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KAREN ROMERO HORNA

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA APOIADA EM MINI-IMPLANTES E MÁSCARA


FACIAL NO TRATAMENTO DA CLASSE III ESQUÉLETICA EM PACIENTE
JOVEM – RELATO DE CASO CLINICO

CAMPINAS
2018
KAREN ROMERO HORNA

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA APOIADA EM MINI-IMPLANTES E MÁSCARA


FACIAL NO TRATAMENTO DA CLASSE III ESQUÉLETICA EM PACIENTE
JOVEM – RELATO DE CASO CLINICO

Monografia apresentada a Faculdade São


Leopoldo Mandic, como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientadora: Prof. Dr. Edson Yoshihiro Mada

CAMPINAS
2018
Apresentação da Monografia em ____/____/_____ ao curso de Especialização em
Ortodontia.

___________________________________________________

Coordenador: Prof. Dr. Hideo Suzuki

___________________________________________________

Orientador: Prof. Dr. Edson Yoshihiro Mada


AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, minha família, aos meus amados pais,

Luis e Ymelda, quem apoiassem-me em todos meus sonhos.

Ao Yonell, quem pegou minha mão e me ajudou a encontrar o meu

caminho.

Ao Edemea, uma incrível brasileira, que me acolheu em sua casa em

Campinas nesses três anos e me adotou como filha espiritual.

Aos meus pacientes que confiaram em mim em cada consulta.

A meu orientador, Edson Yoshihiro Mada, por sua paciência e

compreensão.

Ao professor Eduard Mori, por sua enorme colaboração e paciência durante

os dias da clínica.

A todos os colegas da turma que, de alguma forma, ajudaram-me e também

tornaram essas jornadas mais leves e divertidas.


Queda prohibido llorar sin aprender a
levantarte un día sin saber qué hacer,
tener miedo a tus recuerdos.

Queda prohibido no sonreír a los


problemas, no luchar por lo que quieres,
abandonarlo todo por miedo, no
convertir en realidad tus sueños…

Pablo Neruda
RESUMO

O tratamento das maloclusões de Classe III é um grande desafio, e pode ser tratada
levando-se em consideração a maturidade esquelética dos pacientes e a origem do
problema. No caso de pacientes jovens com discrepância esquelética, o uso de
máscara facial se justifica e dependendo do caso a expansão palatina pode ser
utilizada ou não. Isto constitui uma das abordagens do tratamento tradicional, que
resulta em alguns efeitos indesejáveis, como o movimento para a frente dos dentes
superiores. A incorporação dos mini-implantes pode facilitar a disjunção e a protração
de várias maneiras. Uma nova geração do expansor palatino rápido que incorpora
mini-implantes, dá origem ao nome MARPE (micro-implant assisted rapid palatal
expander) o qual tem características únicas que produzem resultados bem-sucedidos
no tratamento. Esse aparelho provoca a expansão rápida do maxilar superior,
alternando todas as estruturas circumaxilares, em combinação com a máscara facial,
com efeitos indesejáveis mínimos, a maxila avança eficientemente e a protração
esquelética é possível mesmo em pacientes adultos. O objetivo desse trabalho foi
apresentar um caso clínico com uso de aparelho MARPE associado à máscara facial
no tratamento de Classe III esquelética em uma paciente de 12 anos de idade, que
apresentava discrepância esquelética com Witts -2,5 mm, atresia maxilar, e perfil
côncavo. Com o avanço maxilar, a paciente adquiriu um perfil convexo, na
telerradiografia de reavaliação o valor de Witts foi de 4 mm, portanto teve uma
alteração total de 6,5mm no sentido sagital, sem rotação da mandíbula no sentido
horário. O resultado foi uma ótima escolha de tratamento para correção desse tipo de
maloclusão.

Palavras-chaves: Maloclusão de Classe III, Protração maxilar, MARPE.


