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1. INTRODUÇÃO
1.1 ANATOMIA RENAL
Relembrar é viver: os rins são órgãos retroperitoneais localizados entre L1-L4, com cerca de 12 cm de comprimento
e 150 g cada, sendo que o rim direito costuma ser 1 cm menor e localizado levemente mais abaixo que o esquerdo
devido ao bonitão do fígado.
Na sua parte medial côncava localiza-se o hilo renal, formado pela artéria + veias + linfáticos renais, além dos
plexos nervosos e o ureter. O rim é totalmente revestido por uma cápsula renal, que é um tecido fibroelástico fino que
se adere ao hilo. Ao redor dos rins há um tecido conjuntivo denso que o reveste, que é a fáscia renal (de Gerota), que
envolve também a gordura perirrenal (permitindo diferenciar o rim no RX pela gordura ser mais radiotransparente).
Macroscopicamente, o rim é dividido em Córtex e Medula, sendo o córtex formado pelos Glomérulos + Túbulos
contorcidos (distal e proximal); e a medula formada pela Alça de Henle + Ductos Coletores + vasa recta (capilares da
arteríola eferente que penetram na medula renal). Cada ducto coletor recebe diversos túbulos distais, formando
grandes ductos coletores (ou ductos de Bellini), que desembocam nas papilas renais e o fluido segue para os cálices
menores, que se unem formando os cálices maiores, que também se unem para formar a pelve renal, que
posteriormente passa a ser chamada de ureter a partir da junção ureteropélvica.
Os ureteres são tubos musculares que vão da pelve renal até a bexiga urinária, apresentando três áreas de
estreitamento onde os cálculos renais costumam impactar: (1) junção pélvicoureteral; (2) próximo a bifurcação das
Aa. ilíacas comuns; (3) junção ureterovesical.
Vascularização = feita pela A. renal que se divide no hilo em ramo anterior e posterior, nascendo de cada um os
ramos segmentares, que novamente se dividem para formar as artérias lobares e depois as interlobares, que correm
junto das colunas renais (espaço entre as pirâmides renais), que se dividem para formar os ramos arqueados, que
correm na base da pirâmide renal e formam os ramos interlobulares. São esses ramos que dão origem às arteríolas
aferentes glomerulares.
As aferentes se anastomosam e formam uma rede capilar na cápsula de Bowman, e emerge um único ramo eferente,
que sai do glomérulo e emite os capilares peritubulares (nos nefrons corticais) ou a vasa recta (nos nefrons
justamedulares).
A circulação venosa segue junto da arterial, mas não entram na cápsula de Bowman. Lembrar que a V. renal esquerda
é “abraçada” pela A. mesentérica superior antes de chegar na cava, e a compressão da veia pode levar a Síndrome
“Quebra-Nozes”.
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Inervação = principalmente via plexo celíaco, acompanhando os vasos arteriais pelo córtex e parte da medula, com
fibras colinérgicas e adrenérgicas. A inervação simpática atua principalmente nas arteríolas aferentes e eferentes,
além do aparelho justaglomerular, estimulando a secreção de renina (veremos mais pra frente). O rim também possui
nociceptores na cápsula renal (por isso que rim distendido por cálculos/etc. causa dor no Giordano).
Embriologia = o rim é um órgão de origem mesodérmica, a partir do desenvolvimento do pronefro (3-4° semana) è
mesonefro (4° semana) è metanefro (rim definitivo – 4-5° semana).
1.2 O NÉFRON
ü A unidade funcional renal é o néfron, que é composto pelo corpúsculo renal (glomérulo + cápsula de Bowman);
túbulo proximal e distal; alça de Henle e por parte do ducto coletor. Cada rim possui cerca de 1,2 milhão de
néfrons;
ü Existe dois tipos principais de néfrons:
- Néfrons Corticais = localizados na zona cortical externa, eles têm alças de Henle curtas que penetram apenas
em pequena extensão no interior da medula. Todo o sistema tubular é envolvido por extensa malha de capilares
peritubulares.
- Néfrons Justamedulares = cerca de 20% a 30% do total, com glomérulos mais profundos no córtex renal,
perto da medula. Tem longas alças de Henle que mergulham profundamente no interior da medula, em direção
às papilas renais. Nele longas arteríolas eferentes se estendem dos glomérulos para a região externa da medula,
se dividindo em capilares peritubulares especializados, os Vasa Recta.
ü O néfron distal é o nome dado a porção final do túbulo contornado distal e porção inicial do ducto coletor, local
onde é feito o ajuste final da H2O, K+, Na+ e do equilíbrio ácido-básico.
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1. GLOMÉRULO:
É quem faz a ultrafiltração do plasma, possuindo uma rede capilar oriunda da arteríola aferente e que se comunica
com o túbulo proximal. Para que a ultrafiltração seja efetiva e previna a entrada de macromoléculas, os capilares
glomerulares possuem uma barreira de filtração que é constituída por três camadas: (1) célula endotelial ou lâmina
fenestrada (mais interna, continuação do endotélio da arteríola aferente); (2) membrana basal (contínua) e (3)
podócitos* (mais externa, são células epiteliais).
Além disso, existem as células mesangiais, que secretam a matriz mesangial que separa os diversos capilares
fornecendo suporte estrutural (ninguém bate em ninguém ali), além de conterem elementos contráteis e fagocitarem
agregados moleculares presos à parede capilar e possuírem receptores para vários hormônios.
Os glomérulos filtram cerca de 190 L/dia, reabsorvendo 188,5 L/dia, o que gera um volume urinário de 1,5 L/dia.
* Podócitos são as maiores células do glomérulo, que emitem pedicelos (tipo um polvo) que envolve a membrana
basal dos capilares através de moléculas de adesão e formam fenestras de filtração.
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Obs.: a barreira de filtração possui carga negativa, por isso solutos aniônicos possuem taxa de filtração menor que
os catiônicos.
2. APARELHO JUSTAGLOMERULAR:
Formado pela mácula densa do túbulo distal + células justaglomerulares + células mesangiais.
- Nesse conjunto, a camada média da arteríola aferente se modifica e contém, em vez de músculo liso, células
epiteliais cúbicas (as células justaglomerulares), que apresentam citoplasma rico em grânulos que contém renina,
que faz parte do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), que tem papel central no balanço de Na+ e água
do organismo e, também, por meio da Angiotensina II, na regulação do fluxo sanguíneo renal e do ritmo de filtração
glomerular.
- As células da mácula densa detectam a variação do volume e composição do fluido tubular distal e enviam essas
informações às Células Granulares da arteríola aferente.
- Já as células mesangiais servem de sustentação dos capilares e removam os resíduos que, pela filtração, ficam presos
à parede do capilar glomerular.
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2. TÚBULO PROXIMAL:
Formado por um epitélio simples cúbico, contém células com grande quantidade de mitocôndrias devido na região
ocorrer muito transporte ativo. Essas células possuem microvilos (borda em escova) e interdigitações laterais
(facilitam trocas/transporte de íons). Absorve toda a glicose e aminoácidos, e cerca de 65% do Na+ (via transporte
ativo) e de H2O do filtrado, além de outros solutos como fosfato e cálcio. Ainda pode fazer um processo ativo de
secreção tubular, permitindo a entrada no túbulo de creatinina e substâncias estranhas ao organismo.
3. ALÇA DE HENLE:
Esse segmento possui 3 ramos: Ramo Fino Descendente, Ramo Fino Ascendente e Ramo Espesso Ascendente.
Participa da retenção de água.
- Parte delgada: maior parte da descendente, formada por epitélio simples pavimentoso; é muito permeável,
permitindo passagem livre de água, Na+ e Cl-.
- Parte espessa: maior parte da ascendente, formada por epitélio simples cúbico; é impermeável, sendo o Na+
reabsorvido para a vasa recta de forma ativa.
4. TÚBULO DISTAL:
É a área onde a alça de Henle penetra no córtex e torna-se tortuosa, formada por epitélio simples cúbico. Sua parede
se modifica quando encosta no corpúsculo renal, com células cilíndricas, altas e núcleos alongados; e esse segmento
modificado chama-se mácula densa que é sensível à concentração de Na+ e Cl-.
ü Reabsorve = Na+ (processo ativo) e H2O (pode ser inibido pelo ADH).
ü Secreta = H+, K+, Amônia (participa do equilíbrio ácido-base).
5. DUCTO COLETOR:
A urina passa dos túbulos contorcidos distais para os Ductos Coletores, sendo aqui que ocorre a reabsorção final da
H2O, contribuindo para a concentração da urina. Na medula se unem uns aos outros, formando tubos cada vez mais
calibrosos e se dirigem as papilas.
ü Os ductos coletores são formados por epitélio simples cúbico nos túbulos mais delgados, e à medida que se
fundem e se aproximam das papilas suas células tornam-se cilíndricas.
ü O ducto coletor é dividido em três segmentos: ducto coletor cortical, ducto coletor medular externo e interno.
ü O ADH age no ducto coletor, aumentando a reabsorção de água, permitindo que o fluido tubular entre em
equilíbrio com o interstício hipertônico. De um modo geral, pode-se dizer que o Ducto Coletor reabsorve Na+ e
Cl- (estimulado pela Aldosterona) e secreta amônia, podendo tanto secretar como reabsorver potássio, hidrogênio
e bicarbonato.
ü O ducto coletor cortical e medular externo são impermeáveis à uréia.
ADH = hormônio antidiurético é um hormônio protéico produzido no hipotálamo (núcleos supra-óptico e
paraventricular) e armazenado na hipófise. A partir da neuro-hipófise o ADH é liberado para o sangue. A principal
ação do ADH é regular a tonicidade do VEC, aumentando a permeabilidade à água dos epitélios do túbulo distal
e ducto coletor. O ADH aumenta a permeabilidade à água pela abertura das aquaporinas nas células epiteliais
dessa região. Pode-se dizer que o ADH é o hormônio da conservação da água. Algumas substâncias podem atuar
como inibidora da secreção do hormônio antidiurético, tais como, o álcool, a cafeína e a água. Entretanto, como o
ADH atua sobre a região coletora do túbulo distal e do ducto coletor, a diurese daí resultante geralmente não afeta
os níveis plasmáticos de H+ ou K+.
Efeitos da ADH:
1. Redução do fluxo urinário e aumento da osmolalidade da urina;
2. Aumento da permeabilidade à água do epitélio do ducto coletor (em até 10-20 vezes).
No nível do ducto coletor, a ADH liga-se ao receptor V2 presente na membrana basolateral, o qual conduz à
formação de AMPc que ativa a proteína cinase A; esta leva à produção de aquaporinas tipo 2 que são inseridas na
membrana apical aumentando assim a permeabilidade à água das células epiteliais do ducto coletor.
ADH presente = a H2O pode equilibrar-se através das paredes do túbulo distal e do ducto coletor e a urina
descendente torna-se mais concentrada, pois a água é reabsorvida (urina concentrada).
ADH ausente = a porção coletora do túbulo distal e o ducto coletor não são permeáveis à H2O e a recuperação de
água a partir da urina no ducto coletor é mínima (urina diluída).
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REVISANDO:
1. O líquido filtrado dos capilares glomerulares flui para o interior do TUBULO PROXIMAL que se situa na zona
cortical renal.
2. A partir do Túbulo Proximal, o líquido flui para o interior da ALÇA DE HENLE, que mergulha no interior da
medula renal.
3. Cada alça consiste em RAMOS DESCENDENTE e ASCENDENTE respectivamente.
4. No final do Ramo Ascendente espesso, está a MÁCULA DENSA, que regula a taxa de filtração glomerular a partir
de informações sobre a concentração de Na+.
5. Depois da Macula Densa, o líquido entra no TÚBULO DISTAL que, como o Túbulo Proximal, se situa no córtex
renal.
6. O Túbulo Distal é seguido pelo TÚBULO CONECTOR e DUCTO COLETOR CORTICAL. As partes iniciais de
8 a 10 ductos coletores corticais se unem para formar o único ducto coletor maior que se dirige a medula e forma o
DUCTO COLETOR MEDULAR.
7. Os Ductos Coletores se unem e formam ductos maiores que se esvaziam na pelve renal, pelas extremidades das
Papilas Renais.
