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Análise Psicológica (1998), 4 (XVI): 655-665

Concepções de enfermagem e desenvolvimento


sócio-moral: Alguns dados e implicações (*)

MANUEL JOSÉ LOPES (**)


ORLANDO LOURENÇO (***)

A história dos cuidados remonta aos primór- de um conjunto de experiências (e.g., materni-
dios da humanidade. Inicialmente, eram presta- dade) e, deste modo, a prestação de cuidados já
dos por mulheres e caracterizavam-se pela não decorria da sua própria experiência de vida.
integração na vida das comunidades e pela res- Além disso, prestavam cuidados sob a custódia
posta às necessidades concretas das pessoas. da Igreja Católica, veiculando a moral cristã.
Subjacente à prestação de cuidados havia um Com o advento da medicina científica ocorreu
saber de experiência feito. mais uma alteração profunda a nível da presta-
Com o advento do Cristianismo, este saber foi ção de cuidados. Agora eram os médicos que ca-
questionado, quer porque, em alguns casos, reciam de pessoas que os ajudassem e os substi-
colidia com a visão monoteísta da Igreja Católi- tuíssem em algumas tarefas consideradas meno-
ca, quer porque a proliferação de saberes era in- res. Este papel foi assumido pelas enfermeiras, o
cómoda (Colliére, 1989). No entanto, a necessi- que lhes permitiu o acesso e a partilha do saber
dade de prestação de cuidados persistia, conti- médico, mas não lhes garantiu a autonomia (Col-
nuando estes a ser prestados por mulheres. As liére, 1989; Kérouac, Pepin, Ducharme, Duquet-
mulheres prestadoras de cuidados eram agora te, & Major, 1994; Meleis, 1991).
mulheres devotas. Tinham renunciado à vivência A partir da segunda metade deste século, as
enfermeiras deram início ao processo de autono-
mização da enfermagem como disciplina e pro-
fissão. E o início do ensino da enfermagem a ní-
vel universitário, principalmente nos Estados
(*) Este artigo é uma síntese da tese de mestrado em Unidos, veio possibilitar às enfermeiras o acesso
Ciências de Enfermagem (Universidade Católica de
Lisboa) realizada pelo primeiro autor sob a orientação a todos os graus académicos. Isto permitiu-lhes o
do segundo autor. contacto com outras realidades teóricas, nomea-
Correspondência relativa a este artigo deverá ser en- damente as ciências sociais e humanas, um pro-
viada para Manuel José Lopes, Escola Superior de En- cesso fundamental para a autonomização da en-
fermagem S. João de Deus, 7034 Évora Codex. fermagem.
(**) Escola Superior de Enfermagem S. João de
Deus, Évora. O processo de autonomização não se esgotou
(***) Faculdade de Psicologia e Ciências da Educa- com a abertura a realidades teóricas exteriores à
ção da Universidade de Lisboa. medicina e ciências afins. A publicação de diver-

