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  Vitamina D

  

   e 
                  cálcio
Reflexões sobre a suplementação
          Dra. Priscila Faggiano  
 
    Dra. Fabiana Gonzalez   
 
 
              Absorção e metabolismo          

   Vitamina D 
                      e  
  cálcio

   Aporte nutricional
   
 O que é vitamina ?

                                           
   
 Vitamina é 
 
substância requerida pelo organismo        
em pequenas quantidades,
     que não sendo produzida por ele, 
que não sendo produzida por ele
  é obtida através da alimentação
   
Vitamina D
                                   

          Substância lipossolúvel 
                  chamada colecalciferol
           Seu precursor é uma espécie de colesterol     
                     sintetizado naturalmente na pele
            e convertido pela ação dos raios solares 
                          (radiação ultravioleta)
   
Vitamina D
   Nos mamíferos, constitui mais um          
             hormônio do que uma vitamina
hormônio

     Em condições ideais
  de exposição solar é provável que
              não seja necessária na dieta
   
        

Vitamina D
   

             Quando obtida dos alimentos,              
           é absorvida no intestino delgado

     A bile é essencial
A bile
               à sua absorção adequada

   
Vitamina D
              

Principal via de excreção é a bile
                              

              pequena porcentagem encontrada na urina       

                              Após absorção, 
                  sua meia­vida no plasma é de 19 a 25h

 Mas,é armazenada em depósitos de gordura 
           

                    por períodos prolongados
   
 
                               A ativação da 

              Vitamina D

            no  organismo            
no  organismo     
   
Vitamina D                  
Vitamina D      
                                   

                                      

Seja proveniente da dieta
                                               

                  ou sintetizada pelo organismo,
            precisa ser modificada (fígado e rins)
            para se tornar biologicamente ativa

              Seu principal metabólito ativo
                       chama­se calcitriol
   
O calcitriol (Vitamina D ativa)
juntamente com o PTH (paratormônio)
  são hormônios fundamentais 
 ao metabolismo ósseo
       
   Eles dão início a uma cascata de eventos  
dão início
 chamada remodelagem óssea

   
 Remodelagem óssea 
       
     Processo fisiológico contínuo de 
  reabsorção e
reabsorção  neoformação 
neoformação
                                do osso

O osso saúdável está em constante turn­over
     e apresenta equilíbrio nestes dois aspectos 
                                                                               
   
A redução dos níveis plasmáticos de:                      
redução
                             

                                        # Cálcio
                                        # Vitamina D 
                                        # Fosfato
                         estimulam a atividade de enzimas
                                 que ativam a Vitamina D
ativam

               O aumento ou 
aumento excesso dos níveis plasmáticos de:       
excesso
                                        # Cálcio
                                        # Vitamina D
                                        # Fosfato
inibem anulam enzimas 
                             inibem ou 
                                 que ativam a Vitamina D
 
ativam  
                         

A redução dos níveis plasmáticos de:                      
 redução
   

                                        # Cálcio
                                        # Vitamina D 
                                        # Fosfato
                         estimulam a transcrição genética 
estimulam
                                 e a secreção de PTH

               O aumento ou 
aumento excesso dos níveis plasmáticos de:         
excesso
                                        # Cálcio
                                        # Vitamina D
                                        # Fosfato
inibem anulam a transcrição genética
                             inibem ou 
 
e a secreção de PTH 
 
 Esta é a chave de funcionamento
                           de todo o organismo

 Biofeedback                      
Toda vez que interferimos inadvertidamente
                             nesta autorregularem
         podemos ter mais prejuízos do que benefícios
   
Reflexão 
           

   Certamente, a suplementação de Vitamina D e cálcio 
        interfere na autorregulagem da ativação da Vitamina D

        Será que a reposição de Vitamina D e cálcio 
  não inibe a conversão da Vitamina D plasmática 
                           em sua fração ativa 
   (esta sim necessária à saúde da massa óssea)?
   
   
 A Vitamina D 
     

                  na alimentação                
 A Vitamina D é rara nas fontes de alimentos
                                     humanos

Ao observarmos a natureza, isto parece 
         estar em  conformidade com a definição de que      
                         não é necessária na dieta, 
         por ser hormônio, “produzido endogenamente”
   
A Vitamina D  na alimentação
                      

          É encontrada em pequenas quantidades : 
# manteiga              56UI/100g
                              # ovos                      52UI/100g
                              # fígado de boi        16 UI/100g

   É encontrada em grandes quantidades no óleo de fígado    
             de peixes como lambari, bacalhau, arenque e atum
                        # arenque defumado   120UI/100g
                       # sardinhas em lata      272 UI/100g
                       # atum em lata              236 UI/100g
                      #óleo de fígado de bacalhau   10.000 UI/100g
   
     Reflexão
     Esses peixes, de alto mar e águas frias,     
          são importantes na alimentação de povos               
        que moram em regiões climáticas onde não há 
           exposição solar durante uma parte do ano. 

       
  É este o caso de um país tropical, como o Brasil?
                             
   

    
        Recomendações nutricionais 
            

                      de Vitamina D

                  Não existe consenso científico
           sobre o consumo ideal de Vitamina D
   
        

 A determinação das necessidades orgânicas 
            de Vitamina D não é corroborada por            
                            medidas clínicas
   
          Recomendações nutricionais 
                 de Vitamina D
  A cota dietética recomendada para lactentes 
   e crianças é de 400UI ou 10 mcg
 
         A base dessa dose é a de que 
    sua quantidade se aproxima daquela de uma 
      colher de chá (5mL) de óleo de fígado de bacalhau, 
colher de chá (5mL) de óleo de fígado de bacalhau
   durante  muito tempo considerado seguro e efetivo   
  na prevenção do raquitismo 
   
  

Recomendações nutricionais
   de Vitamina D 
         
  

Baseando­se no fato de que os adultos necessitam 
   

     de menos Vitamina D do que lactentes, a dose para 
      adultos foi arbitrariamente estabelecida em 200UI.

   O uso de 400UI de Vitamina D para pacientes idosos
  também baseia­se nos mesmos princípios arbitrários.
   
Reflexão
Em geral, as tabelas de recomendação 
                 de ingestão de Vitamina D 
      invariavelmente apresentam uma observação 
                              no rodapé

 Obs: na ausência de exposição adequada ao sol
 

   
   O metabolismo
          do cálcio

   
2% do corpo humano é constituído de cálcio 
  e destes 99% estão nos ossos e dentes

A matriz óssea é formada basicamente 
        pelo depósito de cristais de cálcio, 
  fósforo e magnésio

1% do cálcio corporal encontra­se fora do osso
  Sua concentração no plasma é infinitamente 
superior àquela presente no interior das células     
   
As principais funções do cálcio extracelular (plasmático) são: 
extracelular (plasmático)
                          ­ excitação e contração muscular
                          ­ transmissão sináptica
                          ­ agregação plaquetária
                          ­ coagulação
                          ­ secreção hormonal

            As principais funções do cálcio intracelular são:
intracelular 
                          ­ segundo mensageiro intracelular
                          ­ divisão celular
                          ­ mobilidade celular
                          ­ contração muscular
                          ­ secreção
                          ­ transporte transmembrana                                                  
   
   Do cálcio não depositado em ossos e dentes:
   ­ 50% encontra­se na forma ionizada 
   ­ 40% está ligado à proteínas (albumina)
             ­ 10% circulam em complexos com fosfato e citratos.

         Só o cálcio ionizado sofre a interferência 
        de hormônios (Vitamina D e PTH)

 O objetivo do sistema homeostático do cálcio é manter 
    níveis constantes de cálcio ionizado no fluido extracelular 
níveis constantes de cálcio ionizado
                       para o caso de necessidade de cálcio
                         nas células, ossos e excreção renal.                     
   
   O cálcio não é sintetizado no organismo
             e por isso deve ser adquirido na dieta

 O cálcio é absorvido predominantemente 
                 no duodeno, e em quantidades
no duodeno
                     menores no jejuno e íleo

O cálcio é excretado principalmente pelos rins   
excretado principalmente pelos rins

   
O PTH e a Vitamina D (biologicamente ativa – 
PTH calcitriol) são 
calcitriol
            sensíveis a alterações muito pequenas nos níveis de cálcio
            e regulam sua absorção no intestino, sua excreção no rim 
                                        e sua deposição no osso

Na ausência de calcitriol a absorção de cálcio ocorre apenas
                         de modo pasivo (10%) e é pouco eficiente

     O calcitriol, junto com o PTH, promove o transporte ativo do cálcio

Fisiologicamente são absorvidos 30% do cálcio da alimentação
          Se houver pouco cálcio na dieta, o calcitriol pode 
                                aumentar sua absorção para 90%                                   
   
Recomendações nutricionais de cálcio
      

Homens e mulheres > 50 anos – 1200 mg/dia
        

     Dietas com reduzido teor de cálcio estimulam a produção 
        de calcitriol e PTH, o que aumenta absorção intestinal        
                         e reduz a excreção renal do íon.

   Este mecanismo de autorregulagem tem um limite,
                         que gira em torno de 400mg/dia
              como o mínimo imprescindível para o organismo
           Abaixo deste limite há necessidade de suplementação
   
O cálcio na alimentação
O cálcio é encontrado em

­  laticínios
­ vegetais de folhas escuras 
         (couve, brócolis, almeirão, mostarda, nabiça, agrião,..)      
­ sementes (castanha do pará, amêndoas, gergelim)
sementes
­ sardinha, salmão
­ ostras, moluscos bivalves 
­ leguminosas (soja, feijão)
leguminosas
 
­ ovos, cereais e frutas  
Teor de cálcio nos alimentos
­ Leite de vaca – 270mg/100g
­ Iogurte – 130 mg/100g
­ Queijo de Minas ­  600mg/100g
­ Queijos processados (gorgonzola, emental) – 700mg/100g                                    
­ Queijo Tofu – 260 mg/100g
­ Alfafa ­ 530mg/100g
­ Folhas de couve cozidas – 360mg/100g
­ Folhas de hortelã – 190mg/100g
­ Agrião – 170mg/100g
­ Coentro ­ 120mg/100g
­ Acelga – 115mg/100g
­ Sardinha, manjuba e badejo ­ 200mg/100g
­ Castanha do pará – 180mg/100g
­ Farinha de aveia crua – 150mg/100g
   
­ Amêndoas ­ 100mg/100g
Biodisponibilidade do cálcio         
Biodisponibilidade do cálcio  
  

   A biodisponibilidade de um nutriente      
A biodisponibilidade de um nutriente     
       pode ser definida como a taxa 
   de aproveitamento real do mesmo
              pelo organismo frente à oferta 
                    dietética ou suplementar

   
          Fatores que afetam
    a absorção e 
  a biodisponibilidade    
   do cálcio dietético                  

   
Ácido oxálico ou oxalato 
                      
  

      Presente no espinafre, na batata doce e no feijão      
  Torna o cálcio insolúvel e facilmente excretável

                Existem maneiras de se reduzir 
                     o teor de oxalato dos alimentos

Ferver os alimentos ricos nesta substância 
e descartar a água de cocção
   
    Consumo excessivo de sal
  Cálcio e sódio compartilham do mesmo sistema de transporte 
                              no túbulo renal proximal

              Ingestão alta de sódio aumenta 
      excreção de sódio e cálcio urinário

       Essa perda de cálcio urinário é responsável 
              por 50% na variabilidade da retenção de cálcio

   O uso prolongado de alto teor de sódio pode acarretar perda 
    de 7.5 a 10% das reservas de cálcio num período de 10 anos  
   
Consumo excessivo de proteínas
  

 
         Aumenta a excreção de cálcio

Cada grama de proteína metabolizada aumenta
                     os níveis de cálcio urinário em 1.75mg
  ou seja, se uma pessoa dobrar a quantidade protéica de sua   
   dieta vai aumentar em 50% sua excreção urinária de cálcio

   A proteína que mais influencia nesta perda urinária
                   é a proteína animal, pois apresenta alto teor
                             de aminoácidos sulfurados
   
Dieta rica em lipídeos

Particularmente triglicerídeos 
   (ovos, nata, manteiga, carnes gordas e leite integral)

  e ácidos graxos saturados de baixo peso molecular     
       formam sabões insolúveis com o cálcio dietético,
                     aumentando sua excreção fecal

   
Consumo excessivo de
     

# refrigerantes
# embutidos e carnes conservadas
# queijos fortes
# molhos industrializados
# pães
# massas de farinhas brancas

    Fazem­nos absorver muito fósforo,                      
   mineral que inibe a absorção de cálcio                    
 
        se estiver em maior proporção
 
Consumo excessivo de                  
  

# cafeína
# álcool
# cigarros

Afetam a absorção de cálcio

   
Pessoas alérgicas e  intolerantes ao leite
   

           ou cujo organismo não digere a lactose
                     

Absorverão pouco cálcio
      mesmo que o seu consumo de laticínios seja grande

  A deficiência de lactase é uma condição que
               se desenvolve ou se acentua com a idade