ABSTRACT

Class III malocclusion is a great challenge, and can be treated having into
consideration the skeletal maturity of the patients and the source of the problem. In the
case of young patients with skeletal discrepancy, the use of a facial mask is indicated
and depending on the case, the palatal expansion can be used or not. This constitutes
one of the approaches of the traditional treatment, which results in some undesirable
effects, such as the movement to the front of the upper teeth. The incorporation of mini-
implants can facilitate disjunction and protraction in different ways. A new generation
of the rapid palatal expander that incorporates mini-implants gives it the name of
MARPE (micro implant assisted rapid palatal expander) which has a unique
characteristic that produce successful results in the treatment. This device causes the
rapid expansion of the upper jaw, altering all the circumaxilares structures in
combination with the face mask, with minimal undesirable effects, the maxilla goes
forward efficiently and the skeletal protraction is possible even in the adult patients.
The objective of this work was to present a clinical case with the use of MARPE
associated with the facial mask in the treatment of skeletal class III in a 12-year-old
patient, who presented skeletal discrepancy with Witts 2.5mm, maxillary atresia and
concave profile. With the maxillary advancement the patient acquires a convex profile,
in the reevaluation teleradiograph the values of Witts was 4mm, therefore had a total
alteration of 6,5mm in the sagittal sense, without clockwise rotation of the mandible.
The result was a great correction of this type of malocclusion.

Key words: Class III malocclusion, maxillary protraction, MARPE.


SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 08

2 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 11

3 RELATO DE CASO CLÍNICO........................................................................... 12

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 29

REFERÊNCIAS .................................................................................................... 30

ANEXO A – TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .............. 31


8

1 INTRODUÇÃO

A maloclusão esquelética de Classe III pode ser produzida por retrusão

maxilar, protrusão mandibular e a combinação de ambas. Uma vez completado o

crescimento, a intervenção cirúrgica é inevitável, especialmente nos casos de

protrusão mandibular (Neinkemper et al., 2013), e isso depende da magnitude da

discrepância. Também é considerado como uma discrepância entre a maxila e a

mandíbula (Moon, 2018).

Os estudos sugerem que os fatores ambientais ou herança familiar tem um

papel importante na etiologia da maloclusão de Classe III (Ngan & Moon, 2015).

Dentro dos fatores ambientais estão inclusos os hábitos deletérios, amígdalas

aumentadas e respiração bucal crónica, os quais podem levar à uma direção de

crescimento para baixo e para trás da cabeça da mandíbula; postura anormal da

língua e da mandíbula, alterações endócrinas, traumatismos e obstrução nasal (El-

Gheriani et al., 2003). Dependendo da idade e gravidade da má oclusão, os

tratamentos podem ser: ortopédicos, ortodônticos, ortocirúrgicos (Uribe, 2010).

Uma maloclusão de Classe III pode ser corrigida movimentando dentes,

mas é preferível uma correção esquelética, modificando o crescimento, quando se

pretende obter uma harmonia facial (Moon, 2018).

A rápida expansão da maxila tem sido tradicionalmente usada para resolver

mordidas cruzadas. Ortodontistas usam este procedimento para obter um aumento no

perímetro do arco, evitar extrações, melhorar a tração do terço médio com a ajuda da

máscara facial, melhorar o sorriso, diminuir a resistência nasal e melhorar a fisiologia

respiratória (Gianelly, 2003).


9

A correção precoce usando expansão lenta é mais filológica e estável

porque a reorganização e estabilização do tecido é permitida. Quanto mais velho o

paciente, maior a resistência à expansão esquelética, devido à escassa atividade

celular da sutura do paciente (Bell, 1982).

Realizar ERM antes do pico de crescimento proporciona maior expansão

esquelética. Entre as idades de 13 e 14 a interdigitação das suturas aumenta. Com o

aumento da idade, o fulcro é deslocado inferiormente, próximo à força de ativação

(Baccetti, et al., 2001).

No tratamento ortopédico da maloclusão de Classe III esquelética com

deficiência maxilar, o uso de máscara facial (MF), é uma das terapias mais comuns e

eficiente durante a fase inicial do crescimento (Neinkemper et al., 2013). Porém, o uso

da máscara facial na correção da maloclusão de Classe III esquelética, pode trazer

alguns problemas, já que as forças de protração maxilar são normalmente aplicadas

nos molares superiores, resultando numa migração mesial dos dentes superiores,

extrusão dos molares superiores.

