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Protocolos de Obstetrícia HUMAP

Protocolo de Antecipação Eletiva do Parto e Indicação de Cesariana


(1ª ed.)

Autor: Wilson Ayach, Ricardo dos Santos Gomes


Coautores: Demais membros do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia
Ano: 2018

Introdução
O Protocolo de Antecipação Eletiva do Parto e Indicação de Cesariana tem como
objetivo uniformizar a indicação do momento mais adequado para interrupção da gestação de
acordo com as mais diversas complicações obstétricas e comorbidades clínicas, além de
uniformizar a descrição das indicações para melhor controle e avaliação destas, para com isso,
diminuir as taxas de cesarianas do serviço.

Indicações de Antecipação Eletiva do Parto (indução do tp e/ou cesárea)

A tabela abaixo relaciona as condições que indicam interrupção da gestação e a idade


gestacional mais adequada para tal.

Indicação Idade Gestacional


Pré-Eclâmpsia Leve >40 sem
Pré-Eclâmpsia Grave >34 sem
Eclâmpsia Após estabilização materna,
independentemente da idade gestacional
Sídrome HELLP Dentro de 24h do diagnóstico,
independentemente da idade gestacional
Placenta Prévia >39sem
Gestação Prolongada >42 sem
Amniorrexe Prematura >34 sem
Oligoamnio (>bolsão < que 3) >40 sem
Isoimunização RH compensada >39 sem
Isoimunização RH com HT fetal <30% >35 sem (fetal test)
Óbito Fetal Após o diagnóstico, independentemente da
idade gestacional
HIV positivo >1000 cópias de carga viral >38 sem
Diabetes insulino-dependente >38 sem
Lupus Eritematoso Sistêmico Comprometimento de vitalidade materna
e/ou fetal
Instabilidade Materna de Comorbidade Interrupção independentemente da idade
Clínica gestacional, caso a interrupção resulte em
melhora do quadro clínico materno
Má-formação Fetal Conduta individualizada
Gestação Monoamniótica >37 sem

Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian – HUMAP/UFMS – Filial da Ebserh


Av. Senador Filinto Muller, 355 – Cidade Universitária – Vila Ipiranga - Campo Grande-MS – 79080-190
Fone (67) 3345 3302 – (67) 3345 3049(fax) – www.nhu.ufms.br - e-mail: secgab@nhu.ufms.br
As demais complicações e/ou comorbidades, como hipertensão crônica ou diabetes
não insulino-dependente, não são indicações de antecipação eletiva do parto desde que
mantenham estabilidade materna e boa vitalidade fetal. Na presença de
instabilidade/descompensação materna e/ou fetal a interrupção da gestação deve ser
discutida.
Para as pacientes que apresentam indicação de interrupção eletiva do parto que não
apresentam indicação de cesariana deve-se oferecer indução do trabalho de parto com a
devida orientação dos riscos e benefícios tanto da indução quanto da cesariana eletiva
mediante o Termo de Consentimento da Antecipação Eletiva do Parto (Anexo 1).

Critérios para escolha da via de parto

1. Opção da paciente – após ter sido honestamente orientada


2. Paridade e via de parto dos partos anteriores
3. Característica de cada parto anterior – normal, operatório via vaginal ou operatório via
abdominal
4. Vitalidade fetal
5. Condições Clínicas maternas
6. Índice de Bishop
7. Urgência do nascimento
8. Estrutura do serviço
9. Disponibilidade de analgesia
10. Disponibilidade de vaga em UTI neonatal
11. Necessidade de planejar o nascimento para permitira assistência ao RN (cirurgia por
exemplo)

Condições Fetais de Indicação de Cesariana

1. Apresentação pélvica
Deve-se tentar versão externa até 36 e 37 semanas de gestação.

2. Gestação gemelar com primeiro feto pélvico


Gestações gemelares com primeiro feto cefálico, independentemente da apresentação
do segundo feto, a via baixa não impõe maior risco para o segundo gemelar.

3. Gestação gemelar monoamniótica

4. Gestação trigemelar

5. Frequência Cardíaca Fetal (FCF) não tranquilizadora


Associado a Cardiotocografia categoria 3 ou mecônio espesso. Deve-se dar preferência
para o uso de Forceps quando há condições de aplicabilidade.

6. Macrossomia
Por definição maior de 4500g de peso estimado.

7. Apresentação de face e deflexão de segundo grau

8. Situação transversa
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Deve-se tentar versão externa entre 36 e 37 semanas de gestação.

9. Procidência e/ou prolapso de cordão

10. Más-formações congênicas

11. Relação cérebro-placentária alterado


Na associação com RCIU, oligoâmnio ou diástole ausente/reversa da artéria umbilical.

