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Diabetes Mellitus

 Fisiologia  Classificação
1) Insulina – derivado da clivagem da pró-insulina, sendo que
o principal estímulo para sua síntese e liberação é o aumento
dos níveis séricos de glicose  a glicose é “percebida” ao
adentrar através dos canais GLUT 1 e 2, expressas na
membrana das células beta pancreáticas  ocorre então a
glicólise e formação de ATP, que promove o fechamento dos
canais de potássio ATP-sensíveis, resultando na despolarização
celular e consequente influxo de cálcio, principal estímulo à
desgranulação

2) Glucagon – hormônio peptídeo liberado pelas células-alfa


das ilhotas, em resposta a redução dos níveis séricos de glicose

3) Período pós-prandial
– A absorção intestinal de nutrientes eleva os níveis de glicose,
aminoácidos e lipoproteínas em triglicerídeos (VLDL)
- A glicose estimula a liberação de insulina em duas etapas:
 Pico precoce – insulina é liberada de grânulos pré-
formados, aumentando nível sérico em dois minutos
 Pico tardio – insulina é secretada de forma
sustentada, em decorrência do aumento de sua
síntese
- A insulina tem dois efeitos principais: utilização da glicose
como substrato energético e anabolismo do corpo 
glicogenogênese e lipogênese, além da síntese proteica

4) Período interprandial
– Os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas
tendem a reduzir  inibição da insulina  estímulo secreção
de glucagon  favorece a utilização de ácidos graxos e o
catabolismo
- Ocorre a glicogenólise  24-48 horas
- Ocorre a gliconeogênese
- Ocorre a Lipólise  ácidos graxos passam a ser o principal
substrato energético  beta-oxidação  se a liberação de
ácidos graxos for excessiva, uma parte será aproveitada pelo
hepatócito para a síntese de corpos cetônicos  cetogênese
Etiopatogenia DM tipo 1 Etiopatogenia DM tipo 2

- O DM 1ª é uma doença autoimune, causado por: - Os fatores relacionados são:


 Interação genética e ambiental (infecções virais)  Resistência à insulina
 Exposição a antígenos, que desencadeariam o processo  Déficit secretório das células beta
de insulite em indivíduos geneticamente predispostos - Há primeiro a resistência a insulina, fazendo com que a célula
- No processo imune, as ilhotas pancreáticas são invadidas por beta pancreática trabalhe em excesso até atingir uma
linfócitos T citotóxicos (CD8), que destroem seletivamente as “exaustão”, resultando num hipoinsulinismo  Nas fases
células beta iniciais, ocorreria uma hipossensibilidade da célula beta à glicose,
- Existem marcadores específicos: devido à menor expressão do canal de glicose GLUT 2 na
 Anti-ilhota (ICA)  80% membrana  Nas fases mais avançadas, ocorre algum grau de
 Anti-insulina (IAA)  60% destruição das células beta, devido ao acúmulo intracelular de
 Antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD)  70% uma substância co-sintetizada: a amilina. Esta se precipita dentro
- Esses marcadores aparecem anos antes da expressão clínica da da célula beta, formando depósitos amiloides patogênicos
doença  sugere que possua uma fase assintomática, que se - Surge da interação genética (poligênica) e fatores ambientais
torna sintomática quando há perda de 80-90% massa células B  gera a resistência à insulina  muito provável devido ao
- Sua incidência é bimodal: 4-6 anos e 10-14 anos, porém até 30% aumento dos níveis de triglicerídeos e citocinas na circulação,
dos casos de DM tipo 1A se iniciam em maiores de 30 anos advindos principalmente da gordura visceral
- Há hipoinsulinemia absoluta!!!
- A etiopatogenia do DM tipo 1B é desconhecida

Quadro clínico DM tipo 1 Quadro clínico DM tipo 2

- Clássico: criança ou adolescente que desenvolve poliúria, - Evolução insidiosa  anos e décadas como assintomáticas
polidipsia, polifagia e emagrecimento - O paciente típico é adulto (> 40-45 anos), obeso, sedentário e
- Eventualmente a doença pode ser percebida no possui outros fatores de risco cardiovascular
descompensamento: cetoacidose diabética - Com menos frequência, sintomas de franca hiperglicemia
podem ser referidos (poliúria, polidipsia), sendo raríssimo o
surgimento de cetoacidose diabética  a produção endógena de
insulina consegue evitar esse quadro
- A principal complicação da DM2 é o estado hiperosmolar não
cetótico
- Acantose nigricans  lesão cutânea hiperpigmentada e de
aspecto aveludado que predomina em áreas de dobra cutânea
 Rastreamento

