca o conceito ampliado de saúde, a qual é
colocada como direito de todos e dever do Estado.

Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vi-


da e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, pro-
teção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os
habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser
humano em sua individualidade.

Outro tema bastante debatido foi o da unificação do Inamps com o Ministério


da Saúde. Para os conferencistas, a Previdência Social deveria ater-se às ações
próprias do seguro social, enquanto a Saúde deveria ser entregue a um órgão
federal com novas características.

O financiamento e a discussão da operacionalização ainda deveriam ser mais


aprofundados, sendo necessária a organização de fundos únicos de saúde nos
três níveis da Federação. Propôs-se a criação de um grupo executivo da Re-
forma Sanitária, convocado pelo Ministério da Saúde – a Comissão Nacional da
Reforma Sanitária.

Enquanto se aprofundavam as discussões sobre o financiamento e a operacio-


nalização para a constituição do Sistema Único de Saúde, em julho de 1987,
criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDs), que tinha
também como princípios básicos: a universalização, a equidade, a descentrali-
zação, a regionalização, a hierarquização e a participação comunitária.

A Comissão Nacional da Reforma Sanitária elaborou uma proposta que subsidi-


ou a Constituinte, além de um projeto para a nova lei do SUS. Ela não era
consensual: de um lado, a iniciativa privada a considerava extremamente radi-
cal; de outro, o movimento sindical a considerava insuficiente. Porém, foi acei-
ta pelo movimento sanitário, pois estava de acordo com as decisões da VIII
Conferência Nacional de Saúde.

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A Constituição Federal de 1988 irá adotar diversas propostas da Conferência,


concretizando propostas da Reforma Sanitária no plano jurídico-institucional.

Vamos ver agora uma Tabela com o resumo dessa evolução

Contexto Político e Principais desa-


Sistema de saúde
socioeconômico fios de saúde

Século XVI:
Controle político e
cultural de Portugal - Criação de hospitais da Santa
Colonialismo Doenças pestilen-
Casa de Misericórdia em Santos,
português Exploração de maté- ciais e assistência
São Paulo, Bahia, Rio de Janei-
rias-primas e monopó- à saúde para a
(1500-1822) ro, Belém e Olinda.
lio comercial por população
Portugal. - Organização sanitária incipien-
te

Centralismo político e - Ênfase na polícia sanitária


sistema de coronelis- Doenças pestilen-
mo. - Administração da saúde cen-
ciais e prioridade
Império trada nos municípios
Abertura dos portos, da vigilância
(1822–89)
surgimento do capita- - Criação das primeiras institui- sanitária (portos e
lismo moderno e início ções de controle sanitário dos comércio)
da industrialização. portos e de epidemias.

- Diretoria Geral de Saúde Pú-


Estado liberal- blica (DGSP; 1897).
oligárquico, revoltas Doenças pestilen-
- Reformas das competências da
militares e emergência ciais (febre ama-
DGSP (Oswaldo Cruz; 1907).
República das questões sociais. rela, varíola,
Velha - Caixas de Aposentadoria e peste) e doenças
Economia agroexporta- Pensão (Lei Eloy Chaves; 1923). de massa (p. ex.,
(1889-1930) dora (capital comerci- tuberculose,
al), crise do café e - Incipiente assistência à saúde
sífilis, endemias
insalubridade nos por- pela previdência social
rurais).
tos. - Dicotomia entre saúde pública
e previdência social

- Saúde pública institucionaliza-


da pelo Ministério da Educação e
Saúde Pública
Predominância de
- Previdência social e saúde endemias rurais
“Estado Novo” - Estado
ocupacional institucionalizadas (p. ex., doença de
autoritário entre 1937
pelo Ministério do Trabalho, Chagas, esquis-
Ditadura e 1938 identificado
Indústria e Comércio. tossomose anci-
Vargas com o nazifascismo.
- Campanhas de saúde pública lostomíase,
(1930-45) Industrialização, mas malária), tubercu-
contra a febre amarela e a
com manutenção da lose, sífilis e
tuberculose
estrutura agrária. deficiências nutri-
- Institutos de Aposentadoria e cionais.
Pensão estendem a previdência
social à maior parte dos traba-
lhadores urbanos (1933-38)

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- Criação do Ministério da Saúde


Governos liberais e
(1953) Emergência de
populistas.
- Leis unificaram os direitos de doenças moder-
Substituição de impor- nas (p. ex., doen-
Instabilidade previdência social dos trabalha-
tações, rápida urbani- ças crônicas
democrática dores urbanos (1960)
zação, migrações, degenerativas,
(1945–64) advento da indústria - Expansão da assistência hospi- acidentes de
automobilística, pene- talar trabalho e de
tração do capital inter- trânsito).
- Surgimento de empresas de
nacional.
saúde

Predominância da
Golpe militar, ditadura. Institutos de Aposentadoria e morbidade mo-
Pensões (IAP) unificados no derna (p. ex.,
Reforma administrati-
Instituto Nacional de Previdên- doenças crônicas
va.
cia Social (INPS), privatização degenerativas,
Internacionalização da da assistência médica e capitali- acidentes de
economia zação do setor da saúde (1966) trabalho e de
trânsito).

- Capitalização da medicina pela


previdência social
Abertura política lenta,
- Crise do sistema de saúde
segura e gradual Persistência de
(1974-79). - Programas de Extensão de endemias rurais
Cobertura (PEC) para popula- com urbanização
Milagre econômico
Ditadura ções rurais com menos de
(1968–73)
militar 20—000 habitantes
(1964–85) - Crise na previdência social

Liberalização
Criação do Centro
Brasileiro de Estudos - Instituto Nacional da Assistên-
da Saúde (1976); cia Médica da Previdência Social
(INAMPS; 1977). Doenças infeccio-
Movimentos sociais sas e parasitárias
- Centralização do sistema de
1º. Simpósio de Política predominando
saúde, fragmentação institucio-
de Saúde do Congresso nas regiões Nor-
nal, beneficiando o setor privado
(1979) deste, Norte e
- INAMPS financia estados e Centro-Oeste.
Transição política municípios para expandir a
(1974-84) cobertura
Final do milagre eco-
nômico

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- Redução da
- Início da “Nova Repú-
mortalidade in-
blica” (1985)
- INAMPS continua a financiar fantil e de doen-
- Saúde incluída na estados e municípios ças preveníveis
agenda política por imunização
- Expansão das AIDS
- 8ª Conferência Nacio- - Persistência de
Transição nal de Saúde - Sistemas Unificados e Descen- doenças cardio-
democrática tralizados de Saúde - SUDS vasculares e
- Ampliação do Movi- (1987) cânceres
(1985–88) mento de Reforma
Sanitária - Contenção das políticas priva- - Aumento nas
tizantes mortes violentas
- Assembleia Nacional
- Novos canais de participação e relacionadas à
Constituinte
popular AIDS
- Nova Constituição
- Epidemia de
(1988)
dengue

2. Mudança nos Paradigmas


A reforma sanitária tem como um de seus pressupostos a consciência de que a
crise da saúde tem raiz no modelo de atenção médica vigente, estruturado
pelo chamado Paradigma Flexneriano. A saída da crise passaria pela transição
entre o modelo de atenção médica, fruto do Paradigma Flexneriano, para um
modelo de atenção à saúde, expressão do Paradigma da Produção Social da
Saúde.

2.1. Paradigma Flexneriano


No século XIX, os problemas de saúde eram caracterizados pela predominância
de doenças infecciosas sobre as demais. O ensino médico ainda era caracteri-
zado pelo caráter empírico, não especializado, com baixo desenvolvimento das
disciplinas afins como a Biologia e a Imunologia.

Alguns progressos no campo da medicina incentivaram a ideia da natureza


biológica da doença, entre eles:

 A difusão da vacinação contra a varíola depois de 1800, resultado de um


processo empírico que talvez simbolize o nascimento da imunologia;
 A identificação do micro-organismo causador da cólera em 1883;—.
 O desenvolvimento, por Pasteur, de sua teoria dos germes nas doenças
infecciosas;

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Isso deslocou o pensamento causal em saúde do ambiente físico e social para


patógenos concretos. Decorre dessa noção que saúde era a ausência da doen-
ça, isto é, a ausência de um agravo causado por um germe.

