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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SSP - BRIGADA MILITAR - DE


ESCOLA DE BOMBEIROS

CURSOS DE OPERADOR EM
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
Convênio SESGE nº 777065/2012
2ª Edição - 17 à 26 Fev 14

Disciplina:

ATENDIMENTO A
INCIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

Instrutor:

1º Sgt Leonardo Siqueira A. dos Passos


(Conteúdo revisado em 20 Fev 14)
Curso de Operador em Suporte Básico de Vida - 2ª Ed/2014 Disciplina: Atendimento a Incidente com Múltiplas Vítimas

INDICE

1. HISTÓRICO DA TRIAGEM 03

2. CONCEITOS 05

3. CLASSIFICAÇÃO DO LOCAL DO DESASTRE 09

4. FASES DO ATENDIMENTO A INCIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS 10

5. TIPOS DE SISTEMAS DE TRIAGEM 11

Sistema de Triagem Telefônica 11

Sistema de Triagem Hospitalar 11

Sistema de Triagem Pré-hospitalar 14

6. NÍVEIS DE TRIAGEM PRÉ-HOSPITALAR 17

7. O MÉTODO START 18

O Método JUMPSTART 20

8. CARTÕES DE TRIAGEM 21

Preenchimento do METTag 22

9. POSTO MÉDICO AVANÇADO 23

10. TRANSPORTE 24

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25

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1. HISTÓRICO DA TRIAGEM

No contexto da área de saúde, a triagem pode ser definida como um processo de classificação de
vítimas no qual é observada a gravidade das lesões, com o objetivo de alocar o tratamento médico
de acordo com essa classificação para maximizar o número de sobreviventes (Hogan D. E., 2002).

Os princípios da triagem de vítimas que vem sendo utilizados ao longo dos últimos
anos têm as primeiras aplicações registradas nos campos de batalha de Napoleão Bonaparte.
Esses mesmos princípios, salvo algumas mudanças, são utilizados atualmente em situações de
desastres urbanos em massa (Winslow G.R, 1982).
Ao Barão Dominique-Jean Larrey (1766-1842), cirurgião de Napoleão, é creditado o
estabelecimento tanto de uma ambulância como de um sistema de classificação para os feridos no
campo de batalha que permitiu o estabelecimento de prioridades para a evacuação (Blagg C R,
2004).
Cirurgião chefe da "Grand Armée" de Napoleão
Bonaparte. General Médico, nascido em 1766, sua contribuição mais
conhecida foi a ambulância voadora, uma caixa leve sobre duas
rodas, puxadas por 2 cavalos. Com técnicas e equipamentos de
hemostasia, perfilando os cavalos, diminuindo as rodas e curvando o
telhado para evitar acúmulo de água e peso, abrindo janelas de
ventilação, acoplando macas retráteis e kits de primeiros socorros,
conseguiu dar grande agilidade à invenção.Larrey tinha fama de ser
um cirurgião extremamente eficiente, diz-se que chegou a fazer 200
amputações em um único dia em Borodino.

No início da triagem militar, a prioridade de atendimento era para os soldados que


poderiam ser devolvidos rapidamente para a linha de batalha (Bradley A, 2007). Na época, a
guerra dependia de um grande número de tropas alinhadas opostas umas às outras, e quem
possuía maior contingente, era na maioria das vezes, vitorioso. Os soldados feridos que estavam
próximos de se recuperar eram tratados e os que provavelmente não teriam mais condições de
voltar ao front de batalha eram frequentemente deixados no campo com os seus companheiros já
mortos (Blagg C R, 2004).
Durante a Guerra do Vietnã, o transporte através de helicópteros possibilitou que o
mundo mudasse seus conceitos de triagem de feridos. A evolução da evacuação aérea no cenário
de um front de guerra revolucionou a assistência médica de combate. O tempo para o tratamento