Condições Maternas de Indicação de Cesariana

1. Herpes genital ativo no trajeto do parto e com bolsa íntegra

2. Condilomatose genital por HPV


Na presença de lesões extensas que obstruam o canal de parto ou se o parto vaginal
puder resultar em sangramento excessivo das lesões.

3. Infecção pelo HIV


Em pacientes com carga viral maior que 1000 cópias/ml.

4. Iteratividade
Pacientes com duas ou mais cesarianas segmentares transversas prévias. Pacientes
com apenas uma cesariana tem como indicação inicial o parto normal.
Pacientes com cesárea não segmentar transversa.
Pacientes com duas cesarianas anteriores podem ter parto normal espontâneo, mas
não devem ser submetidas à indução do trabalho de parto.

5. Ruptura uterina

6. Miomectomia intramural e submucosa

7. Falha de indução
Após 72h de indução.

8. Morbidade materna grave


Condições de instabilidade materna que indicam resolução imediata e, portanto,
geralmente cesariana. Lembrando que pré-eclampsia grave por si só não é indicativo
de cesariana, apenas algumas situações que indicam essa resolução imediata como
Síndrome HELLP, Eclâmpsia e crise hipertensiva não controlada com medicação.

Condições Materno-fetais de Indicação de Cesariana

1. Descolamento Prematuro de Placenta com feto vivo

2. Placenta Prévia centro-total


Placenta de inserção baixa ou placenta marginal não são indicações de cesarianas. A
indicação é apenas para as placentas oclusivas (centro total).
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3. Acretismo placentário

4. Vasa Prévia

5. Falha de Progressão do Parto


O diagnóstico de desproporção céfalopélvica (DCP) só deve ser realizado durante o
trabalho com uso do partograma.

Cesariana a pedido
As pacientes que desejam parto por cesariana mesmo sem indicação, onde também
não haja indicação de antecipação eletiva do parto, devem ser devidamente informadas
quantos aos riscos do procedimento desnecessário pela equipe médica assistente.
Deve ser informada ainda que ao entrar em trabalho de parto, será oferecido
inicialmente analgesia não farmacológica e analgesia farmacológica para alívio da dor. Não
havendo o alívio da dor ou na presença ansiedade/medo da paciente quanto ao trabalho de
parto deve-se indicar cesariana por sofrimento materno durante o trabalho de parto e parto
(CID O75.0).

Referência

Martins-Costa SH, Hammes LS, Ramos JG, Arkader J, Corrêa MD, Camano L. Projeto Diretrizes
AMB e CFM, Cesariana – Indicações. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia, 2002.

Amorim MMR, Souza ASR, Porto AMF. Indicações de cesariana baseada em evidências: parte
I. FEMINA, vol 38, nº 8, agosto de 2010.

Souza ASR,Amorim MMR,Porto AMF. Indicações de cesariana baseada em evidências: parte


II. FEMINA, vol 38, nº 9, setembro de 2010.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestação de Alto Risco Manual Técnico, 5ª edição, 2012.

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HUMAP

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
HUMAP – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO “MARIA APARECIDA PEDROSSIAN”

DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO”


PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO

Antecipação Eletiva do Parto


DECLARANTE

Nome: .................................................................................................................................................................................................................

Idade:..................Endereço:................................................................................................................................................................................

Tel.:(.... )..................................Identidade n.º: :................................ Órgão Expedidor:: .......................Data de emissão:................................

( ) Paciente ( ) Representante legal ( ) Representante familiar ( ) Responsável

OBS.: Em caso do declarante não ser o paciente, preencher os dados do paciente.

PACIENTE

Nome: .................................................................................................................................................................................................................

Idade:..................Endereço:................................................................................................................................................................................

Tel.:(.... )..................................Identidade n.º: :............................... Órgão Expedidor: : .......................Data de emissão:................................

DECLARO que o Doutor:

Nome:..................................................................................................................................................CRM n.º:................................................
Médico do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian

Informou-me que tendo em vista o diagnóstico de:

.........................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................

em minha pessoa ou no paciente supra mencionado, ser conveniente e indicado proceder com a ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO
e declaro que fui informata sobre os métodos que podem ser realizados, CESÁREA ELETIVA e INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO,
esclarecendo-me que:

CESÁREA ELETIVA

1. A Cesárea é um intervenção obstétrica que se leva a cabo para a extração fetal por via abdominal;

2. A Cesária deve ser indicada somente quando um parto normal pressupõe maior risco (morbidade e/ou mortalidade para a mãe
e/ou para o feto aumentada);