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2. FISIOLOGIA RENAL
2.1 VOLUMES E CONCENTRAÇÕES
Os líquidos corpóreos estão divididos em dois grupos no corpo: o VIC (volume intracelular) e o VEC (volume
extracelular).
Ø O VIC é a água presente no interior das células a qual todos os solutos intracelulares estão dissolvidos, e representa
2/3 do conteúdo total de água corpórea do corpo.
Ø O VEC é a água presente fora das células e representa 1/3 do total. Está subdivido em:
- Plasma = é o componente aquoso do sangue, líquido que as células sanguíneas ficam em suspensão. Representa
55% do volume sanguíneo, e cerca de 93% do plasma é água. Em termos de VEC, representa ¼ do total.
- Líquido intersticial = é um ultrafiltrado do plasma (através da filtração através das paredes dos capilares),
incluindo também o líquido transcelular (dos espaços sinoviais, peritoneais, pericárdicos, intraoculares e líquido
cefalorraquidiano). Representa ¾ do VEC.
Ø VCE = Volume Circulante Efetivo, representa parte do VEC que está contido no sistema arterial e contribui para a
perfusão dos órgãos. Representa cerca de 20% do volume intravascular, mas é nesse compartimento que
variações de volume são percebidas pelos receptores.
Íon/molécula Concentração Extracelular (mEq/L) Concentração Intracelular (mEq/L)
Na+ 140 10
K+ 4 120
H+ 7,4 (pH) 7,1 (pH)
HCO3- 24 10
Cl- 105 10
+2
Ca 2,5 0,0001
Relembrando:
ü Osmolaridade é a concentração de partículas em solução expressa como osmoles por litro, ou seja, razão entre a
massa de solutos pelo volume do solvente (mOsm/L).
ü Tonicidade é a comparação entre as concentrações de soluto de dois meios (hipotônico ou hipertônico) e refere-se
à tendência do volume celular aumentar ou diminuir. Além do aspecto osmomolar deve ser considerada a
capacidade das moléculas de cruzar as membranas.
ü Pressão osmótica: quantidade de pressão necessária para interromper a osmose. É determinada pelo número de
partículas por unidade de volume de líquido (concentração molar).
ü Reposição Hidroeletrolítica: as soluções de expansão intravascular são divididas em dois grupos, os cristaloides
(SF 0,9% e Ringer), que contem NaCl em concentrações próximas à do plasma, sendo portanto isotônicos, e
distribuindo-se para todo o VEC na proporção normal (1/4 no plasma e ¾ no interstício); e os coloides, que são
soros contendo macromoléculas com efeito oncótico, que por isso se distribuem apenas no plasma.
PEF = Pc – Pt – πc
Pressão Valores usuais
Pc 45 mmHg
Pt 10 mmHg
πc 20 mmHg (próximo da arteríola aferente)
35 mmHg (próximo da arteríola eferente)
Logo, a PEF costuma ser de 15 mmHg no início do capilar glomerular e 0 mmHg ao final do capilar, já na arteríola
eferente (obvio, porque já filtrou o que precisava e não quer que mais nada saia dali).
Obs.: a alta pressão hidrostática nos capilares glomerulares é devido às arteríolas aferentes serem largas e curtas,
enquanto as arteríolas eferentes serem estreitas e longas (diferença de diâmetro).
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1. REGULAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Obviamente, a filtração glomerular é regulada pela PEF de forma mais relevante, já que sem uma PEF positiva não há
filtração. Além disso, o Sistema Nervoso Simpático exerce influencia direta por vasoconstrição, ao passo em que o
SRAA e o ADH desempenham papel direto no controle.
- Regulação Intrínseca: são mecanismos de feedback intrínsecos dos rins, que mantem o fluxo sanguíneo renal e a
filtração glomerular relativamente constantes, mesmo com alterações acentuadas da pressão sanguínea arterial. É
essa regulação intrínseca (também chamada de auto-regulação) que permite o controle preciso da excreção renal
de água e solutos. Possui duas teorias, a Miogênica e a de Balanço Túbulo-Glomerular.
1. Mecanismo Miogênico = envolve uma propriedade intrínseca do músculo liso arterial, por meio da qual o
músculo contrai-se ou relaxa-se em resposta a um respectivo aumento ou queda da tensão da parede vascular
(baseado na Lei de Laplace).
2. Balanço Túbulo-Glomerular = envolve um mecanismo de feedback. Quando há aumento do ritmo de
filtração glomerular em um néfron, e consequentemente aumento do fluxo de fluido pelo túbulo distal inicial,
na região da Mácula Densa há um ajuste final, e esse ritmo nesse mesmo néfron é reduzido. O oposto acontece,
embora em menor grau: quando cai o fluxo de fluido pela mácula densa, aumenta o ritmo de filtração.
- Regulação Extrínseca: realizada principalmente por hormônios.
1. Norepinefrina, Epinefrina e Endotelina = provocam vasoconstrição renal e diminuem a filtração.
2. Angiotensina II = preferencialmente provoca vasoconstrição das arteríolas eferentes (aumenta a filtração).
3. Óxido Nítrico = derivado do endotélio, diminui a Resistência Vascular Renal e aumenta a filtração.
4. Prostaglandinas e Bradicininas = tendem a aumentar a filtração.
2. HEMODINÂMICA RENAL:
ü O fluxo sanguíneo renal é aproximadamente de 1,3 L/min nos dois rins, o que equivale a 25% do débito cardíaco
apenas para os rins (ainda que representem somente 0,5% do peso corporal total).
ü O fluxo sanguíneo por grama de rim é de cerca de 4 ml/min, um fluxo 5 a 50 vezes maior que qualquer outro
órgão do corpo. Este sangue que atinge o rim passa inicialmente pelos glomérulos, onde cerca de 20% do plasma
é filtrado, totalizando uma taxa de filtração glomerular de cerca de 190 litros/dia.
ü Uma das principais funções dos rins é a manutenção do volume e da tonicidade do VEC, apesar das variações
diárias da ingestão de sal e água que ocorrem em um indivíduo normal. Enquanto a regulação do volume é
relacionada primeiramente com modificação no balanço de Na+, a regulação da tonicidade compreende
essencialmente modificações no balanço de H2O.
- É importante regular o volume do VEC para manter a pressão sanguínea, a qual é essencial para a adequada
perfusão nos tecidos.
- É importante regular a tonicidade do VEC, pois tanto a hipo/hipertonicidade causam modificação no volume
celular, o que compromete a função celular, especialmente no SNC.
3. MECANISMO DE CONTRA-CORRENTE:
É um mecanismo renal dinâmico que ocorre nas alças de Henle e na Vasa Recta dos néfrons justamedulares de
intensa reabsorção de solutos dos túbulos para o interstício medular renal, mantendo essa região hiperosmolar.
Tudo isso ocorre para que o fluido tubular seja hiposmótico em relação ao plasma na região do túbulo distal, fazendo
com que a excreção final seja regulada pelo ADH no nefron distal. Ou seja, é como o rim funciona para que a urina
seja concentrada ou diluída. Pontos a se considerar:
ü Glomérulos corticais não fazem mecanismo de contra-corrente, porque esse mecanismo depende de alças longas
de Henle, presentes apenas nos glomérulos justamedulares;
ü Para que a contra-corrente funcione, duas condições são fundamentais: (1) medula renal hipertônica (líquido
intersticial rico em solutos, para produzir um gradiente entre o interstício e a luz tubular) e (2) ação do ADH
(aumento da permeabilidade e maior reabsorção de H2O, além de auxiliar na hiperosmolaridade medular);
• Fluido tubular no início de Henle tem osmolaridade de 300 mOsm/L, que é a mesma do interstício medular;
• Como corre o transporte ativo de saída de Na+, Cl- e K+ na porção ascendente espessa de Henle, diminui a
osmolaridade do fluido tubular e aumenta da osmolaridade no interstício – forma-se um gradiente.
Obs: interstício = medular.
Etapa 3:
• Ocorre um rápido e transitório equilíbrio osmótico devido ao gradiente criado, com saída de H2O na porção
descendente de Henle;
• Com isso, o fluido tubular na parte descendente tem aumento de osmolaridade (pela saída de H2O), enquanto que
a osmolaridade intersticial se mantém em 400 mOsm/L pelo transporte ativo contínuo na ascendente de Henle.
Etapa 4 e 5:
• Nessas etapas, é como se chegasse “um novo fluido” na região (através do fluxo sanguíneo que é bombeado).
• Esse “novo fluido” empurra o fluido que está na porção descendente para a porção ascendente;
• Como quem estava na porção descendente era hiperosmolar, há um novo transporte ativo de ions para o interstício;
• Com mais saída de ions, o interstício aumenta também sua osmolaridade, ficando mais hiperosmolar;
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Etapa 6:
• Ocorre um novo equilíbrio osmótico pelo aumento do gradiente, com mais saída de H2O no Henle descendente;
• Com isso, o fluido tubular na parte descendente aumenta novamente sua osmolaridade.
Etapas 4-6:
• Ocorrem em ciclos por várias vezes, com cada vez mais retenção de solutos no interstício, retendo muito mais
soluto que H2O (por isso a medula/interstício fica cada vez mais hiperosmolar).
• Esse ciclo é chamado de multiplicação do gradiente de concentração;
• Não confundir = multiplicador do gradiente é o ciclo que ocorre nas etapas 4-6! Já quando falamos de
multiplicador de contra-corrente, estamos incluindo (além do gradiente) um outro elemento, que é o processo de
reabsorção contínua de Na+ no túbulo proximal (que ocorre de forma paralela durante as etapas 1-7) e que
contribui para a hiperosmolaridade medular. Ou seja, o conceito de multiplicação de gradiente está contido no
conceito de multiplicador de contra-corrente, que é um conceito mais amplo!
Etapa 7:
• O transporte ativo que inicia e aumenta a hiperosmolaridade medular funciona até níveis de osmolaridade medular
de 1.200 – 1.500 mOsm/L, quando atinge um equilíbrio.
3.2 MANUSEIO DO K+
ü Os níveis de K+, sejam variando para cima ou para baixo, podem cursar com arritmias.
ü Excreção H+ = normalmente, é produzido 1 mEq/kg/dia de H+, sendo necessária sua excreção para evitar
alterações no pH. Patologicamente, o H+ pode estar aumentado de forma endógena (H+ orgânico) devido a
Lactato e Ceto-Ácido; como pode estar aumentado de forma exógena (H+ inorgânico), devido a ácidos exógenos.
Só que não conseguimos eliminar muito H+ livre na urina, então grande parte do H+ em excesso necessita de uma
substância tampão para ser excretado, sendo nas condições fisiológicas esse cara o fosfato (HPO4-2), que
aumenta e estabiliza o pH urinário, formando H2PO4- e dando conta do H+ proveniente da dieta. Em condições
patológicas ou mais extremas, o fosfato não consegue dar conta do excesso de H+, sendo que nesses casos o
tampão “patológico” é a amônia (NH3), formando amônio (NH4+).
1. INTRODUÇÃO
O Na+ é o maior regulador do VEC porque é o mais importante íon extracelular, sendo que a membrana celular é
impermeável a ele, e somente entra nas células pela bomba de Na+/K+. A concentração usual de Na+ extracelular é de
140 mEq/L, e o Na+ intracelular 10 mEq/L.
ü Pode-se reduzir o VEC através da diarreia, vomito, hemorragias, queimaduras, etc. Mas toda perda é isosmótica,
ou seja, quando se perde VEC se perde como um todo, e não altera a osmolaridade plasmática. Nesses casos,
inclusive pode haver a primazia da manutenção da volemia sobre a osmorregulação – ou seja, quando há muita
perda de VEC, o organismo tenta compensar através da reabsorção contínua de água, o que gera uma
hipotonicidade. Por isso, grave = “a regulação de VOLUME tem preferencia sobre a osmorregulação”.
ü Pode-se aumentar o VEC pela maior ingesta de Na+, infusão de SF, transfusão, etc.
ü A regulação do VEC depende principalmente da excreção renal de Na+.