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cirúrgico de um ferido diminuiu de horas para minutos, poupando a vida de soldados que teriam
morrido de suas feridas no campo em conflitos anteriores (Eiseman B, 1967). A presença de
médicos no helicóptero possibilitou o fornecimento de uma reposição volêmica maciça durante o
transporte, muitas vezes debaixo de fogo inimigo direto. Com isso a chance de um combatente
morrer depois de ter uma lesão no campo de batalha no Vietnã era inferior a 24%. No Iraque e
durante as guerras no Afeganistão, a taxa de mortalidade foi inferior 10%. Com as novas relações
de disponibilização de equipe médica para as tropas, um moderno meio de transporte e uma nova
doutrina organizacional da medicina militar, a triagem claramente havia mudado para tratar as
pessoas mais gravemente feridas em primeiro lugar.
Nos últimos anos, com os diversos ataques terroristas ao redor do mundo e com as
catástrofes naturais de grande repercussão mundial, a triagem em incidentes com múltiplas
vítimas tornou-se um foco. (Mitchell GW, 2008). O atentado terrorista de 11 de setembro de 2001
no World Trade Center, os tsunamis de 2004 no oceano índico e 2011 no pacífico, eventos nos
quais o atendimento a múltiplas vítimas foi colocado à prova, trouxeram à tona a importância da
discussão e revisão dos modelos de triagem utilizados atualmente.
O atendimento atual ao trauma apresenta um desenho diferente do passado, sendo
considerado uma doença que, dentre as existentes, causa importante impacto com grande
morbimortalidade (ATLS, 2008). Com os avanços nas áreas médicas, as vítimas de acidentes que
antes morriam no ambiente pré-hospitalar, passam a chegar vivas ao hospital. Isso em geral está
associado à melhoria do cuidado às vítimas, a partir do momento em que equipes de atendimento
pré-hospitalar foram formadas, aplicando recursos disponíveis no cuidado aos pacientes graves.
Mas como regra geral, o atendimento ideal de cada equipe deve ser prestado ao indivíduo, regra
esta que pode ser quebrada em um contexto onde o número de vítimas seja maior que o número
de equipes de atendimento. Como proceder diante deste cenário que foge ao habitual do
atendimento?
A triagem não precisa ser necessariamente aplicada em cenários com vítimas em
massa. Em um contexto urbano de atendimento pré-hospitalar, onde não são raras as ocorrências
nas quais o número de vítimas sobrepõe-se ao número de socorristas, a aplicação de métodos de
triagem padronizada torna-se necessária. O Ministério da Saúde recomenda que em um evento
onde haja mais de cinco vítimas para atendimento por uma equipe, seja utilizada a triagem
primária de campo (MS, 2013). Com o objetivo de otimizar os recursos, e assim o cuidado com as
vítimas, surge a necessidade de utilizar uma ferramenta que possa auxiliar as equipes de
atendimento pré-hospitalar. Assim, o método START vem ganhando um espaço importante,
apesar de suas limitações (apud Oliveira, F.A.G. Análise do método START para triagem em
incidentes com múltiplas vítimas: Uma revisão sistemática. p. 7-8. 2013).

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2. CONCEITOS

O gerenciamento médico de desastres e o atendimento a incidentes com múltiplas


vítimas é um assunto pouco dominado por profissionais de saúde. A falta de experiência de
atuação na área e principalmente o déficit na capacitação desses profissionais, demanda, antes de
tudo, um esclarecimento e uma padronização sobre os diferentes conceitos utilizados para o bom
entendimento a cerca do assunto. Segundo a Organização Mundial de Saúde, catástrofe é um
fenômeno ecológico, súbito e de magnitude suficiente para requerer assistência externa. O termo
desastres engloba qualquer evento, natural ou não e, portanto deve ser preferido (OMS, 2013).
Desastres, tanto naturais, quanto produzidos pelo homem, podem afetar toda a comunidade,
principalmente, quando os sistemas de saúde são incapazes de fazer frente às consequências de
uma crise, devido a um aumento repentino na demanda (OMS, 2013). O Advanced Trauma Life
Support define desastre como incidentes ou eventos em que as necessidades dos doentes
sobrecarregam ou extrapolam os recursos necessários para os seus cuidados, não diferenciando
quanto a eventos naturais ou não (ATLS, 2008). A semelhança nos conceitos permite o
entendimento de desastre como sendo um evento de grandes proporções que excede os recursos
necessários para contrapô-lo, havendo assim relativização principalmente quando se diz respeito à
capacidade de resposta do sistema de saúde responsável pela região.
Para diferenciar os termos acidente de incidente, comumente utilizados como
sinônimos é necessária à definição de intenção no evento. Acidente é conceituado como um
evento indesejável e inesperado que causa danos pessoais, materiais e financeiros, de modo não
intencional (EMA, 1998). Uma colisão entre veículos que acontece corriqueiramente no trânsito de
uma cidade pode ser então, um exemplo de acidente. O incidente é aquele evento acidental ou
deliberadamente causado, onde pode haver ou não intenção (EMA, 1998). Um atentado
terrorista, desse modo, é um exemplo típico de incidente. O termo incidente, portanto, abrange o
termo acidente. Na impossibilidade de determinação de intenção na maioria dos eventos, prefere-
se o termo incidente para identificar eventos com vítimas.
Toda a conceituação supracitada é pano de fundo para contextualização e melhor
entendimento do conceito a ser exposto a seguir. Segundo a Organização Mundial de Saúde,
incidentes com múltiplas vítimas (IMV) ou eventos com vítimas em massa, que muitas vezes são
utilizados como sinônimos, são eventos de qualquer natureza que determinem um maior volume
de vítimas, em um pequeno lapso de tempo, de forma a comprometer os recursos habitualmente
disponibilizados (OMS, 2013). A partir desse conceito pode-se inferir que um incidente com
múltiplas vítimas será considerado como tal, de acordo com a capacidade de resposta do sistema
de saúde local a aquele evento naquele momento.
Os protocolos de triagem visam fornecer os primeiros socorros com a capacidade de
sistematizar e categorizar as vítimas usando vários parâmetros fisiológicos para avaliar o estado do
paciente (Bergeron et al., 1999). Essa abordagem sistemática da triagem é essencial para os
profissionais de saúde que trabalham em incidentes com múltiplas vítimas, onde o número de
vítimas supera esmagadoramente os recursos médicos disponíveis. (Farmer et al.,2007).
É possível observar uma mudança no princípio de atendimento das vítimas de um

