ISSN 0103-5355

Arquivos Brasileiros de

NeurocirurgiA
brazilian archives of neurosurgery
Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa

Volume 30 | Número 3 | 2011

 PA R A O T R ATA M E N T O D A D O R

benfotiamina
O NEUROPROTETOR DE ALTA
1,2
BIODISPONIBILIDADE

10X mais potente que a tiamina (VITAMINA B1)

benfotiamina
em concentrações equivalentes4

* Diclofenato e nimesulida.
Mais eficácia no alívio da dor em
benfotiamina
comparação com complexo B5

Biodisponibilidade até 15x maior

benfotiamina
que a tiamina em doses equivalentes6

Potencializa os efeitos dos AINHs3*

benfotiamina

1 VEZ Apresentação
com 30 drágeas
AO DIA**7 de 150 mg7
** Esta posologia refere-se ao
tratamento de manutenção.

Referências bibliográficas: 1. Loew D. Pharmacokinetics of thiamine derivatives especially of benfotiamine. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):47-50. 2.Balakumar P, et al. The multifaceted therapeutic potential of benfotiamine. Pharmacol Res. 2010;61(6):482-8. 3. Rodrigues LA, et
al. Potencialização do efeito antiinflamatório e antinociceptivo do diclofenaco e da nimesulida por vitaminas do complexo B. Rev. ciênc. farm. básica apl. 2007;28(1):45-9. 4. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6):1615-25.
5. Simeonov S, et al. Therapeutic efficacy of “Milgamma” in patients with painful diabetic neuropathy. Folia Med (Plovdiv).1997;39(4):5-10. 6. Schreeb KH, et al. Comparative biovailability of two vitamin b1 preparations: benfotiamine and thiamine mononitrate. Eur J Clin Pharmacol
1997;51:319-20. 7. Bula do produto.

MILGAMMA* (benfotiamina). INDICAÇÕES: MILGAMMA é usado para o tratamento da polineuropatia diabética e da polineuropatia alcoólica sintomáticas. CONTRAINDICAÇÕES:
MILGAMMA é contraindicado para pacientes que já apresentaram hipersensibilidade à benfotiamina ou a qualquer um dos componentes da fórmula do produto. ADVERTÊNCIAS E
PRECAUÇÕES: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas, lactantes, por crianças e jovens com idade inferior a 18 anos sem orientação médica ou do cirurgião-
dentista. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Até o momento, não houve relato de interações medicamentosas ou de interações com alimentos com MILGAMMA. Nos estudos clínicos
realizados com MILGAMMA, não foram observadas alterações nos exames laboratoriais avaliados. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Adultos - 300 mg a 450 mg de benfotiamina,
dependendo da gravidade da polineuropatia, durante pelo menos quatro a oito semanas (2 drágeas de MILGAMMA 50 mg, três [de 8 em 8 horas] a quatro [de 6 em 6 horas] vezes por
dia, ou 1 drágea de MILGAMMA 150 mg, duas [de 12 em 12 horas] a três [de 8 em 8 horas] vezes ao dia). Após este período inicial, recomenda-se 150 mg de benfotiamina ao dia (=
1 drágea de MILGAMMA 50 mg, três vezes ao dia [de 8 em 8 horas], ou 1 drágea de MILGAMMA 150 mg, uma vez ao dia). REAÇÕES ADVERSAS: Transtornos do sistema imunológico
- Muito raros (≤ 1/10.000 (≤0,01%)): reações de hipersensibilidade, como erupções cutâneas, urticária, reações anafiláticas. Transtornos gastrintestinais - Nos estudos clínicos com
a benfotiamina, houve documentação de transtornos gastrintestinais como náuseas, em casos isolados. MS 1.0093.0267 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS
SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp.

CONTRAINDICAÇÕES: MILGAMMA é contraindicado para pacientes que já apresentaram hipersensibilidade à benfotiamina ou

a qualquer um dos componentes da fórmula do produto. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Até o momento, não houve relato de
interações medicamentosas ou de interações com alimentos com MILGAMMA. Nos estudos clínicos realizados com MILGAMMA,
não foram observadas alterações nos exames laboratoriais avaliados.
Distribuição exclusiva à classe médica. Material produzido em Setembro/2011.
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Primeiro Secretário Presidente Eleito do Congresso (CBN 2014)

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Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI.
Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq
Bras Neurocir. 1997;16:77-85.
Capítulo de livro
Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management
of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In:
Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical
techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.
Livro considerado como todo (quando não há colaboradores
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Publishers; 1973.
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Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos
relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.
Anais e outras publicações de congressos
Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF,
Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso
Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-
22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.
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 Volume 30 | Número 3 | 2011

89 Abordagem posterior para transferência nervosa do nervo acessório para o nervo supraescapular
Posterior approach to accessory nerve transfer to supraescapular nerve
Ricardo de Amoreira Gepp, José Mauro Cardoso Couto, Marcio Mendonça de Cardoso, Eidmar Augusto Neri, Regis Tavares da Silva

94 Perfil socioeconômico dos cuidadores de crianças com hidrocefalia

Socioeconomic profile of familial caregiver’s hydrocephalus
Débora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira, Záira Moura da Paixão Freitas

99 Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo cranioencefálico do Hospital de

Urgências e Traumas no município de Petrolina, estado de Pernambuco
Clinical and epidemiological profile of head trauma at the Urgências
e Traumas Hospital in the city of Petrolina, Pernambuco
José Carlos de Moura, Bruno Lázaro Ramos Rangel, Sheila Cristiane Evangelista Creôncio, José Ricardo Barros Pernambuco

105 Concordância entre diagnósticos neuropatológicos premortem e

postmortem em 90 pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida,
submetidos à necrópsia em um hospital de ensino no Brasil
Agreement between premortem e postmortem neuropathological diagnoses in 90 patients with
acquired immune deficiency syndrome, submitted to autopsy at a teaching hospital in Brazil
Ana Cristina Araújo Lemos da Silva, Blenda Sousa Carli Rodrigues, Everton Nunes de Melo Moura,
Antonio Carlos Oliveira de Meneses, Adilha Misson Rua Micheletti, Mario Leon Silva Vergara, Sheila Jorge Adad

110 Suboccipital craniectomy and duraplasty for Arnold-Chiari

malformation 1: experience with 26 patients
Craniectomia suboccipital e duroplastia para o tratamento da malformação
de Arnold-Chiari tipo 1: experiência com 26 pacientes
Fabiana Policarpo, Jose Carlos Lynch, Celestino Esteves, Ricardo Andrade, Vicente Temponi

116 Signaling pathways in cerebral vasospasm

Vias sinalizadoras em vasoespasmo cerebral
Flávio Ramalho Romero, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira

120 Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo

Psychosurgery for the treatment of obsessive-compulsive disorder
Leila Maria Da Róz, Eduardo Santamaria Carvalhal Ribas, Gerson Ballester, Eberval Gadelha Figueiredo,
Manoel Jacobsen Teixeira

129 Espondilolistese traumática do áxis – Experiência em 41 casos

Traumatic spondylolistesis of axis: a study of 41 cases
Rodrigo Moreira Faleiro, Newton José Godoy, Rafael Cardoso Campos, Geraldo Ávila

132 Atypical teratoid/rhabdoid tumor of the brain – A case with three secondary implants
Tumor rabdoide/teratoide atípico de encéfalo – Um caso com três implantes secundários
Pedro Radalle Biasi, Paulo Sérgio Crusius, Cláudio Albano Seibert, Marcelo Ughini Crusius, Charles André Carazzo,
Cassiano Ughini Crusius, Cassiano Mateus Forcelini, Adroaldo Baseggio Mallmann

137 Hematoma intradiploico: tratamento cirúrgico e relato de caso

Intradiploic hematoma: surgical treatment and case report
Ricardo de Amoreira Gepp, Eidmar Augusto Neri, Altamir Monteiro Junior, Ricardo Karam Kalil

142 Meningioma intramedular cervical: relato de caso e revisão da literatura

Intramedullary cervical meningioma: a case report and literature review
Ricardo Brandão Fonseca, Josildo Pereira Marins Filho, Gray Portela, Nilson Bandeira Castelo Branco, Luciene Seixas

146 Aneurismas infecciosos: incidência, diagnóstico e tratamento

The infectious aneurysms: incidence, diagnosis and treatment
Saulo Simões Garcia, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira
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 Arq Bras Neurocir 30(3): 89-93, 2011

Abordagem posterior para transferência

nervosa do nervo acessório para
o nervo supraescapular
Ricardo de Amoreira Gepp1, José Mauro Cardoso Couto2, Marcio Mendonça
de Cardoso1, Eidmar Augusto Neri2, Regis Tavares da Silva2

Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação.

RESUMO
Objetivo: Os autores realizaram uma avaliação comparativa entre a abordagem anterior e posterior do
nervo acessório para transferência nervosa para o nervo supraescapular. Método: Foram estudados
pacientes submetidos à neurotização do nervo supraescapular utilizando como doador o nervo
acessório, no período de janeiro de 2007 a janeiro de 2010. Os registros cirúrgicos foram avaliados
para analisar as vantagens e desvantagens das duas formas de abordagem desses nervos na cirurgia.
Foram avaliados os marcos anatômicos utilizados para a localização dos nervos durante a cirurgia e
as dificuldades ocorridas nas duas formas de abordagem. Resultados: Foram estudados ao todo 29
pacientes, sendo que 22 deles foram abordados pela via anterior e sete por via posterior. A localização
do nervo supraclavicular foi considerada mais fácil pela via posterior, enquanto a localização do
nervo acessório foi feita mais rapidamente pela via anterior. Em nenhuma das cirurgias foi necessária
a interposição de enxerto nervoso. Não ocorreram complicações cirúrgicas nas duas técnicas.
Conclusão: A análise comparativa das duas abordagens cirúrgicas demonstra que a anatomia
desses dois nervos é importante fator na dificuldade técnica apresentada na cirurgia. Novos estudos
devem analisar se há uma melhora dos resultados funcionais com a abordagem pela via posterior.

PALAVRAS-CHAVE
Transferência de nervo, nervo acessório, plexo braquial.

ABSTRACT
Posterior approach to accessory nerve transfer to supraescapular nerve
Objective: The authors conducted a comparative evaluation between the previous approach and later
transfer accessory nerve to nerve nervous supraescapular. Method: Patients undergoing the nerve
supraescapular transfer to the accessory nerve, in the period January 2007 to January 2010 were
studied. Surgical records were evaluated to analyze the advantages and disadvantages of the two ways
to approach these nerves in surgery. The anatomical landmarks used for localization of nerves during
surgery were evaluated and the difficulties that occurred in the two forms of approaches. Results:
Were studied in all 29 patients, with 22 of these were addressed through anterior and 7 through
posterior. The location of supraclavicular nerve was considered easier through posterior approach,
while the localization of accessory nerve was made more quickly through anterior. In none of the
surgeries were required the interposition graft nervous. Non-surgical complications occurred in two
techniques. Conclusion: A comparative analysis of two forms of surgical approach demonstrates that
knowledge of the anatomy of these two nerves is important factor in technical difficulty presented in
surgery. New long-term studies should examine whether there is an improvement of the functional
results with the approach through posterior.

KEYWORDS
Nerve transfer, accessory nerve, brachial plexus.

1. Serviço de Neurocirurgia Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação, Brasília, DF, Brasil.

2. Sorocaba, SP, Brasil.

Introdução
As lesões da porção superior do plexo braquial
(C5 e C6) ocasionam déficit de função do ombro e
de flexão do cotovelo.3 Esses movimentos são impor-
tantes para o funcionamento do membro superior,
servindo o ombro como apoio e centro para a flexão
do antebraço sobre o braço, permitindo, assim, uma
ação efetiva da mão do paciente. A transferência do
nervo acessório para o nervo supraescapular é um
dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados para
restabelecer a função de abdução do ombro executa-
do pelo músculo supraespinhoso.2 Classicamente, a
abordagem desses nervos é realizada cirurgicamente
pela via anterior, na região supraclavicular.3,4 Mais
recentemente, descrições têm sido feitas a respeito da
abordagem posterior desses nervos, principalmente
quando associada à transferência nervosa de ramos
do nervo radial para o nervo axilar.1
Os autores realizaram uma avaliação comparativa
entre as técnicas cirúrgicas de abordagem anterior e
posterior do nervo acessório para transferência nervosa
para o nervo supraescapular, em pacientes portadores
de lesão do plexo braquial, descrevendo os detalhes
técnicos e avaliando as vantagens e desvantagens de
cada método cirúrgico.
Método
Foram estudados pacientes vítimas de lesão
completa ou parcial do plexo braquial, que foram
submetidos à neurotização do nervo supraescapular
utilizando como doador o nervo acessório. A avalia-
ção retrospectiva dos prontuários compreendeu os
pacientes operados no período de janeiro de 2007 a
janeiro de 2010. Todos os pacientes foram submetidos
à avaliação clínica por examinador independente e
a pelo menos um exame neurofisiológico – os casos
selecionados tinham que apresentar exame clínico e
eletroneuromiografia demonstrando que não houve
lesão associada do nervo acessório. Todos os casos
analisados foram submetidos a estudo de imagem
pré-operatória, por meio de ressonância magnética
nuclear ou mielotomografia da região cervical. Os
registros cirúrgicos foram avaliados para analisar as
vantagens e desvantagens das duas formas de abor-
dagem desses nervos na cirurgia. Foram estudados os
marcos anatômicos utilizados para a localização dos
nervos durante a cirurgia e as dificuldades ocorridas
nas duas formas de abordagens. A seguir, descrevemos
as técnicas cirúrgicas utilizadas.
90 Abordagem posterior para transferência nervosa do nervo acessório para o nervo supraescapular
Arq Bras Neurocir 30(3): 89-93, 2011
Técnica cirúrgica
Via anterior: Paciente posicionado em decúbito
dorsal, com a cabeça vertida para o lado contralateral
a abordagem cirúrgica, é feito uma incisão transversal
na porção lateral cervical externamente ao músculo
esternoclidomastoídeo. Após a abertura do músculo
platisma, é feita a dissecção do plexo braquial com iden-
tificação do nervo supraescapular após a sua saída do
tronco superior. O nervo acessório é localizado próximo
à porção superior do plexo cervical e apresenta como
marco anatômico superficial a emergência dos nervos
auricular maior e occipital menor. Após a localização
do nervo acessório este é dissecado distalmente para
que o nervo alcance sem tensão na sutura o nervo su-
praescapular. A anastomose é feita com microcirurgia
utilizando fio mononylon 9-0.
Via posterior: O paciente é posicionado em decú-
bito ventral. São feitas as marcações de pontos de refe-
rência na pele para a localização dos nervos (Figura 1). Para
identificação do nervo acessório, traça-se uma linha ao
longo da borda superior da escápula, entre o processo
espinhoso e o acrômio, e marca-se o ponto do nervo
cerca de 40% da distância partindo-se da linha média.
O músculo trapézio é aberto na direção das suas fibras
e utiliza-se o estimulador de nervo que auxilia na sua
posição. Para a localização do nervo supraescapular, o
ângulo superior da escápula e o acrômio são marcados;
no ponto médio entre estas duas referências encontra-
-se o nervo supraescapular. Após a incisão, o músculo
trapézio é aberto para em seguida realizar a palpação
da borda superior da escápula e localizar a incisura
escapular onde se encontra o nervo. Após a abertura
do ligamento, o nervo supraescapular está liberado para
receber o nervo acessório que é rebatido em sua direção.
A sutura é feita com fio 9-0 e utilizando o microscópio
cirúrgico (Figura 2).
Figura 1 – Paciente em decúbito ventral para a realização
da abordagem posterior. A linha superior traçada entre a
linha média da coluna e o acrômio mostra a posição do nervo
acessório (AN). A linha inferior representa a escápula e o nervo
supraescapular (SS).
Gepp RA et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 89-93, 2011

Figura 2 – (A) Exposição do nervo acessório. (B) Liberação do nervo supraescapular na incisura da escápula. (C) Nervos acessório e
supraescapular expostos. (D) Anastomose entre os dois nervos sem interposição de enxerto.

Resultados A localização do nervo acessório foi feita mais

Foram estudados por meio de revisão de prontuários
ao todo 29 pacientes – 22 deles foram abordados pela
via anterior e 7 por via posterior. Os pacientes do sexo
masculino eram 27 do total. A lesão completa do plexo
braquial ocorreu em 16 casos, e nos 13 restantes a lesão
foi parcial, com acometimento superior do plexo. Nos
casos em que houve a lesão superior, sete pacientes
apresentaram alterações em C5, C6 e C7, enquanto em
seis casos a lesão era apenas de C5 e C6.
Na análise dos relatos cirúrgicos, a localização do
nervo supraescapular foi considerada mais fácil pela via
posterior por causa dos pontos anatômicos de referência
na escápula. Na via anterior, o nervo supraescapular ne-
cessitou de maior dissecção e, em lesões graves do plexo,
a sua localização foi mais demorada, principalmente
quando havia lesões associadas do tronco superior.
rapidamente pela via anterior em virtude dos marcos
anatômicos do plexo cervical superficial. A incisão
cirúrgica variou entre a transversal acima da clavícula
e longitudinal seguindo a borda lateral do músculo
esternoclidomastoídeo. A presença dos marcos anatô-
micos baseados nos nervos superficiais do plexo cervical
facilitou a localização do nervo acessório na superfície
do músculo levantador da escápula. O nervo acessório
apresentou uma maior dificuldade de ser localizado
pela via posterior, mas a utilização do estimulador de
nervo foi muito útil nessa localização após a abertura
do músculo trapézio.
Em todos os procedimentos cirúrgicos, foram
possíveis a localização dos nervos e a realização da
anastomose direta sem a necessidade de interposição
de enxerto de nervo sural. Não ocorreram lesões
vasculares, danos a outros nervos ou complicações
cirúrgicas nas duas técnicas. Não houve nenhum caso

Abordagem posterior para transferência nervosa do nervo acessório para o nervo supraescapular 91
Gepp RA et al.

de infecção pós-operatória superficial ou profunda
nesta série de casos. A dor pós-operatória não foi
significativa nas duas formas de abordagem cirúrgica
e não se observou restrição na mobilização do ombro
ou pescoço pelas intervenções.
Discussão
Classicamente, o tratamento das lesões do plexo
braquial era feito pela abordagem cirúrgica direta ao
plexo, com estudo neurofisiológico e reparo direto da
lesão.3 Mais recentemente, a realização de transferências
nervosas modificou a forma de tratamento e tornou-se
a forma preferencial de tratamento das lesões de plexo
braquial para vários autores.2,5-7
As transferências distais apresentam vantagens em
relação à cirurgia direta do plexo, pois não necessi-
tam de ampla dissecção na região do plexo braquial e
permitem a inervação próxima ao músculo efetor do
movimento. Além desses dados, as respostas funcionais
têm se demonstrado superiores à abordagem direta ao
plexo braquial.
Inicialmente, a via preferencial da transferência ner-
vosa do nervo acessório para o nervo supraescapular é
a abordagem cervical na região supraclavicular. Apenas
mais recentemente, maior atenção tem sido dada à via
posterior, principalmente após o estudo de Colbert e
Mackinnon1 sobre a dupla transferência posterior. An-
teriormente pouco descrita, a via de acesso posterior ao
plexo braquial tem sido mais utilizada, principalmente
quando o objetivo da cirurgia é o tronco inferior, de-
monstrando, assim, que o acesso cirúrgico não deve ser
padronizado, e sim definido pelo objetivo da cirurgia.6,8
A análise comparativa das duas formas de abor-
dagem cirúrgica demonstra que o conhecimento da
anatomia desses dois nervos é importante fator para
a diminuição da dificuldade técnica apresentada na
cirurgia. Apesar de necessitar de reposição do paciente
para o decúbito ventral, a via posterior tem sido a opção
Tabela 1 – Resumo das propostas de via de acesso em relação ao objetivo da cirurgia de transferência nervosa
Lesão do plexo Cirurgia proposta
Completa Anastomose frênico-musculocutâneo
Incompleta Anastomose radial-axilar
Incompleta Anastomose ulnar-musculocutâneo
92 Abordagem posterior para transferência nervosa do nervo acessório para o nervo supraescapular
Arq Bras Neurocir 30(3): 89-93, 2011
preferencial, na maioria dos casos devido a três fatores:
a fácil localização dos nervos após familiarização com
a técnica cirúrgica, a possibilidade de ocorrer uma
anastomose direta sem interposição de enxerto ner-
voso e a transferência nervosa ocorrer mais próximo
do músculo efetor do movimento, no caso o músculo
supraespinhoso. Novos estudos em longo prazo devem
analisar se há uma melhora dos resultados funcionais
com a abordagem pela via posterior.
As duas formas de realização da anastomose do
nervo acessório com o nervo supraescapular são efeti-
vas. Atualmente, utiliza-se a via posterior como forma
de eleição para essa anastomose, mas em situações
em que não há necessidade de realização de nenhum
procedimento em decúbito ventral utiliza-se a via
anterior (Tabela 1). Nos pacientes em que será feita
a transferência de ramo do nervo radial para o nervo
axilar, utiliza-se preferencialmente a abordagem pos-
terior. A não necessidade da mudança de decúbito do
paciente, quando este é submetido à anastomose axilar
com o nervo radial, é um fator importante na redução
do tempo cirúrgico. Nos casos em que será feita apenas
uma anastomose do nervo ulnar para o nervo muscu-
locutâneo, usa-se preferencialmente a via anterior, mas
pode ser feita também a via posterior.
Conclusão
Esta série de casos demonstrou que a realização da
transferência do nervo acessório para o nervo supraes-
capular pela via posterior é efetiva e prática, principal-
mente quando da necessidade da realização de outras
transferências com o paciente em decúbito ventral. As
dificuldades técnicas são resultantes do conhecimento
anatômico e da experiência com a via de acesso, mas
no momento não há dados que demonstrem que o
resultado funcional é melhor. Estudos futuros compa-
rando os resultados funcionais entre as duas formas de
abordagem são necessários.
Via de acesso acessório-supraescapular
Anterior
Posterior
Anterior ou posterior
Gepp RA et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 89-93, 2011

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and upper extremity surgery. Tech Hand Up Extrem Surg.
Rua SQSW, 300, bloco M, ap. 204, Sudoeste
2008;12(1):20-33. 70673-014 – Brasília, DF, Brasil
6. Mackinnon SE, Novak CB, Myckatyn TM, Tung TH. Results Telefone: (61) 3342-2420
of reinnervation of the biceps and brachialis muscles with E-mail: ricardogepp@zipmail.com.br; rgepp@sarah.br

Abordagem posterior para transferência nervosa do nervo acessório para o nervo supraescapular 93
Gepp RA et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 94-8, 2011

Perfil socioeconômico dos cuidadores

de crianças com hidrocefalia
Débora Moura da Paixão Oliveira1, Carlos Umberto Pereira2, Záira Moura da Paixão Freitas3

Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil.

RESUMO
Objetivo: Caracterizar cuidadores de crianças com hidrocefalia em relação ao perfil socioeconômico.
Método: Estudo descritivo, quantitativo, utilizando a técnica de entrevista padronizada com cuidadores
atendidos no ambulatório de um hospital universitário entre novembro de 2007 e agosto de 2008.
Foram coletados os dados socioeconômicos como idade, gênero, parentesco, procedência,
escolaridade, situação conjugal, moradia, ocupação, renda familiar, número de moradores no
domicílio. Para análise estatística, foram utilizados os testes de qui-quadrado de Pearson, exato de
Fisher e McNemar. Resultados: A amostra foi composta por 54 cuidadores procedentes do interior
do estado de Sergipe, Bahia e Alagoas, com média de idade de 27,3 ± 7 anos e predomínio absoluto
do gênero feminino. Observou-se um efeito significativo (p = 0,00004) sobre o número das que
deixaram de trabalhar para ser cuidadoras. Vinte e três (42,6%) cursaram até oito anos de estudo.
Trinta cuidadoras (55,6%) possuem renda familiar de um salário-mínimo. Conclusão: Os achados
sugerem que cuidadoras de crianças com hidrocefalia são donas de casa sem remuneração, com
baixo grau de instrução e pouca orientação profissional. Deixaram de trabalhar para ser cuidadoras
e possuem recursos financeiros reduzidos.

PALAVRAS-CHAVE
Criança, cuidadores, família, hidrocefalia.

ABSTRACT
Socioeconomic profile of familial caregiver’s hydrocephalus
Objective: To characterize the socioeconomic profile of caregivers of hydrocephalus patients.
Method: Descriptive and quantitative study using the interview technique. The survey was performed
with caregivers at a University Hospital between November 2007 and August 2008. We collected
socioeconomics data as age, gender, relationship, origin, scholarship, marital status, residence, job,
familial income, number of people at home. For statistical analyses was utilized chi-square, Pearson,
Fisher exact and McNemar tests. Results: Fifty-four caregivers answered the interview, 38 (70.4%)
come from rural zone the state of Sergipe, Bahia and Alagoas with mean age 27.3 ± 7 years, and
absolute predominance of females. There was a positive correlation on the number that they had left
to work to be caregivers (p = 0.00004). Twenty-three (42.6%) studied only eight years. Thirty caregivers
(55.6%) have lower family income a month. Conclusion: The caregivers of hydrocephalus patients are
mothers without remuneration with have a poor education level and they received little professional
information. They had left to work to be caregivers and reduced financial resources.

KEYWORDS
Child, caregivers, family, hydrocephalus.

