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Críticas e atuantes:

ciências sociais e humanas em saúde na América Latina

Maria Cecília de Souza Minayo


Carlos E. A. Coimbra Jr.
Orgs.

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Críticas e atuantes: ciências sociais e humanas em
saúde na América Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541-
061-X. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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CRÍTICAS
E
ATUANTES
Ciências Sociais e Humanas
em Saúde
na América Latina
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Presidente
Paulo Marchiori Buss
Vice-Presidente de Ensino,
Informação e Comunicação
Maria do Carmo Leal

EDITORA FIOCRUZ
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Maria do Carmo Leal
Conselho Editorial
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Carlos E. A. Coimbra Jr.
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José da Rocha Carvalheiro
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Luis David Castiel
Luiz Fernando Ferreira
Maria Cecília de Souza Minayo
Miriam Struchiner
Paulo Amarante
Paulo Gadelha
Vanize Macêdo

Coordenador Executivo
João Carlos Canossa P. Mendes
CRÍTICAS
E
ATUANTES
Ciências Sociais e Humanas
em Saúde
na América Latina

Maria Cecília de Souza Minayo


Carlos E. A. Coimbra Jr.
Organizadores
Copyright © 2005 dos autores
Todos os direitos desta edição reservados à
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 85-7541-061-X

Capa, projeto gráfico e editoração eletrônica


Carlota Rios
Revisão e copydesk
Irene Ernest Dias
Revisão de textos em espanhol
Juan Carlos Ciccolella

Catalogação-na-fonte
Centro de Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

M663c Minayo, Maria Cecília de Souza (org.)


Críticas e atuantes: ciências sociais e humanas em saúde na
América Latina. / Organizado por Maria Cecília de Souza Minayo
e Carlos E. A. Coimbra Júnior. Rio de Janeiro : Editora FIOCRUZ,
2005.
708 p., il., tab., graf.

1.Ciências sociais. 2.Política de saúde. 3.Reforma do estado.


4.Justiça social. 5.Problemas sociais. I.Coimbra Júnior, Carlos
E. A. (org.). II.Título.
CDD - 20.ed. – 362.1

2005
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4.036 – Térreo – sala 112 – Manguinhos
21040-361 – Rio de Janeiro – RJ
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Telefax: (21) 3882-9006
e-mail: editora@fiocruz.br
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AUTORES

Alexandra Bambas Carlos José Saldanha Machado


Doutora em Ética Médica e Saúde Pública, Cientista social, mestre em Ciências da Engenharia de
consultora da área de Eqüidade da Organização Produção, doutor em Sociologia, pesquisador da Casa de
Mundial da Saúde e assessora do Global Equity Oswaldo Cruz/Museu da Vida, Fundação Oswaldo
Gauge - Alliance Cruz, Rio de Janeiro
lexi@hotmail.com saldanha@coc.fiocruz.br

Ana Amélia Camarano Carlos Machado de Freitas


Economista, doutora em Estudos Populacionais, Historiador, mestre em Engenharia de Produção, doutor
pesquisadora do Instituto de Pesquisa Econômica em Saúde Pública, pesquisador da Escola Nacional de
Aplicada (Ipea), Rio de Janeiro Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
aac@ipea.gov.br carlosmf@ensp.fiocruz.br

André de Faria Pereira Neto Carlos Minayo Gómez


Historiador, doutor em Saúde Coletiva, Químico, mestre em Sociologia, doutor em Ciências,
pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz, Fundação pesquisador titular da Escola Nacional de Saúde
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
pereiraneto@hotmail.com minayogo@ensp.fiocruz.br

Celia Maria de Almeida


Benno de Keijzer
Médica, mestra em Medicina Social, doutora em Saúde
Médico, antropólogo social e doutorando em Saúde
Pública, pesquisadora e docente da Escola Nacional de
Mental Comunitária, coordenador geral da ONG Salud
Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
y Gênero e professor do Mestrado em Psicologia e
calmeida@ensp.fiocruz.br
Desenvolvimento Comunitário, Universidad
Veracruzana, México
bennodek@prodigy.net.mx
Celina Maria Modena
Psicolóloga, doutora em Ciências, pesquisadora visitante
do Centro de Pesquisa Renné Rachou, Fundação Oswaldo
Brani Rozemberg Cruz, Belo Horizonte
Bióloga, doutora em Saúde Pública/Antropologia da celina@cpqrr.fiocruz.br
Comunicação e Educação em Saúde, pesquisadora do
Centro de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação
Cláudia Maria Travassos
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
Medica, mestra e doutora em Saúde Pública,
branirozemberg@uol.com.br  
pesquisadora do Centro de Informação e Comunicação
em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz
Carlos Cáceres Palácio claudia@cict.fiocruz.br
Médico, psiquiatra, especialista em Sexualidade e
Direitos Reprodutivos, doutor em Saúde Pública, Diego Armus
professor da Universidade Cayetano Herédia, Lima Historiador, doutor em História, professor de História
ccaceres@upch.edu.pe Latino-americana na Swarthmore College, Pensylvania
darmus@swarthmore.edu
Carlos Everardo Coimbra Junior (organizador)
Biólogo, mestre e doutor em Antropologia Médica, Edinilsa Ramos de Souza
pesquisador titular da Escola Nacional de Saúde Psicóloga, mestra em Saúde Pública e doutora em
Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro Ciências, pesquisadora do Centro Latino-americano de
carlos_coimbrajr@gbl.com.br Estudos de Violência e Saúde (Claves/Ensp), da
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
edinilsa@claves.fiocruz.br
CRÍTICAS E ATUANTES

Eduardo Luis Menéndez Spina Hugo Guillermo Spinelli


Antropólogo, mestre em Saúde Pública, doutor em Médico, doutor em Saúde Coletiva, professor e
Filosofia, Letras e Antropologia, professor e pesquisador pesquisador da Universidad Nacional de Lanús
do Centro de Investigaciones y Estúdios Superiores en hugospinelli@ciudad.com.ar
Antropologia Social (Ciesas), México, D.F.
emenendez1@yahoo.com.mx Jorge Diaz Polanco
Sociólogo, mestre em Sociologia da Educação Médica e
Eduardo Viana Vargas Políticas de Saúde, professor pesquisador do Centro de
Cientista social, mestre em Antropologia Social, doutor Estúdios Del Desarrollo (Cendes), Universidad Central
em Ciências Humanas, Sociologia e Política; pós-doutor de Venezuela, Caracas
em Sociologia da Inovação, professor de Antropologia do jdpolanco@cantv.net
Departamento de Sociologia e Antropologia da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte José Carlos Rodrigues
evvargas@fafich.ufmg.br Cientista social, mestre e doutor em Antropologia Social,
professor associado da Pontifícia Universidade Católica
Elizabeth Uchoa do Rio de Janeiro
Médica, doutora em Antropologia, pesquisadora titular jcr@uol.com.br
do Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo
Cruz, professora do Departamento de Saúde Mental da José Norberto Walter Dachs
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte Matemático, mestre em Matemática Aplicada, doutor
uchoae@cpqrr.fiocruz.br em Estatística, pesquisador titular da Universidade
Estadual de Campinas
Emilio Quevedo dachs@ime.unicamp.br
Médico, especialista em Pediatria, doutor em Estudos
Sociais das Ciências, professor e pesquisador do Centro José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina, Médico, especialista em Medicina Preventiva e Social,
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá mestre, doutor e livre-docente em Medicina, professor do
equevedo@juval.com  Departamento de Medicina  Preventiva da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
Esther Jean Langdon jrcayres@usp.br
Socióloga e antropóloga, mestra e doutora em
Antropologia, pós-doutora em Literatura Oral, Juan Antonio Casas-Zamora
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis Médico, doutor em Medicina Social e especialista em
esther jeanbr@yahoo.com.br Política Internacional, funcionário sênior de Relações
Externas do escritório da Organização Mundial da
Everardo Duarte Nunes Saúde junto à Comunidade Européia
Cientista social, doutor em Ciências, professor do casasja@who-eu.be
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Juan Guillermo Figueroa Perea
evernunes@uol.com.br Filósofo e matemático, mestre em Investigação de
Populações, pesquisador do Centro de Estúdios
Francisco Inácio Pinkusfeld M. Bastos Demográficos, Urbanos y Ambientales do Colégio de
Médico, psiquiatra, doutor em Saúde Pública, México, México, D. F.
pesquisador titular do Centro de Informação e jfigue@colmex.mx
Comunicação em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro Lilia Blima Schraiber
bastos@cict.fiocruz.br Médica, doutora em Medicina, professora associada do
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de
Graciela Silvia Biagini Medicina da Universidade de São Paulo
Socióloga, doutoranda em Ciências Sociais, Universidad liliabli@usp.br
de Buenos Aires, Facultad de Ciencias
Sociales, Universidad de Buenos Aires -
Universidad Nacional de Luján, Buenos Aires
grabiagini@ciudad.com.ar
6
Apresentação

Luisa Basilia Iñiguez Rojas Maria Cecília de Souza Minayo


Geógrafa, doutora em Ciências Geográficas, professora (organizadora)
do Centro de Estudios de Salud y Bienestar Humanos, Socióloga, mestra em antropologia, doutora em saúde
Universidad de la Habana, Ciudad de la Habana pública, professora e pesquisadora titular da Escola
iniguezrojas@yahoo.com Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro
Mabel Adriana Grimberg cecília@claves.fiocruz.br
Antropóloga, doutora em Antropologia, professora da
Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad de Maria Fernanda Furtado Lima e Costa
Buenos Aires/Consejo Nacional de Investigaciones Médica, mestra em Ciências, doutora em Epidemiologia,
Cientificas y Técnicas, Buenos Aires pesquisadora do Centro de Pesquisa René Rachou,
magrim@mail.retina.ar Fundação Oswaldo Cruz, Belo Horizonte
costa@cpqrr.fiocruz.br
Madel Therezinha Luz
Filósofa, mestra em Sociologia, doutora em Política, Maria Luiza Garnelo
professora titular do Instituto de Medicina Social da
Médica, especialista em Medicina Preventiva e Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
mestra em Ciências Sociais, doutora em Ciências
madelluz@uol.com.br
Sociais/Antropologia, pesquisadora do Centro de
Pesquisa Leônidas & Maria Deane/Fiocruz, em
Mara Viveros Vigoya Manaus, e professora da Universidade Federal do
Antropóloga, doutora em Antropologia, professora Amazonas, Manaus
associada do Departamento de Antropologia da garnelo@netium.com.br
Universidade Nacional da Colômbia
mviverosv@unal.edu.co
Mario Norberto Bronfman
Demógrafo, cientista social, doutor em Saúde Pública,
Márcia Thereza Couto
professor do Instituto Nacional de Salud Pública de
Antropóloga, doutora em Antropologia e pós-doutora em
México, diretor da Fundação Ford, México, D.F.
Medicina Preventiva, professora visitante do Departamento
m.bronfman@fordfound.org
de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo
arthet@usp.br
Martha Eugenia Rodríguez Pérez
Marcos César de Freitas Baptista Historiadora, especialista em História da Medicina,
Médico, psiquiatra, assistente estrangeiro da U.E.R. de doutora em História, professora  da Facultad de
Medicina de Créteil, Universidade de Paris XII, Medicina de la Universidad Autónoma de México,
professor da Faculdade de Ciências Médicas da presidente da Sociedad Mexicana de Historia y Filosofía
Universidade do Estado do Rio de Janeiro de la Medicina, México, D.F. 
marcosbaptista@hotmail.com marthaer@servidor.unam.mx

Marcos Chor Maio Miriam Struchiner


Cientista social, mestre e doutor em Ciência Política, Desenhista industrial e programadora visual, mestra e
pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz, Fundação doutora em Educação, professora e diretora do Núcleo de
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro Tecnologias de Educação em Saúde, Universidade
maio@alternex.com.br Federal do Rio de Janeiro
  mchiner@nutes.ufr j.br
Marcos de Souza Queiroz
Cientista social, doutor e pós-doutor em Antropologia Nísia Trindade Lima
Social, pesquisador titular do Centro de Memória da Cientista social, doutora em Sociologia, pesquisadora da
Unicamp (CMU), Universidade Estadual de Campinas Casa de Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Rio
msq44@uol.com.br de Janeiro
lima@coc.fiocruz.br

7
CRÍTICAS E ATUANTES

Regina Maria Vieira Ricciardi Sônia Maria da Fonseca Thedim-Costa


Fonoaudióloga, especialista em Avaliação Educacional, Jornalista, mestra em Saúde Pública, pesquisadora
pesquisadora do Núcleo de Tecnologia Educacional para a adjunta da Escola Nacional de Saúde Pública,
saúde (Nutes) da Universidade Federal do Rio de Janeiro Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
ricciardi@nutes.ufrj.br smftcosta@ensp.fiocruz.br

Renato Peixoto Veras Taís Rabetti Giannella


Médico, mestre em Medicina Social, doutor em Medicina, Bióloga, mestra em Tecnologia Educacional nas Ciências
professor do Instituto de Medicina Social da Universidade da Saúde, doutoranda do Instituto de Ciências
do Estado do Rio de Janeiro e diretor da Universidade Biomédicas, UFRJ, Rio de Janeiro
Aberta da Terceira Idade/Uerj, Rio de Janeiro taisrg@nutes.ufrj.br
veras@uer j.br
Victor Vincent Valla
Renée Beatriz di Pardo Cortés Historiador, doutor em história, professor e pesquisador
Psicóloga, professora de Psicologia da Universidad titular da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação
Nacional de Buenos Aires, investigadora do Seminário Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
Permanente de Antropologia Médica no Centro de valla@ensp.fiocruz.br
Investigaciones y Estúdios Superiores de Antropologia/
Ciesas, México Virgínia Torres Schall
reneedipardo@yahoo.com Bióloga, mestra em Ciências, doutora em Educação,
pesquisadora titular e diretora do Laboratório de
Roberto Briceño-León Educação em Saúde do Centro de Pesquisa Renée
Cientista social, doutor em Sociologia, professor titular Rachou, Fundação Oswaldo Cruz, Belo Horizonte
da Universidad Central de Venezuela e secretário vtschall@cpqrr.fiocruz.br
executivo do Consejo Latino Americano de Ciencias
Sociales (Clacso), Caracas
rbriceno@reacsium.ve

Sandra Cristina Vallenas Béjar


Socióloga, Departamento de Ciencias Sociales de la
Pontificia Universidad Católica del Perú, Lima  
svallen@pucp.edu.pe 

Saúl Franco Agudelo


Médico, mestre em Medicina Social, doutor em Saúde
Pública, coordenador do Doctorado Interfacultades en Salud
Pública/Universidad Nacional de Colombia, Bogotá
safrancoa@yahoo.co

Simone Maria dos Santos


Médica, especialista em Saúde Coletiva; mestra em
Epidemiologia; pesquisadora colaboradora do
Departamento de Informações em Saúde do Centro de
Informação Científica e Tecnológica da Fundação
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
smsantos@fiocruz.br

Simone Souza Monteiro


Psicóloga, especialista em Pedagogia, mestra e doutora
em Saúde Pública, professora do Instituto Oswaldo
Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
msimone@ioc.fiocruz.br

8
Apresentação

SUMÁRIO

I - ABORDAGENS TEÓRICAS

1. Ciências Sociais em Saúde: uma reflexão sobre sua história


Everardo Duarte Nunes
2. Novas Práticas em Saúde Coletiva
Madel Therezinha Luz
3. As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico de Saúde
Carlos Machado de Freitas
4. Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas de la Investigación Social
sobre Salud - Juan Guillermo Figueroa Perea
5. Classes Populares, Apoio Social e Emoção: propondo um debate sobre
religião e saúde no Brasil - Victor Vincent Valla
6. Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde
José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
7. Antropologia, Saúde e Medicina: uma perspectiva teórica a partir da Teoria
da Ação Comunicativa de Habermas - Marcos S. Queiroz

II - ABORDAGENS DISCIPLINARES: ANTROPOLOGIA, HISTÓRIA,


EDUCAÇÃO, INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO

8. A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias na Atenção Básica


à Saúde - Luiza Garnelo, Jean Langdon
9. Os Corpos na Antropologia - José Carlos Rodrigues
10. Legados y Tendencias em la Historiografia sobre la Enfermidad en
América Latina Moderna - Diego Armus
11. História da Saúde na América Latina: o papel das Conferências Sanitárias
Pan-Americanas (1902-1958) - Nísia Trindade Lima
12. Vital Brazil, García Medina & Liceaga Constructores de la Salud en América
Latina: el rescate del sujeto en el proceso histórico - André Pereira Neto,
Emilio Quevedo, Marta Eugenia Rodriguez
9
CRÍTICAS E ATUANTES

13. As Novas Tecnologias de Informação e Comunicação em Educação em


Saúde - Virgínia Torres Schall, Celina Maria Modena
14. Novas Tecnologias de Informação e Educação em Saúde diante da
Revolução Comunicacional e Informacional - Miriam Struchiner, Taís Rabetti
Giannella, Regina Vieira Ricciardi

III - POLÍTICAS DE SAÚDE E REFORMA DO ESTADO

15. Reforma del Estado y del Sector Salud en América Latina - Celia Almeida
16. La Cooperación Técnica Internacional y los Procesos de Reforma del
Sector Salud en América Latina - Jorge Diaz Polanco, Mario Bronfman
17. Condiciones de Salud y Desigualdades Sociales: historias de igualdades,
desigualdades y distintos - Hugo Spinelli
18. Determinantes Sociais e Econômicos de Desigualdades em Saúde na
América Latina e no Brasil - José Norberto Walter Dachs, Alexandra Bambas,
Juan Antonio Casas

IV - CIDADANIA E SAÚDE

19. Sociedad Civil: participación social en el caso de los Comités Locales de


Administración de Salud (Clas) - Sandra Vallenas
20. Protesta Socia y Salud: un abordage antropológico de las demandas e
iniciativas de salud en el marco de la movilización social en la Argentina
(2001-2003) - Mabel Grimberg
21. Sociedad Civil y Salud como Objeto de Estudio (1997-2002):
aproximaciones al estado del arte - Graciela Biagini
22. Mas allá del Sida: la cuestión de la salud en las comunidades GBLT (gay,
lesbianas, bisexuales, personas transgénero) Carlos F. Cáceres
23. Los Discursos de la Educación y Participación en Salud: de la evangelización
sanitaria al empoderamiento - Benno de Keijzer
24. ‘Raça’ e Saúde Pública: os dilemas da ciência e da prática contemporânea -
Francisco Inácio Bastos, Claudia Travassos
25. Etnicidade, Raça e Saúde no Brasil: questões e desafios - Simone Monteiro,
Marcos Chor Maio
26. Salud Sexual y Reproductiva de los Varones Latinoamericanos: una
lectura en clave de género, etnia y ’raza’ - Mara Viveros Vigoya
27. Transformações Demográficas e os Novos resultantes do
Envelhecimento Populacional - Renato Veras, Ana Amélia Camarano, Maria
10
Fernanda Furtado Lima e Costa, Elizabeth Uchoa
Apresentação

28. Empreendimentos Econômicos Solidários: uma via saudável na


recuperação do sentido do trabalho - Carlos Minayo-Gomez, Sonia Maria da
Fonseca Thedim-Costa
29. Conflito entre Interesses Agrícolas e Ambientalistas nas Localidades Rurais
de Nova Friburgo, Rio de Janeiro - Brani Rozemberg
30. Descrição e Análise das Relações entre Gestão de Água Doce e Exercício
da Cidadania no Brasil Contemporâneo - Carlos José Saldanha Machado

V - PROBLEMAS SOCIAIS COM FORTE IMPACTO SOBRE A SAÚDE

31. Alcoholismo, Otras Adicciones y Varias Imposibilidades


Eduardo L. Menéndez, Renée B. Di Pardo
32. Drogas: armas ou ferramentas? - Eduardo Viana Vargas
33. Faces de um Tema Proscrito: toxicomanias e sociedade - Marcos Baptista
34. La Violencia Homicida y su Impacto sobre la Salud en América Latina
Saúl Franco
35. Impacto da Violência no Brasil e em Alguns Países das Américas
Edinilsa Ramos de Souza
36. Violencia Interpersonal: salud pública y governabilidad
Roberto Briceño-León
37. Diferenciación Espacial de la Violencia en América Latina
Luisa Iñiguez Rojas, Simone M. Santos, Chistovam Barcellos
38. Homens, Saúde e Violência: novas questões de gênero no campo da saúde
coletiva - Márcia Thereza Couto, Lilia Blima Schraiber

11
Apresentação

APRESENTAÇÃO

Esta obra visa a sistematizar as discussões e reflexões que ocorreram durante o VII Congres-
so Latino-americano de Ciências Sociais e Saúde, realizado em Angra dos Reis, estado do
Rio de Janeiro, de 19 a 23 de outubro de 2003. Esse, como cada um dos congressos anterio-
res, teve como um dos seus frutos a publicação de seleção dos textos apresentados por autores
de referência e discutidos nos grupos de trabalho que se reuniram no evento. Os vários livros
publicados têm servido às pesquisas e à docência nos diferentes países do continente e cons-
tituído importante biblioteca de referência das ciências sociais e saúde latino-americanas.1
O VII Congresso deu continuidade aos eventos semelhantes ocorridos nas últimas duas
décadas, de periodicidade bianual, no Chile, Argentina, México, Venezuela, Peru e Brasil, 2
reunindo cientistas sociais, médicos, enfermeiros, psicólogos e sanitaristas em torno das ques-
tões sociais, políticas e culturais que afetam a saúde coletiva na região. Esses congressos, ao
mesmo tempo que aprofundam temas regionais, vinculam-se institucionalmente ao Fórum
Mundial de Ciências Sociais e Medicina, criado há cerca de 20 anos em torno da revista Social
Science and Medicine para aprofundar, socializar e divulgar os conhecimentos das ciências sociais
aplicadas à saúde.
No evento de Angra dos Reis, tivemos a presença da atual secretária-geral do Fórum Mun-
dial, sua maior autoridade por delegação das representações dos países, a dra. Akile Gürsoy,
da Turquia. A criação dessa instância internacional se deveu, entre outros motivos, à consta-
tação da necessidade de se fortalecer um pensamento próprio e adequado das ciências sociais
em saúde. O VII Congresso enfatizou as contribuições das ciências sociais para a superação

1
Vide texto de fundação do International Forum for Social Science and Medicine na América Latina, organizado por Roberto
Briceño-León, Las Ciencias Sociales y la Salud en América Latina. Caracas: Fundación Polar, 1999, e os que se seguiram, referentes aos
IV, V e VI Congressos Latino-americanos de Ciências Sociais e Saúde, respectivamente, BRONFMAN, M. & CASTRO, R.
(Orgs.) Salud, Cambio Social y Políticas: perspectivas desde la América Latina. México, D.F.: Edamex, 1999; BRICEÑO-LEÓN, R.; MINAYO,
M. C. de S. & COIMBRA JR., C. E.,A. (Orgs.) Salud y Equidad: una mirada desde las ciencias sociales. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,
2000; CÁCERES, C. et al. La Salud como Derecho Ciudadano: perspectivas y propuestas desde América Latina. Lima: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, 2003.
2
Até o presente, o Brasil é o único país no qual o congresso se realizou duas vezes.
13
CRÍTICAS E ATUANTES

dos grandes desafios da saúde coletiva na região. Estrategicamente, o evento buscou focalizar,
ainda, a construção de laços de cooperação visando às oportunidades de compartilhamento
de investigações e de produção científica não somente entre os pesquisadores de diferentes
países, mas também entre a academia e os serviços de saúde.
Durante o congresso houve duas conferências magistrais: uma do dr. Johannes Sommer-
feld, coordenador do Programa de Pesquisas Sociais do TDR/WHO, intitulada ‘TDR’s
social research agenda on globalization, inequalities and infeccious diseases’, e outra, profe-
rida pelo Dr. Everardo Duarte Nunes, professor da Faculdade de Medicina da Unicamp,
que versou sobre ‘As ciências sociais e saúde: uma reflexão sobre sua história’. Durante o
evento, foram ainda homenageados dois cientistas sociais cuja obra foi indicada pelo Co-
mitê Científico do VII Congresso como fundamental à consolidação do campo das ciên-
cias sociais e saúde na América Latina: o venezuelano Roberto Briceño-León, ex-secretá-
rio-geral do Fórum Mundial de Ciências Sociais e Medicina, e o brasileiro Everardo Duar-
te Nunes. Com o objetivo de contribuir para a disseminação do pensamento social em
saúde latino-americano, foi lançado durante o evento um número temático da revista Ciên-
cia & Saúde Coletiva, denominado Ciências Sociais e Saúde na América Latina: visões con-
temporâneas, que teve como editor convidado o Dr. Everardo D. Nunes.
Seguindo a linha e a tradição dos anteriores, esse congresso convergiu sua dinâmica para os
debates e reflexões em pequenos grupos. A participação nas equipes se baseou em artigos de
referência sobre os temas principais e na livre escolha dos participantes. Os textos foram enco-
mendados a pesquisadores, cientistas sociais ou da área biomédica de vários países da região e
colocados, em versão preliminar, à disposição dos participantes, de forma que todos os interes-
sados tiveram acesso ao conjunto dos trabalhos apresentados e discutidos. O formato de
funcionamento do congresso se aproximou da idéia de um conjunto de ‘oficinas de constru-
ção do conhecimento’. Estudantes, jovens pesquisadores e profissionais técnicos do setor
Saúde também participaram, embora sua presença tenha ocorrido em menor número devido
a dificuldades de financiamento para um evento desse tipo.
O conteúdo das discussões, esboçado por um comitê científico, passou por um período de
consulta pública à comunidade de ciências sociais e saúde na América Latina, por via eletrônica,
de modo a salvaguardar a relevância dos temas. Todo o esforço a partir de então consistiu em
escolher os melhores colaboradores para escrever os trabalhos, de forma a: (a) responder a um
cenário das necessidades dos sistemas de saúde latino-americanos e (b) propiciar aos participantes
uma discussão teoricamente densa e estabelecer uma agenda positiva.
Foram debatidos 19 temas, a saber: (i) Indicadores de condições de saúde e desigualdades
sociais; (ii) Mudanças demográficas e desafios à saúde dos idosos na América Latina; (iii) Papel
das agências internacionais no financiamento e na definição de políticas de saúde na América
Latina; (iv) Papel das ONGs na construção da política de saúde na América Latina; (v) Ética e
ciências sociais em saúde; (vi) Etnicidade, raça e saúde na América Latina; (vii) História da saúde
na América Latina e personalidades marcantes na construção do setor na América Latina; (viii)
Contribuição da antropologia para o desenvolvimento das práticas de saúde na América Latina;
14
Apresentação

(ix) Práticas alternativas em saúde na América Latina; (x) Novos discursos e velhas práticas
em saúde pública na América Latina, com ênfase nas propostas de promoção da saúde e da
qualidade de vida; (xi) Modelos conceituais e experiências em curso das relações entre saúde
e ambiente na América Latina; (xii) Novos problemas de gênero na América Latina, com
destaque para as desvantagens da saúde masculina; (xiii) O impacto da violência sobre a saúde
na América Latina; (xiv) Participação popular, projetos de solidariedade e de promoção da
vida, e discursos e práticas de educação em saúde na América Latina; (xv) Novas tecnologias
de informação e educação em saúde na América Latina, provocadas pela revolução do setor
de informação e de comunicação; (xvi) Mudanças globais no mundo do trabalho e seus
impactos sobre a saúde na América Latina; (xvii) Novos impactos do consumo de álcool e
drogas sobre a saúde na América Latina; (xix) Economia da saúde na América Latina, tendo
como referência a questão social.
Foram discutidos 54 textos relacionados aos temas listados, dos quais 38 estão sendo
publicados aqui. Para apresentá-los, seria plausível utilizar várias classificação, pois, geral-
mente, cada um deles ultrapassa os limites disciplinares clássicos. Adotamos um tipo de
categorização detalhado a seguir, sugerindo aos leitores que façam suas próprias escolhas.
Começamos pelas abordagens teóricas. Nesse conjunto de textos, os autores lançam
um olhar histórico, sociológico, antropológico, filosófico e ético sobre o campo da saúde,
por meio de revisões da literatura, ensaios pessoais e propostas inovadoras. Nesse grupo
estão os trabalhos de Everardo Duarte Nunes, Madel Therezinha Luz, Carlos Machado de
Freitas, Juan Guillermo Figueroa Perea, Victor Vincent Valla, José Ricardo de Carvalho
Mesquita Ayres e Marcos S. Queiroz.
A seguir, vêm as abordagens disciplinares tratando de investigações específicas. Na área da
antropologia, há textos sobre o corpo e a reformulação das práticas sanitárias, desenvolvidos por
José Carlos Rodrigues, Luiza Garnelo e Esther Jean Langdon. Nas investigações sobre a história
e sobre os construtores do pensamento e das práticas em saúde, apresentamos os trabalhos de
Diego Armus, Nísia Trindade Lima, André Pereira Neto, Emílio Quevedo e Marta Eugenia
Rodriguez. As autoras Virgínia Torres Schall e Celina Maria Modena, Miriam Struchiner, Taís
Rabetti Gianella e Regina Vieira Ricciardi tratam dos desafios, para a educação em saúde, trazidos
pelas transformações da era da informação e da comunicação.
Um terceiro bloco de trabalhos detém-se nas questões relacionadas ao Estado e às políticas
de saúde. Aborda as reformas promovidas pelos governos em toda a América Latina e as
mudanças nas relações internacionais, em contraponto às desigualdades sociais na região. No
primeiro caso houve balanço e projeções a respeito da forte inflexão reformista da década de 90
do século XX, tratados por Celia Almeida, Jorge Diaz Polanco e Mario Bronfman. Em contra-
ponto estão os estudos sobre desigualdades sociais em saúde de Hugo Spinelli e de José Norber-
to Walter Dachs, Alexandra Bambas e Juan Antonio Casas.
O quarto bloco trata da cidadania em suas responsabilidades e demandas ao setor Saúde. Os
textos de Graciela Biagini, Benno de Keijzer, Sandra Vallenas e Mabel Grimberg abordam a
participação social e o empoderamento de diferentes atores sociais. Outro conjunto de textos
15
CRÍTICAS E ATUANTES

aprofunda questões de grupos específicos segundo gênero, raça/cor e faixas etárias, com os
trabalhos de Carlos Cáceres, Francisco Inácio Bastos e Cláudia Travassos, Simone Monteiro e
Marcos Chor Maio, Mara Viveros, Renato Veras, Ana Amélia Camarano, Maria Fernanda
Furtado Lima e Costa e Elizabeth Uchoa. Um terceiro grupo de abordagens analisa a econo-
mia e os problemas ambientais sob a ótica dos sujeitos e das coletividades, tendo como
autores Carlos Minayo-Goméz e Sonia Maria da Fonseca Thedim-Costa, Brani Rozemberg
e Carlos José Saldanha Machado.
Por fim, apresentamos os trabalhos que focalizam problemas sociais com forte impacto
sobre a saúde. Num bloco estão os que tratam do alcoolismo e drogadição, com a reflexão de
Eduardo Menéndez e Renée Beatriz di Pardo, Eduardo Viana Vargas e Marcos Baptista. Noutro,
também foi discutida a violência social, vista como fenômeno relevante em toda a América
Latina, repercutindo na saúde das populações, no perfil dos serviços de saúde e na qualidade de
vida. Tais questões são tratadas por Saúl Franco Agudelo, Edinilsa Ramos de Souza, Roberto
Briceño-León, Luisa Iñiguez Rojas, Simone Santos e Chistovam Barcellos, Márcia Thereza Couto
e Lilia Blima Schraiber.
O evento não teria sido possível sem o apoio incondicional da Fundação Oswaldo Cruz,
que, por intermédio de sua Presidência e de quatro de suas unidades – Escola Nacional de Saúde
Pública, Instituto Fernandes Figueira, Casa de Oswaldo Cruz e Centro de Pesquisas Leônidas &
Maria Deane –, promoveu o VII Congresso. O evento também foi apoiado pela Associação
Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), pelo Ministério da Saúde, pela
Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), pela Fundação Carlos Chagas Filho de Am-
paro à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (Faperj), pelo Conselho Nacional de Desenvol-
vimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo Centro de Pesquisa sobre Gênero e Sexuali-
dade do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, pelo
International Development Research Centre (IDRC) e pela Fundação Ford.
Como o leitor poderá constatar, este livro evidencia um momento pujante de produção
intelectual na área de ciências sociais em saúde, embora essa dinâmica não esteja igualmente distri-
buída na América Latina, seja porque não tivemos a presença, no congresso, de representantes de
todos os países, seja pela desigualdade nos investimentos científicos no interior de cada um deles.
Apesar dessa evidente limitação, consideramos que o leitor encontrará aqui material original para
ampliar sua reflexão e aprofundar seus conhecimentos acerca das ciências sociais e saúde na
América Latina.
Os Organizadores

16
ABORDAGENS TEÓRICAS
Ciências Sociais em Saúde

1. CIÊNCIAS SOCIAIS EM SAÚDE:


U MA R EFLEXÃO SOBRE SUA HISTÓRIA

Everardo Duarte Nunes

M inhas primeiras palavras em relação ao tema que devo abordar são sobre a extrema
dificuldade em falar a este auditório de pares e companheiros de jornada, construtores deste
campo e partícipes da sua trajetória. Assim, lanço-me a esse desafio pensando, inicialmente,
em qual deveria ser o meu ponto de partida – a memória ou a história. Como escreve Pierre
Nora, em seu belíssimo texto ‘Entre memória e história: a problemática dos lugares’, memória
e história não são sinônimos:

A memória é a vida, sempre carregada por grupos vivos e, nesse sentido, ela está em perma-
nente evolução, aberta à dialética da lembrança e do esquecimento, inconsciente de suas
deformações sucessivas, vulnerável a todos os usos e manipulações, susceptível de longas
latências e de repentinas revitalizações. A história é a reconstrução sempre problemática e
incompleta do que não existe mais. (Nora, 1993:9)

Nora diz que em contraponto à atualidade do fenômeno da memória, “um elo vivido no
eterno presente, a história é uma representação do passado” (Nora, 1993:9). Trabalhar essa
representação do passado, que pertence a todos, que é relativa e demanda análise e crítica, é
um longo exercício para dentro do conhecimento ao qual se chega não somente através da
razão, mas sabendo que a subjetividade faz parte desse jogo. Ao mesmo tempo, sem pretender
ser memorialista, caminho para esta apresentação lembrando-me de Walter Benjamin, quando
ensina que “nada do que jamais aconteceu pode ser dado por perdido para a história” (...) e
afirma: “A verdadeira imagem do passado perpassa, veloz. O passado só se deixa fixar, como
imagem que relampeja irreversivelmente, no momento em que é reconhecido” (Benjamin,
1987:223-224). Assim, tratar das ciências sociais em saúde em sua trajetória histórica é recupe-
rar do passado personagens, eventos, textos e lembranças.

Para os historiadores, certamente, a nossa é ainda uma breve história; já saímos do acon-
tecimento, mas os pontos esparsos que são citados no século XIX e começo do século XX são
pontos de uma construção que vai se estruturando nos anos 20 do século passado e que iria
constituir o campo das ciências sociais em saúde e que se manifestaria, com sua maior pujança,
19
CRÍTICAS E ATUANTES

nos Estados Unidos, a partir dos anos 50. Assim, enquanto a experiência norte-americana nesta
área tem suas origens há mais de cinco décadas, a experiência latino-americana no campo das
investigações e do ensino em ciências sociais e saúde é mais recente, tem início nos anos 60 e se
firma a partir da década de 70. Como tem sido salientado pelos estudiosos, a primeira observa-
ção que sobressai quando se inicia a análise das ciências sociais em saúde, particularmente da
sociologia, é que os nossos clássicos Comte, Marx, Durkheim, mesmo quando trataram de
temas voltados para a doença e a medicina, não fizeram dessa experiência a centralidade de
seus objetos de reflexão e estudos; há, portanto, a falta de uma tradição clássica para esta área,
quando comparada aos outros campos temáticos da sociologia. Diversos autores observam que
todos os sociólogos, antes de Parsons, teóricos importantes, ignoraram a medicina como uma
instituição social, mesmo considerando que alguns deles fizeram incursões sobre a saúde e a
doença, como o próprio Comte; ou Max Weber, que organizou e administrou hospitais em
Heidelberg no início da Primeira Guerra; Emile Durkheim, que escreveu uma obra fundamen-
tal na sociologia – O Suicídio, que hoje reconheceríamos como um intento de associar a sociologia
e a epidemiologia –, e Marx e Engels, que escreveram sobre a saúde e a doença das classes
trabalhadoras relacionadas às condições de vida e de trabalho, para citarmos os mais conhecidos.
Esses trabalhos não levaram ao desenvolvimento de uma sociologia da saúde e da doença. Dessa
forma, os estudos sobre a religião, a política, os modos de produção e outros processos sociais
básicos centralizariam na emergência da sociologia as suas preocupações, não sendo a medicina
uma instituição que expressasse a estrutura e a natureza da sociedade (Nunes, 1999).

Quando se faz a arqueologia do campo da sociologia da saúde, vemos que esta designação
aparece no século XIX. Em 1893, um médico da Pensilvânia, Charles McIntire, faz uma
preleção sobre a questão da sociologia médica; esse trabalho é publicado no ano seguinte e
constitui um marco interessante como ponto de partida histórico, visto que a primeira associ-
ação entre higiene e sociologia aparece, em 1879, num estudo de John Shaw Billings (1838-
1913). Logo no início do século XX, em 1902, a primeira mulher que se formou em medicina
nos Estados Unidos, Elizabeth Blackwel (1821-1910), escreve um livro denominado Essays in
Medical Sociology. Em 1909, James P. Warbasse (1866-1957) escreve um outro trabalho com o
título de Medical Sociology. Essas citações são parte da história das preocupações com o campo da
sociologia médica, mas, sem dúvida, os precedentes sociológicos importantes da disciplina são
encontrados nos trabalhos que se produzem a partir do final da década de 20 do século XX e
se estendem até os anos 40, configurando uma primeira fase no desenvolvimento da sociologia
médica norte-americana. Essa primeira fase é muitas vezes pouco valorizada, mas não se pode
esquecer que os trabalhos sobre problemas sociais e questões específicas sobre a distribuição da
doença figuram como temas importantes da chamada Primeira Escola de Chicago, que, sob a
direção de William Thomas e Robert Park, faz estudos da maior importância sobre as relações
entre o espaço urbano e as questões da doença mental, do suicídio, da prostituição. São traba-
lhos que marcam o momento no qual essas idéias de abordar aspectos sociais em relação à
doença começam a aparecer. Não se pode esquecer que, em 1922, Ogburn, que cunhará a
expressão ‘cultural lag’, estuda a defasagem entre os avanços tecnológicos na medicina e a sua
20
Ciências Sociais em Saúde

aplicação. Outros estudiosos farão parte desse momento, nesta história. Temos que citar, obri-
gatoriamente, alguns deles: o sociólogo e antropólogo dos mais importantes Bernhard Stern
(1894-1956), que publica, em 1927, um trabalho intitulado Social Factors in Medical Progress. É
interessante a história desse sociólogo marxista, que teve problemas por assumir esta perspec-
tiva em seus trabalhos: este teria sido um dos fatores que motivaram sua relativa marginaliza-
ção da história da sociologia médica.

Em 1935, uma questão que atravessará a sociologia da medicina e da Saúde, o relaciona-


mento médico-paciente, começa a ser estudada de forma mais sistemática. Lawrence J. Hen-
derson (1878-1942), bioquímico de formação, estuda sociologia e escreve um trabalho que se
tornou fundamental, porque, pela primeira vez, ele trabalha com a noção de sistema social
para estudar a relação médico-paciente. Lawrence Henderson formará um grupo importante
na Universidade de Harvard, o chamado Círculo de Pareto, no qual várias idéias serão desen-
volvidas e trabalhadas. Na história desse pensamento social que vai sendo construído, a impor-
tância de Henderson é das maiores. Henderson figura, como referência, no pé de página do
trabalho clássico de Parsons, publicado em 1951, sobre a questão da prática médica nos Estados
Unidos, no estudo que ficou amplamente conhecido por tratar dos papéis do doente, do médi-
co e das relações que se travam entre eles. Esses personagens iniciais são precursores, mas se
fôssemos verificar o momento em que realmente a sociologia aplicada à medicina começa a ter
um desenvolvimento maior, poderíamos dizer que foi no término da Segunda Guerra, em um
clima intelectual diferente do de outras especialidades sociológicas tradicionais, porque essas
tinham suas raízes no século XIX. A principal diferença entre essa sociologia que se cria e os
outros ramos é que a expectativa das agências financiadoras e dos police makers era a de um
campo aplicado produzindo conhecimento social que pudesse ser usado na prática médica,
nas campanhas de saúde pública e na formulação de políticas de saúde. Essa é uma idéia forte
e motivadora para que se comece a construir esse campo, que terá um desenvolvimento extra-
ordinário nos Estados Unidos. Já me referi à importância que tiveram os primeiros estudos da
Escola de Chicago, estudos que serão mais densamente realizados na década de 50, portanto no
período pós-guerra; um dos trabalhos fundamentais que aparecem é o estudo de Hollingshead
e Redlich, um sociólogo e um psiquiatra, que se juntam e fazem um trabalho pioneiro no
estudo das classes sociais e da doença mental. A idéia dos police makers, que se junta à das
agências financiadoras, é constatada nos estudos feitos sob os auspícios do National Institute of
Mental Health, estabelecendo uma aliança inicial da sociologia com a psiquiatria, em uma
cooperação bastante fértil. Assim, para os Estados Unidos, embora haja antecedentes importan-
tes, vamos reafirmar que a direção que a sociologia assume ocorre no pós-guerra: a data é 1951,
uma marca no desenvolvimento desse campo, quando Parsons escreve um texto, Social Structure
and Dynamics Process: the case of modern medical practice,1 que se torna paradigmático na área; ao
analisar a sociedade como um sistema de variáveis funcionalmente inter-relacionadas, Parsons
inclui o estudo da prática médica e da relação médico-paciente como um exemplo de um

1
Análise detalhada deste texto e da história da sociologia médica nos Estados Unidos encontra-se em Nunes (1999).
21
CRÍTICAS E ATUANTES

subsistema social, definindo cuidadosamente os pré-requisitos funcionais necessários ao seu


funcionamento. Sua conceituação de ‘sick role’ será o ponto de partida de inúmeras investigações
que se estendem até os anos 70, quando as abordagens de outro sociólogo, Elliot Freidson, ao
situar os aspectos conflitivos do relacionamento médico-paciente faz emergir uma outra pers-
pectiva sobre o tema. Data também desse momento o aparecimento da crítica marxista à pers-
pectiva parsoniana. Neste panorama não há, propriamente, uma substituição de paradigmas,
mas há uma trajetória em que certos tipos de estudos vão sendo substituídos por um outro
referencial teórico e metodológico. Sendo impossível sintetizar o percurso do campo nos Esta-
dos Unidos, nesta palestra, pela quantidade e densidade do material, apanhamos flashes da
trajetória que é marcada, ainda nos anos 50, pelo primeiro estudo sociológico do processo de
socialização em uma escola médica, com a publicação de The Student-Physician, por Merton e
colaboradores, em 1957, na Columbia University. Poucos anos depois, seria a vez de outro
sociólogo orientar estudos sobre o estudante de medicina; refiro-me a Howard Becker e seu
clássico Boys in White.2 A sociologia médica seguiria uma carreira ascendente nos Estados Unidos
e, como mostra Bloom, um veterano da sociologia e pioneiro do ensino da sociologia em uma
escola médica, nessa trajetória ocorreria, a partir dos anos 70, uma mudança de perspectiva
nos trabalhos dos sociólogos na área médica no seu país, que passaram da microanálise para
uma perspectiva macroanalítica.

Uma questão importante a se observar é que a diversidade que acompanhará o seu desen-
volvimento em anos recentes reflete as diferentes tradições históricas e intelectuais que se fir-
maram no Velho e no Novo Mundo. Essas tradições se tornaram forjadoras de determinadas
preocupações e visões de mundo, imprimindo características próprias aos caminhos trilhados
pela área. Em realidade, como sabemos, a emergência de um pensamento social em saúde se
estabelece estritamente relacionado com a problemática socioeconômica, político-ideológica e
das tradições culturais e intelectuais de cada época e de cada contexto. A idéia do antropólogo
Eduardo Menéndez (1992) de que a revisão global do conhecimento ocorre a partir de crises
estruturais, mas também pela inviabilidade ou pelas limitações dos paradigmas dominantes,
ou das tendências hegemônicas das próprias disciplinas, parece-me bastante acertada; é preciso
considerar, inclusive, que ambas as crises não necessariamente coincidem. Essa idéia pode ser
ilustrada de diversas maneiras, e a história da área na Inglaterra, França e outros países reflete
as condições que possibilitaram sua emergência e trajetória.

Nos estudos sobre a constituição do campo das ciências sociais em saúde, muitos aspectos
têm sido abordados, e entre eles os que dizem respeito à posição profissional dos cientistas
sociais. Muitas vezes, esses cientistas enfrentaram uma dupla desvantagem, porque eles não
eram médicos praticantes e não estavam envolvidos diretamente no cuidado do paciente; além
disso, eram vistos como críticos das instituições médicas e do papel do médico, o que tornava
extremamente problemática a sua inserção nas próprias escolas médicas. Esses problemas fo-

2
Sobre estes dois livros, ver Nunes (1999).
22
Ciências Sociais em Saúde

ram enfrentados no nascedouro da sociologia médica nos Estados Unidos e vão se repetir em
outros países, e, mais tarde, na América Latina. Estes aportes iniciais sobre a sociologia médica
nos Estados Unidos são importantes, a meu ver, na medida em que, para a América Latina,
tanto o projeto das ciências sociais como o da sua extensão à área da saúde apresentam algumas
peculiaridades, embora não se negue a intensa influência dos Estados Unidos em alguns mo-
mentos de sua história.

Na América Latina, as ciências sociais, em particular a sociologia, projetam-se entre as


décadas de 30 e 50, quando ocorrem também os prenúncios de uma preocupação com a saúde,
embora apresentem desenvolvimentos separados. Trata-se do período no qual há, por parte de
frações da burguesia local, um esforço de industrialização substitutiva de desenvolvimento
capitalista independente e de modernização social. Nesse momento, como é contado por mui-
tos autores, os estudos de diversas disciplinas das ciências sociais, principalmente economia e
sociologia, tornam-se autônomos e profissionais. Sabe-se que, na história do pensamento social
na América Latina, houve uma forte influência européia, a fase da filosofia moral, seguida,
após a independência das colônias, pela absorção das idéias de diversas correntes, tais como o
saint-simonismo, o historicismo e o ecletismo. No século XIX, o positivismo torna-se, em
muitos países, como o Brasil e México, doutrina oficial. Há, evidentemente, algumas correntes
dissidentes desenvolvendo uma sociologia marginal, mas a expressão maior é a do positivismo.
É também o momento no qual se institucionaliza a sociologia, com a criação das cátedras em
vários países; poderíamos citar a Colômbia, em 1882; a Argentina, em 1897; o México, em
1900, e o Equador, em 1906. No Brasil, o desenvolvimento da sociologia como um campo
acadêmico ocorrerá na terceira década do século XX, com a criação, em 1933, da Escola Livre
de Sociologia e Política, em São Paulo, e, em 1934, da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras
da Universidade de São Paulo. A crítica ao positivismo e ao racionalismo abre campo para
outras correntes. A partir dos anos 50, desenvolve-se a fase denominada sociologia científica, e,
aqui, é grande a influência norte-americana, com seu caráter internacional, institucional, pro-
fissionalizante, distinguindo ciência e ideologia, promovendo a pesquisa empírica e a metodo-
logia e adotando a teoria da modernização. Na segunda metade dos anos 60, abre-se a fase da
sociologia crítica, que aparece quando fracassam os projetos desenvolvimentistas. Para o soció-
logo Pablo Gonzalez Casanova, que assume, em 1966, a direção da Revista Mexicana de Sociologia e
a direção do Instituto de Investigações Sociais da Universidade Nacional Autônoma do Méxi-
co, a marca desse período, não somente no México mas em todo o continente, será a investiga-
ção da dinâmica da desigualdade. Investigação das condições demográficas, de alimentação,
nutrição, trabalho, emprego, consumo, economia, transporte, moradia, vestuário, lazer, recre-
ação, saúde, seguridade social, liberdades humanas, o voto e a participação da mulher (Sefcho-
vich, 1989). O que se propunha nesse momento? Uma interpretação política e social dos fenô-
menos com uma crítica do Estado. Estudar a realidade de cada país, com um enfoque marxis-
ta, torna-se uma forma de pensar que se generaliza. Para alguns analistas, é no chamado perí-
odo dependentista que o pensamento latino-americano realiza a criação original de um marco
interpretativo geral, a partir das relações entre o centro e a periferia, com a teoria da depen-
23
CRÍTICAS E ATUANTES

dência. O tema da dependência começa a desaparecer quando se percebe que as suas teorias
não foram capazes de predizer o futuro dos regimes políticos da região e, muito menos, o
caráter das forças políticas que contribuíram para essas mudanças. Para esse sociólogo latino-
americano, a experiência e a novidade histórica que se passa a viver, a forma pela qual se vive
a crise em cada um dos nossos países e seus continentes, seus efeitos imediatos e os que podem
ocorrer em um futuro mais remoto eram temas que exigiam uma reflexão cuidadosa, de modo
que se tornou necessário, para as ciências sociais, pensar de forma diferente e recolocar ques-
tões que caminharam desde a própria conceituação do Estado, do movimento operário, do
movimento dos camponeses etc., até a metodologia empregada, ou seja, desde os temas até as
perspectivas. O que tem sido comprovado na literatura geral, a partir desse momento, é o
surgimento de novas categorias, novos elementos para interpretar a realidade.