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desastre. Quando se trata do atendimento de um indivíduo vítima de um trauma isoladamente,


tem-se que é primordial fazer o melhor para aquele indivíduo, inclusive utilizando todos os
recursos disponíveis para tratá-lo da melhor forma. Já no atendimento de múltiplas vítimas o
princípio chave da resposta médica é fazer o melhor para o maior número de pacientes, já que há
a necessidade de se estabelecer prioridades para o atendimento adequado (ATLS, 2008). A
priorização do cuidado com o coletivo, traduzido através de um elevado número de vítimas, ao
invés do cuidado com oindivíduo, como manda a lógica do atendimento pré-hospitalar, pode ter
grande impacto sobre a morbimortalidade, destacando assim a importância do referido tema
(apud Oliveira, F.A.G. Análise do método START para triagem em incidentes com múltiplas vítimas:
Uma revisão sistemática. p. 8-10. 2013).

a. Nível de Consciência - AVDI (Alerta, Voz, Dor e Inconsciência):


A – ALERTA:
Consciente, no entanto é necessário verificar se está orientado no tempo e no espaço,
se o discurso que apresenta é compreensível e coerente.
V – Responde a estímulos VERBAIS:
Inconsciente, neste caso chame pela vítima e verifique se esta reage, e se sim, que tipo
de reação obtém ao estímulo verbal, se abre espontaneamente os olhos ou outro tipo
de reação.
D – Responde a estimulação DOLOROSA:
Neste caso vai-se provocar dor ao doente, verificando se este reage a dor e se sim que
tipo de reação obtemos, se este localiza a dor ou se apresenta um movimento de fuga
a dor.
I – Sem resposta (IRRESPONSÍVEL):
O doente não reage a nenhum estímulo, quer verbal quer doloroso, no entanto é
necessário verificar se este apresenta algum movimento de flexão ou extensão
anormal, ou outro tipo de movimentos que possam surgir.

b. Escala CIPE
Escala de análise de vítimas que as identifica na seguinte ordem:
Crítico – Paciente em parada respiratória ou parada cardiorrespiratória;
Instável – Paciente inconsciente, com choque descompensado e/ou dificuldade
respiratória severa, lesão grave de cabeça ou tórax;
Potencialmente instável – Paciente vítima de mecanismo agressor importante, em
choque compensado, portador de lesão isolada importante ou lesão de extremidade
com prejuízo circulatório ou neurológico;
Estável – Paciente portador de lesões menores, sem problemas respiratórios e com
sinais vitais normais.

c. Escala de Coma de Glasgow


A escala de Glasgow foi publicada oficialmente em 1974 por Graham Teasdale e Bryan
J. Jennett, professores de neurologia na University of Glasgow, na revista Lancet, como
uma forma de se avaliar a profundidade e duração clínica de inconsciência e coma.
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Atualmente a escala é efetivamente utilizada por médicos e enfermeiros na prática


clínica, para avaliação de pacientes com lesões cerebrais. É um instrumento essencial
para a mensuração do nível de consciência, permitindo ao examinador classificar
objetivamente as três principais respostas do paciente ao ambiente: abertura dos
olhos, verbalização e movimento. Em cada categoria, a melhor resposta recebe uma
nota. O escore total máximo para uma pessoa totalmente desperta é de 15. Um escore
mínimo de 3 indica um paciente completamente não responsivo. Um escore geral de 8
ou menor está associado ao coma. Essa escala não é útil como um guia de avaliação de
pacientes em comas prolongados, ou durante recuperação prolongada de lesão
encefálica grave. Conforme ATLS, para classificação de TCE considera-se 3-8 = Grave
(intubação imediata); 9-12 = Moderado; 13-15 = Leve.

d. Respiração em condição normal (por minuto):


12 à 20 (adulto) / 20 à 30 (criança) / 30 à 40 (lactente).

e. Pulsação em condição normal (por minuto):


60 à 100 (adulto) / 80 à 100 (criança) / acima de 120 (lactente).

f. Triagem:
O termo Triagem deriva da palavra francesa “trier”, que significa escolher, selecionar,
separar.

g. Triagem avançada:
Quando médicos e enfermeiros especialmente treinados podem decidir que algumas
pessoas gravemente feridas não devem receber cuidados avançados, porque eles não
são susceptíveis de sobreviver.

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h. Triagem Integrada Contínua:


É uma abordagem para a triagem que é ao mesmo tempo eficiente e sensível às
questões de saúde psicossociais e comportamentais de desastres que afetam o
número de pacientes que procuram atendimento.

i. Triagem Reversa:
Quando os menos feridos são tratados em preferência aos mais gravemente feridos.
Isto pode ocorrer numa situações de desastre, onde os recursos médicos são limitados,
a fim de preservar os recursos para aqueles propensos a sobreviver, mas que requer
cuidados médicos avançados, ou, em situações em que um número significativo de
pessoal médico estão entre os pacientes afetados.

j. Subtriage:
Subestimar a gravidade de uma doença ou lesão. Um exemplo disso seria categorizar
uma Prioridade 1 como Prioridade 2ou Prioridade 3.

k. Overtriage:
Superestimação da gravidade de uma doença ou lesão. Um exemplo disso seria
categorizar a Prioridade 3como Prioridade 2ou Prioridade 1.

l. Catástrofe:
Fenômeno ecológico súbito.
Desproporção entre recurso disponível e recurso necessário.
Magnitude suficiente para requerer assistência externa.

m. Desastre:
Fenômeno ecológico ou tecnológico.
Desproporção entre recurso disponível e recurso necessário.
Magnitude suficiente para requerer assistência externa.

n. Acidente:
Evento indesejável e inesperado que causa danos pessoais, materiais e financeiros, de
modo não intencional.

o. Incidente:
Evento acidental ou deliberadamente causado, onde pode haver ou não intenção.

p. Acuidade:
Grau de sensibilidade de um sentido ou capacidade de percepção, de entendimento;
argúcia; perspicácia.

