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D NEUROPSICOLOGa
E SEU PACIENTE
INTRODUÇÃO A O S
PRINCÍPIOS D A A V A L I A Ç Ã O
NEUROPSICOLÓGICA

Maria Joana Màder-joaquim

estudo das neurociências faz parte o c o r r i d a s n o s é c u l o XX t r a n s f o r m a r a m a


• da f o r m a ç ã o dos p s i c ó l o g o s clíni- vida d o c i d a d ã o c o m u m de t a l m o d o q u e
cos e de o u t r o s p r o f i s s i o n a i s da área da e m 1 9 0 0 s ó livros de ficção p o d e r i a m su-
saúde. Compreender a complexidade do gerir. A p r i m e i r a m e t a d e d o século XX v i u
f u n c i o n a m e n t o cerebral é a b s o l u t a m e n t e a t r a n s f o r m a ç ã o d o t r a n s p o r t e , das c a r r o -
n e c e s s á r i o para o b o m d e s e n v o l v i m e n t o ças e b o n d e s aos aviões, e n c u r t a n d o assim
da prática clínica dos psicólogos, f o n o a u d i - as distâncias e n t r e as pessoas. A s e g u n d a
ólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocu- m e t a d e d o século XX t r a n s f o r m o u a c o m u -
pacionais. Os p s i c ó l o g o s clínicos, i n d e p e n - nicação, passando da s i m p l e s carta m a -
dentemente das abordagens teóricas, nuscrita ao e-mail pela i n t e r n e t c o m i m a -
interessam-se pelas articulações e n t r e cé- gens e m anexo. A i n t e r n e t r e v o l u c i o n o u a
r e b r o e c o m p o r t a m e n t o , pois percebem a c o m u n i c a ç ã o científica e pessoal.
necessidade de uma atualização sobre as
bases científicas das neurociências. Quais as m o d i f i c a ç õ e s esperadas para os
p r ó x i m o s 5 0 anos? Quais serão os n o v o s
O desenvolvimento tecnológico é surpre- hábitos d i á r i o s ? As duas últimas d é c a d a s
e n d e n t e nos dias de hoje. As modificações d o s é c u l o XX p r o p o r c i o n a r a m u m a v a n ç o
Avaliação Neuropsicológica 47

das técnicas d e i m a g e m para exames d o t a n t o da N e u r o l o g i a c o m o da Psicologia


c o r p o h u m a n o l a n ç a n d o luz sobre as es- Cognitiva, investigando a organização
t r u t u r a s cerebrais. Dessa f o r m a , os exames cerebral das h a b i l i d a d e s cognitivas. O ter-
e m s a ú d e p e r m i t e m h o j e m a i o r precisão m o " f u n ç ã o c o g n i t i v a " significa para essas
d i a g n o s t i c a t a n t o de localização c o m o d e a u t o r a s a i n t e g r a ç ã o das capacidades d e
causa das d o e n ç a s . Outras áreas c o m o a percepção, de ação, de l i n g u a g e m , d e m e -
b i o l o g i a e a genética i g u a l m e n t e a v a n ç a - mória e de p e n s a m e n t o . M. M e s u l a m d e f i -
r a m c o m seus m i c r o s c ó p i o s g e r a n d o i n f o r - ne a N e u r o l o g i a C o m p o r t a m e n t a l c o m o o
m a ç õ e s a i n d a mais precisas. c a m p o de interface entre N e u r o l o g i a e Psi-
q u i a t r i a q u e enfoca os aspectos c o m p o r t a -
Em p r i m e i r o l u g a r é preciso c o m p r e e n - m e n t a i s das d o e n ç a s q u e a f e t a m o sistema
der q u e as N e u r o c i ê n c i a s e n v o l v e m v á - n e r v o s o central. Embora c o m a b o r d a g e n s
rios c a m p o s d e pesquisa q u e a b r a n g e m u m p o u c o d i f e r e n t e s , t o d a s essas d i s c i p l i -
desde a n e u r o a n a t o m i a , n e u r o f i s i o l o g i a , nas v o l t a m seus olhares para o cérebro e o
n e u r o b i o l o g i a . genética, n e u r o i m a g e m , comportamento.
neurologia, neuropsicologia e psiquiatria.
A história d o d e s e n v o l v i m e n t o das n e u - A Avaliação N e u r o p s i c o l ó g i c a consiste n o
rociências está calcada nas c o n t r i b u i ç õ e s m é t o d o d e i n v e s t i g a r as f u n ç õ e s c o g n i t i -
dos cientistas e m todas estas áreas. vas e o c o m p o r t a m e n t o . Trata-se da a p l i -
c a ç ã o d e técnicas d e entrevistas, exames
A Neuropsicologia preocupa-se com a q u a n t i t a t i v o s e q u a l i t a t i v o s das f u n ç õ e s
c o m p l e x a o r g a n i z a ç ã o c e r e b r a l e suas re- que c o m p õ e m a cognição abrangendo
lações c o m o c o m p o r t a m e n t o e a c o g n i - processos d e a t e n ç ã o , percepção, m e m ó -
ção, t a n t o e m q u a d r o s d e d o e n ç a s c o m o ria, l i n g u a g e m e raciocínio. Há m é t o d o s
no desenvolvimento n o r m a l , c o n f o r m e c o n s i d e r a d o s clássicos e o u t r o s a i n d a e m
c o n c o r d a m as definições d e vários a u t o - construção.
res. Lezak e c o l a b o r a d o r e s ( 1 9 8 3 , 1 9 9 5 .
2 0 0 4 ) d e f i n e m a N e u r o p s i c o l o g i a Clinica Um dos mais referendados livros-texto
c o m o a ciência aplicada q u e estuda a ex- sobre m é t o d o s d e avaliação n e u r o p s i c o -
p r e s s ã o c o m p o r t a m e n t a l das d i s f u n ç õ e s l ó g i c a , Neuropsychological Assessment,
cerebrais. J. O d g e n ( 1 9 9 6 , p. 9 6 ) a b o r d a o de M u r i e l D. Lezak, m o d i f i c o u - s e ao l o n g o
tema como o "estudo do comportamento, d e suas q u a t r o e d i ç õ e s , acompanhando
das e m o ç õ e s e d o s p e n s a m e n t o s h u m a - a e v o l u ç ã o das neurociências. A p r i m e i r a
nos e c o m o eles se r e l a c i o n a m c o m o cé- e d i ç ã o data d e 1 9 7 6 e f o i seguida pelas
rebro, p a r t i c u l a r m e n t e o cérebro lesado". publicações de 1983, 1 9 9 5 e 2004, sendo
Sob esse â n g u l o , a N e u r o p s i c o l o g i a Clinica q u e a última revisão c o n t a c o m a c o l a b o -
está mais v o l t a d a para o d e s e n v o l v i m e n - ração d e Loring e H o w i e s o n . Esses autores
t o d e técnicas de exame e d i a g n ó s t i c o d e e s t i m u l a m os n e u r o p s i c ó l o g o s a a b o r d a r
alterações, e n f o c a n d o p r i n c i p a l m e n t e as seu c a m p o de t r a b a l h o c o m f l e x i b i l i d a d e ,
doenças que afetam o comportamento e a c u r i o s i d a d e e c r i a t i v i d a d e e r e f e r e m as
c o g n i ç ã o (Stuss e Levine, 2 0 0 2 ) . áreas d e a b r a n g ê n c i a da a v a l i a ç ã o n e u -
ropsicológica a p a r t i r das técnicas d e d i a g -
McCarthy e W a r r i n g t o n (1990) enfocam a nóstico, a l c a n ç a n d o a i n d a p l a n e j a m e n t o
N e u r o p s i c o l o g i a Cognitiva, c o m o u m c a m - de t r a t a m e n t o , a v a l i a ç ã o e reabilitação
po interdisciplinar drenando informações (Lezak e t aL, 2 0 0 4 , p. 4 0 ) .
48 Malioy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