É interessante observar que a rica e produtiva exploração de problemas sociais na América


Latina não incorporou, a não ser esporadicamente, o tema da saúde. Lembre-se que já havia
em alguns países, especialmente México e Peru, uma rica tradição médico-antropológica, que
viria marcar a produção científica atual. Há alguma preocupação quanto a isso entre os anos 30
e 40, mas é somente a partir das décadas de 60 e de 70 que essa incorporação realmente se
efetiva; ela se firma como tema de pesquisa e como preocupação de ensino pós-graduado.
Existem alguns antecedentes que podem ser lembrados, como convênios bilaterais entre o
governo dos Estados Unidos e diversos países latino-americanos, assinados em 1942, em que
há interesse pelos temas de saúde, até porque esse era um interesse da Divisão de Saúde e
Saneamento do Instituto de Assuntos Interamericanos. Por quê? Do ponto de vista militar,
havia interesse em melhorar as condições de saúde, sobretudo em relação às exigências das
Forças Armadas e das Forças Aliadas. Do ponto de vista político, era preciso cumprir as obri-
gações do governo americano em relação ao governo latino-americano e brasileiro, porque
havia sido feita uma conferência no Rio, em 42, e assumidas alguns compromissos em relação
a isso. Do ponto de vista da produção, era necessário obter um aumento da produção de
materiais essenciais em zonas onde existissem más condições de saúde. Do ponto de vista
moral, era interessante demonstrar com fatos, e não somente com palavras, os benefícios tangí-
veis da democracia em marcha e conseguir apoio da população civil. Esses eram alguns dos
pontos levantados nesses convênios bilaterais (García, 1989). Outro antecedente que pode ser
citado, no caso do Brasil, são as primeiras investigações antropológicas sobre fatores sociocul-
turais em saúde, que foram feitas nos serviços de saúde no final dos anos 30 e durante a década
de 40. Podemos citar dois antropólogos que fizeram esse trabalho: Charles Wagley e Kalervo
Oberg. O primeiro, que estava no Brasil desde 1939, a convite do Museu Nacional, realiza
estudos na região amazônica para a instalação do Serviço Especial de Saúde Pública, onde
permaneceu até 1946. Na década de 50, outro antropólogo, Kalervo Oberg, realiza, a pedido
do Serviço Especial de Saúde Pública do Instituto de Assuntos Norte Americanos, estudos de
comunidades em alguns estados brasileiros, a fim de subsidiar o planejamento sanitário. Em
outros países da América Latina, os primeiros cientistas que se incorporam também são antro-
pólogos. No caso da América Central, do Panamá, no Instituto de Nutrição da América Cen-
24
Ciências Sociais em Saúde

tral e Panamá (Incap), destaque-se que esses primeiros programas contavam com o patrocínio,
além do Instituto de Assuntos Inter-Americanos, da Oficina Sanitária Pan-Americana, da Divi-
são Internacional da Fundação Rockefeller e do Serviço Cooperativo Inter-Americano de Saúde
Pública. Isso mostra a antigüidade desses trabalhos, a qual se comprova vendo-se os primeiros
levantamentos de referências bibliográficas, em que aparece a medicina tradicional destacando-se
nessa produção, num primeiro levantamento sobre a produção científica na área das ciências da
conduta, feito em 1965 e publicado em 1966 (Badgley & Schulte, 1966). São trabalhos particular-
mente ilustrativos da complexa situação que se produz quando integrantes de equipes de saúde
entram em contato com populações ou comunidades latino-americanas. Alguns antropólogos já
analisaram muito bem esse período, e pode-se dizer que a quase totalidade dessa produção é iden-
tificada com a etnomedicina, é uma produção que não foi muito utilizada e se concentrou em
determinados grupos de estudo, em determinadas populações. De um modo geral, a teoria domi-
nante nesses trabalhos foi o funcionalismo cultural. A maior diferenciação do campo, no sentido de
uma antropologia médica e da saúde, seria tarefa desenvolvida a partir da segunda metade dos anos
70; nesse campo, a contribuição latino-americana é original e de expressiva qualidade.

Esses precedentes da pesquisa antropológica são importantes, mas a tentativa de incorpo-


rar as ciências sociais à saúde de forma sistemática vai ocorrer nos anos 60, em conseqüência de
algumas questões que favoreceram a inserção das ciências sociais através do ensino, questões
que se fizeram sobre o modelo biomédico e o seu papel orientador da formação médica. Nesse
momento, como conseqüência de uma série de seminários e de congressos realizados na Amé-
rica Latina, estabelece-se uma crítica muito contundente ao modelo de ensino que, então cen-
trado no biológico, passa a ser redimensionado, inclusive com a inclusão de novas disciplinas
no currículo: a epidemiologia, a administração, a bioestatística, as ciências da conduta. Essas
disciplinas aparecem como uma forma de criticar a biologização do ensino, calcada em práti-
cas individuais, centradas no hospital, introduzindo novos conhecimentos, mas, também, para
fornecer uma visão mais completa do próprio indivíduo. Trata-se da integração conhecida
como ‘biopsicossocial’, quando se trata do plano do indivíduo; e, no plano da comunidade, é a
chamada ‘medicina integral’, uma tradução da terminologia americana, ‘comprehensive medicine’,
que procura integrar a família; para isso, era muito importante a presença do cientista social
que pudesse desenvolver tal idéia, pois ele tinha instrumentos de análise da família, da comu-
nidade e poderia fornecer elementos para a inserção desse ensino no currículo das faculdades
de medicina. Esta é uma das faces desse momento, e é muito interessante quando verificamos
os levantamentos bibliográficos da época, pois, realmente, o ensino aparece de forma destacada
na bibliografia, seguido de estudos sobre a medicina tradicional, estudos demográficos, estu-
dos sobre a comunidade; aparecem em último lugar os estudos sobre serviços de saúde. No
período de 1970-1979, haverá uma modificação nessa ordem, e os estudos sobre a organização
social das práticas de saúde apresentarão uma porcentagem de 36% da produção. Lembre-se
que de 1980 a 1985 os levantamentos evidenciam que 45,3% da produção continuam a ser
representados pelos serviços de saúde e pela organização social das práticas de saúde, seguidos
de estudos sobre o processo saúde-doença, com 38,5% (Nunes, 1991).
25
CRÍTICAS E ATUANTES

Há muitos pontos comuns na experiência latino-americana, tanto na emergência quanto


no desenvolvimento das ciências sociais em saúde; porém, deve-se ressaltar que as tendências
expressam as situações locais, como no México, onde as ‘corrientes fundacionales’, segundo a ex-
pressão de Roberto Castro, podem ser buscadas na antropologia médica, na medicina social e
na sociologia da saúde pública. Estas têm sido revisitadas por Ignácio Almada Bay, Eduardo
Menéndez, Mario Bronfman, Asa C. Noriega, Laurell e Julio Frenk e pelo próprio Roberto
Castro, para citarmos apenas alguns dos mais importantes pesquisadores naquele país. Como
analisa Castro (2003), uma segunda geração de sociólogos da saúde mexicanos, mesmo tendo
sido formados em algumas dessas correntes, mas com a experiência adquirida em outros con-
textos, enriqueceram as pesquisas com novos aportes teóricos e metodológicos, antes caracteri-
zados quase exclusivamente pela perspectiva estrutural e pelos enfoques da saúde pública.

Da mesma forma, pode-se acompanhar o desenvolvimento das ciências sociais na Vene-


zuela, que embora tenha suas origens no começo do século XX, como relatado por Roberto
Briceño-León, são incorporadas no mundo acadêmico, de forma institucionalizada, a partir da
segunda metade dos anos 50, seguindo de perto uma trajetória que foi bastante comum em
diversos países, inclusive o Brasil, ou seja, através do ensino. Nesse momento, os esforços de
Yolanda Machado, Díaz Polanco e Pedro Castellanos não podem ser esquecidos. Com uma
trajetória ascendente, as ciências sociais em saúde na Venezuela têm encontrado um terreno
fértil de produção científica, que, como mostra um dos seus líderes, Roberto Briceño-León
(2003), tem diversificado suas abordagens teóricas e metodológicas em uma diversidade temá-
tica de caráter pluralista.

Como já dito aqui, a questão do ensino tem sido uma preocupação constante do campo e
esteve durante os seus primeiros tempos bastante influenciada pela literatura norte-americana,
que vinha por intermédio de Parsons, Samuel Bloom, David Mechanic etc. Uma das propos-
tas, bastante original, foi feita por Juan Cesar García, que, tentando trabalhar aquilo que era
mais próximo ao estudante de medicina – a história natural da doença –, tenta introduzir a
questão do comportamento nesta história, tentando retraduzi-la para que ela pudesse servir
como uma forma de trabalhar as questões comportamentais dentro do processo pré-patogêni-
co, patogênico e dos três níveis de prevenção – primário, secundário e terciário –, amplamente
conhecidos de todos. Quando foram introduzidas, essas idéias sobre o social vinham com o
peso das disciplinas e com os conceitos da antropologia, da sociologia, da psicologia social,
somados a alguns conteúdos aplicados, na medida em que a incorporação do material teórico
deveria ser feito em situações práticas, entre as famílias e a comunidade. Impasses e desafios
têm sido a constante no campo do ensino. Hoje, podemos perfeitamente fazer a análise e traçar
a história desse ensino; porém, parece-me que as preocupações se deslocam do ensino da
graduação para o ensino de especialização e para o ensino de pós-graduação.

Retomando a história, lembramos que nos anos 70 importantes mudanças vão ocorrer,
toda uma crítica vai se fazer, não só pela insatisfação com os modelos de ensino, com a biblio-
grafia, com o modelo teórico: a própria questão sócio-sanitária da América Latina impunha
26
Ciências Sociais em Saúde

uma revisão do campo. Toda essa impregnação vai levar a um repensar do campo das ciências
sociais, e em particular da sociologia, com a introdução muito clara de um marco que seria
uma característica distintiva das ciências sociais neste continente, o marco do materialismo
histórico. Deve-se destacar o papel desempenhado por Juan César García, que liderou por
quase 25 anos as atividades das ciências sociais no continente latino-americano. Graças ao seu
empenho junto à Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), dois eventos foram organiza-
dos em 1972 e 1983, em Cuenca, no Equador, para se discutir as ciências sociais (Nunes, 1986).
Muitas são as lembranças desses momentos, mas as contribuições objetivas desse período já
fazem parte da história: o incentivo para a criação dos cursos de pós-graduação em medicina
social (México e Rio de Janeiro), a discussão de marcos teóricos e metodológicos e a gradativa
incorporação das ciências sociais na elaboração das políticas e das práticas de saúde. Essa busca
pela identidade e legitimação da área na América Latina foi sendo paulatinamente implemen-
tada, com uma rica produção científica. A discussão desse modelo alternativo, a idéia de que,
nesse momento, a área passa a ter a sua identidade e sua legitimação fazem parte de um perío-
do de intensa inquietação teórica e de movimentos que concorrem para dar visibilidade às suas
atividades. No caso do Brasil, são trabalhos que vão analisar o mercado de trabalho médico,
sua articulação com a prática social, a articulação da questão da medicina com a estrutura social
nos planos político, ideológico, econômico: dois trabalhos marcantes de Cecília Donnangelo
(1975), a tese de Sergio Arouca (1975) e os trabalhos de Roberto Nogueira (1977) e de Ricardo
Mendes-Gonçalves (1979) sobre a questão da prática médica a vinculam às características das
sociedades e às demais práticas no modo de produção capitalista. São trabalhos da maior im-
portância e constituem marcos dos anos 70. Inclua-se a pesquisa realizada por Roberto Macha-
do e uma equipe de pesquisadores do Rio de Janeiro, sobre as questões das origens da medici-
na social e da constituição da psiquiatria no Brasil, um trabalho fundamental na perspectiva
foucaultiana (Machado et al., 1978). Os problemas dos anos 70 continuavam presentes, era
uma crise bastante intensa, a tendência recessiva da economia em vários países, o processo
inflacionário, o aumento da dívida externa, uma série de problemas... No campo internacio-
nal, a saúde é repensada, e aparece a atenção primária em saúde, como seu slogan ‘Saúde para
Todos no Ano 2000’. No plano nacional, movimentos dos sanitaristas desencadeiam a forma-
ção de duas associações: em 1976, o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos da Saúde), em 1979,
a Abrasco (Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva).3 Também há recursos
financeiros: a Finep (Financiadora de Estudos e Pesquisas) desempenha um papel importante,
permitindo uma infra-estrutura científica e tecnológica para a pesquisa em saúde, mas não
subsumida à pesquisa biomédica. A tudo isso se somam a preocupação teórica, a instituciona-
lização do conhecimento pela pós-graduação e o início de uma intensa produção científica.

Nessa direção, outros estudos vão sendo feitos com perspectivas que contemplam as análi-
ses macrossociais, articulando os aspectos econômicos, políticos, ideológicos: o estudo de Bra-
ga (1978) sobre a relação entre as políticas de saúde e economia, enfatizando a abordagem

3
Não se pode deixar de citar, como instituição de destaque, a Associação Latino-Americana de Medicina Social (Alames),
criada em 1984, e diversas associações em muitos países da América Latina.
27
CRÍTICAS E ATUANTES

macroeconômica, e o de Madel Luz (1978), centralizando na mediação institucional a análise


das políticas de saúde e conferindo um peso importante às análises dos níveis político e ideoló-
gico. Nos anos 80, a questão da previdência aparece em um dos primeiros trabalhos sobre a
questão política da previdência, o livro fundamental de Amélia Cohn (1980), e em vários
trabalhos sobre políticas de saúde que deixarei de citar pela falta de tempo. A previdência
reaparece no trabalho de Jayme de Oliveira e Sônia Fleury Teixeira, em 1985, mas vista de
uma maneira em que atores e interesses sociais também são importantes na correlação de forças
que estruturam o sistema previdenciário. Outras questões serão estudadas: as referentes ao
consumo de medicamentos, ao tratamento do medicamento como mercadoria – hoje, em al-
guns trabalhos, o medicamento não é mais visto apenas dessa maneira, mas em seu papel
social, em seus significados. Essas mudanças de análises foram conduzidas por mudanças me-
todológicas e teóricas. Há, ainda, os trabalhos sobre a profissão e o trabalho médico. Os estudos
pioneiros feitos sobre a questão do trabalho médico (realizados por Donnangelo) vão se desdo-
brar e se estender para além da USP (Departamento de Medicina Preventiva), com outras
abordagens teóricas e outros estudiosos. Os estudos socioepidemiológicos feitos nesse momen-
to são estudos fundamentais; uma das doenças mais estudadas, em que fatores sociais estão
presentes, é a doença de Chagas. A doença de Chagas é estudada em sua relação com a migra-
ção, o processo urbano, a estrutura agrária etc. Chagas continuará a ser tema de estudos socio-
lógicos, como pode ser visto nas pesquisas de Briceño-Léon realizadas nos anos 80 e publicadas
em 1990 (La casa enferma). A quantidade de trabalhos e a linha antropológica que vai se desen-
volvendo também a partir dos anos 80, já em direção aos anos 90, será bastante intensa. Eu
lembraria um trabalho que se tornou importante na área antropológica. A tese de Luiz Fernan-
do Duarte (1986), pelo desdobramento que teve em muitos estudos subseqüentes: nela, Duarte
utiliza categorias fundantes, como as questões do físico-moral, da pessoa, do nervoso, das clas-
ses populares. O estudo das racionalidades dos sistemas não alopáticos, as terapias corporais e
a questão da metodologia também estão presentes. José Carlos Pereira (1983) elabora uma tese
muito influenciada pelo trabalho de Florestan Fernandes, Fundamentos Empíricos da Explicação
Sociológica, no qual ele procura entender quais eram as ‘explicações’ de muitos trabalhos que
foram escritos na área, analisando-os pela teoria que os fundamentavam, o funcionalismo, a
dialética, o método compreensivo weberiano. Em certo sentido, a conjuntura política, que
historicamente é identificada com o processo de abertura, permite a retomada e que se trate de
questões que até então não haviam sido incluídas. A reforma sanitária será importante porque
ela possibilita que estudos utilizando as categorias da ciência política venham à tona. Em rela-
ção a essa produção, que avança pelas décadas seguintes, dos anos 80 até agora, é evidente a
diversidade teórica que se repete, como já assinalamos, em outros dois países, o México e a
Venezuela, e certamente será também encontrada na Colômbia, Argentina e Chile. Há traba-
lhos que utilizam os conceitos de campo e habitus, na vertente desenvolvida por Pierre Bour-
dieu; análises que trabalham com a perspectiva da ação comunicativa de Jürgen Habermas; a
análise do discurso de Michel Foucault; Clifford Geertz será a referência para as pesquisas
sobre aspectos simbólicos culturais das práticas médicas, assim como a perspectiva das relações
indivíduo-comunidade na proposta de Agnes Heller. As idéias de Félix Guattari sobre subjeti-
28
Ciências Sociais em Saúde

vismo e territorialidade; os conceitos sobre as ações baseadas nas regras da vida coletiva, de
Alain Touraine; as construções teóricas sobre Estado de Paul Evans, Lechner, Guilhermo Odon-
ne; o estudo sobre as representações da vertente de Claudine Herlizch ou da questão do simbó-
lico e sua interpretação, na vertente de Paul Ricoeur; as tensões entre regulação social e emanci-
pação social, na perspectiva de Boaventura de Souza Santos: fazer referências a esses teóricos não
supõe que não tenha havido uma análise crítica de suas abordagens. Muitos dos nossos contem-
porâneos estabeleceram críticas bem realizadas sobre certos enfoques, buscando as fundamenta-
ções teóricas e metodológicas que têm embasado pesquisas em saúde. É ímpar, por exemplo, a
contribuição trazida por Cecília Minayo com o seu trabalho O Desafio do Conhecimento (1989), que se
tornou um clássico para as pesquisas qualitativas em saúde e foi ampliado com o seu mais recente
trabalho junto com Suely Deslandes, Caminhos do Pensamento: epistemologia e método (2002).

Deixo para o final duas observações que formam entre si um elo muito importante para as
ciências sociais. As histórias particulares que marcam as ciências sociais em distintos países da
América Latina têm encontrado, desde 1991, um espaço de encontro e renovação que se repete a
cada dois anos – o Fórum Latino-americano de Ciências Sociais e Saúde, o que evidencia a
importância crescente deste campo que se estende do extremo Sul andino à capital portenha,
segue pelo território brasileiro, sobe a cordilheira dos Andes e aporta no mar do Caribe. Em cada
país ele terá feições próprias, mas há muito em comum quando se atenta para a sua presença na
academia, nos serviços e nas políticas de saúde, como um traço que lhes confere identidade.

Neste momento, repito algumas idéias que expus no II Congresso Brasileiro de Ciências
Sociais em Saúde, em 1999:

A sociologia é produto da modernidade, e a sociologia da saúde, que tem suas origens no pós-
guerra, seria produto da pós-modernidade, mas, em realidade, ela traz as marcas dos dois
períodos. De certa forma, ela será pensada nessa crise do pós-Segunda Guerra e enfrenta
hoje as vicissitudes das imensas transformações ocorridas no final do século XX. Tendo as suas
origens na modernidade, a sociologia assentou suas crenças e seu projeto no quê? No progres-
so, no melhoramento social, numa visão providencialista do futuro, mas isso, parece, foi se
perdendo, está se perdendo cada vez mais. Equipada para entender esses processos em
grandes narrativas, enfrenta, na atualidade, a necessidade de repensar os processos que
configuram uma outra ordem social e uma outra sociedade. (Nunes, 2003)

As mudanças que se manifestaram nos anos 80 supõem o triunfo não somente de novas
hegemonias, mas, também, de novas categorias. Incluem-se o discurso da globalidade, a rede-
finição da soberania, a diminuição das desigualdades e a eliminação das iniqüidades.

Para concluir, retorno ao início. Esta foi a forma que encontrei para pensar a memória e
a história, ou melhor, para dizer, como Nora (1993:24), que “Na mistura, é a memória que dita
e a história que escreve”. Talvez por causa desse duplo pertencimento, eu tenha esquecido
muitas coisas importantes. Desculpem-me, mas, como dizia Borges, “ La memoria esta hecha en
buena parte de olvido”.
29
CRÍTICAS E ATUANTES

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31
Novas Práticas em Saúde Coletiva

2. NOVAS PRÁTICAS EM
SAÚDE COLETIVA

Madel Terezinha Luz

Propomos aqui continuar a discussão socioantropológica iniciada com a comunicação ao


IV Congresso Latino-americano de Ciências Sociais e Saúde (Cocoyoc, 1997), sobre as mudan-
ças paradigmáticas em saúde ocorridas nas últimas décadas do século XX, com a eclosão das
chamadas ‘terapêuticas ou medicinas alternativas’, posteriormente designadas ‘medicinas com-
plementares’ (Luz, M. T., 1997), e sua relação com distintas racionalidades médicas.

Tal discussão foi ampliada no congresso seguinte (Isla Margarita, 1999), com a análise de
novas práticas terapêuticas e corporais na sociedade civil (Luz, M. T., 2000a), e aprofundada
no VI Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (Salvador, 2000), com a tentativa de interpretar
ambos os fenômenos como parte de um processo de ressignificação cultural de ações, relações
e representações sociais relativas ao adoecimento e à saúde, e, mais geralmente, à vida coletiva
na sociedade contemporânea (Luz, M. T., 2002).

O núcleo central da interpretação proposta reside na afirmação – em parte ainda hipoté-


tica – de que nesse processo cultural de ressignificação, um conjunto de valores centrais do
capitalismo é exacerbado, enquanto outros são postos em questão por uma parte expressiva da
sociedade, por meio de novas práticas e atividades de saúde que funcionam como formas de
recuperação de sociabilidade e estratégia de resistência ética.

Por outro lado, novas formas de sociabilidade (ou revitalização de formas tradicionais,
postas na sombra da cultura pela hegemonia de valores capitalistas como o individualismo, a
competição, a busca insaciável de sucesso), estão emergindo com as ‘novas práticas’ em desen-
volvimento, tanto na sociedade civil como nas instituições de saúde – nestas, é verdade, de
maneira ainda incipiente (Luz, M. T., 2002).

Do nosso ponto de vista, as novas práticas de saúde coletiva, por meio das formas de
recuperação de sociabilidade e dos valores que expressam, apontam para a existência de senti-
dos e significados em formação na cultura relativos à saúde, em particular, e à vida em socieda-
de em geral. Por sua vez, essas novas formas de sociabilidade remetem à criação (ou ‘re-cria-
33
CRÍTICAS E ATUANTES

ção’) de valores que indicam uma ética em construção, diferente – e talvez mesmo oposta, em
alguns dos seus aspectos – à ética capitalista dominante, e ao ‘espírito do capitalismo’, naquilo
que ele tem de mais atual e – de acordo com nossa opinião – mais nocivo ao viver em comum
e, em última instância, mais contrário à vida. Assim, a questão dos valores associados às novas
práticas em saúde coletiva e seu significado cultural é o ponto-chave deste trabalho.

As linhas de reflexão e argumentação que desenvolveremos nas páginas seguintes em apoio


às nossas hipóteses decorrem, por outro lado, dos resultados de um conjunto de estudos teóri-
cos e de pesquisas empíricas desenvolvidos há mais de uma década (o projeto teve início em
1991) no Instituto de Medicina Social da Universidade do Rio de Janeiro, reunidos no grupo
de pesquisas do CNPq designado atualmente como ‘Racionalidades médicas e práticas em
saúde coletiva’, do qual faremos um resumo retrospectivo.

R ACIONALIDADES M ÉDICAS , T ERAPÊUTICAS A LTERNATIVAS E


P RÁTICAS EM S AÚDE
O projeto ‘Racionalidades médicas’, atualmente em sua terceira fase, teve seu início (pri-
meira fase) com um estudo teórico conceitual comparativo de sistemas médicos complexos
(medicina ocidental contemporânea, medicina homeopática, medicina tradicional chinesa,
medicina ayurvédica). A hipótese central da primeira fase do projeto, encerrada no início de
1994, é que existe efetivamente mais de uma racionalidade médica, contrariamente ao senso
comum ocidental, que admite somente a biomedicina (ou medicina ocidental moderna) como
portadora de racionalidade no sentido científico do termo, isto é, capaz não apenas de eficácia
prática, como de verificação e comprovação de significados (teóricos) em experimentação.
Mais ainda, o projeto buscou então demonstrar que distintas racionalidades médicas efetiva-
mente coexistem na cultura atual, apesar da naturalização da medicina científica, isto é, de sua
transformação de senso douto em senso comum.

Demonstrou-se que os sistemas médicos complexos têm cinco dimensões básicas estrutu-
radas em termos teóricos e/ou simbólicos: 1) uma morfologia humana (entre nós denominada
anatomia humana), que define a estrutura e a forma de organização do corpo (ou dos corpos);
2) uma dinâmica vital humana (entre nós definida como fisiologia), que define o movimento
da vitalidade, seu equilíbrio ou desequilíbrio no corpo (ou nos corpos), suas origens ou causas;
3) uma doutrina médica, que é na verdade um corpus doutrinário que define, em cada sistema,
o que é o processo saúde-doença, o que é doença ou adoecimento, em suas origens ou causas,
o que é possível tratar ou curar, e o que não pertence ao corpo médico como processo mórbido
ou passível de cura (o que não é ‘tratável’ ou o que não tem ‘cura’, entre nós simplesmente
definido como o que pertence ou não à clínica); 4) um sistema de diagnose, pelo qual se
determina se há ou não um processo mórbido, sua natureza, fase e evolução provável, origem
ou causa; 5) um sistema terapêutico, pelo qual se determinam as formas de intervenção ade-
quadas a cada processo mórbido (ou doença) identificado pela dimensão diagnose.
34
Novas Práticas em Saúde Coletiva

Para o projeto, desse ponto de vista, pode ser denominada racionalidade médica apenas
um sistema médico complexo específico estruturado segundo essas cinco dimensões, elabora-
das em maior ou menor grau em termos teórico-práticos. Por esse motivo foram objeto de
estudo na primeira fase apenas os quatro sistemas mencionados (Luz, M. T., 1995).

Constatou-se também, ao fim da primeira fase, que os sistemas médicos complexos têm
como raiz estruturante uma cosmologia, que embasa teórica e simbolicamente as outras cinco
dimensões. Têm em comum, além disso, o fato de se constituírem em saberes/práticas doutos,
isto é, organizados em termos de produção/reprodução, em um corpus de significados, concep-
ções e proposições que se pretendem demonstráveis empiricamente, seja através de tecnologias
cientificamente avançadas (experimentação), seja por demonstração empírica tradicional (casuís-
tica, estudos de caso com ou sem follow up etc.). Trata-se, também, de sistemas mais ou menos
institucionalizados, seja na cultura ocidental, seja em sua cultura original (China e Índia, nos
casos estudados), às vezes nas duas, e ensinados em instituições legitimadas para a transmissão
tanto de seus conteúdos formais como das atitudes que conformam seu habitus (Bourdieu, 1989).

Por esse motivo, não constituiu objeto de estudo do projeto nessa fase o que se denomina
comumente de ‘terapias alternativas’, ou ‘medicinas complementares’, ou ‘práticas terapêuti-
cas’. Também não foram estudados sistemas complexos baseados mais em universo simbólico
que em proposições racionais, como as medicinas tradicionais indígenas, que se embasam na
mitologia, ou outros sistemas que são, como a medicina antroposófica, centrados em metafísica
ou em alguma forma de religião.

No entanto, o estudo concluiu, em sua primeira fase, pela constatação dos limites da
racionalidade nos sistemas, uma vez que: 1) toda racionalidade médica tem em suas bases uma
cosmologia, própria da cultura em que se insere, enraizada em um universo simbólico de
sentidos que incluem imagens, metáforas, representações, e mesmo concepções, parte de um
imaginário social irredutível ao plano de proposições teóricas e empíricas demonstráveis pelo
método científico (Luz, M. T., 1997); 2) no interior de cada racionalidade médica coexistem,
não sem conflito, duas formas de apreensão/interpretação, dois ‘paradigmas’, ligados às di-
mensões teórica (conhecimento acumulado do processo saúde e doença) e prática (intervenção
nos corpos dos doentes através das dimensões diagnose e terapêutica). O primeiro paradigma,
de caráter teórico, pode ser perfeitamente regido pela razão (lógos). O segundo, de natureza
prática, é regido pela experiência singular, pela sensibilidade e pela intuição proporcionadas
pelos sentidos (Ginzburg, 1987), o que inclui tekhné e phronesis como formas básicas de conheci-
mento, e não o lógos. O conhecimento prático ‘faz uso’ de lógos, mas em função da eficácia a ser
obtida em sua intervenção, sendo, portanto, um conhecimento ‘ativo’. Em outras palavras, a
dualidade ocidental moderna ciência versus arte está presente em maior ou menor grau na
atuação dos agentes dessas medicinas, sendo claramente exacerbada na biomedicina.

Na segunda fase do projeto, desenvolvida entre 1994 e 1997, pudemos acompanhar em


que medida essas dualidades se manifestavam na prática dos profissionais de serviços da rede
35
CRÍTICAS E ATUANTES

pública de três das racionalidades médicas: biomedicina, homeopatia e medicina tradicional


chinesa (a ayurveda não pode ser acompanhada por não haver serviços públicos desta modalida-
de médica no Rio de Janeiro). Também procuramos analisar representações e sentidos atribu-
ídos à doença, saúde, tratamento, cura, corpo, relação corpo-mente, entre outras, consideradas
básicas para se apreender paradigmas em saúde e medicina em médicos (ou terapeutas) e
pacientes das distintas racionalidades em estudo, bem como verificar se essas representações
eram partilhadas por profissionais e clientelas, ou não. Nossa hipótese nuclear, nesse caso, era
que os pacientes e profissionais de um determinado sistema médico tendem a partilhar para-
digmas e representações de sua racionalidade, e que este ‘partilhar’ cultural tende a facilitar as
relações médico-paciente, ou terapeuta-paciente, facilitando assim o processo terapêutico. Essa
hipótese foi em grande parte confirmada, através de entrevistas e trabalho de observação etno-
gráfica e participante desenvolvidos durante dois anos (1995-1997) em serviços municipais de
saúde no Rio de Janeiro. O compartilhamento de representações e paradigmas é claro quando
se trata da homeopatia – identidade de representações corpo-mente como totalidade indissoci-
ável, de ‘equilíbrio’ como sinônimo de saúde, de ‘energia’ como fonte de vitalidade, de adoeci-
mento como um processo de desequilíbrio, e de cura como um processo subjetivo de ‘harmo-
nização’ (Luz & Campello, 1997, 1998) – e parcial quando se trata da biomedicina – identifica-
ção em relação à representação do corpo como máquina composta de ‘peças’ ou partes articu-
ladas, do adoecimento como incapacidade de trabalhar ou mover-se, e de cura como retorno à
normalidade sintomática e à vida ativa, isto é, ao trabalho (Camargo Jr. 1997).

Quando se trata da medicina tradicional chinesa, no entanto, provavelmente devido ao


lugar de auxiliar terapêutico que esse sistema ocupa em relação à medicina ocidental, o com-
partilhamento de representações, bem como a relação terapêutica, é bem mais difícil de se
estabelecer, ao menos nos serviços. Os pacientes, geralmente cronificados e iatrogenizados por
variados procedimentos malsucedidos da biomedicina, vêem as ‘agulhas’ da acupuntura como
um último recurso, uma última tentativa que antecede o abandono terapêutico (Luz, D., 1996).
As agulhas, deslocadas do contexto cultural da milenar terapêutica chinesa, aplicam-se geral-
mente como indicação médica para perturbações sindrômicas ou ‘doenças músculo-esqueléti-
cas’, categoria inexistente na dimensão diagnóstica da racionalidade médica chinesa. O proces-
so terapêutico se desenvolve num período de quatro a oito semanas, com aplicações semanais,
e geralmente o espaço para a realização da consulta e da prática da acupuntura, que deve durar
em torno de uma hora, não é garantido nos serviços públicos. A privacidade da consulta não é
assegurada, pela falta de instalações adequadas e, freqüentemente, de recursos materiais e ins-
trumentais próprios à prática terapêutica da acupuntura (Luz, D., 1998) As representações dos
terapeutas, os que são formados na visão holista da medicina tradicional chinesa, diferem das
dos pacientes, que tendem a se ver como ‘máquina estragada’ ou com peças ‘sem conserto’.
Deve ser ressaltado que a acupuntura é vista, nos serviços de saúde, como uma ‘terapêutica
alternativa’, quase como um procedimento mecânico, que produzirá um resultado sobre a dor
ou inflamação do paciente, por atuar ‘nos nervos’. Esse tipo de representação, presente nos
pacientes, é induzido pela própria racionalidade da biomedicina. Os pacientes da rede pública
esperam dessa terapêutica, no máximo, alívio temporário para seus males.
36
Novas Práticas em Saúde Coletiva

Tal não acontece, certamente, em consultórios dos especialistas em medicina tradicional


chinesa, e mesmo nos ambulatórios de treinamento dos futuros acupunturistas, onde as con-
sultas e o tratamento podem chegar a durar uma hora, e onde o vínculo terapêutico tende a se
estruturar, podendo levar ao estabelecimento progressivo, como no caso da homeopatia, de
representações/concepções partilhadas entre terapeutas e pacientes (adoecimento como fruto
da desarmonia na circulação da energia chi, inseparabilidade corpo-mente na determinação da
doença e no surgimento de sintomas, cura como restabelecimento da harmonia ou equilíbrio
da vitalidade). Entretanto, diferentemente do caso da medicina homeopática, na qual o vínculo
se estabelece através do discurso, na acupuntura o processo terapêutico é essencialmente silen-
cioso e ‘físico’ (introdução e manipulação das agulhas).

Em todos os casos, entretanto, é necessário salientar que os pacientes, quando procuram


uma determinada racionalidade médica para fins de diagnose ou terapêutica (“saber o que
tem” ou “tratar-se”), ou ambas as coisas, carregam consigo já um conjunto de imagens e repre-
sentações sobre seu adoecimento, suas origens ou causas, e sobre as possibilidades de recupera-
ção da saúde naquela racionalidade médica, que coincide em parte com o conjunto de concep-
ções e representações do sistema médico escolhido. Muitas vezes as imagens, concepções e
representações são ‘traduzidas’ para o universo cultural dos pacientes por meio de metáforas e
imagens, ou mesmo de outros sentidos e significados atribuídos às expressões empregadas
pelos médicos, o que acontece tanto na biomedicina quanto na homeopatia (Campello, 2001).
Isso é muito claro quando se trata de pacientes da rede pública, em que as classes sociais e as
culturas são diferentes no que concerne a médicos e pacientes, o que já não sucede quando se
trata dos consultórios particulares, quando o universo social e cultural é basicamente o mesmo,
ou pelo menos mais homogêneo (Boltanski, 1984).

Um dado relevante para a análise, entretanto, é que em todos os sistemas médicos, inde-
pendentemente do ambiente institucional onde se dê a consulta, as representações não são
‘puras’ do ponto de vista de sentidos e significados atribuídos, isto é, não são restritas ao uni-
verso da racionalidade do sistema médico. Há muito ‘hibridismo’ e ‘ecletismo’, quando não
‘sincretismo’ (Canevacci, 1996) na simbologia contemporânea concernindo corpo, saúde, do-
ença, tratamento, cura etc. Representações ‘maquínicas’ (o corpo ‘máquina’) podem perfeita-
mente coexistir com representações ‘bioenergéticas’ (o corpo como uma organização mais ou
menos equilibrada de níveis de energia circulante) num mesmo sujeito. E não apenas em
pacientes, como em terapeutas (Luz, D., 1998). A interpretação que apresentamos, neste caso
(Luz, M. T., 1997, 2000a, 2002), é que a diversidade de padrões culturais coexistentes nessa
complexidade denominada pós-modernidade (ou condição pós-moderna), juntamente com
seu caráter fragmentário, leva os sujeitos a praticar um constante bricolage simbólico, embora
em um universo dinâmico e semi-aberto de significados (Canevacci, 1996), organizando verda-
deiros ‘caleidoscópios de sentidos’, mutáveis segundo as ocasiões, os interesses, ou as limitações
sociais. A diversidade dos sentidos presentes na cultura, em relação à saúde, sua contínua
recomposição e reordenação num todo dinâmico para que possam estar em sintonia (“fazer
sentido”) ao mesmo tempo com os desejos dos sujeitos e as imposições sociais, é que nos leva- 37
CRÍTICAS E ATUANTES

ram a propor a metáfora do caleidoscópio (Luz, M. T., 1997). Pode-se constatar que não há,
conseqüentemente, ‘fidelidade’ a uma única racionalidade médica nem de um lado nem do
outro da relação, podendo os pacientes transitar de uma a outra de acordo com a variação de seu
adoecimento, e dos sentidos que a ele estão atribuindo, e podendo também os médicos ‘conciliar’
ou ‘conjugar’ procedimentos terapêuticos ou diagnósticos (ou ambos) de mais de uma racionali-
dade em seu agir cotidiano. Há, portanto, mais esse limite à racionalidade médica, como logos da
saúde, claramente observável na prática tanto de pacientes quanto de médicos.

A terceira fase do projeto, iniciada ao fim de 1997, parte da percepção da dualidade


existente entre racionalidades médicas e práticas terapêuticas. As práticas terapêuticas, embora
possam ser elementos de uma dimensão específica de uma racionalidade médica específica, são
freqüentemente utilizadas de forma isolada, deslocadas de um contexto de significados para
outro, em ‘colagens’ ou bricolages teórico-práticos, conforme já mencionado, obedecendo mais a
uma lógica empírica de eficácia que a uma coerência teórica (ou racionalidade) dos sistemas.
Propiciam, assim, o ecletismo, quando não o sincretismo de dois paradigmas distintos: um
paradigma indiciário (Ginzburg, 1989), baseado na acumulação de observações singulares ob-
tidas a partir de experiência empírica dos agentes, que é relativo à intervenção (diagnose e,
sobretudo, terapêutica), e um paradigma analítico, baseado no acúmulo de concepções e pro-
posições dos sistemas médicos, que fornece a base do conhecimento teórico das medicinas
(doutrina médica e diagnose, sobretudo na biomedicina).

As questões estratégicas emergentes nessa fase do projeto referem-se basicamente ao cuida-


do, à atenção em saúde e às relações entre terapeutas e pacientes (ou profissionais e usuários de
serviços de saúde). Referem-se também àquelas relativas às representações e ao imaginário
social envolvendo categorias como corpo e mente, saúde e doença, morte e vida, além de
tratamento e recuperação (ou invalidez e cura) entre os atores implicados no processo.

Pudemos perceber, durante o processo de investigação na segunda e terceira fases da


pesquisa, que grande parte do sucesso das denominadas ‘terapêuticas alternativas’ ou ‘medici-
nas complementares’, que de fato se referem a outras racionalidades em saúde, é indissociável
do modo como é conduzida a relação terapeuta-paciente, o atendimento ao paciente-usuário (a
‘atenção’), o seu cuidado, e a efetiva interação entre o terapeuta e seu paciente, que se desenvol-
ve num tempo mais ou menos longo, originando assim um processo que se poderia denomi-
nar, de acordo com a tradição clínica, tratamento. No desenvolvimento do processo terapêuti-
co assim instaurado, elementos habitualmente desconsiderados pela racionalidade biomédica
por serem ligados à subjetividade dos pacientes, tais como sentimentos diante do adoecimento,
isolamento, dor, sintomas ‘irrelevantes’ por não encontrarem tradução em registros ‘objetivos’,
ou sensações de piora ou inocuidade dos procedimentos, são levados em grande consideração
para a ratificação ou retificação do tratamento em condução.

Tal processo é hoje praticamente inexistente na biomedicina, ao menos em serviços


públicos de saúde (e também em ‘padrão-base’ de planos de saúde privados, totalmente
38
Novas Práticas em Saúde Coletiva

mercantilizados na atualidade), devido ao papel que ocupam nessa racionalidade a diagnose e


a especialização, ao difícil e infindável percurso pelas especialidades médicas, e seus complexos
processos diagnósticos, que os pacientes são forçados a seguir, em busca do conhecimento e
alívio de seus males, alívio sempre postergado em função da exigência de novos exames com-
plementares. A tal ponto, que os pacientes de serviços públicos de saúde afirmam que estão
sendo tratados quando na verdade estão em processo de exames para estabelecimento de uma
diagnose ‘final’. Para eles, o fato de realizarem infindáveis exames é parte do tratamento, embo-
ra seu estado de saúde/adoecimento possa estar, de fato, organicamente se agravando (Camargo
Jr. et. al., 1998).

É necessário reafirmar que o centramento epistemológico da racionalidade biomédica na


diagnose de patologias desde o século XVIII (Luz, M. T., 1996) teve como fruto, no fim do
século XX e no início deste XXI, a quase inviabilidade da terapêutica (Luz, M. T., 2000b). Os
procedimentos nessa dimensão da biomedicina são basicamente de dois tipos: os medicamen-
tosos, em grande parte sintomáticos, geralmente portadores de efeitos colaterais adversos, e o
cirúrgico, que se alçou de uma arte auxiliar da ciência médica nos séculos XVIII e XIX (Luz,
M. T., 1996) à rainha da terapêutica na contemporaneidade. Não é de se estranhar, portanto,
que tanto pacientes individuais como grupos de usuários de serviços busquem crescentemente
outras formas de abordar e conduzir seus processos de adoecimento. E no Brasil essas formas
de práticas terapêuticas, ditas alternativas ou complementares, estão cada vez mais ao alcance
de usuários de serviços, em função do Sistema Único de Saúde. O projeto ‘Racionalidades’
constatou, em seus desdobramentos da terceira fase, que mais e mais práticas terapêuticas ‘com-
plementares’ foram se incorporando à rede pública de serviços durante a década de 90, além
das já tradicionais previstas em lei desde o advento do Sistema Único de Saúde ao final dos
anos 80: homeopatia, acupuntura e fitoterapia.

A S P RÁTICAS T ERAPÊUTICAS E AS P RÁTICAS DE S AÚDE NA S OCIEDADE C IVIL


Até o momento, analisamos apenas a questão dos sistemas médicos complexos (‘racionali-
dades médicas’) e das terapêuticas ‘alternativas’, ou medicinas complementares, no campo da
saúde. Sua coexistência, inegável na cultura contemporânea, está ligada tanto ao reconheci-
mento ‘prático’ dos profissionais (médicos e não médicos) da insuficiência terapêutica da bio-
medicina, quanto à busca por cuidado e atenção à sua saúde debilitada por parte crescente da
população. Ambos os fenômenos se inserem, a nosso ver, num quadro sociocultural específico,
embora amplo, que se poderia reconhecer como pertinente à ordem médica, ou às instituições,
saberes e práticas socialmente legitimados para lidar com as questões referentes às doenças e ao
adoecimento (Luz, M. T., 2002). Em outras palavras, trata-se de uma situação histórica estrita-
mente relacionada com as funções e papéis da medicina na sociedade contemporânea, e suas
transformações, decorrentes tanto de fatores macroestruturais (socioeconômicos e culturais)
quanto do desenvolvimento acelerado de características estruturais (especialização, tecnifica-
ção) da medicina científica moderna (Luz, M. T., 1997, 2002).
39
CRÍTICAS E ATUANTES

É preciso, entretanto, em que pese a inegável importância desses fatores (Luz, M. T., 1997,
2000a, 2001), ir além do exame das questões macroestruturais e da ordem médica, e analisar as
novas práticas terapêuticas, assim como as atividades ‘de saúde’, em desenvolvimento na socie-
dade civil, que não têm um referencial diretamente ligado ao clássico paradigma saúde-doen-
ça, mas ligado a um paradigma de ‘vitalidade’, ora associado a ‘bem-estar’, ora a juventude e
beleza, tomados como valores, paradigma que se torna mais nítido quando nos aproximamos
dessas práticas e seus praticantes (Luz, M. T., 2002). O que nos interessa examinar, a partir
deste momento, é como essas práticas se orientam por determinados valores, que valores são
esses, e se eles são ou não importantes para a transformação dos sentidos e significados atribuí-
dos atualmente à saúde e à vida, ao relacionar-se do sujeito com seu próprio ser, corpóreo e
espiritual, e com os outros seres, bem como para a transformação dos valores hegemônicos na
sociedade como um todo. E se, através dessa transformação, podem ser geradas novas formas
de viver a vida em comum e de representar a saúde em plano pessoal e coletivo, com conseqüên-
cias significativas para a saúde coletiva como campo.

Deve ser ressaltada, entretanto, mais uma vez, a proliferação recente (duas últimas déca-
das) das práticas coletivas de saúde e a diversidade de sentidos para que elas apontam, subja-
centes ao ‘monólito simbólico’ da saúde (Luz, M. T., 2000a, 2002). A complexidade cultural
que essa configuração supõe nos impede de reduzir os significados das atividades ditas de
saúde a um único modelo (o da fitness, ou da wellness, por exemplo) ou a um único paradigma
(o da saúde-doença, ou o da juventude-beleza). Entender a diversidade dos sentidos e a plura-
lidade de modelos presentes nas práticas atuais é o primeiro passo para podermos captar e
interpretar a presença de valores diferenciados informando essas práticas. Não nos cabe, como
cientistas sociais, o papel do moralista, julgando tais práticas como excessos de indivíduos ou
coletividades, ou condenndo-as como radicalizações de determinados valores da sociedade
capitalista. Temos constatado a freqüente presença de juízos de valor em estudos e em pronun-
ciamentos na mídia, de teóricos da área de saúde, e mesmo de antropólogos, tendendo a
reduzir a polifonia de sentidos e valores e a diversidade das práticas de saúde da cultura atual
a uma só dimensão, aquela exaltada e reproduzida sem cessar pela mídia (a fitness como ideal de
corpo e beleza), e que se referem a uma camada social restrita da sociedade urbana, pintando a
cultura contemporânea com as cores sombrias do apocalipse. Cremos que nos cabe, neste
contexto, tentar compreender e interpretar o lugar e a ‘função’ de tais práticas, considerando
os distintos valores que encarnam, e o papel simbólico que cumprem na cultura contemporâ-
nea, em sua diversidade e polifonia (Canevacci, 1993), sem ‘achatá-las’ em uma só dimensão,
isto é, restringindo-as a um único conjunto de sentidos e valores, ou a um único paradigma.

Por isso, queremos estabelecer em primeiro lugar o porquê da distinção enunciada, neste
subtítulo, entre práticas terapêuticas e práticas de saúde na sociedade civil.

Além de estarem ligadas ao paradigma saúde-doença, o que as aproxima das instituições e


saberes médicos, independentemente de sua racionalidade, as práticas terapêuticas têm uma
história, e freqüentemente uma tradição que pode ultrapassar os séculos, chegando a milênios.
40
Novas Práticas em Saúde Coletiva

Mesmo as terapias new age, portadoras, nas três últimas décadas do século XX, do ideário da
contracultura, (Luz, M. T., 1997), ‘tradutoras’ para o imaginário moderno de antigas práticas,
ligadas à dimensão terapêutica de medicinas tradicionais, estão basicamente associadas à inter-
venção nos processos de adoecimento ou mal-estar de indivíduos e coletividades. Geralmente
se opõem a aspectos da diagnose ou da terapêutica biomédica, desempenhando um importante
papel na reconfiguração do que se pode designar na atualidade como ‘mercado da cura’ (Luz,
M. T., 1997), preenchendo em parte o lugar social deixado vago pela terapêutica da biomedi-
cina, criando novos atores, novas práticas discursivas, novas formações profissionais, novas
disputas de hegemonia discursiva e status, sempre no campo ou área da saúde. Em outras
palavras, no campo de saberes e práticas definido pela questão da saúde-doença.

A proliferação dessas práticas e sua variedade, cuja avaliação qualitativa e quantitativa


permanece ainda indefinida, é um fato inequívoco dos últimos 20 anos. Sua busca de legitima-
ção junto às instituições médicas também. Nossa interpretação é que essa proliferação é fruto
da busca por cuidado e atenção de parcelas crescentes da população, diante não só de adoeci-
mentos ‘objetivos’ (presença de patologias identificáveis pela biomedicina), como de situações
de estresse, isolamento e sofrimento psíquico que a colocam em situação de grande vulnerabi-
lidade, talvez mesmo de desamparo, no sentido psicanalítico do termo (Birman, 1999), ocasio-
nadas não somente pelas condições objetivas de existência como pelos valores dominantes na
sociedade capitalista atual (Luz, M. T., 2002). Do nosso ponto de vista, essas práticas em grande
parte respondem a essa demanda subjetiva por cuidado e atenção, sobretudo em camadas
médias da população, pois tanto terapeutas como pacientes são geralmente oriundos das classes
médias urbanas. Trata-se de terapias destinadas a atender indivíduos ou grupos, tendendo ao
modelo de medicinas voltadas para o sujeito (como a homeopatia, ou a medicina chinesa, ou
ayurveda), que buscam a recuperação de identidades de pessoas, sua autonomia em relação à
doença e a procedimentos médicos considerados limitantes ou adversos (medicamentos, orto-
pedias, restrições alimentares e outras etc.) e sua reinserção social ou familiar. Algumas delas
utilizam as artes como parte constitutiva de seus procedimentos (música, teatro, artes plásticas,
danças), e muito recentemente (anos 90) começaram a fazer parte de programas institucionais,
em serviços de saúde, em instituições médicas (hospitais) ou não médicas no Brasil urbano. Os
sentidos e os valores que essas práticas geralmente expressam, no seu agir e em seus resultados,
diferem não apenas daqueles próprios do modelo das doenças e seu controle, da biomedicina,
como da cultura em geral. Geralmente têm como objetivo favorecer, como afirmamos anteri-
ormente, não apenas a autonomia das pessoas, buscando reconstruir na medida do possível sua
identidade atingida por processos de perturbação vital, como também reiterar valores de uma
vida ‘harmoniosa no todo’, isto é: equilibrada mental e fisicamente, solidária no plano familiar
e social, não competitiva ou agressiva, descontraída, se não despreocupada, e, se não alegre, ao
menos bem-humorada. Os valores do controle, da contenção, do comedimento, elemento sim-
bólico importante do paradigma médico das patologias, como afirmamos em trabalho anterior
(Luz, M. T., 2002), não fazem parte desse universo de sentidos e significados. O denominado
modelo terapêutico holístico tem um paradigma soft, no sentido em que não exige dos sujeitos
sacrifícios para alguma ‘libertação’ das suas doenças. O que não significa que não exija mudan- 41
CRÍTICAS E ATUANTES

ças de conduta, de valores, de vida. Situando o adoecimento como um processo dinâmico de


desequilíbrio no desenrolar de uma vida, as práticas terapêuticas holísticas debitam o adoecer
ao conjunto de comportamentos, hábitos e valores dos sujeitos, em todos os planos do viver.
Como na biomedicina, o sujeito é ‘responsável’ por seu estado de saúde, embora não chegue a
ser culpabilizado por suas doenças. Mas com freqüência os terapeutas dessas práticas se quei-
xam da exigência dos pacientes de obterem ‘rápidos resultados’ sem se esforçarem, entretanto,
em mudar hábitos, atitudes ou comportamentos que os tornam doentes, reafirmando o imagi-
nário moral que caracteriza o campo da saúde-doença.

Em resumo, as novas práticas terapêuticas ocupam um lugar social importante na socie-


dade civil atual, preenchendo lacunas do sistema biomédico relacionadas ao processo saúde-
doença, e introduzindo sentidos, significados e valores diante do sofrimento, do adoecimento,
bem como do tratamento e da cura de doenças, distintos dos dominantes.

Um outro universo plural de sentidos e significados, contido na segunda parte do subtítu-


lo desta parte do texto, refere-se às novas práticas ditas ‘de saúde’ na sociedade civil, que se
orientam por um paradigma que denominamos (Luz, M. T., 2000a, 2002) paradigma da vita-
lidade, associado à tríade beleza-vigor-juventude, que toma como referencial de saúde a boa
forma (fitness), identificada com a ‘beleza das formas’, ou o bem-estar (wellness), geralmente visto
como o estar equilibrado, ou harmonizado, ou ‘estar bem consigo mesmo’.