- Recomenda-se um intervalo de 3 a 4 anos para o reteste daqueles pacientes com baixo risco de desenvolver diabetes e que tiveram
resultado prévio indubitavelmente normal

 Resistência à insulina

- Outra forma de avaliar o risco de DM no paciente é por meio da avaliação da sua RESISTÊNCIA A INSULINA  o grau de resistência à
insulina distribui-se, em um amplo espectro clínico, em condições fisiológicas e patológicas:
1. A puberdade é um período de natural resistência a insulina, explicado pelo aumento dos hormônios esteroides sexuais e do
GH. Após esse período a sensibilidade a insulina retorna ao normal
2. Na gestação, a resistência a insulina diminui no primeiro trimestre. Porém esta volta a se elevar durante o segundo e terceiro
trimestre, afim de fornecer quantidade suficiente de nutrientes para o feto
3. Com o envelhecimento, o acúmulo de gordura visceral associado à diminuição da atividade física, à presença de sarcopenia
e à redução da função mitocondrial favorece o aumento da resistência à insulina

- Existem diferentes formas de mensurar a resistência à insulina:

 Teste de Clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico


- O objetivo da técnica é elevar abruptamente a concentração de insulina plasmática até o nível experimental desejado
(hiperinsulinemia) e, ao mesmo tempo, manter a concentração de glicose plasmática constante e em níveis basais
(euglicêmicos)
- Nesse período, a taxa de infusão de glicose necessária para manter a glicemia constante proporciona uma medida direta da
ação da insulina na captação tecidual de glicose de corpo total, sendo esse o momento dedicado à obtenção dos cálculos da
sensibilidade à insulina

 Teste oral de tolerância à glicose


- Para a avaliação da resistência à insulina, utiliza-se um protocolo com número maior de coletas de sangue. Após 8 a 12 horas
de jejum, são coletadas amostras de sangue antes e depois da ingestão oral, em 5 minutos, de uma solução contendo 75 g
de glicose diluída em 300 mL de água
- O protocolo mais tradicional inclui coletas de sangue nos tempos 0, 30, 60, 90 e 120 minutos, para determinação das
concentrações de glicose e insulina

 Índice HOMA IR
- O índice HOMA IR baseia-se na relação de retroalimentação que existe entre produção hepática de glicose e produção de
insulina pelas células β para manutenção da homeostase glicêmica no estado de jejum
- Seu cálculo requer a mensuração da glicemia e da insulinemia obtidas em uma mesma amostra de sangue, após jejum de
8 a 12 horas
 Fenótipo cintura hipertrigliceridêmca
- A Circunferência de Cintura correlacionava-se positivamente com os níveis de apolipoproteína B e insulina e, ainda, que os
TG plasmáticos correlacionavam-se positivamente com a concentração de partículas pequenas e densas de colesterol da
lipoproteína de baixa densidade (LDL-c)
- A quantidade de tecido adiposo visceral acumulada na região abdominal apresenta relação direta com o grau de resistência
à insulina
- A circunferência do pescoço (CP) também se presta para triagem de resistência à insulina e se correlaciona positivamente
com excesso de peso, fatores de risco cardiovascular e componentes da síndrome metabólica, espessura das camadas íntima
e média da artéria carótida e resistência à insulina em si
- A CC e o diâmetro abdominal sagital, ou “altura abdominal”, estão entre os melhores indicadores antropométricos de
gordura visceral e resistência à insulina

 Estado Pré-diabético
 Diagnóstico

 Hemoglobina glicada - oferece vantagens ao refletir


níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer
menor variabilidade dia a dia e independer do estado
de jejum. Vale reforçar que se trata de medida
indireta da glicemia, que sofre interferência de
algumas situações, como anemias,
hemoglobinopatias e uremia

- A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos


exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em
- Exceto o critério 4, todos os demais precisam ser confirmados segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas
em uma segunda dosagem inequívocos de hiperglicemia. Pacientes com sintomas
- Se os exames laboratoriais forem negativos, estes devem ser clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia,
repetidos a cada três anos polifagia e emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem
- Aceita-se a realização de rastreio do DM 1 somente em de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo
pacientes de alto risco (parentes de 1º grau de um indivíduo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem
acometido)  pesquisa dos autoanticorpos característicos no caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL
soro - Os critérios diagnósticos para DM1 são semelhantes aos
 Glicemia de jejum - coletada em sangue periférico utilizados no DM2. No primeiro caso, porém, comumente a
após jejum calórico de no mínimo 8 horas sintomatologia já chama muito mais a atenção do clínico do
 TOTG – previamente à ingestão de 75 g de glicose que no segundo caso.
dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue
em jejum para determinação da glicemia; coleta-se
outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral
 Metas Glicêmicas
 Hemoglobina Glicada
- Padrão ouro para avaliar o controle metabólico no indivíduo com DM1
- A determinação da HbA1c possibilita estimar quão elevadas as glicemias estiveram nos últimos 3 a 4 meses. Tal estimativa
torna-se possível pelo fato de a glicose sanguínea ligar-se de maneira irreversível à hemoglobina durante o período de vida
da hemácia, que tem essa duração. A porcentagem da hemoglobina que sofreu glicação será tanto maior quanto maior a
concentração de glicose sanguínea  50% correspondente ao mês que precedeu o exame, 25% ao mês anterior à coleta e
25% ao terceiro e quarto meses anteriores
- Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses em crianças e adolescentes, com no mínimo duas medidas
anuais. Para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c ao ano

 Automonitorização diária da glicemia capilar


- Benéfico principalmente em indivíduos com DM1  diminui o risco de cetoacidose e hipoglicemia
- O mínimo de medições seriam quatro medidas ao dia, sempre antes das refeições principais, ao deitar e, idealmente, antes
e 2 horas depois das refeições para ajuste da insulina bolus (portanto, um total de seis vezes ao dia), havendo pelo menos
uma vez por mês uma medida de madrugada (entre 3 e 4 horas)
 Tratamento DM1 (insulinoterapia)
- O tratamento com insulina deve se ajustar tanto ao seu estilo de vida quanto às suas necessidades de controle de glicose
 Insulina humana (NPH e Regular) - utilizada no tratamento de diabetes atualmente é desenvolvida em laboratório, a partir
da tecnologia de DNA recombinante. A insulina chamada de ‘regular’ é idêntica à humana na sua estrutura. Já a NPH é
associada a duas substâncias (protamina e o zinco) que promovem um efeito mais prolongado
 Análogas da insulina - produzidas a partir da insulina humana e modificadas de modo a terem ação mais curta (Lispro
(Humalog®), Aspart (NovoRapid®) ou Glulisina (Apidra®)) ou ação mais prolongada (Glargina (Lantus®), Detemir (Levemir®) e
Degludeca (Tresiba®)
 Pré-mistura - insulina NPH + insulina Regular, na proporção de 70/30, análogos de ação prolongada + análogos de ação rápida
(Humalog® Mix 25 e 50, Novomix®30)

- Atualmente no Brasil todas as insulinas comercializadas são U-100, ou seja, possuem 100 unidade de insulina por mililitro
- O pâncreas produz insulina de duas forma: basal – baixa quantidade e constante ao longo do dia – e bolus – quantidades maiores
liberadas após a refeição. A insulinoterapia visa mimetizar o processo fisiológico do pâncreas
- Formas de aplicação de insulina:
1. Canetas - fáceis de carregar e de usar e garantem a dose correta prescrita, já que diminuem a chance de erros de dose.
Sempre deve-se checar o fluxo de insulina antes de aplicar a dose. Ajuste o aparelho para duas unidades e, com a ponta da
caneta virada para cima, na vertical, aperte o botão de aplicação, repetindo até que apareça a insulina. Depois de checar o
fluxo, marque a dose a ser aplicada. Insira a agulha na pele em um ângulo de 90° (perpendicular). Aperte o botão até que
você veja o número 0. Conte dez segundos antes de remover a agulha da pele, para garantir que a dose foi totalmente
aplicada
2. Seringa – podem ser de até 6 mm, o que permite aplicação com mínima dor
3. Bomba de infusão - usadas com mais frequência por pessoas que precisam de múltiplas injeções ao longo do dia. O
equipamento inclui um pequeno cateter, que é inserido sob a pele
- É muito importante fazer rodízio dos locais do corpo
em que você aplica a insulina, para prevenir nódulos e
alterações locais decorrentes da aplicação repetida de
insulina, chamadas de lipodistrofias
- O início do tratamento deve ser feito com 0,3-0,5 U/Kg/dia, via subcutânea  a
dose média varia de 0,5-1,0 U/Kg/dia
- Existem três esquemas mais utilizados:

 Esquema 1
- Recomenda-se fazer 2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1/3
na segunda tomada (noite)  proporção NPH/regular deve ser de 70/30% na
primeira tomada e de 50/50%, na segunda tomada
- Este esquema deve ser ajustado pelas três glicemias capilares pré-prandiais
e uma antes de dormir
- O ideal é que se aplique a regular no subcutâneo da barriga (absorção mais
rápida) e a NPH na coxa ou nádegas (absorção mais lenta)
- O esquema com duas aplicações diárias (ou convencional) não é fisiológico
e não deve ser recomendado para pacientes diabéticos do tipo 1

 Esquema 2 (basal-bolus)
- Uma insulina de ação intermediária ou prolongada substitui a liberação basal de insulina pelo pâncreas, enquanto que uma insulina
de ação rápida ou ultrarrápida simula o pico pós-prandial
 NPH (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar ou ceia (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência,
lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
 NPH antes do café da manhã, almoço e jantar (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou
glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
 Glargina /Degludec antes do café da manhã (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina)
antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
 Glargina (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro,
aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus)

- A escolha do esquema ideal dependerá da preferência do paciente, seu estilo de vida, resposta individual ao tratamento e custo
- A grande vantagem dos esquemas com análogos é o menor risco de hipoglicemia, porém não há diferenças signifcativas no controle
da hiperglicemia entre um esquema com análogos e um esquema com NPH e IR

 Esquema 3 (bomba de infusão)


- Uma bomba de infusão injeta de maneira constante a insulina através de um cateter colocado pelo próprio paciente no tecido
subcutâneo, sendo substituído a cada três dias. Esse dispositivo funciona com insulina ultrarrápida, podendo ser programado para
liberar uma dose basal de insulina e, através de um toque antes das refeições, liberar um bolus para cobrir o período pós-prandial
- Desvantagens: elevado custo do aparelho e sua manutenção; risco de infecção no local de inserção do cateter; e risco de obstrução
do cateter, levando à cetoacidose diabética
OBS: Hipoglicemia  ADA considera hipoglicemia um valor de glicemia capilar menor ou igual a 70 mg/dl
- Causas: irregularidade dietética, erro na dose de insulina, exercício físico não programado e ingestão excessiva de álcool (inibe
gliconeogênese)
- Diagnóstico: tríade de Whipple  sinais e sintomas de hipoglicemia + glicemia capilar reduzida + melhora clínica pós-glicose
- Sinais e sintomas:
 Fase hiperadrenérgica - tremores finos de extremidades, sudorese fria, taquicardia, palpitações e hipertensão
 Fase neuroglicopênica – dificuldade de concentração, incoordenação, ataxia, lentificação do pensamento, letargia,
sonolência, coma e convulsões
- Os pacientes devem ter algum doce guardado na roupa ou bolsa, para que possa ser prontamente ingerido no início dos sintomas.
Os quadros leves podem ser tratados com 15 g de carboidrato, preferencialmente glicose
- Hospital  glicose hipertônica intravenosa, na dose de pelo menos quatro ampolas ou 0,3-0,5 mg/kg
 Tratamento DM2
- O paciente com DM tipo 2 frequentemente apresenta múltiplos fatores de risco cardiovascular associados, como hipertensão
arterial, dislipidemia e obesidade, configurando a síndrome metabólica  deve-se evitar eventos cardiovasculares graves, como IAM,
AVE e arteriopatias de membros inferiores
- Deve-se incentivar a dieta e prática de atividades físicas buscando um IMC de 20-25 Kg/m2  recomenda-se que a dieta seja
planejada de modo a gerar um deficit calórico de 500-1000 kcal/dia  perda de pelo menos 5% do peso inicial. O ideal, se possível, é
que o paciente perca > 7% do peso
- Um exercício aeróbico (ex.: caminhada) por 30min diários pelo menos cinco vezes por semana é o mais apropriado. Exercícios
isométricos de força (“musculação”) são fundamentais para evitar a sarcopenia (perda de massa muscular), devendo ser realizados
pelo menos duas vezes por semana

