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CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO

00040101 S CINTILOGRAFIA COM MIBG 5 S 0 120 - - - - 211.20 0 S


00060201 S SPECT CEREBRAL 5 S 0 120 - - - - 235.00 0 S
00083501 S PHMETRIA ESOFAGICA 5 S 0 99 - - - - 230.00 0 S
00084001 S AVALIACAO EM FONOAUDIOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084002 S AVALIACAO EM PSICOPEDAGOGIA 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084003 S AVALIACAO EM RPG 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084004 S AVALIACAO EM TERAPIA OCUPACIONAL 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084005 S AVALIACAO FISIOTERAPICA 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084006 S AVALIACAO MEDICA 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084007 S ESTIMULACAO PRECOCE 5 N 0 120 - - - - 30.71 0 S
00084201 S FISIOTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 19.50 0 S
00084202 S FONOAUDIOLOGIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 19.50 0 S
00084203 S HIDROTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 19.50 0 S
00084204 S TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 19.50 0 S
00084205 S ORIENTACAO AO FAMILIAR (1/MES) 5 N 0 120 - - - - 26.33 0 S
00084401 S LUDOTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084402 S MUSICOTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084403 S PSICOMOTRICIDADE (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084404 S PSICOPEDAGOGIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084405 S PSICOTERAPIA (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 22.75 0 S
00084601 S R.P.G. (POR SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 39.00 0 S
00084801 S AVALIACAO EM PSICOLOGIA (INCLUINDO TESTES) 5 N 0 120 - - - - 48.75 0 S
00084802 S EXAME GENETICO 5 N 0 120 - - - - 48.75 0 S
00086201 S ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (4 HORAS/DIA) 5 S 0 120 - - - - 325.00 0 S
00086401 S ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (8 HORAS/DIA) 5 S 0 120 - - - - 780.00 0 S
00086410 S EQUOTERAPIA (POR SESSÃO) 5 N 0 120 - - - - 80.00 0 S
00086601 S PSICOTERAPIA (POR PACIENTE, APLICA-SE A PROFISSIONAL MEDICO) 5 N 0 120 - - - - 14.30 0 S
00091014 S SADT DE AUTORIZACAO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 5 S 0 120 - - - - - 0 S
00091022 S QUIMIOTERAPICOS / MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS DE ALTO CUSTO 5 S 0 120 - - - - - 0 S
00100591 S HORA PARADA AMBULANCIA CONVENCIONAL 5 S 0 120 - - - - 67.79 0 S
00101401 S ANESTESIA / SEDACAO EM RESSONANCIA MAGNETICA 5 S 0 120 - - - - 93.17 0 S
00101601 S CONTRASTE EM RESSONANCIA MAGNETICA E TC (POR FRASCO) 5 S 0 120 - - - - 116.64 0 S
00101701 S COLANGIORESSONANCIA 5 S 0 120 - - - - 350.00 0 S
00101703 S ARTRORESSONANCIA 5 S 0 120 - - - - 350.00 0 S
00102401 S ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO 5 S 0 120 - - - - 145.68 0 S
00105001 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA 5 S 0 120 - - - - 135.00 0 S
00105015 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA E VOLTA 5 S 0 120 - - - - 235.00 0 S
00105201 S REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL/KM RODADO (R$/KM) 5 S 0 120 - - - - 3.34 0 S
00105210 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI/KM RODADO (R$/KM) 5 S 0 120 - - - - 3.34 0 S
00105401 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA 5 S 0 120 - - - - 410.00 0 S
00105414 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA E VOLTA 5 S 0 120 - - - - 595.00 0 S
00105503 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA 5 S 0 12 - - - - 660.00 0 S
00105511 S REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA E VOLTA 5 S 0 12 - - - - 1,100.00 0 S
00105929 S HORA PARADA AMBULANCIA UTI 5 S 0 120 - - - - 120.00 0 S
00106401 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (UNILATERAL) 5 S 0 120 - - - - 648.00 0 S
00106402 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (BILATERAL) 5 S 0 120 - - - - 648.00 0 S
00106403 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL UNILATERAL 5 S 0 120 - - - - 648.00 0 S
00106404 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL BILATERAL 5 S 0 120 - - - - 648.00 0 S
00106405 S ANGIOGRAFIA DIGITL P/ EST/ AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS ILIACAS 5 S 0 120 - - - - 648.00 0 S
00106406 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST/ DA AORTA TORACICA 5 S 0 120 - - - - 648.00 0 S
00106601 S ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA AORTA TORACICA E ABDOMINAL 5 S 0 120 - - - - 1,296.00 0 S
00106602 S ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DA CIRCULACAO DOS GENITAIS A PARTIR DA AORTA 5 S 0 120 - - - - 1,296.00 0 S
00106603 S ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DAS ARTERIAS VISCERAIS 5 S 0 120 - - - - 1,296.00 0 S
00106801 S ANG DIGITAL P/ EST DA CIRC CEREB EXTRA E INTRACRANIANA A PARTIR CROCA AORTA 5 S 0 120 - - - - 1,200.00 0 S
00106802 S ANGIOGRAFIA CEREBRAL DIGITAL COM/SEM ARCO AORTICO 5 S 0 120 - - - - 1,200.00 0 S
00107001 S EMBOLIZACAO CEREBRAL 5 S 0 120 - - - - 7,000.00 0 S
00107201 S EMBOLIZACAO CEREBRAL COM IMPLANTE DE GDC 5 S 0 120 - - - - 12,000.00 0 S
00107401 S ARTERIOGRAFIA PULMONAR BILATERAL 5 S 0 120 - - - - 790.18 0 S
00108001 S ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS SEM STENT 5 S 0 120 - - - - 2,950.00 0 S
00108002 S ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS COM STENT 5 S 0 120 - - - - 5,750.00 0 S
00108201 S QUIMIOEMBOLIZACAO 5 S 0 120 - - - - 3,300.00 0 S
00108401 S EMBOLIZACAO PERIFERICA 5 S 0 120 - - - - 3,300.00 0 S
00108601 S COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA 5 S 0 120 - - - - 6,500.00 0 S
00108801 S COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR COM STENT 5 S 0 120 - - - - 8,150.00 0 S
00108802 S COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR SEM STENT 5 S 0 120 - - - - 3,500.00 0 S
00109001 S CAMARA HIPERBARICA (SESSÃO 2 HORAS) 5 S 0 120 - - - - 277.00 0 S
00109201 S DAY CLINIC 5 S 0 120 - - - - 61.43 0 S
02011034 S CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICAS BASICAS 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
02011042 S ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVACAO (MINIMO 4 HORAS) 5 N 0 120 - - - - 50.00 0 S
02011053 S CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA COM TERAPIA 5 N 0 120 - - - - 33.00 0 S
02011069 S INTERCONSULTA EM ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVAÇÃO (ATE 6 HORAS) 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
02012006 S CONSULTA MEDICA/ATENDIMENTO EM ESPECIALIDADES BASICAS 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
02012030 S CONSULTA DE PRE-NATAL REALIZADA POR MEDICO 3 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
02012049 S CONSULTA EM CLINICA MEDICA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
02012057 S CONSULTA EM GINECO-OBSTETRICIA 3 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
02012065 S CONSULTA EM GINECOLOGIA 3 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
02012073 S CONSULTA EM PEDIATRIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
02012170 S CONSULTA DE PRÉ-NATAL REALIZADA POR OBSTETRA NÃO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR EM CONSULTÓRIO OU POLIC 3 N 0 120 - - - - 53.00 S
02021013 S EXCISAO/ SUTURA SIMPLES PEQ. LESOES DE PELE/MUCOSA 5 N 0 120 - - - - 39.82 0 S
02021021 S FRENECTOMIA 5 N 0 120 - - - - 38.39 0 S
02021030 S INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO 5 N 0 120 - - - - 63.77 0 S
02021048 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAVIDADE AUDITIVA E NASAL 5 N 0 120 - - - - 39.82 0 S
03041069 S TRATAMENTO DE HEMORRAGIA OU PEQUENOS PROCEDIMENTOS DE EMERGE 5 N 0 120 - - - - 29.08 0 S
04015010 S CONSULTA INDIVIDUAL COM PSICOLOGO 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
04017013 S CONSULTA INDIVIDUAL COM FONOAUDIOLOGO 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
04019016 S CONSULTA INDIVIDUAL COM NUTRICIONISTA 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 1 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
07012020 S CONSULTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012039 S CONSULTA EM ANGIOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012047 S CONSULTA EM ONCOLOGIA SEM QUIMIOTERAPIA (1a Consulta e de seguimento) 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012055 S CONSULTA EM CARDIOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012063 S CONSULTA EM CIRURGIA DA CABECA E PESCOCO 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012071 S CONSULTA EM CIRURGIA GERAL 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012080 S CONSULTA EM CIRURGIA PEDIATRICA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012098 S CONSULTA EM CIRURGIA PLASTICA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012101 S CONSULTA EM CIRURGIA TORACICA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012110 S CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012128 S CONSULTA EM DERMATOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012136 S CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012144 S CONSULTA EM FISIATRIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012152 S CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012160 S CONSULTA EM GENETICA CLINICA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012179 S CONSULTA EM GERIATRIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012187 S CONSULTA EM HEMATOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012195 S CONSULTA EM HOMEOPATIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012209 S CONSULTA EM INFECTOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012217 S CONSULTA EM MEDICINA DO TRABALHO 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012225 S CONSULTA EM NEFROLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012233 S CONSULTA EM NEUROCIRURGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012241 S CONSULTA EM NEUROLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012250 S CONSULTA EM OFTALMOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012268 S CONSULTA EM ORTOPEDIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012276 S CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012284 S CONSULTA EM PNEUMOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012292 S CONSULTA EM PROCTOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012306 S CONSULTA EM PSIQUIATRIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012314 S CONSULTA EM REUMATOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012330 S CONSULTA EM UROLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012349 S CONSULTA MEDICA EM ACUPUNTURA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012365 S CONSULTA PRE_ANESTESICA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012373 S CONSULTA ORTOPEDICA COM IMOBILIZACAO PROVISORIA 5 N 0 120 - - - - 31.50 0 S
07012381 S CONSULTA EM MASTOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.00 0 S
07012510 S CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PJ, NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR 5 N 0 120 - - - - 53.00 0 S
07012611 S CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PF, NAO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR 5 N 0 120 - - - - 53.00 0 S
07012632 S CONSULTA MEDICA EM POLICLINICA 5 N 0 120 - - - - 53.00 0 S
07021054 S TERAPIAS EM GRUPO 5 N 0 120 - - - - 5.59 0 S
07031033 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICEMIA CAPILAR 5 N 0 120 - - - - 0.63 0 S
07031041 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICOSURIA 5 N 0 120 - - - - 0.63 0 S
07031050 S TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - CETONURIA 5 N 0 120 - - - - 0.63 0 S
07051026 S TESTES RAPIDOS PARA TRIAGEM DE SIFILIS E/OU HIV (POR TESTE) 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
08011010 S BIOPSIA DE TECIDO DA CAVIDADE BUCAL 5 S 0 120 - - - - 34.90 0 S
08011028 S BIOPSIA DE LABIO 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011036 S BIOPSIA DE LINGUA 5 S 0 120 - - - - 85.62 0 S
08011044 S BIOPSIA DE PALPEBRAS 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011052 S BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011060 S BIOPSIA/PUNCAO DE TUMORES SUPERFICIAIS DE PELE 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011079 S DEBRIDAMENTO E CURATIVO DE ESCARA OU ULCERACAO 5 S 0 120 - - - - 85.62 0 S
08011087 S ELETROCOAGULACAO 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011095 S EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA 5 S 0 120 - - - - 85.62 0 S
08011109 S EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA BOCA 5 S 0 120 - - - - 34.90 0 S
08011117 S EXCISAO E SUTURA DE TEGUMENTO NA FACE 5 S 0 120 - - - - 34.90 0 S
08011125 S EXCISAO E SUTURA DE TUMORES DA ORELHA 5 S 0 120 - - - - 85.62 0 S
08011133 S EXCISAO EM CUNHA DO LABIO 5 S 0 120 - - - - 85.62 0 S
08011141 S EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO 5 N 0 120 - - - - 85.62 0 S
08011150 S EXERESE DE CISTO SEBACEO 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011168 S EXERESE DE LIPOMA 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011176 S EXERESE DE TUMOR DE PELE 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011184 S FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011192 S INCISAO E DRENAGEM DE HEMATOMA 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011206 S INCISAO E DRENAGEM DE ABCESSO DA BOCA E ANEXOS 5 N 0 120 - - - - 34.90 0 S
08011214 S INCISAO E DRENAGEM DE CELULITE 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011222 S INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011230 S EXCISAO E SUTURA EM LEITO UNGUEAL 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011265 S REMOCAO DE CALCULO SALIVAR 5 S 0 120 - - - - 56.32 0 S
08011273 S RESSUTURA 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011281 S RETIRADA DE LESAO POR SHAVING 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011290 S TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 5 S 0 120 - - - - 85.62 0 S
08011303 S TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011311 S SUTURA DE FERIDA DA MUCOSA BUCAL E FACE 5 N 0 120 - - - - 34.90 0 S
08011338 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011346 S EXERESE DE CALO 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011354 S BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR 5 S 0 120 - - - - 34.90 0 S
08011362 S BIOPSIA DA BOCA 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011370 S BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO 5 S 0 120 - - - - 36.19 0 S
08011389 S OUTROS PROCEDIMENTOS/CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTANEO 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08012024 S CURATIVO COM DEBRIDAMENTO EM PE DIABETICO 5 S 0 120 - - - - 42.26 0 S
08012032 S EXCISAO E SUTURA DE LINFANGIOMA OU NEVUS 5 S 0 120 - - - - 85.62 0 S
08012083 S SUTURA DE FERIMENTOS EXTENSOS, COM OU SEM DEBRIDAMENTO 5 N 0 120 - - - - 85.62 0 S
08021015 S BIOPSIA ANO-RETAL 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021023 S BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021040 S DRENAGEM DE ABCESSO ANO-RETAL 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021066 S ELETROCAUTERIZACAO DE LESAO ANAL TRANSPARIETAL 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021074 S LIGADURA ELASTICA DE HEMORROIDAS (SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 2 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
08021082 S TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE HEMORROIDAS (SESSAO) 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021090 S PARACENTESE ABDOMINAL 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021112 S REDUCAO MANUAL DE PROCIDENCIA DE RETO 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021120 S REMOCAO MANUAL DE FECALOMA 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021139 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO RETO 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08021147 S OUTROS PROCED./CIRURGIA APAR. DIGESTIVO/ORG. ANEXOS/P 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08022070 S EXERESE DE TROMBOSE HEMORROIDARIA 5 N 0 120 - - - - 58.01 0 S
08022089 S TRATAMENTO CIRURGICO DE PRURIDO ANAL 5 N 0 120 - - - - 58.01 0 S
08022208 S RETOSSIGMOIDOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 0 120 - - - - 119.59 0 S
08022224 S BIOPSIA PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08031010 S BIOPSIA DE COLO UTERINO OU ENDOMETRIO 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08031037 S BIOPSIA DE VULVA 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08031045 S BIOPSIA DE VAGINA 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08031061 S DILATACAO DO COLO UTERINO 3 N 0 120 - - - - 57.97 0 S
08031070 S EXTIRPACAO DE LESAO DE VULVA/PERINEO(ELETROCOAGULACAO OU FUL 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08031088 S EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO NA VAGINA 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08031096 S HIMENOTOMIA 3 N 0 120 - - - - 57.97 0 S
08031100 S INCISAO E DRENAGEM DE GLANDULA DE BARTHOLINE OU SKENE 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08031118 S PUNCAO DO FUNDO DE SACO VAGINAL 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08031139 S PUNCAO DA VAGINAL 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08031142 S BIOPSIA ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA -AMIU 3 N 0 120 - - - - 69.43 0 S
08031150 S OUTROS - PROCEDIMENTO E CIRURGIA EM APARELHO GENITAL FEMININO 3 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08032025 S COLPOTOMIA 3 N 0 120 - - - - 57.97 0 S
08032050 S EXCISAO DE POLIPO UTERINO 3 N 0 120 - - - - 57.97 0 S
08033030 S CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA NO TRATO GENITAL INFERIOR (CAF) 3 N 0 120 - - - - 57.97 0 S
08033048 S HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 3 N 0 120 - - - - 76.88 0 S
08033056 S HISTEROSCOPIA CIRURG P/BIOPSIA DIRIGIDA E REM DE CE 3 S 0 120 - - - - 138.40 0 S
08041016 S PUNCOES OU BIOPSIA DE MAMA 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08042020 S ESVAZIAMENTO PERCUTANEO DE CISTO MAMARIO 3 N 0 120 - - - - 57.97 0 S
08042063 S INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 3 N 0 120 - - - - 57.97 0 S
08042071 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE MAMA 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08051011 S BIOPSIA DE MUSCULO 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08051020 S INJECOES INTRA-ARTICULARES 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08051038 S PUNCAO/BIOPSIA DE OSSOS 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08051046 S PUNCOES DIAGNOSTICAS OU DE ESVAZIAMENTO 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08051054 S TRACAO CUTANEA 5 N 0 120 - - - - 36.41 0 S
08052093 S BIOPSIA DE BAINHA TENDINOSA OU TENDAO 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08052107 S BIOPSIA DE MEDULA OSSEA 5 N 0 120 - - - - 240.00 0 S
08052140 S BIOPSIA SINOVIAL 5 N 0 120 - - - - 56.74 0 S
08052166 S COLETA POR BIOPSIA/BIOPSIA ASPIRATIVA 5 N 0 120 - - - - 27.88 0 S
08052174 S BIOPSIA OSSEA (QUALQUER LOCALIZACAO) 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08056072 S TENOSSINOVITE ABCESSO DE MAO E DEDOS - POR DRENAGEM 5 S 0 120 - - - - 85.55 0 S
08058016 S MANIPULACAO PARA CORRECAO DE CONTRATURA EM FLEXAO DE JOELHO 5 S 0 120 - - - - 85.55 0 S
08063010 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA- MUSCULAR 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08063028 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08063036 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08063044 S RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE (FIO DE KIRSCHNER, HASTE, PA 5 S 0 120 - - - - 85.55 0 S
08065012 S ARTROSCOPIA 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08065020 S CAPILAROSCOPIA 5 S 0 120 - - - - 85.55 0 S
08065047 S RESSECCAO DE EXOSTOSE 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08065055 S TRACAO TRANS-ESQUELETICA - POR MEMBRO 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08065063 S TRATAMENTO CONSERVADOR DE OSTEOMIELITE 5 S 0 120 - - - - 55.00 0 S
08065071 S REVISAO DE COTO AMPUTADO QUALQUER LOCALIZACAO 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08065080 S OUTROS - PROCEDIMENTOS E CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULAR 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08071012 S CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO/PORTCATH 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08072019 S BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO 5 N 0 120 - - - - 85.58 0 S
08072043 S DEBRIDAMENTO DE ULCERA OU NECROSE 5 N 0 120 - - - - 85.58 0 S
08072060 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA NO APARELHO CIRCULATORIO 5 N 0 120 - - - - 85.58 0 S
08081018 S BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08081026 S PUNCAO LOMBAR. C/ RAQUIMANOMETRIA. 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08081034 S PUNCAO SUBDURAL 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08081042 S PUNCAO LOMBAR PARA COLETA DE LIQUOR 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08082049 S BIOPSIA DE NERVOS 5 N 0 120 - - - - 57.97 0 S
08082065 S PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08082073 S PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08082081 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO SISTEMA NERVOSO 5 N 0 120 - - - - 19.92 0 S
08091013 S BIOPSIA DE APARELHO AURICULAR C.A.E. 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08091021 S DRENAGEM DE FURUNCULO C.A.E. 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08091030 S DUCHA DE POLITZER - POR C.A.E 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08091064 S REMOCAO DE CERUMEN DE C.A.E. 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08091080 S PARACENTESE DO TIMPANO 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08092010 S RETIRADA CORPO ESTRANHO EM C.A.E., SOB ANESTESIA 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08092095 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM APARELHO AUDITIVO 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08101019 S BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08101027 S DRENAGEM PLEURAL 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08101060 S COLETA DE LAVADO BRONQUICO 5 N 0 120 - - - - 7.02 0 S
08101078 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE TORAX 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08115079 S EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO DE URETRA 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08115125 S RESSECCAO DE CARUNCULA 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08119040 S DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL 1 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08119058 S DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDIDIMO 1 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08119066 S ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS 1 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08119082 S INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERI-URETRAL 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08119090 S INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08119112 S PUNCAO OU ASPIRACAO VESICAL 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08119120 S INCISAO DE PREPUCIO 1 N 0 120 - - - - 36.19 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 3 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
08119139 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO APARELHO GENITO-URINARIO 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08121036 S PUNCAO DE TIREOIDE 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08121044 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM GLANDULAS ENDOCRINAS 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08131023 S BIOPSIA DE OROFARINGE 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08131058 S BIOPSIA DO NARIZ 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08131066 S DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 5 S 0 120 - - - - 382.97 0 S
08131074 S DRENAGEM DE ABSCESSO OU HEMATOMA (DO SEPTO NASAL) 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08131082 S INFILTRACAO MEDICAMENTOSA EM CORNETO INFERIOR 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08131104 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08131112 S TAMPONAMENTO ANTERIOR(EPISTAXE) 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08131120 S TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08131139 S BIOPSIA DO CAVUM 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08131147 S OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIAS EM VIAS AEREAS SUPERIORES 5 N 0 120 - - - - 36.19 0 S
08132062 S EXERESE DE TUMOR BENIGNO INTRA-NASAL 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08132070 S RESSECCAO DE SINEQUIAS 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08132097 S RETIRADA CORPO ESTRANHO FARINGE SOB ANESTESIA 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08132100 S RETIRADA CORPO ESTRANHO NARIZ SOB ANESTESIA 5 N 0 120 - - - - 85.55 0 S
08141010 S BIOPSIA DE CONJUNTIVA 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141029 S CANALICULOTOMIA 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141037 S CAUTERIZACAO DE CORNEA 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141045 S CERATECTOMIA SUPERFICIAL 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141053 S CORRECAO CIRURGICA DE ASTIGMATISMO SECUNDARIO 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141061 S DENERVACAO QUIMICA 5 N 0 120 - - - - 66.89 0 S
08141070 S DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141088 S DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141096 S EPILACAO DE CILIOS 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141100 S EXERESE DE CALAZIO 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141118 S INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141126 S OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141134 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141142 S SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08141150 S TRATAMENTO CIRURGICO DE MIIASE PALPEBRAL 5 N 0 120 - - - - 161.23 0 S
08142017 S BIOPSIA DE CORNEA 5 S 0 120 - - - - 206.69 0 S
08142025 S BIOPSIA DE ESCLERA 5 S 0 120 - - - - 219.93 0 S
08142033 S BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR 5 S 0 120 - - - - 254.49 0 S
08142050 S SUTURA DE PALPEBRA 5 S 0 120 - - - - 295.73 0 S
08143013 S CIRURGIA DE PTERIGIO 5 S 0 120 - - - - 406.19 0 S
08143021 S EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 5 S 0 120 - - - - 386.69 0 S
08143030 S PARECENTESE DE CAMARA ANTERIOR 5 S 0 120 - - - - 783.35 0 S
08143048 S RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 5 S 0 120 - - - - 834.50 0 S
08143072 S SUTURA DE CONJUNTIVA 5 S 0 120 - - - - 302.83 0 S
08144010 S BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR 5 S 0 120 - - - - 473.43 0 S
08144028 S BLEFAROCALASE 5 S 0 120 - - - - 482.75 0 S
08144036 S CAPSULECTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 - - - - 599.07 0 S
08144044 S CICLOCRIOCOAGULACAO OU DIATERMIA 5 S 0 120 - - - - 751.01 0 S
08144052 S CIRURGIA DE TRIQUIASE 5 S 0 120 - - - - 409.87 0 S
08144060 S CIRURGIA DE XANTELASMA 5 S 0 120 - - - - 442.03 0 S
08144079 S CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO 5 S 0 120 - - - - 475.01 0 S
08144087 S CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 5 S 0 120 - - - - 714.37 0 S
08144095 S CORRECAO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA/ESCLERA 5 S 0 120 - - - - 751.01 0 S
08144109 S CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO 5 S 0 120 - - - - 475.01 0 S
08144117 S ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR 5 S 0 120 - - - - 714.37 0 S
08144125 S EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR 5 S 0 120 - - - - 836.10 0 S
08144133 S EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL 5 S 0 120 - - - - 475.01 0 S
08144141 S SIMBLEFAROPLASTIA 5 S 0 120 - - - - 475.01 0 S
08144150 S SONDAGEM DE CANAL LACRIMAL COM SEDACAO 5 S 0 120 - - - - 304.09 0 S
08144168 S SUTURA DE CORNEA 5 S 0 120 - - - - 751.01 0 S
08144176 S SUTURA DE ESCLERA 5 S 0 120 - - - - 473.43 0 S
08145016 S CICLODIALISE 5 S 0 120 - - - - 760.26 0 S
08145024 S CIRURGIA FISTULIZANTE ANTI-GLAUCOMATOSA 5 S 0 120 - - - - 1,269.34 0 S
08145032 S CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA DE IRIS 5 S 0 120 - - - - 754.75 0 S
08145040 S CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO 5 S 0 120 - - - - 775.22 0 S
08145059 S CRIO-RETIPROPLEXIA 5 S 0 120 - - - - 434.81 0 S
08145067 S EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL 5 S 0 120 - - - - 629.93 0 S
08145075 S FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 5 S 0 120 - - - - 1,137.15 0 S
08145083 S IRIDECTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 - - - - 629.93 0 S
08145091 S RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 5 S 0 120 - - - - 834.50 0 S
08145105 S RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 5 S 0 120 - - - - 1,105.16 0 S
08145113 S RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA 5 S 0 120 - - - - 1,441.08 0 S
08145121 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR 5 S 0 120 - - - - 879.82 0 S
08145130 S SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 - - - - 920.39 0 S
08145148 S TRABECULOTOMIA 5 S 0 120 - - - - 1,269.48 0 S
08145156 S TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE ESCLERA 5 S 0 120 - - - - 1,085.45 0 S
08145164 S TRATAMENTO DE PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA 5 S 0 120 - - - - 760.26 0 S
08145172 S VITRECTOMIA ANTERIOR 5 S 0 120 - - - - 937.39 0 S
08146012 S DACRIOCISTORRINOSTOMIA 5 S 0 120 - - - - 1,004.83 0 S
08146047 S IMPLANTACAO DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA 5 S 0 120 - - - - 1,172.93 0 S
08146063 S INTROFLEXAO ESCLERAL 5 S 0 120 - - - - 1,024.67 0 S
08146071 S RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL 5 S 0 120 - - - - 1,020.05 0 S
08146098 S RETINOPEXIA PRIMARIA 5 S 0 120 - - - - 1,024.67 0 S
08146101 S TRANSPLANTE DE CORNEA 5 S 0 120 - - - - 1,079.71 0 S
08146152 S FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR, TONOMETRIA E BIOMETRIA 5 S 0 120 - - - - 1,367.87 0 S
08146160 S FACOEMULSIFICACAO C/IMPL LENTE INTRA OCULAR DOBRAVEL 5 S 0 120 - - - - 1,314.83 0 S
08147019 S RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR POS-TRAUMA 5 S 0 120 - - - - 1,306.92 0 S
08147027 S RECONSTRUCAO TOTAL DE PALPEBRA 5 S 0 120 - - - - 1,441.08 0 S
08147035 S EXPLANACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRAOCULAR 5 S 0 120 - - - - 1,306.92 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 4 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
08147043 S IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA 5 S 0 120 - - - - 1,306.92 0 S
08147051 S REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO-INTERVENCAO 5 S 0 120 - - - - 1,584.13 0 S
08147060 S TRANSPLANTE DE ESCLERA 5 S 0 120 - - - - 1,268.69 0 S
08148015 S TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS 5 S 0 120 - - - - 1,079.71 0 S
08148023 S TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACAO 5 S 0 120 - - - - 2,796.03 0 S
08151016 S PRIMEIRO ATENDIMENTO EM PACIENTES COM PEQUENAS QUEIMADURAS 5 N 0 120 - - - - 21.60 0 S
09011005 S PROCEDIMENTOS PROVISORIOS 5 N 0 120 - - - - 37.87 0 S
09021019 S TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO AXILO PA 5 N 0 120 - - - - 86.94 0 S
09021027 S TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO TORACO-B 5 N 0 120 - - - - 86.94 0 S
09021035 S TRATAMENTO DE FRATURA / FRATURA-LUXACAO INTERESSANDO DIAFISE 5 N 0 120 - - - - 80.47 0 S
09021043 S TRATAMENTO DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL D 5 N 0 120 - - - - 38.35 0 S
09021051 S TRATAMENTO COM TROCA DE GESSO EM ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICU 5 N 0 120 - - - - 93.35 0 S
09021060 S TRATAMENTO DE FRATURA E FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA CINTURA 5 N 0 120 - - - - 93.35 0 S
09021078 S TRATAMENTO DE FRATURA/FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL COM AP 5 N 0 120 - - - - 86.94 0 S
09021086 S TRATAMENTO DE FRATURA/FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL /VELPE 5 N 0 120 - - - - 86.94 0 S
09021094 S TRATAMENTO FRATURA/LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUN 5 N 0 120 - - - - 82.20 0 S
09021108 S TRATAMENTO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO COTOVELO 5 N 0 120 - - - - 79.69 0 S
09022015 S TRATAMENTO DE LUXACAO/FRATURA-LUXACAO DO QUADRIL COM APARELH 5 N 0 120 - - - - 84.22 0 S
09022023 S TRATAMENTO DE DISJUNCAO/FRATURA/FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA 5 N 0 120 - - - - 84.22 0 S
09022031 S TRATAMENTO DE FRATURA DA DIAFISE TIBIAL ASSOCIADA OU NAO A 5 N 0 120 - - - - 94.19 0 S
09022040 S TRATAMENTO DE FRATURA DA METAFISE DISTAL DO FEMUR E PROXIMAL 5 N 0 120 - - - - 94.19 0 S
09022058 S TRATAMENTO EM ARTICULACAO COXO-FEMURAL COM IMOBILIZACAO GESS 5 N 0 120 - - - - 84.20 0 S
09022066 S TRATAMENTO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO JOELHO C 5 N 0 120 - - - - 88.45 0 S
09022074 S TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA-LUXACAO, FRATURA DO ANTE-PE E 5 N 0 120 - - - - 75.06 0 S
09022082 S TRATAMENTO DE LUXACAO/ FRATURA-LUXACAO/ FRATURA DO RETRO-PE 5 N 0 120 - - - - 75.06 0 S
09022090 S TRATAMENTO DE LUXACAO/ FRATURA-LUXACAO/ FRATURA DO TORNOZELO 5 N 0 120 - - - - 75.01 0 S
09022104 S OUTROS - TRATAMENTO COM REDUCAO INCRUENTA E IMOBILIZACAO 5 N 0 120 - - - - 76.96 0 S
09023011 S TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA E FRATURA-LUXACAO DA COLUNA C 5 N 0 120 - - - - 95.42 0 S
09023020 S TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA E FRATURA-LUXACAO DA COLUNA T 5 N 0 120 - - - - 95.42 0 S
09024018 S FRATURA DA MANDIBULA POR HEMIFACE 5 N 0 120 - - - - 61.94 0 S
09024026 S TRATAMENTO DE LUXACAO TEMPORO-MANDIBULAR 5 N 0 120 - - - - 44.60 0 S
09024034 S TRATAMENTO DO ARCO ZIGOMATICO 5 N 0 120 - - - - 44.60 0 S
09024042 S TRATAMENTO DOS OSSOS DO NARIZ 5 N 0 120 - - - - 44.60 0 S
09024050 S TRATAMENTO DOS OSSOS DA FACE 5 N 0 120 - - - - 44.60 0 S
09031014 S TRATAMENTO DE FRATURA DA CLAVICULA / VELPEAU GESSADO 5 N 0 120 - - - - 89.26 0 S
09031022 S TRATAMENTO DE FRATURA DA ESCAPULA / VELPEAU GESSADO 5 N 0 120 - - - - 89.26 0 S
09031030 S TRATAMENTO DE FRATURA AO NIVEL DO COTOVELO COM APARELHO GESS 5 N 0 120 - - - - 79.64 0 S
09031049 S TRATAMENTO DE FRATURA AO NIVEL DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM AP 5 N 0 120 - - - - 80.46 0 S
09031057 S TRATAMENTO DE FRATURA DE OSSO METACARPICO COM LUVA GESSADA 5 N 0 120 - - - - 38.35 0 S
09031065 S TRATAMENTO DE FRATURA DE FALANGE COM TALA DE ALUMINIO OU LUV 5 N 0 120 - - - - 38.32 0 S
09031073 S TRATAMENTO DE FRATURA DO PUNHO COM LUVA GESSADA 5 N 0 120 - - - - 82.18 0 S
09031081 S TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO AXILO-PA 5 N 0 120 - - - - 86.94 0 S
09031090 S TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO TORACO-B 5 N 0 120 - - - - 86.94 0 S
