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PROPOSTA DE SEGUROS E AUTOMOVEL RCF-V E APP VIGÊNCIA

AZUL SEGUROS AUTO DAS 24 HORAS


DO DIA 18/10/2019
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700 ATÉ AS 24 HORAS
C.N.P.J 033.448.150/0001-11 Outras Regiões 0800 703 0203 DO DIA 18/10/2020
SAC AZUL: 0800 703 1280 Ouvidoria: 0800 727 1184 SAC AZUL/Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736
Processo Susep 15414001055/2004-84 Número Código: 05355

Nº da Proposta na CIA 92049J.126 458 739.3


NR Registro PGQT39RTLS5
Tarifa: Outubro/2019 Versão ( Outubro/2019 )
Tipo de Operação Modalidade
APÓLICE NOVA Seguro Anual
PROPONENTE
Nome
LEON ENRIQUE VICEDO GONZALES
Pessoa CPF Sexo Data de Nascimento Enviar Correspondência para
Física 238.389.268-89 Masculino 28/06/1965 Segurado
Documento de identificação Tipo Orgão expedidor Expedição Nacionalidade Reside no Brasil?
G1897848 R.G. DETRAN 22/08/2018 BRASILEIRA Sim
Pessoa Exposta Politicamente?
Não
Profissão Faixa de Renda
910 - SACERDOTE, PASTOR, MEMBRO ORDENS/SEITAS RELIGIO de 2.501,00 à 5.000,00
Telefone
RES: (11) 2359-3603
CEP: Endereço Residencial Complemento Bairro
05181-040 EST GALVÃO BUENO TRIGUEIRINHO Nº 508 JARAGUA
Cidade U.F.: Email do segurado:
SAO PAULO SP derekclemence@yahoo.com
CORRETOR
Nº Susep Líder Nº Susep Oficial Participação % Corretor Líder Telefone
92049J 10.2047155.6 100,00 790427 - MARIAH ADM E CORRETORA DE SEGUROS E (11)3484-6527
INFORMAÇÕES DE VISTORIA PRÉVIA / COBERTURA PROVISÓRIA
Vistoria Prévia Nº Nº Agend.Rastreador Nota Fiscal Nº Valor da N.F. Data emissão N.F. Data de Saída Concessionária
453852047 null 0,00

92049J - Porto Print Web - Auto (Versão Outubro/2019) 08700001020000102000006800000680000049000010000001 18/10/2019 14:45:29 Página 01 / 04
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PROPOSTA DE SEGUROS E AUTOMOVEL RCF-V E APP VIGÊNCIA
AZUL SEGUROS AUTO DAS 24 HORAS
DO DIA 18/10/2019
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700 ATÉ AS 24 HORAS
C.N.P.J 033.448.150/0001-11 Outras Regiões 0800 703 0203 DO DIA 18/10/2020
SAC AZUL: 0800 703 1280 Ouvidoria: 0800 727 1184 SAC AZUL/Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736
Processo Susep 15414001055/2004-84 Número Código: 05355

Nº da Proposta na CIA 92049J.126 458 739.3


NR Registro PGQT39RTLS5
Tarifa: Outubro/2019 Versão ( Outubro/2019 )
VEÍCULO
Código FIPE Veículo Combustível Portas
1165 251852 RENAULT DUSTER DYNAMIQUE 2.0 16V 4X2 FLEX AUT Gasolina/Álcool 5
Ano Fabricação / Modelo Nº Passageiros Licença Cor Chassi Nº Renavam Veículo Alienado?
2013/2014 5 SP GDC1011 2 PRETA 93YHSR2LAEJ757229 550423168 Não
Classe de Localização, onde o veículo circula e/ou permanece no mínimo 85% do tempo da semana CNH Principal Condutor
11 - METROPOLITANA DE SAO PAULO 23838926889
Categoria Tarifária Condutores Declarados
10-VEICULOS DE PASSEIO
Beneficiário

Orçamento Porto Print Item Uso PRÊMIOS ANUAIS (R$)


