RELATO DE CASO

Hemorragia pós-parto por atonia uterina:

relato de caso
Postpartum hemorrhage due to uterine atony: case report
Fabiana Bastos Rezende1, Fabrício Andrade Magalhães1, Sarah Pereira de Freitas1, Diego Nascimento Moraes1,
Fabiana Fagundes Almeida Santos1, Amanda do Prado Morais Pires1, Mariana Campos Linhares1, Priscila Valéria
do Carmo Carvalho1, Paula Cristina Martins Soares2, Alamanda Kfoury Pereira3

RESUMO

A hemorragia pós-parto representa emergência obstétrica que surge em 4 a 6% dos par- 1

Acadêmico(a) interno(a) em Obstetrícia e Ginecologia
pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
tos, constituindo-se uma das principais causas de morte materna. No pós-parto imediato, Minas Gerais;
as etiologias mais frequentes são: a atonia uterina, a presença de lacerações do canal de 2
Obstetra da Maternidade do Hospital Universitário Riso-
leta Tolentino Neves;
parto, a retenção de restos placentários e os distúrbios de coagulação. Este artigo apre- 3
Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e
senta o relato de uma paciente com hemorragia uterina no pós-parto imediato, submeti- Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.
da a histerectomia subtotal devido à atonia uterina refratária ao tratamento clínico.
Palavras-chave: hemorragia no pós-parto, atonia uterina, histerectomia.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) is an obstetric emergency that arises in 4 to 6% of births.

It is a major cause of maternal morbidity. In the immediate postpartum period, the most
common etiologies are: uterine atony; trauma-related bleeding due to lacerations of the
birth canal, incisions or uterine rupture; retention of placenta remains; and coagulation
disorders. This article is the case report of a patient with uterine bleeding in the immedi-
ate postpartum period, who underwent subtotal hysterectomy due to uterine atony not
controlled with medical treatment.
Key words: postpartum hemorrhage, uterine atony, hysterectomy.

introdução

A hemorragia pós-parto representa emergência obstétrica que surge em 4 a 6%

dos partos, constituindo-se uma das principais causas de morte materna.1 A princi-
pal etiologia é a atonia uterina, seguida de lacerações do canal de parto, de retenção
de restos placentários e dos distúrbios de coagulação.1,2 Suas principais complica-
ções imediatas são o choque hipovolêmico, a coagulação intravascular dissemina-
da e as insuficiências renal, hepática ou respiratória; a longo prazo, a síndrome de
Sheehan (hipopituitarismo decorrente de necrose avascular hipofisária).1
A atonia uterina representa a incapacidade do útero de se contrair adequadamen-
Instituição:
te após o parto e está associada a vários fatores de risco (tabela I).1,2 A prevenção, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais;
o diagnóstico precoce e a reposição volêmica adequada, além de abordagem siste- Hospital Risoleta Tolentino Neves
matizada, são fundamentais para reduzir seu impacto.2, 3A atonia uterina associa-se Endereço para correspondência:
aos seguintes fatores de risco: hipertensão uterina, uso de relaxante uterino, gravidez Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais
múltipla, anestésicos halogenados, macrossomia fetal, uso de sulfato de magnésio Av. Alfredo Balena, 190
Belo Horizonte/MG.
e polidrâmnio associados ao trabalho de parto. Entre os fatores intrínsecos estão: CEP: 30130-100