Não confundir:
Os estados de hipo/hipernatremia não refletem na verdade a perda/ganho de Na+ pelo organismo, mas de alterações de
volemia, porque alterações no Na+ vem acompanhada de variações de H2O pela ação do ADH e da sede, ou seja, o
mesmo sistema que controla o VEC controla também o balanço de sódio. Por isso, “perda/ganho de Na+” quase
sempre significa perda/ganho de Na+ e H2O, caracterizando a hipo/hipervolemia. Por isso, os distúrbios do Na+
como a hipo/hipernatremia nascem de um distúrbio de H2O, em que na hiponatremia há excesso de H2O em relação
ao Na+ corporal, e na hipernatremia há déficit de H2O em relação ao Na+.
2. BALANÇO DO NA+
A ingesta média de cloreto de Na+ é de 7g/dia, e que para manter o equilíbrio osmótico e osmolaridade plasmática,
deve ter a mesma quantidade excretada via urina, fezes e/ou suor, sendo a excreção renal a principal.
E XCREÇÃO R ENAL D E N A +
Geralmente, todo Na+ é filtrado no glomérulo, sendo aproximadamente 65% reabsorvido TCP, 25% no Henle
(sendo 10% no descendente e 15 no ascendente), 5% no TCD e 4% no ducto coletor (“néfron distal” – que é quem
faz a regulação final de maior/menor reabsorção de Na+), resultando em uma excreção diária média de 0,5%.
TCP = o Na+ é reabsorvido via co-transporte com H+, HCO3-, glicose e aminoácidos (porção inicial) e Cl- (porção
distal). Uma vez dentro da célula, é carreado para o interstício medular pela ação da bomba Na+/K+.
Henle descendente fino = baixa permeabilidade ao Na+, que não é reabsorvido.
Henle ascendente fino = alta permeabilidade ao Na+, é reabsorvido de forma passiva.
Henle ascendente grosso (Segmento Diluidor) = Na+ é reabsorvido via co-transporte com K+ e Cl- (local de ação
dos diuréticos de alça).
TCD = Na+ é reabsorvido via transporte eletroneutro, de forma passiva.
Nefron Distal = Na+ é reabsorvido na célula principal através de um canal seletivo (local de ação da Amilorida).
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3. REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO DE NA+
3.1 VOLUME EXTRACELULAR (VEC)
A regulação da excreção renal de Na+ varia proporcionalmente com o VEC, através da TFG e da reabsorção
tubular de Na+ (sendo esta a principal resposta à variação do VEC). A TFG não é um ponto crítico de controle da
excreção de sódio porque o próprio rim possui mecanismos de ajuste (Autorregulação Renal) para manter a TFG em
níveis aproximadamente constantes, mesmo com variações de perfusão renal, por mecanismos miogênicos e ativação
simpática.
Em uma pessoa normal, o VEC e o balanço de Na+ variam dentro de limites estreitos, mesmo com grandes variações
na ingesta e excreção de água e sal. Assim, qualquer distúrbio que reduza a VEC é acompanhando de menor excreção
de Na+, bem como aumento da VEC gera maior excreção de Na+.
Para que a regulação seja feita, o organismo possui receptores/sensores, que são os receptores de volume (que
“sentem” distensão - baroreceptores) no seio carotídeo, arco aórtico, A. aferente glomerular e células da mácula
densa. A partir deles, há repasse da informação para o SNC, que ativa efetores para regular a resposta fisiológica,
sendo esses efetores principalmente os hormônios: angiotensina II, catecolaminas, aldosterona e peptídeo natriurético
atrial (PNA). Esses efetores influenciam na hemodinâmica sistêmica de forma compensatória, além de corrigir as
alterações pela excreção urinária de Na+.
O VEC também influencia na liberação de ADH e no aumento da sede em casos graves de queda da VEC,
resultando na retenção hídrica, que reduz a osmolaridade plasmática e consequentemente aumenta o VEC.
Lembrando que a H2O pura é distribuída em 2/3 para dentro da célula e 1/3 para fora, ou seja, aumenta tanto o VIC
como o VEC, com o intuito de manter a perfusão celular. Isso pode inclusive gerar um distúrbio de osmolaridade e/ou
do pH para manutenção do VEC.
Laboratorialmente, o Na+ urinário é o melhor marcador laboratorial do VEC, sendo o Na+u < 10 mEq/L um
indicativo de VEC reduzido (exceto nos casos de uso de diuréticos, doença renal isquêmica/glomerular, insuficiência
supra-renal, nefrite perdedora de sal, etc.). Na+u > 20 é considerado VEC normal ou aumentado – mas isso é pouco
significante na prática, porque os sinais clínicos de VEC reduzido são mais que suficientes para identificar o quadro.
Aldosterona: produzida pela zona glomerulosa das adrenais por estímulo da angiotensina II (entre outros), atua no
núcleo das células renais induzindo a síntese de canais de Na+, que se inserem na membrana apical. Por isso, aumenta
a reabsorção de Na+ e excreção de K+ no TCD e Ducto Coletor.
PNA: produzido nos miócitos atriais em resposta ao estiramento dos átrios (sugerindo aumento do VEC), provoca
redução da PAM, aumento da TFG (vasodilatador renal seletivo) e aumento da excreção de Na+ e K+. Diferente da
Angio II e da Aldosterona (que diminuem a excreção de Na+), a PNA aumenta a excreção de Na+ por diversos
mecanismos, sendo o principal a redução da reabsorção no Néfron distal via síntese de GMPc (que inibe vias
intracelulares de síntese de canais de Na+). Outros efeitos incluem:
ü Inibe os efeitos da Angio II nas células mensagiais;
ü Aumenta o fluxo sanguíneo na vasa recta (aumentando o efeito de “lavagem” dos solutos);
ü Inibe a secreção de renina;
ü Inibe a ação do SNSimpático sobre os rins;
Resumindo = o PNA e o SRAA tem efeitos opostos no controle do Na+. O PNA aumenta a excreção de Na+ e causa
vasodilatação sistêmica quando o VEC está expandido; já o SRRA estimula a retenção de Na+ e causa
vasoconstrição sistêmica em situações de depleção do VEC.
RESUMO GERAL:
Obs.: os distúrbios do metabolismo do Na+ (hipo e hipernatremia) serão estudados na aula 5 e 6, junto com o
metabolismo da H2O!
Eser Renan Daum – 15.2 17
AULA 03 – METABOLISMO DO POTÁSSIO
PROFESSOR JORGE DIAS DE MATOS
1. FISIOLOGIA
1. HOMEOSTASIA DO K+:
Nós, meros mortais, ingerimos cerca de 50-150 mEq de K+ por dia, sendo que destes cerca de 90-95% é excretado
na urina, uma pequena parte pelo suor e o restante vai pelo popô (muita pediatria nessa semana). No rim, a excreção
de K+ depende de três fatores: TFG de K+ (que quase sempre é constante), reabsorção nos túbulos e secreção para
os túbulos. Em condições normais, a maior parte do K+ excretado resulta da secreção! Por fim, de maneira geral, as
porções inicias do néfron reabsorvem K+, e as mais distais excretam.
Ø Nos glomérulos, 100% do K+ é filtrado, ao longo do néfron cerca de 98% reabsorvido e 2% excretado.
Ø A fisiologia é bem parecida com o metabolismo do Na+, em que a reabsorção ocorre especialmente no TCP (60-
70%), Henle ascendente espesso (20-30%) e TCD (< 5%). No Néfron Distal pode haver tanto reabsorção quanto
secreção de K+, sendo a regulação final feita pela (1) Concentração Plasmática de K+ (hipercalemia) e,
principalmente, pela (2) Aldosterona.
Lembre 1: no néfron distal temos as células principais, responsáveis pela reabsorção e secreção de K+, e as
células intercaladas, que regulam a reabsorção de K+ às custas de H+ (bomba de troca H/K).
Lembre 2: a aldosterona aumenta o número de canais de Na+ e estimula a bomba de Na/K-ATPase, o que
aumenta a reabsorção de Na+ e a secreção de K+.
Lembre 3: como nas células intercaladas tem essa bomba de troca, distúrbios do K quase sempre andam juntos com
distúrbios ácido-básicos (do H+), processo chamado “Desvio Iônico” do potássio. Veja na tabela laranja abaixo!
Ø Se tem aldosterona, é muito difícil ter hipercalemia (possível, mas raro), uma vez que a aldosterona ativa a
secreção de K+, reduzindo os valores do plasma, buscando a hipocalemia. Por isso que a Espironolactona
(poupador de K+) aumenta a chance de hipercalemia, por bloquear o sítio de ligação da Aldosterona.
2. OBSERVAÇÕES:
ü O K+ é o principal íon intracelular, com concentrações de 140 mEq/L no interior da célula e 5 mEq/L no plasma.
ü Se entrar potássio na célula, por qualquer causa, aumenta-se muito pouco a concentração intracelular, porque a
quantidade total de K+ no VIC altera, em termos proporcionais, muito pouco. Pode até ser ingerido o dobro do
necessário da dose diária de K+ sem alterar o VIC (intracelular aceita MUITO K+).
ü Embora só 2% de todo K+ esteja no plasma, a concentração plasmática de K+ (“calemia”) deve ser mantida em
uma faixa estreita de 3,5 – 5,0 mEq/L para evitar distúrbios neuromusculares.
ü O principal reservatório de K+ corporal são as células musculares esqueléticas.
ü Controle Hormonal = os principais hormônios que atuam no metabolismo do K+ em geral agem com o intuito de
reduzir as concentrações plasmáticas, evitando estados de hipercalemia. O principal é Aldosterona (por aumento
da excreção renal), além da insulina e adrenalina via efeito b2-adrenérgico (por estimulo à entrada nas células).
Como a insulina leva K+ pra dentro, quadros de cetoacidose devem ser tratados com reposição IV de insulina com
concomitante reposição de K+ (se não dá hipocalemia e você mata o paciente).
ü A aldosterona atua no Néfron Distal, especialmente no túbulo coletor cortical, aumentando a reabsorção de Na+
às custas de K+ e H+ (para cada Na+ reabsorvido, 1 K ou 1 H é excretado). Lembre que a aldosterona é
sintetizada e liberada na zona glomerulosa das adrenais, via estímulo angiotensina II e/ou hipercalemia.
Lembre = ao falar de Na+, pensamos em água livre. Ao falar de K+, sempre pensar na aldosterona!
Eser Renan Daum – 15.2 18
é reabsorção Na+ = HAS.
Hiperaldosteronismo é excreção K+ = Hipocalemia.
é excreção H+ = Alcalose metabólica.
ê reabsorção Na+ = Hipotensão.
Hipoaldosteronismo ê excreção K+ = Hipercalemia.
ê excreção H+ = Acidose metabólica.
Alcalose metabólica Como tem menos H+ para ser excretado, vai mais K+ no lugar = Hipocalemia.
Acidose metabólica* Como tem mais H+ para ser excretado, vai menos K+ no lugar = Hipercalemia.
* Medcurso fala direto de acidose metabólica, mas o professor afirma que ocorre somente na acidose hiperclorêmica.
2. DISTÚRBIOS DO METABOLISMO
Os distúrbios podem ocorrer de várias formas, sendo os principais mecanismos a (1) alteração na quantidade total
(ingesta ou eliminação alterada); (2) causas que não afetam a quantidade total, mas afetam a relação de intra e
extracelular (alterações transcelulares); (3) misto.
Fatores que afetam o transporte transcelular = Insulina (aumenta entrada de K+ por estimular a bomba Na+/K+, leva
a hipocalemia), Acidose hiperclorêmica (bloqueia bastante a entrada de K+, alto risco de hipercalemia), ativação
b2-adrenérgico (aumenta entrada de K+, leva a hipocalemia – por isso que os b-bloqueadores aumentam o risco de
hipercalemia).
2.1 HIPOCALEMIA
1. CAUSAS: existem basicamente duas causas de hipocalemia: (1) perda externa de K+ ou (2) entrada de K+ nas
células, sendo que a hipocalemia por baixa ingesta é bem rara.
Tipo Hipocalemia Mecanismos
1.1 Perdas TGI = vômitos, diarreia, laxantes, fístulas digestivas e ileostomias.
K+ urinário < 20 mEq/dia.
