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Parto

 Trajeto do Parto:

- É formado pelo trajeto mole (segmento inferior do útero, colo do útero, vagina e região
vulvoperineal) e trajeto duro (bacia óssea);

 Trajeto Duro:

- A bacia ou pelve óssea é o canal ósseo do parto; pode ser dividida em grande (pelve falsa) e
pequena bacia (pelve verdadeira ou escavação ou bacia obstétrica); o limite entre elas é o anel
do estreito superior;
- O mecanismo do parto nada mais é que um processo de acomodação fetal à passagem pela
pequena bacia;

 Pequena Bacia:
- Possui três planos com maior dificuldade à passagem fetal;
-- Estreito Superior: vai do promontório à borda da sínfise púbica;
- Na avaliação do toque vaginal, a vera diagonalis é a medida utilizada para estimativa da
conjugata obstétrica na pelvimetria clínica;

-- Estreito Médio: vai da borda inferior do osso púbico até as espinhas ciáticas;

- O diâmetro transverso ou biespinha ciática corresponde ao menor diâmetro da pelve ->


importantes na condução do parto vaginal;
- As espinhas ciáticas representam o plano “0” DeLee;

-- Estreito Inferior: composto pelos músculos sacrociáticos e pelos músculos isquiococcígeo;


- A conjugata exitus mede 9,5cm, porém durante o parto, pela retropulsão do cóccix, pode
chegar à 11cm;

 Tipos de Pelve:

 Ginecoide: pelve feminina típica (50%); melhor prognóstico para o parto vaginal;
 Androide: pelve com características masculinas (20% das pelves femininas); o parto
vaginal não possui bom prognóstico;
 Antropóide: 25%; apresenta aumento de incidência de posteriores oblíquas e diretas;
se não houver distócia no estreito superior, não haverá no resto da bacia e o parto
possui bom prognóstico;
 Platipelóide: 5%; apresentação se insinua nos diâmetros transversos, quando a distócia
é maior, e posteriormente se ameniza;
 Pelves assimétricas: não se enquadram em nenhuma das acima;

-- A única que bacia que apresenta o maior diâmetro o anteroposterior é a antropoide; as


outras o maior diâmetro é o transverso;

 Estática Fetal:
- Define as relações do feto com a bacia e com o útero;
- A orientação do feto é descrita em relação à:

 Atitude ou Postura Fetal: relação das partes fetais entre si; em geral, o concepto se
encontra em flexão generalizada;
 Situação: é a relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nádega) e o maior eixo uterino
(canal cervical – corpo uterino); pode estar longitudinal (mais comum); transverso ou
oblíquo (posição de transição – em algum momento se tornará longitudinal ou
transversa);
- Nas gestações a termo, 99% estarão na posição longitudinal; 0,5-1% na transversa -> está
associada à multiparidade, placenta prévia, anormalidades uterinas e miomas submucosos;
 Posição: é a relação do dorso fetal com pontos de referência do abdome materno; na
situação longitudinal, pode estar à direita ou à esquerda (mais comum no final da
gestação); na transversa, pode estar anterior ou posterior em relação à coluna
vertebral;
- O ponto de referência depende se o feto está fletido (dorso) ou defletidos (pontos de
referência variáveis);
-- Variedades de posição: relação entre o ponto de referência do feto e do ponto de referência
da pelve materna;

-- As variedades de posição não diretas são dadas por 3 letras (4 segundo alguns autores):
ponto de referência fetal + posição do ponto de referência (direita ou esquerda) +
anterior/posterior/transversa; as diretas (as que são orientadas pelo sacro ou osso púbico):
ponto de referência fetal + sacro (S) ou osso púbico (P);
-- A posição direita ou esquerda é de acordo com a posição direta ou esquerda materna;
-- A apresentação fetal mais favorável ao parto vaginal é a cefálica fletida, preferencialmente
às de variedades anteriores;

