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Mariana Miranda

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2019

Abdome Agudo Obstrutivo


1. INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO
Situação de emergência ou urgência de origem obstrutiva como próprio noma
sugere, que se manifestam por sinais e sintomas específicos.
A gravidade e a evolução são variáveis, mas possuem caráter evolutivo, ou seja,
necessitam de um diagnóstico precoce para uma possível intervenção, seja essa
terapêutica ou cirúrgica.
Normalmente os sintomas do AAO estão presentes no intestino delgado, colón e
reto.
A mortalidade e morbidade são elevadas, especialmente quando ocorre sofrimento
de alça intestinal, chegando a aproximadamente 20% de mortalidade.
Já adiantando, as obstruções podem ser mecânicas, quando há obstrução parcial
ou total da luz intestinal, paralítica, quando o distúrbio é funcional.
Quando alta, compromete o intestino proximal (jejuno e íleo proximal) e quando
baixa, ococrre comprometimento do íleo terminal e colóns.

2. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A obstrução intestinal é mais frequente no intestino delgado, devido a
possibilidade da presença de bridas e aderências no PO's.
Podem ser complicadas ou não complicadas, divisão associada ao sofrimento ou
não sofrimento vascular das alças intestinais.
Podendo também complicar com perfuração ou peritonite.
Independente se é por causa mecânica ou paralítica, a interrupção do trânsito
intestinal pode desencadear eventos que levam à obstrução intestinal.
Classificação dos AAO
Obstrução mecânica simples
• Estenoses (congênitas e adquiridas: inflamatórias, vascular, pós radioterapia e
neoplásica)
• Obturação (parasitária - bolo de áscaris, fecaloma, corpo estranho, bezoar e cálculo
biliar)
• Compressão extrínseca (aderências ou bridas e hérnias)
Obstrução com sofrimento de alça
• Causa vascular primária
• Causa vascular secundária
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Obstrução paralítica ou funcional


• Causa local
• Causa sistêmica
*Segundo Raia e Simonsen
A. Obstrução mecânica simples
ESTENOSES
As estenoses sáo adquiridas quando ocorre doenças inflamatórias intestinais,
especialmente a tuberculose granulomatosa e doença de chron.
Pode-se observar estenoses nas enterites actínicas após radioterapia, em especial
na região pélvica.
As neoplasias constituem a etiologia principal. 75% das neoplasias de ig e reto
são encontraas na regiáo do colo sigmóide e reto. Pode ocorrer obstrução alta nas
neoplasias metastáticas de tumor primário de colon e ginecologico, em alças do intestino
delgado.
OBTURAÇÃO
O bolo de ascaris é a principal causa, entre as crianças, no nosso meio. Fecaloma
se classifica como a causa mais frequente nos adultos com megacolon, com quadros
obstrutivos especialmente no reto e colon sigmoide.
Corpo estranho e bezoares também pode produzir quadros de obstrução, porém
são menos frequentes.
A obstrução biliar é menos frequente, faz-se por migração do cálculo, causando
obstruçõ junto a cvalcula ileocecal, prduzindo o quadro de ileo biliar, principalmente em
mulheres de meia idade e idade avançada.

COMPRESSÃO EXTRÍNSECA
Pode ocorrer compressão extrinseca nas bridas e aderências, estas ocorrem após
cirurgias abdominais, sobretudo nas quais foi necessária grande manipulação cirurgica
produzindo microlesões na serosa, a peritonite também é um fator de risco para a presença
das mesmas. Aparecem om incidência elevada nas hérnias inguinais, umbilicais e
incisionais, além das hérnias internas.

B. Obstrução com sofrimento de alça


CAUSA VASCULAR PRIMÁRIA
Constituida pelo infarto intestinal observado nas tromboses mesentérias arteriais
ou venosas. Pode comprometer segmentos extensos do intestino delgado e/ou intestino
grosso. Pode ocorrer nas hérnias de parede abdominal e produzir quadros obstrutivos.
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CAUSA VASCULAR SECUNDÁRIA