1. Perda Externa 1.2 Perdas Urinárias = poliúria, diuréticos (tiazídicos, furosemida), alcalose metabólica*,
de K+ hiperaldosteronismo, hipomagnesemia (queda de Mg+ inibe a Na/K-ATPase, além de
aumentar a secreção de K+ nas células principais) drogas (anfotericina B, aminoglicosideo,
penicilina, hidrocortisona) e síndromes tubulares (S. Bartter, S. Gitelman, S. Liddle – raras).
K+ urinário ≥ 20 mEq/dia.
2.1 Principais = reposição de insulina, estresse cirúrgico/clínico (adrenalina), b2-agonistas
(Berotec, Aerolin), HCO3Na.
2. Entrada de K+
2.2 Raras =intoxicações (sulfato de bário, cloroquina), tratamento anemia megaloblástica e
paralisia periódica hipocalêmica.
* Como dito antes, quase sempre hipocalemia e alcalose andam juntas, porque um causa o outro. A alcalose tem efeito
caliúrico (aumenta a perda urinária de K+) além de aumentar a entrada de K+ nas células (H+ saem das células na
tentativa de compensar a alcalose, e para manter o equilíbrio eletroneutro o K+ entra), levando à hipocalemia. O
inverso também ocorre, já que a hipocalemia aumenta a excreção renal de H+ e a entrada de H+ nas células. A mesma
relação é vista na hipercalemia e acidose metabólica (segundo o professor não, somente na acidose hiperclorêmica).
Pergunta: tem como ter hipocalemia + acidose? Sim, apesar de não ser o mais comum! As principais causas disso
seriam as diarreias e perdas digestivas do piloro para baixo (por perda concomitante de bicarbonato), sepse (pela
acidose lática) e na IRA causada por aminoglicosideos e anfotericina B.
Porém, antes de bater o martelo no diagnóstico de hipocalemia, deve-se descartar a hipocalemia falsa (“pseudo-
hipocalemia”), que ocorre quando a dosagem plasmática está baixa, mas a quantidade real está normal. Ocorre nos
casos de policetemia severa (hemácias com aumento de volume; excesso de hemácias; etc.), onde as hemácias estão
gordas de K+, reduzindo o valor plasmático para dentro da célula. Mas não tem sintomatologia!
2. CLÍNICA:
A hipocalemia altera as propriedades eletrofisiológicas da membrana plasmática das células musculares, com prejuízo
da função do músculo esquelético, liso e cardíaco. A gravidade do quadro depende, além do nível sérico de K+, da
velocidade da queda da calemia! A “pior” hipocalemia é a que ocorreu agudamente, com valores K < 3 mEq/L.
Eser Renan Daum – 15.2 19
Os principais sinais e sintomas incluem fraqueza muscular, mialgia, câimbras, taquiarritmias, fadiga e paralisia.
Outros que podem ocorrer são rabdomiólise, constipação, encefalopatia hepática (no cirrótico – por estimular a
produção de amônia via renal), extrassistolia, “Torsades des pointes” (quando há hipomagnesemia associada),
poliúria e polidipsia (especialmente nos quadros de hipocalemia crônica, gerando uma nefropatia hipocalêmica e
consequente diabetes insipidus nefrogênico).
3. ECG:
1. Alterações precoces = achatamento da onda T com onda “U” patológica (amplitude da onda U > amplitude da
onda T), apiculamento da onda P e mesmo infradesnível ST. A onda “U” não precisa estar em todas as derivações e
ondas, sendo específico da hipocalemia. As arritmias presentes na hipocalemia são bastante variáveis (qualquer
arritmia pode ocorrer na hipocalemia).
2. Alterações graves = aumento do iPR e alargamento QRS (mais comum na hipercalemia).
4. DIAGNÓSTICO (ele não aprofundou muito e disse que não iria cobrar as causas específicas, mas pode ajudar):
Passo 1: para o diagnóstico de hipocalemia deve-se primeiro ter certeza que é um hipocalemia “real”, e não uma
hipocalemia por entrada de K+ (“redistribuição transcelular”) ou pseudohipocalemia. Para isso, deve-se descartar
sempre primeiro esses quadros, vendo se o paciente não tem alcalose como quadro inicial, uso de insulina, uso de
aldosterona ou b2-adrenérgicos, além de policetemia severa. Feito via dosagem de K+ plasmático (valor normal 3,5-
5,0 mEq/L) e histórica clínica.
Passo 2: definir se a hipocalemia é de causa renal ou extra-renal. O principal exame solicitado é a dosagem de K+
urinário de 24h (Ku). A lógica é simples: se a pessoa tá com hipocalemia, o que o nosso supremo organismo deveria
fazer? Exato, se o rim estiver ok, a tendência é o corpo reter K+ no néfron para tentar balancear os valores
plasmáticos. Logo, em uma hipocalemia extra-renal temos valores de Ku < 20 mEq/L, demonstrando que o rim está
funcionando e conservando K+ no corpo. Agora, se tem hipocalemia e o rim tá na Disney, não conseguindo reter K+,
teremos valores de Ku ≥ 20 mEq/L, demonstrando hipocalemia renal.
Passo 3 (considerando Hipocalemia Renal): temos que definir se a perda renal é por hiperaldosteronismo, síndrome
tubular ou simplesmente pela diurese aumentada. Para isso, utiliza-se a Gasometria Arterial e calcula-se o
Gradiente Transtubular de Potássio (GTTK), que reflete a secreção de K+ no néfron distal. A fórmula é:
GTTK = Ku x Osmolaridade plasmática / Kp x Osmolaridade urinária
GTTK < 2 = indica perda renal por aporte de sal aumentando no ducto coletor (diurese osmótica, uso de diuréticos).
GTTK > 4 = perda por hipersecreção de K+ (síndromes tubulares, hiperaldosteronismo, anfotericina B, vômitos).
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Passo 4 (considerando Hipocalemia Renal): para diferenciar as causas de hipersecreção, podemos solicitar a dosagem
de HCO3-, que auxiliará na diferenciação das possíveis etiologias para cada distúrbio ácido-básico envolvido.
Passo 5 (considerando Hipocalemia Extra-renal): solicitamos a dosagem de HCO3-, para avaliar o equilíbrio ácido-
básico corporal e as principais etiologias que cursam nesses quadros.
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5. TRATAMENTO:
1. Infusão de KCl IV (etapa rápida – professor)
Feito se K+ < 3,0 e/ou sintomatologia e/ou alterações no ECG.
- É feito uma infusão rápida para elevar para 3 mEq/L, de 20-40 mEq por 1 hora.
- Após a infusão terminar, espera 15 min e dosa K+ de novo. Se ainda < 3, infundir mais 20-40 mEq por 1 hora.
- Espera-se que os 20 mEq/h de KCl elevem a concentração plasmática de K+ em 0,25 mEq/L a cada hora.
- Como brasileiro é bicho diferente, não usamos o mEq, mas gramas. Considerando que 1 ampola de 10 mL de KCl
(10%) contém 1 grama de KCl, e 1 ampola de 10 mL de KCl (19,1%) tem 1,91 gramas, temos que:
1 ampola KCl 10% = 1g KCl = 13 mEq K+
1 ampola KCl 19,1% = 1,91g KCl = 25 mEq K+
- A dose usual é 20 mL de KCl (19,1%) IV com 100 mL de SF (obviamente não dar com SG pela ação da insulina).
Observação: professor falou de IV, mas no medcurso a via ideal é VO ou VE, sendo a IV para os casos de
intolerância gastrointestinal ou hipocalemia severa (K < 3,0, alterações ECG, etc. como o professor falou), que são
quadros mais comuns nas emergências. Obviamente, se a criatura tá por perda extra-renal (TGI) você não repõe VO
porque não tem absorção.
Porém, na presença de K+ > 5,5-6,5 mEq/L é necessário primeiro descartar a hipercalemia falsa (pseudo-
hipercalemia), quando a dosagem plasmática está alta, mas a quantidade real está normal. Costuma ocorrer quando a
concentração do soro está alta nos casos de aumento em qualquer série celular e coagulação. Também pode ser por
erro de técnica (raro na hipo), durante o garroteamento com hemolisação e coleta de sangue. É bem comum,
diferente da hipocalemia falsa que é bem rara.
2. CLÍNICA E ECG: IGUAL a hipocalmia (fraqueza, paralisia, fadiga), sendo talvez uma única diferença a
bradiarritmia (na hipo costuma ser taqui). No ECG o achado mais típico é de onda T “em tenda” (simétrica, com
alta amplitude e apiculada), podendo ter alterações mais graves como alargamento do QRS,
achatamento/desaparecimento da onda P (ritmo sinoventricular ou padrão “ondas em sino”).
Eser Renan Daum – 15.2 23
3. DIAGNÓSTICO: (também não precisa saber as causas de cada coisa).
Passo 1: descartar pseudo-hipercalemia e saída de K+ das células, avaliando quadro de acidose inicial,
hiperosmolaridade, uso de b-bloqueadores, etc.
Passo 2: definido que o corpo está retendo K+, deve-se diferenciar se é por IR ou hipoaldosteronismo, sendo usado
novamente o GTTK, além de avaliar a TFG.
GTTK > 8 = baixo fluxo tubular de K+ (insuficiência renal avançada).
GTTK < 5 = menor secreção distal de K+ (uso de fármacos, insuficiência adrenal, etc.).
TFG < 10-15 mL/min = sugere insuficiência renal.
TFG > 20 mL/min = sugere hipoaldosteronismo, porque o rim está ok.
Eser Renan Daum – 15.2 24
4. TRATAMENTO:
ü Hipercalemia leve/moderada (K < 6,5) = risco cardíaco baixo, deve ser suspensa reposições de K+ ou drogas que
levem a hipercalemia (IECA, AINE, Espironolactona, b-bloqueadores), e investigar as causas de base.
ü Hipercalemia grave (K > 6,5) = geralmente ocorre na rabdomiólise ou IR oligúrica, sendo feito um ECG de
início. Se apontar para as alterações típicas da hipercalemia, inicia o protocolo:
1. Infusão de Glucoronato de Ca+ 10% IV (maioria) ou CaCl (na PCR) è quando K+ > 6,0 (professor).
- Essa etapa objetiva antagonizar o efeito do K+ na membrana celular, sendo que o Ca+ não baixa a calemia,
apenas reverte as alterações no ECG e previne uma parada cardíaca.
- Feito 1 ampola de 10mL em 20 mL de SF, correr em 20 min (professor).
- Feito 1 ampola de 10 mL em 100 mL de SF/SG5%, correr em 2-5 minutos (Medcurso).
Obs.: se não tem alterações no ECG, não há necessidade de fazer o Glucoronato de Ca+ (Medcurso).
Alternativas de tratamento:
Resina Sorkal = usa o Ca+ para trocar com o K+, feita diluída com manitol e SF, via retal.
Resina Kayexalate = usa o Na+ para trocar com o K+, diluída com manitol e SF, via retal.
E a diálise de urgência? É feita na IR oligúrica ou anúrica com hipercalemia refratária ao protocolo, sendo a
hemodiálise a forma mais eficaz de eliminar K+ com rapidez.
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AULA 04 – METABOLISMO ÁCIDO-BÁSICO
PROFESSOR JORGE DIAS DE MATOS
1. FISIOLOGIA ÁCIDO-BÁSICA
1.1 REABSORÇÃO DE HCO3-
ü 100% do HCO3 é filtrado, sendo necessária portanto sua reabsorção no TCP. Essa reabsorção não ocorre de
forma direta, mas ao reagir com H+ tubular formando H2O e CO2 (reação ocorre pela presença de muita
anidrase carbônica nas vilosidades das células do TCP), e o CO2 atravessa por difusão para a célula do TCP,
fazendo o processo inverso (também com anidrase carbônica), formando HCO3, que é excretado via
cotransporte com Na+ para os capilares peritubulares, sendo portanto 100% reabsorvido normalmente.
1.2 EXCREÇÃO DE H+
ü Normalmente, é produzido 1 mEq/kg/dia de H+, sendo necessária sua excreção renal para evitar alterações no pH.
Patologicamente, o H+ pode estar aumentado de forma endógena (H+ orgânico) devido a Lactato e Ceto-Ácido;
como pode estar aumentado de forma exógena (H+ inorgânico), devido a ácidos exógenos.