09031103 S TRATAMENTO DE LESAO DE MECANISMO EXTENSOR COM TALA DE ALUMIN 5 N 0 120 - - - - 38.32 0 S
09032010 S TRATAMENTO DE FRATURA / LESAO LIGAMENTAR AO NIVEL DO JOELHO 5 N 0 120 - - - - 88.44 0 S
09032029 S TRATAMENTO DE FRATURA DA METAFISE DISTAL DO FEMUR E/OU PROX 5 N 0 120 - - - - 88.45 0 S
09032037 S TRATAMENTO DE FRATURA DE DIAFISE TIBIAL E/OU FIBULAR COM APA 5 N 0 120 - - - - 94.19 0 S
09032045 S TRATAMENTO DE FRATURA DO RETRO-PE E MEDIO-PE COM BOTA GESS 5 N 0 120 - - - - 75.01 0 S
09032053 S TRATAMENTO DE FRATURA DO ANTE-PE E DEDOS COM BOTA GESSADA 5 N 0 120 - - - - 75.01 0 S
09032061 S TRATAMENTO DE FRATURA DO TORNOZELO 5 N 0 120 - - - - 75.01 0 S
09032070 S TRATAMENTO DE FRATURA DE METAFISE FEMORAL PROXIMAL - PELVI 5 N 0 120 - - - - 84.24 0 S
09032088 S TRATAMENTO DE LESAO LIGAMENTAR AO NIVEL DO TORNOZELO, RETRO 5 N 0 120 - - - - 75.06 0 S
09033017 S TRATAMENTO DA COLUNA CERVICAL COM COLAR GESSADO 5 N 0 120 - - - - 95.42 0 S
09033025 S TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO GESSADA COM 5 N 0 120 - - - - 95.42 0 S
09033033 S TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA 5 N 0 120 - - - - 77.05 0 S
09033041 S TRATAMENTO DE COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO GESSADA EM M 5 N 0 120 - - - - 95.42 0 S
09033050 S OUTROS - TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZACAO DEFINITIVA 5 N 0 120 - - - - 73.56 0 S
09034013 S TRATAMENTO DOS OSSOS DA FACE 5 N 0 120 - - - - 44.60 0 S
09035010 S TRATAMENTO DE FRATURA DE ESTERNO COM IMOBILIZACAO NAO GESSAD 5 N 0 120 - - - - 33.89 0 S
09035028 S TRATAMENTO EM COSTELAS COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA 5 N 0 120 - - - - 32.15 0 S
09041010 S REVISAO COM TROCA DE APARELHOS GESSADOS EM LESAO DE ANTEBRAC 5 N 0 120 - - - - 51.32 0 S
09041028 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULACA 5 N 0 120 - - - - 62.57 0 S
09041036 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COTOVELO/B 5 N 0 120 - - - - 51.32 0 S
09041044 S REVISAO COM TROCA DE GESSO EM ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR 5 N 0 120 - - - - 61.75 0 S
09041052 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULAC 5 N 0 120 - - - - 62.57 0 S
09041060 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM PUNHO 5 N 0 120 - - - - 39.32 0 S
09041079 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MAO 5 N 0 120 - - - - 26.98 0 S
09041087 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE UMERO TIPO 5 N 0 120 - - - - 62.58 0 S
09042016 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DO QUADRIL - 5 N 0 120 - - - - 51.08 0 S
09042024 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE TORNOZELO 5 N 0 120 - - - - 55.38 0 S
09042032 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULACA 5 N 0 120 - - - - 51.08 0 S
09042040 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE OSSOS DA PERNA 5 N 0 120 - - - - 51.08 0 S
09042059 S REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO PELVICA - "SP 5 N 0 120 - - - - 51.08 0 S
09042067 S REVISAO COM TROCA DE GESSO EM LUXACAO, FRATURA/LUXACAO DO AN 5 N 0 120 - - - - 51.32 0 S
09043012 S REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DA COLUNA VERT 5 N 0 120 - - - - 26.27 0 S
09043020 S REVISAO E TROCA DE GESSO EM LESAO DE COLUNA VERTEBRAL 5 N 0 120 - - - - 68.46 0 S
09043039 S REVISAO E TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COLUNA VERTE 5 N 0 120 - - - - 68.46 0 S
09043047 S REVISAO DE TRATAMENTO DA COLUNA CERVICAL COM COLAR GESSADO 5 N 0 120 - - - - 30.71 0 S
09045015 S REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DE COSTELAS 5 N 0 120 - - - - 32.17 0 S
09045023 S REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DE ESTERNO 5 N 0 120 - - - - 33.92 0 S
09045031 S OUTROS - REVISAO COM TROCA DE APARELHO, POS TRATAMENTO 5 N 0 120 - - - - 48.38 0 S
09907823 I ALTEPLASE 10MG/10ML 5 S 0 120 - - - - - 10 S
10051201 S REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPERO-MANDIBULAR 5 N 0 120 - - - - 46.93 0 S
10051236 S REMOCAO DE CORPO ESTRANHO DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 5 N 0 120 - - - - 46.93 0 S
10051279 S RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE(FIOS,PINOS, ARCOS E PLACAS A 5 N 0 120 - - - - 46.68 0 S
10051368 S ULECTOMIA 5 N 0 120 - - - - 29.08 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 5 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
10061010 S CONTENCAO (SPLINTAGEM) 5 N 0 120 - - - - 18.27 0 S
10061029 S REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA 5 N 0 120 - - - - 18.27 0 S
10061037 S REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA 5 N 0 120 - - - - 18.27 0 S
10101012 S RADIOGRAFIA OCLUSAL 5 N 0 120 - - - - 7.56 0 S
10101020 S RADIOGRAFIA PERI-APICAL, INTERPROXIMAL (BITE-WING) 5 N 0 120 - - - - 3.47 0 S
10102019 S RADIOGRAFIA DE ARCADA DENTARIA 5 N 0 120 - - - - 16.56 0 S
11011017 S ACIDO ASCORBICO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011025 S ACIDO CITRICO, CITRATO URINA 24 HORAS 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11011033 S ACIDO URICO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011041 S ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11011050 S ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11011068 S AMILASE 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011076 S BETA-GLICURONIDASE 5 N 0 120 - - - - 4.25 0 S
11011084 S BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11011092 S CALCIO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011106 S CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011114 S CLORETO 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11011122 S COLESTEROL TOTAL 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011130 S COLESTEROL/ESTEREFICADO 5 N 0 120 - - - - 4.25 0 S
11011149 S CREATININA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011157 S FOSFATASE ALCALINA 5 N 0 120 - - - - 4.50 0 S
11011165 S FOSFOLIPIDIOS 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11011173 S FOSFORO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011181 S FRUTOSE 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011203 S GLICOSE 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011220 S KUNKEL (SULFATO DE ZINCO) REACAO DE 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11011238 S LIPASE SERICA 5 N 0 120 - - - - 4.39 0 S
11011246 S LIPIDIOS TOTAIS 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11011254 S MAGNESIO 5 N 0 120 - - - - 4.00 0 S
11011262 S MUCO PROTEINAS 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11011270 S POTASSIO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011289 S POTASSIO HEMATICO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011297 S PROTEINAS TOTAIS 5 N 0 120 - - - - 2.40 0 S
11011300 S PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11011319 S RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO ) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011335 S SODIO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011343 S SODIO HEMATICO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011360 S TRANSAMINASE OXALACETICA(ASPARTATO AMINO TRANSFERASE ) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011378 S TRANSAMINASE PIRUVICA (ALANINA AMINO TRANSFERASE ) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011386 S UREIA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011394 S UROBILINOGENIO 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11011416 S ACETONA 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11011424 S NITROGENIO ALFA AMINICO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11011432 S FRUTOSAMINA SERICA 5 N 0 120 - - - - 5.17 0 S
11012013 S 5 NUCLEOTIDASE 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11012021 S ACIDO 2-3 DIFOSFOGLICERICO 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012030 S BETA CAROTENO 5 N 0 120 - - - - 21.44 0 S
11012048 S CISTINA 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012056 S CLEARANCE DE ACIDO URICO 5 N 0 120 - - - - 6.25 0 S
11012064 S CLEARANCE DE AGUA LIVRE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012072 S CLEARANCE DE CREATININA 5 N 0 120 - - - - 6.25 0 S
11012080 S CLEARANCE DE FOSFATO 5 N 0 120 - - - - 6.25 0 S
11012099 S CLEARANCE DE UREIA 5 N 0 120 - - - - 6.25 0 S
11012102 S CLEARANCE OSMOLAR 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012110 S CLORO HEMATICO 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012129 S COLINESTERASE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012137 S CREATINA 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012145 S FERRO SERICO 5 N 0 120 - - - - 4.50 0 S
11012153 S FORMALDEIDO 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012161 S FOSFATASE ACIDA TOTAL 5 N 0 120 - - - - 4.50 0 S
11012170 S GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012188 S ISOMERASE FOSFOHEXOSE 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11012196 S LEUCINO AMINOPEPTIDASE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012200 S NITROGENIO AMONIACAL 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012218 S NITROGENIO TOTAL 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11012226 S PORFIRINAS URINARIA, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 18.00 0 S
11012234 S SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA 5 N 0 120 - - - - 4.50 0 S
11012242 S TRIGLICERIDEOS 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11012250 S FOSFATASE ACIDA-FRACAO PROSTATICA 5 N 0 120 - - - - 5.50 0 S
11012269 S ISOENZIMAS FOSFATASE ALCALINA 5 S 0 120 - - - - 77.60 0 S
11013028 S ACIDO LATICO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11013036 S ACIDO OXALICO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11013044 S ACIDO PIRUVICO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11013052 S ACIDO SIALICO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11013060 S ALDOLASE 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11013079 S AMONIA 5 N 0 120 - - - - 3.51 0 S
11013087 S CALCIO IONIZAVEL 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11013095 S COLESTEROL ( LDL) 5 N 0 120 - - - - 4.59 0 S
11013109 S COLESTEROL (HDL) 5 N 0 120 - - - - 4.59 0 S
11013117 S COLESTEROL (VLDL) 5 N 0 120 - - - - 8.82 0 S
11013125 S CPK, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 9.60 0 S
11013133 S CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB 5 N 0 120 - - - - 20.25 0 S
11013141 S DESIDROGENASE LATICA 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11013150 S DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 5 N 0 120 - - - - 13.75 0 S
11013168 S G6PD 5 N 0 120 - - - - 9.50 0 S
11013176 S OSMOLARIDADE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 6 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11013184 S TROPONINA 5 S 0 120 - - - - 25.65 0 S
11013192 S CARNITINA SÉRICA 5 S 0 120 - - - - 218.32 0 S
11014016 S DOSAGEM DE ALFA 1 ANTITRIPSINA SORO 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11014024 S ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11014032 S ALFA 2 MACROGLOBULINA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11014040 S CERULOPLASMINA, DOSAGEM SERICA 5 N 0 120 - - - - 13.47 0 S
11014054 S FIBROSE CÍSTICA, TESTE DE TRIAGEMP/ 5 S 0 120 - - - - 88.03 0 S
11014059 S DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11014067 S DESIDROGENASE GLUTAMICA 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11014075 S DESIDROGENASE ISOCITRICA 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11014083 S ELETROFORESE DE GLICO PROTEINAS 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11014091 S ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11014105 S ELETROFORESE DE PROTEINAS 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11014121 S GALACTOSE NO SANGUE, TESTE DE TOLERANCIA 5 N 0 120 - - - - 11.00 0 S
11014130 S HAPTOGLOBINA, DOSAGEM DE 5 N 0 120 - - - - 18.00 0 S
11014148 S HEMOGLOBINA GLICOSILADA 5 N 0 120 - - - - 11.25 0 S
11014156 S HIDROXIPROLINA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11014164 S D XILOSE NO SANGUE 5 N 0 120 - - - - 48.00 0 S
11014172 S TRANSFERRINA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11014180 S SATURACAO DE TRANSFERRINA 5 N 0 120 - - - - 5.75 0 S
11014202 S FENOLSULFONAFTALEINA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11014229 S HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11014237 S TRIPTOFANO 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11014245 S GALACTOSE (URINA) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11014253 S D XILOSE URINARIA, TESTE 5 N 0 120 - - - - 14.00 0 S
11014261 S OXALATO, URINA 24 HORAS 5 N 0 120 - - - - 7.13 0 S
11014270 S PIRUVATOQUINASE, ATIVIDADE DE 5 N 0 120 - - - - 44.79 0 S
11014288 S METILENO TETRA HIDRO FOLATO REDUTASE (MTHFR), ATIVIDADE DA ENZIMA 5 S 0 120 - - - - 122.85 0 S
11014296 S TRANSGLUTAMINASE, ANTICORPO IGA 5 S 0 120 - - - - 41.20 0 S
11015012 S ACIDO FOLICO 5 N 0 120 - - - - 15.65 0 S
11015020 S CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11015039 S CURVA GLICEMICA 5 DOSAGENS INDUCAO POR CORTISONA 5 N 0 120 - - - - 16.25 0 S
11015055 S CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS-ORAL 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11015063 S FERRITINA 5 N 0 120 - - - - 31.25 0 S
11015071 S GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BICARBONATO, SA, 02, EXC. BASE ) 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11015080 S LIPIDOGRAMA COMPLETO (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICER 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11015098 S TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS 5 N 0 120 - - - - 18.75 0 S
11015101 S VITAMINA B12 5 N 0 120 - - - - 21.25 0 S
11015110 S BROMOSSULFALEINA 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11015128 S DOSAGEM SERICA DE 25(OH) VIT D 5 S 0 120 - - - - 41.79 0 S
11015136 S ACIDO METILMALONICO (PESQ. DEFICENCIA VIT B12) 5 S 0 120 - - - - 141.96 0 S
11015144 S VITAMINA A, DOSAGEM 5 S 0 120 - - - - 50.70 0 S
11015152 S VITAMINA B1, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 77.50 0 S
11015160 S VITAMINA C, DOSAGEM 5 S 0 120 - - - - 31.64 0 S
11015179 S ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA, PCR QUALITATIVO 5 S 0 120 - - - - 27.11 0 S
11015195 S LEPTINA, DOSAGEM DE 5 S 0 120 - - - - 29.69 0 S
11015209 S SELENIO, DOSAGEM DE 5 N 0 120 - - - - 19.19 0 S
11015217 S CROMO, DOSAGEM SERICA 5 S 0 120 - - - - 15.37 0 S
11015225 S TESTE TOLERANCIA A LACTOSE 5 N 0 120 - - - - 14.67 0 S
11015250 S 1,25 HIDROXI VITAMINA D 5 N 0 120 - - - - 67.50 0 S
11015268 S VITAMINA B6 5 S 0 120 - - - - 38.00 0 S
11016019 S ACIDO VALPROICO 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11016027 S ALCOOL ETILICO 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11016035 S ANFETAMINA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11016043 S ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11016051 S BENZODIAZEPINICOS 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11016060 S CARBAMAZEPINA SANGUE, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 31.00 0 S
11016078 S CICLOSPORINA 5 N 0 120 - - - - 58.61 0 S
11016086 S CLONAZEPAN 5 N 0 120 - - - - 67.50 0 S
11016094 S DIGITOXINA 5 N 0 120 - - - - 21.25 0 S
11016108 S DIGOXINA 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11016116 S ETOSUXIMIDA 5 N 0 120 - - - - 15.65 0 S
11016124 S FENITOINA 5 N 0 120 - - - - 35.22 0 S
11016132 S FENOBARBITAL 5 N 0 120 - - - - 17.53 0 S
11016140 S GENTAMICINA, DOSAGEM SERICA 5 N 0 120 - - - - 114.14 0 S
11016159 S LITIO SERICO 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11016167 S METABOLICOS DA COCAINA 5 N 0 120 - - - - 42.86 0 S
11016175 S METHOTREXATE 5 N 0 120 - - - - 67.50 0 S
11016183 S PRIMIDONA 5 N 0 120 - - - - 15.65 0 S
11016191 S QUINIDINA 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11016205 S TEOFILINA 5 N 0 120 - - - - 15.65 0 S
11016213 S BARBITURATOS 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11016221 S CLOZAPINA, DOSAGEM 5 S 0 120 - - - - 136.00 0 S
11016230 S METANOL NA URINA, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 11.94 0 S
11016248 S METOTREXATE, DOSAGEM SERICA DE 5 S 0 120 - - - - 164.80 0 S
11016256 S VANCOMICINA, DOSAGEM SERICA 5 S 0 120 - - - - 60.00 0 S
11016264 S OXCARBAZEPINA, DOSAGEM DE 5 N 0 120 - - - - 38.40 0 S
11016272 S LAMOTRIGINA, DOSAGEM SERICA 5 S 0 120 - - - - 63.16 0 S
11016310 S TACROLIMUS, DOSAGEM SERICA DE 5 S 0 120 - - - - 66.00 0 S
11021012 S ACIDO CITRICO 5 N 0 120 - - - - 2.01 0 S
11021020 S ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES - PESQUISA 1 N 0 120 - - - - 9.70 0 S
11021039 S ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, MOBILIDADE, CONTAGEM E MOR 1 N 0 120 - - - - 9.70 0 S
11021047 S FOSFATASE ACIDA (ESPERMA) 1 N 0 120 - - - - 2.01 0 S
11021055 S FOSFATASE ALCALINA (ESPERMA) 1 N 0 120 - - - - 2.01 0 S
11021063 S FRUTOSE (ESPERMA) 1 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11021071 S PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) 1 N 0 120 - - - - 9.70 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 7 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11021080 S PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES APOS VASECTOMIA 1 N 0 120 - - - - 4.80 0 S
11022019 S ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) 5 N 0 120 - - - - 9.70 0 S
11022027 S TESTE DE PENETRACAO "IN VITRO" 5 N 0 120 - - - - 9.70 0 S
11031018 S ENZIMAS PROTEOLITICAS - INVESTIGACAO DE 5 N 0 120 - - - - 2.75 0 S
11031026 S EOSINOFILOS - PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11031034 S ESTERCOBILINOGENIO FECAL - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11031042 S GORDURA FECAL ( SUDAM III ) - PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 2.70 0 S
11031050 S EXAME DE FRAGMENTOS/PARTES DE HELMINTOS PARA IDENTIFICACAO 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11031069 S PESQUISA DE LARVAS - ( METODO DE BAERMANN OU RUGAI ) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11031077 S PESQUISA DE LEUCOCITOS FECAIS 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11031085 S PESQUISA DE LEVEDURAS 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11031093 S PESQUISA DE OXIURUS COM COLETA POR SWAB ANAL 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11031107 S PESQUISA DE PROTOZOARIOS - METODO HEMATOXILINA FERRICA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11031115 S PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11031131 S PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11031140 S DOSAGEM EM FEZES DE ALFA 1 ANTITRIPSINA 5 N 0 120 - - - - 9.00 0 S
11031158 S PESQUISA DE ALBUMINA 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11032014 S CARACTERES GERAIS DE ACIDEZ 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11032022 S DIGESTIBILIDADE - PROVA DE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11032030 S ACIDOS ORGANICOS, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11032049 S AMONIACO, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11032057 S GORDURA FECAL, DOSAGEM DE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11032065 S NITROGENIO FECAL, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11032073 S PARASITOLOGICO (METODOS DE CONCENTRACAO) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11032081 S PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORN. LIQ. CONSERVAN 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11032090 S PESQUISA SCHISTOSOMA-OVOS-EM FRAGMENTO DE MUCOSA - SEM COLE 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11041013 S FATOR Rh (INCLUI Do Fraco) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11041021 S FILARIA - PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11041030 S GRUPO ABO - DETERMINACAO 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11041048 S HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA ) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11041056 S HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS DE 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041072 S HEMACIAS FETAIS - PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11041102 S HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11041110 S HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA - PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041137 S FRACAO DO HEMOGRAMA - PLAQUETAS - CONTAGEM 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041153 S PROVA DO LACO 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041161 S RESISTENCIA GLOBULAR - CURVA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11041170 S RETICULOCITOS - CONTAGEM 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041188 S RETRACAO DO COAGULO 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041196 S SULFO-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11041200 S TEMPO DE COAGULACAO ( CELITE ) 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041218 S TEMPO DE COAGULACAO ( LEE WHITE ) 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041226 S TEMPO DE LISE DA EUGLOBULINA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11041234 S TEMPO E ATIVIDADE PROTOMBINICA 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11041242 S HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37 oC 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041250 S TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041269 S TEMPO DE SANGRAMENTO ( DUKE ) 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041277 S TEMPO DE TROMBOPLASTINA ATIVADA (PTTA) 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11041285 S TESTE DE SIA PARA MACROGLOBINAS 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041293 S TESTE DE FALCIZACAO 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041307 S TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA 5 N 0 120 - - - - 2.75 0 S
11041315 S TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL 5 N 0 120 - - - - 2.75 0 S
11041323 S TRIPANOSSOMA - PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11041331 S VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) 5 N 0 120 - - - - 2.73 0 S
11041340 S HEMATOCRITO 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11041366 S DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11041412 S DIHIDRORODAMINA, TESTE, OXIDACAO, SANGUE TOTAL (NBT) 5 S 0 120 - - - - 221.58 0 S
11042010 S CELULA LE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11042028 S COOMBS DIRETO 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11042036 S ENZIMAS ERITROCITARIAS - RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11042044 S ERITROGRAMA( ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO ) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11042052 S FIBRINOGENIO - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11042087 S LEUCOGRAMA 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11042095 S TEMPO DE REPTILASE 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11042109 S TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY 5 N 0 120 - - - - 9.00 0 S
11042117 S TEMPO DE TROMBINA 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11042125 S TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA - PROTAMINA 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11042311 S PESQUISA DE RESISTENCIA A PROTEINA C ATIVADA 5 S 0 120 - - - - 180.00 0 S
11043016 S ANTICOAGULANTE CIRCULANTE - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 8.25 0 S
11043024 S ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B - PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11043032 S ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES - MEIO SALINO - 37° - PESQUI 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11043040 S ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO - PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11043059 S CARBOXIHEMOGLOBINA - DETERMINACAO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11043067 S CONSUMO DE PROTROMBINA 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11043075 S COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11043083 S ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO - CADA 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11043091 S FATOR II - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11043105 S FATOR III - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11043113 S FATOR V, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 18.00 0 S
11043121 S FATOR VII, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 18.00 0 S
11043130 S FATOR VIII - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11043148 S FATOR IX - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11043156 S FATOR X 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11043164 S FATOR XI, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11043172 S FATOR XII, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11043180 S FATOR XIII, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 35.00 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 8 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11043199 S HEMOGLOBINA - ELETROFORESE GEL AMINO/ACETATO CELULOSE 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11043202 S HEMOGRAMA COMPLETO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11043210 S META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11043229 S PLASMINOGENIO - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11043237 S TROMBOPLASTINA - TESTE DE GERACAO 5 N 0 120 - - - - 9.50 0 S
11043245 S ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA - FOCALIZACAO ISOELETRICA 5 N 0 120 - - - - 7.84 0 S
11043318 S PROTEINA C FUNCIONAL (ANTICOAGULANTE NATURAL DEPED VIT. K) 5 S 0 120 - - - - 44.29 0 S
11043326 S PROTEINA S LIVRE (ANTICOAGULANTE NATURAL DEPEND. VIT. K) 5 S 0 120 - - - - 70.62 0 S
11043415 S ANTICOAGULANTE LUPICO 5 N 0 120 - - - - 26.00 0 S
11044012 S CITOQUIMICA 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11044020 S COAGULOGRAMA (T. Sang., T. Coag., P. Laco, Ret.do Coag. e C 5 N 0 120 - - - - 8.75 0 S
11044039 S ESPLENOGRAMA 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11044047 S FATOR PLAQUETARIO - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11044055 S FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11044063 S FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11044071 S HEMACIAS- TEMPO DE SOBREVIDA 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11044080 S HEPARINA CIRCULANTE - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11044098 S PLAQUETAS - TESTE DE ADESIVIDADE 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11044101 S PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGREGANTE 5 N 0 120 - - - - 16.50 0 S
11044110 S PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA - PDF PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11044128 S TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) 5 N 0 120 - - - - 5.79 0 S
11044136 S DETERMINACAO DA VOLEMIA PELO AZUL DE EVANS 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11044144 S ANTIGENO DE VON WILLEBRAND 5 N 0 120 - - - - 88.00 0 S
11044187 S ATIVIDADE DO ANTI-XA PLASMATICO 5 N 0 120 - - - - 32.16 0 S
11044276 S TESTE DO DDAVP PARA DOENCA DE VON WILLEBRAND 5 S 0 120 - - - - 1,787.43 0 S
11044292 S TESTE DO DDAVP PARA HEMOFILIA A 5 S 0 120 - - - - 684.24 0 S
11044500 S ATIVIDADE DA ESTERASE INESPECIFICA EM LEUCOCITOS 5 S 0 120 - - - - 228.74 0 S
11044519 S PEROXIDASE, LEUCOCITOS 5 N 0 120 - - - - 14.40 0 S
11045019 S ADENOGRAMA 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11045027 S ANTI PLAQUETA, ANTICORPO 5 N 0 120 - - - - 28.16 0 S
11045035 S ANTITROMBINA III - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11045043 S MIELOGRAMA 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11046015 S ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO/PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 33.75 0 S
11046023 S ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL DE HEMACIAS - IDEN 5 N 0 120 - - - - 33.25 0 S
11046040 S FENOTIPAGEM DO SISTEMA Rh-Hr 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11046058 S CITOMETRIA DE FLUXO PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA 5 S 0 120 - - - - 381.10 0 S
11046112 S DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO EM BLOCO DE PARAFINA 5 S 0 120 - - - - 676.10 0 S
11046120 S DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO EM VARIOS MATERIAIS 5 S 0 120 - - - - 800.00 0 S
11046201 S JAK 2: JANUS KINASE FAMILY -2 (JAK 2 V617F) PCR SANGUE/MEDULA 5 S 0 120 - - - - 189.00 0 S
11047038 S BCR-ABL, PCR PARA 5 S 0 120 - - - - 262.50 0 S
11047046 S CROMOSSOMO X E Y, PESQUISA 5 S 0 120 - - - - 175.00 0 S
11047054 S HIBRIDACAO IN SIYU DA SINDROME DE DI GEORGE 5 S 0 120 - - - - 1,050.51 0 S
11047062 S HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENE MLL 5 S 0 120 - - - - 1,216.05 0 S
11047070 S HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENE RB1 5 S 0 120 - - - - 1,580.00 0 S
11047089 S HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENES CCND1 E IGH 5 S 0 120 - - - - 1,300.00 0 S
11047097 S HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENES IGH E BCL2 5 S 0 120 - - - - 2,359.64 0 S
11047100 S INVERSAO DE CROMOSSOMA 16 (POR FISH), DETECCAO 5 S 0 120 - - - - 950.00 0 S
11047119 S PML/RARA (T15;17) MEDULA OSSEA, PCR GENE 5 S 0 120 - - - - 871.90 0 S
11047127 S FLUORESCENCIA PARA CENTROMEROS 5 S 0 120 - - - - 128.00 0 S
11047135 S PML RARA, TRANSLOCACAO POR PCR, VARIOS MATERIAIS 5 S 0 120 - - - - 648.80 0 S
11047143 S PROTO ONCOGENE RET (NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA), PESQUISA DO 5 S 0 120 - - - - 210.00 0 S
11047151 S FATOR V DE LEIDEN / MUTACAO DA PROTROMBINA 5 S 0 120 - - - - 80.00 0 S
11047160 S FISH PML - RARA 5 S 0 120 - - - - 950.00 0 S
11047178 S HEMACROMATOSE HEREDITARIA, PESQUISA DE MUTACAO HFE 5 S 0 120 - - - - 106.00 0 S
11047186 S PROTOMBINA G20210A, MUTACAO DA 5 S 0 120 - - - - 203.38 0 S
11047194 S PML RARA, HIBRIDACAO IN SITU, SANGUE PERIFERICO OU MEDULA OSSEA 5 S 0 120 - - - - 1,040.00 0 S
11047208 S FISH - HIBRIDIZACAO IN SITU PARA PATOLOGIAS HEMATOLOGICAS 5 S 0 120 - - - - 1,035.00 0 S
11047216 S FISH - SMD: +8, -20Q, -5Q, -7Q, -Y 5 S 0 120 - - - - 1,035.00 0 S
11047224 S FISH - LINFOMAS/PARA PESQUISA DE TRANSLOCACAO (11:14), (14:18) 5 S 0 120 - - - - 1,035.00 0 S
11047232 S FISH - LEUCEMIA: T(15;17), T(9;22) 5 S 0 120 - - - - 1,035.00 0 S
11047240 S P53, PESQUISA DA MUTACAO DO GENE 5 S 0 120 - - - - 351.00 0 S
11047259 S HEMOCROMATOSE, PESQUISA DE MATERIAL GENETICO 5 S 0 120 - - - - 239.00 0 S
11047305 S REARRANJO GENICO PARA IMUNOGLOBULINA 5 S 0 120 - - - - 420.00 0 S
11047313 S REARRANJO PARA RECEPTOR DE CELS T (PCR), AVALIACAO DE C10 5 S 0 120 - - - - 2,000.00 0 S
11047321 S FISH BCR - ABL 5 S 0 120 - - - - 567.00 0 S
11047991 S PCR COMOSSOMA X FRAGIL 5 S 0 120 - - - - 275.00 0 S
11051019 S 17-CETOSTEROIDES TOTAIS ( 17-CTS ) 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11051027 S 17 HIDROXICORTICOSTEROIDES 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11052015 S CORTISOL - CADA AMOSTRA - MAXIMO 3 DOSAGENS 5 N 0 120 - - - - 18.75 0 S
11052023 S FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO - FSH 5 N 0 120 - - - - 16.25 0 S
11052031 S GONADOTROFINA CORIONICA - BETA HCG 5 N 0 120 - - - - 16.25 0 S
11052040 S INSULINA 5 N 0 120 - - - - 13.75 0 S
11052058 S LUTEINIZANTE, HORMONIO - LH (CADA) 5 N 0 120 - - - - 16.25 0 S
11052066 S PROVA PARA INVESTIGACAO DO DIABETES INSIPIDUS 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11052074 S DOSAGEM 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) 5 N 0 120 - - - - 11.08 0 S
11052090 S TIROXINA - T4 5 N 0 120 - - - - 16.25 0 S
11052104 S TRIIODOTIRONINA - T3 5 N 0 120 - - - - 16.25 0 S
11053011 S ACIDO VANIL MANDELICO 5 N 0 120 - - - - 9.00 0 S
11053020 S AMP CICLICO 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11053038 S TESTE DE VASOPRESSINA 5 N 0 120 - - - - 52.50 0 S
11053046 S ESTRADIOL 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11053054 S ESTRONA 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11053062 S GASTRINA 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11053070 S HORMONIO DE CRESCIMENTO- HGH 5 N 0 120 - - - - 22.50 0 S
11053089 S TSH - HORMONIO ESTIMULANTE TIREOIDE 5 N 0 120 - - - - 21.25 0 S
11053097 S PROLACTINA 5 N 0 120 - - - - 21.25 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 9 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11053100 S MACROPROLACTINA, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 41.00 0 S
11053119 S TESTE APL-SEYDIG 5 N 0 120 - - - - 35.00 0 S
11053151 S ERITROPOETINA, DOSAGEM 5 S 0 120 - - - - 35.78 0 S
11054018 S ALDOSTERONA 5 N 0 120 - - - - 31.25 0 S
11054026 S DEHIDROEPIANDROSTERONA - DHEA 5 N 0 120 - - - - 26.25 0 S
11054034 S DEHIDROEPIANDROSTERONA -SULFATO DE 5 N 0 120 - - - - 27.50 0 S
11054042 S DIHIDROTESTOTERONA - DHT 5 N 0 120 - - - - 40.00 0 S
11054050 S ESTRIOL 5 N 0 120 - - - - 27.50 0 S
11054069 S LACTOGENIO PLACENTARIO - HORMONIO - HPL 3 N 0 120 - - - - 31.25 0 S
11054085 S PROGESTERONA PLASMATICA 5 N 0 120 - - - - 26.25 0 S
11054093 S RENINA 5 N 0 120 - - - - 27.50 0 S
11054115 S TESTOSTERONA TOTAL 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11054123 S HORMONIO CORIONICO SOMATROTOFICO 5 N 0 120 - - - - 26.25 0 S
11054131 S ESTROGENOS TOTAIS E FRACOES 5 N 0 120 - - - - 35.00 0 S
11054140 S TESTE DE SIDDE 5 N 0 120 - - - - 26.25 0 S
11054158 S ALDOSTEROXINA 5 N 0 120 - - - - 26.25 0 S
11054301 S METANEFRINAS SERICAS, DOSAGEM 5 S 0 120 - - - - 378.36 0 S
11054310 S CATECOLAMINAS PLASMATICAS 5 S 0 120 - - - - 37.00 0 S
11055014 S 17 ALFA HIDROXI PROGESTERONA 5 N 0 120 - - - - 41.25 0 S
11055022 S ANDROSTENEDIONA 5 N 0 120 - - - - 40.00 0 S
11055049 S PTH PROTEINA RELACIONADA, DOSAGEM DE 5 S 0 120 - - - - 140.00 0 S
11055065 S SOMATOMEDINA C 5 N 0 120 - - - - 50.00 0 S
11055081 S TESTE DE SUPRESSAO COM DEXAMETAZONA - DOSAGEM DO CORTISOL(2 5 N 0 120 - - - - 41.25 0 S
11055090 S TIREOGLOBULINA 5 N 0 120 - - - - 35.00 0 S
11055103 S CORTISOL SALIVAR 5 S 0 120 - - - - 23.85 0 S
11056010 S ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO - ACTH 5 N 0 120 - - - - 52.50 0 S
11056029 S CALCITONINA 5 N 0 120 - - - - 56.25 0 S
11056037 S CURVA GLICEMICA E INSULINICA (6D) 5 N 0 120 - - - - 90.00 0 S
11056045 S PROVA DO LH-HR : DOS. FSH (6D); DOS. LH (6D) 5 S 0 120 - - - - 97.50 0 S
11056053 S PROVA TRH : DOS. PROLACTINA (4D); DOS. DO TSH (4 D) 5 N 0 120 - - - - 85.00 0 S
11056061 S TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON DOS. DO HGH (4 D); AP 5 N 0 120 - - - - 90.00 0 S
11056070 S TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINA DOSAGEM PROLACTINA (6D 5 S 0 120 - - - - 105.00 0 S
11056088 S TESTE DE SUPRESSAO COM SOBRECARGA DE GLICOSE - DOSAGEM HG 5 N 0 120 - - - - 22.50 0 S
11056096 S CORTROSINA COM DOSAGEM DE 17 HIDROXIPROGESTERONA, TESTE DA 5 S 0 120 - - - - 280.86 0 S
11056104 S CALCITONINA, TESTE DE ESTIMULO COM PENTAGASTRINA 5 N 0 120 - - - - 21.68 0 S
11056118 S CROMOGRANINA A 5 S 0 120 - - - - 327.50 0 S
11056126 S HORMONIOS SEXUAIS, GLOBULINA LIGADORA, SORO (SHBG GLOBULINA) 5 S 0 120 - - - - 14.81 0 S