Introdução que diferem da rotina de uma criança saudável.1,20 Esses

A hidrocefalia é uma condição em que a principal
característica é o acúmulo excessivo de líquido nos
ventrículos cerebrais.17,31 O tratamento da hidrocefalia
consiste em reduzir a quantidade de líquido no cérebro,
a fim de diminuir a pressão intracraniana.31 A criança
com hidrocefalia passa por diversos procedimentos
procedimentos acabam fazendo parte da vida desses
indivíduos e de suas famílias, uma vez que, em situação
de doenças crônicas, os cuidados nunca cessam.8,25
Os cuidados necessários dependem da idade da
criança, da causa da hidrocefalia e do tipo de intervenção
médica a ser realizada. No domicílio, a criança recebe
cuidados de pessoas com algum grau de parentesco e

1. Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju, Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil.
2. Departamento de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil.
3. Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, UFS, Aracaju, SE, Brasil.
Extraído da dissertação Caracterização do cuidador familiar em relação ao conhecimento sobre hidrocefalia, apresentada ao Núcleo de Pós-
-Graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal de Sergipe.

proximidade física ou afetiva, geralmente do gênero
feminino, que se dedicam, sem remuneração, a empreen-
der cuidados na vida cotidiana para aquelas que inspiram
cuidados especiais, supervisão e assistência.13,16,29
O cuidador realiza práticas de cuidado dentro da
sua realidade, visando amenizar sintomas, oferecer
alimentação adequada, cuidar do vestuário e aplicar
medidas de conforto visando à prevenção de compli-
cações pós-operatórias.1,23
Entretanto, há de se considerar que a hidrocefalia
envolve questões além da própria enfermidade, envolve
a estrutura e o aspecto socioeconômico familiar.15,30
O tratamento da criança com hidrocefalia exige da
família capacidade cognitiva dos cuidadores para rea-
lizar cuidados técnicos, muitas vezes complexos, visitas
regulares a serviços de saúde e, em algumas situações,
despesas extras não cobertas pelos benefícios sociais.27
Vários autores demonstraram o efeito do status
socioeconômico da família na saúde da criança,19,21,26
verificando-se que uma renda mais baixa foi associada
com maior necessidade de cuidados médicos e piores
resultados sociais e cognitivos.
Kulkarni et al.15 identificaram que as disparidades
socioeconômicas permanecem como importantes
causas determinantes de maior qualidade de vida em
crianças com hidrocefalia. Os autores perceberam que
crianças de famílias com maior renda têm melhor acesso
ao cuidado e acreditam que o impacto de fatores socio-
econômicos da hidrocefalia também esteja relacionado
a diferentes tipos de acesso ao cuidado.
Este estudo teve como objetivo descrever o perfil
socioeconômico de cuidadores de crianças com hidro-
cefalia em uma capital do nordeste do país, uma vez
que pensar no bem-estar dos cuidadores é interferir
indiretamente na qualidade de vida das crianças com
hidrocefalia.
Casuística e método
Foi realizado um estudo descritivo, por meio de uma
abordagem quantitativa, com cuidadores familiares de
crianças com hidrocefalia.
A população-alvo foi constituída por 54 cuidadores
de crianças com hidrocefalia escolhidas aleatoriamente
segundo a sua presença para consulta no Ambulatório
de Neurocirurgia da Universidade Federal de Sergipe,
na cidade de Aracaju. A amostra foi acidental, não
probabilística.
Neste estudo foi considerado como cuidador
principal o cuidador exclusivamente familiar, não
remunerado, responsável pelo cuidado domiciliar, e
que permanece a maior parte do tempo com a criança.
Perfil socioeconômico dos cuidadores de crianças com hidrocefalia
Oliveira DMP et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 94-8, 2011
Para a coleta de dados, utilizou-se um formulário
de perguntas fechadas para entrevista padronizada,
englobando variáveis definidas para o objetivo da pes-
quisa. O instrumento foi testado em um estudo piloto
com dez cuidadores. Verificou-se não haver problemas
com as questões. Os resultados demonstraram ótima
compreensão e entendimento com um tempo médio
de 40 minutos para seu preenchimento.
Foram coletados os dados socioeconômicos como
idade, gênero, parentesco, procedência, escolaridade,
situação conjugal, moradia, ocupação, renda familiar,
número de moradores no domicílio.
A coleta de dados procedeu-se no período de no-
vembro de 2007 a agosto de 2008 após a aprovação do
projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa
com nº 0126.0.107.000-07. Para análise estatística,
foram utilizados os testes qui-quadrado de Pearson,
exato de Fisher e McNemar com a ajuda do programa
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 15.0.
Resultados
Em relação ao gênero, revelou-se a predominância
do gênero feminino N = 54 (100%), com idade variando
de 18 anos a 52 anos (média 27,3 ± 7 anos).
A análise do grau de parentesco do cuidador de-
monstrou predominância significativa de mães (p <
0,0001), sendo 53 (98,1%) mãe biológica e uma avó
(1,9%).
Em relação à procedência dos cuidadores, observou-
-se que 38 (70,4%) procederam do interior, não só do
estado de Sergipe, mas dos estados da Bahia e de Alagoas
(p = 0,003).
No que se refere ao grau de instrução, 13 (24,1%)
cursaram menos de quatro anos de estudo, 23 (42,6%),
entre quatro e oito anos e 18 (33,3%), até 11 anos de
estudo.
A análise da situação conjugal verificou que 44
cuidadoras (81,5%) vivem com um companheiro (p <
0,0001) e outros filhos e 10 (18,5%) cuidadoras vivem
sem o pai da criança (18,5%).
Quanto à moradia, apenas 11 (20,3%) possuem casa
própria, sendo a maior proporção de cuidadores (43%
– 79,7%) residentes em casa alugada ou de parentes.
Em relação à ocupação, observou-se que antes do
nascimento da criança 27 cuidadoras (50%) possuíam
atividade remunerada; após o nascimento da criança,
apenas nove (16,7%) mantiveram seus empregos, ou seja,
18 (66,6%) cuidadoras afastaram-se do trabalho para
dedicar-se aos cuidados. Verificou-se um efeito significa-
tivo (McNemar p = 0,00004; N = 54) sobre o número das
que deixaram de trabalhar para ser cuidadoras (Figura 1).
95

50
46
45
40
35
30 27 27
n 25
20
15
9 Esse papel é visto como natural, no entanto, quanto
10
5 maior o vínculo familiar, maior será a sobrecarga física
0 e emocional envolvida no processo de saúde e doença.5
Antes do nascimento Após o nascimento
Ocupação dos cuidadores
Trabalha Não trabalha
Figura 1 – Número de cuidadoras que deixaram de trabalhar
para dedicar-se ao cuidado.
Em relação à renda familiar, 30 cuidadoras (55,6%)
têm renda de um salário-mínimo, apenas oito (14,8%)
têm renda familiar de até dois salários-mínimos e 16
(29,6%) vivem com menos de um salário-mínimo.
A análise do número de pessoas existente por do-
micílio mostrou que 34 cuidadoras (63%) convivem
com mais de quatro pessoas (p < 0,0001), 14 (25,9%)
conviviam com três pessoas e seis (11,1%) vivem com
apenas duas pessoas no domicílio.
Discussão
A hidrocefalia envolve questões não só a respeito
da própria enfermidade, como relativas ao aspecto
socioeconômico familiar. A caracterização dos cui-
dadores deste estudo em relação ao gênero revelou a
predominância do gênero feminino. Nossos achados
estão de acordo com a literatura, que destaca o papel da
mulher como cuidadora. É comum afirmar que compete
à mulher a tarefa de cuidar da casa, dos filhos ou dos
idosos e, apesar da inserção da mulher no mercado de
trabalho, ela ainda mantém características de prover
cuidados.10,12,16
A média de idade dos cuidadores encontrada
neste estudo foi de 27,3 anos, o que se aproxima da
média etária encontrada em outros estudos. Um es-
tudo desenvolvido por Ludueña e Prada18 descreveu
a prevalência de mielomeningocele em filhos de mães
jovens. Uma investigação com cuidadores, realizada
em 1999, mostrou que a idade das mães variou entre
15 e 43 anos, sendo metade da amostra com idade entre
19 e 29 anos.4 Essas mães acabam participando como
cuidadores muito cedo, uma característica importante
também observada neste estudo.
96
Arq Bras Neurocir 30(3): 94-8, 2011
Em relação ao parentesco, percebeu-se predominân-
cia de mães cuidadoras. Estudos coincidem em afirmar
que a própria mãe acredita que ninguém está à altura de
cuidar de seu filho e protegê-lo.10,22 Essa determinação
está ligada a fatores como a proximidade afetiva com a
pessoa que requer o cuidado e ao vínculo consanguíneo,
bem como está inscrita socialmente no papel de mãe.10
A procedência do cuidador foi pesquisada com o
objetivo de observar possíveis tendências migratórias
para o município de Aracaju, fato esse confirmado com
um número expressivo de cuidadores procedentes de
outros municípios. Observa-se uma correspondência
entre as características das cuidadoras aqui analisadas
com as de outros estudos. Os autores investigaram o
local de residência das famílias, constatando que gran-
de parte delas residia em municípios do interior do
estado.3 Em São Paulo, uma investigação com crianças
com hidrocefalia demonstrou que 62% de moradores
eram procedentes do interior do estado e 15%, de outros
estados do país.14
Considerando que o local da realização da pesquisa
é referência para todo o estado de Sergipe, os resultados
permitem supor que moradores de outros municípios
e estados vizinhos deslocam-se para a capital em busca
de tratamento especializado.
Observou-se um bom índice de alfabetização entre
as entrevistadas, porém a escolaridade média localiza-
-se em maior proporção entre cuidadoras que cursaram
quatro a oito anos de estudo. Os resultados encontrados
por outros autores no Brasil também demonstram um
padrão de escolaridade mínima, semelhante a esta ca-
suística; as mulheres que assumem o cuidado cursaram
apenas o ensino fundamental.12,19,22,28 A baixa escolari-
dade observada no estudo pode ser relacionada à ins-
tituição local de pesquisa, que atende às classes sociais
menos favorecidas usuárias do Sistema Único de Saúde.
Porém, é preciso considerar a capacidade da família
para cuidar de seus membros, uma vez que a educação
em saúde está relacionada à capacidade de aprendiza-
gem das pessoas.24 As informações só são assimiladas
a partir do momento em que haja capacidade cognitiva
da família, caso contrário não haverá aprendizado nem
compreensão sobre a importância do tratamento.7 Em
2008, no Canadá, uma investigação demonstrou que
nenhum familiar com nível universitário foi determi-
nante para menor qualidade de vida em crianças com
hidrocefalia.15
O estudo mostrou que as cuidadoras viviam em
casas alugadas. A falta de moradia própria é um
problema observado na literatura. Gaiva et al.9 perce-
beram que cuidadores de crianças com espinha bífida
também viviam em casas alugadas ou cedidas e poucos
Perfil socioeconômico dos cuidadores de crianças com hidrocefalia
Oliveira DMP et al.

possuíam casa própria, o que pode estar relacionado
a pouco recurso financeiro.
Cuidar de enfermo também envolve dimensões
financeiras, assim sendo foram analisados os cuidadores
em relação a sua ocupação e renda. Esse resultado con-
corda com outros estudos, em que as mães cuidadoras
eram donas de casa sem remuneração e deixaram seus
empregos para dedicar-se ao cuidado. As cuidadoras
ocupavam-se com serviços domésticos em seus próprios
domicílios; algumas relataram não poder assumir uma
ocupação remunerada extradomiciliar em virtude dos
cuidados dispensados ao doente.4,28
Um estudo desenvolvido em 2006 no Brasil mos-
trou que o impacto causado pelo desemprego afeta um
número bem maior de pessoas, uma vez que o desem-
pregado integra uma família que, consequentemente,
será afetada. Esse impacto dependerá da posição que
o trabalhador ocupa na família e dos recursos de que
dispõe.2 O estudo também mostrou que o desemprego
concentra-se nos segmentos mais jovens e entre as
mulheres.
A dificuldade financeira é um problema importante
vivenciado pelas famílias de pacientes crônicos; pessoas
de classes sociais mais baixas são mais frequentemente
acometidas por essas doenças.3,18,22 Uma investigação
em 150 crianças com defeitos do tubo neural na cidade
de São Paulo registrou um nível socioeconômico baixo,
com altos contingentes de origem nordestina.19
Esses resultados podem indicar que a incidência
de hidrocefalia é maior em famílias de menor renda.
Mães de crianças deficientes têm taxas de empregos
menores que mães de filhos saudáveis, com isso apresen-
tam em média recursos mais reduzidos que famílias em
geral, uma vez que muitas vezes essas famílias enfrentam
custos extras.27
O tamanho da família também está associado à sua
situação socioeconômica. Esses dados confirmam a
situa­ção abaixo da pobreza em que vivem essas famí-
lias. A falta de recursos e estrutura familiar, além de
contribuir para a deterioração das condições de vida
da família, diminui sua autoestima, interferindo na
qualidade das relações familiares e, consequentemente,
afetando a saúde da criança.11,23,30
Outros estudos verificaram que a saúde da criança com
hidrocefalia está associada não só a fatores relacionados ao
tratamento, complicações, sequelas e acesso ao cuidado,
mas também a fatores socioeconômicos como educação
dos pais, estrutura, emprego e renda familiar.6,23,30
A maioria das cuidadoras vive em famílias nuclea­
res, um achado importante, uma vez que a literatura
menciona que a estrutura familiar de famílias nucleares
pai, mãe e filho é uma variável de grande influência na
saúde da criança.23,30 Existe uma clara associação entre
a unidade familiar e a qualidade de vida dessas crianças.
No entanto, nossos achados mostraram também que
dez cuidadoras não possuíam famílias nucleares, já que
Perfil socioeconômico dos cuidadores de crianças com hidrocefalia
Oliveira DMP et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 94-8, 2011
vivem sem o pai da criança. Esse fato pode ser inerente
ao efeito adverso da pior função familiar, sendo igual-
mente possível dizer que o funcionamento da família
se deteriora secundariamente nas famílias de crianças
com saúde mais pobre.15
Porém, o fato de conviverem com o companheiro
e outros filhos pode identificar que muitas cuidadoras
precisam dividir o seu tempo entre os afazeres domés-
ticos e o cuidado com a família, o que pode gerar a
sobrecarga do cuidador.5
Conclusão
Os resultados obtidos permitiram concluir que os
cuidadores de crianças com hidrocefalia são jovens
mães, procedentes do interior, com baixo grau de ins-
trução. São donas de casa sem remuneração, uma vez
que deixaram de trabalhar para ser cuidadoras, possuem
recursos financeiros reduzidos e não possuem moradia
própria. Vivem com um companheiro e mais de quatro
pessoas no domicílio, demonstrando a situação de po-
breza em que vivem essas famílias.
Os autores declaram inexistência de conflito de
interesses na realização deste trabalho.
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Endereço para correspondência
Débora Moura da Paixão Oliveira
Av. Augusto Maynard, 245, ap. 404, São José
49015-380 – Aracaju, SE, Brasil
Telefone: (79) 9987-3209
E-mail: debora_aju@yahoo.com.br
Perfil socioeconômico dos cuidadores de crianças com hidrocefalia
Oliveira DMP et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 99-104, 2011

Perfil clínico-epidemiológico de
traumatismo cranioencefálico do Hospital
de Urgências e Traumas no município
de Petrolina, estado de Pernambuco
José Carlos de Moura1, Bruno Lázaro Ramos Rangel2, Sheila Cristiane
Evangelista Creôncio3, José Ricardo Barros Pernambuco4

Hospital de Urgências e Traumas Dr. Washington Antônio de F. Barros.

RESUMO
Objetivo: No Brasil, dentre o conjunto de lesões decorrentes das causas externas, o traumatismo
cranioencefálico (TCE) destaca-se em termos de magnitude, tanto em mortos quanto em feridos.
Este estudo visa avaliar epidemiologicamente os casos de TCEs ocorridos no Vale do São
Francisco, analisando-os quanto a idade, sexo, procedência, etiologia do trauma, conduta e exames
complementares. Método: Foram estudados, de forma descritiva e analítica, com abordagem
quantitativa, os prontuários dos pacientes vítimas de TCE admitidos no Hospital de Urgências e
Traumas, entre os meses de dezembro de 2008 a junho de 2009. No total, foram avaliados 101
prontuários. Conclusão: A etiologia do TCE mais frequente foram os acidentes motociclísticos,
seguidos por queda. O sexo masculino é o mais acometido e a faixa etária mais acometida foi a dos
21 aos 40 anos. Com relação à classificação de gravidade do TCEs, 53,47% foram classificados
como leves, 25,73%, como moderados e 20,80%, como graves; evidencia-se a prevalência do TCE
leve, porém com percentual significativo de casos graves.

PALAVRAS-CHAVE
Traumatismos encefálicos, acidentes de trânsito, traumatismos do sistema nervoso.

ABSTRACT
Clinical and epidemiological profile of head trauma at the Urgências e Traumas Hospital in the
city of Petrolina, Pernambuco
Objective: In Brazil, among the set of injuries resulting from external causes, the head trauma
(HT) stands out in terms of magnitude, both in dead and wounded. This study aims to evaluate
epidemiologically the cases of traumatic brain injury occurred in the São Francisco Valley analyzing
them in age, sex, origin, trauma etiology, conduct and additional tests. Method: The medical records
of patients victims of head injury admitted to the Urgências e Traumas Hospital, between December
2008 and June 2009 were studied in a descriptive and analytical with a quantitative approach. A total of
101 medical records were evaluated. Conclusion: The most common etiology of HT were motorcycle
accidents, followed by fall. Male is the most affected gender and most affected age group was 21
to 40 years. Regarding the classification of severity of HT, 53.47% were classified as mild, 25.73%
were classified as moderate and 20.80% classified as severe, indicating the prevalence of mild HT,
but with a significant percentage of severe cases.

KEYWORDS
Brain injuries, accidents, traffic, trauma, nervous system.

1. Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf), Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Neurocardio e do Hospital de
Urgências e Traumas, Petrolina, PE, Brasil.
2. Univasf, Petrolina, PE, Brasil.
3. Hospital de Urgências e Traumas, Petrolina, PE, Brasil.
4. Univasf, Hospital de Urgências e Traumas, Petrolina, PE, Brasil.

Introdução
No Brasil, no conjunto de lesões decorrentes das
causas externas, o traumatismo cranioencefálico (TCE)
destaca-se em termos de magnitude, tanto em mortos
quanto em feridos, sendo uma das lesões mais frequen-
tes.9 O TCE constitui-se como um dos principais pro-
blemas de saúde pública mundial, apresentando elevada
e crescente incidência no mundo moderno e represen-
tando uma importante causa de morbimortalidade em
adolescentes e adultos jovens, com consequentes perdas
da capacidade produtiva e prejuízos financeiros para a
sociedade.4,5 Tem-se observado, ainda, um aumento da
mortalidade resultante de TCE, particularmente nos
países em vias de desenvolvimento.22
Nos últimos 10 anos, mais de 1 milhão de pessoas
ficaram inválidas devido a traumas mecânicos no Brasil,
sendo os acidentes de trânsito os principais responsá-
veis por essas taxas. A depender do hospital estudado,
o internamento por trauma mecânico pode atingir
valores acima de 40%.6 Dados de 2004 da Organização
Mundial de Saúde (OMS) mostram que os acidentes
de trânsito são responsáveis por aproximadamente 1,2
milhão de mortes por ano e causam lesões em cerca de
50 milhões.16
Além do aumento do número de veículos em
circulação, a desorganização, a deficiência geral da
fiscalização, as péssimas condições de muitos veículos,
o comportamento dos usuários e a impunidade dos
infratores fizeram com que nas últimas décadas o Brasil
se colocasse entre os campeões mundiais de acidentes
de trânsito.15
A incidência geral de TCE varia de acordo com o
sexo, sendo mais frequente nos homens do que nas
mulheres, o que pode refletir diferenças nas situações de
risco. Um estudo de revisão de Kraus e Mcarthur10, que
compara homens com mulheres, refere uma proporção
de cerca de 2 a 2.8:1. A proporção relativa à mortalidade
é ainda mais discrepante, aproximadamente de 3.5:1,
indicando maior gravidade de lesão nos homens (dados
dos Estados Unidos).22
A mortalidade por TCE está relacionada com a ida-
de, verificando-se um número maior de mortos entre
sujeitos mais velhos. Entre as crianças, os TCEs são
referidos como a principal causa de morte em resultado
de acidentes traumáticos. Porém, as crianças têm uma
taxa de mortalidade menor do que os adultos.22
Entre as principais causas de TCE, podem-se citar
acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes
ciclísticos e motociclísticos, agressões físicas, quedas,
lesões por arma de fogo, entre outras menos frequen-
tes.12 O Brasil, nos últimos anos, vem registrando um
crescimento exacerbado na frota de motocicletas, o
que vem implicando aumento crescente no número de
acidentes envolvendo esse tipo de veículo.
100 Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo cranioencefálico do Hospital de Urgências e Traumas
Arq Bras Neurocir 30(3): 99-104, 2011
Entende-se por TCE qualquer agressão de ordem
traumática que acarrete lesão anatômica ou comprome-
timento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges,
encéfalo ou seus vasos.11
Estudos demonstram que no Brasil o TCE leve é
responsável por cerca de 80% dos casos12,22 em adultos
e 63,8% em adolescentes.13 Segundo Melo et al.12, no
Brasil, mais de 1 milhão de pessoas ficaram com sequelas
neurológicas irreversíveis devido à ocorrência de TCE,
nos últimos dez anos.
Sendo assim, é de fundamental importância o co-
nhecimento das características locais, para que sejam,
então, adotadas medidas de prevenção mais efetivas
baseadas nessa realidade, já que as causas primárias do
TCE variarão de acordo com a população envolvida.
O presente estudo pretende ajudar no conhecimento
das características epidemiológicas de TCE nessa região.
Metodologia
Foram estudados os prontuários dos pacientes admi-
tidos no serviço do Hospital de Urgências e Traumas Dr.
Washington Antônio de F. Barros (HUT), acometidos
por TCE, na região do Vale do São Francisco, entre o
período de dezembro de 2008 e junho de 2009. O proto-
colo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê Institucional
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Vale
do São Francisco, sob parecer nº 013/2010.
Foram analisadas as seguintes variáveis conforme
protocolo estabelecido: sexo, idade, profissão, raça,
procedência, data de admissão, etiologia do trauma, área
craniana lesada, associação com bebida alcoólica, sinais
e sintomas à admissão, escore da ECG no momento da
admissão e classificação de gravidade do TCE, achados
tomográficos, tipo de tratamento instituído, tempo de
internamento, alta hospitalar e óbito.
Após a coleta das informações, elas foram submeti-
das a uma análise estatística descritiva, em que os dados
foram transferidos para planilhas do Microsoft Excel e
Microsoft Word, para construção dos gráficos e tabelas,
contendo números absolutos e percentuais seguidos de
análise e discussão dos resultados.
Durante a realização desta pesquisa, não foram de-
clarados conflitos de interesse associados à realização
deste estudo.
Resultados
Foi estudada uma amostra de 101 prontuários de
pacientes vítimas de TCE. O sexo masculino foi o mais
Moura JC et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 99-104, 2011

acometido, com 87 casos (86,14%), e 14 casos (13,86%)

do sexo feminino (Figura 1). Houve maior incidência 60,00%
na faixa etária dos 21 aos 40 anos, totalizando 51,49% 50,00%
(Tabela 1). Não houve informações nos prontuários 40,00%
acerca da profissão dos pacientes.
30,00% 53,47%
20,00%
25,73% 20,80%
10,00%
90,00% 0,00%
80,00% Leve Moderado Grave
70,00%
60,00% Figura 3 – Gravidade do TCE.
86,14%
50,00%
40,00%
30,00% No universo dos acidentes motociclísticos, houve 22
20,00% (51,16%) casos de TCE leve, 12 (27,91%), moderado e 9
13,86%
10,00%
0,00%
(20,93%), grave. Dentre os acidentes por queda, houve
Masculino Feminino 14 (66,67%) casos de TCE leve, 4 (19,04%) moderado
e 3 (14,29%) grave. Em se tratando de acidente auto-
Figura 1 – Incidência por sexo.
mobilístico, houve 6 (60%) casos de TCE leve, 1 (10%)
moderado e 3 (30%) grave. Quanto aos atropelamentos,
houve 5 (38,46%) casos de TCE leve, 4 (30,77%) mo-
derado e 4 (30,77%) grave. Com relação às agressões
Tabela 1 – Incidência por idade (em anos) físicas, houve 2 (33,33%) casos de TCE leve, 3 (50%)
0-20 21,78% moderado e 1 (16,67%) grave.
21-40 51,49%
Quanto à procedência dos pacientes, os municípios
foram assim distribuídos: Petrolina com 69 (68,32%)
41-60 15,84%
casos e cidades vizinhas somando 32 (31,68%) casos
61-80 8,91%
(Tabela 2).
80 ou mais 1,98%

As principais causas de TCE foram: 45 casos Tabela 2 – Cidade de origem e números de casos
(44,55%) por acidente motociclístico, 23 casos (22,78%)
Petrolina 69 68,32%
por queda, 12 casos (11,88%) por atropelamento, 10 ca-
Outras cidades 32 31,68%
sos (9,9%) por acidente automobilístico, 6 casos (5,94%)
por agressão física e outros casos não especificados TOTAL 101 100%

somaram cinco casos (4,95%). (Figura 2) Quanto à gra-

vidade do TCE, 54 (53,47%) foram leves, 26 (25,73%),
moderados e 21 (20,8%), graves. (Figura 3) O exame neurológico apresentou-se alterado na
maioria dos casos. Os principais sinais clínicos apresen-
tados foram: alteração do nível de consciência com 38
Acidente motociclístico
casos (37,62%), cefaleia com 17 casos (16,83%), vômito
5,94% 4,95%
com 16 casos (15,84%), otorragia com 9 casos (8,91%)
Queda
9,90% e coma com 6 casos (5,94%) (Tabela 3).
44,55% Atropelamento

22,78% Acidente Tabela 3 – Sinais clínicos prevalentes na

11,88% automotociclístico admissão e número de casos
Agressão física Diminuição do nível de consciência 38 37,62%
Cefaleia 17 16,83%
Outros
Vômito 16 15,84%
Otorragia 9 8,91%
Figura 2 – Etiologia do trauma.
Coma 6 5,94%

Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo cranioencefálico do Hospital de Urgências e Traumas 101

Moura JC et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 99-104, 2011

Na nossa casuística, em 50 prontuários (49,5%) hemorragia subaracnoidea (HSA), com 9,9%, hemato-
havia a referência documentada sobre uso de bebida ma subdural (HSD), com 5,94%, e lesão axonal difusa
alcoólica (Tabela 4). (LAD), com 0,99% dos casos. Dos pacientes que foram
submetidos à TC, 61,39% tiveram alguma alteração,
17,82% não apresentaram nenhuma alteração e em
Tabela 4 – Uso de bebida alcoólica e
número de casos documentados
20,79% das fichas não havia o laudo (Figura 5).

Não 50 49,5%
Tabela 6 – Área craniana lesada e número de casos
Sim 51 50,5%
Total 101 100% Frontal 25 24,75%
Temporal 12 11,88%
Temporoparietal 12 11,88%
Dentre os exames complementares, 11 pacientes Parietal 9 8,91%
(10,89%) realizaram apenas radiografia de crânio, 38
Occipital 6 5,94%
(37,62%) realizaram apenas tomografia computadori-
Parietofrontal 6 5,94%
zada (TC) de crânio, 49 (48,51%) realizaram ambos os
Frontotemporal 4 3,96%
exames, enquanto 3 (2,98%) não realizaram nenhum
dos dois tipos de exames (Figura 4). O domingo foi Temporo-occipital 2 1,98%

o dia da semana em que ocorreu o maior número de Fratura de base de crânio 2 1,98%
atendimentos por TCE, com 25 casos (24,75%), seguido Sem informação 23 22,78%
pela segunda-feira, com 18 casos (17,82%); os outros Total 101 100%
dias somam 58 (57,43%) casos (Tabela 5).

0,99% 0,99%
5,94% HED
10,89% 2,98% 5,94%
19,82% Contusão cerebral
HSA
TC e Rx de crânio 9,90%
48,51% Hemorragia subgaleal
TC 17,82% HSD
37,62%
Rx de crânio LAD
Não realizou exame
Fratura de base

Figura 5 – Achados tomográficos.

Figura 4 – Exames complementares realizados.
Em relação ao tipo de tratamento instituído, 71,29%
dos casos receberam tratamento clínico, enquanto
Tabela 5 – Dias do atendimento e número de casos 28,71% receberam tratamento cirúrgico. A média de
tempo de internamento de cada paciente foi de 5,99
Domingo 25 24,75%
dias. Quanto ao desfecho, 88,12% dos casos receberam
Segunda-feira 18 17,82% alta, enquanto 7,92% evoluíram para o óbito (Figura 6).
Outros dias 58 57,43%
Total 101 100%

90,00%
A área craniana lesada mais frequente em nossa pes- 80,00%
quisa foi a frontal, com 24,75%, seguida pela temporal e 70,00%
temporoparietal, com 11,88% cada uma, parietal, com 60,00%
50,00%
8,91%, occipital e parietofrontal, com 5,94% cada uma, 88,12%
40,00%
frontotemporal, com 3,96%, e temporo-occipital e fra- 30,00%
tura de base do crânio, com 1,98% cada uma (Tabela 6). 20,00%
Em 22,78% dos prontuários não havia essa informação. 10,00% 7,92% 3,96%
Com relação aos achados tomográficos, obteve-se 0,00%
Alta Óbito Transferidos para
maior incidência de hematoma extradural (HED), com outros serviços
19,82%, seguido por contusão cerebral, com 17,82%, Figura 6 – Evolução.

102 Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo cranioencefálico do Hospital de Urgências e Traumas

Moura JC et al.