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3. CLASSIFICAÇÃO DO LOCAL DO DESASTRE

A área do desastre também é classificada considerando a periculosidade do local:


Área quente:Centro do desastre,
podendo haver grande risco
remanescente do evento gerador da
ocorrência. Permanece apenas a
equipe especifica da operação com o
equipamento em uso (Resgatistas,
Equipe de BREC, Cães)
Área morna: Transição entre a área
quente e a área fria. A situação de
risco é moderada. Motivo pelo qual
permanece apenas o equipamento
que estão prestes a serem utilizados
na operação.
Área fria: Local de segurança. Não há
risco para as equipes de resgate. Geralmente o Posto Médico Avançado e o
Parqueamento de viaturas são montados nesta área.

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4. FASES DO ATENDIMENTO A INCIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

Com o passar dos anos as fases do atendimento aos incidentes com múltiplas vítimas
vem se redesenhando.
Conforme verificado na evolução histórica demonstrada anteriormente, por muito
tempo o médico era o interventor inicial ainda na Zona Quente do Incidente.
A formação de equipes especializadas para funções específicas nas diversas fases do
salvamento, fez com que grupos de resgate, corpos de bombeiros e equipes médicas fortificassem
suas técnicasem prol do melhor atendimento. Nesta formatação de atendimento, surge a seguinte
sistemática:

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5. TIPOS DE SISTEMAS DE TRIAGEM

Um sistema de triagem é a forma sistematizada e organizada de realizar Triagem.


Envolve o desenvolvimento e a implantação de um plano que estabeleça prioridades na
assistência ao usuário. Os tipos mais comuns de sistemas de triagem são:telefônica, hospitalar e
pré-hospitalar (DIOGO, 2007.apud Schlatter, R.P. Analise do Sistema de Apoio a Decisão para
Triagem de Pacientes em Serviço de Emergência. p. 24. 2010).

a. Sistema de Triagem Telefônica


A Triagem Telefônica consiste no processo de coletar e interpretar informações ao
telefone para determinar a urgência de um problema e a necessidade de intervenção médica. A
triagem dos doentes e o encaminhamento para o nível mais apropriado de cuidados de saúde
tornam mais eficiente a utilização destes cuidados (SOARES et al., 2006).
A triagem telefônica é realizada por enfermeiros para determinar a gravidade da
chamada de um usuário. Este serviço, em geral, é oferecido pelos estabelecimentos de saúde em
conjunto com consultórios médicos para atender pacientes que estão tentando entrar em contato
após o horário de expediente normal, por problemas de saúde específicos ou necessidades
médicas urgentes. O enfermeiro da triagem deve avaliar a gravidade dos sintomas e orientar o
paciente para o nível apropriado de cuidado (COURSON, 2005).
Os enfermeiros utilizam um software com protocolos ou algoritmos que fornecem a
ele os caminhos para investigar a queixa do paciente (THOMPSON, 2008). Os dados demográficos
como idade, sexo, altura e peso são avaliados, bem como, os sintomas. Esses são avaliados por
perguntas começando com a mais aguda em termos de gravidade para a menos aguda, a fim de
determinar a necessidade de intervenção de emergência. Dependendo das respostas a estas
perguntas, o programa orienta o enfermeiro a obter as informações necessárias para determinar o
curso da ação, com base nas várias causas possíveis para o problema atual. A maioria dos sistemas
informatizados utiliza o prontuário eletrônico que permite acessar a história clínica, os
diagnósticos e registros anteriores do paciente que auxiliam na triagem atual (COURSON, 2005).
A triagem telefônica é muito utilizada em países desenvolvidos, como Estados Unidos,
Canadá, Austrália e Portugal. No Brasil, a exceção da triagem telefônica realizada pelo SAMU, este
serviço não é oferecido no âmbito do sistema e uma das causas pode ser o baixo índice de
escolaridade da população que dificulta a compreensão de perguntas dos protocolos e a própria
explicação dos sintomas pelo paciente(apud Schlatter, R.P. Analise do Sistema de Apoio a Decisão
para Triagem de Pacientes em Serviço de Emergência. p. 29. 2010).

b. Sistema de Triagem Hospitalar


O sistema de triagem hospitalar é realizado nos hospitais tanto em nível de SE quanto
em Internação, esta última em geral, para alocação de leitos no nível de cuidados intensivos a fim
de priorizar qual paciente deve ser internado primeiro. Neste tópico serão abordados os sistemas
de triagem em SE, foco deste trabalho(apud Schlatter, R.P. Analise do Sistema de Apoio a Decisão
para Triagem de Pacientes em Serviço de Emergência. p. 30. 2010).

