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Revisão de Sistemas
Geral: nega astenia, fadiga, cefaleia, tontura ou febre. Refere perda ponderal de 4 kg
em um mês.
Pele e fâneros: refere xerodermia e hematomas de impacto.
Cabeça e pescoço: nega xeroftalmia, fotofobia, dor ocular ou alterações de visão.
Nega epistaxe. Nega zumbidos. Nega feridas na boca e gengivorragia. Nega
adenopatias.
Aparelho Respiratório: refere dor e dispneia aos pequenos esforços associadas a
dreno de tórax, nega tosse.
Aparelho Cardiovascular: refere palpitações. Nega precordialgia e síncope. cianose
Trato Gastrointestinal: nega inapetência, pirose, náuseas e vômitos. Refere
epigastralgia. Hábito intestinal preservado, fezes de coloração habitual.
Trato Genito-urinário: refere anúria. Nega disúria, nictúria. Não sabe informar sobre
hematúria e espumúria. Refere amenorreia desde a época da gestação. Refere
corrimento ocasional de coloração amarelada e consistência pastosa.
Sistema Músculo-esquelético: nega mialgia, artralgia ou cãimbras. Edema?
Sistema Hemolinfopoiético: nega sangramentos.
Sistema Nervoso: nega alterações de memória, sonolência, confusão ou pernas
inquietas.
Condições psíquicas e emocionais: nega tristeza, ansiedade ou irritabilidade.
Antecedentes fisiológicos
GIP0AI
Antecedentes patológicos
Bronquite na infância (sic).
Hipertensão Arterial Sistêmica desde 2003.
Nega outras cirurgias além da cesariana e da cirurgia de revascularização.
Refere acidentes de moto, porém nunca se machucou a sério (sic).
Necessitou de múltiplas transfusões sanguíneas desde ???
Nega alergias.
Medicamentos em uso
1) Prednisona 20 mg (1 comprimido pela manhã e ½ comprimido à noite)
2) Colchicina 0,5 mg 48/48h
3) Anlodipino 10 mg (1 comprimido pela manhã)
4) Losartana 50 mg (1 comprimido 12/12h)
5) Metoprolol 25 mg (1 comprimido pela manhã, 2 comprimidos à noite)
...
Antecedentes familiares
Mãe com HAS e DM.
Irmã com HAS.
Três primas com LES.
Não sabe informar sobre familiares por parte de pai.
Hábitos de vida
Nega tabagismo.
Refere etilismo social, em pequena quantidade.
Não pratica atividade física.
EXAME FÍSICO
● Estado geral: Paciente em regular estado geral, orientada, emagrecida,
hipocorada (++/4+), anictérica, acianótica, afebril ao toque. TEC < 3 s.
Cateter duplo-lúmen de hemodiálise em veia jugular direita.
Peso: 49 kg Altura:
Sinais vitais: PA: 140 x 94 mmHg FC: 96 bpm FR: 21 irpm
● Pele e fâneros: lesões equimóticas em superfície extensora de antebraços,
braço esquerdo e face posterior de perna esquerda. Unhas sem alterações.
● Orofaringe: sem alterações.
● Aparelho cardiovascular: tórax atípico, presença de ferida operatória de
esternotomia, ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem
sopros.
● Aparelho respiratório: presença de dreno em hemitórax esquerdo, com saída
de líquido sanguinolento….
● Abdome:
● Membros: curativo de ferida operatória para retirada de veia safena em MID,
edema 2+/4+ em MID, panturrilhas livres.
EXAMES COMPLEMENTARES
RX de Tórax (29/08):
● Derrame pleural discreto em hemitórax direito
● Pneumotórax com derrame pleural moderado em hemitórax esquerdo
Laboratório (19/03/2019):
Leucócitos: 8.200
Hb: 8,8 Ht: 26,8%
Plaquetas: 210.000
Ureia: 219 Creatinina: 5,8
EAS: Leucócitos 7.000 Eritrócitos: 2000
Proteinúria de 24h: 2700 mg
Anti-DNA reagente 1:40
Laboratório (13/06/2019):
Ureia: 173 Creatinina: 8,59
Laboratório (26/08/2019):
Ureia: 82 Creatinina: 2,6
Na: 137 K: 4,4 Mg: 1,6 Fósforo: 1,7 Cálcio: 7,7
Bilirrubina Total: 1,7 Bilirrubina Direta: 0,9 Bilirrubina Indireta: 0,8
PCR: 18,1 Albumina: 2,2 TGO: 59 TGP: 74
Gasometria: pH: 7,51 HCO3: 31,9
RNI: 1,12 TTPa: 29,1 / 31, 8 (relação: 1,09)
Leucócitos: 29.100 (mielócitos 1% / metamielócitos 2% / bastões 3%)
Hemoglobina: 10,9 Ht: 31,1% Plaquetas: 116.000
Laboratório (31/08/2019):
Na: 134 K: 4,8 Mg: 1,7
Hb: 8,38
Leucócitos: 24.700 (metamielócitos 1% / bastões 6%)
Plaquetas: 78.000
TAP: 71% RNI: 1,25
PCR: 13 VHS: 27 TGO: 44 TGP: 61
Bilirrubina Total: 1,8 Bilirrubina Direta: 0,8
Proteína total: 4,1 Albumina: 2,0
Laboratório (01/09/2019):
Hb: 8,43 Ht: 26,1%
Leucócitos: 23.900 (metamielócitos 1% / bastões 3%)
Plaquetas: 99.700