No ensino da medicina, buscou-se acompanhar tais mudanças. Entre os vários


projetos de reformulação, o da Fundação Carnegie para o Progresso do Ensino
foi triunfante, sobrepondo-se e obtendo repercussão internacional. Deu origem
ao Relatório Flexener, de 1910, que veio a instituir o ideário hegemônico no
campo da saúde até há alguns poucos anos.

O principal elemento desse referencial é o curativismo. Como a saúde é a


ausência da doença num indivíduo, o diagnóstico e a terapêutica ganham toda
a relevância no processo. Assim, a prática sanitária passa a ser a busca da
cura dos indivíduos que manifestaram alguma doença. Além do curativismo,
destacavam-se outros elementos:

 Mecanicismo: tal como acontece na mecânica clássica, uma causa atu-


ando num corpo, sempre produz um efeito. Incorpora-se aqui a noção de
unicausalidade: é uma causa, produzindo um efeito.

 Biologicismo: as doenças e suas curas sempre ocorrem no nível biológico.

 Individualismo: o objeto das ações em saúde é um indivíduo, tratado


por outro indivíduo, excluindo-se portanto dessa ação o contexto ambien-
tal, o social e o histórico.

Trata-se do início da era terapêutica que, a partir da Segunda Guerra Mundial,


já no século XX, foi reforçada pelo desenvolvimento moderno do Estado de
bem-estar e por aumento dos recursos públicos ao setor saúde.

No decorrer do processo de florescimento do curativismo, as grandes esperan-


ças de recuperação da saúde, ausência de doença, estavam na assistência
clínica, especialmente nos hospitais.

Nesse período a saúde pública, desprestigiada, tentou resgatar o seu papel


buscando se articular com os interesses econômicos e políticos das classes
mais favorecidas. Assim, no início do período podemos observar também um
Paradigma Higienista, que objetivava a resolução do problema das cidades
ainda não aparelhadas para abrigar o contingente de população que para elas
se deslocava.

A saúde pública do início do século e as escolas de saúde pública, que em sua


maioria adotaram o nome de escolas de higiene, voltaram seu interesse para
os métodos sociais e ambientais objetivando a remodelação e o saneamento

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das cidades, e a transmissão de normas higiênicas, configurando o que tem se


chamado de dicotomia prevenção/cura.

Da mesma forma que o movimento sanitarista do final do século, o higienismo


tinha caráter paternalista e vertical, devido ao pouco desenvolvimento ou au-
sência de mecanismos democráticos nas sociedades que os desenvolveram.

2.2. A crise do paradigma flexeneriano


A situação de morbi-mortalidade observada no transcorrer do Século XIX foi se
alterando com a diminuição da importância das doenças transmissíveis e con-
sequente aumento das denominadas degenerativas, devido essencialmente às
melhorias nas condições gerais de vida, mais do que aos progressos médicos
mencionados.

Por outro lado, o próprio desenvolvimento da epidemiologia e da imunologia


iniciou a geração de crises para os elementos específicos do paradigma flexe-
neriano:

 Crise o mecanicismo: com o desenvolvimento da noção de risco, de expo-


sição e suscetibilidade, uma causa atuando sobre um corpo nem sempre
vem a produzir o efeito esperado.

 Crise no biologicismo e na unicausalidade: com a extensão das noções


próprias da epidemiologia das doenças transmissíveis para as não trans-
missíveis, e com a ideia de multicausalidade; igualmente, com a conceitu-
ação de fator de risco nas doenças degenerativas, quase sempre
associado ao meio físico e/ou social.

Como consequência mais imediata desse processo houve o deslocamento da


ênfase curativa para a prevenção, resultando no que se poderia reconhecer
como uma crise no curativismo, pelo menos em nível teórico.

Essa crise foi mais além, pois os fatores que condicionavam a saúde não se
limitavam aos elementos tradicionais do processo saúde-doença, conforme
descrito pelos partidários do flexenerianismo: doença, diagnóstico, terapia,
recuperação da saúde.

O ato médico, acompanhando a crise no curativismo, perdeu o ponto hegemô-


nico e central do paradigma, senão na prática, pelo menos no ideário dos inte-
lectuais do setor.

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2.3. Um novo paradigma: a produção social da saúde


A medicina preventiva, mesmo ampliando o espaço para a atuação do profis-
sional de saúde, não dá conta de todo o processo saúde doença: ela pode i-
dentificar riscos, atuar sobre eles, mas não é de sua alçada a gênese desses
riscos; nem o estudo de suas naturezas, mecanismos de atuação, meios para
prevenir a sua existência etc. De fato, se é verdade que a medicina preventiva
deu origem ao novo paradigma, não chegou a romper com o antigo.

Necessário mencionar que esse encaminhamento à nova visão da saúde não se


deu somente via medicina preventiva. Entre várias áreas com afinidade para a
nova abordagem holística da saúde, a ampliação do conceito de educação sani-
tária, afastando-se da abordagem higienista, contribuiu para um dos elemen-
tos mais importantes do novo paradigma, a promoção da saúde.

A nova saúde pública surge do reconhecimento de tudo o que existe ser produ-
to da ação humana, salvo o que se poderia chamar de natureza intocada; em
contraposição, a hegemonia da terapêutica, como solução para todos os males
que poderiam atingir o corpo do homem.

A saúde de um indivíduo, de um grupo de indivíduos, ou de uma comunidade


depende também de coisas que o homem criou e faz, das interações dos gru-
pos sociais, das políticas adotadas pelo governo, inclusive os próprios meca-
nismos de atenção à doença, do ensino da medicina, da enfermagem, da
educação, das intervenções sobre o meio ambiente.

O informe Lalonde, editado no Canadá, em 1974, questionou o papel exclusivo


da medicina na resolução dos problemas de saúde, dando início a uma nova
era de interesse social e político pela saúde pública. Inspirou a Conferência da
Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1977 (Saúde para todos no ano
2000).

Vale dizer que a Constituição Federal brasileira de 1988, inspirada na Confe-


rência Nacional de Saúde de 1986, teve seu capítulo de Saúde marcado pelo
paradigma da produção social da saúde.

Ser saudável não pode ser apenas não estar doente, no sentido tradicional.
Deve significar também a possibilidade de atuar, de produzir a sua própria
saúde, quer mediante cuidados tradicionalmente conhecidos, quer por ações
que influenciem o seu meio – ações políticas para a redução de desigualdades,
educação, cooperação intersetorial, participação da sociedade civil nas deci-
sões que afetam sua existência – para usar uma expressão bem conhecida, o
exercício da cidadania.

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Entre os pré-requisitos básicos para que uma população possa ser saudável, a
partir de amplas concepções de saúde e bem-estar, podemos citar:

 Paz, a não violência;


 Habitação adequada em tamanho por habitante, em condições adequadas
de conforto térmico;
 Educação pelo menos fundamental;
 Alimentação imprescindível para o crescimento e desenvolvimento das cri-
anças e necessária para a reposição da força de trabalho;
 Renda decorrente da inserção no mercado de trabalho, adequada para co-
brir as necessidades básicas de alimentação, vestuário e lazer;
 Ecossistema saudável preservado e não poluído;
 Justiça social e equidade garantindo os direitos fundamentais.

O movimento da nova saúde pública baseado nesse referencial busca métodos


adequados à nossa realidade política, que tornem mais eficientes as ações
sociais e ambientais por saúde e qualidade de vida. Tal aspecto pressupõe
abandonar definitivamente o enfoque vertical e paternalista herdado do passa-
do, decorrente de práticas prescritivas dos profissionais de saúde, apoiados no
biologicismo e mecanicismo. Supõe, por outro lado, o desenvolvimento de no-
vas relações com o Estado e com a sociedade civil, e desenvolvimento de no-
vas habilidades dos profissionais para implementar novas práticas.

A ideia de que a saúde é produzida socialmente implica reconhecer que:

 Os determinantes de saúde são mediados pelo sistema social, mas tam-


bém determinados pelas relações sociais, excludentes, que operam o sis-
tema.