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sos trabalhos de investigação sobre as práticas de gem (Newman, 1992; Newman, Sime, & Corco-
enfermagem (e.g., Benner, 1984; Butterworth & ran-Perry, 1991) analisaram, de um ponto de vis-
Bishop, 1994; Rebelo, 1996; Swanson, 1991) ta epistemológico, as orientações teóricas e
vieram focar a riqueza de saberes inerente à prá- metodológicas de trabalhos elaborados por di-
tica dos cuidados. Isto não significa o menospre- versas colegas e categorizaram-nas em três gru-
zo da teoria, mas antes a reafirmação da sua im- pos. O primeiro tem semelhanças com a pers-
portância. pectiva positivista e foi denominado singular-
No entanto, para que da prática possa brotar a -determinista. O segundo apelidaram-no de inter-
teorização, aquela tem de ser entendida no sen- activo-integrativo e é similar à perspectiva pós-
tido em que MacIntyre (1990) a define, ou seja, -positivista. O terceiro foi denominado unitário-
como uma actividade humana, cooperativa, coe- -transformativo e a sua perspectiva é próxima do
rente e complexa, dotada de bens internos, que construtivismo. Com base nesta categorização,
são realizados na tentativa de se alcançarem os Kérouac et al. (1994) estudaram a evolução das
padrões de excelência estabelecidos para essa escolas de pensamento em enfermagem e sugeri-
prática. Entre esses bens internos, cabe destacar ram que os paradigmas assumissem respectiva-
as virtudes e, entre estas, a justiça. Contudo, co- mente a seguinte nomenclatura: categorização,
mo realçado pela teoria de desenvolvimento mo- integração e transformação. O paradigma da ca-
ral de Kohlberg (1981, 1984), a justiça não é um tegorização caracteriza-se pela concepção dos
mero conjunto de regras e códigos, mas um fenómenos de modo isolado, não inseridos no
princípio de pensar e agir moral perante conflitos seu contexto, e possuindo propriedades definí-
de interesse ou dilemas éticos (ver Lourenço, veis e mensuráveis. O paradigma da integração
1996, 1998). perspectiva os fenómenos como multidimensio-
Esta perspectiva de desenvolvimento moral nais e os acontecimentos como contextuais. Tan-
tem interessado várias autoras de enfermagem to são valorizados os dados objectivos como os
(e.g., Condon, 1986; Crisham, 1981; Ketefian, subjectivos. O paradigma da transformação pers-
1981; Munhall, 1982; Pinch, 1985; Ribeiro, pectiva os fenómenos como únicos, mas em in-
1995). Essencialmente por duas razões. A pri- teracção com tudo o que os rodeia.
meira é que, na opinião de muitas dessas autoras, Comparando esta estrutura conceptual em pa-
a orientação para a justiça é a forma mais ade- radigmas com a teoria do desenvolvimento mo-
quada de efectivar a componente moral dos ral de Kohlberg (1981, 1984), por um lado, e
cuidados de enfermagem (e.g., Benner & Wru- com os níveis de cuidar propostos por Condon
bel, 1989; Bishop & Scudder, 1991; Watson, (1986), por outro, as semelhanças são notáveis,
1985). A segunda é que a capacidade das enfer- parecendo então pertinente estudar as orienta-
meiras para assumirem o papel de advogadas dos ções das enfermeiras relativas à enfermagem e
utentes depende do seu nível de desenvolvi- relacionar essa orientação com o seu nível de de-
mento moral (Schasttschneider, 1992). senvolvimento sócio-moral.
Será possível perspectivar o desenvolvimento Vários estudos têm sido realizados no sentido
para o cuidar a par com o desenvolvimento para de determinar a orientação das enfermeiras sobre
a justiça? Condon (1986), por exemplo, a partir as representações sociais da enfermagem. Têm
da teoria do desenvolvimento moral de Kohlberg sido usados paradigmas com as mais diversas
(1981, 1984), propôs uma teoria de desenvolvi- designações. Abranches (1995), por exemplo,
mento para o cuidar. De acordo com esta autora, quis conhecer as orientações das enfermeiras-
o desenvolvimento para o cuidar processa-se -chefes e docentes de enfermagem sobre a con-
em três níveis. O primeiro, pré-cuidado (pre-ca- cepção de enfermagem, tendo essas orientações
ring), corresponde ao nível pré-convencional da sido analisadas face aos paradigmas biomédico,
teoria de desenvolvimento moral de Kohlberg. O de transição e do cuidar. Por sua vez, Mendes
segundo, transição para o cuidar (transcaring), (1995), num estudo sobre representação social
corresponde ao nível convencional. E o terceiro, da enfermeira, não tendo embora utilizado expli-
cuidado centrado na pessoa (person-centered citamente a terminologia dos paradigmas, serviu-
caring), corresponde ao nível pós-convencional. -se da dicotomia modelo biomédico/modelo de
Por sua vez, um grupo de autoras de enferma- enfermagem. Ribeiro (1995) desenvolveu um