11061014 S AMEBIASE , HA 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11061022 S ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINACAO 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11061030 S ANTIESTREPTOLISINA O ( ASLO ) , DETERMINACAO QUANTITATIVA 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11061049 S BLASTOMICOSE, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 - - - - 13.50 0 S
11061057 S BLASTOMICOSE, RFC 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11061065 S BRUCELOSE, ID 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11061073 S BRUCELOSE SORO AGLUTINACAO (INCLUI ANTICORPOS BLOQUEADORES) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061081 S CANDIDIASE, ID 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11061090 S CHAGAS , IFI 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11061103 S CHAGAS , RFC 5 N 0 120 - - - - 9.25 0 S
11061111 S CHAGAS, HA 5 N 0 120 - - - - 4.10 0 S
11061120 S CISTICERCOSE , HA 5 N 0 120 - - - - 5.50 0 S
11061138 S CISTICERCOSE , ID 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11061146 S CISTICERCOSE , RFC 5 N 0 120 - - - - 9.25 0 S
11061154 S CITOMEGALOVIRUS , IFI (IGG/IGM) CADA 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11061162 S CRIOAGLUTININA - DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 13.73 0 S
11061170 S CRIOAGLUTININAS, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11061189 S CRIOGLOBULINAS, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11061197 S CRIPTOCOCOSE , REACAO POR LATEX 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11061200 S DNCB- TESTE DE CONTATO 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11061219 S EQUINOCOCOSE, ID 5 N 0 120 - - - - 5.50 0 S
11061227 S EQUINOCOCOSE , RFC 5 N 0 120 - - - - 9.25 0 S
11061235 S ESPOROTRICOSE (IFI) 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11061243 S ESPOROTRICOSE RFC 5 N 0 120 - - - - 16.20 0 S
11061251 S ESPOROTRIQUINA , ID 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11061260 S ESTREPTOQUINASE-DORNASE , ID 5 N 0 120 - - - - 4.25 0 S
11061278 S FATOR REUMATOIDE , TESTE DO LATEX 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061286 S FREI ( LINFOGRANULOMA VENEREO ) , ID 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11061294 S FTA-ABS, PARA SIFILIS - IGG 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11061308 S FTA-ABS, PARA SIFILIS, IGM 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11061316 S GRAVIDEZ, TESTE IMUNOLOGICO (LATEX) 3 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061324 S HEMOPHILLUS PERTUSSIS IFD 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11061332 S HERPES VIRUS , IFD 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11061340 S HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA , TESTE (CADA) 5 N 0 120 - - - - 6.60 0 S
11061359 S HISTOPLASMOSE , AGLUTINACAO PELO LATEX 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11061367 S HISTOPLASMOSE , RFC 5 N 0 120 - - - - 9.25 0 S
11061375 S HISTOPLASMOSE, ID 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061383 S INIBIDOR DE C1 - ESTERASE 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11061391 S ITO ( CANCRO MOLE ), ID 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061405 S LEISHMANIOSE , IFI 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11061413 S LEPTOSPIROSE, REACAO AGLUTINACAO 5 N 0 120 - - - - 8.25 0 S
11061421 S LISTERIA IFD 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11061430 S LISTERIOSE , REACAO DE AGLUTINACAO POR ANTIGENO 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11061448 S MALARIA , IFI 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11061456 S MANTOUX (ID) 5 N 0 120 - - - - 2.83 0 S
11061472 S MONONUCLEOSE , SOROLOGIA ( MONOTESTE ) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061480 S MONTENEGRO ( LEISCHMANIOSE ) , ID 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061499 S PAUL-BUNELL-DAVIDSHON ( MONONUCLEOSE ) REACAO DE 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11061510 S PROTEINA C REATIVA , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 10 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11061529 S RICKETTSIA, REACAO DE AGLUTINACAO 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061537 S SARAMPO , RFC/IFI 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11061545 S SCHISTOSOMOSE, RFC 5 N 0 120 - - - - 9.25 0 S
11061561 S TOXOPLASMOSE , HA 5 N 0 120 - - - - 8.75 0 S
11061570 S TOXOPLASMOSE , RFC 5 N 0 120 - - - - 9.25 0 S
11061588 S TREPONEMA PALLIDUM , REACAO DE HEMAGLUTINACAO 5 N 0 120 - - - - 6.75 0 S
11061596 S VDRL ( INCLUSIVE QUANTITATIVO ) 5 N 0 120 - - - - 2.83 0 S
11061600 S WALER-ROSE 5 N 0 120 - - - - 4.10 0 S
11061618 S WEINBERG ( CISTICERCOSE ) , REACAO DE 5 N 0 120 - - - - 5.50 0 S
11061626 S WIDAL (FEBRE TIFOIDE) 5 N 0 120 - - - - 5.50 0 S
11061634 S BRUCELOSE (HA) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061650 S HISTOPLASMOSE (IFD) OU (IFI) 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11061669 S HISTOPLASMOSE, SOROLOGIA 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11061677 S SCHISTOSOMOSE (ID) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11061685 S SCHISTOSOMOSE (IFI) 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11062010 S ADENOVIRUS , RFC 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11062029 S AMEBIASE , RFC, IFI 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11062037 S ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE, NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062045 S ANTI-ESCLERODERMA ( SCL 70 ) 5 N 0 120 - - - - 13.73 0 S
11062053 S ANTICORPOS ANTI-CORTEX SUPRARENAL , IFI 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11062061 S ANTICORPOS ( NATURAIS) PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062070 S ANTICORPOS ANTI-DNA , HA 5 N 0 120 - - - - 4.10 0 S
11062088 S ANTICORPOS ANTI-DNA , IFI 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11062096 S ANTICORPOS ANTI-FIGADO , IFI 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11062100 S ANTICORPOS ANTI-GLOMERULO- IFI 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11062118 S ANTI ILHOTA, ANTICORPO 5 N 0 120 - - - - 23.00 0 S
11062126 S ANTICORPOS ANTI-MITOCONDRIA , IFI 5 N 0 120 - - - - 58.00 0 S
11062134 S ANTICORPOS ANTI-MUSCULO LISO (IFI) 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062142 S ANTICORPOS ANTI-NUCLEO , IFI 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062150 S ANTICORPOS ANTI-NUCLERARES PARIETAIS , IFI 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062169 S ANTICORPOS ANTI MICROSSOMAL (TIREOIDEANO) - IFI 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062177 S EPSTEIN BAAR, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 - - - - 36.00 0 S
11062185 S ANTIGLIADINA ( GLUTEN ) IGG E IGA- (CADA- EIE) 5 N 0 120 - - - - 16.48 0 S
11062193 S GLIADINA, AC IGE IGA, ANTICORPO 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062207 S CANDIDIASE , RFC 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11062215 S CHAGAS , EIE 5 N 0 120 - - - - 9.25 0 S
11062231 S CISTICERCOSE EIE 5 N 0 120 - - - - 17.25 0 S
11062240 S CITOMEGALOVIRUS , EIE 5 N 0 120 - - - - 21.50 0 S
11062258 S COMPLEMENTO ( CH50 ) , DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11062266 S COMPLEMENTO C3 , IDR 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062274 S COMPLEMENTO C4 , IDR 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062282 S CRIPTOCOCOSE, AGLUTINACAO PELO LATEX 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11062290 S CRIPTOCOCOSE, IFI 5 N 0 120 - - - - 18.55 0 S
11062304 S IGA , IDR 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062312 S IgE POR ALEGENO ESPECIFICO 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11062320 S IgE POR GRUPO ESPECIFICO 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11062339 S IgE TOTAL 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11062355 S IGM , IDR 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062363 S LEISHMANIOSE , REACAO SOROLOGICA 5 N 0 120 - - - - 9.25 0 S
11062371 S PPLO , IGG IFI 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11062380 S PPLO , IGM IFI 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11062398 S PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11062401 S RUBEOLA , ANTICORPOS IGG 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11062410 S RUBEOLA , HA 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11062428 S IGD SERICO, DOSAGEM DE 5 S 0 120 - - - - 19.52 0 S
11062452 S ANTICORPO ANTI RECEPTOR DE ACETILCOLINA 5 S 0 120 - - - - 107.87 0 S
11062460 S ANTICORPO ANTI CITRULINA (ANTI CCP) 5 S 0 120 - - - - 125.77 0 S
11062479 S ANTI CENTROMERO, ANTICORPO 5 N 0 120 - - - - 10.08 0 S
11062487 S ANTI COCLEA, ANTICORPO 5 S 0 120 - - - - 706.61 0 S
11062495 S ANTICORPO ANTI ENTAMOEBA HYSTOLITICA 5 N 0 120 - - - - 49.47 0 S
11062509 S COMPLEMENTO C2, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 27.10 0 S
11062517 S ANTI ENDOMISIO IGA, IGM, IGG, ANTICORPO 5 S 0 120 - - - - 27.85 0 S
11062525 S TOXOCARA CANIS, TOXOCARIASE, SOROLOGIA PARA IGG 5 N 0 120 - - - - 28.80 0 S
11062533 S IMUNOGLOBULINA G4 (IG SUBCLASSE4), DOSAGEM DE 5 S 0 120 - - - - 30.45 0 S
11062541 S IGFBP-3, PROTEINA LIGADORA 3 DE IGF NO SORO 5 S 0 120 - - - - 39.03 0 S
11063017 S ANTI-CARDIOLIPINA IGG - EIE 5 N 0 120 - - - - 17.25 0 S
11063025 S ANTI-CARDIOLIPINA, IGM - EIE 5 N 0 120 - - - - 17.25 0 S
11063033 S ANTI HBc - IGG ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATI 5 S 0 120 - - - - 27.00 0 S
11063041 S ANTI HBc - IGM ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATI 5 S 0 120 - - - - 20.00 0 S
11063050 S ANTI HBc ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE B 5 S 0 120 - - - - 25.00 0 S
11063068 S ANTI HBe - ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO "e" DA HEPATITE B 5 S 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063076 S ANTI HBs - ANTICORPOS CONTRA ANTIGENOS "s" DA HEPATITE B 5 S 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063084 S ANTI HCV ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C 5 S 0 120 - - - - 43.00 0 S
11063092 S ANTICORPOS ANTI-DMP 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11063106 S ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11063114 S ANTICORPOS ANTI-ENA (HA) 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11063122 S ANTI INSULINA, ANTICORPO 5 N 0 120 - - - - 27.87 0 S
11063130 S ANTICORPOS ANTI-MUSCULO ESTRIADO 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11063149 S ANTICORPOS ANTI-SM 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11063157 S ANTICORPOS ANTI-SS-A ( RO ) - EIE 5 N 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063165 S ANTICORPOS ANTI-SS-B ( LA ) - EIE 5 N 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063173 S ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE 5 S 0 120 - - - - 50.00 0 S
11063181 S ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11063190 S ANTICORPOS NATURAIS (TITULAGEM) 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11063203 S ANTICORPOS RNP 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11063211 S CLAMIDIA (EIE) 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 11 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11063220 S CLAMIDIA TRACHOMATIS IGG, SOROLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.72 0 S
11063238 S CLAMIDIA TRACHOMATIS IGM, SOROLOGIA 5 N 0 120 - - - - 27.72 0 S
11063246 S HAV- IGG ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 5 S 0 120 - - - - 25.00 0 S
11063254 S HAV-IGM ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 5 S 0 120 - - - - 30.00 0 S
11063262 S HBeAG - ANTIGENO "e" DA HEPATITE B 5 S 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063270 S HBsAG - ANTIGENO "s" (SUPERFICIE) DA HEPATITE B 5 S 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063289 S HELICOBACTER PYLORI IGG, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 - - - - 47.00 0 S
11063297 S HERPES SIMPLES IGG 5 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
11063300 S HERPES SIMPLES IGM 5 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
11063319 S VARICELA IGM, HERPES ZOSTER, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 - - - - 44.00 0 S
11063327 S VARICELA IGG, HERPES ZOSTER, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 - - - - 44.00 0 S
11063335 S HTLV - I - EIE 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11063343 S HTLV - II - EIE 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11063360 S TOXOPLASMOSE IFI-IGG 5 N 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063378 S TOXOPLASMOSE IFI (IGM) 5 N 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063386 S VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO , PESQUISA DIRETA - 5 N 0 120 - - - - 37.50 0 S
11063416 S ANTIGENO AUSTRALIA 5 N 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063424 S ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B (SHIK) - CD19 5 N 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063432 S PESQUISA DE ARBOVIRUS-IFI (dengue e febre amarela) 5 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
11063440 S SOROLOGIA POR ELISA PARA ARBOVIRUS (dengue e febre amarela) 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11063459 S ANTI-HDV - anticorpos contra o virus da hepatite D 5 S 0 120 - - - - 18.55 0 S
11063467 S ANTIFOSFATIDILSERINA, ANTICORPO 5 S 0 120 - - - - 526.35 0 S
11063475 S ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (GBM), ANTICORPO 5 N 0 120 - - - - 47.32 0 S
11063483 S ANTI HAEMOPHILUS, ANTICORPO 5 S 0 120 - - - - 142.97 0 S
11063491 S ANTI HISTONA, ANTICORPO 5 N 0 120 - - - - 20.60 0 S
11063505 S LKM1, ANTICORPOS TOTAIS, SORO 5 N 0 120 - - - - 13.82 0 S
11063513 S ANTI PNEUMOCOCO, ANTICORPO 5 S 0 120 - - - - 120.00 0 S
11063521 S ANTI-PROTEINASE 3, ANTICORPO 5 S 0 120 - - - - 128.37 0 S
11063530 S ANTIGENO URINARIO PARA LEGIONELLA 5 S 0 120 - - - - 130.11 0 S
11063548 S BARTONELLA HANSALAE 5 S 0 120 - - - - 496.00 0 S
11063556 S BORRELA BURGDORFERI LCR, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 - - - - 55.01 0 S
11063564 S BORRELA BURGDORFERI SORO, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 - - - - 46.60 0 S
11063572 S BANDAS OLIGOCLONAIS LCR 5 S 0 120 - - - - 234.05 0 S
11063580 S IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 5 N 0 120 - - - - 28.36 0 S
11063610 S ANCA C E ANCA P, DOSAGEM DE 5 S 0 120 - - - - 35.79 0 S
11064013 S ANTICORPOS ANTI-HIV1 + HIV2 - (ELISA) 5 N 0 120 - - - - 43.00 0 S
11064021 S ANTICORPOS ANTI-TIREOGLOBULINA, EIE 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11064030 S IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL ) 5 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
11064048 S IMUNOFLUORESCENCIA PARA HIV (IFI) 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11064056 S HIV, TESTE CONFIRMATORIO 5 S 0 120 - - - - 80.00 0 S
11064110 S CADEIA LEVE DE IMUNOGLOBULINA LIVRE, PESQUISA SERICA 5 N 0 120 - - - - 21.11 0 S
11065010 S ALFA FETO PROTEINA 5 N 0 120 - - - - 32.04 0 S
11065028 S BETA 2 MICROGLOBULINA 5 N 0 120 - - - - 75.00 0 S
11065036 S CEA (ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO) 5 N 0 120 - - - - 38.75 0 S
11065044 S LINFOCITOS B , CONTAGEM 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11065079 S LINFOCITOS T , CONTAGEM 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11065095 S DETECCAO POR TECNOLOGIA DE ACIDO NUCLEICO (TESTE QUALITATIVO 5 N 0 120 - - - - 60.00 0 S
11065125 S PSA ( ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO ) 1 N 0 120 - - - - 32.50 0 S
11065133 S IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS - MAXIMO DE 10 EXAME 5 N 0 120 - - - - 80.00 0 S
11065150 S HEPATITE C,PCR QUALITATIVO PARA 5 S 0 120 - - - - 160.00 0 S
11065168 S GENOTIPAGEM DO HCV - BIOLOGIA MOLECULAR 5 S 0 120 - - - - 298.48 0 S
11065176 S HEPATITE C,PCR QUANTITATIVO PARA 5 S 0 120 - - - - 200.00 0 S
11065181 S CA 125 5 S 0 120 - - - - 50.00 0 S
11065192 S CA 19-9 5 S 0 120 - - - - 50.00 0 S
11065203 S CA 15-3 5 S 0 120 - - - - 50.00 0 S
11065314 S CA 72-4 5 S 0 120 - - - - 50.00 0 S
11065320 S TUBERCULOSE NA URINA, PESQUISA BK POR PCR 5 S 0 120 - - - - 108.39 0 S
11065338 S TUBERCULOSE NO LCR, PCR PARA MICROBACTERIA 5 S 0 120 - - - - 120.00 0 S
11065346 S TOXOPLASMOSE COM TESTE DE AVIDEZ IGG, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 - - - - 29.99 0 S
11065354 S IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA 5 S 0 120 - - - - 57.33 0 S
11065362 S IMUNOFENOTIPAGEM PARA ZAP 70 5 S 0 120 - - - - 60.90 0 S
11065370 S IMUNOFENOTIPAGEM /PAINEL PROLIFERATIVO SANGUE PERIFERICO OU MEDULA OSSEA 5 S 0 120 - - - - 290.00 0 S
11065389 S IMUNOFENOTIPAGEM/PAINEL PROLIFERATIVO EM ASPIRADO DE LINFONODO 5 S 0 120 - - - - 189.00 0 S
11065397 S RUBEOLA, PESQUISA DO VIRUS POR PCR 5 S 0 120 - - - - 80.00 0 S
11065400 S HEPATITE B,PCR QUALITATIVO PARA 5 S 0 120 - - - - 85.44 0 S
11065419 S HEPATITE B,PCR QUANTITATIVO PARA 5 S 0 120 - - - - 210.53 0 S
11065427 S PSA LIVRE 1 N 0 120 - - - - 11.00 0 S
11065435 S HERPES VIRUS SIMPLES NO LCR, PCR PARA 5 S 0 120 - - - - 120.00 0 S
11065443 S EPSTEIN BAR NO LCR, PCR PARA 5 S 0 120 - - - - 80.00 0 S
11065451 S DOENCA DE LYME, SOROLOGIA IGM E IGG 5 S 0 120 - - - - 55.01 0 S
11065460 S CITOMEGALOVIRUS NO LCR, PCR PARA 5 S 0 120 - - - - 80.00 0 S
11065478 S PARVOVIRUS B 19 IGG E IGM 5 S 0 120 - - - - 47.77 0 S
11065486 S PARACOCCIDIOIDOMICOSE, SOROLOGIA PARA 5 N 0 120 - - - - 12.15 0 S
11065494 S MYCOPLASMA PNEUMONIE NO SANGUE, SOROLOGIA PARA 5 S 0 120 - - - - 49.43 0 S
11065508 S LEISHMANIOSE IGG IGM, SOROLOGIA 5 S 0 120 - - - - 65.58 0 S
11065516 S HTLV 1 E 2 LCR 5 S 0 120 - - - - 22.77 0 S
11065524 S GENOTIPAGEM HEPATITE C 5 S 0 120 - - - - 200.00 0 S
11065532 S GENOTIPAGEM DA HEPATITE B 5 S 0 120 - - - - 500.00 0 S
11065540 S ESQUISTOSSOMOSE, SOROLOGIA LCR 5 S 0 120 - - - - 63.90 0 S
11065559 S TOXOPLASMA GONDII, PCR PARA TOXOPLASMOSE 5 S 0 120 - - - - 84.00 0 S
11065567 S TESTE DE AVIDEZ, IGG, VARIOS 5 S 0 120 - - - - 121.00 0 S
11065575 S HTLV I/II QUALITATIVO, PCR DNA PARA 5 S 0 120 - - - - 80.00 0 S
11065583 S ANTIGENEMIA PARA CMV (CMV QUANTITATIVO) 5 S 0 120 - - - - 120.75 0 S
11065591 S PCR CMV URINA (CMV QUALITATIVO) 5 S 0 120 - - - - 105.00 0 S
11065605 S PCR VIRUS JC NO LCR 5 S 0 120 - - - - 105.00 0 S
11065613 S PCR VARICELA 5 S 0 120 - - - - 126.00 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 12 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11065621 S CD20 5 S 0 120 - - - - 18.55 0 S
11065630 S IGG, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 17.16 0 S
11073012 S HIV, WEST BLOT 5 S 0 120 - - - - 175.17 0 S
11073020 S HIV QUALITATIVO, PCR 5 N 0 120 - - - - 80.00 0 S
11073039 S HIV QUANTITATIVO, PCR 5 S 0 120 - - - - 200.00 0 S
11073047 S CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11073055 S TRAB - AC ANTI RECEPTOR DE TSH 5 S 0 120 - - - - 23.74 0 S
11073110 S CD 34, VARIOS MATERIAIS 5 S 0 120 - - - - 72.00 0 S
11073128 S CD 56/16 5 S 0 120 - - - - 50.00 0 S
11073209 S SUBPOPULACAO CD4/CD8 E LINFOCITOS T, B E NK 5 S 0 120 - - - - 39.03 0 S
11073403 S HPV - PAPILOMAVIRUS, PESQUISA POR CAPTURA HIBRIDA 5 S 0 120 - - - - 75.79 0 S
11073411 S BCR/ABL (P190) SANGUE, PCR 5 S 0 120 - - - - 471.00 0 S
11073420 S BCR/ABL (P210) SANGUE, PCR 5 S 0 120 - - - - 450.00 0 S
11073438 S IGG, SUBCLASSES 1 E 3 HEMOLISE FETAL, SORO 5 S 0 120 - - - - 119.00 0 S
11073446 S NAT PARA HIV/HCV/HBV POR TÉCNICA DE BIOLOGIA MOLECULAR 5 S 0 120 - - - - 46.00 0 S
11081015 S CLEMENTS , TESTE DE 3 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11081023 S PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS 3 N 0 120 - - - - 3.17 0 S
11081031 S CREATININA - DOSAGEM - LIQUIDO AMNIOTICO 3 N 0 120 - - - - 3.17 0 S
11082011 S FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA ) 3 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11082020 S ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO) 3 N 0 120 - - - - 6.56 0 S
11091100 S LIQUIDO SINOVIAL - ROTINA 5 N 0 120 - - - - 22.50 S
11101016 S CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS (LIQUOR) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11101024 S CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS (LIQUOR) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11101032 S LATEX ( H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N.MENINGIT. A, B E C) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11101040 S NONNE-APPELT, REACAO DE 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11101059 S PANDY , REACAO DE 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11101067 S FUNGOS, EXAME DIRETO (LIQUOR) 5 N 0 120 - - - - 2.80 0 S
11101075 S TAKATA-ARA , REACAO DE 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11101105 S CARACTERES FISICOS (LIQUOR) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11101113 S REACAO DE WEICHBRODT (LIQUOR) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11101121 S REACAO DE VDRL (LIQUOR) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11102012 S ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR) 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11111011 S BACILO DIFTERICO, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11111020 S BACILOSCOPIA DIRETA PARA PESQUISA DE BAAR (BACILO ALCOOL ACI 5 N 0 120 - - - - 4.20 0 S
11111062 S BACTEROSCOPIA (POR LAMINA) 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11111070 S LEPTOSPIRA PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 2.80 0 S
11111089 S EXAME A FRESCO 5 N 0 120 - - - - 2.80 0 S
11111097 S PHYTIRIUS PUBIS, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11111100 S TREPONEMA ( PALLIDUM ), PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 5.04 0 S
11111119 S TRICHOMONAS sp, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11111151 S SECRECAO VAGINAL (BACTERIOSCOPIA) 3 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11111178 S SECRECAO URETRAL (BACTERIOSCOPIA) 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11111194 S BACILO DUCREY (PESQUISA) 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11112093 S CULTURAS AUTOMATIZADAS 5 N 0 120 - - - - 13.00 0 S
11112115 S HELICOBACTER PYLORI, PESQUISA DIRETA 5 N 0 120 - - - - 8.00 0 S
11112123 S HERPESVIRUS , CITOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 13.25 0 S
11112158 S PNEMOCYSTI CARINI , PEQUISA 5 N 0 120 - - - - 8.10 0 S
11112174 S STREPTOCOCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPO A , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11112182 S VACINA AUTOGENA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11112190 S ANTIBIOGRAMA 5 N 0 120 - - - - 10.38 0 S
11113014 S ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 5 N 0 120 - - - - 19.25 0 S
11113022 S ANTIBIOGRAMA PARA BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS D 5 N 0 120 - - - - 18.25 0 S
11113049 S CLAMIDIA, CITOLOGIA 5 N 0 120 - - - - 22.50 0 S
11113081 S ROTAVIRUS ( FEZES ) , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 13.50 0 S
11113090 S CLOSTRIDIUM DIFICILLE - PESQUISA DE TOXINA A E B NAS FEZES 5 S 0 120 - - - - 94.60 0 S
11121017 S TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL POR 60' E 4 AMOST 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11121025 S HOLLANDER , TESTE (SUCO GASTRICO) 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11141000 S URINA I 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141018 S ACIDEZ TITULAVEL 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141026 S ACIDO DELTA AMINO LEVULINICO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141034 S ACIDO FENIL PIRUVICO, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11141042 S ACIDO HIPURICO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141050 S ACIDO HOMOGENTISICO, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11141069 S ACIDO METIL HIPURICO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141077 S ADDIS , CONTAGEM 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11141085 S ALCAPTONURIA , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141093 S BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141107 S CHUMBO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141115 S CISTINA URINARIA 24 HORAS, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 6.30 0 S
11141123 S COPROPORFIRINA URINA 5 N 0 120 - - - - 7.00 0 S
11141131 S FENILCETONURIA, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11141140 S FENOL, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141158 S FRUTOSURIA , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11141166 S GALACTOSURIA , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141174 S HISTIDINA , PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141182 S HOMOCISTINA, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141190 S LACTOSURIA , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11141204 S LIPOIDES , PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141212 S MELANINA , PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141220 S MERCURIO, PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141239 S PORFOBILINOGENIO - PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141247 S PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141255 S PROTEINURIA DE 24 HORAS 5 N 0 120 - - - - 3.75 0 S
11141263 S PROVA DA DILUICAO (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11141271 S PROVA DA SOBRECARGA DE AGUA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11141280 S PROVA DE CONCENTRACAO (URINA) 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 13 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11141301 S TIROSINOSE , PESQUISA (URINA) 5 N 0 120 - - - - 2.50 0 S
11141310 S MERCURIO, DOSAGEM DE 5 S 0 120 - - - - 54.00 0 S
11141417 S METANEFRINAS URINARIAS 24 HS 5 S 0 120 - - - - 38.94 0 S
11142014 S ACIDO FENILPIRUVICO, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 3.50 0 S
11142022 S ACIDO HOMOGENTISICO, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11142030 S AMINOACIDOS TOTAIS , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11142049 S BARBITURATOS , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11142057 S CADEIAS LEVES: KAPA E LAMBDA, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11142065 S ANALISE DO CALCULO 5 N 0 120 - - - - 8.00 0 S
11142073 S CELULAS COM INCLUSAO CITOMEGALICA , PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11142081 S UROPORFIRINA URINA, COPROPORFIRINA III DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 26.00 0 S
11142111 S MELITURIA, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 8.80 0 S
11142120 S MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA 5 N 0 120 - - - - 8.80 0 S
11142138 S OSMOLALIDADE , DETERMINACAO 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11142146 S PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS/SEDIMENTO NA URINA 5 N 0 120 - - - - 3.70 0 S
11142154 S PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (INCLUI AMINOACIDOS, 5 N 0 120 - - - - 8.25 0 S
11142162 S HIPOXANTINA GUANINA FOSFORIBOSIL TRANSFERASE URINA, DOSAGEM DE 5 S 0 120 - - - - 100.00 0 S
11142170 S HOMOVANILICO NA URINA 24 HORAS, DOSAGEM 5 S 0 120 - - - - 16.22 0 S
11142251 S CORTISOL LIVRE, URINA 24 HORAS 5 S 0 120 - - - - 10.87 0 S
11142278 S CATECOLAMINAS URINARIAS LIVRES 5 S 0 120 - - - - 42.00 0 S
11143010 S CROMATOGRAFIA DE ACUCARES (MELITURIA) 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11143029 S CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 5 N 0 120 - - - - 16.75 0 S
11143037 S ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11143048 S MICROALBUMINURIA 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11143053 S CADEIA LEVE - KAPA - QUANTITATIVO 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11143061 S CADEIA LEVE - LAMBDA - QUANTITATIVO 5 N 0 120 - - - - 12.50 0 S
11151013 S CARIOTIPO POR BANDA G SANGUE 5 S 0 120 - - - - 385.00 0 S
11151056 S HLA B27 5 S 0 120 - - - - 43.17 0 S
11151064 S HLA CLASSE I 5 S 0 120 - - - - 200.00 0 S
11151072 S HLA CLASSE II 5 S 0 120 - - - - 370.00 0 S
11152010 S CARIOTIPO POR BANDA G MEDULA OSSEA 5 S 0 120 - - - - 554.10 0 S
11153016 S CARIOTIPO COM TECNICAS DE BANDA EM CULTURA DE LONGA DURACAO 5 S 0 120 - - - - 175.00 0 S
11161019 S FUNGOS, EXAME DIRETO 5 N 0 120 - - - - 2.80 0 S
11161060 S PARACOCCIDIODES (EXAME DIRETO) 5 N 0 120 - - - - 2.80 0 S
11171014 S ACIDO TRICLOROACETICO 5 N 0 120 - - - - 4.29 0 S
11171022 S ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11171030 S TIOCIANATO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11171049 S SALICILATOS (PESQUISA) 5 N 0 120 - - - - 4.29 0 S
11171057 S SULFATOS 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
11172010 S ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEHIDRASE 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
11172029 S ACIDO HIPURICO 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11172037 S ACIDO MANDELICO 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11172045 S ACIDO MANDELICO (PARA ETIL BENZENO) 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11172053 S FENOL 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
11173017 S CADMIO 5 N 0 120 - - - - 20.00 0 S
11173025 S CHUMBO, DOSAGEM 5 N 0 120 - - - - 36.00 0 S
11173033 S COBRE 5 N 0 120 - - - - 9.15 0 S
11173041 S ZINCO 5 N 0 120 - - - - 19.20 0 S
11174013 S ALUMINIO, DOSAGEM SERICA DE 5 S 0 120 - - - - 15.15 0 S
11201010 S DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH (OU T4) 5 N 0 120 - - - - 11.00 0 S
11202017 S DOSAGEM FENILALANINA E TSH(T4) DETECCAO VARIAT. HEMOGLOBINA 5 N 0 120 - - - - 19.00 0 S
11203013 S DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11211016 S DOSAGEM DA FENILALANINA (CONTROLE/DIAGNOSTICO TARDIO) 5 N 0 120 - - - - 5.00 0 S
11211032 S DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO TARDIO) 5 N 0 120 - - - - 8.00 0 S
11211040 S DETECCAO MOLECULAR MUTACAO HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) 5 N 0 120 - - - - 60.00 0 S
11211059 S FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE MUTACAO GENETICA 5 S 0 120 - - - - 381.94 0 S
11991011 S ALDOSTERONA 5 N 0 120 - - - - 31.25 0 S
11991020 S ANDROSTENEDIONA 5 N 0 120 - - - - 40.00 0 S
11991038 S ANTIGENO AUSTRALIA 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
11991046 S 11 DESOXICORTISOL, DOSAGEM DE 5 N 0 120 - - - - 24.00 0 S
11991054 S HORMONIO DO CRESCIMENTO 5 N 0 120 - - - - 22.50 0 S
11991062 S DEHIDROEPIANDROSTERONA 5 N 0 120 - - - - 26.25 0 S
11991070 S DIHIDROTESTOSTERONA 5 N 0 120 - - - - 40.00 0 S
11991097 S DIGITOXINA 5 N 0 120 - - - - 37.50 0 S
11991100 S DIGOXINA 5 N 0 120 - - - - 37.50 0 S
11991119 S ESTRADIOL 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11991127 S ESTRIOL 5 N 0 120 - - - - 27.50 0 S
11991135 S ESTRONA 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11991143 S HORMONIO GONADOTROFICO CORIONICO 5 N 0 120 - - - - 16.25 0 S
11991151 S INDICE DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) 5 N 0 120 - - - - 21.25 0 S
11991178 S HORMONIO LUTEINIZANTE 5 N 0 120 - - - - 16.25 0 S
11991186 S PROGESTERONA 5 N 0 120 - - - - 26.25 0 S
11991194 S PROLACTINA 5 N 0 120 - - - - 21.25 0 S
11991208 S SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA 5 N 0 120 - - - - 27.50 0 S
11991216 S TESTOSTERONA LIVRE 5 N 0 120 - - - - 37.50 0 S
11991224 S TESTOSTERONA TOTAL 5 N 0 120 - - - - 26.25 0 S
11991232 S HORMONIO TIREOESTIMULANTE 5 N 0 120 - - - - 21.25 0 S
11991267 S T3 RETENCAO 5 N 0 120 - - - - 13.75 0 S
11991275 S VITAMINA B12 5 N 0 120 - - - - 21.25 0 S
11991285 S T3 LIVRE 5 N 0 120 20.10 S
11992018 S HORMONIO ADRENOCORTICOTROFICO 5 N 0 120 - - - - 52.50 0 S
11992026 S ALFA FETOPROTEINA 5 N 0 120 - - - - 31.25 0 S
11992034 S ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO 5 N 0 120 - - - - 47.50 0 S
11992069 S GASTRINA 5 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
11992077 S GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA 5 N 0 120 - - - - 45.00 0 S
11992085 S HORMONIO LACTOGENIO PLACENTARIO 5 N 0 120 - - - - 31.25 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 14 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
11992093 S HORMONIO MELANOCITO ESTIMULANTE 5 N 0 120 - - - - 35.00 0 S
11992107 S PEPTIDEO C 5 N 0 120 - - - - 31.25 0 S
11992115 S 17-ALFA-HIDROPROGESTERONA 5 N 0 120 - - - - 41.25 0 S
11992123 S RENINA 5 N 0 120 - - - - 27.50 0 S
11992131 S T3 REVERSO 5 N 0 120 - - - - 48.75 0 S
11992140 S SOMATOMEDINA C, DOSAGEM DE 5 S 0 120 - - - - 102.90 0 S
11992166 S ANTI GAD (DESCARBOXILASE DO ACIDO GLUTAMICO) 5 S 0 120 - - - - 38.40 0 S
11992174 S ANTI IA2 (ICA 512 - ANTITIROSINOFOSFATASE) 5 N 0 120 - - - - 21.14 0 S
11992182 S POLIPEPTIDEO VASOATIVO INTESTINAL, PLASMA 5 S 0 120 - - - - 278.75 0 S
11992190 S ANTI FATOR INTRINSECO, ANTICORPO 5 S 0 120 - - - - 86.19 0 S
11993049 S TESTE DE ACTH - DOSAGEM DE CORTISOL - 3 DOSAGENS 5 S 0 120 - - - - 123.75 0 S
11993065 S TESTE DE SUPRESSAO COM DEXAMETAZONA - DOSAGEM DE CORTIZOL - 5 S 0 120 - - - - 41.25 0 S
11993073 S TESTE DE SUPRESSAO COM SOBRECARGA DE GLICOSE - DOS. HGH -(4 5 S 0 120 - - - - 90.00 0 S
11993081 S TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINA: DOSAGEM DE PROLACTINA 5 S 0 120 - - - - 105.00 0 S
12011010 S EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL E MICROFLORA 3 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
12011037 S EXAME ANATOMO-PATOL. P/BIOPSIA OU BIOPSIA ASPIRATIVA 5 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
12012017 S EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DE PECA CIRURGICA CONVENCIONAL 5 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
12012025 S EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO ( MINIMO 3 COLETAS ) 3 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
12012033 S EXAME ANATOMO PATOLOGICO DO COLO UTERINO 3 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
12012041 S EXAME CITOPATOLOGICO DE LIQUIDOS(ASCITICO,PLEURAL,URINA,ETC) 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
12013013 S EXAME ANATOMOPATOLOGICO PEROPERATORIO (CONGELACAO) 5 N 0 120 - - - - 50.00 0 S
12014010 S DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS 5 N 0 120 - - - - 57.00 0 S
12014028 S IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) - 5 N 0 120 - - - - 80.00 0 S
12014036 S IMUNOHISTOQUIMICA DE RECEPTOR HORMONAL 5 S 0 120 - - - - 185.00 0 S
12014044 S IMUNOHISTOQUIMICA DE BIOPSIA, VARIOS LOCAIS 5 S 0 120 - - - - 250.00 0 S
12014052 S IMUNOPERIDOXIDASE (IMUNOHISTOQUIMICA) PARA TOXOPLASMOSE/BLOCO DE BIOPSIA CEREBRA 5 S 0 120 - - - - 125.00 0 S
12014060 S NEURO ENOLASE ESPECIFICA 5 S 0 120 - - - - 117.49 0 S
13011014 S ARCOS ZIGOMATICOS-MALAR-ESTILOIDES : AP, OBLIQUAS 5 N 0 120 - - - - 19.06 0 S
13011022 S CRANIO : PA + LATERAL 5 N 0 120 - - - - 19.12 0 S
13011030 S MAXILAR INFERIOR : PA + OBLIQUAS 5 N 0 120 - - - - 19.06 0 S
13011049 S ORBITAS - P A + OBLIQUAS + HIRTZ 5 N 0 120 - - - - 21.00 0 S
13011057 S OSSOS DA FACE - M.N. + LATERAL + HIRTZ 5 N 0 120 - - - - 21.00 0 S
13011065 S SEIOS DA FACE : F.N. + M.N. + LATERAL 5 N 0 120 - - - - 19.06 0 S
13011073 S SELA TURSICA : PA + LATERAL + BRETTON 5 N 0 120 - - - - 19.06 0 S
13012010 S ADENOIDES/CAVUM - LATERAL 5 N 0 120 - - - - 16.44 0 S
13013017 S ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR UNILATERAL 5 N 0 120 - - - - 21.00 0 S
13013033 S CRANIO - PA + LAT. + OBLI. OU BRETTON + HIRTZ 5 N 0 120 - - - - 23.50 0 S
13013041 S CRANIO - PA + LATERAL + BRETTON 5 N 0 120 - - - - 20.94 0 S
13014013 S PANORAMICA DE MANDIBULA - ORTOPANTOGRAFIA 5 N 0 120 - - - - 21.87 0 S
13021010 S COLUNA CERVICAL : AP + LATERAL 5 N 0 120 - - - - 18.81 0 S
13021028 S COLUNA DORSAL : AP + LATERAL 5 N 0 120 - - - - 21.21 0 S
13021036 S SACRO-COCCIX 5 N 0 120 - - - - 20.50 0 S
13022016 S COLUNA CERVICAL: AP + LATERAL + OBLIQUAS 5 N 0 120 - - - - 21.94 0 S
13022032 S COLUNA DORSO - LOMBAR PARA ESCOLIOSE 5 N 0 120 - - - - 23.93 0 S
13022040 S COLUNA LOMBO-SACRA PA + LATERAL 5 N 0 120 - - - - 23.52 0 S
13023020 S COLUNA LOMBO SACRA COM OBLIQUAS 5 N 0 120 - - - - 28.15 0 S
13024019 S COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORAMICA (TELESPONDILOGRAFIA) 5 N 0 120 - - - - 41.12 0 S
13031023 S ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 5 N 0 120 - - - - 17.87 0 S
13031031 S ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR 5 N 0 120 - - - - 18.81 0 S
13031040 S BRACO 5 N 0 120 - - - - 19.12 0 S
13031058 S CLAVICULA 5 N 0 120 - - - - 19.12 0 S
13031066 S COSTELAS - POR HEMITORAX 5 N 0 120 - - - - 21.21 0 S
13031074 S ESTERNO 5 N 0 120 - - - - 20.69 0 S
13031082 S OMBRO : TRES POSICOES 5 N 0 120 - - - - 20.69 0 S
13032011 S ANTEBRACO 5 N 0 120 - - - - 16.62 0 S
13032020 S COTOVELO 5 N 0 120 - - - - 15.37 0 S
13032038 S MAO ( DUAS INCIDENCIAS) 5 N 0 120 - - - - 15.37 0 S
13032046 S MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA 5 N 0 120 - - - - 15.37 0 S
13032054 S PUNHO : AP + LATERAL + OBLIQUOS 5 N 0 120 - - - - 17.25 0 S
13032062 S QUIRODACTILOS 5 N 0 120 - - - - 15.37 0 S
13041010 S ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( CADA LADO ) 5 N 0 120 - - - - 20.17 0 S
13041029 S ARTICULACAO SACRO ILIACA BILATERAL 5 N 0 120 - - - - 18.81 0 S
13041037 S BACIA 5 N 0 120 - - - - 17.34 0 S
13041045 S COXA 5 N 0 120 - - - - 21.21 0 S
13041053 S ESCANOMETRIA 5 N 0 120 - - - - 19.34 0 S
13041061 S PERNA 5 N 0 120 - - - - 18.96 0 S
13042017 S ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 5 N 0 120 - - - - 15.37 0 S
13042025 S CALCANEO 5 N 0 120 - - - - 15.37 0 S
13042033 S JOELHO : AP + LATERAL 5 N 0 120 - - - - 16.87 0 S
13042041 S JOELHO COM PATELA – AP+LAT+AXIAL 5 N 0 120 - - - - 18.81 0 S
13042050 S PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 5 N 0 120 - - - - 16.87 0 S
13042068 S PE OU PODODACTILOS 5 N 0 120 - - - - 16.62 0 S
13051016 S LARINGE 5 N 0 120 - - - - 18.80 0 S
13051032 S TORAX: P.A 5 N 0 120 - - - - 13.84 0 S
13052039 S TORAX : PA E PERFIL 5 N 0 120 - - - - 18.43 0 S
13053035 S TORAX PA + LAT. + OBLIQUA 5 N 0 120 - - - - 26.87 0 S
13062018 S COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIO 5 N 0 120 - - - - 108.81 0 S
13062026 S COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIO 5 N 0 120 - - - - 54.79 0 S
13063014 S CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE 5 N 0 120 - - - - 131.54 0 S
13063030 S ESOFAG0, HIATO, ESTOMAGO E DUODENO 5 N 0 120 - - - - 89.00 0 S
13063057 S TRANSITO INTESTINAL 5 N 0 120 - - - - 112.79 0 S
13063114 S DEFECOGRAMA (INCLUI VIDEO) 5 N 0 120 - - - - 300.00 0 S
13063126 S VIDEODEGLUTOGRAMA 5 N 0 120 - - - - 240.00 0 S
13063138 S DEGLUTOGRAMA 5 N 0 120 - - - - 105.45 0 S
13072030 S UROGRAFIA EXCRETORA 5 S 0 120 - - - - 165.91 0 S
13073010 S PIELOGRAFIA ASCENDENTE 5 S 0 120 - - - - 152.08 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 15 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
13073028 S URETROCISTOGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 157.28 0 S
13081012 S ABDOMEN SIMPLES : AP 5 N 0 120 - - - - 18.84 0 S
13082019 S ABDOMEN : AP - LATERAL OU LOCALIZADA 5 N 0 120 - - - - 22.68 0 S
13092014 S MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO E MARCACAO PRE CIRURGICA ORIEN 5 N 0 120 - - - - 92.61 0 S
13092022 S MAMOGRAFIA BILATERAL 5 N 0 120 - - - - 61.74 0 S
13092057 S DENSITOMETRIA OSSEA (incllue coluna + femur) 5 N 0 120 - - - - 68.20 0 S
13092073 S MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA 5 S 0 120 - - - - 1,900.00 0 S
13103016 S DUCTOGRAFIA - POR MAMA 3 S 0 120 - - - - 96.01 0 S
13104020 S DACRIOCISTOGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 82.07 0 S
13104039 S FISTULOGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 76.16 0 S
13104047 S SIALOGRAFIA - POR GLANDULA 5 S 0 120 - - - - 97.04 0 S
13105019 S ARTROGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 108.76 0 S
13105027 S COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA 5 S 0 120 - - - - 271.52 0 S
13105035 S HISTEROSSALPINGOGRAFIA 3 S 0 120 - - - - 97.04 0 S
13105042 S DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX/US/TC 5 S 0 120 - - - - 258.64 0 S
13105054 S PUNCAO/BIOPSIA ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC OU US 5 S 0 120 - - - - 92.61 0 S
13105066 S PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA ORIENTADA POR US (AGULHA FINA) 5 S 0 120 - - - - 92.61 0 S
13105078 S BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO ORIENTADA POR US/MAMOGRAFIA (AGULHA GROSSA) 5 S 0 120 - - - - 258.64 0 S
13111027 S MIELOGRAFIA - 1 SEGMENTO 5 S 0 120 - - - - 284.64 0 S
13121014 S AORTOGRAFIA ABDOMINAL 5 S 0 120 - - - - 409.02 0 S
13121022 S ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13121030 S ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13121049 S ARTERIOGRAFIA MEMBRO SUPERIOR 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13121057 S CAVERNOSOGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13121073 S FLEBOGRAFIA DE MEMBRO 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13121081 S AORTOGRAFIA TRANS-LOMBAR 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13121090 S PORTOGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13122029 S AORTOGRAFIA TORACICA 5 S 0 120 - - - - 409.02 0 S
13122037 S ARCO AORTICO 5 S 0 120 - - - - 409.02 0 S
13122045 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA POR CATETER POR VASO (MAXIMO 2) 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122053 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA VERTEBRAL 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122061 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA - POR CATETERISMO 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122070 S ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA 5 S 0 120 - - - - 409.02 0 S
13122088 S ARTERIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122096 S ARTERIOGRAFIA MEDULAR 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122100 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA BRAQUIAL 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122118 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122126 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA FEMORAL 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122134 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA SUBCLAVIA 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122142 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA VISCERAL (ARTERIA OU VEIA) 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122150 S CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13122169 S FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO - POR CATETERISMO 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13122177 S LINFOANGIODENOGRAFIA - UNILATERAL 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13122185 S PORTOGRAFIA TRANS - HEPATICA 5 S 0 120 - - - - 291.87 0 S
13122193 S ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA COMUM 5 S 0 120 - - - - 215.36 0 S
13123017 S ARTERIOGRAFIA MEDULAR MULTISEGMENTAR 5 S 0 120 - - - - 372.36 0 S
14011018 S ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA ( GINECOLOGICA ) 3 S 0 120 - - - - 45.00 0 S
14012014 S ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 3 S 0 120 - - - - 45.00 0 S
14012022 S ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 3 S 0 120 - - - - 57.26 0 S
14013010 S ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA 5 S 0 120 - - - - 56.94 0 S
14013029 S ULTRA-SONOGRAFIA DO GLOBO OCULAR OU DE ORBITA 5 S 0 120 - - - - 44.82 0 S
14014017 S ECOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL/PENIANO 1 S 0 120 - - - - 52.03 0 S
14014025 S ECOGRAFIA DE MAMAS - BILATERAL 5 S 0 120 - - - - 52.03 0 S
14014033 S ECOGRAFIA DE PROSTATA ( VIA ABDOMINAL ) 1 S 0 120 - - - - 44.17 0 S
14014041 S ECOGRAFIA DE TIREOIDE 5 S 0 120 - - - - 52.03 0 S
14014050 S ULTRA-SONOGRAFIA DO APARELHO URINARIO ( RINS , BEXIGA ) 5 S 0 120 - - - - 67.41 0 S
14014068 S ULTRA-SONOGRAFIA DO RETROPERITONIO 5 S 0 120 - - - - 75.27 0 S
14014069 S ULTRA-SONOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES (TODAS) 5 S 0 120 - - - - 53.34 0 S
14015013 S ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL COM OU SEM DOPPLER 5 S 0 120 - - - - 94.00 0 S
14015021 S ECOCARDIOGRAMA COM STRESS FISICO/FARMACOLOGICO 5 S 0 120 - - - - 200.00 0 S
14018012 S ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL ( ABDOMEN SUP. RETROPERITONIO, RI 5 S 0 120 - - - - 107.33 0 S
14019019 S ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO 5 S 0 120 - - - - 56.94 0 S
14019035 S ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISO 5 S 0 120 - - - - 108.81 0 S
14019086 S ULTRA-SONOGRAFIA ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CON 5 S 0 120 - - - - 85.41 0 S
14019108 S ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCONDRIO DIREITO/ABDOME SUPERIOR( FIGADO, VESICULA, VI 5 S 0 120 - - - - 72.32 0 S
14019116 S ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA: COM DOPPLER COLORIDO 3 S 0 120 - - - - 48.89 0 S
14019124 S ULTRA-SONOGRAFIA PROSTATA ( VIA TRANSRETAL) 1 S 0 120 - - - - 88.36 0 S
14019132 S ULTRA-SONOGRAFIA TORAX ( EXTRACARDIACO ) 5 S 0 120 - - - - 33.70 0 S
14019145 S ULTRA-SONOGRAFIA DE GRANDES VASOS E SUPR 5 S 0 120 - - - - 65.45 0 S
14019211 S DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR (UNILATERAL) 5 S 0 120 - - - - 136.49 0 S
14019223 S DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR (UNILATERAL) 5 S 0 120 - - - - 165.71 0 S
14019235 S DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR 5 S 0 120 - - - - 91.44 0 S
14019247 S DOPPLER COLORIDO VASOS ARTERIAIS CERVICAIS (BILATERAL) 5 S 0 120 - - - - 136.49 0 S
14019259 S DOPPLER COLORIDO VASOS VENOSOS CERVICAIS (BILATERAL) 5 S 0 120 - - - - 165.71 0 S
14019262 S DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS 5 S 0 120 - - - - 91.44 0 S
14019274 S DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS 5 S 0 120 - - - - 108.81 0 S
14019286 S DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAIS VISCERAIS (MESENTERICAS E TRONCO CELIACO) 5 S 0 120 - - - - 91.44 0 S
14019297 S DOPPLER COLORIDO PENIANO 1 S 0 120 - - - - 41.08 0 S
14019313 S DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA 5 S 0 120 - - - - 48.89 0 S
14019325 S US OBSTETRICO MORFOLOGICO 3 S 0 120 - - - - 75.00 0 S
14019337 S HISTEROSSONOGRAFIA 3 S 0 120 - - - - 91.44 0 S
14019507 S US ENDOSCOPICO 5 S 0 120 - - - - 1,800.00 0 S
14019515 S US ENDOSCOPICO COM BIOPSIA 5 S 0 120 - - - - 3,600.00 0 S
14020027 S PUNCAO E MARCACAO PRE-CIRURGICA ORIENTADA POR ULTRASSOM 5 S 0 120 - - - - 92.61 0 S
14020039 S PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA (MAIS DE 12 FRAGMENTOS) 1 S 0 120 - - - - 258.64 0 S
14020054 S ECODOPPLERCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA 5 S 0 120 - - - - 165.00 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 16 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
14020068 S US DE PARTES MOLES 5 S 0 120 - - - - 52.03 0 S
17011019 S PROVAS DE PRAUSNITZ-KISTNER (P.K.) 5 N 0 120 - - - - 13.20 0 S
17011027 S PROVAS DE PROVOCACAO 5 N 0 120 - - - - 13.20 0 S
17011035 S PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS 5 N 0 120 - - - - 13.20 0 S
17011043 S TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 5 N 0 120 - - - - 13.20 0 S
17011051 S TESTES DE CONTATOS (ATE 15 SUBSTANCIAS)/POR SUBSTANCIA 5 N 0 120 - - - - 13.20 0 S
17021014 S INVESTIGACAO ULTRASSONICA, PLETISMOGRAFIA 5 N 0 120 - - - - 17.60 0 S
17021022 S OSCILOMETRIA 5 N 0 120 - - - - 17.60 0 S
17021030 S PLETISMOGRAFIA POR LATERALIDADE OU TERRITORIO 5 N 0 120 - - - - 17.60 0 S
17031010 S ELETROCARDIOGRAMA 5 N 0 120 - - - - 13.50 0 S
17032016 S AVALIACAO DE MARCA PASSO CARDIACO 5 S 0 120 - - - - 39.60 0 S
17032024 S CARDIOESTIMULACAO TRANSESOFAGICA 5 S 0 120 - - - - 56.22 0 S
17032032 S MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 5 S 0 120 - - - - 80.00 0 S
17032040 S SISTEMA HOLTER 24 HS - 2 CANAIS 5 S 0 120 - - - - 75.00 0 S
17032059 S TESTE DE ESFORCO OU TESTE ERGOMETRICO 5 S 0 120 - - - - 75.00 0 S
17032083 S VECTOCARDIOGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 17.60 0 S
17041015 S EXAME MUSCULAR 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17041023 S CRONAXIMETRIA, CURVA I/T 5 N 0 120 - - - - 10.00 0 S
17041031 S ELETRODIAGNOSTICO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17041040 S TESTE DE HEALD 5 N 0 120 - - - - 6.25 0 S
17051010 S COLPOSCOPIA 3 N 0 120 - - - - 23.40 0 S
17051045 S TESTE DE HUHMER 3 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17052017 S AMNIOCENTESE 3 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
17052025 S AMNIOSCOPIA 3 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
17052033 S TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO 3 N 0 120 - - - - 25.00 0 S
17052041 S VULVOSCOPIA 3 N 0 120 - - - - 23.40 S
17052045 S PERFIL BIOFISICO FETAL 3 S 15 55 - - - - 44.00 0 S
17061024 S ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA COM FOTO ESTIMULO 5 N 0 120 - - - - 17.50 0 S
17062012 S EEG COM SONO MEDICAMENTOSO COM FOTO ESTIMULO 5 S 0 120 - - - - 33.71 0 S
17062020 S EEG EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO COM FOTO ESTIMULO 5 S 0 120 - - - - 30.00 0 S
17062039 S ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR SEGMENTO) 5 S 0 120 - - - - 125.00 0 S
17062047 S POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 5 S 0 120 - - - - 62.50 0 S
17062055 S POTENCIAL EVOCADO VISUAL 5 S 0 120 - - - - 50.00 0 S
17062063 S POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO 5 S 0 120 - - - - 62.50 0 S
17062071 S ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL COM MAPEAMENTO 5 S 0 120 - - - - 302.50 0 S
17062080 S VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA (2 DIARIA) 5 S 0 120 - - - - 3,960.00 0 S
17062098 S VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA (1 DIARIA) 5 S 0 120 - - - - 2,200.00 0 S
17071011 S POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL 5 N 0 120 - - - - 5.74 0 S
17071020 S TONOMETRIA APLANACAO 5 N 0 120 - - - - 5.74 0 S
17071038 S FUNDOSCOPIA 5 N 0 120 - - - - 5.74 0 S
17071046 S ESTESIOMETRIA 5 N 0 120 - - - - 5.74 0 S
17071054 S GONIOSCOPIA 5 N 0 120 - - - - 7.42 0 S
17071062 S MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE 5 N 0 120 - - - - 5.74 0 S
17071070 S TESTE DE SCHIRMER 5 N 0 120 - - - - 5.74 0 S
17071089 S TESTE DE VISAO DE CORES 5 N 0 120 - - - - 5.74 0 S
17072026 S CURVA TENSIONAL DIARIA 5 S 0 120 - - - - 20.68 0 S
17072034 S PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 5 S 0 120 - - - - 30.87 0 S
17072042 S BIOMETRIA ULTRASSONICA 5 S 0 120 - - - - 30.87 0 S
17072050 S RETINOGRAFIA (COLORIDA) 5 S 0 120 - - - - 30.87 0 S
17072069 S TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA 5 S 0 120 - - - - 7.42 0 S
17073022 S CHECK-UP DE ESTRABISMO COM SINOPTOFORO 5 S 0 120 - - - - 13.87 0 S
17073049 S TESTE PARA ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 5 S 0 120 - - - - 13.87 0 S
17073065 S MAPEAMENTO DE RETINA 5 S 0 120 - - - - 13.87 0 S
17073073 S CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA 5 S 0 120 - - - - 40.00 0 S
17074010 S ELETRORETINOGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 30.87 0 S
17074029 S ELETROOCULOGRAFIA 5 S 0 120 - - - - 30.87 0 S
17074045 S RETINOGRAFIA FLUORESCENTE 5 S 0 120 - - - - 64.00 0 S
17074053 S MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 5 S 0 120 - - - - 30.87 0 S
17074061 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA 5 S 0 120 - - - - 30.87 0 S
17074070 S CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA COM GRAFICO 5 S 0 120 - - - - 5.74 0 S
17074096 S EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA 5 S 0 120 - - - - 200.00 0 S
17081017 S AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO (SDT 5 N 0 120 - - - - 9.68 0 S
17081025 S AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE(SRT 5 N 0 120 - - - - 9.68 0 S
17081033 S AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE RECONHECIMENTO DE FALA (IRF) 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
17081041 S TIMPAREOMETRIA 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081050 S COMPLACENCIA ESTATICA E PESQUISA DE REFLEXO ESTAPEDIO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081068 S PROVA DE FUNCAO TUBARIA 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081076 S PESQUISA DE FENOMENO DE TULIO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081084 S PESQUISA DO DECAY DO REFLEXO DO ESTOPEDIO 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081092 S PESQUISA DO RECRUTAMENTO DE METZ 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081106 S PROVA DE SCHWABACH (DIAPASAO) 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081114 S PROVA DE WEBER (DIAPASAO) 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081122 S PROVA DE RIME (DIAPASAO) 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081130 S TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA - TONE DECAY TEST 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081149 S TESTE DE SISI 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081157 S TESTE DE FOWLER 5 N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17081165 S IMPEDANCIOMETRIA 5 N 0 120 - - - - 15.00 0 S
17082013 S AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR 5 N 0 120 - - - - 30.00 0 S
17082048 S TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 5 N 0 120 - - - - 11.70 0 S
17082056 S TESTE DE PROTESE AUDITIVA PARA SELECAO OU VERIFICACAO DO GAN 5 N 0 120 - - - - 11.70 0 S
17082064 S TESTE DE VERIFICACAO DO GANHO DE INSERCAO DA PROTESE AUDITIV 5 N 0 120 - - - - 11.70 0 S
17082072 S ELETROCOCLEOGRAFIA 5 N 0 120 - - - - 62.50 0 S
17082080 S EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS PARA TRIAGEM AUDITIVA (TESTE DA ORELHINHA) 5 N 0 12 - - - - 14.86 0 S
17082099 S EXAME DE OTOEMISSOES ACUSTICAS EVOCADAS POR PRODUTOS DE DIST 5 N 0 120 - - - - 62.50 0 S
17082102 S PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) 5 N 0 120 - - - - 90.00 0 S
17082110 S AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA) 5 N 0 120 - - - - 62.50 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 17 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
17082129 S TESTES VESTIBULARES/OTONEUROLOGICOS - VECTONISTAGMOGRAFIA 5N 0 120 - - - - 62.50 0 S
17082137 S TESTES VESTIBULARES/OTONEUROLOGICOS - VECTOELETRONISTAGMOGRA 5N 0 120 - - - - 62.50 0 S
17082145 S PROVA DE LOMBARD 5N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17082153 S PROVA DE STENGER 5N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17082188 S TESTES VESTIBULARES COM OU SEM ELETROMIOTAGMOGRAFIA 5N 0 120 - - - - 28.75 0 S
17083010 S OLFATOMETRIA - PROVA DE DOERFLER - STEWART 5N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17083028 S GUSTOMETRIA 5N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17083036 S ELETROGUSTOMETRIA 5N 0 120 - - - - 7.50 0 S
17083044 S TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 5N 0 120 - - - - 17.50 0 S
17083052 S ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 5N 0 120 - - - - 50.00 0 S
17083060 S PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O OITAVO PAR 5N 0 120 - - - - 20.00 0 S
17083079 S METODO DE PROETZ - POR SESSAO 5N 0 120 - - - - 5.00 0 S
17086010 S ESTUDO COMPUTADORIZADO DA MARCHA 5S 4 120 - - - - 1,826.41 0 S
17091012 S DETERMINACAO DA MECANICA RESPIRATORIA 5N 0 120 - - - - 13.75 0 S
17091020 S ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 5N 0 120 - - - - 11.25 0 S
17091039 S ESPIROGRAFIA SIMPLES 5N 0 120 - - - - 6.75 0 S
17091098 S PROVA FARMACODINAMICA 5N 0 120 - - - - 10.00 0 S
17091101 S GASOMETRIA 5N 0 120 - - - - 16.75 0 S
17092019 S COMPLACENCIA PULMONAR 5N 0 120 - - - - 50.00 0 S
17092027 S CURVA FLUXO-VOLUME (ESTUDO DOS FLUXOS) 5N 0 120 - - - - 37.50 0 S
17092035 S PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA 5N 0 120 - - - - 67.50 0 S
17093015 S BRONCOSCOPIA/ BRONCOFIBROSCOPIA 5N 0 120 - - - - 57.48 0 S
17093023 S COLETA DE LAVADO BRONQUICO 5N 0 120 - - - - 3.50 0 S
17093058 S BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 5S 0 120 - - - - 300.00 0 S
17101018 S CATETERISMO URETRAL 5N 0 120 - - - - 35.00 0 S
17101026 S CISTOMETRIA 5N 0 120 - - - - 25.00 0 S
17101042 S CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNCAO 5N 0 120 - - - - 37.50 0 S
17101050 S CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 5N 0 120 - - - - 30.00 0 S
17101069 S PERFIL DE PRESSAO URETRAL 5N 0 120 - - - - 25.00 0 S
17101077 S PRESSAO INTRA-ABDOMINAL 5N 0 120 - - - - 25.00 0 S
17101085 S URETEROSCOPIA 5N 0 120 - - - - 37.50 0 S
17101093 S UROFLUXOMETRIA 5N 0 120 - - - - 25.00 0 S
17101115 S CISTOSCOPIA COM BIOPSIA DE BEXIGA 5N 0 120 - - - - 50.00 0 S
17102014 S URODINAMICA COMPLETA 5S 0 120 - - - - 100.00 0 S
17102022 S PENIOSCOPIA 1N 0 120 - - - - 23.40 0 S
17111013 S COLONOSCOPIA / ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAIXA 5S 0 120 - - - - 150.00 0 S
17111030 S ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA / ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 5S 0 120 - - - - 91.14 0 S
17111048 S ILEOSCOPIA 5S 0 120 - - - - 86.61 0 S
17111056 S LAPAROSCOPIA 5S 0 120 - - - - 119.36 0 S
17111064 S RETOSIGMOIDOSCOPIA 5S 0 120 - - - - 76.73 0 S
17111072 S TUBAGEM GASTRO-INTESTINAL 5N 0 120 - - - - 11.30 0 S
17111080 S VIDEOLAPAROSCOPIA 5S 0 120 - - - - 100.92 0 S
17111099 S LARINGOSCOPIA DIRETA 5S 0 120 - - - - 57.48 0 S
17111102 S EXAME DE VIDEOLARINGOSCOPIA (COM O USO DE EQUIPAMENTO) 5S 0 120 - - - - 45.50 0 S
17111900 S TAXA DE USO DO VIDEO ENDOSCOPIO NAS ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS DIAGNOSTICAS E TERAP. 5N 0 120 - - - - 28.82 0 S
17131014 S ELETROCARDIOGRAMA REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5N 0 120 - - - - 9.90 0 S
17151015 S EXAME FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL / CERVICAL REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITAL 3N 0 120 - - - - 6.00 0 S
17151023 S COLPOSCOPIA REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 3N 0 120 - - - - 23.40 0 S
17151031 S CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDAD 3N 0 120 - - - - 28.50 0 S
17151040 S AMNIOSCOPIA REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 3N 0 120 - - - - 25.00 0 S
18000010 S FISIOTERAPIA EM PACIENTES AMBULATORIAIS 5N 0 120 - - - - 9.78 0 S
18011101 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES NEURO FUNCIONAIS 5N 0 120 - - - - 9.78 0 S
18021026 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM VASCULAR 5N 0 120 - - - - 9.78 0 S
18031030 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM RESPIRATORIA 5N 0 120 - - - - 9.78 0 S
18041094 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DO SISTEMA OSTEOARTICULAR 5N 0 120 - - - - 9.78 0 S
18051030 S ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM CARDIACA 5N 0 120 - - - - 9.78 0 S
19011016 S HIPOSENSIBILIZACAO COM PRODUTOS AUTOGENOS - POR TRATAMENTO C 5N 0 120 - - - - 10.00 0 S
19011024 S HIPOSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - POR TRATAMENTO COMPLETO 5N 0 120 - - - - 10.00 0 S
19011032 S HIPERSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - POR TRATAMENTO COMPLETO 5N 0 120 - - - - 10.00 0 S
19021011 S BOTA DE UNNA 5N 0 120 - - - - 20.00 0 S
19021020 S TRATAMENTO CURATIVO DE ULCERAS DE ESTASE E NECROSES DE EXTR 5N 0 120 - - - - 12.50 0 S
19021038 S ESCLEROTERAPIA DE VEIAS (COM MEDICACAO INCLUIDA) - POR SES 5N 0 120 - - - - 10.00 0 S
19021046 S INJECAO INTRA-ARTERIAL 5N 0 120 - - - - 10.00 0 S
19021058 S CIRURGIA AMBULATORIAL PARA RETIRADA DE TRAJETOS VENOSOS 5S 0 120 - - - - 130.00 0 S
19031017 S CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA 5N 0 120 - - - - 50.00 0 S
19041012 S CRIOTERAPIA - POR SESSAO 5S 0 120 - - - - 23.66 0 S
19042019 S CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE (DESBASTAMENTO) 5N 0 120 - - - - 23.66 0 S
19042027 S CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES 5S 0 120 - - - - 23.66 0 S
19042035 S ESFOLIACAO QUIMICA - POR SESSAO 5S 0 120 - - - - 23.66 0 S
19042043 S EXERESE DE CALO REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5N 0 120 - - - - 36.19 0 S
19042051 S BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALA 5S 0 120 - - - - 36.19 0 S
19042060 S FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS REALIZADO EM CONSULTORIO NÃO LIGADO A ENTIDADE 5S 0 120 - - - - 36.19 0 S
19042078 S EXERESE DE TUMOR DE PELE REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5S 0 120 - - - - 36.19 0 S
19042086 S EXERESE DE LIPOMA REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5S 0 120 - - - - 36.19 0 S
19042094 S EXERESE DE CISTO SEBACEO REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5S 0 120 - - - - 36.19 0 S
19051026 S PERSUFLACAO PARA DESOBSTRUCAO TUBARIA - POR TRATAMENTO COM 3N 0 120 - - - - 10.24 0 S
19052014 S CRIOCAUTERIZACAO/ ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO 3N 0 120 - - - - 25.00 0 S
19061013 S EXERCICIO ORTOPTICO (POR SESSAO) 5N 0 120 - - - - 4.40 0 S
19062010 S INJECAO SUBCONJUNTIVAL 5N 0 120 - - - - 7.50 0 S
19063016 S CAPSULOTOMIA A YAG LASER 5S 0 120 - - - - 162.50 0 S
19063024 S FOTOCOAGULACAO A LASER - POR APLICACAO (RETINOPATIA DIABETICA) 5S 0 120 - - - - 100.00 0 S
19063032 S FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 5S 0 120 - - - - 100.00 0 S
19063040 S IRIDOTOMIA A LASER 5S 0 120 - - - - 100.00 0 S
19063059 S SINEQUIOLISE A YAG LASER 5S 0 120 - - - - 100.00 0 S
19063067 S VITRIOLISE A YAG LASER 5S 0 120 - - - - 100.00 0 S
19063075 S FOTOCOAGULACAO A LASER - POR APLICACAO (OUTRAS RETINOPATIAS) 5S 0 120 - - - - 100.00 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 18 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
19064012 S INJECAO INTRA-VITREO 5S 0 120 - - - - 83.40 0S
19071019 S AEROSOLTERAPIA COM PRESSAO POSITIVA 5N 0 120 - - - - 2.09 0S
19071027 S REEDUCACAO FUNCIONAL RESPIRATORIA - POR SESSAO 5N 0 120 - - - - 4.19 0S
19074026 S BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA 5S 0 120 - - - - 112.00 S
19074034 S TRAQUEOSCOPIA TERAPEUTICA 5S 0 120 - - - - 100.00 S
19081014 S CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 5N 0 120 - - - - 10.00 0S
19081022 S DILATACAO URETRAL - POR SESSAO 5N 0 120 - - - - 20.00 0S
19081030 S INSTILACAO VESICAL 5N 0 120 - - - - 10.00 0S
19081049 S MASSAGEM PROSTATICA - POR SESSAO 1N 0 120 - - - - 10.00 0S
19082010 S CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1N 0 120 - - - - 32.50 0S
19082029 S CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 5N 0 120 - - - - 32.50 0S
19083025 S LITIASE-LITOTR.EXT.CORP.ONDA CHOQ. 5S 0 120 - - - - 850.00 0S
19091010 S DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO 5S 0 120 - - - - 96.56 0S
19091028 S DILATACAO DO ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA - SESSA 5S 0 120 - - - - 112.00 0S
19091036 S DILATACAO DO ESOFAGO COM VELAS - POR SESSAO 5S 0 120 - - - - 96.56 0S
19091044 S ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 5S 0 120 - - - - 112.00 0S
19092016 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESOFAGO 5S 0 120 - - - - 132.00 0S
19092024 S RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESTOMAGO OU DUODENO 5S 0 120 - - - - 132.00 0S
19093012 S POLIPECTOMIA DE COLON 5S 0 120 - - - - 240.00 0S
19093020 S POLIPECTOMIA DE DUODENO 5S 0 120 - - - - 192.00 0S
19093039 S POLIPECTOMIA DE ESOFAGO 5S 0 120 - - - - 192.00 0S
19093047 S POLIPECTOMIA DE ESTOMAGO 5S 0 120 - - - - 192.00 0S
19103034 S LARINGOSCOPIA TERAPEUTICA 5S 0 120 - - - - 100.00 S
19111010 S PULSOTERAPIA I - POR APLICACAO 5N 0 120 - - - - 55.00 0S
19121016 S DIETA ENTERAL - POR DIA 5S 0 120 - - - - 12.50 0S
19181019 S CATETERISMO VESICAL EVACUADOR REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5N 0 120 - - - - 19.50 0S
19181027 S DILATACAO URETRAL - POR SESSAO - REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5N 0 120 - - - - 39.00 0S
19181035 S ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITA 1N 0 120 - - - - 50.00 0S
19201010 S INJECOES INTRA-ARTICULARES - REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5N 0 120 - - - - 23.40 0S
19201028 S PUNCOES DIAGNOSTICAS OU DE ESVAZIAMENTO REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR 5N 0 120 - - - - 23.40 0S
21031010 S BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPOROSO DRENAVEL E/OU F 5N 0 120 - - - - 3.93 0S
21031029 S BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVOS MICROPOROS FECHADA. 5N 0 120 - - - - 3.65 0S
21031037 S BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORE COM KARAYA E BARRE 5N 0 120 - - - - 7.63 0S
21031045 S CONJUNTO DE PLACA E BOLSA 5N 0 120 - - - - 13.46 0S
21031053 S CONJUNTO DE PLACA E BOLSA PARA UROSTOMIZADOS 5N 0 120 - - - - 13.46 0S
21031061 S BOLSA COLETORA PARA UROSTOMIZADOS 5N 0 120 - - - - 6.84 0S
21031070 S BOLSAS COLETORAS PEDIATRICAS DE OSTOMIA 5N 0 120 - - - - 9.38 0S
21031088 S COLETOR URINARIO DE PERNA 5N 0 120 - - - - 3.51 0S
21031096 S BARREIRAS PROTETORAS DE PELE, SINTETICA E/OU MISTA EM FORMA 5N 0 120 - - - - 17.50 0S
22011013 S ANESTESIA / SEDACAO ATOS CIRURGICOS E EXAMES 5N 0 120 - - - - 57.75 0S
22011021 S ANESTESIA (HONORÁRIOS MÉDICOS) EM EXAMES ULTRASSONOGRAFICOS 5N 0 120 - - - - 75.00 0S
26011018 S CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU ESQUERDA E C 5S 0 120 - - - - 833.07 0S
26011026 S CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU ESQUERDA, AORT 5S 0 120 - - - - 833.07 0S
26021021 S ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM CATETERISMO DOS SEIOS 5S 0 120 - - - - 470.38 0S
27011011 S ACESSO P/HEMODIALISE: IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANE 5S 0 120 - - - - 200.00 0S
27011020 S ACESSO PARA HEMODIALISE: IMPLANTE DE CATETER DE DUPLO LU 5S 0 120 - - - - 115.81 0S
27011038 S ACESSO P/ HEMODIALISE: CRIACAO OU INTERVENCAO SOBRE FISTULA 5S 0 120 - - - - 600.00 0S
27011046 S INSTALACAO DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA P/DPA/DPAC 5S 0 120 - - - - 400.00 0S
27011054 S INSTALACAO DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA P/DPI 5S 0 120 - - - - 110.29 0S
27011062 S RETIRADA DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PER 5S 0 120 - - - - 400.00 0S
27011070 S CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO AUTOLOGO 5S 0 120 - - - - 685.53 0S
27011089 S CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTIA DE POLITETRAFLUORETILENO (PTFE) 5S 0 120 - - - - 1,453.85 0S
27011100 S LIGADURA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 5S 0 120 - - - - 600.00 0S
27021017 S CATETER P/ SUBCLAVIA DUPLO LUMEN P/ HEMODIALISE 5S 0 120 - - - - 64.76 0S
27021025 S CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA HEMODIALISE 5S 0 120 - - - - 482.34 0S
27021033 S CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA PARA 5S 0 120 - - - - 149.75 0S
27021068 S DILATADOR PARA IMPLANTE DE CATETER DUPLO LUMEN 5S 0 120 - - - - 21.59 0S
27021076 S GUIA METALICO PARA INTRODUCAO DE CATETER DUPLO LUMEN 5S 0 120 - - - - 15.41 0S
27031039 S DIALISE PERITONIAL INTERMITENTE - DPI (MAXIMO DE 2 SESSOES S 5S 0 120 - - - - 121.51 0S
27031136 S DIALISE PERITONIAL INTERMIT -DPI (EXCEPC) 1 SESSAO/SEMANA 5S 0 120 - - - - 121.74 0S
27031187 S HEMODIALISE II - MAXIMO 03 SESSOES/SEMANA 5S 0 120 - - - - 179.03 0S
27031195 S HEMODIALISE II (EXCEPCIONALIDADE) - MAXIMO 01 SESSAO/SEMANA 5S 0 120 - - - - 179.03 0S
27031209 S HEMODIALISE II - MAXIMO 3 SESSOES/SEMANA- PACIENTE PORT HIV 5S 0 120 - - - - 265.41 0S
27031217 S HEMODIALISE II (EXCEP) MAXIMO 1 SESSAO/SEMANA- PAC PORT HIV 5S 0 120 - - - - 265.41 0S
27031225 S HEMODIÁLISE PEDIATRICA 5S 0 12 - - - - 353.88 0S
28011015 S ACELERADOR LINEAR/SO DE FOTONS (P0R CAMPO) 5S 0 120 - - - - 30.00 0S
28011023 S ACELERADOR LINEAR DE FOTONS E ELETRONS (P0R CAMPO) 5S 0 120 - - - - 35.00 0S
28011031 S BETATERAPIA DERMICA (POR CAMPO) - MAXIMO DE 10 CAMPOS POR T 5S 0 120 - - - - 6.27 0S
28011040 S BETATERAPIA OFTALMICA (POR CAMPO) - MAXIMO 5 CAMPOS( POR TRA 5S 0 120 - - - - 23.00 0S
28011058 S BLOCO DE COLIMACAO PERSONALIZADO (POR BLOCO) - MAXIMO DE 2 B 5S 0 120 - - - - 52.00 0S
28011066 S BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE. EXCLUSIVO PARA CANCER 5S 0 120 - - - - 1,000.00 0S
28011074 S CHECK-FILM (POR MES) 5S 0 120 - - - - 30.00 0S
28011082 S COBALTOTERAPIA - POR CAMPO 5S 0 120 - - - - 30.00 0S
28011090 S CONTATOTERAPIA - ORTOVOLTAGEM SW 10 A15 KV (POR CAMPO) MAXIM 5S 0 120 - - - - 25.00 0S
28011104 S IRRADIACAO DE MEIO CORPO MAXIMO DE 5 POR TRATAMENTO 5S 0 120 - - - - 126.72 0S
28011112 S IRRADIACAO DE PELE TOTAL MAXIMO DE 18 POR TRATAMENTO 5S 0 120 - - - - 132.00 0S
28011120 S IRRADIACAO DE CORPO INTEIRO PRE-TMO MAXIMO DE 8 POR TRATAMEN 5S 0 120 - - - - 375.00 0S
28011139 S MASCARA OU IMOBILIZACAO PERSONALIZADA (POR TRATAMENTO) 5S 0 120 - - - - 65.00 0S
28011147 S NARCOSE DE CRIANCA (POR PROCEDIMENTO) 5S 0 120 - - - - 22.00 0S
28011155 S PLANEJAMENTO COM SIMULADOR (POR TRATAMENTO) 5S 0 120 - - - - 120.00 0S
28011163 S PLANEJAMENTO DE BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR TRAT 5S 0 120 - - - - 120.00 0S
28011171 S PLANEJAMENTO SEM SIMULADOR (POR TRATAMENTO) 5S 0 120 - - - - 60.00 0S
28011180 S RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA - ( POR TRATAMENTO) MAXIMO DE 1 5S 0 120 - - - - 1,949.20 0S
28011198 S ROENTGENTERAPIA PROFUNDA ORTOVOLTAGEM DE 150 A 500KV - (POR 5S 0 120 - - - - 6.27 0S
28011201 S ROENTGENTERAPIA SUPERFICIAL (POR CAMPO) - MAXIMO DE 30 POR T 5S 0 120 - - - - 25.00 0S
28011210 S BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/ADENOCARCIN ENDOMETRIAL 3S 0 120 - - - - 1,000.00 0S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 19 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
28011228 S BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/CARCIN EPIDERMOIDE DE VAGINA 3 S 0 120 - - - - 1,000.00 0 S
28011236 S BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/CARCIN EPIDERMOIDE DE VULVA 3 S 0 120 - - - - 1,000.00 0 S
28011244 S IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA OU POR GAMA-KNIFE 5 S 12 120 - - - - 35.00 0 S
28011252 S RADIOCIRURGIA POR ESTEREOTAXIA - HUM ISOCENTRO 5 S 12 120 - - - - 5,000.00 0 S
28011260 S RADIOCIRURGIA POR GAMA-KNIFE - HUM ISOCENTRO 5 S 12 120 - - - - 5,000.00 0 S
28021010 S BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERIGIO (POR CAMPO) - MAXIMO 5 S 0 120 - - - - 23.00 0 S
28021029 S RADIOTERAPIA ANTIINFLAMATORIA (POR CAMPO) - MAXIMO DE 10 CAM 5 S 0 120 - - - - 6.27 0 S
28021037 S RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELOIDE (POR CAMPO) BETATE 5 S 0 120 - - - - 2.20 0 S
29011019 S CARCINOMA DE NASOFARINGE 5 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29011027 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE CABECA E PESCOCO 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29011035 S CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO IV) 5 S 0 120 - - - - 1,320.00 0 S
29011051 S CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS 5 S 0 120 - - - - 1,320.00 0 S
29011060 S ADENOCARCINOMA DE PANCREAS 5 S 0 120 - - - - 2,383.20 0 S
29011078 S CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO 5 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29011086 S ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO 5 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29011094 S ADENOCARCINOMA DE COLON - 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,668.80 0 S
29021022 S ADENOCARCINOMA DE COLON 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,668.80 0 S
29021030 S ADENOCARCINOMA DE RETO 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,668.80 0 S
29021057 S ADENOCARCINOMA DE RETO 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,668.80 0 S
29021065 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO, DE CANAL ANAL E DE MARGEM A 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29021073 S ADENOCARCINOMA DE PROSTATA - HORMONIOTERAPIA - 2a LINHA 1 S 0 120 - - - - 176.52 0 S
29021081 S ADENOCARCINOMA DE PROSTATA - HORMONIOTERAPIA - 1a LINHA 1 S 0 120 - - - - 361.80 0 S
29021090 S ADENOCARCINOMA DE PROSTATA RESISTENTE A HORMONIOTERAPIA 1 S 0 120 - - - - 1,275.18 0 S
29021103 S TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL 5 S 0 120 - - - - 4,880.40 0 S
29031010 S CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO 3 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29031028 S ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO - HORMONIOTERAPIA 3 S 0 120 - - - - 513.00 0 S
29031036 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO IV OU RECIDIV 3 S 0 120 - - - - 1,740.00 0 S
29031052 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO IV OU RECIDIV 3 S 0 120 - - - - 2,697.34 0 S
29031060 S CARCINOMA DE MAMA - - HORMONIOTERAPIA - 1a LINHA 3 S 0 120 - - - - 95.70 0 S
29031079 S CARCINOMA DE MAMA - 2a LINHA 3 S 0 120 - - - - 176.52 0 S
29031087 S CARCINOMA DE MAMA - EXCLUSIVO PARA POS MENOPAUSA - HORMON 3 S 0 120 - - - - 361.80 0 S
29031095 S CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) - QUIMIOTERAPIA - 1a LIN 5 S 0 120 - - - - 2,040.00 0 S
29041015 S CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) QUIMIOTERAPIA - 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,854.68 0 S
29041023 S DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 768.00 0 S
29041031 S DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 1,275.18 0 S
29041040 S DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 180.00 0 S
29041058 S DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,916.60 0 S
29041082 S CARCINOMA INDIFERENCIADO DE TIREOIDE 5 S 0 120 - - - - 513.00 0 S
29041090 S CARCINOMA DE ADRENAL 5 S 0 120 - - - - 1,560.00 0 S
29051010 S CARCINOMA DE CELULAS RENAIS DA PELVE RENAL, DE URETER OU DA 5 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29051029 S CARCINOMA DE PENIS 1 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29051037 S MELANOMA MALIGNO 5 S 0 120 - - - - 2,890.22 0 S
29051045 S TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (GLIOMA) 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29051053 S APUDOMA 5 S 0 120 - - - - 1,275.18 0 S
29051061 S SARCOMA DE PARTES MOLES (ESTADIO IV B OU RECIDIVA) 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29051070 S SARCOMA OSSEO 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29051088 S METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO (ADENOCARCINOMA) 5 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29051096 S METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO (CARCINOMA EPIDERMO 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29061016 S METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO 5 S 0 120 - - - - 1,275.18 0 S
29071011 S LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 768.00 0 S
29071020 S LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 1,296.00 0 S
29071038 S LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA 5 S 0 120 - - - - 489.00 0 S
29071046 S FASE CRONICA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (CONTROLE SANGUINEO) 5 S 0 120 - - - - 96.90 0 S
29071054 S F CR LEUC MIEL CR (CONTR SANGUINEO OU CITOGENETICO) 1 LINHA 5 S 0 120 - - - - 3,042.60 0 S
29071062 S TRICOLEUCEMIA 5 S 0 120 - - - - 2,700.00 0 S
29071070 S TRICOLEUCEMIA (PROCEDIMENTO UNICO E EXCLUSIVO) 5 S 0 120 - - - - 6,840.00 0 S
29071089 S NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 513.00 0 S
29071097 S NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,058.72 0 S
29071100 S LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA - 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,160.00 0 S
29071119 S F CR LEUC MIELOIDE CR(CONT SANGUINEO) 2 LINHA 5 S 0 120 - - - - 4,880.40 0 S
29071143 S F TRANSF LEUC MIEL CR(SEM TRAT ANTERIOR 2L) 1LINHA 5 S 0 120 - - - - 7,310.40 0 S
29071151 S F TRANSF LEUC MIEL CR(COM TRAT ANTERIOR 2L) 1LINHA 5 S 0 120 - - - - 7,310.40 0 S
29071160 S F TRANSF LEUC MIEL CR(INCL ANTIB PROFIL) 2 LINHA 5 S 0 120 - - - - 1,681.44 0 S
29071178 S F BLASTICA LEUC MIEL CR(SEM TRAT ANT 2LINHA) 1 LINHA 5 S 0 120 - - - - 8,014.20 0 S
29071186 S F BLASTICA LEUC MIEL CR(COM TRAT ANT 2LINHA) 1 LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,083.44 0 S
29071194 S F BLASTICA LEUC MIEL CR(INCLUI PROFILATICOS) 2 LINHA 5 S 0 120 - - - - 2,083.44 0 S
29081017 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DOS SEIOS PARA-NASAIS, LARINGE E HIPOF 5 S 0 120 - - - - 1,737.24 0 S
29081025 S CARCINOMA DE NASOFARINGE 5 S 0 120 - - - - 2,092.92 0 S
29081033 S CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIOS III A e 5 S 0 120 - - - - 2,890.22 0 S
29081041 S CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS 5 S 0 120 - - - - 2,890.22 0 S
29081050 S CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO (ESTADIO 5 S 0 120 - - - - 1,737.24 0 S
29081068 S ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B e C) 5 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29081076 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO, DE CANAL ANAL E MARGENS ANA 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29081084 S CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO (EST 3 S 0 120 - - - - 2,092.92 0 S
29081092 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DE VULVA 3 S 0 120 - - - - 1,737.24 0 S
29091012 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III) - 1a L 3 S 0 120 - - - - 2,854.68 0 S
29091020 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III) - 2a 3 S 0 120 - - - - 2,697.34 0 S
29091039 S CARCINOMA DE MAMA (AMBOS OS SEXOS) - (ESTADIO III) - QUIM 5 S 0 120 - - - - 1,680.00 0 S
29091047 S CARCINOMA DE MAMA (AMBOS OS SEXOS) - (ESTADIO III) - QUIMI 5 S 0 120 - - - - 2,854.68 0 S
29091055 S CARCINOMA DE BEXIGA (ESTADIO III) 5 S 0 120 - - - - 1,560.00 0 S
29091063 S SARCOMA OSSEO/OSTEOSSARCOMA 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 1,737.24 0 S
29091071 S OSTEOSSARCOMA - 2a LINHA 5 S 0 120 - - - - 9,677.40 0 S
29101018 S CARCINOMA DE NASOFARINGE (ESTADIOS III e IV) SEM METASTASE 5 S 0 120 - - - - 798.90 0 S
29101026 S CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABECA E PESCOCO 5 S 0 120 - - - - 2,092.92 0 S
29101034 S CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO III B) 5 S 0 120 - - - - 1,320.00 0 S
29101050 S CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS (DOENC 5 S 0 120 - - - - 1,320.00 0 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 20 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
29101069 S ADENOCARCINOMA DE COLON (ESTADIOS II e III ou DUKES B e C) 5 S 0 120 - - - - 2,668.80 0 S
29101077 S ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B E C) 5 S 0 120 - - - - 513.00 0 S
29101085 S NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIOS IA e IB/G3, 3 S 0 120 - - - - 1,740.00 0 S
29111021 S NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS DE OVARIO 3 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29111030 S CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO I CLINICO OU PATOLOGICO) RECEPTOR 3 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29111048 S CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI 3 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29111056 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI 3 S 0 120 - - - - 95.70 0 S
29111064 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI 3 S 0 120 - - - - 256.08 0 S
29111072 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 3 S 0 120 - - - - 95.70 0 S
29111080 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 3 S 0 120 - - - - 256.08 0 S
29111099 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 3 S 0 120 - - - - 256.08 0 S
29111102 S CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO I CLINICO OU PATOLOGICO) - HORMON 3 S 0 120 - - - - 95.70 0 S
29121019 S CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO II CLINICO OU PA 5 S 0 120 - - - - 685.80 0 S
29121027 S CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO II CLINICO OU PAT 5 S 0 120 - - - - 256.08 0 S
29121035 S CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 4 3 S 0 120 - - - - 95.70 0 S
29121043 S CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO III CLINICO OU 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29121051 S CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS) ESTADIO III CLINICO OU P 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29121060 S CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS ESTADIO III CLINICO OU PA 5 S 0 120 - - - - 95.70 0 S
29121094 S SARCOMA DE PARTES MOLES - (G2 OU G3 TUMOR > 5 CM DE EXTREMID 5 S 0 120 - - - - 3,209.10 0 S
29131014 S OSTEOSSARCOMA 5 S 0 120 - - - - 2,092.92 0 S
29131022 S SARCOMA OSSEO 5 S 0 120 - - - - 1,737.24 0 S
29141010 S DOENCA DE HODGKIN - (ESTADIO I E II) 5 S 0 120 - - - - 1,510.37 0 S
29141028 S DOENCA DE HODGKIN (ESTADIO III E IV) - 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 513.00 0 S
29141036 S DOENCA DE HODGKIN(QUALQUER ESTADIO) - 2aLINHA 5 S 0 120 - - - - 1,737.24 0 S
29141044 S LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO E 5 S 0 120 - - - - 960.00 0 S
29141052 S LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO E 5 S 0 120 - - - - 1,737.24 0 S
29141060 S LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO O 5 S 0 120 - - - - 2,890.22 0 S
29141079 S DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA 5 S 0 120 - - - - 798.90 0 S
29141087 S LEUCEMIAS AGUDAS 5 S 0 120 - - - - 2,760.00 0 S
29141095 S LEUCEMIA PRO-MIELOCITICA AGUDA - 1a LINHA 5 S 0 120 - - - - 176.52 0 S
29141109 S LEUCEMIA PRO-MIELOCITICA AGUDA - FASES SUBSEQUENTES 5 S 0 120 - - - - 996.62 0 S
29141117 S DOENCA DE HODGKIN (QUALQUER ESTADIO) - 3a LINHA 5 S 0 120 - - - - 1,737.24 0 S
29151015 S TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO - 1a LINHA 1 S 0 120 - - - - 2,040.00 0 S
29151031 S TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO - 2a LINHA 1 S 0 120 - - - - 2,890.22 0 S
29151040 S NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 3 S 0 120 - - - - 256.08 0 S
29151058 S NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL(CORIOCARCINOMA DE RISCO 3 S 0 120 - - - - 2,091.74 0 S
29151066 S NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (CORIOCARCINOMA DE RISCO 3 S 0 120 - - - - 2,890.22 0 S
29151074 S NEOPLASIA OVARIANA DE CELULAS GERMINATIVAS 3 S 0 120 - - - - 2,040.00 0 S
29151082 S NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS EXTRA-GONADAL 5 S 0 120 - - - - 2,890.22 0 S
29151090 S LEUCEMIAS AGUDAS (1a RECIDIVA) 5 S 0 120 - - - - 1,680.00 0 S
29151104 S LEUCEMIAS AGUDAS (2a RECIDIVA) 5 S 0 120 - - - - 996.62 0 S
29151112 S LEUCEMIAS AGUDAS (3a RECIDIVA) 5 S 0 120 - - - - 996.62 0 S
29161010 S CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA (ATE 18 ANOS) 5 S 0 120 - - - - 2,040.00 0 S
29161029 S CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA - 1a RECIDIVA 5 S 0 120 - - - - 1,658.11 0 S
29161037 S OSTEOSSARCOMA RECIDIVADO 5 S 0 120 - - - - 8,743.00 0 S
29161045 S CANCER NA INFANCIA E ODOLESCENCIA - 2a RECIDIVA 5 S 0 120 - - - - 1,658.11 0 S
29161053 S CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA - 3a RECIDIVA 5 S 0 120 - - - - 1,658.11 0 S
29171016 S INIBIDOR DA OSTEOLISE 5 S 0 120 - - - - 539.40 0 S
29171024 S FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLONIAS DE GRANULOCITOS 5 S 0 120 - - - - 1,045.20 0 S
29171032 S QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL 5 S 0 120 - - - - 402.00 0 S
29171040 S QUIMIOTERAPIA INTRA-VESICAL 5 S 0 120 - - - - 1,560.00 0 S
31000002 I CIRURGIA MULTIPLA 5 S 0 120 - - - - - 0 S
31001017 I NEFROPEXIA 5 S 0 120 983.92 333.10 144.30 74.40 1,535.72 4 S
31001025 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS 5 S 0 120 955.78 354.90 144.30 63.90 1,518.88 5 S
31001050 I BIOPSIA DA PROSTATA 1 S 12 120 205.66 60.84 68.25 49.60 384.35 1 S
31001084 I EPIDIDIMO DEFERENTE NEOSTOMIA 1 S 0 120 306.88 253.50 144.30 7.20 711.88 1 S
31001092 I ESPERMATOCELECTOMIA 1 S 12 120 195.30 169.40 68.25 4.60 437.55 1 S
31001106 I AMPUTACAO DO PENIS 1 S 0 120 727.30 354.90 144.30 30.90 1,257.40 3 S
31002021 I TRATAMENTO CIRURGICO DA URETEROCELE 5 S 0 120 917.14 329.40 97.50 61.30 1,405.34 5 S
31002030 I CISTECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,039.22 354.90 144.30 81.00 1,619.42 5 S
31002048 I EXTIRPACAO DE GLANDULA DE COWPER 1 S 0 120 398.16 176.10 68.25 28.60 671.11 1 S
31002056 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTATICO 1 S 30 120 396.62 278.85 97.50 7.90 780.87 2 S
31002064 I EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 0 120 305.20 228.80 97.50 3.00 634.50 1 S
31002072 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HIDROCELE 1 S 0 120 311.22 177.45 97.50 2.20 634.50 1 S
31002080 I EPIDIDIMECTOMIA 1 S 0 120 300.58 253.50 97.50 7.10 658.68 1 S
31002099 I EXERESE DE CISTO DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 0 120 219.24 253.50 68.25 5.20 546.19 1 S
31003010 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTENSAO RENOVASCULAR 5 S 0 120 1,775.34 526.50 195.00 124.40 2,621.24 3 S
31003028 I URETERECTOMIA 5 S 0 120 913.22 405.60 97.50 61.00 1,477.32 5 S
31003036 I CISTECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,990.66 760.50 195.00 322.90 3,269.06 6 S
31003052 I PROSTATECTOMIA SUPRA PUBICA 1 S 40 120 1,308.16 1,023.75 195.00 53.50 2,580.41 6 S
31003060 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL 1 S 0 120 151.20 115.40 57.75 1.50 325.85 1 S
31003079 I TRATAMENTO CIRURGICO DA VARICOCELE 1 S 10 120 321.02 152.10 97.50 5.60 576.22 1 S
31003095 I EXERESE DE TUMOR DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 0 120 246.40 152.10 68.25 5.80 472.55 1 S
31004024 I URETEROCISTONEOSTOMIA 5 S 0 120 991.76 312.50 144.30 66.80 1,515.36 5 S
31004032 I CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM UM SO TEMPO 5 S 0 120 1,990.66 760.50 292.50 322.90 3,366.56 6 S
31004040 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA GLANDULA DE COWPER 1 S 0 120 398.16 176.10 68.25 28.60 671.11 1 S
31004059 I PROSTATOVESICULECTOMIA 1 S 30 120 1,273.44 1,023.75 429.00 52.10 2,778.29 6 S
31004067 I PLASTICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 0 120 353.22 456.30 144.30 3.40 957.22 1 S
31004075 I ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 S 0 120 282.74 154.00 97.50 29.18 563.42 1 S
31004083 I EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 0 120 252.70 354.90 144.30 6.00 757.90 1 S
31004105 I POSTECTOMIA (CIRCUNCISAO) 1 S 0 25 161.28 150.70 97.50 0.80 410.28 1 S
31005012 I LOMBOTOMIA 5 S 0 120 987.00 334.10 144.30 74.70 1,540.10 4 S
31005020 I URETEROENTEROPLASTIA 5 S 0 120 1,329.02 760.50 195.00 90.10 2,374.62 5 S
31005039 I CISTOENTEROPLASTIA 5 S 0 120 1,990.66 760.50 292.50 322.90 3,366.56 6 S
31005047 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIURETRAL 5 S 0 120 306.18 354.90 68.25 22.00 751.33 1 S
31005055 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 1 S 40 120 554.68 735.15 292.50 32.40 2,580.41 3 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 21 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
31005063 I RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 1 S 0 120 305.20 228.80 97.50 3.00 634.50 1 S
31005071 I ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 0 120 303.94 230.80 97.50 7.50 639.74 1 S
31005080 I EXERESE DE CISTO DO EPIDIDIMO 1 S 0 120 219.24 253.50 68.25 5.20 546.19 1 S
31005098 I VASECTOMIA PARCIAL OU COMPLETA 1 S 25 120 270.76 115.60 68.25 4.60 459.21 1 S
31005101 I HIPOSPADIA (1 TEMPO) 1 S 0 120 518.14 405.60 195.00 15.00 1,133.74 1 S
31006019 I NEFRECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,012.76 507.00 195.00 77.00 1,791.76 4 S
31006027 I URETEROLITOTOMIA 5 S 2 120 1,013.74 507.00 292.50 76.80 1,890.04 5 S
31006035 I CISTOLITOTOMIA 5 S 0 120 747.46 263.30 97.50 57.90 1,166.16 3 S
31006043 I INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO 5 S 0 120 260.40 172.80 68.25 18.70 520.15 1 S
31006078 I ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 1 S 2 120 390.60 278.85 144.30 6.90 820.65 1 S
31006108 I HIPOSPADIA (2 TEMPOS) 1 S 0 120 518.42 405.60 195.00 15.00 1,134.02 1 S
31007015 I NEFRECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,021.72 468.00 195.00 77.80 1,791.76 4 S
31007023 I URETEROENTEROSTOMIA 5 S 0 120 1,273.58 877.50 195.00 86.90 2,432.98 5 S
31007031 I CISTOPLASTIA (EXTROFIA VESICAL) 5 S 0 120 1,939.98 468.40 292.50 314.60 3,015.48 6 S
31007040 I RESSECCAO DA CARUNCULA URETRAL 5 S 0 120 306.18 354.90 68.25 22.00 751.33 1 S
31007074 I ORQUIDOPEXIA BILATERAL 1 S 2 120 387.38 354.90 195.00 7.00 944.28 1 S
31008011 I NEFROLITOTOMIA 5 S 0 120 1,013.74 507.00 292.50 76.80 1,890.04 4 S
31008020 I URETEROPLASTIA 5 S 0 120 923.72 405.60 144.30 62.00 1,535.62 5 S
31008038 I CISTOSTOMIA 5 S 0 120 611.10 202.80 97.50 47.40 958.80 3 S
31008046 I RESSECCAO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA 5 S 0 120 306.18 136.80 68.25 22.00 533.23 1 S
31008100 I EPISPADIA 1 S 0 120 658.28 555.75 195.00 19.10 1,428.13 1 S
31009018 I NEFROPIELOSTOMIA 5 S 0 120 891.52 481.65 292.50 67.60 1,733.27 4 S
31009026 I URETEROSTOMIA CUTANEA 5 S 0 120 923.72 405.60 195.00 62.00 1,586.32 5 S
31009034 I CISTORRAFIA 5 S 0 120 747.46 263.30 97.50 57.90 1,166.16 3 S
31009042 I RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL 5 S 0 120 518.14 405.60 144.30 15.00 1,083.04 1 S
31009077 I REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO 1 S 0 120 325.36 354.90 144.30 8.00 832.56 1 S
31010016 I NEFRORRAFIA 5 S 0 120 888.44 481.65 195.00 67.30 1,632.39 4 S
31010024 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DA EXTREMIDADE DISTAL DO URETER 5 S 0 120 696.22 405.60 144.30 45.50 1,291.62 3 S
31010032 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 3 S 0 120 1,863.68 535.30 195.00 302.20 2,896.18 6 S
31010040 I URETROSTOMIA PERINEAL OU CUTANEA 5 S 0 120 518.14 405.60 68.25 15.00 1,006.99 1 S
31010075 I TRATAMENTO CIRURGICO DA TORCAO DO TESTICULO OU DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 0 120 329.00 354.90 144.30 8.10 836.30 1 S
31011012 I NEFROSTOMIA SEM OU COM DRENAGEM 5 S 0 120 987.00 334.10 144.30 74.70 1,540.10 4 S
31011020 S RESSONANCIA MAGNETICA DO TORNOZELO OU PE (UNILATERAL ) 5 S 0 120 282.52 S
31011039 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO UTERINA 3 S 0 120 1,044.12 430.60 195.00 81.40 1,751.12 5 S
31011047 I URETROTOMIA INTERNA 5 S 0 120 444.36 202.80 68.25 23.90 739.31 1 S
31011055 I RETIRADA DE CALCULO DE PELVE RENAL COM CATETER 5 S 0 120 610.12 507.00 144.30 39.80 1,301.22 3 S
31011063 S RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA 5 S 0 120 294.62 S
31011071 I ORQUIECTOMIA BILATERAL 1 S 0 120 329.84 354.90 97.50 5.80 788.04 1 S
31011080 S RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS 5 S 0 120 332.80 S
31011098 S RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO/ PUNHO (UNILATERAL) 5 S 0 120 282.52 S
31011101 I TRATAMENTO CIRURGICO DO PRIAPRISMO 1 S 12 120 630.42 415.40 144.30 26.70 1,216.82 3 S
31011110 S RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO ( UNILATERAL ) 5 S 0 120 282.52 S
31011128 S RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) 5 S 0 120 282.52 S
31011144 S RESSONANCIA MAGNETICA DO ABDOMEN SUPERIOR 5 S 0 120 332.80 S
31011152 S RESSONANCIA MAGNETICA DO JOELHO ( UNILATERAL ) 5 S 0 120 282.52 S
31011160 S RESSONANCIA MAGNETICA DO PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) 5 S 0 120 282.52 S
31011179 S RESSONANCIA MAGNETICA DO TORAX 5 S 0 120 332.80 S
31011187 S RESSONANCIA MAGNETICA FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) 5 S 0 120 294.62 S
31011195 S RESSONANCIA MAGNETICA PESCOCO 5 S 0 120 294.62 S
31011209 S ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME OU MEMBRO) ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 350.00 S
31011217 S RESSONANCIA MAG ARTICULACAO COXO FEMORAL (UNILATERAL) 5 S 0 120 282.52 S
31011225 S RESSONANCIA MAG COLUNA CERVICAL 5 S 0 120 294.62 S
31011233 S RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO-SACRA 5 S 0 120 294.62 S
31011241 S RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR ( BILATERAL ) 5 S 0 120 282.52 S
31011250 S RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 5 S 0 120 294.62 S
31011268 S RESSONANCIA MAGNETICA - OUTRAS INCIDENCIAS 5 S 0 120 282.52 S
31012019 I NEFROURETERECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,072.96 345.00 292.50 81.70 1,792.16 4 S
31012027 I COLOCACAO DE CATETER DUPLO "J" 5 S 0 120 668.78 390.00 195.00 - 1,253.78 1 S
31012035 I TRATAMENTO CIRURGICO DO REFLUXO VESICO URETRAL 5 S 0 120 715.40 354.90 144.30 55.50 1,270.10 3 S
31012043 I URETROSTOMIA EXTERNA 5 S 0 120 331.10 213.90 68.25 23.80 637.05 1 S
31012051 S RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE-RM 5 S 0 120 361.25 S
31012060 S QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO POR CINTILOGRAFIA 5 S 0 120 162.67 S
31012078 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DO FLUXO VENOSO. 5 S 0 120 162.67 S
31013015 I PIELOLITOTOMIA 5 S 2 120 999.74 507.00 292.50 75.90 1,875.14 4 S
31013019 S RESSONANCIA MAGNETICA, ESTUDO DO FLUXO L 5 S 0 120 147.31 S
31013023 I RETIRADA PERCUTANEA DO CALCULO URETERAL COM CATETER 5 S 0 120 917.98 405.60 144.30 61.40 1,529.28 5 S
31013027 S RESSONANCIA MAGNETICA, ESPECTROSCOPIA DE 5 S 0 120 383.00 S
31013031 I TRATAMENTO CIRURGICO DA CISTOCELE 3 S 15 120 572.62 643.50 97.50 1.10 1,314.72 1 S
31013035 S RESSONANCIA MAGNETICA COM DIFUSAO / NEURONAVEGACAO 5 S 0 120 383.00 S
31013043 S RESSONANCIA MAGNETICA, TRATOGRAFIA POR 5 S 0 120 383.00 S
31013051 S RESSONANCIA MAGNETICA, ESTUDO DA PERFUSAO 5 S 0 120 383.00 S
31013060 S RESSONANCIA MAGNETICA - SEQUENCIA FIESTA 5 S 0 120 383.00 S
31013112 S URO-RESSONANCIA 5 S 0 120 350.00 S
31013124 S CISTOGRAFIA POR RM 5 S 0 120 350.00 S
31013136 S ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL POR RM) 5 S 0 120 282.52 S
31013148 S RESSONANCIA MAGNETICA ENDOCAVITARIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL) 5 S 0 120 350.00 S
31013153 S RESSONANCIA MAGNETICA FETAL 3 S 12 120 332.80 S
31013165 S RESSONANCIA MAGNETICA MAMA 5 S 0 120 282.52 S
31013177 S RESSONANCIA MAGNETICA COM ENDOSCOPIA VIRTUAL 5 S 0 120 589.24 S
31013180 S RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOME TOTAL 5 S 0 120 441.87 S
31013201 S ESPECTROSCOPIA CEREBRAL POR RESSON. MAG 5 S 0 120 590.00 S
31014011 I PIELOPLASTIA 5 S 0 120 996.24 335.60 144.30 75.50 1,551.64 4 S
31014038 I DIVERTICULECTOMIA VESICAL 5 S 20 120 779.80 354.90 144.30 60.50 1,339.50 3 S
31014046 I URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) 5 S 0 120 306.18 354.90 68.25 22.00 751.33 1 S
31014054 I LINFADENECTOMIA PELVICA 5 S 0 120 773.92 848.25 195.00 66.10 1,883.27 3 S
31015018 I PIELOSTOMIA 5 S 0 120 888.30 481.65 144.30 67.20 1,581.45 4 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 22 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
31015034 I EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA 5 S 0 120 742.98 354.90 97.50 57.60 1,252.98 3 S
31015042 I URETEROPLASTIA AUTOGENA 5 S 0 120 518.28 405.60 195.00 15.00 1,133.88 1 S
31016014 I PIELOTOMIA 5 S 0 120 994.84 336.80 144.30 75.40 1,890.04 4 S
31016030 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO ENTERICA 5 S 0 120 1,088.64 760.50 195.00 84.80 2,216.69 5 S
31016049 I URETEROPLASTIA HETEROGENEA 5 S 0 120 542.22 555.75 195.00 15.70 1,308.67 1 S
31017010 I SINFISIOTOMIA DO RIM EM FERRADURA (NEFROPLASTIA) 5 S 0 120 1,000.16 332.40 144.30 75.90 1,552.76 4 S
31017037 I TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL (VESICO URETRAL) 5 S 18 120 555.80 481.65 195.00 34.20 1,266.65 5 S
31017045 I URETRORRAFIA 5 S 0 120 518.14 405.60 97.50 15.00 1,036.24 1 S
31018017 I CAPSULECTOMIA RENAL 5 S 0 120 983.92 333.10 144.30 74.40 1,535.72 4 S
31018041 I MEATOTOMIA 5 S 0 120 347.62 202.80 68.25 17.90 636.57 1 S
31019013 I LIGADURA OU SECCAO DE VASOS ABERRANTES 5 S 0 120 913.68 329.55 144.30 21.40 1,408.93 4 S
31019030 I RESSECCAO DO COLO VESICAL A CEU ABERTO 5 S 0 120 747.46 263.30 144.30 57.90 1,212.96 3 S
31020011 I DRENAGEM DE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL 5 S 0 120 995.12 336.70 97.50 75.20 1,504.52 4 S
31020038 I RESSECCAO DO TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 5 S 0 120 868.14 354.90 144.30 67.30 1,434.64 3 S
31021018 I FISTULECTOMIA 5 S 0 120 994.70 336.90 144.30 75.30 1,551.20 4 S
31021034 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO RETAL 5 S 0 120 1,088.64 848.25 195.00 84.80 2,216.69 5 S
31021042 I INJECAO DE GORDURA OU TEFLON PERIURETRAL 5 S 0 120 492.52 405.60 97.50 14.30 1,009.92 1 S
31022014 I NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA 5 S 0 120 1,366.68 556.10 292.50 105.00 2,320.28 4 S
31022030 I LITOTRIPSIA 5 S 2 120 555.34 419.14 97.50 34.19 1,106.17 1 S
31023010 I NEFROSTOMIA PERCUTANEA 5 S 0 120 701.12 265.30 68.25 52.50 1,087.17 4 S
31023037 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL 5 S 0 120 635.74 481.65 195.00 41.50 1,353.89 3 S
31024033 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DE POLIPOS VESICAIS 5 S 0 120 473.62 278.85 144.30 30.90 927.67 3 S
31026036 I TRATAMENTO CIRURGICO DA BEXIGA NEUROGENICA 5 S 0 120 618.24 507.00 144.30 38.00 1,307.54 5 S
31027032 I CIRURGIA PARA HEMORRAGIA VESICAL (FORMOLIZACAO DA BEXIGA) 5 S 0 120 737.52 405.60 97.50 48.10 1,288.72 3 S
31027059 I RETIRADA DE CATETER DUPLO "J" 5 S 0 120 98.12 57.99 68.25 - 224.36 1 S
31028039 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO CUTANEA 5 S 0 120 1,990.80 423.80 97.50 322.90 2,835.00 6 S
31701108 I AMPUTACAO DO PENIS 1 S 0 120 1,113.98 322.92 195.00 64.90 1,696.80 4 S
31701116 I RESSECCAO DE TUMOR UROTELIAL MULTICENTRICO E SINCRONICO 5 S 0 120 4,599.56 1,135.92 429.00 175.70 6,340.18 10 S
31702082 I EPIDIDIMECTOMIA 1 S 0 120 500.78 178.68 97.50 3.60 780.56 2 S
31703038 I CISTECTOMIA TOTAL 5 S 16 120 4,588.36 1,173.24 429.00 175.30 6,365.90 10 S
31703054 I PROSTATECTOMIA 1 S 40 120 4,388.02 1,159.68 195.00 161.10 5,903.80 10 S
31704026 I URETENOCISTONEOSTOMIA 5 S 45 65 4,382.14 1,158.36 195.00 160.90 5,896.40 10 S
31704034 I CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM UM SO TEMPO 5 S 16 120 4,653.46 1,187.16 429.00 177.90 6,447.52 10 S
31704077 I ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 S 0 120 773.36 231.84 97.50 18.50 1,121.20 4 S
31704085 I EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 0 120 888.72 322.20 144.30 51.70 1,406.92 4 S
31705030 I CISTOENTEROPLASTIA 5 S 30 120 4,678.80 1,192.56 429.00 178.90 6,479.26 10 S
31705073 I ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 0 120 1,334.62 404.76 97.50 49.90 1,886.78 6 S
31707017 I NEFRECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,594.32 500.04 195.00 81.70 2,371.06 8 S
31707025 I URETEROENTEROSTOMIA 5 S 0 120 4,501.28 1,184.64 195.00 165.50 6,046.42 10 S
31709010 I NEFROPIELOSTOMIA 5 S 0 120 1,594.46 499.92 292.50 81.70 2,468.58 8 S
31712010 I NEFROURETERECTOMIA TOTAL 5 S 0 120 1,641.22 514.68 292.50 84.10 2,532.50 8 S
31719031 I RESSECCAO DO COLO VESICAL A CEU ABERTO 5 S 20 120 1,594.46 499.92 144.30 81.70 2,320.38 8 S
31720030 I RESSECCAO DO TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 5 S 1 120 1,594.46 499.92 292.50 81.70 2,468.58 8 S
31723039 I RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL 5 S 30 120 1,060.64 317.88 144.30 25.40 1,548.22 4 S
32001010 I BIOPSIA DO MIOCARDIO 5 S 0 120 263.06 219.00 292.50 49.40 823.96 2 S
32001045 I ANASTOMOSE ESPLENO RENAL OU OUTRA DERIVACAO CENTRAL 5 S 0 120 1,766.80 526.50 195.00 123.80 2,612.10 3 S
32001053 I IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR COM DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 5 S 0 120 1,351.11 868.11 57.75 - 2,276.97 3 S
32002017 I CARDIORRAFIA 5 S 0 120 1,212.81 762.70 195.00 157.76 2,328.27 5 S
32002033 I BIOPSIA DO CONDUTO LINFATICO 5 S 0 120 182.56 147.60 68.25 34.40 432.81 2 S
32002041 I ANASTOMOSE PORTO CAVA 5 S 12 120 1,600.62 702.00 429.00 112.10 2,843.72 3 S
32003030 I EXERESE DE GANGLIO LINFATICO 5 S 0 120 201.60 65.91 57.75 48.60 373.86 1 S
32003048 I ANASTOMOSE SISTEMICO - PULMONAR 5 S 0 120 3,509.69 2,895.09 429.00 457.52 7,291.30 5 S
32004010 I CARDIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 0 120 1,208.27 618.06 195.00 157.16 2,178.49 5 S
32004036 I INCISAO E DRENAGEM DE GANGLIO LINFATICO 5 S 0 120 73.78 132.50 57.75 - 264.03 2 S
32004044 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL 5 S 20 120 1,826.86 1,657.50 429.00 128.00 4,041.36 3 S
32005016 I MARCAPASSO TEMPORARIO 5 S 0 120 146.57 296.02 68.25 4.43 515.27 3 S
32005032 I LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 5 S 0 120 861.70 760.50 292.50 73.70 1,988.40 3 S
32006039 I LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 5 S 0 120 899.78 702.00 292.50 76.90 2,935.98 3 S
32006047 I TRATAMENTO CIRURGICO DE ANEURISMA PERIFERICO ARTERIAL OU VENOSO 5 S 30 120 1,743.14 585.00 292.50 122.10 2,742.74 3 S
32007035 I LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 5 S 0 120 585.76 526.50 195.00 50.10 1,357.36 3 S
32008031 I LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 5 S 0 120 657.44 608.40 195.00 56.20 2,011.03 3 S
32008040 I TROMBOEMBOLECTOMIA DE EXTREMIDADES 5 S 0 120 1,256.78 928.20 195.00 88.00 2,480.70 3 S
32009038 I LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 5 S 0 120 534.80 468.00 144.30 45.70 1,192.80 3 S
32009046 I TROMBECTOMIA OU EMBOLECTOMIA ARTERIAL DE EXTREMIDADE 5 S 0 120 1,415.41 585.00 195.00 285.29 2,480.70 3 S
32010028 I ARTERIOPLASTIA DA AORTA, DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 5 S 0 18 969.64 659.10 195.00 155.80 1,979.54 1 S
32010036 I LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 5 S 0 120 522.62 405.60 195.00 44.70 1,827.60 3 S
32010044 I BIOPSIA DE ARTERIA TEMPORAL 5 S 0 120 1,167.18 468.00 144.30 81.70 1,861.18 3 S
32011016 I REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA. 5 S 20 120 4,380.46 4,180.00 429.00 469.25 9,458.71 5 S
32011024 I FECHAMENTO PERCUTANEO DO CANAL ARTERIAL PERSISTENTE OU DE FISTULAS AR 5 S 0 18 2,081.25 760.50 292.50 - 3,134.25 1 S
32011032 I LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 5 S 0 120 586.74 526.50 195.00 50.20 1,358.44 3 S
32011040 I ARTERIORRAFIA 5 S 0 120 727.34 405.60 144.30 25.10 1,302.34 4 S
32011059 S CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO ( MINI 5 S 0 120 176.72 S
32011067 S CINTILOGRAFIA PARA QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA 5 S 0 120 142.57 S
32011075 S ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 5 S 0 120 142.57 S
32011083 S CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO / NECROSE (MINIMO 3 PROJECOES ) 5 S 0 120 166.07 S
32011113 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO 5 S 0 120 144.22 S
32012012 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMID 5 S 0 120 162.67 S
32012020 S CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO (MINIMO 5 S 0 120 214.85 S
32012039 I DISSECCAO RADICAL DO PESCOCO 5 S 30 120 935.48 702.00 195.00 80.00 1,912.48 3 S
32012047 I ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DE EXTREMIDADES 5 S 0 120 1,537.76 492.40 195.00 107.70 2,332.86 3 S
32012055 S VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA (MINIMO 03 IMAGENS) 5 S 0 120 214.85 S
32013019 I TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO 5 S 0 120 87.18 661.59 57.75 50.06 856.58 1 S
32013027 S CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO - REPOUSO (MINIMO 03 PROJ) 5 S 0 120 383.07 S
32013035 I BIOPSIA PRE-ESCALENICA 5 S 0 120 178.50 152.16 68.25 33.50 432.41 2 S
32013043 I ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO PESCOCO 5 S 0 120 1,782.34 608.40 195.00 124.90 2,710.64 3 S
32013051 S CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO - ESTRESSE (MINIMO 03 PRJ) 5 S 0 120 408.52 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 23 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
32014015 I IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO EPICARDICO DEFINITIVO 5 S 0 120 193.41 674.92 57.75 48.12 974.20 1 S
32014040 I ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO TRONCO 5 S 0 120 1,947.12 819.00 195.00 136.40 3,097.52 3 S
32015011 I IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE UNICA CAMERA (GERADOR E ELETRODOS) 5 S 0 120 327.58 669.54 57.75 52.52 1,107.39 1 S
32015038 I LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 5 S 0 120 532.00 1,170.00 429.00 45.50 2,176.50 3 S
32016018 I PERICARDIECTOMIA 5 S 0 120 1,266.59 803.66 195.00 169.74 2,434.99 5 S
32016042 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DA CAROTIDA OU VERTEBRAL 5 S 0 120 1,585.78 702.00 292.50 111.10 2,691.38 3 S
32017049 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA 5 S 0 120 1,745.52 585.00 292.50 122.30 2,745.32 3 S
32018045 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DE RAMOS SUPRA AORTICOS POR ACESSO CERVICAL OU TORACICO 5 S 0 120 1,585.50 702.00 292.50 111.10 2,691.10 3 S
32019041 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA FEMORO POPLITEIA 5 S 0 120 1,706.18 608.40 292.50 119.50 2,726.58 3 S
32020015 I IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 5 S 0 120 4,129.99 3,701.91 429.00 442.55 8,703.45 5 S
32020040 I BYPASS OU ENDARTERECTOMIA RENAL 5 S 0 120 1,585.64 702.00 292.50 111.10 2,691.24 3 S
32021011 S QUANTIFICACAO DE ABSORCAO DE GORDURA COM RADIOISOTOPOS 5 S 0 120 114.86 S
32021020 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL 5 S 0 120 114.86 S
32021038 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQU 5 S 0 120 135.38 S
32021046 I CORRECAO DA PERSISTENCIA CANAL ARTERIAL 5 S 0 120 2,359.52 2,115.33 292.50 317.60 5,084.95 5 S
32021054 S CINTILOGRAFIA DO FLUXO SANGUINEO HEPATICO ( QUALITATIVO E/OU 5 S 0 120 123.93 S
32021062 S QUANTIFICACAO DE PERDAS PROTEICAS COM RADIOISOTOPOS. 5 S 0 120 110.85 S
32021070 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 5 S 0 120 135.38 S
32021089 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIA NAO ATIVA 5 S 0 120 310.82 S
32021097 S CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO - 5 S 0 120 110.85 S