O tratamento com MF redireciona o crescimento da maxila para frente,

quando se aplica força de protração sobre as suturas circumaxilares (Moon, 2018).

Além de expandir uma maxila estreita, alguns acreditam que ela libera ou solta as

suturas circumaxilares (Machado et al, 2013), e assim facilita a protração da maxila e

consegue mudanças anteroposteriores significativas com o uso da MF e do expansor

palatino (Moon, 2018; Nienkempero et al., 2013; Ngan & Moon, 2015).

Uma nova geração de RME (expansão rápida da maxila) que incorporam

mini-implantes, chamada de MARPE (Micro-implant assisted rapid palatal expander).

Muitos expansores assistidos por mini-implantes foram desenvolvidos por


10

pesquisadores independentes, que modificaram seus projetos e protocolos de

ativação (Ngan & Moon, 2015; Carlson et al., 2016).

a combinação do MARPE e a máscara facial, ocorreram as seguintes

mudanças: a protração da maxila foi muito maior do que com a abordagem

convencional, a sobrecorreção foi alcançada semelhante ao tratamento cirúrgico,

protração maxilar foi possível em pacientes no início da adolescência; não foram

observadas alterações dentoalveolares indesejáveis, as compensações dentárias

corrigiram-se à medida que a relação esquelética melhorava; as inclinações dentárias

foram mínimas durante a protração maxilar, e a rotação horária da mandíbula foi muito

pouco observada, mesmo em pacientes de alto ângulo. (Ngan & Moon, 2015;

Machado et al., 2013).

Em geral, o MARPE promove a expansão esquelética com menos efeitos

colaterais indesejáveis nos dentes, e a expansão é possível em pacientes adultos em

comparação com o expansor maxilar tradicional (Moon, 2018).

O aparelho de expansão esquelética maxilar (MSE - maxillary skeletal

expander) são fixados na parte anterior e posterior do palato com a ajuda de 4 mini-

implantes que são inseridos no osso, bi-corticalmente. A força de expansão na região

posterior do palato tem uma vantagem decisiva na superação da resistência do osso

zigomático e da sutura pterigopalatina. O envolvimento bi-cortical também é mais

eficaz em liberar força de expansão para estruturas esqueléticas, com menos esforço

para os mini-implantes. O MSE pode influenciar estruturas mais distantes e promover

uma expansão mais paralela (Lee et al, 2017), (Moon, 2018).

Estudos anteriores mostraram que o MF combinado com o MARPE fornece

melhores resultados em relação à abordagem tradicional (Moon et al, 2015), porque


11

pode abrir com sucesso não só as suturas do terço facial médio, além disso, pode

avançar o terço médio facial e melhorar o perfil dos pacientes.

Assim, este estudio teve como objetivo apresentar um relato de caso clinico

de um paciente adolescente, onde foi feita uma rápida expansão da maxila assistida

por mini-implantes e protração da maxila.

.
12

2 PROPOSIÇÃO

O objetivo desse trabalho foi relatar um caso clínico com uso de aparelho

MARPE (Micro-implant assisted rapid palatal expansion) associado à MF (máscara

facial) no tratamento de Classe III esquelética em uma paciente de 12 anos, que

apresentava hipoplasia maxilar e perfil côncavo.


13

3 RELATO DE CASO CLÍNICO

3.1 Diagnóstico

Paciente N. R. S., gênero feminino, 12 anos, procurou atendimento

ortodôntico, pois tinha como queixa principal “Não gosto do meu perfil”. A faculdade

de São Leopoldo de Mandic (Campinas) é responsável pelo menor, e apresenta termo

de consentimento claro e esclarecido (Anexo A).