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estudo sobre a orientação dos alunos de enfer- tados decorrentes da aplicação do «Modelo de
magem face ao cuidar e tratar e sobre a relação Aquisição de Perícia» de Dreyfus à enfermagem.
entre essa orientação e o desenvolvimento sócio- Escolhemos os três hospitais distritais da Re-
-moral. Para determinar a referida orientação gião de Saúde do Alentejo por possuírem algu-
construiu e utilizou uma grelha de análise com mas características semelhantes (e.g., número e
três orientações possíveis, tratar ou pré-cuidado, formação das profissionais e características da
mista ou transição para o cuidar e cuidar ou cen- população servida). Este conjunto de factores
trada na pessoa. confere uma certa homogeneidade às exigências
Os objectivos deste estudo foram os seguin- colocadas às profissionais e permite que aquelas
tes: (1) Analisar as orientações das enfermeiras que trabalham no mesmo hospital se conheçam
sobre os conceitos de enfermagem e de bom en- relativamente bem.
fermeiro, vistos à luz dos paradigmas da catego- O número total (final) de participantes foi de
rização, integração e transformação; (2) saber se 208, sendo 124 do hospital de Évora, 40 do de
tais orientações diferem ou não em função de Beja e 44 do de Portalegre. A maioria dos parti-
certas variáveis demográficas como, por exem- cipantes eram mulheres e a média de idades era
plo, anos de serviço, habilitações literárias e pro- de 37 anos, com um desvio padrão de 8 anos.
fissionais, posicionamento na carreira e local de Quanto às suas habilitações profissionais e lite-
trabalho; (3) relacionar as referidas orientações rárias, 83% possuía o Curso de Enfermagem Ge-
com o nível de desenvolvimento sócio-moral; e ral ou Curso Superior de Enfermagem e apenas à
volta de 6% possuía um curso de Especialização
(4) compreender as concepções de enfermagem e
em Enfermagem. Havia um decréscimo do grau
de bom enfermeiro dos identificados como bons
académico à medida que a idade progredia.
enfermeiros pelos seus pares, na convicção de
que tais concepções nos ajudam a compreender
os conceitos de enfermagem e de bom enfermei- 1.2. Instrumentos e Procedimento
ro.
Utilizámos instrumentos de tipo mais quanti-
Ao clarificar as orientações das enfermeiras tativo e de tipo mais qualitativo. O «Questioná-
face aos conceitos de enfermagem e de bom en- rio Sobre os Conceitos de Enfermagem e de
fermeiro, este estudo contribui para um melhor Bom Enfermeiro» (ver Lopes, 1988) e o «Teste
conhecimento desses profissionais; ao articular de Definir Valores Morais» (Rest, 1986a), teste
essas orientações com o nível de desenvolvimen- de que existe uma tradução experimental para
to moral, pretende contribui para a clarificação português (Lourenço & César, 1991), são do pri-
de uma relação importante no âmbito da enfer- meiro tipo. No segundo tipo incluem-se as entre-
magem: cuidar e desenvolvimento moral. Inútil vistas semi-estruturadas efectuadas às enfermei-
dizer que qualquer um destes aspectos poderá ras tidas como boas profissionais pelos seus pa-
abrir áreas de pesquisa e de reflexão que contri- res.
buam para o desenvolvimento da enfermagem. O Questionário Sobre os Conceitos de Enfer-
magem e de Bom Enfermeiro foi construído com
o objectivo de analisar a orientação das enfer-
1. METODOLOGIA meiras relativamente aos conceitos de enferma-
gem e de bom enfermeiro, sendo tais orientações
categorizadas em função da sua orientação para
1.1. Sujeitos o paradigma da categorização, da integração ou
da transformação. Para a sua construção, servi-
A amostra experimental era constituída por mo-nos dos contributos de vários teóricos da en-
todas as enfermeiras ligadas à prestação de cui- fermagem (e.g., Kérouac et al., 1994; Meleis,
dados com mais de cinco anos de serviço (hospi- 1991; Newman, 1992; Newman et al., 1991;
tais distritais de Beja, Évora e Portalegre). A Pearson & Vaughan, 1992). Com base em estu-
opção pelo mínimo de cinco anos de exercício dos anteriores (e.g., Burns & Grove, 1993; Faw-
profissional tem a ver, essencialmente, com os cett, 1984; Flaskerud & Halloran, 1980), os con-
resultados alcançados por Benner (1984), resul- teúdos ligados ao cuidar, à pessoa, à saúde e ao