264587393 001 Particular (sem isenção)
Origem Bônus Casco R$ 2.084,49
Classe 0 Acessórios
Uso Interno da Seguradora Data/Hora da impressão - som
1500000010000003419840001030380000063890415440000000000000000000000004154400007383F21F21F2
64/095011201910180000082019101809000120191018
18/10/2019 14:45:29 - equipamento
RCFV - DM R$ 759,65
COBERTURAS RCFV - DC R$ 46,56
Casco Foram oferecidas ao Segurado duas opções para a contratação do seguro: Valor de APP
Mercado Referenciado e Valor Determinado. A opção escolhida foi indenização por Valor Morte/Invalidez Permanente R$ 50,20
de Mercado Referenciado. Em caso de indenização integral, a mesma, será de acordo
com o fator de ajuste contratado de 100,00% do valor referência da tabela FIPE Cláusulas R$ 67,05
divulgada no site www.fipe.org.br, vigente na data da indenização e região de contratação. Prêmio Líquido Total R$ 3.007,95
Caso esta tabela seja extinta a indenização ocorrerá com base na tabela Molicar Custo de Apólice R$ 0,00
divulgada no site www.molicar.com.br. I.O.F. R$ 221,99
Adic. Frac.:
0,00
RCF-V Danos Materiais RCF-V Danos Corporais Cláusulas Franquia RCF-V Danos Materiais Franquia Casco Prêmio Total R$ 3.229,94
R$ R$ 100.000,00 R$ 100.000,00 R$ R$ 67,05 R$
R$ R$ 0,00 R$ R$ 2.433,00
Kit Gás
APP-Morte Acidental / Invalidez Permanente Blindagem
R$ R$ 10.000,00 R$ R$ 0,00 R$ R$ 0,00 Acessórios
R$ R$ 0,00
Cobertura do veículo Franquia
Colisão, Incêndio, Roubo ou Furto (Valor de Franquia: 3 - 50% da Obrigatória
Mercado Referenciado) / Depreciação Total:
0,00% / Var. Opcionais: 0,00% / RCF-V / APP

CLÁUSULAS PRÊMIOS (R$) CONDIÇÕES DE COMERCIALIZAÇÃO


37H-Assistência Gratuita - 400 km GRATUITA 00950011
38N-Vidros, retrovisores, faróis e lanternas - Rede Referenciada - 67,05 00900001
Franquia: Vidros para brisa e traseiro R$240,00 - Vidro lateral
R$110,00 - Retrovisor R$190,00 - Farol e lanterna convencional
R$190,00 - Farol de xenônio (item de série) R$1.580,00 -
Lanterna de LED (item de série) R$280,00

ATENÇÃO AO(S) AVISO(S)


Para proposta com forma de pagamento Débito em Conta, o respectivo banco somente validará o débito cujo CPF/CNPJ informado seja
do próprio correntista.
De acordo com os dados informados neste orçamento foi identificada a necessidade de realização de vistoria prévia, para agendá-la
acessar a tela de Agendamento no COL.
Cobertura de dano moral e estético não contratada.
Se a tabela FIPE, divulgada no site www.fipe.org.br for extinta ou deixar de ser publicada a indenização integral terá como base o valor
que constar na tabela Molicar (www.molicar.com.br).

92049J - Porto Print Web - Auto (Versão Outubro/2019) 08700001020000102000006800000680000049000010000001 18/10/2019 14:45:29 Página 02 / 04
1500000010000003419840001030380000063890415440000000000000000000000004154400007383F21F21F264/20191018
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C.N.P.J 033.448.150/0001-11 Outras Regiões 0800 703 0203 DO DIA 18/10/2020
SAC AZUL: 0800 703 1280 Ouvidoria: 0800 727 1184 SAC AZUL/Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736
Processo Susep 15414001055/2004-84 Número Código: 05355

