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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

______________________________________________________________________

PROTOCOLOS
DE
CONDUTAS OBSTÉTRICAS

MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO


DEPARTAMENTO DE TOCO-GINECOLOGIA

PR O T O C O LO D E C O N D U TAS O B S T É T R I CAS

0
Diretor da MEJC. Prof. Dr Kleber de Melo Morais

Chefe do Departamento: Professor Maciel Matias

COORDENADORES:

PROF. DR. RENART LEITE DE CARVALHO


PROF. IAPERI S. ARAÚJO

COLABORADORES:

PROFa. Dra. MARIA HEBE NÓBREGA


PROFª MARIA WILLIONS DOS S. COSTA
PROF. IVAN LINS DE OLIVEIRA
PROFª Dra ANA CRISTINA P. F. DE ARAÚJO
Dra. ELVIRA MARIA MAFALDO SOARES
Dra. ALEXANDRE HENRIQUE T DA COSTA
Dra ARAUNÃ RODRIGUES DA COSTA
Dra. KÍVIA BEZERRA MOTA
Dra. PATRÍCIA C F MEIRELES BEZERRA

MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO


A. SERVIÇOS:
I. Enfermarias
I.1. Obstetrícia
I.2. Gestação de Alto-Risco

1
I.3. Ginecologia
II. Ambulatórios
II.01. Pré-natal de Baixo e Médio Risco
II.02. Pré-natal de Alto-Risco
II.03. Ginecologia Geral
II.04. Ginecologia Infanto-Juvenil
II.05. Patologia Mamária
II.06. Esterilidade Conjugal
II.07. Anticoncepção e Planificação Familiar
II.08. Uro-Ginecologia
II.09. Oncologia
II.10. Endocrinologia
II.11. Climatério
II.12. Dor Pélvica
II.13. Cardiologia

III. Serviços Complementares


III.01. Laboratório de Microbiologia
III.02. Laboratório de Líquido Amniótico
III.03. Laboratório de Prevenção do Câncer Genital
III.04. Laboratório de Análises Clínicas
III.05. Laboratório de Reprodução Humana
III.06. Laboratório de Citopatologia
III.07. Laboratório de Genética
III.08. Serviço de Ultra-Sonografia
III.09. Serviço de Vídeo-Laparoscopia
III.10. Serviço de Odontologia
III.11. Serviço de Histeroscopia
III.12. Serviço de Monitoragem Obstétrica

B. Setores
01. Centro de Recepção e Triagem
02. Centro de Partos I
Posto de Plantão
Enfermaria de Pré-Parto

2
Salas de Partos
Posto de Enfermagem
Enfermaria de Puerpério Imediato
S. O. Infectada
03. Centro Cirúrgico
Salas de Cirurgia
Unidade de Recuperação de Operados
04. Alojamento Conjunto
05. Enfermaria de Puerpério
06. Enfermaria Pós-cirurgia
07. Centro de Treinamento Intensivo
08. Berçário I
09. Berçário II
10. Apartamentos
11. Centro de Partos do 20 andar

NORMAS GERAIS

Das Internações
1. A internação nas enfermarias do D.T.G. será feita através de solicitação específica dos
Setores ambulatoriais, obedecendo-se a critérios de urgência e ordem cronológica de
procura.
2. Poderão ser internadas diretamente na Maternidade parturientes ou gestantes para
tratamento clínico e/ou propedêutica especial.
3. Poderão ser internadas diretamente na Enfermaria de Ginecologia casos de urgência
em ginecologia, atendidos no Serviço de Emergência.
4. Toda paciente, exceção feita às do item 3, no ato da internação deverá vir
acompanhada de seu prontuário com o Resumo do caso e indicação da internação
assinada pelo responsável do Setor de onde provém a paciente, devidamente revisado
e autorizada pela Junta Médica.
5. A solicitação de internação só será atendida se as condições acima expostas, firmadas
pelo Docente Responsável forem devidamente preenchidas.

Das Consultas

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1. As consultas nos diferentes Setores Ambulatoriais serão marcadas no SAME,
obedecendo a critérios de urgência e/ou ordem cronológica de procura.

Das Interconsultas
1. Os pedidos de interconsultas a especialistas de outros Departamentos serão
encaminhados em formulários adequados, firmados pelo responsável pelo setor ou
pelo Residente do 20 Ano.
2. Os pedidos de interconsultas de outros Departamentos deverão ser prontamente
atendidos pelo Residente do 20 Ano que deverá dar ciência da ocorrência ao Docente
Responsável pelo Setor.

das altas
1. Critérios especificados de cada Setor.
2. Serão preenchidos convenientemente o Boletim de Internação e Alta e o Sumário de
Alta. Este Sumário será conferido e assinado pelo responsável. Nenhum prontuário
poderá ser devolvido ao SAME sem que esse requisito esteja devidamente cumprido.
3. Todas as pacientes com alta deverão ser orientadas convenientemente pelo Residente
do 10 Ano.

Das Cirurgias
1. Todo caso encaminhado à cirurgia por qualquer Setor do Departamento, deverá ser
acompanhado por um resumo clínico e a proposição da terapêutica cirúrgica, assinada
pelo responsável pelo Setor (São exceções as cirurgias de urgência) e visado pela
Junta Médica.
2. Após a cirurgia a paciente não poderá sair do Centro Cirúrgico, sem a descrição
completa do ato operatório, detalhando os diversos tempos da cirurgia, o registro
minucioso das complicações e/ou acidentes, e o diagnóstico pós-operatório. Essa
descrição é tarefa do residente e na sua ausência, do auxiliar.
3. Nenhuma paciente operada poderá sais do centro cirúrgico sem a prescrição pós-
operatória.

Dos Procedimentos Especiais.


1. Toda paciente de primeira consulta no Departamento terá colhido material para
citologia oncótica cérvico-uterina, desde que se constate pureza vaginal pelo exame

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do fluxo vaginal a fresco. Caso contrário deverá ser medicada e marcada nova
consulta para colheita da citologia.
2. Todos os casos de óbito deverão ser solicitados exames de necrópsia.
3. Todo o pessoal de serviço deverá comparecer ao seu setor obrigatoriamente
uniformizado.

Das Reuniões
As reuniões Clínicas e Administrativas do Departamento obedecerão rigorosamente ao
calendário estabelecido pela Chefia do Departamento.

Da Investigação
1. Todas as pesquisas a serem realizadas no Departamento deverão ter um Projeto
detalhado e aprovado pela Comissão de Ética da Maternidade Escola Januário Cicco
e pela Plenária do Departamento de Toco-Ginecologia.
2. As pesquisas serão Orientadas por Professores do Departamento, dando-se
preferência a aqueles titulados (Mestrado ou Doutorado) ou que apresentem larga
experiência em pesquisa.
3. Em todos os Trabalhos realizados no Departamento, a publicação ou a apresentação
em Congressos ou reuniões Científicas, deverá conter os nomes dos responsáveis pelo
setor bem como a aprovação da Plenária do Departamento.

Das Visitas
1. As visitas às Enfermarias serão procedidas pelo responsável designado (R2, R1 e
Doutorando estagiário) sob supervisão docente como primeira atividade diária.
2. Duas vezes por semana os Professores Chefes das Disciplinas de Ginecologia e
Obstetrícia farão visitas detalhadas aos setores de sua disciplina, acompanhado de sua
equipe.
3. Eventualmente o Chefe do Departamento, a seu critério, fará uma visita geral aos
setores, acompanhado pelos chefes de Disciplinas e equipe.

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
I. CENTRO DE ADMISSÕES
Da Enfermagem
1. Identifica a paciente (nome, idade, cor, procedência).
2. Retira dados antropométricos (peso, altura).

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3. Verifica dados vitais (pulso, pressão arterial e temperatura).
4. Prepara adequadamente a paciente para exame obstétrico ou ginecológico.
5. Comunica ao responsável pela realização do exame.
6. Permanece na sala durante a execução do toque.
Da Equipe De Plantão
1. Faz exame clínico geral e especializado
2. Realiza história clínica.
3. Redige o prontuário
4. Recusa ou admite a paciente, anotando convenientemente sua atitude, após discussão
com o Docente.
Ii. Ambulatório
1. Todas as pacientes que procurarem assistência dos diferentes Setores dos
Ambulatórios da Maternidade Escola prestados pelo Departamento de Toco-
Ginecologia, deverão passar, previamente, pelo S.A.M.E. (Serviço de Arquivo Médico e
Estatística).
2. De posse do registro serão encaminhadas aos Setores Especializados onde terão
anotados: dia, hora e local da consulta.
DISTRIBUIÇÃO DE RESPONSABILIDADE
I. ENFERMARIA DE OBSTETRÍCIA
Residente Do 20 Ano
O residente do 20 ano, sob a supervisão direta dos chefes de setores desenvolverá
atividades clínicas e administrativas. Para tanto, Executará as seqüentes funções:
1. Realiza o disposto no Anexo I;
2. Reconhece situações passíveis de soluções cirúrgicas e as discute com o Docente
responsável antes de sua execução;
3. Participa de todas as atividades cirúrgicas realizadas por residente do 1 0 Ano e
Doutorando;
4. Supervisiona a realização de história clínica, evoluções e tarapêuticas propostas;
5. Revisa descrição de atos cirúrgicos realizados pelos residentes do 1 0 Ano e
Doutorandos;
6. Apresenta diariamente, as fichas de altas ao Docente responsável;
7. Propõe junto ao Docente responsável pelo setor a internação de casos clínicos à
Enfermaria após discussão com o Residente do 10 Ano e Doutorando;
8. Participa das visitas clínicas diárias à Enfermaria;

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9. Apresenta os casos de Enfermaria durante a visita realizada pelo Chefe do
Departamento;
10. Auxilia na organização e participa de reuniões e seminários propostos pelos
responsáveis pela Maternidade;
11. Responsabiliza-se diariamente pela passagem de plantão, fazendo relato
pormenorizado de pacientes internadas no Centro de Partos e das que necessitam
cuidados especiais;
12. Substitui o Residente de 10 Ano, nas tarefas que lhes são atribuídas, quando do
seu impedimento justificado;
13. Faz resumo do caso nos encaminhamentos referenciados a outros serviços, após
comunicação.

Anexo I
1. Realiza cesáreas;
2. Realiza fórceps;
3. Partos vaginais;
4. Versão interna;
5. Cerclagem;
6. Embriotomia;
7. Histerectomias intra-cesárea;
8. Amniocentese;
9. Vácuo Extrator;
10. Participa das monitorizações bioquímica e eletrônica do parto.

Residente Do 10 Ano

O Residente de 10 Ano, sob a supervisão direta dos Residentes do 2 0 Ano e Chefes dos
Setores, desenvolve as seguintes funções:
1. Realiza o disposto no Anexo II;
2. Reconhece situações passíveis de soluções cirúrgicas e as discute com o
Residente do 20 Ano e docente responsável, antes de sua execução;
3. Participa de todas as atividades cirúrgicas realizadas pelos Doutorandos;
4. Orienta a realização de historia clínica e evoluções executadas pelos
Doutorandos;

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5. Propões terapêutica e supervisiona sua execução após discussão com o Residente
do 20 Ano;
6. Acompanha o Doutorando à sala de Admissão e decide pela internação de
parturientes;
7. Comunica à chefia do plantão qualquer desvio de normalidade na evolução do
trabalho de parto;
8. Participa das visitas diárias à Enfermaria;
9. Assiste à visita realizada pelo Chefe do Departamento;
10. Participa de reuniões e seminários propostos pelos responsáveis pela
Maternidade;
11. Substitui o Doutorando, nas tarefas que lhe são atribuídas, quando de seu
impedimento justificado.

Anexo Ii

1. Supervisiona parto normal realizado pelos Doutorandos;


2. Realiza fórcipe;
3. Realiza cesárea, quando liberado;
4. Curagens e Curetagens puerperais;
5. Auxilia na monitorização bioquímica e eletrônica do parto.

Doutorandos
1. Realiza o disposto no anexo III;
2. Realiza história clínica e evolução diária dos pacientes internados;
3. Solicita exames complementares após discussão com o Residente e diligencia sua
execução;
4. Examinam pacientes na sala de admissão, discutindo a conduta a ser adotada com
o Residente do 10 Ano;
5. Comunica ao Residente do 10 Ano qualquer desvio de normalidade na evolução
do trabalho de parto;
6. Mantêm em ordem as fichas das pacientes internadas;
7. Participa das visitas diárias à enfermaria e apresenta os casos sob sua
responsabilidade;
8. Assiste à visita realizada pelo Chefe do Departamento;

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9. Participa de reuniões e seminários propostos pelos responsáveis pela
Maternidade;
10. Substitui o Acadêmico Quintanista, nas tarefas que lhe são atribuídas, quando do
seu impedimento justificado.

Anexo III
1. Controle clínico de pacientes em trabalho de parto;
2. Realiza partos normais;
3. Participa de partos operatórios sob orientação;
4. Auxilia cesáreas;
5. Realiza curetagem uterina.

Acadêmicos Quintanistas
1. Realiza o disposto no anexo IV;
2. Realiza histórias clínicas na admissão juntamente com o Doutorando;
3. Comunica ao Doutorando ou Residente qualquer desvio de normalidade do
trabalho de parto;
4. Examina pacientes da sala de Admissão, discutindo com o Residente a conduta a
ser tomada;
5. Participa das atividades didáticas do plantão;
6. Mantêm em ordem as fichas das pacientes internadas;
7. Participa de reuniões e seminários propostos pelos responsáveis pela
Maternidade.

Anexo IV
1. Controle clínico do trabalho de parto;
2. Realiza partos normais;
3. Instrumenta cesárea;
4. Auxilia o Doutorando ou residente responsável na execução do fórcipe.

II - ENFERMARIA DE GINECOLOGIA

Residente Do 20 Ano
O Residente de 20 Ano terá a seu cargo todo o funcionamento da Enfermaria de
Ginecologia, sob a supervisão direta do Responsável pelo setor.

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Desenvolve para tanto as seguintes funções:
1. Supervisiona todas as atividades desenvolvidas na enfermaria;
2. Realiza o disposto no Anexo I;
3. Assiste a todas as atividades cirúrgicas realizadas por residentes de 10 Ano;
4. Supervisiona realização de histórias clínicas, evoluções e terapêuticas propostas,
escrevendo suas anotações;
5. Revisa descrição de atos cirúrgicos, realizados pelos residentes do 10 Ano;
6. Apresenta diariamente as fichas em ordem das pacientes de alta ao Docente
responsável;
7. Promove a internação de casos clínicos à Enfermaria, após autorização do
Docente e discussão com o Residente do 10 Ano e Doutorando;
8. Participa das visitas clínicas diárias à Enfermaria;
9. Apresenta casos de Enfermaria durante a visita realizada pelo Chefe do setor, o
Chefe da Disciplina ou do Departamento;
10. Substitui o Residente do 10 Ano, nas tarefas que lhe são atribuídas, quando do
seu impedimento justificado;
11. Seleciona os casos para cirurgia, marcando no Centro Cirúrgico, data hora e
equipe;
12. Redige o boletim operatório;
13. Requisita os exames especiais;
14. Providencia exames especiais;
15. Providencia as transfusões sangüíneas quando necessário;
16. Realiza os curativos específicos e supervisiona a aplicação de medicamentos;
17. Retira pontos e prepara pacientes para a alta que será assinada pelo Docente
responsável;

Anexo I
Realiza:
1. Himenotomia;
2. Exêrese de lipomas e fibromas vulvares;
3. Ureterocistopexia retropúbica;
4. Correção de enterocele;
5. Correção de rotura de 30 grau do períneo;
6. Miomectomia;
7. Histerectomia abdominal;

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8. Histerectomia vaginal;
9. Salpingectomia;
10. Esterilização cirúrgica abdominal;
11. Esterilização cirúrgica por Mini-laparotomia;
12. Laparotomia por gravidez ectópica;
13. Laparotomia por abscesso tubo-ovariano;
14. Amputação do colo uterino;
15. Traquelorrafia;
16. Mastectomia simples.

Auxilia O Docente Em:


1. Cirurgia reparadora da vagina e neovagina;
2. Cirurgia por prolapso de vagina;
3. Salpingolise, salpingostomia e reimplante tubáreo;
4. Laparotomia exploradora;
5. Mastectomia radical e conservadora;
6. Cirurgias do ovário;
7. Histerectomia radical ampliada abdominal.

Residente Do 10 Ano

O residente do 10 Ano terá a seu cargo, o funcionamento da Enfermaria, sob a supervisão


direta do residente do 20 Ano e do Chefe do Setor. Desenvolve para tanto seguintes
funções:
1. Realiza o disposto no anexo II;
2. Auxilia o Residente do 20 Ano em todos os procedimentos cirúrgicos dispostos
no anexo I;
3. Assiste diretamente a realização de história clínica e evoluções executadas pelos
Doutorandos;
4. Acompanha o Doutorando à sala de admissão, para avaliação dos casos clínicos e
apresenta-os à discussão com o Residente do 20 Ano, antes de sua internação;05.
Participa das visitas diárias à Enfermaria;
5. Assiste à visita realizada pelos chefes da Disciplina e do Departamento;
6. Substitui o Doutorando nas tarefas que lhe são atribuídas, quando de seu
impedimento justificado;

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7. Responsabiliza-se pelo Follow-up das pacientes;
8. Requisita os laudos e pareceres quando necessário, acompanhando as pacientes
até o setor especializado.

Anexo II
Realiza:
1. Curetagem de prova;
2. Punção de fundo de saco;
3. Drenagem de Bartholinite aguda; Bartholinectomia e Marsupialização da
Glândula de Bartholin;
4. Cauterização de condiloma;
5. Colporrafia anterior;
6. Colpoperineorrafia;
7. Conização do colo uterino;
8. Exérese de nódulo mamário;
9. Salpingectomia;
10. Auxiliar como 10 assistente os Residentes do 20 Ano em todas as suas cirurgias e
como 20 assistente auxiliando cirurgia de Docentes;

Doutorandos
1. Realiza o disposto no Anexo III;
2. Realiza histórias clínicas e evoluções diárias;
3. Solicita exames complementares após discussão com o residente e apressa sua
execução;
4. Atende à sala de admissão junto ao Residente do 1 0 Ano, para avaliação dos
casos a serem internados;
5. Realiza junto ao Residente do 20 Ano, curativos nas pacientes internadas;
6. Mantêm em ordem as fichas das pacientes internadas;
7. Participa das visitas diárias à Enfermaria e apresenta os casos sob sua
responsabilidade;
8. Assiste à visita realizada pelos Chefes da Disciplina e do Departamento;
9. Auxilia o residente do 10 Ano na realização do disposto no Anexo II.

Anexo III

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1. Auxilia como 10 assistente os Residentes do 10 Ano em todas as cirurgias e como
20 assistente as cirurgias dos Residentes do 20 Ano;

III - Setor Ambulatorial


2. Todos os atendimentos realizados em nível ambulatorial serão executados por
estagiários, residentes de 10 e 20 Ano, sob a responsabilidade direta do Docente
(vide Item 3);
3. Ao final de cada consulta no prontuário deverá constar;
a. Impressão diagnóstica principal;
b. Diagnósticos secundários;
c. Relação de exames complementares requisitados;
d. Proposição terapêutica;
e. Conduta de seguimento;
4. A seguir cada caso deverá ser discutido com o Docente responsável pelo Setor
para o estabelecimento de conduta definitiva;
5. Os casos de interesse didático especial ou que suscitem dúvidas quanto a sua
condução deverão ser discutidos em reunião geral da equipe.
6. Recomenda-se aos responsáveis por Setores, a utilização das reuniões do
Departamento para apresentação de casos em dúvidas diagnósticas ou de
interesse científico que deverão ser inscritos previamente com a secretária das
reuniões.

IV - PLANTÃO DE OBSTETRÍCIA
ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE
I - Chefe Do Plantão
1. Supervisiona as atividades médicas, didáticas e administrativas do plantão;
2. Atende com a colaboração da equipe de plantão as ocorrências médicas do
plantão;
3. Decide em última instância, acerca das ocorrências médicas do plantão, quando
solicitado pela equipe;
4. Intervem, quando julgar necessário, nas atividades didáticas e administrativas do
plantão, corrigindo os desvios porventura encontrados;
5. É responsável pela disciplina da equipe de plantão, do pessoal auxiliar, dos
pacientes e visitantes;
6. Confirma a indicação de cirurgias durante o plantão;

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7. Ministra, no início de cada período letivo, aulas teóricas-práticas aos alunos do
Curso de graduação, sobre propedêutica Obstétrica e mecanismo do parto;
8. Realiza sessões didáticas acerca dos casos obstétricos ocorridos no plantão, com
Residentes, Estagiários, Doutorando e alunos de plantão;
9. Delega aos médicos Residentes, tarefas de orientação didática;
10. Distribui entre os membros da equipe de plantão, as tarefas e responsabilidades,
exercendo fiscalização quanto ao desempenho;

III - Residentes Do 20 Ano

1. Executa diretamente, sob supervisão do Chefe de plantão as atividades médicas,


participando ativamente, realizando ou orientando, todos os atos obstétricos ou
cirúrgicos;
2. Substitui o Chefe do Plantão na supervisão do centro de partos, quando
necessário;
3. Exerce orientação didática intensiva no início do período letivo;
4. Colabora no ensino prático aos Doutorandos e Alunos de plantão;
5. Leva para o Chefe do Plantão, para sua decisão, os casos Obstétricos que julgar
conveniente e solicitar a indicação de cirurgia;
6. Zela pelo bom funcionamento do setor administrativo do plantão, tomando
providências relativas ao suprimento de medicamentos e material;
7. Responsabiliza-se, sob a orientação do Anestesiologista de plantão, pela
assistência das pacientes que estejam necessitando de tratamento intensivo.

IV - Residente Do 10 Ano
1. Auxilia o Residente do 20 Ano na execução direta das atividades do Plantão;
2. Colabora com o Residente do 20 Ano nas tarefas administrativas;
3. Participa ativamente de todas as cirurgias e partos operatórios de plantão;
4. Orienta os alunos Plantonistas na realização de partos eutócicos e curetagens
uterinas;
5. Supervisiona o Centro de Admissão, orientando os estudantes na propedêutica e
confecção dos prontuários, responsabilizando-se pela internação das pacientes;
6. Supervisiona as enfermarias da clínica Obstétrica prestando assistência às
pacientes internadas;

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7. Responsabiliza-se pela orientação aos familiares acerca da doação de sangue
para admissão das pacientes.
Doutorandos
1. Realiza sob a supervisão do residente os parto eutócicos e curetagens uterinas;
2. Auxilia o Residente na realização dos partos operatórios e cirurgias;
3. Responsabiliza-se pela propedêutica obstétrica das parturientes e seu registro,
relatando ao residente as ocorrências e distócias;
4. Realizar os exames obstétricos das pacientes admitidas e confecciona ou orienta
o aluno-plantonista na confecção dos prontuários;
5. Dirige-se ao Residente, durante o plantão, a fim de receber orientação acerca das
tarefas médicas e administrativas;
6. Revisa e responsabiliza-se pelos prontuários das pacientes admitidas

VI - Aluno-Plantonista
1. Realiza a propedêutica das pacientes admitidas, juntamente com o Doutorando e
sob a supervisão dos Residentes;
2. Redige os prontuários das pacientes admitidas;
3. Realiza a propedêutica das pacientes, anotando todos os dados clínicos no
Partograma;
4. Realiza, sob supervisão, os partos eutócicos;
5. Assiste atos obstétricos e cirúrgicos do plantão;
6. Assiste: aulas e sessões didáticas, ministradas por docente ou pela equipe de
plantão.