 As ações que visam à resolução das distorções e desigualdades existentes


nos padrões de saúde ultrapassam os limites de atuação do setor e exi-
gem atos coordenados em várias esferas de governo. Há portanto neces-
sidade de ações intersetorias para a operação da nova prática sanitária;

 Para que se altere realmente as condições de saúde de uma população –


objetivo social relevante em todas as sociedades – tornam-se necessárias
mudanças profundas em seus padrões econômicos e a intensificação de
políticas sociais, que são eminentemente políticas públicas;

 Há necessidade de que a sociedade civil organizada exija das autoridades


governamentais a elaboração e implementação de políticas públicas sau-

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dáveis para superar o quadro mundial, e principalmente nacional, de pro-


fundas desigualdades e iniquidades;

 É imprescindível integrar e articular diferentes saberes e práticas intra e


intersetoriais, de tal forma que o novo quadro teórico e as novas práticas
assumam uma nova qualidade ao serem organizadas pelo paradigma da
produção social da saúde, para propor solução aos problemas existentes
em um território singular – nacional, estadual e/ou local.

2.4. Vigilância à Saúde


Muito embora os angustiantes problemas de saúde da população brasileira só
possam ser resolvidos com a ação integrada de múltiplos atores sociais, de
diferentes setores, mediante políticas sociais abrangentes, um papel de extre-
ma importância está evidentemente destinado ao setor saúde.

O novo paradigma tem sua prática sanitária no que os autores denominam de


vigilância à saúde. Tal prática amplia a atuação do paradigma anterior (curati-
vista), para dar conta da globalidade do processo saúde-doença e orienta para
a reformulação das práticas assistenciais e coletivas.

Isso implica o entendimento de que saúde resulta de um conjunto de fatores


políticos, econômicos, sociais, culturais que se combinam de forma particular,
em cada sociedade e em conjunturas específicas, redundando em sociedades
mais ou menos saudáveis.

A vigilância à saúde atua sobre os produtos, os processos e os insumos dos


problemas, ou seja, não incide apenas nos produtos finais do processo – mor-
tes, sequelas, enfermidades e agravos – mas também nos assintomáticos –
suspeitas, expostos, grupos de risco e necessidades sociais de saúde.

Assim, às estratégias de intervenção dessa prática correspondem diferentes


tipos de controle: o dos danos de riscos e de causas, ou seja, o controle de
condicionantes e determinantes. Entre as ações mais comumente desenvolvi-
das para atender a esses elementos citam-se:

 Promoção da Saúde – definida como “um processo que confere ao povo os


meios para assegurar um maior controle e melhoria de sua própria saúde,
não se limitando a ações de responsabilidade do setor saúde”, propõe a
capacitação das pessoas para uma gestão mais autônoma da saúde e dos
determinantes da mesma.
 Prevenção de enfermidades e acidentes – amplia-se aqui o campo de ação
da medicina preventiva no sentido do paradigma anterior, para incluir a-

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ções preventivas de caráter não-médico na prevenção às doenças. Podem


ser orientadas a problemas específicos ou a grupos de problemas e a gru-
pos de risco. Imunizações, acidentes de trabalho e de trânsito, câncer de
colo e de mama, hipertensão, alcoolismo, drogas, doenças sexualmente
transmissíveis, tabagismo são exemplos de problemas ou grupos de risco
que podem ser beneficiados com ações de promoção ou prevenção no in-
terior dos serviços de saúde, na prática clínica dirigida aos indivíduos, às
crianças e aos adolescentes escolares, bem como à comunidade, em a-
ções de alcance coletivo;
 Atenção curativa e de reabilitação – incluídos aqui os atos curativos do pa-
radigma anterior. Na reabilitação, o novo paradigma deve dar conta de
que esta pode e deve ir mais além do que a causa física/biológica media-
ta. Também neste componente deve-se buscar inovações como, por e-
xemplo, o hospital-dia e a assistência domiciliar, programa de saúde da
família, práticas mais baratas e mais efetivas para a população, quando
adequadamente aplicadas.

Vários programas de ensino de saúde pública vêm sendo estruturados adotan-


do a ótica da promoção da saúde na concepção do sistema de vigilância como
um todo, contribuindo na reestruturação dos programas e das práticas, no
sentido do conhecimento amplo dos determinantes da saúde e na indicação de
estratégias que permitam envolver outros setores governamentais e a socie-
dade na resolução dos problemas. Os sistemas de saúde, de acordo com tal
ideário, ultrapassa a esfera do setor.

Críticas têm sido feitas aos sistemas de informação existentes, por serem ex-
cessivamente centrados nos fenômenos de morbimortalidade, em geral insufi-
cientes para informar sobre os determinantes da saúde, prejudicando, assim, a
capacidade de agir sobre os mesmos.

De fato, quando se utiliza indicadores adequados ao paradigma, elaborados


para analisar o complexo de determinações de saúde expressas no nível macro
e microepidemiológico, verifica-se facilmente que o trabalho de vigilância à
saúde pode ser mais amplo e deve integrar saberes de práticas do setor saúde
hoje confinadas em compartimentos isolados. Deve ser articulado com outros
setores, entre eles saneamento, habitação, drenagem, educação, trânsito,
turismo.

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3. Determinantes do processo saúde-doença


Uma das questões mais complexas em saúde coletiva é saber quais são os
principais determinantes da situação de saúde de uma população. Entretanto,
podemos dizer que existe um consenso estabelecido entre os especialistas: a
saúde tem a ver com a sociedade em seu todo, com sua estratificação social,
com as condições de vida e de trabalho das pessoas, com a cultura e com os
fatores individuais de comportamento e de genética.

Diversos modelos têm sido propostos para dar uma visão de conjunto desses
determinantes gerais da saúde e de sua interação. Um deles é o “Modelo de
Camadas” de Dahlgren e Whitehead, apresentado nessa figura.

Nesse modelo, a análise dos determinantes é feita a partir de um centro onde


se encontra o indivíduo, com as características de genética, gênero, idade, etc.

 A primeira camada, em torno a desse centro, está constituída pelos


comportamentos e hábitos que configuram os estilos de vida.
 A segunda camada incorpora as características da comunidade na qual o
indivíduo se insere;
 A terceira é a das condições concretas de vida e de trabalho.
 A quarta camada tem um caráter estrutural e é composta pelas condi-
ções socioeconômicas, culturais e ambientais.

Nesse modelo, os serviços de saúde não merecem um destaque especial e


aparecem ao lado de outros determinantes de condições de vida.

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Outra forma de tratar os determinantes da saúde consiste em agrupá-los em


quatro categorias principais:

 Determinantes sociais estruturais: os padrões de desenvolvimento socioe-


conômico e os diferenciais de educação, renda, mercado de trabalho etc.
 Condições concretas de vida, de trabalho, meio ambiente e cultura: as
formas como cada pessoa e família vivem em comunidade e exerce sua
capacidade de trabalho; inclui os estilos de vida e o comportamento do in-
divíduo e da família, com suas escolhas implícitas.
 Características individuais: idade, hereditariedade, raça/cor etc.
 Acesso a bens e serviços de saúde e ao saneamento básico: não só acesso
ao sistema de saúde, mas também a medicamentos, a serviços de sane-
amento e outros.

Há polêmica quando entra em discussão o peso de cada um desses determi-


nantes e sua hierarquia. Para algumas correntes do pensamento social em
saúde, os fatores comportamentais, por exemplo, não podem ser analisados
como se fossem determinantes primários das doenças e dos agravos em saúde
porque, na verdade, aparecem apenas como resultados da iniquidade social.
Os verdadeiros determinantes sociais seriam as desigualdades estruturais da
sociedade, que atuam como a matriz primária, ou seja, os determinantes dos
determinantes. Assim, uma escolha individual tal como a de comer ou não
alimentos hipercalóricos, realizar ou não exercícios físicos, está sempre condi-
cionada pela estrutura social que limita ou favorece, em maior ou menor ex-
tensão, as possibilidades efetivas de escolha.

No Brasil, na segunda metade dos anos 1980, os movimentos sociais, como o


da Reforma Sanitária, adotaram esse tipo de interpretação da determinação
social da saúde. A CF88 deixou clara tal orientação em seu artigo 196:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante


políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação.