 Apresentação: é a relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve; na situação


longitudinal, pode ser cefálica (mais comum) ou pélvica; na transversa, sempre estará
na posição córmica (em relação ao acrômio); a apresentação pode variar durante a
gestação (versão e mutação) -> até o 6o mês de gestação, a posição pélvica é
comumente encontrada -> movimento circular do feto sobre seu eixo -> posição
cefálica;
-- Nas gestações a termo, 95-95% estarão na posição cefálica, 3-4% na pélvica e 0,5-1% na
córmica;
-- Variedade de apresentação: cefálica -> pode estar fletido (ponto de referência é a
fontanela posterior ou lambda); defletido em 1o grau – normalmente achado transitória
que posteriormente se tornará fletido (ponto de referência é a fontanela anterior ou
bregma); defletido em 2o grau – é rara e normalmente impossibilita o parto vaginal (ponto
de referência é a glabela); defletido em 3o grau- pode permitir o parto vaginal, porém
somente se estiver na posição anterior – direcionado ao osso púbico (ponto de referência
é o mento); pélvica -> pode estar completa ou pelvipodálica e incompleta ou pélvica
simples ou modo de nádegas;
-- Quando se encontra outras partes no estreito superior da bacia (como mão, pé e até
mesmo cordão umbilical), não se denomina apresentação, mas sim procidência (ex:
procidência de mão);
-- A apresentação pélvica está associada com hidrocefelia e malformações fetais,
gemelaridade, prematuridade, vícios pélvicos, inserção cornual da placenta, brevidade do
cordão umbilical, malformações e tumores uterinos, multiparidade, anormalidades
neurológicas fetais e oligodrâmnio;
 Apresentação Cefálica:
- É classificada de acordo com a atitude do polo cefálico; pela avaliação do eixo
anteroposterior -> flexão ou deflexão; do eixo laterolateral -> sinclitismo ou assinclitismo;

1. Eixo Anteroposterior:
- Normal (95-96% das gestações a termo): flexão total (ou apresentação de vértice ou
occipital);
- Deflexões -> descritas acima;

2. Eixo Laterolateral:
- Sinclitismo: sutura sagital equidistante do osso púbico e do sacro -> não há qualquer
inclinação lateral;
- Assinclitismo: inclinação lateral da apresentação; pode ser anterior (obliquidade de Nagele) -
> lateralização em direção ao sacro; ou posterior (obliquidade de Litzmann) -> lateralização em
relação ao osso púbico;
 O Feto:

 Ossos do crânio: 2 frontais, 2 parietais, 2 temporais, occipital, esfenoide e etmoide;


 Suturas: linhas que separam os ossos do crânio -> sutura metópica (separa os ossos
frontais); sagital (separa os ossos parietais); coronal (separa os ossos frontais dos
parietais); lambdoide (separa os ossos parietais do occipital); temporal (separa os
ossos parietais dos temporais);
 Fontanelas: depressões que se formam pelo encontro das suturas -> grande fontanela
ou anterior ou bregmática (ponto de encontro entre os ossos frontais e parietais);
pequena fontanela ou posterior ou lambdoide (ponto de encontro entre os dois
parietais e o occipital);

 Diâmetros:

 Occipitofrontal: cerca de 11cm;


 Occipitomentoniano: cerca de 13,5cm – maior diâmetro do polo cefálico fetal;
 Suboccipitobregmático: cerca de 9,5cm;

 Diagnóstico da Posição e da Apresentação do Feto:

1. Manobra de Leopold-Zweifel ou Palpação Abdominal:


 1a Manobra: delimita o fundo uterino e a identificação do polo que ocupa o fundo
uterino; permite o diagnóstico da situação e facilita o da apresentação;
 2a Manobra: deslizamento das mãos do fundo uterino em direção ao polo inferior do
útero; permite o diagnóstico da posição;
 3a Manobra: sentir o polo fetal que se apresenta no estreito superior; permite
confirmar o diagnóstico da apresentação e estimar a altura;
 4a Manobra: procura sentir o grau de penetração da apresentação e seu grau de
flexão, os quais são melhores avaliados pelo toque vaginal;

2. Toque Vaginal;
3. Ausculta: os ruídos cardiofetais são transmitidos pela parte convexa do feto;

 Estudo do Motor:
- Contrações uterinas ou metrossístoles: produzidas pelo útero e devem ser regulares, rítmicas
e de intensidade adequada para que consiga impulsionar o feto através do canal de parto,
dilatar o colo uterino e expulsar o feto; além dessas funções, as contrações também possuem
funções na manutenção da gravidez, descolamento da placenta e hemostasia puerperal;
-- Características das contrações: tônus (pressão do útero em repouso); frequência (em 10
minutos); intensidade (percebidas acima de 10mmHg; indolores até 15mmHg); duração;
atividade uterina (intensidade x frequência); trabalho uterino (soma de todas as intensidades
durante o TP); tríplice gradiente descendente (as contrações devem começar e ser mais
intensas no fundo uterino e propagar do fundo para o colo uterino);

 Discinesia Uterina:
- As discinesias uterinas são as alterações da dinâmica uterina durante o TP;

 Quantitativas:

1. Hipoatividade:
- A hipoatividade pode ser decorrente de uma diminuição na frequência (bradissistolia =>
frequência < 2 contrações em 10 minutos) ou da intensidade (hipossistolia => intensidade <
25mmHg);
- Tratamento: ocitocina (dose 1-8mUI/min); descolamento das membranas amnióticas;
amniotomia;
2. Hiperatividade:
- A hiperatividade pode ser decorrente do aumento na frequência (taquissistolia => frequência
> 5 contrações em 10 minutos) ou da intensidade (hipersistolia => intensidade > 50mmHg);
- Causas: normalmente associada à administração de ocitocina em doses elevadas; ou ao parto
obstruído;
- O excesso de contrações uterinas pode levar ao sofrimento fetal agudo ou à rotura uterina
(mais nos partos obstruídos);
- Tratamento: decúbito lateral (diminui as frequências das contrações); medicamentos
uterolíticos (na hiperatividade refratária); descontinuar o uso de uterotônicos (ex: ocitocina);
prescrição de meperidina (analgesia reduz a produção de catecolaminas);

3. Hipertonia:
- É o aumento do tônus uterino (normal = 10mmHg; leve => 12-20mmHg; moderada => 20-
30mmHg; grave > 30mmHg);
- Pode ocorrer por: taquissistolia; incoordenação; sobredistensão; autêntica ou essencial (não
pode ser explicada por nenhum mecanismo conhecido);
- As hipertonias impedem o fluxo placentário adequado podendo causar hipóxia fetal;
- Tratamento: uterolíticos e, em casos refratários com repercussões fetais, estaria indicada a
interrupção da gestação;

4. Hipotonia:
- Não tem repercussão antes do parto; aumento o risco de morbidade pós-parto associada a
hemorragias que colocam a parturiente em risco de morte;

 Qualitativas:
- Ocorre quando a frequência e intensidade são normais, porém sua gênese ou propagação
está alterada;
- Pode ocorrer por inversão do tríplice gradiente ou por incoordenação uterina (partes
diferentes do útero contraem de forma independente e assincrônica => 1o grau: 2 marca-
passos uterino atuando; 2o grau: vários marca-passos uterinos atuando;
- As discinesias qualitativas não são eficientes para dilatação cervical, descida e expulsão fetal.
- Tratamento: tentar regularizar as contrações => decúbito lateral esquerdo; infusão de
ocitocina em doses fisiológicas (1-8mUI/min); amnitomia; analgesia e sedação (meperidina ou
peridural); nos casos de falha terapêutica, o parto deve ser realizado por cesariana ou
terminado com o uso de fórceps;

 Indução do Parto:
- Corresponde à utilização de fármacos ou métodos mecânicos para estimular a produção de
metrossístoles eficientes para desencadear o TP;
-- Na presença de colo uterino desfavorável, é fundamental realizar o preparo do colo antes de
iniciar a indução do parto (se não, está associado à taxas aumentadas de falha de indução e de
cesarianas);

 Avaliação do Colo Uterino:


-- Valores = ou > 9 indica um colo favorável à indução do TP; entre 5-8 um colo intermediário; e
< 5 um colo desfavorável;

 Preparo do Colo Uterino:


- O misoprostol, uma prostaglandina sintética E1, é o método de escolha para o preparo
cervical através da via vaginal; dose de 25 ou 50mcg (produz mais taquissistolia);
- Outros: balonete de sonda Foley (método de Krause) -> introdução de cateter vesical de
grosso calibre acima do orifício interno do colo, insuflação com 30-80ml de água destilada e
fixação sob leve tração na parte interna da coxa da paciente -> estimula a liberação de
prostaglandinas;

 Indução do Parto:

 Ocitocina:
- É o método mais difundido; capaz de iniciar ou aumentar as contrações rítmicas;
- EA: taquissistolia, hipertonia uterina, sofrimento fetal; edema pulmonar; rotura uterina;
intoxicação hídrica; hiponatremia; hipocalemia; óbito fetal;
- Dose: infusão inicial de 5mU/min e posterior aumento de 5mU/min a cada 20 minutos até
que contrações eficazes estejam presentes;

 Descolamento digital das membranas amnióticas (promove a liberação de


prostaglandinas);
 Amniotomia: aumento da produção local de prostaglandinas; EA: aumento do risco de
corioamnionite e de prolapso de cordão;
 Misoprostol:
- Promove o amadurecimento do colo e a estimulação endometrial;
- Meia vida longa -> recomenda-se um intervalo de 6 horas entre sua administração e a de
ocitocina (risco de taquissistolia e de hipertonia uterina);
- EA: náuseas e vômitos, diarreia, hipertermia, taquissistolia;
- Contraindicações absolutas: cesariana interior (independente do tipo);

-- Os partos induzidos devem ser acompanhados por monitorização eletrônica (CTG) pela
maior probabilidade de contrações excessivamente intensas que podem levar ao sofrimento
fetal agudo;

 Mecanismo do Parto:
- São movimentos passivos corporais fetais resultantes de forcas (contração uterina e
abdominal) com o objetivo de colocar os maiores diâmetros do feto em concordância com os
maiores diâmetros da pelve;

 Tempos do Parto:

 Tempos Principais e Acessórios:


-- Principal -> Insinuação: passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelos
limites do estreito superior da bacia óssea; na apresentação cefálica, a variedade de posição
mais frequente na insinuação é a OEA (occiptoilíaca esquerda anterior – 65%);
-- Acessório: movimento complementar que permite a redução dos diâmetros fetais =>
flexão ou a deflexão (apresentação cefálica) ou aconchego dos membros inferiores sobre o
tronco (apresentação pélvica);
-- Principal -> Descida: continuação da insinuação, onde a cabeça penetra e enche a escavação;
-- Acessório: movimento de rotação interna da cabeça;
-- Principal -> Desprendimento; se dará preferencialmente na posição occipitopúbica (mesmo
quando se insinua em ODP – rota mais – 135oC);
-- Acessório: movimentos inversos da insinuação; se fletido => deflete; se defletido =>
flete;
-- Principal -> Restituição (rotação externa);
-- Acessório: desprendimento dos ombros posteriormente;

 Mecanismo do Parto Pélvico:

-- Insinuação: quando o diâmetro bitrocanteriano (trocânteres do fêmur) transpõe a área do


estreito superior da bacia;
-- Descida e rotação interna: diâmetro bitrocanteriano em relação ao diâmetro
anteroposterior;
-- Desprendimento: tronco fetal realiza movimentos laterais e se processa em variação de
posição transversa;
-- Dificuldades para liberação dos ombros no parto pélvico: manobra de Bracht (normalmente
a primeira a ser tentada); desprendimento dos braços in situ; menobras de Lovset e Rojas
(rotação axial do feto); manobra oscilatória de Deventer-Muller; manobra de Pajot;
-- Dificuldades para liberação da cabeça derradeira: manobra de Bracht (normalmente a
primeira a ser tentada); manobra de Liverpool + de McRoberts; fórcipe de Piper ou de
Simpson; manobra de Mauriceau; manobra de Wiegand-Martin-Winckel; manobra de
Champetier de Ribes;
-- Cesariana: é indicação apenas relativa de cesárea;

 Períodos Clínicos do Parto:

- O pré-parto ou período premonitório não faz parte das fases clínicas do parto, porém é o
período antes do início do TP, em que o útero vai se preparando durante várias semanas; inicia
com 30-36 semanas e se prolonga até o início do TP; ocorre descida do fundo uterino (2-4cm)
com acomodação da apresentação ao canal do parto; as contrações são irregulares; quando
aproxima do parto, há aumento nas secreções cervicais, com muco, e por vezes, com raias de
sangue => tampão mucoso – que pode preceder o parto em horas ou dias => nesse período há
o amolecimento, apagamento e centralização do colo uterino => culmina com a fase latente do
TP => as contrações se tornam mais intensas, mas não há dilatação progressiva e rápida do
colo => duração: 20 horas em primíparas e 14 horas em multíparas;

1. Período de Dilatação:
- Inicia quando são atingidas contrações uterinas de frequência, intensidade e duração
suficientes para produzir o apagamento e dilatação do colo uterino => MS => presença de 2 ou
3 contrações eficientes em 10 minutos e dilatação cervical de pelo menos 3cm; o colo uterino
nas multíparas dilata-se e apaga-se durante o TP, enquanto nas primíparas o apagamento
ocorre antes do início do TP => nesse processo há uma projeção das membranas ovulares
através do colo, que é chamada de “formação da bolsa das águas”;
- Termina quando o colo estiver totalmente dilatado (10cm de dilatação);
- Conduta: hidratação venosa; dieta de parto (existe a tendência de permitir o uso de
pequenas quantidades de líquidos claros, como água, chás); orientações quanto a
deambulação e posição (pode deambular e adotar a posição que for mais confortável,
evitando o decúbito dorsal pelo risco de hipotensão supina – se em decúbito, estimular o
decúbito lateral); toque vaginal para avaliar o apagamento, consistência, dilatação e
orientação do colo, a altura da apresentação e sua posição, grau de flexão, proporcionalidade
e assinclitismo e o estado da bolsa das águas, se íntegra ou rota ( MS preconiza o TV a cada 2
horas no período de dilatação); amniotomia (a tendência atual é deixar a bolsa íntegra durante
todo o TP e realiza-la nos casos de progressão anormal do TP); monitoramento do bem estar
fetal (ausculta de BCF antes, durante e após as contrações -> de 30/30 minutos em gestantes
de baixo risco e de 15/15 minutos em gestantes de alto risco; a CTG fica reservada para as
gestantes de alto risco);

2. Período Expulsivo:
- Inicia com a dilatação completa do colo (10cm);
- Termina com a expulsão total do feto;
- Tempo médio: 50 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas; > 1 hora é
considerada período expulsivo prolongado;
- As contrações atingem seu máximo (5 em 10 minutos com duração de 60-70 segundos),
esforços expulsivos (“puxos”), desejo de defecar, em geral a apresentação já se encontra
insinuada;
- Conduta: monitoramento do bem estar fetal constante (BCF a cada 5 minutos;
eventualmente, se utiliza da CTG, oximetria de pulso fetal e análise do pH do sangue capilar
fetal); posição de parto no final do período expulsivo, próximo ao nascimento (mais comum
posição de litotomia em decúbito dorsal com flexão parcial das coxas sobre o abdome e com
os joelhos em abdução ou com flexão máxima das coxas sobre o abdome); anestesia do
períneo (se a paciente não tiver recebido anestesia com bloqueio do peridural; faz-se o
bloqueio do nervo pudendo interno no nível das espinhas ciáticas bilateralmente e uma
complementação com infiltração superficial na linha de incisão se for efetuadas episiotomia);
durante a expulsão fetal deve-se tomar medidas de proteção do períneo e prevenção de
traumatismos fetais; após saída do feto, o mesmo deve ser mantido na altura do introito
vaginal com a face para baixo ou para o lado (evitar aspiração de líquido amniótico) ou apoiá-
lo sobre o abdome materno; em seguida realizar o clampeamento do cordão umbilical a cerca
de 10cm de sua inserção no RN -> recomendação é realizar o clampeamento apenas quando a
circulação no mesmo cessar (aproximadamente 3 minutos); o clampeamento precoce estaria
indicado para gestantes Rh negativas, HIV positivas ou com sofrimento fetal agudo;

 Medidas de Proteção do Períneo:


 Episiotomia: não está indicada de maneira rotineira -> considerada em casos de parto
operatório (fórceps ou vácuo-extração); períneo rígido; exaustão materna; feto
grande; período expulsivo prolongado; variedades occipitoposteriores; distócia de
espáduas; IC materna; sofrimento fetal agudo e apresentação pélvica; a episiotomia
pode ser mediana (melhores resultados em relação à dor no pós-operatório e
dispaurenia, reparo cirúrgico mais fácil, menor grau de lesão muscular, menor
sangramento, porém com maior risco de lesão anal) e mediolateral (mediolateral
direita é a mais utilizada);

- Os músculos seccionados na episiotomia médiolateral são o bulbocavernoso, o transverso


superficial do períneo e o puborretal;

 Manobra de Ritgen Modificada:


- Comprime o períneo posterior com uma mão controlando a deflexão da cabeça fetal com a
mão oposta objetivando evitar a deflexão rápida da cabeça – o desprendimento do feto deve
ser lento e controlado;

-- Devem-se evitar manobras de força durante o período expulsivo, inclusive a manobra de


Kristeller (compressão do fundo uterino);
 Medidas de Prevenção de Traumatismos Fetais:
- As circulares de cordão devem ser reduzidas, ou caso não seja possível, seccionadas antes da
saída do feto, após pinçamento do cordão;

 Distócia de Espáduas:
- Durante o desprendimento dos ombros, deve ser usada suavidade ao abaixar e elevar a
cabeça; caso haja distócia de espáduas ou de ombros, deve-se evitar tração sobre o pescoço
(associada a paralisias do plexo braquial – Erb-Duchenne);
- Manobras:

1. Pressão Suprapúbica;

2. Manobra de McRoberts:

- Compreende a abdução e hiperflexão das coxas; pode ser realizada em associação com a
pressão suprapúbica;

3. Manobra de Rubin I:

- A pressão é realizada sobre a região do ombro fetal com intuito de realizar pequeno
movimento de flexão e rotação dos ombros permitindo o seu desprendimento;

4. Manobra de Woods e Woods Reversa:


- A pressão é realizada com auxílio de dois dedos na face anterior (sobre a clavícula) do ombro
posterior fetal com o intuito de rodá-lo 180o;
- A forma reversa, os dedos são colocados na face posterior do ombro posterior com o intuito
de girar o feto na direção oposta à da manobra convencional de Woods;

5. Manobra de Rubin II:

- A pressão é realizada atrás do ombro anterior do feto empurrando o ombro em direção ao


tórax do feto;

6. Manobra de Jacquemier:

- Introdução da mão profundamente na vagina e retirada do braço fetal posterior diminuindo o


diâmetro impactado;

7. Manobra de Gaskin:
- Tentar o desprendimento pela ordem inversa: inicia pelo posterior (que agora está
posicionado anteriormente) e depois o anterior (agora posicionado posteriormente); pode-se
realizar em conjunto as manobras de rotação;

8. Manobra de Zavanelli:

- Consiste na reintrodução da cabeça fetal na vagina seguindo inversamente os movimentos


fetais já realizados e término do parto por cesariana de emergência -> manobra difícil e que
pode se associar com lesões graves maternas e fetais -> somente em casos de insucesso com
outras manobras pode ser tentada;

-- Eventualmente, pode-se recorrer à fratura intencional da clavícula (o que diminui o diâmetro


fetal) ou à sinfisiotomia (ampliação do canal de saída materno);

3. Secundamento (dequitação, delivramento, decedura):


- Inicia após o desprendimento do feto;
- Termina após a saída da placenta e das membranas fetais;
- Tempo médio: 10-20 minutos após o período expulsivo (em média, após 2-3 contrações
uterinas a placenta já está descolada); após 30 minutos é considerado prolongado;
- O descolamento da placenta pode se efetuar por dois mecanismos diferentes:

 Mecanismo de Baudelocque-Schultze:
- A implantação ocorreu no fundo uterino (corporal) – é o tipo mais frequente (75%); a
placenta se exterioriza pela face fetal em forma de guarda-chuva com o sangramento surgindo
após a saída da placenta;

 Mecanismo de Baudelocque-Duncan:

- A implantação da placenta ocorreu nas paredes laterais (25%) e se exterioriza pela borda
inferior da face materna com o sangramento precedendo a saída da placenta;

-- Conduta: ocitocina profilática rotineiramente após a expulsão fetal na dose de 10U


(prevenção de hemorragias puerperais), IM, além de clampeamento tardio do cordão
umbilical, tração controlada do mesmo e massagem uterina realizada de 15/15 minutos após a
expulsão da placenta; com descolamento de placenta diagnosticado, pode-se auxiliar na
descida da placenta pelo canal vaginal com compressão leve na região do segmento uterino
inferior (Manobra de Harvey) e ao se exteriorizar podemos praticar leve tração e torção axial
da placenta para auxiliar no seu descolamento (manobra de Jacob-Dublin); em caso de
retenção placentária pode ser indicada a extração manual da placenta preferencialmente sob
anestesia local; após a saída da placenta deve-se fazer revisão do canal do parto (avaliar
laceração no trajeto ou no colo uterino); se foi efetuada episiotomia durante o parto, deve-se
suturar a incisão (episiorrafia); avaliar frequentemente as perdas sanguíneas maternas;

 Lesões Perineais:

 Lesão de 1o grau: lesão da pele do períneo, fúrcula e mucosa vaginal;


 Lesão de 2o grau: lesão da fáscia e músculo, sem lesão da muscular do esfíncter;
 Lesão de 3o grau: lesão da camada muscular do esfíncter anal;
 Lesão de 4o grau: lesão que atinge a mucosa retal expondo a luz do reto;

-- As lesões perineais devem ser corrigidas assim que detectadas e o toque retal está sempre
indicado para conferência da integridade retal após a episiorrafia;

4. Período de Greenberg:
- Inicia após o descolamento da placenta;
- Termina 1 hora depois;
- Fisiologia normal da hemostasia local onde estava inserida a placenta: miotamponagem
(contração do útero -> compressão e laqueadura dos vasos uteroplacentários – ligaduras vivas
de Pinard) -> trombotamponagem (formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários
e hematoma intrauterino recobrindo a ferida aberta no sítio placentário) -> indiferença
miouterina (fases de contração e relaxamento) -> contração uterina fixa (após 1 hora, o útero
passa a se manter contraído, o que irá permitir que o mesmo retorne ao seu lugar);
- É um período que demanda atenção pelo risco de hemorragias, principalmente por atonia
uterina ou laceração do trajeto do parto; pode ser também por retenção de restos
placentários ou de membranas ovulares;

 Partograma:
- É a representação gráfica da evolução do trabalho de parto – permite identificar as alterações
do TP e instituir o tratamento adequado;
- O partograma é iniciado quando a paciente estiver na fase ativa do TP (2-3 contrações
eficientes em 10 minutos e dilatação cervical mínima de 3cm);
- A taxa normal de dilatação é de cerca de 1,5cm/hora; quando <1cm/hora as marcações irão
se aproximar da linha de alerta (conduta -> melhor observação clínica); se houver atraso maior
ou parada da dilatação, as marcações irão se aproximar da linha de ação (conduta -> correção
do problema do parto disfuncional -> NÃO significa necessariamente conduta cirúrgica);
-- Distócias do parto:

 Fase ativa prolongada ou distócia funcional primária: dilatação < 1cm/hora –


normalmente por discinesias uterinas;
 Parada secundária da dilatação: dilatação cervical mantida em 2 toques vaginais
sucessivos com intervalo de 2 horas passando a linha de alerta; causas: DCP ou
alteração da posição da apresentação fetal (deflexão, variedades transversas e
posteriores);
 Período pélvico prolongado: descida progressiva, mas excessivamente lenta no
período expulsivo; causas: contratilidade diminuída ou DCP relativa (deflexões, má
rotações);
 Parada secundária da descida: parada da descida fetal por pelo menos 1 hora após
atingir a dilatação completa; causas: DCP ou alteração da posição da apresentação
fetal (deflexão, variedades transversas e posteriores);

-- O parto que evolui de forma muito rápida (< ou = a 4 horas) é chamado de precipitado
ou taquitócito (estão presentes a taquissistolia e a hipersistolia);