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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

I - CONCEITO:

Avaliação inicial e periódica das condições de saúde da gestante e especial atenção aos
fatores de risco que constituem aspectos relevantes da assistência à mulher grávida. É o
período apropriado que a equipe de saúde tem para fornecer educação à gestante em
assuntos relacionados à saúde e ao parto.

II OBJETIVOS:
1. Preparar a mulher para a maternidade;
2. Prestar assistência psicológica à gestante;
3. Orientar hábitos de higiene pessoal e ambiental;
4. Identificar riscos para a mãe e para o concepto;
5. Diagnosticar e tratar enfermidades intercorrentes concomitantes com a
gestação, que possam afetar a vida da mãe e/ou do feto;
6. Fazer a profilaxia, diagnóstico e tratamento das enfermidades próprias da
gravidez e do parto;
7. Educar a gestante para o aleitamento materno.
Primeira Consulta
- Após constatação do atraso menstrual (o mais precoce possível). Deverá ser feita a
triagem do risco obstétrico (formulário apropriado anexo), anamnese, exame físico,
solicitação de exames complementares de rotina colheita de material para citologia
oncótica.
- Após 4 semanas, quando se analisarão os resultados dos exames complementares e
serão realizados o controle ponderal e o exame obstétrico.
Consultas subsequentes
- Não sendo constatado risco obstétrico, a gestante deverá comparecer ao pré-natal a
cada 4 semanas até a 32ª semana, passando para intervalos menores, de 2 semanas até a
38ª semana. A partir de então, as consultas deverão ser realizadas semanalmente até que
ocorra o parto.
IV - ANAMNESE:
a) Identificação
Nome completo
Idade

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Cor
Profissão
Estado civil
Procedência
Escolaridade (curso mais elevado)
b) Antecedentes familiares
Cardiopatias
Pneumopatias (tuberculose)
Hipertensão arterial
Diabetes
Epilepsia
Neoplasias
Gemelaridade
Doenças psíquicas
Malformações (anotar doenças e o grau de parentesco entre os genitores)
c) Antecedentes pessoais:
Cardiopatias
Pneumopatias
Nefropatias
Psicopatias
Hipertensão arterial
Diabetes
Transfusões de sangue ou derivados
Cirurgias
Anemias
Epilepsia
Infecções sistêmicas (sífilis, rubéola, toxoplasmose, sarampo, varicela, herpes,
hepatite e AIDS)
Uso de medicamentos
Hábitos e vícios (especialmente álcool, fumo e drogas)

d) Antecedentes ginecológicos:
Idade da menarca
História dos ciclos menstruais (intervalo, duração, quantidade, regularidade)
Antecedentes sexuais (idade da 1a relação sexual, freqüência e disfunções)

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Cirurgias ginecológicas
Uso de métodos anticonceptivos
Infertilidade e/ou esterilidade
Enfermidades da mama
Colpocitologia oncótica (data e resultado do último exame)
Doenças sexualmente transmissíveis (promiscuidade e multiplicidade de parceiros
impõe a pesquisa de HIV).
e) Antecedentes obstétricos:
História menstrual e data da última menstruação
Número de gestações
Número de partos (Interrogar tipos de partos e peso do RN)
Número de abortamentos (espontâneos e/ou provocados, idade gestacional)
Número de nativivos e de filhos vivos
Número de natimortos e de neomortos
Peso e estatura dos recém-nascidos anteriormente
Intercorrências em gestações anteriores
Investigar aleitamento materno
Intervalo interpartal.
f) Data provável do parto (acrescentar 10 dias e 9 meses). Cálculo da idade gestacional
atual (em semanas) Data do início dos primeiros movimentos fetais.

V - EXAME FÍSICO
a) Geral:
Estatura
Determinação do peso (avaliar o ganho ponderal - usar o Normograma).
Avaliação do estado nutricional (Utilizar normograma com altura e peso e
percentagem ideal altura/peso).
Marcar no gráfico o ponto que corresponde ao percentual encontrado para a idade da
gravidez. (O gráfico permite a identificação de déficit ou excesso de peso).
Inspeção de pele e mucosas.
Verificação da tensão arterial.
Medida da Freqüência Cardíaca Materna (usar o pulso radial).
Palpação da tireóide.
Ausculta Cardiopulmonar.
Pesquisa de edemas e varizes.

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b) Ginecológico/obstétrico:
Exame das mamas.
Medida da altura uterina - (Utilizar gráfico do Centro Latino-Americano de
Perinatologia). Valores normais entre os percentis 10 e 90 do gráfico.
Ausculta fetal - Com o sonar Doppler acima da 10ª - 12ª semana e com o Pinard
acima da 20ª semana.
Inspeção dos genitais externos
Exame especular - Inspeção das paredes vaginais e do colo uterino, realização de
exame à fresco do fluxo vaginal, teste do Hidróxido de Potássio e colheita de material
para colpocitologia oncótica - ectocérvice.
Toque vaginal -
1º Trimestre: Avaliar as dimensões, orifício e consistência do colo uterino.
2º Trimestre: Detectar sinais de incontinência istmo-cervical.
3º Trimestre: Avaliação clínica da pelve, seus principais diâmetros e a maturidade
do colo.

IV - ROTINA DAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES:


Cálculo da idade gestacional.
Investigação das queixas.
Interpretação dos exames subsidiários
Controle do calendário de vacinações.
1. Exame físico:
a. Tensão arterial;
b. Peso;
c. Pesquisa de edema;
d. Medida da altura uterina;
e. Palpação obstétrica;
f. Ausculta cárdiofetal;
g. Exame especular e toque vaginal, se necessário;
2. Orientação Higieno-dietética
3. Orientação quanto ao aleitamento
4. Apoio psicológico
5. Prescrição, se necessária
6. Agendamento para a próxima consulta
VII - Exames Laboratoriais De Rotina:

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a) Hemoglobina ou hematócrito:
Considera-se anemia na gravidez quando: os índices de Hemoglobina se encontram
abaixo de 10g/dl e/ou o hematócrico inferior a 32%.
Hemoglobina maior ou igual a 11 g/dl = sem anemia. Suplementação de Ferro a partir
da 20ª semana com uma drágea de sulfato ferroso (300mg = 60mg de Fe
elementar) ao dia.
Hemoglobina menor que 11 g/dl e maior que 8 g/dl = anemia leve ou moderada.
Solicitar parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, após o 1º
trimestre. Prescrever sulfato ferroso (3 drágeas /dia) + ácido fólico (5 a 10
mg/dia). Repetir dosagem após 30 dias (Se os níveis estiverem subindo manter o
tratamento, caso contrário encaminhar para o pré-natal de alto risco).
Hemoglobina igual ou menor que 8 g/dl = anemia grave, encaminhar para o pré-natal
alto risco.
b) Tipagem sanguínea e fator Rh:
Paciente com fator Rh negativo com antecedentes de transfusões e/ou com parceiro
Rh positivo ou desconhecido - Solicitar teste de Coombs indireto: se negativo,
repeti-lo a cada 4 semanas. Sedo o teste positivo, com valor igual ou superior a
1:16, encaminhara paciente para pré-natal de alto risco.
c) VDRL:
1. VDRL positivo maior ou igual a 1:8 - Tratar com penicilina benzatina
2.400.000 UI IM (3 doses) a intervalos de 1 semana (total 7.200.000 UI).
2. VDRL positivo menor que 1:8 (Cicatriz sorológica ou exame falso positivo).
Fazer o teste de anticorpos treponêmicos (FTA-ABs) ou repetir o VDRL com
30 dias.
3. VDRL negativo - Repetir no terceiro trimestre.

d) Urina tipo I:
Proteinúria: É fundamental para diagnóstico da infecção urinária, uropatias, afecções
sistêmicas, DHEG, etc.
“Traços” - solicitar dosagem com 15 dias.
“Traços” - associados à hipertensão e/ou edema - Encaminhar para o alto risco.
“Maciça” - encaminhar para o alto risco.
Piúria: Solicitar urocultura com antibiograma. Resultado acima de 100 mil
colônias, tratar de acordo com o antibiograma (avaliar o conteúdo vaginal através
de exame especular para afastar possível contaminação durante a colheita).

20
Hematúria: Associada a piúria, solicitar cultura. Isolada, consultar nefrologista.
Cilindrúria: Cilindro hialino considerar normal. Cilindros granulosos e células
considerar comprometimento dos túbulos renais (consultar nefrologista).
Glicosúria: Pode resultar de comprometimento dos túbulos renais. Solicitar
glicemia de jejum.
e) Parasitológico de fezes: Identificado o parasita, discutir seu tratamento. Caso haja
necessidade de tratar, fazê-lo de preferência no segundo trimestre. Se não houver
comprometimento do estado geral deixar para tratar no puerpério.

VIII - EXAMES ESPECIAIS:


Hipertensão arterial - Solicitar dosagem de ácido úrico, uréia, creatinina e
proteinúria de 24 horas.
Rastreamanto para diabetes - a partir da 24ª a 26ª semana solicitar glicemia de
jejum.
Valor < 90 mg/dl sem antecedentes = valor normal
Valor < 90 mg/dl com antecedentes = solicitar glicemia no 3º trimestre.
Valor igual ou maior que 90 mg/dl, consultar o protocolo para diabetes e gravidez,
encaminhar para o pré-natal de alto risco.
Outros exames: solicitados de acordo com as necessidades
Ultra-sonografia obstétrica –.
Cardiotocografia –
Dopplervelocimetria
Exames do líquido amniótico
(Ver protocolos respectivos)
IX - CALENDÁRIO DE VACINAÇÕES:

Vacina Antitetânica
Situação vacinal Conduta
Não vacinada ou não sabe informar passado Aplicar 3 doses da vacina com
vacinal intervalos de 2 meses a partir do 50
mês
Com vacinação incompleta (tendo recebido 1 dose) Completar o total de 3 doses iniciando
no 50 mês
Vacinada com esquema completo. Última dose há Aplicar uma dose de reforço
mais de 5 anos
Vacinada com esquema completo. Última dose há Gestante imunizada, nenhuma dose a
menos de 5 anos aplicar

21
Obs: O feto só é considerado imunizado após aplicação de duas doses. Se não der tempo fazer
com intervalo de 2 meses, faz-se com intervalo de 1 mês.

X - ORIENTAÇÃO HIGIENO-DIETÉTICA:
1 - DIETA: Hiperproteica, hipoglicídica e hipolipídica.
Alimentos de maior importância: frutas, verduras, legumes, carne, ovos, leite e
derivados.
Orientar a ingestão de menores quantidades de alimentos em cada refeição,
recomendar intervalos de aproximadamente 3 horas. (café, lanche, almoço, lanche,
jantar, lanche e, se acordar na madrugada comer alguma coisa, fruta ou doce).
Suplementação de ferro, ácido fólico e vitaminas a partir da 20 a semana, se
necessário.
2 - Asseio corporal:
Incentivo aos banhos diários e higiene dos dentes e gengivas.
Proscritas as saunas e duchas vaginais.
3 - Vestuário:
Roupas confortáveis. Evitar sapatos com saltos muito altos e finos para evitar quedas.
Preferência por saltos médios e largos.
Dar preferência às roupas feitas com tecidos finos, delicados e arejadas.
4 - Exercícios e esportes:
As caminhadas e a natação são os exercícios mais recomendados. As ginásticas
aeróbicas e de impacto bem como os esportes que possam provocar traumatismos
devem ser desaconselhados.
.5 - Atividade sexual:
As relações sexuais estão liberadas durante toda a gestação desde que não haja
enfermidades (obstétricas ou não) que contra-indiquem (sangramentos, ameaça de
abortamento, trabalho de parto prematuro e/ou bolsa rota, etc), desde que sejam
do agrado da gestante.
6 - Atividades domésticas:
Os trabalhos domésticos não estão contra-indicados, pelo contrário devem ser
estimulados.
7 - Viagens:
Devem ser evitadas no primeiro trimestre e após a 32ª semana. Apesar de não
interferirem na evolução da gravidez, entretanto, diante da necessidade de
assistência obstétrica torna-se mais difícil com a gestante fora de sua região

22
domiciliar. As viagens aéreas não são prejudiciais quando o avião possuir cabine
pressurizada, não sendo permitida pelas empresas aéreas a partir do 7º mês.
8-Tratamento odontológico:
Recomendado desde que sejam utilizados anestésicos locais sem adrenalina.
Deve ser evitado o uso de radiografias, porém, quando for indispensável, deve ser
feita uma boa proteção do abdome da gestante, com aventais de chumbo.
9- Uso de drogas:
O uso de medicamentos deve ser utilizado levando-se em conta os critérios do risco e
benefício. Utilizar, de preferência, drogas que sejam comprovadamente inócuas para a
mãe e seu concepto.
O fumo deve ser totalmente proscrito.
O álcool pode ser utilizado em pequenas doses (etilismo social). O alcoolismo é
altamente prejudicial.
O uso de drogas que causam vícios deve ser totalmente proscrito.
TRATAMENTO DOS PEQUENOS DISTÚRBIOS DA GRAVIDEZ:
Náuseas E Vômitos:
Orientar alimentação freqüente e em pequenas quantidades, preferindo alimentos
secos (bolachas, pão, torradas, etc.) e evitar condimentos e frituras.
Medicamentos: Dimedinidrato + piridoxina (Dramin-B6), Bromopride (Plamet e
Emepride) ou em última instância a Metoclopramida (Plasil). 3 a 4 comprimidos
VO ao dia uma hora antes das refeições.
Em casos de hiperemese encaminhar para internamento.
Pirose:
Orientar refeições em pequenas quantidades e freqüentes. Evitar doces, alimentos
condimentados e refrigerantes.
Não deitar após as refeições, quando for dormir manter cabeceira da cama mais
elevada.
Medicamentos: Caso a sintomatologia não desapareça com as medidas anteriores,
podem ser usados os antiácidos (a base de Magnésio e/ou Alumínio) uma hora
após as refeições.
Obstipação:
Orientar a paciente para aproveitar melhor o reflexo orto ou gastrocólicos, utilizar
uma alimentação rica em resíduos: aveia, verduras, frutas (mamão, laranja, ameixa,
etc.).
Medicamentos: laxantes suaves e fibras sintéticas.

23
Exercício para melhorar o peristaltismo e estimular a defecação.
Hemorróidas:
Banhos de assento com água aquecida.
Contra-indicar o tratamento cirúrgico.
Medicamentos: Castanha da índia, pomadas (Ultraproct), supositórios (Proctium).
Encaminhar ao proctologista quando estas medidas não forem suficientes.
Varicosidades:
Evitar posição ereta prolongada.
Deitar com as pernas elevadas.
Meias-elásticas de média compressão.
Fazer caminhadas.
Usar sapatos com salto médio largo (favorecem a contração dos músculos da
panturrilha).
Medicamentos: derivados da castanha da índia
O tratamento cirúrgico deve ser contra-indicado na gravidez.
Edema:
Proscrever o uso de diuréticos.
Orientar dieta normossódica.
Orientar repouso em decúbito lateral esquerdo.
Evitar longa permanência em uma mesma posição (sentada ou em pé).
Cãimbras:
Orientar a ingestão de cálcio (leite, peixes, aveia, couve, etc.)
Ingestão de potássio e magnésio (batata, banana, carne, cereais, folha verde, vagem,
etc.)
Evitar a ingestão de fósforo (amendoim, castanha do Pará e grão de bico...)
Durante a crise orientar a flexão do pé sobre a perna para alongar o tríceps.
Corrimentos Vaginais:
Monilíase: Banhos de assento (bicarbonato de sódio). Evitar roupas molhadas,
grossas e de fibras sintéticas.
Medicamentos: Somente os de uso tópico a base de nistatina (Micostatin), nitrato
de isoconazol (Gyno-Incaden), miconazol (Gynodaktarin). Fazer o tratamento, de
preferência a partir do 20 trimestre. Na crise aguda em qualquer época.
Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis: O tratamento oral está contra-
indicado.

24
Durante o 10 trimestre fazer apenas acidificação vaginal com banhos de assento
com água e ácido acético (1 a 2 colheres de vinagre/litro de água).
No 20 e 30 trimestres o tratamento local deve ser feito com creme vaginal à base de
Metronidazol (Flagyl), tinidazol (Gino-Pletil, Facyl M, Fasigyn), além de acidificar
o meio vaginal.
O tratamento oral do parceiro sexual é mandatório. Deve ser feito com:
Metronidazol (flagyl), Tinidazol (Pletil, Facyl, Fasigyn).
Proscrever a atividade sexual e a ingestão de bebidas alcoólicas durante o
tratamento.

ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL

INTRODUÇÃO
A assistência ao parto deve ser iniciada no momento em que a parturiente procura
o Serviço de Pronto Socorro Obstétrico e é examinada. A partir deste momento a equipe
médica passa a ser responsável pelas ocorrências que acometam a paciente. Firmado o
diagnóstico de trabalho de parto, exige-se da equipe de saúde medidas na sua maioria
expectante, que permita detectar todas e quaisquer intercorrência, que exija a
intervenção obstétrica.

TRABALHO DE PARTO
I - Conceito: É o esforço realizado pelo útero com a finalidade de expulsar o produto
conceptual, estando a gestação com idade superior a 22 semanas.
II. - Diagnóstico De Trabalho De Parto - A gestante deve ser submetida a anamnese,
palpação abdominal e toque vaginal. O diagnóstico de trabalho de parto deve ser
firmado quando as condições abaixo forem verdadeiras:
1. Contrações uterinas de boa intensidade com uma freqüência mínima de 2 a 3 em
10 minutos e duração de pelo menos 30 segundos.
2. Eliminação de tampão mucoso.
3. Protrusão (Formação) da bolsa das águas.

25
4. Apagamento e dilatação do colo uterino (2 cm nas nulíparas e 3 cm nas
mulheres que tenham parido mais de uma vez por via vaginal.).

III - Períodos Do Trabalho De Parto: O trabalho de parto compreende quatro


períodos, a saber:
1- Período de Dilatação ou Primeiro Período - Intervalo que vai do início das
contrações uterinas até a dilatação completa do colo uterino (10 cm).
2- Período Expulsivo ou Segundo Período - Intervalo que vai da dilatação
completa até a expulsão do feto.
3- Delivramento, Secundamento ou Terceiro Período - Inicia com a expulsão fetal
e termina com a expulsão da placenta e anexos.
4- Quarto Período - Inicia com a saída da placenta, porém, não está bem definido
o seu término. Para a maioria dos autores clássicos estende-se entre 1 a 2 horas
após o parto da placenta.

IV - Internação - Emergência:
A gestante só deverá ser internada se o trabalho de parto estiver bem caracterizado ou
se houver alguma complicação (ameaça de parto pré-termo, Amniorexes prematura,
hemorragia, etc). Quando houver indicação de internamento, a admissão, a abertura e
o preenchimento do prontuário deverão ser feitos de forma cuidadosa. Todas as
informações deverão ser anotadas em seus devidos locais e as informações
importantes que não constam na folha padrão, deverão ser anotadas na folha de
evolução. Solicitar ao SAME os prontuários de pacientes que foram acompanhadas
pelo Serviço de Assistência Pré-Natal da MEJC. Quando a parturiente tiver sido
acompanhada em outro Serviço Médico, solicitar o cartão do acompanhamento pré-
natal do outro Serviço e anexá-la ao seu prontuário.
Cuidados gerais na internação:
Higiene corporal - a paciente deverá tomar banho antes de ser transferida para a
expectação
Vestiário. - Deverá ser fornecida roupa do serviço após o banho e as da paciente serão
devolvidas ao acompanhante.
Esvaziamento intestinal - até a dilatação de 6 cm, usar supositório de glicerina via
retal (introdução feita pelo examinador).

26
Pesquisar situação de risco (DHEG, Amniorexes prematura, trabalho de parto
prematuro, cardiopatia, apresentação pélvica, etc.) e tratá-las de acordo com os
respectivos protocolos, tendo o cuidado de comunicar ao chefe da equipe.

V - EXPECTAÇÃO - Assistência Ao Período De Dilatação


Cuidados dispensados à parturiente:
Sinais vitais – da parturiente a cada 4 horas (enfermeiras ou alunos do curso médico).
Dieta - Líquida no início do trabalho de parto, em pequenas porções, até 6 cm de
dilatação (individualizar caso a caso).
Deambulação - permitida até o final da dilatação.
Sonda vesical - Diante da repleção vesical evidente, sem que se consiga emissão
espontânea da urina. Manter os cuidados com a assepsia e anti-sepsia.
Bolsa das águas - A amniotomia só deverá ser realizada quando houver dilatação
cervical igual ou maior que 7 cm, no intervalo das contrações, mantendo-se os dedos
juntos ao orifício do colo, evitando o escoamento brusco do líquido amniótico e
conseqüente prolapso de cordão.
Cuidados com o feto - A freqüência cardíaca fetal deve ser verificada a intervalos não
maiores que 1 hora, durante pelo menos 60 segundos. Considerar normal, valores
entre 120 e 160 batimentos por minuto, associado a um ritmo regular. A contagem
dos batimentos cardiofetais deve ser feita entre as contrações uterinas, entretanto, é
importante verificar o comportamento da freqüência cardíaca fetal durante e
imediatamente após as contrações. Nas pacientes de risco fazer cardiotocografia
intraparto contínua.
Evolução do trabalho de parto - O preenchimento correto do partograma é exigência
necessária para um bom acompanhamento do trabalho de parto. Para tal, impõe-se o
exame vaginal que deve ser realizado, no mínimo, a cada 3 horas, modificando-se o
intervalo dos exames de acordo com as necessidades de cada caso.
O acompanhamento das contrações uterinas deve ser feito através da freqüência,
intensidade, duração e coordenação, a intervalos de 1 hora, tendo-se o cuidado de
descrevê-las no partograma.
Em casos de parada de descida da apresentação, avaliar as possíveis causas:
1. Discinesias (insuficiência das contrações, inversão do tríplice gradiente
descendente, etc.),
2. Desproporção céfalo-pélvica (macrossomia fetal, estreitamento dos diâmetros
pélvicos, tumorações prévias, etc.),

27
3. Tipo de apresentação, variedade de apresentação, situação, posição e variedade
de posição.

Uso de drogas no trabalho de parto:


I. Ocitócicos - Ver protocolo de indução e condução do trabalho de parto.
II. Sedativos:
1- Meperidina - Indicada nos casos em que a sedação da parturiente é imperiosa
(existência de dor e inquietação da paciente e/ou na incoordenação das contrações
uterinas). A droga deve ser usada no início do trabalho de parto ou quando esse for
ocorrer antes de duas horas de administração da droga, devido aos efeitos
depressores de seus metabólitos sobre o recém-nascido. Usar 50 (1/2 ampola) a
100 mg (1 ampola) IM, por vez, não ultrapassando a dose total de 150 mg (1 e ½
ampolas) durante todo o trabalho de parto. Quando houver depressão do
concepto, deve ser usado o antídoto (Narloxene).
2- Diazepínicos - Devem ser proscritos durante o trabalho de parto, só sendo
utilizados quando houver indicação específica durante convulsões.

VI - ASSISTÊNCIA AO PERÍODO EXPULSIVO


Neste momento a parturiente apresenta agitação devido ao aumento do número e
intensidade das contrações uterinas, devendo ser transferida para a sala de partos. A
paciente deverá ser colocada em decúbito dorsal em posição de Laborie-Duncan
visando-se ampliar o diâmetro antero-posterior do estreito inferior da pelve, o que
facilitará a expulsão do feto. Este período tem duração de, aproximadamente, 20
minutos nas multíparas e 30 nas nulíparas.
Cuidados gerais - são obrigatórios:
1. Uso de gorro e máscara durante a assistência ao entrar na sala de partos.
2. Lavagem das mãos com PVPI e vestiário adequado para o obstetra.
3. PVPI em toda a região vulvoperineal, da raiz das coxas ao hipogástrio da paciente.
4. Campos esterilizados.
5. Assistência psicológica - conversar com a paciente procurando orientá-la e mostrar
que sua colaboração é fundamental para melhorar o desempenho do parteiro e o
sucesso do parto.
6. Durante a expulsão - permanecer junto à paciente, só examinando quando
necessário. Evitar toques excessivos e não descuidar a ausculta cardíaca fetal.
Anestesia:

28
A. Locoregional - é a conduta rotineira nos casos em que houver necessidade de
episiotomia. Deve ser realizada com 20 ml de xilocaina a 2%, sem vasoconstrictor,
bloqueando-se o nervo pudendo interno ao nível das espinhas ciáticas. Antes da
infiltração, palpar cuidadosamente o local. A seguir distribuir o anestésico na
metade inferior da vulva, em movimentos de avanço e recuo, em forma de leque,
verificando sempre se não houve punção acidental de vasos sangüíneos. A agulha
deve ser longa.
B. Bloqueio peridural - Estará indicado quando houver:
- na aplicação de fórcepe;
- em cardiopatas;
- em com cesárea anterior;
- na inversão do tríplice gradiente descendente sem resposta ao uso da meperidina.
7. Episiotomia - Médio lateral direito: é a adotada no serviço. Deve ser feita partindo-
se da fúrcula vaginal, com tesoura reta, utilizando-se a outra mão cujos dedos
(indicador e médio) introduzidos na vagina servirão de guia. Deve ser ampla e
executada antes que os planos músculos-aponeuróticos já tenham sido distendidos. O
momento ideal é aquele no qual a apresentação começa a solicitar o períneo.
Principais indicações da episiotomia:
Todas as primigestas
Todos os partos prematuros
Fetos macrossômicos
Períneos rígidos
Episiotomia anterior
Aplicação de fórcepe
Cesareadas anteriormente

V - ASSISTÊNCIA AO 3º PERÍODO
Secundamento ou delivramento se processa após o desprendimento do feto e se
caracteriza pelo descolamento (dequitação ou dequitadura), descida e pela expulsão
da placenta e de suas páreas (membranas corioamnióticas).
Mecanismos de Descolamento Da Placenta:
I - Baudelocque-Schultze - Corresponde às placentas de inserção alta, ocorre em cerca
de 75 % dos casos, o desprendimento é em forma de guarda-chuva, a placenta ao sair
fica invertida (aparece, inicialmente, a face fetal) e a perda sangüínea só é visível após
a saída da placenta.

29
II - Baudelocque-Duncan - Corresponde às placentas de inserção baixa ou prévia,
ocorre em cerca de 25 % dos casos, o desprendimento começa pelo bordo da placenta
que não sofre inversão e a perda sangüínea é visível antes da saída da placenta.
Conduta Expectante: A conduta diante do delivramento deverá ser expectante até
aproximadamente 20 minutos após o parto do concepto, acompanhando-se os
fenômenos fisiológicos do parto da placenta. O obstetra deverá, a intervalos de 5
minutos, verificar se ocorreu o descolamento, recorrendo a uma das manobras abaixo,
caso o descolamento não ocorra no intervalo de tempo recomendado.

Manobras Para Diagnosticar O Descolamento da Placenta:

01 - Manobra da pinça - Pinçar o cordão próximo da rima vulvar e observar seu


deslocamento para baixo (o que ocorrerá quando a placenta descolar).
02 - Sinal do Pescador (Fabre) - Com uma mão palpar o fundo uterino e com a
outra fazer pequenas trações no cordão observando se os movimentos são
transmitidos para o fundo uterino. Se isto ocorrer é porque ainda não houve o
descolamento.
03 - Sinal de Strassman - Fazer ligeiros movimentos de compressão sobre o
fundo uterino impulsionando-o para baixo e ao mesmo tempo manter o cordão
umbilical distendido. Ao desfazer com movimento rápido a compressão fúndica, o
útero tende a voltar para sua posição original e tracionará o cordão se a placenta
ainda não estiver descolada (este sinal é uma recíproca do sinal de Fabre).

Ocorrido o descolamento, a placenta é recolhida com o auxílio da manobra de


Jacob-Dublin (movimento de rotação da placenta em torno de um eixo central), o que
determinará uma superposição das membranas, reforçando-as e evitando os
desgarros, que podem levar a retenção de restos de membrana e/ou de placenta. Se
necessário, pinçar as membranas acima da área enfraquecida e, a seguir, executar
movimentos de torção até a sua retirada total. Examinar cuidadosamente a placenta
e as membranas para verificar sua integridade, antes de desprezá-la. Examinar o
cordão para verificar a presença de 2 artérias e 1 veia. Anomalias desta relação estão
associadas a elevado número de crianças com anomalias cardiovasculares.
Nunca tracionar o cordão umbilical de modo grosseiro, isto poderá acarretar
inversão uterina aguda, principalmente em pacientes idosas e grandes multíparas.

30
Massagear o fundo uterino após o delivramento para melhorar a formação do globo
de segurança de Pinard.

Manobras Para Provocar o Descolamento da Placenta:


Quando o descolamento da placenta não ocorre espontaneamente o obstetra deverá
utilizar uma ou mais das manobras abaixo, procurando proceder na ordem de
descrição:

1. Massagens simples - Fazer massagens suaves sobre o fundo uterino, procurando


estimular os marca-passos, os quais aumentarão a contração e a retração uterina,
facilitando a dequitadura.
2. Manobra de Piston - Se segura o útero com a mão mais hábil, colocando-se o
polegar na parede anterior do útero, os demais dedos na parede posterior e a seguir
pressiona-se o órgão ora para cima, ora para baixo, seguindo-se a direção do canal de
parto. A manobra é feita como se o útero fosse um piston, cuja camisa seria o canal de
parto. Trata-se de manobra atraumática e de excelentes resultados.
3. Manobra de Credê - O útero é segurado de modo semelhante ao da manobra
de piston. A seguir, procede-se uma compressão do órgão entre o polegar e os demais
dedos, espremendo-o como se estivéssemos espremendo uma fruta para retirar-lhe o
caroço. Trata-se de manobra relativamente traumática e que freqüentemente deixa
restos de membrana e/ou de placenta.
4. Descolamento Manual da Placenta - Na falha das manobras anteriores, deverá
proceder-se o descolamento manual da placenta. A paciente deverá ser anestesiada
utilizando-se drogas que promovam bom relaxamento muscular. Faz-se uma anti-
sepsia com PVPI, colocando-se a solução na cavidade vaginal. A seguir, o obstetra,
após trocar as luvas, introduzir a mão na cavidade uterina, procurar um ponto de
clivagem a partir do qual se provoca, cuidadosamente, o descolamento de toda a
placenta. Só após o descolamento total é que deverá ser feita a colheita da placenta,
evitando-se maiores desgarros dos anexos. Deve-se ter o cuidado com as áreas de
acretização que, quando grandes e hipercretas, poderão levar a roturas não só do
útero como de órgãos vizinhos (bexiga, reto, etc.). Proceder a uma curagem, seguida
de revisão das paredes uterinas. A antibioticoterapia profilática obrigatória.
Episiorrafia:
Suturar a mucosa a partir do ângulo com pontos contínuos até a junção com a pele,
usando cat-gut simples. Suturar os planos profundos com pontos separados, tendo o

31
cuidado de não deixar espaços vazios nem sangramentos. A pele deverá ser coaptada
com pontos separados e o cat-gut cromado amarrado com um terceiro nó apertado.

Retrator Uterino -
Não deve ser usado de rotina e é contra-indicado antes do delivramento, por provocar
encarceramento da placenta.
A profilaxia dos sangramentos no puerpério imediato deverá ser feita nas pacientes
consideradas de alto risco para sangramento pós-parto.
Os derivados do ergot não devem ser usados quando a paciente apresentar qualquer
forma de hipertensão.

Pacientes de Risco Para Sangramento Pós-Parto:


São consideradas de risco para sangramento pós-parto:
1. Presença de sobredistensão uterina, macrossomia fetal, gemelaridade e
polidrâmnio
2. Grandes multíparas e pacientes idosas.
3. Trabalho de parto conduzido ou induzido com ocitócicos.
4. Pacientes que fizeram uso de uterolíticos.
5. Parto operatório (cesárea, fórcepe, vácuo-extrator, versão com ou sem grande
extração).
6. Intercorrências obstétricas como: DPP, PP, DHEG, feto morto, distúrbios da
crase sangüínea.
7. Uso de drogas na gravidez ou no parto que alterem os fatores da coagulação.

Obs: A utilização da ocitocina ou de derivados do Ergot deverá ser rotina nas pacientes
de risco para sangramento pós-parto. A droga e a via dependem do caso em questão.
Não havendo contra-indicações a rotina será o Methergim ou Ergotrate, 1 ampola IM
imediatamente após o delivramento. O uso posterior, se necessário (exceto nas
emergências) será por via oral. Lembrar que os derivados do Ergot têm ação
vasoconstrictora, estando contra-indicados nas parturientes com enfermidades
hipertensivas.

Exame Da Genitália - Após o delivramento proceder ao exame minucioso da genitália


com o objetivo de verificar o estado de contração do útero e localizar possíveis
existência de roturas uterina, lacerações e desgarros cervicais e/ou vaginais e,

32
finalmente, anormalidades no sangramento transvaginal. Proceder às devidas suturas
quando necessário.

ANTISSEPSIA - não havendo sangramentos, proceder a anti-sepsia cuidadosa da


genitália interna e externa com PVPI.

VI- ASSISTÊNCIA AO 4º PERÍODO DO PARTO:

Será considerado 4º Período a primeira hora¨ após o delivramento. Durante este período
a paciente deverá ser observada cuidadosamente. O obstetra responsável, deverá fazer
o preenchimento correto e completo do prontuário da paciente, anotando
cuidadosamente todas as ocorrências do parto. Valorizar não só os dados maternos
como também os fetais e placentários.

Sinais Vitais - Ao final desta hora, fazer exame clínico cuidadoso, verificar e anotar
sinais vitais antes de encaminhar a paciente para enfermaria.

ABORTAMENTO

1. CONCEITO:

33
É a expulsão ou a extração do concepto pesando menos de 500g ou com menos de 22
semanas de gestação, calculadas após a data da última menstruação (OMS, 1976) ou
avaliação ecográfica prévia.
2. INCIDÊNCIA:
Cerca de 10 a 15 % de todas as gestações terminam espontaneamente entre 4 e 20
semanas (abortamentos).
3. ETIOLOGIA:
Anomalias cromossômicas: Trissomias, Monossomias, Poliploidias, e outras
anomalias mais raras.
Malformações Ovulares: de origem ovular, de origem genética, influências do meio
ambiente, infecções.
Alterações Placentárias: placenta circunvalada, placenta marginada.
Fatores Endócrinos: Insuficiência lútea, diabetes melitus, hipo e hipertiroidismo
Doenças Cardiovasculares.
Doenças do tecido conjuntivo: Lúpus eritematoso sistêmico.
Infecções Maternas: rubéola, citomegalovírus, Clamydia, herpes, sífilis,
toxoplasmose, varíola, varicela.
Fatores Uterinos: Malformações uterinas, sinéquias, miomas, endometriose,
incompetência istmo-cervical.
4. FORMAS CLÍNICAS:

4.1.AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Diagnóstico Clínico:
Anamnese - Amenorréia, sangramento, dor pélvica e/ou lombossacra, tipo cólica.
Exame Físico - útero aumentado de volume, consistência gravídica, compatível
com o tempo de amenorréia, colo impérvio, ausência de membranas na luva de exame.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E ULTRA-SONOGRÁFICO:
Teste imunológico de gravidez (usar teste de baixa sensibilidade): = positivo.
Exame ultra-sonográfico: (na 5a. semana saco getacional, na 7a. presença dos
batimentos cardiofetais, na 8a. observa-se o embrião) = Sinais de vitalidade fetal.
. CONDUTA:
Repouso no leite;
Abstinência sexual;
Antiespasmódicos;

34
Hormonioterapia quando houver suspeita de insuficiência lútea (Supositórios vaginais
com 25 mg de progesterona natural, 2 vezes ao dia até a 18 a semana de gestação. Após

esta idade reavaliar a continuidade da terapêutica hormonal. Como 2a.opção usar 5 mg


de valerato de estradiol associado a 250mg de caproato de 17- -hidroxiprogesterona
(Gestadinona) 1 ampola IM semanalmente.

II. ABORTAMENTO INEVITÁVEL


. Diagnostico Clinico
Anamnese: Metrorragia geralmente intensa, dor pélvica tipo cólica.
Exame Físico: Colo pérvio, tocando-se o polo inferior do ovo, útero de consistência
gravídica e tamanho compatível com o tempo de amenorréia. O quadro clínico é
inconfundível dispensando exames complementares.
. Conduta
Até 12 semanas - Curetagem uterina.
Após 12 semanas - Indução com ocitocina (10 UI de Ocitocina (Syntocinon) em 500
ml de Soro glicosado 5 %, iniciar com 10 gotas/min e aumentar progressivamente na
dependência da resposta terapêutica) ou Análogos das prostaglandinas (Misoprostol)
1 comprimido vaginal ou cervical, se necessário repetir após 12 horas. Após expulsão
do ovo, curetagem uterina.

III. ABORTAMENTO INCOMPLETO


.Conceito
É a expulsão parcial do produto conceptual.
. Diagnóstico Clínico
Anamnese: antecedentes de amenorréia e relato de sintomas típicos de gravidez
(náuseas, vômitos, polaciúria, mastalgia e aumento das mamas). Metrorragia discreta
no início, aumentado com a progressão do aborto. Cólicas abdominais de intensidade
variável. Pode haver relato de expulsão de partes ovulares ou fetais ou não. A
persistência de cólicas e/ou sangramentos indica a presença de restos ovulares na
cavidade uterina, levando ao risco de infecção intrauterina.
Exame Físico: Sangramento transvaginal com coágulos, útero aumentado de volume,
menor que o esperado para a amenorréia, colo pérvio (tocam-se restos ovulares ou
embrionários), observar atentamente a luva após o toque.

35
Quando as perdas sangüíneas são volumosas e rápidas o paciente poderá apresentar
anemia, hipotensão ou choque hipovolêmico.
. Diagnóstico Laboratorial e Ultra-Sonográfico
Teste imunológico para gravidez, quase sempre negativo ou com níveis de -hCG
muito baixos.
Exame ultra-sonográfico: Ecos intra-uterinos proeminentes (restos ovulares).
Obs: Solicitar ultra-sonografia apenas quando houver dúvidas no diagnóstico clínico.
Hemograma: Deve ser solicitado para verificar o grau de anemia e a possibilidade de
resposta a um processo infeccioso.
. Conduta
Reposição volêmica quando necessária.
Na gestação com menos de 14 semanas, proceder à curetagem uterina. Na gestação
com mais de 14 semanas, em virtude do risco elevado de perfuração uterina,
promover a indução/estimulação da atividade uterina com Misoprostol ou instalar
soro com ocitocina. Imediatamente após a anestesia, proceder, se possível, curagem
digital para avaliar a cavidade, eliminar restos abortivos e permitir retração uterina. A
necessidade de curetagem deve ser bem estudada, e, se indispensável, fazer o
procedimento com bastante cuidado visto que úteros com mais de 12cm têm risco
elevado para perfuração.
IV. ABORTAMENTO INFECTADO
Conceito: Definido com sendo aquele que apresenta infecção da cavidade uterina
conseqüente a abortamento espontâneo, induzido ou provocado. Caracteriza-se por
ser polimicrobiana, iniciando-se por bactérias aeróbicas, com posterior predomínio de
germes anaeróbicos que proliferem em tecidos desvitalizados. Há predomínio dos
Gram-negativos, porém positivos também se fazem presentes.
. Diagnóstico Clínico
Anamnese: Antecedentes de gravidez, perdas sangüíneas, febre alta (38 o C ou mais),
calafrios, sudorese são os dados mais presentes. Frequentemente sucede à interrupção
criminosa, provocada por sondas ou outros instrumentos contaminados. A omissão de
informações sobre a provocação do abortamento decorre da ilegalidade, do medo das
conseqüências legais e da descriminação social.
Exame Físico: Queda do estado geral, palidez cutânea, hipertermia, dor à palpação
abdominal com sinais de irritabilidade peritoneal, taquicardia, diminuição de ruídos
hidroaéreos. Útero não compatível com a amenorréia (diminuído) e de consistência

36
amolecida, lóquios piosanguinolentos e fétidos. Pode haver sinais de pelviperitonite,
peritonite, septicemia ou até choque septicêmico. O aparecimento de hipotermia
indica infecção grave por Gram-negativos. Tensão arterial normal ou hipotensão são
freqüentes.
. Diagnóstico Laboratorial Radiológico e Ultra-Sonográfico
Cultura: do material do canal cervical e hemocultura com antibiograma.
Ultra-sonografia: De preferência a transvaginal. É recomendada na busca e
localização de possíveis abscessos
Laboratório: Hemograma completo com contagem específica de leucócitos e
plaquetas., Dosagem de uréia, creatinina,..
Nos casos graves, para avaliar o comprometimento sistêmico, solicitar: transaminas,
bilirrubina, tempo de tromboplastina parcial ativado, produtos de degradação da
fibrina, eletrólitos e gasometria arterial.
Radiografia abdominal – deve ser feita em casos de suspeita de perfuração uterina.
. Conduta
Internação da paciente.
Reposição volêmica: eletrólitos e sangue, se necessário.
Antibioticoterapia: endovenosa nas primeiras 24 horas, usar um dos esquemas abaixo
de acordo com a gravidade do caso até resultado da cultura e antibiograma.
1º Cefalotina 1g EV de 6/6 horas.
2º Penicilina Cristalina - 5 milhões de UI EV de 4/4 horas, diluídos em 100 ml de
SF injetados lentamente.
3º Ampicilina - 1g EV de 6/6 horas.
4º Nos casos mais graves usar o esquema tríplice: Cefalosporina (Keflin) 1grama
EV de 6/6 horas, Aminoglicosídio (Gentamicina) 80 mg de 8/8 horas e
Metronidazol (Flagyl EV) 100 ml (500mg) EV de 6/6 horas.
Medir e anotar a diurese.
Curetagem uterina imediatamente após instalação da antibioticoterapia e ocitocina (10
UI de ocitocina em 500 ml de soro glicosado 5%).
Após curetagem, manter o útero retraído com derivados do esporão do centeio
(Methergin ou Ergotrate, uma ampola IM de 6/6 horas).
Em pacientes RH negativas não esquecer a Imunoglobulina Anti-RhD.
.Critérios Para Histerectomia / Pan-Histerectomia
Os critérios abaixo são indicações para prevenir o choque séptico e a coagulação
intravascular disseminada: 1) falha no tratamento clínico e curetagem; 2) sinais de

37
choque endotóxicos; 3) oligúria e anúria; 4) plaquetopenia (de 90.000 a 50.00, sinal
de alerta; menos de 50.000, indicar a cirurgia); 5)hiperbilirubinemia; 6)hipotermia e
pele acobreada. Eventualmente, achados cirúrgico tais como trompas infectadas,
abscessos tubovarianos e pelviperitonite, podem indicar a ampliação para Pan-
histerectomia.

V. ABORTAMENTO RETIDO
.Conceito: É a morte do concepto antes da 22a semana de gravidez com a permanecia
do feto na cavidade uterina por um período superior a quatro semanas.
. Diagnóstico Clínico
Anamnese:
Atraso menstrual ou amenorréia com o desaparecimento dos sinais e sintomas de
gravidez e ausência de cólica. Queixa de regressão do volume abdominal e das mamas
e, ocasionalmente, perdas sangüíneas discretas.
Exame Físico:
Útero pode ter consistência gravídica ou não e apresenta tamanho menor que o
esperado para o tempo de amenorréia
A perda sanguínea vaginal pode ou não estar presente.
Colo impérvio.
. Diagnóstico Laboratorial E Ultra-Sonográfico
Teste imunológico para gravidez (-hCG) negativo.
Ultra-sonografia apresenta ecos difusos intra-uterinos com perda da estrutura normal.
. Conduta
Expectação por um período de até quatro semanas, na maioria das pacientes o
processo expulsivo espontâneo ocorre na maioria dos casos. È importante lembrar
que os distúrbios de coagulação decorrente da morte do concepto só ocorrem após
este período.
Solicitar tempo de protrombina e tempo de coagulação.
Indução com análogos das prostaglandinas (Misoprostol intravaginal, 200mcg de 4/4
horas). Após a expulsão do concepto, curetagem uterina sob anestesia. A dilatação do
colo uterino com velas de Hegar pode ser necessária quando houver falha do
processo indutivo. Quando a paciente for Rh negativa deve receber a Imunoglobulina
anti-RhD.

38
VI. ABORTAMENTO RECORRENTE (Também chamado de habitual,
recidivante, de repetição, seqüencial ou múltiplo).

.Conceito
É a perda espontânea e consecutiva de 03 ou mais conceptos pesando menos de 500
gramas ou com menos de 22 semanas de gestação.

.Incidência
Varia de 0,4 a 0,6% na população geral.

.CLASSIFICAÇÃO
Com relação à cronologia:
Precoce: quando ocorre antes da 12a semana
Tardio entre a 12a e a 22a semanas
Com relação à pré-existência de gestação a termo:
Primário quando não precedido de gestação a termo
Secundário em caso contrário.
Fatores Etiológicos:
1-Anatômicos
2-Endócrinos
3-Genéticos
4-Imunológico
VI.1. Anatômicos:

VI.1.1.INSUFICIÊNCIA ISTMO-CERVICAL

Incidência
Corresponde a aproximadamente 25 % dos abortamentos
Etiologia:
Adquirida: Fórcepe laborioso, lacerações cervicais, cesáreas com apresentações
baixas que provoquem laceração, dilatações bruscas ou intempestivas do colo do
útero.
Congênita.
Funcional (ao exame pré-gravídico o istmo mostra-se normal)
Diagnóstico Clínico

39
Anamnese: História de abortamentos anteriores. Sensação de peso e desconforto
hipogástrico.
Súbita expulsão de saco gestacional com fetos vivos, geralmente acima da a 14ª
semana de gravidez.
Contrações uterinas dolorosas sem metrorragia.
Exame Físico: Especular - Colo entreaberto e/ou protusão da bolsa das águas.
Toque vaginal - permeabilidade do orifício cervical interno.

Diagnóstico Laboratorial E Ultra-Sonográfico Fora Da Gestação


Prova da vela de Hegar: passagem da vela número 8 através do orifício interno do
colo uterino
Histerossalpingografia - imagem em funil.
Ecografia - Diâmetro antero-posterior do istmo à altura do orifício interno é maior
que 15 cm.
Conduta
Fundamentalmente cirúrgico; cerclagem cervical pela técnica de McDonald.
Contra-indicação para a cerclagem:
a - rotura da bolsa das águas
b - feto morto
c - contrações persistentes
d - hemorragias e infecções uterinas
e - toxemia grave
f - infecção vaginal.
Período ideal para execução: entre a 12ª e 16ª semana de gravidez, podendo ser feita
até a 22ª.
Cerclagem (Técnica De Mcdonald): Sutura em bolsa ao nível do orifício interno do
colo, o que corresponde a região da junção cérvico-vaginal. Após exposição do colo
com válvulas vaginais e pinçamento do lábio anterior e posterior com pinça de
Miseaux, é feito o ponto de McDonald utilizando-se fio de seda 2 ou Mersilene 3. O
nó é dado no ponto correspondente a 12 horas. Deve-se ter o cuidado para não
comprometer os ramos cervicais da uterina.
Cuidados Pós-Operatórios:
Repouso no leito por 24 horas.
Beta-bloqueadores para inibição da contratilidade uterina, via endovenoso nas
primeiras 24 horas e manutenção por via oral por 2 semanas

40
Abstinência sexual durante o período de inibição.
O fios da cerclagem deverão ser seccionados na 37 a. semana de gravidez ou antes
disso se ocorrer amniorexe prematura, óbito fetal ou trabalho de parto incontrolável,
hemorragias ou infecções vaginais.

VI.1.2.Malformações E Tumores Uterinos


Útero bicorno, útero unicorno e útero septado, miomas uterinos, sinéquias e
pólipos.
Diagnóstico:
Anamnese
Exame ginecológico
Ultra-sonografia
Histerossalpingografia
Laparoscopia
Histeroscopia
Tratamento: Cirúrgico
De acordo com a malformação ou tumor uterino.
VI.2 Fatores Endócrinos:
VI.2.1. Insuficiência Lútea
Decorrente de hipofunção do corpo amarelo.
Diagnóstico:
Fora da gravidez:
. Anamnese - antecedentes de abortamentos anteriores.
. Temperatura basal - alterada.
. Progesterona plasmática - Dosada 22º dia do ciclo, está diminuída.
. Biópsia de endométrio no 22º dia do ciclo, durante 2 ciclos, que apresente valores
com mais de 2 dias de atraso em relação ao padrão esperado.
Durante a gravidez:
. Dosagem semanal de progesterona plasmática entre a 4ª e a 10ª semana de gestação.

Tratamento Durante A Gravidez:


Supositório vaginal de progesterona natural - 25mg de 12/12 horas do início até a
18ª semana de gravidez ou Caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona - 250 mg IM
semanalmente até a 18ª semana de gestação.

41
VI.2.2. Hipotireoidismo:
Diagnóstico:
Anamnese - Fraqueza, fatigabilidade, letargia, sonolência, obstipação intestinal,
sensibilidade aumentada para o frio, pele seca e descamativa, raciocínio lento.
Dosagens hormonais: T4 e TSH ultrasensível.
Tratamento:
Puran T4: dose inicial de 50 mcg/dia e manutenção de acordo com a necessidade

VI.2.3 Hipertireoidismo:
Diagnóstico:
Anamnese - Nervosismo, palpitações, intolerância ao calor, fadiga fácil, dispnéia,
aumento do apetite, exoftalmia, queda de cabelos, hipercinesia, diarréias e perda de
peso. Estes sinais e sintomas, freqüentemente, são mascarados pelas modificações
próprias da gravidez.
Dosagens hormonais - T3 e T4 elevados para a gravidez

Tratamento:
Propiltiouracil (PTU) - em média 300mg/dia (100mg de 8/8h), durante 15 dias;
reavaliar e fazer a manutenção de acordo com as necessidades da gestante, não
ultrapassando 600mg/dia e procurando manter os níveis dos hormônios tireoideanos
normais para a gestação

VI.2.4. Hiperprolactinemias:
Diagnóstico:
Anamnese - galactorréia, irregularidade menstrual (polimenorréia, oligomenorréia),
insuficiência lútea, anovulação, cefaléia, hipoestrogenismo.
Raios X da sela túrcica - Fora da gravidez.
Dosagem da prolactina plasmática ( normal de 5 a 25 ng/ml) aumentada.
Campimetria.
Tratamento:
Bromocriptina (Parlodel) - 1,25 a 5,0 mg/dia.

VI.2.5. Diabetes Melitus: (ver diabetes e gravidez).


Diagnóstico:
Anamnese - Polidipsia, poliúria, polifagia.

42
Laboratório - Glicemia de jejum > de 90 mg/100ml
Tratamento:
Fazer a compensação do diabetes tanto pré como pós-concepção.

VI. 3. Fatores Genéticos:


Anomalias cromossômicas: Trissomias (50 a 60%), Monossomias (20 a 25%) e
Poliplodias (20%)
Ovopatias: ausência do nó embrionário, acardia, embriões nodulares, etc.

VI. 4. Imunológicos:
Diagnóstico Laboratorial
Grupo ABO e Fator Rh
Coagulograma
Anticoagulante lúpico
Anticorpo anticardiolipina
Sistema HLA do casal (antígenos leucocitários (humano) - HLA-A, HLA-B, HLA-C
e HLA-D)

VI. 5. PSICOLÓGICOS:
Numerosos trabalhos têm demonstrado a importância dos fatores psicológicos na
gênese do abortamento habitual.
DIAGNÓSTICO: Considerar este diagnóstico depois de esgotada a propedêutica
para as demais enfermidades acima apontadas.
Tratamento - Psicoterapia.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITIVO = CIUR

I - CONCEITO:
São fetos que têm peso estimado (US) abaixo do percentil 10 da curva de peso
esperado para aquela idade gestacional.

TABELA DE PESO DO RECÉM-NASCIDO NORMAL (em g) SEGUNDO PERCENTIS PARA CADA SEMANA DE
GESTAÇÃO.

Percentil 30 32 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

43
10 1202 1400 1300 2000 2050 2425 2330 2575 2725 2750 2775 2728
25 1525 1550 1800 2250 2181 2500 2650 2802 3100 2950 3038 3130
50 1687 1785 1875 2500 2700 2850 2875 3077 3280 3300 3290 3450
75 1750 1975 2075 2725 2675 3150 3200 3371 3580 3550 3600 3960
90 1980 2050 2490 2900 2950 3500 3350 3725 3750 3780 3900 4155

II – INCIDÊNCIA
É FUNÇÃO DA POPULAÇÃO AVALIADA: 1 – nos países desenvolvidos 2 a 4
%; 2 – Nos países em desenvolvimento >10%. Na Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto – USP é de 9,8%.

III - FATORES DE RISCO:


Malformações genéticas: Trissomia: 13 (S. de Patau), 18 (S. de Edwards) e 21 (S.
de Dawn); Monossomia X (S. de Turner); Mosaicismos
Malformações congênitas dos Sistemas: Cardiovascular, Nervoso, Gênito-urinário,
Digestivo e Múculo-esquelético.
Infecções: rubéola, citomegalovirus, herpes, varicela, hepatite, HIV, tuberculose,
toxoplasmose e malária.
Radiações Ionizantes
Drogas: heroína, cocaína, metadona, metotrexate, hidantal, tabaco, álcool,
propanolol, dicumarínicos, trimetadiona, tetraciclinas.
Pneumopatias e Cardiopatias.
Doenças Maternas: Hipertensão arterial e DHEG, Diabetes melitus descompensada,
Lúpus Eritematoso Sistêmico, Colagenose, Anemias e Desnutrição.
Causas Placentárias: Placenta prévia, Placenta circunvalada, Corioangimas, Artéria
umbilical única, Inserção velamentosa, Tromboses e infartos placentários,
IV - CLASSIFICAÇÃO:
Simétrico ou Tipo I: Quando o processo de restrição do crescimento atuou na
fase de hiperplasia ou no primeiro Trimestre.
Assimétrico ou Tipo II: Quando o fator de restrição do crescimento atuou
na fase de hipertofia, ou seja, após a metade da gestação.
Misto ou Tipo III: Quando o processo de restrição do crescimento ocorreu no
segundo trimestre da gravidez ou permeou durante toda a gravidez. Os fetos já exibem
restrição do crescimento nas fases de hiperplasia que continua na fase de hipertrofia,
manifestando características de fetos com restrição dos dois tipos I e II.

V - DIAGNÓSTICO:

44
ver figura 2.
1 - Valorização dos fatores de risco, se presentes.
2 - Acompanhamento da altura do fundo uterino (AU): Se a AU < que o percentil
10 da curva de Belison, considera-se a hipótese de RCIU.
3 - Realizar ultra-sonografia entre 8a. e a 12a. semana ou o mais precoce possível
para as pacientes de risco (verificar o mais precoce possível a idade gestacional).
4 - Solicitar ultra-sonografia sempre que a AU estiver abaixo do esperado para o
tempo de amenorréia.
5 - O diagnóstico ultra-sonográfico deve ser baseado em:
a. Comparação entre a idade cronológica e ultra-sonográfica
b. Peso fetal esperado e o peso fetal estimado
c. Relação entre o comprimento do fêmur e a circunferência abdominal.
d. Relação entre a circunferência cefálica e a circunferência abdominal.
e. Núcleos de ossificação.
f. Quantidade de líquido amniótico.

Tipo I ou Simétrico Tipo III ou Misto Tipo II Assimétrico

10 a 20 % 05 a 10 % 35 a 40 %
Fatores Anomalias congênitas Desnutrição grave Doenças maternas
Etiológicos Malformações congênitas Drogas Gestação múltipla
Infecções congênitas Fumo Fatores Placentários
Álcool Fatores Desconhecidos
Cafeína

Crescimento
Celular Hiperplásico Hipertrófico

CIUR Tipo CIUR


Tipo I Intermediário Tipo II
Tipos clínicos

00 08 16 24 32 40
IG em semanas
45a fase da gestação em que atuam os fatores
Figura 1 – Classificação do CIUR, de acordo com
etiológicos (Lins e Evans, 1984).
SIMÉTRICO ou TIPO I: O CIUR simétrico é de difícil diagnóstico sempre que não se
disponha da idade cronológica da gestação bem estabelecida ou haja um estudo da idade
gestacional ultra-sonográfica verificada no início da gestação. O diagnóstico deve ser
suspeitado sempre que a paciente com uma história menstrual correta, apresente altura
uterina abaixo do percentil 10, feto bem proporcionado e com idade gestacional
ecográfica abaixo do esperado (principalmente quando houver fatores de risco
associados).

ASSIMÉTRICO ou TIPO II: O CIUR tipo II é de diagnóstico mais fácil,


caracterizando-se por apresentar altura uterina e peso intra-útero (avaliado pela ultra-
sonografia) abaixo do percentil 10; relações entre o comprimento do fêmur/abdome e/ou
crânio/abdome alteradas para menos; oligoâmnio e presença de fatores de risco na
DIAGNÓSTICO DE RCIU
2a.metade da gravidez. Quando estes dados estão presentes no terceiro trimestre da
gravidez , selam o diagnóstico. CONTROLE PRÉ-NATAL
PESQUISA DE FATORES DE RISCO,
ALTURA UTERINA E GANHO PONDERAL
MISTO ou TIPO III: Características dos dois tipos anteriores.

1-FATORES DE RISCO AUSENTES 1-FATORES DE RISCO PRESENTES


2-ALTURA UTERINA 2-ALTURA UTERINA < PRECENTIL 10
3-GANHO PONDERAL 3-GANHO DE PESO NA ÁREA “A”

ECOGRAFIA
CONTINUAR O CONTROLE
PRÉ-NATAL PERÍMETRO ABDOMINAL
32, 34 E 36 SEMANAS

NÃO
46
CONFIRMA CIUR? SIM.. VER ESQUEMA DE
CONDUTA

FIGURA 1 Diagnóstico do CIUR


OBS: Fazer ultra-sonografia detalhada em busca de malformações congênitas fetais em
todos os casos confirmados de RCIU.

Tratamento clínico
Medidas gerais:
1 -Repouso no leito.
2 -Reposição alimentar
3 -Tratamento clínico das enfermidades responsáveis pelo RCIU.
3 -Proscrever o uso do tabaco
5 -Usar o AAS 1 mg/Kg de peso à partir da 14 a. semana de gestação (nos casos de
recidiva do RCIU).
6 -Hiperhidratação nos casos de oligoâmnio.

47
- CONDUTA OBSTÉTRICA: ver figura 2

DIABETES E GRAVIDEZ

I - CONCEITO:
É um distúrbio endócrino conseqüente à deficiência de insulina, decorrente de produção
pancreática reduzida, de inadequada liberação em resposta ao aumento de glucídios ou
por resistência periférica à insulina.

48
II - CLASSIFICAÇÃO:

GERAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE E NATIONAL DIABETES


DATA GROUP.
A - TIPOS CLÍNICOS
DIABETE MELITUS
a - Tipo I ou DMID
b - Tipo II ou DMNID
c - Tipo MODY
d - Associado a doenças ou drogas

DIMINUIÇÃO DA TOLERÂNCIA À GLICOSE *


DIABETE GESTACIONAL
B - TOLERÂNCIA NORMAL COM RISCO DE DESENVOLVER DIABETE
PREV-AGT **
POT-AGT ***
* Níveis de glicemia intermediários entre o normal e o patológico.
** Anormalidade prévia da tolerância à glicose
*** Potencial de anormalidade da tolerância à glicose.
PRISCILA WHITE: *
CLASSES

49
A => Diabetes gestacional =>não requer uso de insulina
B => Diabetes com início acima de 20 anos e menos de 10 anos de evolução ou
diabetes gestacional que fez uso de insulina. **
C => Diabetes com início entre 10 e 19 anos ou com duração entre 10 e 19 anos.
**
D => Diabetes com início antes dos 10 anos ou com duração maior que 20 anos ou
com retinopatia benigna. **
F => Nefropatia diabética. **
H => Cardiopatia diabética. **
R => Retinopatia diabética proliferativa. **
T => Transplante em decorrência da doença. **
FR => Nefropatia e Retinopatia. **
Para todas as grávidas com diabetes ** insulino-dependente.

III - FISIOPATOLOGIA: A gestante tem seu metabolismo invertido à partir da 27ª


semana quando passa de uma fase anabólica para outra catabólica. No diabete
gestacional esta modificação é mais acentuada, necessitando de maiores quantidades de
insulina endógena. Ver gráficos abaixo.

IV - RASTREAMENTO:
A) - CLÍNICO - PACIENTES DE RISCO
História prévia de diabetes gestacional;
História familiar de diabetes;
Glicosúria ou sintomas de diabetes;
Obesidade;
Recém-nascido com mais de 4 Kg;
Natimorto ou Neomorto inexplicado;
Polidrâmnio e/ou malformação fetal;
Hipertensão na gravidez e idade materna acima de 35 anos.
B - LABORATORIAL - GLICEMIA: ver figura 4

50
V - CONDUTA:
A equipe de assistência tanto ambulatorial quanto de enfermaria deve ser multidisciplinar,
constituída por obstetra, Endocrinologista, enfermeira, nutricionista, psicólogo e
assistente social.
1ª Consulta:
Procedimentos rotineiros de assistência pré-natal;
Analisar:
 idade do aparecimento do diabetes; .
 duração da enfermidade; .
 sistema cardiovascular e renal (fundo de olho, ECG, uréia, creatinina,
clearance de creatinina e proteinúria de 24 horas)
Classificar sob os critérios de Priscila White
Avaliar o perfil psicológico da paciente;
Fazer o controle dietético;
Fazer uso de insulina quando necessário;
Analisar os antecedentes obstétricos da paciente;
Fazer o trabalho educativo através de:
. Informações sobre a doença, prognóstico materno- fetal e exames solicitados;
. Orientação sobre a dieta, administração de insulina e sua importância;
VI - ORIENTAÇÃO DIETÉTICA: (sempre encaminhar a paciente para a
nutricionista)

51
A dieta básica obedece aos critérios abaixo, devendo ser fracionada em 6 (seis)
refeições (desjejum, lanche, almoço, lanche, jantar, ceia):
30 a 40 Kcal/Kg/dia;
45 % de carbohidratos;
30 a 35 % de lipídios;
20 a 25 % de Proteínas;
A paciente deve ser submetida à dieta estabelecida por um período de 2 a 3 dias,
quando será feito um perfil glicêmico (jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar). Na
dependência dos resultados proceder:
1 -Manter a dieta quando os valores da glicemia de jejum não ultrapassarem 90
mg/100ml e as pós-prandiais estiverem iguais ou abaixo de 120mg/100ml.
2 -Quando a glicemia de jejum for maior 90mg/100ml e um ou mais dos valores pós-
prandiais estiverem acima de 120mg/100ml, fazer reajuste da dieta (nutricionista).
Mantendo-se alterado o perfil glicêmico após reajuste da dieta, internar a paciente
para iniciar a insulinoterapia
VII - CONTROLE DA INSULINOTERAPIA:
Iniciar com doses pequenas ( 2 a 4 U) de insulina NPH em jejum. De acordo com o
nível do perfil glicêmico após início da insulina, aumentar gradativamente a dose
fracionando-se a injeção de insulina (pós-jantar) ou usando-se a insulina simples.
OBS:É importante a supervisão de diabetólogo e de obstetra experientes no manuseio
de gestantes diabéticas.
VIII - CUIDADOS ESPECIAIS:
1. Consultas quinzenais ou mesmo semanais;
2. Combater a emese gravídica;
3. Urocultura mensais;
4. Controle ponderal rigoroso (sobre-peso ou baixo-peso);
5. Controle ultra-sonográfico (1ª consulta, 2º e 3º trimestres).

IX - CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO:


1 -Internar todas as gestantes com um controle glicêmico difícil;
2 -Para iniciar e/ou ajuste das doses de insulina;
3 -Quando houver complicações clínicas ou obstétricas;
4 -Internar c/ 34 semanas as que usam doses altas de insulina.
X - CUIDADOS OBSTÉTRICOS:
PRÉ-NATAL:

52
1 - Avaliação da vitalidade fetal (ver protocolo de vitalidade)
2 - Avaliação da MATURIDADE FETAL (ver protocolo de maturidade)

PARTO:
1 -Pacientes da classe A e aquelas com bom controle e sem complicações
materna ou fetal, aguardar o parto vaginal. Nunca ultrapassar 40 semanas.
2 -Paciente com controle clínico difícil ou com mal passado obstétrico, o parto deve
ser antecipado de acordo com a maturidade fetal, gravidade do quadro clínico e
viabilidade no berçário.

CONDUTA NO DIA DO PARTO E NO PÓS-PARTO IMEDIATO:


1 -Pacientes controladas somente com dieta - Manter a rotina.
2 -Pacientes com uso de insulina (parto normal ou cesárea):
a - fazer apenas 1/3 da dose de insulina NPH em uso;
b - Soro glicosado a 5 % EV, 100 ml/hora;
c - Controle com glicofita (capilar) a cada 3 horas (a glicemia deve ser mantida
entre 70 e 145 mg/100ml, usando-se insulina simples no soro, se necessário).
CONDUTA NO PEUERPÉRIO IMEDIATO (10 PRIMEIROS DIAS):
1 -Reajustar dieta o mais precoce possível;
2 -Fazer 2/3 da dose de insulina pré-gestacional;
3 -Para as pacientes que não faziam uso pré-gestacional de insulina, usar 1/3 da
dose utilizada na gravidez;
4 -Fazer perfil glicêmico e ajustar insulina de acordo com os resultados do exame.
5 -Encaminhar a paciente para endocrinologista.
PLANEJAMENTO FAMILIAR:
1 - Encaminhar a paciente ao Serviço de Planejamento Familiar:
Os métodos recomendados são: DIU, métodos de Barreira (Condon e Diafragma),
Laqueadura tubárea (em caso de prole constituída).
X - OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
1 -OBSERVAR OS FATORES PROGNÓSTICOS (PEDERSEN):
Acidose;
Toxemia gravídica;
Negligência no acompanhamento clínico;
Pielonefrite;
Coma.

53
2 -Fazer antibiticoterapia em todas as pacientes que tiverem parto operatório.
3 -O uso de corticóide e ß-agonistas (hiperglicemiantes) é contra-indicado, exceto
quando indispensáveis.

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ

INTRODUÇÃO:
As Síndromes hipertensivas da gravidez compreendem várias entidades clínicas
associadas ao aumento pressórico, que podem preceder à concepção, surgir durante a
gravidez ou puerpério imediato. Freqüentemente são acompanhadas de edema e/ou
proteinúria e, ocasionalmente, culminam com convulsões e/ou coma.
CLASSIFICAÇÃO:
Será utilizada a classificação de Chesley, aceita pela Sociedade Internacional
de Estudos de Hipertensão e Gravidez, com algumas modificações.

CLASSIFICAÇÃO DE CHESLEY
I - DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ (DHEG)
A - PRÉ-ECLÂMPSIA
A.1 - LEVE
A.2 - GRAVE
B - ECLÂMPSIA

II - HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA


A - HIPERTENSÃO CRÔNICA PRIMÁRIA
A.1 - LEVE
A.2 - GRAVE
B - HIPERTENSÃO CRÔNICA SECUNDÁRIA
B.1 - HIPERTENSÃO CRÔNICA RENAL (Glomerulopatias renovasculares)
B.2 - HIPERTENSÃO CRÔNICA DE OUTRAS CAUSAS (Feocromocitoma, Coartação da aorta,
etc).

III- HIPERTENSÃO CRÔNICA COM DHEG SUPERPOSTA


A - PRÉ-ECLÂMPSIA ASSOCIADA
B - ECLÂMPSIA ASSOCIADA
IV - HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA

DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ (DHEG)


CONCEITO:

A DHEG é enfermidade que surge durante a gestação, principalmente em primigestas.


Geralmente manifesta-se após a 2ª metade da prenhez (acima de 20 semanas) pela
deflagração da hipertensão associada a edema e proteinúria.

54
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
HIPERTENSÃO:
1-Aumento de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica.
2-Aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica.
3-Aumento de 20 mmHg ou mais na pressão arterial média (PAM)
Estes critérios citados anteriormente só podem ser usados quando se conhece o
nível tensional da paciente desde o início da gravidez
4-Tensão arterial sistólica de 140 mmHg ou maior.
5-Tensão arterial diastólica de 90 mmHg ou maior.
Os valores citados nos itens 4 e 5 são convencionais para quando os níveis
pressórios da paciente não são conhecidos desde o início da gravidez.
Todas estas cifras devem ser confirmadas 2 vezes, decorrido período de pelo
menos 6 horas de intervalo, estando a paciente em repouso.
A PAM é a melhor maneira de avaliar a perfusão dos vasos sangüíneos, órgãos e
placenta (Page e Christiason,1972).
Obs: Ver equação abaixo

P. SISTÓLICA + (2 x P. DIASTÓLICA)
PAM =
3

Equação para o cálculo da pressão arterial média (PAM)

EDEMA:
O edema é um achado comum até na gestação normal. Seu aparecimento, mesmo
discreto, em mãos e face, bem como o ganho excessivo de peso acima de 500 gramas
por semana, associados à hipertensão devem ser valorizados. Sua generalização
(anasarca) e a falta de diminuição com o repouso, apontam para um agravamento da
enfermidade.
PROTEINÚRIA:
É sinal importante e tem grande valor quando alcança teores acima de 0,3 g/l na urina
de 24 horas ou quando atinge concentrações maiores que 1g/l em duas coletas com
intervalo de pelo menos 6 horas.
PRÉ-ECLÂMPSIA:
I - PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE:
A - QUADRO CLÍNICO:

55
Tensão arterial de até 160/105 mmHg
Edema geralmente discreto
Proteinúria de 24 horas de até 1,9g/l (acima de 0,3 até 1,9g/l)
B - CONDUTA CLÍNICA:
Acompanhamento ambulatorial
Repouso no leito em decúbito lateral esquerdo durante duas horas por dia
(melhora o retorno venoso, aumenta o débito cardíaco e a perfusão placentária).
Dieta:
Rica em vitaminas e sais minerais
Hipoglicídica e hipolipídica
Hiperproteica (120g/dia)
Normossódica (2g/dia)
Sedação (só usar quando for necessária): Proporciona tranqüilidade, diminui a
labilidade vásculo-emocional da paciente.
Em casos especiais usar benzodiazepínicos (5 a 10 mg VO de 8/8 ou de 12/12
horas).
Tratamento da Hipertensão:
Medidas gerais higiênico-dietéticas
O uso de drogas hipotensoras deve ser restrito aos casos de TA diastólica igual ou
maior que 90 mmHg, que não respondeu ao tratamento higiênico-dietético.
Quando usar drogas evitar a hipotensão, procurando manter a TA diastólica em níveis
ideais (80 a 85 mmHg).
Hipotensor de primeira linha: alfa-metildopa. Iniciar o tratamento com 250mg VO de
8/8 horas aumentando de acordo com a resposta terapêutica. O retorno ao
ambulatório deverá ocorrer após uma semana.
Acompanhamento ambulatorial deve ser feito de 3/3 semanas até a 30a., de 2/2

semanas da 30ª até a 36a e, semanalmente até o parto.ou de acordo com a


necessidade do quadro clinico.
Exames Complementares:
De rotina: Hemograma, grupo sangüíneo e fator Rh, glicemia de jejum, VDRL,
sumário de urina.
Avaliação da função renal:
Uréia - normal até 20 mg%
Ácido úrico: normal até 4 mg%

56
Creatinina: normal até 0.8 mg%
Proteinúria: normal abaixo de 0,3 g na urina de24 horas
Avaliação Cardiovascular:
Eletrocardiograma
Raios X de tórax
Fundoscopia
Obs: Os exames devem ser repetidos de acordo com a evolução do caso.
C - PROPEDÊUTICA OBSTÉTRICA:
Cardiotocografia Anteparto a partir da 3Oa. semana, repetir a cada 2 semanas se
o feto for reativo; caso contrário, avaliar a conduta repetindo o exame
semanalmente, a cada 3 dias ou até mesmo diariamente de acordo com as
necessidades do caso.
Ultra-sonografia Obstétrica: deve ser feita pelo menos uma vez a partir da detecção
da enfermidade
D - CONDUTA OBSTÉTRICA: Ver figura 5.

PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE

TRATAMENTO CLÍNICO

QUADRO CLÍNICO ESTABILIZADO

VITALIDADE FETAL

CONSERVADA COMPROMETIDA

AGUARDAR O PARTO
TERMO

Figura 5: Conduta obstétrica na pré-eclâmpsia leve

57
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

A. CONCEITO: Enfemidade caracterizada por um quadro clínico no qual observa-se


um ou mais dos sintomas abaixo:
1.Tensão arterial igual ou maior que 160/110 mmHg;
2.Proteinúria de 2 g/l em urina de 24 horas ou +++ para testes clínicos
semiquantitativos;
3.Oligúria - (Diurese < 400 ml/dia ou < de 25 ml/hora);
4.Cefaléia, dor epigástrica e transtornos visuais;
5.Cianose e edema pulmonar agudo;
6.Dor no hipocôndrio direito por distensão da cápsula de Glisson;
7.Trombocitopenia (plaquetas abaixo de 150.000/mm3);
8 Anemia hemolítica microangiopática (hemólise) caracterizada por esfregaço
sangüíneo periférico anormal, bilirrubina total aumentada (> 1,2 mg/100ml
(bilirrubina indireta auemntada) e LDH aumentada ( > 600 U/l);
9.Icterícia e/ou elevação das provas de função hepática (TGO > 72 U/l - TGP > 37);
10.Crescimento Intra-uterino Retardado (CIUR).
B. CONDUTA CLÍNICA:
01. Hospitalização
02. Repouso no leito em decúbito lateral esquerdo;
03. Dieta: Hipoglicídica, hipolipídica e normossódica;

58
04. Sedação: (em casos especiais) levomepromazina 3 mg (3 gotas) via oral de 8/8
horas, ou à noite, conforme quadro clínico.
05. Hidratação: 2.000 a 3.000 ml/dia (usar soro glicosado a 5% e ringer lactato).
Obs: A administração de fluidos deve ser feita numa velocidade de 60 até um
máximo de 125 ml/hora (1.440 a 3.000 ml/dia), respeitando-se a redução do
espaço vascular decorrente do vasoespamo arterial intenso e generalizado fato
que torna a paciente extremamente sensível a uma administração vigorosa de
fluidos. Lembrar ainda, a existência de excesso de líquido no extracelular,
distribuído de maneira inapropriada entre os espaços intra e extravascular, com
predominância neste último. Estes fatores contra-indicam a instituição de
fluidos de form vigorosa, pois pode contribuir para intensificar a má distribuição
de fluido extracelular, aumentando apreciavelmente os riscos de Edema
Cerebral e do Edema Agudo de Pulmão.
06. Terapêutica antihipertensiva: deve obedecer aos critérios e objetivos abaixo:
Tratar a emergência hipertensiva. O controle da TA diminui a incidência dos
acidentes vasculares cerebrais, uma das principais causas de morte materna.
Diminuir o risco de eclâmpsia, reduzir a tensão arterial diastólica em cerca de 20 a
30%
Drogas Utilizadas nas Emergências Hipertensivas:
Hidralazina - 5 mg IV a cada 20 min até controle desejado, no máximo 4 doses
contínuas.

Nifedipina (Adalat) - 5 gotas VO de 15/15 min, até no máximo 15 mg contínuas


(1 cápsula de Adalat contém 10 mg de Nifedipina = 10 gotas).
Controle da hipertensão:
TA-(diastólica) igual ou maior 110 mmHg - que após 15 min de repouso
apresente valores da diastólica < 110 mmHg => Manter a paciente internada
pelo menos por 2 dias e proceder a avaliação das condições materno-fetais.
Seguir a conduta estabelecida para DHEG leve.
Não associar hipotensor, se necessário, só usá-lo à partir do 2 o. dia após o pico
hipertensivo
TA-(diastólica) igual ou maior 110 mmHg - que não diminui após repouso de 15
minutos:
I) Iniciar hipotensor de ação lenta

59
1.ALFA-METILDOPA (Aldomet) - Iniciar com 750 mg/dia, aumentando a
dose em 250 a 500 mg a cada 24 horas, se a resposta terapêutica não for
satisfatória, até a dose máxima de 2 g/dia. Se, ao atingir a dose máxima, a
resposta não for satisfatória, associar uma segunda droga hipotensora:
2.PINDOLOL (Visken) - Iniciar com 5 mg VO de 12/12 horas,
aumentando 5 mg/dia , até a dose máxima de 30 mg/dia.
3.VERAPAMIL (Dilacoron) 80 mg VO de 12/12 hs (Dose máxima de 320
mg/dia)
4.ATENOLOL (Atenol) 50 mg/dia (Dose máxima 100 mg/dia).
II) fazer uso de hipotensor de ação rápida até controle da diastólica
1. Hidralazina ou
2. Nifedipina
Após controle da diastólica, manter o hipotensor de ação lenta.
07. Terapêutica anticovulsivante:
Nos casos de DHEG grave com iminência de Eclâmpsia estabelecer a
terapêutica anticonvulsivante (Ver protocolo de Eclâmpsia).
08.Exames complementares:
Exames de rotina do pré-natal de baixo risco.
Avaliação da função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas).
Avaliação da Coagulação (Plaquetas, Fibrinogênio, TP, TT, TTPA).
Avaliação da Função Renal (Uréia, creatinina, ácido úrico, proteinúria de 24 horas)
Avaliação Cardiovascular (Eletrocardiograma).
Fundoscopia
Eletrólitos e Gasometria arterial (nos casos graves)
OBS: repetir exames conforme evolução do caso.
C. CONDUTA OBSTÉTRICA: Ver figura 6.

ECLÂMPSIA
É o aparecimento de convulsões ou coma em portadora de DHEG. Resulta
basicamente da hipóxia cerebral provocada pelo arteríolo-espasmo. Trata-se de grave
complicação com comprometimento de múltiplos órgãos (rins, fígado, pulmões, coração
e cérebro). As pacientes acometidas devem receber tratamento em regime de terapia
intensiva, por equipe médica multidisciplinar, coordenada pelo obstetra.

A - CONDUTA CLÍNICA:

60
1 - OXIGENAÇÃO:
Manter o controle da permeabilidade das vias aéreas.
Proteger a língua com cânula de Guedel.
O2.úmido sob catéter nasal

Manter a paciente em posição semi-sentada.


Assistência ventilatória, se necessário.

2 -MEDIDAS GERAIS:
Pulso e pressão sangüínea.
Sonda vesical de permanência.
Sonda nasogástrica.
Cateterização venosa central.
Monitorização cardíaca contínua.
Coleta de material para exames de urgência.
Exame físico.

61
Coleta de material para exames de rotina.

3 -TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE:

Sulfato de Magnésio - (esquema de Zuspan - uso intravenoso):


Dose de ataque: 5 gramas EV. (4 a 6 gramas)
Preparo das doses:
4 gramas  8 ml de MgSO4 a 50 % + 12 ml ABD - EV em 10 min.

5 gramas  10 ml de MgSO4 a 50 % + 10 ml SG a 5% EV em 10 min.

6 gramas  12 ml de MgSO4 a 50 % + 8 ml ABD - EV em 10 min.

Manutenção:
1 a 2 gramas de MgSO4 EV por hora, durante 24 horas ou até 24 horas após a
última convulsão ou resolução da gestação (o que ocorrer por último).
Cuidados durante o uso do MgSO 4

Avaliar de hora em hora:


Reflexos profundos, principalmente o patelar
Freqüência respiratória: deve ser mantida acima de 14/min.
Diurese: deve ser mantida acima de 100 ml/4 horas (> 25ml/h).
Obs: Havendo aparecimento de sinais de intoxicação (em casos de superdosagem)
Em casos de depressão respiratória: fazer uso do Gluconato de Cálcio a 10%
EV lentamente (1 ampola = 10 ml).
Em casos de oligúria:
a) Aumentar a hidratação (1000 a 1500 ml EV rápido)
b) Aplicar 1 ampola de Lasix EV ao final da hidratação
c) Diminuir de 2 para 1 g se a dose usada for de 1g ou suspender se a dose
usada já for de 1g,

4 - TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO:
OBS: Ver esquema de uso em DHEG grave.

5 -TERAPÊUTICA COMPLEMENTAR:

62
Correção da volemia (Hipovolemia):3000 a 3500 ml de Soro Glicosado 5% e Ringer
lactato (Incluindo o soro que serve de veículo ao sulfato de magnésio.)
Correção do desequilíbrio ácido/básico e dos distúrbios hidroeletrolíticos, orientada
por exames laboratoriais (Gasometria). O distúrbio mais freqüente é a acidose
metabólica.

A insuficiência respiratória é intercorrência grave e freqüente, provocada por


alteração funcional do alvéolo (Shunt pulmonar) ou por broncopneumonia
aspirativa.
Nebulização com O2 úmido, através de máscara.

Entubação endotraqueal e assistência ventilatória mecânica -PCO2 > 50 mm Hg, PO2

< 40 mm Hg (ar ambiente) e PCO2 < 60 mm Hg (após nebulização com O 2 a 5


l/min).

7 -SUPORTE NUTRICIONAL:
Estados de coma prolongados - estabelecer alimentação parenteral.

8 -ANTIBIOTICOTERAPIA:

Realizada de rotina, com a finalidade preventiva da infecção puerperal, infecção


pulmonar e infecções devidas às sondas e cateteres.
9 - CONDUTA OBSTÉTRICA: Ver figura 7

63
HIPERTENSÃO ARTERIAL:
I - CONCEITOS:
HIPERTENSÃO: Considera-se hipertensão a tensão arterial igual ou maior que 140/90
mm Hg.
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA: Hipertensão arterial crônica (HAC) é

aquela diagnosticada antes da 20a. semana de gestação e/ou que permanece por mais
de 42 dias após o parto.
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA COM DHEG SUPERPOSTA: O
diagnóstico deve ser firmado quando, em paciente hipertensa crônica ocorre aumento
nos níveis pressórios (30 mmHg nos sistólicos e/ou 15 mmHg nos diastólicos),

associado ao aparecimento de proteinúria durante o 2 o e 3o trimestres, ou, na.


Quando existir proteinúria significativa no primeiro trimestre, o diagnóstico de pré-
eclâmpsia superposta é feito pela presença de ácido úrico igual ou maior que 4
mg/100ml, presença de endoteliose gromerular (diagnosticado por biópsia renal pós-
parto). A pré-eclâmpsia superposta tem início mais cedo na gravidez que a pré-
eclâmpisa pura e seu prognóstico é sempre mais reservado.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL TRANSITÓRIA: É a elevação da pressão sangüínea
durante a gravidez ou nos primeiros 10 dias após o parto, sem a presença de
alterações bioquímicas.
II - INCIDÊNCIA:
As doenças hipertensivas crônicas representam entre 1/3 e1/6 dos casos de
hipertensão na gravidez.
III - CLASSIFICAÇÃO:
1 -QUANTO A ETIOLOGIA:
Hipertensão arterial primária
Hipertensão arterial secundária
IV PROGNÓSTICO:
O prognóstico é em geral adverso e depende de:
a - desenvolvimento da DHEG superposta;
b - descolamento prematuro de placenta;
c - encefalopatia hipertensiva
d - falência cardíaca;
e - piora da insuficiência renal;
f - retardo do crescimento intra-uterino;
g - morte fetal intra-útero.
V - TRATAMENTO CLÍNICO:
1. Repouso no leito em decúbito lateral esquerdo -
2. Dieta - Deve ser do tipo hipossódica
3. Sedação - Usar apenas em casos especiais:
Levomepromazina (Neozine) 3 a 5 gotas (1gota = 1mg) até de 8/8 hs ou
Benzodiazepínicos (5 a 10 mg de 12/12 horas ou até de8/8)
4. Tratamento Hipotensão:
Formas leves e moderadas - PADiastólica entre 90 e 100 mmHg (Ver conduta
DHEG leve)
Formas severas - PADiastólica igual ou maior que 110 mmHg (Ver conduta
antihipertensiva do DHEG Grave)
OBS1: Pacientes que já faziam uso de drogas hipotensoras para HAC, manter o
tratamento desde que ajustadas às condições clínicas do momento e que as drogas
não sejam contra-indicadas na gravidez.

65
Drogas que podem ser continuadas: Alfa-metil-DOPA, Pindolol, Atenolol,
Hidralazina e Prazosin.
Dragas que devem ser retiradas: Diuréticos, Inibidores do Sistema
Renina/Angiotensina/Aldosterona.
OBS2: Os diuréticos só devem ser utilizados em casos especiais como:
Insuficiência Cardíaca congestiva, Edema Agudo de Pulmão, Iminência de Falência
Renal e Hipertensão arterial crônica de difícil controle. Obs: A clortalidona
(Higroton) é teratogênica no primeiro trimestre.
5. Exames Complementares: ECG e demais exames solicitados no DHEG.
6. Propedêutica Obstétrica Especializada:
Cardiotocografia anteparto:
Pacientes de ambulatório => iniciar na 34 a semana.

Pacientes internadas => iniciar na 30 a semana.


Ecografia Obstétrica: Ver protocolo da CIUR.

IV - CONDUTA OBSTÉTRICA:
A - Hipertensão Arterial Crônica sem Crescimento Intra-Uterino Retardado ( figura 8).
B - Hipertensão Arterial Crônica com Crescimento Intra-Uterino Retardado (figura 9)

66
AMNIOREXE PREMATURA

CONCEITO
Amniorexe prematura é a rotura das membranas âmnio-coriais pelo menos uma hora
antes do início do trabalho de parto.

Incidência
Ocorre em aproximadamente 12% das grávidas e destas 1/3 ocorre no pré-termo
podendo tratar-se de situações difíceis, nas quais as condutas podem ser controvertidas
com repercussões que podem ensombrecer a morbilidade e a mortalidade tanto materna
quanto fetal e, até mesmo a neonatal, além poder comprometer o futuro obstétrico da
grávida.

Diagnóstico Clínico
Anamnese: Perda de líquido amniótico por via vaginal, geralmente abundante,
capaz de molhar as vestes íntimas da gestante. Quase sempre a gestante refere
que o líquido corre nas pernas.

Exame Físico: Redução subjetiva do volume do líquido amniótico à palpação


obstétrica do abdomem.

67
Exame Genital: À ectoscopia da vulva é possível observar a presença de líquido
na região gênito-perineal.

Exame Especular: Pode se observar a saída de liquido pelo orifício cervical,


com ou sem manuseio da apresentação fetal (Manobra de Valsalva).

Exames Complementares:
Teste de Iannetta: Consiste em fazer um esfregaço do conteúdo ístimo-cervical
m uma lâmina de vidro e, a seguir, aquecê-la em lamparina de álcool. O
aparecimento de coloração marrom indica bolsa íntegra: coloração branca
transparente, sugere bolsa rota.

Cristalização do conteúdo cervical em lâmina de vidro: Após colocação de


conteúdo cervical na lâmina, espera-se que haja secagem, a seguir faz-se a
avaliação ao microscópio (com aumento de 40 vezes). O padrão de cristalização
arborescente com ramificações secundárias (folha de samambáia sugere
amniorexe).

Medida do pH Vaginal: O pH do líquido amniótico varia entre 6,5 e 7,5


enquanto que o do muco cervical oscila entre 5,0 e 6,0 e o vaginal, geralmente
está abaixo de 5,0.

Ultra-sonografia: Não fornece diagnóstico de amniorexe, entretanto a presença


de oligoâmnio severo sugere a amniorexe.

ABORDAGEM GERAL DAS PACIENTES COM AMNIREXE:


Evitar toques desnecessários
Hemograma: Na internação e a cada três dias
Cultura da secreção do 1/3 distal da vagina e endo-anal para pesquisa de
Estreptococo beta-hemolítico do grupo B (Streptococus agalactiae). O exame
deve ser repetido a cada 7 dias e, se positivo, iniciar o tratamento imediatamente.

PARÂMETROS PARA AVALIAR A INFECÇÃO INTRA-UTERINA:


Focos de infecção intrauterina:
1- Secreção genital fétida e/ou purulenta

68
2- Aumento de sensibilidade uterina sugere corioamnionite
3- A temperatura axilar deve ser verificada a cada 6 horas. Valores superiores a 37,5 o
C, na ausência de outros fatores determinantes de febre.
4- Hemograma: Desvio à esquerda, contagem de leucócitos > 20.000/mm3 ou
contagem menor que 20.000 porém com um aumento de 100% do valor basal (1 o
hemograma). Pacientes em uso de corticosteróides o nível basal será aquele apresentado
48horas após o início da corticoterapia.
5- Avaliar a freqüência cardíaca fetal: a taquicardia fetal leve pode ser indicativa de
infecção materna. De forma idêntica a ausência de movimentos respiratórios fetais está
associada à infecção intraútero.

Conduta obstétrica

Gestação com mais de 36 semanas


1- Internar a paciente para resolução da gravidez.
2- Contrações ausentes – Indução do trabalho de parto.
3- Contrações presentes – Se eficientes deixar o parto evoluir espontaneamente.
Se deficientes, estimular o trabalho de parto com ocitócicos.

Gestação entre 22 e 36 semanas


1- Contrações Ausentes
2.1 Conduta hospitalar
Internar a paciente.
Repouso
Avaliação da vitalidade fetal –
Contagem dos movimentos fetais
Cardiotocografia
Perfil biofísico fetal
Avaliação de parâmetros de infecção
Se presentes interromper a gravidez
Corticoterapia
Para acelerar a maturidade fetal e fazer a proteção tissular.
2.2 Conduta expectante domiciliar
Objetivos: a conduta expectante hospitalar por longo tempo em gestante
com amniorexes prematura longe do termo apresenta o risco de infecção

69
hospitalar e transtornos na dinâmica familiar. Esta é a razão de se
proceder uma seleção de pacientes para a conduta expectante familiar.
Seleção de pacientes:
-Feto em apresentação cefálica.
-Vitalidade fetal preservada.
-Dilatação cervical menor que 3 cm.
-Cultura para streptococcus agalactiae negativa ou após
tratamento.
-Aderência da paciente após entendimento das informações e
objetivos da conduta de expectação domiciliar.
Conduta a ser seguida pela paciente
-Repouso físico e sexual.
-Controle da temperatura axilar (2 vezes ao dia).
-Avaliação dos movimentos fetais .
-Retorno ao serviço duas vezes por semana para avaliação clínica
e colheita de sangue para hemograma.
-Ultra-sonografia semanal para observar o volume do líquido
amniótico e sinais ecográficos de maturidade fetal.
-Cardiotocografia semanal para controle da vitalidade fetal.
2- Contrações presentes
2.1-Contrações eficientes – Deixar que haja evolução espontânea do parto.
2.2-Contrações deficientes – estimular o trabalho de parto com ocitócicos.
2.3-Cesárea – Em casos de apresentação pélvica, principalmente se o peso
estimado do feto for inferior a 1500g.

Gestação com menos de 22 semanas


Não existem dúvidas de que a melhor conduta nestes casos é a interrupção da
gestação. Esta alternativa nem sempre é aceita pelos genitores. Informações e
discussão detalhada sobre a má qualidade do prognóstico perinatal, tanto
materno quanto fetal, podem fazer com que, mesmo assim, o casal decida-se
pela conduta expectante. O casal deverá assinar um documento ou registrar a sua
assinatura no próprio prontuário, confirmando que recebera todas as orientações
sobre as condutas que poderão ser seguida e a opção que fizeram.
Terapêutica da gestante com amniorexes prematura portadora de Streptococcus
agalactiae

70
1 - Com perspectiva de que o parto ocorra nas próximas 48 horas
Opção 1 – Penicilina cristalina - por seu limitado espectro sobre bactérias
Gram-negativas e sua excelente ação conta o Streptococcus agalactiae. Esquema: Dose
de ataque = 5 milhões de UI EV. Dose de manutenção = 2.500 mil UI EV a cada 4
horas. O esquema deve ser feito durante 48 horas ou até o parto, o que ocorrer primeiro.
Opção 2 – Ampicilina – Dose de ataque – 2 grama EV. Dose de manutenção –
1 grama EV a cada 6 horas, durante 48 horas ou até o parto, o que ocorrer primeiro.
Obs: A opção 3 deveria ser a Eritromicina, porém, como no Brasil não dispomos
desta droga para uso endovenoso, em casos de alergia à Penicilina, usar a Clindamicina.
Opção 3 – Clindamicina – Dose 900miligramas EV de 8/8horas, durante 48
horas ou até o parto, o que ocorrer primeiro.

2 - Sem perspectiva de que o parto ocorra nas próximas 48 horas


Opção 1 – Penicilina cristalina: Usar o esquema da Penicilina cristalina acima
durante 48 horas e administra 2400 mil UI de Penicilina Benzatina IM em dose única.
Opção 2 – Ampicilina – Dose de ataque – 2 grama EV. Usar o esquema da
Ampicilina acima durante 48 horas e passar para 0,5 gramas VO de 6/6 horas até
completar 7 dias ou até que ocorra o parto.
Opção 3 – Clindamicina – Usar 600mg VO de 8/8horas durante 10 dias ou até
o parto, o que ocorrer primeiro..

Fluxograma para atendimento de gestantes com amniorexes prematura

AMNIOREXE PREMATURA

Gestação > 36 semanas Gestação entre 22 e Gestação com < 22


36 semanas semanas

Contrações Contrações
Ausentes Presentes Ausentes Presentes

Deficientes Eficientes Eficientes Deficientes

Induzir o Ausência de
Parto contrações e de
Evolução infecções
Espontânea Interrupção da
Estimular o gravidez após
71 discutir com os
Trabalho de Conduta
Parto pais
Expectante
ANOMALIAS DA IMPLANTAÇÃO DA PLACENTA

ACRETISMO PLACENTÁRIO
Conceito:
acretismo placentário ocorre quando as vilosidades coriais ultrapassam a camada
esponjosa da decídua.

Formas clínicas:
1– Placenta acreta – quando as vilosidades coriais ultrapassam a decídua,
observa a ausência total ou parcial da decídua basal e da esponjosa.
2– Placenta increta - quando as vilosidades coriais ultrapassam a camada basal e
a esponjosa, invadindo o miométrio.
3– Placenta percreta ou hipercreta – Quando as vilosidades coriais atingem ou
ultrapassam a serosa,podendo invadir órgãos vizinhos como a bexiga, reto, ovários, e
etc.

Classificação:
1-Parcial - quando apenas parte do tecido placentário ultrapassa a decídua.
2-Total – quando toda a superfície placentária ultrapassa a decídua ou invade o
miométrio.

É Freqüência:

72
bastante variada e está na dependência da população estudada e do cuidado no
diagnóstico. Nas populações com menores condições socioeconômicas é mais elevada.
Têm sido encontradas freqüências entre 1:2000 e 1:70000 partos.

Etiologia:
Lesões prévias da mucosa uterina – (curetagens que atingem o miométrio,
descolamento manual da placenta, Injeção de substâncias corrosivas intrauterina).
Decidualisação deficiente devida insuficiência luteínica.
Miomatose uterina submucosa, placentação prévia ou justa orifícios tubários.
Multiparidade e endometrites prévias.

Diagnóstico Clínico:
A placenta permanece retida após o parto. No acretismo parcial o sangramento
pós-parto é o sinal mais importante de todas as formas clínicas de acretismo. Quando o
acretismo é completo o sangramento está ausente, entretanto não se observam os sinais
clínicos de descolamento da placenta. No hipercretimo placentário podem estar presentes
sinais e sintomas de reação peritonial determinado pela presença de sangue na cavidade
abdominal.

Diagnóstico Ultra-songráfico
A ultra-sonografia convencional comprova apenas alguns casos de anormalidade
de implantação placentária, em virtude de não ter capacidade de delimitar
adequadamente a cavidade uterina.
O mapeamento placentário com o Doppler colorido, permite visualizar a
vascularização da placenta no sítio de sua invasão no miométrio. A investigação se torna
imperiosa quando a inserção da placenta se encontra na projeção de cicatrizes uterinas.
No diagnóstico de implantação normal da placenta a ressonância magnética não
apresenta vantagens quando comparada com a ultra-sonografia.

Diagnóstico Hitopatológico
Nos casos tratados pela cirurgia é possível determinar a presença das vilosidades
coriais. Na ausência de clivagem entre a placenta e a parede uterina, a dequitação se faz
por descolamento de fragmentos placentários quando a anormalidade é parcial, enquanto
que nas totais não existe nenhum descolamento.

73
Conduta:
Nos casos excepcionais em que é possível retirar todo o tecido placentário com
uma curagem, ou mesmo uma curetagem, a utilização de uterotônicos (derivados do
ergot) pode evitar o tratamento cirúrgico. Nos demais casos é importante fazer o
controle cirúrgico do sangramento. Quando o acretismo é parcial a conduta pode
depender da paridade da paciente. Na paciente com desejo de aumentar a prole pode
optar por manter o mínimo de tecido placentário in loco e controlar o sangramento com
uterotônicos, tendo-se o cuidado de fazer o controle posterior do tecido placentário
residual e a antibioticoterapia. Na falha do controle hemorrágico tem que ser feito o
tratamento cirúrgico. O controle da possível permanência da atividade do tecido corial
pode ser feito através loqueação acima da esperada para o dia do puerpério, do exame
ecográfico da vascularização do miométrio e de dosagens semanais do -HCG. Espera-
se que haja queda do -HCG até ocorra sua negativação, a permanência ou aumento é
indicativo de atividade corial. O tratamento da permanência da atividade corial é feito
pelo uso do Methotrexate. A antibioticoterapia recomendada é a cefazolina, 500mg de
6/6hs durante 10 dias ou a Gentamicina 80mg IM de 8/8 hs associada a Clindamicina,
900mg de 8/8hs durante 10 dias.
Nas pacientes com prole constituída se opta pela histerectomia ou pela retirada
do miométrio atingido.
Naqueles em que a acretização é total está indicada a histerectomia.

Complicações:
Hemorragia – pode variar de discreta até ao choque hipovolêmico.
Perfuração ou rotura uterina no momento da tentativa de descolamento manual
da placenta, curagem ou curetagem do tecido placentário.
Lesão de órgãos vizinhos e abdomem agudo, nos casos de hipercretização.
Infecção do leito placentário.
Síndrome de Sheehan, pode ocorrer naqueles casos em houver sangramento
volumoso.

Prognóstico:
Está na dependência da extensão e profundidade da acretização e também da
conduta tomada. Pode ocorrer rotura uterina em gestações subseqüentes, nos caso de

74
conduta conservadora. Na placenta acreta parcial o prognóstico pode ser pior do que na
total..

PLACENTA PRÉVIA

I - CONCEITO: É a inserção total ou parcial da placenta no segmento inferior, situada


ou não antes da apresentação.
II - CLASSIFICAÇÃO: De acordo com as relações que a placenta guarda com o
orifício interno do colo, é classificada como (figura 10):
1- PLACENTA PRÉVIA LATERAL - quando a borda placentária está, no mínimo,
a 7cm do orifício interno do colo uterino.
2- PLACENTA PRÉVIA MARGINAL - quando a borda da placenta atinge o
orifício interno do colo uterino
3- PLACENTA PRÉVIA CENTRO PARCIAL - quando reveste parcialmente o
orifício interno do uterino
4- PLACENTA PRÉVIA CENTRO TOTAL - quando reveste completamente o
orifício interno do colo uterino.

PLACENTA PRÉVIA PLACENTA PRÉVIA PLACENTA PRÉVIA PLACENTA PRÉVIA


LATERAL MARGINAL CENTRO PARCIAL CENTRO TOTAL

FIGURA 10 : CLASSIFICAÇÃO DA PLACENTA PRÉVIA

III - INCIDÊNCIA: aumenta com a paridade, idade, número de curetagens uterinas,


número de cirurgias sobre o útero e infecções puerperais. Em média varia de 1:200 a
1:50 na dependência da população.

75
IV - QUADRO CLÍNICO: Hemorragia geralmente no último trimestre, de início e
cessar súbitos na ausência do toque vaginal, quase sempre sem causa aparente,
indolor, reincidente e progressiva, associada a apresentações altas e freqüentemente
anômalas. O sangue é rutilante.

V - DIAGNÓSTICO:
QUADRO CLÍNICO - Avaliar a intensidade da hemorragia, o tipo de sangue
(rutilante ou não), o número de episódios de sangramento, o grau de
comprometimento materno, a idade gestacional, tipo da apresentação fetal e de
placenta prévia e da presença ou não de trabalho de parto.
O EXAME ESPECULAR: deve anteceder qualquer tentativa de toque vaginal.
O TOQUE VAGINAL: se necessário, só deve ser realizado pelo chefe do plantão,
após cuidados prévios de internamento, instituição de via parenteral para infusão
de fluidos, solicitação de tipagem sangüínea e hematócrito, fazer a reserva de
sangue e verificar se há condições no centro cirúrgico e da equipe para uma
cirurgia imediata.
ULTRA-SONOGRAFIA: avaliar a localização da placenta, idade gestacional,
apresentação e perfil biofísico do feto.

VI - CONDUTA:
1. EXPECTANTE: É possível tratar desta forma cerca de 70% das pacientes
(idade gestacional menor que 36 semanas e hemorragia leve a moderada).
1. Internar a paciente.
2. Instituir a via parenteral para infusão de fluidos;
3. O repouso no leito até que cesse a hemorragia; quando isto ocorrer a atividade
física deve ser restringida e as relações sexuais não serão permitidas.
4. Solicitar tipagem sangüínea e hematócrito; nas hemorragias mais vultosas
solicitar contagem de plaquetas, tempo de coagulação (TC), tempo de
tromboplastina parcial (TTP).
5. Transfusões sangüíneas se o hematócrito estiver igual ou menor que 20% .
6. Ultra-sonografia e monitorização fetal.
7. Corticoterapia em gestações com mais de 28 e menos de 34 semanas (ver
esquema para acelerar maturidade pulmonar fetal).

76
8. Só empregar agentes tocolíticos em casos muito bem selecionados (discutir o
caso com o chefe da equipe e ver esquema para inibir atividade uterina..).
9. A conduta expectante não pode ser instituída ou deve ser interrompida sempre
que houver hemorragia profusa, rotura da bolsa e/ou más condições de
vitalidade fetal.
10. Uma vez atingida a maturidade fetal ou idade gestacional de 36 semanas deve
ser feita uma avaliação do caso pala equipe do alto risco, que decidirá pela
interrupção ou não da gestação.

2. INTERVENCIONISTA: a interrupção da gravidez deve ser recomendada


sempre que a gestação esteja acima de 36 semanas, haja sangramento profuso, a
vitalidade fetal esteja comprometida e/ou viabilidade assegurada:

1. O parto transpelvino destina-se aos casos de placenta marginal, trabalho de parto


avançado e feto morto;
2. Sob supervisão rigorosa pode ser feita a perfusão endovenosa de ocitocina, após
amniotomia;
3. A cesárea deve ser indicada nas hemorragias profusas, placenta prévia total
(mesmo com feto morto), apresentações ou situações anômalas e/ou passado
obstétrico desfavorável.
4. A histerotomia deve ser segmentar (incisão a Kerr) nas inserções posteriores e
incisão segmento-corporal nas placentas de inserção anterior.

VII - PROGNÓSTICO:
MATERNO: a mortalidade materna por placenta prévia nos últimos anos é de
0,2% e a principal causa de morte é a hemorragia.
FETAL: varia de 15 a 20%; a principal causa de morte é a prematuridade, seguida
pelos traumatismos devidos a anomalias de apresentação, anomalias e prolapsos do
cordão, anomalias de apresentação e de posição e amniorexe prematura.

VIII.-.COMPLICAÇÕES:
MATERNAS: decorrem do choque hemorrágico, da acretização placentária, da
terapêutica transfusional e da cesárea.
FETAIS: decorrem da prematuridade, dos traumas, da anóxia e do crescimento
intra-uterino retardado.

77
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)

I. CONCEITO: É o descolamento total ou parcial da placenta implantada na cavidade


uterina, em gestação com 20 ou mais semanas, antes da expulsão fetal.
II. INCIDÊNCIA: Varia de 0,5 a 3.5% das gestações.
III. IMPORTÂNCIA: É enfermidade acompanhada de elevado índice de mortalidade
tanto materna ( 2 %) quanto fetal (20 a 80%).
IV. FATORES PREDISPONENTES:
1 -Hipertensão arterial crônica;
2 -DHEG;
3 -Fatores mecânicos (trauma direto sobre o abdome, brevidade do cordão, versão
externa, retração uterina após esvaziamento de polidrâmnios ou expulsão do 1º
feto na prenhez gemelar);
4 -Hipertonia uterina;
5 -Multiparidade;
6 -Baixo nível sócio-econômico.
V. DIAGNÓSTICO:
1.CLÍNICO -
1.1. Sinais e sintomas (mais encontrados)
Dor súbita permanente e progressiva associada a sangramento genital.
1.2. Exame físico:
Sangramento genital, de sangue escuro, incompatível com o estado de
anemia da paciente, algumas vezes, sangramento oculto.
Choque hipovolêmico de ocorrência freqüente.
Aumento progressivo e discreto da altura uterina.
Úteros dolorosos à palpação, hipertônicos (podendo ter consistência
lenhosa).
Bolsa das águas tensa, quando íntegra.
1.3. Ultra-sonografia: Ao exame ultra-sonográfico observa-se:
Visualização de coágulos retro-placentários.
Elevação da placa coriônica.
Aumento localizado da espessura placentária.
Presença de coágulos no estômago fetal.

78
Classificação: Ultra-sonográfica:
- DPP Leve - até 30% de área placentária descolada.
- DPP Moderada - de 30 a 50% de área placentária descolada.
- DPP Grave - Mais de 50% de área placentária descolada.
1.4. Cardiotocografia: A análise do traçado cardiotográfico revela
Sinais de sofrimento fetal:
. Taquicardia persistente
. Bradicardia persistente
. Desacelerações variáveis e tardias.
Sinais tocográficos:
. Taquissistolia com ou sem relaxamento.
. Metrossístoles de baixa amplitude e alta freqüência
VI - TRATAMENTO: O internamento hospitalar é medida primária.
1 -DPP LEVE - É a única indicação para o tratamento expectante.
a- Se o feto for prematuro e o sangramento parar. Fazer o acompanhamento
que deve ser rigoroso, monitorando através de:
Ultra-sonografia seriada.
Cardiotocografia diária.
Hemoglobina, hematócrito e coagulograma seriados.
b- Se o sangramento persistir ou o feto for maduro, interromper a gravidez pela
via mais favorável.
2 - DPP MODERADO E GRAVE:
Fazer monitorização permanente e cuidadosa da paciente para evitar
complicações graves e permanentes.
Interrupção da gravidez pela via mais adequada.
O parto vaginal será o de escolha quando houver condições favoráveis:
Feto vivo: se o parto for imediato e o feto não estiver em sofrimento.
Feto morto: colo fino, com pelo menos 6 cm de dilatação e a apresentação
encaixada.
Amniotomia para acelerar o parto vaginal e diminuir a penetração de
tromboplastina na circulação materna.
O emprego de ocitócicos pode ser instituído em alguns casos
A cesárea está indicada quando houver:
DPP grave
Hemorragias graves com risco de vida materna.

79
Quando as condições obstétricas não forem favoráveis ao parto vaginal.

VII- COMPLICAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS


VIII- COMPLICAÇÕES PÓS-PARTO:
1- ATONIA UTERINA: Quando não houver contra-indicação absoluta, ministrar 1
ampola IM de ergonovina (Ergotrate) ou metil-ergometrina (Methergim).
Adicionar 20 a 30 unidades de ocitocina (4 a 6 ampolas de SYNTOCINON) a 500
ml de soro glicosado e administrar 10 gotas/min EV, aumentando o gotejamento
conforme o estado de retração do útero, por um período não menor que 8 horas.
Massagens sobre o fundo uterino para estimular os marca-passos do órgão. Bolsa
de gelo sobre o baixo ventre.
2- ATONIA UTERINA PERSISTENTE: Quando as medidas anteriores não
obtiverem resultados satisfatórios, proceder às medidas abaixo na ordem que se
segue:
Administrar ergonovina 0,5 mg EV;
Administrar 0,5 mg de ergonovina associado a 5 U.I. de ocitocina
intramiometrialmente, na altura dos marca-pasos uterinos.
Colocar bolsa de gelo sobre o abdome.
Manter gotejamento de solução com ocitocina e ergonovina.
3- ÚTERO DE COUVELAIRE
Esta denominação é devida à hemorragia que infiltra o miométrio conferindo ao
útero uma coloração azulada tornando-o fracamente contrátil e de consistência
amolecida. Torna-se necessária uma boa avaliação do estado de infiltração
sanguíneo no útero e, nos casos que não respondem ao estímulo dos derivados do
esporão do centeio (Methergim ou Ergotrate), é necessário se fazer histerectomia
total ou parcial.
4- CHOQUE HEMORRÁGICO
Quase sempre decorrente de uma coagulopatia.
5 - COAGULOPATIA
Trata-se quase sempre de uma coagulopatia de consumo. É importante a
participação do hematologista.
6- INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Necrose isquêmica dos rins. A lesão renal pode ser produzida pela necrose tubular
aguda e/ou necrose cortical levando a uma insuficiência renal aguda.
7 - SÍNDROME DE SHEEHAN.

80
Necrose isquêmica da hipófise anterior. Trata-se de uma complicação tardia
caracterizada por pn-hipopituitarismo

MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

INTRODUÇÃO
São tumores funcionantes potencialmente metastáticos que se originam do cito e do
sinciciotrofoblasto com capacidade de elaborar gonadotrofina coriônica (hCG),
estrogênio, progesterona, lactógeno placentário e outro hormônio com atividade
semelhante a da tireotropina.
CLASSIFICAÇÃO
Com base histopatológica
I - Mola hidatiforme
II - Mola invasora
III - Coriocarcinoma
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-PATOLÓGICA
I - Não metastática - Título elevado de hCG por mais de 60 dias após esvaziamento
molar, abortamento, parto ou prenhez ectópica e não se consegue detectar
metástase com os métodos propedêuticos disponíveis.
A - Mola hidatiforme:
simples
invasora
B - Coriocarcinoma
II - Metastático - Há metástases antes mesmo de completar 60 dias de
seguimento.
A - Baixo risco: Metástases limitadas aos pulmões e à pelve e/ou títulos de
hCG inferiores a 100.000 UI/l/24 horas e/ou duração da doença antes da
quimioterapia menor do que 4 meses.
B - Médio risco: Metástases limitadas aos pulmões e a pelve e/ou título de
hCG urinário superior a 100.000 UI/l/24 horas e/ou duração da doença
maior do que 4 meses.
C - Alto risco: Metástases cerebrais e/ou hepáticas (irrelevantes os títulos de
hCG urinários e duração da doença) ou quimioterapia anterior sem êxito.
INCIDÊNCIA

81
No Brasil ------------------- 1/1000 gestações
Nos EEUU ---------------- 1/1500 gestações
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Toxemia precoce
Hemorragia uterina
Volume uterino aumentado para a idade gestacional
Ausência de batimentos cardiofetais (na mola embrionada cuja incidência é de 3 a 4 %
o óbito fetal ocorre geralmente antes da 11ª semana).
LABORATORIAL
Dosagem de hCG urinário nas 24 horas (se possível dosagem da fração ß no plasma).
ULTRA-SONOGRAFIA
Presente sangramento no primeiro trimestre da gestação, solicitar ultra-sonografia,
que revela imagens em flocos de neve e possíveis cistos tecaluteínicos.
EXAME HISTOPATOLÓGICO
Todo o material retirado da cavidade uterina, principalmente o retirado por último
deverá ser examinado.
CONDUTA TERAPÊUTICA - ESVAZIAMENTO UTERINO
Administração de ocitócicos (20 a 30 UI/500 ml de soro glicosado a 5%, 25 gotas
por minutos) até a expulsão da mola e redução do volume uterino ou indução com
Misoprostol (1 comprimido intracervical a cada 6 horas).
O esvaziamento uterino deverá ser realizado sob analgesia ou bloqueio peridural.
Dilatação do colo uterino com velas de Hegar até o número 11 e curetagem uterina
quando o útero for pequeno e não oferecer risco de perfuração. Fazer uso de
ocitócicos durante a curetagem e usar rotineiramente retrator uterino após a
curetagem.
Histerotomia em casos excepcionais.
Encaminhar o material para anatomia patológica.
Histerectomia imediata diante de sangramento profuso.
Histerectomia total profilática em caso de pacientes com mais de 35 anos, com prole
constituída e com útero menor que 10 cm. Em caso de útero acima de 10 cm
primeiro realizar o esvaziamento e proceder a histerectomia total após 6 a 8 dias.

SEGUIMENTO

82
Exame pélvico há intervalos semestrais, quinzenais e mensais até remissão definitiva.
Objetivo: verificar a involução uterina, involução dos cistos ovarianos e/ou
ocorrência de metástases vaginais.
Dosagem de hCG urinária de 24 horas com intervalos semanais após esvaziamento
uterino até obtenção de 3 dosagens negativas consecutivas. Repetir com quinze
dias e prosseguir com intervalos mensais até completar 6 meses após o primeiro
resultado negativo. Quando há remissão espontânea e quando submetida a
quimioterapia prosseguir até um ano.
Raios X de pulmão com intervalos quinzenais até alcançar a remissão. Daí em diante
RX mensal até um ano.
Anticoncepção - iniciar imediatamente após o esvaziamento uterino. Usar
anticoncepcionais orais de baixa dosagem (30 mcg de estrogênio).
A expectativa de remissão espontânea não deve ultrapassar 6 a 8 semanas. Não
ocorrendo remissão, ou quando os níveis de hCG nivelem-se em duas dosagens
consecutivas, e/ou elevem-se, e/ou surjam metástases, o caso deve ser reavaliado
com objetivo de tratamento. A reavaliação deve contar com investigação clínica,
ultra-sonográfica, cintilográfica, radiológica (arteriografia pélvica seletiva,
tomografia computadorizada “TAC”) e laparoscopia.
Remissão espontânea: 80 % dos casos de NTG curam espontaneamente; os demais
evoluem para as formas invasoras, seqüelas proliferativas e/ou malignização.
Considerar remissão espontânea quando houver:
Decréscimo progressivo dos níveis de hGC ou negativação ao final de 6 a 8 semanas;
Rápida melhora do estado geral;
Involução uterina e imediata cessação das hemorragias;
Ausência de infiltração ou metástases.
Obs: Considerando que os cistos ovarianos regridem espontaneamente, está
formalmente contra-indicada a laparotomia para remoção cirúrgica dos ovários,
salvo quando sobrevier quadro de abdome agudo por complicações das
tumorações ovarianas.
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO
As pacientes que não obtiveram remissão espontânea no prazo estabelecido e as que
foram submetidas à histerectomia total profilática e não alcançaram remissão, devem
ser tratadas mediante quimioterapia.
QUIMIOTERAPIA PROFILÁTICA:
Deve ser utilizada em pacientes que apresentarem fatores de riscos tais como:

83
Níveis de hCG > 100.000 UI/l/24 hs ou 40.000 mUI/ml no plasma antes do
esvaziamento uterino;
útero grande para a idade gestacional;
Cistos ovarianos com mais de 6 cm;
Idade da paciente superior a 40 anos;
Histopatologia: trofoblasto compacto, infiltração linfoplasmocitária e depósito
(1956)
fibrinóide escasso ou ausente; classificação de Hertig e Mansell
“Potencialmente maligna”;
Mola de repetição;
Hipertireoidismo;
Toxemia precoce;
Embolização trofoblática.
Deverá ser indicada imediatamente após o esvaziamento uterino de acordo com o
abaixo proposto:
REGIME TERAPÊUTICO:
Estádio I-A e I-B: Não metastático: Mola simples e mola invasora (Corioadenoma
Destruens).
Quimioterapia por agente único - Actinomicina D (ACT-D) ou Methotrexate
(MTX)
Estádio II-A: Metastático - Baixo risco.
Quimioterapia por agente único em tratamento seqüencial: ACT-D e MTX
convencional ou MTX-FC.
Estádio II-B: Metastático - Médio risco.
Poliquimioterapia: Regime MAC I e MAC III.
Estádio II-C: Metastático - Alto risco.
Quimioterapia idêntica a do estádio II-B.
INTOXICAÇÃO
O tratamento quimioterápico causa intensas repercussões tóxicas ao organismo
feminino e podem ser assim catalogadas:
1. Lesões cutâneas: Ulcerações, exantemas, pruridos, etc.
2. Lesões ulcerosas na orofaringe e aparelho digestivo.
3. Alterações da função renal.
4. Alopécia.
5. Inapetência, náuseas, vômitos, enjôos, diarréias.
6. Otite e blefarite.