Discussão
Conhecer o perfil dos pacientes atendidos em cada
serviço é essencial, pois o esclarecimento dos dados
epidemiológicos, sinais e sintomas clínicos, tipos e
resultados de exames de imagem realizados, tempo de
permanência hospitalar, procedimentos cirúrgicos e
evolução clínica antes e após a alta é um passo essen-
cial para o planejamento de ações preventivas e para a
melhoria do atendimento.
Dessa maneira, para que fosse conhecido o perfil dos
pacientes que sofreram TCE do HUT, foram analisados
os prontuários dos meses de dezembro do ano de 2008
a junho do ano de 2009. Soares e Barros23 sugerem que
a implantação e a manutenção de medidas de segurança
no trânsito sejam efetivas para diminuir a gravidade dos
acidentes, tendo em vista a redução de óbitos por TCE;
para isso, é necessário conhecer o perfil dessas vítimas,
a fim de intervir de forma mais direcionada.
No presente estudo, houve predominância do sexo
masculino, correspondendo a 86,14% das vítimas, se-
melhante a outros estudos publicados.3,7,8,13,17,18,20,21 Em
estudo realizado por Pereira et al.21, houve a relação de
2,7:1 em relação à incidência do sexo masculino sobre
o feminino. Neste trabalho, a relação encontrada foi de
6,21:1, o que denota a peculiaridade de nossa amostra.
A exemplo de vários outros estudos,1,3,8,13,17,18,20,21 em
nossa amostra prevaleceu a faixa etária dos 21 aos 40
anos, com 51,49%. Com relação à procedência, a maior
parte dos casos era advinda do município de Petrolina,
com 68,32% do casos.
Nesta pesquisa, a etiologia do trauma que prevaleceu
foi a de acidentes motociclísticos, com 44,55% do total
da amostra, seguidos por queda, com 22,78%; 11,88%
foram vítimas de atropelamento, 9,9% sofreram acidente
automobilístico, 5,94% sofreram agressão física e outros
casos somaram 4,95% dos casos. Essa maior prevalência
de TCE por acidente motociclístico pode ser explicada
pelo grande aumento dos usuários desse tipo de trans-
porte, além de esse fato ser também corroborado por
outros estudos.3,8,23
Em 49,5% dos casos, houve registro do uso ou não
de bebidas alcoólicas antes do acidente. Alguns outros
estudos também demonstram que a bebida alcoólica
está associada à ocorrência dos acidentes.3
Dos pacientes atendidos no período do estudo,
71,29% receberam tratamento clínico, enquanto os
que receberam tratamento cirúrgico somaram 28,71%.
A exemplo da nossa pesquisa, Melo et al.13 encontraram
maior prevalência do tratamento clínico. Em um estudo
realizado por Pereira et al.,18 houve predominância do
tratamento cirúrgico, pois todos os pacientes sofreram
Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo cranioencefálico do Hospital de Urgências e Traumas
Moura JC et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 99-104, 2011
hematoma extradural frontal traumático confirmado
por TC. A média de internamento dos pacientes da
nossa casuística foi de 5,99 dias, média maior do que
a encontrada por Franciozi et al.7, que foi de 4,1 dias.
O uso de métodos diagnósticos adequados é essen-
cial para minimizar custos e melhorar o resultado do
tratamento a ser instituído ao paciente traumatizado,
sendo fundamental para o estabelecimento de medidas
terapêuticas clínicas e/ou cirúrgicas.2 Mesmo quando
qualquer método diagnóstico for instituído, é essencial
o monitoramento clínico contínuo do paciente.14
Embora existam lesões que não sejam detectadas
pela TC, ela no momento é a maneira inicial mais
rápida para a detecção de lesões com necessidade de
intervenção cirúrgica.14 Houve em nossa casuística
maior frequência de lesões da área craniana frontal e
o achado tomográfico mais incidente foi o HED. Dos
pacientes que foram submetidos à TC, 61,39% tiveram
alguma alteração, 17,82% não apresentaram nenhuma
alteração e em 20,79% não havia a descrição. Pereira et
al.,21 em seu estudo, constataram que apenas 31% dos
casos apresentaram alterações tomográficas.
Com relação à classificação de gravidade do TCE, foi
utilizada a Escala de Coma de Glasgow (ECG), na qual
53,47% foram classificados como leves, 25,73%, como
moderados e 20,80%, como graves. A exemplo de outras
pesquisas, prevaleceu o TCE leve.3,13,19,21,23 Diferente de
um estudo realizado por Braga et al.,3 obteve-se neste
trabalho um maior número de atendimentos entre
domingo e quarta-feira, sendo domingo o dia de maior
atendimento por TCE, com 24,75%, fato curioso em
nossa pesquisa.
Com relação à evolução do trauma, 88,12% pa-
cientes receberam alta hospitalar; 7,92% dos casos
evoluíram para óbito e os que foram transferidos para
outros serviços hospitalares somaram 3,96% dos casos.
Esses dados obtidos são semelhantes aos encontrados
por outros autores.3,8,21
Conclusão
A etiologia do TCE mais frequente foi a de acidentes
motociclísticos, seguidos por queda. O sexo masculino
é o mais acometido e a faixa etária mais acometida foi
a dos 21 aos 40 anos.
Com relação à classificação de gravidade do TCE,
53,47% foram classificados como leves, 25,73%, como
moderados e 20,80%, como graves, evidenciando a
prevalência do TCE leve, porém com percentual signi-
ficativo de casos graves.
103

Agradecimentos
Os autores agradecem aos funcionários do Hospital
de Urgências e Traumas pela contribuição para a reali-
zação desta pesquisa.
Conflitos de interesse
Não foram declarados conflitos de interesse asso-
ciados à publicação deste artigo.
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Endereço para correspondência
José Carlos de Moura
Rua Joaquim Nabuco, 798, Centro
56304-040 – Petrolina, PE, Brasil
E-mail: jcdemoura@uol.com.br
Moura JC et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 105-9, 2011

Concordância entre diagnósticos

neuropatológicos premortem e
postmortem em 90 pacientes com
síndrome da imunodeficiência
adquirida, submetidos à necrópsia
em um hospital de ensino no Brasil
Ana Cristina Araújo Lemos da Silva1, Blenda Sousa Carli Rodrigues2,
Everton Nunes de Melo Moura3, Antonio Carlos Oliveira de Meneses4,
Adilha Misson Rua Micheletti4, Mario Leon Silva Vergara5, Sheila Jorge Adad6

Trabalho realizado na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) – MG.

RESUMO
Objetivo: Estudar as lesões anatomopatológicas no SNC, analisando se contribuíram para o óbito
desses pacientes e avaliar a concordância entre os diagnósticos neuropatológicos premortem e
postmortem. Método: Estudo retrospectivo com análise de 90 necrópsias sequenciais de SIDA,
realizadas entre 1989 e 1996, além de busca de dados epidemiológicos/clínicos e comparação
com a suspeita clínica para avaliar concordância entre diagnóstico pre e postmortem. Resultados:
Idade média 34 ± 11 anos; 81,1% do sexo masculino; todos apresentavam alguma alteração
no SNC, sendo relevantes para o óbito em 54 (60%) casos. Apenas em 15 (27,8%) desses 54
casos houve suspeita clínica da lesão. As lesões encontradas no SNC foram: toxoplasmose
(34,4%), criptococose (12,2%), citomegalovirose (4,4%), encefalite nodular microglial (3,3%),
meningite bacteriana (2,2%), infecção pelo vírus JC (2,2%), tuberculose/micobacteriose (2,2%),
histoplasmose (1,1%) e paracoccidioidomicose (1,1%). As alterações não relacionadas ao óbito
(40%) foram: gliose, fibrose meníngea focal, infarto antigo, calcificações e edema. Conclusão:
Este estudo confirma que existem diversas alterações no SNC de pacientes com SIDA,
sobretudo infecções oportunistas, frequentemente não suspeitadas clinicamente, evidenciando
a importância da necrópsia. Esses achados sugerem que investigação minuciosa deveria ser
feita no SNC de pacientes com SIDA, particularmente naqueles com diagnóstico tardio ou que
não estão respondendo ao tratamento.

Palavras-chave
Sistema nervoso central/lesões, síndrome de imunodeficiência adquirida, autopsia.

ABSTRACT
Agreement between premortem e postmortem neuropathological diagnoses in 90 patients with
acquired immune deficiency syndrome, submitted to autopsy at a teaching hospital in Brazil
Objective: The aim was to study the anatomopathological lesions in CNS, analyzing if they have
contributed to the death of those patients, and to evaluate the agreement between premortem
and postmortem neuropathological diagnoses. Method: Retrospective study on 90 necropsies
on patients with AIDS, performed between 1989 and 1996, besides having been performed the
search for clinical and epidemiologycals datas, was done a comparison with the clinical suspicion,
to analyze the concordance between premortem and postmortem diagnoses. Results: The patients’

1. Mestre em Patologia, professor-assistente, disciplina de Patologia Especial da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), MG, Brasil.
2. Acadêmico de Medicina, UFTM, bolsista de iniciação científica, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
MG, Brasil.
3. Acadêmico de Medicina, UFTM, bolsista de iniciação científica, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig), MG,
Brasil.
4. Doutor em Patologia, professor adjunto, disciplina de Patologia Especial, UFTM, MG, Brasil.
5. Doutor em Clínica Médica, professor adjunto, disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias, UFTM, MG, Brasil.
6. Doutor em Patologia, professor-associado, disciplina de Patologia Especial, UFTM, MG, Brasil.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 105-9, 2011

mean age was 34 ± 11 years, 81.1% were male. CNS lesions were found in all of the cases. In 54
(60%) cases, CNS lesions of relevance to the death were found, but there had only been clinical
suspicion of such lesions in 15 (27.8%) of them. The lesions consisted of toxoplasmosis (34.4%),
cryptococcosis (12.2%), cytomegalovirosis (4.4%), microglial nodular encephalitis (3.3%), bacterial
meningitis (2.2%), JC virus infection (2.2%), tuberculosis/mycobacteriosis (2.2%), histoplasmosis
(1.1%) and paracoccidioidomycosis (1.1%). The unrelated lesions with the death (40%) were: gliosis,
meningeal fibrosis, old infarct, calcifications and edema. Conclusion: This study confirms that
several changes occurred in the CNS of patients with AIDS, especially opportunistic infections, that
frequently are not suspected clinically. These findings suggest that detailed investigation should be
conducted on CNS of patients with AIDS, particularly those who are not responding to treatment
or with late diagnoses.

Keywords
Central nervous system/injuries, acquired immunodeficiency syndrome, autopsy.

Introdução mucicarmim, Fite-Faraco, PAS, Luxol fast blue, além de

O envolvimento do sistema nervoso central em
pacientes com SIDA é muito frequente5,6,11 e, por vezes,
mais difícil de ser tratado, quando comparamos com
as mesmas infecções extracerebrais.11,6 A infecção pelo
vírus da imunodeficiência (HIV) é frequente no mundo
inteiro e há, no Brasil, mais de 500 mil casos de SIDA.4
Entretanto, existem poucos estudos com grandes séries
de necrópsias de SNC/SIDA tanto no Brasil6,16 quanto
em outros países2,5,8,10,11,14,15. Ademais, muitos pacientes,
pelo menos em países subdesenvolvidos, morrem sem
diagnóstico das lesões no SNC. O objetivo deste estudo
foi estudar as lesões do SNC analisando se contribuíram
para o óbito desses pacientes e avaliar a concordância
entre os diagnósticos premortem e postmortem.
Métodos
Estudo retrospectivo de 90 necrópsias consecutivas
de pacientes HIV positivos com SIDA, de um total de
847 necrópsias, realizadas no período de janeiro de 1989
a dezembro de 1996, na Universidade Federal do Triân-
gulo Mineiro (UFTM), Uberaba – MG. Todos os casos
tinham confirmação sorológica da infecção por HIV.
Foram revistas lâminas com cortes histológicos de
material fixado em formol e processado para inclusão
em parafina do SNC (áreas de lesões macroscópicas e
amostras de regiões macroscopicamente normais do
córtex frontal, temporal, parietal e occipital, hipocampo,
núcleo lenticular, ponte, medula e cerebelo). A avaliação
inicial foi em cortes corados pela técnica de hematoxi-
lina-eosina e, para investigação de agentes infecciosos
e doenças desmielinizantes, foram utilizados Grocott,
imuno-histoquímica para confirmação microbiológica
de citomegalovirose (CMV) e toxoplasmose.
Com os dados obtidos por meio da revisão micros-
cópica, foi feita uma análise comparando-se a causa
de óbito do paciente com as alterações encontradas no
SNC, na tentativa de verificar se essas lesões tiveram
participação direta na causa da morte ou se foram
achados irrelevantes em relação ao óbito. A seguir, nos
casos cujas lesões anatomopatológicas do SNC eram sig-
nificativas, fez-se a comparação com a suspeita clínica,
a fim de estabelecer a concordância pre e postmortem.
Para cada caso, consideramos que houve concordância
entre os diagnósticos clínicos premortem e os diag-
nósticos postmortem, quando ambos eram similares.
Foi considerado discordante quando o diagnóstico
neuropatológico postmortem foi diferente da hipótese
clínica ou não foi estabelecida hipótese clínica neuropa-
tológica premortem. Essa forma de classificar representa
uma simplificação do proposto por Goodman et al.9,
aproximando-se mais da prévia simplificação feita por
Almeida et al.1 A razão pela qual agrupamos as discre-
pâncias classes I (doença importante que, se diagnos-
ticada clinicamente, alteraria o prognóstico) e II (não
diagnóstico de doença importante que, se diagnosticada
clinicamente, não alteraria o prognóstico) deve-se ao
fato de serem essas classificações usualmente aplicáveis
à análise de todas as doenças presentes no indivíduo e
não apenas às alterações neuropatológicas.
Os resultados foram expressos por análise descritiva
colocando-se a frequência das principais alterações do
SNC observadas à necrópsia, sua associação com a causa
de óbito, assim como em relação à hipótese premortem.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
em 27/11/2006 (número 831).

106 Concordância diagnóstica neuropatológica premortem e postmortem na SIDA

Silva ACAL et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 105-9, 2011

Resultados demais casos, as lesões não pareciam relevantes clinica-

Houve no período estudado 92 necrópsias de
pacientes HIV; entretanto, 2 casos foram excluídos
desta análise por não apresentarem SIDA. Desses 90
casos que fizeram parte do estudo, 73 (81,1%) eram
do sexo masculino e 17 (18,9%), do sexo feminino,
com média de idade de 34 ± 11 anos, variando entre
18 e 67 anos.
Em todos os casos foram encontradas lesões no SNC,
sendo relevantes para o óbito em 54 (60%) dos 90 casos.
Apenas em 15 (27,8%) desses 54 casos houve suspeita
clínica da lesão encontrada à necrópsia. As principais
lesões foram infecções, em geral oportunistas, que ocor-
reram em 54 (60%) dos 90 casos (Tabela 1). Nenhum
caso de neoplasia no SNC foi encontrado neste período.
A lesão mais frequente foi neurotoxoplasmose (31
casos; 34,4%), seguida pela neurocriptococose (11 casos;
12,2%), citomegalovirose (4 casos; 4,4%), encefalite
nodular microglial (3 casos; 3,3%), meningite bacte-
riana (2 casos; 2,2%), infecção pelo vírus JC (2 casos;
2,2%), tuberculose/micobacteriose (2 casos; 2,2%),
histoplasmose (1 caso; 1,1%) e paracoccidioidomicose
(1 caso; 1,1%). Em três (3,3%) casos havia duas infecções
concomitantes (toxoplasmose + meningite purulenta;
toxoplasmose + citomegalovirose; paracoccidioidomi-
cose + citomegalovirose).
Dentre os 36 (40%) casos restantes havia um infarto
antigo extenso e outro com diversos focos necrótico-
-calcificados por sequela de antiga toxoplasmose. Nos
mente (glioses focais, calcificações e fibroses meníngeas
focais), ou eram edemas associados à septicemia e/
ou anóxia. Alterações pelo HIV, no SNC, não foram
diagnosticadas.
Discussão
A média de idade dos pacientes estudados (34 anos)
foi similar à encontrada em outros estudos brasileiros3,7
e menor do que aquela verificada nas séries de países
desenvolvidos (38 anos), provavelmente devido ao
maior tempo de sobrevida dos pacientes nesses países,
apesar de essa comparação estar sendo feita com estudos
realizados em época semelhante, ou seja, anterior ao uso
da terapia antirretroviral combinada.
Analisando as lesões encontradas no SNC, o percen-
tual de infecções oportunistas (60%) foi similar ao de
Moskowitz et al.13 (50%), maior do que o de Wainstein
et al.16 (35%) e de Lang et al.11 (40%) e menor do que
o de Chimelli et al.6 (65,4%) e Jellinger et al.10 (67,4%).
Essas diferenças talvez possam ser explicadas pela maior
ou menor amostragem do SNC para microscopia em
cada estudo.
Considerando o tipo de infecção oportunista, a
mais prevalente neste estudo foi neurotoxoplasmose
(34,4%), similar ao encontrado por Chimelli et al. 6

Tabela 1 – Achados morfológicos no sistema nervoso central em 90 necrópsias de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida
Alterações n %
Infecções oportunistas* 54 60,0
Protozoário
Toxoplasmose 31 34,4
Fungos
Criptococose 11 12,2
Histoplasmose 01 1,1
Paracoccidioidomicose 01 1,1
Bactérias
Meningite purulenta 02 2,2
Tuberculose/micobacteriose 02 2,2
Vírus
Citomegalovírus 04 4,4
Vírus JC (LMP) 02 2,2
Encefalite nodular microglial 03 3,3
Outras lesões (edema, gliose, fibrose meníngea,
infarto antigo, calcificações...) 36 40,0
*Havia 3 (3,3%) casos com 2 infecções concomitantes (toxoplasmose + meningite purulenta; toxoplasmose + citomegalovírus; citomegalovírus + paracoccidioidomicose); LMP – leucoencefalopatia
multifocal progressiva.

Concordância diagnóstica neuropatológica premortem e postmortem na SIDA 107

Silva ACAL et al.

(34,1%), Moskowitz et al.14 (30,8%) e maior do que o de
Anders et al.2 (6,7%), Petito et al15 (10%) e Jellinger et
al.10 (20,4%). Essas discordâncias podem ter relação com
diferenças geográficas e socioeconômicas dos locais de
estudo, além da maior ou menor amostragem do SNC.
A segunda infecção mais frequente foi criptoco-
cose, diagnosticada em 12,2% dos casos, assim como
no estudo de Anders et al.2 (12,4%), Wainstein et al.16
(12%) e Chimelli et al.6 (13,5%) e bem mais frequente
que no estudo de Moskowitz et al.14 (1,9%), Petito et
al.15 (menor que 3%), Lang et al.11 (4%), Funata et al.8
(6,6%) e Jellinger et al.10 (4,4%). O elevado percentual
de criptococose neste estudo e, possivelmente das outras
séries brasileiras, talvez possa ser explicado pelo fato
de muitos pacientes não fazerem acompanhamento
clínico regular, a julgar pelo que verificamos em nossos
casos por meio da revisão dos prontuários, não sendo,
então, submetidos ao tratamento dessa infecção, que é
facilmente diagnosticada pelo exame do liquor.
A alta frequência de toxoplasmose e criptococose
em nosso meio deve-se, provavelmente, à ausência
de tratamento devido a fatores socioeconômicos. 6
A frequência de infecção por CMV foi baixa (4,4%), se
comparada com outras séries,2,9,10,15 que variaram de 4%
a 26%. Por outro lado, estudo brasileiro de Porto Alegre16
não diagnosticou nenhuma infecção por CMV em 138
casos de necrópsia.
Nossos pacientes apresentaram várias complicações
por toxoplasmose e criptococose (que podem ser facil-
mente tratadas quando diagnosticadas corretamente) e
provavelmente não sobreviveram tempo suficiente para
desenvolver outros tipos de lesões, como infecções virais
e neoplasias. Esta pode ser a razão pela qual não identifi-
camos nenhum caso de neoplasia do SNC neste estudo,
fato que também ocorreu na série de Waisntein et al.16
Por outro lado, considerando que a região em que
foi realizado este estudo tem um passado recente de área
endêmica para a doença de Chagas, seria de se esperar
algum caso de reativação devido à imunodeficiência, o
que não foi detectado nesta série de necrópsias. Estudo
anterior comparativo entre meningoencefalite chagásica
e toxoplasmótica, feito na região, detectou 2 casos ne-
crópsiados de reativação de doença de Chagas, porém,
ambos eram de Uberlândia.12
Conclusão
Este estudo confirma que existe o risco de diver-
sas manifestações patológicas no SNC em pacientes
com SIDA, sendo principalmente doenças infecciosas
oportunistas na nossa região, frequentemente não sus-
peitadas clinicamente, evidenciando a importância da
108
Arq Bras Neurocir 30(3): 105-9, 2011
necrópsia para melhor conhecimento das alterações.
Esses achados sugerem que investigação minuciosa deve
ser feita no SNC em pacientes com SIDA, especialmente
aqueles com diagnóstico tardio da infecção pelo HIV
e consequentemente já muito imunocomprometidos
e, também, naqueles que não estão respondendo ao
tratamento.
Agradecimento
Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de Minas Gerais (Fapemig – CDS 2029/05 e
CDS-APQ 5583-4.01/07)
Bolsa de Produtividade em Pesquisa, Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) – 309174/2008-2.
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Endereço para correspondência
Ana Cristina Araújo Lemos da Silva
Disciplina de Patologia Especial
Av. Getúlio Guaritá, 130
38025-440 ─ Uberaba, MG, Brasil
Telefone: (34) 3318-5152
Email: anacals@gmail.com
109
 Arq Bras Neurocir 30(3): 110-5, 2011

Suboccipital craniectomy and duraplasty

for Arnold-Chiari malformation 1:
experience with 26 patients
Fabiana Policarpo1, Jose Carlos Lynch1, Celestino Esteves1,
Ricardo Andrade1, Vicente Temponi1

Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

ABSTRACT
Objective: Observe whether the suboccipital foramen magno decompression, duraplasty
and microsurgery lyses of arachninodal bands are a safe and an effective treatment. Method:
A retrospective study was carried out with 26 consecutives patients with CM1 malformations
diagnosed, evaluated and operated at the Neurosurgical department of Servidores do Estado Hospital
(HSE), from 1986 to 2010. The radiological studies, patient records, surgical descriptions, and when
available, surgical videos, were reviewed, creating a database from which information pertinent to
the present study was collected. The follow-up varied from 8 to 168 months (mean, 48 months).
Results: Twenty-six patients underwent posterior fossa decompression with duraplasty. In this
series, there is no operative death. We noticed beneficial outcome in 69.2% of patients, and 4 cases
of transient postoperative complications. Conclusion: This experience with 26 cases CM1 proved
that suboccipital craniectomy; duraplasty with autologus pericranium and microlysis of adhesions
is a safe and effective procedure.

KEYWORDS
Decompression surgical, Arnold-Chiari malformation/physiopathology, Arnold-Chiari malformation/
surgery, syringomyelia.

RESUMO
Craniectomia suboccipital e duroplastia para o tratamento da malformação de Arnold-Chiari
tipo 1: experiência com 26 pacientes
Objetivo: Observar se a descompressão cirúrgica do forâmen magno associada à duroplastia é um
procedimento seguro e eficaz para o tratamento da malformação de Arnold-Chiari tipo 1. Método:
Realizaram-se revisão retrospectiva dos prontuários, descrições cirúrgicas e imagens de 26 pacientes
com malformação de Arnold-Chiari 1 operados no Hospital dos Servidores do Estado (HSE) no período
entre 1996 e 2010. Resultados: O tratamento em 18 pacientes (68%) constitui-se de craniectomia
suboccipital, remoção do arco posterior de C1 e duroplastia. Os mesmos procedimentos foram
acrescidos de laminectomia de C2 em 8 indivíduos (32%). Nesta série, não ocorreu nenhum óbito
cirúrgico e observou-se melhora sintomática em 68% dos pacientes. Conclusão: A craniotomia occipital
com a remoção do arco de C1 e/ou laminectomia de C2 e duroplastia mostrou-se eficaz, com baixa
morbidade e sem mortalidade.

PALAVRAS-CHAVE
Descompressão cirúrgica, malformação de Arnold-Chiari/fisiopatologia, malformação de Arnold-
Chiari/cirurgia, siringomielia.
Introduction suboccipital decompression without duraplasty (PFD).3,8,9,11-
18,20,23,24,26-28
This paper presents our experience with suboc-
The Chiari malformation 1 (CM1) is regarded as a cipital decompression with duraplasty and microsurgery
pathological hindbrain maldevelopments characterized lyses of arachninodal bands in 26 consecutives patients.
by downward herniation of the cerebellar tonsils at least
3 to 5 mm below the foramen Magnum.4,10,22
There has been open debate on the best operative
treatment of this disease. Ellenbogen et al.5 described over Material and method
20 different practiced operations directed at CM1, but the
optimal surgical management of CM1 is still unclear. Nowa- A retrospective study was carried out with 26 con-
days there is two main accepts techniques to treat the CM1: secutives patients with CM1 diagnosed, evaluated and
suboccipital decompression with duraplasty (PFDD) and operated at the Neurosurgical Department of HSE, from

1. Neurosurgical Department of Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 110-5, 2011

1996 to 2010. The radiological studies, patient records,

surgical descriptions, and when available, surgical
videos, were reviewed, creating a database from which
information pertinent to the present study was collected.
The follow-up varied from 8 to 168 months (mean, 48
months). This paper is a retrospective study; it has in-
herent biases and drawbacks; only a large prospective
study can overcome this weakness.
Surgical procedure: In all cases the same micro-
surgery technique was used, following these general
steps: general anesthesia with a carefully endotracheal
intubation, then the patient is carefully placed in ventral
decubitus position resting on the thoracolumbar support,
and the head placed in the Mayfield. The procedure starts
with the use of a 4,5x loupe and co-axial lightning. With
a scalpel, a rectilinear midline incision is made starting
in the superior occipital line and extending down to C3/
C4 level. The fascia is opened in midline with a scalpel
and the paravertebral muscles are carefully disinserted
and laterally retracted with a periosteum elevator. With
the autostatic retractors the exposure and the suboc-
cipital scama, the posterior arch of C1 and the spinous
processes and lamina of the C2 are visualized. Removal
of the posterior arch of C1 is performed with the use of
air drill and Laksell rongeur, if the cerebellar tonsils are
at or bellow C2, the spinous processes and lamina of the
C2 is removed as well. We perform a limited suboccipital
craniectomy (4 x 4 cm) to enlarge the foramen magnum
(FM) and allow for both decompression and mainte-
nance of the posterior fossa neural elements.
During the whole procedure, careful hemostasia is
performed with bipolar forceps under saline irrigation
to keep the field bloodless, to prevent adhesions that can
be induced around the spilled blood. At this moment,
surgical microscope is introduced, and using a 10 to 16x
magnification the dura mater is sectioned in Y-shaped
fashion allowing access to neural element. The free
border of the dura mater is sutured in the paravertebral
musculature. Following, we made the microlysis of the
adhesions that involves the brainstem, spinal cord and
posterior inferior artery with extremely care to lyses only
the adhesions without damage functional tissue or ves-
sels, avoiding complications and, if necessary, the reduc-
tion or amputation of cerebelar tonsils, establishing an
outlet for the forth ventricule. Duraplasty is performed
with pericranium to prevent straitening of the dural sac
diameter and adhesions to the medulla or spinal cord.
(Figures 1 A, B, C and D e Figures 2 A, B, C and D)
Figure 1 – (A) Preoperative sagital T1 MR imaging demonstrating
Valsalva maneuver is performed aiming to detect the cerebellar tonsil herniation through the FM. (B) Postoperative
existence of a cerebral spinal fluid (CSF) leakage, which is sagital T2 imaging after FM decompression and partial reduction
sutured if present. Biological glue has been recently used of cerebelar tonsils, showing the CSF around brainstem and
cerebellum, indicating that adequate decompression was achieved.
on the suturing line with the purpose of preventing CFS (C) Operative image of the same patient demonstrating herniation
fistula. The closure of the paravertebral musculature and of both cerebellar tonsils through the FM. (D) Operative image
fascia is performed in 3 planes to prevent muscle atrophy after partial subpial aspiration of cerebellar tonsils and lyses of
adhesion, revealing reduction of the tonsils size and the spinal
and cervical pain; the skin is sutured with 3.0 nylon. medullary junction.

