DIFUSIÓN ALVEOLO-CAPILAR DE LOS GASES

03-10-2017
Dr. Cruz
El profesor recomienda los videos del Dr. West que corresponden a los capítulos de
su libro. En esta clase, se hablará del capítulo 8 de intercambio pulmonar de gases
o del 5 que des sobre el proceso de difusión.
Recordemos que cuando hablamos de la respiración, de la ventilación,
señalábamos que la actividad muscular nos sirve para crear un gradiente de presión
con el cual la corriente de aire hacia adentro o afuera mueve las moléculas de
oxígeno y de dióxido de carbono y que esa fuerza sirve para que el aire llegue al
nivel de los ductos alveolares, pero también mencionamos que dentro de los sacos
alveolares, las últimas dos o tres generaciones de las vías aéreas, los gases se
mueven por otras propiedades, ya no es el impulso de la mecánica generada por un
flujo respiratorio sino por los gradientes de presión por las diferencias de
concentración molecular y eso es lo que atañe al proceso de difusión.

Entonces, hasta el nivel de los bronquiolos respiratorios tenemos ese movimiento

de corriente de aire mientras que en ductos alveolares y sacos alveolares las
moléculas se mueven únicamente por difusión, y cada gas de acuerdo a su
estructura molecular tiene diferentes velocidades de movimiento, esas energías
cinéticas de la actividad molecular serán el impulso a través del cual las moléculas
de gas pasan las barreras celulares, lo que conocemos como barrera hematoaérea
o barrera alveolo-capilar.
Cuando se habla de DIFUSIÓN, la primera forma de considerarla es la difusión o
movimiento browniano siguiendo un gradiente de entropía dentro de un gas, por
ejemplo el oxígeno en el gas alveolar o el dióxido de carbono en el gas alveolar, se
reconoce que hay una actividad o movimiento constante de las moléculas, todas las
moléculas tienen un movimiento siempre que la temperatura esté por encima del
cero absoluto, entonces a 310° K (Temperatura corporal) la actividad molecular
producida por la agitación térmica es importante y sin embargo esas moléculas se
mueven del sitio de mayor concentración al de menor concentración, por ejemplo si
encendiera un fósforo aquí seguramente que al entorno más cercano el olor del
fosforo llegaría más rápido y en un par de minutos llegaría a las partes más
posteriores del salón por que las moléculas de la combustión del fosforo se mueven
en el aire y en el gas que forma la atmósfera y esa velocidad de difusión estará
relacionada con la densidad del gas.

AL hablar de difusión se recurre a tres observaciones importantes que hicieron tres

personajes a quienes se les adjudica las “leyes de los gases”:
1. Ley de Graham: Este inglés del siglo XIX propuso y estudió el movimiento
de pequeñas partículas como los gases y encontró que la tasa de
movimiento de esas partículas está en relación inversa con la raíz cuadrada
del peso molecular.
Cuando pensamos en los gases respiratorios, el CO2 pesa 44 g/ml, el oxígeno 32
g/mol, ya se puede responder la pregunta de ¿cuál de esos gases se mueve más
rápido dentro del alveolo en el gas alveolar? Será evidente que el oxígeno se mueve
más rápido porque tiene un peso molecular menos que el dióxido de carbono.
En condiciones normales, la estructura alveolar permite que las moléculas de gas,
oxígeno y dióxido de carbono, se muevan entre las membranas por cortas
distancias, pero cuando se trata de enfermedades como el enfisema en donde se
rompen los tabiques y se forman sacos alveolares con pocos capilares, poca área
de intercambio, sucede que en estos espacios aéreos más grandes el oxígeno
demuestra que es menos pesado y llega más fácil hacia las paredes de esos sacos
donde puede hacer algo de paso hacia el capilar, el CO2 que sale del capilar como
es más pesado no alcanza a llegar al bronquiolo respiratorio en el momento en que
se inicia la salida del chorro de aire que arrastraría a el CO2 hacia la atmósfera,
entonces en el enfisema la existencia de alveolos patológicos de volúmenes muy
grandes hace que el CO2 no se elimine tan fácilmente del organismo, lo que lleva a
que la presión del CO2 en el alveolo y en la sangre sean mayores de lo normal ,
porque si as moléculas de CO2 se salieran se mantendrían presiones bajas, pero
como el CO2 no logra difundir a la velocidad que se necesita entonces quedará
retenido.
Es frecuente comparar esa tasa de movimiento de los gases, si pensamos en la ley
de Graham la tasa de movimiento del oxígeno es 1/√32 y la del CO2 1/√44, si los
comparamos, lo cual se hace comparando el CO2 en relación con el oxígeno, la ley
de Graham para ambos será:

El resultado de esa operación matemática nos dice que el CO2 tiene el 85% de la
velocidad del oxígeno o que el oxígeno es 1,2 veces más rápido que el CO2 en el
gas alveolar, entonces a la pregunta de ¿Qué gas se difunde más rápidamente
dentro del alveolo? Pues es evidente que en el espacio alveolar el movimiento de
las moléculas de oxígeno es favorecido por su menor peso molecular, ¿Qué tan
favorecido? Se mueve 20% más rápido que el CO2. Pero los gases deben salar de
la sangre (CO2) o entrar a la sangre (O2) y eso es cambiar de un medio aéreo a un
medio líquido por que los gases tienen que entrar a través de la membrana alveolo
capilar, dejar de estar en el espacio aéreo para entrar al capilar, es más atravesar
el citoplasma de los neumocitos que también son fundamentalmente agua y para
que esos movimientos de gases ocurran debemos reconocer como está hecha esa
membrana o barrera, desde el punto de vista estructural si vamos desde el alveolo,
la molécula del oxígeno por ejemplo debe pasar a través de la película de
surfactante, entrar a la célula neumocito tipo I , pasar a la membrana basal del
neumocito, atravesar el escaso tejido conjuntivo que puede haber entre una
membrana basal y la otra que sería la del endotelio, esa molécula de oxígeno debe
pasar el endotelio capilar, entrar a la película de plasma que está rodeando al
glóbulo rojo, debe pasar la membrana del glóbulo rojo para llegar al citoplasma del
eritrocito y luego encontrar la hemoglobina que es su objetivo. Entonces, el trayecto
que debe recorrer una molécula de los gases respiratorios cuando la pensamos en
términos estructurales, es cierto que está reducida a su mínima longitud, el espesor
de la barrera hematoaérea es menor a 0.5 micras, recuerden que un glóbulo rojo en
promedio tiene 7 micras de diámetro y estamos diciendo que el solo espesor de la
barrera hematoaérea mide menos de media micra.
 Nota: El profesor recomienda un artículo de la revista colombiana de
reumatología de marzo de 2011, “Test de respiración única para la capacidad
de difusión de monóxido de carbono y su interpretación en las enfermedades
autoinmunes, historia y bases fisiológicas”
Todas estas estructuras
están contenidas dentro de
un espesor mínimo,
histológicamente esto es lo
que vemos como barrera
hematoaérea, el aire
alveolar, la película de
surfactante y agua, el
epitelio del neumocito tipo
I, las membranas basales,
el intersticio, el citoplasma
endotelial, la película de
plasma, la membrana
eritrocitaria y adentro los eritrocitos, el oxígeno debe atravesar ese camino a la
velocidad suficiente para que cuando el eritrocito pase por ahí logre captar la
molécula de hierro y el CO2 debe hacer el camino contrario, una buena parte de
CO2 debe convertirse de bicarbonato a gas aprovechando la anhidrasa carbónica
eritrocitaria y endotelial para que el gas de CO2 salga al alveolo, en el alveolo
hablamos de la presión alveolar del gas y necesariamente si se trata de gradientes
de presión, la presión alveolar del oxígeno es mayor que la presión capilar del
oxígeno, lo contrario para el CO2, la presión estará del lado sanguíneo haciendo
que las moléculas difundan hacia el espacio alveolar, las presiones que se manejan
en el alveolo ya las mencionamos cuando se habló de ventilación alveolar, la presión
alveolar media del oxígeno cerca de 100mmHg con pequeñas variaciones durante
el ciclo respiratorio y la presión media de CO2 cerca de 40 mmHg (valores a nivel
del mar), también con pequeñas oscilaciones durante el ciclo respiratorio, cuando
se habla del gradiente de presión se toma la presión alveolar media. En ese sentido,
si el oxígeno tiene menor peso molecular que el CO2, en el gas alveolar el oxígeno
se acerca más rápido (1,2 veces más rápido) a la membrana para empezar a entrar
al capilar y el CO2 se debe alejar del capilar hacia la parte del bronquiolo
respiratorio, hacia el ducto alveolar para que el chorro de salida lo saque.
 2. Ley de Henry: William Henry encontró que a una temperatura dada la
solubilidad de un gas (solubilidad es la posibilidad de que la molécula se
mezcle con un solvente) en un líquido es directamente proporcional a la
presión del gas sobre la superficie del líquido.