Porém, ao longo da década de 1990, no Brasil e em todo o mundo, emergiu


uma tendência a enfatizar os determinantes comportamentais. As políticas
públicas de saúde, preocupadas com a rápida propagação da Aids e com o
crescimento da mortalidade por doenças crônicas não-transmissíveis, concen-
traram-se cada vez mais no combate aos riscos comportamentais, caracteriza-
dos como estilos de vida não saudáveis e como condutas de risco.

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Como exemplos dessa nova visão, podemos citar o combate ao sexo inseguro,
ao tabagismo e ao sedentarismo. Trata-se de uma estratégia de promoção da
saúde que tem como alvo principal os determinantes comportamentais de cer-
tas enfermidades e agravos como Aids, doenças do aparelho cardiovascular,
neoplasias, traumas e outras.

Essa estratégia faz amplo uso do conceito de responsabilização. O raciocínio se


baseia na crença de que, uma vez que os ricos e os pobres estão morrendo em
decorrência dessas mesmas causas, é preciso que todos sejam igualmente
responsabilizados pela saúde pessoal e familiar, mudando os hábitos de vida.
As novas prioridades das políticas de saúde, voltadas para o controle dos riscos
comportamentais, acabaram por fortalecer a visão individualista da determina-
ção da saúde. Em consequência, a questão dos determinantes sociais das do-
enças ficou praticamente esquecida ou relegada a um segundo plano.

Contudo, deve ser observado novamente que o conceito de determinação soci-


al da saúde está sujeito a diferentes interpretações, de acordo com a compre-
ensão filosófica e política que se tenha da relação entre indivíduo e sociedade.
Para alguns autores, mais afinados com a visão marxista, a determinação soci-
al abrange somente as causas de saúde e de enfermidade que estejam associ-
adas aos elementos estruturais da sociedade e que conformam as condições de
vida dos grupos sociais: renda, educação, formas de trabalho, habitação etc.

Já os liberais sempre costumam acentuar a importância das escolhas individu-


ais e das famílias como manifestação da condição de liberdade do sujeito. Al-
guns liberais contemporâneos acrescentam que o exercício efetivo da liberdade
de escolha é dependente da aquisição ou desenvolvimento de certas capacida-
des, que podem ser facilitadas pela ação do Estado.

3.1. Transição Epidemiológica no Brasil


Ao longo do tempo, ocorrem mudanças nos padrões da saúde da população,
com a alteração das principais causas de óbito ou invalidez. É o que chamamos
de transição epidemiológica. Tais mudanças normalmente estão associadas
com outras transformações demográficas, sociais e econômicas. Tal processo
engloba pelo menos três mudanças básicas:

 Substituição das doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis


e causas externas;
 Deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos
grupos mais idosos;

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 Transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para


outra na qual a morbidade é dominante.

Morbimortalidade Morbidade Incidência Prevalência


Total de casos
Impacto das doen- Portadores de de- Número de casos
novos acrescidos
ças e dos óbitos que terminada doença novos de uma
dos casos antigos
incidem em uma em relação à popu- doença, numa
da doença. A inci-
população. Abrange lação total estudada, população defini-
dência e a preva-
tanto os casos de em determinado da, durante um
lência são
morbidade quanto local e em determi- intervalo de tem-
indicadores da
mortalidade. nado momento. po especificado.
morbidade.

Quando falamos em morbidade, estamos pensando nos indivíduos de um de-


terminado território (país, estado, município, distrito municipal, bairro) que
adoeceram num dado intervalo do tempo, neste território. Define-se a morbi-
dade como o comportamento das doenças e dos agravos à saúde em uma po-
pulação.

Observa-se no Brasil, nos últimos 50 anos, uma redução significativa não só da


mortalidade, mas também a redução da mortalidade infantil, o aumento da
expectativa de vida da população e a modificação do seu perfil epidemiológico.
Este processo caracteriza-se pela evolução progressiva de um perfil de alta
mortalidade por doenças infecciosas para um outro onde predominam os óbitos
por doenças cardiovasculares, neoplasias, causas externas e outras doenças
consideradas crónico-degenerativas.

O cenário epidemiológico no Brasil é bastante complexo. Na década de 1930,


as doenças infecciosas respondiam por cerca de 46% das mortes em capitais
do país. Desde então, houve uma redução progressiva, até que nos anos 2000
essas doenças responderam apenas por cerca de 5%. Já as doenças cardiovas-
culares, que representavam apenas 12% na década de 1930, são, atualmente,
as principais causas de morte em todas as regiões brasileiras, respondendo por
quase um terço dos óbitos. Em segundo lugar estão os cânceres e, em tercei-
ro, as mortes ocasionadas por acidentes e violência.

Vários fatores impulsionaram essa mudança no padrão de mortalidade, inclusi-


ve a própria modificação demográfica do país. Houve redução da mortalidade
precoce e o aumento da expectativa de vida ao nascer. Na década de 1980, a
pirâmide populacional do Brasil era típica dos países em desenvolvimento,
significativamente larga na base, ou seja, uma população jovem.

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Porém, devido a uma queda muito rápida na fecundidade, de 4,4 para 2,0 fi-
lhos por mulher, a pirâmide populacional nos anos 2000 possui um achata-
mento da base e um alargamento dos estratos intermediários, devido à
redução proporcional da mortalidade infantil e ao crescimento da população de
idosos no país.

Alguns autores acreditam que a redução da mortalidade tem origem nas ações
de saúde pública e técnicas de medicina preventiva. Outros autores acreditam
que, no estágio inicial da transição, o declínio da mortalidade se dá, principal-
mente, através de medidas de saúde, e quando estas nações atingem uma
menor taxa de mortalidade, o desenvolvimento econômico passa a ser o res-
ponsável pelo declínio subsequente da mortalidade infantil e pelo aumento da
expectativa de vida nestas sociedades.

Estas duas interpretações não são necessariamente excludentes, já que a de-


terminação do perfil epidemiológico da mortalidade deve ser considerada como
o resultado de um processo dinâmico, onde as variáveis são interdependentes
e podem ter um peso diferenciado, de acordo com o local, com a sociedade e
com o tempo histórico. De fato, no Brasil, ambos os mecanismos de mudança
do padrão de mortalidade (a adoção de medidas preventivas e o desenvolvi-
mento econômico) ocorrem simultaneamente, como salientaram Wood & Car-
valho:

O passo e a velocidade da mudança na mortalidade nos últimos 40 anos su-


gerem que tanto a difusão de tecnologias de controle quanto a melhoria no
padrão de vida tiveram o seu papel.

No Brasil, a transição epidemiológica não tem ocorrido de acordo com o mode-


lo experimentado pela maioria dos países industrializados e mesmo por vizi-
nhos latino-americanos como o Chile. Há uma superposição entre as etapas
nas quais predominam as doenças transmissíveis e crônico-degenerativas; a
reintrodução de doenças como dengue e cólera ou o recrudescimento de outras
como a malária, hanseníase e leishmanioses indicam uma natureza não unidi-
recional denominada contratransição; o processo não se resolve de maneira
clara, criando uma situação em que a morbimortalidade persiste elevada para
ambos os padrões, caracterizando uma transição prolongada. Além disso, as
situações epidemiológicas de diferentes regiões em um mesmo país tornam-se
contrastantes, o que é chamado de polarização epidemiológica.

O envelhecimento rápido da população brasileira a partir da década de 1960


faz com que a sociedade se depare com um tipo de demanda por serviços mé-
dicos e sociais que antes eram restritos aos países industrializados. O Estado,
ainda às voltas em estabelecer o controle das doenças transmissíveis e a redu-
ção da mortalidade infantil, não foi capaz de desenvolver e aplicar estratégias

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para a efetiva prevenção e tratamento das doenças crônico-degenerativas e


suas complicações levando a uma perda de autonomia e qualidade de vida.

Constata-se a persistência da morbidade por doenças infecciosas e parasitá-


rias, observando-se expressivo aumento da incidência da maior parte em al-
gumas regiões do país.