O enfoque fundamentalmente diagnós- o profissional neuropsicólogo, do outro,


t i c o e l o c a l i z a c i o n i s t a r e f e r i d o nas p u - seu p a c i e n t e , e m seguida, a d e m a n d a e,
b l i c a ç õ e s a n t e s d o d e s e n v o l v i m e n t o das por f i m , os m é t o d o s d e avaliação.
técnicas de n e u r o i m a g e m (Luria, 1 9 6 6 ;
Barbizet e Duizabo, 1980) f o i embasado a NEUROPSICIDLOGO
n o e s t u d o d e p a c i e n t e s c o m l e s õ e s cere-
brais. Nessa é p o c a , as p o s s í v e i s i n d i c a - A p s i c o m e t r i a c o n t r i b u i u l a r g a m e n t e para
ç õ e s c o n c e r n e n t e s à l o c a l i z a ç ã o das l e - o d e s e n v o l v i m e n t o da n e u r o p s i c o l o g i a ,
s õ e s cerebrais e r a m o p r i n c i p a l o b j e t i v o . mas é n e c e s s á r i o d i f e r e n c i a r a p o s t u r a
A t u a l m e n t e , c o m os e x a m e s d e i m a g e m do neuropsicólogo e d o psicometrista. O
(a t o m o g r a f i a f o i d e s e n v o l v i d a na d é c a - neuropsicólogo t e m por objetivo principal
da d e 1 9 7 0 e a r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a na c o r r e l a c i o n a r as alterações observadas n o
de 1 9 8 0 ) , o e n f o q u e p r i m o r d i a l da n e u r o - c o m p o r t a m e n t o d o paciente c o m as possí-
p s i c o l o g i a está na i n v e s t i g a ç ã o das a l t e - veis áreas cerebrais envolvidas, realizando,
rações c o g n i t i v a s mais sutis e estende-se essencialmente, u m t r a b a l h o d e i n v e s t i g a -
a o c a m p o da r e a b i l i t a ç ã o . Na i n v e s t i g a - ção clinica q u e u t i l i z a testes e exercícios
ç ã o n e u r o p s i c o l ó g i c a a t u a l , os casos des- n e u r o p s i c o l ó g i c o s . O e n f o q u e é clinico e
critos c l i n i c a m e n t e são correlacionados c o m o t a l deve ser c o m p r e e n d i d o . Já a psi-
c o m as i m a g e n s , q u e p e r m i t e m m a i o r c o m e t r i a observa a t e n t a m e n t e a c o n s t r u -
p r e c i s ã o d i a g n o s t i c a da l e s ã o c e r e b r a l r e - ção da m e t o d o l o g i a e d e s e n v o l v i m e n t o
f o r ç a n d o , assim, os c o n h e c i m e n t o s sobre dos testes p r i v i l e g i a n d o as a m o s t r a g e n s e
o cérebro. p a d r o n i z a ç õ e s d e grandes g r u p o s de pes-
soas normais.
Em i 8 5 i . Broca precisava aguardar estudos
post mortem para c o n f i r m a r suas h i p ó t e - Face a face c o m o p a c i e n t e , o n e u r o p s i c ó -
ses. Hoje, os desafios da n e u r o p s i c o l o g i a e logo trabalha c o m enfoque diagnóstico,
da avaliação n e u r o p s i c o l ó g i c a são, p o r u m seja para a d e s c r i ç ã o das alterações c o g -
lado, avançar c o m as técnicas de i m a g e m nitivas e m d e t e r m i n a d a d o e n ç a , seja para
e, p o r o u t r o , buscar a a d a p t a ç ã o c u l t u r a l o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l . Tanto testes
e de l i n g u a g e m dos m é t o d o s de avaliação c o m o exercícios n e u r o p s i c o l ó g i c o s s ã o
n e u r o p s i c o l ó g i c a (Ardilla, 2 0 0 5 ) . A m a i o r seus i n s t r u m e n t o s , mas o p r o f i s s i o n a l ex-
p a r t e das publicações r e f e r e n t e s à avalia- p e r i e n t e na a p l i c a ç ã o d e testes sabe q u e
ção n e u r o p s i c o l ó g i c a estão e m inglês, mas diferentes situações p o d e m interferir no
r e c e n t e m e n t e profissionais brasileiros v ê m d e s e m p e n h o d o p a c i e n t e d u r a n t e a tes-
d i v u l g a n d o e m livros e p e r i ó d i c o s aspec- t a g e m . Parte d o t r a b a l h o d o n e u r o p s i c ó -
tos teóricos e técnicos da n e u r o p s i c o l o g i a l o g o consiste e m c o n t r o l a r essas variáveis
n o Brasil ( C a m a r g o et al., 2 0 0 8 ; Serafini et e o b s e r v a r c u i d a d o s a m e n t e esses d a d o s
al., 2 0 0 8 ; Thiers e t al., 2 0 0 5 ; M i r a n d a , 2 0 0 5 ; para i n t e r p r e t a r os r e s u l t a d o s à l u z da
Alchieri, 2 0 0 4 ; Lefevre, 1985). ciência e n ã o a p e n a s das t a b e l a s . O t r e i -
n a m e n t o d o p r o f i s s i o n a l está j u s t a m e n t e
A a v a l i a ç ã o n e u r o p s i c o l ó g i c a p o d e ser c a l c a d o e m d o m i n a r seus i n s t r u m e n t o s ,
abordada a partir de q u a t r o diferentes pois o f a s c i n a n t e t r a b a l h o da n e u r o p s i c o -
â n g u l o s , i n t e r - r e l a c i o n a d o s , mas d i d a t i c a - l o g i a consiste e m i n t e r p r e t a r c o m p o r t a -
m e n t e separados para análise; de u m lado, m e n t o s e resultados dos testes d e n t r o d o
Avaliação Neuropsicológica 49

c o n t e x t o clínico (Walsh, 1992; W e i n t r a u b , c o l o g i a da l i n g u a g e m ( R o d r i g u e s , 1 9 9 5 ;


S-, 2 0 0 0 ; M a d e r , 2 0 0 1 ; Miranda, 2005; Serafini et al., 2 0 0 8 ) .
Ewing, 2000).
a PACIENTE
W a l s h ( 1 9 9 9 ) sugere q u e o t r e i n a m e n t o
e m avaliação n e u r o p s i c o l ó g i c a deve e n f o - O processo de avaliação inicia com uma e n -
car p r i n c i p a l m e n t e casos extremos, graves trevista clínica onde o histórico do paciente
e b e m l o c a l i z a d o s . Dessa f o r m a , o p r o - é investigado (escolaridade, ocupação, an-
f i s s i o n a l a p r e n d e a o b s e r v a r os s i n t o m a s tecedentes familiares e história da d o e n ç a
na sua e x p r e s s ã o m á x i m a e pode, assim, atual) e esses parâmetros são utilizados na
identificar melhor as alterações sutis das análise de resultados e na interpretação
f u n ç õ e s c o g n i t i v a s nos casos mais leves. do i m p a c t o c o g n i t i v o das d o e n ç a s n e u r o -
A o p o r t u n i d a d e de avaliar pacientes c o m lógicas. A estimativa de nível de desenvol-
diferentes d o e n ç a s m a n t é m o n e u r o p s i c ó - v i m e n t o pré-mórbido é f u n d a m e n t a l para
l o g o alerta para a variabilidade das mani- relacionar o desempenho atual e traçar
festações clínicas dos c o m p r o m e t i m e n t o s c o n c l u s õ e s sobre u m possível declínio o u
cerebrais. A f o r m a ç ã o e m n e u r o p s i c o l o g i a alteração. Um paciente que sofreu u m trau-
deve p r i v i l e g i a r o t r e i n a m e n t o , de p r e f e - ma cranioencefálíco pode apresentar dis-
rência d e n t r o de u m a m b i e n t e c o m e q u i p e funções, mas é necessário saber q u a l seu ní-
m u l t i p r o f i s s i o n a l . Sempre q u e possível, o vel de f u n c i o n a m e n t o a n t e r i o r para avaliar
p r o f i s s i o n a l deve conhecer várias técnicas suas perdas. Por exemplo, dificuldades para
para c o m p o r seu arsenal. executar tarefas c o m cálculos t o r n a m - s e
mais i m p o r t a n t e s para u m engenheiro, mas
A neuropsicologia é uma ciência com o i m p a c t o na vida de o u t r o paciente p o d e
c o n t r i b u i ç õ e s m u l t i d i s c i p l i n a r e s , mas há ser menor. Discretas dificuldades de fluên-
d i f e r e n t e s e s t r u t u r a s de t r a b a l h o c o n f o r - cia e expressão v e r b a l p o d e m ser sinais de
m e as o r g a n i z a ç õ e s profissionais de cada c o m p r o m e t i m e n t o e m professores habitua-
país. Nos EUA, os n e u r o p s i c ó l o g o s t ê m dos a longas aulas expositivas.
sua f o r m a ç ã o e a t u a ç ã o e m n e u r o p s i c o -
logia m u i t o b e m e s t r u t u r a d a (Rabin et al., No Brasil, apesar da u n i d a d e da l í n g u a
2 0 0 5 ) , mas e m o u t r o s países n ã o se e n - e m t o d o território, a d i v e r s i d a d e c u l t u r a l
contra, necessariamente, a mesma o r g a n i - é i m e n s a . As i m i g r a ç õ e s ao l o n g o dos sé-
zação (International Neuropsychological culos XX e XIX p r o p o r c i o n a r a m uma i n t e -
Society-Liasion C o m m i t t e e Bulletin). g r a ç ã o e n t r e as culturas europeias, africa-
nas e asiáticas. As diferenças educacionais
No Brasil, a Sociedade Brasileira de N e u r o - relacionadas às condições económicas
psicologia é u m a instituição m u l t i d i s c i p l i - s ã o t ã o i m p o r t a n t e s q u a n t o as d i f e r e n -
nar f u n d a d a e m 1988. Mais r e c e n t e m e n t e , ças c u l t u r a i s . As á r e a s e c o n o m i c a m e n t e
o u t r o s g r u p o s t ê m se o r g a n i z a d o e o Con- b e m - d e s e n v o l v i d a s dos g r a n d e s c e n t r o s
selho Federal de Psicologia r e c o n h e c e u a contrastam com regiões e x t r e m a m e n t e
especialidade de n e u r o p s i c o l o g i a para os p o b r e s . Todos esses b r a s i l e i r o s p o d e m ,
p s i c ó l o g o s . Os p r o f i s s i o n a i s da área m é - e m a l g u m m o m e n t o , ser p a c i e n t e s para
dica e da f o n o a u d i o l o g i a t a m b é m p a r t i - o n e u r o p s i c ó l o g o , p o r t a n t o , as q u e s t õ e s
cipam ativamente com contribuições em culturais e educacionais merecem uma
neurologia comportamental e neuropsi- atenção especial.
50 MaiLoy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cots.

M u i t o s testes p s i c o m é t r i c o s e n e u r o p s i - A q u e s t ã o c u l t u r a l , p o r o u t r o lado, revela


c o l ó g i c o s s o f r e m interferência da escola- a d i v e r s i d a d e da c o n s t r u ç ã o de u m país
r i d a d e , a l g u n s , i n c l u s i v e , u t i l i z a m - s e de c o m o o Brasil. A p ó s diferentes fases de i m i -
tabelas separadas p o r n ú m e r o de anos de gração, a p o p u l a ç ã o brasileira é u m g r a n -
e s t u d o o u g r a u de e s c o l a r i d a d e , p o r t a n - de " c a l d e i r ã o c u l t u r a l " . Em v á r i o s locais
t o esse é u m aspecto r e l e v a n t e na análise d o país, p r i n c i p a l m e n t e nas regiões Sul e
do desempenho do paciente. Contudo, Sudeste, é c o m u m e n c o n t r a r pessoas bilín-
a q u e s t ã o da e s c o l a r i d a d e é m u i t o m a i s gues o u q u e t e m o p o r t u g u ê s c o m o u m a
c o m p l e x a . Na prática diária, a referência s e g u n d a l í n g u a . Imigrantes, seus f i l h o s e
a o nível de e s c o l a r i d a d e f o r m a l n ã o é su- netos a i n d a preservam a l í n g u a e os cos-
f i c i e n t e para e s t i m a r o nível de f u n c i o n a - tumes. Testes de fluência v e r b a l p o d e m ser
m e n t o e s p e r a d o . Em certas s i t u a ç õ e s , o f o r t e m e n t e i n f l u e n c i a d o s pela l í n g u a m a -
nível de f u n c i o n a m e n t o p r é v i o p o d e ser t e r n a e, ás vezes, é necessário fazer a tes-
m a i s b e m a n a l i s a d o de a c o r d o c o m o ní- t a g e m c o m a assistência de u m f a m i l i a r o u
vel o c u p a c i o n a l a t i n g i d o e n ã o apenas tradutor. As habilidades de cálculo m e n t a l
e m relação a escolaridade. O paciente o u tarefas c o m sequências automáticas re-
refere u m nível de e s c o l a r i d a d e , mas às lacionadas aos p r i m e i r o s anos de escolari-
vezes seu d e s e m p e n h o nas tarefas básicas dade s ã o executadas c o m mais rapidez na
de l e i t u r a e escrita p o d e estar a q u é m d o língua da alfabetização (alfabeto, t a b u a d a ,
esperado, mais de a c o r d o c o m seu nível meses d o ano). Este n ã o é u m p r o b l e m a
ocupacional. b r a s i l e i r o apenas; p u b l i c a ç õ e s recentes
têm d e m o n s t r a d o essa p r e o c u p a ç ã o ( M a n -
Na a v a l i a ç ã o d e pessoas i d o s a s , o n d e a ly, 2 0 0 8 ; Pedrazza e M u n g a s , 2 0 0 8 ) .
e s t i m a t i v a d o nível p r é - m ó r b i d o é f u n d a -
m e n t a l para v e r i f i c a r o d e c l í n i o c o g n i t i - O q u e s t i o n a m e n t o sobre a diversidade
vo, e n c o n t r a - s e a o u t r a p o n t a desta s i t u a - c u l t u r a l e suas i m p l i c a ç õ e s para a i n t e r -
ção. Há 5 0 o u 6 0 anos, a p o s s i b i l i d a d e d e p r e t a ç ã o de u m d e t e r m i n a d o r e s u l t a d o
e s t u d o era m u i t o r e d u z i d a e m várias re- leva ao p r o b l e m a da a d a p t a ç ã o aos testes
g i õ e s d o país. M u i t o s i d o s o s de h o j e es- estrangeiros. No m u n d o o c i d e n t a l i z a d o e
t u d a r a m a p e n a s três o u q u a t r o anos p o r a t u a l m e n t e g l o b a l i z a d o pela rapidez dos
f a l t a de o p o r t u n i d a d e s . A v i d a t o r n o u - s e m e i o s de c o m u n i c a ç ã o , as f r o n t e i r a s s ã o
a escola e, n ã o r a r o , e m p r e s á r i o s e c o - mais a m p l a s e já p e r m i t e m u m a m e l h o r
m e r c i a n t e s d e sucesso, sem e s c o l a r i d a d e c o m p r e e n s ã o das diferenças e n t r e as c u l -
f o r m a l , t ê m boas h a b i l i d a d e s de l e i t u r a e turas. Até m e s m o as culturas o r i e n t a i s es-
escrita e e x c e l e n t e c a p a c i d a d e d e cálculo tão h o j e mais d i v u l g a d a s e conhecidas. A
mental. televisão e a i n t e r n e t m u d a r a m o nível de
acesso à i n f o r m a ç ã o , p e l o m e n o s para o
A q u e s t ã o e d u c a c i o n a l d o país está asso- mundo "conectado".
ciada a q u e s t õ e s e c o n ó m i c a s e sociais u l -
t r a p a s s a n d o o e s c o p o desta i n t r o d u ç ã o , E v o c a n d o a história dos testes p s i c o m é -
mas m e r e c e n d o a a t e n ç ã o d o clínico. No tricos, esses m é t o d o s nascem c o m Binet
f u t u r o , os exames nacionais sobre e n s i n o (na França) e atravessam o Atlântico N o r t e
médio e superior poderão fornecer dados (EUA) para sofrer as a d a p t a ç õ e s . A p r ó -
para d i s c u t i r esse a s s u n t o d e m o d o mais pria c o n s t r u ç ã o das Escalas W e c h s l e r é
aprofundado. uma c o m p o s i ç ã o de vários m é t o d o s c o m a
Avaliação Neuropsicoíógica 51

p r e o c u p a ç ã o de resolver os problemas cul- 1. a q u a n t i f i c a ç ã o e a q u a l i f i c a ç ã o d e -


turais e educacionais observados no i n i c i o t a l h a d a s d e alterações das funções
d o século XX (Boake, 2 0 0 2 ) . cognitivas, buscando diagnóstico ou
detecção precoce de s i n t o m a s , t a n t o
Apesar de t o d o s os e s f o r ç o s para e n c o n - e m clínica c o m o e m pesquisa;
t r a r e l e m e n t o s mais u n i v e r s a i s , a l g u n s
testes c o n t é m i m a g e n s relacionadas a 2. a avaliação e a reavaliação para acom-
uma determinada cultura {americana ou p a n h a m e n t o dos t r a t a m e n t o s cirúrgi-
e u r o p e i a ) às quais pessoas de o u t r o g r u p o cos, medicamentosos e de reabilitação;
c u l t u r a l p o d e m n ã o estar tão f a m i l i a r i z a -
das (por e x e m p l o , paisagens m u i t o carac- 3. a avaliação d i r e c i o n a d a para o t r a t a -
terísticas de u m país). Por o u t r o lado, c o m mento, visando principalmente à pro-
o d e s e n v o l v i m e n t o da t e c n o l o g i a , a l g u n s g r a m a ç ã o de reabilitação n e u r o p s i c o -
objetos, c o m u n s há u m a década, transfor- lógica;
maram-se t a n t o q u e é p o s s í v e l q u e u m a
criança " i n f o r m a t i z a d a " n ã o os reconheça 4- a avaliação d i r e c i o n a d a para os aspec-
(por exemplo, telefones antigos). tos legais, g e r a n d o i n f o r m a ç õ e s e d o -
c u m e n t o s sobre as c o n d i ç õ e s o c u p a - _.
A DEMANDA cionais o u i n c a p a c i d a d e s m e n t a i s de
pessoas q u e s o f r e r a m a l g u m i n s u l t o
A d e m a n d a da N e u r o p s i c o l o g i a h o j e d i - cerebral o u d o e n ç a , a f e t a n d o o siste-
fere u m p o u c o d a q u e l a o b s e r v a d a antes ma n e r v o s o central.
da viabilização dos exames de i m a g e m . A
localização específica das lesões cerebrais A avaliação p o d e ser e s t r u t u r a d a p o r m e i o
é mais b e m d e t e c t a d a através desses m é - de b a t e r i a s fixas, mas isso o c o r r e g e r a l -
t o d o s , mas a avaliação n e u r o p s i c o l ó g i c a é m e n t e d e n t r o de u m a d e m a n d a especí-
capaz de revelar as alterações sutis, o nível fica. As b a t e r i a s fixas s ã o e x t r e m a m e n t e
e a qualidade do funcionamento cognitivo úteis d e n t r o d o c o n t e x t o de pesquisas o u
(Jones-Gotman, 1991)- serviços especializados e m d e t e r m i n a d a s
d o e n ç a s n e u r o l ó g i c a s o n d e é necessária
C o n s i d e r a n d o q u e g r a n d e p a r t e da n e u r o - uma avaliação o mais f o r m a l possível.
psicologia se d e s e n v o l v e u atendendo Por e x e m p l o , u m serviço de i n v e s t i g a ç ã o
pacientes, é n a t u r a l q u e os h o s p i t a i s t o r - preparatória para c i r u r g i a de epilepsia e x i -
nem-se locais de base para n e u r o p s i c ó l o - ge u m p r o t o c o l o c o m ênfase e m f u n ç õ e s
gos, e m b o r a a e s t r u t u r a d e a t e n d i m e n t o de m e m ó r i a , já u m a e q u i p e v o l t a d a para
e m s a ú d e h o j e seja m u i t o m a i s a m p l a avaliação e m crianças c o m d i s t ú r b i o s de
a b r a n g e n d o clínicas, a m b u l a t ó r i o s e c o n - a p r e n d i z a g e m e n f a t i z a aspectos da l e i t u -
sultórios. As pesquisas clínicas v é m solici- ra, escrita e cálculo. Uma bateria fixa per-
t a n d o cada vez m a i s o d e s e n v o l v i m e n t o m i t e às equipes a o r g a n i z a ç ã o de d a d o s e
d e técnicas de avaliação r e f i n a d a s ( i n c l u - viabiliza a visão c o m p a r a t i v a de casos.
sive e m c o m p u t a d o r e s ) .
As baterias fixas são desejáveis e p r a t i c a -
Em linhas gerais, as d e m a n d a s p o r avalia- m e n t e o b r i g a t ó r i a s e m pesquisas clínicas,
ção neuropsicológica estão direcionadas p o r t a n t o a e s c o l h a dos testes d e v e ser
para: s u f i c i e n t e m e n t e a b r a n g e n t e para c o b r i r
52 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

a i n v e s t i g a ç ã o das f u n ç õ e s c o m u m e n t e f i s s i o n a l q u e s o l i c i t o u a avaliação. O p r o -
c o m p r o m e t i d a s nas d o e n ç a s a serem i n - fissional solicitante quer c o m p l e m e n t a -
vestigadas. O p r o t o c o l o deve ser o r g a n i z a - ção d o d i a g n ó s t i c o , o b j e t i v o q u e às vezes
d o c o n s i d e r a n d o o t e m p o e o local para a b r a n g e d o c u m e n t a r as c o n d i ç õ e s d o pa-
avaliação. Em a l g u m a s situações, é dese- ciente antes o u depois de u m t r a t a m e n t o .
jável q u e o n e u r o p s i c ó l o g o proceda c o m a O paciente, o u seu familiar, p o d e t e r u m a
avaliação " c e g o " e m relação aos dados de demanda diferente. Quando um familiar
exames até o m o m e n t o da d i s c u s s ã o c o m a c o m p a n h a u m p a c i e n t e q u e sofreu a l g u -
a equipe. ma lesão c e r e b r a l q u e r mais explicações
sobre as d i f i c u l d a d e s q u e ele observa e m
As baterias breves e os testes de rastreio casa, q u e r saber c o m o lidar c o m as situa-
s ã o mais i n d i c a d o s para aplicação no c o n - ções d o dia a dia e p r i n c i p a l m e n t e q u a l o
t e x t o a m b u l a t o r i a l o u de i n t e r n a m e n t o p r o g n ó s t i c o . N e m s e m p r e as notícias s ã o
hospitalar. U m m é t o d o q u e p r o p o r c i o n e boas, mas na m a i o r i a dos casos u m a l o n -
u m a p o n t u a ç ã o rápida é mais i n d i c a d o ga conversa c o m o f a m i l i a r e x p õ e o alcan-
q u a n d o a solicitação exige u m p o s i c i o n a - ce das alterações observadas nos testes e
m e n t o i m e d i a t o . A avaliação breve propicia passo a passo o auxilia a c o m p r e e n d e r a
apenas u m r e s u l t a d o i n d i c a t i v o de altera- o r i g e m dos c o m p o r t a m e n t o s .
ç ã o e sugere possiveis áreas de i n v e s t i g a -
ção, mas n ã o p e r m i t e u m a avaliação mais A p a r t i r da d e m a n d a , o p r o f i s s i o n a l sele-
d e t a l h a d a . A q u e s t ã o p r i n c i p a l está mais ciona as técnicas adequadas, c o m f l e x i b i -
d i r e c i o n a d a para a presença o u n ã o de u m lidade, pois o processo de avaliar acaba
déficit c o g n i t i v o c o m p r e d o m í n i o de u m a por sugerir áreas a serem investigadas e m
determinada função (memória, funções p r o f u n d i d a d e . Os p a c i e n t e s s u b m e t i d o s
executivas, l i n g u a g e m , f u n ç õ e s visuoespa- à avaliação, m u i t a s vezes, e x p e r i m e n t a m
ciais). Essas baterias breves s ã o elaboradas esta situação pela p r i m e i r a vez. As tarefas
a partir de m é t o d o s consagrados na litera- iniciais p o d e m ser mais simples de m o d o a
t u r a , mas o r g a n i z a d o s de f o r m a a p e r m i - i n t r o d u z i r o r i t m o e verificar a capacidade
t i r u m a avaliação básica apenas. Deve-se d o p a c i e n t e de se a d a p t a r e de c o l a b o r a r
ressaltar q u e e m casos o n d e a alteração é c o m o processo. A escolha d o m é t o d o de
s u t i l essas técnicas são e v i d e n t e m e n t e i n - t r a b a l h o d e p e n d e , assim, das q u e s t õ e s a
suficientes. serem respondidas.

Na avaliação clínica, o n d e é c o m u m a d i - OS MÉTODOS


v e r s i d a d e de m a n i f e s t a ç õ e s ( t r a u m a cra-
n i o e n c e f á l í c o , a c i d e n t e s vasculares, de- A avaliação neuropsicológica está em
m ê n c i a s , d i s t ú r b i o s de a p r e n d i z a g e m ) , a constante desenvolvimento. Novos mé-
a b o r d a g e m p o r m e i o de baterias flexíveis t o d o s de exame s ã o d e l i n e a d o s para res-
é mais i n d i c a d a . A p a r t i r de u m a d e t a l h a - p o n d e r as q u e s t õ e s ainda e m a b e r t o das
da história clínica estabelecem-se as ba- neurociências; ao m e s m o t e m p o , os testes
ses para a i n v e s t i g a ç ã o n e u r o p s i c o l ó g i c a clássicos servem c o m o p a d r ã o o u r o para
(Walsh, 1 9 9 2 ; Ewing, 2 0 0 1 ; Camargo et al., comparação.
2 0 0 8 ) . As h a b i l i d a d e s de e n t r e v i s t a clinica
s ã o necessárias para estabelecer o c o n t a t o A l g u n s testes c o m u m e n t e u t i l i z a d o s e m
e avaliar a d e m a n d a d o p a c i e n t e e d o p r o - n e u r o p s i c o l o g i a f o r a m d r e n a d o s da psi-
Avaliação Neuropsicológica 53

c o m e t r i a , o u t r o s d e pesquisas e m l a b o r a - t r a b a l h o s iniciais (Kaplan, 1 9 9 0 ) geraram a


tórios. Testes cíássicos foram inicialmerite versão da escala WAIS como instrumento
publicados e m periódicos e, p o s t e r i o r m e n - n e u r o p s i c o l ó g i c o (Wechsler A d u l t I n t e l l i -
te, u m a vez q u e a l c a n ç a r a m u m a boa gence Scale - N e u r o p s y c h o l o g i c a l I n s t r u -
repercussão na c o m u n i d a d e cientifica, m e n t - WAIS R NI, 1 9 9 i ) .
foram englobados e m publicações de
livros-textos. Por e x e m p l o , os "Testes d e Os i n s t r u m e n t o s n e u r o p s i c o l ó g i c o s p o -
Rey" (Rey, 1 9 5 8 ) f o r a m d e s e n v o l v i d o s há d e m ser classificados, e m linhas gerais,
décadas e s ã o ainda m u i t o referendados c o m o testes e exercícios. Os testes f o r m a i s
(Lezak, 2 0 0 4 ; Strauss, 2005). P u b l i c a ç õ e s s ã o m é t o d o s e s t r u t u r a d o s aplicados c o m
d o m u n d o i n t e i r o r e i t e r a m sua v a l i d a d e instruções específicas e n o r m a s derivadas
clinica e p e r m i t e m a c o m p a r a ç ã o dos r e - de u m a p o p u l a ç ã o r e p r e s e n t a t i v a . Os r e -
sultados nas d i f e r e n t e s culturas, inclusive sultados s ã o m e d i d o s e m escalas p a d r o n i -
no Brasil (Malloy-Diniz, 2 0 0 0 ) . P o r t a n t o , o zadas o u descritos a partir d e média e des-
exame neuropsicológico não é u m méto- vio p a d r ã o q u e p e r m i t e m a utilização de
d o padrão. As a b o r d a g e n s d i r e c i o n a m , p o r cálculos para c o m p a r a ç ã o ( p o r e x e m p l o ,
u m lado, para técnicas q u a n t i t a t i v a s e, p o r escores z ou í) (Evans e t al., 1996; Rachel e
o u t r o , para m é t o d o s mais q u a l i t a t i v o s . Camey, 2 0 0 0 ) .