Ejemplo cuando destapamos la gaseosa la superficie queda expuesta a la

atmósfera y si la presión de la atmosfera como aquí en Bogotá 560mmHg es menor
a la presión de los gases dentro del agua, los gases tienen a salir a la atmosfera,
por eso al destapar una gaseosa salen esas moléculas de gas fueron insertadas
poniendo una manguera en la boca de la botella a alta presión, como la manguera
tiene CO2 a alta presión, el Co2 se mete dentro del agua y antes de que salga queda
completamente sellado. Ese proceso de la entrada del gas al líquido es la solubilidad
y es necesario que el gas oxígeno en el alveolo haga solubilidad para que entre a
la sangre o que le CO2 que está en la sangre tenga la solubilidad para moverse y
salir hacia el espacio alveolar, la presentación de la ley de Henry es así, la
solubilidad de un gas es proporcional a una característica particular de ese gas y a
la presión a la cual está sometido.
Recuerden que la película de surfactante esta mezclada con agua, por eso los
gases deben solubilizarse en esa primera capa con agua para poder entrar y por
supuesto dentro de las células y hasta el interior del glóbulo rojo todo es
fundamentalmente soluciones acuosas y entre mayor sea la solubilidad, la facilidad
de movimiento de la molécula será mayor.
La ley de Henry rene una presentación lineal, esa relación entre la presión del gas
y la cantidad de gas disuelto, por ejemplo el coeficiente de solubilidad del O2 en el
agua a 37° es 0,003 ml por cada 100 cm3 de agua y por cada mmHg de presión de
ese gas, entonces tanta sea la presión del oxígeno, así será la cantidad de oxígeno
que se disuelve, ej., la cantidad de oxígeno disuelto a nivel del mar donde la presión
del oxígeno en el alveolo es cerca de 100mmHg pues ese coeficiente de solubilidad
por 100, es decir, 0,3 ml de O2 por dl de sangre, asumamos que la sangre y agua
son fundamentalmente el mismo tipo de líquido 90 a 92% de la sangre es agua,
pero si esta es la solubilidad con 100mmHg a 760 mmHg o una atm de presión, aquí
en Bogotá donde la presión del oxígeno llega apenas a 60mmHG la cantidad de
oxígeno disuelto es mucho menor y esto significaría que la limitante para que haya
suficiente oxígeno, por ej. La hemoglobina en nuestros glóbulos rojos aquí en
Bogotá pasa por el proceso de difusión, hay menor presión parcial de oxígeno y por
lo tanto menor cantidad de moléculas que se disuelven en el agua plasmática aquí
en Bogotá. Igual que se hace con la velocidad de movimiento molecular se hace
una relación de solubilidad entre el CO2 y el O2, esa comparación nos muestra algo
que no habíamos dicho, el CO2 tiene una solubilidad de 0,57 mol/l/mmHg mientras
que la solubilidad del oxígeno es de 0,024 mol/l/mmHg , es decir, que cuando
hacemos la relación de solubilidades encontramos que el CO2 pasa a través de las
soluciones acuosa celulares, intersticiales o vasculares sanguíneas 24 veces más
fácil que el oxígeno, la solubilidad del CO2 es 24 veces más alta que la del oxígeno.
Si mezclamos las dos leyes, la de
Graham y la de Henry, la de
Graham dice que el oxígeno es
más liviano y se mueve más rápido,
pero la de Henry dice el oxígeno es
mucho menos soluble que el CO2,
esas relaciones expresadas
matemáticamente, nos dice que
esta DIFUSIBILIDAD (combinación
de velocidad de movimiento y
solubilidad) es 20 veces mayor
para el CO2 con relación al
oxígeno, las propiedades moleculares de carga, estructura 3D de estos gases es
lo que permite que tengan esas características físico químicas y cada gas háblese
del nitrógeno, xenón o cualquier otro gas van a tener su propia característica de
peso molecular y de solubilidad, entonces si tenemos una molécula patrón podemos
decir que el oxígeno se puede comprar en relación al oxigeno las otras. La
difusibilidad utiliza un símbolo que con frecuencia aparece en la fisiología
respiratoria, es la D que representa ese concepto, la relación entre la solubilidad del
gas y la raíz cuadrada del peso molecular, y la de CO2 es 20 veces mayor que la
del oxígeno, en términos conceptuales diríamos que esta difusibilidad es
fundamentalmente un coeficiente de difusión.
¿Cómo es la estructura alveolar? ¿Cuantos alveolos hay? ¿Qué áreas generan para
el intercambio de gases?