Há atualmente uma tendência a identificar as práticas e os praticantes de atividades de


saúde com total adesão ao fisiculturismo e aos valores dominantes da cultura capitalista, tanto
na mídia quanto entre teóricos do campo da saúde. No entanto, pudemos verificar no desen-
volvimento do projeto ‘Racionalidades médicas e práticas em saúde’, em sua terceira fase, que
o fisiculturismo é apenas um universo de sentidos entre vários, adotados pelos praticantes,
certamente orientado pelos valores centrais do individualismo atual: o uso do corpo como
forma de obtenção de status social, o consumismo como valor de prestígio e diferenciação social
e o sucesso como valor fim para a vida (Luz, M. T., 2002). As atividades que os adeptos desse
universo de sentidos e valores praticam são específicas, e se dão em espaços sociais também
específicos, comportando ‘rituais’ de prática específicos, em que ritmo, som, movimentos cor-
póreos, resultados esperados com a prática, faixa etária e grupo social participantes são relati-
vamente restritos (Luz, M. T., 2002). Trata-se geralmente de estudantes e/ou de recém-ingres-
sados em carreiras profissionais competitivas, quase sempre típicas de atividades econômicas
capitalistas recentes, indivíduos de ambos os sexos com entre 15 e 35 anos de idade, isto é,
basicamente jovens da classe média das grandes metrópoles.

As academias de ginástica são o espaço privilegiado dessas práticas grupais, e as atividades


envolvem várias modalidades de exercício físico, como a musculação, as diversas formas de
ginástica aeróbica (atualmente diversificadas de acordo com objetivos e ritmos), o spinning, e as
‘artes marciais’ ou lutas, como judô, caratê etc. Mas outras práticas igualmente voltadas para o
cultivo do físico envolvem os esportes, sobretudo os de risco e aventura, e reverenciam os
42
Novas Práticas em Saúde Coletiva

mesmos valores, isto é, vigor, beleza e juventude como sinônimos de vitalidade, portanto
saúde, a serem obtidos por indivíduos competitivos e ‘vitoriosos’ (Luz, M. T., 2002).

É preciso compreender, entretanto, que o cultivo desses valores e a atribuição dos sentidos
e significados às atividades exercidas pelos praticantes relacionam-se com o que fazem na socie-
dade e, sobretudo, com o lugar simbólico que ocupam na cultura contemporânea. Em outras
palavras: a ordem social contemporânea designa esse lugar imaginário ao jovem de classe
média por meio de seus valores dominantes (Luz, M. T., 1993). Assumirmos uma atitude
condenatória para com indivíduos ou grupos que praticam essas atividades, buscando identi-
ficá-los com a cultura dominante, é inócuo tanto no plano teórico como no plano ético, pois
deixa sem análise as raízes sociais desses valores e as funções que elas desempenham para os
jovens e a sociedade como um todo. Para o jovem de classe média, seguir esses valores, exaltá-
los, é ser socialmente vitorioso na cultura atual. Aos jovens revolucionários derrotados da
sociedade dos anos 60, aos últimos combatentes perdedores dos anos 70, aos yuppies dos anos
80, sucederam-se os fisiculturistas dos anos 90. Universos de sentidos e valores culturais se
sucederam com a passagem da história, e alguns se perderam, na nova cultura capitalista, com
as gerações de jovens que se sucederam.

O fisiculturismo moderno tem raízes recentes, nos anos 70, com a campanha internacio-
nal originada nos Estados Unidos para a prevenção das doenças coronarianas, através de estí-
mulo ao ‘exercitar-se’, ou ‘mover-se’, como forma de prevenir o envelhecimento das veias e das
artérias. Entre nós, a campanha do “mexa-se” deu partida a esses valores, fincados no solo da
ordem médica por intermédio do Dr. Cooper. Posteriormente, na década de 80, a fitness entra
no Brasil também por via americana, como forma de combate à obesidade, já considerada
epidêmica na América. São famosos os vídeos de Jane Fonda, atriz de grande popularidade,
incentivando a “boa forma” como conservação da beleza e da juventude, sinônimo de manu-
tenção da saúde.

Não cremos ser possível, portanto, separar o apelo do fisiculturismo entre os jovens do
individualismo emergente com os yuppies da Bolsa da década de 80, descomprometidos com
valores mais abrangentes que não o próprio sucesso e a aparência, daquele presente entre os
neoliberais da década de 90, dispostos a abrir caminho a qualquer preço no mercado de ações
da chamada ‘nova economia’. Deste ponto de vista, não é possível separar o culto do “Apolo
biomecânico” (Luz, M. T., 2002) do triunfo dos valores do capitalismo na juventude. O jovem
é o espelho de Narciso em que uma sociedade rígida e envelhecida precisa mirar-se (Luz, M.
T., 1993). Continuamos a acreditar, como uma década atrás, que há “nas sociedades industri-
ais, inclusive na brasileira atual, uma contínua construção simbólica do ‘jovem’ como modelo
de aspirações e conduta (...) que visa basicamente assimilá-lo à ordem, sem nela integrá-lo, a
não ser em plano imaginário” (Luz, M. T., 1993:13).

Apesar do convite sempre renovado (sobretudo pelo aparato da mídia) à sociedade para
mergulhar na miragem do espelho narcísico, nem todas as atividades de saúde, mesmo as
43
CRÍTICAS E ATUANTES

‘físicas’ mais hard, se orientam pelos valores da busca da beleza corpórea e da conservação da
juventude. A diversidade de setores da sociedade que as buscam com objetivos específicos,
próprios a sua inserção na sociedade, a sua fase de vida e a necessidade vital e de sociabilidade
daí decorrente (convívio com pessoas da mesma faixa etária ou condição de saúde) nos impede
de fazer generalizações distanciadas da pesquisa. Atualmente, a maior parte dos praticantes de
atividades ditas físicas acima de 40 anos as inicia, nas mais diversas modalidades, da muscula-
ção à dança de salão, da aeróbica ao tai chi chuan, por indicação médica. Seja por doenças
orgânicas (diabetes, artrites, osteoporose, hipertensão, obesidade etc.), seja por problemas ‘mentais’
(sobretudo depressões, mas também perda de auto-estima e isolamento motivados por perdas
ou separações), o que temos ouvido em observação participante e em entrevistas é que quase
sempre atrás de uma prática há um conselho médico. O que indica a existência de um outro
universo de sentidos, ligados à prevenção, ou à promoção da saúde. A partir da faixa etária dos
40, aliás, a quase totalidade dos praticantes está buscando conservar ou recuperar a saúde. O
que não está necessariamente separado dos valores de conservação de juventude e beleza. Ou
dos sentidos de busca do bem-estar e da felicidade. Nem entre os praticantes, nem entre os
médicos ou terapeutas esses sentidos estão separados. O que varia é o padrão de relações sociais
que se estabelece entre os praticantes entre si e com seus instrutores – ou professores –, que
pode ser compulsivamente individualista e competitiva, ou de empatia, colaboração e, se não
de amizade, ao menos de cordialidade, estabelecendo-se, como afirmamos em trabalho anteri-
or, “solidariedades focais” entre os grupos a partir das atividades (Luz, M. T., 2002). Essa
variação pode ser observada, também, de acordo com os tipos de atividades e seus praticantes.
Certas atividades favorecem mais o individualismo, ou a busca de beleza e juventude do que
outras, que favorecem a solidariedade e a amizade como valores conseqüentes.

Essa diversidade indica, a nosso ver, que tendem a se formar entre os praticantes como
que ‘corredores de sentidos’ ligados às práticas de saúde coletivas ‘físicas’ da sociedade civil.
Esses ‘corredores’ não são estanques, entretanto, podendo haver, como no caso das representa-
ções e práticas de saúde, um certo ecletismo ou convivência de sentidos e valores. Assim, a
saúde (como ausência de doenças) pode ser vista como resultado das práticas, mas também a
beleza, a juventude, a alegria, a sociabilidade, em resumo, a vitalidade. Indivíduos entrevista-
dos, praticantes de diferentes atividades, costumam afirmar que se sentem “bem melhor”, que
recuperaram “a alegria de viver”, ou que se sentem “bem dispostos” (para o trabalho, para as
dificuldades, para a vida em família) depois de um certo tempo de prática desta ou daquela
atividade (Luz, M. T., 2002). Dessa forma, não apenas valores fisiculturistas, ou mesmo relati-
vos ao paradigma doença-saúde (melhoria ou normalização sintomática, regressão de estados
patológicos ou de patologias) estão presentes nas atividades ditas físicas. Valores ligados ao bem-
estar pessoal (wellness), ao viver em comum em família e no trabalho, à modificação de situações
de vida consideradas estressantes, estão ligados a essas atividades. Não raras vezes essas modi-
ficações estão associadas, em pessoas acima de 40 anos, a mudanças de valores: individualismo,
competição, consumismo, obsessão pelo sucesso. É possível argumentar, e com razão, que tais
modificações são possíveis devido à faixa etária dos praticantes, e ao lugar que passam a ocupar
44
Novas Práticas em Saúde Coletiva

na vida social e na cultura. Isso só confirma, entretanto, o que vimos tentando estabelecer desde
o início deste trabalho: que há uma diversidade de sentidos, significados e valores associados à
multiplicidade das práticas e praticantes atuais em saúde coletiva. Alguns desses valores estão
nitidamente associados à cultura capitalista hegemônica e seus valores, como o culto individualis-
ta à beleza corpórea, ao consumo de bens materiais como forma de diferenciação, à competição
como norma de vida e forma de alcançar o sucesso, considerado um valor fim. Outros se associ-
am a formas de sociabilidade e a maneiras de estar consigo mesmos e com outros, se não solidá-
rias, ao menos cordiais e amigáveis (Luz, M. T., 2002).

Deste ponto de vista, identificar as atividades ditas físicas de saúde como um todo com a
cultura individualista é no mínimo empobrecer a diversidade dos sentidos e significados que
estão sendo continuamente criados na cultura, e a enorme polifonia da cultura atual (Canevacci,
1993). São sentidos e significados que geram novos valores, os quais podem ter importância
para a transformação dos valores dominantes e, por sua vez – o que mais nos interessa no
campo –, para o futuro da saúde coletiva.

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46
As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico ...

3. AS CIÊNCIAS SOCIAIS E O
ENFOQUE ECOSSISTÊMICO
DE SAÚDE

Carlos Machado de Freitas

E mbora dedicado somente à sociologia, um livro publicado recentemente – Sociological


Theory and the Environment: classical foundations, contemporary insights – nos serve de referência para
refletirmos sobre as interfaces entre a questão ambiental e as ciências sociais no campo da
saúde. Nesse livro, os organizadores argumentam que a sociologia dedicou pouca atenção ao
ambiente biofísico e somente em fins dos anos 60 e início dos 70 do século XX, quando o
movimento ambientalista se propagou, questões ambientais entraram na agenda acadêmica
(Buttel et al., 2002). Para Buttel e colaboradores (2002), o pensamento social do século XIX
tendeu a ignorar os recursos naturais, a natureza e o ambiente. Durante o século XX, o pensa-
mento social tendeu a ver o homem como privilegiado em relação às outras espécies, o que
resultou no fato de explícita ou implicitamente presumir-se que os aspectos socio-organizacio-
nais, culturais e relacionados às inovações tecnológicas contribuíam para tornar os seres huma-
nos libertos das leis da natureza. Para o autor, essas tendências forneceram à sociologia domi-
nante características e coerência paradigmáticas. Porém, não permitiram transmitir a essa área
de conhecimento um claro enunciado acerca da apreciação das relações entre as sociedades e
seus ambientes biofísicos.

Para subsidiar esta reflexão, tomaremos como referência o enfoque ecossistêmico de


saúde, tendo como base o artigo sobre o futuro das ciências sociais escrito por Robert
Constanza (2003) em um número especial da revista Futures. Para o autor, que é um dos
expoentes da abordagem de saúde de ecossistemas e propõe uma maior integração entre a
biologia e as ciências sociais na compreensão e busca de soluções dos problemas que afetam
os ecossistemas e a saúde humana, torna-se necessário reintegrar o estudo dos seres huma-
nos e do restante da natureza em abordagens transdisciplinares e multiescalas, em conjun-
to com um consistente desenvolvimento de uma teoria da co-evolução cultural e biológica.
Essa reintegração e esse desenvolvimento teórico, segundo o autor, contribuiriam para
construir um mundo mais sustentável e desejável, que reconhece nossa parceria funda-
mental com o resto da natureza.
47
CRÍTICAS E ATUANTES

Organizamos esta reflexão sobre os desafios das ciências sociais nas questões relacionadas à
saúde ambiental, ou mais precisamente às interfaces entre os problemas ambientais e de saúde,
do seguinte modo: em primeiro lugar, situamos a questão ambiental em relação às ciências
sociais de um modo geral e, particularmente, na saúde coletiva. No segundo item tomamos o
enfoque ecossistêmico de saúde, procurando problematizá-lo e refletir sobre suas interfaces
com as ciências sociais. Mais do que buscar esgotar o tema, procuramos iniciar uma discussão,
esperando contribuir assim para a ampliação e o avanço das ciências sociais no campo da
saúde, particularmente no que se refere aos temas relacionados à saúde ambiental.

A Q UESTÃO A MBIENTAL NO C AMPO DAS C IÊNCIAS S OCIAIS


Apesar de assistirmos desde os anos 70 a avanços no ambientalismo nos países industriali-
zados e ao desenvolvimento da medicina social na América Latina e da saúde coletiva no
Brasil, com esses movimentos trazendo novamente à tona as dimensões sociais, políticas, eco-
nômicas, culturais e éticas dos problemas ambientais e sanitários, o que se verifica, na
prática, é uma predominância das ciências naturais e engenharias na organização da pes-
quisa e da produção do conhecimento sobre o tema (Freitas, 2003). Embora as dimensões
sociais, políticas, econômicas, culturais e éticas não sejam exclusividade das ciências soci-
ais, é preocupante que mesmo no campo da saúde coletiva, em que estas são fundamentais
para a compreensão dos problemas de saúde e ambientais, verifique-se que há poucos
grupos de pesquisa organizados e que a produção científica ainda seja bastante pequena.
Para Freitas (2003), apesar dos avanços no campo da saúde coletiva, nele as ciências sociais
ainda ocupam um papel bastante marginal.

De modo geral, podemos considerar que, embora de grande importância, a pesquisa e a


produção científica nas ciências sociais sobre a questão ambiental ainda são periféricas não só
no campo da saúde coletiva, mas no das próprias ciências sociais como um todo. Isso reflete
uma tendência que não se restringe ao Brasil ou aos outros países da América Latina, como se
pode constatar tanto no livro de Buttel e colaboradores (2002) como no livro de Leff (2000).
Para Macnaghten e Urry (1998), esse papel periférico resulta não só do fato de as ciências
sociais terem dedicado pouca atenção ao ambiente biofísico, mas também do fato de as ciências
‘naturais’ ou ‘da natureza’, que detêm papel hegemônico em relação à compreensão e à busca
de soluções dos problemas que afetam a ‘natureza’, relegarem as abordagens históricas, qualita-
tivas e críticas a um plano marginal na literatura ambiental.

Leff (2000) afirma, com base em um diagnóstico sobre os programas de formação ambien-
tal em nível universitário na América Latina e Caribe e um estudo sobre a incorporação da
dimensão ambiental nas ciências sociais, que estas ciências se encontram entre as disciplinas
mais resistentes a transformar seus paradigmas de conhecimento e a abrir seus temas privilegiados
de estudo com relação à problemática ambiental. Macnaghten & Urry (1998), assim como
Buttel e colaboradores (2002), consideram que parte da negligência do social na literatura
48
As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico ...

ambiental, mais acentuada no caso da sociologia, é parcialmente atribuível à própria trajetória


do desenvolvimento das ciências sociais. Para os autores, tal negligência baseia-se em uma forte
e indesejável divisão entre o mundo dos fatos sociais e o mundo dos fatos naturais, entre
sociedade e natureza, a qual contribuiu para que as ciências sociais se preocupassem menos
com as formas biológicas ou ambientais. No que concerne especificamente à sociologia, Leff
(2000) observa que esta se desenvolveu dentro de enfoques e problemas teóricos que têm tido
dificuldade em internalizar os processos socioambientais emergentes, tanto por sua complexi-
dade como por seu caráter de novidade e pelas inter-relações entre processos de ordem física,
biológica e social.

Além dos aspectos anteriormente apontados, Macnaghten e Urry (1998) chamam a aten-
ção para a concepção hegemônica de um “realismo ambiental”. Nessa concepção, o ambiente é
uma entidade real em si, passível de ser pesquisada por uma ciência capaz de lhe fornecer uma
compreensão reificada, produzindo resultados observáveis e não ambíguos. Isso possibilita
não só mensurações, mas também a possibilidade de avaliar todas as medidas necessárias à
correção dos danos tendo por base a mesma ciência que os gerou. Essa concepção hegemônica
fica bem explicitada na introdução do capítulo 35 da Agenda 21 (A Ciência para o Desenvolvi-
mento Sustentável):

O primeiro passo para melhorar a base científica dessas estratégias [de desenvolvimento a
longo prazo] é uma melhor compreensão da terra, dos oceanos, da atmosfera e da interde-
pendência de seus ciclos hidrológicos, nutritivos e biogeoquímicos e de suas trocas de energia,
que fazem parte do sistema Terra. Isto é essencial para estimar de maneira mais precisa a
capacidade de sustentação do planeta e suas possibilidades de recuperação face às numerosas
tensões causadas pelas atividades humanas. As ciências podem proporcionar esse conheci-
mento por meio de uma pesquisa aprofundada dos processos ambientais e por meio da
aplicação dos instrumentos modernos e eficientes de que se dispõe atualmente, tais como os
dispositivos de teleobservação, os instrumentos eletrônicos de monitoramento e a capacidade
de cálculo e elaboração de modelos com computadores. As ciências desempenham um impor-
tante papel na vinculação do significado fundamental do sistema Terra, enquanto sustenta-
dor da vida, com estratégias apropriadas de desenvolvimento baseadas em seu desenvolvi-
mento contínuo. (CNUMAD, 1996)

Nessa concepção, uma vez que a realidade derivada da pesquisa científica transcende os
padrões transitórios e superficiais da vida cotidiana, a incorporação da análise dos processos
sociais e práticas institucionais, bem como da experiência humana, ocupa um papel menor
(Schakley, Wynne & Waterton, 1996; Macnaghten & Urry, 1998; Leff, 2000). Esse modo de ver
tem diversas implicações para a organização de grupos de pesquisas nas ciências sociais, seu
financiamento e publicação dos resultados de pesquisas em revistas científicas, fazendo com
que, de um modo geral, elas ocupem um lugar periférico nas políticas científicas.

De um modo geral, na concepção hegemônica do ‘realismo ambiental’, quando as ciências


sociais são chamadas para a pesquisa e o ensino sobre os problemas ambientais seu papel se
restringe a identificar as causas sociais, os impactos sociais e as respostas sociais aos problemas
49
CRÍTICAS E ATUANTES

ambientais inicialmente descritos de forma acurada pelas engenharias e ciências naturais. Nes-
sa concepção, as ciências sociais devem deixar de lado ou minimizar a pesquisa sobre os confli-
tos sociais e as inúmeras estratégias políticas dos diferentes atores envolvidos, incluindo os
cientistas e tomadores de decisões, e se concentrar na formulação de respostas sociais e mudan-
ças de comportamentos adequadas aos problemas enunciados a partir de um grande conjunto
de evidências oriundas das ciências naturais e engenharias.

Se não podemos deixar de considerar que as próprias ciências sociais relegaram a


questão ambiental a um papel periférico, isto não significa que podemos aceitar que esse
quadro permaneça dentro e fora das ciências sociais, como nas ciências naturais e engenha-
rias. Superar essa limitação é mais urgente ainda quando, na perspectiva da saúde coletiva,
tratamos dos problemas ambientais. Nesses casos, como se trata de problemas de saúde rela-
cionados aos problemas ambientais, necessariamente teremos de considerá-los como simulta-
neamente problemas sociais, políticos, econômicos, éticos e culturais, pois de outra forma
não só reduziremos em muito a capacidade de compreendê-los, mas também e principal-
mente a de resolvê-los.

Na perspectiva de ampliar seu escopo para a compreensão e solução dos problemas ambi-
entais e de saúde, os enfoques ecossistêmicos vêm surgindo como uma interessante alternativa.
Tanto apontam para a necessidade de integrar diversas disciplinas, incluindo as pertencentes
ao campo das ciências sociais, como propõem a necessidade de participação dos inúmeros
atores envolvidos na busca de compreensão e solução dos problemas ambientais e de saúde.
Entretanto, eles apresentam problemas e limites, dependendo da perspectiva de análise, que
ainda devem ser superados para uma real incorporação das ciências sociais e uma efetiva
participação dos inúmeros atores envolvidos. É considerando o potencial desse tipo de enfo-
que que nos dedicamos a com ele dialogar a seguir.

O E NFOQUE E COSSISTÊMICO DE S AÚDE E AS C IÊNCIAS S OCIAIS


Tomar o enfoque ecossistêmico de saúde como referência para subsidiar a reflexão acerca
das inter-relações entre as ciências sociais e a saúde ambiental torna-se importante quando se
considera a proeminência que ele vem ganhando em países da América Latina (Feola & Bazza-
ni, 2002) e entre destacados cientistas sociais latino-americanos que trabalham no campo da
saúde (Minayo, 2002).

Feola e Bazzani (2002), do Escritório Regional para América Latina e Caribe (situado no
Uruguai) do Centro Internacional de Investigações para o Desenvolvimento (Canadá), iniciam
as reflexões finais da publicação Desafios y Estrategias para la Implementación de un Enfoque Ecosistémico
para la Salud Humana em los Países en Desarrollo: reflexiones a propósito de las consultas regionales realizadas
com um enunciado que chama a atenção para a importância de aspectos que são objetos perma-
nentes da elaboração teórica, metodológica e das investigações no campo das ciências sociais:
50
As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico ...

El enfoqueecosistémico para la saludhumana (ecosalud) presenta muchos desafios, ya que atraviesa las fronteras
tradicionales dela investigación.De heco,constiuyeum nuevo enfoqueque conecta la gestiónambientalintegrada
com uma comprensión holística de la salud humana, tomando en cuenta los importantes factores
sociales, económicos y culturales inherentes a un ecosistema dado. (Feola & Bazzani, 2002:67)
(grifos meus)

Minayo (2002), destacada cientista social no campo da saúde na América Latina e presi-
dente da Seção Latino-Americana do Fórum Internacional de Ciências Sociais e Saúde, no
início do capítulo ‘Enfoque ecossistêmico de saúde e qualidade de vida’ do livro Saúde e Ambiente
Sustentável: estreitando nós, do qual é uma das organizadoras, considera o “enfoque ecossistêmico
de saúde como uma das possibilidades de construção teórico-prática das relações entre saúde e
ambiente nos níveis microssociais, dialeticamente articulados a uma visão ampliada de ambos
os componentes” (Minayo, 2002:173). Nesse texto, a autora chama a atenção para muitas das
possibilidades desse enfoque, que, além de integrado, prevê ampla participação social na aná-
lise dos problemas ambientais e na busca de soluções a eles relacionadas. Entretanto, ela consi-
dera que, para um enfoque que se pretende integrado, existem ainda desafios metodológicos e
de caráter operativo, situados no campo das ciências sociais, que devem ser trabalhados para a
viabilização de respostas aos seus problemas teóricos centrais. Entre esses desafios ela cita,
como exemplos, diagnósticos e análises sociológicas e antropológicas dos problemas em ques-
tão, incluindo fatores históricos, econômicos, culturais, sociais, o exercício do poder, a ativida-
de produtiva e reprodutiva.

Da publicação editada por Feola e Bazzani (2002) e do capítulo do livro de Minayo (2002),
podemos inferir que o enfoque ecossistêmico de saúde traz, como abordagem integrada, im-
portantes possibilidades de aplicação nos países da América Latina e também desafios para as
ciências sociais no que se refere às possibilidades de trabalho integrado para o diagnóstico e a
gestão dos problemas ambientais e de saúde.

Embora importantes, sem dúvida não podemos considerar que todos os desafios e o futu-
ro das ciências sociais no que se refere à questão ambiental, ou mais especificamente aos proble-
mas de saúde ambiental, possam se restringir aos desafios que lhes são impostos em relação ao
enfoque ecossistêmico. Há na atualidade uma produção crescente e importante das ciências
sociais, dentro e fora da América Latina, que demonstra isso e da qual emergem inúmeras
questões. Entre essas questões, destacamos duas apresentadas por Buttel e colaboradores (2002)
para a sociologia: em que medida a questão ambiental representa ou não um desafio paradig-
mático para a sociologia?; em que medida uma perspectiva ou paradigma ecológico é um
componente essencial para a sociologia? Entretanto, também não podemos deixar de conside-
rar que a publicação editada por Feola e Bazzani (2002) e o capítulo do livro de Minayo (2002)
revelam uma tendência de crescimento desse enfoque, que tem como uma de suas estratégias
de ampliação procurar responder e apontar direções para as questões colocadas por Buttel e
colaboradores (2002). Significativo dessa estratégia é o já citado artigo de Robert Constanza
(2003), um dos mais destacados cientistas do enfoque ecossistêmico de saúde, oriundo das
ciências biológicas, no número especial da revista Futures sobre o futuro das ciências sociais. 51
CRÍTICAS E ATUANTES

Esses sinais de interface entre o enfoque ecossistêmico de saúde e as ciências sociais constituem
sinais da importância de tornar essa abordagem alvo de análise crítica e reflexões.

Para Constanza (2003), é necessária uma maior integração entre a biologia e as ciências
sociais na compreensão dos problemas que afetam os ecossistemas e a saúde humana e na busca
de soluções para eles, o que envolve o desenvolvimento de uma consistente teoria da co-evolu-
ção cultural e biológica. O desenvolvimento dessa teoria da co-evolução cultural e biológica
deve considerar que na modelagem da dinâmica dos ecossistemas (que são sistemas comple-
xos), é impossível ignorar que estes apresentam características de descontinuidades e surpre-
sas, operando distantes de um estado de equilíbrio e em constante adaptação às condições em
mudanças. Para o autor, o paradigma da evolução é de grande importância, e vem sendo
amplamente aplicado aos sistemas ecológicos e econômicos como modo de formalizar a com-
preensão da adaptação e mudança de comportamentos nos sistemas dinâmicos e em estado de
não-equilíbrio.

Considerando as características de descontinuidades, surpresas e mudanças que afetam os


ecossistemas e a saúde humana, Constanza (2003) afirma que uma das contribuições das ciências
sociais deve ser aumentar a resiliência (capacidade de recuperação aos distúrbios) em termos
de, por exemplo, conformações institucionais, ações coletivas, cooperação e aprendizado soci-
al, que são constituintes do sistema econômico ecológico. O autor cita como exemplo um dos
problemas bastante comuns aos países da América Latina: a pobreza. Segundo Constanza (2003),
o foco estático no conceito de pobreza deve mudar para a dinâmica do processo de empobreci-
mento e desenvolvimento sustentável em um contexto de permanentes mudanças, já que as
dimensões da pobreza não podem ser reduzidas somente às condições econômicas e materiais
de vida. Nessa perspectiva, o foco está na capacidade dos grupos sociais vulneráveis e dos
sistemas ecológicos de responder às mudanças e na sustentabilidade, correspondendo à manu-
tenção da capacidade dinâmica de responder de modo adaptativo às mudanças. Tal perspecti-
va, que não se restringe a Constanza (2003), mas se encontra presente no pensamento de vários
outros cientistas que trabalham com o enfoque ecossistêmico (Constanza, Norton & Haskel,
1992; Rapport et al., 1998), aponta para a necessidade de se focalizar mais os processos naturais
e sociais básicos associados à estruturação dos ecossistemas. Kay e Regier, nessa mesma direção,
afirmam que há uma relação dialética entre ambos os processos e que estes envolvem interações
entre os sistemas ecológicos e sociais em um contexto ambiental. Se por um lado os sistemas
ecológicos provêem um contexto para a auto-organização dos sistemas sociais através do entor-
no biofísico, por outro os sistemas sociais podem alterar as estruturas dos sistemas ecológicos e,
por conseguinte, alterar os contextos dos próprios sistemas sociais (Kay & Regier, 2000).

Se do século XIX até o início dos anos 70 do século XX as ciências sociais dedicaram
pouca atenção ao ambiente biofísico, com uma dominante divisão entre o mundo dos fatos
sociais e o mundo dos fatos naturais, entre a sociedade e a natureza, desde fins do século
passado e início deste novo século encontramos o desenvolvimento de perspectivas, como os

52
As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico ...

enfoques ecossistêmicos de saúde, do qual Costanza (2003) é um dos porta-vozes, que constituem
‘avanços’. Perspectivas que se orientam para a superação da divisão entre o mundo dos fatos
sociais e o dos naturais, entre a sociedade e a natureza e que constituem respostas possíveis às
questões colocadas por Buttel e colaboradores (2002), ou seja: as ciências sociais tanto não
podem ser dissociadas do ambiente biofísico, sendo o paradigma ecológico um componente
essencial, como é a questão ambiental um desafio paradigmático para que elas possam contri-
buir na compreensão, gestão e solução dos problemas ambientais. As ciências sociais podem e
devem, segundo Constanza (2003), contribuir para aumentar a compreensão do lugar dos
seres humanos na natureza e a implementação de sistemas de gerenciamento adaptativo, em
múltiplas escalas, a partir de uma visão compartilhada e desejável de um sustentável futuro
humano na biosfera.

Concordemos ou não com a perspectiva de Constanza (2003), não podemos deixar de


observar que constitui um avanço para as ciências sociais considerar os ambientes biofísicos em
suas análises, ainda que enfatizando as causas sociais, dos fenômenos sociais, a partir dos seus
distintos conceitos sociais. A questão é se esse avanço tem o potencial de ser ampliado, porque
na prática ele ainda é bastante restrito. Se nos enfoques ecossistêmicos de saúde encontramos
bem definidos e ocupando o núcleo central do desenvolvimento teórico-metodológico concei-
tos oriundos da física e da biologia, o mesmo não se pode dizer dos conceitos oriundos das
ciências sociais, podendo essa assimetria resultar em uma nova reedição e perpetuação da
hegemonia do ‘realismo ambiental’.

Como vimos, o aumento da produção das ciências sociais sobre a questão ambiental é
recente e ainda incipiente se comparado com o das ciências naturais e engenharias. Nesse
processo, propostas de enfoques interdisciplinares, como os ecossistêmicos de saúde, constitu-
em oportunidades e desafios para a ampliação das ciências sociais neste campo. Essa ampliação
exige uma reflexão que permita às ciências sociais, como observa Vieira (1995), avançar tanto
no plano do conhecimento teórico quanto no da intervenção social e política, o que exige
também maior ênfase nos estudos acerca da viabilidade de estratégias alternativas de imple-
mentação de sistemas de gerenciamento adaptativos, em múltiplas escalas, a partir de uma
visão compartilhada e desejável de um sustentável futuro humano na biosfera, como propõe
Constanza (2003). Uma reflexão que considere também o alerta de Schakley, Wynne e Waterton
(1996), já que transformação das ciências sociais em ‘ferramenta’ de análise, planejamento e
gestão dos problemas ambientais pode limitar seu próprio emprego, limitando ou reduzindo
o papel de abordagens críticas e relativistas, consideradas desestabilizadoras das estruturas
sociais, políticas e econômicas dominantes e que podem desafiar o papel do Estado na regula-
ção ambiental das atividades de trabalho, produção e consumo.

Sem querer esgotar o leque de questões que podem ser trabalhadas pelas ciências sociais na
compreensão dos problemas que afetam os ecossistemas e na saúde humana e busca de soluções
para eles, cabe indagar onde se situariam, por exemplo, abordagens oriundas do marxismo e
do neomarxismo, que são perspectivas críticas às instituições e arranjos sociais dominantes, em
53
CRÍTICAS E ATUANTES

relação à industrialização capitalista, especialmente sua tendência para a auto-expansão, acu-


mulação e crescimento (Dickens, 2002). Essas abordagens fortalecem a noção de que as realida-
des da vida humana só podem ser reveladas a partir da consideração do substrato material das
sociedades e partilham a visão comum da degradação ambiental como uma segunda contradi-
ção do desenvolvimento das sociedades industriais modernas, que ameaça os recursos biofísi-
cos necessários para sua sobrevivência e crescimento, contribuindo para gerar novos movi-
mentos políticos, como o ambientalista. Para perspectivas como essas, o gerenciamento adapta-
tivo pode soar como uma espécie de reformismo ambiental, em que se garante a possibilidade
de mudanças sem se alterar as estruturas fundamentais do capitalismo industrial, sendo, por-
tanto, insuficiente para superar as próprias contradições das sociedades atuais que continuarão
a degradar o meio ambiente.

Quando analisamos alguns estudos realizados por cientistas adeptos do enfoque ecossis-
têmico de saúde nos países em desenvolvimento da África, Ásia e América Latina, todos em
pequenas cidades ou vilarejos (Waltner-Toews et al., 2003), constatamos os limites da perspecti-
va de sistemas e em múltiplas escalas. A perspectiva sistêmica acaba sendo reduzida ao ecossis-
tema em questão, e as múltiplas escalas, em que se incorporam aspectos institucionais, políti-
cos, econômicos e sociais, não ultrapassam o país em questão. Cabe indagar se nesses estudos
realizados nos países em desenvolvimento haveria lugar para perspectivas que também são
sistêmicas e trabalham com múltiplas escalas, como as de Wallerstein (1999), com sua Teoria do
Sistema-Mundo (Roberts & Grimes, 2002). Essa teoria, assentada primariamente nas tradições
marxistas e da economia política, tem como característica analítica particular a noção de que
existe uma única divisão do trabalho em escala global, sendo isto característico da natureza
cíclica da produção capitalista e resultando em uma troca desigual entre as economias periféri-
cas e semiperiféricas e as economias centrais do capitalismo. Exemplos de temas-problema
ambientais em que se pode aplicar essa teoria são: 1) os mecanismos pelos quais as forças
econômicas globais e a dependência das sociedades mais pobres contribuem para que os países
‘periféricos’ devastem seus solos e contaminem seus rios; 2) os processos pelos quais sociedades
e regiões com altos níveis de consciência ambiental e governos que procuram regular a polui-
ção industrial podem ser forçadas a baixar o nível de suas demandas para competir pelos
investimentos de capitais globalmente móveis; 3) as conexões entre os ciclos de declínio econô-
mico e degradação ecológica. Apesar de a Teoria do Sistema-Mundo enfatizar a explicação
econômica em detrimento dos aspectos culturais, tipo de ênfase que também encontramos em
autores de referência do enfoque ecossistêmico de saúde como Rapport (1998), os temas-pro-
blema citados demonstram sua importância para a análise sistêmica e a busca de soluções em
múltiplas escalas, incluindo a global.

Para Constanza (2003), torna-se fundamental formalizar a compreensão da adaptação e


mudança de comportamentos nos sistemas dinâmicos e em estado de não-equilíbrio, e para tal
é necessário focalizar os processos naturais e sociais básicos associados à estruturação dos ecos-
sistemas. Como observa Giddens (1990), em condições de modernidade o mundo social nunca
54
As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico ...

pode formar um ambiente estável em termos de entrada de conhecimento novo sobre seu
caráter e funcionamento, o que o caracteriza como altamente dinâmico. Para o autor, o conhe-
cimento novo (conceitos, teorias, descobertas) não torna simplesmente o mundo social mais
transparente, mas altera sua natureza, projetando-a para novas direções, afetando tanto a na-
tureza socializada, confundindo atualmente o que é ‘natural’ com o que é ‘social’, como as próprias
instituições sociais direta e indiretamente envolvidas no problema. Essa perspectiva se encon-
tra em consonância com uma nova sociologia ambiental (Seippel, 2002; Benton, 2002), que
emerge na virada do milênio e revê as premissas e pressuposições da primeira geração de
sociólogos ambientais, envolvendo duas premissas básicas: 1) a ‘modernização’, o que envolve
o avanço no conhecimento científico, na divisão do trabalho, na globalização e novos padrões
de mudanças tecnológicas na indústria e no consumo, mais do que significar um elemento-
chave na direção da degradação ambiental, pode estar entre as mais potentes soluções para os
problemas ambientais; 2) o ‘ambiente’ é tão ou mais saliente no que diz respeito a crenças,
ideologias, discursos e construções sociais, quanto em relação aos constrangimentos e limites
físicos-materiais. Para essa nova sociologia ambiental é difícil focalizar processos naturais e
sociais básicos que sirvam de referências para o gerenciamento adaptativo, já que a dinâmica
do mundo social os coloca em permanentes mudanças, não formando nunca um ambiente
estável. Além do mais, ela salienta que o ‘ambiente’ encontrado nas crenças, ideologias, discur-
sos e construções sociais é tão importante quanto o ‘ambiente’ biofísico, podendo alterar este
último não só em direção à degradação ambiental apontada por Kay e Regier (2000), mas
também em direção à construção de potentes soluções para os problemas ambientais.

Por fim, chamamos a atenção para o construtivismo na sociologia ambiental. Para o


construtivismo existem diversos temas de interesse, tais como: 1) a representação social do
conhecimento científico entre os diferentes atores envolvidos; 2) a interação entre os movimen-
tos sociais e os cientistas na representação do conhecimento ambiental e na inserção das ques-
tões ambientais na esfera pública; 3) os percursos pelos quais uma cultura ‘ambiental’ é cons-
truída e se conecta com uma ampla cultura da sociedade; 4) a criação de uma ‘cultura ambien-
tal’ e o modo como os movimentos sociais criam sua própria cultura e valores; 5) o modo como
as culturas/discursos dos novos movimentos sociais ressoam e conformam amplos discursos
sociais e políticos sobre determinados problemas ambientais, independentemente de uma base
factual ou informativa considerada segura e confiável pela ciência tradicional. Yarley (2002),
um dos proeminentes cientistas sociais nessa linha, apresenta questões críticas na composição
de uma agenda do construtivismo social que permitem uma maior ou menor aproximação
com o enfoque ecossistêmico de saúde, dependendo da linha adotada pelos autores. Suas ques-
tões são: 1) o processo de construção social de um problema ambiental particular; 2) o que é
considerado e o que não é considerado como ‘ambiente’, já que as instituições nodais (agências
governamentais, meios de comunicação etc.) são responsáveis pela definição e pela construção
social do que é e do que não é um ‘problema ambiental’; 3) a demonstração de como a ciência
que possibilita a compreensão e solução dos problemas ambientais é também ‘construída social-
mente’. Os temas e as questões colocadas pelo construtivismo, dependendo da linha do enfo-
55
CRÍTICAS E ATUANTES

que ecossistêmico de saúde, podem ou não permitir um trabalho interdisciplinar entre as


ciências sociais e as ciências naturais. No enfoque ecossistêmico que segue uma linha em que o
diagnóstico dos problemas ainda é dominado pelas ciências naturais, ainda que incorpore os
diferentes valores sociais e culturais (Rapport et al., 1998; Constanza, 2003), é difícil que o
construtivismo seja incorporado como possibilidade de trabalho conjunto e interdisciplinar.
No enfoque ecossistêmico que segue uma linha que considera a possibilidade de diferentes
narrativas sobre os problemas ambientais e que procura se aproximar das novas teorias sociais
da modernidade, de algum modo o construtivismo é incorporado como elemento de análise,
indo além da incorporação dos diferentes valores sociais e culturais (Kay & Regier, 2002;
Waltner-Toews, 2004).

Quando tomamos o enfoque ecossistêmico de saúde como referência para subsidiar a


reflexão acerca das inter-relações entre as ciências sociais e a saúde ambiental, confrontamo-nos
com o desafio não só de incorporar teorias e metodologias das ciências sociais como ‘ferramen-
tas’ para a compreensão e solução dos problemas ambientais. Há também o desafio de fazer
com que isso ocorra de forma ampla, sem a marginalização e exclusão de abordagens mais
contextualizadas, relativistas e críticas em função da manutenção da hegemonia de um certo
‘realismo ambiental’ dominante nas ciências naturais e engenharias, assim como nas diferentes
instituições públicas e privadas responsáveis pela gestão ambiental. Podemos considerar que
são muitos os desafios e que o enfoque ecossistêmico de saúde possibilita interfaces múltiplas
que, dependendo da abordagem adotada, poderão ampliar ou restringir as trocas e integrações
possíveis na busca de compreensão e soluções para os problemas ambientais e de saúde.

C ONSIDERAÇÕES F INAIS
Os problemas ambientais são problemas eminentemente sociais, gerados e atravessados
por um conjunto de processos sociais (Leff, 2000). Eles só emergem porque não se encontram
alheios à vida social humana, mas são completamente penetrados e reordenados por ela, con-
fundindo atualmente o que é ‘natural’ com o que é ‘social’ (Giddens, 1990; Beck, 1997).

Como observa Samaja (2000), o termo ‘problema’ só tem campo de aplicação nos sistemas
vivos e nos processos humanos, pois são estes que enfrentam problemas em sua existência e
realizam escolhas que lhes permitem mudar de uma situação para outra. Por essa razão, a
noção de ‘problemas de saúde’ compõe uma ordem descritiva que serve para qualificar estados
possíveis, nos indivíduos vivos em toda a extensão da biosfera. Apesar disso, no que diz respei-
to aos problemas ambientais, que são simultaneamente problemas de saúde, pois afetam os
seres humanos e as sociedades em múltiplas e simultâneas escalas e dimensões, assiste-se a um
movimento atual de formalização dos problemas que, na maioria das vezes, os reduz ao concei-
to de resolução através do cálculo e do tratamento da informação na lógica das ciências naturais
e engenharias.

56
As Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico ...

Se consideramos que não existe um único ambiente, o ambiente construído e descrito


pelas ciências naturais e engenharias, mas sim uma variedade de ambientes constituídos histó-
rica, geográfica, social e culturalmente, surge então a necessidade de se considerar que um
problema ambiental corresponde a uma multiplicidade de problemas ambientais simultâneos,
que envolvem diferentes e conflituosas noções de sociedade. Problemas que necessariamente
envolvem processos sociais, políticos, econômicos e culturais, bem como uma multiplicidade
de atores sociais com diferentes noções e interesses acerca deles e das formas de resolução que
poderão ser encaminhadas. Isso implica que resolução do(s) problema(s) somente por meio do
cálculo e do tratamento da informação na lógica das ciências naturais e engenharias será sem-
pre limitada, o que torna necessária uma presença maior das ciências sociais em sua compreen-
são e na busca de soluções.

Se consideramos a especulação de Schakley, Wynne e Waterton (1996), segundo quem as


considerações dominantes de um ‘realismo ambiental’ por parte das ciências naturais e enge-
nharias têm poderosos efeitos sobre nossas construções sociais acerca do que é problema e do
que é o ambiente, podemos considerar que o caminho inverso é igualmente verdadeiro, já que,
como observa Giddens (1990), o conhecimento novo altera a natureza do mundo social. Assim,
uma maior incorporação das ciências sociais para a compreensão e resolução dos problemas
ambientais e de saúde não só se encontra em completa consonância com o projeto da medicina
social latino-americana e da saúde coletiva brasileira, mas contribuirá para mudanças sociais
na direção de um mundo mais sustentável do ponto de vista ambiental e de saúde.

De acordo com Leff (2000), a resolução dos problemas ambientais implica ativação e
objetivação de um conjunto de processos sociais nos quais as ciências sociais têm um im-
portante papel a desempenhar e que implicam a necessidade de se avançar na reflexão
sobre a pesquisa das ciências sociais no campo dos problemas ambientais que afetam a
saúde coletiva. A superação do realismo ambiental e do biologismo dominante na saúde,
da naturalização das injustiças e desigualdades da vida social e da submissão ao modelo
hegemônico das ciências naturais e das engenharias na compreensão e solução dos proble-
mas ambientais representa desafios importantes para que as ciências sociais contribuam para
o avanço do marco conceitual da saúde coletiva.

Procurando integrar as ciências sociais na compreensão dos problemas ambientais, os


enfoques ecossistêmicos de saúde surgem como uma das possibilidades no âmbito da saúde
coletiva. Porém, isso não pode ocorrer sem que se mantenha uma perspectiva crítica da socie-
dade e de suas dinâmicas geradoras de degradação ambiental e problemas de saúde, desde a
escala local até a escala global.

57
CRÍTICAS E ATUANTES

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59
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas ...

4. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE


LAS DIMENSIONES ÉTICAS DE
LA INVESTIGACIÓN SOCIAL
SOBRE SALUD
Juan Guillermo Figueroa Perea

P RIMER A CERCAMIENTO A LA R EFLEXIÓN É TICA


E n este texto resulta de gran importancia acotar el tipo de aproximación a la ética que se
asume, ya que existen múltiples interpretaciones al respecto: desde el lenguaje cotidiano hasta
el de la especialización filosófica, pero a la par el lenguaje del rechazo a definiciones moralizan-
tes e ideológicas.

Según la filosofía, la ética se dedica al estudio de las normas morales en el tiempo y en el


espacio; su propósito es identificar los supuestos bajo los cuales fueron definidas dichas nor-
mas (Sánchez Vázquez, 1982), así como las personas que participaron en su construcción,
quienes contribuyeron a su permanencia y también a su modificación a través del tiempo. Ello
le permite historizar las normas, quitar la visión atemporal a su existencia, reconocer sus
posibles cambios a futuro y en especial, mostrar que existen actores sociales que contribuyen a
su modificación en contextos y coyunturas específicas. Con ello, la ética logra tomar distancia
de las normas y, más que discutir cuál es la moral correcta, permite explicitar los supuestos de
los diferentes códigos normativos con el propósito de dar a quien realiza la reflexión ética, la
posibilidad de optar por alguno de ellos –si así le parece necesario– o bien imaginar formas de
replantearlos, redefinirlos y potencialmente transformarlos.

No se trata simplemente de escoger entre los códigos existentes sino de reconocerse con
capacidad y autoridad para definir nuevas normas, resistirse a las existentes o simplemente no
asumirlas como obvias. Adicionalmente o de manera paralela, este tipo de reflexión permite
identificar a las personas que no han participado en la definición de las normas, pero no sólo
para constatarlo sino también para cuestionarlo; es decir, para preguntarse: ¿no fueron toma-
dos en cuenta porque era obvio que no tenían autoridad para participar en la definición de las
normas, o bien por un ejercicio unilateral de poder que los excluyó de un espacio donde
tenían derecho a estar presentes? Así como la ética feminista ha puesto en evidencia que la
definición normativa no ha considerado a las mujeres (Sherwin, 1996) y la ética gay ha mostra-
61
CRÍTICAS E ATUANTES

do algo equivalente para los homosexuales (Murphy, 1994), la ética de la investigación podría
identificar la forma en que los diferentes actores que participan de los encuentros que le dan
forma, son tomados en cuenta o bien ignorados.

Es posible que quienes realizan las investigaciones sociales no se sientan representados por
los códigos de ética de la biomedicina y de la investigación clínica. Sin embargo, también
puede ocurrir que las personas investigadas sólo sean consideradas ‘desde la óptica’ de quien
investiga (como en el caso de las mujeres cuando son valoradas desde una óptica patriarcal por
ejemplo, en tanto subordinadas y dependientes) y si los sujetos analizados se reconocieran con
autoridad suficiente para cuestionar y negociar con quien investiga, podrían influir en un
replanteo de las normas definidas para guiar la investigación.

Del mismo modo, algunas de las personas investigadas por las ciencias sociales podrían
cuestionar la razón por la que no existe cierto tipo de control o acompañamiento crítico para
sus investigadores, ya que –de forma análoga a la biomedicina y a la investigación clínica– las
personas analizadas podrían convertirse en víctimas de abusos, daños y riesgos de selección
unilateral (y poco sistemática) para ser investigados, exponerse a investigadores poco capacita-
dos, ser sometidos a una experimentación injustificable y, a fin de cuentas, a una relación
asimétrica con los investigadores.

Por todo lo anterior, la ética de la investigación social sobre salud no pretende aplicar de
manera acrítica los modelos normativos derivados de otras disciplinas que construyen su obje-
to de estudio desde otros enfoques; muy por el contrario, procura problematizar las posturas
que niegan la necesidad de cuidados éticos específicos para las ciencias sociales. Además, busca
estimular una definición original, ingeniosa e imaginativa de lo que se requiere en la investiga-
ción social, cumpliendo con cierta consistencia epistemológica respecto a la teoría, los métodos
y las técnicas con las que se genera información y se construye conocimiento en este ámbito de
trabajo académico.

¿É TICA P ARA LAS C IENCIAS S OCIALES ?


Entre algunos investigadores, especialmente entre los de las ciencias sociales, se cree que
los cuidados éticos surgen de una imposición ideológica por parte de quienes definen los temas
de investigación o bien de quienes brindan el apoyo económico necesario para realizarla. Por
ello vale la pena preguntarse: ¿cómo conciliar el cuidado ético con que se rigen las institucio-
nes dedicadas a la investigación clínica con la libertad de investigación que tanto se demanda
desde las ciencias sociales? ¿Será al evitar los comités de ética, y por ende la evaluación en esta
vertiente, o bien repensando epistemológica y políticamente lo que significa ser investigador?

En este sentido, nos preguntamos si existe una definición de investigación que pueda
tomarse como referencia para reflexionar acerca de las responsabilidades y los derechos en el
proceso de generar conocimiento, pero a la vez discutir ante quiénes se ponen en juego.
62
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas ...

Cuando se trata de una investigación clínica y biomédica, suelen ponderarse explícita-


mente sus riesgos y beneficios ya que, por una parte, esto permite justificar su pertinencia y
por otra, anticipar posibles acciones para reaccionar antes riesgos previsibles e imprevistos.
Sin embargo, ¿qué sucede cuando muchas instituciones sociales no creen necesario definir
explícitamente las responsabilidades sobre las consecuencias de las investigaciones llevadas a
cabo por sus investigadores, precisamente por considerar que ello no implica riesgo?, ¿serán
tan distintos sus ámbitos de intervención que justifican cuidados éticos tan heterogéneos?

En el caso de las personas investigadas, ¿es factible reducir los dilemas éticos en el quehacer
académico, solicitando la opinión de quienes son investigados, aun cuando no compartan el discur-
so de los investigadores?, ¿con respecto a quién se pueden ejercer los derechos de los investigados?,
¿son suficientes la vigilancia y la crítica académica, cuenten o no con códigos de ética?

Desde otra vertiente, ¿qué sucede con los grupos que son sobreinvestigados?, ¿el ser tan
familiares resulta ser objeto de festejo o de crítica? Al ser tan conocidos, puede llegar a interve-
nirse más claramente sobre su entorno; entonces, ¿corren el riesgo de ser más frágiles?

En cuanto a los grupos no investigados, ¿podría tratarse de una omisión por parte de los
investigadores –individual y colectivamente imaginados– o de negligencia en su trabajo? De
ser así, ¿cómo se construyen socialmente los derechos de los investigadores?, ¿qué le corres-
ponde aportar a la sociedad de donde emergen los investigados?, ¿podría demandarse a instan-
cias sociales que aseguren las condiciones para trabajar de manera integral, independiente, refle-
xiva y autocrítica?, ¿tendría sentido apoyar –preferentemente mediante acciones de tipo afirma-
tivas– a quienes investiguen poblaciones marginadas o discriminadas socialmente, bajo el supues-
to de que la investigación se constituya, contribuya o represente ‘su voz’, o por lo menos participe
en el proceso de hacerlos visibles de acuerdo a sus propios ritmos de comunicación?

Los encuentros y tensiones entre la excelencia y la pertinencia de un proceso de investiga-


ción, ¿serán objeto de una reflexión ética?, ¿será posible documentar contradicciones o tensio-
nes entre criterios éticos y criterios de carácter teórico y metodológico?

Este texto no pretende responder estas preguntas, sino estimular reflexiones con el fin de
revisitar colectivamente algunas percepciones que existen en las ciencias sociales a propósito
del papel de la ética como acompañamiento de los procesos de generación de conocimiento.

L OS DILEMAS É TICOS COMO R EFERENCIA P OLÍTICO - ANALÍTICA


Este texto pretende alertar sobre definiciones neutras de la ética que niegan las dimensio-
nes de poder como origen de la necesidad de establecer ciertos arreglos colectivos para acom-
pañar críticamente diferentes tipos de acciones sociales, como la investigación. Por ello conti-
nuamos la reflexión desde los dilemas éticos, incluso antes que desde el enunciado de los
códigos de la ética.
63
CRÍTICAS E ATUANTES

Origen de algunos dilemas éticos en la investigación 1

Por obvio que parezca, debemos empezar por señalar que los principales dilemas éticos de
la investigación se dan entre dos actores o más que se enfrentan en los múltiples encuentros
que permiten generar el conocimiento. Podemos afirmar que la persona que investiga y la
persona investigada no necesariamente tienen cosmovisiones ni valoraciones morales simila-
res; no podemos asumir tampoco que mantengan relaciones de poder semejantes ni que pue-
dan negociar de la misma manera sus derechos en el encuentro que se presenta como punto de
partida para una investigación. Ese tipo de desfases, de expectativas distintas y de roles diferen-
ciales puede generar una multiplicidad de dilemas. En este sentido, los comités de ética inten-
tan –de alguna forma y en diferentes contextos– cuidar que los dilemas éticos no sean tantos;
sin embargo, a veces queda la impresión de que son estáticos y paralizan en su análisis ese
encuentro que es objeto de investigación. Además, la mayor parte de estos comités busca evitar
dilemas cuidando el actuar profesional de los investigadores, pero muy pocos trabajan en la
vertiente de facilitar el empoderamiento por parte de las personas que son objeto de investiga-
ciones, con la idea de facilitar, de alguna manera, una negociación del poder entre quien
investiga y quien es investigado (Foucault, 1988).

Entre los principales dilemas éticos que se generan en investigación social, hallamos la
falta de consideración de la opinión de las personas investigadas, la indefinición de los proce-
dimientos para manejar los conflictos que la investigación pudiera generar y la tendencia a no
explicitar la responsabilidad de quien investiga de efectuar una devolución de la información
obtenida. También es importante asegurar que la información no sea utilizada en perjuicio de
quienes la ofrecieron. Suele haber escasa práctica en la ponderación de los daños y beneficios
posibles derivados de la investigación, también hay falta de rigor metodológico en el proceso
de generación de inferencias a partir de la información obtenida, y pérdida de control sobre el
uso que se hace de dicho conocimiento cuando se trata de generar diferentes tipos de acciones
sociales que inciden sobre las poblaciones que fueron objeto de la investigación.

Otro de los conflictos surge cuando no se cuestionan las desigualdades sociales sino que se
las utiliza incluso como recurso para seleccionar poblaciones de estudio, manteniendo, de
alguna manera, dichas desigualdades.

Cualquiera de estos dilemas supone una concepción previa de lo aceptable en el entorno


de la investigación. Ésta puede ser objeto de discusión multidisciplinaria pero también vuelve
necesario visitar –aunque sea brevemente– el contexto en el que surgieron los códigos de ética
en las disciplinas que tradicionalmente han investigado a la salud.

1
Una discusión más amplia sobre este tema puede verse en Figueroa Perea, 2002a y 2002b.
64
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas ...

El surgimiento de comités y códigos de ética

En 1947 fue definido el Código de Nüremberg. Dicho código ha sido el punto de partida
para acordar ciertos lineamientos acerca de lo que se espera que sea controlado en un proceso
de investigación. Dicho código no surgió porque un grupo de médicos, filósofos y éticos bien
intencionados se pusieran a pensar qué bueno sería adoptar ciertos cuidados éticos; surgió de
la existencia previa de abusos por parte de investigadores y de la percepción de que ello
implicaba la violación de ciertos valores que se creía necesario defender.

Antes de definirse el Código de Nüremberg, tuvo lugar el Tribunal de Nüremberg, cuya


intención fue la de juzgar a aquellos investigadores que hubieran abusado de las condiciones
de los investigados durante la Segunda Guerra Mundial. Como se había llegado a ‘ciertos
extremos’, se procuró emitir un juicio sobre las prácticas que se habían realizado, pero además
se reconoció la necesidad de establecer un código que definiera ciertos cuidados éticos mínimos.
Posteriormente, se desarrollaron otros que fueron actualizando los acuerdos iniciales, aunque
manteniendo sus lineamientos originales. Una referencia básica es la Declaración de Helsinki de
1964, que ha tenido algunas actualizaciones (la más reciente, en el año 2000), el Informe Bel-
mont2 y algunos acuerdos que la Organización Mundial de la Salud ha establecido en colaboraci-
ón con CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences, 2002).3

Sin detallar su contenido, me interesa resaltar algunos de sus elementos para proponer
analogías con las ciencias sociales. En el primer punto del Código de Nüremberg se cita el
consentimiento informado como una condición básica: “Que toda persona que participe en un
proyecto de investigación lo haga conscientemente, que sea informada y dé su consentimiento
para ello”. Una de las inquietudes éticas al investigar es: ¿cuándo sabemos que se cumplió el
consentimiento informado?, ¿basta con que firme una persona?, ¿qué significa el hecho de que
no sea una práctica común en los procesos de investigación social?

Otra condición que se propone es que las investigaciones no se hagan buscando conocimi-
entos aleatorios o innecesarios. Es decir, que la búsqueda de información esté justificada preci-
samente por el conocimiento acumulado y no porque a alguien simplemente se le ocurra que
sería interesante investigar sobre esta vertiente, especialmente cuando la investigación impli-
que algún riesgo para la persona que acepta participar en ella.4

¿Procede alguna analogía en las ciencias sociales cuando se discute tan poco la noción de
riesgos asociados al proceso de generar conocimiento?

2
Una versión en español aparece publicada en Careaga, Figueroa & Mejía (1996).
3
En México, la Ley General de Salud incluye un reglamento para orientar las labores de investigación alrededor de la salud.
4
Es necesario explicitar diferentes paradigmas epistemológicos en el proceso de generar conocimiento. Creo que hace falta
reflexionar de manera especial sobre lo que Popper (1983) sugiere sobre el falsacionismo y el criterio de poner a prueba el
conocimiento acumulado (o profundizar en lo que yo llamaría ‘desconocimiento acumulado’), como una justificación para
seguir investigando sobre un tema determinado, en lugar de limitarlo a la ‘acumulación de certezas’.
65
CRÍTICAS E ATUANTES

Algo interesante –que puede ser una obviedad y que quizás por eso no lo recordamos– es
que sólo pueden investigar las personas calificadas para ello; es decir, ya que la investigación
tiene ciertas complejidades, hay que estar entrenado para manejarlas. Esto no quiere decir que
se descalifique a personas jóvenes que han empezado a investigar, pero sí se pide que si un
investigador joven está iniciando un proceso de investigación, lo haga con el acompañamiento
crítico de una persona entrenada, precisamente por el tipo de conflictos que pueden llegar a
generarse: es necesario tener un apoyo especializado para poder enfrentarlos. Ello es más
frecuente en la investigación clínica, ya que en el aspecto social suele trabajarse de manera más
independiente desde la época de estudiante, aun cuando se trate de recolectar información.

El Código de Nüremberg también establece que no se debe exponer a las personas inves-
tigadas a riesgos inútiles, “excepto, quizá, cuando los investigadores sean sujetos de la investi-
gación”. Es decir, este código postula que los riesgos de ciertas investigaciones sólo se justifican
si el mismo investigador es objeto de la investigación. El problema es que raramente el inves-
tigador se pone en el papel del investigado.

Además de lo mencionado anteriormente, en la Declaración de Helsinki se sugiere que


toda investigación sea además, objeto de una evaluación independiente de la que hace el inves-
tigador; no es imaginable una lógica de investigadores aislados, sino con la referencia de la
reflexión crítica de alguien que va a acompañar el proceso. Otro punto destacable de dicha
declaración es que se busca que toda intervención reduzca al mínimo cualquier atentado con-
tra la integridad física y mental de los investigados. Por eso se habla tanto de ponderar riesgos
y beneficios de una investigación; si los riesgos no son superados con creces por los beneficios,
la ética de un proyecto de investigación con esas características es muy cuestionable. Restaría
analizar los posibles riesgos y beneficios que surgen del conocimiento generado en las ciencias
sociales, así como de los procedimientos utilizados para generar información.

Otra contribución relevante desde las ciencias sociales lo constituye el caso de la investiga-
ción antropológica. Ésta ha propuesto la idea de ‘devolución de la información’, asumiendo
que el proceso de generar conocimiento contribuye al ejercicio de poder por parte de quien
investiga (al obtener información), por lo que se reconoce la necesidad de asegurar que quien
es objeto de estudio, obtenga por ejemplo algún tipo de beneficio. Me pregunto si ¿habrá que
retomar algo más de los cuidados identificados en la investigación social para dialogar con la
experiencia clínica y biomédica?

L OS C UIDADOS É TICOS EN LA I NVESTIGACIÓN S OCIAL


Uno de los criterios que adoptamos para rastrear los cuidados éticos en la investigación
social incluye la revisión de lo que se entiende por esta práctica. 5 A continuación presento

5
Este apartado retoma ideas iniciadas en Figueroa Perea 2001a y 2002b.
66
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas ...

algunas reflexiones al respecto, mientras que en las dos secciones siguientes lo diversificamos
con algunas experiencias críticas identificadas por los mismos investigadores.

Existe una definición muy interesante que propone que la investigación es la reflexión
ordenada, sistemática y crítica que permite generar conocimientos (Ander Egg, 1976). Pero si
no cumple con estas tres características, me gustaría saber si lo que estamos haciendo será
investigar; puede ocurrir que hagamos una reflexión muy ordenada, pero si no es crítica…
quién sabe si es investigación. Lo opuesto a la crítica es lo dogmático: el ser dogmático en la
lectura de la realidad impide ser crítico de nuestra propia lectura. El problema es que la
mayor parte de las personas estamos educadas y socializadas para defender una única forma de
ver la realidad, no para problematizarla ni para cuestionarla. Al contrario, estamos muy entre-
nados para descalificar al que piensa diferente a nosotros. Habría que pensar si los investigado-
res realmente hacemos una reflexión ordenada, sistemática y crítica que nos permita generar
conocimiento.

Muchas veces se intenta garantizar el orden y la sistematización a través del rigor metodo-
lógico. Pero éste es avalado por la revisión de otros investigadores que, casi siempre, se han
formado en la misma tradición epistemológica de quien aborda el objeto de la investigación.

Lo crítico requiere una revisión cuidadosa de los supuestos conceptuales y de los recursos
analíticos utilizados al desarrollar un proceso de recolección de información. A la larga, éstos
condicionarán las posibilidades de interpretación del fenómeno de estudio.

Dado que se procura evitar reduccionismos en la interpretación y en la elaboración de


hipótesis que guíen la investigación, es necesario recurrir al diálogo documental o personal
con posturas que no necesariamente son afines a la aquella postura que se privilegia para la
investigación. No se trata de llegar a un consenso con otras interpretaciones, pero sí de poder
tomar distancia de la propia.

Ahora, si bien el carácter ordenado y sistemático de una reflexión puede –en efecto–
generar conocimiento, éste será siempre un conocimiento limitado como ocurre en todo pro-
ceso de investigación. Sin embargo, tendrá repercusiones de carácter ético sobre los derechos
de los investigados así como también sobre la responsabilidad de los investigadores cuando
dicho conocimiento alimente la intervención sobre ciertos ámbitos de la realidad y, en particu-
lar, sobre la salud, es decir, sobre una búsqueda de bienestar físico, psicológico y social (para-
fraseando a la Organización Mundial de la Salud), interpretada como derecho, necesidad y
responsabilidad de los individuos (Lolas, 1999; Figueroa Perea Sánchez, 1999).

La salud suele ser entendida como un bien a ser alcanzado. Entonces, será necesario
cuestionar si todo conocimiento que pretenda documentar aspectos del proceso salud/enfer-
medad es necesariamente bueno en sí mismo; es decir, si la justificación de ‘ver por la salud’ es
razón suficiente para aceptar el desarrollo de un proceso de investigación, independientemen-
67
CRÍTICAS E ATUANTES

te de la cuestión de sus posibles reduccionismos, de la metodología utilizada, de los medios


utilizados para obtener la información, del uso que se hará de la información obtenida y del
acceso que las personas que contribuyeron a la generación de la información tengan a los
resultados luego de compartir su experiencia personal.

Es frecuente afirmar que la información generada en la investigación “será compartida con


los tomadores de decisiones”; sin embargo, esta expresión suele incluir a los coordinadores de
programas, a los definidores de políticas y en menor medida a las personas cuya salud es objeto
de atención. Dichas personas podrían ganar poder a través del conocimiento generado con la
información proporcionada por las investigaciones y enriquecida obviamente con el trabajo de
interpretación, sistematización y reflexión crítica de los investigadores. Sin embargo, es necesario
recordar que muchos criterios de evaluación académica no le dan un papel relevante a ‘la
devolución de la información’ pero sí a la publicación de resultados en revistas y libros especia-
lizados, los cuales no necesariamente son consultados por ‘tomadores de decisiones’ en el nivel
macro (programas y políticas) o en el nivel micro (titulares de derechos humanos).

En esta vertiente de reflexión es necesario recordar que el conocimiento muchas veces cum-
ple con el carácter de excelencia desde el punto de vista académico, pero que su función se
restringe cuando se lo evalúa desde la noción de pertinencia del mismo (Frenk, 1987). Con ello
se dificulta su aplicación, tanto por parte de quienes actúan en políticas y programas de salud
como de quienes viven cotidianamente su salud como una necesidad, como una búsqueda de
bienestar y, potencialmente, como un objeto de investigación por parte de otros. No se trata de
restringir el conocimiento a lo aplicable dejando de lado lo teórico, sino de constatar la relevancia
de incursionar en la noción de responsabilidades dentro del proceso de la investigación, en
función de eso que los investigadores sociales identifican como parte de su quehacer cotidiano.

U NA E XPERIENCIA P ERSONAL CON D ILEMAS É TICOS DE LOS I NVESTIGADORES


S OCIALES
Durante la segunda mitad de la década pasada, llevamos a cabo tres talleres con investiga-
dores sociales, dedicados a identificar algunos de sus dilemas éticos durante el proceso de reco-
lección de información y de generación de conocimiento en los ámbitos de la sexualidad y salud
reproductiva. Estas reuniones tuvieron lugar en espacios académicos de tres países (Argentina,
Brasil y México) en los cuales no se buscaba evaluar de ninguna forma a los participantes, sino
estimular un diálogo solidario y constructivo sobre dilemas vividos en su trayectoria laboral
(Macklin et al., 2001). En algunos casos, el mismo taller sirvió para que se hicieran explícitas
algunas situaciones críticas que no se habían identificado como dilemas éticos, ya fuera por no
estar familiarizados con este tipo de reflexión filosófica y normativa, o bien porque se identifica-
ban diferentes prácticas como naturales, obvias e incuestionables al investigar en ciencias sociales,
pero que se empezaban a interpretar de manera distinta una vez que se establecía un diálogo
con los criterios de acompañamiento ético de las disciplinas clínicas y biomédicas.
68
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas ...

En otro contexto laboral en México y como parte de un comité de ética, intentamos que la
presentación de proyectos de investigación se acompañara de información sobre algunos dile-
mas éticos vividos por las personas que estaban sometiendo sus trabajos a la evaluación ética,
hecha de manera paralela a la metodológica, conceptual y teórica de las investigaciones. Siendo
una institución cercana a la biomedicina pero con la presencia de investigadores sociales (en
particular, psicólogos), pensamos que sería un espacio multidisciplinario más sensible a este
tipo de reflexiones. Sin embargo, varios investigadores consultados comentaron que el recono-
cer sus dilemas éticos podía poner en riesgo el proyecto de investigación a ser aceptado/apro-
bado, al margen de que nuestro propósito como comité era identificar dilemas y dialogar sobre
los mismos de manera conjunta. Nos preguntamos si se silencian los dilemas porque no se
perciben como tales, porque no se cree necesario socializarlos (ya que son asuntos personales),
porque se resuelven individualmente, porque no conviene reconocer fragilidades y dudas
como investigador, o bien porque se pone en riesgo la aceptación de la investigación.

Algo análogo ocurre en la evaluación de proyectos de investigación sobre salud reproduc-


tiva provenientes de países de varias regiones del mundo y que se presentan al comité de
ciencias sociales de la Organización Mundial de la Salud (organización de la que fui miembro
durante tres años). Al margen de que se comparte información y se detallan los diferentes
componentes metodológicos, conceptuales y operativos de los proyectos de investigación que
buscan ser financiados, cuando se trata de llenar el apartado/capítulo de las ‘consideraciones
éticas’, es muy frecuente que se conteste “no procede” sin argumentar la razón de ello y a pesar
de que la lectura de las características del proyecto permitan vislumbrar problemas éticos
desde lecturas alternativas de los mismos, como la forma de seleccionar la población de estu-
dio, el procedimiento para obtener información y los riesgos asociados a la investigación, entre
otros. Otra respuesta frecuente en el apartado de consideraciones éticas es que en la institución
a la que pertenece el investigador o incluso en el país de procedencia “ello no se acostumbra”,
con lo cual pareciera quedar eximido de cumplir ese requisito. Una duda que suele emerger
en estos comités de evaluación es si los cuidados éticos son tan relativos que dependen de la
institución o país, a diferencia de asumir que ello está asociado a las características del objeto de
estudio y a los procedimientos específicos de generación de información.

No obstante, cuando se han generalizado los códigos y comités de ética en ciertos países
(como los del hemisferio Norte) y en ciertos espacios disciplinarios (como los clínicos y biomé-
dicos), una duda adicional es si se incrementa el riesgo de algún tipo de imperialismo ético o
de imposición unilateral al exigir o recomendar el uso de la evaluación ética en las ciencias
sociales, al margen de las buenas intenciones. Ello es más evidente cuando este requisito surge
de organismos que financian proyectos de investigación y cuando tal vez los investigadores lo
cumplan de manera forzada con el propósito inicial de conseguir el financiamiento, pero no
necesariamente introyectando las múltiples dimensiones del acompañamiento ético de los proyec-
tos, como puede ser el transmitirle a quienes aceptan participar en una investigación que
pueden retirarse de la misma en el momento que quieran, o bien que tienen derecho a recibir
69
CRÍTICAS E ATUANTES

información comprensible sobre la investigación y también a que su privacidad y confidenci-


alidad sean respetadas por quien investiga.

A LGUNOS D ILEMAS P ERCIBIDOS Y V IVIDOS POR I NVESTIGADORAS S OCIALES


Nos llamó la atención que en los tres talleres realizados con investigadores latinoamerica-
nos (a los que aludimos anteriormente) fuera redundante la referencia a problemas éticos de
privacidad y confidencialidad (en mujeres embarazadas que viven con VIH-Sida, en adoles-
centes y en personas realizando conductas ilícitas, como lo es el aborto en algunos contextos
sociales), a la par que hubiera dudas constantes sobre las obligaciones legales, morales y sociales
de quienes investigan. Ello no se limita a la confidencia asegurada a las personas investigadas,
sino que también incluye la percepción de los investigadores sobre las responsabilidades soci-
ales que les corresponden respecto al cambio social y a la independencia política e ideológica
de su trabajo (ver sección II de Macklin et al., 2001).

Resulta relevante destacar los dilemas éticos compartidos por dos investigadoras brasi-
leñas dedicadas a las ciencias sociales (una socióloga y una antropóloga) en el marco de estos
talleres, ya que una de ellas (Oliveira, 2001) alude a la “coerción simbólica” ejercida por quien
entrevista. Esto lleva a dicha investigadora a señalar que por la jerarquía simbólica entre entre-
vistado-entrevistador, “seguramente a muchas personas que entrevisté, ni se les pasó por la
cabeza rechazar una conversación” (Oliveira, 2001:79). Oliveira señala que en la mayoría de
las ocasiones lleva a cabo entrevistas con personas de clase o camadas sociales inferiores a la
suya, mientras que su experiencia al entrevistar a empresarios fue muy diferente y más difícil.

La investigadora no lo señala como algo malo o criticable en sí mismo, pero sí afirma que
“el espacio de la negociación (entre entrevistador y entrevistado) queda muy restringido o
simplemente no existe” (Oliveira, 2001:79). No se trata tampoco de una postura paternalista
que minimice la capacidad de quien acepta la entrevista, en términos de rechazarla o de inter-
rumpirla si así lo quisiera; más bien, la investigadora alude al peso tan relevante de la jerarquía
y autoridad que se le reconoce a quien investiga, o bien “a quien sabe presentar su presencia
como relevante” (el añadido es mío). Incluso, la investigadora se cuestiona si existe algún
límite para su curiosidad de investigadora y si existirían términos para hablar de un intercam-
bio aceptable, cuando se reflexiona poco sobre el sentido de una posible reciprocidad (con
respecto a la persona investigada), “algo de gran relevancia en entrevistas muy íntimas o que
dejan agotada a la persona, al vivirlo como una invasión en su privacidad, aunque ello haya
sido consentido de antemano” (Oliveira, 2001:80).

En este tenor, Leal (2001) retoma los cuidados éticos de la Asociación Brasileña de Antro-
pología (ABA), precisamente por reconocer que la antropología genera conocimiento a través
de presencias de larga duración y generalmente de tipo invasivo. La autora destaca lo intere-
sante que resulta “buscar códigos éticos normativos y en cierta medida universalizantes dentro
70
de una disciplina que se propone ser esencialmente relativista” (Leal, 2001:81). Al presentar el
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas ...

código de ética de ABA (1989), destaca los derechos de los antropólogos, pero también los
derechos de las poblaciones que son objeto de la investigación. Entre estos últimos nos interesa
destacar “el derecho a la preservación de su intimidad de acuerdo con sus patrones cultura-
les”, “el derecho a rechazar la participación en una investigación” y “el derecho al acceso a los
resultados de la investigación” (Leal, 2001:82). Una de las responsabilidades de los antropólo-
gos es “realizar el trabajo dentro de los cánones de la objetividad y el rigor, inherentes a la
práctica científica” (Leal, 2001:82). Una pregunta que nos hacemos es si estas afirmaciones son
autoevidentes y si basta que los investigadores las evalúen de acuerdo a sus parámetros cultura-
les, o bien si la población de donde emergen los investigados tendría algo que aportar al
respecto, en especial respecto a sus derechos.

La autora cuestiona algunas prácticas que se permiten de acuerdo a los códigos éticos de
ciertos contextos o disciplinas, como el hecho de cambiar nombres y ‘engañar’ al investigado
(role playing) para asegurar ‘mayor objetividad’, lo que no es aceptable en códigos antropológi-
cos. Incluso comenta un caso en el que las diferencias culturales y legales entre investigadores
llevaron a prohibir que se documenten ciertas prácticas como la zoofilia y el bestialismo, ya que en
algunos contextos son calificados como delitos, mientras que en otros son prácticas que se docu-
mentan regularmente, ya que de acuerdo a ‘los patrones culturales’ de la población incluso se
celebran públicamente. Por ello, Leal sugiere que “lo fundamental en términos de las normas y
procedimientos (éticos) no es su rigidez, sino la capacidad de evaluar situaciones teniendo un ideal
acerca de lo que es moral” (Leal, 2001:82-83). Creo que una opción para ello sería documentar los
procesos mismos de investigación, así como la forma en que se viven las normas morales en contex-
tos heterogéneos tanto de los investigadores como entre la población de estudio.

A LGUNAS P ROPUESTAS PARA C ONTRARRESTAR D ILEMAS É TICOS


En este último apartado me interesa comentar algunos de los recursos que se han identi-
ficado para el análisis y vigilancia de los dilemas éticos en la investigación, la mayor parte de
las veces en investigación médica pero con posibles analogías para la investigación social. Los
tres más conocidos son los códigos de ética, la formación ética de los investigadores y la inte-
gración de comités de ética (Figueroa Perea, 2002b). En otra vertiente está el proceso de empo-
deramiento de las personas que participan en las investigaciones (Figueroa Perea, 2001a). Me
interesa profundizar en este último tema y hacer una referencia general a otro recurso de tipo
teórico-metodológico, como lo es la propuesta de esquemas de análisis ético de la investigación
(Figueroa Perea, 2002a).

Reacciones institucionales ante los dilemas éticos de la investigación

¿Cuáles son los recursos usados para contrarrestar los dilemas éticos? Identifico básica-
mente cuatro vertientes aunque la cuarta es muy incipiente: la primera es hacer declaraciones
de principios que le den forma a códigos éticos, para definir lo permitido en la investigación
71
CRÍTICAS E ATUANTES

en función de su objeto de estudio y confiar que con ello se disminuirán los conflictos. Existen
múltiples declaraciones de principios, como la Declaración Universal de los Derechos Huma-
nos, el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki y muchos documentos más, ligados
a disciplinas o a gremios en contextos determinados. Éstos son de gran utilidad, pero si nos
limitamos a ello sería pensar que vamos a ser cívicos nada más que porque existe la Constituci-
ón y la Declaración de los Derechos Humanos. Si bien creo que ayudan mucho como referen-
cia, la experiencia muestra que no bastan.

Una segunda posibilidad es a través de la capacitación ética de los mismos investigadores,


con el fin de enriquecer sus referentes morales y confiar en que siempre que van a investigar lo
harán con buena voluntad, bien intencionados y sin interés de manipular ni a la persona
investigada ni el proceso para generar conocimiento. Sin embargo, confiar en la buena volun-
tad de las personas nunca ha sido suficiente; siempre hay necesidad del acompañamiento
crítico, pero esto no minimiza la necesidad de reforzar esta capacitación curricular.

El tercer recurso que se ha institucionalizado consiste en hacer un acompañamiento críti-


co de la investigación a través de cuerpos colegiados, como son los comités de ética. Lo que se
pretende es que los dilemas éticos en la investigación sean reducidos al mínimo a través de un
acompañamiento crítico de la investigación. Si bien es un avance, el proceso requiere todavía
de múltiples precisiones en función del tema en estudio, de los contextos en donde se aplica y
de la complejidad de darle seguimiento a las diferentes etapas de los proyectos.

Sin embargo, cualquiera de estas tres propuestas está centrada en que los investigadores se
cuidan a sí mismos; es decir, suelen darle poca presencia activa a los investigados.

La cuarta propuesta, que casi no aparece en los diferentes códigos y comités de ética, es
estimular trabajos sistemáticos que contribuyan a empoderar a los individuos que son objeto de
la investigación. Los investigadores cuentan con múltiples recursos con el fin de prepararse para
el encuentro que es objeto de la investigación; no obstante, una pregunta más que quiero comen-
tar es si la persona objeto de la investigación tiene derecho a contar con recursos para negociar
con el investigador el mismo encuentro que los vincula. Es decir, ¿no tiene acaso el derecho de
ejercer poder y de ir adquiriéndolo durante el proceso de la misma investigación?, ¿no tendría
necesidad de un espacio para prepararse con vistas al encuentro que es punto de partida de las
investigaciones? Quien haya estado cerca de cualquier práctica médica sabrá que existen folletos
sobre los derechos de los pacientes. Sin embargo, es difícil imaginarse, aunque hay ciertos ejerci-
cios, que hubiera un manual para el posible investigado. No obstante, cuando una persona sabe
sobre sus derechos, puede llegar a negociar de manera distinta con el investigador.6

Este cuarto recurso busca contribuir al empoderamiento de los sujetos que son objeto de
la investigación; es decir, incrementar en ellos las potencialidades para poder negociar con los
investigadores, a la vez que desmitificar la figura de los investigadores y que ellos mismos se
cuestionen la autoridad moral que tienen para realizar su investigación.
72
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas ...

El empoderamiento de los investigados como alternativa

Es importante aclarar que no se propone una concepción del conocimiento en donde sólo se
permite investigar sobre aquello que beneficia a la población de manera inmediata, pero sí reco-
nocemos la necesidad de explicitar y ponderar los riesgos y beneficios sociales, individuales y de
carácter académico, aunque sean exploratorios, que tienen como posibilidad los procesos de
investigación en los que se invita a participar a individuos específicos. Paralelo a ello, es necesario
reconocer el altruismo en la investigación, en donde los investigados acepten participar porque
creen en el proceso de investigación, ya sea por la autoridad moral de los investigadores de la
institución o por reconocer la relevancia del tema que es objeto de investigación (Sánchez, et al.,
2001). Para ello, es necesario conocer el entorno social en el que se desarrolla la cotidianidad de
los investigados. Es obvio que el investigador no es responsable de dicho entorno, pero sí puede
llegar a aprovechar las relaciones de dependencia en las que se halla inmersa la persona infor-
mante con el fin de conseguir lo que necesita como materia prima de su trabajo: la información.

En este sentido, existe una lectura poco crítica del sentido de la confidencialidad como un
compromiso de la investigación. Se enfatiza lo que llamaría una ‘interpretación pasiva’ de
guardar un secreto en lugar de una postura más activa, en donde el investigador y la comuni-
dad académica de la que forma parte asumen un compromiso como confidentes del investiga-
do, en el sentido social del término. Es decir, no ser indiferentes al tema sobre el que se
investiga ni respecto al contexto de la persona que les permite investigarlo.

Estoy convencido (y me gustaría discutirlo colectivamente) de la repercusión tan relevan-


te que puede tener el empoderamiento de los investigados, por ejemplo, si se asegura (entre
otras dimensiones) una ‘devolución significativa’ de la información, ya que con ello se estimu-
laría una toma de distancia sobre la cotidianidad y sobre los componentes que han venido
legitimando ancestralmente las desigualdades y problemáticas que son objeto de investigación
en las ciencias sociales. Me parece que el proceso de dialogar sobre un tema puede ofrecerle
recursos a la persona para interpretarlo, para comprenderlo y no necesariamente con la respu-
esta inmediata del investigador, pero sí posiblemente con las referencias a otras personas o
instituciones apropiadas, identificadas a partir del encuentro que posibilita la investigación.

Me parece necesario reflexionar sobre el sentido de nombrar la realidad en ritmos que


concilian necesidades y dinámicas de investigadores e investigados, reconociendo la diferencia
entre el silencio impuesto y el buscado o elegido (Roitman Rosenmann, 2002), en un contexto de
investigación más democrático que reconoce la capacidad y el derecho de toda persona a partici-
par en este proceso de transformación de su cotidianidad. Con ello, la investigación podría

6
En el Instituto Nacional de Perinatología de México existe un folleto dirigido a su población cautiva (y que potencialmente
participa en proyectos de investigación) con el fin de que sepa que es muy probable que sean invitados a participar en
estudios, y por ende que conviene saber que su participación no es obligatoria, que además pueden demandar información
y que su decisión no tendrá consecuencias negativas en los servicios de salud que reciben en este lugar. La idea es que los
pacientes de esta institución conozcan dicho folleto desde el momento en que son aceptados como población que recibirá
servicios de salud y antes de que sean invitados a participar en un proyecto de investigación.
73
CRÍTICAS E ATUANTES

adquirir una nueva dimensión política, tanto en su diseño como en sus criterios de evaluación.
En otro texto de mi autoría (Figueroa Perea, 2003), ejemplifico una estrategia específica –aunque
indirecta– de empoderamiento de los investigados a través de la incorporación de acciones afir-
mativas –de género– dentro de los criterios de evaluación de la investigación.

Análisis ético del proceso de la investigación como estrategia

Además de la propuesta anterior, he incursionado en procesos de análisis ético de los


diferentes momentos de la investigación, como una estrategia más sistemática de conocimiento
y documentación de algunos de los intercambios simbólicos y de poder que se dan al investi-
gar. En un texto previo incorporé un esquema de análisis que busca evidenciar supuestos
detrás de diferentes soluciones a dilemas éticos (Figueroa Perea, 1996). Esta opción consiste en
analizar sistemáticamente el tipo de participación de los individuos titulares de derechos en la
definición de las normas utilizadas para resolver problemas sociales que les afectan. Se incluye
además una diferenciación en la forma en que las acciones sociales afectan a hombres y muje-
res, por lo que socialmente representa ser de uno u otro sexo (Lamas, 1994).

Este esquema de análisis ético contempla la identificación de: a) el dilema detallando los
conflictos existentes y las posibles vertientes de solución que entran en tensión; b) los actores y
la población afectada por el conflicto, así como la población afectada por el conflicto que no lo
percibe como tal; c) las diferencias de género en la forma en que la población es afectada por el
conflicto; d) los principios o supuestos éticos que entran en tensión al generarse el conflicto y
los riesgos de no respetarlos por omisiones, abusos, ambivalencias o por confusiones y mani-
pulaciones en el lenguaje; e) las opciones factibles de solución y los personajes partícipes en
dicho proceso; f) las diferencias de género en la forma en que la población participa en la
solución de los conflictos; g) las condiciones de posibilidad para la puesta en práctica de nuevas
soluciones y para la participación de las diferentes personas que se reconocen como actores
afectados por los dilemas; h) los problemas metodológicos sobre los que valdría la pena seguir
investigando con el fin de enriquecer el análisis; y finalmente i) los problemas éticos sobre los
que es necesario seguir discutiendo, por el hecho de existir respuestas incompletas y sin un
consenso general para su tratamiento, en particular porque se desconoce el punto de vista de
algunas de las personas afectadas por los dilemas (Figueroa Perea, 1996).

Este esquema busca darle un mayor dinamismo e historicidad a la evaluación de diferen-


tes intervenciones sociales que repercuten en dinamismos sobre los cuales los ‘no especialistas’
tienen también el derecho de decidir. Además, permite mostrar desigualdades sociales y de
género presentes en las intervenciones sociales a la par que desmitifica a las autoridades insti-
tucionales, en tanto únicos autores de los lineamientos a seguir ante situaciones críticas que les
afectan a quienes aceptan participar en proyectos que los toman como objeto de análisis. Origi-
nalmente lo utilizamos para evaluar éticamente programas dirigidos a adolescentes (Figueroa
Perea, 1999; Figueroa Perea y Rodríguez, 2000), si bien después desarrollamos algunas analo-
gías con la investigación social sobre salud (Figueroa Perea, 2002a).
74
Algunas Reflexiones sobre las Dimensiones Éticas ...

Para concluir, podemos afirmar que una de las formas de contrarrestar atentados a la ética o
a los derechos humanos de los investigados consiste en reforzar la justificación ética de cualquier
proceso de intervención, incluyendo la revisión del conocimiento acumulado sobre la intervención
en cuestión, la capacidad técnica de quienes intervienen y la aceptación potencial de la población
sobre la que se interviene. Ello es factible a partir del conocimiento de la misma – resultado de
diferentes investigaciones –, combinado con la participación directa de los posibles afectados o
beneficiados, con el fin de evitar actitudes paternalistas, pero a la vez evitando forzar un diálogo
en un lenguaje desconocido por una de las partes, ya que lo invalida como tal.7

Releyendo a Freire (1973) podemos afirmar que una manera de empoderarse es tomando
distancia de la cotidianidad al nombrarla, relatarla y describirla, ya que eso posibilita resigni-
ficarla. En esta lógica, Hita (1998:208) afirma que “el lenguaje puede convertirse en un recurso
para construir un sentido de sí mismo, una vez que emergen de la propia historia contada los
significados que uno le da a la misma”. Creo que es factible construir un espacio de investiga-
ción más democrático en la medida en que se facilite un ‘diálogo’ en donde ambos interlocuto-
res de la investigación reconocen sus respectivas capacidades de negociar los significados de
aquello que los vincula. Keijzer (2001) señala que “para negociar se necesitan dos” y creo que
ello procede también al desarrollar procesos de investigación. Sin embargo, ¿será posible ase-
gurarlo en las ciencias sociales sin necesidad de cuidados éticos explícitos, o bien es hora de
discutirlos y construirlos colectivamente?

R EFERENCIAS B IBLIOGRÁFICAS
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MACKLIN, F. et al. Ética, Investigación y Ciencias Sociales. México, El Colegio de México, 2001b.
(Colección de documentos de trabajo, 8, Programa de Salud Reproductiva y Sociedad)

7
En otros textos he elaborado propuestas para repensar el sentido de la devolución de la información (Figueroa, 2001b) y
para profundizar en las responsabilidades de los investigadores, sin dejar de lado sus derechos (Figueroa Perea, 2001a).
75
CRÍTICAS E ATUANTES

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76
Classes Populares, Apoio Social e Emoção

5. CLASSES POPULARES, APOIO SOCIAL


E EMOÇÃO:
P ROPONDO UM D EBATE SOBRE R ELIGIÃO
E S AÚDE NO B RASIL
Victor Vincent Valla

A pesar da vitória das forças progressistas nas eleições presidenciais em outubro de 2002,
as propostas de crescimento econômico e reformas sociais são feitas num contexto latino-ame-
ricano que dá pouca razão para um otimismo quanto ao futuro próximo: desemprego em alta,
corrosão do poder de compra do salário e do valor internacional da moeda e refluxo radical no
investimento (Mota, 2003). Mesmo que haja um crescimento econômico, com produção e expor-
tação maiores, isso não significa necessariamente melhores condições de vida para as classes
populares. Dentro do que se chama de modelo ‘capitalista técnico-científico’, que se vale de uma
tecnologia poupadora de mão-de-obra – automação juntamente com uma informática que se
modifica com mais rapidez todo ano –, está sendo gestado o que alguns chamam de desemprego
estrutural. Isso significa que quando muitos perdem seus empregos, não são necessariamente
substituídos por outros trabalhadores, mas que as vagas até então ocupadas desaparecem.

Tende, então, a crescer o número de homens que não têm acesso a um emprego. Não
entram em discussão termos como “preguiça”, “fazer um esforço para achar um emprego”,
pois simplesmente não existem mais empregos com garantias sociais de saúde, férias, horas
extras para um grande número de brasileiros ou, se se quiser, latino-americanos. Até um
trabalho remunerado, mas sem garantias sociais, está ficando raro, o que faz com que seu valor
tenda a ficar baixo.

Se até hoje ouvimos os pobres dizendo que dificilmente sua situação mudaria durante sua
vida, atualmente cresce o número de intelectuais e pesquisadores que começam a concordar
com esse quadro nada promissor. Hoje, essa situação tem um nome: miséria radical, e não há
evidências de que a situação dos pobres se modificará, principalmente num país onde o gover-
no federal utiliza 65% do Produto Interno Bruto para pagar a dívida externa. Num debate
recente, uma secretária municipal de Educação de um governo do Partido dos Trabalhadores
explicou para uma platéia de alunos por que os mandatos do PT eram tão premiados pela
Unesco. A explicação estava no fato de que os governos petistas sabiam melhor desconcentrar
a miséria e distribuir a pobreza, mas não eliminá-la.
77
CRÍTICAS E ATUANTES

Instrumentos históricos como a ‘revolução’ ou a ‘transição para o socialismo’ tendem a ser


vistos como quase impossíveis, devido à hegemonia norte-americana na economia e no campo
militar. Alguns analistas políticos vêem a Guerra do Golfo, mais do que o gesto de defender o
Kuwait contra a agressão do Iraque, como uma demonstração de força do governo norte-ameri-
cano num mundo sem a União Soviética (Goulart, 2003). Outros entendem que o Plano Colôm-
bia não seria apenas uma proposta militar norte-americana para tentar abafar o movimento dos
exércitos revolucionários na Colômbia, mas um ponto de partida para a ‘internacionalização’ da
Amazônia e um controle maior sobre as economias e vidas políticas dos países latino-americanas
por intermédio do Banco Mundial e do Fundo Monetário Internacional.

A análise da conjuntura atual não pode, assim, ser vista apenas como um convite ao
pessimismo, mas sim como um alerta para o fato de que as mudanças que vão ocorrer na
sociedade latino-americana, e em particular para nós, têm que ser pensadas neste contexto e
não no contexto que gostaríamos que se apresentasse. E para a convicção, juntamente com
professor Milton Santos, de que a saída dessa crise passa justamente pelas classes populares.
Conhecido mundialmente como um dos mais importantes cientistas do mundo, esse brasileiro
fez, em 1999, a seguinte afirmação numa palestra na Escola Nacional de Saúde Pública, Funda-
ção Oswaldo Cruz: “Na reconstrução do Brasil, cabe a crença que o caminho a ser seguido vai
ser indicado pelas classes populares”.

O S L IMITES DA S AÚDE P ÚBLICA NA C ONJUNTURA A TUAL


À luz dessa discussão, podemos tentar pensar o quadro da saúde pública do país e as
condições de saúde das classes populares. Certamente, a vasta rede de saúde pública – de
centros municipais de saúde e de hospitais públicos – é de importância fundamental para as
condições de vida das classes populares. A demanda, no entanto, é tão grande, que questões
como o acesso aos serviços e a resolubilidade dos problemas fazem com que as consultas durem
aproximadamente cinco minutos. E, por essa razão, os profissionais têm condições limitadas
de se dedicar a um problema que vem sendo levado pelas classes populares aos serviços de
saúde. Trata-se de uma queixa identificada com o nome de “sofrimento difuso”. Alguns profis-
sionais comentam que, de cada dez pacientes, seis trazem a queixa do sofrimento difuso. Cer-
tamente não é uma queixa nova, mas algo que está crescendo no país. Uma queixa sobre dores
de cabeça, dores em outros locais do corpo, medo, ansiedade – sintomas para cujo tratamento
o sistema de saúde não dispõe nem de tempo, nem de recursos. O resultado é a medicalização
do problema. Na Argentina, a doutora Sylvia Bermann (1995) constata que mais de 50% dos
medicamentos indicados são psicofármacos, e alguns especialistas calculam que a porcentagem
é mais alta no Brasil – para tratar o que as classes altas e médias chamam de ansiedade ou
estresse, e as classes populares de “nervos”.

Há, então, determinados limites do alcance do sistema de saúde pública, que fazem
com que a população vá buscando saídas para as suas queixas. É como diz professora
78
Classes Populares, Apoio Social e Emoção

Madel T. Luz: (1996): ninguém, na realidade, está satisfeito com os serviços de saúde –
sejam públicos ou privados –, mas as classes altas e médias têm mais acesso a recursos para
lidar com suas queixas.

A POIO S OCIAL E S AÚDE


Nos Estados Unidos e nos países da Europa, problemas semelhantes vêm ocorrendo há
alguns anos. Alguns profissionais norte-americanos, preocupados com as queixas da população
sobre sua insatisfação com os serviços públicos de saúde naquele país, vêm desenvolvendo expe-
riências e investigações sobre outras concepções da relação entre saúde e doença. Pois o atual
modelo biomédico, hegemônico nos Estados Unidos e no Brasil, tem sua origem na descoberta
de como lidar com doenças surgidas a partir de infecções e superá-las. E como todos sabem, com
muito sucesso. O problema, como Ivan Ilich (1975) constatou anos atrás, é que a medicalização
da infecção acabou sendo o caminho apontado para muitas queixas, produzindo o que alguns
chamam hoje de ‘medicalização da sociedade’, sem necessariamente resolver problemas como o
do sofrimento difuso. Na tentativa de solucionar esse problema, foram levantadas algumas
hipóteses, e uma delas é que a origem das doenças, num primeiro momento, estaria muito
mais relacionada com as emoções do que com as bactérias ou os vírus. Goleman (1999) afirma
que, segundo a tradição budista tibetana, a doença surge a partir de um desequilíbrio no corpo
psicofísico produzido por emoções conflitantes como a raiva ou a ganância.

O raciocínio desenvolvido é que uma relação desequilibrada entre os homens e o meio


ambiente (entendendo-se que os homens também fazem parte do meio ambiente) seria o res-
ponsável pelo surgimento da doença. Mais do que com uma entrada no corpo humano de uma
bactéria ou um vírus, o início de uma doença estaria relacionado com uma reação emocional
do homem, hoje causada freqüentemente pelo que se chama de estresse. Dra. Sylvia Bermann
(1975) nos aconselha, no entanto, a não deixar a palavra ‘estresse’ escamotear questões impor-
tantes, especialmente com relação às classes populares. Há o perigo de transformar a palavra
‘estresse’ num termo genérico, fazendo acreditar que todos aparentemente sofram do estresse
da mesma forma. Pois há uma diferença grande entre uma pessoa rica perder muito dinheiro
na bolsa de valores e um pobre tentar dormir sabendo que provavelmente haverá um tiroteio
entre narcotraficantes e policiais perto de seu barraco na favela.

Trabalhar de 10 a 12 horas por dia, num ambiente insalubre, sem carteira assinada e sem
proteção social de um plano de saúde e garantia de que o trabalho executado vai continuar
amanhã é um processo de estresse que mais provavelmente vai terminar numa doença. Os
estudiosos dessa hipótese aventam a idéia de que o desequilíbrio emocional produzido pelo
estresse tende a se concentrar num dos órgãos do corpo e, na medida em que o estresse se
manifesta, castigar esse órgão.

Pois, segundo dr. B. S. McEwen (1998), o estresse é causado por um estilo de vida em que
as pessoas estão sistematicamente expostas a agressões de ordem física e psíquica. O “susto 79
CRÍTICAS E ATUANTES

contínuo”, comum às classes populares que vivem em condições de pobreza e violência, ainda
segundo McEwen, faz com que grandes quantidades de adrenalina sejam lançadas no corpo,
quando, na realidade, essa adrenalina existiria para momentos especiais de emergência de um
indivíduo. As filosofias orientais nos ajudam quando afirmam que há uma relação dos órgãos
com sentimentos, que determinadas doenças se relacionam com determinados sentimentos: por
exemplo, fígado com a raiva, o pulmão com tristeza e o rim como medo (Ivanissevich, 1990).

Os investigadores responsáveis pela elaboração da teoria do apoio social trabalham com a


premissa de que, se a origem da doença está relacionada com a questão das emoções, sua
resolução também estaria relacionada com as emoções, o que indica que essa teoria inclui a
idéia antiga da unidade corpo-mente. A proposta central do apoio social é que, quando as
pessoas sentem que contam com o apoio de um grupo de pessoas (associação, família, vizinhan-
ça, igreja, por exemplo), esse apoio tem o efeito de causar uma melhoria de sua saúde. Esse
apoio normalmente se passaria entre pessoas que se conhecem e se freqüentam de uma forma
sistemática, razão pela qual freqüentemente estaria envolvida uma instituição ou entidade.

Mesmo assim, uma das primeiras experiências com essa proposta ocorreu alguns anos
atrás na cidade de Guatemala, numa grande maternidade que fazia em torno de 24 partos por
dia. Separando as gestantes em dois grupos, foi oferecida a um grupo de 12 mulheres uma
acompanhante trazida de um bairro popular da cidade. Sem qualquer orientação, a não ser
“tomar conta da gestante”, as acompanhantes cuidavam das mulheres no dia antes do parto, no
dia do parto e no dia após do parto. Mesmo com as gestantes não conhecendo previamente
essas acompanhantes, os resultados foram surpreendentes, pois as gestantes que foram acom-
panhada tiveram partos mais bem-sucedidos e menos problemas. Experiências semelhantes
ocorrem hoje com voluntárias em hospitais públicos em São Paulo.

No início das investigações de quem trabalhava com a teoria do apoio social, deu-se muita
atenção à vida dos idosos nos Estados Unidos (Minkler, 1985). Uma pessoa da terceira idade
com condições satisfatórias de saúde provavelmente contrairia uma doença a partir de deter-
minados baques emocionais, como por exemplo a perda do(a) companheiro(a), a descoberta da
incapacidade de trabalhar ou a perda de uma residência onde havia morado por décadas. Os
idosos inseridos em redes de apoio social tinham menos chances de adoecer a partir desses
eventos de vida, por contar com um apoio emocional contínuo. Uma das premissas com que se
trabalha no Brasil é: além desses tipos de eventos de vida entre os idosos num país desenvolvi-
do, num continente como a América Latina e num país como o Brasil seriam também comuns
a grandes parcelas das classes populares: perda de entes queridos por violência, os crescentes
índices de desemprego e/ou trabalho com remuneração vil e a conseqüente situação de não
contar com residência própria e tampouco fixa.

Na realidade, a lógica atrás da teoria do apoio social é a mesma que sustenta as chamadas
propostas alternativas em saúde. Fala-se das “chamadas alternativas”, porque a palavra ‘alterna-
tiva’ faz supor a existência de uma referência em relação à qual as outras propostas seriam
80
Classes Populares, Apoio Social e Emoção

alternativas. Na verdade, o modelo biomédico é mais uma das propostas existentes sobre a
relação saúde-doença. Goldstein (1999) estima que mais de 42% da população norte-americana
já utilizaram uma forma alternativa de saúde.

Praticamente todas as pessoas sofrem de uma forma ou outra desse fenômeno de estresse.
Por contar com mais recursos, as classes médias e altas buscam saídas para suas queixas de
sofrimento difuso que geralmente não são acessíveis às classes populares de poucos recursos. A
maioria das propostas conhecidas como alternativas – meditação, ioga, tai-chi-chuan, terapias
das mais variadas formas – são normalmente oferecidas na esfera privada e custam preços que
as classes populares não podem pagar. Além disso, as próprias terapias propostas normalmen-
te seguem uma lógica voltada para as condições de vida das classes médias e altas.

Embora não se pretenda negar os processos de estresse que ocorrem aos membros das
classes média e alta, ao mesmo tempo se quer chamar atenção para o fato de que as classes
populares nas grandes cidades tendem a sofrer um processo de estresse muito mais intenso. A
vereadora Jurema Batista, do Rio de Janeiro, pergunta se há remédio para pressão arterial alta
quando o helicóptero da Polícia Militar sobrevoa a favela procurando componentes do narco-
tráfico. Um engarrafamento no trânsito pode significar pequenas irritações para as classes
médias, mas para o morador da favela a origem do estresse está freqüentemente relacionada,
por exemplo, com uma falta de água contínua, as quedas freqüentes na voltagem elétrica e a
conseqüente danificação dos eletrodomésticos, ou a violência.

Uma das propostas para o combate ao estresse é a introspecção e meditação. Embora


teoricamente a prática de meditação não seja impossível em qualquer circunstância, certamen-
te um lugar relativamente espaçoso e quieto facilita a concentração. Normalmente o período de
meditação mais curto, uma hora, é dividido em duas partes: meia hora de ouvir uma leitura
para fazer a passagem da rua para a sala de meditação, e meia hora de meditação de fato. Uma
tarefa difícil para quem trilha o que Chauí (1990) chama o “caminho estreito”, isto é, uma vida
de pouco dinheiro, pouco espaço e pouco tempo livre.

Num país cujos serviços de saúde são tão moldados pelo modelo biomédico, dificilmente
as atividades propostas na área de saúde alternativa são do setor público, e por isso elas exigem
algum tipo de pagamento. Embora não seja impossível que atividades de apoio social sejam
desenvolvidas numa unidade de saúde pública – grupos de discussão, relaxamento muscular
ou meditação –, profissionais da saúde mais críticos afirmam que esse tipo de atividade é visto
por muitos colegas como forma de “fugir do trabalho”.

O estresse é causado pelo que os profissionais chamam de “superexcitação do organismo”,


e “carga alostática” é o nome que McEwen (1998) dá ao conjunto de indicadores de estresse. O
que importa nesta discussão é que uma grande parcela das classes populares está exposta ao que
Valla e Stotz (1999) chamam de “um estado de emergência permanente”. A grande imprensa
tende a definir o termo ‘emergência’ como um acontecimento passageiro – um blecaute ou
81
CRÍTICAS E ATUANTES

uma enchente, por exemplo. Uma vez que a água deixe de cobrir os automóveis, ou que a luz
elétrica volte, para a grande imprensa terminou a emergência. Mas as condições de vida para
muitos moradores de favela indicam este estado de emergência permanente: distribuição irre-
gular de água, difícil acesso às unidades de saúde, exposição permanente às balas ‘perdidas’ ou
a sobrevivência no mercado informal em processo de saturação.

Salve engano, não está muita desenvolvida no Brasil a discussão sobre o que seria uma
dieta moderada e prudente para as classes populares (McEwen,1998), levando em conta os
custos e as questões culturais. As recomendações que os médicos fazem sobre uma dieta mode-
rada e prudente, como também de exercício físico sistemático, esbarram em obstáculos relacio-
nados com as condições de vida das classes populares. Jogar futebol nos domingos à tarde não
parece corresponder à idéia de exercício físico sistemático. Mesmo assim, McEwen lembra que
essas recomendações não são suficientes em muitos casos, se não houver como agir na causa
imediata do problema, pois o estresse tem causas sociais complexas, que não podem ser resol-
vidas pela medicina, como a pobreza, as más condições de trabalho ou o ambiente poluído.
McEwen acrescenta que pesquisas mostram que quanto mais pobre uma pessoa, pior é sua
saúde, não importando se ela tem ou não acesso a tratamento médico.

Como ser menos competitivo e ansioso, que é uma recomendação dos terapeutas, como
forma de reduzir o estresse num mundo onde as ofertas do trabalho formal estão rapidamente
declinando e onde o mercado informal está se saturando? Assumir uma postura desarmada,
franca e aberta, que é outra recomendação de terapeutas das classes médias, se relaciona pouco
com uma grande parcela da população que, como forma de sobrevivência, emprega uma
linguagem permeada do “duplo código”, em que o “dizer e desdizer” na mesma frase é uma
constante (Martins, 1989).

Numa recomendação genérica, alguns terapeutas chamam a atenção para a importância


do desabafo e de não “engolir sapos”, o que, em vez de expulsar o veneno do corpo, faz com
que este seja acumulado e, assim, expulso de outras formas. Mas o que pode significar “engolir
sapos” ou desabafar para a maioria das classes populares? Desabafar na hora pode resultar em
vários desfechos para as classes populares: pode significar perder o emprego, seja no trabalho
da fábrica, seja como empregada doméstica. Numa cultura machista, desabafar na hora, ou
seja, “não engolir sapo”, “não levar desaforo para casa”, pode terminar num enfrentamento
com fim incerto.

O que parece evidente é que a crise do ‘acesso aos serviços’ é apenas um dos problemas que
os pobres enfrentam com relação à saúde. Se a prevenção, o tratamento e a recuperação não são
apenas questões do corpo, e sim, como propõe a teoria do apoio social, questões da unidade
corpo-mente, ou corpo-alma, é muito provável que a grande procura das camadas populares
pelas igrejas hoje signifique alguma espécie de busca de solução para tais questões.

82
Classes Populares, Apoio Social e Emoção

R ELACIONANDO O A POIO S OCIAL COM A R ELIGIOSIDADE P OPULAR VIA O


F ENÔMENO DA E MOÇÃO
Há que se ter cuidado com a interpretação das ações das classes populares e sua relação
com a religião, pois o que pode ser visto como tentativa de resolver exclusivamente um proble-
ma material poderia bem ser o resultado da vontade de viver a vida da maneira mais plena
possível. Poderia também ser o resultado da procura por uma explicação, um sentido, algo
que faça a vida ter mais sentido e ser mais coerente – que é justamente uma das propostas do
apoio social (Cassell, 1976).

É nesse sentido que cabe considerar tal procura como uma das explicações do extraordi-
nário crescimento da presença das classes populares nas igrejas de todas as religiões, mas
principalmente nas chamadas evangélicas ou pentecostais. Atrás dessa procura está também o
próprio processo do crescimento da urbanização, juntamente com o conseqüente aumento das
demandas por bens coletivos e individuais; e, ao mesmo tempo, a dilapidação dos direitos
sociais e humanos. Machado (1996) observa que a falta de apoio institucional nesta época de
mudanças sociais intensas faz com que essas igrejas ofereçam um “potencial racionalizador”,
isto é, um sentido para a vida. Mariz e Machado (1994), por sua vez, comentam a frágil presen-
ça dos partidos políticos, associações e do próprio Estado de bem-estar social entre os pobres e
o fato de as religiões oferecerem alguns grupos de suportes alternativos e criarem motivações
para enfrentar a pobreza.

Assim, vê-se a busca simultânea, por parte de grandes parcelas das classes populares, de
alívio dos seus sofrimentos e de solidariedade e conforto do apoio social. Nas palavras de
Fernandes (1994:26), “abaixo da linha d’água, move-se um vasto conjunto heteróclito de arti-
culações ... em contextos de religiosidade e magia que são não-governamentais, sem fins lucra-
tivos, e no entanto, informais”. E nesse contexto a palavra ‘alívio’ pode ser compreendida em
dois sentidos: alívio temporário do sofrimento físico e mental, e alívio do castigo infligido a um
determinado órgão do corpo pelo processo do estresse.

Certamente alguns líderes religiosos procuram utilizar suas igrejas como forma de se
enriquecer ou de angariar votos para seus candidatos. No entanto, essa não é uma explicação
satisfatória sobre a razão por que tantos brasileiros estão procurando as igrejas, e, em particu-
lar, as evangélicas e pentecostais. Pois quantos outros grupos no Brasil gostariam de fazer o
mesmo com as classes populares, e não conseguem? Há que se procurar outra explicação, que
relativize a participação dos líderes religiosos. Poderia, talvez, ser o que Finkler (1985:84)
chama de “símbolos emocionalmente densos que sejam derivados da experiência coletiva da-
queles que sofram”. Finkler descreve os 500 centros espiritualistas e seu cinco milhões de fiéis
no México, e reporta seu sucesso nas curas espirituais de sofrimentos crônicos de uma forma
que a biomedicina não é capaz de igualar: atenuam a dor, quando não a eliminam, e ajudam as
vítimas do sofrimento a tornar as suas vidas mais toleráveis e significativas. Referindo-se aos
pentecostais católicos nos Estados Unidos, Csordas (2002a), com uma experiência de mais de
83
CRÍTICAS E ATUANTES

20 anos de investigação em religião e saúde, comenta que a cura é compreendida como um


processo que integra a pessoa curada na comunidade religiosa. A cura eficaz e duradoura é
vista como um processo contínuo, auxiliado pelo apoio diário dos cristãos irmãos. Ness (1980),
por sua vez, considera que essa forma de interação pode, a longo prazo, ter um efeito terapêu-
tico maior do que os próprios rituais de cura. Numa entrevista recente, Csordas (2002b) afir-
mou que no mundo acadêmico norte-americano cresce a perspectiva que a cura é vista como
algo que acontece por causas religiosas, mais do que por razões terapêuticas.

Csordas (2002a) também lembra que o processo de cura é visto por muitos como necessá-
rio para o crescimento espiritual, que por sua vez propicia boa saúde. O mesmo autor observa
que o sistema de cura é holístico, pois busca integrar todos os aspectos da pessoa: corpo, mente
e espírito.

Aqui é possível fazer novamente uma relação com o discurso sobre o apoio social, em que
“tornar a vida mais significativa” se remete ao “controle sobre seu próprio destino” e ver “mais
coerência e sentido na sua própria vida”. Cabe perguntar, inclusive, na perspectiva da propos-
ta de apoio social, se as melhorias do estado de saúde desses fiéis não vêm mais do fato de
‘estarem juntos de uma forma sistemática no mesmo espaço físico’ do que da ação isolada do
líder religioso.

Cabe, no entanto, uma discussão que procura aprofundar o fenômeno da emoção. Como
registrado aqui, os investigadores responsáveis pela elaboração da teoria do apoio social traba-
lham com a premissa de que se a origem da doença está relacionada com as emoções, sua resolu-
ção também o estará, o que indica que essa teoria inclui a idéia antiga da unidade corpo-mente.

Corten, em seu livro Os Pobres e o Espírito Santo: o pentecostalismo no Brasil (1996), afirma que o
pentecostalismo se caracteriza pela importância dada à emoção, e nele a própria proposta
teológica se subordina à “experiência emotiva partilhada” pelos crentes. Há uma reivindicação
de que haja uma “experiência emotiva”, e esse desejo aponta para o encanto e a alegria demons-
trados nos cultos, em que os crentes são vistos como pessoas simples, tamanhos seu júbilo e
entusiasmo. A grande contradição para muitos dos observadores da classe média é que são
pessoas que freqüentemente vivem na miséria, na doença e em ambientes repletos de violência
e, no entanto, experimentam essa intensa alegria de estar vivas. Corten relata que alguns pasto-
res acreditam que as curas tratam de males que geralmente não são físicos e se localizam na
esfera psicossomática, e cuja solução não passa por medicamentos. Freqüentemente, trata-se de
emoções de consolo para males que não podem ser mudados e, assim, a dignidade do ser
humano é o que acaba se afirmando. Outras religiões que demonstram uma discussão mais
intelectualizada acabam encarando os cultos pentecostais como ritos de misticismo arcaico, nos
quais nada se resolve, nada termina bem, a não ser a percepção de que essa emoção é um sinal
da dignidade que o pentecostal possui. Há, na sociedade, a idéia corrente de que o pentecostal,
ao virar suas costas para o ‘mundo’, acredita estar virando as costas para o demônio, termo
freqüentemente utilizado como uma metáfora para as doenças, a pobreza e desigualdade, a
84
Classes Populares, Apoio Social e Emoção

violência; mas ele não expressa necessariamente uma posição fatalista, já que é necessário com-
batê-lo. Virar as costas para o mundo capitalista de competição e modernização pode significar
construir redes de solidariedade nas quais, ainda segundo Corten, doam-se roupas e alimenta-
ção, encontram-se empregos para os pentecostais mais necessitados e convidam-se regularmen-
te os irmãos esmagados pela pobreza para jantarem em sua casa. Surgem cursos de alfabetiza-
ção nas igrejas, nos quais os fiéis analfabetos sentem o desejo de ler os salmos que cantam.

As muitas formas de combate ao estresse, no entanto, não devem ser ignoradas por quem se
interessa pela questão da religião e das classes populares. Os resultados dessas novas terapias de
relaxamento e meditação têm sido notáveis e reforçam a lógica interna de uma proposta como a
do apoio social. Em dois livros de Goleman, Inteligência Emocional (1995) e Emoções que Curam:
conversas com o Dalai Lama sobre mente alerta, emoções e saúde (1999), o autor oferece vários exemplos de
como essas terapias produzem melhorias de saúde independentemente das condições de saúde
dos pacientes. E trata da questão central das terapias e do trabalho desenvolvido com as emoções.

Goleman afirma que quando uma pessoa sofre muito estresse, adrenalina é liberada. Mas
se o estresse é constante, a liberação sistemática da adrenalina acaba prejudicando as células
imunes, levando ao risco de o processo se tornar permanente. Ansiedade crônica, longos períodos
de pessimismo, hostilidade e cinismo são estados de espírito tão graves quanto fumar muito ou
registrar uma alta taxa de colesterol. Dores de cabeça, úlceras, artrite, asma e problemas de
coração são algumas das doenças que podem surgir como efeitos desses estados de espírito
negativos. Isolar-se socialmente, sem ter com quem conversar de uma forma íntima, pode
representar um perigo para a saúde tão sério quanto a obesidade, a falta de exercício físico ou
as altas taxas de colesterol (Ventura,1998).

Goleman, tanto no seu livro sobre inteligência emocional como nas suas conversas com
Dalai Lama, discute a importância de um olhar para o mundo que seja otimista e do fato de
contar com o apoio sistemático de alguns amigos. Poder falar dos seus problemas financeiros
como também da sua insegurança no emprego freqüentemente é mais importante para manter
a saúde do que somente eliminar a pressão arterial alta ou reduzir a taxa alta de colesterol. Os
trabalhos do autor são permeados com casos que comprovam suas posições.

Três investigações são exemplares. A primeira trata de homens que tiveram o primeiro
ataque de coração. Dos 120 homens investigados, foram escolhidos 25 com uma perspectiva de
vida pessimista e 25 com uma perspectiva de vida otimista. A investigação durou oito anos,
acompanhando os 50 homens. Depois de oito anos, 21 dos pessimistas tinham morrido, e
apenas seis dos otimistas. Os investigadores concluíram que a perspectiva com que se olha o
mundo permite um prognóstico quanto ao desenvolvimento da saúde de uma pessoa melhor
do que os outros fatores mais reconhecidos, como taxa de colesterol, pressão arterial etc.

A segunda investigação, realizada na Universidade de Stanford, demonstrou que mulhe-


res com câncer da mama num estágio avançado mas freqüentando reuniões semanais com seus
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CRÍTICAS E ATUANTES

pares tiveram o dobro de sobrevida das mulheres que enfrentavam a doença por conta pró-
pria. Na mesma lógica, idosos que sofrem ataques de coração mas têm uma relação íntima com
duas ou três pessoas têm mais possibilidade de sobreviver por mais tempo depois do ataque do
que os doentes sem essas relações íntimas.

O intuito de discutir emoção no pentecostalismo e logo em seguida melhorias de saúde


com base em exemplos de apoio social e/ou terapias que procuram desenvolver a paz de espí-
rito, a auto-estima e uma visão otimista da vida leva à seguinte questão: é possível que as
emoções que estão presentes nos cultos pentecostais gerem resultados semelhantes àqueles aci-
ma apresentados nos livros do Goleman? É claro que a obra do Goleman é parte de uma vasta
produção que procura relacionar a mente com a saúde do corpo humano. O que se quer
discutir é se “as emoções que curam”, que são debatidas entre o budismo e a ciência e entre as
emoções e a saúde, são semelhantes às emoções que se encontram presentes nos cultos do
pentecostalismo.

Certamente há questões metodológicas a serem enfrentadas. Grosso modo, os cientistas


que trabalham com a unidade mente-corpo são oriundos dos países centrais e investigam po-
pulações que têm um padrão de vida superior ao das classes populares do Brasil, e em particu-
lar as classes populares que freqüentam os cultos pentecostais. Como já registrado aqui, a busca
por melhorias de saúde por meio de terapias ditas alternativas é ainda essencialmente uma
discussão das classes médias e altas no Brasil. Mesmo o próprio Goleman (1995), quando
discute a idéia de procurar lidar melhor com sentimentos negativos como uma forma de
prevenção contra doenças, faz apenas uma alusão genérica aos pobres. Comenta, de passagem,
que os muitos pobres, as mães solteiras e os moradores de bairros com alto índice de crimes
cujas condições de vida envolvem muita tensão melhorariam de saúde se tivessem ajuda para
lidar melhor com o custo emocional devido ao estresse. Isso indica que suas atenções estão
principalmente voltadas para populações com melhores condições de vida, a que se poderia
chamar ‘classe média globalizada’, não importando a cidade em que mora, seja Londres, Tó-
quio, Cairo ou Cidade do México. As recomendações que Goleman faz em relação aos jovens
de bairros pobres – mães solteiras e viciados em drogas – são certamente inócuas para os
brasileiros com as mesmas preocupações: cuidados intensivos e medidas preventivas antes que
os próprios problemas se manifestem.

O que se propõe metodologicamente é uma ‘tradução’, isto é, uma adequação da literatura


sobre mente e corpo às condições de vida das classes populares brasileiras. Apenas para citar
um exemplo: a propósito da investigação aqui relatada sobre visões de mundo otimistas e
pessimistas, como adequar tal discussão às condições de vida de moradores de favelas no Rio
de Janeiro, onde a insegurança sobre conseguir e/ou manter um trabalho remunerado é vivida
num clima de violência caracterizado por embates entre a polícia e os narcotraficantes?

Será que a própria maneira como os cultos são conduzidos – com gritos e músicas baru-
lhentos que contribuem para que o estado emocional seja intenso – não constituem ritos que
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Classes Populares, Apoio Social e Emoção

refletem as condições de vida dessas populações, que freqüentemente vivem num estado agudo
de pobreza e incerteza? Embora haja membros das classes médias que freqüentam os cultos
pentecostais, o pentecostalismo, como diz Corten (1996:66), “aparece como uma religião dos
pobres ... e a emoção religiosa produz ... a categoria de pessoa simples”.

Conclusão

Embora seja importante procurar compreender o fenômeno da religiosidade popular por


meio do entendimento da proposta de apoio social e da cultura popular, é necessário um certo
cuidado quanto a se utilizar exclusivamente essas abordagens. São abordagens que têm como
ponto de partida a investigação científica, e não há como negar que isto é importante. Há
contribuições importantes de vários pesquisadores, e em particular de Maria das Dores C.
Machado (1996), sobre as melhorias econômicas no interior das famílias pentecostais e evangé-
licas, propiciadas pela renúncia à bebida e ao fumo, como também pela descoberta, pela mu-
lher evangélica, de autonomia quando vai à igreja à noite desacompanhada e quando trabalha
fora de casa. São certamente insumos importantes para a compreensão das mudanças que
ocorrem nessas famílias a partir da sua adesão a essas igrejas.

Mas há outras questões que ficam poucas claras. Trata-se do que o Waldo Cesar (Cesar &
Shaull, 1999) chama de “dimensão do transcendente” que permeia o pentecostalismo e outras
religiões populares: encantamento e alegria diante de uma vida de muitas dificuldades e sofri-
mentos, sem grandes perspectivas de realização profissional e familiar tal como esta é compre-
endida pelos membros da classe média. Cesar afirma que possivelmente o maior milagre que
se realiza no interior da proposta da religião popular é a própria sobrevivência diante de tanta
miséria e opressão. Essa dimensão espiritual e transcendental do que fala Cesar acaba, contra-
ditoriamente, favorecendo uma autonomia que corresponde ao que os teóricos do apoio social
chamam de “controle sobre o seu próprio destino” (Minkler, 1985:303-304).

Mas Cesar (1999) insiste: o que está em discussão não é apenas a prática sistemática de
solidariedade e ajuda mútua, que explica em parte a sobrevivência de muitos, mas uma postura
aparentemente alienante que talvez seja o que Parker (1996) chama de resistência e refúgio, um
sutil protesto diante de governos cujas decisões políticas não são compreendidas, pois a questão
social é, quando muito, um complemento, um apêndice, e não o eixo central das suas propostas.

Como compreender o que Cesar indica como resistência sobre-humana às muitas adversi-
dades resultantes dos governos autoritários e insensíveis? Como compreender o que Cesar
chama de um espetáculo de êxtase produzindo uma manifestação tanto pessoal como coletiva,
em que freqüentemente, como no caso do pastor Jamil de Santa Cruz (Salles, 2000), os pastores
se tornam espectadores?

Será que nós, mediadores, professores, pesquisadores, educadores populares, não estamos
diante do que o José Souza de Martins (1989) chama de uma “crise de interpretação”, uma
87
CRÍTICAS E ATUANTES

crise de interpretação que é nossa? Martins desenvolveu uma discussão sobre as dificuldades
que os profissionais, técnicos e professores, geralmente oriundos da classe média, têm de com-
preender a fala e o fazer das classes populares. Quando se relacionam essas observações de
Martins com a questão da religiosidade popular dos pobres, lembramos uma de suas premis-
sas: os membros das classes populares produzem conhecimentos e fazem uma avaliação da
realidade, e nossas dificuldades estão em compreender a lógica com que isso é feito.

É necessário, então, acreditar que as classes populares sabem o que faz bem para elas,
independentemente da nossa compreensão das suas escolhas. Assim, entender o pensamento
dos pentecostais não depende de nós estarmos ou não de acordo. Nós, os mediadores, profes-
sores e técnicos, mesmos com todas as nossas dificuldades materiais, representamos o espaço
da garantia e do privilégio, e os pobres representam o espaço da sobrevivência.

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89
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

6. CUIDADO E RECONSTRUÇÃO DAS


PRÁTICAS DE SAÚDE

José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

A S AÚDE P ÚBLICA EM R ECONSTRUÇÃO


A ssistimos em tempos recentes à emergência de uma série de novos discursos no campo
da saúde pública, mundial e nacionalmente, tais como a promoção da saúde, vigilância da saúde,
saúde da família, redução de vulnerabilidade, entre outros. Tais discursos revelam a vitalidade
conceitual da saúde pública deste início de milênio e traz ao debate diversos convites à renovação
das práticas sanitárias. Contudo, uma efetiva consolidação dessas propostas e seu mais conse-
qüente desenvolvimento parecem-nos depender de transformações bastante radicais no nosso
modo de pensar e fazer saúde, especialmente em seus pressupostos e fundamentos. Acreditamos
que há uma série de aspectos filosóficos que precisam ser revisitados para que, aos avanços
conceituais já alcançados, possam corresponder transformações práticas mais expressivas.

É nessa condição de uma desconstrução teórica, com vistas a contribuir para a reconstru-
ção em curso nas práticas de saúde, que se quer trazer ao debate a presente reflexão sobre o
‘Cuidado’. Não se trata de somar mais um discurso àqueles acima listados; a discussão aqui
proposta está longe de pretender ter o caráter aplicado que os caracteriza. Trata-se de compre-
ender as práticas de saúde, inclusive aquelas que constituem o substrato dos seus discursos
renovadores, sob uma determinada perspectiva que, se feliz em seus propósitos, poderá se
agregar ao esforço de adensamento conceitual e filosófico desse novo sanitarismo.

O C UIDADO COMO C ATEGORIA O NTOLÓGICA


Normalmente, quando se fala em cuidado de saúde, ou cuidado em saúde, atribui-se ao
termo um sentido já consagrado no senso comum, qual seja, o de um conjunto de procedi-
mentos tecnicamente orientados para o bom êxito de um certo tratamento. Contudo, não é
nem no sentido de um conjunto de recursos e medidas terapêuticas, nem naquele dos procedi-
mentos auxiliares que permitem efetivar a aplicação de uma terapêutica, que queremos nos
remeter à questão. Trataremos aqui do cuidado como um constructo filosófico, uma categoria
91
CRÍTICAS E ATUANTES

com a qual se quer designar, simultaneamente, ‘uma compreensão filosófica e uma atitude
prática diante do sentido que as ações de saúde adquirem nas diversas situações em que se
reclama uma ação terapêutica, isto é, uma interação entre dois ou mais sujeitos visando ao
alívio de um sofrimento ou ao alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especifi-
camente voltados para essa finalidade’.

Para procedermos a esta construção conceitual, vamos iniciar por uma breve exploração
da categoria ‘cuidado’ tal como proposta em Ser e Tempo, por Martin Heidegger (1889-1976),
base de uma primeira delimitação de alguns dos principais pressupostos filosóficos nos quais
nos apoiaremos.

Em Ser e Tempo, Heidegger se vale de uma antiga fábula de Higino para argumentar acerca
da situação simultaneamente contingente e transcendente da condição humana. O “ dasein”, ou
“ser-aí”, construção com a qual caracteriza a existência humana, é um “estar lançado” num
mundo que, por sua vez, só é percebido como tal na (e por meio da) atividade “projetiva”
humana, isto é, da tripartição temporal da consciência do ser (em presente, passado e futuro),
efetivada e possibilitada no e pelo ato de atribuir significado às experiências pretéritas, a partir
de uma vivência atual, entendida como o devir de um projeto existencial. Nessa dialética de
presente, passado e futuro, o humano surge como criador e criatura da existência, numa
construção sempre em curso, que tem como substrato a linguagem e como “artesão” o cuidado
(Sorge). Em sua incessante atividade, o cuidado molda, a partir do mundo e contra a sua
dissolução nesse mundo, as diversas formas particulares da existência (Heidegger, 1995).

Nada melhor, porém, para nos reportarmos à complexa construção heideggeriana do que
recorrermos, também nós, ao poder expressivo da alegoria de Higino:

Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedaço de terra argilosa: cogitando, tomou
um pedaço e começou a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara, interveio Júpiter.
O Cuidado pediu-lhe que desse espírito à forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como
Cuidado quis então dar seu nome ao que tinha dado forma, Júpiter proibiu e exigiu que fosse
dado seu nome. Enquanto Cuidado e Júpiter disputavam sobre o nome, surgiu também a
terra (tellus) querendo dar o seu nome, uma vez que havia fornecido um pedaço do seu corpo.
Os disputantes tomaram Saturno como árbitro. Saturno pronunciou a seguinte decisão, apa-
rentemente eqüitativa: ‘Tu, Júpiter, por teres dado o espírito, deves receber na morte o
espírito e tu, terra, por teres dado o corpo, deves receber o corpo. Como porém foi o Cuidado
quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto viver. Como, no entanto,
sobre o nome há disputa, ele deve se chamar ‘homo’, pois foi feito de húmus (terra)’ normal.
(Heidegger, 1995:263-264)1

Há diversas e riquíssimas aproximações hermenêuticas a essa alegoria, tal como feito por
Heidegger e por seus inúmeros comentadores e prosseguidores. Longe de nós a intenção de

1
Na tradução brasileira da Editora Vozes o termo Sorge é traduzido como Cura, sinônimo de Cuidado. Evitamos usar aqui
esse termo para não gerar confusão com curar no sentido médico de eliminar a doença.
92
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

inventariar todas elas, mas será importante destacar alguns aspectos relevantes para a discussão
que faremos acerca do cuidado no âmbito específico da saúde:

Movimento. Um dos primeiros elementos que vemos presente na alegoria é o movimento.


O cuidado move-se no leito do rio e é movendo-se que percebe a argila. Ele não vai em busca
da argila, nem a argila chega até ele. O interesse e a possibilidade de moldar uma forma
humana devém do ‘encontro’ com a argila ‘no movimento’ mesmo de atravessar o rio. Este
elemento da alegoria aponta para aspecto fundamental na construção de nossas identidades de
seres viventes, que é o caráter ‘pragmático’ da nossa construção de identidades. Ou seja, nossas
identidades não são construções a priori, inscritas como um destino inexorável para nossas
biografias no momento em que nascemos. Esta identidade vai sendo construída no e pelo ato
de viver, de pôr-se em movimento pelo mundo.

Interação. A alegoria é permeada de interações. São as interações que constroem a sua


trama. Interação do cuidado com a argila, transformando-a em criatura; do cuidado e sua
criatura com Júpiter, o que transforma a criatura num ser vivente e, no mesmo ato, faz de
cuidado e Júpiter contendores, portadores de diferentes projetos para o ser vivente; interação
da terra com os três, aumentando a contenda e tornando mais complexa a nomeação do ser
vivente; finalmente Saturno, o senhor do tempo, interagindo com todos e determinando o
lugar de cada um.

Identidade e alteridade. Um aspecto muito relevante das diferentes interações é que as identi-
dades existenciais só se estabelecem no ato mesmo dessas interações. O cuidado se faz artesão
em presença da argila e a argila só tem sua plasticidade atualizada por força do cuidado. Do
encontro do artesão com a argila surge a criatura que, sendo produto da existência do artesão
e da argila, não é mais nem artesão nem argila. Quando a criatura-forma ganha existência,
coloca-se o problema da falta do espírito, que acaba por resolver-se com Júpiter, que se faz
origem do espírito vivente, fazendo da criatura um ser vivente e da terra a origem do corpo de
um ser vivente. A identidade de cada um se faz sempre, portanto, na presença de seu outro. A
alteridade de cada um se define sempre pela construção de uma identidade, e vice-versa.

Plasticidade. Na base de todo o movimento e de todas as identidades e alteridades criadas


pelo movimento, encontramos na alegoria a plasticidade da argila. Não fosse plástica a matéria
de nossa existência, não fosse sujeita à transformação, à moldagem, não haveria a existência.
Não haveria, porque não se teria concebido e criado o ser vivente, mas também porque não
haveria a possibilidade de sua dissolução, de sua finitude, de sua contínua recriação. O cuida-
do tem a ‘posse’ do ser vivente porquanto e enquanto o mantenha vivo, porquanto e enquanto
sustente sua existência (matéria/forma/espírito) contra a dissolução.

Projeto. Toda a plasticidade da argila, por sua vez, não poderia ter posto a trama da alegoria
em movimento, ter realizado seu papel de efetivar interações e identidades, se não fosse o
potencial criador, a capacidade de conceber e construir projetos próprios ao cuidado. É por-
93
CRÍTICAS E ATUANTES

que antevê na plasticidade experimentada na argila a possibilidade de lhe dar a forma humana,
e porque interage com a argila na medida capaz de conferir à sua plasticidade a forma antevis-
ta, que o cuidado gera o ser vivente. Daí Heidegger sustentar que o Ser do humano é cuidado.
É projetar e, ao mesmo tempo, ser o ‘curador’ do projeto.

Desejo. Não se pode perder de vista, ainda, um outro elemento fundamental na tessitura da
trama da alegoria, que é o fato de que nenhum dos personagens age de forma completamente
determinada. Cuidado ‘cogita’ dar forma à argila que encontra, e cria uma forma. ‘Refletindo’
sobre sua criação ‘resolve’ dar-lhe espírito. Júpiter é ‘convidado’ a soprar o espírito. A Júpiter
‘agrada’ essa idéia, e o faz. Cuidado ‘quis’ nomear a criatura, Júpiter ‘proibiu’ e ‘exigiu’ dar o
seu nome, a mesma coisa ‘quis’ a Terra. Ou seja, é do encontro desejante com as circunstâncias
que se origina o ser vivente. É de um imponderável cogitar que surge o projeto, e é da realiza-
ção do projeto que nasce a resolução de soprar o espírito. Por fim, a intenção de nomear a
existência, de tomá-la para si, emerge como pura expressão de um livre e imponderável desejo
de manifestação, de presença. Desejo de presença que a alegoria mostra fluir das dimensões
corpóreas e espirituais de nossa existência, tanto quanto de nossa aspiração de dar um sentido
existencial a ambas, gerando mútuos convites, resistências e conflitos entre o eu e o outro.

Temporalidade. É Saturno, senhor do tempo, que arbitra tais aspirações materiais e espirituais,
confiando à habilidade artesã de um projeto de vida a tarefa de gerir a presença de cada uma
no devir da existência. O Ser é (do) cuidado, mas será (do) cuidado apenas enquanto seguir
sendo. É sempre na perspectiva do fluxo do tempo, do devir da existência, que faz sentido falar
de cuidado, ao mesmo tempo que o cuidado é, em si mesmo, condição de possibilidade dessa
tripartição temporal e deveniente da existência.

Não-causalidade. Que estranho personagem, então, é o cuidado! Ele não é o Ser, mas sem ele
não há Ser; ele não é a matéria nem o espírito, mas sem ele a matéria não está para o espírito
nem o espírito para a matéria; ele é uma dádiva do tempo, mas o tempo deve a ele sua existên-
cia. Essas delicadas dialéticas emergem da alegoria do cuidado como uma indicação de que não
podemos explicar a existência nos termos de causa e efeito com que aprendemos a nos apropri-
ar racionalmente de certas dimensões dessa existência. Não é possível produzirmos uma exter-
nalidade tal que nos permita estabelecer qualquer um dos personagens da alegoria como con-
dição necessária e suficiente para a existência do outro, como não é possível sequer pensar a
identidade de qualquer um deles sem a presença de seu outro. Também não é possível pensar
o que antecede e o que sucede, já que a temporalidade só se manifesta como tal a partir da
coexistência de todos. Nesse sentido, o cuidado exige ser pensado como “compossibilidade”, só
podendo ser compreendido como um “círculo hermenêutico” (Gadamer, 1991), no qual cada
parte só ganha sentido numa totalidade e a totalidade tem seu sentido imediata e radicalmente
dependente de cada uma de suas partes.

Responsabilidade. Mas esse “sem começo nem fim”, que caracteriza o círculo hermenêutico,
não levaria a um total relativismo? Esse relativismo não é conflitante com a idéia de uma
94
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

ontologia, isto é, não seríamos nós conduzidos por essa visão circular até um completo indeter-
minismo e agnosticismo acerca do Ser? E se é assim, como encontrar numa alegoria – uma
narrativa, composta de uma trama, com começo, meio e fim – recurso tão feliz para a compre-
ensão da existência? No âmbito da filosofia, esse aparente paradoxo de Heidegger significa, na
verdade, talvez o mais relevante giro paradigmático contemporâneo – a ponto de Stein (1988)
afirmar que o século XIX filosófico só termina em 1927, com a publicação de Ser e Tempo.2 A
grande novidade desse giro foi a superação da dicotomia entre transcendência e imanência,
entre fundacionalismo e relativismo, entre sujeito e objeto. Heidegger mostra com Ser e Tempo
que a relação, já dada e inseparável, de homem e mundo torna coincidente a indagação acerca
da existência (ontologia) e do conhecimento (epistemologia). O conhecimento do mundo é já
um modo de ser no mundo, e não um distanciamento do mundo. A transcendência é, portan-
to, um plano de imanência, desde o qual o humano se constrói conhecendo(-se). É, portanto,
sem sentido a busca ad infinitum do fundamento último do conhecimento do Ser, já que é na
circularidade hermenêutica que mais fecundamente o Ser pode vir a se conhecer. E Heidegger
propõe o cuidado como a categoria que mais expressivamente consegue nos colocar em sinto-
nia com esse plano de imanência, sem começo nem fim, no qual ‘o ser do humano resulta de
sua ocupação de si como resultado de si’. Ora, nesse sentido, a existência tem, sim, um sentido,
embora não como trajeto linear; tem uma causação, mas não no sentido causalista de uma
cadeia em que um antecedente determina um sucesso, que é um evento distinto do seu antece-
dente. Podemos entender tanto o sentido como a causação na ontologia existencial como o
“tomar-se para si” do dasein, que não é outra coisa que o sentido mais radical da idéia de
“responsabilizar-se”. A responsabilidade tem aqui o duplo e, de novo, inseparável sentido de
“responder por si e responder para si” (Grondin, 1999). Cuidar não é só projetar, é um proje-
tar responsabilizando-se; um projetar ‘porque’ se responsabiliza. E não é por outra razão que
Saturno concede ao cuidado a posse da sua criatura ‘porquanto e enquanto se responsabilizar’
por sua existência.

Apesar do excessivo grau de abstração desse plano de conceituação ontológico-existencial


do cuidado, toda a discussão que se pretende fazer adiante acerca do cuidado em saúde assenta-
se sobre essas bases. O que se quer propor resulta intrinsecamente do aceite ao convite à onto-
logia existencial, da afinação com o giro paradigmático aí efetuado. A centralidade hermenêu-
tica da categoria ‘cuidado’ no plano filosófico aqui exposto e no plano aplicado a que se quer
chegar não constitui, absolutamente, mera coincidência: movimento, interação, identidade/
alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, não-causalidade e responsabilidade
serão elementos que reencontraremos na discussão do cuidado quando passarmos ao plano das
práticas de saúde. Antes de passarmos a esse plano, contudo, será necessário nos determos,
ainda que de forma sucinta, num patamar intermediário de reflexão acerca do cuidado. Trata-

2
Stein destaca que as repercussões da ontologia existencial heideggeriana vão se fazer sentir em praticamente todo o
espectro filosófico da contemporaneidade: atingiram a fenomenologia husserliana (de onde Heidegger partiu); transfor-
maram a filosofia analítica, com Ryle; impactaram o intento lógico-filosófico de Wittengenstein, sendo decisivas para as
suas Investigações; impactaram também a tradição hegeliano-marxista das escolas de Budapeste e de Frankfurt; por fim,
desdobraram-se na hermenêutica filosófica, de Gadamer.
95
CRÍTICAS E ATUANTES

se de examinar uma segunda construção conceitual de relevância para nossos propósitos, que
trata do cuidado como expressão de formas de vida da civilização ocidental. Trata-se da catego-
ria foucaultiana do “cuidado de si” (Foucault, 2002).

O C UIDADO COMO C ATEGORIA G ENEALÓGICA


Em seu processo de investigação genealógica da microfísica do poder, Michel Foucault iden-
tificou na sexualidade um campo de fecundas possibilidades. Partindo da polêmica tese de que a
moral sexual vitoriana não era o paradigma de uma cultura de sublimação da sexualidade, mas,
ao contrário, constituía o ápice de um processo de crescentes interesse e intervenção sobre o
assunto, Foucault localiza, em torno do século II da Era Cristã, a emergência de uma “arte da
existência” inteiramente nova. A ela Foucault chamou de “o cuidado de si” (Foucault, 2002).

Cabe lembrar que, ao longo dos três volumes da História da Sexualidade, o objeto central do
filósofo francês não é tanto a sexualidade, em si mesma, quanto a genealogia de uma ética
ocidental, entendida não como um conjunto de princípios e pressupostos universais, à moda
kantiana, mas como uma espécie de tecnologia que emerge historicamente da experiência social,
na forma de saberes e práticas voltados para a construção do lugar do eu e do outro na comple-
xa teia de suas interações, nos planos público e privado. É nessa perspectiva que a categoria
“cuidado de si” é definida, dando-nos conta de um movimento de construção, manutenção e
transformação das identidades dos indivíduos na civilização ocidental cristã, entendidas por
Foucault como “tecnologias do si”. Nesse processo, o conhecimento de si, imperativo de qual-
quer civilização que possamos conceber, passa a especificar, nesse caso particular, formulações
do tipo: Que “fazer” de si mesmo? Que “trabalho operar” sobre si? (Foucault, 1997).

Ainda que não tenha sido seu objetivo fazer a história do cuidado de si, Foucault não deixa de ser
um historiador dessa tecnologia social quando busca estabelecer sua genealogia. Assim, ele não hesita
em apontar o período que vai do século I a.C. ao século II d.C. como aquele de maior desenvolvimen-
to desse dispositivo. Ao demonstrar sua presença já nesse período, ainda que não pudesse afirmar
estar situada aí sua primeira formulação, Foucault tem material suficiente para argumentar que a
gênese do cuidado de si e de suas implicações do ponto de vista biopolítico é anterior ao capitalismo e
à moral burguesa, embora nesses contextos ele possa ter assumido importância particular.

Foucault aponta que a idéia de ‘ocupar-se consigo’ é bem antiga na cultura grega, estando
presente, conforme relato de Plutarco, já no ideal do cidadão espartano de treinamento físico
e guerreiro em detrimento do cultivo da terra. Ou na afirmação de Ciro, segundo Xenofonte,
de que toda a glória decorrente dos grandes feitos de um homem de nada valiam se fosse à
custa do sacrifício do ocupar-se consigo mesmo. Sustenta, contudo, que, até então, esse ocupar-
se de si tinha a conotação de uma prerrogativa (de alguns), ou mesmo de um privilégio, uma
dádiva. Mostra, então, que é com o Sócrates do Alcibíades, ou da Apologia, que esse ocupar-se de
si vai ganhar a forma de um cuidado de si, adquirindo progressivamente “as dimensões e
96
formas de uma verdadeira ‘cultura de si’”.
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

Por essa expressão é preciso entender que o princípio do cuidado de si adquiriu um


alcance bem geral: o preceito segundo o qual convém ocupar-se consigo mesmo é, em
todo caso, um imperativo que circula entre numerosas doutrinas diferentes; ele tam-
bém tomou a forma de uma atitude, de uma maneira de se comportar, impregnou
formas de viver; desenvolveu-se em procedimentos, em práticas e em receitas que
eram refletidas, desenvolvidas, aperfeiçoadas e ensinadas; ele constituiu assim uma
prática social, dando lugar a relações interindividuais, a trocas e comunicações, e até
mesmo a instituições; ele proporcionou, enfim, um certo modo de conhecimento e a
elaboração de um saber. (Foucault, 2002:50)

A epimeleia heautou, ou cura sui, ou essa arte de viver sob o cuidado de si, desenvolve-se,
assim, sob o signo do platonismo, como um aperfeiçoamento da alma com auxílio da razão
para que se possa levar a melhor vida, da mesma forma como se cuida dos olhos para melhor
ver, ou dos pés para melhor correr. Já entre os epicuristas pregava-se o cuidado de si como um
recurso à filosofia para garantir “a saúde da alma”. Sêneca dará passos mais largos rumo à
conformação da arte existencial do cuidado de si ao defender que

o homem que vela por seu corpo e por sua alma (hominis corpus animunque curantis) para construir
por meio de ambos a trama de sua felicidade encontra-se num estado perfeito e no auge de
seus desejos, do momento em que sua alma está sem agitação e seu corpo sem sofrimento.
(Sêneca apud Foucault, 2002:51)

A mais acabada elaboração filosófica desse tema, segundo Foucault, será feita, porém, por
Epicteto, que chega a definir o ser humano como “o ser a quem foi confiado o cuidado de si”
(Foucault, 2002:53), recebendo de Deus, com essa finalidade, a faculdade da razão. E a reco-
mendação do cuidado de si não tem em vista apenas o modo de vida do filósofo, do indivíduo
que dedica sua vida à sabedoria. Conforme Apuleu, aperfeiçoar a própria alma com a ajuda da
razão é uma regra igualmente “necessária” para todos os homens.

Vê-se, assim, como o cuidado de si constitui-se, simultaneamente, como um atributo e


uma necessidade universais dos seres humanos, regidos por princípios de aplicação geral,
embora orientados para uma prática de escopo e responsabilidades absolutamente individuais.
Não mais um prazer ou uma prerrogativa, não cuidar-se é sucumbir, e para não sucumbir era
preciso conhecer ‘a verdade’ a que a razão a todos podia dar acesso.

Esses preceitos, como já indicado, desdobraram-se para além desse caráter doutrinário,
conformando um conjunto bem especificado de ações. Como Foucault adverte, o termo epime-
leia designa não apenas uma preocupação, mas um conjunto de ‘ocupações’, um labor. Era com
esse mesmo termo que se designavam as atividades de um dono de casa, as tarefas de um
príncipe que vela por seus súditos, ou os cuidados que se deve ter para com um doente ou
ferido. Esse mesmo sentido está presente também na alegoria de Higino, como vimos: o cuida-
do se curva, toma a argila do leito do rio, molda com suas mãos a forma humana e recebe de
Saturno o privilégio/obrigação de zelar pela vida de sua criatura.

97
CRÍTICAS E ATUANTES

Essa vinculação com o labor, com essa atividade relacionada às necessidades vitais, com a vita activa,
conforme Arendt (1981), estabeleceu precocemente uma correlação muito estreita entre o cuidado de si e a
medicina. Embora não fosse uma preocupação exclusiva sua, não há dúvida de que o conjunto de ativida-
des que constitui o labor implicado no cuidado de si – exercícios, dietas, regimes de sono e vigília, atividade
sexual, cuidados corporais, meditações, leituras etc. – serão formulados principalmente por médicos. Se
somarmos a isso que o restabelecimento da saúde é também parte dos imperativos do cuidado de si, maior
razão teremos de atribuir à medicina o papel de grande responsável pelo desenvolvimento da epimeleia
heautou. Galeno (129-199) é aqui a figura paradigmática. Ao galenismo não apenas pode ser creditada grande
parte do desenvolvimento das tecnologias do cuidado de si (Foucault, 2002), como, na mesma direção e em
sentido inverso, a ele se deve forte e influente identificação da medicina ocidental ao racionalismo individu-
alizante e intervencionista que marca tais tecnologias. Com efeito, a partir de Galeno o alcance da saúde
passou a depender, de um lado, do diagnóstico de ‘cada constituição individual’, apreendida por meio da
aplicação racional e sistemática de categorias que expressavam ‘leis universais da natureza’ (teoria dos
humores), e, de outro lado, de uma ativa intervenção do médico sobre os fatores perturbadores ou obstacu-
lizadores do melhor arranjo dessa constituição (Ackerknecht, 1982; Sigerist, 1990).

Abandonaremos neste ponto o estudo de Foucault, pois não nos interessam aqui as conse-
qüências que o filósofo extrai da sua genealogia quanto às regulações que se farão sobre a
sexualidade e a sociabilidade por intermédio das tecnologias do si. Basta-nos tão-somente des-
tacar as relações mutuamente esclarecedoras e fecundantes entre o desenvolvimento do discur-
so e da prática médica ocidentais e uma ontologia existencial fundada na idéia de cuidado. Em
síntese, Heidegger possibilitou-nos uma autocompreensão existencial da condição humana como
cuidado. Foucault nos mostra o desenvolvimento do cuidado de si como uma forma de vida no
ocidente cristão. O ‘cuidado de si’ possibilita, assim, enraizar genealogicamente o plano de
imanência da ontologia heideggeriana, ao mesmo tempo que o dasein abre-nos a possibilidade
de conferir um sentido existencial à genealogia foucaultiana. É tirando proveito dessa mútua
fecundação, da possibilidade de nos argüirmos sobre o valor existencial das tecnologias do si
como forma de vida, que buscaremos nos indagar a respeito das práticas de saúde contempo-
râneas, dos alcances, limites e implicações das formas atuais de cuidado em saúde. Cabe, nesse
sentido, nos perguntarmos: até que ponto esse labor individualista e ‘pan-racionalista’ segue
instruindo as práticas de saúde contemporâneas? Em que tecnologias específicas se organiza, se
é que se organiza? Até que ponto ele atinge nossas práticas de saúde pública? É possível identi-
ficar outros tipos de tecnologia, outras ‘artes da existência’, outros projetos existenciais nas
propostas contemporâneas para as práticas de saúde pública?

O C UIDADO COMO C ATEGORIA C RÍTICA


O terceiro plano de aproximação à questão do cuidado a que nos remeteremos neste item
diz respeito ao cuidado como modo de interação nas e pelas práticas de saúde nos seus moldes
contemporâneos, restringindo-nos agora às tecnologias já configuradas como o campo institu-
cional das práticas de saúde.
98
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

Embora o próprio Foucault (2001) tenha demonstrado que a medicina, nas sociedades
capitalistas, tornou-se uma medicina social, isto é, que sob o capitalismo ampliou-se a esfera de
cognição e intervenção normativa dos saberes e fazeres da saúde ao campo das relações sociais,
esse processo não parece ter afetado radicalmente o caráter individual-universalista do cuidado
de si, especialmente quando se trata das ações de assistência médica. Com efeito, Foucault
mesmo nos mostra que é sobre o corpo dos indivíduos que as tecnologias do social são aplica-
das, disciplinando-os, regulando-os e potencializando-os como força produtiva. Quando pen-
samos especificamente nas tecnologias mais imediatamente aplicadas aos coletivos humanos,
organizados em torno da higiene, vemos o mesmo se repetir. Ainda que tenham experimenta-
do um momento mais caracteristicamente coletivo, público e politicamente consensual de co-
nhecimento e intervenção normativas na saúde, a higiene pública e a higiene social cederam
rapidamente lugar a uma higiene apoiada na tradução cientificista e individualmente centrada
das tecnologias de cuidado em saúde. Com efeito, desde meados do século XIX a racionalidade
que orientou o horizonte normativo da saúde pública passou mais e mais a se ater a uma
racionalidade estritamente científica, e as suas correspondentes estratégias reguladoras orienta-
ram-se também progressivamente para uma gestão individual dos ‘riscos’ à integridade e de-
sempenho funcional do corpo (Ayres, 1997).

Foge aos objetivos deste ensaio, no entanto, uma maior fundamentação da tese da persis-
tência do caráter individual-universalista do cuidado em saúde. O que nos importa aqui é reter
essa tese como o pano de fundo de recentes problematizações desse cuidado no âmbito de suas
configurações técnicas e institucionais, em meio às quais se inserem as nossas próprias. Tais
problematizações consistem de um variado conjunto de reflexões críticas sobre as tecnologias
da saúde que, sob diferentes perspectivas, tratam da organização de ações e serviços de saúde,
da formulação de políticas de saúde, das relações médico-paciente, das relações serviços-popu-
lação, das relações entre os diversos profissionais nas equipes de saúde, entre outros aspectos
(Schraiber, Nemes & Mendes Gonçalves, 2000; Pinheiro & Mattos, 2003; Czeresnia & Freitas,
2003). Entre essas diversas possibilidades de aproximação crítica, vamos nos deter especifica-
mente nas ‘tecnologias de assistência à saúde’, aspecto que de certa maneira atravessa todas as
outras, mas que, sem dúvida, diz respeito mais imediatamente ao encontro terapêutico propria-
mente dito.

As recentes transformações da medicina contemporânea rumo à progressiva cientificida-


de e sofisticação tecnológica apresentam efeitos positivos e negativos, já relativamente bem
conhecidos. De um lado, identificam-se como importantes avanços a aceleração e ampliação do
poder de diagnose, a precocidade progressivamente maior da intervenção terapêutica, o au-
mento da eficácia, eficiência, precisão e segurança de muitas dessas intervenções, a melhora do
prognóstico e da qualidade de vida dos pacientes em uma série de agravos. Como contraparti-
da, a autonomização e tirania dos exames complementares, a excessiva segmentação do paciente
em órgãos e funções, o intervencionismo exagerado, o encarecimento dos procedimentos diag-
nósticos e terapêuticos, a desatenção com os aspectos psicossociais do adoecimento e a iatroge-
nia transformam-se em evidentes limites. Acompanhando a observação desses limites, passou a 99
CRÍTICAS E ATUANTES

ser comum a referência a uma crise da medicina, crise que, no campo em que situamos esta
reflexão, identifica-se fundamentalmente como o que Schraiber (1997a) caracterizou como uma
“crise de confiança”, referindo-se ao fato de que o paroxístico progresso tecnológico da medi-
cina acarretou profunda insegurança quanto à adequação prática e correção moral do que está
sendo feito nas práticas terapêuticas, por todas as razões acima listadas. Nesse sentido, destaca-
se, entre outros problemas, uma progressiva incapacidade das ações de assistência à saúde de se
provarem racionais, de se mostrarem sensíveis às necessidades das pessoas e se tornarem cien-
tes de seus próprios limites.

Uma resposta freqüente ao problema, apoiada na tradicional visão da assistência à saúde


como misto de ciência e arte, é a de que o problema estaria num suposto esquecimento da
dimensão arte. Haveria muita tecnologia científica e pouca arte na medicina contemporânea –
muita tecnociência porque pouca arte, ou pouca arte porque muita tecnociência.

Embora se aproxime de aspectos fulcrais do problema, essa forma de colocar a questão


não parece satisfatória. É lícito afirmar que, em nossos dias, falar da arte ou falar da tecnociên-
cia da medicina é quase a mesma coisa. Não há, no âmbito da herança cultural em que nos
movemos, arte sem tecnociência nas ações de assistência médica. A tecnociência médica incor-
pora a arte médica, molda essa arte, expressa essa arte. A arte médica, por sua vez, reclama a
tecnociência, alimenta-se dela, transfigura-se nela. Quando um profissional da saúde introduz
entre seus procedimentos propedêuticos as evidências produzidas por uma Medicina Baseada
em Evidências, ele está sacrificando a arte à tecnociência ou está produzindo arte médica como
tecnociência? Quando as ciências e tecnologias médicas tornam-se mais e mais diversificadas e
especializadas, estão elas procurando uma condição de pureza e autonomia científicas ou estão
respondendo à diversificação de juízos requeridos para a tomada de decisões na assistência?
Pensamos poder assumir como verdadeira a segunda posição em ambos os casos. Não parece,
por isso, interessante polarizar ‘arte x ciência’. Devemos, isto sim, problematizar de forma
indissociável o par ‘arte-tecnociência’. Ou seja, o que devemos examinar é o significado desse
lugar destacado e determinante que a tecnociência passou a ocupar na arte da assistência. O
que é essa arte tecnocientífica? O que são essas ciências completamente dependentes da arte de
assistir à saúde? Por que a tecnociência da assistência à saúde tem sido acusada de ser irracio-
nal, desumana, onipotente?

Temos uma proposição hipotética a respeito dessa última indagação, que pode ser formu-
lada como a afirmação de que a atual crise de legitimidade das formas de organização do
cuidado em saúde, isto é, a falta de confiança nos seus alcances técnicos e éticos, decorre do
‘progressivo afastamento da arte tecnocientífica da medicina em relação aos projetos existenci-
ais que lhe cobram participação e lhe conferem sentido’. Dito de outra forma, é como se a
terapêutica estivesse perdendo seu interesse pela vida, estivesse perdendo o elo entre seus
procedimentos técnicos e os contextos e finalidades práticos que os originam e justificam.
Narcísica, a medicina tecnocientífica encantou-se consigo mesma. Não cessa de se olhar no
espelho, espelho que se desdobra ad infinitum, mostrando sempre mais à arte como ela pode ser
100
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

poderosa com a ciência e à ciência como são ilimitados seus potenciais artísticos. O conflito
entre esses dois pólos não passa, portanto, de um artifício de imagem: o que parece uma
negação de um ao outro não é mais que a busca do melhor ângulo para o mesmo reflexo. Uma
mesma imagem busca incessantemente a si mesma, como dois espelhos antepostos. Arte e
ciência oferecem uma à outra um enorme poder e, nesse encantamento mútuo, deixaram
muitas vezes de se perguntar: ‘poder de quem, poder por quê, poder para quê?’

Conforme nos mostrou Heidegger (1995), o querer, o julgar, o conhecer e o fazer são
diferentes expressões de um mesmo “ser-aí”. A compreensão sobre quem tem poder de fazer o
que e por que é, portanto, fundamental para as relações entre a tecnociência médica e a vida da
qual faz parte. Ao tornar-se quase impermeável a questões acerca do que seja, afinal, a saúde
que persegue; ao limitar a um mínimo o lugar dos desejos e da busca de felicidade como
critérios válidos para se avaliar o sentido das práticas; ao não se preocupar suficientemente
com a natureza e os mecanismos da construção dos consensos intersubjetivos que orientam
seus saberes (a práxis científica) e suas práticas (a práxis médica), a assistência à saúde começa
a se tornar problemática, inclusive para seus próprios criadores, enfrentando crises econômi-
cas, crises políticas, mas, especialmente, as já citadas crises de legitimidade.

Quando pensamos na assistência à saúde, vem-nos de imediato à mente a aplicação


de tecnologias para o bem-estar físico e mental das pessoas. Em geral a formulação é
simples: a ciência produz o conhecimento sobre as doenças, a tecnologia transforma esse
conhecimento em saberes e instrumentos para a intervenção, os profissionais da saúde
aplicam esses saberes e instrumentos, e produz-se a saúde. Precisamos considerar que a
direção inversa também é verdadeira: que o modo como aplicamos e construímos tecno-
logias e conhecimentos científicos determina limites para o que podemos enxergar como
necessidades de intervenção em saúde. Precisamos ter claro também que nem tudo que é
importante para o bem-estar pode ser imediatamente traduzido e operado como conhe-
cimento técnico. E por fim, mas fundamental, precisamos estar atentos para o fato de
que nunca, quando assistimos à saúde de outras pessoas, mesmo estando na condição de
profissionais, nossa presença na frente do outro se resume ao papel de simples aplicador
de conhecimentos. Somos sempre alguém que, percebamos ou não, está respondendo a
perguntas do tipo: “O que é bom pra mim?”, “Como devo ser?”, “Como pode ser a
vida?” (Mendes Gonçalves, 1994; Schraiber, 1997b).

Ora, se tecnologia não é apenas aplicação de ciência, não é simplesmente um modo de


fazer, mas é também, enquanto tal, uma decisão sobre quais coisas podem e devem ser
feitas, então nós temos que pensar que nós, profissionais da saúde, estamos construindo
mediações, estamos escolhendo dentro de certas possibilidades o que devem querer, ser e
fazer aqueles a quem assistimos – e nós próprios. Por outro lado, se assumimos também
que as respostas necessárias para alcançar a saúde não se restringem aos tipos de pergunta
que podem ser formuladas na linguagem da ciência, então a ação em saúde não pode se
restringir à aplicação de tecnologias. Nossa intervenção técnica tem que se articular com
101
CRÍTICAS E ATUANTES

outros aspectos não tecnológicos. Não podemos limitar a arte de assistir apenas à criação e
manipulação de ‘objetos’.

Na qualidade de portador de uma demanda de saúde, qualquer indivíduo é, de fato,


potencial ‘objeto de conhecimento e intervenção’. É isso que se espera das ciências e dos servi-
ços de saúde. Contudo, nada, nem ninguém, pode subtrair a esse mesmo indivíduo, como
aspirante ao bem-estar, a palavra última sobre suas necessidades. Encontrando suas ressonâncias
profundas nas suas dimensões ontológico-existenciais, é preciso que o cuidado em saúde con-
sidere e participe da construção de projetos humanos. Como vimos, para cuidar há que se
sustentar, ao longo do tempo, uma certa relação entre a matéria e o espírito, o corpo e a mente,
moldados a partir de uma forma de vida que quer se opor à dissolução, que quer garantir e
fazer valer sua presença no mundo. Então ‘é forçoso, quando cuidamos, saber qual é o projeto
de felicidade, isto é, que concepção de vida bem sucedida orienta os projetos existenciais dos
sujeitos a quem prestamos assistência’. Como aparecem ali, naquele encontro de sujeitos no e
pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade de quem quer ser cuidado? Que papel desempe-
nhamos nós, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade,
em termos de saúde? Que lugar podemos ocupar na construção desses projetos de felicidade
de cuja concepção participamos? A verdade é que raramente chegamos sequer a nos indagar
sobre os projetos de felicidade daqueles indivíduos ou populações aos quais prestamos assistên-
cia, quanto mais participar ativamente de sua construção.

O C UIDADO COMO C ATEGORIA R ECONSTRUTIVA


Atribuímos, aqui, ao Cuidado3 o estatuto de uma categoria reconstrutiva, querendo com
isso nos referir à aposta, fundamentada na trajetória reflexiva anteriormente descrita, de que
existe uma potencialidade reconciliadora entre as práticas assistenciais e a vida, ou seja, à
possibilidade de um diálogo aberto e produtivo entre a tecnociência médica e a construção
livre e solidária de uma vida que se quer feliz, a que estamos chamando de Cuidado.

O momento assistencial pode (e deve) fugir de uma objetivação ‘dessubjetivadora’, quer


dizer, de uma interação tão obcecada pelo ‘objeto de intervenção’ que deixe de perceber e
aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com efeito, a interação terapêutica apóia-
se na tecnologia, mas não se limita a ela. Estabelece-se a partir e em torno dos objetos que ela
constrói, mas precisa enxergar seus interstícios. Nesse sentido, o Cuidar põe em cena um tipo
de saber que se distingue da universalidade da técnica e da ciência, como também se diferencia
do livre exercício de subjetividade criadora de um produtor de artefatos. Ou seja, não é a
theoría nem a poíesis o espaço privilegiado do Cuidado, mas aquele que os amalgama nas intera-
ções terapêuticas, a práxis, ou atividade prática. O saber que se realiza aqui (se deixarmos) é

3
Para diferenciar o uso do termo nesta perspectiva reconstrutiva, isto é, de um ‘ideal regulador’ (Habermas, 1990), o
grafaremos sempre com inicial maiúscula.
102
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

algo que na filosofia aristotélica é chamado de phrónêsis ou sabedoria prática, um tipo de saber
que não cria objetos, mas constitui sujeitos diante dos objetos criados no e para seu mundo
(Gadamer, 1991).

Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no momento assistencial, assumimos


que a saúde e a doença não são apenas objeto, mas, na condição mesma de objeto, configuram
modos de ‘ser-no-mundo’. Enquanto tal, utilizar ou não certas tecnologias, desenvolver ou não
novas tecnologias, quais tecnologias combinar, quais tecnologias transformar, todas essas esco-
lhas resultam de um juízo prático, um tipo de sabedoria diferente daquela produzida pelas
ciências. Trata-se de uma sabedoria que não cria produtos, não gera procedimentos sistemáti-
cos e transmissíveis, não cria universais, posto que só cabe no momento mesmo em que os seus
juízos se fazem necessários. Quando o cientista e/ou profissional da saúde não pode prescindir
da ausculta do que o outro (o paciente ou os grupos populacionais assistidos) deseja como
modo de vida e como, para atingir esse fim, pode lançar mão do que está disponível (saberes
técnicos inclusive, mas não só, pois há também os saberes populares, as convicções e valores
pessoais, a religião etc.), então de fato já não há mais objetos apenas, mas sujeitos e seus objetos.
Aí a ação assistencial reveste-se efetivamente do caráter de Cuidado.

Revalorizar a dignidade dessa sabedoria prática é, portanto, uma tarefa e um compromis-


so fundamentais quando se quer Cuidar. Mas isso nem sempre é fácil, porque é freqüente
tomarmos o reconhecimento e a valorização desses saberes não-técnicos como obscurantismo,
atraso. Isso nos parece um lamentável equívoco. Nós podemos não concordar com uma dada
crença de um paciente, por exemplo, e, conversando com ele, seguirmos convictos de que essa
crença não o beneficia, e até vir a convencê-lo disso. Mas, independentemente de o convencer-
mos ou sermos convencidos por ele, se simplesmente desconsiderarmos um saber não-técnico
implicado na questão de saúde com que estamos lidando, então não estaremos deixando a
pessoa assistida participar de fato da ação em curso. Ela não estará sendo sujeito. É fundamen-
talmente aí que está a importância do Cuidar nas práticas de saúde: o desenvolvimento de
atitudes e espaços de genuíno encontro intersubjetivo, de exercício de uma sabedoria prática
para a saúde, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela a ação em saúde. Mais
que tratar de um objeto, a intervenção técnica se articula verdadeiramente com um Cuidar
quando o sentido da intervenção passa a ser não apenas o alcance de um estado de saúde visado
de antemão, nem somente a aplicação mecânica das tecnologias disponíveis para alcançar esse
estado, mas o exame da relação entre finalidades e meios, e de seu sentido prático para o
paciente, conforme um diálogo o mais simétrico possível entre profissional e paciente.

É claro que certas assimetrias podem ser desejadas, ou mesmo humanamente inexoráveis.
Por exemplo, o domínio de um sem-número de tecnologias e conhecimentos científicos é, na
maior parte das vezes, absolutamente inviável e desinteressante para o assistido. Isso não deve
servir de obstáculo, porém, a que ele compreenda os significados práticos de qualquer tipo de
intervenção que lhe seja proposto, nem a que se criem canais que lhe permitam participar de
escolhas relevantes sobre o que e como produzir nas tecnologias da saúde. Outro exemplo é o
103
CRÍTICAS E ATUANTES

lugar terapêutico de uma certa confiança ‘quase-incondicional’ que a pessoa fragilizada por
algum padecimento de saúde tende a depositar no seu cuidador, o que não precisa ser confun-
dido com dependência ou inferioridade. Recuperar a dignidade da sabedoria prática, da phró-
nêsis, abrir espaço para a reflexão e a negociação sobre objetivos e meios das ações em saúde,
sem determinar de modo absoluto e a priori onde e como chegar com a assistência: eis como
vemos se configurarem o norte político e as tarefas práticas de uma reconstrução das ações de
saúde quando se tem o Cuidado como horizonte.

O C UIDADO E OS D ESAFIOS DA R ECONSTRUÇÃO


São diversos os desafios que se colocam para a reconstrução das práticas de saúde no sentido
‘reconciliador’ anteriormente apontado. Não temos aqui a pretensão de listá-los exaustivamente,
tampouco de estabelecer qualquer tipo de hierarquização ou ordem de prioridades. Contudo, é
possível identificar alguns mais imediatamente visíveis e que agruparemos conforme três motiva-
ções fundamentais: voltar-se à presença do outro, otimizar a interação e enriquecer horizontes.

Voltar-se à Presença do Outro

Por tudo o que foi dito aqui, torna-se evidente, no que se refere às tecnologias disponíveis,
a necessidade de superar a restrição àquelas que trabalhem restritamente com uma racionalida-
de instruída pelos objetos das ciências biomédicas. Embora essas ciências ocupem lugar funda-
mental e insubstituível, pelo muito que já avançaram na tradução de demandas de saúde no
plano da corporeidade, ao atentarmos para a presença do outro (sujeito) na formulação e
execução das intervenções em saúde, precisamos de conhecimentos que nos instruam também
desde outras perspectivas. É assim que a tradução objetiva das identidades e aspirações dos
indivíduos e populações de quem cuidamos, para além da dimensão corporal realizada pelas
ciências biomédicas, guarda enorme interesse para o Cuidar. Conceitos e métodos da psicolo-
gia, da antropologia, da sociologia, podem nos ajudar a compreender mais ricamente os sujei-
tos com os quais interagimos nas e pelas ações de saúde. Muito em particular, o recurso a essas
outras possibilidades objetivadoras é essencial para se superar a perspectiva individualista que
exerce tão forte influência em nossas práticas de saúde, desde suas raízes gregas.

Claro que não se pode imaginar que a incorporação de outras perspectivas científicas que
tratem de estruturas e processos trans-individuais seja o suficiente para superar os excessos
individualistas das tecnologias da saúde. Há aqui determinantes de diversas outras ordens que
precisam ser considerados. Porém, se não é suficiente, certamente esse é um movimento neces-
sário, pois tais disciplinas podem estender a fabulosa capacidade das ciências de produzir
consensos intersubjetivos e instrumentalmente orientados para regiões discursivas que se ocu-
pem de experiências coletivas, grupais, culturais, institucionais, ampliando possibilidades de
aproximações tecnológicas a essas regiões. As bases científicas das tecnologias de saúde não
precisam (e não devem) ficar restritas às ciências biomédicas. Um exemplo da possibilidade e
104
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

relevância desse enriquecimento disciplinar na instrução de práticas de saúde, e do correlativo


alargamento do escopo de suas ações, é a proposição do quadro conceitual da vulnerabilidade
(Mann & Tarantola, 1996; Ayres et al., 2003), desenvolvidas no contexto da epidemia de HIV/
Aids. O enfoque da vulnerabilidade tem se mostrado um valioso instrumento para escaparmos
à lógica cognitivo-comportamentalista na compreensão da suscetibilidade à infecção pelo HIV
e, conseqüentemente, nos tem permitido ampliar as intervenções preventivas para além do
território e das responsabilidades restritos à individualidade.

Temos também clareza, por outro lado, de que não é só na ampliação do espectro de
saberes científicos que temos que trabalhar para que o outro e seus contextos estejam presentes
no Cuidado. Mesmo considerando as diferenças de pressupostos e métodos das diversas disci-
plinas, a tendência dos saberes científicos, de modo geral, é trabalhar com regularidades, com
relações de determinação que serão sempre muito abstratas em relação a situações concretas
que vamos encontrar no cotidiano das práticas de saúde. Por isso é preciso também um traba-
lho de reconstrução que se dê no espaço mesmo de operação dos saberes tecnológicos. Assim,
parece-nos bastante produtiva a classificação proposta por Merhy (2000) para os diferentes
“estágios” de conformação e operação de tecnologias, chamando a atenção para a importância
das “tecnologias leves”, aquelas implicadas no ato de estabelecimento das interações intersubje-
tivas na efetuação dos cuidados em saúde. O espaço das tecnologias leves é aquele no qual nós,
profissionais da saúde, estamos mais imediatamente colocados diante do outro da relação tera-
pêutica. Assim, dependendo do modo como organizamos esse espaço de prática, teremos mai-
ores ou menores chances de que, através do fluir de uma sabedoria prática por entre o mais
amplo espectro de saberes e materiais tecnocientíficos disponíveis, a presença desse outro seja
mais efetiva e criativa. Com preocupações dessa natureza, vemos recentemente tomarem forma
algumas das mais importantes iniciativas de reconstrução das práticas de saúde por meio de
reflexões e inovações em aspectos da maior relevância no cuidado em saúde, como “acolhi-
mento”, “vínculo” e “responsabilização” na organização da assistência à saúde (Silva Júnior,
Merhy & Carvalho, 2003).

Otimizar a Interação

O espaço privilegiado das tecnologias leves nos traz a esta segunda área de motivação, que
é a da otimização das interações. Teixeira (2003) chama a atenção para o fato de que o espaço
das tecnologias leves pode ser entendido, por sua dimensão comunicacional, como um “espaço
de conversação”, e os serviços de saúde como complexas e dinamicamente interligadas “redes
de conversação”. O autor demonstra, a partir dessa perspectiva, que os onipresentes e substan-
tivos diálogos que entretecem todo o trabalho em saúde não conformam apenas a matéria por
meio da qual operam as tecnologias, mas que a conversação, ela própria, na forma como se
realiza, constitui um campo de conformação de tecnologias. O autor exemplifica sua posição
com a questão do acolhimento, mostrando que, mais que um espaço de recepção, ou um ponto
determinado de um fluxograma, o acolhimento constitui um dispositivo que pode perpassar
todo e qualquer espaço e momento de trabalho de um serviço de saúde. Para isso, e o mesmo 105
CRÍTICAS E ATUANTES

raciocínio parece valer também para a questão do vínculo e da responsabilização, basta que as
tecnologias de conversação sejam desenvolvidas em prol de uma ausculta sensível – que permi-
ta em todos esses espaços e momentos a irrupção do outro, com suas variadas demandas – e de
uma orientação assistencial voltada para a integralidade do cuidado –, com capacidade e agili-
dade de produzir algum tipo de resposta do serviço a essas demandas. Por outro lado, quanto
mais tais redes de conversação forem percebidas e trabalhadas, tanto mais as vozes e demandas
dos sujeitos técnicos se farão ouvir também, pois, do mesmo modo que os indivíduos e popu-
lações ‘alvo’, também os operadores da técnica se vêm limitados em sua expressão subjetiva por
tecnologias instruídas por categorias excessivamente universais, abstratas e rígidas.

Instruídas por uma concepção dialógica, não apenas a sensibilidade da ausculta (bilateral)
e a capacidade de resposta devem ser repensadas nos serviços de saúde. A própria avaliação do
que seja o bom êxito das ações desenvolvidas precisa sofrer rearranjos correspondentes. Neste
modo de ver, não faz sentido, por exemplo, enxergar necessariamente como fracasso os limita-
dos resultados obtidos no desempenho de uma atividade, a não adesão a uma proposta de
atenção ou mesmo a pouca demanda por um serviço oferecido. Desde uma compreensão
dialógica das ações de saúde, todo e qualquer fracasso técnico, como também todo e qualquer
êxito, admite (e reclama) ser avaliado simultaneamente quanto ao seu significado prático. Em
outras palavras, é preciso que não apenas o alcance de fins, mas também a qualidade dos meios,
isto é, a ‘efetividade comunicacional’ das atividades assistenciais, em termos de forma e conteú-
do, se incorpore como preocupação e norte do planejamento e avaliação das ações e serviços de
saúde (Sala, Nemes & Cohen, 2000).

Enriquecer Horizontes

Finalmente, a orientação em relação a um Cuidar efetivo, no qual a presença do outro seja


ativa e as interações intersubjetivas sejam ricas e dinâmicas, exige que tanto a racionalidade
orientadora das tecnologias quanto os âmbitos e agentes de sua operação tenham seus horizon-
tes expandidos. É preciso superar a conformação individualista, rumo a esferas também cole-
tivas, institucionais e estruturais de intervenção e enriquecer a racionalidade biomédica com
construtos de outras ciências e outros saberes. Todos esses nortes dependem de que saiam do
jargão sanitário e passem a fazer parte de efetivos rearranjos tecnológicos as surradas bandeiras
da ‘interdisciplinaridade e intersetorialidade’ – as quais nunca será demais endossar. A essas
somaríamos outra, ainda, não tão celebrada mas já relativamente valorizada: a da pluralidade
dialógica, isto é, a abertura dos espaços assistenciais a interações dialógicas por meio de lingua-
gens outras, como a expressão artística, o trabalho com linguagens corporais e mesmo outras
racionalidades terapêuticas.

Temos razões objetivas para otimismo em relação às possibilidades atuais de expansão de


horizontes. Conforme dizíamos no início, há uma série de novas propostas em curso no campo
da saúde, algumas ainda apenas na forma de discursos, outras já se estendendo como práticas
mais consolidadas que podem contribuir nessa direção. Os Programas de Saúde da Família
106
Cuidado e Reconstrução das Práticas de Saúde

(PSF) dão nova base para articulações intersetoriais e promovem a entrada de novos cenários,
sujeitos e linguagens na cena da assistência; a sensibilidade para os aspectos socioculturais do
processo saúde-doença ganha novo ímpeto com a crescente ênfase dada à promoção da saúde;
quadros como o da vulnerabilidade resgatam os aspectos contextuais e institucionais como
esfera de diagnóstico e intervenção em saúde, chamando à interação entre diferentes discipli-
nas e áreas do conhecimento; a vigilância da saúde incorpora novos objetos e tecnologias e,
especialmente, propicia um intenso protagonismo comunitário na definição de finalidades e
meios do trabalho sanitário. Todas essas mudanças constituem novas interfaces dialógicas com
enormes potenciais para os sentidos de reconstrução das práticas de saúde que acabamos de
discutir. Resta-nos agora o não pequeno desafio de fazer com que os novos discursos trazidos
por e com essas recentes proposições permitam, efetivamente, reconstruir nossas práticas de
saúde para que possamos sempre mais chamá-las de Cuidado.

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108
Antropologia, Saúde e Medicina

7. ANTROPOLOGIA, SAÚDE E MEDICINA:


U MA P ERSPECTIVA T EÓRICA A PARTIR DA T EORIA
DA A ÇÃO C OMUNICATIVA DE HABERMAS

Marcos S. Queiroz

A T RADIÇÃO DA A NTROPOLOGIA S OCIAL E C ULTURAL


O objetivo, aqui, é focalizar a relação existente entre antropologia, medicina e saúde cole-
tiva, propondo, ao mesmo tempo, uma dimensão teórica mais abrangente, que possa contri-
buir para o desenvolvimento desta área interdisciplinar. Em outra ocasião, realizamos um
inventário sobre os rumos tomados por esta área de estudos, focalizando, em particular, a
situação do Brasil (Queiroz & Canesqui, 1986a) e a situação internacional (Queiroz & Canes-
qui, 1986b). Outros estudos focalizaram o estado de arte desta área em contexto mais recente
(Canesqui, 1988).

O artigo inicia-se com um foco dirigido a alguns aspectos essenciais da antropologia mo-
derna, segue aproximando-se das principais dimensões teóricas dessa disciplina, que se abrem
para a área da saúde coletiva, e conclui apresentando a Teoria da Ação Comunicativa como um
meio pelo qual a antropologia pode recuperar seu interesse pela dimensão macrossociológica
e, com isso, estreitar ainda mais a interação com a medicina e saúde coletiva.

É evidente que o campo de abrangência deste estudo é bastante amplo, o que o obriga a
tomar como parâmetro apenas algumas referências consideradas não só clássicas como tam-
bém oportunas para esta exposição. Como não se trata de realizar um inventário do estado de
arte, envolvendo a produção antropológica internacional e brasileira, é evidente que muitos
trabalhos importantes deixaram de ser contemplados.

O trabalho pioneiro de Malinowski, Os Argonautas do Pacífico Ocidental (1976), inaugura o


que se convencionou chamar de antropologia moderna. Diante dessa obra, tudo que viera
antes, como o evolucionismo de Frazer (1922) ou o difusionismo de Tylor (1964), pode ser
considerado como parte da pré-história da antropologia, uma vez que se baseava em fatos
conjeturais, assentados em princípios e valores etnocêntricos, ou seja, comprometidos com a
tendência de avaliar o ‘outro’ a partir de um ponto de vista impregnado de princípios e valores
pertencentes ao mundo do observador. 109
CRÍTICAS E ATUANTES

A pretensão de entender o ‘outro’ em seus próprios termos coincide com a necessidade de


promover metodologias que pudessem controlar tanto os valores como as categorias intelectuais
provenientes do mundo do investigador. Tal postura metodológica, essencialmente qualitativa,
passou a exigir dos investigadores dois tipos de disciplina: um, de caráter emocional, que
pressupõe abertura e tolerância em relação ou ‘outro’; outro, de caráter intelectual, que pressu-
põe disciplina e controle voltados aos próprios valores morais e categorias de percepção e de
entendimento presentes inevitavelmente no mundo do investigador.

O grande inimigo da antropologia moderna passou a ser a atitude etnocêntrica que, à


menor distração do pesquisador, se insinua e deixa traços em sua pesquisa. Para controlar tal
atitude, é necessário explicitar os procedimentos e as circunstâncias da observação do fato
pesquisado, numa situação em que o pesquisador se torna parte inevitável do experimento.
Nesse esquema, a divisão entre sujeito e objeto, tão cara ao desenvolvimento da ciência positi-
va, desde Descartes e Bacon, deixa de existir. O método antropológico solicita, da mesma
maneira que a postura fenomenológica, apreensão da essência das coisas, e não o seu controle.

A metodologia qualitativa inaugurada pela antropologia moderna introduz vários proble-


mas que acarretam conseqüências importantes. A principal delas é a possibilidade de conferir
relatividade ao fenômeno investigado. Assim, a proposta antropológica transcende, sem negar,
o mundo dimensionado pelo positivismo, ao acrescentar a ele uma perspectiva subjetiva, que
se projeta no sentido de profundidade do fato pesquisado. O método da observação participan-
te, inaugurado pela antropologia moderna, coloca o sujeito e o objeto numa relação na qual
nem o ‘outro’ é consumido pelo sujeito, nem vice-versa. Nesse espaço, qualquer proposta
metodológica fechada estaria fadada ao fracasso. O método deve abrir-se num processo de
negociação perene com a realidade estudada. Além disso, uma boa etnografia passou a exigir
um comprometimento, por parte do investigador, maior do que uma mera avaliação intelectu-
al do ‘outro’. Passou a exigir, como deixou claro Malinowski (1976), além de um levantamento
de dados quantitativos, uma avaliação dos imponderáveis da vida social, do colorido emocio-
nal presente nos eventos, que escapam ao controle numérico e exigem do pesquisador uma
abertura emocional e intuitiva.

Na pesquisa antropológica, os conceitos e operacionalizações metodológicas parecem-se,


num certo sentido, mais com a linguagem artística do que com aqueles das ciências exatas e
naturais. Como muito bem expressam Denzin e Lincoln (1994), um etnógrafo, no fundo, sabe
que os métodos para se chegar aos resultados da pesquisa são concomitantes à investigação e só
podem ser explicitados totalmente após a conclusão de seu trabalho.

Se, na tentativa antropológica de apreender o ‘outro’, é impossível sair totalmente de si


mesmo, a tensão que esta tentativa produz propicia uma perspectiva de relatividade, voltada
para um relacionamento inevitável entre o mundo observado e o mundo do observador. O
conhecimento produzido apresenta, assim, uma direção dupla que se projeta tanto em relação
à realidade estudada quanto em relação ao mundo do observador.
110
Antropologia, Saúde e Medicina

Uma outra contribuição importante trazida por Malinowski (1976) diz respeito à sua pers-
pectiva de totalidade do fato psicológico e social. O fato social, nessa perspectiva, só adquire
sentido no interior do contexto cultural que o configura. Se esse fato for isolado de seu contex-
to, ele poderá parecer absurdo e irracional.

Embora a perspectiva inaugurada por Malinowski (1976) tenha contribuído significativa-


mente para o desenvolvimento da metodologia qualitativa moderna, a sua postura teórica
funcionalista revelou, da mesma forma que em Durkheim (1957), uma perspectiva rígida,
incapaz de lidar com dimensões importantes da realidade social, como a mudança, o conflito
e a criatividade, que se manifestam tanto no nível individual como no grupal. Foi assim que o
desenvolvimento teórico, tanto do estruturalismo durkheimiano como do funcionalismo de
Malinowski, necessitou de uma abertura para incluir o indivíduo e a dimensão cotidiana do
fato social, cultural e psicológico. Foi esse o empreendimento que se propuseram realizar, no
interior da antropologia social britânica, autores como Gluckman (1973), Leach (1977), Tur-
ner (1957) e, no interior da antropologia cultural norte-americana, autores como Garfinkel
(1967) e Goffman (1974).

O olhar antropológico desses pesquisadores partia do pressuposto de que a sociedade se


estrutura com base em vários princípios culturais, que podem ser complementares ou confli-
tantes entre si, e não em apenas uma única totalidade cultural, como pretendia Malinowski
(1976). As circunstâncias vividas no cotidiano freqüentemente colocam os indivíduos em uma
posição em que são estimulados a desempenhar papéis compatíveis ou em conflito com deter-
minados princípios culturais. Eles, os indivíduos não podem ser percebidos como meras ma-
rionetes que reproduzem incondicionalmente os valores e as regras de uma sociedade. Pelo
contrário, em várias circunstâncias, tais princípios são manipulados, alterados e adaptados às
circunstâncias e às conveniências de indivíduos ou grupos sociais imersos em suas condições
de vida cotidiana.

Victor Turner (1957), em sua obra clássica sobre os ndembu da África Oriental, desenvol-
ve o conceito de ‘drama social’, uma circunstância fundamentada no conflito entre indivíduos ou
grupos sociais, que permite evidenciar a estrutura social profunda e inconsciente da sociedade.
Numa situação de calmaria social, jamais o investigador chegaria a desvendar essa estrutura
profunda, exatamente porque, como já advertira Malinowski (1976) – antecipando o desenvolvi-
mento ulterior de sua teoria –, o que os indivíduos dizem é diferente do que eles fazem.

Tal postura apresenta alguma analogia tanto com a psicanálise freudiana – em que o con-
flito aparece como uma dimensão psicológica inevitável entre o superego e o id – como com o
materialismo histórico de Marx – na qual o conflito é necessário tanto para a emancipação do
ser humano como para o desenvolvimento da História.

A perspectiva da nova antropologia social e cultural, trazida pelos autores mencionados


anteriormente, contém, portanto, uma concepção complexa e maleável de sociedade e cultura,
111
CRÍTICAS E ATUANTES

que assentadas em bases estruturais conflitantes entre si, permitem um equilíbrio social inevi-
tavelmente precário. Os indivíduos são agentes que reproduzem essas bases, mas o fazem
através de uma interpretação subjetiva, geralmente condicionada por interesses pessoais de
ordem econômica, política ou meramente simbólica, como deixaram claro as etnografias de
Turner (1957), Gluckman (1973) e Leach (1977) e, mais modernamente, Geertz (1973).

Os níveis da cultura, das representações sociais, das racionalidades ou das ideologias,


nesse enfoque, deixam de ser meros reflexos da estrutura social mais ampla, e apresentam, em
relação a esta, uma autonomia relativa. Trata-se de esferas que se referem inevitavelmente a
uma determinada configuração sociocultural, mas que, diante dela, podem conter elementos
de inversão, de oposição e de conflito. É no interior desse cenário mais amplo que a medicina,
o sistema de saúde, as racionalidades, práticas e representações sobre saúde e doença aparecem
como temas de interesse antropológico.

Antes de concluir este tópico, cabe uma palavra sobre a contribuição do marxismo, ou de
perspectivas por ele influenciadas, ao desenvolvimento do pensamento antropológico em geral
e, mais especificamente, à área da antropologia da saúde e medicina.

Em primeiro lugar, é preciso mencionar que, por muito tempo, o relacionamento da


antropologia com a teoria marxista foi difícil, principalmente pela postura funcional-estrutu-
ralista hegemônica da primeira e a dificuldade da segunda em admitir que tal perspectiva
possa realçar um aspecto importante da realidade social. Recentemente, no entanto, tem havi-
do esforços bastante produtivos de integrar a antropologia em um corpo teórico mais amplo,
no qual o marxismo aparece como uma base fundamental.

No marxismo moderno, há uma inquestionável tendência acerca da inclusão de dimen-


sões culturais na base do materialismo histórico, como em Gramsci (1978) e Luckács (1998),
além da inclusão de uma preocupação hermenêutica à sua perspectiva dialética, como o encon-
trado em Minayo (1992). O esforço desta última autora para conciliar o materialismo histórico
com as perspectivas metodológicas de análise sincrônica ocorre tendo como referência justa-
mente a área interdisciplinar entre as ciências sociais (com ênfase na antropologia social e
cultural), a medicina e a saúde coletiva.

Cabe lembrar, ainda, o importante trabalho desenvolvido por Zaluar (1985), que é bem
sucedido no empreendimento de estabelecer uma conexão entre a perspectiva local, dimensio-
nada pelo método etnográfico, e a sociedade brasileira mais ampla, dominada pelo sistema
econômico e social capitalista e observada sob uma perspectiva marxista.

Contudo, ainda que tais autores tenham apontado a importância das perspectivas socio-
culturais e fenomenológicas na configuração do fato social, fica ainda faltando uma grande
teoria que pudesse conciliar plenamente tal dimensão com a transformação dialética da reali-
dade social. Ainda que autores importantes como Sahlins (1976) e Geertz (1978) tenham elabo-
112
Antropologia, Saúde e Medicina

rado uma perspectiva teórica que privilegia a dimensão cultural na explicação dos fatos sociais
– em resposta ao ponto de vista marxista, que privilegia a dimensão econômica –, tal perspec-
tiva não chega a ser explicativa para amplos setores da modernidade, principalmente no que
diz respeito ao sistema econômico, político e administrativo.

Como, no entanto, as dimensões econômica, política e administrativa influenciam, cada


vez mais, o desenvolvimento da modernidade e, com isso, passam a subordinar amplos aspec-
tos da cultura, mesmo em povos periféricos ao sistema capitalista, a antropologia terá inevita-
velmente que se envolver com uma macro-teoria que dê conta desse tipo de situação.

Antes de propor a Teoria da Ação Comunicativa de Habermas (1984) como um instru-


mento bastante oportuno para que a antropologia possa continuar transitando entre as dimen-
sões ‘micro’ e ‘macro’ em contexto moderno, focalizaremos mais de perto, no próximo tópico,
as contribuições da antropologia à área da saúde.

C ONTRIBUIÇÕES DA A NTROPOLOGIA À M EDICINA E À S AÚDE C OLETIVA


Teorias da doença, envolvendo etiologia, diagnóstico, prognóstico, tratamento e cura são
partes do repertório cultural de grupos humanos e variam no tempo e no espaço, em conso-
nância com a variação cultural. O primeiro foco antropológico moderno sobre esse tema foi o
de Rivers (1924), que conceituou este campo como um subsistema interno ao sistema cultural
de uma sociedade, antecipando assim a consolidação das bases da teoria funcionalista. Desse
modo, crenças sobre saúde e doença de povos ‘primitivos’ deixaram de ser encaradas como
fenômenos ilógicos, bizarros ou irracionais, passando a ser percebidas como teorias da causa-
ção da doença, que fazem sentido dentro do contexto cultural a que pertencem. É importante
que se esclareça que Rivers realizou seu estudo antes de Malinowski e Boas, e sua obra antecipa
o ‘relativismo cultural’ desses autores.

Evans-Pritchard (1937) realizou uma obra clássica dentro da antropologia que também
serve à área da medicina e saúde. A sua preocupação envolvia, de um modo geral, teorias de
causação de infortúnios individuais, inclusive doenças, principalmente no que se refere à lógi-
ca da acusa­ção de feitiçaria. Ele mostrou que, para os azande, toda doença, assim como toda
má sorte individual, provém de um feitiço, ação que reflete a estrutura de poder e suas divisões
dentro da sociedade. Ao obedecer a uma lógica em que conflitos socialmente estruturados se
expressam e se resolvem através de uma complexa interação sociopolítica, a crença em feitiça-
ria deixou de ser encarada como resultado de uma mentalidade primitiva, mas como uma
expressão cultural de uma complexa realidade humana.

Desenvolvendo ainda mais as idéias lançadas por Evans-Pritchard, Turner (1977) mos-
trou que a medicina africana utiliza-se de um paradigma baseado principalmente em fatores
sociais. Nele, não só as doenças, como também as curas, são percebidas como resultantes de
crises e reconciliações no relacionamento social. Turner mostrou, em particular, como o cu-
113
CRÍTICAS E ATUANTES

randeiro ndembu exerce as suas ativida­des de cura mais concentrado no grupo social do que
no paciente individual. Ele observou ainda que, naquela cultura, o paciente não melhorará
enquanto as tensões e agressões nas inter-relações grupais não tiverem sido expostas à luz e ao
tratamento ritual. O papel do médico ndembu, então, é se deixar sensibilizar pelas correntes
sociais de sentimentos conflituosos e pelas disputas interpessoais e, ao mesmo tempo, canalizá-
las num sentido positivo. Assim, “as energias cruas do conflito são domesticadas a serviço da
ordem social” (Turner, 1977:43).

O propósito de Turner, nesse estudo, foi mostrar que mesmo uma medicina ‘primitiva’
como a dos Ndembu pode oferecer, segundo a sua própria expressão, lições para a medicina
científica ocidental, muito embora ele resista à idéia de romantizar a situação, ao lembrar que
essa medicina convive com um baixíssimo nível de saúde das populações a que servem.

O relativismo cultural norte-americano suscitou o interesse pelo estudo dos costumes e


funcionamento das culturas, enfatizando a relatividade das condutas normais e patológicas. Os
trabalhos de Benedict (1934) que mostraram que aquilo que as sociedades ocidentais conside-
ram fatos patológicos podem ser observados como perfeitamente normais em outras socieda-
des, e vice-versa, podem ser considerados típicos dessa linha. Dentro do paradigma funciona-
lista, essa postura enfatizou a afirmação de que cada elemento de uma organização cultural
deve ser visto como dotado de um sentido próprio e único, impossível de ser extrapolado para
uma outra organização cultural.

Ainda no interior do paradigma funcionalista, a investigação da causa (cultural e biológi-


cia) dos fenômenos resultantes do desvio da norma impôs a colaboração conjunta da psiquia-
tria e da antropologia, abrindo assim o campo hoje denominado ‘etnopsiquiatria’. Linton (1999),
por exemplo, ao combinar categorias biológicas com antropológicas, distinguiu as anomalias
absolutas, válidas para todas as sociedades, das anomalias relativas, capazes de expressar o
normal e o patológico próprios exclusivamente a uma cultura particular.

Parsons (1951), um dos mais importantes autores do funcionalismo, retoma a questão do


desvio como fenômeno sociológico (e não necessariamente psiquiátrico), no interior do qual a
medicina é encarada como uma instituição indispensá­vel à manutenção do equilíbrio social,
por lutar contra uma das fontes mais perigosas de disfunção e desvio, ou seja, as doenças. O
seu conceito de ‘papel social’, em geral, e ‘papel de doente’, em particular, evocam um conjun-
to de expectativas padronizadas, que definem as normas e os valores apropriados ao indivíduo
e àqueles que interagem com ele. De modo geral, em qualquer meio social a norma é sempre
reforçada e o desvio, punido.

No interior dessa linha, uma divisão fundamental se estabelece entre os aspectos objetivos
e os subjetivos da doença, sendo que os primeiros dependem das ciências médicas e biológicas
para a sua compreensão e os segundos, das ciências sociais. Assim, os campos da sociologia e da
antropologia da medicina e saúde passaram a se concentrar no comportamento social com
114
Antropologia, Saúde e Medicina

relação à doença e, particularmente, no ‘mal-estar’, já que este configura uma área bastante
aberta para diferentes interpretações cosmológicas e diferentes padrões de comportamento,
variando conforme a experiência social do indivíduo (Kleinman, 1980).

Zborowski (1952) e Zola (1975) podem ser tomados como exemplos importantes desse tipo
de postura em seus estudos sobre as reações à dor entre indivíduos de diferentes influências
culturais. Ambos os autores sustentam que o fenômeno ‘dor’ não inclui tão-somente uma di-
mensão biológica, mas também, necessariamente, uma dimensão cultural. A antropologia,
nesse caso, promove uma visão multidisciplinar de fenômenos que, antes, eram observados de
um ponto de vista exclusivamente médico.

Outros trabalhos foram realizados em uma conjunção bastante estreita com a perspectiva
da medicina oficial, integrando o desempenho de sociólogos, antropólogos e médicos dentro
de programas de saúde pública em áreas periféricas. Assim, os pontos de vista sociológico e
antropológico contribuíram para a penetração mais efetiva das técnicas sanitárias em comuni-
dades pobres. As palavras de Benjamin Paul ilustram perfeitamente tal atitude:

Se você quiser controlar pernilongos você deve aprender a pensar como um deles. A irrefuta-
bilidade desse argumento é evidente. Ele se aplica, no entanto, não apenas para as populações
de pernilongo que se procura exterminar, mas também para populações humanas que se
procura beneficiar. Se se deseja ajudar uma comunidade a melhorar a sua saúde, deve-se
aprender a pensar como uma pessoa dessa comunidade. (Paul, 1955:1)

Sob a influência da postura funcionalista, alguns estudos enfatizaram o aspecto objetivo da


realida­de, enquanto outros enfatizaram o aspecto subjetivo, dentro da tradição fenomenológica.

Foster (1953, 1976), um dos pioneiros da área da antropologia médica nos Estados Uni-
dos, pode ser tomado como um bom exemplo de uma postura mais próxima de uma perspec-
tiva ‘objetivista’, influenciada pelo funcionalismo. Trata-se de uma postura hegemônica na
época, que lida com as crenças e costumes da população como heranças reificadas pela cultura.
Para os adeptos dessa visão, os indivíduos aparecem como ‘marionetes’, que apenas reprodu-
zem o legado cultural, sem que possam exercer sobre esta dimensão um aspecto crítico.

Como já mencionamos aqui, tal postura foi criticada no interior do desenvolvimento


teórico da antropologia por autores que mostraram que, a não ser em casos extremos, a cultu-
ra, mesmo de sociedades simples, não é monolítica e comporta dimensões antagônicas e, até
mesmo conflitantes. Isso é particularmente verdadeiro em contexto moderno, em que mesmo
as sociedades tribais têm alguma forma de contato com a influência da sociedade moderna
(Gluckman, 1973).

Nesse caso, os vários elementos da cultura são inevitavelmente interpretados e manipula-


dos por indivíduos e grupos de acordo com seus interesses mais imediatos, o que os torna
agentes sempre dispostos a manipular aspectos culturais em favor de interesses e ganhos polí-
115
CRÍTICAS E ATUANTES

ticos, econômicos e simbólicos em geral. Como mostra Turner (1957) a esse respeito, o que é
importante não é tanto a crença que o indivíduo expressa, mas o contexto que torna a expres-
são de tal crença oportuna.

A ‘teoria do rótulo’ e o ‘interacionismo simbólico’, por sua vez, constituíram vertentes


subjetivistas influenciadas principalmente pela perspectiva fenomenológica e também pelo
paradigma funcionalista mais amplo. A ‘teoria do rótulo’ sugere que a sociedade é muito me-
nos um sistema coerente do que um arranjo pluralístico de grupos que competem entre si para
impor a sua visão de mundo. Assim, temos uma relatividade total das normas, que só são
válidas para os grupos sociais específicos que as sustentam. A simples criação de uma norma
implica necessariamente a criação de desviantes, como enfatizou Becker (1963).

Já o interacionismo simbólico critica o caráter determinista do sistema social do funciona-


lismo e propõe uma visão segundo a qual os indivíduos desempenham as ações relevantes com
base na interpretação que eles imprimem à realidade. Assim, a ordem social não é somente
dada como propusera Durkheim (1971), mas também criada na interação de seus membros.
Como insistia George Herbert Mead (1967), o indivíduo não consiste somente de normas inter-
nalizadas de conduta; ele sempre pode agir impulsiva e inventivamente de maneira que não foi
aprendida na sociedade.

No campo da medicina, essas teorias ou metodologias têm produzido trabalhos interes-


santes como, por exemplo, o de Rosenhan (1980), cuja equipe de pesquisadores se internou
como esquizofrênicos em vários hospitais psiquiátricos por vários dias em diferentes regiões
dos EUA. A pesquisa mostra que, em nenhum dos casos, a ‘farsa’ foi descoberta, apesar do
comportamento amigável, não disruptível e absolutamente normal que todos eles exibiram. O
autor comprova que, uma vez que alguém é rotulado como doente mental, não há nada que se
possa fazer para desmentir o rótulo, pois a percepção da realidade dos agentes hospitalares
depende de uma configuração organizada previamente que, dessa forma, rotula a realidade.
Assim, o autor conclui que a categorização psicológica da doença mental é, na melhor das
hipóteses, inútil.

A análise de Goffman (1974) sobre hospitais para doentes mentais é das mais importantes.
Como o lugar do doente é fundamental nessas instituições, e como este lugar é organizado em
função de uma lógica que beneficia a própria ordem institucional, ao papel do doente é dada
pouca margem para desvios. O paciente é obrigado a seguir esse papel depois de vários proces-
sos de ‘mortificação do eu’, ou seja, processos que visam, de um lado, à perda de sua identida-
de anterior, tais como o uso de uniforme, a raspagem da cabeça e a perda do nome em favor de
um número; e, de outro, à conformidade com o novo papel de doente. Não obstante tais
procedimentos, característicos das chamadas instituições sociais totais, o indivíduo ainda assim
desenvolve estratégias de sobrevivência que podem parecer insanas ou bizarras, mas que no
contexto em que se manifestam devem ser consideradas como respostas compatíveis com as
condições em que são obrigados a viver.
116
Antropologia, Saúde e Medicina

A etnometodologia é outra postura teórica desenvolvida nos EUA que tem contribuído
para o campo da antropologia da saúde e medicina. Ela originou-se a partir dos estudos de
Boas, que considerava os fenômenos culturais e lingüísticos como relacionados entre si e dota-
dos de uma origem inconsciente comum. Garfinkel (1967) foi o autor que realmente estabele-
ceu os métodos dessa postura, a partir da qual a ordem social é vista como uma dimensão
existente muito menos no sistema social externo ao indivíduo e muito mais como uma dimen-
são interior ao ator social, que é criada e recriada continuamente na dimensão cotidiana.

Na área da etnomedicina, Frake (1977), que analisou o sistema médico entre os subanum
de Mindanao, nas Filipinas, pode ser considerado um autor bastante representativo. Numa
etnografia densa e rigorosa, ele mostra que em alguns aspectos esse sistema de medicina realiza
uma discriminação mais elaborada, principalmente entre os sintomas de doença de pele, do
que a da medicina científica.

Tanto a ‘teoria do rótulo’ como o ‘interacionismo simbólico’ e a etnometodologia podem


ser entendidos como reações liberais ao conservadorismo funcionalista. Para ambas as perspec-
tivas, não existe a preocupação de observar fatos relativos ao sistema social mais amplo, uma
vez que a organização da sociedade é vista como algo fluido, pouco consistente e em constante
mudança pela manipulação e reação contínua de seus membros. A crítica que se pode fazer a
tais posturas diz respeito à reduzida dimensão que dão para a estrutura social mais ampla e,
nela, a incapacidade de dimensionar uma perspectiva histórica. Além disso, na medida em que
adotam um relativismo radical, tais posturas freqüentemente perdem a escala do fenômeno
dimensionado por seu estudo.

O estruturalismo avançou muito a partir de Durkheim. Além da perspectiva de autores


como Gluckman, Turner e Leach, já mencionados no tópico anterior, é preciso destacar a pro-
posta de Lévi-Strauss (1970), que também teve insights importantes na área da medicina e cura.
Sua análise sugere um vasto campo de estudos relacionados tanto com o caráter psicossomático
da doença como com o efeito placebo de inúmeros tratamentos e terapias médicas, científicos ou
não. Com a exceção de Comaroff (1978), que realizou um trabalho bastante interessante sobre o
aspecto placebo existen­te em grande parte das consultas de clínicos gerais na Grã-Bretanha, não
têm havido muitos estudos antropológicos nessa área sobre o assunto.

A crítica que se pode fazer ao estruturalismo também diz respeito à sua dificuldade de
lidar com a história e com os conflitos sociais. Para Lévi-Strauss, as diferenças culturais são
produtos das estruturas que se forjaram pelo acaso, e não de forças sociais determinadas. Tal
perspectiva mascara o fato de que tanto a arbitrariedade da existência dos elementos de uma
cultura como o desenvolvimento histórico em uma certa direção beneficiam inevitavelmente
os interesses de certos segmentos de uma sociedade em detrimento de outros.

É possível, ainda, apontar as contribuições de Foucault (1977), que serviram de referência


para muitos estudos no campo das ciências sociais em saúde e medicina, especialmente aqueles
117
CRÍTICAS E ATUANTES

voltados para as racionalidades dos saberes e das instituições médicas, que têm servido de reflexão
aos aspectos culturais, ideológicos e, principalmente, políticos do saber, em geral. Influenciados
por tal perspectiva no Brasil, é importante citar os trabalhos de Luz (1988, 1996, 2003).

Recentemente, o campo da antropologia da saúde e medicina tem-se desenvolvido em


múltiplas direções, empregando diversos princípios teóricos e metodológicos. Autores de orien-
tação empiricista como Edward Wellin, embora não considerem esse aspecto um problema, o
reconhecem como um fato. Essa opinião, embora emitida há 27 anos, ainda encontra algum
eco nos dias de hoje:

Nós não temos muita teoria em antropologia em geral ou em antropologia da medicina em


particular. O que nós temos são orientações teóricas, postulados amplos que envolvem modos
de selecionar, conceituar e ordenar dados em resposta a certos tipos de questão. (Wellin,
1977:47)

Se Wellin tem razão quando observa os limites teóricos de um grande número de traba-
lhos na área, ele deixa de tê-lo quando não vê problema nesse fato. Sem uma teoria que forma-
lize certas questões fundamentais, o resultado é, por melhor que seja a pesquisa, uma produção
fragmentada, que não pode levar a um desenvolvimento sustentado dessa área científica.

A antropologia brasileira tem produzido excelentes trabalhos na área da saúde e medicina.


De modo geral, tal produção foi influenciada, em grande medida, pela perspectiva estrutura-
lista e culturalista, própria do corpo hegemônico da teoria antropológica. Em tal perspectiva,
o nexo entre o nível local e um nível cultural mais amplo se processa em aspectos específicos,
cujo significado simbólico encontra-se no nível da cultura. Duarte (1986, 1994), que analisa a
saúde mental em geral e o fenômeno do ‘nervosismo’ em particular no Brasil; Uchoa e Vidal
(1994) e Uchoa e colaboradores (2002), que estudam temas variados da antropologia da saúde,
relacionados com aspectos simbólicos das doenças e do processo de envelhecimento; Queiroz
(1991), que estuda a oferta, o consumo e as representações sobre saúde e doença; Alves (1993,
1994), que se aprofunda em aspectos teóricos e também contribui com etnografia relacionada
com saúde mental; Leal (1995) e Leal e Lewgoy (1995), que iluminam a percepção do corpo e da
sexualidade, podem ser lembradas como exemplos bem-sucedidos desse tipo de aproximação.

Se a perspectiva for influenciada pelo estruturalismo de Lévi-Strauss, então, em última


instância, a questão é remetida ao nível de funcionamento do cérebro humano, que classifica a
realidade de modo binário. Queiroz (1984), que analisa a lógica popular do ‘quente’ e ‘frio’,
pode ser lembrado como um exemplo desse tipo de produção.

A conexão mais solidamente verificada entre o método antropológico e uma macroteoria


moderna que abranja não só a sociedade e a cultura mais ampla como também a história da
civilização, tem ocorrido pela influência do marxismo na antropologia. Tal influência é funda-
mental para a percepção do fenômeno e pode influenciar todo o transcorrer do estudo. Só para
dar um exemplo: uma população pobre que habita uma favela na periferia urbana pode ser
118
Antropologia, Saúde e Medicina

vista do ponto de vista do desvio e da marginalidade, se houver um foco funcionalista, ou


como uma parte fundamental do sistema capitalista, que contribui para regular o custo da
mão-de-obra, se for observado a partir da postura marxista.

Mencionamos, anteriormente, Minayo (1992) como uma pesquisadora que, consistente-


mente, procura empreender esforços para aliar a perspectiva teórica ‘micro’ com a ‘macro’
com base no marxismo. É preciso acrescentar também o trabalho de Loyola (1984), que empre-
ende uma etnografia muito bem-sucedida nesse aspecto.

No entanto, o ponto que gostaríamos de destacar aqui – e que significa a contribuição mais
efetiva que este artigo procura dar – está no fato de que um marxismo reconstruído de uma
perspectiva que reconcilia as dimensões subjetiva, objetiva e dialética, como o empreendido
por Habermas, pode ser uma fonte renovadora importante para a teoria antropológica. O
próximo tópico focalizará mais de perto essa possibilidade, enquanto a conclusão final trará
algumas possibilidades que essa teoria poderia trazer para os estudos clássicos da antropologia.

A NTROPOLOGIA E A TEORIA DA A ÇÃO C OMUNICATIVA DE H ABERMAS


Uma grande parte dos grandes antropólogos estabeleceram bases de comparação entre os
vários aspectos das culturas ‘primitivas’ com aqueles correspondentes da civilização ocidental
moderna. Tal postura, inaugurada por Malinowski (1976), com sua análise do sistema social
trobriandês, estabeleceu como espaço privilegiado do estudo antropológico a dimensão de
pequena escala, com implicações que se estendem para esferas muito mais abrangentes, envol-
vendo a própria civilização ocidental e até mesmo a humanidade. Um exemplo de tal postura,
entre vários outros que poderiam ser arrolados, encontra-se em sua refutação do pressuposto
freudiano de que o complexo de Édipo teria uma dimensão universal, independentemente da
cultura (Malinowski, 1973).

Contudo, observa-se nos estudos antropológicos modernos, cada vez mais, uma ênfase no
rigor analítico das situações de pequena escala e, cada vez menos, implicações sobre questões
de grande escala. Talvez a preocupação com o rigor analítico (com ênfase na experiência sensível
com relação ao fato observado) e, por outro lado, a aversão à análise especulativa e conjetural
tenham levado a antropologia a se concentrar quase que exclusivamente em situações de pequena
escala, sendo que as implicações com esferas mais abrangentes só ocorrem pontualmente. Desse
modo, o desenvolvimento teórico da antropologia moderna tem excluído de suas preocupações
a perspectiva de evolução, seja da sociedade ou cultura, seja da consciência humana.

Tal condição dos estudos antropológicos tem recebido críticas, principalmente da perspecti-
va marxista, que aponta nos estudos antropológicos a fraqueza de uma postura empirista desco-
nectada de uma perspectiva teórica mais ampla. Por outro lado, os antropólogos, muitas vezes,
consideram a teoria marxista como uma perspectiva quase ‘etnocêntrica’, uma vez que ela reflete
não a realidade como ela se manifesta, mas uma projeção volitiva do pesquisador sobre ela.
119
CRÍTICAS E ATUANTES

De certa forma, o progresso teórico das ciências sociais exigiu o desenvolvimento de uma
especialização entre os diferentes prismas pelos quais o fato social pode ser dimensionado,
configurando assim suas três grandes vertentes teóricas: a fenomenologia, o funcional-estrutu-
ralismo e o marxismo. Em tal processo, cada campo especializado, ao mesmo tempo que
promovia seu enfoque teórico, procurava desqualificar o desenvolvido pelos demais. Nesse
processo, havia pouca margem para um diálogo entre tais vertentes teóricas e, muito menos
ainda, para uma tentativa de integração.

Assim, a dimensão subjetiva do fato social foi projetada na perspectiva fenomenológica


que, por sua vez, influenciou o método etnográfico, o interacionismo simbólico e a etnometo-
dologia. A dimensão objetiva do fato social foi projetada na perspectiva positivista, que influen-
ciou o método funcional-estruturalista. A evolução dinâmica das transformações sociais, por
sua vez, foi projetada na perspectiva dialética, por intermédio do marxismo.

Atualmente, o progresso das ciências sociais exige que haja uma reconciliação entre tais
perspectivas teóricas, como de fato tem ocorrido recentemente. O conhecimento teórico acu-
mulado pelas ciências sociais não permite mais que se pretenda que o fato social possa ser
interpretado exclusivamente por qualquer um desses prismas. É por isso que chama a atenção
a Teoria da Ação Comunicativa de Habermas (1984), cuja elaboração foi assentada exatamente
na crítica dessas posturas tomadas isoladamente e, ao mesmo tempo, na elaboração de uma
perspectiva que as reconcilie, no interior de um sentido de totalidade que aspira, ao mesmo
tempo, a um maior grau de racionalidade e autonomia comunicativa.

Em primeiro lugar, interessa à antropologia o postulado da teoria de Habermas de que


todo o conhecimento da realidade social só pode ser engendrado através de um mergulho na
dimensão micro ou, nos próprios termos de Habermas, na dimensão do “mundo vivo”, onde
os indivíduos interpretam, constroem e manipulam a realidade social. Tal espaço seria preen-
chido plenamente pela antropologia, com todos os seus métodos de investigação científica de
pequena escala.

No entanto, na modernidade esse nível da realidade submete-se inevitavelmente a um


nível estrutural mais amplo, que foge completamente ao seu controle, que é o nível de um
‘sistema’ impessoal, que se impõe ao mundo da vida: o nível da produção econômica e da
organização administrativa da sociedade. O método funcional-estruturalista constitui a postura
metodológica que se considera apta para focalizar esse prisma com competência.

Em um terceiro plano, encontra-se a perspectiva de evolução, que implica uma concepção


de totalidade. A única teoria moderna que pretende dar conta dessa dimensão é a marxista,
que, no entanto, necessitou ser totalmente reconstruída para dar conta do mundo globalizado
da atualidade. A reconstrução do marxismo, na concepção de Habermas, comporta, em pri-
meiro lugar, uma revisão do materialismo histórico, que lhe permita incluir na infra-estrutura
social a dimensão cultural, em geral, que promove o sentido de evolução.
120
Antropologia, Saúde e Medicina

Baseando-se em Piaget – que previu que o desenvolvimento cognitivo do ser humano


envolve a aquisição da capacidade de descentralizar a compreensão da realidade, afastando-a
de uma perspectiva egocêntrica –, Habermas construiu uma teoria da evolução calcada na
semelhança estrutural entre os estágios de aprendizado verificados em crianças na superação
de suas limitações pessoais e os estágios evolutivos das sociedades na resolução de seus limites
sociais. Sob forte influência kantiana, o aspecto moral, ou prático, dessa evolução está relacio-
nado à capacidade humana de transcender reflexivamente os preconceitos paroquiais e de
fundamentar os julgamentos sob a forma de princípios gerais. Esse esquema concebe quatro
formas de racionalidade social e de compreensão comunicativa: a arcaica, a civilizada, a mo-
derna inicial e a moderna tardia.

Com a transição das sociedades arcaicas para as tradicionais e modernas, ocorre uma
ruptura moral-cognitiva na qual narrativas são substituídas por explicações, que podem ser
justificadas com argumentos cada vez mais racionais e puros. A racionalização crescente, que
acompanha uma maior diferenciação estrutural da sociedade, resulta numa separação entre
cultura, sociedade e indivíduo, liberando, assim, as instituições normativas das cosmovisões
metafísico-religiosas e permitindo maior liberdade aos indivíduos quanto à revisão interpreta-
tiva da tradição.

A necessidade de abordagens mais reflexivas para a solução dos problemas práticos dá


ímpeto à emergência de disciplinas especializadas, à democracia política e à desparoquialização
no processo de reprodução social, via sistema de educação. Desse modo, avanços no aprendi-
zado moral condicionam avanços no aprendizado cognitivo-instrumental que, por sua vez,
engendram avanços na divisão do trabalho.

Essa teoria pressupõe que novos níveis de aprendizado não só resolvem problemas antigos
como geram novas dificuldades. A sociedade liberal burguesa, por exemplo, desenvolveu ins-
tituições legais para conter o conflito político e, ao mesmo tempo, criou novos problemas no
sistema, relacionados à expansão e distribuição de riqueza. O capitalismo do wellfare state, da
mesma forma, pode ter conseguido controlar as crises econômicas, mas provocou outros tipos de
escassez – no âmbito da cultura –, fundamentais para a motivação e a formação da identidade.
Para Habermas, no entanto, as patologias da modernidade são mais do que compensadas pelo
aumento da autonomia individual com respeito à tradição e pela emergência de novas possibili-
dades de sentido provenientes da arte e do ethos democrático do humanismo comunicativo.

A condição fundamental do processo evolutivo social e individual, nessa concepção, está


na diferenciação racional no interior da estrutura do ‘mundo vivo’ (cultura, sociedade e indi-
víduo), que promove a especialização e autonomia de áreas do conhecimento, de um lado, e
maior reflexividade e individuação, no plano da pessoa, de outro. Se a modernidade trouxe,
no âmbito do conhecimento, uma racionalidade e um grau de especialização cada vez maior,
trouxe também um crescente desequilíbrio relacionado com a falta de controle normativo do
sujeito social diante de um sistema político e econômico cada vez mais abstrato.
121
CRÍTICAS E ATUANTES

Portanto, a modernidade possibilitou a diferenciação estrutural no ‘mundo vivo’ entre os


níveis culturais, sociais e individuais, permitindo uma pureza comunicativa nunca antes al-
cançada, mas produzindo como efeito colateral um desequilíbrio na integração dessas dimen-
sões, através da colonização do ‘mundo vivo’ pelo ‘sistema’ (nível político, econômico, tecnoló-
gico e administrativo).

A separação do sistema político e, posteriormente, econômico do controle proveniente do


parentesco e da comunidade acabou por reduzir a esfera do ‘mundo vivo’ à condição de uma
mera colônia. Como os indivíduos numa comunidade agem tendo como referência o mundo
abstrato do ‘sistema’, sem que haja qualquer necessidade de justificar normativamente seu
comportamento, a ação comunicativa torna-se irremediavelmente distorcida, uma vez que o
componente normativo é fundamental para a competência comunicativa.

Nesse processo, cada vez mais a comunicação passa a depender da ciência e de sua função
técnica de árbitro. No capitalismo tardio, uma das funções mais importantes da ciência, nesse
contexto, é impedir a tematização dos fundamentos do poder e legitimá-lo, não por meio das
normas sociais, mas da sua supressão em favor de regras técnicas eficazes. Indivíduos vivendo
numa comunidade, porém sem vínculos normativos com ela, acabam por renunciar à sua
capacidade comunicativa e se alienam.

A racionalidade sistêmica governada pelo nível econômico, por sua vez, enfatiza o nível
objetivo da realidade (ciência - tecnologia), em detrimento dos níveis subjetivo (cultura - indi-
víduo) e coletivo (social). Transcender essa racionalidade significa restaurar um equilíbrio
perdido em função de uma diferenciação assimétrica provocada pela ênfase excessiva dada à
dimensão objetiva. O sentido de uma pós-modernidade utópica só poderá ser estabelecido com
base em um novo equilíbrio entre as dimensões da objetividade, subjetividade e coletividade. A
realidade positivista unidimensional, quando aplicada ao mundo social, torna-o achatado, sem
profundidade, com perdas irrecuperáveis de seu sentido hermenêutico e histórico.

Além disso, Habermas vê a perda da utopia como uma condição intrínseca dessa fase
de civilização. Portanto, como no marxismo, o seu esquema teórico considera que cabe às
ciências sociais não somente a tarefa de estudar e descrever a realidade tal como ela se
mostra em sua estrutura superficial, mas de nela projetar um sentido e uma direção rumo
a uma evolução possível.

Coerentemente com sua fase inicial e em sintonia com a filosofia crítica da Escola de
Frankfurt, Habermas considera que a demonstração das distorções comunicativas sistemáticas
no âmbito social, em analogia com o processo psicanalítico, tem o potencial não só de restaurar
a comunicação como de permitir a evolução para uma fase mais avançada de racionalidade
social e integridade moral. Assim, sua teoria crítica, revestida da teoria da competência comu-
nicativa, revela e expõe a falsa teoria e a falsa prática.

122
Antropologia, Saúde e Medicina

Na perspectiva desse autor, ao contrário do que ocorre com outros membros da Escola de
Frankfurt, como Adorno, Benjamim e Marcuse, não faz qualquer sentido uma crítica tal do
positivismo que leve ao seu aniquilamento. O grande erro da experiência do socialismo real foi
excluir a base normativa assentada no direito burguês e deixar um ‘buraco negro’ por detrás da
tentativa de construção de uma sociedade mais evoluída. O processo evolutivo da sociedade,
da cultura e da individualidade, componentes estruturais do ‘mundo vivo’, pressupõe que
cada patamar superior integre e inclua o patamar inferior.

O iluminismo positivista, que propiciou uma ruptura com as racionalidades pré-moder-


nas, foi revolucionário em seu tempo, porque catalisou forças sociais em uma escala nunca
dantes vislumbrada, permitindo com isso a instauração da modernidade. A divisão e a especia-
lização de áreas do saber, próprias do iluminismo, possibilitaram um avanço sem precedentes
do pensamento, principalmente da área científica. Antes, a esfera moral ou política podia
intervir na filosofia e na ciência, porque não havia fronteiras estabelecidas entre essas áreas.
Cada esfera podia interferir na outra e arrestar seu desenvolvimento.

O mesmo aconteceu com as artes, que lutaram por sua independência, como expresso no lema
‘a arte pela arte’. A modernidade deve sua dignidade ao estabelecimento de fronteiras do saber, tão
duramente conquistadas com a contribuição fundamental do pensamento iluminista. A crítica que
fazemos ao positivismo, portanto, está em posição totalmente antagônica a um certo romantismo
que pretende retroceder a um estágio anterior de indiferenciação das esferas do saber.

Contudo, a realidade do positivismo, como a de todo o pensamento, é, antes de tudo,


histórica e, portanto, passível de superação. Atualmente, são muito fortes as evidências de que
a racionalidade iluminista perdeu boa parte da aura de autoridade de que um dia usufruiu, o
que, de certa forma, resulta provavelmente da desilusão com os benefícios que ela alega ter
trazido para a humanidade.

De qualquer maneira, um compromisso com o restabelecimento de uma competência co-


municativa no ‘mundo vivo’ alienado de si mesmo implica necessariamente a promoção de
condições que permitam a este último um aumento de controle sobre o ‘sistema’. Um paradigma
científico, necessariamente interdisciplinar, que inclua o positivismo, necessita ser construído
para se alcançar tal propósito.

C OMENTÁRIOS F INAIS
Com base na Teoria da Ação Comunicativa de Habermas (1984), vimos que a grande
virtude do paradigma cartesiano-positivista, próprio da civilização moderna, foi a diferencia-
ção e especialização do saber humano e do indivíduo em relação ao seu meio social e cultural.
Tal diferenciação trouxe dignidade ao processo da modernidade e permitiu, ao lado do desen-
volvimento sem paralelo do conhecimento, os movimentos libertários e o surgimento da de-
mocracia liberal.
123
CRÍTICAS E ATUANTES

Ao mesmo tempo que a modernidade introduziu esse processo, ela trouxe também, como
efeito colateral, o domínio da perspectiva que privilegia a natureza (coisa) em relação ao ‘eu’ e
à cultura. Nessa configuração, o universo tornou-se unidimensional e a razão, instrumental,
resultando uma realidade despojada de sua dimensão interior e de profundidade. Como afir-
ma Wilber (1995), se a dignidade da modernidade foi a diferenciação, o desastre foi a dissoci-
ação. A cura só poderá ocorrer com a transcendência rumo a um estágio superior de civiliza-
ção, através da harmonização entre as áreas do saber e entre as dimensões do ‘eu’ em relação à
cultura e ao meio social, de um lado, e entre este conjunto e a natureza, de outro lado.

Tal passagem vislumbra um esquema em que uma nova civilização, baseada em um novo
paradigma, deve transcender o paradigma cartesiano/positivista, incluindo ao mesmo tempo
as suas contribuições. Enquanto a modernidade produziu, pela primeira vez, a divisão entre
indivíduo, objeto e coletividade, cabe à pós-modernidade harmonizar esta divisão que se tor-
nou dissociativa e alienante.

Como o sentido da pós-modernidade que se vislumbra no horizonte dos nossos tempos


indica um convite irresistível ao diálogo e à integração entre as áreas do saber e as especialida-
des acadêmicas, a Teoria da Ação Comunicativa de Habermas pode oferecer uma contribuição
inestimável para as ciências humanas.

Como vimos, a proposta de Habermas é extremamente abrangente, na medida em que


integra, no interior do mundo humano, obrigatoriamente, as dimensões objetiva, subjetiva e
de transformação dialética, ou seja, ela inclui as perspectivas teóricas relacionadas com o posi-
tivismo, a fenomenologia e o marxismo. Em tal esquema, a antropologia teria um papel
fundamental, na medida em que a ela caberia principalmente a dimensão subjetiva do ‘mundo
vivo’, em associação interativa inevitável com o nível do ‘sistema’, uma dimensão mais apropria-
damente focalizada pela economia, sociologia e ciências administrativas.

Ainda que tenha introduzido uma nova metodologia científica, basicamente qualitativa
para as ciências sociais e humanas, sobrevivem, na produção antropológica, influências pode-
rosas provenientes do paradigma científico positivista que, em contexto de pós-modernidade,
necessitam ser reconstruídas.

Entre tais influências, destaca-se a idéia cartesiana de que, para ser conhecida, a realidade
deve ser decomposta em partes e subpartes, até que se atinjam as suas formas elementares. Foi
com esse espírito que Durkheim escreveu As Formas Elementares da Vida Religiosa (1957); foi com
esse espírito também que ele outorgou tanta importância à necessidade de se conhecer as socie-
dades ditas ‘primitivas’, como estratégia para o conhecimento ulterior das sociedades moder-
nas, influenciando, com isso, o desenvolvimento da antropologia.

Uma outra influência poderosa do positivismo encontra-se na pressuposição de que o


mundo humano ordenado pela cultura é coerente e racional, cabendo ao antropólogo desven-
124
Antropologia, Saúde e Medicina

dar o seu sentido. Há uma certa analogia entre o universo configurado por essa atitude e o de
Newton, que percebia o universo como constituído de leis invariáveis que dependem da inte-
ligência do cientista para desvendá-las. É evidente que tal pressuposto, que permeia a perspec-
tiva positivista, é um convite ao empirismo.

Não há dúvida sobre o fato de que tal postura – ainda que tenha sacrificado uma visão de
grande escala, envolvendo história e civilização – permitiu um grande desenvolvimento do
conhecimento antropológico, ao mesmo tempo que checou as visões ‘etnocêntricas’ e ‘conjetu-
rais’. No entanto, na atual fase de desenvolvimento da modernidade, com o mundo transfor-
mado no que McLuhan (1967) chamou de grande aldeia global, com a impossibilidade de
sobrevivência isolada de qualquer cultura ou aspecto cultural, a perspectiva teórica voltada
para situações de pequena escala desenvolvida pela antropologia vê-se obrigada a dialogar com
uma grande teoria que dê conta de um sentido de totalidade.

De qualquer maneira, no período de modernidade radical em que vivemos, o vínculo


entre ‘mundo vivo’ e ‘sistema’ é muito estreito, de tal modo que estudar um sem o outro induz
à configuração de uma realidade inevitavelmente parcial e limitada. Igualmente importante
para o antropólogo é saber que alguns fatos do ‘mundo vivo’ estão em sintonia maior do que
outros em relação à possibilidade de evolução social.

O conceito de evolução social é dos mais difíceis de serem absorvidos pela antropologia.
Após tanto tempo sendo recusado como ‘etnocêntrico’, ‘conjetural’ e ‘idealista’, ou seja, como
parte de uma perspectiva que não se encontra ‘êmicamente’ presente na cultura em estudo, ele
está, portanto, fora do interesse do antropólogo.

É possível argumentar, no entanto, que a neutralidade absoluta perseguida pela pers-


pectiva positivista também faz parte de um processo histórico projetado pela civilização
ocidental. Além disso, a neutralidade absoluta do pesquisador, em qualquer área do co-
nhecimento, mas principalmente nas ciências humanas e nas artes, é uma dimensão idea-
lizada que deixa escapar nas entrelinhas os interesses e os valores provenientes da socieda-
de mais ampla e do desenvolvimento histórico que, inevitavelmente, influenciam o mun-
do acadêmico do pesquisador.

Diante da constatação de que é praticamente impossível ser totalmente neutro diante do


objeto pesquisado e de que o pesquisador é parte inevitável do experimento científico, a antro-
pologia moderna chegou a um consenso quanto ao fato de que, se não é possível realizar uma
pesquisa neutra, o antropólogo deve, então, assumir e explicitar as pressuposições e, até mes-
mo, os valores que se encontram por detrás e por debaixo de seu projeto.

Assim, é perfeitamente legítimo assumir princípios evolutivos em favor da possibili-


dade de que eles ocorram quando houver efetivamente maior pureza comunicativa e maior
emancipação do indivíduo e de seu meio social. É evidente que o campo se abre para que
125
CRÍTICAS E ATUANTES

haja princípios evolutivos alternativos. A questão que permanece é explicitá-los, recons-


truir o projeto evolutivo e selecionar da realidade os dados empíricos que dão suporte e
sentido à proposta.

Da mesma maneira que há matemáticas e geometrias alternativas em relação aos axiomas


euclidianos, a antropologia poderia e deveria discutir os seus pressupostos que dão sentido à
sua produção e, com isso, assumir, de uma vez por todas, que eles são, em geral, arbitrários e
só podem ser sustentados por valores sociais e históricos. É importante lembrar que Kuhn
(1975), entre vários outros historiadores e filósofos da ciência, chegou a essa mesma conclusão
com relação às ciências ’exatas’ e ‘naturais’.

Portanto, a proposta evolutiva deste artigo não significa exatamente incorrer em um pro-
cesso ‘etnocêntrico’. Significa, pelo contrário, assumir uma proposta essencialmente iluminista
européia, que pressupõe que a emancipação social e individual é um projeto universal do
espírito humano, com uma certa analogia ao impulso genético de desenvolvimento da fase
infantil para a fase adulta.

Assumir tais princípios evolutivos significa também admitir que a civilização ocidental,
tomada como um todo, apresenta um potencial emancipatório (do indivíduo e do meio social)
maior do que, por exemplo, o encontrado na sociedade trobriandesa do tempo de Malinowski.
De qualquer maneira, a teoria de Habermas significa um convite para que antropólogos reini-
ciem a discussão de temas desse tipo.

Para dar um exemplo muito específico de como uma perspectiva teórica mais ampla
pode influenciar a escolha e a condução de uma pesquisa etnográfica, gostaria de citar a
pesquisa realizada por Queiroz (2003) sobre medicinas alternativas. Influenciada pela
perspectiva evolucionista de Habermas, em primeiro lugar, a escolha do tema deve-se,
sobretudo, ao fato de a perspectiva ‘vitalista’ contida em várias racionalidades médicas
alternativas na medicina mostrar um sentido que integra a perspectiva subjetiva com a
objetiva, em um contexto em que a experiência da doença é observada mais como um
processo do que como uma coisa. Tal perspectiva, além disso, não exclui a medicina
positivista, ainda que a transcenda para perceber a doença como um processo inaliená-
vel da experiência subjetiva do indivíduo. Em outras palavras, tal perspectiva contém
uma semente de pós-modernidade.

O epicentro de uma nova concepção de saúde que se forja no interior do paradigma pós-
moderno deve necessariamente conter tanto um sentido integrador – envolvendo o indivíduo,
seu meio sociocultural e a natureza – como um aumento considerável da autonomia do indiví-
duo no processo de cura. Tal autonomia circunscreve-se no interior do conceito de individu-
ação proposto por Habermas, que prevê uma interação do indivíduo com seu meio social, no
interior de um processo de racionalidade que almeja um grau maior de pureza e de competên-
cia comunicativa. Se tais aspectos configuram claramente uma concepção pós-moderna de
126
Antropologia, Saúde e Medicina

saúde, é evidente que a sua implementação prática ainda permanece dependente de um pro-
cesso amplo de transformações sociais e culturais.

É importante destacar também que, como vimos, na medida em que essa proposta evolu-
tiva prevê um sentido de transcendência que inclui, necessariamente, a medicina cartesiana/
positivista, ela vai em sentido contrário ao das propostas românticas, que advogam um retro-
cesso em direção a uma fase pré-moderna, ao invés de um avanço.

Iluminar uma racionalidade alternativa, através de meios antropológicos, no interior de


uma sociedade globalizada, adquire um sentido que vai além do mero estudo do ‘outro’. Isso
porque o sentido de alteridade não se define apenas por sua capacidade de se distinguir do
sistema hegemônico, mas por poder conter em si uma proposta potencial que o vincula com o
sentido de evolução social.

Terminamos com uma proposta e um desafio à antropologia. Se ela puder incorporar em


seu foco de interesse não apenas situações de pequena escala, mas também uma perspectiva
teórica mais ampla, que dê conta do âmbito da civilização e da consciência humana, incluindo
seu processo de evolução possível, tanto tecnológico como moral, então ela se verá no epicen-
tro da promoção da pós-modernidade, em cujo processo o sentido de buscar o ‘outro’ integra-
se com o sentido de buscar a ‘si mesmo’.

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129
ABORDAGENS DISCIPLINARES
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

8. A ANTROPOLOGIA E A
REFORMULAÇÃO DAS PRÁTICAS
SANITÁRIAS NA ATENÇÃO BÁSICA
À SAÚDE
Luiza Garnelo
Jean Langdon

A nalisaremos aqui as potencialidades de uma interface entre antropologia e saúde coleti-


va, explorando não apenas dimensões teóricas e metodológicas, mas refletindo também sobre
as práticas sanitárias da atenção básica, em cujo aprimoramento o enfoque antropológico ofere-
ce um campo particularmente fértil na busca da redução de vulnerabilidades e desigualdades.

A abordagem aqui feita é tributária das discussões dos produtores latino-americanos de


saber epidemiológico, os quais vêm efetuando uma ampliação e tornando mais complexo este
campo disciplinar em busca do entendimento das relações entre a estrutura social vigente e as
transformações que se processam nas sociedades contemporâneas. Esta discussão problematiza
as contribuições da antropologia em espaços gerais do Sistema Único de Saúde (SUS) brasilei-
ro, afunilando-se em seguida em direção à análise da atenção básica prestada aos povos indíge-
nas no Brasil.

Uma das razões do incremento do interesse pela antropologia no campo da saúde foi o
esgotamento dos paradigmas centrados nas explicações estruturais e totalizantes, mas pouco
operativos na oferta de respostas para a ação no microespaço da vida cotidiana e no desenvol-
vimento das práticas sanitárias (Castro, 2003; Minayo, 2003; Menéndez, 2003). Para Almeida-
Filho (2002), tal conjuntura valorizou os estudos voltados para a subjetividade, os micropode-
res e as práticas sociais, mas gerando, segundo Minayo, Deslandes e Souza (2003), o risco do
exagero oposto, o de perder-se de vista as macro-condições de produção das realidades sociais.

Os aspectos teórico-metodológicos da articulação entre antropologia e epidemiologia vêm


sendo explorados por Almeida-Filho (1992, 1997, 2000), Briceño-León (1998, 2003), Minayo,
Deslandes e Souza (2003), Menéndez (1998, 2003) e Sevalho e Castiel (1998). Esses autores têm
discutido as possibilidades, potencialidades e dificuldades na integração entre epidemiologia e
ciências sociais, particularmente a antropologia, demonstrando as diferenças e, em alguns
casos, as semelhanças entre esses campos de saber.

133
CRÍTICAS E ATUANTES

Com certa freqüência a literatura disponível assinala as divergências de método entre a epide-
miologia e antropologia. Porém, as comparações costumam tomar como referência apenas a ver-
tente positivista da epidemiologia, marcada pela idéia de neutralidade e objetividade – obtida à
custa da negação da influência dos contextos sociais onde se processam as interações entre sujeito e
objeto de pesquisa –, pela abrangência, quantificação e generalização de modelos explicativos cau-
sais, centrados em aspectos biológicos do adoecer humano. A antropologia também costuma ser
representada de forma genérica, sendo-lhe atribuída a busca de interpretação dos contextos e
sentidos das práticas sociais estudadas, uma baixa capacidade de generalização, rejeição ao distan-
ciamento da relação pesquisador-pesquisado e utilização preferencial de métodos qualitativos de
pesquisa. Tais simplificações desconhecem os avanços obtidos pelo uso combinado de métodos
qualitativos e quantitativos na epidemiologia (Minayo, Deslandes & Souza, 2003); ignora-se igual-
mente que a antropologia não se constitui como um campo disciplinar uniforme, congregando
múltiplas premissas teóricas não raro divergentes entre si (Coimbra Jr., 2000).

O desdobramento mais conhecido desse reducionismo tem sido as pesquisas tipo ‘rapid
assessment’ (RAP) que enfocam os comportamentos, atitudes e percepções (CAPs) de doentes e
outros usuários dos serviços de saúde. Cernea (1992) empreende uma discussão sobre proble-
mas metodológicos dos estudos rápidos, evidenciando seus usos potenciais no campo da saúde
e demonstrando seus riscos epistemológicos. Entre as dimensões problemáticas intrínsecas ao
método, o autor assinala dificuldades de acurácia, representatividade, inadequação cultural e
subjetividade. Ele relembra ainda que a opção por tais estratégias metodológicas vem crescen-
do no cenário mundial, e que elas costumam ser utilizadas para planejamento e avaliação de
projetos de intervenção social, o que, muitas vezes, pode acarretar uma inadequada apreensão
dos contextos sociais em que tais ações são desenvolvidas. Apesar dessas considerações, o autor
assinala como benefício dessa escolha metodológica a busca rápida de informações que possam
subsidiar a tomada de decisão em projetos de intervenção e na implementação de políticas
públicas, particularmente no campo da saúde, que não podem esperar pelo longo período de
conclusão de pesquisas com um recorte mais acadêmico.

Para Scrimshaw (1992), que analisa a utilização de estratégias RAP no campo da nutrição
em serviços de atenção primária à saúde, o uso rotineiro de técnicas quantitativas de pesquisa
no campo da nutrição esconde a dificuldade de apreensão das dimensões mais profundas desse
comportamento humano. A mesma autora considera que a adoção de estratégias qualitativas
tipo RAP propicia o entendimento mais acurado, e desenvolvido num espaço de tempo mais
curto, de características sociais e culturais correlatas às práticas alimentares. No Brasil, autores
como Coimbra Jr. (2000) criticam estudos rápidos que se restrinjam às medidas de freqüência
de padrões de comportamentos considerados de risco pelo pesquisador, ou a descrever ‘catego-
rias de doença’, que, não raro, consistem apenas em sintomas mal definidos. O autor vê tais
estudos como um exemplo de uso de técnicas de pesquisa das ciências sociais no campo da
saúde, sem uma adequada apropriação do instrumental teórico das ciências sociais, cujos re-
sultados se mostram incapazes de prover uma reflexão crítica sobre os dados obtidos e sobre o
134
contexto social investigado.
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

Outro ponto crítico desses estudos é seu etnocentrismo implícito. Neles, a busca de um
conhecimento mais detalhado dos grupos sociais que acorrem aos serviços de saúde só se
justifica pelo desejo de conhecer seus comportamentos para mudá-los, tornando-os mais maleáveis
às prescrições e normas técnicas de saúde (Menéndez, 1998). Eles pouco contribuem para o
entendimento de contextos e significados coletivos dos eventos sanitários e para o reconheci-
mento da alteridade, servindo mais como ferramenta para o exercício mais eficiente de poder
sobre a população atendida, mas o doente permanece como um ‘outro’ irredutivelmente des-
conhecido. Essa é uma opção conhecida e recusada pela maioria das correntes de saber antro-
pológico, pois não contribuiu para a produção de processos participativos de tomada de deci-
sões nas políticas públicas, nem para a produção de sujeitos políticos, ou para a redução de
assimetrias e desigualdades sociais.

Segundo Menéndez (1998), uma confluência entre antropologia e epidemiologia é viável,


mas é preciso lembrar que seus pontos de partida são distintos, uma vez que a primeira utiliza,
como principal nível de análise dos sistemas de saúde/enfermidade/cuidados, o enfoque socio-
econômico ou sociocultural, ao passo que a segunda prioriza o enfoque biológico. Ele assinala
ainda que a articulação metodológica entre os dois campos disciplinares exige mais do que
uma transferência de métodos, demandando uma verdadeira recomposição disciplinar, geran-
do novas formas de investigar a realidade e produzindo objetos híbridos de conhecimento.

M ODOS DE V IDA E A UTO - ATENÇÃO


Embora as práticas sanitárias sejam pautadas pela epidemiologia, elas também compor-
tam outras nuanças como relações econômicas, políticas, éticas, educativo-comunicativas e ét-
nicas, congregando diferentes visões de mundo dos profissionais, entre si, e destes com seus
pacientes, envolvendo o exercício de micropoderes em contextos de desigualdades sociais.
Ainda que orientada por prescrições e normas técnicas, a interação cotidiana entre os profissi-
onais da saúde – que, em tese, representam a razão científica – e a clientela que acorre aos
serviços de atenção básica contém uma grande medida de senso comum em que se expressam
assimetrias e polifonias não contempladas na discussão teórico-metodológica da interação epi-
demiologia-antropologia.

A organização da atenção básica exige a interlocução com temáticas como participação


comunitária, controle social,1 saberes populares e/ou tradicionais sobre saúde e doença, redes
sociais, grupos de auto-ajuda, abordagem de patologias crônico-degenerativas, envelhecimen-
to, adolescência, dependência química, violência, relações de gênero e educação para a saúde,
fazendo-se necessário o entendimento dos sentidos atribuídos, pelos sujeitos, aos eventos pato-
lógicos, às políticas públicas e aos serviços de saúde que lhes são acessíveis.
1
Controle social é um conceito-chave na idealização do Sistema Único de Saúde no Brasil. Ao contrário da noção das ciências
políticas, que se refere aos mecanismos do Estado que estabelecem a ordem social, no âmbito de saúde coletiva no Brasil
o termo refere-se à atuação da sociedade civil “na gestão das políticas públicas no sentido de controlá-las para que atendam
às demandas e aos interesses da coletividade” (Correia, 2000:11).
135
CRÍTICAS E ATUANTES

Intervenções sanitárias em processos socioculturais exigem a interação com agentes políti-


cos distribuídos nos mais diversos nichos sociais e o entendimento dos contextos em que eles
atuam. Para Menéndez, esses campos devem ser objeto de pesquisa qualitativa, pois

se a preocupação com a Atenção Primária (AP) e com os Sistemas Locais de Saúde (Silos) é
real, estes objetivos pressupõem o desenvolvimento de uma epidemiologia não apenas do
patológico, mas igualmente dos ‘comportamentos normais’ assim como, por princípio, uma
relação com a estrutura e a organização social em nível local. (Menéndez, 1998:97)

Em busca de alternativas para prover a epidemiologia social latino-americana de ferra-


mentas capazes de abordar a dimensão social da existência, Almeida-Filho (2000) propõe o uso
do conceito de “modo de vida”2 como estratégia capaz de promover a inter-relação entre as
práticas sociais cotidianas de pessoas e grupos e os processos de saúde/doença/cuidados. Esse
conceito abrange não apenas as condutas individuais relacionadas à saúde, mas também as
dimensões sociohistóricas, a dinâmica das classes sociais e das relações sociais de produção,
sem desconsiderar os aspectos simbólicos da vida cotidiana. Por essa via, a análise dos proces-
sos saúde/enfermidade/cuidados deve ser concebida tanto como produto de ações concretas
que geram exposição dos indivíduos ao risco e às medidas de proteção que visam a neutralizá-
lo, quanto aos efeitos de seus estilos de vida e de suas formas de reconhecimento e designação
da anormalidade (Almeida-Filho, 2000).

Em conseqüência, essa abordagem exigiria a abertura da epidemiologia não apenas ao


estudo das situações de saúde, tal como hoje ocorre, mas também “dos sistemas de representa-
ção de saúde e doença no mundo da vida, na cotidianidade, nos modos de vida, mediante o
conceito particular de ‘práticas de saúde’” (Almeida-Filho, 2000:165).

Para abordar os modos de vida, a epidemiologia precisaria sofrer uma reavaliação me-
todológica que viabilizasse a incorporação de novos modelos explicativos dos processos saúde/
enfermidade/cuidados, capazes de contemplar, na sua própria formulação, a complexidade
dos processos sociais que os geram, superando a atual condição do campo disciplinar que
apenas permite uma “certa intromissão social” nos seus modelos de enfermidade, ao agregar-
lhes variáveis socioculturais (Almeida-Filho, 2000:176). Nos termos de Almeida-Filho, esse
projeto de reformulação da disciplina poder-se-ia constituir na etnoepidemiologia. 3

2
Almeida-Filho remete a origem do conceito ao materialismo histórico, mas credita seu uso recente a Cristina Possas.
Segundo seu relato, na obra Epidemiologia e Sociedade, Possas estratifica o conceito de modo de vida em ‘estilo de vida’ e
‘condições de vida’, sendo que a primeira expressão se referiria a determinações sociais e culturais das formas de viver,
expressando-se em hábitos e condutas, tais como a prática de esportes, a dieta, o consumo de substâncias psicoativas etc.
O termo ‘condições de vida’ se referiria às “condições materiais necessárias à subsistência, à nutrição, convivência,
saneamento, e às condições ambientais” (Possas, 1989:159). Como se pode observar, boa parte dos elementos contidos no
conceito é objeto de ações de atenção básica produzidas no Sistema Único de Saúde no Brasil.
3
Segundo o autor, o termo ‘etnoepidemiologia’ designaria uma “epidemiologia transcultural, tomando as diferenças
socioculturais e étnicas como indicadores de fatores de risco, vulnerabilidade ou proteção” e promovendo “uma abordagem
epidemiológica dos modos de vida, com maior abertura para estudar a produção social dos riscos na cotidianidade,
incluindo seus aspectos simbólicos” (Almeida-Filho, 2000:180).
136
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

Por sua vez, as propostas de Menéndez para uma epidemiologia sociocultural 4 buscam
recuperar “os significados e as práticas que os conjuntos sociais atribuem a seus padecimentos,
problemas e sentimentos” (2003:200). Para esse fim, o autor desenvolve o conceito de auto-
atenção descrevendo-o com as seguintes palavras:

las representaciones y prácticas que la población utiliza a nivel de sujeto y grupo social para
diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los
procesos que afectan su salud em términos reales o imaginários, sin la intervención central,
directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando estos pueden ser la referencia
de la actividad de autoatención; de tal manera que la autoatención implica decidir la auto-
prescripción y el uso de un tratamiento en foma autónoma o relativamente autónoma. (Me-
néndez, 2003:199)

Para Menéndez, as oposições entre biomedicina e outras formas de cura ocorrem mais no
plano das representações do que no das práticas. A oposição excludente recobriria as intenções
hegemônicas dos profissionais da saúde que buscam garantir o monopólio do exercício dos
cuidados de saúde, mas não encontra correspondência nas práticas cotidianas dos pacientes
que costumam lançar mão de pluralidades terapêuticas.

A existência de múltiplos sistemas terapêuticos gera a necessidade de conhecer suas for-


mas de organização e as redes sociais que os sustentam. Assim, torna-se necessário promover
uma articulação dos serviços de atenção básica com as formas de auto-atenção, uma vez que
essa interação efetivamente existe e se processa independentemente da vontade e/ou aceitação
do modelo médico. Para participar de forma produtiva dessa articulação, os profissionais da
saúde deveriam ser capazes de descrever e analisar os modos de existência das pessoas que
atendem, reconhecendo as diversas formas de auto-atenção praticadas na área de abrangência
de seus serviços onde disputam legitimidade com outros prestadores de cuidados, formais e
informais, de saúde.

Menéndez (2003) descreve dois níveis de auto-atenção: um mais amplo, ligado aos “pro-
cessos de reprodução biossocial” do grupo que o gerou e que remete à própria cultura por ele
produzida, incluindo-se aí os recursos corporais e ambientais, a dietética, normas de higiene
pessoal e coletiva etc. O segundo nível, mais restrito, refere-se principalmente às estratégias,
científicas e não científicas, de representação de doença e práticas de cura e cuidados.

A existência de alternativas de atenção à saúde nos contextos em que as práticas sanitá-


rias são desenvolvidas permite situar esse cenário como um mercado simbólico 5 no qual
coexistem distintos sistemas lógicos de saberes e técnicas competindo entre si. Para Bakthin
(1992), a sociedade é um campo discursivo e um espaço de confrontos em que os atores
4
Almeida-Filho faz equivaler sua proposta de uma etnoepidemiologia à epidemiologia sociocultural proposta por Menéndez.
5
Segundo Verón (1980), mercado simbólico é o espaço social onde os discursos concorrentes expressam posições, onde os
atores negociam sentidos e poder, gerando-se uma alternância de posições sociais e práticas discursivas, que ocupam ora
posições centrais, ora periféricas, dependendo das relações de poder e saber, nos distintos níveis de articulação das relações
sociais.
137
CRÍTICAS E ATUANTES

sociais tentam tornar hegemônicas suas posições; as práticas discursivas seriam as estraté-
gias construídas pelos sujeitos para atuar eficazmente na cena social.

A pluralidade e os confrontos da vida social costumam ser ignorados pelos profissio-


nais da saúde que se imaginam em interação exclusiva com sua clientela, desconhecendo
os outros fluxos discursivos presentes no ato sanitário. É uma interpretação que não equi-
vale ao que ocorre na vida social, densamente povoada por agentes político-sanitários em
competição, e com efetiva influência nos modos como os discursos e práticas sanitárias
propostos pelas equipes de saúde são apropriados pela população. Os saberes da saúde
pública não gozam de uma garantia apriorística de hegemonia, sendo mais um, entre
tantas outras práticas discursivas presentes no mercado simbólico dos sistemas de saúde/
enfermidade/cuidados. Tal condição obriga o sanitarismo a competir com as produções
discursivas de outros agentes políticos, oriundos dos diversos sistemas de auto-atenção
coexistentes no cenário social.

Rotineiramente, os profissionais da saúde não estão habilitados para reconhecer e analisar


os processos socioculturais subjacentes aos modos de vida de sua clientela, e nem para neles
intervir. Alguns deles podem ser capazes de reconhecer uma influência dos aspectos culturais
e sociais sobre os agravos que são chamados a resolver, mas raramente desenvolvem habilida-
des de transformar essa percepção genérica em estratégias operativas de apoio à intervenção
social (Menéndez, 2003).

Via de regra, as produções culturais, particularmente as de conjuntos sociais subalterniza-


dos, são vistas como comportamentos irracionais ou caricatos, que podem expressar idiossin-
crasias – como as chamadas condutas de risco – e obstaculizar a correta adoção de cuidados
biomédicos. Enfim, sua principal característica é a negatividade, e precisa ser removida para
que se processe a almejada promoção da saúde. Quando existente, o interesse dos profissionais
da saúde em conhecer a ‘cultura popular’ ou ‘tradicional’ de seus pacientes visa principalmen-
te à aplicação de uma receita antropológica que viabilize uma moldagem de comportamentos
às premissas e recomendações do sistema médico-científico.

Em termos antropológicos, esse é o conhecido e criticado nicho da antropologia aplicada,


cujo interesse pelas formas de poder e autoridade exercido sobre as culturas subalternizadas,
ou por seus sistemas de doença e cura, visa à obtenção de estratégias eficientes de intervenção
nessas sociedades em busca de adequar comportamentos, saberes e organização social às neces-
sidades do desenvolvimentismo capitalista. Para muitos profissionais que trabalham na rede de
serviços, essas idéias podem soar como um avanço na obtenção de respostas a problemas de
não-adesão dos pacientes aos programas de saúde, o que pode explicar, também, o entusiasmo
pelos ‘estudos rápidos’, desenvolvidos com a chancela de entidades de investigação científica e/
ou de cooperação internacional em saúde.

138
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

C ONTRIBUIÇÕES DA A NTROPOLOGIA
A complexidade do tema e as reconhecidas dificuldades dos sistemas médico-científicos
em lidar com a produção social da sanidade e da doença levaram os autores citados anterior-
mente a buscar meios de dotar as ciências da saúde de uma melhor aproximação com seu
objeto. Entre esses, a antropologia aparece como uma das ferramentas de escolha para o enten-
dimento dos modos de vida, como deseja Almeida-Filho, ou, nos termos de Menéndez, das
práticas de auto-atenção. Tal opção gera o risco de instrumentalização da antropologia pela
saúde; porém, a abordagem aqui adotada distancia o campo sanitário do reducionismo biomé-
dico e o lança no amplo domínio da cultura, instalando um campo polissêmico de negociação
de sentidos capaz de eliminar as fronteiras entre esses campos disciplinares e de tornar desne-
cessária a distinção de quem estaria sendo instrumentalizado.6 Minayo (1998) elucida três ní-
veis de interação e graus de aproximação entre a antropologia e o campo da saúde. Os estudos
‘básicos’ que costumam ser realizados no âmbito das universidades, sem repercussão direta nos
serviços de saúde, habitualmente são etnografias que tratam das formas de organização social e
política, da divisão de trabalho ou relações de gênero de grupos culturalmente diferenciados,
situando o campo da saúde como parte, não autônoma, de um conjunto de relações sociais,
políticas, econômicas e domésticas inerentes aos processos organizativos da vida em sociedade.
Os estudos ‘estratégicos’ se propõem a compreender as condições de produção de atividades de
serviços de saúde e de avaliação de relações institucionais e de programas; articulam saúde e
antropologia em busca de subsídios para a implementação de políticas públicas. Uma caracte-
rística importante desses estudos é a sua interdisciplinaridade, que exige uma dupla competên-
cia em mútua colaboração nesses campos de saber. Finalmente, os estudos ‘operacionais’ bus-
cam compreender intenções e simbolizações dos sujeitos e grupos que interagem com os siste-
mas de saúde, voltando-se para o plano mais imediato da intervenção, no qual os antropólogos
são convidados a colaborar e implementar programas de atenção à saúde.

Para Briceño-León (2003), as ciências sociais contribuem para delinear as características


do campo sanitário por meio de estudos da formação e configurações dos sistemas de saúde,
com suas respectivas redes de influência e interação. Essas ciências interrogam como se cons-
troem historicamente os papéis sociais dos membros de suas equipes, ou como se expressam as
contradições geradas por políticas públicas que propõem – como é o caso do Programa de
Atenção à Saúde da Família7 – uma reformulação da intervenção tecnicista dos profissionais da

6
Menéndez (1998) é um dos autores que criticam a forma meramente instrumental como os profissionais da saúde utilizam
os conceitos de ciências sociais. Segundo o autor, eles costumam manejá-los de forma acrítica, a-histórica e descontextualizada;
como exemplo, cita o conceito de estilo de vida, interpretado pelos profissionais da saúde como simples comportamento
de risco, assimilado a uma mera ‘variável’ em estudos estatísticos e despido do aparato teórico-metodológico com que foi
originalmente concebido. Para ele, tal instrumentalização não constitui uma interação entre disciplinas, mas uma mera
subalternização das ciências sociais à biomedicina e à medicalização dos problemas do paciente (Menéndez, 2003).
7
No Brasil o Ministério da Saúde vem desenvolvendo uma forma de atenção primária à saúde direcionada aos núcleos
familiares de áreas de abrangência das unidades sanitárias. Essa estratégia se institucionalizou no Programa de Saúde da
Família, cujas ações preconizam a promoção à saúde no espaço doméstico, redirecionando as rotinas de trabalho dos
serviços de saúde para os espaços sociais onde o evento patológico é produzido.
139
CRÍTICAS E ATUANTES

saúde, preconizando a substituição (ou adição) de suas atividades habituais por agendas de
negociação política em espaços transculturais.

Kleinman (1980), antropólogo-médico, chama a atenção para a necessidade da incorpora-


ção da perspectiva cultural no contexto clínico. Pioneiro na relativização da biomedicina, ele
desloca o enfoque biologista da biomedicina para o reconhecimento do papel de categorias e
valores culturais nos processos psicofisiológicos. Reconhece também que não há um entendi-
mento homogêneo sobre a doença, mas que cada ator traz seu modelo explicativo para inter-
pretar e agir diante dessa condição. O êxito do tratamento clínico depende da capacidade de
entendimento das diferenças de perspectivas pelos profissionais da saúde. O autor afirma que
freqüentemente os profissionais não reconhecem que suas práticas, como quaisquer outras
práticas de cura, são resultados de forças culturais, históricas, políticas e econômicas. Escondi-
das sob a objetividade e validade das concepções científicas, elas costumam veicular juízos de
valor que interferem em sua eficácia e resultam numa moralização da relação profissional/
paciente e na formulação das políticas públicas de saúde (Kleinman, 1995).

