UNIDAD EDUCATIVA FISCOMISIONAL “LA INMACULADA CONCEPCIÓN”

Comunidad de Hijas de la Caridad

Ibarra – Ecuador FAVOR LLENAR CON ESFERO AZUL Y
Año Lectivo: 2019-2020 LETRA LEGIBLE
FICHA DE MATRICULA

INSCRIPCION PARA:………………………………………….…..Año de Educación Básica………………………………………Bachillerato

1.-DATOS DE LA ESTUDIANTE: N° Cédula………………………………………N° Pasaporte:……………………………………………….
Apellidos:………………………………………………………………………..Nombres:………………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento: (día/mes/año) ……/……/…………… Lugar de nacimiento: ………………….…………………………… Edad: ………. años
Nacionalidad:………………………………………………………………Etnia: Mestiza ( ) Afro ( ) Indígena ( ) otros …………………………….
Tipo de sangre: ………………………………….. Alergias: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Necesidad Educativa Especial: SI ( ) NO ( ) Si colocó X en SI Especifique:………………………………………………………..
Tipo de Necesidad Educativa Especial: Asociada ( ) No asociada ( ) a la discapacidad
Física ( ) Intelectual ( ) Sensorial ( ) N° Carne Conadis o MSP ……………………………%...........................
DOMICILIO: Parroquia ………………….………………………………….……………. Barrio o ciudadela …………………………………………………………..
Calle principal: ……………………………………………………………………………………………………. N° Casa ……………………………………..………….
Calle secundaria ……………………………………………………………………… Referencia: ……………………………………………………………………………..
N° Telefonico: Convencional:………………………………………………Celulares:……………………………………………………………………………………..
VIVE CON : Padre y Madre ( ) Padre ( ) Madre ( ) Otros ( ) Parentesco ……………………………………………………………..

Tiene hermanas en la institución: SI ( ) NO ( )

En caso de poner una X en SI llene la siguiente información:
GRADO GRADO GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS O NOMBRES Y APELLIDOS O NOMBRES Y APELLIDOS O
CURSO CURSO CURSO

1.1.-ANTECEDENTES DE SALUD (Datos de la estudiante)

Su estado de salud es: Muy buena_______Buena______ Regular______ Deficiente__________.
Padece algún problema de salud: Orgánico_______Visual______Auditivo______Si adolece de algo explique
qué____________________________________________________________________________________________________
Requiere tratamiento y atención medica SI______NO_____Permanente______Ocasional________
Su problema de salud le afecta en sus: Estudios........ En su actividad física_____¿Explique por
qué?___________________________________________________________________________________________________
La estudiante ingiere algún tipo de medicación: SI:____NO_____¿Para qué?_________________________________________
Su padre padece algún problema de salud grave: SI______NO_____Si la respuesta es positiva
explique________________________________________________________________________________________________
Su madre padece algún problema de salud grave: SI______NO_____Si la respuesta es positiva
explique________________________________________________________________________________________________
Algún familiar cercano padece algún tipo de enfermedad o discapacidad SI_____NO______quien_______especifique la
enfermedad o discapacidad_________________________________________

1.2.-ASPECTOS PEDAGÓGICOS (debe llenar junto a la estudiante)

¿Ha perdido algún año de estudio? SI______NO_____En qué grado o curso_____y ¿Cuál fue el
motivo?_____________________________________________________________________________________
Sus problema más frecuente en la institución son: ¿Adaptación?________ ¿Inadecuada relación con los
profesores?______¿Bajo rendimiento?________¿Conflictos con compañeras/as?_________¿Problemas de
disciplina?____________.
¿Acuden sus padres a la Institución, para conocer sobre su conducta o desempeño escolar? Siempre_____A veces______Solo
en reuniones_______Nunca______.
Sus padres controlan sus tareas escolares: diariamente______fines de semana______solo en exámenes_______.
¿Qué tiempo dedican sus padres de familia o representantes en el asesoramiento de tareas y exámenes? : 1 hora_____ 2
horas______ 3 horas_____ Más______nada_______.
¿Ud. siente que tiene problemas de aprendizaje?: Se olvida con facilidad______se distrae______requiere más
explicación_______otros aspectos__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

DATOS DEL PADRE : N° Cédula: ……………………………………… N° Pasaporte: ……………………………………………

Apellidos : …………………………………………………………………………………….. Nombres: ……………………………………………………………………..
Celular: ………………………………………. Lugar de trabajo:…………………………………………………………………………………………………………………
Convencional Trabajo: …………………………… Convenc. referencia: …………………………………. Es de ………………….………………………………
Correo electrónico (obligatorio) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………….

DATOS DE LA MADRE : N° Cédula: ……………………………………… N° Pasaporte: ……………………………………………

Apellidos : …………………………………………………………………………………….. Nombres: ……………………………………………………………………..
Celular: ………………………………………. Lugar de trabajo:…………………………………………………………………………………………………………………
Convencional Trabajo: …………………………… Convenc. referencia: …………………………………. Es de ………………….………………………………
Correo electrónico (obligatorio) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
LLENAR SÓLO EN CASO DE QUE NO SEA EL REPRESENTANTE LEGAL EL PADRE O LA MADRE
DATOS DEL REPRESENTANTE: Parentesco ……………………………………. N° Cédula: ………………………………………
Apellidos : …………………………………………………………………………………….. Nombres: ……………………………………………………………………..
Celular: ………………………………………. Lugar de trabajo:…………………………………………………………………………………………………………………
Convencional Trabajo: …………………………… Convenc. referencia: …………………………………. Es de ………………….………………………………
Correo electrónico (obligatorio) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………….

PLANTEL DE PROCEDENCIA:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lugar: ………………………………… Provincia: ……………………………………..
Motivo del cambio: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROMEDIO EN APROVECHAMIENTO: Calificación ………………….COMPORTAMIENTO : A ( ) B ( ) C ( )
REPRESENTANTE LEGAL : Padre ( ) Madre ( ) Otro ( ) parentesco ……………………………………
CROQUIS DEL DOMICILIO ( Sea lo más claro posible)

FECHA: …………………………………………………………………………. NOTA:

FIRMA DEL REPRESENTANTE: ……………………………………………………………………. En caso de que se cambie de
Nombre: ……………………………………………………….
domicilio o números telefónicos
CI: …………………………………………………………………
por favor comunicar
inmediatamente en secretaria.
Gracias