Na análise local foi possível detectar a respiração predominantemente

bucal confirmada pela própria paciente, não apresentou maus hábitos bucais e boa

higiene bucal. Além da anamnese e exame clínico, foram feitas as fotos iniciais intra

e extrabucais e análise frontal e lateral da paciente (figuras 1 e 2). Na análise frontal

constatou-se um tipo facial Braquifacial com terço inferior diminuído e assimetria

aceitável e com presença de selamento labial. Na análise lateral observou um perfil

levemente côncavo e projeção do osso zigomático deficiente. O sorriso mostra quase

100% do incisivo superior sem apresentar exposição gengival e corredor bucal

satisfatório.

Figura 1 – Fotos extra-bucais iniciais

A B C

Legenda: A) Frontal; B) Sorriso C) lateral.


Fonte: Autoria própria
14

Fotografias intrabucais revelaram relação dentaria de Classe III de Angle e

Andrews e uma leve falta de espaço para os caninos superiores. Arcada superior em

formato mais estreito na região anterior (figura 2).

Figura 2 – Fotos intra-bucais iniciais

B C

D E

Legenda: A) Frente; B) Lateral direita; C) Lateral esquerda; D) Oclusal superior; E) Oclusal


inferior.
Fonte: Autoria própria
15

A telerradiografia mostrou vias aéreas sem obstrução, sínfise curta e

estreita e as raízes dos incisivos centralizadas em suas bases apicais (figura 3). Nas

radiografias periapicais, a paciente apresentava raízes dos incisivos superiores curtas

e triangulares e dos incisivos inferiores em forma triangular também e com crista óssea

alveolar triangular em ambas as arcadas (figura 4).

Figura 3 – Telerradiografia em norma lateral.

Fonte: Autoria própria.


16

Figura 4 – Radiografias periapicais

Fonte: Autoria própria

Na radiografia panorâmica observou-se os côndilos em aparente simetria

de forma, septo nasal centralizado, ausência do dente 28, dentes 13 e 23 em irrupção,

impactação do 47 (Figura 5).

Figura 5 – Radiografia panorâmica.

Fonte: Autoria própria.


17

Para estudo e diagnóstico do caso foram feitos os traçados cefalométricos,

de Ricketts, Bjork-Jarabak e Análise de Integração de Tecidos Duros e Moles.

De acordo com a análise cefalométrica de Ricketts, o tipo facial da paciente

é Mesofacial, Classe III esquelética devido à deficiência maxilar leve e protrusão

mandibular. Quanto a maloclusão os Incisivos superiores encontram-se bem

posicionados, os incisivos inferiores vestibularizados e extruído, molar inferior

mesializado. O lábio inferior apresenta-se retruído.

Figura 6 – Traçados Cefalométricos de Ricketts

Fonte: Autoria própria


18

De acordo com a análise cefalométrica de Bjork-Jarabak o comprimento do

corpo mandibular apresentou-se em relação com a base anterior do crânio um baixo

potencial de crescimento mandibular, o ângulo sela diminuído indica fator de Classe

III e a porcentagem de Jarabak mostra uma direção de crescimento anti-horário

Figura 7 – Traçados Cefalométricos de Björk-Jarabak

Fonte: Autoria própria

Na análise de Integração de Tecidos Duros e Moles foi possível identificar

que os terços faciais se apresentam desequilibrados, característico de um paciente


19

braquifacial. Padrão III devido ao lábio superior retruído e rotação anti-horária da

mandíbula e Classe III esquelética com hipoplasia maxilar superior.

Figura 8 – Traçados Cefalométricos de Integração de Tecidos Duros e Moles

-2,5

Fonte: Autoria própria

Dessa forma, avaliando todas as informações, foi diagnosticado segundo a

Classificação Capelozza (Padrão facial), a paciente apresentam um Padrão III por leve

deficiência maxilar, mesofacial, e de acordo com a Classificação Esquelética

Sassouni/Sugawara/Suzuki, a paciente é Classe III esquelética horizontal. (figura 7).


