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Checklist de Avaliação de Barkley para TDAH 82 99921-4621


Curso online TDAH
Nome da pessoa a ser avaliada _________________________________________________ Idade ________________
Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Educação concluída (em anos) _________________________ Data _________________
Pessoa que está completando este formulário: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Paciente ( ) Cônjuge/Parceiro

INSTRUÇÕES: Por favor, indique se esta pessoa exibe o seguinte em um grau inapropriado para a sua idade:

Para crianças (idade 4 a 12 anos)


Desatenção:
1. Frequentemente não consegue manter a atenção em tarefas ou brincadeiras, ou se distrai
Sim Não
facilmente.
2. Frequentemente não escuta, não segue instruções ou não termina as tarefas. Sim Não

3. Frequentemente tem dificuldade para organizar as tarefas ou perde coisas. Sim Não

Sintomas hiperativos-impulsivos:
1. Frequentemente fica correndo pelo aposento, sobe nos móveis, não consegue permanecer
Sim Não
sentado ou fica mexendo nas coisas.
2. Frequentemente age com impulsividade, não pensa antes de agir ou não consegue esperar. Sim Não

Para adolescentes (idade 13 a 17 anos)


Desatenção:
1. Frequentemente tem dificuldade para organizar as tarefas ou perde coisas. Sim Não

2. Frequentemente tem dificuldade para manter a atenção nas tarefas e se distrai com facilidade. Sim Não

3. Frequentemente não escuta, não segue instruções ou não termina as tarefas. Sim Não

Sintomas hiperativos-impulsivos:
1. Frequentemente não consegue permanecer sentado ou fica mexendo nas coisas. Sim Não

2. Frequentemente age com impulsividade, não pensa antes de agir ou não consegue esperar. Sim Não

Para adultos (idade 18 anos em diante)


Desatenção:
1. Frequentemente é desorganizado, perde coisas ou exibe um manejo deficiente do tempo. Sim Não

2. Frequentemente tem dificuldade para manter a atenção nas tarefas ou se distrai facilmente. Sim Não

3. Frequentemente não escuta, não segue instruções ou não termina as tarefas. Sim Não

Sintomas hiperativos-impulsivos:
1. Frequentemente não consegue permanecer sentado, sente-se inquieto ou fala e interrompe
Sim Não
demais os outros.
2. Frequentemente age com impulsividade, não pensa antes de agir ou não consegue esperar. Sim Não

Para todas as idades


1. Frequentemente é preguiçoso, sonolento ou desmotivado. Sim Não
2. Frequentemente sonha acordado, fica perdido em pensamentos ou parece estar “fora do ar”. Sim Não
3. É esquecido. Sim Não

Se você respondeu sim a quaisquer itens, eles duraram pelo menos seis meses? Sim Não

Em caso afirmativo, interferiram com seu funcionamento em algumas das seguintes atividades importantes?
[Marque todas que se aplicam].
( ) Vida doméstica ( ) Desempenho na escola ( ) Relacionamentos sociais
( ) Comportamento na comunidade ( ) Participação em: clubes, esportes, grupos organizados
( ) Ocupação/trabalho ( ) Condução de veículo ( ) Manejo de dinheiro

Grade de corte: 1 = improvável 2 = possível 3 = plausível 4 = provável 5 = extremamente provável

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