A abordagem quantitativa é fortemente Embora p e r m i t a m u m a avaliação q u a n t i -


baseada e m n o r m a s , a n á l i s e s f a t o r i a i s e t a t i v a , os testes f o r m a i s p o d e m ser t a m -
estudos de v a l i d a d e . O processo d e ava- b é m i n t e r p r e t a d o s q u a l i t a t i v a m e n t e . Por
liação p r i v i l e g i a u m a b a t e r i a d e testes e x e m p l o , os testes d e inteligência, c o m o
essencialmente q u a n t i t a t i v o s e enfoca as c o n h e c i d a s Escalas Wechsler, s ã o a m -
as p r o p r i e d a d e s p s i c o m é t r i c a s d o s t e s - plamente utilizados e m neuropsicologia,
tes. Desenvolve m é t o d o s d e c o m p a r a ç ã o mas o e n f o q u e está mais v o l t a d o para a
de resultados e p a d r õ e s para d e t e r m i n a r análise de cada s u b t e s t e e dos processos
q u a n t i t a t i v a m e n t e as d i f e r e n ç a s e n t r e c o g n i t i v o s u t i l i z a d o s n o d e s e m p e n h o da
as avaliações pré e p ó s - t r a t a m e n t o s c o m tarefa (Lezak e t aL, 2 0 0 4 ) .
f o r m a s paralelas. Essa a b o r d a g e m e s t r u t u -
rada e m bases estatísticas v e m b u s c a n d o Os exercícios n e u r o p s i c o l ó g i c o s s ã o m é -
a v a l i d a d e e a c o n f i a b i l i d a d e dos testes t o d o s d e e x p l o r a ç ã o da c o g n i ç ã o e d o
(Evans et al.. 1996; Rachel e Camey, 2 0 0 0 ) . c o m p o r t a m e n t o , a b o r d a n d o as diversas
e t a p a s n e c e s s á r i a s para desempenhar
A a b o r d a g e m qualitativa-flexível, e m c o n - uma determinada função. São f u n d a m e n -
t r a p a r t i d a , é r e f e r e n d a d a por diversos a u - tados nos sintomas neuropsicológicos,
t o r e s q u e a l e r t a m para as a r m a d i l h a s da d e s e n v o l v i d o s g r a d u a l m e n t e pela e x p e -
rápida interpretação d e escores, e m b o r a riência clínica ( G o l d s t e i n e Scheerer, 1 9 4 1 ;
n ã o a b a n d o n e m p o r c o m p l e t o as técnicas Luria, 1 9 6 6 ; McCarthy e W a r r i n g t o n , 1 9 9 0 )
f o r m a i s (Lezak, 2 0 0 4 ; W e i n t r a u b , 2 0 0 0 ; f r e n t e à s d i v e r s i d a d e s d o s pacientes c o m
Ogden, 1996; Walsh, 1992,1999)- Kaplan lesões cerebrais. N ã o s ã o testes s u b m e t i -
( 1 9 9 0 ) p r o p ô s a a b o r d a g e m d e processo, dos a u m a n o r m a t i z a ç ã o p o r constituírem
e s t r u t u r a n d o u m m é t o d o para q u a n t i f i c a r tarefas q u e u m a pessoa n o r m a l d e s e m p e -
as etapas d e e x e c u ç ã o das t a r e f a s . Seus nharia c o m facilidade e a manifestação
54 MaUoy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols.

d e d i f i c u l d a d e s já t e m s i g n i f i c a d o clínico. cação é destacado anos d e p o i s p o r E w i n g