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Segundo Moll (2010), os sistemas de triagem mais utilizados em Serviços e Emergência


são:

Manchester Triage System (MTS)


Sistema de Triagem Manchester

O MTS foi desenvolvido em 1996, pelo Manchester TriageGroup, composto por


médicos e enfermeiros atuantes em SE, sendo adotado como método de triagem nacional no
Reino Unido e na Irlanda e, a partir de 2001, em Portugal. Também se encontra em uso no Japão,
Nova Zelândia e Brasil (LAHDET et al., 2009).
O MTS apresenta uma escala de 5 níveis e abordagem de algoritmos na qual a queixa
principal é apresentada consolidada em discriminadores chave que serão utilizados para
identificar o nível de prioridade do atendimento, como por exemplo o discriminador diabetes. O
processo consiste no enfermeiro identificar a queixa principal, escolher o fluxograma mais
adequado entre os 52 disponíveis e fazer as perguntas estruturadas que se encontram em ordem
decrescente de prioridade. A resposta afirmativa a uma das questões indica o nível de prioridade.
O nível de prioridade indica o tempo máximo que o paciente pode esperar o
atendimento, sem que haja piora do seu quadro clínico ou prejuízos aos resultados do tratamento.

Recentemente, estudiosos têm criticado a incapacidade do MTS de detectar pacientes


que tem dor crônica leve, porém não necessitam de atendimento urgente, o que ocasiona demora
no tratamento (DANN; JACKSON; MACKWAY-JONES, 2005).

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)


Escala Canadense de Triagem e Acuidade

A CTAS é um instrumento que define de forma mais precisa as necessidades dos


pacientes em relação ao tempo, determinando o nível de urgência, os recursos necessários e o
desempenho em relação aos objetivos operacionais. A escala inclui três conceitos importantes:
utilidade, relevância e validade. O objetivo operacional principal da CTAS é definir o tempo para o
paciente ser atendido pelo médico, uma vez que a maior parte das decisões sobre a investigação
clínica e o início do tratamento não ocorrem sem a definição médica (BEVERIDGE; CLARKE; JANES,
1998).
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O Guidelines da CTAS define como objetivos da triagem: identificar rapidamente os


pacientes que necessitam de atendimento urgente, determinar a área de tratamento mais
adequada aos pacientes que estão no SE, reduzir a superlotação no SE e informar pacientes e
familiares sobre os cuidados e tempos de espera.

Australasian Triage Scales (ATS)


Escala Australasiana de Triagem (Austrália, N. Zelândia, N. Guiné e Ilhas do Oc. Pacífico Sul)

A modificação de uma escala utilizada em Melbourne, na década de 1970, fez surgir a


Ipswich TriageScale, uma escala com 5 níveis de urgência aos quais estava associado um tempo de
espera máximo recomendado que indicasse a prioridade do atendimento do paciente (Tabela 4)
(ACEM, 2000; DIOGO, 2007).
Nos anos 1990, esta escala foi informatizada e implantada em vários SE de hospitais
australianos. Desde então, diversos estudos confirmaram a sua validade através da correlação
com a taxa de mortalidade, taxa de internação, tempo de permanência na UTI e tempo de
permanência no hospital. Em 2000, foi padronizada pelo sistema de saúde australiano como base
de avaliação dos SE passando a denominar-se de Australasian Triage Scale (PARDEY, 2006).

Emergency Severity Index Score (ESI)


Índice de Severidade de Emergência (ISE)

O ESI,traduzido no Brasil para Índice de Gravidade de Emergência, foi desenvolvido


pelos médicos Richard Wuerz e David Eitel em 1999, sendo hoje o método de triagem mais
utilizado nos SE dos EstadosUnidos. Partindo da questão “quem deve ser visto primeiro?”, os
médicos avançaram para a pergunta seguinte: “quanto tempo o paciente pode esperar?” e o ESI
foidesenvolvido com base nestas duas premissas (AHRQ, 2005).

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O ESI utiliza escala de 5 níveis, em ordem decrescente de gravidade e o enfermeiro


utiliza um algoritmo conceitual para identificar a prioridade de atendimento do paciente.
O detalhamento de cada um dos pontos de decisão do algoritmo conceitual compõem
o protocolo de atendimento. Os níveis 1 e 2 devem ter atendimento imediato e os níveis 3 a 5
correspondemaos pacientes que potencialmente podem esperar atendimento, exceto seocorrer
alguma alteração nos sinais vitais que lhe transfira para o nível 1 ou 2. Em caso de resposta
negativa às questões do nível 1 e 2, o enfermeiro passa para asquestões relativas a estimativa de
recursos necessários para o atendimento, como por exemplo exames de apoio ao diagnóstico. Se
o paciente usa 2 ou mais recursos, o enfermeiro passa para a avaliação de sinais vitais, que
dependendo do resultado podem reclassificá-lo para o nível 2 de prioridade (CHI; HUANG, 2006).
Desde sua introdução, numerosos estudos têm demonstrado a confiabilidade e
validade da ESI e também a sua correlação com 6 meses de sobrevida (WALLS, 2001; WUERZ,
2001; EITEL et al., 2003; ASARO; LEWIS, 2008).

c. Sistema de Triagem Pré-hospitalar


O sistema de triagem pré-hospitalar ocorre em ambiente externo ao hospital e se
destina a atender acidentes com múltiplas vítimas como, por exemplo, acidentes com meios de
transporte, terremotos, desastres nucleares, biológicos e químicos. Este sistema é realizado no

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local para priorizar a transferência de pacientes para os hospitais.Dentre os mais conhecidos, se


encontram o Sistema de Triagem de Trauma (STT), CRAMP e o Simple Triage and Rapid Treatment
System (STARTS) (DIOGO, 2007).