 Fármacos antidiabéticos
- Os antidiabéticos orais (ou hipoglicemiantes orais) formam a base da terapêutica medicamentosa do DM tipo 2, e exercem seu efeito
estimulando a secreção de insulina pelas células beta (sulfonilureias e glinidas), aumentando o efeito periférico da insulina
(metformina e glitazonas), retardando a absorção de carboidratos (acarbose) ou agindo simultaneamente na célula beta – estímulo
para síntese de insulina – e alfa – reduzindo a produção de glucagon (inibidores da DPP-4)
- Muitos desses pacientes (40-60%) acabam evoluindo após cerca de 15 anos para uma grave disfunção das células beta, tornando-se
refratários ao tratamento oral e necessitando de insulinoterapia

 Biguanidas (Metformina)
- Age inibindo a gliconeogênese hepática, melhora a sensibilidade dos tecidos
periféricos à insulina (não é um hipoglicemiante), redução do turnover de
glicose no leito esplânico
- A metformina foi a única medicação no UKPDS que determinou uma diminuição signifcativa da incidência de complicações
macrovasculares (AVE, IAM, morte cardíaca) em pacientes obesos (80% dos diabéticos tipo 2) + redução de peso e TGL 
deve ser iniciada, juntamente com as modificações do estilo de vida (dieta + exercício físico) para todos os pacientes DM tipo
2 que não apresentem contraindicações  iniciada em doses baixas (500 mg à noite) com aumento progressivo a cada sete
dias, sempre junto com a alimentação
- Efeitos colaterais  sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, gosto metálico)
- Contraindicações  insufciência renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres), hepatopatia
com transaminases acima de 3x o valor de referência, durante estresse agudo (cirurgia) e deve ser feita com muito cuidado
em indivíduos > 80 anos

 Sulfonilureias
- Agem estimulando diretamente a
secreção basal de insulina pelas
células beta pancreáticas, pelo
bloqueio de canais de K+ dependentes
de ATP (“canais KATP”), o que
promove despolarização da célula
beta e influxo de Ca2+, estímulo para
a degranulação. Necessitam de células
beta funcionantes para sua ação
- Todas as sulfonilureias reduzem
geralmente a glicemia em 20%
- Efeitos colaterais  hipoglicemia, efeito dissulfiram e hiponatremia. Não são recomendadas para pacientes com SC e
isquemia miocárdica

 Glitazonas (pioglitazona)
- Agem sensibilizando a insulina perifericamente (semelhante a metformina),
por meio do bloqueio da gliconeogênese hepática
- A pioglitazona pode ser benéfca no controle glicêmico em monoterapia ou quando associada à metformina, às sulfonilureias
ou à insulinoterapia + reduz TGL e aumenta HDL
- Efeito colateral  aumento de peso e edema (procrito em pacientes com ICC III ou IV)

 Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose)


- Age inibindo a ação da enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidades
presentes na borda em escova dos enterócitos, que clivam polissacarídeos
complexos (como o amido) em monossacarídeos (como a glicose),
lentificando sua absorção pós-prandial
- Efeito colateral  flatulência e desconforto abdominal
- Contraindicadas em pacientes com doença inflamatória intestinal

 Glinidas (repaglinida e nateglinida)


- Mecânismo semelhane às sulfonilureias, porém com meia vida curta
- São utilizados antes das refeições para o controle da glicemia pós-prandial

 Inibidores da Dipeptil Peptidase-4 (DPP-4)


- Age através da inibição seletiva da DPP-4, uma enzima que inativa o GLP-1 e o GIP,
reduzindo a secreção de glucagon
- São no geral bem toleradas
- Efeitos colaterais  nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia

 Análogo do GLP-1
- O GLP-1 é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas
localizadas no íleo e no cólon, que estimula a secreção de insulina de
maneira glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e o débito
hepático de glicose, retarda o esvaziamento gástrico, induz saciedade,
reduz o apetite e propicia perda ponderal
- Efeito colateral  náusea, diarreia e vômito

 Inibidores SGLT-2
- O SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose) é um canal presente na
membrana apical das células do túbulo proximal do néfron responsável pela
reabsorção de cerca de 90% da carga de glicose filtrada  discreto efeito
hipoglicemiante e de perda de peso
- Efeitos colaterais  aumento na incidência de infecção urinária e candidíase
vulvovaginal
 Insuinoterapia no DM2

- A maior indicação é a falência de terapia oral (HbA1c > 7% apesar da terapia


tripla)  deve-se adicionar uma dose de insulina NPH ou uma insulina de ação
prolongada (glargina ou determi)