32021100 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (SEMI 5 S 0 120 135.38 S
32022018 S CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO - MINIMO 05 IMAGENS 5 S 0 120 162.67 S
32022026 S CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 5 S 0 120 187.93 S
32022034 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIAS ATIVAS 5 S 0 120 157.23 S
32022042 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DE TAKAIASSU 5 S 0 120 2,141.72 702.00 292.50 149.90 3,286.12 3 S
32023014 I ANGIOPLASTIA CORONARIANA 5 S 20 120 1,089.84 732.12 292.50 245.25 2,359.71 1 S
32023049 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO, DESCOMPRESSAO CERVICO-BR 5 S 0 120 705.41 405.60 144.30 24.30 1,279.61 4 S
32024010 I VALVULOPLASTIA 5 S 0 120 1,202.53 901.87 429.00 270.57 2,803.97 3 S
32024045 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO (DOIS MEMBROS) 5 S 20 120 990.70 507.00 195.00 28.00 1,720.70 4 S
32027010 I TROCA DA AORTA ASCENDENTE 5 S 0 120 4,638.62 4,618.16 429.00 497.05 10,182.83 5 S
32029047 I EXCISAO DE TUMOR CAROTIDEO 5 S 0 120 1,486.10 608.40 195.00 104.10 2,393.60 3 S
32030010 I ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO 5 S 0 120 1,706.05 1,202.36 144.30 5.90 3,058.61 1 S
32030045 I TROMBECTOMIA VENOSA 5 S 20 120 793.58 928.20 144.30 27.40 1,893.48 4 S
32031017 I ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 5 S 0 120 2,985.59 2,108.30 195.00 7.92 5,296.81 1 S
32031025 I INFARTECTOMIA OU ANEURISMECTOMIA 5 S 0 120 4,350.06 4,337.61 429.00 465.97 9,582.64 5 S
32031033 S CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM TESTE DE SUPRESSAO (T3 OU T4) 5 S 0 120 110.85 S
32031041 I LIGADURA DAS ARTERIAS ILIACAS 5 S 0 120 1,181.32 468.00 195.00 82.70 1,927.02 3 S
32031050 S TESTE DO PERCLORATO COM RADIOISOTOPO 5 S 0 120 110.85 S
32031068 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DO CORPO INTEIRO (PCI) 5 S 0 120 338.70 S
32031076 S CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 5 S 1 120 110.85 S
32031084 S CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM TESTE DE ESTIMULO (TSH) 5 S 0 120 110.85 S
32032013 I IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 5 S 0 120 978.30 947.98 57.75 35.95 2,019.98 1 S
32032021 S CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE 5 S 0 120 324.54 S
32032048 I INTERRUPCAO DA VEIA CAVA OU FILTRO DA VEIA CAVA 5 S 0 120 1,567.30 702.00 195.00 109.80 2,574.10 3 S
32033010 I TROCA DE GERADOR E/OU /ELETRODOS DO CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 5 S 0 120 279.93 541.60 144.30 - 965.83 1 S
32033044 I LIGADURA DE RAMOS DA AORTA ABDOMINAL 5 S 0 120 1,200.78 468.00 195.00 84.10 1,947.88 3 S
32034040 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA OU ADQUIRIDA 5 S 0 120 1,832.18 702.00 624.00 128.40 3,286.58 3 S
32035047 I LIGADURA DE VEIAS ESOFAGIANAS 5 S 0 120 1,607.90 702.00 195.00 112.60 2,617.50 3 S
32037015 I IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTISITIO (GERADOR E ELETRODOS) 5 S 0 120 1,046.27 924.22 57.75 38.42 2,066.66 1 S
32038011 I REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA 5 S 0 120 6,763.14 4,180.00 429.00 407.60 11,779.74 3 S
32038046 I LIGADURA DAS VEIAS CARDIO-TUBEROSITARIAS 5 S 0 120 1,674.82 608.40 195.00 117.30 2,595.52 3 S
32039018 I REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS ENXERTOS 5 S 0 120 4,510.13 4,400.00 429.00 483.14 9,822.27 5 S
32039042 I PLASTIA DAS ARTERIAS 5 S 0 120 1,666.83 468.00 195.00 - 2,329.83 3 S
32040016 I REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS ENXERTOS 5 S 0 120 6,917.90 4,400.00 429.00 416.92 12,163.82 3 S
32041012 I PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 5 S 0 120 4,718.28 4,753.31 429.00 505.59 10,406.18 5 S
32041020 S CINTILOGRAFIA TESTICULAR (BOLSA ESCROTAL ) 1 S 0 120 110.85 S
32041039 S DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR COM RADIOISOTOPOS. 5 S 0 120 63.22 S
32041047 S DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL COM RADIOISOTOPOS. 5 S 0 120 63.22 S
32041063 S CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 5 S 0 120 144.50 S
32041071 S CINTILOGRAFIA RENAL (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) 5 S 0 120 133.03 S
32042019 I TROCA VALVAR COM REVASCULARIZACAO MIOCARDICA 5 S 0 120 4,890.21 5,280.00 429.00 677.35 11,276.56 5 S
32042027 S CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 5 S 0 120 122.97 S
32042035 S ESTUDO RENAL DINAMICO COM OU SEM DIURETICO 5 S 0 120 165.24 S
32043015 I ABERTURA DA ESTENOSE AORTICA VALVAR 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S
32044011 I ABERTURA DA ESTENOSE PULMONAR VALVAR 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S
32045018 I CORRECAO DA BANDA ANOMALA DO VENTRICULO DIREITO 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S
32046014 I CORRECAO DE ESTENOSE SUPRAOAORTICA 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S
32047010 I FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S
32047053 I TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL 5 S 0 120 854.14 405.60 144.30 1.80 1,405.84 1 S
32047061 I TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL 5 S 0 120 1,184.45 819.00 292.50 2.10 2,298.05 1 S
32048017 I FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 5 S 0 120 4,749.61 3,701.91 429.00 508.87 9,389.39 5 S
32048041 I ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 5 S 40 120 1,729.70 585.00 292.50 121.10 2,728.30 3 S
32049013 I RESSECCAO DE MEMBRANA SUBAORTICA 5 S 0 120 4,449.61 3,184.62 429.00 476.72 8,539.95 5 S
32049048 I LIGADURA DE CAROTIDA INTERNA E EXTERNA 5 S 0 120 1,299.76 468.00 195.00 91.00 2,053.76 3 S
32050011 I AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VD E/OU RAMOS PULMONARES 5 S 0 120 7,885.06 4,212.42 429.00 719.41 13,245.89 8 S
32050046 I ENXERTOS ARTERIAIS 5 S 0 120 1,766.24 482.00 195.00 123.70 2,566.94 3 S
32051018 I ANASTOMOSE CAVO PULMONAR BIDIRECIONAL 5 S 0 120 3,606.00 2,115.33 429.00 329.00 6,479.33 8 S
32051026 S CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES COM OU SEM 5 S 0 120 180.32 S
32051034 S CINTILOGRAFIA OSSEA COM OU SEM FLUXO SANGUINEO ( CORPO INTEI 5 S 0 120 190.99 S
32051042 I CORRECAO DE CISTO PERICARDICO 5 S 0 120 2,903.51 1,198.56 292.50 390.83 4,785.40 5 S
32052014 I ANASTOMOSE CAVO PULMONAR TOTAL 5 S 0 120 5,942.97 4,212.42 429.00 542.21 11,126.60 8 S
32053010 I CORRECAO DE ATRIO UNICO 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S
32054017 I CORRECAO DO CANAL ATRIO VENTRICULAR PARCIAL/INTERMEDIARIO 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S
32055013 I CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR E INSUFICIENCIA AORTICA 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S
32055048 I BY PASS OU ENDARTERECTOMIA DE ARTERIAS VISCERAIS 5 S 0 120 1,123.64 480.30 292.50 78.70 1,975.14 3 S
32056010 I CORRECAO DE COR TRIATRIATUM 5 S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 24 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
32057016 I CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA PARCIAL DAS VEIAS PULMONARES 5S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S
32058012 I CORRECAO DA DRENAGEM ANOMALA DO RETORNO SISTEMICO 5S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S
32059019 I CORRECAO DE FISTULA AORTO-CAVITARIAS OU VE/ATRIO DIREITO 5S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S
32060017 I CORRECAO INSUFICIENCIA MITRAL CONGENITA 5S 0 120 6,959.58 3,701.91 429.00 634.96 11,725.45 8 S
32061013 I UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 5S 0 120 7,633.27 4,753.31 429.00 697.71 13,513.29 8 S
32061021 S CINTILOGRAFIA CEREBRAL 5S 0 120 119.16 S
32061031 S ESTUDO DE FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 5S 0 120 119.16 S
32061048 I BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 5S 0 120 3,556.85 2,115.33 429.00 463.66 6,564.84 5 S
32062010 I AMPLIACAO DA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 5S 0 120 8,459.89 4,753.31 429.00 938.88 14,581.08 10 S
32062028 S CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS 5S 0 120 162.67 S
32062036 S CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DO TRANSITO LIQUORICO 5S 0 120 162.67 S
32062044 I CORRECAO DE ANOMALIAS DO ARCO AORTICO 5S 0 120 5,066.81 4,212.42 429.00 660.49 10,368.72 5 S
32062050 S CISTERNOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 05 IMAGENS ) 5S 0 120 205.34 S
32062060 S MIELOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 04 IMAGENS ) 5S 0 120 162.67 S
32062087 S VENTRICULOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 05 IMAGENS) 5S 0 120 162.67 S
32062095 S CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL COM TALIO (SPCTO) 5S 0 120 438.01 S
32063016 I CORRECAO DA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE 5S 0 120 6,432.13 3,701.91 429.00 713.83 11,276.87 10 S
32063040 I CORRECAO DA COARCTACAO DA AORTA 5S 0 120 3,556.85 2,115.33 292.50 463.66 6,428.34 5 S
32064012 I CORRECAO DA ESTENOSE MITRAL CONGENITA 5S 0 120 8,136.14 4,753.31 429.00 902.95 14,221.40 10 S
32064047 I LIGADURA(S) DE FISTULA(S) SISTEMICO PULMONARES 5S 0 120 2,909.90 1,520.81 195.00 379.33 5,005.04 5 S
32065019 I CORRECAO DE HIPERTROFIA SEPTAL ASSIMETRICA 5S 0 120 7,182.71 4,753.31 429.00 797.13 13,162.15 10 S
32065043 I ABERTURA DE COMUNICACAO INTER ATRIAL 5S 0 120 3,556.85 2,114.97 429.00 463.32 6,564.14 5 S
32066015 I CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 5S 0 120 7,182.71 4,753.31 429.00 797.13 13,162.15 10 S
32066040 I UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 5S 0 120 4,761.36 4,753.31 429.00 620.67 10,564.34 5 S
32067011 I CORRECAO DE LESOES NA TRANSPOSICAO CORRIGIDA DOS VASOS DA BASE 5S 0 120 7,812.02 4,753.31 429.00 866.98 13,861.31 10 S
32067046 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMIDADES 5S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S
32068018 I CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 5S 0 120 8,136.14 4,753.31 429.00 902.95 14,221.40 10 S
32068042 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMID COM IMPLANTE DE STENT NAO RECOBERTO 5S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S
32069014 I CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 5S 0 120 7,812.02 4,753.31 429.00 866.98 13,861.31 10 S
32069049 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO 5S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S
32070012 I RESSECCAO DE TUMOR INTRACARDIACO 5S 0 120 7,182.71 4,753.31 429.00 797.13 13,162.15 10 S
32070047 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPLANTE DE STENT NAO RECO 5S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S
32071019 I CORRECAO DE ATRESIA MITRAL 5S 0 3 8,535.75 4,212.42 429.00 708.59 13,885.76 15 S
32071027 S LINFOCINTILOGRAFIA 5S 0 120 162.67 S
32071043 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPLANTE DE STENT RECOBERTO 5S 0 120 1,025.64 659.10 195.00 - 1,879.74 1 S
32072015 I CORRECAO DE ATRESIA PULMONAR E COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 5S 0 3 10,392.64 4,753.31 429.00 862.73 16,437.68 15 S
32072023 S CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM GALIO 67 - EXCLUSIVO PARA 5S 0 120 906.80 S
32072031 S CINTILOGRAFIA DE MAMA 5S 0 120 320.00 S
32072040 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS 5S 0 120 1,025.64 659.10 195.00 - 1,879.74 1 S
32072066 S CINTILOGRAFIA DE PULMAO COM GALIO 67 5S 0 120 457.55 S
32072074 S CINTILOGRAFIA DE CORACAO COM GALIO 67 5S 0 120 457.55 S
32072082 S CINTILOGRAFIA DE RIM COM GALIO 67 5S 0 120 457.55 S
32072090 S CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO OSSEO COM GALIO 67 5S 0 120 457.55 S
32072155 S OCTREOSCAM - MAPEAMENTO (CINTILOGRAFIA) COM ANALOGO SOMATOSTATINA 5S 0 120 4,049.89 S
32073011 I CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR TOTAL 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32073046 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS COM IMPLANTE DE 5S 0 120 949.55 659.10 195.00 76.14 1,879.79 1 S
32074018 I CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 5S 0 3 9,709.53 3,701.91 429.00 806.01 14,646.45 15 S
32074042 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DA AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE 5S 0 120 1,328.91 760.50 195.00 213.57 2,497.98 3 S
32075014 I CORRECAO DE CORONARIA ANOMALA 5S 0 3 10,392.41 4,753.31 429.00 862.71 16,437.43 15 S
32075049 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE 5S 0 120 1,328.91 760.50 195.00 213.57 2,497.98 3 S
32076010 I CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA TOTAL DE VEIAS PULMONARES 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32076045 I CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA OU DISSECCAO DA AORTA TORACICA CO 5S 0 120 1,328.91 760.50 292.50 213.57 2,595.48 3 S
32077017 I CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO 5S 0 3 10,993.95 4,212.42 429.00 912.65 16,548.02 15 S
32077041 I CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL OU ILIACA COM IMPLANTE DE STENT RECOBERTO 5S 0 120 1,582.38 760.50 292.50 - 2,635.38 3 S
32078013 I CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32078048 I CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL-ILIACAS COM IMPLANTE DE STENT BIFURCADO RE 5S 0 120 1,582.39 760.50 292.50 - 2,635.39 3 S
32079010 I CORRECAO DE ESTENOSE AORTICA EM NEONATO 5S 0 3 10,993.95 4,212.42 429.00 912.65 16,548.02 15 S
32079044 I ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL COM IMPLANTE DE PROTESE ENDOVASCULAR TRANSHEPATI 5S 0 120 1,008.00 659.10 195.00 162.00 2,024.10 3 S
32080018 I CORRECAO DE HIPOPLASIA DO VENTRICULO ESQUERDO 5S 0 3 11,345.30 4,753.31 429.00 941.81 17,469.42 15 S
32080042 I COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA NA TROMBOSE VENOSA PERIFERICA 5S 0 120 637.56 405.60 195.00 - 1,238.16 1 S
32081014 I CORRECAO DE INTERRUPCAO DO ARCO AORTICO 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32081022 S CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO ) COM MINIMO DE 02 PROJECOE 5S 0 120 128.12 S
32082010 I CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32082029 S CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO ) - MINIMO DE 04 PROJECOES 5S 0 120 162.67 S
32082037 S CINTILOGRAFIA PULMONAR PARA PESQUISA DE ASPIRACAO 5S 0 120 127.51 S
32083017 I CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32084013 I CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32085010 I CORRECAO DE TRUNCUS ARTERIOSUS 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32086016 I CORRECAO DE VENTRICULO UNICO 5S 0 3 11,345.38 4,753.31 429.00 941.81 17,469.50 15 S
32087012 I IMPLANTE DE BOMBA CENTRIFUGA 5S 0 120 39.90 171.70 68.25 2.60 282.45 1 S
32088019 I CORRECAO DA DISSECCAO DA AORTA TORACO-ABDOMINAL 5S 0 120 4,655.94 4,618.16 624.00 498.91 10,397.01 5 S
32089015 I RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA 5S 0 120 4,655.94 4,618.16 429.00 498.91 10,202.01 5 S
32090013 I RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA COM TUBO VALVULADO 5S 0 120 5,046.03 5,280.00 429.00 540.70 11,295.73 5 S
32091010 I TROCA DO ARCO AORTICO 5S 0 120 4,638.62 4,618.16 429.00 497.05 10,182.83 5 S
32091028 S DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO COM RADIOISO 5S 0 120 110.85 S
32091036 S DETERMINACAO DA VOLEMIA COM RADIOISOTOPOS 5S 0 120 110.85 S
32091044 S DETERMINACAO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS COM RADIOSOTOPOS 5S 0 120 110.85 S
32091052 S DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO COM RADIOISOTOPOS 5S 0 120 110.85 S
32091060 S DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO COM RADIOISOTOPOS 5S 0 120 110.85 S
32091079 S CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 5S 0 120 162.67 S
32092016 I TROCA DE AORTA DESCENDENTE 5S 0 120 3,067.49 1,472.29 429.00 327.63 5,296.41 5 S
32092027 S ABSORCAO DA VITAMINA B 12 ( TESTE DE SCHILLING ) COM RADIOIS 5S 0 120 453.99 S
32093012 I PERICARDIOCENTESE 5S 0 120 56.09 215.54 97.50 3.66 372.79 3 S
32094019 I IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE DUPLA CAMARA (GERADOR E ELETRODOS) 5S 0 120 322.79 732.14 57.75 51.74 1,164.42 1 S
32095015 I REPOSICIONAMENTO DE MARCA-PASSO 5S 0 120 159.19 538.84 144.30 91.57 933.90 1 S
32096011 I RETIRADA DE MARCA-PASSO 5S 0 120 307.92 262.20 57.75 - 627.87 1 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 25 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
32097018 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM SISTEMA CARDIOVASCULAR POR TECNICAS HE 5 S 0 18 823.16 152.10 97.50 - 1,072.76 1S
32098014 I ARTRIOSEPTOSTOMIA COM CATETER BALAO 5 S 0 18 1,025.64 608.40 195.00 - 1,829.04 1S
32099010 I ARTERIOPLASTIA DA AORTA,DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 5 S 0 18 969.64 659.10 195.00 155.80 1,979.54 1S
32101023 S CINTILOGRAFIA DA GLANDULA LACRIMAL - DACRIOCISTOGRAFIA 5 S 0 120 162.67 S
32101031 S IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAL) 5 S 0 120 1,103.26 S
32111010 S TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA 5 S 0 120 359.70 S
32111029 S TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO ( GRAVES ) 5 S 0 120 359.70 S
32111037 S TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO ( PLUMMER ) ATE 30 mCi 5 S 0 120 443.70 S
32112017 S TRATAMENTO DA DOR OSSEA COM SAMARIO - POR PACIENTE (PROCEDIM 5 S 0 120 468.38 S
32705034 I LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 5 S 0 120 1,829.80 555.60 292.50 68.50 2,746.40 7S
32706030 I LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 5 S 0 120 1,830.64 554.76 292.50 68.50 3,681.66 7S
32707037 I LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 5 S 0 120 1,335.04 404.40 195.00 49.90 1,984.34 7S
32708033 I LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 5 S 0 120 1,503.32 455.64 195.00 56.20 2,665.73 7S
32709030 I LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 5 S 0 120 1,332.80 406.44 144.30 49.80 1,933.34 7S
32710038 I LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 5 S 0 120 1,313.48 423.84 195.00 49.10 2,667.00 7S
32711034 I LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 3 S 0 120 1,335.04 404.52 195.00 49.90 1,984.46 7S
32712030 I LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR UNILATERAL 5 S 0 120 1,335.04 404.52 195.00 49.90 1,984.46 4S
32713037 I LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR BILATERAL 5 S 0 120 1,335.04 404.52 195.00 49.90 2,665.97 7S
32714033 I LINFADENECTOMIA TRONCO CELIACO 5 S 0 120 3,997.70 1,066.92 195.00 158.70 5,418.32 10 S
32716036 I LINFADENECTOMIA ILEO LOMBAR 5 S 0 120 3,997.70 1,125.48 195.00 158.70 5,476.88 10 S
32717032 I BIOPSIAS MULTIPLAS PARA AVALIACAO DE EXTENSAO DE DOENCA 5 S 0 120 4,275.32 1,154.76 429.00 163.60 6,022.68 5S
32718039 I LINFADENECTOMIA PELVICA 5 S 0 120 1,389.78 468.00 195.00 52.00 2,104.78 7S
32719035 I LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 5 S 0 120 1,680.70 552.00 429.00 62.90 2,724.60 6S
33001030 I GLOSSECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 452.09 454.34 144.30 12.66 1,063.39 3S
33001049 I CARDIOPLASTIA 5 S 0 120 2,607.12 702.00 292.50 239.30 3,840.92 7S
33001057 I BIOPSIA DO ESTOMAGO VIA LAPAROTOMIA 5 S 0 120 184.38 145.56 68.25 34.80 432.99 2S
33001081 I ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 5 S 0 120 1,950.91 1,989.00 429.00 167.10 4,536.01 5S
33001090 I PANCREATO DUODENECTOMIA 5 S 20 120 2,471.76 1,989.00 429.00 305.50 5,195.26 10 S
33002045 I DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 5 S 20 120 1,174.04 994.50 292.50 79.70 2,540.74 5S
33002053 I FECHAMENTO DE FISTULA GASTRO ENTERICA (DESGASTRECTOMIA) 5 S 12 120 1,366.12 936.00 195.00 93.90 2,591.02 5S
33002061 I AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 5 S 30 120 2,771.80 1,462.50 292.50 176.70 4,703.50 7S
33002070 I ESFINCTEROPLASTIA ANAL 5 S 20 120 704.48 253.50 68.25 9.70 1,035.93 1S
33002096 I PANCREATO ENTEROSTOMIA 5 S 20 120 2,127.27 994.50 144.30 262.90 3,528.97 10 S
33002118 I DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO 5 S 0 120 2,509.03 702.00 144.30 84.40 3,439.73 7S
33003025 I EXCISAO DE GLANDULA SUBMAXILAR 5 S 12 120 293.72 481.65 97.50 10.90 883.77 2S
33003041 I ESOFAGECTOMIA 5 S 20 120 2,534.98 1,170.00 429.00 232.80 4,366.78 7S
33003050 I FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 5 S 0 120 795.62 304.20 144.30 54.70 1,298.82 3S
33003068 I PROCTOCOLECTOMIA 5 S 20 120 2,771.65 1,462.50 429.00 176.80 4,839.95 7S
33003076 I ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL 5 S 20 120 655.08 304.20 68.25 8.40 1,035.93 1S
33003084 I COLECISTOSTOMIA 5 S 2 120 805.07 348.70 144.30 50.00 1,348.07 3S
33003092 I PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM 5 S 20 120 1,319.81 877.50 144.30 156.30 2,497.91 5S
33003106 I ESPLENECTOMIA 5 S 0 120 1,343.83 877.50 144.30 159.20 2,524.83 5S
33003114 I HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA) 5 S 0 120 1,580.44 608.40 195.00 5.90 2,389.74 2S
33004021 I EXCISAO DE RANULA 5 S 0 120 170.24 152.10 57.75 1.50 381.59 1S
33004030 I GLOSSECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 675.36 507.00 195.00 66.50 1,443.86 5S
33004048 I ESOFAGOCOLOPLASTIA 5 S 0 120 2,443.42 702.00 292.50 224.40 3,662.32 7S
33004056 I GASTRECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 20 120 1,193.78 760.50 195.00 82.00 2,231.28 5S
33004064 I AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 5 S 20 120 1,671.76 702.00 97.50 71.70 2,542.96 6S
33004080 I COLECISTECTOMIA 5 S 2 120 863.86 585.00 195.00 53.70 1,697.56 3S
33004099 I PANCREATECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,320.25 877.50 195.00 156.40 2,549.15 5S
33004110 I HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA ) 5 S 0 120 1,185.06 405.60 144.30 4.50 1,739.46 2S
33005010 I RESSECCAO DE LESAO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 20 120 914.90 608.40 195.00 90.10 1,808.40 5S
33005028 I EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA 5 S 5 120 379.54 481.65 144.30 14.00 1,019.49 2S
33005044 I ESOFAGOGASTRECTOMIA 5 S 20 120 2,419.48 1,170.00 429.00 222.20 4,240.68 7S
33005052 I GASTRECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 1,259.72 1,326.00 292.50 86.50 2,964.72 5S
33005060 I APENDICECTOMIA 5 S 2 120 679.30 405.60 144.30 20.40 1,249.60 3S
33005079 I FISTULECTOMIA ANAL 5 S 0 120 705.78 253.50 68.25 8.40 1,035.93 1S
33005087 I COLEDOCOPLASTIA 5 S 12 120 1,052.00 1,053.00 292.50 71.90 2,469.40 3S
33005095 I TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS 5 S 20 120 2,127.27 760.50 144.30 262.90 3,294.97 10 S
33005117 I HERNIORRAFIA CRURAL (UNILATERAL) 5 S 0 120 1,009.85 354.90 97.50 3.50 1,465.75 2S
33006016 I RESSECCAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA 5 S 12 120 364.84 481.65 144.30 13.50 1,004.29 2S
33006032 I RESSECCAO DE LESAO BENIGNA DA BOCA 5 S 2 120 270.42 234.00 97.50 7.18 609.10 2S
33006040 I ESOFAGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 5 S 0 120 1,282.82 1,462.50 429.00 87.20 3,261.52 5S
33006059 I GASTRORRAFIA 5 S 0 120 771.12 304.20 144.30 53.00 1,272.62 3S
33006067 I COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 5 S 0 120 2,339.42 877.50 195.00 149.20 3,561.12 7S
33006083 I COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 5 S 12 120 863.86 585.00 195.00 53.70 1,697.56 3S
33006113 I HERNIORRAFIA CRURAL (BILATERAL) 5 S 0 120 1,245.85 507.00 144.30 4.10 1,901.25 2S
33007020 I EXCISAO DE GLANDULA SALIVAR 5 S 5 120 359.66 861.90 144.30 13.30 1,379.16 2S
33007047 I ESOFAGORRAFIA CERVICAL 5 S 0 120 1,174.32 994.50 144.30 79.70 2,392.82 5S
33007055 I GASTROENTEROANASTOMOSE 5 S 0 120 1,193.78 702.00 144.30 82.00 2,122.08 5S
33007063 I COLECTOMIA TOTAL 5 S 12 120 2,604.85 877.50 292.50 166.10 3,940.95 7S
33007071 I FISTULECTOMIA OU FISTULOTOMIA ANAL 5 S 0 120 705.58 253.50 68.25 8.60 1,035.93 1S
33007110 I HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA TORACICA) 5 S 0 120 2,512.02 819.00 195.00 81.90 3,607.92 7S
33008043 I ESOFAGORRAFIA TORACICA 5 S 0 120 1,174.04 994.50 292.50 79.70 2,540.74 5S
33008060 I ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,548.82 468.00 144.30 102.60 2,263.72 7S
33008078 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ANAL 5 S 0 120 223.35 97.50 57.75 3.60 382.20 1S
33008116 I HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL) 5 S 0 120 2,509.03 702.00 144.30 84.40 3,439.73 7S
33009023 I FECHAMENTO DE FISTULA SALIVAR COM RETALHO 5 S 0 120 359.38 405.60 97.50 10.10 872.58 3S
33009058 I GASTROSTOMIA 5 S 0 120 795.62 304.20 144.30 54.70 1,298.82 3S
33009066 I ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6S
33009082 I BIOPSIA DO FIGADO POR LAPAROTOMIA 5 S 0 120 184.38 145.56 97.50 34.80 462.24 2S
33009112 I HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 5 S 0 120 1,051.67 354.90 97.50 3.68 1,507.75 2S
33010021 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA PAROTIDA 5 S 0 120 148.68 152.10 57.75 1.30 359.83 1S
33010064 I ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,211.79 468.00 144.30 52.00 1,876.09 6S
33010072 I PLASTICA ANAL EXTERNA 5 S 0 120 654.28 304.20 68.25 9.20 1,035.93 1S
33010080 I HEPATECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,792.91 994.50 429.00 124.60 3,341.01 5S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 26 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
33010099 I PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,580.20 351.00 195.00 172.40 2,298.60 2S
33010110 I HERNIORRAFIA INCISIONAL 5 S 0 120 1,128.95 354.90 144.30 4.40 1,632.55 2S
33011010 S ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL (POR VASO SANGUINEO) 5 S 0 120 290.96 S
33011028 S BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TC, US, RX OU RM 5 S 0 120 258.64 S
33011036 S COLOCACAO DE PROTESE BILIAR 5 S 0 120 258.64 S
33011044 S COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELO-URETERO-VESICAL UNILAT 5 S 0 120 234.04 S
33011052 I PILOROPLASTIA COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 0 120 1,193.92 380.25 144.30 82.00 1,800.47 5S
33011060 I COLOTOMIA 5 S 0 120 1,182.54 468.00 195.00 50.70 1,896.24 6S
33011079 S DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES URETERAIS E JUNCAO URETERO 5 S 0 120 258.64 S
33011087 I HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO OU CISTO 5 S 0 120 1,516.90 760.50 292.50 129.90 2,699.80 5S
33011095 I PANCREATOMIA PARA DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA 5 S 0 120 1,386.27 468.00 195.00 149.00 2,198.27 2S
33011109 S DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATETERISMO 5 S 0 120 234.04 S
33011117 I HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 5 S 0 120 1,016.16 405.60 97.50 3.40 1,522.66 2S
33011125 S DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL 5 S 0 120 234.04 S
33011133 S DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX 5 S 0 120 234.04 S
33011141 S EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 5 S 0 120 346.56 S
33011150 S EMBOLIZACAO DE FISTULA OU MAL FORMACAO ( ARTERIO-VENOSA, CER 5 S 0 120 346.56 S
33011168 S EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 5 S 0 120 346.56 S
33011176 S EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 5 S 0 120 346.56 S
33011184 S EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 5 S 0 120 346.56 S
33011192 S EMBOLIZACAO DE TUMORES DO RIM, SUPRA-RENAL E BEXIGA 5 S 0 120 346.56 S
33011206 S EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 5 S 0 120 346.56 S
33011214 S EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULA E MA FORMACAO ARTERIO VENO 5 S 0 120 346.56 S
33011222 S ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 5 S 0 120 346.56 S
33011230 S PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 5 S 0 120 234.04 S
33011249 S PUNCAO DE CISTO RENAL 5 S 0 120 234.04 S
33011257 S RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES 5 S 0 120 258.64 S
33011265 S RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS 5 S 0 120 234.04 S
33011273 S RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRA-VASCULAR 5 S 0 120 346.56 S
33011281 S TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZAC 5 S 0 120 346.56 S
33011290 S TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 5 S 0 120 346.56 S
33011303 S TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCU 5 S 0 120 290.96 S
33011311 S TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 5 S 0 120 346.56 S
33011320 S TRATAMENTO DE VARICOCELE POR EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE PERCUT 5 S 0 120 346.56 S
33011338 S TRATAMENTO DE ISQUEMIA POR INFUSAO ARTERIAL 5 S 0 120 346.56 S
33011346 S QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETER PERCUTANEO 5 S 0 120 346.56 S
33011354 S INFUSAO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 5 S 0 120 290.96 S
33011362 S NEFROSTOMIA PERCUTANEA 5 S 0 120 234.04 S
33011370 S COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO EM VEIA CAVA 5 S 0 120 234.04 S
33011389 S DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES E ANASTOMOSES BIL 5 S 0 120 258.64 S
33011397 S DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA 5 S 0 120 258.64 S
33011400 S DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA - EXTERNA 5 S 0 120 258.64 S
33011419 S DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO-ESQUELETICAS 5 S 0 120 234.04 S
33012059 I VAGOTOMIA SELETIVA 5 S 12 120 1,193.78 702.00 195.00 82.00 2,172.78 5S
33012067 I ENTEROTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6S
33012083 I HEPATORRAFIA 5 S 0 120 1,612.23 507.00 195.00 138.10 2,452.33 5S
33012113 I HERNIORRAFIA INGUINAL (BILATERAL) 5 S 0 120 1,198.05 507.00 144.30 3.90 1,853.25 2S
33013020 I PAROTIDECTOMIA 5 S 0 120 546.70 557.70 195.00 15.40 1,314.80 3S
33013055 I VAGOTOMIA SUPER SELETIVA 5 S 12 120 1,085.14 702.00 195.00 74.50 2,056.64 5S
33013063 I EXCISAO DE LESAO INTESTINAL OU MESENTERICA LOCALIZADA 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6S
33013071 I TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO MEMBRANOSA DO ANUS 5 S 0 120 654.48 304.20 97.50 9.00 1,065.18 1S
33013080 I MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO OU CISTO 5 S 12 120 1,603.43 585.00 195.00 137.30 2,520.73 5S
33013110 I HERNIORRAFIA LOMBAR 5 S 12 120 1,145.26 405.60 144.30 4.30 1,699.46 2S
33014043 I ESOFAGOSTOMIA 5 S 0 120 1,174.32 994.50 97.50 79.60 2,345.92 5S
33014060 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MA ROTACAO INTESTINAL 5 S 0 12 1,617.16 438.10 144.30 107.20 2,306.76 7S
33014078 I TRATAMENTO CIRURGICO DO PROLAPSO ANAL MUCOSO 5 S 0 120 754.78 202.80 97.50 10.10 1,065.18 1S
33014116 I HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 5 S 0 120 1,220.95 507.00 144.30 4.00 1,876.25 2S
33015040 I TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGA-ESOFAGO 5 S 8 120 3,476.90 702.00 292.50 319.10 4,790.50 7S
33015058 I GASTRORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,022.98 351.00 144.30 60.30 1,578.58 2S
33015066 I JEJUNOSTOMIA 5 S 0 120 1,282.95 405.60 144.30 85.00 1,917.85 7S
33015082 I COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,209.74 585.00 195.00 75.90 2,065.64 2S
33015112 I HERNIORRAFIA UMBILICAL 5 S 0 120 997.20 329.55 97.50 3.50 1,427.75 2S
33016046 I TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGIANAS 5 S 20 120 1,174.18 994.50 292.50 79.80 2,540.98 5S
33016054 I GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,111.87 304.20 144.30 66.10 1,626.47 2S
33016062 I EXCISAO DE TUMOR RETAL PER ANUS 5 S 5 120 494.89 304.20 68.25 10.70 878.04 3S
33016070 I EXCISAO DE LESAO ANAL 5 S 0 120 333.16 202.80 68.25 6.59 610.80 1S
33016089 I COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,089.39 585.00 195.00 68.30 1,937.69 2S
33016119 I LAPAROTOMIA EXPLORADORA 5 S 0 120 1,428.78 468.00 144.30 49.50 2,090.58 5S
33017042 I ESOFAGOPLASTIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU TUBO DE MALAFAIA 5 S 0 120 1,282.82 1,462.50 429.00 87.20 3,261.52 5S
33017050 I VAGOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,267.06 585.00 195.00 73.70 2,120.76 2S
33017069 I FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6S
33018057 I GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,457.19 585.00 292.50 85.50 2,420.19 2S
33018065 I FECHAMENTO DE FISTULA COLICA 5 S 12 120 1,529.13 468.00 144.30 101.30 2,242.73 7S
33018073 I EXCISAO DE PAPILA HEMORROIDARIA 5 S 2 120 246.14 304.20 68.25 5.60 624.19 1S
33019061 I FECHAMENTO DE FISTULA RETAL 5 S 12 120 494.44 304.20 68.25 14.90 881.79 3S
33020043 I ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,405.20 702.00 429.00 81.50 2,617.70 2S
33021040 I HERNIOPLASTIA HIATAL (CARDIOPLASTIA) VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,371.24 702.00 292.50 79.40 2,445.14 2S
33021066 I ENTERECTOMIA 5 S 0 120 1,495.26 468.00 144.30 99.10 2,206.66 7S
33021112 I RESSECCAO DO EPIPLOM 5 S 0 120 1,460.29 468.00 144.30 50.80 2,123.39 5S
33022046 I GASTROPLASTIA 5 S 0 130 1,537.78 380.25 195.00 134.50 2,247.53 10 S
33022062 I RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 5 S 0 120 2,264.53 1,053.00 195.00 144.40 3,656.93 7S
33022070 I OPERACAO DE THIERCH 5 S 0 120 313.76 202.80 68.25 9.20 594.01 1S
33022119 I RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) 5 S 0 120 735.70 405.60 144.30 3.60 1,289.20 2S
33023069 I COLOSTOMIA 5 S 0 120 1,406.19 405.60 144.30 93.17 2,049.26 7S
33023077 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL 5 S 0 120 707.68 253.50 97.50 6.50 1,065.18 1S
33023115 I REPARACAO OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 5 S 0 120 1,009.85 354.90 144.30 3.50 1,512.55 2S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 27 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
33024065 I LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS 5 S 0 120 1,211.79 468.00 144.30 52.00 1,876.09 6 S
33025061 I REDUCAO CIRURGICA DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 5 S 0 120 1,282.95 405.60 144.30 85.00 1,917.85 7 S
33025118 I HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 941.10 354.90 97.50 5.80 1,399.30 2 S
33026068 I RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 5 S 0 120 2,264.53 1,053.00 195.00 144.40 4,839.95 7 S
33026076 I RETIRADA DE FECALOMA 5 S 12 120 439.28 253.50 68.25 13.22 774.25 3 S
33026114 I HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 742.06 351.00 97.50 4.50 1,195.06 2 S
33027064 I ILEOSTOMIAS 5 S 0 120 1,282.95 405.60 144.30 85.00 1,917.85 7 S
33027072 I TRATAMENTO CIRURGICO DA TROMBOSE HEMORROIDARIA EXTERNA 5 S 20 120 273.00 202.80 68.25 7.22 551.27 1 S
33027110 I HERNIORRAFIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 752.95 351.00 97.50 4.60 1,206.05 2 S
33028079 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ILEO MECONIAL 5 S 0 0 1,600.30 760.50 144.30 106.10 2,611.20 7 S
33028117 I LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA PARA DRENAGEM E/OU BIOPSIA 5 S 0 120 1,125.59 468.00 97.50 62.50 1,753.59 2 S
33029075 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PERITONITE MECONIAL 5 S 0 0 1,600.30 760.50 144.30 106.10 2,611.20 7 S
33029113 I DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO RETRO RETAL 5 S 0 120 1,413.74 468.00 144.30 48.80 2,074.84 5 S
33030073 I HEMORROIDECTOMIA 5 S 12 120 655.68 304.20 144.30 7.80 1,111.98 1 S
33030111 I DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO PRE-PERITONEAL 5 S 0 120 1,496.36 468.00 144.30 52.40 2,161.06 5 S