Sistema de Triagem de Trauma - STT


Os STT consistem em uma avaliação das vítimas de trauma, com realização de
procedimentos e tratamentos no local. Segundo Dries e Perry Jr. (2010), ao longo dos últimos 50
anos, a avaliação de pacientes com trauma evoluiu por causa de uma melhor compreensão dos
mecanismos que contribuem para a morbidade e mortalidade em trauma.
Existem diversos STT em uso, visto que cada país tem uma forma de abordagem
diferente para o trauma, como por exemplo, o Revised Trauma Score (RTS) que é um sistema que
usa 3 parâmetros fisiológicos específicos: escala de coma de Glasgow (GCS), pressão arterial
sistólica (PAS) e freqüência respiratória (RR). O tamanho do distúrbio fisiológico em cada
parâmetro é pontuado de 0-4. A RTS pode ser usada de 2 formas, quando usada para triagem pré-
hospitalar a RTS é determinada pela adição de cada um dos valores codificados juntos.Assim, os
intervalos de RTS de 0-12 são facilmente calculados.Um RTS abaixo de 11 indica a necessidade de
transporte para um centro de trauma designado (POHLMAN, SCOTT; OFFNER, 2010).

Método CRAMP
Este fluxograma envolve conhecimentos de fisiologia e anatomia, motivo pelo qual
sugere-se a utilização por profissionais da área de saúde, criando assim uma classificação mais
apurada davítima.
São atribuídos escores que variam de 0 a 2 para cada um dos cinco itens da
classificação. Eestes valores são posteriormente somados e correlacionados entãocom a cor
correspondente ao valortotal obtido.
A utilização do fluxograma C.R.A.M.P. se dará no Posto Médico Avançado.

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Simple Triage and Rapid Treatment System (STARTS)


Triagem Simples e Tratamento Rápido

O STARTS foi desenvolvido na década de 1980, pelos Bombeiros de Newport Beach


Fire Departament e equipe do Hoag Hospital, na Califórnia, para atender catástrofes e incidentes
com grande número de vitimas, sendo amplamente utilizado no país, pois permite que
paramédicos treinados identifiquem o nível de prioridade do atendimento hospitalar em
aproximadamente 30 à 60 segundos.
Utiliza cores para identificar o nível de urgência. O protocolo determina que os
paramédicos devem solicitar às vitimas que se levantem e as encaminhar para um local seguro. As
pessoas que não puderem caminhar são aquelas em que os paramédicos devem concentrar a
atenção. Começa então, a fase de avaliação da respiração, perfusão e estado mental que não deve
demorar mais que 1 minuto por vítima.

Todos os fluxogramas apresentados são passíveis de críticas quanto a sua


operacionalidade e/ou aplicabilidade, entretanto até o presente momento, não foram
apresentados métodos com maior eficácia em nosso meio.

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6. NÍVEIS DE TRIAGEM PRÉ-HOSPITALAR

No atendimento pré- hospitalar existem três níveis de triagem.


A primária é realizada no momento da abordagem da vítima, em um cenário seguro de
avaliação. Deve ser simples e rápida, com o objetivo de classificar os indivíduos antes de se
proceder ao atendimento. Não é preciso ser profissional médico para realizar essa classificação
primária; de fato, essa triagem provavelmente será realizada pelo socorrista de primeira resposta,
que em geral é de nível técnico. O método mais comumente utilizado é o START.
O segundo nível de triagem é a triagem Médica. Após a triagem inicial de campo a
triagem médica é realizada com o objetivo de reclassificar as vítimas, o que pode mudar as
prioridades de atendimento estabelecidas nesse primeiro “filtro”. Essa triagem pode basear-se no
contexto do evento (o mecanismo que levou àquele trauma) bem como o conhecimento do
profissional médico mais experiente na cena, que pode utilizar-se do atendimento ao trauma
padronizado em protocolos internacionalmente conhecidos. Inclusive nesse momento deve ser
decidido quais pacientes com a mesma classificação de gravidade devem ser atendidos primeiro
ou posteriormente.
O terceiro nível de classificação é a triagem de evacuação. Após triagem atendimento,
e baseando-se na disponibilidade de recursos de transporte, tempo de deslocamento e de vagas
em unidades hospitalares de referência, os pacientes são classificados em prioridades de
evacuação. Mais uma vez o critério médico toma essas decisões técnicas (apud Oliveira, F.A.G.
Análise do método START para triagem em incidentes com múltiplas vítimas: Uma revisão
sistemática. p. 10-11. 2013).

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7. O MÉTODO START

O START (Triagem Simples e Tratamento Rápido) é o método de triagem mais utilizado