Esses exercícios i n c l u e m tarefas tais c o m o ( 2 0 0 0 ) e Lezak ( 2 0 0 4 , p. 1 3 4 ) .
l e i t u r a , escrita, cálculos, classificação d e
objetos, desenhos, sequências de m o v i - Diversos f a t o r e s p o d e m i n t e r f e r i r n o d e -
mentos, sequências diretas e alternadas s e m p e n h o d o paciente, sendo assim, a i n -
de itens, descrições de i m a g e n s e outras terpretação baseada apenas e m resultados
similares. S ã o exercícios d e s t i n a d o s a ex- q u a n t i t a t i v o s p o d e levar a c o n c e p ç õ e s er-
p l o r a r as etapas d o s processos c o g n i t i v o s . r ó n e a s e m u i t o s a u t o r e s s u g e r e m cautela.
A l g u m a s dessas técnicas f o r a m i n c o r p o - A p a r t i r desta l i n h a d e p e n s a m e n t o , cres-
radas a b a t e r i a s d e a v a l i a ç ã o c o g n i t i v a e ceu a c o n c e p ç ã o d a v a l i d a d e e c o l ó g i c a ,
v a l i d a d a s . A i n d a p o d e r i a m ser i n c l u í d o s i s t o é, a c a p a c i d a d e d o s e x a m e s n e u r o p -
nessa c a t e g o r i a os t e s t e s c o m o r i g e n s s i c o l ó g i c o s d e i n f e r i r sobre a a d a p t a ç ã o
psicométricas q u e revelaram valor neu- d o p a c i e n t e a o m e i o e m q u e vive, sobre
r o p s i c o l ó g i c o . O exercício d e c o n e c t a r n ú - seu r e t o r n o a o t r a b a l h o o u a escola a p ó s
m e r o s e letras a l t e r n a d o s é f o r m a l m e n t e o i n s u l t o cerebral. Tal aspecto torna-se i m -
avaliado e m t e r m o s de t e m p o , mas cli- p o r t a n t e j u s t a m e n t e q u a n d o a avaliação
n i c a m e n t e considera-se a q u a l i d a d e da subsidia o c a m p o j u r i d i c o ( E w i n g , 2 0 0 0 ) .
resposta d o p a c i e n t e . A f o r m a c o m o o p a -
ciente confronta-se c o m o material é q u e FINALMENTE...
tem s i g n i f i c a d o clínico.
O RELATÓRIO
W e i n t r a u b ( 2 0 0 0 , p. 121) ressalta q u e n ã o O relatório de avaliação é o r e s u l t a d o f i -
e x i s t e m testes f o r m a i s c o m n o r m a s d e - nal d o processo, o f e c h o da avaliação e a
f i n i d a s para a v a l i a r a l g u m a s alterações a b e r t u r a das o r i e n t a ç õ e s para r e a b i l i t a -
n e u r o p s i c o l ó g i c a s mais especificas, n e m ção. Deve i n c l u i r aspectos descritivos (com
u m a b a t e r i a d e testes c o m p l e t a , a b r a n - o u sem d a d o s n u m é r i c o s ) e a i n t e r p r e t a -
gente e totalmente padronizada. A autora ção dos d a d o s o b t i d o s . Esse é o m e i o d e
a r g u m e n t a q u e n ã o é possível ter n o r m a s comunicação oficial, o documento que
detalhadas para todas as variáveis q u e p o - responde à d e m a n d a e p o d e t e r d e s d o b r a -
d e m i n t e r f e r i r nos testes (tais c o m o i d a d e , m e n t o s juridícos.
género, educação e cultura). Do mesmo
m o d o q u e n ã o é possível e v i t a r p o r c o m - A avaliação n e u r o p s i c o l ó g i c a , c o m o q u a l -
p l e t o os efeitos d e " t e t o " e " c h ã o " e m t o - q u e r exame, t e m suas limitações, n ã o é
dos os níveis de testes. uma ressonância magnética, p o r t a n t o n ã o
" l o c a l i z a " as lesões cerebrais. As alterações
W a l s h ( 1 9 9 2 ) a d o t a u m a p o s t u r a essen- cognitivas p o d e m ser descritas e i n t e r p r e -
cialmente clínica quando afirma que tadas com base nos c o n h e c i m e n t o s a c u m u -
"na r e a l i d a d e n ã o e x i s t e m testes n e u - lados sobre as correlações e n t r e f u n ç õ e s e
ropsicológicos. Apenas o método de áreas cerebrais. Por exemplo, alterações da
c o n s t r u i r as inferências sobre os testes é capacidade de f l e x i b i l i d a d e m e n t a l , e n g l o -
n e u r o p s i c o l ó g i c o " . * O i m p a c t o dessa c o l o - badas nas f u n ç õ e s executivas, s ã o associa-
das á s f u n ç õ e s das áreas f r o n t a i s . O c o m -
* No original: In a very real sense there is virtuaity no p r o m e t i m e n t o d e m e m ó r i a e p i s ó d i c a de
such a thing as a neuropsychological test. Only the
m a t e r i a l v e r b a l t e n d e a estar associado a
method of drawing inferences about the tesís is neu-
ropsychological. d i s f u n ç õ e s das áreas t e m p o r a i s mesiais d o
Avaliação Neuropsicológica 5 5

hemisfério esquerdo (ou d o m i n a n t e ) . M u i - CONSIDERAÇÕES FINAIS


tas vezes, o d e s e m p e n h o d o paciente está
tão a l t e r a d o q u e o n e u r o p s i c ó l o g o o p t a A avaliação neuropsicológica n ã o é u m
por uma descrição de c o m p r o m e t i m e n t o processo de i n v e s t i g a ç ã o p r o n t o e acaba-
a m p l o p o r q u e seus m é t o d o s n ã o conse- do; está e m estruturação e p r o v a v e l m e n -
g u e m diferenciar u m a área especifica. te assim estará p o r m u i t o t e m p o . Lezak
e c o l a b o r a d o r e s ( 2 0 0 4 , p. 4 ) i n s t i g a m os
O relatório p o d e t a m b é m subsidiar p r o f i s - n e u r o p s i c ó l o g o s a b u s c a r e m novas f o r -
sionais de outras áreas nas decisões sobre mas de a b o r d a g e m a l e r t a n d o q u e " n e s t e
r e t o r n o a o t r a b a l h o o u u m a interdição. campo complexo e em expansão poucos
Nessa s i t u a ç ã o c o n v é m i n c l u i r c o m e n t á - f a t o s o u p r i n c í p i o s p o d e m ser t o m a d o s
r i o s s o b r e as c o n d i ç õ e s d o p a c i e n t e d e c o m o v e r d a d e , poucas técnicas n ã o v ã o
exercer suas atividades ocupacionais a n t e - se b e n e f i c i a r das m o d i f i c a ç õ e s e p o u c o s
riores o u sobre a necessidade de a t e n d i - p r o c e d i m e n t o s n ã o v ã o se curvar o u q u e -
m e n t o especial. brar c o m o a c ú m u l o de c o n h e c i m e n t o e
experiência".*
Para o p a c i e n t e , e m c o n t r a p a r t i d a , o i m -
p o r t a n t e é a e n t r e v i s t a d e v o l u t i v a . As a l -
terações observadas d e v e m ser t r a d u z i d a s
c o m e x e m p l o s das situações práticas. Tan-
t o o p a c i e n t e c o m o o f a m i l i a r precisam de
o r i e n t a ç õ e s e i n d i c a ç õ e s para o a c o m p a - • In this complex and expanding field, few facts or
principies can be taken for granted, few techniques
n h a m e n t o f u t u r o . Os t e r m o s técnicos dos
would not benefit from modifications, and few pro-
relatórios p o d e m e n t ã o ser e x p l a n a d o s e cedures will not be bent or broken os knowledge and
as d ú v i d a s sanadas. experíence accumulate.