33031118 I PERITONIOSTOMIA COM TELA INORGANICA 5 S 0 120 2,427.76 405.60 144.30 88.20 3,065.86 7 S
33032114 I DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO 5 S 0 120 2,509.03 702.00 144.30 84.40 3,439.73 7 S
33033064 I TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO (OP. ABDOMINO PERINEAL) 5 S 0 120 2,256.77 1,053.00 292.50 143.90 3,746.17 7 S
33034060 I COLORRAFIA POR VIA ABDOMINAL 5 S 0 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S
33036063 I PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO 5 S 20 120 745.99 405.60 144.30 22.40 1,318.29 3 S
33037060 I DIVERTICULECTOMIA DOS INTESTINOS 5 S 20 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S
33038066 I CECOPEXIA 5 S 30 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S
33039062 I SIGMOIDOPEXIA 5 S 30 120 1,182.54 468.00 144.30 50.70 1,845.54 6 S
33040060 I EXCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO SUB MUCOSO DO RETO 5 S 5 120 402.09 148.50 68.25 12.10 630.94 3 S
33041067 I PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL 5 S 20 120 494.44 304.20 97.50 14.90 911.04 3 S
33044066 I APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 777.42 405.60 144.30 20.90 1,348.22 2 S
33044074 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA CONGENITA ANO RETAL 5 S 0 120 189.18 555.75 97.50 5.40 847.83 1 S
33045062 I ENTERORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,269.30 351.00 144.30 50.30 1,814.90 2 S
33045070 I TRATAMENTO CIRURGICO DE OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS ANO RETAL 5 S 0 120 200.82 202.80 68.25 5.10 476.97 1 S
33046069 I ENTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,269.30 351.00 144.30 50.30 1,814.90 2 S
33047065 I COLOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,627.86 409.50 144.30 99.80 2,281.46 2 S
33048061 I JEJUNOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,544.03 468.00 144.30 94.10 2,250.43 2 S
33049068 I ILEOSTOMIAS VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 1,671.06 354.90 144.30 103.00 2,273.26 2 S
33050066 I COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 5 S 0 120 2,438.20 877.50 292.50 141.90 3,750.10 2 S
33701032 I GLOSSECTOMIA PARCIAL 5 S 20 120 762.02 228.36 144.30 18.20 1,152.88 4 S
33701083 I ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 5 S 12 120 1,082.62 351.84 429.00 63.20 1,926.66 4 S
33701091 I PANCREATO DUODENECTOMIA 5 S 20 120 3,619.56 916.80 429.00 138.60 5,103.96 10 S
33701121 I ESTADIAMENTO CIRURGICO DA DOENCA DE HODGKIN 5 S 6 120 4,838.26 1,224.96 429.00 192.10 6,684.32 9 S
33702020 I EXCISAO DE GLANDULA SUBLINGUAL 5 S 2 120 1,024.94 307.20 144.30 24.50 1,500.94 4 S
33702063 I AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO 5 S 30 120 4,131.40 1,044.96 429.00 158.30 5,763.66 10 S
33702098 I PANCREATO ENTEROSTOMIA 5 S 20 120 1,849.54 580.20 144.30 94.80 2,668.84 8 S
33702128 I RESSECCAO MULTIPLA DE SEGMENTOS DO TUBO DIGESTIVO 5 S 20 120 4,017.16 1,020.72 429.00 153.70 5,620.58 10 S
33703027 I EXCISAO DE GLANDULA SUBMAXILAR 5 S 2 120 1,024.94 307.20 97.50 24.50 1,454.14 4 S
33703043 I ESOFAGECTOMIA 5 S 30 120 3,955.70 974.04 429.00 151.30 5,510.04 10 S
33703060 I PROCTOCOLECTOMIA 5 S 20 120 3,094.56 831.60 292.50 118.60 4,839.95 10 S
33703108 I ESPLENECTOMIA 5 S 0 120 1,730.12 524.64 144.30 64.80 2,463.86 6 S
33703124 I RESSECCAO MULTIPLA DE SEGMENTO DO TUBO DIGESTIVO E DE ESTRUTURAS ORGAO CON 5 S 20 120 5,805.80 1,463.28 429.00 230.50 7,928.58 9 S
33704031 I GLOSSECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 3,657.50 934.80 429.00 134.20 5,155.50 10 S
33704040 I ESOFAGOCOLOPLASTIA 5 S 12 120 3,995.18 1,015.92 429.00 152.90 5,593.00 10 S
33704090 I PANCREATECTOMIA PARCIAL 5 S 20 120 3,743.04 953.64 292.50 137.50 5,126.68 10 S
33704120 I RESSECCAO DE TUMOR RETROPERITONIAL COM RESSECCAO DE ORGAO(S) CONTIGUO(S) 5 S 0 120 4,877.74 1,233.36 429.00 193.60 6,733.70 5 S
33705011 I RESSECCAO DE LESAO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 12 120 1,712.20 537.00 292.50 87.80 2,629.50 8 S
33705020 I EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA 5 S 5 120 1,739.64 527.52 292.50 65.10 2,624.76 6 S
33705046 I ESOFAGOGASTRECTOMIA 5 S 20 120 4,614.96 1,175.52 429.00 176.50 6,395.98 10 S
33705054 I GASTRECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 6,197.06 1,526.08 429.00 237.02 8,389.16 10 S
33706018 I RESSECCAO DE LESAO MALIGNA 5 S 12 120 1,060.64 317.88 144.30 25.40 1,548.22 4 S
33706026 I EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 5 S 5 120 1,063.30 273.36 144.30 25.40 1,506.36 4 S
33706069 I COLECTOMIA PARCIAL ( HEMICOLECTOMIA ) 5 S 12 120 1,950.62 611.88 195.00 100.00 3,561.12 8 S
33706085 I COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 5 S 12 120 1,664.74 545.88 195.00 56.70 2,462.32 6 S
33707022 I EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBMAXILAR 5 S 5 120 1,063.30 273.36 144.30 25.40 1,506.36 4 S
33707057 I GASTROENTEROANASTOMOSE 5 S 12 120 1,367.80 702.00 144.30 82.00 2,296.10 6 S
33707065 I COLECTOMIA TOTAL 5 S 12 120 4,911.76 1,307.52 429.00 195.00 6,843.28 9 S
33709050 I GASTROSTOMIA 5 S 5 120 1,100.26 282.84 144.30 26.30 1,553.70 4 S
33710082 I HEPATECTOMIA PARCIAL 5 S 0 120 1,940.96 608.88 292.50 99.50 2,941.84 6 S
33713022 I PAROTIDECTOMIA 5 S 0 120 1,341.06 436.56 292.50 65.20 2,135.32 6 S
33714029 I EXTIRPACAO DE GLANDULA SALIVAR 5 S 2 120 1,024.94 307.20 195.00 24.50 1,551.64 4 S
33716064 I EXCISAO DE TUMOR RETAL PER ANUS 5 S 5 120 802.34 206.16 97.50 19.20 1,125.20 4 S
33722064 I RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 5 S 30 120 3,764.88 958.44 292.50 138.30 5,154.12 10 S
33723060 I COLOSTOMIA 5 S 0 120 1,269.80 535.20 144.30 61.70 2,011.00 6 S
33726060 I RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 5 S 30 120 3,959.20 974.88 429.00 151.40 5,514.48 10 S
34001018 I BARTOLINECTOMIA 3 S 10 120 506.23 164.60 68.25 31.10 770.18 1 S
34001026 I COLPECTOMIA 3 S 12 120 572.62 468.00 144.30 1.10 1,186.02 1 S
34001034 I TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO CONIZACAO) 3 S 18 120 557.70 234.00 97.50 3.80 893.00 3 S
34001042 I SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 12 120 660.50 354.90 144.30 13.70 1,173.40 3 S
34001050 I OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 0 120 724.51 354.90 144.30 20.70 1,244.41 3 S
34002049 I SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA 3 S 12 55 566.06 557.70 195.00 14.90 1,333.66 3 S
34003029 I COLPOCLEISE 3 S 20 120 457.94 308.10 97.50 9.70 873.24 3 S
34003045 I SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 3 S 0 120 596.38 456.30 144.30 13.60 1,210.58 2 S
34004025 I COLPOPERINEOCLEISE 3 S 20 120 433.12 234.00 97.50 0.80 765.42 1 S
34004041 I SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA 3 S 0 120 646.53 405.60 144.30 15.00 1,211.43 2 S
34005013 I MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLINI 3 S 12 120 216.72 93.90 68.25 1.90 380.77 1 S
34005021 I COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 3 S 0 120 451.32 234.00 97.50 0.90 783.72 1 S
34005030 I CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DO COLO UTERINO 3 S 12 120 410.35 102.40 68.25 12.00 593.00 1 S
34006010 I VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 3 S 20 120 1,330.40 848.25 195.00 81.70 2,455.35 4 S
34006028 I COLPOPLASTIA ANTERIOR 3 S 25 120 451.32 234.00 97.50 0.90 783.72 1 S
34006036 I TRAQUELOPLASTIA 3 S 18 120 455.50 278.90 97.50 4.40 836.30 3 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 28 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
34007016 I VULVECTOMIA SIMPLES 3 S 20 120 340.32 468.00 144.30 61.70 1,014.32 1S
34007024 I COLPOPLASTIA POSTERIOR 3 S 25 120 451.32 234.00 97.50 0.90 783.72 1S
34007032 I OPERACAO DE LE FORT 3 S 35 120 416.41 255.80 97.50 4.00 773.71 3S
34008012 I TRATAMENTO CIRURGICO DA COAPTACAO DE NINFAS 3 S 0 120 133.70 153.50 68.25 1.60 357.05 1S
34008020 I COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 3 S 25 120 576.95 269.80 97.50 1.10 945.35 1S
34008039 I EXTIRPACAO DE POLIPO UTERINO 3 S 12 120 187.54 156.00 68.25 8.10 419.89 1S
34009019 I ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL 3 S 10 120 133.70 153.50 68.25 1.60 357.05 1S
34009027 I COLPOTOMIA 3 S 12 120 417.61 198.80 68.25 0.80 685.46 1S
34009035 I HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA ( WERTHEIN-MEIGS ) 3 S 20 120 1,008.28 1,160.25 292.50 72.10 2,663.75 5S
34010017 I EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 3 S 12 120 133.70 153.50 68.25 1.60 357.05 1S
34010025 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA URETRO VAGINAL 3 S 12 120 608.16 585.00 195.00 12.90 1,401.06 3S
34010033 I HISTERECTOMIA TOTAL 3 S 20 120 1,138.90 585.00 195.00 46.80 1,965.70 4S
34010050 S PET SCAN CORPO INTEIRO 5 S 0 120 2,918.00 S
34011013 I EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 3 S 0 120 256.17 316.80 68.25 46.40 687.62 1S
34011021 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA RETO VAGINAL 3 S 12 120 615.59 304.20 68.25 18.50 1,006.54 3S
34011030 I HISTERECTOMIA SUBTOTAL 3 S 20 120 1,348.02 409.50 144.30 39.50 1,941.32 4S
34012028 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 3 S 12 120 871.01 643.50 195.00 18.48 1,727.99 3S
34012036 I MIOMECTOMIA 3 S 12 120 620.22 409.50 144.30 33.00 1,207.02 4S
34013024 I TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL 3 S 18 120 620.96 555.75 195.00 1.20 1,372.91 1S
34013032 I RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS 3 S 12 120 416.41 255.80 97.50 4.00 773.71 3S
34014020 I CONSTRUCAO DE VAGINA 3 S 0 120 661.92 760.50 292.50 14.00 1,728.92 3S
34014039 I HISTERECTOMIA VAGINAL 3 S 20 120 824.04 702.00 195.00 46.80 1,767.84 4S
34015035 I HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TECNICA) 3 S 12 120 670.35 295.50 144.30 4.90 1,115.05 3S
34016023 I RECONSTRUCAO DA VAGINA 3 S 0 120 667.94 760.50 195.00 14.20 1,637.64 3S
34017038 I HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 20 120 1,138.90 760.50 195.00 65.40 2,159.80 5S
34018026 I TRATAMENTO CIRURGICO DA VAGINA SEPTADA OU ATRESICA 3 S 0 120 785.53 530.40 144.30 1.50 1,461.73 1S
34018034 I BRAQUITERAPIA 5 S 20 120 2,425.82 320.72 - - 2,746.54 4S
34019022 I OPERACAO DE BURCH 3 S 30 120 718.54 298.80 195.00 5.40 1,217.74 3S
34020020 I EXERESE DE CISTO VAGINAL 3 S 0 120 417.61 198.80 68.25 0.80 685.46 1S
34020039 I CURETAGEM UTERINA POR MOLA HIDATIFORME 3 S 0 120 371.75 141.90 68.25 11.10 593.00 1S
34021027 I COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTACAO DE COLO 3 S 25 120 491.12 330.40 97.50 10.40 1,015.25 3S
34021035 I MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 3 S 0 120 709.80 405.60 144.30 33.50 1,293.20 2S
34022031 I HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 3 S 0 120 1,016.52 760.50 195.00 46.80 2,018.82 2S
34022040 I LAQUEADURA TUBARIA 3 S 25 65 426.11 329.55 97.50 11.20 864.36 3S
34023038 I BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA - AMIU 3 S 12 55 87.92 23.40 57.75 21.20 190.27 1S
34701028 I COLPECTOMIA 3 S 12 120 1,053.78 315.84 144.30 25.20 1,539.12 4S
34701036 I TRAQUELECTOMIA 3 S 18 120 1,045.24 313.32 97.50 25.00 1,481.06 4S
34701052 I OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 0 120 1,082.48 352.32 144.30 52.60 1,631.70 6S
34704124 I HISTERECTOMIA COM RESSECCAO DE ORGAO(S) CONTIGUO(S) 3 S 14 70 6,076.70 1,497.36 429.00 232.30 8,235.36 10 S
34706011 I VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 3 S 20 120 5,821.76 1,636.92 292.50 213.90 7,965.08 10 S
34707018 I VULVECTOMIA SIMPLES 3 S 20 120 1,019.20 295.56 144.30 59.30 1,518.36 4S
34709037 I HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA 3 S 20 120 5,776.96 1,471.80 292.50 212.30 7,753.56 10 S
34710035 I HISTERECTOMIA TOTAL 3 S 20 120 1,632.12 494.76 195.00 61.10 2,382.98 6S
34717030 I HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 20 120 1,605.10 503.40 292.50 82.30 2,483.30 8S
34719032 I AMPUTACAO CONICA DE COLO DE UTERO COM COLPECTOMIA 3 S 12 120 1,413.44 428.40 144.30 52.90 2,039.04 6S
35001011 I PARTO NORMAL 3 S 12 55 539.28 543.45 292.50 14.49 1,389.72 2S
35008016 I CIRURGIA DA PRENHEZ ECTOPICA 3 S 12 55 484.70 214.90 57.75 4.10 761.45 3 S
35009012 I CESARIANA 3 S 12 55 641.52 512.00 292.50 9.31 1,455.33 3S
35011017 I HISTERECTOMIA PUERPERAL 3 S 12 55 1,011.15 702.00 195.00 40.00 1,965.70 4S
35011025 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO/SELA TURSICA 5 S 0 120 186.58 S
35011033 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA CERVICAL , DORSAL, LOMBAr, LOMBOSACRA 5 S 0 120 186.58 S
35012021 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX 5 S 0 120 230.93 S
35013010 I EMBRIOTOMIA 3 S 12 55 397.46 526.50 292.50 3.70 1,220.16 2S
35013028 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA III - ABDOME SUPERIOR 5 S 0 120 230.93 S
35014016 I CURETAGEM POS ABORTO 3 S 12 55 382.05 136.50 68.25 6.20 593.00 1S
35014032 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DE FACE OU ARTIC 5 S 0 120 186.58 S
35014040 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS 5 S 0 120 230.93 S
35014059 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA 5 S 0 120 230.93 S
35014067 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE 5 S 0 120 230.93 S
35014075 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAC 5 S 0 120 230.93 S
35014083 S TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES SEGMENTOS 5 S 0 120 230.93 S
35014105 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES EXTERNO-CLAVICUL 5 S 0 120 230.93 S
35014113 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES OMBROS 5 S 0 120 230.93 S
35014121 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES COTOVELOS 5 S 0 120 230.93 S
35014130 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES PUNHOS 5 S 0 120 230.93 S
35014148 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES SACRO-ILIACO (BILATERAL) 5 S 0 120 230.93 S
35014156 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES COXO-FEMURAIS 5 S 0 120 230.93 S
35014164 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES JOELHOS 5 S 0 120 230.93 S
35015012 I TRATAMENTO CIRURGICO DA INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO 3 S 12 55 603.51 375.00 144.30 4.70 1,127.51 3S
35015014 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOT 5 S 0 120 323.01 S
35015015 S DENTAL (DENTASCAN) 5 S 0 120 186.58 S
35015027 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM ENDOSCOPIA VIRTUAL 5 S 0 120 419.91 S
35015039 S ANGIOTOMOGRAFIA (CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME) ARTERIAL OU VENOSA 5 S 0 120 419.91 S
35015992 S ANESTESIA / SEDACAO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 5 S 0 120 93.17 S
35016000 S TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - OUTRAS INCIDENCIAS 5 S 0 120 186.58 S
35016019 I REDUCAO MANUAL INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO 3 S 12 55 190.38 147.60 144.30 7.30 489.58 1S
35017015 I DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA 3 S 12 55 204.10 139.50 97.50 6.10 447.20 1S
35018011 I CERCLAGEM DO COLO UTERINO 3 S 12 55 203.95 177.45 97.50 6.40 485.30 1S
35019018 I SUTURA DE LACERACOES DO TRAJETO PELVICO 3 S 12 55 219.94 118.20 68.25 7.10 413.49 1S
36001015 I CIRURGIA DO PTERIGIO 5 S 12 120 190.54 156.00 68.25 1.90 416.69 1S
36001023 I CAUTERIZACAO DA CORNEA 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1S
36001040 I CAPSULECTOMIA DO CRISTALINO 5 S 0 120 263.62 273.00 57.75 4.70 599.07 1S
36001058 I RETIRADA DE CISTICERCO INTRA-OCULAR 5 S 0 120 835.38 405.60 144.30 5.10 1,390.38 1S
36001066 I SUTURA DE ESCLERA 5 S 0 120 259.70 156.00 68.25 4.70 488.65 1S
36001074 I ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR 5 S 0 120 338.52 312.00 68.25 6.10 724.87 1S
36001082 I CICLODIALISE 5 S 0 120 470.26 228.15 68.25 4.10 770.76 1S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 29 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
36001104 I RETINOPEXIA PRIMARIA 5 S 0 120 670.32 292.50 97.50 4.10 1,064.42 1 S
36001112 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO 5 S 0 120 560.49 152.10 97.50 4.88 814.97 1 S
36001120 I DACRIOCISTORRINOSTOMIA 5 S 0 120 650.58 292.50 195.00 4.00 1,142.08 1 S
36002011 I EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 5 S 0 120 190.54 136.50 68.25 1.90 397.19 1 S
36002020 I CERATECTOMIA SUPERFICIAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36002038 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO 5 S 0 120 488.32 329.55 68.25 4.20 890.32 1 S
36002054 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAVITREO 5 S 0 120 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S
36002070 I EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR 5 S 0 120 382.20 390.00 97.50 5.40 875.10 1 S
36002089 I CICLODIATERMIA 5 S 0 120 332.36 354.90 68.25 6.00 761.51 1 S
36002097 I EXERESE DE CALAZIO 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36002100 I ENDOFOTOCOAGULACAO A LASER 5 S 0 120 835.38 405.60 57.75 5.10 1,303.83 1 S
36002119 I EXENTERACAO DE ORBITA 5 S 0 120 1,003.94 557.70 292.50 6.80 1,860.94 1 S
36002127 I EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL 5 S 0 120 434.98 133.40 97.50 3.80 669.68 1 S
36003018 I SUTURA DE CONJUNTIVA 5 S 0 120 181.58 61.70 68.25 1.80 313.33 1 S
36003034 I RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO POS-TRAUMA 5 S 0 120 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S
36003050 I VITRECTOMIA POSTERIOR 5 S 0 120 1,867.60 507.00 292.50 7.61 2,674.71 1 S
36003069 I BIOPSIA DA ESCLERA 5 S 0 120 86.38 46.80 57.75 29.00 219.93 1 S
36003093 I SIMBLEFAROPLASTIA 5 S 0 120 270.06 142.30 97.50 4.90 514.76 1 S
36003115 I EXERESE DE TUMOR MALIGNO INTRA-OCULAR 5 S 0 120 794.92 557.70 195.00 4.80 1,552.42 1 S
36003123 I EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL 5 S 12 120 270.06 142.30 68.25 4.90 485.51 1 S
36004014 I RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 5 S 0 120 546.56 481.65 292.50 4.70 1,325.41 1 S
36004022 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36004049 I FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 5 S 0 120 607.60 456.30 292.50 4.80 1,361.20 2 S
36004057 I VITRECTOMIA ANTERIOR 5 S 0 120 520.24 354.90 195.00 4.50 1,074.64 1 S
36004065 I TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DA ESCLERA 5 S 0 120 255.08 156.00 68.25 4.60 483.93 1 S
36004073 I CRIOTERAPIA DE TUMORES INTRA-OCULARES 5 S 0 120 835.38 405.60 68.25 5.10 1,314.33 1 S
36004103 I CRIO-RETINOPEXIA 5 S 0 120 434.98 133.40 68.25 3.80 640.43 1 S
36004111 I ORBITOTOMIA 5 S 0 120 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S
36005010 I BIOPSIA DA CONJUNTIVA 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36005029 I RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 5 S 0 120 277.90 481.65 68.25 2.70 830.50 1 S
36005061 I TRANSPLANTE DE ESCLERA 5 S 0 120 971.04 234.00 195.00 5.90 1,405.94 1 S
36005088 I IRIDECTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 434.98 133.40 57.75 3.80 629.93 1 S
36005096 I ENTROPIO E ECTROPIO 5 S 0 120 270.06 142.30 97.50 4.90 514.76 1 S
36005100 I REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO INTERVENCAO 5 S 0 120 994.98 507.00 292.50 6.10 1,800.58 1 S
36005118 I CIRURGIA PARA DESCOMPRESSAO DO NERVO OPTICO 5 S 0 120 1,003.94 557.70 195.00 6.80 1,763.44 1 S
36005126 I DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36006017 I RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 5 S 0 120 546.56 481.65 144.30 4.70 1,177.21 1 S
36006025 I SUTURA DE CORNEA 5 S 0 120 425.60 354.90 144.30 5.30 930.10 1 S
36006068 I INTROFLEXAO ESCLERAL 5 S 0 120 670.32 292.50 97.50 4.10 1,064.42 1 S
36006114 I RECONSTITUICAO DA PAREDE DA ORBITA 5 S 0 120 1,003.94 760.50 292.50 6.80 2,063.74 1 S
36006122 I CANALICULOTOMIA 5 S 0 120 70.28 31.20 68.25 2.00 171.73 1 S
36007021 I IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA 5 S 12 120 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S
36007048 I EXPLANTACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR 5 S 5 120 835.38 405.60 292.50 5.10 1,538.58 1 S
36007064 I TRANSPLANTE DE PERIOSTEO EM ESCLEROMALACIA 5 S 0 120 1,174.32 321.75 195.00 8.00 1,699.07 1 S
36007099 I PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA 5 S 0 120 470.26 228.15 97.50 4.10 800.01 1 S
36007110 I BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR 5 S 0 120 111.44 47.80 57.75 37.50 254.49 1 S
36007129 I OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36008060 I CIRURGIA FISTULIZANTE ANTIGLAUCOMATOSA 5 S 0 120 622.58 557.70 195.00 5.40 1,380.68 1 S
36008087 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DE IRIS 5 S 0 120 497.70 195.00 97.50 4.30 794.50 1 S
36008095 I CIRURGIA DA TRIQUIASE 5 S 0 120 227.92 120.10 57.75 4.10 409.87 1 S
36008117 I INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36008125 I SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36009024 I BIOPSIA DA CORNEA 5 S 0 120 76.44 46.80 57.75 25.70 206.69 1 S
36009067 I IMPLANTACAO DE PROTESE ANTIGLAUCOMATOSA 5 S 0 120 798.28 312.00 144.30 4.90 1,259.48 1 S
36009083 I SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 5 S 0 120 681.24 175.50 144.30 5.90 1,006.94 1 S
36009113 I DESNERVACAO QUIMICA 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36009121 I RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL 5 S 0 120 665.70 292.50 195.00 4.10 1,157.30 1 S
36010022 I TRANSPLANTE DE CORNEA 5 S 4 120 725.06 292.50 195.00 4.40 1,216.96 1 S
36010065 I APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 5 S 0 120 794.92 557.70 195.00 4.80 1,552.42 1 S
36010081 I BIOPSIA DA IRIS E CORPO CILIAR 5 S 0 120 255.08 156.00 68.25 4.60 483.93 1 S
36010090 I DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36010111 I TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROPIAS 5 S 0 120 835.38 405.60 57.75 5.10 1,303.83 1 S
36011029 I TRATAMENTO CIRURGICO DO ASTIGMATISMO SECUNDARIO 5 S 12 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36011061 I CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGENITO 5 S 0 120 867.72 557.70 195.00 5.30 1,625.72 1 S
36011096 I MIIASE PALPEBRAL 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36011118 I DESCOMPRESSAO DA ORBITA 5 S 0 120 794.92 557.70 195.00 4.80 1,552.42 1 S
36012025 I TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA 5 S 0 120 332.36 354.90 144.30 6.00 837.56 1 S
36012084 I TRABECULOTOMIA 5 S 0 120 622.72 557.70 144.30 5.40 1,330.12 1 S
36012092 I EPILACAO DE CILIOS 5 S 0 120 70.28 31.20 57.75 2.00 161.23 1 S
36013021 I CERATOPROTESE 5 S 0 120 1,003.94 557.70 195.00 6.80 1,763.44 1 S
36013099 I SUTURA DE PALPEBRA 5 S 0 120 145.32 91.26 57.75 1.40 295.73 1 S
36014087 I IRIDOCICLECTOMIA 5 S 0 120 835.38 405.60 292.50 5.10 1,538.58 1 S
36014095 I CIRURGIA DO XANTELASMA 5 S 12 120 248.78 131.00 97.50 4.50 481.78 1 S
36015024 I TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACOES 5 S 0 120 1,808.24 848.25 195.00 12.30 2,863.79 1 S
36015091 I BLEFAROCALASE 5 S 12 120 275.10 144.90 97.50 5.00 522.50 1 S
36016020 I TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS 5 S 0 120 1,045.80 557.70 195.00 7.10 1,805.60 1 S
36016098 I RECONSTITUICAO PARCIAL DA PALPEBRA 5 S 0 120 630.28 228.15 144.30 5.40 1,008.13 1 S
36017027 I EPICERATOFACIA 5 S 12 120 930.58 608.40 195.00 6.30 1,740.28 1 S
36017094 I CIRURGIA DE COLOBOMA PALPEBRAL CONGENITO 5 S 0 16 835.38 405.60 195.00 5.10 1,441.08 1 S
36018023 I TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE 5 S 1 120 1,174.32 321.75 195.00 8.00 1,699.07 1 S
36020052 I FACECTOMIA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 5 S 0 120 778.12 507.00 292.50 6.70 1,584.32 1 S
36701033 I PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 5 S 0 120 542.92 175.68 68.25 7.00 793.85 2 S
36702064 I NEOPLASIA DE ESCLERA 5 S 0 120 802.34 206.16 144.30 19.20 1,172.00 4 S
36703117 I NEOPLASIA DA ORBITA 5 S 0 120 1,100.26 282.84 292.50 26.30 1,701.90 4 S
37001019 I ANTROTOMIA DA MASTOIDE (DRENAGEM DE OTITE NO LACTENTE) 5 S 0 2 366.94 405.60 68.25 1.50 842.29 1 S
37001035 I INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIAMIGDALIANO 5 S 1 120 170.52 154.60 68.25 0.10 393.47 1 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 30 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
37001043 I LARINGECTOMIA PARCIAL 5 S 1 120 748.54 468.00 195.00 50.25 1,461.79 4 S
37001051 I OSTEOTOMIA DO MAXILAR INFERIOR 5 S 1 120 518.84 351.00 144.30 25.80 1,039.94 2 S
37002031 I ADENOIDECTOMIA 5 S 3 120 261.46 196.96 68.25 10.80 537.47 2 S
37002040 I LARINGECTOMIA TOTAL 5 S 1 120 1,353.52 468.00 195.00 123.90 2,140.42 4 S
37002058 I RESSECCAO DO CONDILO DO MAXILAR INFERIOR 5 S 1 120 690.62 409.50 144.30 34.40 1,278.82 2 S
37003011 I CIRURGIA DA ESTENOSE DO CONDUTO AUDITIVO 5 S 1 120 386.26 760.50 97.50 9.00 1,253.26 2 S
37003020 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RINOFIMA 5 S 1 120 336.84 278.85 97.50 6.90 720.09 1 S
37003038 I AMIGDALECTOMIA COM OU SEM ADENOIDECTOMIA 5 S 3 120 236.97 202.33 97.50 9.78 546.58 2 S
37003046 I LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 S 1 120 1,560.02 526.50 292.50 142.80 2,521.82 4 S
37003054 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NA INTIMIDADE DOS OSSOS DA FACE 5 S 0 120 196.42 234.00 68.25 7.30 505.97 2 S
37004026 I TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - UNILATERAL 5 S 0 120 363.58 329.55 97.50 3.90 794.53 2 S
37004050 I OSTEOTOMIA MAXILAR SUPERIOR 5 S 0 120 518.84 351.00 144.30 25.80 1,039.94 2 S
37005014 I ESTAPEDECTOMIA 5 S 1 120 378.70 760.50 144.30 8.90 1,292.40 2 S
37005022 I TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - BILATERAL 5 S 0 120 502.18 405.60 144.30 5.30 1,057.38 2 S
37005030 I EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM 5 S 12 120 188.14 164.90 68.25 8.60 429.89 2 S
37005057 I RECONSTRUCAO DE MANDIBULA 5 S 0 120 655.62 481.65 144.30 32.70 1,314.27 2 S
37006029 I CIRURGIA DE OZENA 5 S 0 120 235.90 304.20 97.50 4.80 642.40 1 S
37006037 I DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 5 S 0 120 170.52 154.60 68.25 0.10 393.47 1 S
37006053 I REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, SEM FIXACAO 5 S 1 120 440.86 152.10 97.50 14.00 704.46 2 S
37007041 I LARINGOSCOPIA DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 0 120 140.50 202.80 57.75 5.62 406.67 1 S
37007050 I REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, COM FIXACAO 5 S 1 120 440.86 152.10 144.30 14.00 751.26 2 S
37008056 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPERO MANDIBULAR 5 S 5 120 626.36 702.00 144.30 31.20 1,503.86 2 S
37009010 I INCISAO E DRENAGEM DO SACO ENDO-LINFATICO (SHUNT) COM AUDICAO POR VIA TRAN 5 S 12 120 323.96 577.00 195.00 7.60 1,103.56 2 S
37009044 I LARINGOSCOPIA COM EXERESE DE PAPILOMA 5 S 0 120 178.22 173.50 68.25 7.10 427.07 1 S
37010042 I ARITENOIDECTOMIA LARINGOFISSURA 5 S 0 120 837.12 526.50 195.00 56.25 1,614.87 4 S
37011014 I LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) SEM AUDICAO 5 S 0 120 340.20 601.90 195.00 8.00 1,145.10 2 S
37011022 S COLETA DE SANGUE 5 S 0 120 22.00 S
37011030 I AMIGDALECTOMIA 5 S 3 120 230.21 175.50 68.25 9.51 483.47 2 S
37011049 I LARINGOFISSURA PARA COLOCACAO DE MOLDE NOS TRAUMATISMOS DE LARINGE 5 S 0 120 1,353.52 468.00 195.00 123.90 2,140.42 4 S
37011057 I REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DOS OSSOS PROPRIOS DO NARIZ 5 S 0 120 344.96 253.50 97.50 5.30 701.26 1 S
37011065 S TRIAGEM CLINICA DE DOADOR(A) DE SANGUE 5 S 0 120 10.00 S
37011073 S COLETA POR PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE 5 S 0 120 504.00 S
37011081 S COLETA DE SANGUE,DES EX HISTOC P/CADASTRO DOADOR REDOME 5 S 0 120 27.50 S
37012045 I LARINGORRAFIA 5 S 0 120 748.54 468.00 144.30 50.25 1,411.09 4 S
37012053 I REDUCAO CIRURGICA DA LUXACAO TEMPORO MANDIBULAR (RECIDIVANTE OU NAO) 5 S 0 120 276.08 152.10 97.50 13.70 539.38 2 S
37013017 I MASTOIDECTOMIA SUBTOTAL 5 S 0 120 413.56 608.40 195.00 1.70 1,218.66 1 S
37013025 I SINUSOTOMIA ETMOIDAL 5 S 0 120 303.38 278.85 97.50 6.20 685.93 1 S
37013033 I EXTIRPACAO DE TUMOR DA FARINGE 5 S 12 120 188.14 164.90 68.25 8.60 429.89 2 S
37013050 I TRATAMENTO CIRURGICO DE OSTEOMIELITE DO(S) OSSO(S) DA FACE 5 S 0 120 439.88 278.85 97.50 21.90 838.13 2 S
37014013 I MASTOIDECTOMIA RADICAL 5 S 0 120 397.68 760.50 195.00 9.29 1,362.47 2 S
37014021 I SINUSOTOMIA FRONTAL 5 S 0 120 343.84 253.50 97.50 3.70 698.54 2 S
37015028 I SINUSOTOMIA MAXILAR 5 S 0 120 281.51 253.50 97.50 5.79 638.30 1 S
37016016 I NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANS-LABIRINTICA SEM AUDICAO 5 S 20 120 390.46 760.50 195.00 8.50 1,354.46 2 S
37016024 I SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR 5 S 0 120 447.16 380.25 144.30 4.80 976.51 2 S
37017012 I NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSFOSSA MEDIA COM AUDICAO 5 S 0 120 488.46 818.60 195.00 10.40 1,512.46 2 S
37020013 I RESSECCAO DO GLOMO JUGULAR 5 S 0 120 330.12 760.50 292.50 7.20 1,390.32 2 S
37020021 I TURBINECTOMIA 5 S 12 120 253.58 162.33 68.25 3.76 487.92 1 S
37021010 I RESSECCAO DO GLOMO TIMPANICO 5 S 0 120 313.04 760.50 195.00 7.30 1,275.84 2 S
37021028 I SEPTOPLASTIA (DESVIO DO SEPTO) 5 S 10 120 407.39 354.90 97.50 6.26 866.05 1 S
37021036 S EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM DOADOR DE SANGUE 5 S 1 120 15.00 S
37022016 I RESSECCAO DE TUMOR DO ACUSTICO PELA FOSSA MEDIA (TUMOR INTRAMEATICO) 5 S 0 120 499.10 768.40 429.00 10.90 1,707.40 2 S
37022024 I SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 5 S 0 120 372.75 278.85 97.50 3.98 753.08 2 S
37023012 I TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - UNILATERAL ) 5 S 0 120 532.10 507.00 144.30 1.68 1,185.08 1 S
37024019 I TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - BILATERAL ) 5 S 0 120 300.44 543.90 144.30 7.00 1,398.22 2 S
37025015 I TIMPANOPLASTIA (OUTROS TIPOS UNILATERAL) 5 S 0 120 341.46 507.00 144.30 8.00 1,185.08 2 S
37028014 I EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 5 S 0 120 322.84 574.90 144.30 7.60 1,049.64 2 S
37029010 I EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL 5 S 0 120 392.28 760.50 195.00 9.20 1,356.98 2 S
37030019 I ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL F. ESTILO - MASTOIDE AO GANGLIO 5 S 0 120 384.44 760.50 195.00 8.40 1,348.34 2 S
37031015 I ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO 5 S 0 120 409.08 760.50 292.50 8.70 1,470.78 2 S
37031023 S SOROLOGIA II 5 S 0 120 75.00 S
37031031 S SOROLOGIA I 5 S 0 120 75.00 S
37032011 I ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 5 S 0 120 412.44 760.50 429.00 9.00 1,610.94 2 S
37033018 I MICROCIRURGIA OTOLOGICA 5 S 0 120 355.74 234.00 195.00 1.10 785.84 1 S
37034014 I TRATAMENTO CIRURGICO DO SOALHO DA ORBITA 5 S 0 120 585.62 354.90 144.30 29.20 1,114.02 2 S
37035010 I OSTEOTOMIA ETMOIDEO ORBITARIA 5 S 0 120 656.04 481.65 144.30 32.70 1,314.69 2 S
37036017 I AVANCOS FRONTO ORBITARIOS 5 S 0 120 730.38 468.00 144.30 36.40 1,379.08 2 S
37037013 I RECONSTRUCAO DA ORBITA COM OU SEM ENXERTO OSSEO 5 S 0 120 543.48 354.90 144.30 27.10 1,069.78 2 S
37040014 I IMPLANTE COCLEAR 5 S 0 120 1,353.52 936.00 429.00 124.00 2,842.52 2 S
37041010 S PROCESSAMENTO DO SANGUE 5 S 0 120 10.15 S
37051016 S PRE-TRANSFUSIONAL I 5 S 0 120 17.04 S
37051024 S PRE-TRANSFUSIONAL II 5 S 0 120 17.04 S
37061011 S TRANSFUSAO DA UNIDADE DE SANGUE TOTAL 5 S 0 120 8.39 S
37061020 S TRANSFUSAO DE SUBSTITUICAO OU TROCA 5 S 0 120 8.39 S
37061038 S TRANSFUSAO DE CRIOPRECIPITADO 5 S 0 120 8.39 S
37061046 S TRANSFUSAO DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS 5 S 0 120 8.39 S
37061054 S TRANSFUSAO DE PLAQUETAS POR AFERESE 5 S 0 120 8.39 S
37061062 S TRANSFUSAO DE PLASMA FRESCO 5 S 0 120 8.39 S
37061070 S TRANSFUSAO DE PLASMA NORMAL 5 S 0 120 8.39 S
37061089 S TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS 5 S 0 120 8.39 S
37061097 S TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS 5 S 0 120 8.39 S
37061100 S TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA 3 S 0 120 17.78 S
37071017 S SANGRIA TERAPEUTICA 5 S 0 120 4.69 S
37081012 S AFERESE TERAPEUTICA AMBULATORIAL 5 S 0 120 180.00 S
37081020 S IRRADIACAO DE SANGUE E COMPONENTES DESTINADOS A TRANSFUSAO 5 S 0 120 13.61 S
37081039 S DELEUCOTIZACAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESTINADO A TRANS 5 S 0 120 70.00 S
37081047 S DELEUCOTIZACAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS DESTINADO A TRANSF 5 S 0 120 45.00 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 31 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
37081055 S PREPARO DE COMPONENTES LAVADOS OU ALIQUOTADOS DESTINADOS A T 5 S 0 120 5.00 S
37081063 S APLICACAO DE FATORES DE COAGULACAO VIII OU IX 5 S 0 120 5.39 S
37081071 S FENOTIPAGEM K, FYA, FYB, JKA, JKB EM GEL 5 S 0 120 10.00 S
37701045 I LARINGECTOMIA PARCIAL 5 S 20 120 1,116.08 350.04 195.00 57.20 1,718.32 8 S
37702041 I LARINGECTOMIA TOTAL 5 S 20 120 4,691.26 1,197.36 195.00 172.20 6,255.82 10 S
37703048 I LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 5 S 20 120 5,154.38 1,264.80 429.00 197.40 7,045.58 10 S
37705032 I EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM 5 S 12 120 1,116.22 349.92 144.30 57.20 1,667.64 8 S
37705113 I PELVI GLOSO MANDIBULECTOMIA 5 S 4 70 6,496.70 1,630.44 429.00 258.00 8,814.14 9 S
37713035 I EXTIRPACAO DE TUMOR DA FARINGE 5 S 12 120 730.67 307.96 144.30 35.46 1,218.39 6 S
38001020 I PALATOPLASTIA COMPLETA 5 S 0 120 408.10 481.65 292.50 15.10 1,197.35 2 S
38001039 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 5 S 4 70 518.84 351.00 144.30 25.80 1,039.94 2 S
38001047 I PLASTICA TOTAL DO PENIS 1 S 0 120 604.66 354.90 144.30 25.70 1,257.40 3 S
38001055 I EXCISAO PARCIAL DE LABIO COM ENXERTO LIVRE 5 S 0 120 373.94 481.65 144.30 13.80 1,013.69 2 S
38001063 I LINFEDEMA (ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES) 5 S 15 70 675.36 526.50 195.00 57.70 1,454.56 3 S
38001080 I ALONGAMENTO DE COLUMELA 5 S 3 60 298.48 278.85 97.50 6.10 680.93 1 S
38001101 I TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA 5 S 5 70 354.06 278.85 97.50 7.60 738.01 1 S
38001128 I EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 5 S 0 120 393.29 247.40 97.50 13.20 751.39 2 S
38001136 I DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA ( PLASTICA ABDOMINAL ) 5 S 20 70 837.34 380.25 195.00 18.30 1,430.89 3 S
38002027 I PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 5 S 5 70 548.10 557.70 292.50 15.40 1,413.70 3 S
38002035 I MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINO. LATERAL 5 S 5 70 662.06 481.65 144.30 33.00 1,321.01 2 S
38002043 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DO PENIS 1 S 20 70 643.72 468.00 195.00 55.00 1,361.72 3 S
38002051 I EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO COM ROTACAO DE RETALHO 5 S 0 120 359.66 861.90 144.30 13.30 1,379.16 2 S
38002060 I DERMOLIPECTOMIA (DOIS MEMBROS INFERIORES) 5 S 20 70 837.34 380.25 195.00 18.30 1,430.89 3 S
38002078 I TRATAMENTO CIRURGICO DO GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 5 S 10 70 428.40 304.20 97.50 9.20 839.30 1 S
38002086 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PERFURACAO DO SEPTO NASAL 5 S 0 120 221.76 354.90 97.50 4.50 678.66 1 S
38002116 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE AO NIVEL DO PE 5 S 10 70 586.88 526.50 195.00 50.20 1,358.58 3 S
38002124 I EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 5 S 0 120 353.19 329.55 97.50 10.76 791.00 1 S