Se estima que un adulto humano tiene entre 200 y 600 millones de alveolos, lo cual
genera una superficie de 40 a 100 m2 y el contacto alveolo-capilar es un poco menor,
de 30 a 80 m2, los alveolos son de diferente tamaño unos son de 200 micras, otros
llegan a 300 o 400 micras. La cantidad de sangre que hay en los capilares alveolares
es de 80-160 ml de sangre fluyendo a la misma intensidad del gasto cardiaco, el
espesor medio de la membrana alveolo capilar es 1,7 micras, pero el sitio de paso
de los gases, la parte más delgada apenas llega a la media micra, como es a través
de estas estructuras que ocurre el paso de los gases, eso fue lo que Adolf Fick en
el siglo XIX entendió y propuso lo que se llama ley de difusión de Fick, la cual es
posible entenderla imaginado dos compartimentos en donde hay concentraciones
moleculares diferentes y por tanto la posibilidad de que estos gases se muevan
siguiendo su gradiente de presión o concentración atravesando una barrera que
tiene un espesor y un área, esa medida, las tendencias de los gases
termodinámicamente ira del sitio del sitio de mayor concentración molecular al sitio
de menor concentración molecular. Lo que Fick interpretó se puede expresar así: el
volumen de gas que se mueve en la unidad de tiempo será directamente
proporcional a las diferencia de presiones, directamente proporcional al área
disponible para el intercambio de moléculas, será directamente proporcional a la
difusibilidad del gas y será una relación inversa con el espesor de la barrera, de la
distancia que deba recorrer la molécula a través de esas barreras.

La ley de difusión de Fick involucra

unos componentes de concentración,
histológicos-biológicos y un
componente físico-químico
característico de la molécula. Estos
tres elementos, el área de la
membrana, el espesor de la
membrana y la difusibilidad
usualmente se agrupan en uno solo,
al agruparlos adquieren la abreviatura
DL que significa capacidad de
difusión pulmonar. Entonces, desde el punto de vista estructural si tenemos el
delta de presión, la difusibilidad como característica físico-química de cada gas, lo
que corresponde al aspecto fisiológico es la relación entre área y espesor de la
membrana y estos factores agrupados configuran lo que se denomina capacidad de
difusión, y esa capacidad de difusión, ahora vemos que el flujo de un gas será
directamente proporcional a un delta de presiones por la capacidad de difusión, esta
capacidad de difusión fundamentalmente representa una conductancia, ya que esta
es la facilidad para el flujo molecular, si estamos hablando en términos eléctricos
desde la ley de Ohm que la conductancia es la relación entre flujo o corriente y
presión o voltaje, en este caso de la fisiología la conductancia que involucra el área
alveolo-capilar y el espesor de esa barrera hematoaérea la podemos conocer si
medimos el flujo de un gas y el gradiente de presiones para ese gas, las unidades
de medidas resultantes de esa conductancia serán los mililitros de oxígeno o de
CO2 que pasan en un minuto por cada mmHg de gradiente de presión. Ese es el
concepto de capacidad de difusión pulmonar, una medida de la facilidad para el
paso de los gases a través de la barrera hematoaérea.
Cuando se habla de intercambio de gases pareciera un “truque” pero no es así,
cada gas pasa a través de sus barreras siguiendo su gradiente de presión y sus
propiedades pero no es obligado que por cada ml de oxigeno que entra a los
capilares deba salir un ml de CO2, ya que cada gas se mueve de manera
independiente. Para el caso específico del oxígeno, si reconocemos que debe
atravesar las estructuras membranosas de la pare alveolo-capilar, de la pared
eritrocitaria, esas estructuras membranosas están organizadas en serie con las
estructuras intraeritrocitarias y la cinética de interacción del oxígeno con la Hb,
recuerden que el oxígeno y la Hb se relacionan de una manera muy particular, en
forma sigmoidea, en forma micaeliana, es una molécula saturable, entonces esa
cinética de interacción oxígeno-Hb hace parte del componente de resistencia al
paso del oxígeno, no solo tenemos resistencia a las membranas, sino también
resistencias a la reacción química del oxígeno con la HB, eso se traduce de la
siguiente manera en la ecuación de la capacidad de difusión:
En la imagen anterior, la
capacidad de difusión DL
esta expresado como un
numerador (Flujo del
gas/delta de presión), en
esta imagen tenemos la
capacidad de difusión en
su forma inversa, y si la
capacidad de difusión es
una conductancia, el
inverso de la
conductancia se llama
resistencia, por eso se
pone de esta manera: la resistencia al flujo de oxigeno tiene un componente de
membranas y un componente de interacción bioquímica dentro del glóbulo rojo que
tiene que ver con el volumen del capilar y el componente cinético con la
hemoglobina. En términos normales, cada uno de estos factores aporta el 50% de
la resistencia y como están expresados en forma inversa, entonces hablamos de
resistencias en serie, la serie de las membranas con la hemoglobina y por eso se
suman. Pero en condiciones patológicas, las patologías que afectan la barrera
hematoaérea, las fibrosis pulmonares que aumentan la cantidad de intersticio y
hacen que la distancia sea mucho más enorme afectarán el componente de
membrana, ya no serán el 50% pueden ser el 80% o hemoglobinas anormales que
se liguen de manera diferente con el oxígeno, normalmente tenemos HbA pero
también puede haber Hb S.
La capacidad de difusión se mide como una prueba funcional respiratoria utilizando
un espirómetro a través del cual se miden volúmenes y capacidades, pero se analiza
un gas que sea fácil de medir en su presión, volumen y que ojalá no esté dentro del
organismo como para que no tengamos conflicto de como tomar una muestra de
sangre capilar alveolar y medir la presión de oxígeno en ese capilar alveolar,
entonces se utiliza el monóxido de carbono (CO). El monóxido de carbono es un
gas tóxico, se fija a la Hb en el Hierro donde debiera ir el oxígeno. Normalmente, los
seres humanos no debemos tener grandes cantidades de monóxido de carbono en
nuestra sangre, no deberíamos estar expuestos a los gases de combustión ni
deberíamos fumar, porque los gases de combustión y la inhalación de humos como
del cigarrillo entregan monóxido de carbono a sangre y ocupa la Hb y no deja que
el oxígeno se ligue adecuadamente a su transportador. Entonces, como
normalmente la cantidad de monóxido de carbono en la sangre es mínima, menos
del 1% o 2% de los hierros que están en forma de carboxihemoglobina, entonces
podemos decir que si aportamos monóxido de carbono en una cantidad pequeña
que sea inhalado por el sujeto, si medimos esa cantidad de monóxido de carbono y
sabemos que en la sangre prácticamente no hay pues nos quitamos de encima el
problema que si tiene el oxígeno, ya que el oxígeno regresa a los alveolos como
sangre venosa conteniendo Hemoglobina oxigenada que se carga con más
oxígenos, pero tendríamos que andar midiendo muestras de sangre de la arteria
pulmonar o del capilar alveolar para saber con cuanto oxígeno llegó, que presión
tiene y así establecer el gradiente para la difusión, con el monóxido de carbono nos
quitamos ese problema y se utiliza normalmente una mezcla, un tanque que
contiene helio cercano al 10% un poco de monóxido de carbono y 21% de oxígeno,
se le dice al sujeto que haga una inhalación profunda y la sostenga por diez
segundos, en esos 10 segundos el monóxido de carbono que inhaló difunde a la
sangre, se pega a la Hb y si queda pegado a la Hb no queda ejerciendo presión,
probablemente ya les había contado que es equivalente al transmilenio con sus
sillas y que el oxígeno llega y se siente y por lo tanto no ejerce presión ya que no
queda libre, el monóxido de carbono se pega a la “silla” que llamamos hierro y no
ejerce presión, ese es el camino del monóxido de carbono, se mide en el aire
expirado después de esos 10 segundos cuanto monóxido de carbono sale y la
diferencia entre el que entregamos y el que sale es el que difundió, el perfil de la
prueba es este: el sujeto hace una inhalación profunda hasta capacidad vital,
sostiene la respiración 10 segundos y en seguida hace una espiración y en el aire
espirado se mide el monóxido de carbono.
El valor normal de la difusión de monóxido de carbono en los humanos es de 25± 5
ml/min/mmHg. Cuando se hace ejercicio, mayor fuerza inspiratoria, los alveolos se
agrandan un poco más, el área aumenta y el área es un factor a favor de la difusión.
Cuando se hace ejercicio también aumenta el gasto cardiaco y pasan más glóbulos
rojos por los capilares, aumenta la cantidad de difusión, entonces el ejercicio tiende
a aumentar es valor.