Nº da Proposta na CIA 92049J.126 458 739.3


NR Registro PGQT39RTLS5
Tarifa: Outubro/2019 Versão ( Outubro/2019 )
Foi concedido 5% de desconto no Prêmio Líquido do seguro devido a Carteira Nacional de Habilitação (CNH) do principal condutor ter
pontuação igual a Zero, contribuindo assim para um Trânsito + Gentil.
INFORMAÇÕES DE COBRANÇA VALORES EM REAIS PARCELAS
Código Forma de Pagamento Prêmio Liquido Encargos Juros - 0,00% I.O.F. Prêmio Total
53 4x 1ª Boleto / Demais Débito C. Corrente 3.007,95 0,00 0,00 221,99 3.229,92 807,48
Parcela Tipo Data Valor Banco Agência Conta CNPJ/CPF do Titular
2 ADC 25 807,48 237 0115 10012 9 63.089.825/0508-34
3 ADC 25 807,48 237 0115 10012 9 63.089.825/0508-34
4 ADC 25 807,48 237 0115 10012 9 63.089.825/0508-34
Constituirão motivos para cancelamento do seguro, e perda de cobertura: encerramento da conta corrente; encerramento da agência
detentora da conta corrente, sem transferência para outra agência; a não efetivação de um dos débitos programados por insuficiência de
fundos na conta corrente, para cobertura do valor a ser debitado, e a falta de autorização prévia para débito em conta corrente, quando
esta for uma exigência do Banco no qual a conta corrente é mantida. Autorizo o débito em minha conta corrente, mencionada acima,
para pagamento do seguro:

__________________________
Assinatura do Correntista

92049J - Porto Print Web - Auto (Versão Outubro/2019) 08700001020000102000006800000680000049000010000001 18/10/2019 14:45:29 Página 03 / 04
1500000010000003419840001030380000063890415440000000000000000000000004154400007383F21F21F264/20191018
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AZUL SEGUROS AUTO DAS 24 HORAS
DO DIA 18/10/2019
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700 ATÉ AS 24 HORAS
C.N.P.J 033.448.150/0001-11 Outras Regiões 0800 703 0203 DO DIA 18/10/2020
SAC AZUL: 0800 703 1280 Ouvidoria: 0800 727 1184 SAC AZUL/Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736
Processo Susep 15414001055/2004-84 Número Código: 05355

Nº da Proposta na CIA 92049J.126 458 739.3


NR Registro PGQT39RTLS5
Tarifa: Outubro/2019 Versão ( Outubro/2019 )
DECLARAÇÃO PROPONENTE
IMPORTANTE
Fica entendido e acordado que, o presente seguro somente será emitido nas condições desta proposta. Caso sejam constatadas
no laudo de vistoria e existência de avarias no veículo, até o limite aceito pela Azul, as mesmas serão registradas no
Relatório de Vistoria Prévia do Risco, como também a apólice será emitida com Cláusula 59 - Cláusula Especial de Avarias
Preexistentes, nas condições gerais do Azul Veículos.
A aceitação do seguro estará sujeita a análise do risco.
A AZUL Seguros tem 15 (quinze) dias para considerar aceito os termos e condições da presente proposta.
No caso de recusa da presente proposta pela AZUL Seguros e o segurado ou proponente tenha efetuado qualquer pagamento,
reconhecido e comporovado, o mesmo será restituído ao segurado ou proponente.
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização.
Não serão aceitos como PARTE INTEGRANTE DO VALOR DO VEÍCULO: acessórios (rádio, toca-fitas, CD, etc) e/ou
equipamentos e/ou carrocerias, devendo os mesmo serem indicados nos campos específicos para cobertura.
O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número
de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.

Autorizo a realização de consulta de pontuação na Carteira Nacional de Habilitação do principal condutor indicado na proposta,
para fins exclusivo da campanha Trânsito Mais Gentil em vigor para propostas emitidas dentro das classes de localização
participantes da campanha, que poderá ou não, após avaliação, conceder desconto no prêmio do seguro.
As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no
endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta.

Em caso de sinistro, segurado e terceiro terão direito à livre escolha de oficina para reparo de seu veículo, sem que isso
implique por si só na negativa da indenização ou reparação.