20

Figura 9 - Diagrama do Campo Esquelético – Sassouni/Sugawara/Suzuki

Fonte: Manual do Aluno do Grupo SZK

Na análise dos modelos de estudo, foi realizada a análise de dentição

permanente, apresentando uma discrepância de modelo superior de -2 mm e inferior

de -3 mm (figura 8). Mostrando uma falta de espaço e alinhamento correto dos dentes.
21

Figura 8 – Modelos de estudo

A B C

E
D

Fonte: Autoria própria


Legenda: Fotos de modelos de estudo A) Lateral dereita; B) Frontal, C) Lateral esquerda,
D) oclusal superior, E) oclusal inferior.

3.2 Planejamento e Desenvolvimento Clínico

A partir dos dados clínicos, radiográficos, cefalométricos, faciais e análise

de modelos, optou-se por realizar uma expansão rápida da maxila apoiada em mini-

implantes (MARPE) associado a máscara facial de Petit, na primeira fase de

tratamento.

Primeiramente, foi confeccionado o disjuntor tipo MARPE da marca PecLab

(Belo Horizonte, MG, Brasil) para posterior cimentação e instalação dos mini-

implantes (MI), conforme figura 9. Os MI selecionados foram da marca PecLab (Belo

Horizonte, MG – Brasil), nos tamanhos 1,8 x 7 x 4 mm e 1,8 x 5 x 4 mm


22

Após cimentar o aparelho disjuntor, os mini-implantes foram instalados

utilizando chave própria e contra ângulo manual. No final foi utilizada a catraca para

conferir os torques dos mini-implantes, que deveriam ter entre 10 e 20 N (figura 9).

Figura 9 – Sequência operatória

A B

Fonte: Autoria própria


Legenda: A) Aparelho disjuntor construído com bandas em molares superiores e extensões
com fio de aço 009 para palatino e vestibular. B) Instalação do mini-implantes com contra-
ângulo. C) MARPE cimentado e inseridos os mini-implantes.

Logo após a instalação do disjuntor tipo MARPE, foi feita a tomografia

computadorizada Cone Beam, na qual observou-se as estruturas conservadas (figura

10).
23

Figura 10 – Tomografia pós-instalação do disjuntor tipo MARPE

A B

C D

E F

Legenda: A) Tomografia computadorizada 3D; B) Corte lateral C) Corte coronal da sutura


palatina; D) Corte coronal da sutura palatina com mandibula e E) Corte axial da sutura
palatina; F) Corte axial
Fonte: Autoria própria.

O paciente foi instruído para realizar as ativações com a chave. Foram 2

ativações por dia (1/4 de volta) a cada 12 horas por 10 dias, até constatar a disjunção
24

maxilar, tendo bom resultado podendo ser observado depois de 1 mês, tanto

clinicamente pela abertura do diastema inter incisivo e aumento do perímetro do arco.

A abertura da sutura se confirmou pela radiografia oclusal (figura 11), e também por

meio da tomografia realizada logo após o travamento do parafuso disjuntor (figura 12).

Figura 11 – Resultado da expansão após um mês de instalação.

A B

C D

E F

Legenda: Fotos intrabucais após a abertura da sutura palatina, observa-se diastema entre
os elementos 11 e 12 (A-F).
Fonte: Autoria pròpria.
25

Figura 12 - Tomografia após o final da disjunção.

A
Legenda: A) Tomografia computadorizada 3D; B) Corte axial da abertura dasutura palatina.
Fonte: Cortesia Dra. Mattoso C. Andrea (aluna de mestrado Ortontia SLM)

Imediatamente após a abertura da sutura palatina media, foi ajustada à

máscara facial e utilizados elásticos intermaxilares de 5/16” médio, produzindo 450 g

força, sendo recomendada sua utilização por 12 horas/dia durante 6 meses, que seria

o período de contenção de MARPE (figuras 13).

Figura 13 – Dia da instalação de máscara facial.

Legenda: Fotos extraorales: Frontal; Frontal sorriso; Lateral esquerda.


Fonte: Autoria própria.
26

Com o avanço maxilar, houve projeção do osso zigomático e inclinação da

linha da implantação do nariz, conferindo um perfil convexo (figura 14).

É possível também observar uma correção da relação de Classe III. E

houve manutenção da sobremordida e aumento da sobressaliência (figura 14).