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 Hemorragia pós-parto por atonia uterina: relato de caso
indução do trabalho de parto, hemorragia pós-parto
prévia, trabalho de parto prolongado, placenta pré-
via, multiparidade (desgaste das fibras musculares
utrerinas), obesidade, remoção manual da placenta,
idade acima de 35 anos e retenção de coágulos.2, 3
Tabela 1 - Fatores de risco associados à atonia uterina
Hipertensão uterina Uso de relaxante uterino
Gravidez múltipla Anestésicos halogenados
Macrossomia fetal
Sulfato de magnésio
Polidrâmnio
Fatores intrínsecos Associados ao trabalho de parto (TP)
Hemorragia pós-parto prévia Indução do TP
Placenta prévia TP prolongado
Multiparidade (Desgaste das fibras
Obesidade
musculares utrerinas)
Remoção manual da placenta
Idade > 35 anos
Retenção de coágulos
Adaptado de 2,3
RELATO DE CASO
Grávida de 27 anos, seis gestações, quatro partos
vaginais, um abortamento espontâneo no primeiro
trimestre com resolução médica, foi internada na
Maternidade do Hospital Universitário Risoleta Tolen-
tino Neves por trabalho de parto ativo, com 40 sema-
nas e quatro dias de idade gestacional.
A gravidez transcorreu sem intercorrências, ten-
do acompanhamento pré-natal adequado, com nove
consultas nos centros de atenção básica de saúde,
exames laboratoriais e ultrassonografias normais,
sem antecedentes médicos ou cirúrgicos relevantes.
O trabalho de parto transcorreu sem intercor-
rências, com evolução, em duas horas, para parto
vaginal, com recém-nascido vivo, masculino, com
2.570 g, apgar 8/10 e 9/10 ao 1º e 5º minutos, respec-
tivamente. A dequitação placentária realizou-se com
manejo ativo. Recebeu, logo após o desprendimento
fetal, 10 U de ocitócito IM, procedimento de rotina
realizado no 4º período do trabalho de parto. A pla-
centa apresentava-se completa, sem anomalias apa-
rentes, cordão com três vasos sanguíneos e mem-
branas translúcidas. Não foram encontrados restos
placentários durante revisão de cavidade uterina. O
canal do parto apresentava laceração de primeiro
grau em fúrcula vaginal, tendo sido realizada sutura
sob anestesia local com lidocaína. Foi encaminhada
ao quarto estável hemodinamicamente, com sangra-
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mento habitual e útero contraído ao nível da cicatriz
umbilical.
A equipe médica foi acionada pela enfermagem
para avaliar a paciente duas horas e meia após o
parto, devido a sangramento uterino aumentado. A
puérpera encontrava-se hipocorada (3+/4+), sudoré-
tica, taquicárdica, com diminuição da pressão arte-
rial sistêmica. O útero apresentava-se pouco contra-
ído na cicatriz umbilical, rapidamente contraindo-se
após massagem e compressão uterina bimanual. O
sangramento genital era acentuado, com formação
de coágulos.
As alterações observadas compunham o choque
hipovolêmico moderado devido à atonia uterina. Fo-
ram iniciadas infusão de 1.000 mL de NaCl 0,9% em
acesso venoso periférico calibroso, administração de
ocitocina EV e oxigenação suplementar por cateter
nasal. Solicitada a reserva de hemoderivados. A pres-
são arterial sistêmica normalizou-se após 15 minutos
da instituição dessas medidas, entretanto, o sangra-
mento manteve-se persistente. A paciente foi condu-
zida ao Centro Cirúrgico para nova revisão do canal
do parto e realização de curetagem uterina. Houve a
retirada de volume moderado de coágulos e peque-
no volume de material sugestivo de restos ovulares.
Ao fim do ato operatório, o útero estava contraído 5
cm acima da sínfise púbica, com eliminação de ló-
quios fisiológicos. O coagulograma, o leucograma e a
contagem de plaquetas estavam normais. Os valores
da hemoglobina e do hematócrito, entretanto, eram
de 7,4 g/dL e 22,4%, respectivamente. Foram adminis-
trados 600 mL de concentrado de hemácias.
A paciente evoluiu nas das seguintes à curetagem
com episódios recorrentes de hipotonia uterina e de
sangramento genital moderado com coágulos. Ape-
sar da infusão de medicamentos uterotônicos (oci-
tócito, derivado de ergotamina) e massagem uterina
bimanual, não houve melhora da contração uterina
e da hemorragia. Houve agravamento clínico geral
com sinais de hipoperfusão e confusão mental.
Optou-se por realização de histerectomia subto-
tal abdominal de emergência diante da hemorragia
persistente por atonia uterina refratária ao tratamento
clínico. A paciente e seu marido foram orientados em
relação a essa opção, devido à falha das medidas te-
rapêuticas até então realizadas.
Durante a histerectomia, observou-se cavidade
uterina repleta de coágulos. A peça uterina foi envia-
da para exame anatomopatológico. Permaneceu es-
tável hemodinamicamente durante o procedimento.
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Evoluiu no primeiro dia de pós-operatório com
melhora clínica, sangramento vaginal discreto, coa-
gulograma normal, ainda hipocorada (hemoglobina
6,4 g/dL). Recebeu 600 mL de concentrado de hemá-
cias e alta no 2º dia de pós-operatório, estável clinica-
mente, com sangramento vaginal escasso e elevação
da hemoglobina para 9,1 g/dL.
DISCUSSÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) constitui-se um
dos cinco principais motivos de mortalidade mater-
na, tanto em países desenvolvidos como nos em de-
senvolvimento,4 devido principalmente à atonia uteri-
na.1,2 Vários métodos terapêuticos são descritos para
o tratamento da HPP secundária à atonia uterina.5
Seu tratamento inicial consiste em massagem uterina
e uso de agentes uterotônicos como a ocitocina, ergo-
metrina e prostaglandinas.3 No insucesso destas me-
didas iniciais, outros métodos devem ser aplicados
rapidamente, na tentativa de controle da hemorragia.
Existem métodos mecânicos, como a compressão
uterina bimanual, a compressão da aorta abdominal
e o tamponamento uterino, além de métodos cirúrgi-
cos, como ligaduras arteriais, suturas de compressão
uterina, embolização angiográfica e histerectomia.4,5
Diante dessa hipotonia, a ligadura das artérias hipo-
gástricas constituiria o procedimento indicado para
preservar o futuro reprodutivo destas mulheres.
Neste caso, especialmente, por tratar-se de jovem,
embora G6 P4 A1. A limitação da ligadura das hipo-
gástricas decorre da formação deficiente em cirurgia
geral dos obstetras, o que na maioria das vezes os
faz optar pela histerectomia, procedimento radical e
familiar em sua formação. Esse recurso não chega a
ser problema neste caso, devido à prole já constituí-
da pelo casal. Entretanto, existem muitos impactos a
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Hemorragia pós-parto por atonia uterina: relato de caso
longo prazo com a retirada do útero, especialmente
psíquicos, com consequências comportamentais e
sexuais. Deve-se estar preparado para lidar com es-
ses impactos, considerando-se que em determinado
momento a prioridade deve ser a vida da paciente.
O caso revela a gravidade clínica e a utilização de
histerectomia para controle da hemorragia, procedi-
mento que compromete de forma definitiva o futuro
reprodutor da paciente. Dessa maneira, evidencia-se
a necessidade de rápido diagnóstico e intervenção
como fatores primordiais para um tratamento efetivo
dessa séria complicação.
CONCLUSÃO
A gravidade da atonia uterina resulta na opção da
histerectomia como última medida de preservação
da vida, apesar de amputações fisiológicas e psíqui-
cas. O caso relatado revela a gravidade clínica da
atonia uterina, só resolvida com a histerectomia para
controle da hemorragia.
REFERÊNCIAS
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Rev Med Minas Gerais 2009; 19(4 Supl 3): S89-S91 91
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