ü Só que não conseguimos eliminar muito H+ livre na urina, então grande parte do H+ em excesso necessita de uma
substância tampão para ser excretado, sendo geralmente o fosfato (HPO4-2), que aumenta e estabiliza o pH
urinário, formando H2PO4- e dando conta do H+ proveniente da dieta. Em algumas condições, muitas delas
patológicas, o fosfato não consegue dar conta do excesso de H+, sendo que nesses casos o tampão “patológico” é a
amônia (NH3), formando amônio (NH4+).
Eser Renan Daum – 15.2 26
1.5 OBSERVAÇÕES GERAIS
ü “pH” = representa uma relação entre [HCO3] / [CO2], que é uma forma indireta de avaliar a [H+] no plasma.
ü Importância do pH = a faixa estreita de pH plasmático deve ser seguida para que haja o funcionamento ótimo e
ideal de diversas enzimas, receptores, hormônios, mediadores celular e mesmo da membrana celular, pela função
otimizada das proteínas nesse meio (altera a conformação proteica e consequente função). Além disso, é
importante para as reações de consumo/liberação de H+ (óxi-redução) e para captação e liberação de O2 pela Hb.
ü Sistema Tampão = é um sistema de substâncias químicas que tem a capacidade de evitar grandes variações de pH.
Eles diminuem as variações de pH, mas não impedem que ocorra essa variação. O sistema é formado por uma
base e um ácido fracos. Os principais tampões intracelulares são as proteínas (Hb – é a mais importante pela sua
alta quantidade no corpo), fosfatos orgânicos e inorgânicos e carbonato (ossos). O tampão extracelular mais
importante é o HCO3-.
- O sistema HCO3-CO2 é o principal tampão do plasma e do VEC, responsável por 1/3 de todo tamponamento do
organismo, através da reação clássica de H + HCO3 ⇌ CO2 + H2O.
- As proteínas e os ossos respondem por 2/3 do tamponamento do organismo, sendo que o H+ entra ou sai das
células em troca de K+ ou Na+, respectivamente. No osso, o H+ serve de troca pelo Ca+.
Compensação Respiratória (resposta rápida): a variação aguda do pH ativa imediatamente estímulos neurogênicos
para o centro respiratório, para que haja hiper ou hipoventilação. Na acidose metabólica (HCO3 e pH baixos), há
estímulo para hiperventilar, e na alcalose metabólica (HCO3 e pH altos) há estímulo para hipoventilar.
Compensação Renal (resposta lenta): diferente do pulmão, o rim demora dias/semanas para conseguir compensar. O
grande papel regulador do rim é pela excreção do excesso de H+, que pode ser através de: (1) secreção no túbulo
coletor (pouco), conseguindo regenerar 1 HCO3 para cada 1 H+ excretado; ou (2) excreção no TCP ligando com
amônia (NH3 – principal), formando amônio. Além disso, pode haver reabsorção de HCO3 no TCP também.
Por isso, na acidose respiratória, especialmente na crônica, os rins retém HCO3 e excretam H+ para compensar o
aumento da pCO2. Já na alcalose respiratória os rins secretam mais HCO3 e reabsorvem H+ para compensar a queda
da pCO2.
Avaliação dos Distúrbios: a principal formas de avaliar o equilíbrio ácido-básico é pela Gasometria Arterial.
PARÂMETROS VALOR REFERÊNCIA
pH 7,35 – 7,45
pCO2 35 – 45 mmHg
HCO3- 22 – 26 mEq/L
pO2 80 – 95 mmHg
Distúrbios Mistos: é a existência concomitante de um distúrbio metabólico e um respiratório (ou até mais de um).
Quando se tem alcalose + acidose, o pH pode estar normal, enquanto quando você tem duas acidoses ou alcaloses
(metabólica + respiratória), a variação de pH é bem maior. Na prática, é possível detectar a presença de um distúrbio
misto pela avaliação da reação do corpo, sendo que tem várias fórmulas e cálculos que podem ser feitos!
Abaixo, em azul foi o que o professor falou, e em verde o que o Medcurso comenta sobre.
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2. DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO
2.1 ACIDOSE METABÓLICA
Alteração primária = pH < 7,35 e HCO3 < 24 mEq/L.
Alteração secundária/compensatória = pCO2 < 40 mmHg (Hiperventilação compensatória – “Kussmaul”).
- Para cada 1 mEq de queda de HCO3, há uma queda de 1,0 – 1,2 na pCO2 de forma compensatória (se descer mais
que isso, é um distúrbio misto).
- pCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8 ± 2.
Etiologias: há dois mecanismos principais que podem gerar uma acidose metabólica, que são:
(1) aumento de H+ = seja por maior produção (acidose lática, cetoacidose) como por menor eliminação
(insuficiência renal);
(2) diminuição de HCO3- = seja por perda TGI (pancreatites, diarreia) ou perda renal (acidoses tubulares renais I,
II e IV).
Para classificar a acidose, deve-se levar em conta o Ânion Gap (AG), que indica possíveis etiologias. O AG nada
mais é do que a diferença entre todos os ânions do plasma (exceto Cl e HCO3) e os cátions do plasma (exceto Na+),
em uma mesma amostra de sangue. Como há um equilíbrio eletroquímico no plasma (total de cátions = total de
ânions), podemos calcular matematicamente o AG da seguinte forma:
Na + (outros cátions) = Cl + HCO3 + (outros ânions) è Na – Cl – HCO3 = (outros ânions) – (outros cátions) è
Na – Cl – HCO3 = AG. Arrumando a fórmula, temos que AG = Na – (Cl + HCO3).
Como a acidose pode ocorrer por acúmulo de ácidos/H+ (lembre que todo ácido se dissocia em H+ e um ânion), nesse
caso haverá um aumento de (outros ânions), o que leva a um aumento do AG. Exemplo: ácido lático se dissocia em
H+ e lactato, sendo este um ânion que leva ao aumento do AG. Chamamos isso de acidose normoclorêmica.
Já nos casos de acidose por perda de HCO3, como não há aumento de (outros ânions) e somente perda de HCO3, o
organismo compensa da única forma que dá, que é reter Cl. Chamamos isso de acidose hiperclorêmica.
TIPO DE ACIDOSE
CAUSAS PRINCIPAIS
METABÓLICA
ü Acidose lática = choque, PCR, sepse, convulsão, isquemia mesentérica.
1. Acidose normoclorêmica ü Cetoacidose = DM, alcóolica, jejum.
(AG elevado) ü Síndrome Urêmica.
ü Intoxicação exógena = metanol.
ü Diarreia e perdas abaixo do piloro;
2. Acidose hiperclorêmica
ü Acidoses tubulares renais (S. Sjogren, DM, Mieloma múltiplo);
(AG normal)
ü Hipoaldosteronismo.
AG normal = 7 – 14 mEq/L
Tratamento:
1. Tratar a causa de base = acidose lática, cetoacidose, insuficiência renal, pancreatites, etc.
2. HCO3 = na maioria das vezes não adianta dar HCO3, porque há uma causa desse excesso de H+, sendo geralmente
por maior quantidade de H+, e os níveis de HCO3 estão “menores” de forma RELATIVA, porque estão tamponando o
H+. A única condição que é aceitável ofertar HCO3 é quando o mecanismo for por perda de HCO3, além de quadros
de acidemia graves (pH < 7,1 e HCO3 < 10).
Etiologias: para entender as etiologias da acidose respiratória, precisamos saber em “que momento” essa acidose está
ocorrendo, além de entender o conceito de Excesso de Base (BE), que é a variação da concentração total de bases no
sangue, sendo valores normais -3,0 até +3,0 mEq/L. Um BE < -3,0 indica déficit de bases no sangue (acidose
metabólica) e um BE > +3,0 indica excesso de bases (alcalose metabólica), mas isso não importa na prática. O que
importa é que nos distúrbios respiratórios esses valores indicam se o quadro é agudo (sem resposta compensatória –
BE normal) ou crônico (com resposta compensatória – BE alto).
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TIPO DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA CAUSAS
ü Lesão SNC = bulbar, medula em C2-C3.
ü S. Guillain-Barré
AR aguda (BE normal) ou Crônica Agudizada (BE alto)
ü Miastenia gravis.
ü Obstrução via aérea superior.
ü Pneumopatia com fadiga respiratória.
ü DPOC avançado
AR Crônica (Retentor Crônico de CO2 – BE alto)
ü S. Pickwick (obeso + apneia).
Ex. 2: 60 anos, fumante, fadiga e dispneia progressiva, pH 7.35, HCO3 30, pCO2 70, BE +8.
R: acidose respiratória crônica compensada, típico de DPOC avançado (BE > +3). Por mais que o pH esteja na faixa
considerada normal, ele efetivamente não está “normal”, mas compensado!
Ex. 3: o mesmo senhor do exemplo 2, agora com PAC, pH 7.2, HCO3 30, pCO2 100, BE +8.
R: acidose respiratória crônica agudizada. O BE > +3 indica quadro crônico de retenção de base, e a queda do pH
sugere a agudização.
Tratamento:
1. Tratar hipóxia = geralmente pelo pCO2 elevado; deve-se ofertar O2.
- Suporte ventilatório não-invasivo = se não há instabilidade hemodinâmica ou rebaixamento de consciência.
- IOT + VM = instabilidade e/ou rebaixamento.
2. Tratar com diurético = para excretar bases.
Etiologias:
TIPO DE ALCALOSE CAUSAS
ü Via TGI = vômito incoercível (estenose de piloro, pancreatite aguda,
1. Alcalose Metabólica
bulimia), abdome obstrutivo.
Hipovolêmica
ü Via Renal = diuréticos (furosemida, tiazídicos).
ü Hiperaldosteronismo primário.
2. Alcalose Metabólica ü HAS renovascular.
Normo/Hipervolêmica ü S. Cushing.
ü Uso de Hidrocortisona.
3. Alcalose Metabólica ü Hemotransfusão maciça;
Exógena ü Administração de bicarbonato (iatrogenia).
Observações:
ü A hipovolemia mantém a alcalose, porque impede a excreção renal do excesso de bicarbonato, uma vez que há
avidez renal por Na+ (que no TCP reabsorve junto com HCO3). Por isso, para tentar compensar a volemia
reabsorvendo Na+, o corpo mantém o quadro de alcalose.
ü A perda de Cl nos vômitos (HCl) leva a reabsorção de HCO3 (alcalose) por via renal.
ü A alcalose também leva a hipocalemia, tanto pela saída de H+ das células em troca de K+, como pela maior
secreção renal de K+ em troca de reabsorção de Na+ na hipovolemia.
ü A alcalose pode agravar sinais de hipocalcemia, porque em pH alcalino o Ca+ se liga mais à albumina,
diminuindo sua porção livre, podendo levar a tetania e convulsões.
ü A alcalose pode levar a encefalopatia hepática nos cirróticos, uma vez que em pH alcalino o amônio vira amônia,
que atravessa a barreira hematoencefálica.
Tratamento: (1) tratar causa de base e (2) repor déficit de VEC (SF 0,9%) e/ou déficit de K+ (KCl)
Eser Renan Daum – 15.2 29
2.4 ALCALOSE RESPIRATÓRIA
Alteraão primária = pH > 7,45 e pCO2 < 40 mmHg.
Alteração secundária/compensatória = HCO3 < 24 mEq/L.
- Para cada 10 mmHg de pCO2 que cai, HCO3 cai em 2 (aguda) ou HCO3 cai em 4 (crônica), igual o Medcurso.
ALTERAÇÃO ALTERAÇÃO
QUADRO VALORES ESPERADOS COMPENSAÇÃO
PRIMÁRIA COMPENSATÓRIA
Acidose pH < 7,35 ê 1 HCO3 = ê 1-1,2 pCO2
pCO2 < 40
Metabólica HCO3 < 24 pCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8 ± 2
Acidose pH < 7,35
HCO3 > 24 é 10 pCO2 = é 1 HCO3 (aguda) ou 3,5 (crônica)
Respiratória pCO2 > 40
Alcalose pH > 7,45 é 1 HCO3 = é 0,7 pCO2
pCO2 > 40
Metabólica HCO3 > 24 pCO2 esperada = HCO3 + 15
Alcalose pH > 7,45
HCO3 < 24 ê 10 pCO2 = ê 2 HCO3 (aguda) ou 4 (crônica)
Respiratória pCO2 < 40
1. FISIOLOGIA DA H2O
1.1 OBSERVAÇÕES GERAIS
ü Os distúrbios da H2O são os mais frequentes, porque geralmente não são reconhecidos de forma adequada, ou
ainda são causados de forma iatrogênica durante o manejo de reposição volêmica.