Suboccipital craniectomy and duraplasty for Arnold-Chiari malformation 1 111

Policarpo F et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 110-5, 2011

Figure 2 – (A) Sagital T2 RM revealing CM with compression of brainstem and syringomyelia (arrow). (B) Post-operative T2 RM showing
foramen magno decompression and decreased of the syringomyelia (arrows). (C) Intraoperative photographs demonstrating herniation of
both tonsils. (D) Operative view of the posterior inferior artery, after tonsillectomy.

Results There is no operative death in this series, but oc-

In this series, there were 14 men and 12 women
ranging in age from 5 to 72 years (Figure 3).
The duration of the symptoms varied from 2 months
to 14 years (Figure 4). The signs and symptoms can be
appreciated in the table 1.
The syringomyelia was present in 10 individuals
(38.4%). Scoliosis was detected in 6 patients (23%). We
diagnosed 4 cases (15%) of basilar invagination; one
of them needed a trans oral odontectomy followed by
posterior fixation.
Eighteen patients (69.2%) underwent posterior fossa
decompression and removal of the posterior arch of
C1 with duraplasty. In 8 patients (30.7%), because the
cerebelar amygdales reach the level of C2, we added
C2 laminectomy. In 6 (23%) patients, we added tonsil-
lectomy to improve the CSF flow.
curred 4 (15.3%) cases of postoperative transient com-
plications without definitive neurological repercussion:
one case of meningitis was cured with antibiotics. One
patient developed CSF fistula that needed operative clo-
sured, another one with postoperative cerebellar ptosis
needed cranioplasty, and a case of pseudo meningocele
that resolved without further treatment.
During the follow up, we observed early beneficial out-
come in 18 patients (69.2%), stabilization of the disease in
8 individuals (30.7%). Of this group, 6 (23.3%) showed late
deterioration. In 10 patients diagnosed with syringomyelia
only 3(30%) had a sustained improvement, as oppose as
in the individuals without syringomyelia that present a
permanent improvement in 10 individuals (62.5%) of the
cases. Two patients died for clinical problems not related
to CM1. One died of upper GI bleeding 3 years after the
surgery and the other died of pulmonary cancer.

112 Suboccipital craniectomy and duraplasty for Arnold-Chiari malformation 1

Policarpo F et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 110-5, 2011

9 The majority published series showed the benefits of

8
7 the association of suboccipital craniectomy to enlarge
6 8
the FM and duraplasty in achieving good surgical
5 results.1,2,5,6,8,13-15,19-21,23,24,26-28
4
3 5 6 But duraplasty and intradural manipulation have
2 been associated with morbidity in certain series and
1 2 2
0 1 1 1 some surgeons are advocating bony decompression
5-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 only, as there appears to be a subset of patients who
respond to this more simple intervention.3,9,11,13,14,24,28
Figure 3 – Bar graphs revealing the age of 26 patients with CM1. The literature shows a low complication rate after non
duraplasty decompression, but several patients submit-
ted to bony decompression alone did not improved and
needed reoperations.5,13,16
5 5
The advantage of opening the dura is that it provides
< 12 the necessary exposure to allow the microlysis of the
2
13 to 24
2 adhesions that involves the brainstem, spinal cord and
8 25 to 36
2
37 to 48 posterior inferior artery and if necessary the reduction
49 to 60 or tonsillectomy. The microlysis of the adhesion is an
> 60 important part of surgery. We are not in agreement with
the authors who claim that a carefully performed mi-
crosurgery intradural operation creates more scarring
Figure 4 – Pie chart showing duration of signs and symptoms
(in months) of 26 patients with CM1. and subsequent failure than an extradural procedure.
Bindal et al.2 concluded that symptoms secondary
to brain stem compression seemed reversible with de-
compressive surgery with duraplasty, whereas results
Table 1 – Sing and symptoms of 26 patients with CM1 with syringomyelia were much less dramatic with the
n % same procedure.
Pararesis 16 64 Saez et al.21 presented the surgical decompression
Hiperreflexia 13 52 and duraplasty experience of 60 cases. They reported
Babinski 12 48 beneficial outcome in 65% of adult patients. The inci-
Arms paresis 12 48 dence and quality of postoperative improvement were
Headache 12 48 greater initially but tended to decrease after several
Ataxia 11 44
years.
Disestesias 11 44
In the experience of Paul et al.18, 69 patients under-
went suboccipital craniectomy and C 1-3 laminectomy.
Nistagmo 4 16
In addition to the decompression, a fascial graft was
Dismetria 3 12
interposed between the edges of the dural incision.
Hands muscle atrophy 2 8
They reported early improvement of the preoperative
Torcicolo 2 8
symptoms in 82% of patients.
S. Horner 2 8 Tubbs et al.26,27 recommend that patients with CM1
Disartria 2 8 and syringomyelia undergo a decompressive surgery
Disfagia 2 8 and duraplasty, if the veils are present, they should be
Diplopia 2 8 fenestrate.
Milhorat and Bolognese13 and Milhorat et al.14 report
that the most effective procedure with minimal com-
plications has been a tailored osseous decompression
of the craniocervical junction, duraplasty employing
Discussion autologus pericranium, and microlysis of arachnoidal
adhesions and tonsillar shrinkage as determined by
There are several mechanisms to explain patho- intraoperative color Doppler ultrasonography.
genenesis of syringomyelia5,7 but this is discussion is McGirt et al.12 advocated decompression with dura-
beyond the scope of this article. plasty only for the patients with tonsillar herniation to or
There has been open debate on the best operative bellow C2 and in the cases with associated syringomy-
treatment of this disease.3,6,8,9,11-18,20,23,24,26-28 elia. They used ultrasound in 279 cases of suboccipital

Suboccipital craniectomy and duraplasty for Arnold-Chiari malformation 1 113

Policarpo F et al.

and C1 bony decompression alone, normal systolic
pulsation of the tonsils and expansion of subarachnoid
space was observed in 46% of the patients.
Mutchnick et al.16 performed a review of CM1 de-
compressions in 121 patients, 56 underwent PFD and
64 patients underwent PFDD. Of the 56 PFD patients,
7 (12.5%) needed a subsequent PFDD for symptomatic
recurrence and they concluded PFD was associated
with a higher rate of repeated decompression but they
believe that may be justified by the significantly lower
morbidity rate.
Furtado et al.6 preferred a durotomy in addition to
bone decompression at the FM. This preference, they
believe, is based in the presence of arachnoidal veils
at the foramen of Magendie that also contribute to
obstruction of CSF flow at the FM.
Among Us, Silva et al.8 preferred a craniectomy,
aspiration of the tonsils and dural graft, creating a large
cisterna magna. Taricco e Melo25 performed PFDD plus
fourth ventricule shunting in 29 individuals. They no-
ticed improvement in 84% of them. Romero e Pereira20
operated 6 patients with PFD and 10 with PFDD and
suggested that patients with syringomyelia may have a
higher like hood of improvement after PFDD.
The aforementioned studies clearly showed that
optimal surgical management of CM1 is still unclear.
This current experience with 26 cases of CM1 with
suboccipital craniectomy, duraplasty with autologus
pericranium and microlysis of adhesions proved a safe
and effective procedure with symptomatic improving
of 69.2%, result similar to others published series in
the literature.2,16,18,21 In patients with syringomyelia, we
observed that the improvement were much less dramatic
with the same procedure. To date, there is no a clear
answer if the patients, after an adequate FM decompres-
sion, but with a maintained syringomyelia should be
reoperated and which procedure should be done. We
did not reoperated a single patient with a maintained
syringomyelia.
Conclusion
The neurosurgeon can elect either PFDD or PFD as
the appropriate treatment, but the surgery must enlarge
the foramen magnum and allow for both decompression
and maintenance of the posterior fossa neural elements
and reestablish the CSF flow. A further investigation is
needed to define with clarity which surgery is better for
a specific individual. What is appropriate for one patient
is not necessarily appropriate for other.
The use of color Doppler US during surgery to taylor
the foramen Magno decompression and the necessity of
114
Arq Bras Neurocir 30(3): 110-5, 2011
duraplasty is an interesting new area of research with po-
tentially important clinical implications, but more work
is necessary before definitive conclusions can be made.
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Endereço para correspondência
José Carlos Lynch
Rua Jardim Botânico, 600/605
22461-000 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: cneuroamericas@uol.com.br
115
 Arq Bras Neurocir 30(3): 116-9, 2011

Signaling pathways in
cerebral vasospasm
Flávio Ramalho Romero1, Eberval Gadelha Figueiredo2, Manoel Jacobsen Teixeira2

São Paulo University, São Paulo, SP, Brazil.

ABSTRACT
Cerebral vasospasm is a deadly complication following the rupture of intracranial aneurysms. One
new development in the experimental treatment of cerebral vasospasm is the looming target of
signaling pathways. The pathogenesis of cerebral vasospasm involves multiple signaling pathways
in proliferation, inflammation, cell death, smooth muscle phenotype changes, vascular remodeling,
and contraction. A review of all of these areas is beyond the scope of this article, and as such, three
systems that mediate these vascular responses have been selected: the tyrosine kinase-MAP kinase
pathway, the sphingosine-1-Rho myosin light chain kinase pathway and protein kinase C.

KEYWORDS
Cerebral vasospasm, signaling pathways, protein kinase C.

RESUMO
Vias sinalizadoras em vasoespasmo cerebral
O vasoespasmo cerebral é a complicação mais grave após a ruptura de um aneurisma intracraniano.
Um novo foco experimental de tratamento de vasoespasmo cerebral são as vias sinalizadoras.
A patogênese do vasoespasmo cerebral envolve múltiplas vias de sinalização na proliferação,
inflamação, morte celular, alterações fenotípicas da muscultura lisa, remodelamento vascular e
contração. Uma revisão de todas essas áreas é o objetivo deste artigo, e três sistemas que comandam
essa resposta vascular foram selecionados: a via da tirosina quinase-MAP quinase, a via esfingosina-
1-Rho miosina quinase e a proteína quinase C.

PALAVRAS-CHAVE
Vasoespasmo cerebral, vias de sinalização, proteína quinase C.

Introduction medical therapy, including hemodynamic therapy and

Cerebral vasospasm is a deadly complication follo-
wing the rupture of intracranial aneurysms.4,19,23,28 The
time course of cerebral vasospasm is unique in that it
is slow developing, usually takes 4-7 days to peak, but
lasts up to 2-3 weeks, and is resistant to most known
vasodilators.4,23,27 These special features make cerebral
vasospasm the most important determinant in the ou-
tcome of patients suffering subarachnoid hemorrhage.
Vasospasm adversely affects 10% to 20% of patients with
aneurysmal SAH.4,5,7,11,15,19 Although it is present on ca-
theter angiograms in 40% to 70% of patients with SAH,
only 20% to 30% will develop clinical vasospasm.11,15,27,28
Up to 15% of patients surviving the ictus of SAH expe-
rience stroke or death from vasospasm despite maximal
nimodipine.4,7,27,28
The available treatment strategies include mecha-
nical dilation of spastic cerebral arteries (angioplasty)
and non-selective vasodilatation such as by Ca2+ channel
blockers.4,7,9,15,27,28 One new development in the experi-
mental treatment of cerebral vasospasm is the looming
target of signaling pathways. Understanding vasospastic
signals in cerebral arteries might offer a new avenue for
selective treatment of cerebral vasospasm in the future.
The pathogenesis of cerebral vasospasm involves
multiple signaling pathways in proliferation, inflam-
mation, cell death, smooth muscle phenotype changes,
vascular remodeling, and contraction.20,22,24 A review
of all of these areas is beyond the scope of this article,
and as such, two systems that mediate these vascular

1. Neurosurgery Division of São Paulo University, São Paulo, SP, Brazil.

2. Neurosurgery Division of Hospital das Clínicas of Medical School of São Paulo University, São Paulo, SP, Brazil.

responses have been selected: the tyrosine kinase-MAP
kinase pathway and the sphingosine-1-Rho myosin
light chain kinase pathway. Papers related to endothe-
lin, nitric oxide, free radicals and gene therapy are not
included in this review.
Tyrosine kinase and mitogen-
actived protein (MAP) kinase
MAP kinase has been suggested to be one of the
most important signaling pathways involved in cerebral
vasospasm based in part on the role of MAP kinase in
cell differentiation, proliferation, contraction, death
and remodeling.1
MAP kinase is involved in the regulation of CA2+ in
cerebral smooth muscle cells and in the contraction of
cerebral arteries.1,2,10 Blood clot components including
hemoglobin and vasoactive agents released from the
vessel wall such as endothelin-1 enhance MAP kinase
expression and activity in cerebral arteries. Free radicals
activate MAP kinase in vascular smooth muscle cells.
MAP kinase inhibitors were reported to decrease MAP
kinase expression in vasospastic arteries and to reduce
the degree of cerebral vasospasm in animal models.1
A recent study1 demonstrated that antisense oligodeo-
xunucleotides to MAP kinase abolished MAP kinase
activity and phosporylated MAP kinase and reduce va-
sospasm in a rat model of subarachnoid hemorrhage.1,10
Because MAP kinase is a substrate of tyrosine kina-
se, the possible role of tyrosine kinase as an upstream
modulator of MAP kinase in cerebral vasospasm needs
to be addressed.6 Tyrosine kinase regulates intracellu-
lar Ca2+ and smooth muscle contraction induced by
spasmogens including blood clot components and
vasoactive agents.1,6,24 Tyrosine kinase is involved in
the compaction of fibroblasts. Some G-protein coupled
receptor agonist and growth factors activate tyrosine
kinase. The level of these G-protein receptor agonist
such as adenosine triphosphate and endothelins, growth
factors, and their receptors are increased in cerebros-
pinal fluid or in cerebral arteries.1 Tyrosine activation
phosphorylates other substrates such as Ras protein
and phosphatidyl inositol-3 kinase tyrosine kinase. Ras
is increased after spasmogen stimulation, and phospa-
tidyl-inositol-3 kinase is enhanced after vasospasm in
animals. The tyrosine kinase inhibitors sumarin but
not phosphatidylinositol-3-kinase inhibitors reduced
vasospasm in animal models.1, 16-18,24
Overall, MAP kinase and particularly the extra-
celular regulated kinase (ERK) system is involved in
proliferation, differentiation, and contraction of cerebral
arteries after subarachnoid hemorrhage.
Signaling pathways in cerebral vasospasm
Romero FR et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 116-9, 2011
Sphingosine-1 and Rho/
myosin light chain kinase
Sphingosine-1-phosphate (S1P) is a bioactive sphin-
golipid metabolite that is known to mediate diverse
cellular responses including cell growth, survival, and
migration.2,24 Most of these effects have been attributed
to its binding to a specific subfamily of G protein-
-coupled receptors (GPCR), namely S1P. Recent studies
have suggested that S1P also plays a prominent role
in the contraction of various types of smooth muscle.
This review provides a brief overview of its role in this
process and also highlights how S1P-dependent signa-
ling serves as an important regulator of smooth muscle
contraction.2,24
Sphingosine 1-phosphate (S1P) is stored in plate-
lets and released on their activation. Similar to MAP
kinase, many stimuli such as growth factors, cytokines,
G-protein coupled receptors coupled receptor agonist,
and antigens have been shown to increase sphingosi-
ne kinase activity and SP1 formation in different cell
types, including smooth muscle cells. Indeed, SP1 has
been implicated in the regulation of several important
cellular processes, such as proliferation, differentiation,
apoptosis and migration in these cells.2,24
Sphingosylphosphorylcholine (SPC), a sphingolipid,
is a novel messenger for Rho kinase-mediated Ca2+
sensitization in the bovine cerebral artery but not for
protein kinase C. Rho and Rho kinase are believed to
play roles in smooth muscle contraction and cytoskele-
ton reorganization. Rho kinase, wich is activated by the
small guanosine triphosphatase. Rho, phosphorylates
not only myosin light chain but also myosin phosphatase
at its myosin binding subunit, thus inactivating myosin
phosphatase.2,24
Protein kinase C
Twenty-five years after the discovery of protein
kinase C (PKC), the physiologic function of PKC, and
especially its role in pathologic conditions, remains a
subject of great interest. In the cerebral circulation, PKC
plays a role in the regulation of myogenic tone by sen-
sitization of myofilaments to calcium. Protein kinase C
phosphorylates various ion channels including augmen-
ting voltage-dependent Ca2+ channels and inhibiting K+
channels, which both lead to vessel contraction. These
actions of PKC amplify vascular reactivity to different
agonists and may be critical in the regulation of cerebral
artery tone during vasospasm.8,18,24
Evidence accumulated during at least the last decade
suggests that activation of PKC in cerebral vasospasm
117

results in a delayed but prolonged contraction of ma-
jor arteries after subarachnoid hemorrhage. Most of
the experimental results in vitro or in animal models
support the view that PKC is involved in cerebral va-
sospasm. Implication of PKC in cerebral vasospasm
helps explain increased arterial narrowing at the signal
transduction level and alters current perceptions that
the pathophysiology is caused by a combination of
multiple receptor activation, hemoglobin toxicity, and
damaged neurogenic control.8,18,21,24,25
Activation of protein kinase C also interacts with
other signaling pathways such as myosin light chain
kinase, nitric oxide, intracellular Ca2+, protein tyrosine
kinase, and its substrates such as mitogen-activated
protein kinase. Even though identifying PKC revolutio-
nized the understanding of cerebral vasospasm, clinical
advances are hampered by the lack of clinical trials using
selective PKC inhibitors.2,7,10,13,18
PKC may be involved in the initial contraction
but not late stages contraction (vasospasm) in animal
models. Degradation of the thin filament associated
protein calponin in spastic arteries in an animal model
has been reported. HA1077, an inhibitor of protein
kinases, including Rho kinase and myosin light chain
kinase, reduted vasospasm and calponin degradation
in this model.2,18,24
Others signaling pathways
Other signaling pathways that may be involved in
the vasospasm include those activated by or involved
in the contraction of cerebral arteries related to endo-
thelin,3,8 nitric oxide synthase,13,17,26 bilirubin,14 matrix
metalloproteinases,3,8,14 adhesion molecules,8 protein
C,8,14,25 cyclic adenosine monophosphate/phosphodies-
terase,12,8 cyclic guanosine monophosphate,8 parathyroid
hormone,8 erythropoietin and nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate oxidase.8
Conclusion
The pathogenesis of cerebral vasospasm involves
multiple signaling pathways in proliferation, inflam-
mation, cell death, smooth muscle phenotype changes,
vascular remodeling, and contraction. Understanding
vasospastic signals in cerebral arteries might offer a new
avenue for selective treatment of cerebral vasospasm in
the future. Additional research is required to clarify the
roles of these pathways and agents in vasospasm.
118
Arq Bras Neurocir 30(3): 116-9, 2011
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Endereço para correspondência
Flávio Ramalho Romero
Rua Pascoal Vita, 366, ap. 94, Vila Madalena
05445-000 – São Paulo, SP, Brasil
Telefones: (11) 3459-4416/(11) 9714-7720
E-mails: frromero@ig.com.br/romeroncr@gmail.com
119
 Arq Bras Neurocir 30(3): 120-8, 2011

Psicocirurgia para tratamento de

transtorno obsessivo-compulsivo
Leila Maria Da Róz1, Eduardo Santamaria Carvalhal Ribas1, Gerson
Ballester2, Eberval Gadelha Figueiredo2, Manoel Jacobsen Teixeira2

RESUMO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma patologia incapacitante tanto na esfera social como
na ocupacional. Está associado a uma morbidade bastante alta quando comparado a outras condições
psiquiátricas e estima-se atualmente uma prevalência de 2% a 3% na população. Alguns estudos
sugerem uma provável relação com uma disfunção do córtex frontal e do cíngulo, envolvendo o circuito
de Papez. Esse circuito parece mediar os sintomas ansiosos, visto que lesões cirúrgicas dessas
áreas afetam a ansiedade geralmente associada ao TOC. A neurocirurgia ablativa para o tratamento
de distúrbios psiquiátricos foi muito utilizada até o desenvolvimento de psicofármacos efetivos.
Recentemente, com os avanços técnicos do procedimento cirúrgico, auxiliado pelo conhecimento
neurofisiológico, a psicocirurgia tornou-se mais precisa e segura. Porém, sua indicação se restringe
como uma alternativa ao tratamento de pacientes com TOC refratário à terapia comportamental e/
ou medicamentosa.

PALAVRAS-CHAVE
Transtorno obsessivo-compulsivo/classificação, transtorno obsessivo-compulsivo/etiologia, transtorno
obsessivo-compulsivo/fisiopatologia, psicocirurgia, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos,
procedimentos neurocirúrgicos.

ABSTRACT
Psychosurgery for the treatment of obsessive-compulsive disorder
The obsessive-compulsive disorder (OCD) is a both socially and occupationally incapacitating disease.
It is associated with a quite high morbidity if compared to other psychiatric conditions and currently
it is estimated a lifetime prevalence rate of 2% to 3%. Some studies suggest a probable relation with
a dysfunction in the cingulate and the frontal cortex, involving the Papez circuit. Anxious symptoms
seem to be mediated by that circuit, considering surgical lesions of these areas affect the anxiety
usually associated with OCD. The ablative neurosurgery for the treatment of psychiatric disorders was
widely used until the development of effective psychopharmacological medication. Recently, thanks
to the technical advances of the surgical procedure, aided by the neurophysiological knowledge,
the psychosurgery became more accurate and safer. Yet, its indication is restricted as an alternative
treatment to refractory OCD patients.

KEYWORDS
Obsessive-compulsive disorder/classification, obsessive-compulsive disorder/etiology, obsessive-
compulsive disorder/physiopathology, psychosurgery, surgical procedures, minimally invasive,
neurosurgical procedures.

Introdução à insanidade ou à religião, porém a hipótese de que esta-

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) interfere
significativamente nas atividades domésticas, sociais
e profissionais cotidianas dos pacientes. Atualmente,
recebe especial atenção da comunidade psiquiátrica,
pois revela-se menos raro do que se pensava até recen-
temente.24 A ineficácia do tratamento convencional, em
alguns casos, leva à procura de outros métodos, sendo
a psicocirurgia uma das alternativas.
Quadros obsessivo-compulsivos têm sido descritos
há pelo menos 300 anos, sendo muitas vezes associados
riam vinculados a uma disfunção cerebral foi proposta
apenas na última metade do século XIX.5
As primeiras teorias envolviam a ideia de possessão
por forças estranhas e a necessidade da realização de
ri­tuais de exorcismo por médicos-bruxos, místicos ou
líderes religiosos visando à expulsão dos invasores inde-
sejados. Freud desenvolveu a primeira hipótese racional,
conceituando a sintomatologia do TOC por meio de ques-
tões psicossexuais relacionadas à teoria da libido. Alguns
teóricos enfatizaram elementos particulares, como a raiva
reprimida, mas a ideia de controle de impulsos sexuais

1. Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-USP), São Paulo, Brasil.
2. Departamento de Neurocirurgia do HC-USP, São Paulo, Brasil.

hostis e inaceitáveis ainda predominava. Mesmo antes de
Freud, o comportamento bizarro do indivíduo obsessivo-
-compulsivo já fora relacionado à sua aflição, mas só
recentemente o valor adaptativo de tal comportamento
foi reconhecido mais claramente: as preocupações insis-
tentes do indivíduo ocupam de tal maneira sua atenção,
que ele não consegue dedicar-se a qualquer outro tipo de
pensamento, distraindo-se de todo o restante.32
Epidemiologia
Apesar de o conceito de TOC estar estabelecido
há muito tempo, os critérios diagnósticos utilizados
nas investigações são relativamente recentes. Isso se
deve parcialmente à possibilidade de seus sintomas
ocorrerem concomitantemente aos de outras doenças
e, portanto, ser discutível até que ponto constituem
fenômenos distintos.4,24 Além disso, há grande dificul-
dade no estabelecimento de métodos diagnósticos para
o cálculo da prevalência dessa patologia, já que o modo
de avaliação dos indivíduos é muito subjetivo.9
Os primeiros estudos clínicos relatavam prevalên-
cias próximas de 0,3% e 1%9, porém, atualmente, estudos
epidemiológicos, baseados no DIS (Diagnostic Interview
Schedule) estimam uma prevalência ao longo da vida
entre 2% e 3%23,30,33 e uma prevalência em seis meses
entre 1% e 2% na população adulta de diversos países,
entre eles os Estados Unidos.4,12,24
No Brasil, as prevalências estimadas para homens
e mulheres são respectivamente de 1,7% e 0,7% em
Porto Alegre e de 0,5% e 0,4% em Brasília.9 Apesar de
diversos estudos utilizando o DIS demonstrarem uma
maior proporção de indivíduos do sexo feminino,4,24 há
indícios de que estes não possuem maior predisposição
para o TOC; na verdade, percebe-se que geralmente os
homens apresentam o início dos sintomas mais preco-
cemente. De modo geral, a doença afeta pessoas jovens:
60% dessas reportam os primeiros sintomas antes dos 25
anos e 30% delas apresentam-nos entre os 5 e 15 anos.9,29
Quadro clínico
Os portadores de TOC podem apresentar obsessões,
compulsões ou ambos os sintomas conjuntamente. As
obsessões são definidas pelo DSM-IV como a presença
intrusiva de pensamentos, impulsos ou imagens re-
correntes e persistentes, frequentemente repugnantes,
levando à ansiedade ou ao sofrimento do paciente.
Essa intrusão deve ser maior que a experimentada em
Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo
Da Róz LM et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 120-8, 2011
preocupações habituais. Além disso, o paciente deve
reconhecer os pensamentos ou impulsos obsessivos
como produtos de sua própria mente e esforçar-se para
ignorá-los ou suprimi-los, ou neutralizá-los por meio
de outro pensamento ou ação. Já as compulsões são
caracterizadas por comportamentos repetitivos ou atos
mentais executados pelo paciente em resposta a uma
obsessão ou conforme regras que devem ser rigidamente
empregadas.4 Elas têm o objetivo de prevenir ou reduzir
o sofrimento e/ou ansiedade causados pelas obsessões
ou algum evento ou situação que cause temor1,4,32, entre-
tanto devem ser claramente exageradas ou incoerentes
com o que se deseja neutralizar ou evitar, e isso deve ser
reconhecido pelo paciente no decorrer do transtorno.
Ainda segundo o DSM-IV, para a caracterização do
TOC, as obsessões ou compulsões devem ser marca-
damente perturbadoras, consumir mais de uma hora
por dia e interferir nas atividades normais do paciente.4
Qualidade de vida
Apesar da existência de vários estudos epidemiológi-
cos sobre a morbidade relacionada ao TOC e de insisten-
tes pesquisas na origem dos sintomas e dos transtornos
funcionais causados por ele, poucos realmente se em-
penharam na avaliação de seu impacto na qualidade de
vida de seus portadores. Em um desses, pacientes com
TOC de moderado a intenso, não medicados, foram
comparados à população em geral dos Estados Unidos
e a pacientes com depressão ou diabetes. Os portadores
de TOC obtiveram uma pontuação média mais alta em
todos os domínios relacionados à saúde física como
determinante da qualidade de vida (função física, limita-
ção devido a problemas físicos e dores no corpo) do que
pacientes com diabetes e depressão, porém semelhante
à da população em geral. Em contraste, em todos os
domínios de saúde mental (função social, limitação
devido a problemas emocionais, e saúde mental), os
pacientes com TOC obtiveram uma pontuação média
bem abaixo da população em geral (quanto mais grave
o transtorno, mais baixa a pontuação), já a pontuação
média dos com diabetes e depressão foi semelhante.
Assim, a intensidade do TOC foi negativamente rela-
cionada à função social, demonstrando um importante
impacto negativo dessa moléstia na qualidade de vida de
seus portadores.23 Um agravante desse problema é que
geralmente há um grande período entre os primeiros
sintomas e o início do tratamento apropriado.24 Além
disso, pode haver refratariedade ao tratamento conven-
cional, casos em que a neurocirurgia surge como uma
alternativa, já que atualmente se mostra mais precisa e
segura no tratamento de pacientes psiquiátricos.
121