Cuando una persona como nosotros que vivimos a una mayor altura sobre el nivel
del mar, al haber menos oxígeno sobre el ambiente, fisiológicamente cosas como
incrementar el tamaño, el diámetro de los alveolos y segundo mejorar la irrigación
de esos alveolos. Entonces la altitud es otro factor que aumenta ese valor de
25ml/min/mmHg, de hecho en Bogotá ese valor se acerca a 35ml/min/mmHg.
También, biológicamente la evolución genera una capacidad de difusión mayor en
hombres que en mujeres y por supuesto que enfermedades que afectan el espesor
de la barrera como la fibrosis pulmonar, disminuye la capacidad de difusión, baja de
25, enfermedades como resecciones pulmonares, neumonectomías o lobectomías.
Cuando hay una neumonectomía, el otro pulmón compensa parcialmente, sus
alveolos se crecen, la perfusión mejora, y logra difundir a esos alveolos de un solo
pulmón lo que podrían haber hecho los dos, pero entre una cirugía como una
neumonectomía y volver a tener una capacidad de difusión normal para el reposo
puede pasar entre seis meses y un año y nunca se va a alcanzar a tener la
capacidad de difusión correspondiente cuando los dos pulmones están sanos.
¿Por qué hablamos de la capacidad de difusión para el monóxido de carbono?
Porque a través del equipo de espirometría por difusión podemos medir la cantidad
de monóxido de carbono, los mililitros que son transferidos en la unidad de tiempo
y podemos calcular la presión alveolar del monóxido de carbono según la
concentración que ofrecemos y sabemos que la presión de monóxido de carbono
dentro de la sangre es 0, por lo tanto la ecuación se simplifica a dos elementos que
nos van a hablar del componente de área alveolo capilar y espesor de la barrera
que es lo que la capacidad de difusión identifica, entonces la venta de utilizar el
monóxido de carbono como marcador de la difusión es que como normalmente no
se encuentra en la sangre, todo se pega a la Hb y la presión que queda es 0 por
que llevar los “pasajeros sentados en sus sillas” no genera presión de gas libre, si
el monóxido de carbono está pegado a la Hb no queda libre y no hace presión.
Si medimos la capacidad de difusión para el monóxido de carbono, uno como
médico dice si la persona no fuma no está expuesta entonces para que medir el
monóxido porqué no con el oxígeno, pues por que entre el monóxido y el oxígeno
existe una relación físico-química que da lugar a una proporción que nos dice que
en relación con la capacidad de difusión del monóxido de carbono, la del oxígeno
es 1,23, en otras palabras por las características físico-químicas del oxígeno lo cual
no cambia independientemente de la enfermedad, si queremos saber la capacidad
de difusión para el oxígeno medimos la del monóxido y multiplicamos por 1,23.
Normalmente, cuando se pide una prueba funcional de difusión, le informan la
capacidad de difusión del monóxido de carbono no la del oxígeno.