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ambiente foram considerados conceitos centrais considera mais importantes as afirmações de
dentro da noção de enfermagem. Em termos da estádio 5 ou 6 (ver Lourenço, 1988; Rest, 1986a).
noção de bom enfermeiro, os conteúdos foram os As Entrevistas (N=11) foram de natureza se-
seguintes: a enfermeira enquanto pessoa (i.e., os mi-directiva e planificadas de modo a obter in-
seus valores e atitudes); a enfermeira e os seus formação adicional sobre a orientação das enfer-
saberes; a enfermeira na sua relação com o meiras relativamente aos paradigmas já mencio-
doente/cliente; e a enfermeira na sua relação nados. Para a codificação das respostas utilizá-
com os outros elementos da equipa. Construímos mos uma grelha de análise cuja estrutura geral se
depois para cada um dos diversos conteúdos caracteriza pela existência de três temas (i.e.,
das duas noções em jogo (i.e., enfermagem e binómio enfermeira/doente, enfermagem e bom
bom enfermeiro) duas afirmações para cada pa- enfermeiro) e, para cada um destes temas, pela
radigma (i.e., categorização, integração e trans- orientação para o paradigma da categorização,
formação). Aos participantes era pedido que ex- integração ou transformação.
pressassem, numa escala de cinco pontos, o seu O Questionário sobre os Conceitos de Enfer-
grau se adesão à afirmação em causa (nunca, 1 magem e de Bom Enfermeiro, bem como o DIT,
ponto; sempre, 5 pontos). O questionário termi- foram aplicados individualmente, e sempre por
nava com uma pergunta onde se pedia a cada esta ordem. Por razões de preenchimento incom-
participante que indicasse o nome de três colegas pleto, ou outras que têm a ver com a natureza do
que considerava bons profissionais. Esta per- próprio instrumento, houve sujeitos eliminados,
gunta apenas foi respondida por 29% dos par- pelo que o total de sujeitos classificados inte-
ticipantes. A validação de conteúdo do questio- gralmente no questionário foi de 208, e no DIT
nário foi feita através de um grupo de 5 enfer- foi de 153.
meiras tidas como peritas. A sua consistência in-
terna foi obtida pela determinação do coeficien-
te alfa de Cronbach, que foi de 0.80, para cada 2. RESULTADOS
uma das duas noções em jogo.
O Teste de Definir Valores Morais, também Orientação geral para a categorização, inte-
também designado por DIT (Defining Issues gração e transformação. O primeiro objectivo
Test), é um instrumento de avaliação do racio- deste estudo era analisar as orientações das en-
cínio moral, construído por James Rest (1986a, fermeiras sobre os conceitos de Enfermagem e
1986b) com base na teoria do desenvolvimento de Bom Enfermeiro vistos à luz dos paradigmas
moral de Kohlberg (1881, 1984). A sua tradução da categorização, integração e transformação.
para a nossa língua já foi experimentada numa Como se pode constatar na Tabela 1, as enfer-
amostra portuguesa (Lourenço & César, 1991). É meiras orientam-se mais para os paradigmas da
composto por 6 dilemas morais na sua versão integração e da transformação do que da catego-
completa (Rest, 1986a, 1986b). Após cada dile- rização em qualquer um dos dois conceitos, sen-
ma, o sujeito avalia um conjunto de doze afirma- do contudo esta esta orientação mais evidente no
ções em termos da sua importância (i.e., Muita, conceito de enfermagem que no conceito de
Bastante, Alguma, Pouca ou Nenhuma) para bom enfermeiro (valores do teste de Friedman,
uma tomada de decisão justa relativamente ao respectivamente, χ 2 =291.08, p<0.001 e
dilema moral em questão. As afirmações per- χ2=334.47, p<0.001).
tencem a estádios de desenvolvimento moral
diferentes. O sujeito é depois convidado a selec- Orientação para a categorização, integração e
cionar as quatro afirmações mais importantes, transformação em função de variáveis demográ-
ordenando-as da mais para a menos importante. ficas. Era também objectivo deste estudo saber
O DIT permite que se atribua ao sujeito um certo se as orientações das enfermeiras diferiam ou
Índíce P, um índice numérico que representa a não em função de certas variáveis demográficas,
importância que o sujeito confere às considera- tais como anos de serviço, idade e habilitações
ções morais orientadas por princípios na tomada literárias e profissionais. Relativamente ao con-
de decisões (morais). Na prática, esse índice cor- ceito de enfermagem, a aplicação do teste de
responde ao número de vezes que um sujeito Kruskal-Wallis mostrou que a orientação para o

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TABELA 1
Médias e desvios padrões nos paradigmas da categorização, integração e transformação para os
conceitos de enfermagem e de bom enfermeiro

CATEGORIZAÇÃO INTEGRAÇÃO TRANSFORMAÇÃO

Média D.P. Média D.P. Média D.P.

Enfermagem 19.80 5.93 33.86 2.92 34.70 3.56

Bom Enfermeiro 21.31 5.44 29.64 3.59 33.99 3.35

paradigma da categorização aumenta de modo digma e o desenvolvimento do raciocínio moral.


significativo com a idade (H=20.50, p<0.001), A análise dos dados obtidos mostra de facto uma
com os anos de serviço (H=21.45, p<0.001), e diminuição progressiva dos valores do para-
diminui, também de modo significativo, com o digma da categorização à medida que os valores
nível das habilitações literárias (H=10.49, do Índice P vão aumentando (ver Tabela 3). Ao
p<0.05). Um padrão semelhante ocorreu também invés, a orientação para o paradigma da categori-
em relação ao conceito de bom enfermeiro. As zação aumenta com o nível de desenvolvimento
análises efectuadas permitem concluir que a moral. A aplicação do teste de Pearson revela
acção conjunta da idade/anos de serviço e habili- uma correlação positiva, de fraca a moderada,
tações literárias são os factores que mais condi- entre os valores do Índice P e do paradigma da
cionam a aceitação/rejeição das afirmações típi- transformação, quer para o conceito de enferma-
cas do paradigma da categorização, sendo no en- gem (r=0.21), quer para o de bom enfermeiro
tanto o factor idade/anos de serviço o que exerce (r=0.25), e uma correlação negativa, de fraca a
maior influência. Além disso também se verifi- moderada, entre ao valores do paradigma da ca-
cou que, em geral, quem opta pelas afirmações tegorização e do Índice P (r=–0.39, conceito de
do paradigma da categorização tende a rejeitar enfermagem; r=–0.40, conceito de bom enfer-
também as afirmações do paradigma da integra- meiro).
ção. Parece existir pois uma relação inversa entre
estes dois paradigmas. Da salientar ainda que a Concepções de enfermagem e de bom enfer-
orientação para o paradigma da transformação, meiro através das entrevistas. Para responder ao
conceito de bom enfermeiro, atinge valores último objectivo deste estudo, entrevistámos 11
significativamente elevados ao nível da licencia- enfermeiras distribuídas pelos três hospitais, de
tura. acordo com a metodologia já exposta. A ideia
era compreender as concepções de enfermagem
Orientação para os paradigmas da categori- e de bom enfermeiro das profissionais identifica-
zação, integração e transformação e desenvol- das pelos seus pares como boas enfermeiras. No
vimento sócio-moral. A análise da Tabela 2 que se segue, apresentamos apenas alguns dados
mostra que, em geral, o valor do Índice P dimi- qualitativos respeitantes à análise de conteúdo
nui com a idade e/ou anos de serviço, e aumenta feita em relação ao binómio «enfermeiro/doente-
com as habilitações literárias e profissionais e o -utente».
posicionamento na carreira. É de salientar que Embora o paradigma da categorização tenha
são as mesmas as variáveis em função das quais poucas unidades de registo, algumas merecem
os valores do Índice P e do paradigma de catego- ser realçadas. Neste paradigma, um dos pares do
rização apresentam diferenças acentuadas. Isto binómio (i.e., a enfermeira) posiciona-se como
faz pensar numa relação inversa entre tal para- técnico que parece possuir espírito de classe,

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TABELA 2
Valores do Índice P em função da idade, anos de serviço, habilitações literárias,
habilitações profissionais e posicionamento na carreira

CEG/CSE: Curso de Enfermagem Geral/Curso Superior de Enfermagem;


CEEnf: Curso de Especialização em Enfermagem/Curso de Estudos Superiores Especializados em Enfermagem.

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TABELA 3
Valores do Índice P em função dos paradigmas de categorização e de transformação para os
conceitos de enfermagem e de bom enfermeiro

ENFERMAGEM BOM ENFERMEIRO

Categorização Transformação Categorização Transformação

Média D.P. Média D.P. Média D.P. Média D.P.

19.29 5.94 34.82 3.52 20.87 5.49 34.18 3.12

mas não de equipa. Apesar de tudo, diz relacio- a doença ou o que com ela se relaciona. Merece
nar-se com os outros técnicos e com os doentes. especial destaque a vertente afectiva e emocio-
Contudo, as relações com os referidos técnicos nal, quer da enfermeira, quer da pessoa a quem
parecem não se estruturar em função do doente, são prestados cuidados. Este destaque tem a ver
assumindo antes um carácter social. Uma enfer- com as dificuldades de gestão demonstradas pe-
meira expressava-se assim: «Relações humanas?!... las enfermeiras e que decorrem da tentativa de
Penso que isso é um factor a considerar bastante, quer satisfação dessas necessidades. Quase se poderia
seja a nível de auxiliares de acção médica, quer com a dizer que reconhecem que não podem ter uma
parte médica, quer com os colegas. Penso que sou perspectiva reducionista da pessoa, no entanto,
uma pessoa com boas relações humanas.» também não sabem muito bem como terão de
Os doentes constituem o outro par do binó- agir face aos sentimentos da outra pessoa ou aos
mio. As relações com eles parecem restringir-se seus: «Muitas vezes não sabemos muito bem como
à doença, considerando-se que a proximidade e a reagir, mas tentei falar com ela, ali, embora o serviço
atenção aos seus problemas podem ser fonte de estivesse bastante “pesado” e eu tivesse pouca dispo-
conflitos e perturbar o desempenho: «Queixas ha- nibilidade. Mas tentei ficar junto dela e falar até ela
bituais do doente em relação ao enfermeiro, do en-
ficar um pouco mais calma.»
fermeiro em relação ao doente e ao médico (...), feliz-
No paradigma da transformação, encontram-
mente nunca as tive até hoje. Também não sou daque-
-se algumas respostas para questões anterior-
les indivíduos que pensam que devemos viver todos os
mente colocadas. Salientamos o agir em função
problemas dos outros.... Uma pessoa tem de ficar inde-
de princípios orientadores, o saber ouvir e reco-
pendente.»
Foi o paradigma da integração o que recebeu nhecer os problemas do doente e agir em confor-
a preferência dos sujeitos entrevistados, sendo midade; em suma, o saber estar com a outra pes-
por isso o que obteve o maior número de unida- soa: «O que está em causa é, julgo eu, o respeito mú-
des de registo. Neste paradigma, ocorrem altera- tuo entre o doente e o enfermeiro que está a tratar dele.
ções marcantes no «binómio enfermeira-doente/ Ou seja, são duas pessoas com direitos e deveres e
/utente». Dá-se início ao reconhecimento da desde que exista respeito de parte a parte, penso que é
pessoa da enfermeira e da pessoa beneficiária mais fácil resolver as questões.»
dos cuidados, começando por isso a haver razão Em resumo, relativamente ao binómio enfer-
para se falar do princípio da reversibilidade: «É meira doente/utente, parece poder concluir-se
muito importante o relacionamento humano com o que a orientação preferencial é para a integração,
doente, estar junto dele. Por vezes nós esquecemos que embora com traços do paradigma anterior (i.e.,
o “estar do lado de lá”, o estar ali numa cama é uma categorização). Porém, quando a enfermeira se
situação extremamente difícil.» expressava numa linguagem idealizada, isso
Na sequência deste reconhecimento, passam a acontecia em termos do paradigma dominante e
considerar-se outras vertentes da pessoa e não só do imediatamente a seguir.

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3. CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES gida para o seu paradigma dominante ou para o
imediatamente a seguir. No uso da linguagem
Antes de passarmos às conclusões e implica- idealizada, nenhuma enfermeira optou pelo
ções deste estudo, interessa mencionar algumas paradigma da categorização. A utilização da lin-
das suas limitações. Por exemplo, facilmente re- guagem idealizada dá a ideia de algum descon-
conhecemos como limitações o não termos tido tentamento das enfermeiras relativamente à
acesso à prática da prestação de cuidados, mas forma como prestam os cuidados de saúde. Pres-
apenas às verbalizações dos sujeitos relativas a tam-nos de uma determinada forma, mas sabem
tais práticas; o termos realizado o estudo só em e/ou sentem que aquela não é a forma mais ade-
hospitais, tendo estes ainda características muito quada. Que razões impossiblitam as enfermeiras
semelhantes e específicas; e o não termos aplica- de prestarem cuidados como elas entendem que
do os questionários nas condições previstas (i.e., devem ser prestados? Qual a satisfação das en-
em sala própria e na nossa presença). fermeiras com o seu desempenho? Qual a satis-
Quanto ao nosso primeiro objectivo (i.e., ana- fação dos utentes com os cuidados que recebem?
lisar as orientações das enfermeiras, que pres- À semelhança de Mendes (1995) e Rebelo
tavam cuidados nos hospitais distritais de Évora, (1996), questionamo-nos: A quem é que os en-
Beja e Portalegre, relativamente aos conceitos de fermeiros respondem, ao utente ou à instituição?
enfermagem e de bom enfermeiro vistos à luz Como efectivar neste contexto o papel de advo-
dos paradigmas da categorização, integração e gada do utente, preconizado por vários autores?
transformação), os resultados mostram que a E como progredir em direcção à autonomia?
orientação dominante é para o paradigma da in- Quanto ao segundo objectivo (i.e., saber se as
tegração. Esta orientação é mais notória no con- orientações atrás referidas diferem ou não em
ceito de bom enfermeiro que no conceito de en- função dos anos de serviço, habilitações literá-
fermagem. Neste último, a orientação aproxima- rias e profissionais e posicionamento na carrei-
-se bastante do paradigma da transformação. ra), interessa referir que a opção pelo paradigma
Não obstante esta orientação para o para- da categorização aumenta com a idade e diminui
digma da integração, constata-se que as caracte- com as habilitações literárias em qualquer um
rísticas desta orientação não são totalmente so- dos conceitos em análise, o inverso do que acon-
breponíveis com as do referido paradigma, um tece com o paradigma da transformação. A va-
facto também patente em outros estudos realiza- riável idade assume, porém, uma importância
dos no nosso país (e.g., Abranches, 1995; Men- acrescida devido ao facto de as habilitações lite-
des, 1995; Paz, 1995). Neste último (Paz, 1995), rárias das enfermeiras diminuirem com ela.
por exemplo, constatou-se que as competências De acordo com Newman (1992), o tipo de co-
interpessoais eram referidas na maioria dos dis- nhecimento subjacente aos dois primeiros para-
cursos. No entanto, verificou-se que havia uma digmas (i.e., categorização e integração) é rele-
grande dificuldade, por parte dos participantes vante mas não suficiente para a conceptualização
no estudo, em operacionalizar essas mesmas da enfermagem como ciência. Preconiza, então,
competências. Parece, pois, que estamos perante o desenvolvimento em direcção ao paradigma da
uma situação dilemática. Os profissionais de transformação. Neste contexto, a integração do
enfermagem reconhecem a pessoa como central ensino de enfermagem a nível do ensino superior
no processo da prestação de cuidados. No entan- adquire um significado especial. De outro modo,
to, não sabem como terão de satisfazer as neces- enfermeira mais habilitada é mais enfermeira
sidades dessa pessoa nos aspectos que vão além que a menos habilitada.
da doença. Por um lado, fazem referência à im- Em termos do terceiro objectivo (i.e., relacio-
portância dos aspectos relacionais mas, pelo ou- nar as orientações já referidas com o nível de de-
tro, não conseguem concretizá-los. Parece existir senvolvimento moral), começamos por dizer que
uma verbalização que se assemelha a um enun- os valores do Índice P são genericamente seme-
ciado de intenções, existindo contudo muita difi- lhantes aos encontrados em estudos análogos,
culdade em operacionalizá-las. nomeadamente aos mencionados por Rest
Constata-se também que quase todas as enfer- (1986a). Independentemente do sexo, constata-se
meiras utilizam uma linguagem idealizada e diri- também um aumento progressivo dos valores do

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Índice P à medida que aumenta o nível das habi- cepção de enfermagem que se enquadrava num
litações literárias. No entanto, os valores decres- paradigma de transição entre o modelo biomédi-
cem sempre com o aumento da idade. Não existe co e o do cuidar, algo com características seme-
porém decréscimo do valor do Índice P com a lhantes ao paradigma da integração. Por último,
idade quando as habilitações são a licenciatura Waterworth (1995) desenvolveu um estudo atra-
ou equivalente. vés do qual identificou quatro dimensões da
Quanto à relação entre as orientações das en- enfermagem. Em três dessas dimensões a pessoa
fermeiras e o nível de desenvolvimento sócio- beneficiária de cuidados ocupa um lugar central.
-moral, existe uma relação inversa entre o para- Apesar disto, no nosso estudo, constata-se
digma da categorização e o Índice P e uma rela- que ao atribuir tal centralidade à pessoa, a enfer-
ção directa entre o paradigma da transformação e meira confronta-se com uma nova problemática
esse mesmo índice. Parece pois poder afirmar-se que a faz vacilar. Reconhecendo a importância e
que as pessoas com um elevado nível de desen- a necessidade de agir face a vertentes da pessoa
volvimento do raciocínio sócio-moral têm ten- que vão além da doença encarada de modo res-
dência a serem também mais desenvolvidas do trito, constata que estas lhe exigem uma aborda-
ponto de vista do cuidar (ver Condon, 1986; Ri- gem para a qual não está preparada. Isto é parti-
beiro, 1995). cularmente evidente quando lhe é exigida uma
Aceitando-se este paralelismo, ganha um sen- intervenção a nível relacional. Esta dificuldade
tido acrescido a componente moral dos cuidados está em divergência com o que é apresentado por
de enfermagem proposta por alguns autores Newman (1992) e Kérouac et al. (1994) como
(e.g., Bishop & Scudder, 1991; Watson, 1985). característica do paradigma da integração. Esta
Importa, contudo, não conferir a esta componen- divergência verifica-se também em relação a
te moral um cunho de tipo moralista e religioso, qualquer um dos trabalhos de investigação atrás
como pensamos que acontece, em geral, no âm- referidos.
bito da formação em enfermagem com discipli- Apoiados nos resultados destes estudos, dei-
nas que abordam a questão dos valores e do có- xamos, para finalizar, algumas sugestões. Tam-
digo deontológico. bém elas formuladas em termos de linguagem
Em termos do último objectivo (i.e., compre- idealizada!
ender as concepções de enfermagem e de bom
enfermeiro dos identificados como bons enfer- - Que as escolas de enfermagem promovam o
meiros pelos seus pares), os resultados da análise desenvolvimento sócio-moral dos seus
de conteúdo das entrevistas efectuadas mostram- estudantes, quer através de uma disciplina
-nos que, independentemente do tema conside- de psicologia do desenvolvimento moral,
rado, também aqui, a orientação é para o para- quer através da discussão de dilemas morais
digma da integração. A afirmação e valorização de vida real e inerentes à profissão.
da pessoa (da enfermeira ou do sujeito beneficiá- - Que as escolas de enfermagem invistam na
rio dos cuidados) surge como um traço comum estruturação do curso superior de enferma-
em todos os temas. Poder-se-á dizer, à semelhan- gem com base em teorias enquadradas no
ça de Newman (1992) e Kérouac et al. (1994), paradigma da transformação.
que se verifica uma orientação para a pessoa, - Que as organizações de prestação de cuida-
sendo colocadas em pé de igualdade as suas ver- dos reflictam sobre a importância da função
tentes biológica, psicológica e social. Este resul- das enfermeiras na satisfação das necessida-
tado é consistente com o que se tem verificado des dos utentes e sobre o necessário investi-
em outros trabalhos desenvolvidos nesta área. mento na formação das mesmas para o ca-
Swanson (1991), por exemplo, identificou cinco bal cumprimento dessa função.
processos de cuidar. Denominador comum a to- - Que a formação ao nível da pós-graduação
dos estes processos está a pessoa, seja ela a be- seja orientada no sentido do estudo apro-
neficiária dos cuidados ou quem os presta. fundado de uma teoria enquadrada no para-
Abranches (1995), num estudo exploratório com digma da transformação, de modo a promo-
docentes de enfermagem e enfermeiros-chefes, ver-se o desenvolvimento para o cuidar.
concluiu que muitos deles tinham uma con- - Que as enfermeiras promovam discussões