Fisiopatologia
A causa do TOC ainda não foi esclarecida, embora
não pareça ser determinado por nenhum fator etio-
lógico específico. Possivelmente, resulta da interação
de múltiplos fatores: genéticos, biológicos e sistemas
familiares.29 Contudo, a literatura neurocirúrgica sugere
provável associação dessa perturbação a uma disfunção
do córtex frontal e cíngulo, crendo-se no envolvimento
do circuito de Papez, do qual essas estruturas fazem par-
te, na mediação de sintomas característicos de ansiedade
e de outros distúrbios emocionais, conforme descrito.
Algumas manifestações obsessivo-compulsivas
estão começando a ser definidas por meio de sua
fisiopatologia, no entanto podem representar apenas
alterações intermediárias, e não a etiologia primária
determinante. Há fortes evidências da associação de
fatores neurobiológicos e psicológicos na patogênese do
TOC.12,24 Relatos de distúrbios neurológicos em que há
comprometimento do lobo frontal, núcleo caudado, glo-
bo pálido, e possivelmente do lobo temporal, associados
a sintomas de TOC, indicam o possível envolvimento
de tais estruturas na gênese dos sintomas.33
Os circuitos possivelmente relacionados à patogêne-
se de transtornos afetivos, ansiosos e psicóticos, em sua
maioria, envolvem conexões entre o giro do cíngulo e o
neocórtex do lobo frontal.34 Os transtornos obsessivo-
-compulsivos, por apresentarem sintomas variados,
possuem diversas hipóteses descritas, envolvendo
estruturas anatômicas distintas.
Para melhor compreensão da base anatômica do
TOC, é necessário citar os três principais circuitos
límbicos: o circuito medial, o basolateral e o de reação
de fuga e luta. Dentre esses, somente os dois primeiros
parecem estar envolvidos em transtornos afetivos e
ansiosos, sendo o circuito límbico medial o clássico
circuito de Papez, com conexões do giro do cíngulo ao
hipocampo, fórnix, corpos mamilares e núcleo anterior
do tálamo e então ao córtex orbitofrontal e núcleo septal.
O circuito basolateral envolve o lobo temporal ante-
rior, amígdala, núcleo dorsomedial do tálamo e córtex
orbitofrontal.34 O circuito de Papez parece mediar os
sintomas ansiosos15,33 e o basolateral, o comportamento
obsessivo-compulsivo, principalmente porque lesões
cirúrgicas que alteram as relações funcionais dessas
áreas parecem melhorá-los.33,34 A utilidade clínica des-
ses procedimentos parece ser baseada mais na análise
pragmática de sua eficácia em relatos anteriores do que
um completo conhecimento de sua base científica.34
Um dado concreto é que a estimulação elétrica do giro
do cíngulo em pacientes com epilepsia refratária à me-
dicação, com eletrodos implantados a fim de localizar
o foco de origem da crise, induz movimentos motores
repetitivos e estereotipados similares aos de rituais
compulsivos.33
122
Arq Bras Neurocir 30(3): 120-8, 2011
Uma teoria que propõe o envolvimento de uma alça
fronto-estriato-pálido-talâmico-frontal afirma que o
TOC poderia ser o resultado tanto de desequilíbrios
da atividade modulatória da conexão fronto-caudado-
-pálido-talâmica como de uma alteração da atividade
primária da conexão órbito-frontal-talâmica.33 Lesões
na área órbito-frontal, no trato órbito-frontal-talâmico
ou nos núcleos talâmicos anteriores mediais melhoram
os sintomas obsessivo-compulsivos, apresentando o
provável papel desse circuito na patogênese do TOC.
A anatomia cerebral encontra-se, muitas vezes, al-
terada em pacientes com TOC, como demonstrado em
estudos de imagem com tomografia computadorizada
(TC) e ressonância magnética (RM) de alta resolução,
com redução do volume médio do cíngulo, comparado
a controles normais. Entretanto, não há descrições de
alteração estrutural evidente da substância branca da
área frontal em alguns pacientes.33
O achado mais consistente acerca da fisiopatologia
do TOC aponta para uma anormalidade na neuro-
transmissão mediada por serotonina,12,24 porque há boa
resposta terapêutica com o uso de inibidores seletivos
da recaptação de serotonina. O uso de inibidores da
recaptação de noracrenalina ou de antagonistas do-
paminérgicos não demonstra melhora do quadro.12,24
Estudos com tomografia por emissão de pósitrons (PET)
demonstraram a ocorrência de mudanças neurobiológi-
cas no sistema nervoso central tanto durante tratamento
farmacológico como durante psicoterapia.12,24 Já níveis
anormais de neurotransmissores e neuromoduladores
foram encontrados no fluido cerebroespinhal de pacien-
tes com TOC não tratados, no entanto após tratamento
efetivo ocorreu a normalização daqueles.24
A avaliação neuropsicológica frequentemente iden-
tifica anormalidades visuoespaciais.24 Um estudo en-
controu significativamente mais sinais de disfunção do
sistema nervoso central (por exemplo: anormalidades
na coordenação motora fina e na função visuoespacial e
movimentos involuntários) em pacientes com TOC em
relação a controles. Esse mesmo estudo reportou uma
correlação entre sinais mais brandos e a gravidade das
obsessões, bem como um excesso de anormalidades
localizadas à esquerda e déficit visuoespacial, ambos
consistentes com disfunções do hemisfério cerebral
direito. Também existem relatos de maior déficit de
memória não verbal recente, talvez relacionado à
hipótese preexistente da maior associação da área
mesial temporal direita a memórias não verbais, sendo
o hipocampo e a amígdala geralmente considerados
como centralmente envolvidos na memória recente.
O prejuízo da memória também foi identificado em
humanos após lesões diencefálicas, do prosencéfalo
basal e do giro do cíngulo. Portanto, há forte evidência
de que os achados neuropsicológicos e os sintomas do
TOC devem-se particularmente a disfunções dos lobos
Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo
Da Róz LM et al.

frontal e temporal e primariamente, mas não exclusiva-
mente, do lobo temporal direito.33
Indicação cirúrgica
Tratamentos específicos como terapias compor-
tamentais (resposta preventiva e a exposição in vivo)
provaram ter sucesso em diminuir rituais compulsivos
em 70% a 80% dos pacientes. O uso de medicação deve
ser visto como uma alternativa em casos irresponsivos à
primeira forma de tratamento, contudo, se o TOC ainda
se apresentar refratário, a psicocirurgia torna-se uma
opção de tratamento. Assim, pacientes extremamente
doentes e incapacitados são encaminhados para o pro-
cedimento neurocirúrgico após serem selecionados por
rigoroso critério.22,26
A neurocirurgia psiquiátrica (“psicocirurgia”) é
definida como uma forma de neurocirurgia funcional
destinada ao tratamento de distúrbios psiquiátricos,
ocupando uma posição central, apesar de controversa,
principalmente na década de 1940 e início dos anos
1950, especialmente nos Estados Unidos. No entanto,
muitos desses procedimentos provocavam efeitos co-
laterais importantes, como hemorragia, epilepsia e a
“síndrome do lobo frontal”, caracterizada por apatia,
impulsividade etc.20 Assim, em 1954, com a introdução
da clorpromazina, um antipsicótico, houve uma cons-
cientização a respeito das morbidades relacionadas à
psicocirurgia. Já na década de 1960, esses procedimen-
tos despertaram grande interesse, acompanhados por
uma evolução contínua dos princípios estereotáxicos,
refinamento da técnica e redução dos efeitos indesejá-
veis causados anteriormente. Próximo à década de 1970,
novamente houve uma mobilização, devido a questões
políticas, contra essa abordagem para tratamento de
transtornos psiquiátricos.6,17
Recentemente, observa-se um novo interesse pelo
tratamento cirúrgico de pacientes psiquiátricos, visto
que os procedimentos neurocirúrgicos atuais são con-
siderados relativamente seguros, com letalidade extre-
mamente baixa e morbidade pós-operatória transitória,6
porém a indicação de psicocirurgia restringe-se àqueles
em que o tratamento convencional não demonstrou
eficácia.27,29
Os procedimentos cirúrgicos podem tanto atuar di-
retamente no circuito de Papez (cingulotomia anterior),
em conexões entre o córtex frontal e o sistema límbico
(tractotomia do subcaudado e capsulotomia), ou em
ambos (leucotomia límbica).6
Atualmente, há quatro técnicas mais frequentemente
utilizadas no tratamento de transtornos psiquiátricos,
sendo cada uma associada a determinado centro, muitas
Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo
Da Róz LM et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 120-8, 2011
vezes utilizando metodologias distintas para a seleção
de pacientes, o que torna difícil a comparação entre os
diversos resultados.29
Antes do abandono das formas mais conservadoras
de tratamento, é prudente rever o diagnóstico, excluir
qualquer outra morbidade psiquiátrica (dependência
de droga, psicose ou transtorno de humor) e afastar os
estressores psicossociais. Além disso, antes da indica-
ção do procedimento cirúrgico, devem-se balancear os
riscos da não intervenção (complicações sociais, físicas
e psicológicas, incluindo risco de suicídio) e os da in-
tervenção (disfunção do lobo frontal e complicações
psicológicas, tais como alteração da personalidade,
abuso de substâncias e suicídio), minimizados com as
técnicas atuais. As indicações para a realização desses
procedimentos são essencialmente as mesmas para as
várias técnicas existentes e entre os diversos serviços
médicos.34
Abaixo se encontram relacionados os critérios de
seleção em psicocirurgias para tratamento de TOC.
– Os sintomas preenchem os critérios para TOC.
– A doença persiste por mais de cinco anos.
– O paciente encontra-se na faixa etária entre 18 e
65 anos (em alguns serviços, realiza-se o procedimento
em pacientes com 20 a 69 anos).
– O TOC causa importante sofrimento e tem consi-
derável impacto psicossocial na vida do paciente.
– Os seguintes tratamentos falharam ou não foram
tolerados: testes adequados de todos os inibidores da
recaptação de serotonina (alguns centros exigem testes
de apenas três) e de um inibidor da MAO; combinação
de no mínimo um inibidor da recaptação de serotonina
com dois outros agentes (lítio, clonazepam ou buspiro-
na, um mês cada) e, em pacientes com tiques associados,
um neuroléptico em dose baixa; no mínimo 20 horas
de terapia comportamental.
– O paciente não tem um bom prognóstico sem a
cirurgia.
– O paciente deve estar informado sobre o proce-
dimento e consenti-lo, concordando com a realização
de uma avaliação pré-operatória e de uma reabilitação
pós-operatória.
– O médico que indicou a cirurgia dispõe-se a reali-
zar o acompanhamento pós-operatório e a longo prazo.
É importante manter ou recomeçar os tratamentos
farmacológicos e/ou psicológicos no pós-operatório,
pois os pacientes podem apresentar-se responsivos a
intervenções anteriormente sem sucesso.16,19
O paciente também deve apresentar condições
físicas favoráveis; não apresentar história pregressa de
convulsões, derrames ou anormalidades radiológicas
cerebrais; nunca ter realizado cirurgias cranianas; ter
condições para ser submetido à anestesia geral durante o
procedimento, se preciso; não ter evidência de infecção
123

local craniana ou cerebral. Para técnicas estereotáxicas
guiadas por RM, não pode possuir implantes de objetos
metálicos ou de marca-passo cardíaco. O paciente deve
ser considerado competente nas esferas legal, mental e
psiquiátrica, com envolvimento ativo no processo de
decisão de pelo menos um membro próximo da família
e um psiquiatra designado para proporcionar atenção
primária contínua após a realização do procedimento.
Um segundo psiquiatra responsável também deve
participar de avaliação independente do paciente para
indicação do procedimento. O paciente deve concordar
com a realização de uma RM craniana após seis semanas
da realização da cirurgia.
Após a verificação do critério de elegibilidade, de-
vem ser realizadas outras avaliações preventivas antes
da contemplação do procedimento, incluindo avalia-
ções independentes do paciente e de seus familiares
próximos por um especialista em bioética, ou pessoa
similarmente treinada, ou por grupo especificamente
designado composto por advogados e médicos de di-
ferentes especialidades. O objetivo dessa avaliação é a
verificação de que tanto o paciente quanto sua família
compreendem plenamente os riscos e benefícios da
cirurgia. A avaliação de cada caso, antes e por longo
tempo após a operação, por um grupo específico da
instituição composto por médicos, advogados e repre-
sentantes religiosos, também é recomendável como uma
segurança final para o paciente.34
Técnicas cirúrgicas
Existem quatro procedimentos psicocirúrgicos
geralmente utilizados: cingulotomia, capsulotomia,
tractotomia do subcaudado e leucotomia límbica.
A capsulotomia anterior é a preferida nos Estados Unidos,
enquanto as outras são mais utilizadas na Europa,10 mas
todos os procedimentos envolvem desconexões bilaterais
de um ou mais circuitos límbicos, auxiliados pela este-
reotaxia e por métodos de imagem neurorradiológica, o
que permite alta acurácia na localização das estruturas
(mais ou menos 1 mm³). Durante a cirurgia, utiliza-se
anestesia local, com leve sedação; enquanto os alvos são
lesados, os pacientes não referem sensação subjetiva.19
Cingulotomia anterior
Envolve a excisão das fibras anteriores supracalosas
do giro do cíngulo, interrompendo o circuito límbico
medial.10 A cingulotomia implica a termocoagulação
124
Arq Bras Neurocir 30(3): 120-8, 2011
estereotáxica,6 guiada por RM, do giro do cíngulo an-
terior e do feixe do cíngulo.
A cirurgia é realizada sob anestesia geral ou local
(com sedativo intravenoso) e envolve somente peque-
na tricotomia. São realizadas trepanações bilaterais de
aproximadamente 12 mm de diâmetro, posteriores 4,5
cm ao násio e laterais 1,5 cm (em relação à linha média),
feitas juntamente com a utilização de imagens de RM,
a fim de uma melhor visualização dos alvos. Origi-
nalmente, a localização era feita por ventriculografia
aérea (historicamente, o método mais comum para o
cálculo de coordenadas na cirurgia estereotáxica)34 e
estereotática.
São identificados dois alvos laterais ao giro do
cíngulo, entre 2 e 4 cm posteriores à borda anterior do
corno anterior do ventrículo lateral, e aproximadamente
7 mm laterais à linha média.10 As lesões estendem-se 2
cm dorsalmente ao corpo caloso e têm entre 8 e 10 mm
de diâmetro lateral,29 sendo feitas com a utilização de
sondas termocoagulantes por radiofrequência (1-1,5
mm de diâmetro), ajustadas entre 80 e 85oC durante
60 a 100 segundos. A primeira lesão é feita a 8 mm de
profundidade, respeitando o ponto-alvo, e a segunda
é feita 10 mm superficialmente à primeira, resultando
em uma área total de aproximadamente 10 por 20
mm.2,10,19 Geralmente, após a cirurgia, realiza-se uma
TC de crânio para documentação do local da lesão e
para descartar a presença de hemorragia.10,19 Resultados
de exames de imagem com utilização de 133Xe demons-
tram diminuição do fluxo sanguíneo regional na região
frontoparietal em pacientes submetidos à cingulotomia,
comparados ao seu estado anterior à cirurgia.10
O prognóstico desses pacientes é bem favorável, com
indícios de que aproximadamente 25% deles se encon-
tram funcionalmente bem um mês após o procedimento
e outros 31% apresentam grande melhora em 8,6 anos
de seguimento.3 Os efeitos colaterais restringem-se a
1% de casos de epilepsia, controlados com medicação.10
Um detalhado estudo de coorte prospectivo, reali-
zado em 1977 no Massachusetts Institute of Technology
(MIT), avaliou, mediante testes neuropsicológicos,
pacientes submetidos à cingulotomia anterior, demons-
trando que, diferentemente das lobotomias frontais an-
teriormente realizadas, não há evidência de déficits das
funções intelectuais ou emocionais nesses pacientes.6
No relatório mais recente do Massachusetts General
Hospital, descrevendo cingulotomias estereotáxicas
realizadas em 34 pacientes com TOC ou distúrbios
afetivos maiores desde 1991, consta que 38% dos pa-
cientes respondem muito bem ao procedimento, 23%
são possivelmente responsivos ao tratamento e 38%
são considerados como não responsivos. A partir desse
estudo (e também de outros anteriores com resultados
semelhantes), conclui-se que aproximadamente ¼ dos
Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo
Da Róz LM et al.

pacientes com TOC intratável por outros métodos
podem ser ajudados pela cingulotomia.6,15
Outro estudo demonstrou resultado semelhante: 18
pacientes submetidos à cingulotomia foram avaliados
após 28,6 meses, demonstrando boa resposta de 28% ao
tratamento e resposta parcial em 17% dos casos. Após
a avaliação de 35 pacientes durante 25 anos, estima-se
que 25%-30% dos pacientes se beneficiaram da técnica,
apesar de alguns efeitos colaterais como epilepsia (9%),
mania (6%) e déficit de memória (3%).10,19
A existência de poucos relatos de disfunções cog-
nitivas deve-se às dificuldades em se diagnosticarem
mudanças súbitas, como déficit de memória transi-
tório e prejuízo da função cognitiva.15 Apesar de não
demonstrado com o uso dos testes convencionais, a
intervenção neurocirúrgica pode aumentar o número
de transtornos do lobo frontal e de funções executivas,
isso porque o cíngulo anterior relaciona-se a inúmeras
regiões cerebrais, incluindo o circuito fronto-estriato-
-palido-tálamo-frontal.15 Mesmo assim, a cingulotomia
mostra-se um bom método de escolha para o tratamento
neurocirúrgico de TOC refratário, podendo melhorar
de 30% a 50% dos sintomas e apresentando poucos
efeitos colaterais.19
Capsulotomia anterior
Consiste na lesão da perna anterior da cápsula
interna, com a interrupção de conexões entre os lobos
orbitofrontais e o núcleo talâmico medial, desligando
tanto parte do circuito basolateral límbico como as vias
corticoestriatotalâmicas.10 Os resultados de estudos ana-
tômicos confirmaram que a perna anterior da cápsula
interna contém as radiações talâmicas anteriores (fibras
conectando o lobo frontal com o núcleo do tálamo
medial e anterior) e o trato corticopontino prefrontal,9
envolvidos em sintomas ansiosos.
Estudos pós-operatórios com 133Xe mostraram alte-
ração do fluxo sanguíneo cerebral,10 quando comparado
aos resultados pré-operatórios. Além disso, um estudo
com PET, incluindo cinco pacientes antes e após a
cirurgia, demonstrou diminuição da taxa metabólica
de glicose no giro orbital e núcleo caudado.26 Ambos
sugerem o envolvimento de estruturas anatômicas e
suas relações na patogênese do TOC.
Como na cingulotomia, a capsulotomia também é
auxiliada pela estereotaxia guiada por imagens de RM.
As imagens de RM, com secções coronais de 5 mm,
geralmente mostram a parte mais anterior dos cornos
frontais do ventrículo lateral. Utilizando-se o corte mais
anterior, são escolhidos dois alvos em cada hemisfério: o
mais inferior é localizado entre 2 e 4 mm lateral a parte
Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo
Da Róz LM et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 120-8, 2011
anterior do ventrículo lateral e o superior é 1 cm acima
do alvo inferior.3 Há dois tipos de técnica cirúrgica para
a realização de capsulotomia: lesão por radiofrequência
ou radiocirurgia (gamacapsulotomia).
Na primeira, a cirurgia é feita sob anestesia local e
sedação leve, pequenas trepanações bilaterais são feitas
logo atrás da sutura coronária, implantando-se eletrodos
monopolares com 1,5 mm de diâmetro na área-alvo.
São então produzidas lesões térmicas por meio do ele-
tródio durante 75s, com temperatura próxima a 75oC.
A lesão possui cerca de 4 mm de largura por 15-18
mm de comprimento longitudinal. Os pacientes não
relatam qualquer desconforto sensorial no decorrer do
procedimento. A ocorrência de cefaleia pós-operatória
também é incomum, apesar de frequente nos outros
procedimentos semelhantes (exceto na cingulotomia).
Entretanto, pode ser notado médio comprometimento
da iniciativa e do comando mental nos primeiros dois
a três meses pós-operatórios, o que parece estar rela-
cionado ao edema perilesional, desaparecendo com a
redução deste.10,19
A gama capsulotomia (gamma knife) difere quanto
à maneira que as lesões são produzidas; nesse tipo de
cirurgia elas são feitas por um feixe estreito de irradiação
de raios gama provenientes do cobalto com a utilização
de estereotaxia, sendo desnecessárias a tricotomia e a
craniotomia. O efeito de cada radiação gama individual
é desprezível, entretanto o efeito combinado em foco
específico produz uma lesão radiocirúrgica. Tal método
tem sido utilizado com sucesso por mais de 20 anos no
tratamento de outras doenças, com a vantagem de não
ser necessária a hospitalização dos pacientes para cuida-
dos pós-operatórios. O risco de indução pela radiação
de algum tipo de malignidade não é elevado nesse tipo
de procedimento, não existindo relatos desses tipos de
casos nas duas últimas décadas.19
Há estudos demonstrando a inexistência de grandes
diferenças entre esse tipo de cirurgia e a que envolve
lesão convencional,10 porém é importante salientar que
quanto maior o volume irradiado, menor a chance de
se predizer como será a lesão, sendo também maior
a probabilidade da ocorrência de efeitos adversos.14,19
O seguimento de 35 pacientes submetidos a esse
procedimento demonstrou melhora em 71% dos ca-
sos.19 Em outro estudo, foram comparados resultados
pré e pós-operatórios, com seguimento de um ano
após a cirurgia: 79% (19 de 24) obtiveram resultados
satisfatórios, concluindo-se também que é imprová-
vel a ocorrência de mudanças de personalidade após
o procedimento (o que indicaria disfunção do lobo
frontal).31 Contudo, um trabalho obteve resultados
diversos, relatando alterações de personalidade, como
perda de iniciativa, diminuição da inibição, humor al-
terado e conteúdo emocional frívolo.26 Uma metanálise
125

incluindo oito estudos, com um total de 172 pacientes,
concluiu que 67% foram beneficiados pela cirurgia e
apenas 8% não.27
Atualmente, pesquisa-se também o auxílio da ele-
troestimulação em regiões anteriores da cápsula interna
como indutora de efeitos benéficos em pacientes com
TOC resistente ao tratamento convencional. O procedi-
mento recentemente demonstrou elicitar alterações da
atividade cerebral regional como observado mediante
imagens de RM funcional e PET.27,28
Tractotomia do subcaudado
Consiste em lesão da substância inominata em área
inferior à cabeça do núcleo caudado, abrangendo tractos
de substância branca entre o córtex orbitofrontal e as
estruturas subcorticais (tálamo, hipotálamo e amíg-
dalas). O circuito límbico basolateral é interrompido
juntamente às vias cortico-estriatais-talâmicas.10,21,29
Exames de imagem com 133Xe durante o pós-opera-
tório mostram diminuição do fluxo sanguíneo cerebral
nos lobos frontais dos pacientes submetidos à cirurgia
em relação aos não submetidos.10 Dados de estudo simi-
lar, com a utilização de 99Tc hexametil-propilenoamina,
demonstram aumento do fluxo sanguíneo cerebral no
lobo parietal.10 Essas alterações podem estar relacio-
nadas a resultados de que uma diminuição do fluxo
sanguíneo cerebral nos lobos do cíngulo e orbitofrontal
associa-se a um bom prognóstico e de que um aumento
do fluxo sanguíneo estaria, ao contrário, associado a
resultados ruins.10
O procedimento original consistia em fixação
estereotáxica de duas hastes (uma de cada lado) de
90
Y radioativo na substância branca ventral, abaixo da
cabeça do corpo caloso, no lobo frontal ventromedial
(que é a parte que se acredita ser a responsável pelo
alívio dos sintomas nesses pacientes), a fim de destruir
tecido na região da substância inominata,10 utilizando-se
para isso a ventriculografia, após a indução de anestesia
geral. Assim, provavelmente haveria a destruição de co-
nexões para e do córtex orbital posterior e de estruturas
subcorticais, como o giro do cíngulo, amígdala, tálamo
e hipotálamo.10
Como o metal possui meia-vida aproximada de 60
horas, forma-se uma penumbra conhecida de emissão
radioativa de ítrio-90 no tecido cerebral, definindo-
-se a área cirúrgica lesional, envolvendo a substância
inominata. No entanto, alguns estudos posteriores
demonstram a frequente não inclusão dessa estrutura
no perímetro lesionado em muitos pacientes tratados
com sucesso.10
126
Arq Bras Neurocir 30(3): 120-8, 2011
Atualmente, as lesões da tractotomia do subcaudado
são feitas por meio da utilização de ressonância magné-
tica como guia na introdução estereotáxica da sonda de
radiofrequência. O método atual de colocação da sonda
é similar ao da cingulotomia, exceto na realização de
três lesões bilaterais, sendo cada uma de aproximada-
mente 8 mm de diâmetro, localizadas no mesmo plano
coronal, 15 mm anteriores à base do processo clinoide:
a primeira a 6 mm laterais da linha média e a 10 mm do
assoalho da fossa anterior superiormente, a segunda a 6
mm laterais da linha média e a 15 mm do assoalho da
fossa anterior superiormente e a terceira e última lesão
localizada a 14 mm laterais da linha média e a 10 mm
superiores ao assoalho da fossa anterior.19
Desde 1996, uma nova técnica começou a ser utili-
zada e vem modificando o procedimento. Esta utiliza
o instrumento de Leskell para criar eletrocoagulação
por alta frequência com termorregulação. O novo pro-
cedimento replica com sucesso o antigo método e não
muda as características das lesões, sendo mais barato e
produzindo resposta clínica em menor tempo.8
Na Grã-Bretanha, uma análise de tractotomias do
subcaudado realizadas entre 1959 e 1995 demonstrou
que 34% dos pacientes com TOC encontram-se em
bom estado um ano após a cirurgia. Outros dois es-
tudos revelam melhora em 50% dos casos.10 Também
foram feitas análises prospectivas de déficit neuropsi-
cológico pós-cirúrgico, observando-se a existência de
certa deterioração em testes sensitivos do lobo frontal
e em memória de reconhecimento após a realização do
procedimento cirúrgico, sendo ambos prováveis compli-
cações resultantes do edema perilesional, contudo não
foi encontrado déficit algum a longo prazo.13
Leucotomia límbica
Trata-se de uma combinação entre cingulotomia
bilateral e tractotomia do subcaudado, sendo as me-
nos utilizadas dentre os procedimentos realizados em
psicocirurgia.10 A ideia inicial era de que a dupla lesão
poderia produzir melhores resultados funcionais.6 Nas
últimas duas décadas, poucos casos têm sido descritos
na literatura7, entretanto alguns centros consideram-na
como primeira escolha no tratamento psicocirúrgico
do TOC.10
A lesão na região frontal ventromedial visa à inter-
rupção das conexões frontolímbicas (como na tracto-
tomia do subcaudado), enquanto a lesão no cíngulo, à
do circuito de Papez.6 Para otimização da localização
dos alvos a serem lesionados, foi relatado o uso de téc-
nicas de estimulação da substância inominata durante a
cirurgia. Uma lesão é feita somente se houver alteração
Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo
Da Róz LM et al.