84
7. Alterações de funções hepáticas. Interromper e/ou retardar o início da
quimioterapia quando as provas de função hepática revelar grave
comprometimento do órgão. Em casos especiais mudar para agentes que
tenham menor repercussão hepática.
8. Alterações da crase sanguínea: leucopenia, plaquetopenia. Interromper e/ou
adiar o reinício da quimioterapia quando os leucócitos se reduzirem a 2.000/ml
ou os neutrófilos caírem a 1.500/ml ou quando as plaquetas baixarem a
100.000/ml ou menos.

INDICAÇÕES DE HISTERECTOMIA
Pacientes idosas ou que completaram sua prole, devem ser submetidas à histerectomia
total profilática. Nos casos de risco, fazer quimioterapia pré-operatória.
Nos casos de seqüelas proliferativas, resistentes à quimioterapia, no curso da terceira
série.
Hemorragia incoercível ou de repetição.
Perfuração uterina pela tumoração.
Útero excessivamente volumoso, sangrante e resistente à quimioterapia.

RECOMENDAÇÕES: (Grupo Científico da Organização Mundial de Saúde, Genebra,


1983).
Uniformizar a nomenclatura.
Insistir na divulgação da necessidade de criar centros de especialização e de constituir
um Sistema Nacional de Tratamento adequado da Neoplasia Trofoblástica e de
informações estatísticas.
Disponibilizar medicamentos capaz de assegurar o tratamento quimioterápico da
NTG. A Actinomicina-D (BIOACT-D) é fabricada no Brasil pelo Laboratório
Farmacêutico de Pernambuco (LAPEFE). Os demais agentes podem ser adquiridos
na Central de Medicamentos (CEME).

ISOIMUNIZAÇÃO

CONCEITO:

85
É um distúrbio imunológico da gestante Rh negativa que está gerando um filho Rh
positivo. O sistema imunológico materno é estimulado a produzir anticorpos contra
os antígenos Rh, que atravessam a placenta e vão destruir as hemácias fetais.

INCIDÊNCIA:

Mulheres Rh negativas

Autor População Ano Incidência Rh (-)


TABSH & THEROUX Americanos brancos 1994 13 %
Americanos negros 1994 08%
CARVALHO et AL. Maternidade Escola J. Cicco 1982 10%

ETIOLOGIA:
A exposição a antígenos eritrocitários não compatíveis, que pode ocorrer por três
mecanismo (figura 11):

1 - TRANSFUSÃO DE SANGUE INCOMPATÍVEL - este mecanismo era


freqüente antes da descoberta do fator Rh. A utilização de provas cruzadas tende a
reduzir este mecanismo a zero. As usuárias de drogas que usam seringas
comunitariamente devem ser incluídas neste grupo.
2 - HETEROHEMOTERAPIA –
era responsável por elevado número de sensibilizações. Consistia na aplicado de
sangue de um familiar, por via intramuscular, para tratamento de afecções
alérgicas. Esta prática hoje está abolida.

Transfusão com
sangue Rh(+)

Mãe Rh (-) Placenta Feto Rh(+) Mãe Rh(-) sensibili- Placenta Feto Rh(+)
zada
íntegra
lesão
placenta

Imunoglobulina Anti-Rh-D
Mãe Rh(-) Mãe Rh(-) não sensibili Feto Rh (+)
zada Placenta

Mãe Rh(-) sensibili- Feto Rh(+) Mãe Rh(-) sensbili-


zada zada Placenta Feto Rh (+)
Placenta

86
Figura 11: Fatores etiológicos e mecanismo etiopatogênico da isoimunização materno-fetal pelo fator Rh
3 - TRANSFUSÕES FETO-MATERNAS - A gestação de um feto Rh(+) em
gestante Rh(-) é o principal mecanismo de sensibilização nos dias atuais. A
transfusão feto-materna decorre em virtude de pequenas lesões que podem ocorrer
durante a gravidez e/ou o parto. Na maioria das vezes esta transfusão é de cerca de
0,1 ml. Quase sempre é necessária a ocorrência de mais de uma transfusão para
que aconteça a sensibilização, a não ser que a transfusão seja de grande volume.
Embora a incidência de hemorragia transplacentária seja bastante comum, nem
sempre ela provoca sensibilização. Os riscos de sensibilização, determinados por
estudos cuidadosos para uma paciente Rh negativa que nunca esteve exposta ao
antígeno Rh(D), são mostrados na tabela abaixo:

AUTOR ANO ATO OBSTÉTRICO INCIDÊNCIA (%)


QUEENAN et AL 1971 Abortamento espontâneo 3,5
FREDA et al 1971 Abortamento espontâneo 3,5
QUEENAN et al 1971 Abortamento induzido 5,5
FREDA et al 1971 Gravidez a termo 1a2
BOWMAN et al 1978 Gravidez a termo 1a2
QUEENAN et al 1977 Parto a termo 14 a 17
BOWMAN et al 1978 Parto a termo 14 a 17
QUEENAN et al 1964, 1971,1977 Amniocentese 1a3
QUEENAN et al 1993 Prenhez ectópica 1
QUEENAN et al 1993 Transfusões incompatíveis 90 a 95

O contato com sangue incompatível leva a uma resposta imune primária contra o
antígeno Rh determinando a formação de IgM anti-D num prazo de 8 semanas a 6
meses. A resposta imunitária secundária segue-se a uma nova exposição de sangue
incompatível, com rápida produção de IgG anti-D. Este anticorpo cruza facilmente a
membrana placentária e adere às hemácias Rh(+), provocando hemólise fetal.

87
Os produtos da hemólise são carreados através da placenta e metabolizados no fígado
materno.

IDENTIFICAÇÃO DO RISCO:
1- Antecedentes de fetos que apresentaram icterícia, Kernicterus, anemia intensa,
hidropsia.
2- Determinação do grupo sangüíneo e fator Rh de todas as gestantes.
3- Se a gestante for Rh (-) classificar o sangue do pai do bebê.
4- Titulação de anticorpos anti-Rh através do COOMBS indireto qualitativo e
quantitativo (valor igual ou maior que 1:16).
Na dependência do resultado do teste de Coombs podemos classificar as gestantes em:
1- Pacientes Rh(-) não imunizadas: quando o resultado do teste for negativo ou
positivo com valores abaixo de 1:16
2- Pacientes Rh(-) imunizadas, quando o resultado do Coombs for positivo e superior
a 1:16
I CONDUTA NAS PACIENTES NÃO IMUNIZADAS:

88
A conduta nestas pacientes visa evitar a sensibilização ou, pelo menos detectar
precocemente sua isoimunização.
I.1. CONDUTA NO PRÉ-NATAL:
Mulher Rh(-), cujo parceiro é Rh(+) cujo teste para anticorpos (Coombs negativo) for
negativo, deverá realizar novas determinações do Coombs, entre a 28a e 30a semana e
entre a 34a e a 36a.
Fazer uso profilático de imunoglobulina anti-Rh (D) nos seguintes casos:
1- Se a paciente apresentar abortamento espontâneo ou induzido, prenhez ectópica,
mola hidatiforme (50 a 300 mg).
2- Se for submetida a amniocentese (50 a 300 mg).
3- Se apresentar sangramento decorrente de PP ou DPP (300 mg)
4- se for transfundido com sangue incompatível (Rh (+) usar 300 mg para cada 30 ml
de sangue total transfundido.
I.2. CONDUTA NO PARTO:
O parto que apresenta menor índice de sensibilização é o vaginal. Como o feto não
apresenta anemia o parto transvaginal é o melhor desde que não haja outras
complicações. Na assistência ao parto devem ser evitadas manobras que possam
aumentar a passagem de sangue do feto para a mãe (Manobra de Kristeler) ou da
placenta (manobra de Credê). O parto da placenta também deve ser o mais
espontâneo possível. Imediatamente após a expulsão fetal, proceder a abertura da
pinça colocada para laquear o cordão, colher sangue do cordão para fazer as
dosagens necessárias (grupo sangüíneo, fator Rh, etc.). Esta conduta permite uma
redução da pressão na circulação fetal da placenta, diminuindo a possibilidade de
transfusões feto-maternas volumosas.
Quando o recém-nascido for Rh (+) a paciente deve receber pelo menos 250 a 300 mg
de imunoglobulina anti-Rh(D). Se houver suspeita de macrotranfusão fazer o teste de
Kleihauer-Betke para determinar o volume da transfusão. Após o uso da
imunoglobulina pode ser feito um Coombs direto. Se o teste for positivo significa que
a quantidade de imunoglobulina foi suficiente para neutralizar todas as hemácias fetais
transfundidas e ainda sobrou o suficiente para positivar o Coombs.

II- CONDUTA NA PACIENTE Rh (-) IMUNIZADA (Coombs  1:16)


Na paciente Rh (-) isoimunizada os cuidados devem ser com o estado de saúde do
concepto, procurando determinar o grau de hemólise que o acomete.

89
II.1. AMNIOCENTESE: A amnicentese orientada ultra-sonicamente é de pouco risco
tanto para o feto como para a mãe. Realizar exame ultra-sônico para localizar um
bolsão de líquido amniótico (LA) distante do feto e da placenta. Fazer anti-sepsia
cuidadosa da região a ser puncionada com PVP-I. Puncionar com agulha espinhal
calibre 20 ou 22, retirar o mandril e colher 10 ml do (LA). Transferir o líquido para
um tubo de ensaio escuro para evitar deterioração provocada pela luz. O líquido
servirá para estudo da bilirrubina e determinação da maturidade fetal.

II-2. ESPECTROFOTOMETRIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO.


A análise do LA continua sendo o método para determinar a gravidade da hemólise fetal
(Existe uma correlação entre quantidade de pigmento biliar no LA e a gravidade da
Anemia fetal).
Os testes de Liley (espectrofotometria do LA) – Fazem-se leituras da densidade
óptica na faixa de comprimentos de onda de 350 a 700 nanômetros. Os resultados
colocados em papel semilogarítmico (comprimento de onda na coordenada linear e
densidade óptica na coordenada logarítmica). Feito o gráfico, calcula-se DDO450
(Figura 13)
II-3 DETERMINAÇÃO DA MATURIDADE FETAL:
A - REALIZAR O TESTE DE CLEMENT’S -
Usar 3 tubos de ensaio (ver maturidade fetal)
B - CITOLOGIA PELO SULFATO DE AZUL DE NILO A 0,1%
Ver maturidade fetal.

II-4 CONTROLE ULTRA-SÔNICO DO CONCEPTO:


Exames ultra-sônico em série, valorizando:
1- possibilidade de hidropsia fetal (ascite, derrame pleural ou pericárdico, edema
cutâneo)
2- tamanho e espessura da placenta
3- tamanho do fígado
O aparecimento de qualquer destes fatores afasta a necessidade da amniocentes
diagnóstica e exige intervenção terapêutica de acordo com a idade fetal.

II-5 CARDIOTOCOGRAFIA:

90
A cardiotocografia anteparto identifica com segurança os fetos gravemente
comprometidos. Os recém-nascidos com padrão anormal FCF têm concentração de
hemoglobina, no cordão, inferior a aqueles com traçado normal. Na isoimunização, o
padrão sinusoidal e/ou desacelerativo são indicativos de grave comprometimento
fetal. Dados da literatura mostram que este padrão está quase sempre associado a
hidropsia fetal e a anemia grave, ocorrendo o óbito do comcepto em mais 50% dos
casos.

Rh (neg) Rh (pos)

COOMBS INDIRETO NEGATIVO FAZER IMUNOGLOBULINA


APÓS O PARTO
APÓS ABORTO
POSITIVO REPETIR COM 28, 32, 34,E
36 SEMANAS APÓS HEMORRAGIAS
APÓS AMNIOCENTESES

TITULAGEM REPETIR COM


2 SEMANAS

AMNIOCENTESE
< 1:16
IMATURO OU < 34 SEMANAS MADURO  34 SEMANAS

1A TRANSFUSÃO INTRA-ÚTERO PARTO IMEDIATO


 1:16 AB TRANSFUSÃO INTRA-ÚTERO PARTO IMEDIATO
2A REPETIR SEMANALMENTE PARTO C/ 35 A 37 SEMANAS
LILEY
2B REPETIR DE 2/2 SEMANAS PARTO COM 37 SEMANAS
3 REPETIR DE 3/3 SEMANAS PARTO A TERMO
MATURIDADE

FIGURA 13: Conduta clinica e obstétrica na gestante isoimunizada pelo fator Rh

II-6 TRANSFUSÃO INTRA-ÚTERO -


A transfusão intra-útero foi introduzida em 1963 e tem modificado em muito o
prognóstico dos fetos muito comprometidos na faixa de 20 a 32 semanas de gravidez.

91
Tem por finalidade injetar eritrócitos frescos do grupo zero, Rh negativo, na cavidade
peritonial do feto ou endovenosamente na veia umbilical ou hepática.
O sangue a ser injetado deve ser irradiado (1.500 rads), lavado de tal maneira que esteja
livre dos leucócitos, plaquetas e componentes dos plasmas, para reduzir o risco
potencial dos problemas enxertos versus hospedeiro. Testes sorológicos devem ser
realizados para afastar: sífilis, hepatite, doença de Chagas, citomegalovirus e AIDS.
As transfusões devem ser repetidas a intervalos de 1 a 3 semanas, podendo ser
iniciada na 20a semana e a última na 32 a. Realiza-se o parto quando o feto estiver
maduro (Clement’s positivo), peso fetal pelo ultra-son  2.000 g e a via deverá ser a
alta, através de operação cesariana, pois os fetos muito anêmicos não suportam o
estresse do trabalho de parto.

A - TRANSFUSÃO INTRA-UTERINA PERITONIAL - TIP (Liley, 1963).


Os eritrócitos são absorvidos pelos linfáticos subdiafragmáticos com via retorno pelo
ducto linfático direito até o compartimento intravascular fetal. Nos fetos não
hidrópicos o sangue deverá ser absorvido integralmente em cerca de 7 a 9 dias.
Existindo hidropsia a absorção é mais lenta.
Indicações: Quando o Coombs indireto for maior que 1/16 e os resultados do estudo do
a
líquido amniótico sugerir morte fetal intra-útero ocorrerá antes da 35 semana de
gestação. Com base no gráfico prognóstico de Liley, propõem-se as seguintes
DDO450.
- Na 24a semana de gestação - DDO450  0,350
- Na 28a semana de gestação - DDO450  0,300
- Na 30a semana de gestação - DDO450  0,250
- Na 32a semana de gestação - DO450  0,225

Técnica -
1- Esclarecer o casal sobre os riscos do procedimento.
2- Jejum de pelo menos 4 horas.
3- Sedação - visa tranqüilizar a paciente e diminuir os movimentos fetais. Pode ser feita
uma injeção de curare na coxa do feto para imobilizá-lo.
4- Fazer a assepsia do abdome com PVP-I, proteger a área com campos esterilizados e
fazer a anestesia local do ponto de punção

92
5- Sob orientação ultra-sonográfica em tempo real, insere-se uma agulha espinhal calibre
20 através do abdome da gestante, até atingir a cavidade peritonial do feto. O
posicionamento correto da agulha é indicado pela injeção de pequena quantidade de
solução salina normal com dióxido de carbono, que é facilmente visualizada ultra-
sononograficamente. Os eritrócitos são injetados lentamente, em quantidades de 10
ml, por meio de um catéter de extensão preso à agulha espinhal.
6- Durante a transfusão controla-se a FCF e a distensão abdominal. O procedimento
deve ser interrompido se ocorrer bradicardia fetal. A taquicardia pós-transfusão é de
bom prognóstico enquanto que a bradicardia prenuncia morte fetal.
7- Em casos de ascite fetal, aspira-se o equivalente ou 20 a 30 ml do líquido ascítico a
mais do que o volume transfundido.
8- Na retirada da agulha, colher amostra de LA para verificar a ausência de sangue na
cavidade âmnica, o que confirma se a transfusão foi correta.
Hematócrito: O hematócrito do sangue a ser injetado deve variar em torno de 85 a 90
%.
Volume de sangue injetado: é calculado pela equação abaixo.

V = [IG - 20]. 10

Em que: V = Volume de concentrado de hemácias e IG = Idade gestacional em semanas

Exemplo - Um feto com 30 semanas de gestação deverá receber: V = [30-20]. 10


logo, V = 100 ml de concentrado de hemácias.
Complicações: A transfusão intraperitonial pode provocar bradicardia fetal, padrão
cardiotocográfico tipo sinusoidal após o procedimento, devido à compressão do sítio
de inserção do cordão umbilical.
TRANSFUSÃO INTRA-UTERINA INTRAVASCULAR - (TIV)
Técnica:
Os passos 1, 2, 3, 4 e 6 são semelhantes aos da TIP.
5- Sob orientação ultra-sônica, insere-se uma agulha tipo raque, calibre 22, na veia
umbilical ou na porção hepática do sistema venoso porta umbilical. Quando se usa a
veia umbilical, a punção deve ser feita na inserção placentária do cordão. Na
impossibilidade de atingir esta área, usa-se uma alça livre. As transfusões são mais

93
rápidas por via intravenosa, com a vantagem de colher-se uma amostra do sangue
fetal antes e após a transfusão.
Complicações: semelhantes as da TIP
Volume de sangues injetado: O volume oscila entre 30 e 50 ml de concentrado de
hemácias (hematócrito de 85 a 90%) por quilograma de peso corporal fetal, calculado
ultra-sonograficamente.

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

INDICAÇÕES:
I - INSUFICIÊNCIA UTEROPLACENTÁRIA
01. Posdatismo
02. Hipertensão arterial crônica
03. Diabete melitus
04. Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
05. Crescimento Uterino Retardado
06. Descolamento Prematuro da Placenta (estáveis)
07. Placenta Prévia
08. Sangramentos inexplicáveis no terceiro trimestre
09. Perda Fetal anterior
10. Neonato PIG anterior
11. Idade Materna acima dos 40 anos
12. Prenhez múltipla
13. Colagenoses
14. Doença renal crônica
15. Doença pulmonar grave
16. Oligo e Polidrâmnios
17. Hiper e Hipotiroidismo
18. Cardiopatias Cianóticas Maternas
19. Hemoglobinopatias
II- DISTÚRBIOS FETAIS:
01. Transfusões gêmeo a gêmeo
02. Isoimunização materno-fetal
03. Movimentação fetal diminuída

94
04. Infecções congênitas

PROPEDÊUTICA DA VITALIDADE
I - CLÍNICA:
01. Mobilograma: contagem diária dos movimentos fetais, pela mãe. A paciente deve
ser instruída a ficar em decúbito lateral esquerdo depois de uma refeição e registrar
o tempo decorrido para que o feto apresente 10 movimentos fetais. O tempo gasto
está em torno de 15 a 30 minutos. Caso seja maior que duas horas a prova deve ser
repetida. Obs: Trata-se de um método apenas para triagem, devendo-se proceder
outros exames de vitalidade.
02. Batimentos Cardiofetais: Ausculta da freqüência cardíaca fetal tem valor
relativamente pequeno.
03. Medida da altura uterina: É um parâmetro de grande importância, reflete o estado
de nutrição fetal, tem valor no diagnóstico do RCIU, conseqüente a uma
insuficiência placentária.

II - PROPEDÊUTICA ÂMNICA:
01. MECÔNIO: A presença de mecônio na cavidade amniótica, conferindo ao líquido
uma coloração verde musgo, deve ser considerada como sinal suspeito de
sofrimento fetal. O mecônio deve ser investigado por:
AMNIOSCOPIA - Consiste na visualização da coloração do líquido amniótico através
das membranas, utilizando-se o amnioscópio de acrílico ou outros modelos.

AMNIOCENTESE - Consiste em observar diretamente o líquido amniótico obtido por


punção da cavidade amniótica.
Material:
2 agulhas longas, tipo peridural
1 seringa de 5 ml para fazer anestesia local
1 seringa de 10 ml para colher o líquido âmnico
1 recipiente para guardar o líquido colhido
PVPI para anti-sepsia
Anestésico local sem adrenalina
Técnica:
1. Fazer monitorização da FCF antes para ver condições do feto.
2. Colocar a paciente em decúbito dorsal

95
3. A bexiga deve ter sido esvaziada previamente
4. Ultra-sonografia para localizar os bolsões de LA.
5. Anti-sepsia com PVPI em todo o abdomem.
6. Anestesiar o local escolhido para punção.
7. Punção com a agulha longa até obtenção do líquido amniótico.
8. Aspirar cerca de 10 a 20 ml de LA.
9. Fazer nova monitoragem obstétrica.

INDUÇÃO E CONDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

I - CONCEITOS:
1 - INDUÇÃO: Forma eletiva de desencadeamento das contrações uterinas para
promover a cérvico-dilatação e a descida da apresentação fetal através do canal
parturitivo, semelhante ao que ocorre no trabalho de parto espontâneo.
2.- CONDUÇÃO: Forma de corrigir ou de suplementar a atividade uterina
ajustando-a aos padrões adequados à fase do trabalho de parto já instalado.
II - INDICAÇÕES:
1.- INDUÇÃO: Em todas as situações onde o término eletivo da gravidez é mais
benéfico à mãe e/ou ao concepto do que sua continuação (exemplos: posdatismo,
amniorexe, diabetes melitus, síndromes hipertensivas).
2.- CONDUÇÃO: Distúrbios da atividade uterina tais com: Hipoatividade, hipotonia,
hipossistolia, bradissistolia, incoordenação de I e II graus e inversão do tríplice
gradiente descendente.

III - CONTRA-INDICAÇÕES:

ABSOLUTAS RELATIVAS
1- MATERNAS: Vícios pélvicos Multiparidade
Cesárea anterior Mioma uterino
2- FETAIS: Tumorações prévias Síndromes hemorrágicas
Apresentações anômalas Prematuridade
Baixo peso / ascite
Insuficiência placentária
Sofrimento fetal
Macrossomia/hidrocefalia
Gemelidade/isoimunização
Tumores fetais volumosos

96
IV - CONDIÇÕES NECESSÁRIAS:
1 - AVALIAÇÃO CLÍNICA PRÉVIA:
História clínica
Diagnóstico correto da apresentação e situação
Medida da altura uterina
Avaliação do peso fetal
Volume do líquido amniótico
Condições do colo uterino
2 - DETERMINAÇÃO DO ÍNDICE DE BISHOP: *, **

PONTOS

FATOR 0 1 2
Dilatação < 1 cm 1 cm > 1 cm
Esvaecimento grosso médio fino
Consistência rígido médio amolecido
Posição Do Colo posterior médio anterior
Altura Da Apresentação 1º plano 1º plano 1º plano
Considerar favorável à indução índice de Bishop  5. Modificado por Ulmsten et Al, 1983.
V - PRINCIPAIS CUIDADOS:
Checar a indicação;
Ausculta fetal periódica ou
Fazer cardiotocografia (antes e/ou durante a indução);
Soro com ocitócico EV = gotejamento e contrações controladas;
Fazer amnioscopia prévia e repeti-la durante a indução.