Una cosa es que los gases hayan pasado a través de sus barreras y otra cosa es
que esos gases se relacionan con un glóbulo rojo que está en movimiento, los
capilares tienen sangre que se mueve, es decir están perfundidos y vamos a mirar
como es esa relación entre difusión-perfusión.
Relación difusión-perfusión
Vemos un esquema en el que de un lado está el espacio alveolar donde hay la
presión alveolar de oxígeno y donde está la presión alveolar de dióxido de carbono,
por su parte la sangre que llega por la arteria pulmonar hacia los capilares alveolares
tiene oxígeno cerca de 45mmHg y tiene Co2 cerca de 48mmHg, uno entiende que
si la presión de oxígeno es de 100 y la de la sangre es de 45 pues el oxígeno tiende
a entrar, y si el CO2 llega con 48mmHg y en el alveolo hay 40 tiende a salir, pero
este glóbulo rojo debe pasar a lo largo del capilar alveolar y los capilares alveolares
tienen cerca de 1mm de largo, y la sangre fluye por esos capilares
aproximadamente a 1mm/segundo, el glóbulo rojo debe pasar a lo largo del capilar
y las moléculas de oxígeno y de CO2 deben alcanzar a hacer el paso a través de
esas barreras.

¿Cómo es el cambio de presión dentro del capilar para el oxígeno? Llega con
45mmHg y como es difusión alcanza más o menos los 100mmHg hacia el primer
tercio del capilar, que es del primer tercio de capilar si la velocidad es de 1mm/seg,
aproximadamente desde 200 a 300 milisegundos desde que entra el glóbulo rojo,
en esos 200 milisegundos el oxígeno alcanza su punto de equilibrio, difunde
completamente, y cuando la sangre sale de contacto con el alveolo ya va con una
presión de oxígeno igual a la que encontró en el alveolo, de 45 mmHg ahora la
sangre va con 100mmHg.
¿Qué pasa con el CO2? El CO2 llega con 48mmHg y debe difundir hacia el alveolo
donde hay 40, miren que le gradiente apenas es de 8 mmHg pero no importa porque
el CO2 es 20 veces más difusible que el oxígeno, entonces aunque haya pocos
mmHg de diferencia el CO2 por esa mayor difusibilidad siempre tiene a salir al
alveolo, el CO2 que llega a 48mmHg también llega a su punto de equilibrio más o
menos en el primer tercio de capilar y los primeros 200 milisegundos y entonces
uno se pregunta ¿si el oxígeno tiene 20 veces menos difusibilidad, alcanza su
equilibrio en 200 milisegundos, por qué el CO2 también alcanza el equilibrio cera de
200 milisegundos? Porque el CO2 no viaja en forma de CO2, él va disfrazado como
bicarbonato y mientas la anhidrasa carbónica le quita el disfraz y lo deja gaseoso,
pasan milisegundos que hacen que esa mayor difusibilidad de todas maneras
alcance el punto de equilibrio más o menos en ese primer tercio de capilar.
Esta es una imagen que pueden encontrar en la red que habla de lo mismo, ¿Qué
tienen en términos de volumen de gas para que logren hacer difusión?, en su paso
por los alveolos la sangre capta en u minuto cerca de 250ml de oxígeno, esto que
ese llama captación de oxigeno alveolar esta en estrecha relación con el uso de
oxígeno a nivel metabólico, es decir que en condiciones de un sujeto que eta en
estado estable que permanece sentado, si su metabolismo usa 250 ml por minuto
para formar ATP, los pulmones están captando 250 ml por minuto, si se trata del
ejercicio y los músculos aumentan a 3 litros de consumo de oxígeno, los pulmones
deben dejar pasar 3 litros de oxígeno por minuto y ese ensamble de ruedas que les
mostré entre el metabolismo y el pulmón se mantiene en lo que se llama estado
estacionario de un organismo o estado estable, en el caso del CO2 con un gradiente
de presión menor pero con mayor difusibilidad, en un minuto pasa de la sangre al
alveolo cerca de 200 a 220 ml de CO2, entonces se captan 250 ml de oxígeno pero
cada minuto producto del metabolismo celular cuando los capilares se forman
vénulas y las vénulas llegan a la cava y de la cava a la arteria pulmonar, el CO2 que
saca el alveolo será cerca de 200 y ambos gases están logrando su equilibrio de
presiones y de transferencia de volumen en el primer tercio de capilar cuando la
persona está en reposo.

Si decimos primer tercio de capilar significa que hay dos tercios de capilar por donde
el glóbulo rojo pasa y ya logró su equilibrio, esos dos tercios son como una especie
de reserva cuando los glóbulos rojos van más rápido por ejemplo cuando se hace
ejercicio, cuando el gasto cardiaco aumenta, la velocidad de la sangre por los
capilares aumenta, entonces es mejor que la sangre salga bien oxigenada, se
aprovecha esos 600 milisegundos de reserva.
En condiciones de reposo, el equilibrio entre la presión alveolar de un gas como el
oxígeno y la presión arterial de un gas, no debe haber diferencias, se logra un
equilibrio de presiones la difusión es casi completa y la sangre que sale va a tener
casi la misma presión de los gases que hay en el alveolo. Cuando pensamos en
situaciones como ejercicio donde los glóbulos rojos van más rápido, una persona
normal, saludable logra que en el último pedazo de capilar ya se haya hecho el
equilibrio de presiones y la Hb sale bien oxigenada. Pero cuando una persona tiene
enfermedad pulmonar y está sentado y por efectos de la enfermedad, el glóbulo rojo
sale bien oxigenado pero al final del capilar, es decir si la barrera hematoaérea por
una fibrosis pulmonar está muy agrandada el glóbulo rojo va pasando por ahí, carga
el oxígeno y cuando sale del capilar alcanzó a ir bien cargado de oxígeno, ahí en
esa anormalidad el glóbulo rojo alcanza a salir con su Hb bien saturada y la persona
está en condiciones por ejemplo de una actividad física mínima. El problema es
cuando una persona con alteración de la barrera hematoaérea hace ejercicio y
acelera el paso de los eritrocitos por el capilar, ahí si la Hb sale sin haber completado
la saturación y cuando hace ejercicio habrá Hb desoxigenada que puede
manifestarse como cianosis, fatiga porque los glóbulos rojos no lleva suficiente
oxígeno para los músculos y la persona no va a poder desempeñarse, el ejercicio
al aumentar el flujo sanguíneo desenmascara una posible enfermedad de la barrera
hematoaérea. Ahora bien, la manera como el monóxido de carbono y el oxígeno se
relacionan con la Hb es diferente, el monóxido de carbono tiene una gran afinidad
por la Hb, muy rápidamente entra y ocupa su puesto, el oxígeno tiene una relación
descrita por la curva de disociación de la oxihemoglobina.