Volvo, invaginação e estrangulamento, o estrangulamento em especial pode
ocorrer devido a pinçamento por bridas, ou hérnia ou ainda na torção do meso, observado
na invaginação ou no volvo.
Pode ocorrer sofrimento de alça intestinal, com necrose e perfuração se ocorrer o
diagnóstico tardio.
As neoplasias e o volvo de sigmoide são as causas mais comuns de obstrução do intestino
delgado no nosso meio. Um tipo especial de obstrução, é a obstrução em alça fechada,
esta pode ocorrer tanto no volvo quando nas neoplasias. Nos tumores de colon esquerdo
em pacientes que possuem valva ileocecal continente, a prolongamento do quadro de
obstrução pode levar a sofrimento vascular, principalmente no ceco, até necrosas e
ocorrer perfuração.
A parede do colon D é mais fina quando comparada ao transverso e colon E,
portanto, é o local mais acometido pela distensão quando há a obstrução em alça fechada,
e também é mais propenso a ocorrer a perfuração no ceco.
C. Obstrução paralítica ou funcional
CAUSAS LOCAL E SISTÊMICA
As obstruções de causa funcional podem ser relacionadas a distúrbios metabólicos
como a hipopotassemia, descompensação diabética, em que há sintomas de obstrução
intestinal mas sem uma causa mecânica.
A Síndrome de Ogilvie, também chamada de pseudo-obstrução intestinal, pode observar-
se distensão colônica, sem causa mecânica, por disautonomia nervosa. Acomete
preferencialmente os colons ascendentes e transversos, pode ocorrer distensão,
sofriemento vascular e perfuração, em geral no ceco. Sintomas de obstrução intestinal
baixa.

3. CAUSAS MAIS COMUNS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL


Paciente idoso  Neoplasia colorretal
 Ileo biliar
 Estenosa por doença
diverticular
 Estenose por colite isquêmica
Paciente operado  Brida
 Aderências
 Hérnia interna
Obstrução alta  Brida/Aderências
 Hérnia interna
 Tumor de delgado
 Bolo de áscaris
Obstrução baixa  Neoplasia colorretal
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 Volvo de sigmoide/megacolon
chagásico
 Estenose de íleo terminal
 Invaginação

4. ACHADOS CLÍNICOS
O quadro clínico das obstruções intestinais pode variar de acordo com a
localização, o tempo de duração da evolução do quadro, se há ou não sofrimento de alça,
presença ou não de perfuração, grau de contaminação e condição clínica do paciente,
Sintomas mais comuns: dor abdominal em cólica, seguida de náuseas e vômitos e
parada da eliminação de gases e fezes. O RHA com aumento de timbre e frequência
também são percebidos.
Podemos dividir os sinais e sintomas para obstruções altas e baixa, sendo as altas
as que acometem o intestino delgado e as baixas, que acometem o intestino grosso. As
obstruções de íleo terminal podem apresentar clínica semelhante às de colon.
OBSTRUÇÃO ALTA
Muitas vezes os pacientes irão relatar cirurgias abdominais prévias, que podem
estar relacionadas a quadros de aderências e bridas. No exame físico, deve-se verificar se
há a presença de hérnias de parede abdominal. Pacientes que já foram submetidos à
radioterapia, mesmo após anos do término do tratamento, podem apresentar enterite
actínica podendo produzir quadro obstrutivo. O sintoma predominante são vômitos
amarelo-esverdeados e precoces.
OBSTRUÇÃO BAIXA
Nesse tipo de obstrução, os vômitos aparecem mais tardiamente, de coloração
amarelada evoluindo para vômitos fecalóides. O principal sintoma é a distensão
abdominal. Ocorre o acúmulo de gases e líquido entérico, por obstrução dos segmentos
intestinais ou adinamia dos mesmos. A dilatação excessiva pode levar a isquemia, necrose
e perfuração.
As obstruções em alça fechada são observadas em pacientes com tumores
obstrutivos em colón esquerdo ou sigmoide e que apresentam VICC (valva ileocecal
competente). A VICC está presentem em aprox. 75% dos pacientes.

5. EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames auxiliam no diagnóstico diferencial, no melhor preparo pré-op
localização da obstrução e ajuda a elucidar quando há dúvida diagnóstica. Muitas
vezes o mais importante é estabelecer uma conduta adequada para ser tomada, e não
necessariamente o diagnóstico etiológico.
Alguns exames são priorizados para auxilio no diagnóstico e tratamento do
paciente com suspeita de abdome agudo obstrutivo, entre eles:
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a. Exames laboratoriais: HMG, Na, K, gasometria, Ur, Cr, coagulograma