da modulação exercida pelo sistema nervoso autônomo
(apneia ou pressão arterial),10 mesmo assim há contro-
vérsias a respeito da utilidade dessa técnica.10 A seguir,
são feitas trepanações bilaterais 9,5 cm posteriores ao
násio e a 15 mm da linha média, após tricotomia e
anestesia local ou geral.
Ocorre melhora em 89% dos pacientes com TOC
submetidos a essa cirurgia,10 além disso, há relatos
isolados de eficácia em casos de TOC complicado
pela síndrome de Tourette.6,18 Alguns seguimentos
pós-operatórios demonstram melhora do QI, apesar
da possível presença de sintomas transitórios como
cefaleia, confusão, letargia e distúrbios esfincterianos.
Similarmente às outras cirurgias, o alívio efetivo dos
sintomas demora meses para ocorrer.10
Em uma avaliação pré e pós-operatória de 26 pa-
cientes, com a tentativa de comparação a um grupo
controle com TOC (pareando-se a idade de início da
doença, duração e gravidade dela), demonstrou-se que
38% dos pacientes submetidos à leucotomia apresentam
melhora de moderada a intensa quando comparados
aos pacientes do grupo controle em tratamento não
cirúrgico, num seguimento de seis meses após o pro-
cedimento.6 Utilizando-se o mesmo grupo controle, os
autores também avaliaram características neuropsicoló-
gicas em estudo separado, com o achado de que o grupo
tratado cirurgicamente não diferia estatisticamente dos
controles quanto a funções intelectual e de memória,
porém o primeiro teve pior performance numa versão
do Wisconsin Card Sort Test, o que é consistente com
observações prévias de que lesões frontais possam pre-
judicar o desempenho nesse tipo de teste.6
Conclusão
A existência de poucos trabalhos comparativos acer-
ca das diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento
de TOC limita o conhecimento da repercussão de tais
procedimentos na evolução do paciente. Além disso, há
diferenças significativas entre os critérios diagnósticos
utilizados nos diversos estudos e desinteresse no relato
de resultados cirúrgicos negativos, podendo resultar em
um viés de aferição e publicação.
Comparando-se as informações de diversos estudos,
a leucotomia límbica parece fornecer melhor prognós-
tico, todavia há evidência considerável de o método de
avaliação dos pacientes ser menos criterioso nos grupos
que reportaram esses dados. Certamente, nenhuma
conclusão definitiva pode ser aferida e necessitam-se
de novos estudos.
Para obtenção da eficácia relativa dos diferentes
procedimentos, foram comparadas as duas melhores
Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo
Da Róz LM et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 120-8, 2011
categorias de classificação dos pacientes pós-cirúrgicos
(A e B, que representam resposta satisfatória) com as
duas piores (D e E, aqueles com resultados insatisfató-
rios). Relata-se uma resposta satisfatória em 8 dos 32
pacientes (21%) submetidos à cingulotomia, enquanto
5 (16%) não apresentam boa resposta; 9 de 18 pacientes
(50%) respondem satisfatoriamente à tractotomia do
subcaudado, enquanto 3 (17%) não demonstram boa
resposta. Com a leucotomia límbica, obtêm-se um
resultado satisfatório em 30 dos 49 pacientes (61%),
mas 16% têm uma resposta insatisfatória. Uma revisão
recente sobre capsulotomia (Mindus), incluindo oito
estudos num total de 172 pacientes com TOC, relatou
que 116 (67%) apresentaram bons resultados após a
cirurgia, em relação a 14 (8%) com resultados insatis-
fatórios. Mesmo com índices de sucesso comparáveis de
capsulotomia e leucotomia límbica, o volume de tecido
cerebral lesionado na primeira é menor que na última,
o que talvez levasse à preferência na realização daquela
na maioria dos centros.
A insuficiência de dados comparando as possíveis
terapias para TOC, principalmente quando este se
mostra refratário à abordagem convencional, impede a
racionalização da escolha do tratamento pelo paciente,
que se encontra socialmente excluído por causa de sua
condição. Possivelmente, mesmo uma intervenção com
riscos de prejuízo neuropsicológico ou de alterações
de personalidade seria aceitável considerando-se as
circunstâncias. Contudo, as relevâncias éticas de uma
indicação psiquiátrica para uma neurocirurgia devem
ser revistas, e a realização desta depende não só do
paciente, como da disponibilidade da avaliação de uma
equipe multiprofissional.
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Endereço para correspondência
Leila Maria Da Róz
Rua Arruda Alvim, 136, ap. 61, Pinheiros
05410-020 – São Paulo, SP
Telefone: (11) 7261-9671
E-mail: leilaroz@hotmail.com
Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo
Da Róz LM et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 129-31, 2011

Espondilolistese traumática do
áxis – Experiência em 41 casos
Rodrigo Moreira Faleiro1, Newton José Godoy1, Rafael Cardoso Campos2, Geraldo Ávila2

RESUMO
Objetivo: Levantamento epidemiológico retrospectivo da prevalência de espondilolistese traumática
do áxis no período de cinco anos em HJXXIII – FHEMIG. Métodos: Foram avaliados 1.136 casos de
traumatismo raquimedular admitidos no período em HJXXIII – FHEMIG. Resultados: 762 ( 67% )
correspondiam a trauma em segmento cervical, 41 casos ( 5,3% ) a ETA. Predomínio em adultos jovens
do sexo masculino. A etiologia mais comum foi acidente automobilístico. Segundo classificação de
Levine, o tipo de fratura mais comum foi o tipo I (70,8%), seguido pelo tipo II (16%), tipo IIa (9,6%) e
tipo III (3,2%). Conclusão: A espondilolistese traumática do áxis geralmente é uma fratura estável,
sendo satisfatoriamente tratada por meio de órtese externa. Os déficits neurológicos são incomuns
e, quando presentes, geralmente são decorrentes de lesões associadas.

PALAVRAS-CHAVE
Traumatismos da coluna vertebral, espondilolistese, áxis.

ABSTRACT
Traumatic spondylolistesis of axis – A study of 41 cases
Objective: Retrospective epidemiological survey of prevalence of traumatic spondylolisthesis of axis in
period of five years in HJXXIII – FHEMIG. Methods: 1,336 admitted spine injury cases were evaluated
during the period of HJXXIII – FHEMIG. Results: 762 (67%) were trauma in neck segment, 41 cases
(5,3%) to ETA. Predominance in young males. The most common cause was car accident. According
to classification of Levine, the type of fracture was the most common type I (70,8%), followed by type
II (16%), type IIa (9,6%), and type III (3,2%). Conclusion: The traumatic spondylolisthesis of the axis
is generally a stable fracture and satisfactorily trated by external bracing. The neurological deficits
are uncommon and when present are usually due to associated injuries.

KEYWORDS
Spinal injuries, spondylolisthesis, axis.

Introdução Descreve-se, neste trabalho, a experiência em 41

A espondilolistese traumática do áxis compreende a
fratura bilateral da “Pars articularis” da segunda vérte-
bra cervical, com separação dos elementos posteriores e
corpo vertebral. Esse tipo de fratura teve grande atenção
no século passado, com importância médico-legal. Era
considerada o tipo de fratura ideal a ser alcançada nos
enforcamentos judiciais (“Fratura de Hangman – en-
forcado”). O mecanismo aplicado no enforcamento era
de hiperextensão forçada, seguida de distração (com
lesão da medula cervical alta e óbito por insuficiência
do centro respiratório).3
Recentemente observamos um tipo radiologicamen-
te semelhante de fratura, decorrente de acidentes de alta
velocidade, entre eles o acidente automobilístico. Nesta
entidade, também ocorre a fratura bilateral da “Pars
articularis” do áxis, mas de fisiopatologia diferente da
fratura do enforcado, sendo, portanto, corretamente
denominada espondilolistese traumática do áxis (ETA).
casos de ETA em hospital de referência de trauma em
Minas Gerais.
Metodologia
Realizou-se um estudo retrospectivo de cinco anos,
no Hospital João XXIII – FHEMIG em Belo Horizonte.
Trata-se de um hospital referência em politraumatizados
em todo o estado de Minas Gerais.
Neste período de cinco anos foram admitidos 1.136
casos de traumatismo raquimedular, sendo que 762
(67%) correspondiam a trauma no segmento cervical.
Dentre os traumatismos cervicais, 41 casos (5,3%)
corresponderam à espondilolistese traumática do áxis
(ETA). Realizou-se o levantamento retrospectivo dos
prontuários, com ênfase na epidemiologia, propedêutica
e conduta dos pacientes.

1. Neurocirurgião, Hospital Felício Rocho e Hospital João XXIII, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2. Residente neurocirurgião do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Utilizamos a classificação de Levine e Edwards6
(1985) para determinar o tipo de fratura. Todos os
pacientes foram submetidos a controle radiográfico
mensal por um período mínimo de três meses e a uma
prova funcional no último mês.
Resultados
No período de cinco anos, foram admitidos 1.136
casos de traumatismo raquimedular, com 762 (67%) ca-
sos de trauma no segmento cervical. A espondilolistese
traumática do áxis (ETA) corresponde a 5,3% de todos
os traumatismos cervicais (41 casos).
Como em qualquer estudo de patologias traumá-
ticas, essa lesão predominou na população masculina
jovem. Trinta e dois (78%) pacientes eram do sexo
masculino e nove do sexo feminino. A faixa etária
variou de 4 a 82 anos, com 58% dos pacientes entre 20
e 40 anos de idade.
A etiologia mais comum foi o acidente automo-
bilístico, com 23 casos (56%) seguido pela queda de
altura 11 (26,8%). Causas menos frequentes foram a
queda da própria altura (3), atropelamento (3) e queda
de bicicleta (1).
Todos os pacientes foram submetidos a radiogra-
fias em três incidências da coluna cervical (AP, perfil
e transo­ral). Tomografia computadorizada da coluna
cervical foi realizada em 70% dos pacientes e mielo-
tomografia foi necessária em um paciente. Segundo
classificação de Levine, o tipo de fratura mais comum
foi o tipo I (70,8%), seguido pelo tipo II (16%), tipo
II a (9,6%) e tipo III (3,2%). Lesões associadas foram
encontradas em 15 pacientes (36,5%). Um paciente
com traumatismo cranioencefálico (contusão cerebral)
e 14 com outras lesões cervicais, sendo a mais comum
a fratura do odontoide (7) seguido pela lesão do atlas
(4) e sub-C3 (3).
Neste tipo de fratura predomina o tratamento com
órtese externa a ser determinado pela classificação da
fratura. Nas ETA tipo I predominou o colar Miami-J
(56%) seguido pelo halo colete (38%). Nas fraturas
tipo II, utilizamos o halo colete em 75% e Miami-J
em 25% dos casos. Nos três casos de fratura tipo
IIa, utilizamos o Miami-J em dois pacientes e halo
colete no outro. Houve um caso de fratura tipo III,
que foi tratado cirurgicamente (artrodese anterior
com placa).
Boa fusão foi alcançada em 100% dos pacientes,
embora em 30% ainda havia luxação, mas sem prejuízo
funcional. A órtese externa era mantida por 12 semanas,
com controle radiológico mensal.
130
Arq Bras Neurocir 30(3): 129-31, 2011
Por se tratar de uma lesão que aumenta o diâmetro
do canal raquiano, o estado neurológico do paciente
geralmente é bom. No momento da alta, 35 pacientes
(85%) estavam sem déficits, três pacientes com déficit
leve, um paciente com déficit grave e dois pacientes
dependentes no leito. Não houve óbito. Trinta e cinco
pacientes receberam alta para o domicílio, enquanto
o restante necessitou de reabilitação (ambulatorial ou
hospitalar). O tempo de hospitalização foi relativamente
curto, com 20 pacientes (49%) permanecendo menos
de sete dias, 19 (46%) entre 7-30 dias e dois pacientes
com internação maior de 30 dias. Os pacientes com
déficits neurológicos geralmente tinham outras lesões
associadas.
Discussão
A fratura bilateral da “Pars articularis” do áxis foi
uma entidade de importância médico-legal, principal-
mente no século passado. Era o tipo de fratura ‘ideal’
a ser alcançado nos enforcamentos judiciais. Havia
estudos científicos visando determinar qual a melhor
posição do nó em relação ao mento e também relações
matemáticas entre o peso do acusado e a altura da
queda, para que o êxito fosse obtido.1,3 A fisiopatologia
da fratura causada pelo enforcamento baseava-se em
uma força de hiperextensão súbita seguida de distração
(determinada pela queda do acusado), com fratura bi-
lateral da “Pars articularis” do áxis e separação do seus
elementos posteriores e anteriores. A distração provoca
a lesão da medula cervical alta, comprometendo o cen-
tro respiratório e vasomotor da substância reticular e
óbito subsequente.3
Recentemente, notou-se o surgimento de lesão
radiográfica semelhante àquela resultante do enfor-
camento que foi denominada “fratura do enforcado”
(Hangman’s fracture) por Schneider et al.8 em 1965.
Embora esse novo tipo de fratura seja radiologicamente
semelhante à fratura do enforcado, a fisiopatologia é
diferente, geralmente resultante de uma força em hi-
perextensão e compressão axial, merecendo, portanto,
denominação diferente: “espondilolistese traumática
do áxis” (ETA).2,3,5
Existem várias classificações radiológicas para esse
tipo de fratura, merecendo destaque a classificação de
Effendi et al.1, modificada por Levine e Edwards6, em
1985. A classificação de Levine baseia-se na análise de 52
casos de ETA admitidos em um período de cinco anos.
As fraturas são classificadas em quatro subtipos (I, II,
IIa, III) a depender de dois fatores: angulação (> 11o)
e listese (> 3 mm). Para cada tipo de fratura, aplica-se
uma fisiopatologia diferente (Figura 1).
Espondilolistese traumática do áxis – Experiência em 41 casos
Faleiro RM et al.

Todas as séries estudadas evidenciam um maior
acometimento na população jovem do sexo masculino
e como principal fator etiológico o acidente automobi-
lístico, concordante com o atual estudo.1-6,8 Corresponde
a 20% de todas as fraturas que acometem a segunda
vértebra cervical, sendo a fratura do odontoide a mais
comum.4,5
Por ser um tipo de fratura que aumenta o diâmetro
do canal cervical, é infrequente o déficit neurológico,
que, quando presente, geralmente decorre de outra
lesão associada. Francis et al.2 relataram apenas oito
pacientes com déficit neurológico em sua série de 123
casos de ETA estudados. Esses déficits são bastante
variados, desde parestesias a quadriplegia. O principal
determinante do óbito nesses pacientes é a presença da
distração após a instalação da fratura, semelhante à fra-
tura do enforcado. Se no mecanismo de trauma ocorrer
uma distração de tal magnitude, o óbito é imediato e
esses pacientes não chegam ao hospital.
O tratamento da ETA varia conforme o subtipo
radiológico. As fraturas tipo I são estáveis, podendo ser
tratadas com colar cervical apenas (Miami J). As fraturas
tipo II e IIa são realinhadas com auxílio de radioscopia
na própria coroa do halo colete e depois fixadas nessa ór-
tese, com deambulação precoce. Deve-se ter precaução
ao se aplicar tração nesses pacientes, evitando-se uma
distração inadvertida com subsequente lesão medular
(fratura do enforcado). As fraturas do tipo III são ins-
táveis e necessitam de tratamento cirúrgico (artrodese
anterior).6 No presente trabalho relatamos solidificação
satisfatória de alguns casos de fratura tipo II e IIa com o
uso de Miami –J apenas. Sendo preferido o uso do halo
colete. Tivemos apenas um caso de fratura do tipo III,
que foi conduzido com artrodese anterior C2-C3 com
utilização de placa e parafuso.7
Relatamos boa fusão em todos os pacientes dessa
série, após um follow up mínimo de três meses quando
era feita uma prova funcional da coluna cervical. Em
30% dos casos, obtivemos fusão com algum grau de
luxação residual, mas sem prejuízo funcional. Francis et
al.2 concordam que a luxação residual não compromete
a solidificação da fratura.
Espondilolistese traumática do áxis – Experiência em 41 casos
Faleiro RM et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 129-31, 2011
Conclusão
Concluimos, no presente estudo, que a espondi-
lolistese traumática do áxis geralmente é uma fratura
estável, sendo satisfatoriamente tratada por meio de
órtese externa. Os déficits neurológicos são incomuns
e, quando presentes, geralmente são decorrentes de le-
sões associadas. Bons resultados clínicos e radiológicos
foram obtidos com o tratamento conservador desse
tipo de fratura.
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on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg Br.
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Neurosurg. 1984;60(3):633-5.
8. Schneider RC, Livingston KE, Cave AJ, Hamilton G.
“Hangman’s fracture” of the cervical spine. J Neurosurg.
1965;22:141-54.
Endereço para correspondência
Rafael Cardoso Campos
Rua Rogério Fajardo, 107
30310-450 – Belo Horizonte, MG
E-mail: rafaelccampos@hotmail.com
131
 Arq Bras Neurocir 30(3): 132-6, 2011

Atypical teratoid/rhabdoid
tumor of the brain – A case with
three secondary implants
Pedro Radalle Biasi1, Paulo Sérgio Crusius2, Cláudio Albano Seibert2,
Marcelo Ughini Crusius3, Charles André Carazzo3, Cassiano Ughini Crusius3,
Cassiano Mateus Forcelini4, Adroaldo Baseggio Mallmann2

Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, RS, Brasil; Instituto de Neurologia e Neurocirurgia, Passo
Fundo, RS, Brasil.

ABSTRACT
Atypical teratoid/rhabdoid (AT/RT) of the brain is a rare malignant pediatric neoplasm that usually
affects children around age two. This report is about a male patient, six months of age, who presented
with seizures and decreased level of consciousness, progressing to numbness, oculomotor nerve
palsy and tetra-spasticity. CT scan showed left cerebellopontine angle tumor. Magnetic resonance
imaging (MRI) showed a solid lesion, hypointense on T1W and heterogeneous hyperintense on T2W,
enhanced after contrast infusion, accompanied by three solid lesions, rounded and irregular in the
left cerebellar hemisphere, occipito-parietal transition and right occipital lobe with no evidence of
leptomeningeal spread, forming secondary implants. We conducted a biopsy, which confirmed AT/
RT. Chemotherapic treatment was ineffective and the patient passed away quickly. In the literature
review we found about 300 cases reported, as it is, therefore, extremely rare tumor with a mean age
at diagnosis of 29 months. It can affect any area of the central nervous system, mainly infratentorial,
being its main differential diagnosis medulloblastomas. The findings of secondary implantation without
leptomeningeal spread seen in this patient are described in only one other case in literature. The
clinical features usually are neurological deficits, seizures and coma. Its genesis stems from mutations
in the gene hSNF5/INI1 on chromosome 22. Neuroimaging studies don’t reveal radiological pattern
suggesting AT/RT and the diagnosis is possible only through a biopsy with immunohistochemical
analysis. The available treatments are ineffective, and death is the outcome, with 84% in six months.

KEYWORDS
Rhabdoid tumor, brain neoplasms.

RESUMO
Tumor rabdoide/teratoide atípico de encéfalo – um caso com três implantes secundários
O tumor rabdoide/teratoide atípico (AT/RT) do encéfalo é uma neoplasia pediátrica maligna rara que
acomete geralmente crianças ao redor dos dois anos. O caso descrito é de um paciente masculino,
de seis meses de idade, que apresentou convulsões e diminuição do nível de consciência, evoluindo
com torpor, paralisia do nervo oculomotor e tetraespasticidade. Exame de tomografia evidenciou
neoplasia do ângulo ponto-cerebelar esquerdo. A ressonância magnética (RNM) demonstrou
lesão sólida, hipointensa em T1, e heterogênea e hiperintensa em T2, realçada após contraste,
acompanhada de três lesões sólidas, arredondadas e irregulares no hemisfério cerebelar esquerdo,
transição occipito-parietal direita e lobo occipital direito, sem sinais de disseminação leptomeníngea,
constituindo implantes secundários. Realizou-se então uma biópsia, que confirmou AT/RT.
O tratamento realizado por meio de quimioterapia foi ineficaz e o óbito ocorreu rapidamente. Na revisão
de literatura encontramos pouco mais de 300 casos descritos, tratando-se, portanto, de neoplasia
extremamente rara, com média de idade ao diagnóstico de 29 meses. Pode acometer qualquer área
do sistema nervoso central, com predomínio infratentorial, sendo seu principal diagnóstico diferencial
os meduloblastomas. Os achados de implantação secundária sem disseminação leptomeníngea
encontrados neste paciente são descritos em apenas um outro caso na literatura. O quadro clínico
costuma cursar com déficits neurológicos, convulsões e coma. Sua gênese decorre de mutações
no gene hSNF5/INI1 do cromossomo 22. As neuroimagens não revelam padrão específico, sendo
o diagnóstico possível somente mediante biópsia com análise imuno-histoquímica. Os tratamentos
disponíveis são ineficazes, e o óbito constitui a via final, ocorrendo 84% destes nos primeiros seis meses.

PALAVRAS-CHAVE
Tumor rabdoide, neoplasias encefálicas.

1. Acadêmico do 5º ano de Medicina da Universidade de Passo Fundo – RS, Brasil.

2. Neurocirurgião do Instituto de Neurologia e Neurocirurgia de Passo Fundo, professor da disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de Passo Fundo – RS, Brasil.
3. Neurocirurgião do Instituto de Neurologia e Neurocirurgia de Passo Fundo – RS, Brasil.
4. Neurologista do Instituto de Neurologia e Neurocirurgia de Passo Fundo, professor da disciplina de Farmacologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de Passo Fundo – RS, Brasil.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 132-6, 2011

Introduction T1W and hyperintense in T2W and FLAIR, with intense

Central nervous system (CNS) atypical teratoid/rhab-
doid tumor (AT/RT), also known as malignant rhabdoid
tumor, is a rare and aggressive pediatric neoplasm.9,15,20
Initially described in 1978 as a rhabdomyosarcomatous
variant of Wilms’ tumor, it came to be accepted as a
distinct entity of CNS only in the mid-80 after Rorke et
al.16-18 studies. Even though the brain is the most com-
mon extrarenal place, there are reports of localization in
thymus, liver and sites of soft tissue.23 The databases for
research have about 300 cases reported so far.
Having an extremely malignant feature, it has a
typically intra-axial location with predilection for the
posterior fossa (two thirds of cases).15 It usually occurs in
children who are around two years old, and it can lead to
an easy and common misdiagnosis of medulloblastoma,
which shows similar radiological features.7,15,20 Up to
now this is the first and only CNS pediatric tumor with
gene identification responsible for tumor suppression.
A mutation or deletion in the germline gene hSNF5/
INI1 in chromosome 22q11 is found in 75% of the
cases.3,7,9,10,20,23 All kinds of treatment – Radiotherapy,
Chemotherapy and Surgery – have been ineffective with
poor prognosis.7,9,11,20
It’s described the case of a six-year-old patient with
AT/RT diagnosis in topography of the brainstem, with
secondary implantation and a review of the characte-
ristics of previously reported cases.
enhancement and homogeneous by contrast means,
located in the right cerebellar hemisphere (Figure 2), in
the transition between occipital lobes and parietal on the
right (Figure 3), and in the right occipital lobe (Figure
4). There weren’t evidences of leptomeningeal spread.
It was done a stereotactic biopsy. Histopathology
pointed out round neoplastic cells of eosinophilic
cytoplasm sometimes of lacy aspect with voluminous,
oval or rounded nuclei situated peripherally with
chromatin and prominent nucleoli; necrotic areas and
sites of atypical mitosis were found as well. Through
immunohistochemistry these cells showed positivity
for cytokeratin markers, EMA (epithelial membrane
antigen), vimentin, Ki-67 and actin, thereby constituting
atypical teratoid/rhabdoid tumor.
Four days after the biopsy, the patient showed
respiratory dysfunction and was placed to mechanical
ventilation. At the same time the first cycle of chemo-
therapy was started by HEAD START II protocol, which
includes cisplatin, cyclophosphamide, etoposide, filgras-
tim and vincristine. At about twenty days later, another
CT was done to check the development of the case.

Case report
A six-year-old male patient, admitted for bronchio-
litis and pneumonia, started having seizures with decre-
ased consciousness level. In the neurological assessment
it was found decreased consciousness level (GCS 09),
oculomotor nerve palsy and tetra-spasticity. Then com-
puted tomography (CT) of brain was performed, which
showed slightly hyperdense brain neoplasm presenting
intense homogeneous enhancement after contrast
infusion going from left cerebellopontine angle to left
cerebral ventricle and trigon of the right lateral ventricle
through tentorium of the cerebellum, with slightly dila-
tation of the lateral and third ventricles. The magnetic
resonance image (MRI) revealed solid expansive lesion
with hypointense signal in T1W sequence and hetero-
geneously hyperintense in T2W sequence, with intense
enhancement and heterogeneous by contrast means
(Figure 1), suggestive intra-tumor necrosis, having
Figure 1 – Coronal MR image on T1W contrasted shows the
surrounding edema determining mass effect over the brainstem AT/RT with heterogeneous contrast enhancement with
IV ventricle. It was seen other three solid lesions, they areas of non-enhanced tumor. The lesion produces mass effect to
were rounded and had irregular outline, hypointense in the left temporal lobe.

Atypical teratoid/rhabdoid tumor of the brain – A case with three secondary implants 133
Biasi PR et al.

Figure 2 – Axial MR image on T1W sequence with contrast
shows the AT/RT with posterior spread and mass effect to the left
temporal lobe. Note the presence of a rounded, high enhanced
lesion on the right cerebellar hemisphere, without signs of
leptomeningeal spread, constituting secondary implants.
Figure 3 – Sagittal MR image on T1W sequence with contrast
shows the AT/RT of the brainstem, the secondary implant on the
right cerebellar hemisphere and another rounded, high-enhanced
lesion located on the transition between right occipital and
parietal lobes, constituting other secondary implant.
134
Arq Bras Neurocir 30(3): 132-6, 2011
Figure 4 – Axial MR image on T1W sequence with contrast shows
the AT/RT of the brainstem and other rounded, high-enhance lesion
on the right occipital lobe, constituting another secondary implant.
This CT, though, revealed persistence of neoplasia with
no sign of answer to the chemotherapy. Afterwards, the
patient developed neutropenia and, consequently, pneu-
monia, which leaded the interruption of chemotherapy.
When the pneumonia was controlled, the patient came
back to the treatment and the second cycle of chemo-
therapy started.
Two months after the admission, CT of control
showed expansion of neoplastic lesion and significant
obstructive hydrocephalus. The patient passed away
because of complications of the neoplasia 77 days later
the initial presentation.
Discussion
The atypical teratoid/rhabdoid tumor is a pediatric
neoplasm extremely aggressive and uncommon.9,15,20
WHO defines it as a CNS malignant embryonal tumor
composed of rhabdoid cells with cell fields like primitive
neuroectodermal tumor (PNET), epithelial tissue and
neoplastic mesenchyme. WHO also defines it as grade
IV.9 It has as main differencial diagnoses teratomas,
chroid plexus papilloma, ependymoma and mainly
PNET/Medulloblastomas.9,15,20
Atypical teratoid/rhabdoid tumor of the brain – A case with three secondary implants
Biasi PR et al.

