FICHA DE TERAPIA DE CASAL Data: ……/…../…..

Nome
Data Nascimento Local Hora
Morada
Telefone email @
Estado civil Profissão

Preencha respondendo sinceramente a pensar em conceitos e de consciência e não no politicamente correto ou

sugerido por outras pessoas

A) - Ponha por prioridades aquilo que acha que é mais importante para si ( não agora mas para a vida ) , sendo 0 =
nada 1 = pouco , 2 = indiferente , 3 = importante 4 = muito importante e 5 = convicto ou assumido

prof dinh casa empr amo fami soci estu

B ) DESENHE um esquema ou planta da sua casa de sonhos

C) APARTAMENTO ? ___ CASA ?_____ ? INTERIOR ? ____ URBANO ? ____ Descreva o envolvimento ( ambiente á volta )

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
D)O meu conceito de vida ´diário é distribuído assim : gasto _____h a _______________ ; gasto _____h a ____________
_______________ ; gasto _____h a _______________ ; gasto _____h a _______________ ; gasto _____h a _________
_______________ ; gasto _____h a _______________ ; gasto _____h a _______________ ; e sei que me falta tempo
para
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

E) Nesta relação com ________________________________________________________________________________

Sei que falhei e reconheço que assumo essa responsabilidade nas seguintes questões : ___________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

F) No entanto nestas áreas de conflito _______________________; _______________________;__________________

acho que a culpa é do ( a ) ________________________________________________porque não gosto destes traços

de carácter ____________________________ ; _________________________ ; _______________________________

e acho que a pessoa em questão tem os seguintes defeitos : 1)_________________________ 2)___________________

3)___________________________________4)___________________________5)______________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_

E com isso faz-me sentir _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.

Estou disposto a mudar da minha parte os seguintes comportamentos : 1 _____________________________________

2____________________________________________3___________________________________________________

4____________________________________________5___________________________________________________

Com as seguintes condições :

1____________________________________________2___________________________________________________
3____________________________________________4___________________________________________________
5____________________________________________6___________________________________________________
7____________________________________________8___________________________________________________
9___________________________________________10___________________________________________________

Pois acho que assim a situação está de acordo com os meus conceitos e ideias. ________________________________

Declaro ser verdade

Data ___/___/___ assinatura ________________________________________________________________________