Aluna: Adriana Santiago da Silva Almeida

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia
1. Traqueostomia 1.1. O que é traqueostomia. A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia. A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório na insuficiência respiratório. O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia. 1.2. Classificação. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana. 1.3. Indicações A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica. Outras indicações para a traqueostomia são: - Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral, aspiração de corpo estranho, difteria, epiglotite infecciosa, corpo estranho, queimaduras sobre a região cervico-facial, choque anafilático, com edema de glote, retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal, broncopneumonia, aspiração de conteúdo gástrico; - Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos, trauma torácico fechado com fratura de costelas, paralisia da musculatura respiratória, DPOC como enfisema, bronquite crônica, bronquiectasia, asma, atelectasia; - Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias neurológicas degenerativas graves, centrais e periféricas, como paralisia cerebral, miastenia, polirradiculoneurite crônica progressiva, neoplasias do SNC, trauma raquimedular, distúrbio

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Isto feito. introduz-se a cânula de traqueostomia pela abertura. Complicações Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos: 1. Se houver urgência dar preferência à cricotiroidotomia. 1. 2 . Lesão da parede posterior da traquéia. o procedimento é realizado em aproximadamente 10 minutos.4. com o risco de mal posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região traqueal. Intra-operatórias. contudo. e com um equipamento adequado. podendo ser realiza à beira do leito. visto que a condição de emergência aumenta em cinco vezes a incidência de complicações.5.1. glossectomias.2. emprega anestesia local. Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. quando não se conseguia a extubação por edema no nível da região subglótica. para ser utilizada em recém nascidos e em crianças menores de dois anos. iatrogênia.4.5. Pneumotórax – mais comum em crianças.4. A técnica. cistos congênitos da base da língua. Cricoidotomia Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais. Pacientes em coma. Falso trajéto da cânula traqueal. Embolia gasosa. encefalite e tétano. 1.. Traqueostomia Percutânea As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica.1. 1. debilitados. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do tecido conjuntivo. laringomalácia.- - vascular encefálico. Tipos 1. interessando pele. invasão por tumor maligno. Esta técnica foi idealizada por Cotton. não havendo necessidade da estrutura de um centro cirúrcico. 1. 1. intubação orotraqueal prolongada. com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos recorrentes. tumores de assoalho da boca. na UTI.4.4. em 1983. e síndrome de Pierri Robin. sem. linfagiomas. relativamente simples.Cricotiroidotomia Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as cartilagens tireóide e cricóide. Lesão do nervo recorrente. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras).3. incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas. membranas congênitas da laringe.4. Pneumomediastino. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”. Doenças congênitas como hemangiomas. com risco elevado e permanente de broncoaspiração. Lesão de esôfago. tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. Traqueostomia Clássica A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência. realizar uma traqueostomia. ocorrem no momento ou logo após a cirurgia: Hemorragias. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista) experiente para evitar complicações.

P.I. simultaneamente a cânula de traqueostomia. 1. Técnica 1. 1. Celulite cervical.6.se a anestesia para abreviar a operação e salvar a vida do paciente.se a assepsia e anti. Posição do cirurgião e do fisioterapeuuta Se estiver presente o cirurgião. Fistula traqueocutânea e traqueoesofágica. com coxim sob os ombros para hiperextensão do pescoço. um assistente e o fisioterapeuta. Pós-operatórias. Posição do paciente na mesa cirurgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal.2. são precoces até o sexto dia da cirurgia: Infecção.6.3.6. Mediastinite.6.se sempre anestesia local por infiltração. Colonização bacteriana.2. ocorrem após o sexto dia: Traqueomalácea. Enfizema subcutâneo. Deslocamento da cânula. Hematoma.3. empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de anestesia. Pneumonia. Edema agudo de pulmão. o fisioterapeuta posiciona. Se há risco de asfixia iminente. Obstrução da cânula por secreção espessa. 1. da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço intercostal. Incisão 3 . 1. 1. dispensa..4. Obstrução da cânula.- Edema falso de glote. Aspiração de corpo estranho.6. Distúrbios de deglutição. 1. lidocaína a 2%. Traqueite.5.V.1. Lesão da glândula tireóide. Abcesso pulmonar. Tardias. Na prática é o posicionamento mais correto.5. 1. Estenose subglótica e traqueal. pois facilita a sua atuação no momento em que deve ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá.se atrás do paciente.5. Aspiração. Preparação da pele Realiza.6. Granulomas. Anestesia Usa.sepsia com P. Em seguida são colocados os campos estéreis.