AT/RT incidence isn’t known, it affects in most cases
from newborns to teenagers, mainly children under two
years old.7,15,20 Rahmat et al.15 reports the average age
to diagnosis is 29 months. There are only 18 reports in
adults.24
AT/RT tumor may occur in any area of CNS, it was
described by Meyers et al.12 in a series of 17 cases, a
predominance of infratentorial region, affecting 47%
of the cases, others 41% happen in the supratentorial
region, mainly in the left hemisphere, and 12% (two
cases) in both regions of the brain, constituting invasion
by contiguity. The involvement of the spinal cord is des-
cribed in few reports.1,4,5,8,13,14,19,21,22,24 Findings of secon-
dary implantation without evidence of leptomeningeal
spread are an extremely unusual way of presentation of
this pathology, being this the second case found with
secondary implantation.6
The tendency to leptomeningeal infiltration by this
tumor makes it clear its malignancy with CSF dissemi-
nation in half of patients and subarachnoid invasion in
a third.9,15,20,23
The clinical features usually are focal neurological
abnormalities, seizures and sudden decrease of cons-
ciousness level caused by hydrocephalus and/or mass
effects caused by the lesion. In cases of supratentorial
lesions, there are more neurological deficits and slower
decay.3,9,23
Although many studies suggest the possibility of
diagnosis AT/RT through imaging studies, only the
immunohistochemical findings and light microscopy
are capable of making the diagnosis.3,12,15 At pathologic
analysis, it can be checked two types of tumor presen-
tation, one with rhabdoid cells exclusively, rarer, and
other with a mixture of cells similar to PNET, whose
components are generally larger and more pleomor-
phic than those typically found in medulloblastomas,
and it responds for 70% of cases. The rhabdoid cell,
main element of this tumor and responsible for its
distinctive features, is a cell with hyaline cytoplasmic
inclusions and abundant eosinophils, of large vesicular
nuclei and prominent nucleoli, positive for immuno-
histochemical markers vimentin, EMA and smooth
muscle actin.2,3,9,15
The histology of this rare tumor is described as a
result of genetic mutations in 75% of the cases. Genetic
studies showed an alteration due to monosomy or de-
letions on chromosome 22q11 affecting germline gene
hSNF5/INI1.3,7,9,20,23 Allen et al.2 showed a mutation in
exon 9 of the INI1 gene that was the responsible for
the progression of an optic pathway ganglioglioma for
an AT/RT.
Neuroimaging studies don’t reveal radiological
pattern suggesting AT/RT. Computed tomography and
MRI are variable due to intratumoral changes that may
occur, and they don’t provide enough information to
Atypical teratoid/rhabdoid tumor of the brain – A case with three secondary implants
Biasi PR et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 132-6, 2011
differ from other neoplasms. On non-contrasted CT,
images are typically isodense or slightly hyperdense,
with edema, calcifications, cysts, intratumoral hemor-
rhage and necrosis. After contrast administration, the
image becomes heterogeneous, and this is because of
the tumor histologic complexity. These findings are also
common in Ependymomas and PNET´s. In the MR
images, the lesions show mixed signal both reflected
on T1W and T2W, due to intratumoral hemorrhage
occurrence with extensive necrosis. At T1W, the solid
component of the lesion appears as hypointense image
or isointense image, and T2W as hyperintense image
or isointense.3,9,12,15,20,23
In the posterior fossa, the AT/RT has tendency to
occur off-midline, unlikely from what happens with
ependymomas and PNET´s.3,9,10 In the cases located
supratentorially, the neuroimaging is similar to other
tumors.3
Current treatment techniques consist of multimodal
approaches, including multiple surgeries, use of various
chemotherapeutic agents and radiotherapy, but these are
still ineffective for curing the disease. Complete tumor
excision surgery is difficult and when it’s performed, it
doesn’t prevent the recurrence of the same.9,11,20 A study
of the Children´s Hospital of Cleveland in the United
States suggests an approach in second moment for
excision of residual tumors, thus reaching an increase
in survival from 9.25 to 14 months.3 In persistence of
a tumor, adjuvant therapies are joined, which includes
chemotherapy with multiple agents and radiotherapy in
selected cases.9 The tumor is sensitive to chemotherapy3,
but it is not always evident in practice, as in our case,
where after two sessions of HEAD START II protocol,
the neoplasia continued developing leading the patient
to death in a time range of three months. The intrathecal
chemotherapy has shown better results and also it is
of great importance in cases that the patient persisted
with residual tumor after surgery but can’t receive ra-
diotherapy, fact typically seen in children younger than
three years old.3
The use of radiotherapy shows an improvement in
survival, and Hilden et al.7 reached 48 months, much
more than the 17 months reported with major frequency
for this tumor. All this, however, is achieved despite a
significant cognitive impairment.3, 9
The stem-cell rescue (SCR) therapy has been a plau-
sible and an effective alternative, but it is still object of
many studies to demonstrate its applicability. The the-
rapeutic protocol with high doses of chemotherapy and
SCR for treatment of pediatric brain tumors of high risk
is the objective of study in American pediatric clinical
trials currently under development. Their results are
expected with anxiety, hoping that they reveal better
results than those known nowadays.3
135

The evolution of this tumor is very variable, but
the death is premature.3,9,20 Eighty-four percent occur
in the first six months, even with aggressive therapy,
and in cases of subarachnoid invasion or infratentorial
primary site occurs in 2.5 months.15
It is clear the attention that must be given to this
peculiar neoplasm, of not estimated incidence due to
its rarity, with difficult suspicion faced to nonspecific
neuroimaging, but it fits the differential diagnosis of
tumors such as medulloblastomas, particularly common
in pediatric patients. The poor prognosis will persist
while it is not found effective increments to the current
treatment techniques.
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Endereço para correspondência
Pedro Radalle Biasi
Av. Sete de Setembro, 176 A, ap. 202
99010-120 - Passo Fundo, RS, Brasil
pr.biasi@brturbo.com.br
Atypical teratoid/rhabdoid tumor of the brain – A case with three secondary implants
Biasi PR et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 137-41, 2011

Hematoma intradiploico: tratamento

cirúrgico e relato de caso
Ricardo de Amoreira Gepp1, Eidmar Augusto Neri1,
Altamir Monteiro Junior1, Ricardo Karam Kalil1

Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação, Brasília, DF, Brasil.

RESUMO
O hematoma intradiploico é uma lesão rara do crânio. Foi descrita inicialmente em 1934 e até hoje
a sua patogênese não é conhecida. Trata-se de uma lesão rara e secundária a um processo reativo
benigno após traumas cranianos leves ou coagulopatias. Paciente de 42 anos apresentava quadro
progressivo de perda da marcha e alteração visual. Foi identificada massa na região occipital
do paciente, de caráter progressivo. Os estudos radiológicos demonstravam lesão de aspecto
heterogêneo, erosiva da calota craniana e com expansão intracraniana. Realizou angiografia digital
que demonstrou trombose de seio sagital superior. Foi submetido à biópsia seguida de ressecção
da lesão associada à cranioplastia. Houve melhora do padrão visual e do desempenho de marcha do
paciente, em relação ao pré-operatório. Os autores relatam um caso raro de hematoma intradiploico,
analisaram os diagnósticos diferenciais e discutem as opções cirúrgicas dessa rara doença.

PALAVRAS-CHAVE
Hematoma epidural craniano/diagnóstico, hematoma epidural craniano/radiografia,  hematoma
epidural craniano/cirurgia, traumatismos craniocerebrais. 

ABSTRACT
Intradiploic hematoma: surgical treatment and case report
Intradiploic hematoma is a very rare lesion of the skull. It was first described in 1934 and until now
his pathogenesis still unclear. It is a rare and benign reactive process that occurs after minor head
trauma. This 42-year-old man presented with difficult to walk and visual loss. It was observed one
growing mass at occipital bone. On computadorized tomography and magnetic resonance image
one destructive lesion, heterogeneous and expansion. One angiographic study was performed and
showed thrombosis of the superior sagital sinus. The patient was submitted to a biopsy and after
the hematoma was radically resected with cranioplasty. The improved his walk condition and visual
capacities. The authors reported one case of intradiploic hematoma, differential diagnosis were
analyzed and discussed about the surgical options of this rare disease.

KEYWORDS
Hematoma epidural cranial/diagnosis, hematoma epidural cranial/radiography, hematoma epidural
cranial/surgery, craniocerebral trauma.

Introdução diferenciada de outras entidades clínicas.1,3 A maioria

O hematoma intradiploico é uma condição clínica
rara, tendo sido descrito originalmente por Chorobski
em 1934.2,3 Os autores relatam um caso de um paciente
com um grande hematoma intradiploico com extensão
intra e extracraniana, que resultou em trombose da
porção posterior do seio sagital superior. Existem pou-
cos relatos na literatura sobre essa lesão expansiva de
características não neoplásicas do crânio, que deve ser
dos relatos realizados na literatura é de hematomas de
pequeno volume e em pacientes pediátricos. Os autores
descrevem um caso atípico de um hematoma intradi-
ploico de grande volume em um paciente adulto e que
ocasionou trombose de seio sagital superior, tendo sido
o primeiro relato na literatura de estudo por angiografia
digital de artérias carótidas e vertebrais, que demonstra-
ram à trombose do seio secundário a compressão deste
pelo hematoma crônico.

1. Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação, Brasília, DF, Brasil.


Relato do caso
Paciente de 42 anos de idade, epiléptico desde os 7
anos, apresentou quadro de distúrbio progressivo para
a marcha e alteração visual significativa. Aos 7 anos de
idade, iniciou-se quadro de epilepsia, sendo a crise ini-
cial caracterizada por uma crise parcial complexa com
evolução para uma crise tônico-clônica generalizada,
sendo inicialmente tratado com fenobarbital e fenitoína.
Desde então, o paciente apresentou controle razoável das
crises convulsivas.
O paciente gradativamente começou a apresentar um
quadro de deterioração da memória e da atenção. Há cerca
de cinco anos, notou-se deformidade em região occipital
bilateral, pior do lado direito, deformidade essa caracteri-
zada por tumoração de crescimento lento e progressivo.
Há um ano, passou a evoluir com alguma dificuldade para
manipular objetos, tendo deixado de se alimentar sozinho.
Também há cerca de um ano, a mãe notou que o paciente
não mais enxergava. Atualmente, o paciente apresenta
grave dificuldade para a marcha, necessitando de auxílio
ou uso de cadeira de rodas, assim como incontinência
urinária, associadas a uma apatia severa. Apresenta-se
com controle parcial das crises convulsivas.
Ao exame neurológico, apresentava-se consciente e
apático. Observou-se deformidade na região parietoc-
cipital, maior no lado direito, não dolorosa à palpação
Figura 1 – Imagens de tomografia computadorizada demonstrando a erosão óssea e o componente intra
e extracraniano do hematoma intradiploico.
138
Arq Bras Neurocir 30(3): 137-41, 2011
e não pulsátil. O perímetro cefálico era de 62 cm. Apre-
sentava quadro de cegueira cortical com componente
anosognóstico. O fundo de olho estava normal, as pupilas
eram de tamanho médio, fotorreativas. Trata-se de um
paciente muito pouco orientado em relação ao tempo
ou espaço e com dificuldade de aprendizado. Ele não
conseguia lembrar-se de data, hora ou dia; exibia discreta
apraxia manual; apresentava atrofia muscular, principal-
mente, com força muscular grau quatro nos membros.
O paciente exibe uma posição distônica das mãos, com
hipertonia. Os reflexos estavam globalmente diminuídos.
Os sinais de Babinski e Hoffman foram negativos.
O paciente realizou estudo de tomografia compu-
tadorizada (TC) e ressonância magnética do encéfalo.
Os exames de imagem demonstraram uma grande lesão
intra e extracraniana. Na TC, observaram-se a presença
de destruição óssea e sinais de que a lesão iniciou-se na
calota (Figura 1). A RMN demonstrou ser uma lesão
que não invade o encéfalo, com extensa área de reação
do tecido subgaleal e que vai até a região da confluência
dos seios venosos (Figura 2). Foram realizados exames
laboratoriais, todos normais, não demonstrando alte-
rações hematológicas, metabólicas ou infecciosas. Por
causa da proximidade dos seios venosos, foi realizada
uma angiografia digital, que demonstrou ausência de
fluxo sanguíneo na região do tumor e uma trombose da
porção distal do seio sagital superior (Figura 3).
Hematoma intradiploico: tratamento cirúrgico e relato de caso
Gepp RA et al.

Figura 2 – Sequências de imagem de ressonância magnética
demonstrando uma grande lesão expansiva intra e extracraniana.
Observa-se a reação tecidual da gálea aponeurótica.
Hematoma intradiploico: tratamento cirúrgico e relato de caso
Gepp RA et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 137-41, 2011
Figura 3 – Angiografia digital nas incidências de frente e perfil
demonstrando a trombose do seio sagital superior secundário ao
hematoma intradiploico.
Foi realizada uma excisão cirúrgica da lesão, sendo
inicialmente encontrado um hematoma organizado e
bastante aderido à gálea aponeurótica. Foi feita a reti-
rada da lesão extracraniana em bloco, ficando a porção
intracraniana. Foi realizada uma craniectomia ao redor
do orifício no crânio e retirada da lesão intracraniana,
que era completamente extradural. Após a regularização
do osso, foi realizada uma cranioplastia com acrílico.
Realizou-se exame de controle, que demonstrou ressec-
ção adequada da lesão e adequado posicionamento da
cranioplastia (Figura 4).
O diagnóstico foi de um hematoma intradiploico
crônico. A tumoração extracraniana tinha 258 g, com
11 x 10 x 4 cm de dimensões. A lesão caracterizava-se
por uma lesão reacional com capa de tecido fibroso pe-
riférica, densa, com hemossiderófagos, células gigantes
multinucleadas, fendas de colesterol infiltrado linfocí-
tico e metaplasia óssea focal. Conteúdo hemorragia,
fibrina e tecido degenerado.
O paciente evoluiu de forma adequada no período
pós-operatório. Houve melhora da capacidade visual
após seis meses do procedimento cirúrgico. Após
período de quatro anos de pós-operatório, o paciente
apresentava controle das crises convulsivas e houve
melhora da visão.
139

Figura 4 – Tomografia de controle pós-operatório. Os exames na parte superior demonstram a cranioplastia realizada com acrílico. As
imagens na porção inferior demonstram a resolução do hematoma.
Discussão
O hematoma intradiploico é uma entidade clínica
rara.1,3 Em 1934, Chorobski e Davis descreveram um
cisto intradiploico que foi diagnosticado anos após um
trauma craniano.3,6 A formação dessa lesão está relacio-
nada a pequenos traumas cranianos em adultos, e em
recém-nascidos encontrou-se a deficiência do fator VIII
como um fator de predisposição para o surgimento da
lesão.1 Nos casos descritos até o momento, com exceção
de um onde houve um trauma grave, todos os casos
ocorreram após pequenos traumas cranianos e que
ocorreram de forma repetitiva1,2,5 (Tabela 1).
O diagnóstico do hematoma intradiploico crônico
é feito pela imagem pré-operatória e confirmado pela
análise histopatológica. A lesão apresenta um compor-
tamento progressivo, com erosão da calota craniana e
formação de um tecido reacional fibrótico importante
e associado a um tecido osteoide.2,8 Observa-se também
a presença de hematoma antigo encapsulado por um
cisto em que as paredes são compostas de tecido de
granulação ou colágeno.1,5
Os diagnósticos diferenciais são importantes diante
de uma imagem de uma lesão expansiva do crânio.
140
Arq Bras Neurocir 30(3): 137-41, 2011
O diagnóstico de hematoma intradiploico é uma ex-
ceção e lesões como: cisto epidermoide intradiploico,
meningioma intraósseo, hemangiomas ósseos, cisto de
aracnoide intradiploico, lesões metastáticas e doenças
granulomatosas.4,5,7
Os relatos existentes na literatura descrevem lesões
de pequenas dimensões na calota craniana. A maioria
dos relatos descreve hematomas em recém-nascidos
e associados a doenças hematológicas, sendo o fato
da ocorrência de distúrbios da coagulação um fator
comum.2,5 Apesar de ser uma doença benigna, ela tem
um comportamento progressivo e, como demonstrado
neste caso, pode ocasionar déficit neurológico grave e
alterações secundárias importantes.2
O tratamento dessa lesão é cirúrgico. A retirada
completa da lesão seguida de curetagem de todo o tecido
de preenchimento é o tratamento de escolha e deve ser
seguido de hemostasia das bordas ósseas.3,6 Ocasional-
mente, a biópsia por agulha guiada por imagem pode
preceder a ressecção da lesão, permitindo melhor pla-
nejamento cirúrgico já com o diagnóstico histológico da
lesão. Após a ressecção completa do hematoma, deve ser
realizada a cranioplastia nas lesões amplas e que erodi-
ram também a tábua óssea interna. A cranioplastia pode
Hematoma intradiploico: tratamento cirúrgico e relato de caso
Gepp RA et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 137-41, 2011

Tabela 1 – A tabela acima descreve resumidamente

a essa possibilidade diagnóstica diante de uma lesão
as referências atuais encontradas na literatura e expansiva do crânio em pacientes submetidos a trauma
a forma de tratamento cirúrgico realizada repetitivo ou distúrbios da coagulação.
Autor Osso Exame Patologia Tratamento
Marcado, Granuloma Excisão e
1984 Parietal TC reparativo cranioplastia
Palantinsky,
1986 Parietal TC
Granuloma e
hematoma
Excisão e
cranioplastia
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RMN/TC Hematoma Excisão e Zargar J. Intradiploic epidermoid causing spontaneous
Relato atual Occipital e angio organizado cranioplastia extradural hematoma: case report. Neurosurgery.
2008;62(4):E971.
ser feita com osso retirado da própria calota craniana 8. Yuasa H, Watanabe H, Uemura Y, Tokito S. Intraosseous
ou preferencialmente utilizando material sintético como hematoma of the skull: case report. Neurosurgery.
1992;30(5):776-8.
acrílico, evitando assim uma área cruenta no osso que
possa gerar novo hematoma.
Endereço para correspondência
O hematoma intradiploico é uma doença rara, de Ricardo de Amoreira Gepp
características benignas, mas que, pelo comportamento SQSW, 300, bloco M, ap. 204, Sudoeste
70673-014 – Brasília, Distrito Federal, Brazil
progressivo, pode ocasionar graves alterações neuroló- Telefone: (61) 3342-2420
gicas no paciente.2 O neurocirurgião deve estar atento E-mails: ricardogepp@zipmail.com.br; rgepp@sarah.br

Hematoma intradiploico: tratamento cirúrgico e relato de caso 141

Gepp RA et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 142-5, 2011

Meningioma intramedular cervical:

relato de caso e revisão da literatura
Ricardo Brandão Fonseca¹, Josildo Pereira Marins Filho², Gray
Portela3, Nilson Bandeira Castelo Branco4, Luciene Seixas4

Hospital Geral e Urgência (HGU), Instituto Mente e Cérebro (IMC), Petrolina, PE,
Hospital São Rafael, Salvador, BA.

RESUMO
Os meningiomas estão entre os tumores benignos mais comuns do canal espinhal, em adultos,
encontrados, predominantemente, nos segmentos torácicos. Segundo a literatura, a ocorrência de
um meningioma intramedular cervical é muito rara, com apenas oito trabalhos científicos relatados
até o momento. Apresentaremos o nono relato de caso – talvez o primeiro relato publicado na
literatura médica brasileira – e revisaremos os estudos anteriores. Paciente, de 40 anos de idade,
iniciou com sintomas de fraqueza na mão direita e dores cervicais que se agravavam durante a noite.
A ressonância magnética revelou lesão intramedular extensa cervical. A paciente foi submetida
somente à biópsia, por causa de dificuldades na ressecção, sendo depois proposta radioterapia.
O tumor teve uma discreta redução, a paciente permaneceu sem piora dos sinais e sintomas durante
os oito anos de evolução. Embora muito raros, meningiomas intramedulares cervicais existem e
devem estar no diagnóstico diferencial de tumores nessa localização. O principal tratamento dessas
lesões, de acordo com relatos anteriores, é a cirurgia, com bons resultados.

PALAVRAS-CHAVE
Meningioma/diagnóstico, meningioma/cirurgia, vértebras cervicais, neoplasias da medula espinal.

ABSTRACT
Intramedullary cervical meningioma: a case report and literature review
Meningiomas are among the most common benign tumours of the spinal canal in adults, found
predominantly in the thoracic segments. According to the literature, the occurrence of an intramedullary
cervical meningioma is very rare, with only eight scientific papers reported in the literature so far. We
present the ninth case report – probably the first reported in the Brazilian medical literature – and
review the previous reports. 40-year-old patient, who started the symptoms with weakness in her
right hand and neck pain that worsened at night. The MRI revealed extensive intramedullary cervical
lesion. The patient underwent biopsy only and, then, underwent radiotherapy. The tumor had a slight
reduction and the patient remained without worsening of signs and symptoms during the eight years
of evolution. Although very rare, intramedullary cervical meningiomas should be in the differential
diagnosis of tumors of this location. The main treatment of these lesions, according to previous
reports, is surgery with excellent results.

KEYWORDS
Meningioma/diagnosis, meningioma/surgery, cervical vertebrae, spinal cord neoplasms.

Introdução Os tumores intramedulares são mais raros, corres-

Meningiomas estão entre os tumores que mais aco-
metem o canal espinal nos adultos. Cerca de 25% dos
tumores do canal espinhal são meningiomas. Estima-se
que 14% a 18,5% localizem-se na região cervical, 75%
a 82%, na região torácica e 2% a 7%, na região lombar.4
São, na sua quase totalidade, extramedulares.
pondem apenas a 5% dos tumores espinhais, sendo os
astrocitomas e ependimomas reconhecidamente os mais
frequentes nessa localização.1
O acometimento intramedular do meningioma
existe e, em qualquer seguimento, é extremamente
raro, sendo descrito na literatura somente como “relato
de caso”. Até o momento, encontramos cerca de oito

1. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Hospital Geral e Urgência (HGU), Instituto Mente e Cérebro (IMC), Petrolina, PE.
2. Hospital São Rafael, Salvador, BA.
3. Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF).
4. HGU, IMC.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 142-5, 2011

trabalhos sobre meningiomas intramedulares cervicais
descritos na literatura, todos estrangeiros.1,2,5-10
O presente estudo visa, portanto, relatar mais um
caso na literatura mundial – talvez o primeiro relato
de caso brasileiro – e revisar os demais estudos sobre o
assunto publicados até o momento.
Caso clínico
Paciente, sexo feminino, 40 anos, professora. Iniciou
quadro em 2002, com queixa de fraqueza em membro
superior direito, principalmente na mão – “Eu deixa-
va as coisas caírem de minha mão e não percebia.” –,
associado a desconforto (dor) em região cervical, que
piorava à noite. O quadro de perda de força progrediu
para os membros inferiores, com preservação das fun-
ções esfincterianas.
Seu exame neurológico mostrava uma quadriparesia
grau IV (deambula sem ajuda), pior em seguimentos
distais; reflexos tendinosos profundos exaltados em
membros superiores, com predileção pelo dimídio
direito; reflexos patelares simétricos, sem alterações;
discreta amiotrofia em mãos, mais acentuada à direita;
diminuição de sensibilidade vibratória, tátil e termoal-
gésica nos quatro membros.
A paciente foi submetida, em 2007, à investigação
com RNM da coluna cervical (Figuras 1 A e B). que
mostrou extensa lesão, intramedular, sem captação
importante de contraste, que envolvia a transição bulbo-
-medular até, aproximadamente, o platô inferior de C4.
Foi, então, submetida à cirurgia, na qual se identificou
lesão bastante endurecida, muito aderida ao plano
medular e de difícil ressecção, quando se optou apenas
por biópsia. A biópsia revelou tumor compatível com
meningioma meningoteliomatoso. O painel de imu-
nomarcadores, composto por antígeno de membrana
epitelial (E29), proteína ácida fibrilar glial (GFAP),
proteína S-100 e vimentina filamento intermediário
mesenquimal (V9), foi inconclusivo. O receptor de
estrógeno (RE) 1D5 foi negativo.
Após discussão com o serviço de oncologia, optou-
-se por radioterapia, em 2008. O exame de controle re-
vela discreta redução da lesão, bem como surgimento de
áreas compatíveis com necrose intratumoral (Figura 2).
A paciente evolui sem nenhuma piora neurológica
até a presente data, no acompanhamento ambulatorial,
após um seguimento de quatro anos do diagnóstico e de
oito anos do início dos primeiros sintomas.

Tabela 1 – Casos de meningioma intramedular cervical publicados na literatura

Idade Nível Sexo Subtipo Tratamento Resultado

Referência/ano
Pansini e ?/? C3/C4 M/M Angioblástico Ressecção total Melhora neurológica
Conti7/1981 C1/C2 psamomatoso seguida de óbito por
complicações respiratórias
Pagni6/1989 ? ? F Papilar ? ?
Salvati et al. /1992
10
67 C2/C4 F Fibroblástico Ressecção total Sem complicações
Moriuchi et 54 anos Medula oblonga até? F Transicional ? ?
al.5/1996
Jallo et al.2/2001 22 meses C3/C5 F Clear cells Duas ressecções Recorrências após ressecção
parciais seguidas de parcial. Sem recidiva local
ressecção radical após ressecção total. Metástase
+ radioterapia para fossa posterior
Covert et al.1/ 2003 ? ? ? ? ? ?

Salehpour et 22 anos Transição M Meningotelial Ressecção parcial Sem progressão até 3

al.9/2008 cervicomedular anos de seguimento
até C3
Sahni et al.8/ 2008 42 C3 até T2 M Meningioma atípico Ressecção total Sem complicações e
grau II (WHO), com melhora clínica
“Exofítico”
Fonseca et al./2011 41 Transição F Meningotelial Biópsia e Estabilidade clínica e não
cervicomedular radioterapia progressão do tumor
até C4
M: masculino; F: feminino; WHO: World Health Organization.

Meningioma intramedular cervical: relato de caso e revisão da literatura 143

Fonseca RB et al.
 Arq Bras Neurocir 30(3): 142-5, 2011

Discussão
Até a presente data, identificamos, na literatura
médica, apenas oito trabalhos (Tabela 1) – todos relatos
de casos – a respeito dos meningiomas intramedulares
cervicais. A dificuldade em relação a encontrar estudos
com maiores séries certamente está relacionada à rari-
dade dessas lesões.
Após analisar os trabalhos anteriores, percebemos
que os meningiomas intramedulares cervicais podem se
apresentar nas mais diversas faixas etárias, variando de
22 meses de vida2 até 67 anos de idade,10 predominando,
entretanto, nos adultos. Em relação à distribuição por
sexo, nota-se distribuição, mais ou menos, igualitária
Figura 1A entre homens e mulheres, o que os difere dos demais
meningiomas, os quais acometem mais as mulheres.4
Mas o que chama atenção, particularmente nos
casos desses meningiomas intramedulares, é sua
topografia no canal espinhal. Observa-se uma clara
tendência desses tumores de localizarem-se na região
cervical, principalmente nos seguimentos mais altos,
muitas vezes, inclusive, iniciando-se na região bulbo-
-medular.2,5,7-10 Os demais meningiomas espinhais, ao
contrário, acometem, preferencialmente, a região torá-
cica.3,4 Encontramos apenas um relato de meningioma
intramedular torácio.3
No que diz respeito aos tipos histológicos, podem-se
encontrar os tipos: meningotelial, fibroblástico, tran-
sicional, angioblástico, células claras, papilares,9 além
dos atípicos. Este caso é o segundo descrito do tipo me-
ningotelial, observando-se, nos demais casos descritos,
Figura 1B uma divisão equitativa entre os diversos outros tipos.
Os meningiomas de células claras espinhais são
raros.3 Nota-se, entretanto, que esse tipo – de maior
agressividade – parece ter uma predileção, em termos
proporcionais, para o acometimento espinhal, em espe-
cial no espaço intramedular.2,3 Segundo Kim et al.3, dos
raros casos relatados de meningiomas intramedulares,
dois são de células claras, sendo um torácico e outro
cervical.
A base de tratamento para todos os casos foi a cirur-
gia com resultados satisfatórios. As cirurgias variavam
de biópsia, seguida de radioterapia (presente caso), até
cirurgias radicais, seguindo-se de radioterapia, no caso
de lesão mais agressiva, conforme Jallo et al.2 No caso
mostrado neste trabalho, procedeu-se apenas à biópsia,
em virtude das dificuldades técnicas encontradas no
intraoperatório. Apesar de ressecção insatisfatória, a
paciente evolui bem, no seu seguimento de oito anos
Figura 2 do início dos sintomas e quatro anos do tratamento,
sem progressão do volume tumoral nem dos sinais e
sintomas neurológicos, tendo sido apenas readaptada
no seu trabalho.

