PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

PLATAFORMA ELEVATÓRIA Versão 01/2016

Tipo de Documento: Área Emissora:
Formulário SESMT
Localização do Serviço: Data:____/____/____ Início ____:____h Fim:_____:_____h

Nome do operador/encarregado do Trabalho: Requer Observador da Atividade: SIM NÃO

Lista de Verificação - PLATAFORMA ELEVATÓRIA SIM NÃO N/A

O local e posicionamento da plataforma são apropriados.

É proibido a movimentação de material na área (pontes rolantes, talhas e

empilhadeiras).

Foi realizado teste de funcionamento no equipamento.

Foram observadas as recomendações do fabricante.

Os trabalhadores foram treinados para trabalhar em altura e possuem habilitação para

operar plataforma elevatória?

Os botões de comando da plataforma estão em boas condições para utilização?

A área destinada a atividade foi sinalizada e isolada.

O trabalhador esta em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar com a

plataforma.

Foi verificado as condições do cinto de segurança na permissão contra quedas?

Trabalhadores que participarão da Tarefa

NOME RG VISTO NOME RG VISTO

Nome do responsável do orgão pela contratação e autorização do

Assinatura:
serviço:
 Nome Responsável do SESMT pela emissão da
Nome operador/encarregado do Serviço:
permissão:

Assinatura: Assinatura:

Devolução/Encerramento Data _____/_____/_____ Hora: _____:_____

Nome operador/encarregado do Serviço: Nome Responsável do SESMT pela emissão da PT:

Assinatura: Assinatura:

Observação: