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Dra.

Conceição Galvão 06/03/17

Hemorragia Digestiva
Hemorragia digestiva é a perda de sangue pela boca ou ânus, podendo se apresentar de distintas formas.
Hematêmese: sangue vivo ou digerido eliminado no vômito  HDA;
o Importante diferenciar de epistaxe e hemoptise.
Melena: eliminação nas fezes de sangue digerido escuro e fétido  sugere HDA;
Enterorragia: eliminação pelo ânus de puro sangue vivo  sugere HDB;
Hematoquezia: fezes com presença de sangue vivo  sugere HDB (ampola retal ou orifício anal);
Rajas de sangue: fezes com pequenos fios vermelhos que ficam no vaso  HDB (hemorroidas).

CLASSIFICAÇÃO
1. Quanto à topografia 2. Quanto à intensidade 3. Quanto à cronicidade
1.1. Alta 2.1. Maciça / Manifesta / 3.1. Aguda
1.2. Baixa Oculta: HDA 3.2. Crônica
2.2. Maciça / Lenta /
Oculta: HDB

1.1 Hemorragia Digestiva Alta (HDA)


 Corresponde a 80% dos casos de hemorragia digestiva;
 Topografia até o ângulo de Treitz: esôfago, estômago e duodeno;
 Queixa: hematêmese ou melena.
CUIDADO! Um sangramento alto muito intenso irrita a mucosa, aumenta a peristalse e pode cursar
com enterorragia.

 Subdivisão/etiologia: varicosa e não-varicosa


 1.1.1 Não-varicosa (80%)
 PÉPTICAS
 Doenças ulcerosa péptica (QUASE 50% das HDAs)
Mecanismo que podem ter feito sangrar:
- Erosão de grande vaso (foto);
- Exsudação da base de granulação da úlcera
- Duodenite erosiva satélite à úlcera.
 Lesão Aguda de Mucosa Gastro-Duodenal (LAMGD)
AINES, AAS e álcool
Engloba: gastrites e duodenites erosiva e hemorrágica, úlcera de Cushing

 NÃO-PÉPTICAS
 Síndrome de Mallory-Weiss
Vômitos enérgicos seguidos de hematêmese. Episódios de libação alcoólica
prévias são frequentes.
 Esofagite (geralmente associada à DRGE)
 Lesão de Dieulafoy (erosão de arteríola no estômago, sem uso álcoolou AINES)
 Neoplasias (adenocarcinoma gástrico)
 1.1.2 Varicosa (20%)
 Varizes esofágicas (QUASE 20% das HDAs)
Associação com hipertensão portal
- Cirrose alcoólica
- Esquistossomose
- Trombose de veia porta
Mortalidade de 10–20% em 06 semanas

TRATAMENTO INICIAL – Medidas Gerais


 Reposição volêmica: até 2L de Ringer Lactato
 Exames:
 Hemograma: Ht só vai mostrar a real perda 01 a 02 dias após a hemorragia aguda
 Tipagem sanguínea (se for necessária transfusão)
 Coagulograma
 Bioquímica
 Sonda vesical de demora (monitorar débito urinário)
 Transfusão: hemácias (Ht), plasma (RNI > 1,5), plaquetas (< 50.000)

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A PERDA – ACHADOS MAIS GRAVES!

Quando se pegar um paciente com HDA, devemos nos perguntar:


“Paciente está com instabilidade hemodinâmica?”
A partir do estado clínico do paciente podemos quantificar a perda sanguínea do mesmo:
 Alteração do nível de consciência: agitação, obnubilação, torpor, síncope;
 Frequência cardíaca: taquicardia > 100bpm;
 Pressão arterial: PAsist < 100mmHg;
- Alterna da posição deitado para sentado
 Hipotensão postural (↓ > 10mmHg e/ou ↑ > 20 bpm).
 Vasoconstricção periférica: extremidades frias;
 Oligúria: < 25-30 mL/hora;
 Sede.
ESTIMATIVA DA PERDA SANGUÍNEA MACIÇA

< 20% da volemia (< 500 mL) Assintomático ou com palidez cutâneo mucosa.
20% - 40% da volemia (500 – 1000 mL) Taquicardia e hipotensão postural.
Alteração do nível de consciência (agitação ou
rebaixamento), taquicardia expressiva,
> 40% da volemia (>1000 mL) hipotensão franca, síncope, extremidades frias.
 CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Hemotransfusão de 2L
OBS: idosos e pacientes beta-bloqueados podem não apresentar taquicardia.
Exame físico atento = avaliação de perda volêmica e nos dá indício de provável etiologia.

DIAGNÓSTICO
Todo paciente com hemorragia digestiva alta deve ser submetido à endoscopia digestiva alta (EDA), que
possui caráter diagnóstico e terapêutico. O paciente deve estar estável hemodinamicamente.

Classificação de Forrest Modificada


• Forrest Ia (F Ia): hemorragia ativa em jato;
• Forrest Ib (F Ib): hemorragia ativa em gotejamento ou babação; TRATAMOS SÓ ATÉ O FORREST IIb.
• Forrest IIa (F IIa): vaso visível não hemorrágico;
• Forrest IIb ( FIIb): coágulo aderido;
• Forrest IIc (F IIc): pigmentações planas pretas, marrons ou avermelhadas, ou uma mancha plana grande e
escura sobre o leito ulceroso;
• Forrest III (F III): base limpa.  BAIXO RISCO DE RESSANGRAMENTO

OBS: ainda tem o Escore de Rockall. É útil para avaliação da gravidade do paciente, levando em conta idade,
comorbidades, volemia e achados endoscópicos.
TRATAMENTO GUIADO

 1.1.1 Não-varicosa

FARMACOLÓGICO

 Inibidor da Bomba de Prótons (IBP):


 80 mg em bolus seguido por 8 mg/h durante 72 horas.
 Suspender AINE, se estiver em uso;
 Erradicação do H.pylori.
ENDOSCÓPICO
 Quando sangrando ou risco de ressangrar:
 Forrest Ia, Ib, IIa e IIb
 Associar escleroterapia (injeção
endoscópica de adrenalina) com a
eletrocoagulação;
 Hemoclip: para o Forrest Ia.

CIRÚRGICO
 Casos refratários, de sangramento incontrolável,

 1.1.2 Varicosa  BAVENO VI

FARMACOLÓGICO

 Drogas vasoativas (vasoconstrictor esplâcnico):


 Octreotide
 Terlipressina
 Somatostatina
+
ENDOSCÓPICO

 Ligadura elástica;
 Em caso de falha da ligadura,
descompressão portal de urgência: TIPS;
 Se paciente muito instável ou se não
tivermos serviço de EDA no local: balão
de Blakemore.
PROFILAXIAS

 Antibioticoprofilaxia para PBE: Ceftriaxona 1g/24h;


o Baixo risco nos pacientes CHILD A.
 Profilaxia para encefalopatia hepática: lactulona e rifaximina
BOM LEMBRAR!
Muitos pacientes desenvolvem HDA durante a hospitalização:
 Antiinflamatórios não-esteroidais e corticoides;
 Uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários;
 Úlceras de estresse.

1.2 Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)


 Corresponde a 20% dos casos de hemorragia digestiva;
 Topografia após o ângulo de Treitz: jejuno, íleo e cólon e reto;
 Queixa: Hematoquezia ou enterorragia.
CUIDADO! Um sangramento em cólon ascendente num paciente com ritmo intestinal lento pode
cursar com melena. Mas é mais difícil porque sangue irrita o trato e promove a peristalse.

 Etiologias
 1.2.1 Doença diverticular (a mais comum!)
 Causa mais comum de HDB;
 Epidemiologia: idosos;
 Divertículo aparecem mais em cólon esquerdo,
que complicam mais com diverticulite. Os
divertículos do cólon direito são os que mais
sangram (não vale fazer retossigmoidoscopia);
 Sangramento arterial: sangramento mais
expressivo.

 1.2.2 Angiodisplasia
 Má-formação venosa intestinal caracterizada por
ectasia de pequenas veias tanto de cólon, quanto
de delgado;
 Mais comuns no ceco;
 Por ser venoso, há presença de sangramentos
menos expressivos.

 1.2.3 Outras causas colónicas:


o Neoplasia colorretal;
o Doenças anorretais;
o Colite infecciosa, retocolite ulcerativa;
o Hemorroidas.
 1.2.4 Outras causas delgadas:
o Úlceras;
o Doença de Crohn;
o Divertículo de Meckel;

ATENÇÃO à epidemiologia:

 Idosos: doença diverticular, angiodisplasia e neoplasia;


 Adultos jovens: divertículo de Meckel e DII;
 Crianças: intussuscepção e divertículo de Meckel.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A PERDA

Sangramento baixo MACIÇO


 Hematoquezia ou melena mais expressivas;
 Instabilidade hemodinâmica;
 Perda aguda > 15% da volemia.

Sangramento baixo LENTO (também é chamado de OBSCURO)


 Hematoquezia ou melena;
 Sem alterações hemodinâmicas significativas;
 Achados: visível ou não à colonoscopia; índices hematimétricos baixos pela perda crônica
 Angiodisplasia de jejuno;
 Neoplasia.

Sangramento baixo OCULTO


 Perda sangue não é exteriorizada;
 Detecção: anemia ferropriva (hipo/micro); pesquisa de sangue oculto nas fezes

DIAGNÓSTICO

 Colonoscopia
Se colonoscopia for inconclusiva:
 Cintilografia: alta sensibilidade. Localiza grosseiramente o foco de sangramentos pequenos a partir
de 0,1mL/min. Vantagem de monitoramento 24h, mas não é terapêutico.
 Arteriografia: localização precisa de sangramento. O “porém” é que só localiza sangramentos
maiores e em atividade 0,5 – 1,0 mL/min. Possui valor terapêutico.