O Brasil se encontraria, portanto, em pleno estágio intermediário de transi-


ção epidemiológica, como também observou Laurenti (1990), ao concluir
que esta transição não é uniforme:

Em alguns estados, ou regiões destes, esta se encontra em fase inicial; em


outros, na fase intermediária, e em alguns a transição está quase se comple-
tando.

Apesar da evolução do perfil de mortalidade estar obedecendo ao esperado na


teoria da transição epidemiológica em todas as regiões brasileiras, há uma
desigualdade desta evolução. É de se esperar que este mesmo contraste seja
observado entre áreas de desenvolvimento diferenciado intrarregionais e entre
subgrupos populacionais submetidos a condições de vida também diferencia-
das nestas regiões. Pode-se, portanto, concluir que no Brasil a transição epi-
demiológica para um novo perfil de mortalidade (das doenças infecciosas para
as cardiovasculares, neoplasias e causas externas) ocorre com a simultânea
persistência, embora quantitativamente diferenciada, de ambos os perfis.

A modificação no perfil de saúde da população em que as doenças crônicas e


suas complicações são prevalentes resulta em mudanças no padrão de utiliza-
ção dos serviços de saúde e no aumento de gastos, considerando a necessida-
de de incorporação tecnológica para o tratamento das mesmas. Estes aspectos
ocasionam importantes desafios e a necessidade de uma agenda para as políti-
cas de saúde que possam dar conta das várias transições em curso.

4. Questões Comentadas
1. (CESPE/PMV/2007) Acerca dos diversos momentos que delinearam a
política de saúde no Brasil, assinale a opção correta.
a) Historicamente, no Brasil, o Ministério da Saúde responsabilizou-se total-
mente pelos problemas de saúde, tanto sob o aspecto preventivo quanto de
assistência médica.
b) Na virada dos anos 70 para os anos 80 do século passado, com o fim do
regime militar, observa-se uma alteração nas políticas sociais com o objetivo

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de garantir o apoio das classes médias que passaram a ser atendidas pelas
instituições de saúde do Estado.
c) O movimento sanitário, que deu origem à reforma sanitária brasileira, ini-
ciou-se nos anos 70 do século passado, por um grupo de trabalhadores, na
época, ligados às comunidades eclesiais de base e ao Partido dos Trabalha-
dores.
d) Implantado no Brasil em 1964, o regime burocrático-autoritário determi-
nou um modelo de assistência à saúde que privilegiava as ações de saúde
comunitária e pública.
e) Na Constituição de 1988, no campo das políticas sociais, a saúde foi a
área que mais sofreu transformações, como a democratização do poder local
que, por meio dos conselhos de saúde, estabeleceu novos mecanismos de
gestão.

A letra “A” é errada. Vimos que o Ministério da Saúde foi criado em 1953, mas
ainda com uma estrutura bastante precária, e as ações de saúde continuaram
fragmentadas em diversos órgãos.

A letra “B” é errada, o fim da ditadura marca o redirecionamento das políticas


de saúde de forma a privilegiar grupos até então excluídos.

A letra “C” é errada, o movimento sanitário nasceu nas universidades na déca-


da de 1960. As comunidades eclesiais de base (CEBS) até participaram das
reformas, como movimentos populares, mas o movimento sanitário se caracte-
rizava mais pela intermediação de tais movimentos e as estruturas públicas,
pois foram ocupando espaços no aparelho do Estado.

A letra “D” é errada, o modelo privilegiava as ações curativas e hospitalares.

A letra “E” é certa. A participação social era uma das bandeiras do movimento
sanitário e que foi adotado na CF88.

Gabarito: E.

2. (CESPE/PMV/2007) É consenso que a proposta do SUS que define entre


outros as ações dos assistentes sociais está fundamentada em uma concep-
ção moderna e ampliada de saúde. Acerca do assunto, julgue os itens a se-
guir.

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I. Na concepção de saúde moderna, todos os fatores que não podem ser


controlados pelos indivíduos estão excluídos do âmbito da promoção da saú-
de.
II. A concepção tradicional de saúde enfatiza que os programas e ações pra-
ticados estão concentrados em componentes educativos primariamente rela-
cionados com riscos comportamentais cambiáveis.
III. A concepção ampliada de saúde permitiu superar o conceito de promo-
ção da saúde referenciado no modelo da história natural da doença, que
considera a saúde como ausência de doença.
IV. A concepção de saúde moderna envolve um campo de conhecimentos e
práticas transversais a todas as ações e níveis de saúde, vinculando-os, es-
pecialmente, ao conjunto das políticas sociais.
V. A concepção moderna de saúde perpassa os diferentes níveis de comple-
xidade específicos da atenção à saúde: a prevenção, a promoção e a cura; e
entende a promoção da saúde como uma etapa anterior à prevenção ou à
cura.
Estão certos apenas os itens
a) I, II e V.
b) I, III e IV.
c) I, IV e V.
d) II, III e IV.
e) II, III e V.

Segundo:

As diversas conceituações disponíveis para a promoção da saúde podem ser


reunidas em dois grandes grupos. No primeiro deles, a promoção da saúde
consiste nas atividades dirigidas à transformação dos comportamentos dos
indivíduos, focando nos seus estilos de vida e localizando-os no seio das
famílias e, no máximo, no ambiente das "culturas" da comunidade em que
se encontram. Neste caso, os programas ou atividades de promoção da sa-
úde tendem a concentrar-se em componentes educativos, primariamente
relacionados com riscos comportamentais cambiáveis [II], que se encon-
trariam, pelo menos em parte, sob o controle dos próprios indivíduos [I].
Por exemplo, o aleitamento materno, o hábito de fumar, a dieta, as ativida-
des físicas, a direção perigosa no trânsito etc. Nesta abordagem, fugiriam
do âmbito da promoção da saúde todos os fatores que estivessem fora do
controle dos indivíduos.

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O que, entretanto, vem caracterizar a promoção da saúde, modernamente,


é a constatação do papel protagônico dos determinantes gerais sobre as
condições de saúde: a saúde é produto de um amplo espectro de fatores re-
lacionados com a qualidade de vida, incluindo um padrão adequado de ali-
mentação e nutrição, de habitação e saneamento, boas condições de traba-
lho, oportunidades de educação ao longo de toda a vida, ambiente físico
limpo, apoio social para famílias e indivíduos, estilo de vida responsável e
um espectro adequado de cuidados de saúde. Suas atividades estariam,
então, mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente, compreendido
num sentido amplo, de ambiente físico, social, político, econômico e cultu-
ral, através de políticas públicas e de ambientes favoráveis ao desenvolvi-
mento da saúde e do reforço da capacidade dos indivíduos e das
comunidades (empowerment).

Segundo Nogueira e Mioto:

Quanto a promoção da saúde é importante assinalar que atualmente exis-


tem diferentes concepções sobre o tema, que remetem aos distintos para-
digmas hoje em disputa, um deles vinculado ao denominado conceito
moderno de promoção à saúde e outro referenciado no modelo da história
natural da doença desenvolvido por Leavell & Clark em meados do século
XX.

Em outra direção, ainda segundo o autor, a concepção de promoção da sa-


úde atrelada ao modelo da história natural da doença pensa a saúde vincu-
lada à ideia de ausência de doença [III], na perspectiva dos três níveis de
prevenção, ou seja, prevenção primária, prevenção secundária e terciária.

A distinção acima apontada se constitui justamente como o divisor de águas


entre uma concepção cuja finalidade da prevenção é a ausência de enfermi-
dade e o moderno conceito de promoção da saúde, que se caracteriza pela
constatação do protagonismo dos determinantes gerais nas condições de
saúde da população e tem como objetivo contínuo “um nível ótimo de vida e
de saúde... [e cuja] ...ausência de doenças não é suficiente, já que perante
qualquer nível de saúde registrado em um indivíduo sempre haverá algo a
ser feito para promover um nível de saúde melhor e condições de vida mais
satisfatória”

Como se vê, essa concepção perpassa os diferentes níveis de complexidade


específicos da atenção à saúde – prevenção, promoção e cura – ou seja,
não entende a promoção da saúde como uma etapa anterior à prevenção ou
a cura [V]. Portanto, envolve um campo de conhecimentos e práticas
transversais a todas as ações e níveis de saúde, especialmente vinculando-
os ao conjunto das políticas sociais [IV]. Possibilita concretizar a diretriz
constitucional que preconiza a atenção integral à saúde.