ao redor do mundo (G.Super et al,. 1994). É um método simples, rápido e sistematizado que se
baseia na capacidade de andar, avaliação da respiração, circulação e nível de consciência.
Utilizando esses parâmetros as vítimas são divididas em quatro prioridades de atendimento,
representadas através das cores vermelha, amarela, verde e preta. No Brasil, o ministério da
saúde recomendou a mudança da classificação da cor preta para a cor cinza por questões que
envolvem problemas raciais. Porém, o método START originalmente utiliza a cor preta.
Utilizando-se o método START, a avaliação das vítimas dá-se na seguinte ordem.
Capacidade de andar é primeiramente avaliada. Aquele que é capaz de andar é classificado
comverde, já aquele que não é capaz verifica-se a respiração. Se a vítima não respira, checa-se a
presença de corpos estranhos que podem estar causando obstrução da via aérea.Alinha-se a
cabeça cuidando da coluna cervical. Se após esse procedimento a vítima não iniciar esforços
respiratórios, classifica-a como preta ou cinza. Se após manobras de abertura de vias aéreas como
a tração da mandíbula o paciente apresentar movimentos respiratórios classifica-se a vítima como
vermelha. Se, ao primeiro contato, a vítima respira em uma frequência maior do que trinta
incursões respiratórias por minuto, classifica-se como vermelha. Vítimas com frequência
respiratória menor do que trinta incursões por minuto não são classificadas nesse momento.
Avalia-se a perfusão através do enchimento capilar ou a presença do pulso radial bilateralmente.
O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Pressiona-se o leito ungueal
ou os lábios durante cerca de quinze segundos. A cor, após soltar-se a região, deve retornar
dentro de dois segundos. Caso isso não aconteça, tem-se um sinal de perfusão inadequada e a
vítima é classificada como vermelha. Se a cor retorna dentro de dois segundos a vítima não é
classificada até que se avalie o nível de consciência. O nível de consciência é utilizado para as
vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. O indivíduo que está realizando a
triagem solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”;; “Ponha a
língua para fora”. Se a vítima não obedece a esses comandos, é classificada como vermelha. Se a
vítima obedece aos comandos, é então classificada como amarela. São classificados como verde,
aquelas vítimas que conseguem andar ou que não se enquadram em nenhuma das situações
acima (G.Super et al,. 1994).

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Após a triagem inicial onde as vítimas são identificadas e classificadas pelo sistema de
cores (recebendo cartões coloridos ou pulseiras de identificação) de acordo com o fluxograma
descrito, as vítimas são transferidas para uma área também dividida por cores onde se espera
encontrar as lesõescondizentes com a classificação inicial (Hong R, et al.,2008). Na área destinada
às vítimas classificadas como vermelha vão todos os pacientes com risco de vida iminente. Em
geral são os pacientes com choque hipovolêmico hemorrágico, amputações traumáticas, lesões
arteriais graves, hemorragias internas severas, lesões por inalação, queimaduras em face, lesões
torácicas importantes, queimaduras de 2o grau entre 20% e 40%, ou de 3o grau entre 10% e 30%,
lesões cerebrais traumáticas moderadas e graves. Na área destinada às vítimas classificadas como
amarela vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior
transporte hospitalar, porém que não possuem risco de vida imediato. São os pacientes com
fraturas de extremidades, trauma crânio-encefálico leve, queimaduras menores e ferimentos com
sangramento externos contidos com manobras ainda no ambiente pré-hospitalar (à exceção das
lesões que ameacem o membro). Na área definida como verde, são destinadas aquelas vítimas
que apresentam pequenas lesões; geralmente estão sentadas ou andando, com lesões menores
sem risco à vida e que devem ser reavaliadas posteriormente. São os pacientes que causam mais
problemas na cena do acidente, pois geralmente estão com dor e abalados emocionalmente e
tendem a ser pouco cooperativos. É extremamente importante um apoio psicológico para manter
essas vítimas nessas áreas, pois do contrário elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o
hospital mais próximo. São os pacientes com contusões, hematomas, escoriações e pequenos
ferimentos. Na área destinada às vítimas classificadas como preta ou cinza estão as vítimas em

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óbito evidente ou que são consideradas inviáveis ou expectantes. (Oliveira, Marcos de, 2010).
O método START tem que ser realizado no menor espaço de tempo possível, não
devendo ultrapassar um minuto. São permitidas pequenas manobras como abertura manual das
vias aéreas e controle de hemorragias externas. A sistematização permite uma classificação
simples e rápida, sem margem a dúvida. O método utiliza a avaliação de alterações com o objetivo
de identificar a ordem do que mata mais rápido. Um comprometimento das vias aéreas mata mais
rápido que um problema respiratório, que mata mais rápido que um problema circulatório, que
mata mais rápido que um problema neurológico (apud Oliveira, F.A.G. Análise do método START
para triagem em incidentes com múltiplas vítimas: Uma revisão sistemática. p. 11-13. 2013).

O Método JUMPSTART
O método JumpSTART é um método de triagem desenvolvido especificamente para a
triagem de crianças com menos de 8 anos. As crianças podem representar de 1 à 10% das vítimas
nesses eventos.
Os objetivos são semelhantes à triagem da vítima adulta:
- Otimizar a triagem inicial das crianças
- Melhorar a eficácia da alocação de recursos específicos
- Reduzir a carga emocional dos profissionais designados para realizar a triagem inicial
Esse método se concentra em parâmetros pediátricos específicos, incluindo
intervenção precoce das vias aéreas e ventilação, avaliando ainda o estado neurológico(apud
Quilici. A.P. &Timerman. S. BLS. Barueri, SP: Manole, 2011).

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8. CARTÕES DE TRIAGEM

A TAG de triagem é um rótulo pré-fabricada colocados em cada paciente, que serve


para realizar vários objetivos:
 Identificar o paciente
 Registro dos resultados da avaliação
 Identificar a prioridade de necessidade do paciente para tratamento médico e
transporte da cena do incidente
 Acompanhar o progresso dos pacientes através do processo de triagem
 Identificar os riscos adicionais, tais como a contaminação
TAGs de Triagem pode tomar uma variedade de formas. Alguns países usam um Cartão
de Triagem nacionalmente padronizado, enquanto em outros países as etiquetas de triagem
disponíveis no mercado são utilizados, e estes variam de acordo com a necessidade e/ou
entendimento regional
Os sistemas comerciais mais comumente usados incluem o METTAG, o SmartTag, ET
Light e os Sistema de Cruz. Os sistemas de etiquetagem mais avançados incorporam marcadores
especiais para indicar ou não os pacientes contaminados por materiais perigosos, e também
arrancar tiras para acompanhar o movimento de pacientes através do processo.
Alguns destes sistemas de rastreamento estão começando a incorporar o uso de
computadores de mão e, em alguns casos, scanners de código de barras (Wikpedia.org).