1. Possui concavidade superior. deve se proceder a nebulização ultra. Ao introduzir a cânula. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes” 4 .sônica das vias aéreas. seu limite lateral ultrapassa em pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo. Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural. além de promover fluidificação das secreções.os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo.se que o paciente respira confortavelmente. 1. muitos autores a adotam como preferencial na traqueostomia de urgência. Introdução da cânula traqueal Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque. Certifique. deve possuir linha radiopaca. evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas.se que a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida. Botões de traqueostomia Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da traquéia.10. gire novamente 180 graus e deslise. 1. faz. até cetificar. Os que comportam grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores. acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical. duas vezes ao dia. o que permite fácil identificação radiológica. quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode ser necessária a recanulização. Após introduzir o seu terço proximal na traquéia. material esterilizado e gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0.8. Repita o procedimento quantas vezes for necessário. 1. além de “fixar” a cânula. no mínimo. A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do procedimento assegurando.sépticas nas proximidades das feridas podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica.7.cânula para higenização várias vezes ao dia (a cada 8 horas. 1. que tem como finalidade úmidificar o ar. eles mantém o estoma. pelo menos). retire a sub.12. 1. Substâncias anti.se para isto. Balonete interno ou cuff A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. O cuff. ainda a centraliza. com a sua base em direção ao mento do paciente.9. se for mal sucedida. gire em 180 graus.a suavemente para o seu interior. mais estética por abedecer às linhas de força da pele. proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas.se a incisão a meia distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal.11. Idealmente. utilizando. amarrando. agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória.9%. criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço.Cuidados com a traqueostomia Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete. Remova as secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa. Tracione anteriormente a traqueia com ajuda de instrumentos. permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração. para não apertar demasiadamente o pescoço. por resultarem em mínimo dano à mucosa traqueal.A horizontal ou longitudinal. realizada na linha mediana. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção. poderá lesar estruturas nobres do pescoço. Lubrifique a cânula com um pouco de spray anestésico. Utilize cadarços limpos. desobstrução pulmonar).se que a fístola traqueal esteja completa. e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. aproximadamente. Cuidados pós operatórios A ferida deve ser limpa. Sucções muito repetidas podem causar sangramento na traquéia. A também colares especialmente fabricados para este fim. vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do esterno. Na transversa. Ao cuidar de cânulas metálicas.

Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a partir de um tubo de suprimento. com a mão esquerda empurrando a língua para 5 . Os custos da traqueostomia percultânea (U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172). para permitir a fala desta maneira. intratorácicas e intra.1. Estes foram randomizados em dois grupos. a redução da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória. e anestésicos locais spray (lidocaína). Ventilação controlada por longos períodos. realizada no centro cirúrgico ou percultânea. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves Em maio de 2001. tubos intra. que tem um portal acima do balonete. pinça de Magill. Dificuldade de ventilação por máscara facial ou laríngea. houve uma tendência. Técnica Altura adequada da mesa cirúrgica. através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. o laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado.2. faríngeo e laríngeo. isto faz com que coincidam os eixos oral. Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube. foi significativamente menor do que a cirúrgica. 2. quando o balonete estiver desensuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída.traqueais de vários tamanhos. Não houve diferença entre a traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias) ou no hospital (47 e 44 dias. uma guia de intubação (mandril).1. gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção. 2. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/ min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica. um sistema de ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva. de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e curvas. realizada na UTI. lidocaína gel 2. respectivamente). cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos. manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia. sexo. 41 minutos.13. máscaras bem adaptáveis a faixa etária. a resistência criada pela expiração passado o tubo torna isto muito difícil para pacientes fracos e. seringas de 10 ml para inflar o balonete. Com relação a mortalidade. 2. oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3 minutos.abdominais. a cabeça do paciente deve estar elevada em mais ou menos 10 cm e estendida. impossível para aqueles com DPOC severa.4.13.3.É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia. algumas vezes. Comentário sobre o artigo 1. Indicações Isolar a via aérea em pacientes com risco de aspiração. A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida. 1. Os grupos eram semelhantes quanto a idade. evitando. Equipamentos Uma fonte de oxigênio. No entanto. traqueostomia cirúrgica.se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam hipóxia no paciente. entre elas: cirurgias de cabeça e pescoço. 2. cabos de laringoscópio com pilhas funcionantes. O que é IOT A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no manejo da mesma. A duração da traqueostomia percultânea 20 minutos. introdução do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca. Intubação Orotraqueal 2. Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com indicação de traqueostomia eletiva.0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal.