Por isso, a reeducação alimentar
         e o consumo de outras fontes de cálcio
           como folhas verde­escuras, sementes, soja e peixes
   
                          é essencial                                                 
Pouca acidez gástrica
    

                   A acidificação adequada do bolo alimentar

                  aumenta a absorção e a biodisponibilidade  do cálcio,
       que é solúvel no PH ácido e precipita­se no alcalino

   Dçs que cursam com deficiência de ácido clorídrico (gastrite atrófica)
    e tratamentos com drogas que inibem a secreção de ácido clorídrico
           ou aumentam o PH gástrico impedem  a absorção de cálcio

# Antiácidos – bicarbonato de sódio, hidróxido de alumínio.
# Antiácidos
# Antagonistas de receptors H² – cimetidina, ranitidina, famotidina.
# Antagonistas de receptors H²
# Inibidores da bomba de próton – omeprazol, lansoprazol, etc...        
# Inibidores da bomba de próton 
   
Uso de antibióticos
         

  Alteram a absorção intestinal por destruição da flora
  

Promovem má absorção de  
                                                 # carboidratos
     # Vitamina B12
     # cálcio
     # ferro
     # magnésio
     # cobre
   
 e inibem a síntese protéica                                
 Uso de glicocorticóides
Interferem na absorção de cálcio

Antagonizam a atividade 
              do metabólito ativo da Vitamina D

Inibem a ação dos osteoblastos,
                 promovendo o adelgaçamento ósseo                
   
Uso de diuréticos de alça
     

   (furosemida)
    Aumentam muito a excreção de cálcio e magnésio

Uso de diuréticos tiazídicos

           Apesar de inibirem a excreção urinária de cálcio,
    cronicamente depletam as reservas de magnésio, mineral 
      fundamental para a deposição de cálcio na matriz óssea     
   
Uso de hormônios tireoidianos
 

         Se o hipotireoidismo franco pode favorecer
        a osteoporose, o uso inadvertido de levotiroxona 
            pode acelerar o processo de perda óssea

              Por isso, em pacientes idosos com valor de TSH
          acima da normalidade, porém sem sintomas clínicos 
                       e sem outras alterações laboratoriais 
                            (particularmente dislipidemia)
           deve­se considerar com cuidado o uso da reposição       
   
Uso de anticonvulsivantes

# hidantoínicos ­  fenitoína (Hidantal)
# hidantoínicos ­  fenitoína

# barbitúricos ­  fenobarbital (Gardenal)
# barbitúricos ­  fenobarbital

 Reduzem os efeitos endógenos da Vitamina D        

   
                          Falta de estrogênio
Diminui a absorção de cálcio
                       

                               e acelera a perda óssea

No entanto, os riscos potenciais da reposição hormonal
   

   a contra­indicam no tratamento da osteopenia/ osteoporose

O uso de compostos a base de soja constitui 
                    excelente fonte de cálcio biodisponível

   Trabalhos demonstram que uso da proteína isolada da soja 
   (isoflavonas – 80mg) parece reduzir o grau de osteoporose    
   
          Reflexão
    

                     Populações asiáticas, que apresentam 
                     quase nenhum consumo de laticínios
         e alta ingestão de compostos fermentados de soja,
                                    peixes e legumes
    apresentam reduzidos índices de osteopenia/osteoporose
                    se comparadas a populações caucasianas
   com alto insumo de leite e derivados                       

   
Falta de atividade física
   Cientificamente, não está diretamente
      relacionada à absorção da cálcio

   Porém, a prática regular de exercícios (ao ar livre)

# incentiva a exposição solar
# estimula a remodelagem óssea saudável
                      (ou seja, com a deposição de cristais de cálcio,
                         fósforo e magnésio em sítios adequados)
       # reduz o estresse  
Reflexão
                                                   

Baseados nestes dados,

# Deficiências nutricionais
# Orientação nutricional equivocada
# Falta de exposição solar
# Falta de atividade física
# Uso de polifarmácia
         São fatores importantes que reduzem a absorção de cálcio
               e/ou inibem a ação da fração ativa da Vitamina D
    e contribuem grandemente para o risco de osteopenia/osteoporose     
   
Reflexão
                            

  A chave para a prevenção da 
                     osteopenia/osteoporose 
                          pode se encontrar  
                  na educação para a saúde e
   no uso consciente e racional de medicamentos
                                                                                      

   
   
      

           Agradecemos
           sua  presença!!!