38002132 I EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO 5 S 0 120 234.50 278.85 68.25 3.30 584.90 1 S
38003015 I ENXERTO DERMO EPIDERMICO 5 S 0 120 366.94 321.75 97.50 6.80 792.99 2 S
38003023 I PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 5 S 0 120 550.76 557.70 292.50 15.50 1,416.46 3 S
38003031 I OSTEOPLASTIA DA MANDIBULA PARA PROGNATISMO 5 S 10 70 652.68 702.00 144.30 32.50 1,531.48 2 S
38003040 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DA BOLSA ESCROTAL 1 S 10 70 586.88 526.50 195.00 50.20 1,358.58 3 S
38003066 I DERMOLIPECTOMIA (UM MEMBRO INFERIOR) 5 S 20 70 837.34 380.25 195.00 18.30 1,430.89 3 S
38003074 I TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 5 S 0 120 250.32 167.80 97.50 5.30 520.92 1 S
38003082 I RINOPLASTIA PARA DEFEITO(S) POS-TRAUMATICO(S) 5 S 0 120 481.74 507.00 195.00 5.10 1,188.84 2 S
38003090 I TRATAMENTO CIRURGICO DO EPICANTO 5 S 0 120 270.06 142.30 97.50 4.90 514.76 1 S
38003104 I RECONSTRUCAO DE HELIX DA ORELHA 5 S 0 120 297.92 304.20 97.50 8.90 708.52 1 S
38003112 I TRATAMENTO CIRURGICO DO GIGANTISMO AO NIVEL DO PE 5 S 10 70 610.68 356.30 144.30 11.40 1,122.68 2 S
38003120 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA COM RETALHO CUTANEO 5 S 0 120 333.46 285.50 97.50 15.20 731.66 2 S
38003139 I PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA 3 S 10 70 815.92 585.00 292.50 23.30 1,716.72 2 S
38003155 I PLASTICA MAMARIA RECONSTRUTIVA, POS MASTECTOMIA COM IMPLANTE DE PROTESE 5 S 20 120 595.56 354.90 292.50 17.10 1,260.06 3 S
38004011 I ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL 5 S 0 120 616.00 321.75 97.50 13.40 1,048.65 3 S
38004020 I PALATOPLASTIA PARCIAL 5 S 0 120 366.80 481.65 195.00 13.60 1,057.05 2 S
38004046 I TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS 3 S 0 120 133.70 153.50 68.25 1.60 357.05 1 S
38004054 I EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 5 S 0 120 656.74 557.70 144.30 18.50 1,377.24 3 S
38004062 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO 5 S 0 120 373.24 304.20 97.50 9.60 784.54 2 S
38004089 I RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 5 S 10 70 465.78 507.00 195.00 5.40 1,173.18 2 S
38004097 I TRATAMENTO CIRURGICO DO LAGOFTALMO 5 S 2 70 338.52 312.00 97.50 6.10 754.12 1 S
38004100 I RECONSTRUCAO DE LOBULO DA ORELHA 5 S 0 120 354.06 278.85 144.30 7.60 784.81 1 S
38004119 I TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 5 S 0 120 283.36 179.40 68.25 5.30 536.31 2 S
38004127 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS 5 S 0 120 207.53 181.80 97.50 9.40 496.23 2 S
38004135 I PLASTICA MAMARIA MASCULINA (GINECOMASTIA) 1 S 5 70 560.00 287.80 97.50 15.90 961.20 2 S
38005018 I EXCISAO E SUTURA DE LESAO CIRCULAR COM ROTACAO DE RETALHO 5 S 0 120 376.80 152.10 97.50 6.17 632.57 2 S
38005026 I PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 5 S 0 120 393.96 468.00 292.50 11.10 1,165.56 3 S
38005034 I OSTEOPLASTIA PARA MICROGNATISMO COM OU SEM IMPLANTE DE SILICONE 5 S 18 120 652.68 702.00 144.30 32.50 1,531.48 2 S
38005050 I RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO LABIAL 5 S 0 120 328.02 481.65 97.50 12.10 919.27 2 S
38005069 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL REGIAO POPLITEA 5 S 0 120 837.34 380.25 144.30 18.30 1,380.19 3 S
38005077 I SUTURAS E REPARACOES DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO 5 S 0 120 315.07 152.10 97.50 4.89 569.56 1 S
38005107 I RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 5 S 0 120 297.92 304.20 144.30 8.90 755.32 1 S
38005123 I RETRACAO CICATRICIAL - CORRECAO EM UM ESTAGIO 5 S 0 120 424.76 278.85 97.50 11.00 812.11 2 S
38005131 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 5 S 0 120 837.34 380.25 144.30 18.30 1,380.19 3 S
38006022 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA E CISTOS ORO-MAXILARES 5 S 0 120 329.28 481.65 144.30 12.20 967.43 2 S
38006030 I TRATAMENTO CIRURGICO DA PARALISIA FACIAL (SUSPENSAO DA HEMIFACE) 5 S 0 120 570.22 354.90 144.30 28.40 1,097.82 2 S
38006057 I RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO 5 S 0 120 415.38 481.65 144.30 12.80 1,054.13 2 S
38006073 I RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 5 S 0 120 233.66 156.70 97.50 5.00 492.86 1 S
38006081 I SEPTOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 5 S 0 120 355.60 354.90 97.50 3.80 866.05 2 S
38006103 I RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) 5 S 0 120 415.66 468.00 292.50 12.40 1,188.56 1 S
38006111 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (DOIS INTRA DIGITOS) 5 S 0 120 364.28 304.20 144.30 7.80 820.58 1 S
38006120 I RETRACAO CICATRICIAL EXTENSA - VARIOS ESTAGIOS 5 S 0 120 858.06 430.95 144.30 18.70 1,452.01 3 S
38007010 I EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE 5 S 0 120 362.03 152.10 57.75 6.67 578.55 2 S
38007029 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ORO-NASAL 5 S 0 120 362.74 481.65 144.30 13.40 1,002.09 2 S
38007070 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (DOIS DIGITOS) 5 S 0 120 364.28 304.20 144.30 7.80 820.58 1 S
38007088 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 5 S 0 120 388.92 507.00 97.50 4.10 997.52 2 S
38007100 I TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 5 S 0 120 407.82 165.60 68.25 12.20 653.87 1 S
38007118 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 5 S 0 120 431.06 270.90 97.50 8.00 807.46 2 S
38007126 I TRATAMENTO CIRURGICO DO TORCICOLO CONGENITO 5 S 0 120 371.70 304.20 97.50 4.50 777.90 2 S
38008025 I PLASTICA DO CANAL DE STENON 5 S 0 120 253.26 310.50 97.50 9.40 670.66 2 S
38008050 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 5 S 0 120 349.58 481.65 144.30 12.90 988.43 2 S
38008076 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (MULTIPLA) ATE 3 ESTAGIOS 5 S 0 120 365.82 430.95 195.00 7.80 999.57 1 S
38008084 I TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR NAO ESTETICO DO NARIZ EM SELA 5 S 0 120 474.18 507.00 195.00 5.00 1,181.18 2 S
38008092 I RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 5 S 0 120 277.90 481.65 144.30 2.70 906.55 1 S
38008114 I RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DO PE SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 5 S 0 120 283.22 179.40 68.25 5.30 536.17 2 S
38008122 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL EM UM ESTAGIO 5 S 0 120 373.24 304.20 57.75 9.60 744.79 2 S
38009013 I PREPARO DE RETALHO 5 S 0 120 408.24 234.00 57.75 10.50 710.49 2 S
38009021 I PALATO LABIOPLASTIA (UNILATERAL 2 ESTAGIOS) 5 S 0 120 683.06 557.70 292.50 19.20 1,552.46 3 S
38009056 I TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 5 S 0 120 314.30 481.65 144.30 11.60 951.85 2 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 32 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
38009110 I HIPERQUERATOSE PLANTAR COM CORRECAO PLASTICA INCLU 5 S 5 120 283.22 179.50 68.25 5.30 536.27 2 S
38010011 I PREPARO DE TUBO PEDICULADO 5 S 0 120 810.04 364.65 97.50 17.60 1,289.79 3 S
38010020 I PALATO LABIOPLASTIA (BILATERAL 3 ESTAGIOS) 5 S 0 120 553.00 674.40 292.50 15.60 1,535.50 3 S
38010054 I TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO 5 S 0 120 361.48 481.65 144.30 13.40 1,000.83 2 S
38010089 I RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ 5 S 0 120 433.44 405.60 144.30 4.60 987.94 2 S
38010097 I RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA 5 S 0 120 794.92 557.70 195.00 4.80 1,552.42 1 S
38011050 I QUEILOPLASTIA (HIPERTROFIA DO LABIO) 5 S 0 120 186.90 234.00 68.25 6.90 496.05 2 S
38011085 I RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ 5 S 0 120 459.06 643.50 195.00 4.90 1,302.46 2 S
38012014 I TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 5 S 0 120 559.44 304.20 68.25 11.70 943.59 2 S
38013010 I TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE TUBO PEDICULADO 5 S 5 70 471.66 429.00 97.50 12.20 1,010.36 2 S
38015013 I EXERESE DE LESAO E/OU TUMOR DE PELE SEM ENXERTO E/OU EXERESE DE CISTO DERMOIDE 5 S 0 120 136.92 70.30 68.25 1.90 277.37 1 S
38016010 I ENXERTO COMPOSTO 5 S 0 120 837.34 380.25 144.30 18.30 1,380.19 3 S
38017016 I CURATIVO(S) CIRURGICO(S) SOB ANESTESIA GERAL 5 S 0 120 916.86 409.50 97.50 20.00 1,443.86 3 S
38018012 I DEBRIDAMENTO DA FASCEITE NECROTIZANTE 5 S 0 120 837.34 380.25 144.30 18.20 1,380.09 3 S
38022010 I EXCISAO E ENXERTO DE PELE( HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 5 S 0 120 361.96 152.10 68.25 6.75 589.06 2 S
38023016 I DEBRIDAMENTO/EXTIRPAÇÃO DE PELE E/OU DE TECIDOS NECROSADOS 5 S 0 120 149.28 97.50 68.25 1.94 316.97 1 S
38024012 I HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIOS 5 S 0 120 321.58 204.75 68.25 8.30 602.88 2 S
38025019 I PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA - LESOES EXTENSAS PLANOS SUPERFICIAL 5 S 0 120 810.04 364.65 144.30 17.60 1,336.59 3 S
38026015 I ESTAGIOS SUBSEQUENTES DE ENXERTIA (NO MAXIMO DE 4 ) 5 S 0 120 916.86 409.50 144.30 20.00 1,490.66 3 S
38027011 I ESCALPO PARCIAL 5 S 0 120 565.60 304.20 144.30 14.60 1,028.70 2 S
38028018 I ESCALPO TOTAL 5 S 0 120 1,215.90 543.66 195.00 26.50 1,981.06 3 S
38036010 S FONO INDIV (P/ SESSAO,2X SEM,MIN 60 MIN) 5 N 0 120 8.00 S
38036029 S FONO GRUPAL (MAX 4PESSOAS P/ SESSAO,2X SEM,MIN 90 MIN) 5 N 0 120 8.00 S
38040026 I PALATOPLASTIA COMPLETA 5 S 0 120 2,002.14 839.10 292.50 99.40 3,233.14 2 S
38041022 I PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO OU RETALHO 5 S 5 70 1,128.54 557.70 292.50 56.00 2,034.74 2 S
38042029 I PALATOPLASTIA PARCIAL 5 S 0 120 1,963.22 827.00 195.00 97.50 3,082.72 2 S
38043025 I PALATO LABIOPLASTIA UNI OU BILATERAL (POR ESTAGIO) 5 S 0 120 1,152.90 557.70 195.00 57.20 1,962.80 2 S
38046024 I CIRURGIA ORTOGNATIA PARA MAXILAR OU MAXILO/MANDIBULAR 5 S 3 70 3,654.84 1,170.00 292.50 131.70 5,249.04 3 S
38047020 I CIRURGIA ORTOGNATIA TIPO LE FORT III 5 S 3 70 3,964.80 1,014.00 292.50 128.80 5,400.10 3 S
38048108 I CIRURGIA REPARADORA/RECONSTRUTORA PARA IMPLANTE PENIANO 1 S 0 120 650.58 354.90 195.00 26.60 1,257.40 3 S
38048140 I PEQUENO QUEIMADO 5 S 0 120 243.32 234.00 68.25 22.00 567.57 3 S
38049147 I MEDIO QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 5 S 0 120 622.86 456.30 97.50 128.70 1,305.36 4 S
38050145 I GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 5 S 0 120 2,116.24 555.75 144.30 24.64 2,840.93 10 S
38051010 S ACOMP PAC MEDIO E GRANDE QUEIMADO-ATEND ALTA COMPLEXIDADE 5 N 0 120 25.00 S
38051036 S ACOMP PAC MEDIO E GRANDE QUEIMADO-AMBUL HOSPITAL GERAL 5 N 0 120 15.00 S
38051060 S ACOMP DO PACIENTE PEQUENO QUEIMADO - ATEND BASICO 5 N 0 120 10.00 S
38051141 I ATENDIMENTO INICIAL DE GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 5 S 0 120 643.44 497.25 144.30 128.70 1,413.69 3 S
38052016 S CURATIVO PEQUENO POS ALTA 5 N 0 120 15.00 S
38052024 S CURATIVO MEDIO POS ALTA 5 N 0 120 25.00 S
38052032 S CURATIVO GRANDE POS ALTA 5 N 0 120 35.00 S
38052040 S CURATIVO POS ALTA 5 N 0 120 15.00 S
38052148 I MEDIO QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 5 S 0 120 934.36 555.75 195.00 218.80 1,903.91 6 S
38053144 I GRANDE QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 5 S 0 120 2,326.80 1,462.50 292.50 239.00 4,320.80 10 S
38056143 I PRIMEIRO ATENDIMENTO DE MEDIO E GRANDE QUEIMADOS 5 S 0 120 243.60 152.10 68.25 54.90 518.85 1 S
38058138 I DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL POS GASTROPLASTIA 5 S 18 60 1,158.22 735.15 195.00 27.60 2,115.97 2 S
38059061 I MAMOPLASTIA POS GASTROPLASTIA 5 S 18 60 1,132.60 735.15 292.50 27.60 2,187.85 2 S
38060060 I DERMOLIPECTOMIA CRURAL POS GASTROPLASTIA 5 S 18 60 1,158.22 735.15 195.00 27.60 2,115.97 2 S
38061139 I DERMOLIPECTOMIA BRAQUIAL POS GASTROPLASTIA 5 S 18 60 1,158.22 735.15 195.00 27.60 2,115.97 2 S
38701057 I EXCISAO PARCIAL DO LABIO COM ENXERTO LIVRE 5 S 0 120 1,060.64 317.88 144.30 25.40 1,548.22 4 S
38701162 I RECONSTRUCAO COM RETALHO MIO CUTANEO (QUALQUER PARTE) EM CIRURGIA ONCOLOGICA 5 S 0 120 3,590.16 1,350.24 429.00 153.90 5,523.30 6 S
38701170 I RESSECCAO ALARGADA DE TUMORES DE PARTES MOLES COM RESSECCAO VISCERAL 5 S 0 120 6,561.24 1,653.36 429.00 260.50 8,904.10 5 S
38702037 I MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO 5 S 0 120 4,848.48 1,238.04 292.50 178.00 6,557.02 10 S
38702169 I RECONSTRUCAO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM CIRURGIA ONCOLOGICA 5 S 0 120 2,435.58 993.24 429.00 104.40 3,962.22 6 S
38702177 I RESSECCAO DE PARTES MOLES DAS EXTREMIDADES COM RECONSTRUCAO 5 S 0 120 6,636.56 1,669.32 429.00 263.50 8,998.38 5 S
38703050 I EXCISAO EM CUNHA DE LABIO E SUTURA 5 S 0 120 261.10 153.36 68.25 2.90 485.61 1 S
38704056 I EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 5 S 0 120 1,518.44 460.32 292.50 56.80 2,328.06 6 S
38707012 I EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE 5 S 0 120 542.92 175.68 57.75 7.00 783.35 2 S
38722011 I EXCISAO E ENXERTO DE PELE( HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 5 S 0 120 744.52 240.96 97.50 9.50 1,092.48 2 S
38723018 I EXTIRPACAO E SUPRESSAO MULTIPLA DE LESAO DA PELE E DO TECIDO 5 S 0 120 828.10 248.16 97.50 19.80 1,193.56 4 S
39000001 I POLITRAUMATIZADO 5 S 0 120 - - - - - 0 S
39001024 I DISCECTOMIA POR VIA POSTERIOR 5 S 12 120 1,119.86 526.50 292.50 74.10 2,012.96 3 S
39001032 I REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DA COSTELA 5 S 0 120 562.66 281.80 97.50 29.60 971.56 2 S
39001040 I BIOPSIA DO OMOPLATA OU DA CLAVICULA 5 S 0 120 299.32 170.64 68.25 56.20 594.41 2 S
39001067 I ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEACIRURGICO DO UMERO 5 S 5 120 718.90 585.00 144.30 30.00 1,478.20 4 S
39001083 I AMPUTACAO DO ANTEBRACO 5 S 0 120 656.18 351.00 97.50 21.90 1,126.58 3 S
39001105 I AMPUTACAO AO NIVEL DE RAIO DA MAO 5 S 0 120 263.34 152.10 97.50 5.60 518.54 1 S
39001113 I ARTRODESE DA ARTICULACAO SACRO ILIACA 5 S 5 120 1,118.04 409.50 144.30 59.80 1,731.64 7 S
39001130 I ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEA AO NIVEL DO FEMUR 5 S 5 120 1,401.26 702.00 292.50 81.10 2,476.86 6 S
39001164 I ARTRODESE DO TORNOZELO (TIBIO-TARSICA) EM GERAL 5 S 0 120 580.86 409.50 144.30 25.50 1,160.16 4 S
39001172 I AMPUTACAO / DESARTICULACAO DO PE AO NIVEL DO TARSO 5 S 0 120 509.32 304.20 97.50 9.50 920.52 2 S
39001199 I RESSECCAO CISTO SINOVIAL 5 S 5 120 217.14 152.10 68.25 2.30 439.79 1 S
39001202 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 5 S 0 120 281.12 152.10 97.50 8.90 539.62 1 S
39001210 I RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEA (NECESSITANDO CORTICOTOMIA OSSEA) 5 S 0 120 270.76 126.75 68.25 7.40 473.16 1 S
39001229 I INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM MEMBRO SUPERIOR 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S
39001261 I TRANSPLANTES COM MICROANASTOMOSE VASCULAR MUSCULO-CUTANEOS 5 S 0 120 1,603.00 760.50 292.50 69.10 2,725.10 9 S
39001300 I VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOC 5 S 0 0 - 78.00 68.25 - 146.25 0 S
39001318 I TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM COR 5 S 5 120 399.56 273.00 97.50 50.70 820.76 4 S
39002020 I ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE UM OU DOIS ESPACOS D 5 S 0 120 1,740.90 760.50 292.50 44.30 2,838.20 4 S
39002039 I REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DO ESTERNO 5 S 0 120 337.40 169.00 97.50 17.70 621.60 2 S
39002047 I DESARTICULACAO INTER ESCAPULO TORACICA 5 S 0 120 1,385.02 481.30 292.50 166.30 2,325.12 10 S
39002055 I ARTRODESE ESCAPULO UMERAL 5 S 5 120 608.02 409.50 144.30 22.90 1,184.72 3 S
39002071 I ARTRODESE DO COTOVELO 5 S 5 120 642.32 409.50 144.30 34.90 1,231.02 3 S
39002080 I REVISAO DO COTO AMPUTADO DO ANTEBRACO 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 2 S
39002098 I ARTRODESE DO PUNHO (RADIO-CARPICA) 5 S 5 120 436.10 354.90 144.30 11.70 947.00 2 S
39002101 I REVISAO DE COTO AMPUTADO DA MAO 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 2 S
39002110 I BIOPSIA OSSEA AO NIVEL DA PELVE 5 S 0 120 278.18 159.48 68.25 52.60 558.51 2 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 33 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
39002128 I ARTRODESE COXO FEMORAL 5 S 5 120 2,624.72 702.00 292.50 62.90 3,682.12 8 S
39002136 I ENCURTAMENTO DO FEMUR 5 S 5 120 1,014.16 438.75 144.30 48.90 1,646.11 6 S
39002144 I ARTRODESE DO JOELHO 5 S 5 120 758.94 555.75 195.00 20.50 1,530.19 4 S
39002152 I ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEA AO NIVEL DA TIBIA 5 S 5 120 994.70 760.50 195.00 72.00 2,022.20 5 S
39002160 I REVISAO DE COTO DE AMPUTADO DO TORNOZELO 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 1 S
39002179 I REVISAO DE COTO AMPUTADO DO PE 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 2 S
39002187 I DESINSERCAO MUSCULAR 5 S 0 120 369.74 173.30 68.25 4.40 615.69 1 S
39002195 I ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA 5 S 5 120 197.82 131.40 68.25 2.10 399.57 1 S
39002209 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR / EM BAINHA TENDINOSA 5 S 0 120 314.02 177.45 97.50 7.30 596.27 1 S
39002217 I RETIRADA DE FIO OU PINO TRANS-OSSEO 5 S 0 120 245.98 97.50 68.25 4.27 416.00 1 S
39002225 I INSTALACAO DE TRACAO CUTANEA 5 S 0 120 - 12.60 68.25 - 80.85 0 S
39002268 I TRANSPLANTES COM MICROANASTOMOSE VASCULAR OSTEO-MUSCULO-CUTANEOS 5 S 0 120 1,154.30 760.50 195.00 72.70 2,182.50 9 S
39002306 I VIDEOSCOPIA PARA SINTESE, RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS INTRA 5 S 0 0 - 97.50 68.25 - 165.75 0 S
39002314 I OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSSOS DA CINTUR 5 S 5 120 285.46 304.20 97.50 72.50 759.66 4 S
39003027 I ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL DISTAL A C2 UM E DOIS NIVEIS (INC 5 S 0 120 1,859.19 877.50 292.50 47.29 3,076.48 5 S
39003043 I RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 5 S 0 120 555.66 229.60 97.50 18.50 901.26 2 S
39003051 I ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL 5 S 20 120 911.26 468.90 195.00 115.70 1,690.86 4 S
39003060 I CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA EXTREMIDADE PROX 5 S 0 120 820.68 585.00 144.30 34.20 1,584.18 4 S
39003078 I ARTROPLASTIA DO COTOVELO (COM IMPLANTE) 5 S 20 120 802.62 877.50 195.00 136.50 2,011.62 3 S
39003086 I BIOPSIA (OSSEA OU OSTEO-PERIOSTAL) DO(S) OSSO(S) DO ANTEBRACO 5 S 0 120 205.80 60.72 68.25 49.60 384.37 1 S
39003108 I AMPUTACAO DO DEDO (CADA) 5 S 0 120 328.58 152.10 68.25 5.05 553.98 1 S
39003116 I BIOPSIA DA ARTICULACAO SACRO ILIACA 5 S 0 120 256.06 146.04 68.25 48.10 518.45 2 S
39003124 I ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL 5 S 5 120 1,828.68 702.00 292.50 167.30 2,990.48 8 S
39003132 I BIOPSIA DO FEMUR 5 S 0 120 278.04 159.48 68.25 52.50 558.27 2 S
39003140 I ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL DO CONDILO FEMORAL E PLANALTO TIBIAL ( MED 5 S 5 120 1,643.04 405.60 292.50 152.90 2,494.04 7 S
39003159 I AMPUTACAO DA PERNA 5 S 0 120 926.74 438.75 144.30 28.56 1,538.35 6 S
39003175 I AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DO(S) PODODACTILO(S) 5 S 0 120 373.52 129.20 68.25 4.40 575.37 2 S
39003191 I ALONGAMENTO OU ENCURTAMENTO DE TENDAO 5 S 0 120 389.20 182.50 97.50 4.70 673.90 2 S
39003205 I RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO 5 S 0 120 291.34 177.45 97.50 9.20 575.49 1 S
39003213 I RETIRADA DE PARAFUSO 5 S 0 120 304.50 97.50 68.25 6.00 476.25 1 S
39003221 I INSTALACAO DE TRACAO ESQUELETICA EM REGIAO TROCANTERICA 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S
39003230 I RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM SUBSTITUICAO 5 S 0 120 4,945.08 1,193.40 292.50 187.30 6,618.28 9 S
39003264 I RECONSTRUCAO POR MICROCIRURGIA EM TUMOR OSSEO 5 S 0 120 2,125.34 877.50 292.50 91.10 3,386.44 6 S
39003302 I VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOCA 5 S 0 0 - 78.00 68.25 - 146.25 0 S
39003310 I TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSS 5 S 0 120 978.32 409.50 97.50 52.30 1,537.62 7 S
39004023 I BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL ABERTA 5 S 0 120 280.70 199.44 97.50 53.10 630.74 2 S
39004058 I BIOPSIA DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 5 S 0 120 298.48 171.24 68.25 56.40 594.37 2 S
39004066 I BIOPSIA DO UMERO 5 S 0 120 255.36 146.40 68.25 48.20 518.21 2 S
39004082 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS DO ANT 5 S 5 120 677.04 409.50 144.30 22.60 1,253.44 3 S
39004090 I BIOPSIA (OSSEA OU OSTEO-PERIOSTAL OU SINOVIAL) AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 205.80 60.72 68.25 49.60 384.37 1 S
39004112 I DESARTICULACAO INTER ILIO ABDOMINAL 5 S 0 120 2,770.18 702.00 195.00 415.70 4,082.88 12 S
39004120 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DA COXO-FEMORAL 5 S 0 120 608.44 468.00 144.30 25.40 1,246.14 6 S
39004139 I AMPUTACAO DA COXA 5 S 0 120 1,014.16 438.75 144.30 48.90 1,646.11 6 S
39004155 I REVISAO DE COTO AMPUTADO DA PERNA 5 S 0 120 248.64 152.10 68.25 17.30 486.29 2 S
39004180 I MIOTOMIA 5 S 0 120 369.74 173.30 68.25 4.40 615.69 1 S
39004198 I BIOPSIA DE BAINHA TENDINOSA 5 S 5 120 91.14 59.16 68.25 1.00 219.55 1 S
39004210 I RETIRADA DE PLACA E PARAFUSOS 5 S 0 120 316.12 98.30 68.25 6.20 488.87 1 S
39004228 I INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM REGIAO FEMORAL DISTAL 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S
39004236 I RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM DESLIZAMENTO 5 S 0 120 279.86 643.50 195.00 14.30 1,132.66 2 S
39004260 I MICRONEUROLISE 5 S 0 120 896.14 409.50 144.30 26.50 1,476.44 2 S
39004309 I VIDEOSCOPIA PARA RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS EM ARTICULAC 5 S 0 0 - 97.50 68.25 - 165.75 0 S
39004317 I OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSSOS LONGOS (FE 5 S 0 120 883.82 354.90 97.50 42.60 1,378.82 6 S
39005020 I BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL, LAMINA OU PEDICULO COM DISPOSITIVO GUIADO 5 S 0 120 192.50 181.68 97.50 36.60 508.28 2 S
39005054 I DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 5 S 0 120 637.84 492.90 144.30 24.10 1,299.14 3 S
39005062 I AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 5 S 0 120 727.44 409.50 144.30 30.30 1,311.54 4 S
39005089 I ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO CIRURGICO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 5 S 5 120 590.66 304.20 195.00 19.70 1,109.56 3 S
39005097 I DESARTICULACAO AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 374.08 253.50 97.50 10.00 735.08 2 S
39005100 I ARTRODESE INTERFALANGIANA 5 S 5 120 250.60 141.96 68.25 5.40 466.21 1 S
39005119 I OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE 5 S 0 120 1,118.04 409.50 144.30 59.80 1,731.64 7 S
39005127 I BIOPSIA DA ARTICULACAO COXO FEMORAL 5 S 0 120 278.18 159.71 68.25 52.60 558.74 2 S
39005135 I REVISAO DE COTO AMPUTACAO DO FEMUR 5 S 0 120 248.64 152.10 68.25 17.30 486.29 2 S
39005143 I BIOPSIA DO JOELHO 5 S 0 120 266.84 153.00 97.50 50.40 567.74 2 S
39005151 I BIOPSIA DO(S) OSSO(S) DA PERNA 5 S 0 120 255.36 146.40 68.25 48.20 518.21 2 S
39005178 I ARTRODESE TARSO-METATARSIANA 5 S 5 120 378.42 292.50 97.50 6.40 774.82 2 S
39005186 I RESSECCAO MUSCULAR 5 S 0 120 389.20 182.40 68.25 4.70 644.55 1 S
39005194 I BIOPSIA DE TENDAO 5 S 5 120 91.14 59.16 68.25 1.00 219.55 1 S
39005224 I INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM REGIAO TIBIAL PROXIMAL 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S
39005232 I RESSECCAO SIMPLES DE TUMOR OSSEO 5 S 0 120 529.20 210.80 97.50 20.00 857.50 2 S
39005267 I EXERESE MICROCIRURGICA DE TUMOR DE NERVO PERIFERICO OU NEUROMA 5 S 0 120 896.14 409.50 195.00 26.50 1,527.14 2 S
39005305 I VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOCA 5 S 0 0 - 78.00 68.25 - 146.25 0 S
39005313 I TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSS 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S
39006026 I BIOPSIA DE VERTEBRA ABERTA 5 S 0 120 144.20 347.40 97.50 27.30 616.40 2 S
39006042 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA CLAVICULA 5 S 0 120 613.62 253.50 97.50 15.40 980.02 2 S
39006050 I REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, INCLUINDO PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSI 5 S 0 120 344.96 877.50 144.30 11.50 1,378.26 2 S
39006069 I REVISAO DE COTO AMPUTADO DO UMERO 5 S 0 120 248.64 136.89 68.25 17.30 471.08 2 S
39006077 I BIOPSIA DO COTOVELO 5 S 0 120 233.94 117.72 68.25 12.70 432.61 3 S
39006085 I RESSECCAO DA APOFISE ESTILOIDE DO RADIO 5 S 0 120 473.76 304.20 68.25 21.10 867.31 2 S
39006093 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO PUNHO 5 S 0 120 298.62 253.50 97.50 6.00 655.62 2 S
39006107 I ARTRODESE METACARPO FALANGIANA 5 S 5 120 250.60 141.96 68.25 5.40 466.21 1 S
39006123 I DESARTICULACAO AO NIVEL DA COXO FEMORAL 5 S 0 120 2,624.58 702.00 195.00 62.90 3,584.48 8 S
39006131 I OSTEOTOMIA DO COLO, DA REGIAO TROCANTERICA E SUBTROCANTERICA DO FEMUR 5 S 0 120 1,138.34 468.00 144.30 54.90 1,805.54 6 S
39006140 I DESARTICULACAO AO NIVEL DO JOELHO 5 S 0 120 723.38 468.00 144.30 19.50 1,355.18 4 S
39006174 I ARTRODESE METATARSO-FALANGIANA OU INTERFALANGIANA 5 S 5 120 365.26 202.80 97.50 6.80 672.36 2 S
39006212 I RETIRADA DE HASTE INTRAMEDULAR 5 S 0 120 304.50 97.50 68.25 6.00 476.25 1 S
39006220 I INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICAEM REGIAO TIBIAL DISTAL 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S
39006263 I MICRONEURORRAFIA 5 S 0 120 1,614.03 585.00 195.00 47.73 2,441.76 2 S

Tabela IAMSPE 2018 - v052018. Pág. 34 / 55


CD_PROCED CD_TIPO_PROCED NM_PROCED ID_SEXO ST_PREVIA_AUT VL_IDADE_MIN VL_IDADE_MAX VL_SERV_HOSP VL_SERV_PROF VL_ANESTESISTA VL_SADT VL_PROCED QT_PERMAN FL_ATIVO
39006301 I VIDEOSCOPIA PARA RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS DA COLUNA EM 5 S 0 0 - 97.50 68.25 - 165.75 0 S
39006310 I RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DA CINTURA PELVICA, QUADRIL, CINTURA ESC 5 S 5 120 285.46 304.20 97.50 72.50 759.66 4 S
39007022 I BIOPSIA DO PEDICULO VERTEBRAL ABERTA 5 S 0 120 269.08 211.68 97.50 51.20 629.46 2 S
39007049 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CORPO DA ESCAPULA 5 S 0 120 462.14 409.50 97.50 15.40 984.54 2 S
39007057 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO RECIDIVANTE OU HABITUAL DA ARTICULACAO ESC 5 S 5 120 630.70 468.00 144.30 23.80 1,266.80 3 S
39007065 I OSTEOTOMIA DO UMERO 5 S 0 120 781.90 468.00 97.50 22.10 1,369.50 4 S
39007081 I RESSECCAO DA CABECA DO RADIO 5 S 0 120 504.56 409.50 97.50 22.50 1,034.06 2 S
39007090 I RESSECCAO DE OSSO OU OSSOS DO CARPO 5 S 0 120 339.08 203.50 68.25 9.10 619.93 2 S
39007103 I TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO DA APONEVROSE PALMAR 5 S 0 120 414.12 230.80 144.30 8.90 798.12 1 S
39007120 I CORRECAO CIRURGICA DE DEFORMIDADE DO QUADRIL POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIG 5 S 0 120 1,147.30 702.00 195.00 48.00 2,092.30 6 S
39007146 I OSTEOTOMIA NO JOELHO 5 S 0 120 803.32 405.60 144.30 21.70 1,374.92 4 S
39007162 I BIOPSIA DO TORNOZELO 5 S 0 120 255.36 146.40 68.25 48.20 518.21 1 S
39007170 I FASCIOTOMIA PLANTAR (OPERACAO DE STEINDLER) 5 S 0 120 346.92 202.80 68.25 6.50 624.47 2 S
39007189 I ALONGAMENTO MUSCULAR 5 S 0 120 216.16 117.00 97.50 2.60 433.26 2 S
39007197 I EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO 5 S 0 120 320.32 152.10 97.50 2.70 572.62 1 S
39007219 I RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM GRANDES ARTICULACOES (OMBRO, COTOVELO) 5 S 12 120 1,123.08 643.50 292.50 54.20 2,113.28 6 S
39007227 I INSTALACAO DE TRACAO CALCANEANA 5 S 0 120 - 22.68 68.25 - 90.93 0 S
39007235 I RESSECAO DE TUMOR OSSEO COM TRANSPORTACAO 5 S 0 120 1,093.26 351.00 195.00 56.00 1,695.26 8 S
39007260 I ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO UNICO NERVO 5 S 0 120 896.14 409.50 195.00 26.50 1,527.14 2 S
39007316 I RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DA COXA, JOELHO, PERNA, BRACO, COTOVELO 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S
39008029 I RESSECCAO DE UM CORPO VERTEBRAL 5 S 0 120 2,390.64 760.50 292.50 191.50 3,635.14 7 S
39008045 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR 5 S 0 120 591.36 253.50 97.50 14.70 957.06 2 S
39008070 I CAPSULOTOMIA DO COTOVELO 5 S 0 120 512.96 304.20 97.50 14.00 928.66 2 S
39008088 I RESSECCAO DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA 5 S 0 120 504.56 409.50 68.25 22.50 1,004.81 2 S
39008096 I TRATAMENTO CIRURGICO DA(S) FRATURA(S) DO(S) OSSO(S) DO CARPO 5 S 0 120 347.90 208.80 97.50 9.30 663.50 2 S
39008100 I ARTROPLASTIA INTERFALANGIANA 5 S 5 120 245.00 304.20 144.30 88.30 781.80 2 S
39008142 I PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 5 S 0 120 600.18 329.55 97.50 6.30 1,033.53 3 S
39008150 I OSTEOTOMIA SUPRA-TUBEROSITARIA DA TIBIA 5 S 0 120 814.52 497.25 144.30 25.10 1,481.17 6 S
39008169 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 5 S 0 120 374.36 177.45 97.50 7.80 657.11 4 S
39008177 I OSTEOTOMIA DO CALCANEO 5 S 0 120 501.34 202.80 97.50 6.70 808.34 2 S
39008185 I CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA MUSCULAR 5 S 0 120 214.62 117.00 68.25 2.60 402.47 2 S
39008193 I TENODESE 5 S 0 120 283.92 177.45 97.50 3.40 562.27 2 S
39008223 I INSTALACAO DE HALO CRANIANO 5 S 0 120 - 53.04 68.25 - 121.29 0 S
39008266 I ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO DE DOIS OU MAIS NERVOS 5 S 0 120 1,075.34 760.50 195.00 31.80 2,062.64 2 S
39008312 I RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DO TORNOZELO E PE 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S
39009025 I COSTO-TRANSVERSECTOMIA 5 S 0 120 1,595.44 526.50 292.50 76.50 2,490.94 7 S
39009041 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESTERNO-CLAVICULAR 5 S 0 120 307.58 409.50 97.50 10.20 824.78 2 S
39009050 I REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL, AGUDA 5 S 0 120 99.10 84.10 68.25 26.20 277.65 2 S
39009068 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 5 S 0 120 603.82 409.50 144.30 25.10 1,182.72 4 S
39009076 I DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO 5 S 0 120 642.32 409.50 144.30 34.90 1,231.02 3 S
39009084 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA NAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS OSSOS DO ANTE 5 S 0 120 545.44 304.20 97.50 24.30 971.44 2 S
39009092 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO(S) OSSO(S) DO CARPO 5 S 0 120 347.90 208.80 97.50 9.30 663.50 2 S
39009106 I ARTROPLASTIA METACARPO FALANGIANA 5 S 5 120 245.00 304.20 144.30 88.30 781.80 2 S
39009114 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU DISJUNCAO DO 5 S 0 120 1,292.76 468.00 195.00 69.20 2,024.96 7 S
39009122 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA-LUXACAO COXO FEMORAL UM ACESSO 5 S 0 120 2,624.58 702.00 195.00 62.90 3,584.48 8 S
39009130 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR, 5 S 0 120 1,190.98 702.00 292.50 57.40 2,242.88 6 S
39009149 I EXCISAO DE BURSA PRE-PATELAR OU ANSERINA OU OUTRA AO NIVEL DO JOELHO 5 S 0 120 480.06 354.90 68.25 5.00 908.21 4 S
39009173 I RESSECCAO DO FASCIA PLANTAR 5 S 0 120 346.92 202.80 68.25 6.50 624.47 2 S
39009181 I TRANSPOSICAO MUSCULAR 5 S 0 120 226.10 202.80 68.25 2.70 499.85 2 S
39009190 I TENOLISE 5 S 0 120 283.92 177.45 97.50 3.40 562.27 1 S
39009211 I RETIRADA DE HASTE INTRAMEDULAR COM BLOQUEIO 5 S 0 120 195.44 126.75 68.25 5.30 395.74 1 S
39009262 I MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL EXPLORACAO E NEUROLISE 5 S 0 120 896.14 409.50 195.00 26.50 1,527.14 2 S
39009319 I RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DO PUNHO E MAO 5 S 0 120 265.58 304.20 97.50 4.90 672.18 2 S
39010040 I TRATAMENTO CIRURGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PSEUDARTROSE DA CLAVIC 5 S 0 120 652.40 409.50 144.30 21.70 1,227.90 2 S
39010058 I TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL AGUD 5 S 0 120 462.14 409.50 97.50 15.40 984.54 2 S
39010074 I RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO COTOVELO (OLECRANIO ) 5 S 0 120 512.96 199.10 97.50 14.00 823.56 2 S
39010082 I TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO MUSCULAR AO NIVEL DO ANTEBRACO 5 S 0 120 837.34 409.50 144.30 18.30 1,409.44 3 S
39010090 I TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIV 5 S 0 120 625.24 266.30 97.50 39.40 1,028.44 4 S
39010112 I TRATAMENTO CIRURGICO DA ASSOCIACAO DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU 5 S 0 120 1,261.26 468.00 195.00 51.90 1,976.16 7 S
39010120 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO COXO FEMORAL CONGENITA 5 S 1 10 2,624.72 702.00 292.50 62.90 3,682.12 8 S
39010147 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO JOELHO 5 S 0 120 480.06 329.55 144.30 5.00 958.91 3 S
39010171 I RESSECCAO DO(S) OSSO(S) DO PE 5 S 0 120 411.46 292.50 68.25 7.70 779.91 2 S
39010180 I REINSERCAO MUSCULAR 5 S 0 120 214.62 117.00 68.25 2.60 402.47 1 S
39010210 I RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS E MEDIAS ARTICULACOES 5 S 12 120 441.98 304.20 144.30 21.30 911.78 3 S
39010260 I MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL MICROENXERTIA 5 S 0 120 896.14 409.50 195.00 26.50 1,527.14 2 S
39010317 I RECONSTRUCAO EM PERDAS OSSEAS POR INFECCAO 5 S 5 120 185.92 117.00 97.50 3.50 403.92 4 S
39011020 I OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR UM OU DOIS NIVEIS 5 S 0 120 2,709.14 760.50 292.50 68.80 3,830.94 4 S
39011062 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO 5 S 0 120 963.06 468.00 144.30 40.20 1,615.56 4 S
39011070 I EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO COTOVELO 5 S 0 120 569.80 409.50 97.50 30.90 1,107.70 3 S
39011097 I REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) DO (S) OSSO(S) DO PUNHO 5 S 0 120 128.30 165.70 68.25 24.00 386.25 1 S
39011100 I CAPSULECTOMIA DAS ARTICULACOES DA MAO 5 S 0 120 254.24 152.10 68.25 5.40 479.99 1 S
39011119 I TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DA PELVE 5 S 0 120 1,118.04 409.50 144.30 59.80 1,731.64 7 S
39011127 I TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO COXO FEMORAL (TRAUMATICA OU POS-ARTROPLAST 5 S 0 120 2,624.58 702.00 292.50 62.90 3,681.98 8 S
39011135 I TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA SUPRACONDILEANA (DA METAFISE DISTAL) DO FE 5 S 0 120 1,190.98 702.00 292.50 57.40 2,242.88 6 S
39011143 I TRANSFERENCIA OU TRANSPOSICAO MUSCULAR OU TENDINOSA EXTRA-ARTICULAR INTERE 5 S 0 120 864.50 329.55 144.30 23.30 1,361.65 4 S
39011151 I TRATAMENTO CIURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA 5 S 0 120 1,211.00 497.25 195.00 37.30 1,940.55 6 S
39011160 I TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 5 S 0 120 588.98 253.50 97.50 25.80 965.78 4 S
39011186 I FASCIOTOMIAS 5 S 0 120 310.86 202.80 97.50 3.77 614.93 1 S
39011194 I TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO 5 S 0 120 769.72 321.75 144.30 42.70 1,278.47 7 S
39011216 I RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA VERTEBRAL 5 S 12 120 883.82 351.00 97.50 42.60 1,374.92 6 S
39011267 I REIMPLANTE AO NIVEL DA COXA ATE O TERCO PROXIMAL DA PERNA 5 S 0 120 3,462.62 1,326.00 429.00 72.70 5,290.32 9 S
39011313 I CURATIVO CIRURGICO SOB ANESTESIA SUBSEQUENTE A TRATAMENTO CIRURGICO DE PRO 5 S 0 120 - 40.56 57.75 - 98.31 0 S
39012093 I REDUCAO INCRUENTA DA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUNHO 5 S 0 120 54.60 70.50 68.25 10.20 203.55 1 S
39012115 I REDUCAO INCRUENTA DE FRATUR