ü Cerca de 50% do peso das mulheres é H2O, e cerca de 60% do peso dos homens.
ü VIC tem 2/3 da H2O, VEC tem 1/3 H2O, se movimentando entre os dois espaços de forma livre, sendo que a água
vai do compartimento de menor osmolaridade para o de maior osmolaridade.
ü Para haver movimento de H2O pela membrana celular (que é o que separa o VEC da VIC) a membrana deve ser
impermeável ao soluto. Se o soluto atravessar livremente, não há movimento de H2O entre a VEC e a VIC, não
variando o volume da célula.
ü Pressão osmótica (Posm) = a osmolaridade é a razão entre numero de partículas de soluto (todos os solutos)
dividido pela unidade de volume do solvente (H2O corporal total). É dada por mOsm / KgH2O ou LH2O, sendo
valor normal de 270-290 mOsm/KgH2O. A osmolaridade intra e extracelular tendem ao equilíbrio pelo movimento
diluidor da H2O, mas a composição de solutos é totalmente diferente (VIC predomina K+, fosfato; VEC
predomina Na+, Cl-, etc.).
Eser Renan Daum – 15.2 30
1.2 REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
ü Exemplo 1: infusão de 2 L de SF, não muda absolutamente nada na pessoa em termos de Osm. Tanto a
osmolaridade intra como extra se mantém iguais (pelo liquido ser isosmótico). O único efeito que resulta disso é
aumentar a VEC, sem alterar a VIC e nem a osmolaridade è aumenta VEC, não muda osmolaridade.
ü Exemplo 2: infusão de 2L de H2O destilada (exemplo teórico – não se faz na prática pela hemólise
intravascular), reduz a Osm extra-celular, fazendo com que a H2O entre na célula pela pressão osmótica. Nesse
caso, há um equilíbrio da osmolaridade extra e intra (deixa de ser os 280 e passa a ser, por exemplo, 260 nos dois
espaços), com a distribuição de 2/3 da H2O para VIC e 1/3 da H2O para VEC è aumenta VIC e VEC, diminui
osmolaridade.
ü Exemplo 3: infusão de 2L SG 5% (é a mesma coisa que dar H2O na veia, mas a glicose tem função de tornar a
solução isotônica com o plasma, sendo liberada da solução de forma lenta pelo metabolismo da glicose – é usada
para evitar hemólise intra-vascular). Daí reduz a osmolaridade extra, entra H2O para o intra até atingir o
equilíbrio, com distribuição de 2/3 da H2O para VIC e 1/3 da H2O para VEC è aumenta VIC e VEC, diminui
osmolaridade.
ü Ureia é lipossolúvel, consegue transitar entre a VEC e VIC de boas. Quando há aumento do numero de partículas
(maior ingesta proteica, por exemplo), há o equilíbrio entre VEC e VIC, sem alterar o volume desses espaços. Ou
seja, muda a osmolaridade mas não muda o volume celular (é um osmol ineficiente, porque não se acumula de um
lado da membrana).
ü Glicose não é lipossolúvel, mas normalmente é um osmol ineficiente porque a insulina força a entrada da glicose
para as células (funcionalmente é lipossolúvel). Nos pacientes com déficit de insulina, a glicose passa a ser osmol
eficiente pela membrana se tornar “impermeável” a ela e não responder a insulina. Com isso acumula-se glicose no
VEC, fazendo com que saia H2O do VIC para o equilíbrio osmótico, fazendo com que a célula murche.
Nap (sódio plasmático - Natremia) = Na corporal total / H2O corporal total = 135-145 geralmente.
Juntando as duas fórmulas, Posm = Na corporal total / H2O corporal total (o 2 sai porque sim, creia).
Osmol-Gap = é a diferença entre os valores de osmolaridade calculados pela fórmula e os valores obtidos por um
aparelho osmômetro. Essa diferença ocorre nos casos em que algum soluto influencie diretamente na osmolaridade
plasmática, sendo os principais o Manitol e os alcoóis (etanol, metanol, etilenoglicol), sendo que Osmol Gap > 10
mOsm/L é considerado anormal.
CLÍNICA:
Devido a transferência de H2O do VEC para o VIC, há edema celular especialmente neuronal, resultando em edema
cerebral e HIC, além de cefaleia, náuseas, torpor, coma e mesmo morte se níveis chegarem a < 110 mEq/L em
quadros agudos.
Na SIAD, a falha da antidiurese (seja por secreção inapropriada de ADH, falha na supressão do ADH, etc.)
geralmente é causada por neoplasias malignas, além de pós-op, doenças do SNC (TCE, meningites, HSA),
pneumopatias, fármacos (Clorpropamida, Carbamazepina, Haloperidol, etc.) e AIDS. Com isso, há um aumento
grande de ADH, além de secreção de peptídeo natriurético atrial, então o paciente começa retendo muita H2O mas
excreta também (então não tem edema). Laboratorialmente, temos Na plasmático e osmolaridade reduzidos, Na
urinário alto e osmolaridade urinária elevada.
CUIDADOS DO TRATAMENTO:
Pode-se pensar em repor Na via solução salina hipertônica 3% em alguns casos específicos, especialmente na
hiponatremia aguda (< 48h) e sintomática, que é uma emergência, comum no pós-op de grandes cirurgias, nos
quadros neurológicos graves (TCE, HSA) e na administração excessiva de soluções hipotônicas.
Agora, nos casos crônicos, o cuidado que se deve ter é repor de forma LENTA e correção gradual da hiponatremia,
porque uma reposição rápida leva a Síndrome de Intoxicação Hídrica ou S. de Desmielinização Osmótica, em que
há desidratação celular dos neurônios da base da ponte, levando a mienólise pontinha (tetraparesia/plegia + disfagia
+ disartria + disfonia + letargia + coma). É considerada uma síndrome iatrogênica, e não há tratamento.
Eser Renan Daum – 15.2 32
2.1 HIPERNATREMIA
ü Da mesma forma que na hipo, a hipernatremia não se deve a ganho de Na, mas sim a um DÉFICIT DE H2O em
relação ao Na corporal.
Posm = Na corporal total / H2O corporal total(ê)
ü Hipernatremia quase sempre significa perda de água, ou seja, desidratação sem reposição adequada.
ü Hipernatremia sempre significa hipersmolaridade, mas não é a única causa de hiperosmolaridade.
CLÍNICA:
Devido a transferência de H2O do VIC para o VEC, há desidratação celular especialmente neuronal, resultando em
desidratação cerebral que costuma se manifestar com confusão e rebaixamento de consciência. Pode haver
hemorragias pela turgência aumentada no espaço subaracnoide. Obviamente, antes desses sintomas aparecerem, o
mecanismo central da SEDE é o que surge primeiro.
Na Diabetes Insípidus, os principais achados são de fraqueza + desidratação + polidipsia + poliúria + enurese +
noctúria. Laboratorialmente há urina hipotônica e Na plasmático elevado. Para diferenciar se a origem é central ou
nefrogênica, é feito um teste com Desmopressina, que se houver aumento de osmolaridade > 50% é de origem central.
TRATAMENTO:
Deve ser feita a correção do déficit de H2O livre, através da fórmula:
Déf. H2O livre = H2O corporal total x Peso x [(Na/140) -1] ou Déf. H2O livre = 0,5 x peso x [(Na/140) – 1].
ü O objetivo do tratamento é reduzir a natremia em até 10 mEq/L nas primeiras 24h (no máximo 12, não mais).
ü A via de reposição é VO (preferencialmente) ou SNE de SG 5%. Já a EV para casos de necessidade de grande
volume ou intolerância TGI, com SG puro ou solução hipotônica 0,45%.
ü Se o paciente está com hipovolemia, PODE DAR SF 0,9% para estabilizar a hemodinâmica (lembre que o SF fica
na VEC e é isosmótico).
ü Cuidar para a reposição ser LENTA, pelo risco de causar edema cerebral.
FIM CONTEÚDO P1
Eser Renan Daum – 15.2 33
AULA 07 – EXAME DE URINA E INFECÇÃO URINÁRIA
PROFESSOR JORGE DIAS DE MATOS
RESUMO POR HELENA OTTONI
1. EXAME DE URINA
1.1 COLETA
ü Pode ser coletada qualquer horário do dia, mas com pelo menos 2h de intervalo da última urina.
ü Fazer higiene local nas mulheres com material comum, não precisa uso de antissépticos/substância química;
ü Volume de 20 mL, desprezando o primeiro jato (porque se tem alteração uretral, esse primeiro jato altera);
ü Drogas e contrastes = alteram o resultado do exame, mas não se interrompe seu uso;
ü Menstruação = pode dar hematúria, com um intervalo pré de até 2 dias;
ü Cremes vaginais = não pode estar em uso;
ü Deve ser processada imediatamente para não modificar as configurações físico-químicas.
ü Se a coleta é feita em domicílio, entregar para laboratórios em até 1 hora.
Se der uma cruz, repete, porque pode ser falso positivo, uma vez que são exames de screening.
1.4 SEDIMENTOS
Cristais = na maioria são normais, mas podem estar presentes nos quadros de litíase. O único cristal que representa
algo grave é a Cistina, que em RN é gravíssimo (cistinúria) pela lesão renal.
o Cálculo de cistina: patognomônico de cistinúria (dá muito cálculos, e geralmente evolui com IRC pelo número
de crises).
Bactérias = podem ser do próprio TU ou nos casos de ITU.
Hematúria = tem que analisar se é renal ou via urinária, diferenciando pela morfologia (se vier dismorfismo = renal).
o Merece uma avaliação da forma das hemácias, algumas hemácias podem apresentar dismorfismo -
hematúria com dismorfismo é uma hematúria glomerular (alteração da membrana de filtração - barreira
glomerular), mas não ter dimorfismo não significa que não é renal.
Eser Renan Daum – 15.2 35
o Dismorfismos eritrocitários: acantócitos
o Causas: endometriose, HBP, câncer de urotélio, câncer de próstata, infecção, cálculos, glomerulopatias (...).
o
Leucocitúria: indica processo inflamatório, com ou sem presença de infecção.
Cilíndros (são moldes dos túbulos renais):
o Os cilindros são produzidos nos túbulos (como um cimento amolecido), e vão endurecendo à medida que
passam pelos túbulos.
Ø Hialinos = proteína de Tamm-Horsfall, formado no túbulo renal. O cilindro hialino é puramente a
mucoproteína, mas à medida que ele vai endurecendo algumas coisas podem se grudar nele.
Ø Epitelial = descamação de células epiteliais tubulares (tamanhos diferentes, núcleo não é polimórfico).
- Cilindros granulosos e cilindros finamente granulosos (depende do tempo que demora pra avaliar a
urina).
- Pode ser normal (túbulo descama)
- Mas em excesso é patológico
Ø Hemático = glomerulonefrite (patognomônico). Hematúria NÃO é patognomônica de
glomerulonefrite, mas a presença de cilindros hemáticos é.
Ø Leucocitário = pielonefrite aguda, nefrite tubulointersticial e glomerulonefrite (piocitária).
- Presença de leucócitos em cilindros: leucócitos vieram do trato urinário a partir da
pelve. A presença de cilindros indica inflamação dos néfrons.
- Patológico.
Ø Gordurosos = patognomônico de S. nefrótica ou fístula do sistema urinário-linfático (bolhas de gordura
de tamanhos diferentes, na luz polarizada fica com aspecto de “Luz de Malta”).
Ø Céreos = uma placa de cilindro sem células, só com proteínas.
Eser Renan Daum – 15.2 36
2. ITU
Definição: invasão do sistema urinário previamente estéril por bactérias. Subdividido em ITU alta (rins e ureteres) e
ITU baixa (bexiga e uretra). A principal ITU alta é a pielonefrite, e das ITU baixas são as cistites e uretrites.
Epidemiologia: é uma infecção extremamente comum, tanto comunitária como hospitalar, mais comum nas mulheres
no inicio da atividade sexual/gestação/menopausa. Se homens, é mais frequente no 1 ano de vida por má formações ou
após 50-60 anos por volta de prostatismo. Se homem tem ITU, é problema/doença (tanto pela anatomia como pelo
fluido prostático).
Bacteriúria: considerada significativa se ≥ 105 unidades formadoras de colônia / mL, sendo alta probabilidade de ITU.
Pode ser sintomática ou assintomática (com pelo menos duas culturas significativas da mesma bactéria). Se
assintomática, não trata (a menos que tenha fatores de complicação/risco).
ITU Crônica x Aguda: aguda se < 4 semanas, e crônica se > 4 semanas.
ITU Recorrente: é a ocorrência de > 3 episódios/12 meses comprovados (com exame laboratorial), mais comum nas
mulheres com quadros de cistite de repetição. Podendo ser recidiva (mesma bactéria) ou reinfecção, mas clinicamente
não importa.
o Autorizado a tentar medida de profilaxia, para evitar nova infecção.
- Neste caso, estamos autorizados a fazer profilaxia (na mulher): dose baixa de antibiótico.
- No homem, uma infecção fora da idade, devemos investigar!
Fatores de Complicação/Risco: homem, obstrução urinária, DM, anatomia alterada do trato urinário, imunossupressão,
cateteres, cálculos, gravidez, infecção hospitalar. A presença de fator de complicação faz com que a bacteriúria
assintomática seja tratada. Nos casos de Pielonefrite ou ITU baixa, recomenda-se internação.
o Complicada x Não complicada
- Se tiver bacteriúria assintomática com risco de infecção complicada = tratamento;
- A bacteriúria não significativa também só é tratada na presença de risco de complicação.
Patogênese: pielonefrite maioria das vezes é via canalicular (> 95%), sendo menor caso hematogênica e linfática.
Na cistite e uretrite a maioria das vezes patógenos de intestino grosso, que atingem a região por via ascendente.
Etiologia: principal é E. coli, mas pode ser por S. saprophyticus. Em nível hospitalar, as bactérias mais punks também
são comuns, como Proteus, Klebsiella e Pseudomonas.
Diagnóstico: clínico (disúria + polaciúria + hematúria, podendo ter tenesmo, etc.), sendo comprovado pelo exame
laboratorial de PU. Exame de imagem é reservado para casos recorrentes (avaliar anatomia).
o Parcial de urina
ü Jato médio
ü Pelo menos 2H de intervalo ou primeira do dia
ü Cuidado com o paciente poliúrico: dilui a urina e pode comprometer o crescimento da bactéria
(doente hiperhidratado, por exemplo)
ü Jato inicial é colhido pra uretrite, não pra pielonefrite ou cistite
ü Piúria e Leucocitúria com Cilindros Leucocitários são muito sugestivos de pielonefrite.
ü Bacterioscopia pelo gram
ü Nitrito positivo = indicativo de Proteus.
ü Hematúria (tecido em destruição)
o Cultura:
ü Considerado + se > 105, com exceções:
- Em uso de antibiótico
- Pacientes com risco de complicação - sempre trata mesmo que assintomática ou não-significativa
o Exame de Imagem
ü Só deve ser feita se doente não responde bem ao tratamento
ü Complicação
ü Recorrente
ü Suspeita de alterações anatômicas
Tratamento: tratamento ambulatorial se estável, ou internar se quadro grave com toxemia. Duração de 7 dias se não
complicada, mas pode ir até 4-6 semanas.
- Via VO = SMX-TMP 800/160 mg 12/12 horas.
- Via EV = para quadros graves, com Ciprofloxacino 400 mg 12/12 horas // Levofloxacino 500 mg 24/24 horas
// Gentamicina 3 mg/kg/dia).
o Bacteriúria assintomática - não necessita de tratamento, a menos que tenha fator de risco para complicação.
Fala do prof.: quando a pessoa é assintomática, e não tem fator de risco, ele dá um antisséptico da urina por
uns 5 dias. Depois coleta a urina e da negativa, isso por que os antissépticos mudam as características físico-
químicas da urina e acabam matando aquelas bactérias.
o Adendo bacterioscopia:
- Diplococo gram negativo intracelular (dentro do leucócito) = Neisseria gonorrhoea.
- Bacilo gram negativo = E. coli.
Eser Renan Daum – 15.2 38
AULA 08 – INJÚRIA RENAL AGUDA
PROFESSOR JORGE DIAS DE MATOS
1. INTRODUÇÃO
1.1 DEFINIÇÃO
Injúria renal aguda (InjRA) é o termo utilizado para indicar um quadro de disfunção renal. Já “insuficiência renal
aguda” (IRA) é um termo que infere uma situação clínica que procede a injúria, quando o rim já está lesado. InjRA é
definida pela redução da taxa de filtração glomerular, medida pelo clearance de creatinina (sendo na prática
Clearance de Cr = TFG), sendo mais precisa na urinálise de 24h. A diurese também pode ser utilizada para avaliar a
TFG, mas é menos precisa.
É composta por uma variedade de síndromes que são caracterizadas por disfunção renal que ocorre ao longo de horas
a dias, e pode ocorrer no paciente com função renal normal ou sobreposta a agudização de uma doença renal crônica.
Fatores de risco: os principais são depleção VCE, DM, ICC e HAS, além de outros como hepatopatia e cirrose;
doença renal prévia; uso de fármacos/drogas (ATB, AINES, iECA, imunobiológicos, uso de contraste), idade
avançada e infecção/sepse.
1.2 CREATININA
A creatinina (Cr) é um metabólito da creatina fosfato (ou Fosfocreatina), que é produzida pela musculatura estriada,
sendo proporcional à massa muscular (que nos idosos está reduzido). Possui produção diária fixa, que não se altera
por fatores alimentares ou qualquer outra causa exógena. É quase totalmente filtrada no glomérulo, sendo 5%
secretada pelos túbulos (sendo que a Cr urinária está aumentada na IRC porque a TFG está reduzida, então
proporcionalmente há maior secreção).
Ex.: paciente interna com Cr 3,0 (já tem IRC, nível basal), e 1 dia após tem Cr 4,5. Ele tem IRA sobrejacente ao seu
quadro de base.
Os critérios de risco possuem alta sensibilidade, para justamente não deixar passar casos iniciais de danos renais.
Eser Renan Daum – 15.2 39
1.4 CRITÉRIOS AKIN
Acute Kidney Injure Score, é um resumex do RIFLE, utilizando os critérios para definir os pacientes em três grupos,
de forma simplificada.
2.2 CLÍNICA
Sinais/sintomas Renais = ocorrem por retenção de substâncias que seriam filtradas no rim, resultando em azotemia,
uremia + acidose metabólica + hiponatremia + hipercalemia + hiperfosfatemia + hipocalcemia, indicando o inicio
de depleção VEC. São mais intensas na IRA que na InjRA, mas costumam estar presentes no inicio do quadro.
Sinais/sintomas Tardios = ganho de peso, edema periférico, N/V (por aumento de ureia), HAS, congestão pulmonar,
ascite, tremores de extremidade (uremia), encefalopatia metabólica (uremia), hemorragias, oligoanúria. Se tiver isso,
já era, rim tá na Disney, começa a rezar porque não tem tratamento que reverta o dano.
2.3 DIAGNÓSTICO
Anamnese = verificar história de trauma/choque, uso de drogas, procedimentos recentes, fatores de risco e sintomas de
obstrução urinária.
Exame Físico = avaliar VEC, observando sinais de hipotensão, queda ortostática da pressão arterial ou veias do
pescoço colapsadas (depleção de volume), assim como edema, estertores pulmonares, ou um galope com S3
(disfunção cardíaca), porque geralmente há alguma grau de depleção de volume na InjRA.
Exames complementares = são feitos para diagnóstico diferencial, porque a clínica já fecha o diagnóstico. Geralmente
solicitado USG e PU.
2.4 TRATAMENTO
Principalmente tratar a causa de base, que irá remover o fator desencadeante da InjRA, de preferencia o mais
precocemente possível para evitar progressão para insuficiência renal. Além disso, deve-se confirmar que o paciente
não tenha depleção de VCE (mas tem que confirmar mesmo, porque muitas vezes é um quadro concomitante),
Eser Renan Daum – 15.2 40
fornecendo volume com SF 0,9%. Nesses casos, indica-se dar mesmo uma leve sobrecarga de volume para o
paciente, para evitar os efeitos deletérios da hipovolemia.
Lembrar também de:
ü Ajuste das doses de drogas.
ü Tratamento de suporte = nutrição, balanço hídrico.
ü Se quadro grave = diálise (mas lembrar que diálise não melhora a mortalidade!).
ü Manejo de complicações que surgirem.
1. SÍNDROME NEFRÍTICA
Definição: também chamada de Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA), a S. Nefrítica é caracterizada por sinais de
inflamação dos glomérulos renais.
Clínica: tétrade clássica de HEMATÚRIA + Edema + HAS + Oligúria (HEHO). Geralmente tem proteinúria (entre
150mg – 3,5g na urina de 24h), com diminuição da função renal.
Características:
ü Frequentemente apresenta alterações urinárias (proteinúria, hematúria, leucocitúria).
ü SEMPRE tem que ter hematúria.
ü Cilindro hemático e hemácias com dismorfismo é patognomônico de S. Nefrítica.
Patogenia: devido a migração leucocitária para os glomérulos, há redução da filtração glomerular e oligúria. Como o
paciente mantém a ingesta hídrica usual, há sobrecarga de volume, levando a HAS e Edema. Com a persistência da
oligúria, há retenção de produtos nitrogenados (azotemia), levando a InjRA/IRA e consequente S. urêmica.
Diagnóstico: feito pela presença de dismorfismo eritrocitário (hemácias se deformaram para atravessar as fendas de
filtração) e cilindros hemáticos (aglomerados de células eritrocitárias, específico da S. Nefrítica).
Etiologias:
ETIOLOGIA CAUSAS
Nefropatia por IgA (Doença de Berger)
S. Nefrítica Primária
Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)
Pós-infecção (especialmente GNPE)
S. Nefrítica Secundária Colagenose
Vasculite
2. SÍNDROME NEFRÓTICA
Definição: diferente da S. nefrítica, a definição de S. nefrótica é laboratorial, a partir de proteinúria. Qualquer
criatura, mesmo que assintomática, que tenha proteinúria > 3,5 g / 24h já configura a síndrome (mas pode haver
componente nefrítico associado). Mas se tiver proteinúria branda com as demais alterações, também sugere o quadro.
Clínica: tríade clássica de PROTEINÚRIA + Edema + Hipoalbuminemia (PEH), sendo frequente a dislipidemia
(manifestada por hiperlipidemia e lipidúria, com corpos/cilindros gordurosos e graxos na urina). O edema é
classicamente descrito como periorbital e matutino (devido a menor pressão oncótica), mas nos casos
descompensados é frequente a anasarca.
Nos casos de descompensação, também há ocorrência de:
Ø Fenômenos tromboembólicos e hipercoagulabilidade = por perda urinária de fatores da coagulação,
especialmente o co-fator da heparina, a antitrombina III, sendo frequente a trombose de veia renal, TVP, TEP, etc.
Ø Propensão a infecções = por deficiência de imunoglobulinas (IgG) e C3, principalmente por germes encapsulados,
geralmente S. pneumoniae e E. coli.
Ø Anemia microcítica e hipocrômica = por perda de transferrina.
Características:
ü SEMPRE tem proteinúria, maioria das vezes maciças.
ü Lembrar que a albumina é uma proteína tanto do intravascular como do extravascular (do interstício).
Patogenia:
ü Proteinúria = ocorre diretamente pelo dano glomerular, perdendo a capacidade de filtração (simples assim).
ü Hipoalbuminemia = valores normais de albumina plasmática são de 3,5-5,6 g/dL. A queda da albumina não se
deve diretamente pela perda urinária, porque a albumina é uma proteína tanto do intravascular como extravascular.