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no sentido de determinarem quais são as Kohlberg, L. (1981). Essays on moral development.
condições organizacionais que não lhes Vol. 1: The philosophy of moral development. New
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permitem prestar cuidados como idealizam
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RESUMO ABSTRACT

Este artigo baseia-se: (a) na caracterização das This article is based (a) on Newman´s (1992) cha-
concepções de enfermagem proposta por Newman racterization of nursing conceptions in terms of cate-
(1992), entre outros; (b) na similitude entre esta ca- gorization, integration and transformation; (b) on the
racterização e os níveis de desenvolvimento para o resemblance between these conceptions and Condon´s
cuidar propostos por Condon (1986); e (c) no (1986) caring levels; and on the parallelism between
paralelismo entre estes níveis de cuidar e o desenvol- these caring levels and Kohlberg´s (1984) levels of
vimento do pensamento moral segundo Kohlberg moral reasoning. The main goals of this paper are (a)
(1984). Os seus principais objectivos foram os se- to analyze nurses´ orientations (i.e., categorization, in-
guintes: (1) Analisar as orientações das enfermeiras tegration, and transformation) concerning their ideas
sobre os conceitos de «enfermagem» e de «bom en- about «nursing» and «a good nurse»; (b) to examine
fermeiro» vistos à luz dos paradigmas da categoriza- such orientations as a function of certain demographic
ção, integração e transformação; (2) saber se tais variables, such as age, years of professional practice,
orientações diferem ou não em função de certas and academic background; (c) to relate such orienta-
variáveis demográficas, tais como idade, anos de
tions to Kohlberg´s level of moral reasoning; and (d)
serviço e habilitações literárias e profissionais; (3) re-
to grasp the conception of «nursing» and «a good nur-
lacionar tais orientações com o nível de desenvolvi-
se» of those identified by their peers as good nurses or
mento sócio-moral, posicionamento na carreira e local
professionals. The sample consisted of several nurses
de trabalho; (3) relacionar as referidas orientações com
o nível de desenvolvimento sócio-moral; e (4) com- with at least five years of professional practice, and
preender as concepções de enfermagem e de bom en- working at the hospitals of Beja, Évora and Portalegre
fermeiro dos identificados pelos seus pares como (Alentejo). To collect data, we used a questionnaire
bons enfermeiros. O estudo foi realizado com enfer- developed for this study (i.e., Questionnaire on Nur-
meiras tendo pelo menos cinco anos de exercício ses´ Ideas about the Concepts of «Nursing» and a
profissional e trabalhando nos hospitais de Beja, Évora «Good Nurse»), Rest´s (1986a) Defining Issues Test,
e Portalegre. Foram utilizados os seguintes instrumen- and semi-structured interviews. The results show that
tos de avaliação: Teste de Definir Valores Morais de (a) nurses tend to endorse the statements included in
James Rest (1986), entrevistas semi-directivas e um the integration paradigm; (b) the option for the catego-
questionário sobre as orientações (e.g., categorização, rization paradigm tends to increase with age and
integração e transformação) relativas aos conceitos de decrease with academic background; (c) the use of
«enfermagem» e de «bom enfermeiro» construído pa- both a concrete and an idealized language; and (d) a
ra o efeito. Os principais resultados foram os seguin- positive correlation between moral development and
tes: (1) as orientações das enfermeiras enquadram-se the option for the transformation paradigm, but a ne-
predominantemente no paradigma da integração; (2) a gative correlation between the option for the catego-
orientação para o paradigma da categorização tende a rization paradigm and level of moral reasoning. The
aumentar com a idade e a diminuir com as habilitações paper ends by suggesting some modifications in the
literárias; (3) em termos de linguagem utilizada nas academic training of nurses.
entrevistas, nota-se o uso de uma linguagem concreta Key words: Nursing, caring, moral development.

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