Figura 14 – Remoção da máscara facial, com 6 meses de tratamento.

A C
B

D E F

G
H

Legenda: Fotografias extraorais: A) Frontal, B) Frontal sorriso, C) Perfil. Fotogtafias intra


bucais: D) Frontal; E)Lateral direita; F) Lateral esquerda;G) Oclusal superior; H) Oclusal
Inferior.
Fonte: Autoria própria.

Após 6 meses houve a neoformação óssea, e a remoção da máscara facial

foi indicada.
27

Comparando-se as telerradiografias (figura 15) e os traçados

cefalométricos inicial e final (figura 16), foi possível notar um avanço significante da

maxila. O valor da medida Wits (distancia linear entre os pontos A e B usando como

referência a Linha Horizontal baseada no Ponto Centroide) foi para 4 mm na

radiografia de reavaliação, portanto teve uma alteração de 6,5 mm de avanço maxilar.

A mandíbula não sofreu rotação no sentido horário.

Figura 15 – Comparação de telerradiografias antes e depois de uso de MARPE e máscara


facial

A B

Legenda: Teleradiografias laterais: A) Antes e B) Depois da MARPE e máscara facial.


Fonte: Autoria própria
28

Figura 16 – Comparação de traçados cefalométricos de Integração de Tecidos Moles e


duros inicial e depois do uso de MARPE e máscara facial

Legenda: Teleradiografias laterais: antes e depois da MARPE e máscara facial.


Fonte: Cortesia Dra. Mattoso C. Andrea (aluna de mestrado Ortontia SLM)
29

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento mostrou-se eficaz para a correção da maloclusão de Classe

III. A utilização do aparelho MARPE e da máscara facial produziu uma correção da

atresia maxilar e com o avanço da maxila, a paciente adquiriu um perfil convexo, com

uma mudança de Witts -2,5 para 4 mm no RX de reestudo, portanto uma alteração de

6,5 mm, sem rotação da mandíbula no sentido horário.


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REFERÊNCIAS1

El-Gheriani A, Maher B, El-Gheriani AS, Sciote J, Abu-shahba F, R. Al-Azemi, Marazita


M. Segregation Analysis of Mandibular Prognathism in Libya. Journal Dental Research
82(7):523-527, 2003.

Baccetti T Franchi L, Cameron CG, McNamara JA Jr.Treatment timing for rapid


maxillary expansion. Angle Orthod. 2001 Oct;71(5):343-50.

Bell Ronald. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and


patient’s age. Am J Orthod. 1982 Jan;81(1):32-7.

Gianelly Anthony. Rapid palatal expansion in the absence of crossbites: Added value?
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Nienkemper Manuel, Wilmes Benedict, Pauls Alexander, Drescher Dieter. Maxillary


protraction using a hybrid hyrax-facemask combination. Progress in Orthodontics
2013,14:5.

Ngan Peter and Won Moon. Evolution of Class III treatment in orthodontic. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2015. Vol 148: 22-36.

Chuck Carlson, Jay Sung, Ryan W. Mc Comb, Andre Wilson Machado,d and Won
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correct transverse maxillary deficiency in an adult. American Journal Orthodontic
Dentofacial Orthopedic 2016; 149: 716-28.

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American Journal Orthodontic Dentofacial Orthopedic 2017.151:887-97.

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Moon Won. Class III Treatment by Combining Facemask (FM) and Maxillary Skeletal
Expander (MSE). Seminars in Orthodontics, doi:10.1053/j.sodo.2018.01.009.

Uribe Restrepo Gonzalo. Ortodoncia TEORÍA Y CLÍNICA. CIB. Colômbia 2da edición.
2010

1De acordo com o Manual de Normalização para Trabalhos de Conclusão de Curso e Monografias da
Faculdade São Leopoldo Mandic de 2017, baseado no estilo Vancouver, e abreviatura dos títulos de
periódicos em conformidade com o Index Medicus.
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ANEXO A – DISPENSA DO COMITÊ DE ÉTICA


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