Isto diminui o laringoespasmo e a tosse. Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca). colapso pulmonar contra. Indução ao vômito. hipóxia e morte. 2. Complicações da intubação orotraqueal: Intubação esofágica. Complicações na presença do tubo Intubação endobrônquica Extubação acidental Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado Broncoespasmo 2.8. hipertensão intracraniana e intraocular Hipoxemia e hipercarbia Trauma da coluna cervical Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago Intubação esofágica Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico 2. dentes. taquicardia. 2.6. Incapacidade para intubar. faringe posterior.lateral e pneumotórax. levando a hipóxia e morte. não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio. normalmente do brônquio. a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote). tracionar o laringoscópio para cima e caudalmente. resultando em perda de vedação durante a ventilação. resultando em ventilação seletiva. faringe. Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal Traumatismo de lábios Traumatismo de lábios. quando disponível. Extubação: A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. realizando assim. laringe. confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e.5. a elevação da epiglote para que as cordas vocais sejam visualizadas. Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento. para evitar traumas dentarios. Laceração de partes moles das vias aéreas. epiglote e/ ou larínge. Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração. Intubação seletiva. língua. mas também exige a condição 6 . Complicações após extubação Laringoespasmo Aspiração Faringite e laringite Edema laríngeo e subglótico Ulceração da mucosa traqueal Estenose traqueal Pneumonia Paralisia das cordas vocais (raro) 2. Ruptura ou vazamento do balonete do tubo. introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo. com uso do capnógrafo (este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo.fonte direito.esquerda. arritmia. resultando em hipóxia e morte.9. convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. articulação temporomandibular Hipertensão arterial. Luxação da mandíbula.7. levando a aspiração.

Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia. Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo. A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões.10.nascido) 2. Introdução nasotraqueal A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical. Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação. 2. amplitude e freqüência respiratória). Recolher o material e deixar a unidade em ordem.de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito! Passos a serem seguidos: Verifique se a respiração está adequada (volume corrente.10. Forneça oxigenação sob máscara. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles.10. Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula orotraqueal em recem. a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia. Realizar a prescrição de enfermagem. Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão embebida em pequena quantidade água. Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais). Aplicar a gaze ou haste de algodão seca. O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação. relaxante muscular. Executante: enfermeiro. coloque uma cânula orofaríngea lubrificada. Objetivo Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia. esticando-o junto a pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda.1. visto que o fluxo de ar é o principal “guia” para a intubação. Desinfle o balonete lentamente. material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis. Verifique o padrão respiratório. Técnica para fixação Lavar as mãos para evitar infecção cruzada. Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso próprio.2. 3. Manter observação rigorosa e constante. Anotar o procedimento realizado e as intercorrências. Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região subescapular. Oxigênio. Aplicar o adesivo bandagem elástica previamente cortado em forma de H. ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio. Lavar as mãos. - Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados. Se necessário. Reunir o material. 2. confirmada ou suspeita. 7 .

Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo. P 5 . Disponível em http://www. Testar o balonete do tubo traqueal. Técnica de intubação nasotraqueal: Ventilar e oxigenar o paciente com ambu/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m.pdf 03/09/2004 .34 8 . Israel Figueiredo.br/Via%20a%C3%A9rea%20definiva. A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo. Anna Paula da Cunha.famed. Jul/ Set 2001. DAVID. repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem tireóide.3 P. ele deve ser direcionado para baixo para passar pela faringe. Disponível em http://www. deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por ele. Arenson.173. Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe. Tratamento Respiratório Intensivo.afm. 2002. TSUNECHIRO. Não hiperinsufle o balonete. Disponível em em http://www. Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina..htm 03/09/2004 - 11:50 hs TRONCHIN. 3. PANDIKOW. Introduzir o tubo lentamente mas firmemente para dentro do nariz. Dayse Maria Rizatto. Daniel Gustavo Teixeira. Fixação da cânula orotraqueal em recémnascido. SCHAMAN. Uma vez que o tubo penetrou na faringe.ufrgs. Monografia. - - 4.abensp. Via aérea definitiva no trauma. que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento. a posição do tubo deve ser reavaliada.br/repen/v21_n2/fixcan. e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente. Maria Alice. V. 2ª ed. Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. Se o procedimento não for bem sucedido. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo. sugerindo que a ponta do tubo esteja localizado na entrada da traquéia. Luiz Francisco Poli. direcionando-o para cima (para evitar o grande corneto inferior). empregados nas manobras de intubação orotraqueal. 1995. Fixar o tubo.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas. CARVALHO. Referências bibliográficas JUNIOR.. RJ Ed Revinter. JOHN.pdf em 03/09/2004 – 11:32 hs. Conferir a posição do tubo ventilando com ambu.org. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário.org. Revista da Associação Médica Brasileira.Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical. Acompanhando o movimento de ar no tubo. Se o paciente for transportado. Traqueostomia Cirúrgica ou Percultânea em Pacientes Graves. Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a Traqueostomia. MARTHA. Mauricio Vidal.. Pierson J.12:15 hs FIGUEIREDO. Controle da Via Aérea.1. Helena M. Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. CARVALHO. Luce M..47 N. Tyler L. determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia.

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