Gabarito: D.

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3. (CESPE/SES-DF/2009) Para o planejamento de ações de prevenção e


controle de doenças e agravos, é importante conhecer o perfil dos problemas
de saúde da população assistida e das doenças apresentadas. Para o conhe-
cimento de aspectos de saúde não diretamente observáveis, foram criados
os indicadores de saúde, que representam e tentam medir os aspectos nor-
malmente não percebidos. Ministério da Saúde, Saúde Coletiva, 2006.
Com relação ao assunto tratado no texto acima, assinale a opção correta.
a) A prevalência refere-se aos casos novos e a incidência aos casos existen-
tes de uma determinada doença.
b) A morbidade pode ser referida ou observada. A morbidade referida, em
geral, é identificada por um examinador independente, de nível superior, uti-
lizando métodos apropriados, cientificamente testados, incluindo nesse caso
os sinais da doença, as alterações laboratoriais e os diagnósticos clínicos.
c) Endemia compreende um número de casos de doença acima do esperado,
sem respeitar limites entre países ou continentes. Os exemplos mais atuais
são a AIDS e a tuberculose.
d) Epidemia é o aumento do número de casos de determinada doença, mui-
to acima do esperado e não delimitado a uma região.
e) Pandemia é a ocorrência de certo número de casos controlados em
determinada região.

Vimos as seguintes tabelas:

Morbimortalidade Morbidade Incidência Prevalência


Total de casos
Impacto das doen- Portadores de de- Número de casos
novos acrescidos
ças e dos óbitos que terminada doença novos de uma
dos casos antigos
incidem em uma em relação à popu- doença, numa
da doença. A inci-
população. Abrange lação total estudada, população defini-
dência e a preva-
tanto os casos de em determinado da, durante um
lência são
morbidade quanto local e em determi- intervalo de tem-
indicadores da
mortalidade. nado momento. po especificado.
morbidade.

Endemia Epidemia Pandemia

Doença infecciosa e transmissí- Epidemia que atinge


Manifesta-se apenas
vel que ocorre numa comunida- grandes proporções,
numa determinada
de ou região e pode se espalhar podendo se espalhar por
região, de causa
rapidamente entre as pessoas um ou mais continentes
local.
de outras regiões. ou por todo o mundo.

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A letra “A” é errada, inverteu os conceitos. Para lembrar, é só associar preva-


lência com aquilo que prevalece, que continua. Dessa forma, abrange tanto os
casos novos quanto os já existentes.

A letra “B” é errada. A morbidade referida é a percebida pelo indivíduo e rela-


tada em uma entrevista. A morbidade observada é a que foi diagnosticada por
um profissional da área de saúde ou um observador independente.

A letra “C” é errada, a endemia ocorre numa determinada região.

A letra “D” é certa, é quando os casos aparecem em outras regiões.

A letra “E” é errada, a pandemia se alastra pelos diversos continentes.

Gabarito: D.

4. (CESPE/INMETRO/2010) Assinale a opção correta, com referência à his-


tória das políticas de saúde no Brasil.
a) As primeiras ações de saúde pública desenvolvidas no país eram movidas
pelo interesse em manter uma mão de obra saudável e apta a preservar os
negócios da família real.
b) O movimento sanitarista ocorrido durante a primeira república reforça o
papel descentralizado dos governantes com ênfase na saúde integral.
c) Nos anos do desenvolvimentismo ocorreram mudanças significativas
quanto à lógica da organização do modelo para a saúde com a unificação
das ações e serviços de saúde pública e do sistema previdenciário.
d) O contexto de realização da VII Conferencia Nacional de Saúde represen-
ta um importante marco na história da política de saúde, pois nela foi asse-
gurada a discussão de uma política setorial pelos representantes dos
usuários.
e) As regras para regulação do setor privado foram definidas em momento
anterior à aprovação e legalização do SUS devido à resistência por parte do
referido setor e da medicina autônoma.

A letra “A” é certa, as primeiras políticas de saúde visavam assegurar a capa-


cidade dos trabalhadores de forma que pudesse produzir.

A letra “B” é errada, o movimento focava nas campanhas, a visão ainda da


saúde como a ausência de doença. O fato de as ações de saúde pública esta-
rem voltadas especialmente para ações coletivas e preventivas deixava ainda

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desamparada grande parcela da população que não possuía recursos próprios


para custear uma assistência à saúde. O direito à saúde integral não era uma
preocupação dos governantes e não havia interesse na definição de uma políti-
ca ampla de proteção social.

A letra “C” é errada. O desenvolvimentismo manteve a lógica anterior. A unifi-


cação das ações vai ocorrer na ditadura com a criação Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (Inamps).

A letra “D” é errada, foi na 8ª Conferência, e o sistema é único e integral.

A letra “E” é errada, a regulação do setor privado vai fazer parte das discus-
sões no SUS.

Gabarito: A.

5. (CESPE/PMV/2007) O modelo médico-assistencial-privatista, hegemôni-


co no Brasil a partir da segunda metade do século XX, caracterizava-se por
privilegiar a prática médica curativa e individual, em detrimento das ações
coletivas.

A questão é certa, o modelo que prevaleceu a partir da segunda metade do


século XX foi o flexneriano, curativo e individual.

Gabarito: C.

6. (CESPE/MPU/2010) A reforma sanitária no Brasil compõe o conjunto de


contrarreformas em curso desde a década de 80 do século XX.

A questão é errada. A contrarreforma ocorreu depois, no governo neoliberal de


Fernando Collor e na reforma do Estado de 1995.

Gabarito: E.

7. (CESPE/MPU/2010) O projeto da reforma sanitária propõe uma relação


diferenciada do Estado com a sociedade, para incentivar a presença de no-
vos sujeitos sociais na definição da política de saúde, por meio de conselhos
e conferências.

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A questão é certa. O movimento sanitário privilegia a participação social.

Gabarito: C.

8. (CESPE/TCU/2009) O conceito ampliado de saúde enfatiza principal-


mente seus determinantes sociais e é criticado por muitos autores, por mi-
nimizar a importância da ação específica do setor saúde e priorizar as ações
políticas.

A questão é certa. Vimos que a VIII Conferência Nacional de Saúde, de 1986,


colocou um conceito ampliado de saúde.

Em sentido amplo, a saúde é a resultante das condições de alimentação,


habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde.
Sendo assim, é principalmente resultado das formas de organização social,
de produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vi-
da.

Gabarito: C.

(CESPE/MS/2009) As condições de saúde de uma população são determina-


das por fatores de diferentes naturezas, como os biológicos, ambientais e
socioeconômicos. Considerando os fatores determinantes e condicionantes
da saúde da população brasileira, julgue os itens seguintes.

9. O processo rápido e intenso de urbanização da população brasileira, nos


últimos quarenta anos, trouxe novos riscos ambientais à saúde, entre eles o
de doenças infecciosas como a dengue.

10. O acesso fácil e amplo aos serviços de saúde é o principal instrumento


político para reduzir a incidência de diarreias infantis, dengue, doenças car-
diovasculares e homicídios.

A questão 09 é certa, vimos que a transição epidemiológica trouxe a reintrodu-


ção de doenças como dengue e cólera ou o recrudescimento de outras como a
malária, hanseníase e leishmanioses.

A questão 10 é errada, vai muito além dos serviços de saúde, volta-se princi-
palmente para a questão social.

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Gabarito: C, E.

(CESPE/PMV/2007) Acerca da reforma sanitária e dos modelos de assistên-


cia à saúde, julgue os itens que se seguem.
11. A reforma sanitária brasileira deve ser entendida como um movimento
de reforma setorial que, promovido pelo segmento ligado à saúde, engloba
as ações dessa natureza.
12. Entre as intervenções propostas pela reforma sanitária para a reorienta-
ção do sistema de serviços de saúde no Brasil, consta o desenvolvimento de
recursos de saúde, incluídos os recursos materiais e humanos, além da ges-
tão do sistema.
13. Em face da desestruturação do sistema de saúde pública, propõe-se, na
reforma sanitária, o financiamento misto para os hospitais públicos, com
verbas governamentais e receitas decorrentes do atendimento a pacientes
particulares e convênios.
14. O modelo assistencial sanitarista tem por base as campanhas sanitárias.

A questão 11 é errada, é global, voltado para as diversas questões sociais que


influenciam a saúde.

A questão 12 é certa, defendia-se o desenvolvimento de recursos humanos.

A questão 13 é errada, o atendimento, na visão do movimento sanitarista,


seria público. A dupla porta, quando se atende SUS e privados, surge no mo-
vimento privatista posterior.

A questão 14 é errada, as campanhas sanitárias faziam parte do movimento


sanitarista do início do Século XX, e não da década de 1980.

Gabarito: E, C, E, E.

(CESPE/PMV/2007) Acerca da reforma sanitária e dos modelos de assistên-


cia à saúde, julgue os itens seguintes.
15. A reforma sanitária brasileira foi um movimento social que propôs mu-
danças nos parâmetros da assistência à saúde no Brasil e teve seu momento
mais acentuado em meados da década passada, na 7.ª Conferência Nacional
de Saúde.

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16. O conceito ampliado de saúde e o reconhecimento da saúde como direi-


to de todos e dever do Estado foram proposições suscitadas pelo movimento
da reforma sanitária.
17. No Brasil, o modelo assistencial sanitarista é mais conhecido e prestigi-
ado que o privatista.

A questão 15 é errada, foi a 8ª Conferência, que ocorreu na década de 1980,


em 1986 mais especificamente.

A questão 16 é certa, o conceito ampliado surge no contexto do movimento


sanitário.

A questão 17 é errado, o privatista sempre prevaleceu, fora na CF88. Atual-


mente, o privatista ganhou força novamente, principalmente com as organiza-
ções sociais.

Gabarito: E, C, E.

(CESPE/HUB/2009) Acerca do processo da reforma sanitária, julgue os itens


subsequentes.
18. O caráter político da reforma sanitária caracteriza-se pela natureza da
transição democrática experimentada em cada contexto nacional, principal-
mente pelas transições pactuadas.
19. As bases teóricas que fundamentaram a construção do projeto da re-
forma sanitária, como trajetória de constituição e reformulação de um cam-
po de saber e um processo de transformação institucional, podem ser
identificadas na concepção marxista do Estado e na leitura crítica do campo
da saúde coletiva.
20. Observa-se, nas análises críticas sobre a construção do projeto da re-
forma sanitária, que a crise da prática médica e a crise do autoritarismo es-
tiveram distantes das reflexões e dos fundamentos desse projeto.
21. O processo da reforma sanitária orientou-se pelo princípio sanitário que
se propõe a entender a proteção à saúde de uma forma integral, enfatizando
a promoção, mas desqualificando a ação curativa e a reabilitação.
22. A concretização do projeto da reforma ocorre por meio de vários pro-
cessos que acontecem ao mesmo tempo e no mesmo compasso. Tal movi-

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mento possibilita o processo de subjetivação que corresponde à construção


de sujeitos desprovidos de intenção e ação política.

A questão 18 é certa, vimos que o movimento sanitarista teve forte componen-


te político.

A questão 19 é certa. Vimos que ele se embasa na visão marxista.

A questão 20 é errada, estavam no centro da discussão do movimento.

A questão 21 é errada, não desqualifica a ação curativa, busca ser integral.

A questão 22 é errada, são sujeitos providos de intenção e ação política.

Gabarito: C, C, E, E, E.

23. (CESPE/HUB/2009) O SUS, ao contemplar o entendimento de saúde


como ausência de doenças, possibilita a estruturação de uma prática sanitá-
ria denominada de atenção médica.

A questão é errada, essa concepção da saúde como ausência de doença é do


paradigma flexneriano.

Gabarito: E.

24. (CESPE/HUB/2009) Enquanto a prevenção é entendida pela saúde pú-


blica como intervenção voltada para evitar a ocorrência de um problema es-
pecífico, a promoção da saúde pode ser definida mais amplamente, pois não
está dirigida a uma dada doença, mas serve para incrementar a saúde e o
bem-estar.

A questão é certa, a promoção da saúde busca olhar para a saúde de forma


ampliada, nos diversos determinantes.

Gabarito: C.

25. (CESPE/SENADO/2002) A transição epidemiológica caracteriza-se por


um aumento na mortalidade causada por doenças neoplásicas e degenerati-
vas crônicas com períodos de indução prolongados. Simultaneamente, há

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queda na mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, agravos agu-


dos de períodos de incubação curtos.

A questão é certa, descreve as mudanças ocorridas na transição epidemiológi-


ca.

Gabarito: C.

(CESPE/ANVISA/2004) Em 1986, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, dis-


cutiu-se a situação da saúde no país e aprovou-se um relatório cujas reco-
mendações passaram a constituir o Projeto da Reforma Sanitária Brasileira.
Com referência a esse assunto, julgue os itens que se seguem.
26. A proposta da reforma sanitária para reorientar o sistema de saúde bra-
sileiro em cumprimento aos preceitos constitucionais incluiu a implementa-
ção do SUS.
27. O texto constitucional de 1988 consagrou a saúde como direito social e
estabeleceu as bases legais dos municípios como responsáveis pela elabora-
ção da política de saúde.

A questão 26 é certa. O SUS surge no contexto do movimento sanitário.

A questão 27 é certa, veremos melhor a descentralização na próxima aula,


mas ela fazia parte do movimento sanitário.

Gabarito: C, C.

4.1. Lista das Questões


1. (CESPE/PMV/2007) Acerca dos diversos momentos que delinearam a polí-
tica de saúde no Brasil, assinale a opção correta.
a) Historicamente, no Brasil, o Ministério da Saúde responsabilizou-se total-
mente pelos problemas de saúde, tanto sob o aspecto preventivo quanto de
assistência médica.
b) Na virada dos anos 70 para os anos 80 do século passado, com o fim do
regime militar, observa-se uma alteração nas políticas sociais com o objetivo
de garantir o apoio das classes médias que passaram a ser atendidas pelas
instituições de saúde do Estado.

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c) O movimento sanitário, que deu origem à reforma sanitária brasileira, ini-


ciou-se nos anos 70 do século passado, por um grupo de trabalhadores, na
época, ligados às comunidades eclesiais de base e ao Partido dos Trabalhado-
res.
d) Implantado no Brasil em 1964, o regime burocrático-autoritário determinou
um modelo de assistência à saúde que privilegiava as ações de saúde comuni-
tária e pública.
e) Na Constituição de 1988, no campo das políticas sociais, a saúde foi a área
que mais sofreu transformações, como a democratização do poder local que,
por meio dos conselhos de saúde, estabeleceu novos mecanismos de gestão.

2. (CESPE/PMV/2007) É consenso que a proposta do SUS que define entre


outros as ações dos assistentes sociais está fundamentada em uma concepção
moderna e ampliada de saúde. Acerca do assunto, julgue os itens a seguir.
I. Na concepção de saúde moderna, todos os fatores que não podem ser con-
trolados pelos indivíduos estão excluídos do âmbito da promoção da saúde.
II. A concepção tradicional de saúde enfatiza que os programas e ações prati-
cados estão concentrados em componentes educativos primariamente relacio-
nados com riscos comportamentais cambiáveis.
III. A concepção ampliada de saúde permitiu superar o conceito de promoção
da saúde referenciado no modelo da história natural da doença, que considera
a saúde como ausência de doença.
IV. A concepção de saúde moderna envolve um campo de conhecimentos e
práticas transversais a todas as ações e níveis de saúde, vinculando-os, espe-
cialmente, ao conjunto das políticas sociais.
V. A concepção moderna de saúde perpassa os diferentes níveis de complexi-
dade específicos da atenção à saúde: a prevenção, a promoção e a cura; e
entende a promoção da saúde como uma etapa anterior à prevenção ou à cu-
ra.
Estão certos apenas os itens
a) I, II e V.
b) I, III e IV.
c) I, IV e V.
d) II, III e IV.
e) II, III e V.