VI - COMPLICAÇÕES:
Hipertonia uterina;
Descolamento prematuro da placenta;
Sofrimento fetal agudo;
Arritmias cardíacas e/ou hipotensão (infusão rápida);
Hemorragia por hipotonia uterina pós-parto (usar derivado do esporão do centeio
imediatamente após o parto).
VII - SOLUÇÕES E TÉCNICA:
Preconiza-se o uso de ocitocina sintética EV;

97
Preparo da solução MÃE (1 UI de ocitocina/ml): tomar 1 ampola de ocitocina
sintética (syntocinon = 5 UI de ocitocina) e diluir o conteúdo com 4 ml de água
bidestilada.
Iniciar a indução com 1 mU/min aumentando gradativamente até um máximo de 20
mU/min.
Aumentar a dose em 1 mU/min a cada min. até obtenção do trabalho de parto
efetivo.
Para evitar uma infusão grande de líquido e proceder a um controle melhor do
ocitócico seguir o esquema abaixo:
SOLUÇÃO I (2 mU/ml): Associar 1 ml da solução MÃE (1 UI) a 500 ml de soro
glicosado a 5 % e aplicar EV conforme esquema abaixo:
1os 30 min -------> 10 gotas/min (1 mU/min)

2os 30 min -------> 20 gotas/min (2 mU/min)

3os 30 min -------> 30 gotas/min (3 mU/min)


Se não houver contrações efetivas, aumentar a concentração.
SOLUÇÃO II (4 mU/ml): Associar 2 ml da solução MÃE (1 UI) a 500 ml de soro
glicosado a 5 % e aplicar EV conforme esquema abaixo:
4os 30 min -------> 20 gotas/min (4 mU/min)

5os 30 min -------> 25 gotas/min (5 mU/min)

6os 30 min -------> 30 gotas/min (6 mU/min)


Se não houver contrações efetivas, aumentar a concentração.
SOLUÇÃO III (6 mU/ml): Associar 3 ml da solução MÃE (1 UI) a 500 ml de soro
glicosado a 5 % e aplicar EV conforme esquema abaixo:
7os 30 min -------> 20 gotas/min (6 mU/min)

8os 30 min -------> 25 gotas/min (7,5 mU/min)

9os 30 min -------> 30 gotas/min (9 mU/min)


Se não houver contrações efetivas, aumentar a concentração.
SOLUÇÃO IV (8 mU/ml): Associar 4 ml da solução MÃE (1 UI) a 500 ml de soro
glicosado a 5 % e aplicar EV conforme esquema abaixo:
10os 30 min -------> 25 gotas/min (10 mU/min)

11os 30 min -------> 30 gotas/min (12 mU/min)

12os 30 min -------> 35 gotas/min (14 mU/min)

98
ATENÇÃO: Fazer ausculta fetal e dinâmica uterina a cada 30 minutos, antes de
aumentar o gotejamento ou a concentração.

VIII - FALHA NA INDUÇÃO: Após 6 horas de indução contínua não havendo


contrações efetivas, suspendê-la. Reavaliar o caso e, se for favorável, reiniciar a
indução após intervalo de pelo menos 8 horas. Não havendo resposta na segunda
tentativa de indução, optar pela cesárea.

INIBIÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS

I - INDICAÇÕES:
1- Ameaça de parto prematuro;
2- Hemorragia discreta por placenta prévia;
3- Iminência de rotura uterina;
4- Sofrimento fetal agudo (grave).
II - TRATAMENTO CLÍNICO:
1-REPOUSO NO LEITO: Paciente deverá permanecer em repouso absoluto por um
período mínimo de 48 horas após o desaparecimento das contrações uterinas. Após
esse prazo permitir a mobilização, estando proibidos esforços físicos de qualquer
natureza.
2 - TOCÓLISE: Tratamento a base de substâncias inibidoras da contração uterina.
2.1 ÍNDICE DE TOCÓLISE:*

FATOR PONTUAÇÃO
0 1 2 3 4
CONTRAÇÃO UTERINA Ausente Irregular (1 cont. /10min) >1 cont/10min|
AMNIOREXE Ausente Ausente Alta ou duvidosa Baixa Baixa franca
PERDAS SANGÜÍNEAS Ausente Leve > 100 ml
DILATAÇÃO CERVICAL Ausente 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm
Somar a pontuação de cada um dos fatores e verificar na tabela abaixo a chance de
inibição

2.2 CHANCE DE INTERRUPÇÃO DO TRABALHO DE PARTO EM FUNÇÃO


DO ÍNDICE DE TOCÓLISE:

99
ÍNDICE % DE INIBIÇÃO ÍNDICE % DE INIBIÇÃO
1 100 5 10
2 90 6 7
3 80 7 ZERO
4 40
CASTLE & TURNBULL (Lancet, 27: 471, 1983) verificaram que a presença
de movimentos respiratórios fetais, observados ao ultra-som, é fator favorável à
inibição das contrações uterinas, enquanto que a ausência destes movimentos é
sinal de impossibilidade de obter a inibição.
2.3 - DROGAS UTILIZADAS:

TERAPÊUTICA COM ß-MIMÉTICOS:


2.3.1- TERBUTALINA (Bricanyl):
a - DOSE DE ATAQUE: 10 ampolas de 0,5 mg de sulfato de terbutalina em 500 ml
de soro fisiológico. Iniciar com 10 gotas/min (5g/min). Aumentar 5 gotas a cada 15
minutos até obter inibição completa das contrações uterinas.
b - DOSE DE MANUTENÇÃO: ½ comprimido de Bricanyl (2.5 mg) por VO de 3/3
horas, aumentar ou diminuir a dose conforme reposta terapêutica.
2.3.2 - SALBUTAMOL (Aerolin):
a. - DOSE DE ATAQUE: 10 ampolas de Aerolin (0,5 mg de salbutamol) em 500 ml de
soro fisiológico. Iniciar com 20 gotas/min. Aumentar 10 gotas a cada 15 minutos até
obter inibição completa das contrações uterinas.
b.- DOSE DE MANUTENÇÃO: ½ comprimido de (2.5 mg) salbutamol, VO de 3/3
horas; aumentar ou diminuir a dose conforme reposta terapêutica.
2.3.3 - RITODRINA (Premar): É a droga de escolha nos EEUU, sendo aprovada
pelo FDA (o produto comercial no Brasil é a Miodrina).
2.3.4 USO EMERGENCIAL DO ß-MIMÉTICO (TERBUTALINA OU
SALBUTAMOL): Na iminência de rotura uterina ou sofrimento fetal grave. Nestes
casos, enquanto prepara a paciente para a cesárea, pode ser feita a inibição através da
diluição de uma ampola do ß-mimético em 20 (vinte) ml de soro glicosado e injetada
EV lentamente (2 min).
2.3.5 EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DO ß-MIMÉTICO:
a - taquicardia materna e fetal;
b - hipotensão materna;
c - agitação psicomotora;
d - hiperglicemia e aumento de insulina plasmática;

100
e - na ausência de controle correto pode ocorre cetoacidose materna e morte fetal.
2.3.6 CONTROLE DURANTE O USO DE ß-MIMÉTICO:
a.- Controle rigoroso do pulso que não deverá exceder a 120 bat/min
b.- Tensão arterial -não permitir queda acentuada (máxima 15%).
c.- Controle da FCF deverá permanecer abaixo de 200 bpm.
2.4- ANTINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES:
2.4.1 INDOMETACINA (Indocid):
a.- DOSE DE ATAQUE: 4 comprimidos de 25 mg de Indocid (100 mg de
indometacina) Via Oral.
b.- DOSE DE MANUTENÇÃO: 25 mg de indometacina (1 comprimido de
Indocid) VO de 6/6 horas.
2.4.2 EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DA INDOMETACINA:
a - Oclusão do ductus arteriosus pode ocorrer em fetos com 34 semanas ou mais;
antes dessa idade os fetos são resistentes ao fechamento;
b - problemas gastrintestinais.

2.5 - CONTRA-INDICAÇÕES DA TOCÓLISE:

Absolutas Relativas
hipertensão da gravidez hipertensão materna
dpp c/hemorragia severa hemorragia discreta
corioamnionite diabetes
morte fetal hipertireoidismo
anomalia fetal cardiopatia
ciur (grave) neoplasia maligna
maturidade fetal atingida isoimunização
dilatação cervical > 5 cm polidrâmnios
Obs: utilizar folha padrão para inibição do trabalho de parto.

3- SEDAÇÃO:
Dose de Ataque: Benzodiazepínicos 1 ampola de 10 mg IM.

101
Dose de manutenção: 1 comprimido de 10mg VO de 12/12 horas.
OBS: A sedação não tem grande valor na obtenção da inibição do trabalho de parto.
Só deverá ser feita em pacientes muito tensas.

CONTROLE DA TOCÓLISE POR ß-MIMÉTICOS E/OU INDOMETACINA


RG________/_____

NOME ______________________________________ DROGA


USADA:__________________________

ÍNDICE D/TOCÓLISE:____PROGNÓSTICO:____ % DE CHANCE DE INIBIÇÃO


DROGA_________

102
POSSÍVEL CAUSA DE TRABALHO DE PARTO:
_____________________________________________

DATA HORA INFUSÃO TA PULSO CONTRAÇÃO COLO FCF OBSERV


(gotas/min) (mmHg) (bpm) UTERINA (cm) (bpm)
(núm/duração)

RESPONSÁVEIS:
1º________________________2º______________________

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR -


CCIH DA MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO.

NORMAS PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA

103
I -ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OBSTETRÍCIA

CIRURGIA E/OU FATORES DE RISCO ESQUEMA DO


PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO

1 - BAIXO RISCO OBSTÉTRICO

Parto transpelvino Sem intercorrência


Com bolsa rota há menos de 6 horas
Duração de trabalho de parto < 12 hs
Não é necessário fazer
Cesárea eletiva Com bolsa íntegra antibioticoprofilaxia

Abortamento Na ausência de sinais clínicos de infecção

Prenhez ectópica Na ausência de sinais de DIP

2 - MÉDIO RISCO OBSTÉTRICO

Parto transpelvino Trabalho de parto c/ mais de 12 e menos de 24


hs
Aplicação de fórcepe, Versão e Grande extração
Retirada manual de placenta Cefazolina 1g EV na
Bolsa rota entre 6 e 12 horas indução anestésica. Ad-
Curagem e/ou curetagem pós-parto ministrar mais uma dose
Cesárea após 8 horas.
Bolsa rota até 12 horas
Trabalho de parto c/mais de 12 e menos de 24
Prenhez ectópica horas.

3 - ALTO RISCO OBSTÉTRICO

Parto transpelvino e Cesárea Bolsa rota há mais de 12 horas


Trabalho de parto com duração superior a 24 hs
Síndromes hemorrágicas (DPP, PP Rotura Cefazolina 1g EV na
uterina) indução anestésica. Ad-
Presença de leucorréia ministrar mais 2 doses a
Pacientes com doenças carenciais consultivas ou cada 8 horas ou seja,
imunodeficientes com comprometimento do esquema profilático por
estado geral. 24 horas.
Trabalho de parto prolongado e bolsa rota,

104
proveniente de outros Serviços

Obs: Quando houver comprovação de contaminação durante o ato cirúrgico, a profilaxia deverá se
enquadrada na classificação de médio risco obstétrico, exceto se já pertencer ao grupo de alto risco.

II - ANTIBIÓTICOPROFILAXIA EM GINECOLOGIA

CIRURGIA E/OU PROCEDIMENTO FATORES DE RISCO ASSOCIADOS ESQUEMA DO ANTIBIÓTICO

1- BAIXO RISCO GINECOLÓGICO

Cirurgias abdominais s/abertura Sem fatores de risco associados


vaginal (laqueadura tubária,
anexectomias, tumores ovarianos de Não é necessário fazer
pequeno porte) e que sejam eletivas e antibioticoprofilaxia
sem intercorrências.

2 - MÉDIO RISCO GINECOLÓGICO

Miomectomia Sem fatores de risco associados


Vagina
Abdominal
Conização Cefazolina 1g EV na
Perineoplastias indução anestésica. Ad-
Amputação de colo ministrar mais uma dose
Laparotomia exploradora de urgência após 8 horas.
(Cisto de ovário roto, torção de
pedículo de cisto de ovário, Corpo
lúteo hemorrágico e Cisto de ovário de
grande porte).

3 -ALTO RISCO GINECOLÓGICO

Histerectomia Pacientes com doenças carenciais consultivas ou


Vagina imunodeficientes com comprometimento do estado
Abdominal geral. Cefazolina 1g EV na
Conização Prolongamento da cirurgia por mais de 4 horas indução anestésica. Ad-
Perineoplastias Associação com dilatação e/ou curetagem uterina 2 a 7 ministrar mais 2 doses a
Amputação de colo dias antes da cirurgia. cada 8 horas ou seja,
Laparotomia exploradora de urgência Pacientes com idade acima de 60 anos. esquema profilático por 24
(Cisto de ovário roto, torção de Associações de cirurgias secundárias como: horas.

105
pedículo de cisto de ovário, Corpo curetagem uterina, colpoperineoplastia e outras.
lúteo hemorrágico e Cisto de ovário de
grande porte).
Cistopexia

Obs: Quando houver comprovação de contaminação durante o ato cirúrgico, a perfilaria deverá ser
enquadrada na classificação de porte médio, exceto se já for de considerada de alto risco.

ORIENTAÇÃO SOBRE COMO LAVAR AS MÃOS-PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE


Condensado do Manual sobre lavar as mãos - Ministério da Saúde - Brasília -DF (1987)
PROCE- INDICAÇÕES PRODUTOS TÉCNICAS
DIMENTO UTILIZADOS
Lavagem Sempre que as mãos estiverem sujas Usar: Fique em posição confortável, sem
básica das Antes: Água e sabão líquido, tocar na pia , e abra a torneira;
mãos - De ministrar medicamentos oral preferencialmente, ou Mantenha, se possível, a água numa
- De preparar nebulização então em barra pequena, temperatura agradável (água quente ou
Antes e Após: seco em saboneteiras fria resseca a pele). Use, de
-Os trabalhos hospitalares; suspensa e vazada ou preferência, sabão líquido (2ml) ou
-Realização de atos e funções fisiológicas e saboneteira vazada. sabão em barra (enxaguando-o antes do
pessoais: se alimentar, limpar e assoar o nariz, uso);
usar o toalete, pentear os cabelos, fumar ou Ensaboe as mãos e friccionando-as por,
tocar em qualquer parte do corpo; aproximadamente 15 segundos em
-O contato com cada paciente ou entre todas as suas faces, espaços
diversas atividades num mesmo paciente; interdigitais, articulações, unhas e
-O preparo de materiais ou equipamentos extremidades dos dedos.
durante seu processamento; Enxugue-as com papel-toalha
-Manipular materiais ou equipamentos, descartável;
exemplo: cateter intravascular, sistema fechado Feche a torneira usando o papel-toalha
de drenagem urinária e equipamentos descartável, sem encostar a s mãos
respiratórios; diretamente na pia ou torneira.
-A coleta de espécimes;
-A aplicação de medicamentos injetáveis; OBS: Cantraindica-se o uso de toalhas
-A higienização e troca de roupa dos pacientes. coletivas de tecido ou em rolo, bem
como secador elétrico.
Lavagem e A- Pré-procedimentos cirúrgicos em geral; 1a Opção: 1-Remova todas as jóias, pulseiras ou
anti-sepsia das -Cirurgia em geral Solução anti-séptica de- anéis e alianças. Mantenha as mãos em
mãos Procedimentos cirúrgicos de pequeno tergente: Solução deter- altura superior aos cotovelos. Mantenha
porte: Biópsias, cateterismos vasculares, gente de PVP-I a 10 % as unhas aparadas e sem esmalte. A
traqueotomias, shunts artério-venosos , (1% de iodo ativo). lavagem das mãos deve ser ritual, com
procedimentos endoscópicos por incisão, movimentos de fricção, iniciando-se
punções e drenagens de cavidades serosas, pelas extremidades dos dedos, espaços
acesso percutâneo à cavidades naturais interdigitais, diferentes faces da mão e
(cistocath, punção supra-púbica e outras antebraço, durante 5 min. Enxágüe as
cirurgias realizadas em unidades mãos em água corrente e torne a aplicar
ambulatoriais e de emergência). o PVP-I. Enxugue com compressa
esterilizada.*

B- Pré-Procedimentos 2a Opção 2-A mesma técnica descrita. Use água


Antes de(a) Usar água e sabão líquido e sabão líquido, friccionando as mãos
- Examinar paciente de isolamento reverso; por 5 minutos e, após, por 5 minutos e após usar a solução de

106
- Preparar dietas para berçários; solução anti-séptica de álcool iodado a 0,5 ou 1% com ou sem
- Preparar soluções parenterais ou enterais; álcool iodado a 0,5 ou 1 glicerina por um minuto, mantendo a
- Instalar solução parenteral (antes de %, por um minuto. mesma técnica.**
manusear equipamentos para ministrar a
solução);

- Instalação de hemodiálise;
- Instrumentação e sondagem através de
orifícios naturais (cistoscópio, broncoscópi,
laringoscópio, e cateterismo vesical);
- Punções biópsias;
- Punção lombar;

PROCE- INDICAÇÕES PRODUTOS TÉCNICAS


DIMENTO UTILIZADOS
Antes e após: Usar água e sabão e,
- Qualquer tipo de curativo; após, solução de álcool
iodado a 0,5 ou 1 % (com
glicerina a 2%), ou álcool
etílico a 70% (com
glicerina a 2%)
Lavagem e Apos: Usar água e sabão e, Lave as mãos com água e sabão por
anti-sepsia das -Contato com urina, fezes, sangue, saliva, após, solução de álcool 15 segundos. Aplique anti-séptico
mãos escarro, secreções purulentas, ou outras iodado a 0,5 ou 1 % (com
por 1 min., friccionando todas as
secreções ou excreções, materiais, glicerina a 2%), ou álcool
faces das mãos, de acordo com a
equipamentos e roupas contaminadas com etílico a 70% (com
técnica anteriormente descrita. Não
esses materiais. glicerina a 2%)
havendo toalha ou compressa estéril
para a secagem das mãos, não use
papel-toalha, deixe-as secar
naturalmente.
Lavagem e anti- Nos locais onde não houver pias ou em Álcool iodado a 0,5% ou Coloque 3 a 5 ml de anti-séptico
sepsia direta, situações de emergênciais, em que se 1% (com glicerina a 2%) sobre as mãos, friccione todas as
sem lavagem necessita de aplicação rápida de um anti- Ou álcool etílico a 70%
faces durante 1 minuto. Não utilize
prévia com água séptico. (com glicerina a 2%) ou
papel-toalha para secagem (deixe
e sabão álcool iodado a 0,5% ou
secar naturalmente).
1% ou álcool etílico a 70%
Obs: Procedimento emergencial e
nunca rotineiro.

*Obs: Empregue escovas com cerdas macias, descartáveis e/ou esterilizadas.


Contraindícam-se as escovas com cerdas duras , capazes de promover lesões cutâneas
nas mãos e antebraço e também a manutenção de escovas em soluções desinfetantes ou
seu reapoveitamento após o primeiro uso. Não dispondo de condições adequadas para o
uso das escovas, deve se dar preferência ao desenvolvimento da técnica sem escovagem.
Contra-indica-se a imersão das mãos em bacias com álcool iodado e a remoção de
resíduos do anti-séptico detergente em soluções alcoólicas, após a anti-sepsia.

107
Obs: Pode-se empregar o anti-séptico detergente nas instituições que assim preferirem.
A glicerina evita o ressecamento das mãos. O álcool etílico a 70% é uma opção
secundária.

NORMAS PARA COLHEITA DE MATERIAL PARA CULTURA


(Noites, feriados, finais de semanas)
1- Lavar as mãos e após a limpeza do local da infecção com soro fisiológico retirando
crostas e exudatos, proceder a colheita com SWAB, observando as técnicas para não
contaminação do material.
2- Retirar da geladeira o tubo de ensaio contendo o meio de transporte (Meio de
STWART).
3- Dirigir-se à bancada da Sala da Expectação, acender a lamparina e Flambar as bordas
externas do tubo de ensaio e segurando a tampa com o dedo mínimo.
4- Colocar o SWAB no tubo de ensaio e deixá-lo imerso no meio de transporte.
5- Fechar, identificar e guardar o tubo de ensaio contendo o meio de cultura, em
temperatura ambiente, juntamente com a requisição do exame.
6- A identificação deverá conter os dados abaixo:

MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO - CCIH

MATERIAL PARA CULTURA [ ] E ANTIBIOGRAMA [ ]

Nome do paciente: _________________________________________ N0 do REG.__________


Descrição do meterial colhido: local: ____________________________________________
tipo:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________
_____________________________
Setor par onde o paciente foi encaminhado:______________________________________
Nome de quem colheu o material: ______________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Data da colheita: Natal, _____/_____/_____

108
____________________________________
Assinatura do responsável pela colheita

OBS: O laboratório se encarregará de recolher o material para realização do exame.

Por revisar

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDO = CIUR


DIABETES E GRAVIDEZ
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
PLACENTA PRÉVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
ISOIMUNIZAÇÃO
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
INDUÇÃO E CONDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
INIBIÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
NORMAS PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
ORIENTAÇÃO SOBRE COMO LAVAR AS MÃOS-PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE
AMNIOREXE PREMATURA

Por Fazer
ANEMIA NA GRAVIDEZ
ASMA E GRAVIDEZ
AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL
AVALIAÇÃO DA VOLUMETRIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO –OLIGOÂMNIO -
POLIDRÂMNIO
CA E GRAVIDEZ
CIRURGIAS NÃO OBSTÉTRICAS NA GRAVIDEZ
CÂNCER E GRAVIDEZ
CARDIOPATIA E GRAVIDEZ
CESÁREA
CHOQUE SÉPTICO EM OBSTETRÍCIA
CARDIOTOCOGRAFIA
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
DOPLERVELOCIMETRIA
DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA
DISPOSITIVO INTRAUTERINA E GRAVIDEZ
EPILEPSIA E GRAVIDEZ

109
FÓRCIPE
GESTAÇÃO PROLONGADA
HIDROCEFALIA
HIPEREMESE GRAVÍDICA
INCONTINÊNCIA CERVICAL
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO E GRAVIDEZ
MORTE FETAL
PRENHEZ ECTÓPICA
TIREÓIDE E GRAVIDEZ
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
SÍNDROMES ANTIFOSFOLIPÍDICA E GRAVIDEZ
LÚPUS E GRAVIDEZ

A. SERVIÇOS:
I. Enfermarias
II. AMBULATÓRIOS
III. SERVIÇOS COMPLEMENTARES
B. SETORES

Para faze o índice


NORMAS GERAIS
DAS INTERNAÇÕES
DAS CONSULTAS
DAS INTERCONSULTAS
DAS ALTAS
DAS CIRURGIAS
DOS PROCEDIMENTOS ESPECIAIS.
DAS REUNIÕES
DA INVESTIGAÇÃO
DAS VISITAS
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
I. CENTRO DE ADMISSÕES
DA ENFERMAGEM
DA EQUIPE DE PLANTÃO
II. AMBULATÓRIO
DISTRIBUIÇÃO DE RESPONSABILIDADE
I. ENFERMARIA DE OBSTETRÍCIA
RESIDENTE DO 20 ANO
RESIDENTE DO 10 ANO
DOUTORANDOS
ACADÊMICOS QUINTANISTAS
II - ENFERMARIA DE GINECOLOGIA

110
RESIDENTE DO 20 ANO
RESIDENTE DO 10 ANO
DOUTORANDOS
III - SETOR AMBULATORIAL
IV - PLANTÃO DE OBSTETRÍCIA
ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE
I - CHEFE DO PLANTÃO
IV - RESIDENTE DO 10 ANO
DOUTORANDOS
VI - ALUNO-PLANTONISTA
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

111