144 Meningioma intramedular cervical: relato de caso e revisão da literatura

Fonseca RB et al.

A patogênese dos meningiomas intramedulares per-
manece obscura. Shuangshoti et al.11 sugerem que esses
tumores podem ser originários de células mesenquimais
que revestem os espaços vasculares do neuroeixo.
Os meningiomas intramedulares são lesões extrema-
mente raras, possuem predileção pela região cervical,
nos seus seguimentos mais altos, e não têm caracterís-
ticas próprias de imagem que os diferenciem dos outros
tipos mais comuns – astrocitomas e ependimomas.
Seu tratamento é cirúrgico, com bom prognóstico,
dependendo do seu tipo histológico, sendo a radiotera-
pia uma alternativa em alguns casos, como tratamento
complementar. O seguimento, de perto, desses pacientes
é fundamental.
Os meningiomas intramedulares devem ser lembra-
dos nos diagnósticos diferenciais das lesões tumorais
intramedulares, principalmente cervicais.
São necessários estudos maiores para melhor avalia-
ção da história natural desses meningiomas, bem como
forma mais adequada de tratamento para seus diferentes
tipos histológicos.
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Endereço para correspondência
Ricardo Brandão Fonseca
Av. Cardoso de Sá, 13, ap. 802, Centro
56302110 – Petrolina, PE, Brasil
Telefones: (87) 8843-6199/(87) 9606-2010
E-mail: ricardoneurocirurgia@uol.com.br
145
 Arq Bras Neurocir 30(3): 146-9, 2011

Aneurismas infecciosos: incidência,

diagnóstico e tratamento
Saulo Simões Garcia1, Eberval Gadelha Figueiredo2, Manoel Jacobsen Teixeira3

Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

RESUMO
O objetivo deste trabalho é apresentar a revisão de literatura acerca dos novos parâmetros de
incidência, diagnósticos e terapêuticos, dos aneurismas infecciosos. Foi realizada pesquisa no banco
de dados Bireme e PubMed,com os termos: “aneurysm”, “mycotic” e “infectious”, sendo usados para
o estudo apenas artigos publicados entre 1997 e 2010. Grande parte dos artigos descreve uma alta
incidência de múltiplos aneurismas e a localização preferencialmente proximal, quando associados
à endocardite infecciosa, e distal, quando associados a outras infecções, também relatando a alta
eficiência do tratamento endovascular, contudo uma alta mortalidade quando este é inviável. Novas
técnicas diagnósticas são propostas e merecem mais estudos. A taxa de incidência e a alta taxa
de mortalidade associada a casos em que a intervenção endovascular é inviável justificam exames
direcionados ao diagnóstico precoce desses aneurismas em pacientes potenciais.

PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma infectado, endocardite bacteriana, meningite.

ABSTRACT
The infectious aneurysms: incidence, diagnosis and treatment
The objective of this paper is to present a literature review of incidence, diagnosis and treatment of
infectious aneurysms. A search was carried out at the Bireme database and PubMed by the terms:
“aneurysm”, “mycotic” and “infectious”, being used to study only articles published between 1997
and 2010. Most of the articles describe a high incidence of multiple aneurysms, and proximal location
when associated with infective endocarditis and distal when associated with other infections. It
is reported a high efficiency in endovascular treatment, but a high mortality when unviable. New
diagnostic techniques are proposed and deserve further study. The incidence and high mortality
rate associated with cases in which endovascular intervention is not feasible, justify early diagnosis
of these aneurysms in potential patients.

KEYWORDS
Aneurysm infected, endocarditis bacterial, meningitis.

Introdução publicados no período de 1996 a 2010, encontrados por

meio de busca no banco de dados da Bireme e PubMed,
Aneurismas infecciosos, previamente chamados com os termos “aneurysm”, “mycotic” e “infectious” e
de aneurismas micóticos, são formados a partir de suas traduções em português.
um processo tromboembólico, tendo sua etiologia em
uma infecção bacteriana, microbacteriana, fúngica ou
até mesmo viral. Por ser o aneurisma infeccioso uma
complicação secundária à infecção, ele acaba sendo
negligenciado durante o diagnóstico e o tratamento da Revisão de literatura
doença, mesmo sendo causa importante do agravamen-
to do quadro clínico. Em 2007, Kannoth et al.6 analisaram o banco de
Este estudo pretende avaliar os diversos aspectos do dados do Sree Chitra Tirunal Institute for Medical Science
aneurisma infeccioso, pesquisando, para isso, artigos and Technology, no período de 1976 a 2003, em um

1. Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém, PA, Brasil.

2. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP,
São Paulo, SP, Brasil.
3. Departamento de Neurologia da FMUSP, Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

acervo de 1.740 cirurgias de aneurisma intracraniano,
distinguindo os de origem infecciosa por meio do
diagnóstico de endocardite infecciosa nos pacientes,
segundo os critérios de Dukes e os de Thuaites.
Foram encontrados 25 casos, o que corresponde
a 1,44% da amostra total. Em 20% dos pacientes, o
diagnóstico foi dado a partir de autópsia, sendo dos
demais pacientes 15% com sintomatologia clínica e 85%
a partir de achados radiológicos. Foi realizada tomogra-
fia computadorizada em 15 casos, sendo encontrada
hemorragia em 13 (86,6%) exames, com mais de um
foco hemorrágico em alguns pacientes. A angiografia,
realizada em 23 pacientes, detectou aneurisma em 20
casos, e nos outros três foi detectado durante a autópsia.
Os aneurismas de origem fúngica tiveram uma locali-
zação em artérias proximais em 75% dos aneurismas de
etiologia fúngica, enquanto os de origem infecciosa se
localizaram em artérias distais em 90% dos aneurismas
com essa etiologia. Os autores destacam as diferenças na
história natural da doença dos aneurismas infecciosos
de acordo com sua etiologia, devendo-se levar tal fator
em conta quando da escolha do tratamento adequado.
Phuong et al.11 publicaram, em 2002, 16 casos
de aneurisma infeccioso em Mayo Clinic, Rochester,
ocorridos no período de 1976 a 1999, estando no grupo
de estudo pacientes com aneurisma diagnosticado via
angiografia ou autópsia, e infecção, diagnosticada por
meio de cultura sanguínea ou vegetação valvular.
Os sintomas mais comuns apresentados entre os
16 casos foram febre e calafrios (87,5%) e cefaleia não
específica (43,7%); seis pacientes (37,5%) apresentaram
letargia e confusão; três (18,7%) apresentaram quadros
convulsivos e perda da acuidade visual. Foram encon-
trados 29 aneurismas nos 16 pacientes, tendo cinco
pacientes mais de um aneurisma, variando de dois a
oito aneurismas em cada. A localização foi anterior em
16 aneurismas e posterior nos 13 restantes. Quatro dos
pacientes com apenas um aneurisma não apresentaram
hemorragia, portanto não seriam diagnosticados me-
diante tomografia computadorizada.
Em 2000, Venkatesh et al.13 reportaram 17 pacientes
diagnosticados com aneurisma infeccioso, atendidos
no período de 1989 a 1999. Todos os aneurismas foram
confirmados por angiografia, com diagnóstico prévio
de endocardite infecciosa em 12 pacientes, sendo pos-
teriormente confirmado nos demais.
Foram encontrados 22 aneurismas nos 17 pacientes:
90,9% dos aneurismas encontrados tinham localização
distal e apenas 9,1%, proximal. Pertenciam à circulação
posterior 60% dos aneurismas. Foram classificados
como aneurismas pequenos (3-5 mm) 15 dos 22 aneu-
rismas encontrados, e oito foram classificados como
médios (6-9 mm). Apresentaram contornos irregulares
72,7% do total. Oito dos 10 aneurismas rompidos que
Aneurismas infecciosos: incidência, diagnóstico e tratamento
Garcia SS et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 146-9, 2011
tiveram tratamento conservador evoluíram para cura.
Receberam tratamento cirúrgico seis aneurismas rompi-
dos, tendo todos bons resultados. Os autores concluíram
que, mediante tratamento conservador medicamentoso,
os pacientes evoluíram bem, contudo se faz necessário
um acompanhamento permanente.
Chun et al.4 estudaram a eficiência do tratamento
multiprofissional no tratamento de aneurisma infeccio-
so de 1990 a 2000, tendo uma amostra de 27 aneurismas
em 20 pacientes, sendo 65% dos aneurismas de etiologia
na endocardite infecciosa e a principal localização na
artéria cerebral média.
Foram tratados por via endovascular cinco dos
20 pacientes, 10 por microcirurgia e o restante de
maneira conservadora, fazendo o acompanhamen-
to medicamentoso e da evolução do aneurisma. Os
autores relatam que os fatores que determinaram o
procedimento a ser tomado com cada paciente foram
a ruptura do aneurisma, hematomas que alteraram a
pressão intracraniana (PIC) e a oxigenação adequada
do tecido cerebral. O tratamento medicamentoso foi
usado em pacientes sem ruptura do aneurisma, e o
tratamento endovascular, em pacientes sem hematoma
ou em hematomas laminares. O tratamento cirúrgico
foi a primeira escolha nos pacientes com hemorragia ou
quando houve falha dos demais tratamentos.
No ano 2000, Ruiz et al.12 estudaram casos ocorridos
de endocardite infecciosa na cidade de Ribeirão Preto –
SP, analisando a etiologia, a epidemiologia, os aspectos
clínicos e a evolução dos quadros clínicos.
O estudo teve uma casuística de 180 casos de endo-
cardite infecciosa, em 168 pacientes, sendo feita hemo-
cultura em 93,8% dos casos e encontrados Staphylococ-
cus aureus em 27,2% e Streptococcus viridans em 15,9%
dos pacientes. Dentre os pacientes, 40,5% faleceram e
64,4% tiveram alguma complicação, sendo 21,5% dessas
complicações aneurismas infecciosos. Conclui-se que
há grande incidência de aneurismas como complicação
de endocardite infecciosa, acarretando o elevado índice
de mortalidade pela doença.
Aoun et al.1 investigaram os fatores de risco de mor-
talidade intra-hospitalar em adolescentes acometidos
com endocardite infecciosa, analisando, para isso, 33
casos de forma retrospectiva admitidos no Hospital
Universitário Pedro Ernesto.
Dentre os 17 casos que evoluíram com complicações
resultantes em aneurismas infecciosos, 10 (58,82%)
faleceram, enquanto entre os 16 pacientes que não
apresentaram tal complicação a mortalidade foi de 25%
(quatro pacientes), sendo essa diferença marginalmente
significativa, segundo o autor. Destacou o autor, a partir
desse dado, a gravidade de um paciente que evolui com
aneurismas em casos de endocardite infecciosa, sendo
147

relevante a investigação de aneurismas no decorrer do
tratamento.
Em 2004, Barbosa2 pesquisou o perfil clínico dos pa-
cientes com endocardite infecciosa na literatura médica,
ressaltando a maior incidência da doença em homens
(1.7:1) e a mudança no perfil etário acometido pela
enfermidade, 47-69 anos atualmente. Ressaltou também
a alta incidência da infecção relacionada a alterações
valvares degenerativas e próteses valvares e apontou
os Staphylococcus aureus como principal etiologia da
endocardite infecciosa.
A autora cita que vegetações maiores que 10 mm são
associadas a maior índice de acidente vascular cerebral,
mas não a embolias periféricas, o que corrobora a
importância da vigilância em relação a aneurismas
como agravamento em quadros de endocardite
infecciosa.
Wajnberg14, em sua tese de mestrado no ano de
2010, dissertou sobre o tratamento endovascular de
aneurismas infecciosos cerebrais, estudando, para isso,
cinco pacientes atendidos no Hospital Universitário
Fraga Filho – UFRJ, no período de 2002-2006, com
diagnóstico de endocardite infecciosa, segundo os
critérios de Dukes.
O tratamento preferencial foi com a utilização
de cianoacrilato, utilizado em três pacientes (60%),
ocluindo tanto aneurisma quanto seu vaso parental.
Foi utilizada nos demais casos (40%) embolização por
micromolas. Dois pacientes faleceram, sendo um por
complicações da endocardite. O autor relata que a es-
colha da técnica usada foi devida à morfologia do aneu-
risma; foram utilizados cianoacrilatos em aneurismas
sem colo, adequados à utilização das micromolas, não
tendo nenhuma intercorrência na utilização do produto
em um local potencialmente infectado.
Liphaus et al.9 estudaram aneurismas infecciosos
ocorridos em crianças, analisando um caso, literatura
publicada e o banco de dados do Ministério da Saúde
brasileiro.
A autora relata que a taxa de incidência dos aneu-
rismas infecciosos chega a 40% das endocardites
infecciosas, tendo a mortalidade nesses casos taxas de
até 58%. Avalia também que os sintomas do aneurisma
muitas vezes precedem os da endocardite, sendo esse o
passo para a descoberta da doença em 47% dos casos.
O acometimento da artéria mesentérica superior foi
o mais relacionado à etiologia infecciosa, sendo de
70%-90% desses casos sintomáticos; o de aorta e o de
mesentérica superior são os mais comuns na literatura.
Chapot et al.3, em 2001, avaliaram o tratamento
endovascular em aneurismas infecciosos, analisando,
para isso, 14 pacientes tratados por via endovenosa,
sendo encontrados 18 aneurismas, localizando-se na
circulação distal 13 deles e 5 no polígono de Willis.
148
Arq Bras Neurocir 30(3): 146-9, 2011
Aneurismas distais e fusiformes foram tratados com
a oclusão do aneurisma e dos vasos de origem. Todos
os pacientes obtiveram êxito no tratamento, sendo
apenas dois acompanhados por complicações transi-
tórias (agravamento da hemiparesia e quadrantopsia).
A partir da pesquisa, os autores concluíram que o tra-
tamento endovascular para os aneurismas infecciosos
é plenamente eficaz.
Braun et al.5 avaliaram de maneira multidisciplinar
261 casos de endocardite infecciosa ocorridos entre
1980 e 1990, comparando os diversos aspectos, a evolu-
ção em cada tratamento e as complicações encontradas.
Evoluíram com acometimento trombótico causan-
do aneurismas 34% dos pacientes da amostra, sendo
o S. aureus associado a maior incidência de êmbolos,
levando a complicações que frequentemente contrain-
dicavam a cirurgia; 8% dos pacientes tinham indicação
cirúrgica, mas não a fizeram pelo alto risco associado
às complicações, aumentando o índice de mortalidade
de tais pacientes em 27%. Concluíram os autores que o
tratamento multidisciplinar aumenta a probabilidade
de um melhor e mais rápido diagnóstico, influindo de
maneira positiva no prognóstico dos pacientes.
Kannoth et al. 8 propuseram um novo critério
diagnóstico para os aneurismas infecciosos em 2008,
estudando, para isso, 25 pacientes com aneurisma
infeccioso confirmado e 111 pacientes com aneurisma
não infeccioso.
O critério se baseia em uma premissa mandatória:
a confirmação da existência do aneurisma por meio de
diagnósticos por angiografia, associando-se a esses três
grupos de agravamentos: 1 – Presença/história recente
de infecção predisponente (podendo ser esta endocar-
dite infecciosa, meningite, celulite orbital, tromboflebite
do seio cavernoso). 2 – Achados angiográficos (sendo
estes aneurismas múltiplos, de localização distal, fusi-
formes ou com localização diferente em sucessivas an-
giografias). 3 – Outras características agravantes (idade
menor que 45 anos, febre recente ou que perdure por
sete ou mais dias, punção lombar recente, hemorragia
intraparenquimatosa confirmada por método radioló-
gico). Pontua-se cada critério do grupo de agravamento
que contenha uma ou mais respostas afirmativas com
um ponto, classificando como clinicamente definitivos
pacientes com a premissa mandatória e três pontos
nos grupos de agravamento, clinicamente prováveis
pacientes com a premissa mandatória e dois pontos
nos grupos de agravamento e clinicamente possíveis
pacientes com a premissa mandatória e um ponto nos
grupos de agravamento. Concluíram os autores que,
usando tais técnicas, foi obtido êxito em casos em que
o paciente preenche dois ou três critérios dos grupos
de agravamento, apresentando uma assertiva de 100%
e 87,4%, respectivamente.
Aneurismas infecciosos: incidência, diagnóstico e tratamento
Garcia SS et al.

Merritt – Tratado de Neurologia, editado por Row­
land10 e publicado no ano de 2005, refere-se aos aneu-
rismas infecciosos como sendo aneurismas causados
por êmbolos sépticos mais comumente formados por
endocardite infecciosa.
Os aneurismas infecciosos têm a tendência a ter
apenas alguns milímetros e ocorrer em ramos distais dos
vasos piais, especialmente os da artéria cerebral média.
Relatando a presença de aneurismas infecciosos em até
10% dos pacientes com endocardite infecciosa, o autor
alerta sobre a não periodicidade da realização da arte-
riografia em busca de tal aneurisma, levando em conta
que a mortalidade por rompimento de tais aneurismas
é de aproximadamente 80%, sendo o prognóstico de
difícil previsão e a necessidade do tratamento o quanto
antes possível.
Em 2009, Kannoth e Thomas7 pesquisaram as no-
vas discussões acerca do diagnóstico e tratamento do
aneurisma infeccioso, termo que o próprio autor trata
como mais adequado por serem múltiplas as possíveis
causas da enfermidade.
Os autores apontam como características dos aneu-
rismas infecciosos a incidência de múltiplos aneurismas
em um mesmo paciente e o fato de eles serem distais e
fusiformes, contudo aponta uma apresentação clínica
e radiológica variável. Sendo a hemorragia intracra-
niana a forma mais frequente de apresentação desses
aneurismas, exames de angiografia são a melhor forma
diagnóstica. Os aneurismas infecciosos têm taxa de
mortalidade maior quando rompidos em comparação
aos aneurismas não infecciosos, sendo o tratamento
conservador (antibióticos), cirurgia ou tratamento
endovascular, contudo a indicação de antibióticos deve
ser feita em todos os casos. Os autores relataram ser o
tratamento da infecção subjacente parte importante
da terapia.
Conflitos de interesses
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
científico neste estudo.
Aneurismas infecciosos: incidência, diagnóstico e tratamento
Garcia SS et al.
Arq Bras Neurocir 30(3): 146-9, 2011
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Endereço para correspondência
Saulo S. Garcia
Av. Gentil Bittencourt, 2527, São Braz
66063-090 – Belém, PA
Telefone: (91) 8197-1281
E-mail: saulosgarcia@gmail.com
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TEMODAL® (temozolomida). INDICAÇÕES: Tratamento de pacientes com glioblastoma multiforme recém-diagnosticado concomitante à radioterapia e posterior adjuvância; glioma
maligno (glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico) recidivante ou progressivo após terapia padrão; melanoma maligno metastático avançado. CONTRA-INDICAÇÕES:
Hipersensibilidade a componentes ou à dacarbazina; gravidez e lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Necessária profilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii sob regime
prolongado (42 dias de TEMODAL concomitante à radioterapia; período máximo de 49 dias). Observação cuidadosa de pacientes sob temozolomida se recebendo esteróides para o
desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis carinii. Frequente associação com náuseas e vômitos, portanto recomenda-se profilaxia antiemética para: glioblastoma multiforme
recém-diagnosticado, antes da dose inicial de TEMODAL (fase concomitante) e durante a fase adjuvante; glioma recorrente ou progressivo, antes de iniciar os ciclos de tratamento, se
ocorrerem vômitos severos (grau 3 ou 4). Parâmetros laboratoriais: Antes da administração, são necessários os seguintes parâmetros laboratoriais: contagem absoluta de neutrófilos
(CAN) > 1,5 x 109/L e plaquetas > 100 x 109/L. Hemograma completo no dia 22 (21 dias após 1a dose) ou dentro de 48 horas após os 21 dias e, semanalmente, até CAN > 1,5 x 109/L e
plaquetas > 100 x 109/L. Se CAN < 1,0 x 109/L ou plaquetas < 50 x 109/L (qualquer ciclo), reduzir a dose no ciclo seguinte (menor dose recomendada: 100 mg/m2). Disfunção renal ou
hepática: Desnecessário reduzir dose, entretanto, é necessária atenção especial. Uso pediátrico: Glioblastoma multiforme: Não existe experiência clínica em crianças acima de 3 anos de
idade e há poucos estudos em crianças maiores de 3 anos de idade. Melanoma: Não há experiência em crianças menores de 18 anos de idade. Uso em Pacientes Idosos: Em pacientes
maiores de 70 anos de idade, parece aumentar o risco de neutropenia e trombocitopenia. Gravidez e Lactação: Não deve ser normalmente administrado em mulheres grávidas (alerta para
pacientes homens em relação às parceiras). Controle de fertilização durante e até 6 meses após a interrupção do tratamento. Não deve ser administrado sob amamentação. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: O ácido valpróico pode resultar em pequena (estatisticamente significante) redução da depuração de temozolomida. Aumento de risco de mielossupressão se
associado com outros agentes mielossupressores. Como a atividade de TEMODAL está mais relacionada com a AUC do que com os picos de concentração, o efeito do alimento não
tem relevância clínica. REAÇÕES ADVERSAS: Glioblastoma multiforme recém-diagnosticado: Fase concomitante: leucopenia, linfopenia, neutropenia, trombocitopenia, alterações
metabólicas e nutricionais, alterações psiquiátricas, alterações do sistema nervoso, visão turva, dificuldade na audição, alterações vasculares, tosse, dispnéia, alterações gastrintestinais,
alterações cutâneas, alterações músculo-esqueléticas e do tecido conjuntivo, alterações renal, alterações gerais e no local da administração, alterações laboratorias. Fase adjuvante: além
das anteriores: infecções. Glioma maligno recorrente ou progressivo ou melanoma maligno: náuseas e vômitos são mais freqüentes. fadiga, constipação, cefaléia, anorexia, diarréia,
erupção cutânea, febre, astenia, sonolência, dor abdominal, dor, tontura, perda de peso, dispnéia, alopecia, rigidez, prurido, mal-estar, dispepsia, alteração do paladar, parestesia e
petéquias. Reações alérgicas (ex.: anafilaxia), eritema multiforme. Infecções por agentes oportunistas (Ex: Pneumocystis carinii). Síndrome mielodisplásica e neoplasias secundárias.
Laboratoriais: Trombocitopenia e neutropenia (podem ocorrer casos graves de hospitalização e/ou descontinuação). Mielossupressão previsível (normalmente dentro dos primeiros
ciclos; nadir entre 21º-28º dia de tratamento) com recuperação rápida (1-2 semanas) e sem evidência cumulativa. Pancitopenia (prolongada podendo resultar em anemia aplástica),
leucopenia e anemia. TEMODAL pó liofilizado para injeção fornece dose de temozolomida e exposição equivalentes à temozolomida e MTIC das cápsulas de TEMODAL correspondentes.
Os eventos adversos provavelmente relacionados com o tratamento e que foram relatados nos dois estudos com a formulação IV (n = 35) e que não foram relatados em estudos usando
o TEMODAL cápsulas foram os seguintes (observados no local da infusão): dor, irritação, prurido, rubor, tumefação e eritema, assim como hematoma. POSOLOGIA: Glioblastoma
multiforme recém-diagnosticado: Adultos: Fase concomitante: 75 mg/m2/dia, VO, 6 semanas (42 dias) associada à radioterapia (60 Gy administrado em 30 frações) seguida de adjuvância.
Interrupção e descontinuação conforme tolerância do paciente (vide bula). Fase adjuvante: 4 semanas após a Fase anterior (com RXT): 150 mg/m2/dia, 5 dias (23 dias sem tratamento), 6
ciclos (pode ocorrer aumento da dose no 2º ciclo para 200 mg/m2/dia, conforme a toxicidade hematológica). Controle hematológico no dia 22. Glioma maligno recorrente ou progressivo
ou melanoma maligno: Adultos: Sem prévia quimioterapia: 200 mg/m2/dia, VO, 5 dias (ciclos de 28 dias). Quimioterapia prévia: 150 mg/m2/dia (pode ocorrer aumento no 2o. ciclo
para 200 mg/m2/dia, proporcionando contagem absoluta de neutrófilos ≥ 1,5 x 109/L e plaquetas ≥ 100 x 109/L no dia 1 do ciclo seguinte. Modificação da dose: basear-se na toxicidade
conforme o nadir CAN ou contagem de plaquetas. Crianças com 3 anos ou maiores: Sem prévia quimioterapia: 200 mg/m2/dia, VO, 5 dias (ciclos de 28 dias). Quimioterapia prévia: 150
mg/m2/dia, 5 dias (pode ocorrer aumento no 2º ciclo para 200 mg/m2/dia, se não toxicidade hematológica). O tratamento pode continuar até a progressão da doença (máximo: 2 anos).
Administração em jejum (mínimo: 01 hora antes da refeição). Profilaxia antiemética antes ou após TEMODAL. Se ocorrerem vômitos após a administração de TEMODAL, não administrar
a segunda dose neste dia. Não abrir ou mastigar as cápsulas. Engolir inteira com água. Se houver dano à cápsula, evitar contato do pó com a pele ou com as membranas mucosas. Como
não existem informações sobre a compatibilidade de TEMODAL pó para injeção com outras substâncias ou aditivos de uso intravenoso, outros medicamentos não devem ser infundidos
simultaneamente na mesma linha de infusão intravenosa. Recorra à bula do produto para informação sobre: Redução ou descontinuação de doses de TEMODAL frente à toxicidade
hematológica (na Fase com radioterapia concomitante) – Tabela 1/Redução ou descontinuação da dose durante a fase adjuvante - Tabelas 2 e 3/Superde. MS 1.6614.0009. VENDA SOB
PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO ADULTO E/OU PEDIÁTRICO (ACIMA DE 3 ANOS). AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MATERIAL DESTINADO
A PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESCREVER E DISPENSAR MEDICAMENTOS. Recorra à bula do produto para maiores informações. (MB-temodal15)

DENTRE AS INFORMAÇÕES CITADAS EM BULA, RESSALTAMOS QUE ESTE MEDICAMENTO É CONTRAINDICADO PARA PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE A
QUALQUER COMPONENTE DO PRODUTO. O ÁCIDO VALPROICO PODE RESULTAR EM PEQUENA REDUÇÃO DA DEPURAÇÃO DA TEMOZOLOMIDA.
TEMODAL® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
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9804403 IMPRESSO SETEMBRO/2010
 O padrão de
tratamento,
agora também
na apresentação
intravenosa
1,2,5

Disponível em mais de uma apresentação 3

Eficácia e farmacocinética consistentes e confiáveis, equivalentes em ambas as apresentações 5

A proporção de pacientes com sobrevida de 5 anos foi de 84% no grupo

que recebeu TEMODAL + RT vs. 16% no grupo que recebeu RT isolada 4