 NPH – utiliza-se uma aplicação noturna, antes de dormir, começando


com 10 U SC (0,1-0,2 U/kg), no intuito de inibir a produção hepática de
glicose na madrugada e início da manhã
 Glargina/Determir - administrar a dose pela manhã, já que esta insulina
garante insulinemia satisfatória por 24h

- A dose pode ser modificada de acordo com o controle glicêmico


- A insulinização não signifca suspensão do uso de sensibilizadores da insulina
(ex.: metformina), uma vez que a insulina isoladamente não consegue se
sobrepor ao estado de resistência à sua ação. A sulfonilureias são suspensas
em esquemas com insulina em múltiplas doses
COMPLICAÇÕES AGUDAS DA DIABETES MELLITUS
- Destacam-se quatro complicações: hipoglicemia, cetoacidose  Desidratação
diabética, estafo hiperosmolar não cetótico e cetoacidose  Taquicardia
alcoólica  Hiperventilação (Kussmaul)
 Álito cetônico
 Hipoglicemia  Alteração do nível de consciência
- Quadro clínico: sinais e sintomas relacionados ao excesso de
adrenalina circulante (sudorese, tremor, taquicardia, - Sinais laboratoriais:
ansiedade e fome) e à disfunção do sistema nervoso central  Hiperglicemia – varia em média entre 400-800 mg/dl
por defciência de seu principal substrato energético (cefaleia,  Cetonemia – ocorre produção principalmente de
vertigem, mal estar, escurecimento da visão, confusão mental, ácido beta-hidroxibutírico (maior parte), ácido
convulsão e coma) acetoacético e acetona (volátil – hálito cetônico). No
- A conduta na suspeita clínica de hipoglicemia grave é a plasma se dissociam em cetoânions (beta-
imediata coleta de sangue para avaliação da glicemia seguida hidroxibutirato e acetoacetato) e H+
da administração de 25 a 50 g de glicose intravenosa (50 a 100  Hipertrigliceridemia – parte dos ácidos graxos livres
ml de glicose a 50%)  deve-se manter uma infusão contínua resultantes da lipólise no tecido adiposo é convertida
de glicose (soro glicosado a 10%) e estreita monitoração da em triglicerídeos no fígado, ocorrendo
glicemia por, pelo menos, 24 horas hipertrigliceridemia grave
- Sempre que houver a possibilidade de associação com  Acidemia - consequente ao excesso de cetoácidos, é
etilismo crônico ou desnutrição, a administração de glicose do tipo ânion-gap aumentado
deverá ser precedida pela aplicação intramuscular – ou  Distúrbios hidroeletrolíticos - elevação da
intravenosa lenta – de 100 mg de tiamina ou 5-10 ampolas de osmolaridade sérica provoca a saída de fluido do
complexo B, para prevenção do desenvolvimento de compartimento intra para o extracelular, carreando
encefalopatia de Wernicke eletrólitos como potássio, cloro e fosfato. Uma vez no
espaço intravascular, estes elementos são eliminados
 Cetoacidose Diabética em grande quantidade na urina devido à diurese
- Caracterizado pela presença de três achados clínicos: osmótica consequente à hiperglicemia
hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com ânion-gap  Hiponatremia - para cada aumento de 100 pontos
elevado acima de 100 mg/dl da glicemia, o sódio cai 1,6 pontos
- Quando há privação do uso da glicose como substrato
energético, ocorre o consumo do glicogênio hepático, lipólise - O diagnóstico defnitivo exige a presença de hiperglicemia,
com produção de ácidos graxos e glicerol e catabolismo acidose metabólica e cetonemia ou cetonúria significativa.
muscular, gerando aminoácidos. No fígado, os ácidos graxos Uma forma mais confável é a pesquisa indireta através do
serão convertidos em cetonas (cetogênese)  no DM1, a cálculo do ânion-gap:
ausência de insulina perpetua e agrava este desarranjo
metabólico, com um aumento absurdo da produção hepática
- Caso o valor encontrado esteja acima do normal, basta a
de corpos cetônicos
exclusão de hiperlactatemia grave (lactato arterial 5 mM/L)
- Quadro clínico:
para inferir a presença de cetonemia
 Geralmente desencadeado por um quadro infeccioso,
- No diagnóstico diferencial, devemos lembrar da cetose de
porém pode ser em decorrência de abuso de bebidas
jejum, cetoacidose alcoólica, acidose pelo uso de
alcoólicas, uso de doses inadequadas de insulina e
medicamentos, como no caso dos salicilatos, e metformina,
gestação. IAM também pode ocasionar esse quadro
entre outras causas de acidose metabólica com ânion-gap
em pacientes mais idosos, além de certos
elevado, como acidose láctica e insufciência renal crônica.
medicamentos (glicocorticoides, inibidores da
protease, tiazídicos, betabloqueadores, agentes
simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos)
 Poliuria, polidipsia e polifagia
 Astenia e perda ponderal
 Náuseas e vômitos devido a gastroparesia
 Dor abdominal  atrito entre os folhetos do
peritônio desidratado
- Conduta:
1. Reposição volêmica vigorosa
- Iniciar com 1000 mL de SF 0,9% na priemira hora  dosar sódio sérico
- Se o sódio corrigido estiver normal ou elevado (> 150 mEq/l), a reposição deve continuar com salina a 0,45%, se baixo, a
solução continua sendo o soro fisiológico a 0,9%  4-14ml/kg/h (200 e 800 ml/hora), conforme as necessidades de cada
paciente
- Quando a glicemia atinge 250 mg/dl, a reposição de fluidos deve ser feita com solução glicosada a 5% e com NaCl a 0,45%
para prevenção de hipoglicemia e para a prevenção do edema cerebral, que poderia ocorrer com uma queda muito rápida
da glicemia  manter glicemia entre 150-200