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3. (CESPE/SES-DF/2009) Para o planejamento de ações de prevenção e con-


trole de doenças e agravos, é importante conhecer o perfil dos problemas de
saúde da população assistida e das doenças apresentadas. Para o conhecimen-
to de aspectos de saúde não diretamente observáveis, foram criados os indica-
dores de saúde, que representam e tentam medir os aspectos normalmente
não percebidos. Ministério da Saúde, Saúde Coletiva, 2006.
Com relação ao assunto tratado no texto acima, assinale a opção correta.
a) A prevalência refere-se aos casos novos e a incidência aos casos existentes
de uma determinada doença.
b) A morbidade pode ser referida ou observada. A morbidade referida, em
geral, é identificada por um examinador independente, de nível superior, utili-
zando métodos apropriados, cientificamente testados, incluindo nesse caso os
sinais da doença, as alterações laboratoriais e os diagnósticos clínicos.
c) Endemia compreende um número de casos de doença acima do esperado,
sem respeitar limites entre países ou continentes. Os exemplos mais atuais são
a AIDS e a tuberculose.
d) Epidemia é o aumento do número de casos de determinada doença, muito
acima do esperado e não delimitado a uma região.
e) Pandemia é a ocorrência de certo número de casos controlados em determi-
nada região.

4. (CESPE/INMETRO/2010) Assinale a opção correta, com referência à histó-


ria das políticas de saúde no Brasil.
a) As primeiras ações de saúde pública desenvolvidas no país eram movidas
pelo interesse em manter uma mão de obra saudável e apta a preservar os
negócios da família real.
b) O movimento sanitarista ocorrido durante a primeira república reforça o
papel descentralizado dos governantes com ênfase na saúde integral.
c) Nos anos do desenvolvimentismo ocorreram mudanças significativas quanto
à lógica da organização do modelo para a saúde com a unificação das ações e
serviços de saúde pública e do sistema previdenciário.
d) O contexto de realização da VII Conferencia Nacional de Saúde representa
um importante marco na história da política de saúde, pois nela foi assegurada
a discussão de uma política setorial pelos representantes dos usuários.
e) As regras para regulação do setor privado foram definidas em momento
anterior à aprovação e legalização do SUS devido à resistência por parte do
referido setor e da medicina autônoma.

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5. (CESPE/PMV/2007) O modelo médico-assistencial-privatista, hegemônico


no Brasil a partir da segunda metade do século XX, caracterizava-se por privi-
legiar a prática médica curativa e individual, em detrimento das ações coleti-
vas.

6. (CESPE/MPU/2010) A reforma sanitária no Brasil compõe o conjunto de


contrarreformas em curso desde a década de 80 do século XX.

7. (CESPE/MPU/2010) O projeto da reforma sanitária propõe uma relação


diferenciada do Estado com a sociedade, para incentivar a presença de novos
sujeitos sociais na definição da política de saúde, por meio de conselhos e con-
ferências.

8. (CESPE/TCU/2009) O conceito ampliado de saúde enfatiza principalmente


seus determinantes sociais e é criticado por muitos autores, por minimizar a
importância da ação específica do setor saúde e priorizar as ações políticas.

(CESPE/MS/2009) As condições de saúde de uma população são determinadas


por fatores de diferentes naturezas, como os biológicos, ambientais e socioe-
conômicos. Considerando os fatores determinantes e condicionantes da saúde
da população brasileira, julgue os itens seguintes.
9. O processo rápido e intenso de urbanização da população brasileira, nos
últimos quarenta anos, trouxe novos riscos ambientais à saúde, entre eles o de
doenças infecciosas como a dengue.
10. O acesso fácil e amplo aos serviços de saúde é o principal instrumento
político para reduzir a incidência de diarreias infantis, dengue, doenças cardio-
vasculares e homicídios.

(CESPE/PMV/2007) Acerca da reforma sanitária e dos modelos de assistência à


saúde, julgue os itens que se seguem.
11. A reforma sanitária brasileira deve ser entendida como um movimento de
reforma setorial que, promovido pelo segmento ligado à saúde, engloba as
ações dessa natureza.
12. Entre as intervenções propostas pela reforma sanitária para a reorienta-
ção do sistema de serviços de saúde no Brasil, consta o desenvolvimento de

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recursos de saúde, incluídos os recursos materiais e humanos, além da gestão


do sistema.
13. Em face da desestruturação do sistema de saúde pública, propõe-se, na
reforma sanitária, o financiamento misto para os hospitais públicos, com ver-
bas governamentais e receitas decorrentes do atendimento a pacientes parti-
culares e convênios.
14. O modelo assistencial sanitarista tem por base as campanhas sanitárias.

(CESPE/PMV/2007) Acerca da reforma sanitária e dos modelos de assistência à


saúde, julgue os itens seguintes.
15. A reforma sanitária brasileira foi um movimento social que propôs mudan-
ças nos parâmetros da assistência à saúde no Brasil e teve seu momento mais
acentuado em meados da década passada, na 7.ª Conferência Nacional de
Saúde.
16. O conceito ampliado de saúde e o reconhecimento da saúde como direito
de todos e dever do Estado foram proposições suscitadas pelo movimento da
reforma sanitária.
17. No Brasil, o modelo assistencial sanitarista é mais conhecido e prestigiado
que o privatista.

(CESPE/HUB/2009) Acerca do processo da reforma sanitária, julgue os itens


subsequentes.
18. O caráter político da reforma sanitária caracteriza-se pela natureza da
transição democrática experimentada em cada contexto nacional, principal-
mente pelas transições pactuadas.
19. As bases teóricas que fundamentaram a construção do projeto da reforma
sanitária, como trajetória de constituição e reformulação de um campo de sa-
ber e um processo de transformação institucional, podem ser identificadas na
concepção marxista do Estado e na leitura crítica do campo da saúde coletiva.
20. Observa-se, nas análises críticas sobre a construção do projeto da reforma
sanitária, que a crise da prática médica e a crise do autoritarismo estiveram
distantes das reflexões e dos fundamentos desse projeto.
21. O processo da reforma sanitária orientou-se pelo princípio sanitário que se
propõe a entender a proteção à saúde de uma forma integral, enfatizando a
promoção, mas desqualificando a ação curativa e a reabilitação.

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22. A concretização do projeto da reforma ocorre por meio de vários proces-


sos que acontecem ao mesmo tempo e no mesmo compasso. Tal movimento
possibilita o processo de subjetivação que corresponde à construção de sujei-
tos desprovidos de intenção e ação política.

23. (CESPE/HUB/2009) O SUS, ao contemplar o entendimento de saúde como


ausência de doenças, possibilita a estruturação de uma prática sanitária deno-
minada de atenção médica.

24. (CESPE/HUB/2009) Enquanto a prevenção é entendida pela saúde pública


como intervenção voltada para evitar a ocorrência de um problema específico,
a promoção da saúde pode ser definida mais amplamente, pois não está dirigi-
da a uma dada doença, mas serve para incrementar a saúde e o bem-estar.

25. (CESPE/SENADO/2002) A transição epidemiológica caracteriza-se por um


aumento na mortalidade causada por doenças neoplásicas e degenerativas
crônicas com períodos de indução prolongados. Simultaneamente, há queda na
mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, agravos agudos de perío-
dos de incubação curtos.

(CESPE/ANVISA/2004) Em 1986, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, discu-


tiu-se a situação da saúde no país e aprovou-se um relatório cujas recomenda-
ções passaram a constituir o Projeto da Reforma Sanitária Brasileira. Com
referência a esse assunto, julgue os itens que se seguem.
26. A proposta da reforma sanitária para reorientar o sistema de saúde brasi-
leiro em cumprimento aos preceitos constitucionais incluiu a implementação do
SUS.
27. O texto constitucional de 1988 consagrou a saúde como direito social e
estabeleceu as bases legais dos municípios como responsáveis pela elaboração
da política de saúde.

4.2. Gabarito
1. E 4. A 7. C 10. E 13. E
2. D 5. C 8. C 11. E 14. E
3. D 6. E 9. C 12. C 15. E

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16. C 19. C 22. E 25. C


17. E 20. E 23. E 26. C
18. C 21. E 24. C 27. C

5. Leitura Sugerida
Promoção da saúde e qualidade de vida, Paulo Marchiori Buss.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v5n1/7087

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