Um homem de 70 kg, por exemplo, tem 560 gramas de albumina no corpo, tendo uma produção diária mantida
Eser Renan Daum – 15.2 42
pelo fígado (que pode produzir até 80-90 gramas/dia). Logo, a proteinúria maciça não é a principal causa de
hipoalbuminemia. As causas são (1) catabolismo renal pelos túbulos (albumina filtrada precisa ser catabolizada
nos rins em aminoácidos para ser reabsorvida no TCP), (2) diminuição da capacidade de produção hepática (os
hepatócitos diminuem sua produção, nos casos de descompensação) e (3) perda urinária por proteinúria (contribui
muito pouco).
ü Edema = a queda da albumina (principal proteína plasmática) diminui a pressão oncótica capilar, o que pelas
forças de Starling forçam a saída de líquido para o interstício, certo? Errado. Na verdade, o edema não se deve
pela hipoalbuminemia, porque a albumina é proteína tanto do intravascular como do interstício, estando diminuída
nos dois espaços de forma proporcional. Por isso, o edema (na verdade, TODO edema) se deve a excesso de Na+,
devido a retenção de Na+ e H2O pelos rins no ducto coletor. Além disso, conforme o tratamento ocorre, o edema
desaparece mesmo com níveis baixos de albumina (que demora mais para normalizar). E pra quebrar de vez a
teoria da hipoalbuminemia è edema, se uma causasse a outra, a queda de albumina levaria a diminuição do
intravascular, diminuindo o VCE, levando a aumento de Aldosterona e queda de ANP, só que na prática isso não
ocorre, obviamente porque o organismo já está retendo e levando a discreto aumento do VCE pela retenção renal.
Logo, quase nunca a queda de albumina causa edema, mas como sempre há exceção, nos casos de queda aguda e
severa (albumina < 2g/dL em questão de dias), a hipoalbuminemia pode contribuir na formação do edema.
ü Dislipidemia = de acordo com o professor, ocorre pela queda da capacidade de produção hepática de lipoproteinas,
com aumento de LDL, colesterol e TAG. Pelo Medcurso, ocorreria pela pera perda de lipoproteínas na urina, que
estimulam a produção hepática dessas proteínas.
Laboratorial e Diagnóstico: no parcial de urina sempre tem proteinúria, sendo frequente a proteinúria maciça (> 3,5 g
em 24h). Além disso, há presença de gotículas de gordura e corpúsculos gordurosos ovalados.
Proteinúria normal é < 140 mg/24h, mas os exames detectam valores > 300 mg/24h.
Tratamento: geralmente com CE ou outro imunossupressor. A HAS é tratada com diuréticos (furosemida), a
dislipidemia com sinvastatina e o tratamento da proteinúria será visto na aula 10.
1. INTRODUÇÃO
Definição: IRC é a perda progressiva e irreversível da função renal, tanto glomerular como tubular e endócrina.
Por ser progressiva, quanto antes for detectada melhor, pois é possível tentar prevenir a evolução para doença renal
crônica (DRC - nível crítico de lesão e terminal). Pode-se estimar a função renal com a equação de Cockcroft-Gault,
mas a TFG será ainda mais superestimada na IRC. Além disso, na DRC não adianta mais biopsiar o rim, porque não
se descobre mais a etiologia nesse estágio. Microscopicamente há tireoidização e fibrose do parênquima renal. A
progressão da InjRA è IRC é variável, depende do grau/tipo do insulto e das condições prévias do paciente.
Prognóstico: nos pacientes com DM, > 50% morre em 5 anos quando desenvolve nefropatia. Mas ainda a maior causa
de morte em pacientes com IRC (com ou sem diálise) são as doenças cardiovasculares (AVC, IAM, ICC).
1.2 CLÍNICA
Além das alterações renais (azotemia principalmente), que dependem da causa de base, os achados clínicos são:
1. Anemia normo-normo: devido a queda da eritropoietina, além de outras possíveis causas como hemólise,
toxicidade, discreta deficiência de ferro e ácido fólico, etc.
2. Disfunção plaquetária: nos casos de IRC avançada com uremia elevada, que diminui a adesão plaquetária e
aumenta o tempo de sangramento. Para corrigir, usa-se desmopressina, estrogênio ou, na maioria, diálise.
3. Osteodistrofia: lesão do esqueleto que se manifesta como hiperfosfatemia + hipocalcemia + é PTH + ê Vit D
(laboratorialmente) e dor + fraqueza muscular proximal + prurido + deformidades ósseas (clinicamente), levando a
uma osteíte fibrosa (confirmada na biópsia). Ocorre a partir de um determinado clearance, e o aumento do fósforo
sérico leva a eliminação de cálcio para manutenção do equilíbrio fósforo-cálcio para não causar calcificações e
precipitações por todo o corpo. Isso ativa o PTH para restabelecer os níveis de cálcio sérico, além de que a deficiência
de Vit D promove ainda mais um aumento do PTH, levando a um hiperparatireoidismo secundário. Tratamento
com dieta hipofosfatêmica + ingesta de HCO3Ca.
4. Neuropatia: afeta o SNP, com neuropatia periférica, simétrica e progressiva, afetando primeiro o sistema sensorial
e depois o motor.
2. DIÁLISE
Indicada quando o paciente apresenta Clearance < 10 ml/min ou < 15 ml/min (nos diabéticos). Há várias formas de se
fazer, mas o que importa é buscar sempre evitar que o paciente chegue nesse estado, utilizando as intervenções
farmacológicas o mais precocemente possível e tratando a causa base! Além do clearance, as indicações absolutas
de diálise são:
1. Pericardite
2. Hipervolemia e/ou HAS refratária
3. Sinais/sintomas de encefalopatia urêmica
4. Sangramentos atribuíveis à uremia
5. Náuseas e vômitos persistentes (com anorexia)
6. Hipercalemia e/ou acidose metabólica não controlada
3. TRANSPLANTE RENAL
O transplante não é cura, é tratamento, e inclusive a doença pode afetar o rim transplantado. Porém, é indicado por
fornecer uma sobrevida maior que a diálise.
- Doador cadáver - doador ideal (pode ser doador por morte encefálica)
- Doador vivo relacionado (até 4 geração) ou não-relacionado (não-familiar).
Eser Renan Daum – 15.2 45
AULA 11 – RIM + DM E HAS
PROFESSOR JORGE DIAS DE MATOS
RESUMO POR HELENA OTTONI
1.2 HAS
Definição: é uma síndrome caracterizada pela presença de níveis de pressão arterial elevados, associados a alterações
metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos. A medida da pressão arterial é o elemento chave para o diagnóstico,
e níveis tensionais permanentemente acima dos valores estabelecidos definem a HAS.
Pode ser:
1. Essencial ou primária (90-95%)
o Isso é uma “mentira”: tem várias alterações genéticas (sobre canais de sódio e potássio nas membranas
celulares) - dificuldades de transportar sódio (defeitos estão sendo explorados com o uso de fármacos), que
mostram que a ingesta aumentada de sódio é a causa de hipertensão primária.
o Ingesta de sódio que desencadeia a hipertensão arterial essencial (pode não ser a causa direta, mas sabe-se do
seu envolvimento).
2. Secundária - causa reversível na maioria das vezes.
NEFROPATIA HIPERTENSIVA: pressão alta no rim exerce uma pressão alta no glomérulo que ao longo do tempo
destrói o glomérulo e fibrosa. Mas até destruir promove alterações glomerulares.
ü A proteinúria é o primeiro sinal da nefropatia hipertensiva (a maneira ideal de retardar a progressão é
uso de iECA ou BRA) -> o uso de iECA/BRA é MANDATÓRIOS. Protege o rim por parar o mecanismo de
hiperfluxo e trata a HAS.
ü Causa uma IRC lenta, progressiva. Mas que se não tratada adequadamente vai evoluir pra necessidade de
diálise -> progressão do aumento da creatinina
ü Progressão pra diálise inexoravelmente se não tratada adequadamente -> mesmo com o tratamento, ele pode
terminar na diálise, mas se isso fosse contecer em 5 anos sem o tratamento, com ele ocorre em 10 anos.
ü IRC terminal: diálise/transplante, que não é cura, é um tratamento que da uma qualidade de vida melhor que a
diálise (analisar caso a caso).
Eser Renan Daum – 15.2 46
1.3 DIABETES
Epidemiologia: no ano de 1998 os EUA tinha 326,2117 pessoas em diálise, e naquela época diabetes e hipertensão
eram 2/3 dos pacientes que estavam em diálise. A projeção para 2000 foi superada grotescamente. Incidência de
diabetes hoje está maior do que o que foi projetado. Incidência de pacientes em diálise por diabetes também aumentou
muito. DM é a primeira causa de cegueira no Brasil (catarata e retinopatia) e primeira causa de amputação de
membro e diálise.
ü 40-50% dos pacientes com diabetes tipo 1 - tem doença renal pelo diabetes (paciente tem maior tempo de vida
com diabetes mellitus).
ü 10-15% dos pacientes com diabetes tipo 2 evoluem com doença renal pelo diabetes.
O tempo médio de desenvolver nefropatia diabética é de 5 anos a partir do início da DM. Como na DM1 a pessoa vive
mais tempo com a doença, ela “tem tempo” de desenvolver a nefropatia, já quem tem DM2, demora pra descobrir, aí
morre antes de outra causa.
Patogênese: efeitos metabólicos de não controle glicêmico; hemodinâmica: hiperfluxo e hiperfiltração glomerular;
fatores de risco: genética, pressão arterial, raça, etc. Nem todo diabético vai desenvolver nefropatia.
o O distúrbio metabólico gera o mecanismo de hiperfluxo e hiperfiltração glomerular por ir aumentando o
clearance (isso se fez com ratos em lab, mas no dia-a-dia você não vai ficar medindo o clearance do pcte a
toda hora para ver quando ele começa a fazer o mecanismo de hiperfluxo e hiperfiltração).
o Não se sabe exatamente o mecanismo pelo qual a DM lesa o rim, mas sabe-se que tem a ver com glicemia não
controlada.
o Mesangio infiltrado com nódulos - característico de doença glomerular por diabetes. Mas em geral esses
pacientes não são biopsiados, porque até prova em contrário é consequente do diabetes - Lesão de
Kimmestiel-Wilson.
NEFROPATIA DIABÉTICA
Clínica:
ü Síndrome nefrótica (quando ta no auge é uma das piores síndromes nefróticas, uma das mais graves).
o 5 a 20 anos do DM até ter doença renal.
o A Síndrome nefrótica no DM, quando descompensa é a pior de todas, pode chegar a ter proteinúria de 15, coisa
feia.
o Sempre que o PU vier com proteinúria, deve repetir o exame!
Patogênese: o órgão que o DM lesa é o endotélio (que está por tudo quanto é canto, aí f*deu), se eu tenho lesão
endotelial no rim, você pode ter certeza que já tem lesão nos outros órgãos, mas o diferentes é que no rim a doença
é insidiosa, e nos outros a coisa é mais aguda (no rim a criatinina vai subindo, no coração infarta).
A proteinúria é a maneira de ver que tem lesão endotelial instalada em todo organismo. Quando o diabetes causa
proteinúria, considera lesão do endotélio vascular como todo.
Mortalidade das Nefropatias: A HAS mata mais por lesão de um órgão alvo diretamente. Diferente do diabetes que
tem lesão em vários órgãos alvo concomitantemente
3. Sempre que nefropatia diabética instalada (eu sei que tem hiperfluxo e hiperfiltração glomerular), vou tratar
essa alteração (detectada geralmente pela presença de microalbuminuria já que eu não faço o clearence direto).
ü Trata mesmo sem HAS, com iECA, BRA, Bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico.
ü Lembrar de usar a dose máxima efetiva sem efeitos colaterais. Usar a dose máxima FARMACOLÓGICA o que
contraindica chegar até ela é hipotensão ou hipercalemia.
4. Dieta hipoproteica se clearence < 30ml = 0,6; se é maior que 25-30 não tem efeito, então restringe pra 1g/kg/dia.
5. Tratamento agressivo da dislipidemia.
6. Tratamento da obesidade = diretamente relacionado com a resistência aumentada à insulina.
7. Beta-bloqueador (em especial os mais cardiosseletivos) = não tem contra-indicação absoluta pra usar em
diabetes (ou seja, PODE usar). Lembrar de usar a dose máxima efetiva sem efeitos colaterais.