2. Insulinoterapia
- Só será efcaz se as medidas para restabelecimento da volemia estiverem em curso
- Deve ser realizada, inicialmente, uma dose de ataque de insulina regular intravenosa (0,1 a 0,15 U/kg) para sensibilizar os
receptores insulínicos, seguida de infusão venosa contínua de 0,1 U/kg/h  queda média da glicemia de 50 a 75 mg/dl/h
- A infusão contínua deverá ser mantida enquanto durar a cetonúria ou, preferentemente, até a normalização do pH e
bicarbonato, passando-se então para a via SC  A normalização da acidose e da cetonemia demora, normalmente, o dobro
do tempo necessário para que a glicemia atinja 250 mg/dl
- Com o paciente estável e se alimentando corretamente, pode-se
retornar (ou iniciar) a insulina NPH/Glargina/Detemir

3. Reposição potássio o fosfato


- A reposição de potássio pode ser iniciada caso os níveis séricos
estejam < 5 mEq/l, na presença de um fluxo urinário adequado

- Os critérios de resolução da CAD são: pH > 7,3; bicarbonato > 18 mEq/l; e glicemia < 200 mg/ dl. Quando isto é alcançado, é possível
liberar a dieta e iniciar o esquema de insulinização subcutânea conforme valores de glicemia capilar a cada 3 ou 4h

- Complicações
 Devido a doença – coma, infecção e pancreatite, murcomicose, trombose vascular
 Devido ao tratamento – Edema cerebral, SDRA
 Estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA DIABETES MELLITUS
- Descompensação típica do DM2  hiperglicemia grave,
hiperosmolaridade sérica e depressão do sensório, sem
cetoacidose
- Ocorre na presença de hiperglicemia e desidratação grave 
geralmente em idosos
- Fatore precipitante  infecção (pulmão e vias urinárias)
- Patogênese: progressivo aumento da osmolaridade sérica
consequente à hiperglicemia e à hipernatremia, sem uma
elevação equivalente da osmolaridade intracelular. Resulta
disso o desvio de fluido do intra para o extracelular. A diurese
osmótica provocada pela hiperglicemia leva à perda de água
em maior proporção que de eletrólitos, agravando a
hiperosmolaridade sérica. Não possui acidose com cetonemia,
visto que no DM tipo 2 há insulina circulante, mesmo em
pequenos níveis séricos, já é sufciente para prevenir a lipólise
e a cetogênese, mas não a gliconeogênese excessiva
- Quadro clínico:
 Depressão do nível de consciência
 Desidratação
 Infecção prévia
 Hipotensão
 Oligúria
 Náuseas e vômitos  gastroparesia
 Exame neurológico variado  déficit motos focal à
crise convulsiva generalizada e coma

- Diagnóstico: (1) Glicose plasmática > 600 mg/dl; (2) pH


arterial > 7,3; (3) HCO3 > 18; e (4) Osmolaridade plasmática
efetiva > 320 mOsm/kg.

 Cetoacidose alcoólica