b. Rx simples de tórax e abdome, em pé e deitado qnd possível
c. Trânsito intestinal
d. Enema/Clister opaco
e. Videolaparoscopia
Os exames laboratoriais iram se alterar em vigência de um processo infeccioso,
com leucocitose associada a desvio a esquerda. A hipopotassemia pode estar associada a
um quadro de íleo metabólico, e sua correção leva a melhora clínica. A acidose
metabólica por usa vez está normalmente associada a um quadro vascular intestinal.
Outros exames são necessários para detectar eventuais distúrbios que precisam ser
corrigidos antes de um procedimento cirúrgico.
A radiografia simples de abdome em pé e deitado, pode nos mostrar a dilatação
de alças intestinais, presença de nível hidroaéreo. No volvo de sigmoide, indentifica-se a
torção da alça dilatada, associada a megacolon. Em outros casos de megacólon, pode-se
observer fecaloma, grande quantidade de fezes dentro de alça abdominal dilatada, que
aparece no RX como a imagem de “miolo de pão”.
Na síndrome de Ogilvie, pode-se observar grande dilatação do colon ascendente
e transverso, sem obstrução mecânica.
Quando ocorre o sofrimento de alça e perfuração, podemos observar
pneumoperitonio na imagem do RX, e também líquido na cavidade, além das alças
intestinais de parede lisa.
O trânsito intestinal normalmente não é utilizado mas pode ser útil quando há
obstruções parciais de delgado. Esse procedimento possui grande risco de perfuração,
portanto deve ser realizado com cautelapor um profissional qualificado. ‘
O enema opaco por usa vez pode confirmar os diagnósticos de tumor, volvo de
sigmoide e invaginação. Como ocorre parada do contraste, também identifica o local da
obstrução.
A retossigmoidoscopia e colonoscopia longa não são exames comumente
utilizados em casos de obstrução intestinal. A retossigmoidoscopia pode ser realizada na
presença de volvo ou torção do sigmoide, com a possibilidade de desfazer o mesmo. A
colonoscopia longa é indicada quando ocorre síndrome de Olgivie. para aspiração do
conteúdo de ar dos cólons. São exames indicados apenas quando se há um profissional
experiente para realiza-los.
A videolaparoscopia é método diagnóstico muito utilizada e em muitas vezes pode
ser terapêutico também, como no caso das bridas.
A USG e a TC de abdome não são exames indicados e necessários na vigência de
obstrução intestinal. A TC contribui para estudos das neoplasias de colon e reto.
A história clínica detalhada e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico.
Quando associados a exames laboratoriais e rx de abdome, geralmente são suficientes
para o diagnóstico do quadro agudo obstrutivo.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Algumas dúvidas podem surgir: se a obliteração é parcial ou total da luz, se a


obstrução é mecânica ou funcional, se há complicações como sofrimento de alça e
perfuração. O diagnóstico diferencial entre as patologias obstrutivas é interessante para
que o examinador defina o procedimento adequado, para que a conduta seja correta em
relação ao paciente.
7. TRATAMENTO
Normalmente, a AAO requer tratamento cirúrgico. O procedimento de preferência
é a laparotomia exploradora, no entanto, a videolaparo tem ganhado espaço como conduta
de diagnóstico, e em alguns casos, de tratamento nas patologias obstrutivas.
Em algumas situações, o tratamento clínico pode evitar uma cirurgia de
emergência ou até definitivamente.
Situações passíveis de tratamento clínico na vigência de obstrução intestinal:
 Bolo de áscaris
 Aderências
 Invaginação intestinal
 Volvo de sigmoide
 Fecaloma
Para realização de um procedimento cirúrgico, e necessário um preparo pré-
operatório adequado e preferencialmente breve, para melhorar as condições clínicas do
paciente para um trauma cirúrgico.
O melhor tratamento cirúrgico varia conforme alguns fatores: causa da obstrução,
condições clínicas do paciente, presença ou não de sofrimento vascular, que pode estar
associada a perfuração de alça intestinal.
A intervenção deve ocorrer de forma mais rápida possível, a fim de evitar
complicações, como perfuração e peritonite.
Quanto as bridas e aderências, devem ser primariamente corrigidas, e caso ocorra
sofrimento de alça, pratica-se a ressecção com anastomose primária.
A neoplasias de cólon direito/ascendente, são tratadas com colectomia direito e
ileotransverso anastomose primária. Em vigência de peritonite grave, a anastomose
primária pode ser evitada.
As neoplasias de cólon esquerdo/transverso, sigmoide e reto, na presença de
obstrução, normalmente se realiza a colostomia ou a ressecção com colostomia e
sepultamento do colo distal (cirurgia de Hartmann).
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Outra opção é a colectomia subtotal com ileorreto anastomose.


O volvo de sigmoide não-complicado e a pseudo-obstrução mecânica (síndrome
de Ogilvie) são passíveis de tratamento clínico por retosigmoidoscopia e colonoscopia
aspirativa, respectivamente.
O fecaloma também pode ser tratado clinicamente por meio de sua remoção,
medicante anestesia ou lavagens intestinais com cautela. Quando for proposto
tratamendo clínico para estes pacientes, os mesmos devem permanecer sob vigilância
rigorosa, mediante avaliação clínica e radiológica periódica.
Existem alguns fatores tidos como fatores de pior prognóstico e devem ser
considerados no momento de preconização do tratamento cirúrgico. Quanto pior o
prognóstico, mas breve e de menor risco deve ser o tratamento cirúrgico para este
paciente.

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