3. A Cesárea requer anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia;

4. A Cesárea abdominal não está isenta de complicações. De forma excepcional, pode surgir:
Hemorragia = perda excessiva de sangue
Atonia uterina = dificuldade do útero se contrair levando ao risco de sangramento e perda do útero
Endometrites = infeção do útero com necessidade de uso de antibióticos podendo se agravar
Transtornos de coagulação = dificuldade do sangue se coagular piorando o sangramento
Infecções = localizados em vários outros órgãos como pulmão, rim e septicemia.
Seromas = Coleção de líquido em parede abdominal retardando a completa cicatrização interna

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HUMAP

Hematomas = Coleção de sangue em parede abdominal podendo evoluir para infecção e coleção de pus.
Afecções urinárias = lesão de bexiga e ureter. Infeção de bexiga e rim.
Deiscências = Abertura da incisão cirúrgica com processo de cicatrização prolongada (até meses)
Eventrações pós cirúrgicas = saída do intestino pela cicatriz.
Equimose = manchas roxas da região onde se faz medicamentos
Queimadura da pele em qualquer região pelo uso de cautério
Dermatite = inflamação da pele pelo uso de substâncias químicas utilizadas na assepsia.
Aderências pélvicas = levando a queixas de dor pélvica
Istmocele = estrutura entre o colo e o corpo uterino que pode levar a dor na relação, infertilidade, sangramento irregular.

5. A Cesareana pode aumentar o risco numa próxima gestação de Acretismo placentário (aderência firme da placenta no útero),
Placenta prévia (Placenta obstruindo canal de parto), Rotura uterina e Dístócias funcionais (contrações irregulares do útero).

6. Poderá ser necessário o uso de fórcipe ou alavanca para auxiliar no nascimento do recém-nascido

7. Como toda intervenção cirúrgica existe um risco excepcional de necessidade de retirada do útero e morte devido ao próprio
ato cirúrgico e situação vital de cada paciente.

8. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada

INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

1. A indução do parto consiste em se provocar o término de gestação por indução do trabalho de parto com vigilância da
frequência cardíaca fetal, esta pode ser realizar de diferentes formas, dependendo das características de cada caso, ficando a
juízo do médico a indicação e seleção do método empregado, que poderá ser individual ou combinado e que pode ter uma
duração total de até 72 horas. Os métodos são:

a) Rotura da bolsa amniótica;


b) Administração intravaginal de comprimidos de prostaglandinas (misoprostol), que se utiliza para melhorar a maturação do
colo uterino;
c) Passagem intracervical de sonda de Foley, que se utiliza para melhorar a maturação do colo uterino;
d) Administração intravenosa de ocitocina por gotejamento. Este pode realizar-se diretamente ou após o emprego dos
métodos anteriores.

2. Apesar da indução de partos ser amplamente utilizada e seus riscos não serem elevados, não se pode considerar que os
diferentes procedimentos não possam condicionar complicações na mãe ou no feto, sendo as mais importantes:

a) Infecção materna ou fetal, cujo risco aumenta principalmente a partir das 24 horas da rotura de bolsa amniótica;
b) Aparecimento de um sofrimento fetal agudo, por diminuição do aporte de oxigênio ao feto durante as contrações uterinas,
não sendo seu risco maior que aquele do parto não induzido;
c) Fracasso na indução;
d) Rotura uterina, complicação infrequente, cujo risco aumenta quando se administra ocitocina ou prostaglandinas em
pacientes com cesarianas prévias, que supõe um grave risco para a vida da mãe ou do feto;
e) Prolapso de cordão, complicação rara que pode ocorrer após rotura da bolsa amniótica e que põe em grave p erigo a vida
fetal, não sendo sua incidência maior que no parto não induzido;
f) O aparecimento de algumas destas complicações obriga habitualmente a realização de uma cesárea abdominal para
salvaguardar a vida da mãe e do filho.

Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram.

Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora
presto.

Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento.

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HUMAP

Por tal razão e nestas condições

OPTO

( ) Aguardar espontaneamente o inicio do Trabalho de Parto mesmo ciente dos riscos desta conduta

( ) Que se realize a ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO proposta por meio de ___________________________________________.

Local e data:......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................... ..................................................................................
Médico Paciente ou Representante ou Responsável

......................................................................... .................................................................................
Testemunha 1 Testemunha 2

REVOGAÇÃO

Revogo o consentimento prestado na data de........./......../........... e não desejo prosseguir o tratamento que dou por esta finalizado.

Local e data:........................................................................................................................................................................................................

............................................................... ..................................................................................
Médico Paciente ou Representante ou Responsável

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