Declaro que:
1. Recebi as orientações sobre esta proposta, bem como o acesso às condições gerais do seguro e suas cláusulas por meio
da página da AZUL Seguros na internet (www.azulseguros.com.br), e tomei ciência desse material e não tenho dúvidas sobre as
referidas cláusulas. Estou ciente que posso solicitar a qualquer momento as Condições Gerais impressas ao meu Corretor de
Seguros.
2. Esta proposta foi preenchida com dados informados por mim, inclusive o Questionário de Avaliação de Risco.
3. Estou ciente que a seguradora poderá utilizar meus dados cadastrais e que restrições financeiras, tais como ações, cheques
sem fundos, protestos, pendências financeiras e similares, sejam em nome do proponente, ou em nome do proprietário legal do
veículo, ou em nome do condutor indicado nesta proposta, poderão implicar na recusa imediata do risco.
4. Solicito expressamente que a respectiva apólice e o carnê de pagamento, sejam encaminhados diretamente ao corretor
indicando nesta proposta, que enviará aos meus cuidados.
5. Estou ciente e expressamente autorizo a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim
como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá
recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros.
No momento da contratação do seguro foram oferecidas pela Cia outras opções de coberturas, porém o segurado optou pela
informada na proposta.

Local e Data Assinatura do Proponente Assinatura do Corretor

SAC AZUL: 0800 703 1280 (informação, reclamação e cancelamento) - 0800 727 8736 (atendimento exclusivo para pessoas com
deficiência auditiva) - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul) - 4004 3700 (Capitais e Grandes Centros) -
0800 703 0203 (Demais Localidade) - Site: www.azulseguros.com.br
Azul Companhia de Seguros Gerais - Matriz - Av. Rio Branco, 80 13º, 16º ao 20º andar - Centro - RJ - Cep:20040-070
92049J - Porto Print Web - Auto (Versão Outubro/2019) 08700001020000102000006800000680000049000010000001 18/10/2019 14:45:29 Página 04 / 04
1500000010000003419840001030380000063890415440000000000000000000000004154400007383F21F21F264/20191018
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO PRINCIPAL CONDUTOR COM IDADE MÍNIMA DE Este formulário é parte integrante
25 ANOS - VERSÃO 24 da proposta nº
92049J.126 458 739.3
Processo Susep Nº 15414001055/2004-84 C.N.P.J. 33448150/0001-11
Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado Impresso em: 18/10/2019 14:45:29 Item 0001
DADOS DO SEGURADO
Segurado: LEON ENRIQUE VICEDO GONZALES
Nascimento: 28/06/1965 R.G.: G1897848 Fone (Com): Fone (Res): (11) 2359-3603
DADOS DO VEÍCULO SEGURADO
Marca, Tipo e Modelo: RENAULT DUSTER DYNAMIQUE 2.0 16V 4X2 FLEX AUT
Ano/Modelo: Placa: Classe de localização onde o veículo circula e/ou permanece no mínimo 85% tempo da semana:
2013/2014 GDC1011 11-METROPOLITANA DE SAO PAULO
IMPORTANTE ! Impresso em: 18/10/2019 14:45:29
Os dados abaixo devem ser preenchidos com as informações do Principal Condutor que deve ser legalmente habilitado a conduzir o
veículo segurado. O Principal Condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana e que tenha no mínimo
25 anos de idade. Caso haja outras pessoas, além desta, que utilizam o veículo mais que 15% do tempo da semana, ou seja, na
hipótese de não se conseguir definir o Principal Condutor, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poder
ocasionar uma majoração do prêmio a ser cobrado, garantirá a regularidade da contratação para efeitos da cobertura securitária em caso
de sinistro. Em caso de dúvidas no preenchimento das questões abaixo, consulte o verso deste formulário.
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PRINCIPAL CONDUTOR E AO VEICULO
Nome do principal condutor: (O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana, caso não exista um principal condutor
informar o condutor mais jovem.)
LEON ENRIQUE VICEDO GONZALES
DATA DE NASCIMENTO: 28/06/1965 Não Informado
CPF: 238.389.268-89 SEXO: X Masculino Feminino Não Informado
1- Estado civil do principal condutor:
X Solteiro(a) Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)
Viúvo(a) Separado(a)/Divorciado(a) Não Informado
2- CEP do local onde o veículo pernoita: 05181-040 Não informado
3- O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?
Sim X Não Não Informado
4- Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo segurado?
X Outros Vacina Antifurto III ou outro sistema de gravação do chassi em diversas partes do veículo
DAF-V (Rastreador da Porto Seguro) Não Ituran
Tracker Transponder da Porto Seguro Não Informado
Demais Rastreadores aceitos pela Seguradora: Especificar
RASTREADOR ORIGINAL DE FÁBRICA (Chevrolet OnStar, Volvo On Call, etc)
5- Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 a 24 anos? Não informado
Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura
securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa
etária entre 18 e 24 anos.
Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não
haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor
e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos, exceto em emergência médica.
X Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.
6- O principal condutor reside em:
X Casa/Sobrado Casa em condomínio fechado Apartamento/Flat
Outros Chácara/Fazenda/Sítio Não Informado
7- O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado? Não informado
Sim, na residência com portão manual
X Sim, na residência com portão automático ou porteiro
Não, na residência
Sim, no trabalho
Não, no trabalho
X Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
Sim, no colégio/faculdade/pós-graduação
X Não, no colégio/faculdade/pós-graduação
Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação

92049J - Porto Print Web - Auto ( Versão Outubro/2019 ) 18/10/2019 14:45:29 Página 1 de 2
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO PRINCIPAL CONDUTOR COM IDADE MÍNIMA DE Este formulário é parte integrante
25 ANOS - VERSÃO 24 da proposta nº
92049J.126 458 739.3
Processo Susep Nº 15414001055/2004-84 C.N.P.J. 33448150/0001-11
Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado Impresso em: 18/10/2019 14:45:29 Item 0001
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro, estou ciente e de acordo, sob pena de perda de direito de cobertura, conforme previsto no artigo 766 do Código Civil, que: Este
questionário é parte integrante da proposta de seguro e de futuras renovações; todas informações prestadas são verdadeiras e completas.
O veículo segurado não será conduzido por pessoa inabilitada. Responsabilizo-me pela autenticidade do veículo e de sua documentação,
inclusive por fato, ato ou circunstância(s) do(s) proprietário(s) anterior(es). Quando selecionada a opção de resposta DAF V como dispositivo
antifurto, e não for constatada a sua instalação, a proposta não será emitida, acarretando na recusa da transmissão. O corretor indicado
na proposta é meu representante legal neste contrato e em futuras renovações. Tomei conhecimento prévio das Condições Gerais do
seguro. Estou ciente que: o risco proposto será aceito somente se estiver DENTRO DAS CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO DA SEGURADORA;
a cobertura inicia-se após a análise e aceitação do risco, onde a proposta deverá ser protocolada na Seguradora ou transmitida
eletronicamente, até 5 (cinco) dias corridos da realização da vistoria prévia ou até o vencimento do seguro anterior. A Seguradora terá o
prazo de 15 (quinze) dias após o protocolo da proposta ou transmissão eletrônica com a respectiva antecipação do prêmio, que garante
ao proponente as taxas de cálculo vigentes à época do protocolo para se manifestar sobre a concretização ou não do seguro. No caso
de não aceitação da proposta o eventual prêmio pago pelo proponente, será devolvido atualizado pelo IPCA/IBGE proporcional aos dias
decorridos. A Seguradora utilizará os dados cadastrais do proponente, do proprietário legal do veículo e dos condutores declarados ou
mencionados no momento da contratação do seguro e ainda poderá consultar informações correspondentes a eventual ocorrência de sinistro
com o veículo e que envolvam as partes anteriormente elencadas. Restrições financeiras, tais como ações judiciais, cheques sem fundos,
pendências financeiras etc, podem implicar na recusa imediata da proposta. Se o veículo possuir isenção fiscal, fico ciente que a
seguradora efetuará a quitação dos impostos no caso de indenização integral ocorrido dentro do período de isenção, nas hipóteses que a
lei assim exigir, mediante entrega das guias pelo segurado.

Local e data Assinatura do Proponente Assinatura e Carimbo do corretor

92049J - Porto Print Web - Auto ( Versão Outubro/2019 ) 18/10/2019 14:45:29 Página 2 de 2