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Preenchimento do METTag
A: Hora e Data da Triagem. G: Indicar nos diagramas a localização dos ferimentos.

B: Nome (se consciente e coerente). H: Anotar pressão, pulso (forte ou fraco, regular ou
irregular) e respirações com o horário.
C: Endereço (se consciente e coerente).
I: Aplicações intravenosas, com horário.
D: Cidade,Estado,CEP (se consciente e coerente).
J: Aplicações intramusculares, com horário.
E: Informações médicas pertinentes e observações.

F: Equipe de Triagem (com assinatura).

Destaques diagonais superiores: Identificação de membros amputados, objetos pessoais, posição da vítima no
local do Incidente, ou para qualquer uso adicional não previsto no cartão e que seja de interesse ou de necessidade
das equipes.

Destaques horizontais inferiores: Identificação conforme triagem.

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9. POSTO MÉDICO AVANÇADO

As vítimas triadas serão grupadas no PMA, conforme a gravidade. A prioridade durante


todo o processo de transporte segue a seguinte sequência: as primeira vítimas são as vermelhas,
em seguida as amarelas. As vítimas verdes são orientadas a se deslocarem ao PMA, já que
deambulam, mesmo com auxílio. As vítimas pretas não terão seu atendimento priorizado até que
todos as vítimas vermelhas e amarelas sejam encaminhadas ao PMA.
A avaliação de onde será montado o PMA segue algumas características importantes:
 Proximidade com o local do desastre.
 Instalado na Área Fria.
 Fácil acesso pelas vítimas.
 Promover uma rota unidirecional para a entrada e a saída dos veículos de
emergência.
 Fácil visibilidade, cada PMA deverá ser montada por lonas coloridas: Verde,
Amarela, Vermelha e Preta (ou cinza).
 Conforme a peculiaridade do incidente, local, condição climática, horário, etc,
recursos adicionais poderão ser requeridos ao PMA (coberturas, iluminação,
banheiros, etc).
Após a entrada da vitima no PMA, a equipe responsável pelo atendimento deve
realizar a segunda avaliação e, se necessário, reclassificá-la, modificando a cor do cartão de
identificação.
Diferentes métodos permitem que as equipes do PMA reavaliem as vitimas. O método
CRAMP é um dos mais difundidos no nosso meio. Esse método consiste na avaliação seguindo
cinco parâmetros: circulação, respiração, abdome, motor e palavra. Ao término da avaliação, para
cada um dos parâmetros, de acordo com o observado, são atribuídos: 0, 1 ou 2 pontos, sendo a
pior pontuação zero e a melhor dois.
Ao término da avaliação, a soma dos pontos atribuídos a cada item estabelece o
escore que indicará a classificação e a prioridade no atendimento e no transporte(apud Quilici.
A.P. &Timerman. S. BLS. Barueri, SP: Manole, 2011).

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10. TRANSPORTE

O processo de transporte das vitimas para tratamento definitivo deve ser iniciado
assim que possível.
Uma questão a ser considerada é que aproximadamente ¾ das vitimas com lesões
leves e sem gravidade tendem a sair do local por conta própria e usar quaisquer meios de
transporte disponível para irem aos hospitais mais próximos da área do desastre. Fator que
resultará na chegada de um grande número de vitimas que “andam” resultando na superlotação
dos hospitais mais próximos.
Por esse motivo, a unidade hospitalar mais próxima poderá estar sobrecarregada,
antes mesmo do encaminhamento da primeira vitima de triagem VERMELHA.
A estratégia a ser empregada é transportar as vitimas para diferentes hospitais,
mesmo que distantes do local do desastre. Uma regulação medica da condição da rede hospitalar
em vista do desastre é fundamental para um atendimento seguro e de sucesso (apud Quilici. A.P.
&Timerman. S. BLS. Barueri, SP: Manole, 2011).

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11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Anziliero, F. Emprego do Sistema de Triagem de Manchester na Estratificação de


Risco: Revisão de Literatura, 2011, Porto Alegre.
 Atendimento Pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS/NAEMT:[tradução Renata
Scavoni...et al.] .-7.ed.-Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
 Diogo, C.S. Impacto da Relação Cidadão – Sistema de Triagem de Manchester na
Requalificação das Urgências do SNS, 2007.
 Oliveira, F.A.G. Análise do método START para triagem em incidentes com múltiplas
vítimas: Uma revisão sistemática, 2013.
 Quilic, A.P. &Timerman. S. BLS. Barueri, SP: Manole, 2011.
 Schlatter, R.P. Analise do Sistema de Apoio a Decisão para Triagem de Pacientes em
Serviço de Emergência, 2010.
 Silva, A. M. Triagem de Prioridades Triagem de Manchester, 2009, Porto, Portugal.
 www.wikipedia.org

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