Ahora, como el monóxido de carbono debe pasar por las mismas estructuras que
debe pasar el oxígeno, solo que todo el monóxido de carbono va a ir ligado a Hb,
ese monóxido de carbono no va a tener otra limitación sino el espesor de la barrera,
si la barra hematoaérea esta alterada eso va a afectar tanto al oxigeno como al
monóxido de carbono, decimos que ese gas va a tener una limitación por difusión
por eso se utiliza el monóxido de carbono como el gas marcador de las alteraciones
para la difusión, pero hay otras circunstancias, si esta es la manera como el oxígeno
logra el equilibrio en el primer tercio del capilar y el monóxido de carbono nunca
equilibrio porque siempre el monóxido de carbono se une a la Hb y no genera
presión, pues si no genera presión nunca va a haber equilibrio de presiones con el
alveolo.
¿Que de diferente tienen estas curvas en su comportamiento? Si el oxígeno entra
en el glóbulo rojo pero el glóbulo se queda quieto, no se mueve, no entrara más
oxígeno a la sangre, lo normal es que el glóbulo rojo no solo reciba el oxígeno si no
que se vaya del alveolo y cuando el oxígeno fluye con el eritrocito, es decir la
perfusión o flujo sanguíneo se lleva el oxígeno, ese evento de que el oxígeno se
aleja del alveolo nos permite decir que el gradiente de difusión para el oxígeno es
dependiente de la perfusión, porque si no hay perfusión el oxígeno entra se pega a
la Hb y la Hb se queda ahí quieta, en cambio el monóxido de carbono como no hay
en la sangre todo el que entra se pega al Hierro nunca tiene suficiente presión.
Entonces, esos dos conceptos se reconocen en la literatura como transferencia de
gas limitado por difusión que es el caso del monóxido de carbono, el gas no se
equilibra con la sangre cuando esta sangre está saliendo del contacto alveolar, y el
otro tipo de transferencia es limitado por perfusión.
Los libros utilizan como ejemplo de gas ideal limitado por perfusión al óxido nitroso
(NO2), el penetra rápidamente en el a sangre, pero si la sangre no se mueve no
difunde más. Y como ejemplo de gas típico limitado por difusión al monóxido de
carbono. Entonces, no solo se necesita que hay difusión sino que el gas se aleje del
alveolo y ese concepto de limitado por perfusión o limitado por difusión, en el
oxígeno cobra importancia cuando la barrera hematoaérea se daña, el oxígeno por
su lentitud de reacción con la hemoglobina termina comportándose como un gas
limitado por difusión, se dañó tanto la barrera hematoaérea que ahora el oxígeno no
logra el equilibrio con el alveolo.
A principios del S. XX, gente muy importante como Marie Crok y ALbus Crok ¿?,
fisiólogos de los capilares, de la fisiología de la microcirculación, estaban en
controversia con otro sujeto muy importante también para la fisiología, con Cristian
Bohr por que se pensaba que el O2 era pasado a la sangre utilizando un mecanismo
de transporte activo como se pensaba que hay e algunos peces cuyas branquias
tienen componentes como citocromos que propician el paso de oxígeno desde la
baja presión del agua hacia la sangre del pez, entonces se pensaba que en los
animales terrestres con pulmones como nosotros, había una especie de
transferencia activa, la controversia en si había transferencia ayudada o solo había
paso por difusión la ganó el grupo de la Familia Crok diciendo que por difusión y eso
desvirtuó un poco la hipótesis del factor de transferencia o transferencia activa. Sin
embargo, el hecho de que el oxígeno necesita que haya flujo sanguíneo para que
la cantidad de oxígeno que se requiere para el organismo, es decir la que se
transfiere, la que difunde del alveolo a la sangre sea suficiente, al depender de la
perfusión, ese componente hace que se siga hablando de transferencia, hay algo
que facilita la transferencia del oxígeno ¿Qué es? La perfusión, el proceso íntimo
es difusión pero la para que la difusión se mantenga se necesita que el oxígeno sea
movido, sacado por el flujo sanguíneo. En Norteamérica y en general todos los
textos de esa orientación Norteamericana tienden a hablar de difusión, los textos
Europeos tienden a hablar de transferencia, y cuando se habla de capacidad de
difusión pulmonar, es más un examen según la mirada norteamericana, cuando se
habla de evaluar lo mismo en palabras europeas se habla de evaluar la capacidad
de transferencia pulmonar del gas.
Recuerden que los gases fluyen siguiendo unas etapas o cascadas de presión, en
el caso de oxígeno de la atmosfera a los tejidos, hacia las mitocondrias, y en el caso
del dióxido de carbono de los tejidos hacia fuera o hacia la atmósfera, entonces esta
imagen compleja donde señalo el proceso de difusión es importante que ustedes
reconozcan los valores que se consideran normales en el aire espirado a nivel del
mar y en el aire espirado a nivel de Bogotá, la presión del oxígeno en el aire
inspirado a nivel del mar (en negro) y en el aire inspirado a nivel de Bogotá. Esa
gráfica ustedes la pueden convertir en tabla. Todo médico debe saber dónde está
parado por que las presiones en Medellín son diferentes a las presiones a nivel del
mar y más altas que a nivel de Bogotá, porque la altura de Medellín propicia una
atmósfera con mayor presión de oxígeno, y si hablamos del Cocuy las presiones de
los gases serán menores que en Bogotá porque el Cocuy está a una altitud mayor.