Nessa ótica, a antropologia oferece um complemento necessário de crítica dos pressu-


postos das práticas sanitárias calcadas na biomedicina (Kleinman, 1995) e viabiliza aborda-
gens da dimensão sociocultural do processo de enfermar, permitindo incorporar a mediação
da organização social como produtora do evento patológico e superar a interpretação redu-
cionista que remete a gênese e resolução da enfermidade para o plano individual do corpo
doente (Briceño-León, 2003).

Com base nessas premissas, examinamos certas áreas de atuação em atenção básica, tratan-
do-as como situações em que as abordagens antropológicas8 possam contribuir para aprimorar
essas práticas, sem perda da complexidade que as constitui.

Os processos de intervenção sanitária contêm práticas educativo-comunicativas implicita-


mente orientadas por um modelo mecanicista de comunicação, que considera como elementos
interativos no processo educativo apenas o emissor, o receptor e o meio de comunicação. Nesse
enfoque as condições socioeconômicas, culturais e políticas são consideradas como mero ruído
de comunicação, devendo, idealmente, ser eliminadas. A comunicação é concebida como um
processo em que um emissor envia mensagens a um receptor, através de um canal de comuni-
cação, e em que essas mensagens são codificadas de forma reconhecível pelo receptor, a quem
cabe a tarefa de decodificá-las (Araújo, 1999). Na relação unívoca entre emissor e receptor, o
primeiro – aqui representado pelo profissional da saúde – deteria o discurso autorizado, dian-
te de um receptor concebido como desinformado e passivo (Garnelo, 2001).

A adesão ao paradigma mecanicista de comunicação pode levar a uma supervalorização


dos meios de comunicação, em detrimento dos contextos socio-histórico e cultural, onde se

8
Os problemas e situações aqui descritos são produtos – ainda parciais – de trabalho de pesquisa-ação, em unidades básicas
de saúde, em área urbana da cidade de Manaus, estado do Amazonas.
140
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

processam as mediações que ordenam a visão de mundo e as práticas sanitárias dos usuários do
sistema de saúde (Araújo, 1999; Garnelo, 2001). É o que ocorre no Nordeste do Brasil, onde a
campanha de erradicação do cólera, analisada por Nations e Monte (1996), se pautou por
estratégias educacionais que, além de veicularem juízos de valor sobre a população de baixa
renda vítima da endemia, também ignoraram a perspectiva local, gerando acentuada estigma-
tização dos acometidos pela doença. Elas produziram efeitos opostos aos desejados pelas auto-
ridades, como o repúdio às medidas sanitárias destinadas a conter o problema (Nations &
Monte, 1996). Nations também conduziu, com Hebhun, estudo sobre a terapia de reidratação
oral, também no Nordeste brasileiro, em que demonstraram a ocorrência de uma apropriação
mistificada, pelos profissionais da saúde, de técnicas simples de atenção básica à saúde, a qual
que gerava, em conseqüência, uma baixa adesão das mães de baixa renda a essa estratégia de
controle da desidratação, com importante influência na manutenção das altas taxas de mortali-
dade infantil naquela região (Nations & Hebhun, 1988).

Na ignorância dos complexos mecanismos de recepção e circulação das mensagens sobre


saúde, os educadores sanitários partilham a pressuposição de que seu domínio de informações
técnicas sobre a determinação (biológica) de doença – desde que veiculadas por um meio de
comunicação eficiente – seria condição suficiente para garantir as desejadas mudanças de com-
portamento da população ‘alvo’ das iniciativas de educação em saúde. Como alerta Briceño-
León (2003), essa concepção cognitivista dos processos educativos nega, ou ignora, as condi-
ções efetivas de vida que subjazem à adoção (ou rejeição) de comportamentos sanitários especí-
ficos. Além disso, as intervenções informativo-educativas estimulam a adoção de padrões de
comportamento autônomos e responsáveis, mas apenas para aquilo considerado ‘bom’ e ‘sau-
dável’ pela ciência médica, já que a ênfase na erradicação dos comportamentos considerados
‘de risco’ permanece intacta (Menéndez, 2003). Nessa abordagem utilitarista, o comportamen-
to do doente deve ser compreendido apenas para ser modificado, atendendo às prioridades e
necessidades definidas pelo sistema de saúde.

Aqui a contribuição da antropologia pode se mostrar essencial para relativizar os sentidos


das idéias de risco e de causalidade de doença – que para a epidemiologia clássica se expressam
apenas no plano biológico-individual – com o desenvolvimento de estudos mais precisos e
interpretativos das relações entre saúde e condições de vida, capazes de incorporar também os
pontos de vista do usuário dos serviços de saúde (Monte et al., 1997).

A formação dos profissionais da saúde, fundada no biologismo e no individualismo, não


os habilita a distinguir uma idiossincrasia individual de um padrão grupal de comportamen-
to, forjado a partir de produções culturais específicas. Habitualmente a interação entre profis-
sionais e pacientes exclui as referências socioculturais que permitiriam apreender estes últimos
como agentes de transformação do meio social. Os usuários dos serviços são representados – a
partir de impressões sobre as vivências singulares obtidas na consulta – como entidades discre-
tas, destituídas de interações sociais que forneceriam inteligibilidade ao seu perfil de agentes
políticos.
141
CRÍTICAS E ATUANTES

Assim, pode-se observar a perplexidade das equipes de saúde da família diante das de-
monstrações de força de partidos políticos, minorias étnicas, associações de defesa dos direitos
civis, ou de grupos criminosos, quando tais agentes políticos intervêm, às vezes diretamente,
nas rotinas e práticas das unidades de saúde. Desprovidos do necessário conhecimento socioló-
gico que lhes viabilizaria o acesso à dinâmica desses micropoderes, os profissionais quedam-se
impotentes para intervir com interações produtivas nas redes de poder que modulam a de-
manda, e às vezes a oferta, por serviços de saúde.

A atenção à saúde prestada no interior da unidade básica neutraliza as origens socio-


históricas dos doentes, que são representados como um conjunto amorfo de indivíduos que
acorre ao serviço em busca de solução para seus males. O atendimento recebido funda-se na
assimetria e na subalternização, forjadas pelas normas e rotinas do espaço sanitário. Ao promo-
ver a ‘ida’ do pessoal de saúde ‘à comunidade’, estimulando a interação dos profissionais com
os grupos familiares, o Programa Saúde da Família retira a moldura protetora do serviço que
circunscreve e molda as relações terapêuticas, e transporta as equipes para os territórios regi-
dos pela lógica comunal, com a qual essas equipes não dispõem de aparato teórico-metodológi-
co (ou mesmo prático) para lidar. A iniciativa do PSF despe as equipes dos atributos materiais
e simbólicos que caracterizam sua prática profissional, mas não vem oferecendo recursos ou
estratégias que os substituam.

Lançados numa nova e desconhecida cena social onde estão desprovidos de pontos de
referência e de ferramentas eficazes para intervenção, os profissionais da saúde contam apenas
com suas habilidades e carisma pessoal, suas experiências e o senso comum para refletir sobre
as condições de vida desse ‘outro’ que se torna objeto de seu trabalho.9 A falta de precisão
conceitual da categoria ‘família’ – elemento-chave das ações programáticas – também contribui
para gerar uma naturalização do conceito e a utilização de uma concepção distorcida de família
(nuclear, burguesa, branca, urbana etc.) como referência para a intervenção sanitária.

Outra conseqüência da abordagem individualista dos serviços pode ser observada na pre-
venção e controle da hipertensão arterial em idosos, que estimula a adoção de dietas saudáveis
e o uso regular da medicação anti-hipertensiva. A ênfase do trabalho recai sobre o paciente
cadastrado na unidade, e o desconhecimento das relações familiares impede os profissionais da
saúde de perceber que, freqüentemente, o idoso tem pouco ou nenhum controle sobre a seleção
e as formas de preparo dos alimentos. Na terceira idade essas atribuições podem ser monopoliza-
das por outros membros da família pouco sensibilizados, ou motivados, para seguir as prescri-
ções dietéticas advindas do espaço sanitário que, de resto, são direcionadas apenas para o doente
e não para os ocupantes do espaço doméstico como um todo. A essa conjuntura associam-se as
restrições de poder aquisitivo, a cultura alimentar prévia, e outros elementos sociopsicológicos,
nunca equacionados, que tornam vãos os esforços educativos das equipes de saúde.

9
A esse respeito sugerimos a leitura do sensível e poético depoimento da experiência de Iracema Benevides (2001) no
Programa Saúde da Família, citado na bibliografia.
142
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

Os sentidos da experiência de envelhecimento e da condição de doente crônico permane-


cem obscuros, assim como o simbolismo da alimentação e da privação representada pela dieta;
perpetua-se o enfoque biomédico e inviabiliza-se a possibilidade de uma abordagem processual
dos modos de vida dos idosos.

Da mesma forma, o desconhecimento das mediações estabelecidas entre os saberes biomé-


dicos e as produções culturais da clientela obscurece o entendimento das apropriações e re-
significações das mensagens educativas, das atividades de atenção básica em geral e das trans-
formações históricas dos sistemas culturalmente diferenciados de saúde/enfermidade/cuida-
dos. Ele obscurece o entendimento de como tais simbolizações influem sobre as atitudes, de-
mandas e expectativas dos usuários nas negociações e inter-relações com os serviços de saúde.

Em outros programas, como o de Agentes Comunitários de Saúde, instaurou-se uma


mística em torno da figura do Agente Comunitário de Saúde (ACS), caracterizado como ‘a
chave’ para a interação com a ‘comunidade’, sem um adequado questionamento da legitimida-
de de sua posição no contexto em que atua. O velamento para as equipes de saúde das tensões
e contradições comunais, aliado ao seu despreparo para enfrentá-las, pode deixá-las reféns10 da
atuação do agente de saúde, sem que tais equipes consigam apreender os conflitos subjacentes
(ou precedentes) ao trabalho deste mediador. Como partícipe de um cenário de conflagrações
políticas, o agente de saúde não é um elemento neutro nas tensões e nas questões faccionais
estruturadas em torno das disputas por bens e serviços de saúde e pelo poder político de base
comunal; via de regra, sua própria indicação ao cargo já é produto (e produtora) desse jogo de
poder, para cujo exercício ele angaria alianças e coleciona desafetos.

O adequado entendimento das relações políticas travadas pelos agentes comunitários de


saúde – e do impacto delas sobre a prestação de cuidados básicos de saúde no âmbito comunal
– só poderia ser obtido por meio de uma análise cuidadosa do socioambiente que cerca a
unidade de saúde e do mapeamento minucioso da rede de micropoderes ali desenhada, na
qual o ACS se insere como membro – ora legítimo, ora excluído – em situações que podem
variar ao sabor das conjunturas políticas que ali se desenvolvem.

Menéndez (2003) assinala que apesar das reiteradas recomendações de pesquisadores,


profissionais e autoridades sanitárias de que se aprimore a relação entre profissional da
saúde e paciente, as rotinas efetivamente desenvolvidas no dia-a-dia têm se encaminhado na
direção oposta. Os processos de trabalho em unidades de atenção básica estão organizados na
forma de atos rápidos, tecnificados e impessoais, que buscam essencialmente o diagnóstico e
a terapêutica, e dificultam o estabelecimento de relações respeitosas e culturalmente sensíveis

10
Entre as situações observadas, as mais graves são aquelas enfrentadas pelas equipes dos Distritos Sanitários Especiais
Indígenas, cuja insegurança de atuação em espaços interculturais e o desconhecimento da língua e cultura dos povos
indígenas podem promover uma desmesurada ampliação do papel do agente indígena de saúde e a delegação de
atribuições para cujo desempenho ele não tem preparo nem habilitação. Nesse contexto, observa-se uma tendência, por
parte do agente de saúde, a monopolizar as mediações estabelecidas entre as equipes de saúde e os membros do grupo
étnico.
143
CRÍTICAS E ATUANTES

entre profissionais e clientela. O levantamento etnográfico desses cotidianos poderia explici-


tar como a formação do pessoal da saúde (marcada pelo biologismo) e a organização de
processos de trabalho moldados pela exigência de mercado inviabilizam o estabelecimento
de interações personalizadas e abrangentes, capazes de propiciar o entendimento dos víncu-
los sociais que as configuram.

O controle social remete às estratégias de empoderamento de grupos subalternizados


em um mundo globalizado, gerando movimentos sociais em busca de direitos de cidada-
nia cuja lógica organizativa não decorre mais da participação em processos produtivos –
sufocados pela massiva extinção de postos de trabalho no capitalismo tardio –, e sim da
adesão a grupos mundializados de consumidores e de interesses, gerando identidades polí-
ticas sem precedentes na história (Cohn, 2003). Esses cenários exigem o entendimento da
legitimidade da inserção social dos agentes políticos que consomem produtos e serviços e
fazem controle social em saúde e das formas como se dá tal inserção. Como eles se organi-
zam? Como definem seus interlocutores? Que linguagem e estratégias praticam? Em outras
palavras: como os profissionais da saúde devem lidar com esses agentes políticos? Sobre
que bases devem orientar sua ação?

A resposta a esses questionamentos pode ser obtida com pesquisa social, direcionada, por
um lado, para o reconhecimento do amplo conjunto de mediações políticas que geram e im-
plementam as políticas públicas e dos processos políticos que modulam a participação dos
usuários nos colegiados decisórios do sistema único de saúde. Por outro lado, uma configura-
ção adequada do controle social também exige o mapeamento dos micropoderes exercidos nos
conjuntos sociais atuantes nas áreas de abrangência das unidades de atenção básica.

Na experiência brasileira, os programas de intervenção sanitária carecem de um adequa-


do suporte de pesquisa social, não tendo estabelecido parâmetros claros de atuação calcados no
conhecimento sistemático da realidade em que atuam. Seus profissionais tendem a desconhe-
cer a dinâmica de interação socio-político-cultural dos espaços intra e interdomiciliares e dos
núcleos familiares que os povoam, usando predominantemente categorias espontâneas de en-
tendimento da realidade, instaurando assim um terreno fértil para o etnocentrismo, o autori-
tarismo e a perpetuação do estranhamento de sua própria clientela.

A A NTROPOLOGIA E A S AÚDE I NDÍGENA


As reformulações das políticas de saúde para os povos indígenas fazem parte da reforma
sanitária que vem sendo implantada no Brasil e compartilham os mesmos princípios e proble-
mas encontrados nas estratégias de atenção básica dirigidas a outros segmentos da sociedade
brasileira, entre as quais a garantia de acesso universal e igualitário às ações e serviços para a
prevenção e manutenção de saúde e a participação da comunidade no controle social. Ambas
são consideradas como direitos de cidadania no Estado democrático (Brasil, 2002).
144
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

Como conseqüência dessas diretrizes, o Estado brasileiro organizou para os povos indíge-
nas, considerados pelo Sistema Único de Saúde como um dos “segmentos da população expos-
tos a situações de risco”, um subsistema de atenção básica nas áreas indígenas. Da mesma
forma, a legislação referente à saúde indígena especifica a necessidade de respeito às práticas
culturais e aos saberes tradicionais das comunidades, inserindo-os, sempre que possível, nas
rotinas do trabalho em saúde (Langdon 2000). Ou seja, há uma explícita preocupação na
legislação brasileira com a necessidade de articular as práticas sanitárias oficiais e com as diver-
sas formas indígenas de auto-atenção, tal como definidas por Menéndez (2003).

Dadas essas premissas, revisaremos alguns aspectos teóricos da discussão, buscando apre-
ender suas contribuições no campo específico da atenção à saúde dos povos indígenas. Retoma-
remos então as categorias de estudos antropológicos no campo da saúde, sugeridas por Minayo
(1998), examinando o potencial de sua contribuição para a reformulação das práticas da aten-
ção à saúde indígena.11 Subseqüentemente, realizaremos uma avaliação crítica sobre as dificul-
dades da intervenção antropológica e alguns impasses na colaboração entre os antropólogos e
profissionais da saúde.

Em saúde indígena os estudos ‘básicos’ de antropologia têm tratado das formas de paren-
tesco, da organização social e política, da cosmologia e religião, da mitologia, das técnicas de
sobrevivência e da vida ritual dos povos indígenas. Por vezes a importância de tais estudos não
é imediatamente apreendida no plano da atenção, mas esses elementos são constitutivos do
sistema de saúde indígena, cuja organização remete necessariamente às representações do mundo
e das suas práticas cotidianas, que se relacionam às formas de reprodução biossocial, ou seja, às
práticas de auto-atenção no sentido lato.

Estudos sobre a cosmologia costumam ser temas centrais nas pesquisas etnográficas indí-
genas e tratam dos sistemas simbólicos que fundamentam o lugar do humano num universo
cíclico de energia, impulsionado pelas relações dinâmicas deste mundo com os outros, do
homem com a natureza, da vida com a morte, da predação com a sociabilidade, da saúde com
a doença e do rito com a cura (Viveiros de Castro, 1996). Essa visão simbólica orienta as
práticas indígenas de auto-atenção, reconhecendo que os xamãs (pajés), como mediadores cen-
trais das relações que influenciam no destino dos homens, têm um papel central nas práticas
de saúde no sentido lato.

Do mesmo modo, as representações e práticas corporais são reconhecidas como elementos-


chave para o entendimento das sociedades e da cosmologia dos povos indígenas americanos, nas
quais a pessoa é fabricada através dos ritos e outras práticas culturais (Seeger et al., 1987; McCallum,
1998) que se ligam à sexualidade, coletividade, sociabilidade, alimentação e a dietas, à morte e ao
nascimento, momentos e espaços de intervenção dos profissionais da saúde indígena.

11
Este ensaio não pretende ser uma revisão da literatura. Assim, as referências citadas devem ser interpretadas como
exemplos dos estudos em antropologia da saúde indígena.
145
CRÍTICAS E ATUANTES

Na última década temos visto a consolidação do subcampo ‘antropologia da saúde’, con-


templando estudos e teorias que enfocam especificamente os sistemas médicos e as práticas de
saúde pertencentes ao nível mais nuclear da auto-atenção, ou seja, o estudo das representações e
práticas relacionadas ao processo saúde-doença-atenção no sentido restrito. Essas pesquisas são
dedicadas à descrição dos sistemas médicos nativos e buscam entender como os grupos diagnos-
ticam, explicam e tratam as doenças.12 Algumas enfocam os vários especialistas tradicionais e as
formas de cura ou acompanham os casos de doenças para identificar o itinerário terapêutico.

Particularmente relevantes para se entender as formas atuais de auto-atenção são as pesquisas


que analisam a pluralidade de sistemas médicos e a percepção e apropriação de tratamentos
biomédicos (Morgado, 1994; Novaes, 1996) pelos grupos indígenas. Estas últimas ressaltam a
dinâmica das práticas de auto-atenção, superando uma visão estanque da cultura e explicitando a
noção de doença como um processo de construção sociocultural (Langdon, no prelo).

Embora se originem de programas universitários de pesquisa, e não por solicitação explí-


cita de programas de saúde, a maioria desses estudos é de tipo ‘estratégico’, têm a preocupação
de contribuir com as políticas públicas e são altamente relevantes para a articulação de atenção
básica com as práticas de auto-atenção, podendo fornecer subsídios para o desenvolvimento de
serviços culturalmente diferenciados e adequados às necessidades nativas.

A colaboração entre os antropólogos e os pesquisadores dos campos médicos e biológicos


tem uma longa história, porém até recentemente ela se limitou a objetivos do paradigma bio-
médico que configura o modelo médico hegemônico. A abordagem interdisciplinar de ecolo-
gia humana forneceu um dos primeiros paradigmas teóricos para a ‘antropologia médica’ e foi
importante para a consolidação do campo da antropologia de saúde. Porém, naquela aborda-
gem a saúde foi apreendida apenas pelos critérios biologistas, sem uma perspectiva crítica dos
processos saúde e doença, e sem a incorporação das representações e formas de auto-atenção
das populações estudadas (Armelagos et al., 1991).

O crescimento do campo atual da antropologia da saúde no Brasil nos últimos 20 anos


favoreceu a colaboração entre antropólogos, epidemiologistas, nutricionistas e outros profissio-
nais da saúde, seja para o trato de questões teórico-metodológicas ou para o estudo de políticas
públicas.13 Tais enfoques adotam um olhar crítico sobre a situação sanitária dos índios, vista como
conseqüente à pobreza, à marginalização, ao preconceito e à iniqüidade por eles enfrentados. Elas
demonstram que o perfil epidemiológico precisa ser entendido como resultante dos fatores socio-
culturais, históricos e econômicos que se geraram nas relações interétnicas (Coimbra Jr. et al.,

12
Veja Buchillet (1991), Santos & Coimbra (1994) e Santos & Escobar (2001) para exemplos dos temas nos estudos de saúde
indígena.
13
A formação do Grupo de Trabalho na Associação Brasileira de Saúde Coletiva em 2000 representa a consolidação desses
esforços. Seus objetivos centrais são: “(a) fomentar discussões acerca do estado atual das pesquisas sobre saúde indígena,
prioritariamente nas áreas de epidemiologia e antropologia da saúde e (b) identificar lacunas do conhecimento, propor linhas
de investigação e formas de articulaçãodas instituições de pesquisa e ensino com os serviços de saúde e as comunidadesindígenas” (Coimbra Jr.; Santos &
Escobar, 2003:9, grifos dos autores).
146
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

2002). No campo da nutrição, os métodos antropológicos são aplicados para se entender os


aspectos culturais das práticas alimentares que determinam os valores e práticas de consumo.

A farmacologia antropológica investiga a produção, distribuição, percepção e consumo de


produtos farmacêuticos industrializados, como parte constitutiva das práticas de auto-atenção
(Etkin & Tan, 1994). Esse campo se consolidou na década de 1980 com o crescimento de pesqui-
sas interdisciplinares preocupadas com uso de fármacos nas sociedades em desenvolvimento.

No Brasil, a hipermedicalização e a automedicação praticadas pelos índios vêm sendo


reconhecidas como problema. O relatório final da 3a Conferência Nacional de Saúde Indígena
propõe “o estabelecimento de limites de utilização dos medicamentos de forma responsável e
uma articulação com os remédios fitoterápicos na atenção básica” (Ministério de Saúde/Funasa,
2001, Propostas 112 e 113). Pesquisas interdisciplinares têm contribuído para a compreensão
da demanda por remédios industrializados (Garnelo & Wright, 2001), das perspectivas indíge-
nas dos medicamentos e das práticas de automedicação (Diehl, 2001).

Diehl (2001), utilizando métodos antropológicos, observou a micropolítica de um posto


de saúde, revelando como a consulta médica tende a resultar em medicalização dos problemas
de saúde e como as negociações de poder entre os médicos e os auxiliares em enfermagem, e de
ambos com os usuários, resultaram numa distribuição irracional dos medicamentes. Trabalhos
como esse permitem o exame crítico da percepção, consumo e distribuição de medicamentos
industrializados, orientando-se por preocupações políticas e práticas que são altamente rele-
vantes para a atenção básica.

As pesquisas voltadas para uma epidemiologia sensível ao olhar antropológico contra-


põem-se ao paradigma biológico, considerando o processo saúde-doença como um resultado
de forças, não apenas biológicas, mas também econômicas, sociais e políticas. Tais investigações
também fornecem dados específicos sobre os povos estudados, contribuindo para a melhoria
da resolubilidade da atenção básica.

O crescimento, tanto da legislação sobre saúde indígena quanto do campo da antropologia


da saúde no Brasil, possibilitou o incremento do número de universidades com atividades em
pesquisa, ensino e assessoria no campo de saúde indígena nos últimos 15 anos. Entre os pres-
tadores de serviços, diversos programas de intervenção em saúde, como os de controle das
DST/Aids, controle do alcoolismo, de saúde da família e da mulher, têm assinalado a necessi-
dade do acompanhamento antropológico das ações de saúde indígena (Brasil, 2001a, 2001b;
Fundação Nacional de Saúde, 2002).

Documentos oficiais do Ministério da Saúde recomendam a criação de comissões mul-


tidisciplinares de assessoria técnica de vigilância em saúde nos distritos sanitários, que
contem, também, com a presença de antropólogos entre outros (Fundação Nacional de
Saúde, 2002). As propostas da última conferência, realizada em 2001, incluem a incorpo-
147
CRÍTICAS E ATUANTES

ração de um antropólogo em cada equipe interdisciplinar dos distritos sanitários respon-


sáveis pela execução da atenção à saúde nas áreas indígenas. Tais recomendações ainda não
se tornaram realidade, porém já é possível encontrar antropólogos participando em várias
atividades de saúde dirigidas aos povos indígenas, como nos programas de treinamento e
capacitação de profissionais da saúde e indígenas que atuam como multiplicadores de
processos pedagógicos e de controle social.

Essas intervenções usualmente pontuais são geralmente realizadas por profissionais vin-
culados aos vários núcleos de pesquisa universitários. Nessas atividades os antropólogos são
chamados por deterem conhecimento específico sobre a cultura do grupo indígena atendido,
ou por seu conhecimento geral na antropologia da saúde ou da educação. Em tais situações,
uma estratégia freqüentemente utilizada é a de traduzir de forma sistemática, em linguagem
acessível, os dados etnográficos disponíveis e que se mostrem relevantes para subsidiar o traba-
lho das equipes de saúde com a sua clientela indígena (Buchillet 1998); tal desempenho parece
representar uma das principais expectativas para a atuação do antropólogo no campo da saúde
indígena, e corre o risco de instrumentalização do saber antropológico, como já dito aqui.
Outro papel relevante por eles desempenhado tem sido a assessoria antropológica para garan-
tir uma interação respeitosa entre equipes de saúde e grupos indígenas.

Porém, a integração de antropólogos nas equipes de saúde de atenção básica permanece


pouco comum. Talvez a forma de intervenção mais inovadora, particularmente considerando
as relações hierárquicas entre os índios e os profissionais, seja a contratação dos antropólogos
pelas próprias organizações indígenas para assessorar suas ações em saúde.

Duas áreas temáticas vêm demandando pesquisas antropológicas de intervenção. A


primeira trata da análise dos processos políticos da implantação e funcionamento dos
Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Apesar do acompanhamento dos antro-
pólogos na criação do subsistema de saúde e da sua inserção atual nos níveis nacionais e
locais das atividades de saúde, ainda faltam investigações sistemáticas sobre os processos
de controle social, as formas de representação e participação das comunidades indíge-
nas, e o papel do Agente Indígena de Saúde. Há, igualmente, uma grande carência de
pesquisa avaliativa de programas de atenção básica dirigidos aos povos indígenas. 14 E,
embora o Programa de Nacional de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis e
Aids e a Funasa tenham ressaltado as DST, o alcoolismo e o suicídio como problemas
prioritários de saúde, existem ainda poucos estudos que apreendam a complexidade
desses fenômenos e propiciem avaliações das rotinas de prevenção e recuperação capazes
de promover a redução de tais agravos.

14
Garnelo e colaboradores (1997) realizaram uma avaliação sobre um projeto de educação em saúde, outra sobre cinco
distritos sanitários (Garnelo & Brandão, 2003), e uma avaliação geral do funcionamento dos DSEIs (Garnelo, Macedo &
Brandão, 2003), mas temos pouco conhecimento sobre estudos de avaliação das atividades de atenção básica (Erthal, 2003).
148
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

Em geral ainda existe pouca compreensão entre a maior parte dos profissionais que traba-
lham com saúde indígena, e mesmo entre os antropólogos, sobre o significado e a importância
de atenção diferenciada. Os primeiros anos da existência dos Distritos exigiram a superação de
diversos problemas organizacionais para garantir serviços de saúde em todas as áreas indígenas
do país, caracterizadas por situações bastante diferenciadas de contato com a sociedade en-
volvente, de condições de vida e de acesso aos serviços de saúde e exigindo abordagens cultu-
ralmente sensíveis que pouco puderam ser operacionalizadas.

Tal contexto pode explicar, em certa medida, a predominância da atenção massificada à


saúde, atualmente vigente nas áreas indígenas, que não leva em conta a especificidade étnica do
grupo e suas práticas de auto-atenção. No nível nacional não se viabilizou nos Distritos Sanitá-
rios o desenvolvimento de práticas de atenção, diferentes do modelo biomédico hegemônico.
O assunto não se configura como uma das prioridades de gestão do subsistema de saúde indí-
gena, apesar de a necessidade de respeito às especificidades culturais e aos saberes e práticas de
saúde indígena vir sendo reafirmada nos últimos 15 anos no Brasil.

As equipes de saúde parecem pouco entender o que deve, ou pode, ser a contribuição da
antropologia para a construção da atenção básica para os índios. Como afirmamos anterior-
mente, o modelo médico hegemônico continua sendo a base da prestação de serviços entre
povos indígenas, e os profissionais da saúde geralmente não têm uma formação que lhes per-
mita refletir sobre as características e potencialidades de outros modelos de atenção à saúde e
adotar abordagens integrais menos biologistas e individualistas. Existe, assim, uma tensão en-
tre a percepção antropológica sobre atenção básica e a dos profissionais da saúde, tensão que se
manifesta mais freqüentemente em conflitos na arena política e não na de saúde.

Observa-se ainda um impasse entre as noções que antropólogos e profissionais da saúde


têm sobre a cultura. Esse impasse tem desdobramentos nas expectativas referentes ao papel do
antropólogo na atenção básica. Os profissionais da saúde costumam partilhar a noção corri-
queira de ‘cultura’ como um conjunto fixo e homogêneo, composto de elementos exóticos e
estanques, ou seja, de ‘traços’ que caracterizam um grupo e seu comportamento. Para as equi-
pes de saúde, tais elementos dificultariam o entendimento, pelos indígenas, dos princípios e
das indicações da biomedicina, podendo se tornar obstáculos na aceitação de tais práticas. Há
uma tendência a simplificar a percepção indígena sobre saúde e doença, representando seus
elementos-chave como categorias opostas e mutuamente excludentes, tais como xamã-médico
(ignorando os muitos outros especialistas indígenas e práticas de auto-atenção); doença do
índio-doença do branco; magia-ciência etc.

Esse tipo de percepção por parte dos profissionais dificulta o reconhecimento de que os
índios, como outros segmentos da população, aproveitam de vários sistemas alternativos de
saúde disponíveis, sejam estes oriundos das tradições indígenas, populares ou biomédicos, os
quais são avaliados e apropriados segundo a eficácia que neles percebem. As fronteiras entre a
biomedicina e as medicinas tradicionais são muito permeáveis, o que torna o itinerário tera-
149
CRÍTICAS E ATUANTES

pêutico indígena bastante complexo e composto de diversos fatores. O campo social está per-
meado por várias tradições e inovações, uma situação que pode ser chamada de ‘intermedica-
lidade’, caracterizada por Greene (1998) como uma multiplicidade de atores e de negociações
de poderes que fazem parte das interações entre sistemas de cura e cuidados.

Um dos resultados dessa percepção dos profissionais sobre a cultura é a expectativa de que
o antropólogo deve ser capaz de descrever, para as equipes de saúde, os elementos da cultura
necessários para garantir a eficácia de serviços e procedimentos. Ou seja, contribuindo para
que as equipes logrem modificar os comportamentos indígenas tidos como não saudáveis pela
biomedicina, tornando-se dóceis às instruções e prescrições dos profissionais da saúde. O tra-
balho do antropólogo seria, assim, colocado a serviço dos profissionais da saúde, abandonan-
do-se seu método particular de ‘olhar’ e ‘ouvir’ (Oliveira, 1998). Se cumpridas, tais premissas
representariam uma subversão do método antropológico, voltado para perceber o outro e para
entender sua própria visão sobre o mundo, ou seja, estaria sendo desperdiçada a contribuição
mais essencial da antropologia para o aprimoramento das práticas sanitárias voltadas para
grupos culturalmente diferenciados.

Uma contribuição essencial do antropólogo está no campo da capacitação de recursos


humanos em saúde, não para descrever os elementos culturais de outros povos, mas para
sensibilizar e capacitar os profissionais, para utilizar o método antropológico nas interações
com os pacientes, na busca da integralidade da atenção. Nessas situações, o objetivo da capaci-
tação não seria converter o profissional da saúde em antropólogo, mas contribuir para ampliar
sua visão sobre os processos de saúde e doença, auxiliando-os a articular suas intervenções com
os saberes e práticas de auto-atenção. Isso exige que a própria forma de conduzir a relação
médico-paciente seja reformulada, de modo a permitir uma relação igualitária, na qual a voz
do paciente se expressa através de sua narrativa feita para um ouvinte atento e interessado na
apreensão de seus significados culturais e médicos (Menéndez, 2003).

Um outro problema de expectativas sobre o papel do antropólogo está relacionado com a


natureza política, tanto local quanto nacional, dos serviços de saúde indígena. A antropologia
brasileira tem uma longa história em práticas de intervenção e de formulação da política indi-
genista do país (Oliveira Filho, 1989; Oliveira, 1978). Historicamente, a maior parte dessas
atividades se concentrou nos esforços para garantir os direitos dos índios na legislação brasilei-
ra e apoiar os índios na defesa de suas terras, participando dos processos de demarcação de
terras indígenas. Com o crescimento do movimento indígena, os antropólogos não se vêem
desempenhando um papel assistencialista, ou seja, de representantes da voz do índio.

Existe uma tradição de reflexão entre os antropólogos sobre seu papel em situações inter-
culturais marcadas por polifonia, negociação de poderes, iniqüidades, conflito interétnico e
disputas territoriais (Bonfil, 1981; Armas, 1981). A chamada ‘antropologia da ação’ concebe a
tarefa do antropólogo mais como o “estabelecimento de um nexo de sentido entre os vários
atores e territorialidades” (Oliveira-Filho, 1999:185). Intervenções políticas no campo da saú-
150
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

de são mais recentes em comparação com as de defesa de direitos e terra. Porém, seguindo a
tradição do indigenismo e a ação indigenista (Oliveira-Filho, 1998), os antropólogos percebem
suas práticas de intervenção em saúde como essencialmente políticas.

Assim, a tensão entre os profissionais da saúde e os assessores antropológicos constitui-se


não só pelas diferenças entre os campos de conhecimento, mas também pelas diferenças políti-
cas na percepção da construção das relações interétnicas. Enquanto que muitos profissionais
adotam uma postura assistencialista ou salvacionista com as minorias marginalizadas, os antro-
pólogos percebem situações de intermedicalidade, marcadas por negociações de poderes dian-
te da presença de várias alternativas de cuidados em saúde, e uma desigualdade inerente às
relações entre os índios e os profissionais da saúde.

C ONSIDERAÇÕES F INAIS
Como já dito aqui, esta discussão não pretende esgotar a temática da colaboração entre as
ciências sociais e as práticas sanitárias, propondo-se apenas a problematizar alguns dos recentes
avanços do campo das ciências sociais aplicadas à saúde, e a identificar nichos de saberes e
práticas que, sendo parte essencial da prestação da atenção básica, não dependem diretamente
da reformulação metodológica da epidemiologia para acomodar ‘temas sociais’.

Nesta revisão tentou-se demonstrar a contribuição da antropologia como ferramenta de


reformulação das práticas sanitárias na atenção básica, auxiliando na superação dos atuais de-
sencontros entre análises genéricas de macro-realidades socioeconômicas e os microcontextos
onde atuam as equipes de saúde. A redução convencional desses contextos a variáveis como
renda e escolaridade inviabiliza uma descrição adequada dos espaços sociais onde se produzem
o evento patológico e as estratégias de auto-atenção. Nesta perspectiva, consideramos o método
antropológico como via de enriquecimento das análises das desigualdades em saúde, que con-
tribui para a percepção totalizante da relação entre saúde e condições de vida, permitindo
detalhar os modos como se produz o trinômio saúde-doença-cuidados e propiciando uma
aproximação estratégica da integralidade da atenção.

Obviamente, tais medidas são incapazes de produzir, por si sós, o aprimoramento das prá-
ticas sanitárias, uma vez que sua reformulação depende do redimensionamento do modelo mé-
dico hegemônico, que é voltado para a medicina curativo-individual. A influência do viés biolo-
gista limita o diálogo interdisciplinar, aprofunda as assimetrias entre as ações médicas e as de
auto-atenção e limita o aproveitamento dos estudos antropológicos disponíveis. Porém, o deseja-
do redimensionamento do modelo de atenção passa pela organização de serviços capazes de
articular sua dinâmica interna com as práticas de auto-atenção da população e, nesse caso, os
estudos etnográficos podem contribuir para a descrição e análise dos sistemas autônomos de cura
e cuidados, demonstrando sua racionalidade intrínseca e os modos como se ligam aos processos
simbólico-rituais das culturas contra-hegemônicas dos usuários dos serviços de saúde.
151
CRÍTICAS E ATUANTES

Tal raciocínio pode ser mais enfático quando dirigido aos cuidados de saúde dos grupos
indígenas, cuja medicina não pode ser separada do conjunto da organização de suas sociedades
e cuja lógica interna pode ser encontrada nos processos simbólicos dos ritos e mitos que ex-
pressam sua cosmologia e visão do mundo. Em sentido amplo, as estratégias indígenas de auto-
atenção se expressam nas práticas cotidianas das relações de parentesco e gênero, nos saberes e
técnicas de subsistência, na constituição das famílias e em outros tópicos de sua vida social. É
no desenho das etnografias específicas sobre as culturas dos grupos indígenas que se produz o
material necessário para o entendimento de suas práticas de auto-atenção e das formas como
elas interagem com as políticas públicas de saúde.

A preocupação com atenção diferenciada e sensibilidade cultural de programas de saúde


estimulou o diálogo interdisciplinar e a colaboração dos antropólogos nas práticas cotidianas
de alguns espaços do Sistema Único de Saúde no Brasil. Nesse caso, a relevância dos estudos
estratégicos de antropologia e a colaboração interdisciplinar se tornam mais evidentes e com-
preensíveis para os profissionais da saúde. Porém, esses são espaços minoritários no SUS, e
sem uma ampla reformulação de toda a atenção básica as colaborações entre antropólogos e
sanitaristas tendem a permanecer escassas, limitadas e pouco relevantes.

Por outro lado, a aplicação do conhecimento antropológico na atenção básica em saúde é


ainda um campo em construção, que demanda mais investigações e interações concretas entre
os dois tipos de saber. Por ora, a operacionalização do método antropológico nos processos de
organização dos serviços ainda permanece pouco delineada, exigindo um amplo desenvolvi-
mento que possibilite a abordagem adequada das relações entre práticas sanitárias de sistemas
oficiais de saúde e os modos de vida e sistemas de auto-atenção dos usuários.

Tal tarefa se complexifica quando relembramos que a cultura dos grupos sociais atendidos
não é um composto de ‘traços’ concretos imutáveis que podem ser instrumentalizados para
promover a articulação entre os saberes médico-científicos e os populares. As produções cultu-
rais são históricas, mutáveis e contextuais, emergindo através da práxis do cotidiano na qual os
atores atribuem significados aos eventos e aos seus atos, o que pode se dar em desacordo com as
necessidades e prioridades estabelecidas pelos profissionais e serviços de saúde.

O olhar relativista da antropologia exercita a capacidade de respeitar o outro, limita o


etnocentrismo da biomedicina, propicia a redução das assimetrias entre saberes científicos e
não-científicos e o reconhecimento das necessidades e prioridades dos usuários. Os antropólo-
gos podem contribuir para o entendimento de como processos socioeconômicos gerais se ex-
pressam em realidades particulares, influenciando nas demandas e recusas por serviços de
saúde e nos modos como as populações autóctones desenvolvem representações e práticas de
cura e cuidados de saúde.

Não existem fórmulas ou receitas antropológicas que resolvam os problemas da articula-


ção entre organização da atenção e os modos de vida da população. Para que a potencial contri-
152
A Antropologia e a Reformulação das Práticas Sanitárias ...

buição da antropologia na atenção básica seja plenamente viabilizada, é necessário que se esta-
beleça uma colaboração interdisciplinar e intercultural entre antropólogos, equipes de saúde e
usuários, num compromisso de todos com o diálogo e a experimentação de novas formas de
articulação de saberes e pontos de vista.

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156
Os Corpos na Antropologia

9. OS CORPOS NA ANTROPOLOGIA

José Carlos Rodrigues

O estudo do corpo sempre foi uma das preocupações centrais da antropologia. Por den-
tes, crânios, ossadas, colorações de peles, caracterizações antropométricas, posturas..., a disci-
plina tornou-se conhecida do grande público e teve primeiro reconhecida sua legitimidade
científica. Mesmo nos dias de hoje não é perfeitamente unânime para o senso comum a ima-
gem do antropólogo como um cientista social. Em ambientes leigos ou eruditos, embora de
modo cada vez mais tênue, ainda tem prevalecido a representação do antropólogo como al-
guém preocupado em buscar a explicação dos comportamentos, pensamentos e sentimentos
dos seres humanos nas origens primatas de suas características corporais.

Fortemente influenciada pela herança de Darwin, que ainda não compreendia bem a vida
coletiva de primatas humanos e não-humanos, essa perspectiva, conhecida como antropologia
biológica (ou física), enfatizou os traços hereditários do corpo, colocando entre parênteses e na
prática ignorando os seus aspectos sociais. Sobretudo, esse tipo de antropologia praticamente
desprezou as dimensões aprendidas e culturais da corporeidade – de modo que ainda hoje
pode soar estranho, tanto em domínio leigo quanto em território científico, que uma aborda-
gem sociológica de tais dimensões seja reivindicada.

É claro que uma certa preocupação com a ‘influência’ dos fatores ambientais em que vivem
animais e plantas sempre esteve presente na tradição darwiniana e com força ainda maior nos
estudos sobre os hominídeos. Por esse caminho atingiram-se os estudos antropológicos sobre o
corpo. Mas até recentemente esses fatores ambientais foram identificados mais como as circuns-
tâncias físicas da existência (temperatura, umidade, altitude, disponibilidade de alimentos etc.)
do que como o envolvimento coletivo que preside a coexistência dos organismos.

É igualmente notório que uma atenção importante votada para os aspectos ‘comportamen-
tais’ dos seres vivos deve ser atribuída a essa tradição. Também deve ser reconhecido que essa
preocupação de algum modo afetou a antropologia do corpo. Contudo, esse olhar não enfati-
zou sistemas holísticos de organização social. Somente nas últimas três ou quatro décadas uma
157
CRÍTICAS E ATUANTES

consideração mais orgânica e sistemática tem sido pretendida e praticada, especialmente por
algumas vertentes do pensamento biológico que se inspiraram na noção de ecossistema e que se
materializaram em abordagens como a da etologia e a da zoossemiótica. Como se sabe, o olhar
comportamentalista sempre se limitou a direcionar seus holofotes para ações e reações de
organismos individuais, com vistas a adaptações diante de situações específicas, tais como cor-
tejamento, reprodução, predação ou defesa.

O N TE M
Franz Boas foi um dos pioneiros dos estudos socioculturais que tomaram o corpo humano
como objeto específico. O seu Relatório sobre as Mudanças na Forma dos Descendentes de Imigrantes,
publicado em 1911, foi um dos primeiros estudos antropológicos a mostrar que características
corporais que eram tidas por fixas, já que determinadas pela ‘natureza’, revelavam-se passíveis
de influência pelo ambiente social. Em um texto no qual se detém na minúcia de comparar as
posições de dormir de crianças de diferentes nacionalidades (para excluí-las, aliás, como fator
explicativo), Boas, entre outras características corporais, pôs em destaque o formato da cabeça
de descendentes de imigrantes em Nova York.

O índice cefálico sempre havia sido considerado um dos mais estáveis e permanentes
traços das populações humanas. Mas Boas mostra as transformações que por razões “ainda
obscuras” (1974:339) o formato do crânio sofria nos descendentes daqueles que se transferiam
do solo europeu para o norte-americano: “Por exemplo, os judeus da Europa oriental, que têm
a cabeça muito redonda, se tornam de cabeça mais alongada; os italianos do sul, que na Itália
têm cabeça extremamente alongada, passam a ter cabeça mais curta” (Boas, 1974:322). E um
pouco mais adiante: “quanto mais tempo os pais estão na América, maior é a divergência dos
descendentes em relação ao tipo europeu” (Boas, 1974:324).

Ao receber no mesmo ano uma versão mais acessível ao grande público, diluída em seu
livro The Mind of Primitive Man, que foi reeditado em 1922 e 1938, o Relatório obteve importante
repercussão acadêmica e extra-acadêmica. Publicado também em alemão em 1914 com o título
de Kultur und Rasse e incluído no índice de publicações desaprovadas pelo regime nazista, essa
repercussão se concentrou sobretudo nos pontos em que Boas tematizou de modo específico
a questão racial na sociedade moderna. Um dos pontos a ressaltar é que a partir de então, em
vez de artigos e manifestações esparsos, aqueles que se posicionavam contra as teorias racistas
passaram a dispor de um livro referencial de feitura científica, baseada em medidas e em
análise objetiva.

Estudando traços corporais como estatura, peso, largura e comprimento da cabeça, Boas cha-
mou a atenção para os erros subjacentes à teoria que sustenta que a origem racial determine os
comportamentos social e mental. E contra aqueles que imagina(va)m que os homens sejam produ-
tos de seus corpos, com palavras categóricas cujo sentido se enriquece se considerarmos o contexto
158
em que foram proferidas, o grande antropólogo advertia que o oposto é que era verdadeiro:
Os Corpos na Antropologia

nem mesmo aquelas características de uma raça que se provaram mais permanentes no seu
antigo domicílio permanecem as mesmas em novas vizinhanças; somos compelidos a concluir
que quando estes traços do corpo mudam, todo o corpo e a disposição mental dos imigrantes
pode mudar. (Boas, 1974:322)

Seria impossível minimizar o valor dessa experiência americana, tendo em vista tantos frutos
materializados na preocupação com o corpo sempre presente em obras de antropólogos importan-
tíssimos que Boas influenciou, como Ruth Benedict, Margaret Mead, Cora Du Bois e Clyde Klu-
ckhohn, nos Estados Unidos, e Gilberto Freyre, no Brasil. Não obstante, as contribuições mais
efetivas e orgânicas para a constituição de uma antropologia do corpo resultaram, no meu entender,
talvez meio indiretamente, do esforço sistemático desenvolvido pela Escola Sociológica Francesa
para constituir o social como domínio autônomo e legítimo de investigação científica.

Como se sabe, Durkheim, Mauss e seus companheiros empenharam-se arduamente na


tarefa de convencer o mundo acadêmico das primeiras décadas do século passado de que os
fenômenos coletivos eram regidos por uma lógica própria, irredutível à do psiquismo indivi-
dual ou à da natureza biológica. De modo involuntário ou proposital, muitos dos temas esco-
lhidos para as investigações da Escola (religião, educação, suicídio, morte, sacrifício, individu-
alização, categorias mentais, noção de pessoa, reciprocidade...) parecem ter sido eleitos de
forma a obedecer a uma estratégia especial. Essa estratégia consistia em evidenciar do modo
mais cristalino possível o quanto uma ciência específica do social teria de importante a dizer
sobre fenômenos tradicionalmente tidos como atinentes a outras disciplinas, especialmente a
biologia e a psicologia.

Ora, no âmbito dessa estratégia, a corporeidade humana e suas manifestações encontra-


ram quase naturalmente um lugar bastante previsível, coerente e particular. Um espaço que se
materializou em trabalhos – escassos, talvez, mas muito preciosos – que são até hoje verdadei-
ros clássicos da antropologia do corpo e que constituem referências fundamentais para qual-
quer praticante deste campo, neófito ou mesmo experiente. Tais estudos, interrompidos em
parte durante a primeira grande guerra, vieram à luz entre 1897, com o aparecimento de O
Suicídio, de Émile Durkheim, e 1936, quando Marcel Mauss publicou ‘As técnicas corporais’.

Entre as datas mencionadas encontramos pesquisas que começavam a descobrir que o


corpo humano era muito mais do que um dado biológico: estudos que punham em evidência
as diferenças gigantescas entre o humano e o corpo simplesmente animal. Com grande ousadia
intelectual, tais trabalhos defendiam que o corpo não se reduzia a uma propriedade privada
individual e que ele não se limitava a ser o domicílio particular de uma consciência subjetiva.
Fundamentalmente, essas investigações, algumas das quais valerá a pena rememorar nas pági-
nas seguintes, perseguiam a idéia de que seria possível fazer uma reflexão de índole sociológica
e simbólica sobre o corpo humano.

Em O Suicídio, por exemplo, Durkheim (1971) contestou a possibilidade de explicação


desse fenômeno por fatores do meio físico (clima, por exemplo), da constituição orgânica (ori-
159
CRÍTICAS E ATUANTES

gem racial, predisposição genética) ou da disposição psicológica (loucura, depressão, alcoolis-


mo etc.). Recusando-se a se conformar com a idéia de que constituíssem acontecimentos isola-
dos que deveriam ser considerados separadamente, Durkheim procurou demonstrar que, em
vez de resultar das profundezas misteriosas do psiquismo, um fenômeno tão individual e tão
psicológico, como a extinção voluntária da própria vida, exibia em cada sociedade européia
uma admirável constância estatística dentro de um intervalo determinado de tempo.

Segundo Durkheim, aquela constância estatística se dava não apenas quanto à tipologia
sociológica de suicídios (individualistas, altruístas ou anômicos). Podia também ser demonstra-
da no que diz respeito à forma de execução (afogamento, envenenamento, enforcamento, ar-
mas de fogo, queda, asfixia etc.), muito particularmente quando essa forma fosse valorizada de
maneira positiva ou negativa dentro de um determinado grupo social. De acordo com os
dados que Durkheim apresentou, em cada sociedade européia o suicídio se relacionava tam-
bém de modo coerente, consistente e razoavelmente persistente com as variáveis socioeconômi-
cas de idade, gênero, profissão, renda, estado civil, situação familiar, religião, instrução, mora-
dia rural ou urbana... Até mesmo os ritmos do calendário social, como as estações do ano, os
dias da semana, os meses, as horas diurnas ou noturnas e as datas festivas mostravam-se atuan-
tes nas práticas de auto-extinção.

O argumento principal de Durkheim lastreava-se na constatação de que, embora os indi-


víduos que compõem uma sociedade mudem de ano para ano, o número de suicidas e suas
categorias permanecem os mesmos enquanto essa sociedade não se transforma. Observou que
existem circunstâncias nas quais, por dever moral, a sociedade pede e até mesmo obriga que
esse ato extremo seja praticado, como é o caso do sati das viúvas hindus e de algumas formas de
suicídio ritual no Japão. Sustentou que a auto-extinção é função da maior ou menor intensida-
de ou efervescência da vida social, variando “em razão inversa ao grau de integração dos
grupos sociais de que o indivíduo faz parte” (Durkheim, 1971:164). Em suma, Durkheim
(1971:107) procurou demonstrar que “em cada sociedade existe uma tendência específica para
o suicídio, que não se explica nem pela constituição orgânico-psíquica dos indivíduos nem pela
natureza do meio físico”.

O raciocínio de Durkheim continha vários pontos que estavam destinados a exercer im-
portância crucial na constituição da antropologia do corpo. Entre eles, a idéia de que a até
mesmo a vida individual seja um valor – isto é, o pensamento de que cada sociedade
oferece a seus membros as razões pelas quais vale a pena viver ou deixar de viver – veio a
permitir que as noções de corpo, morte, saúde, doença etc. fossem relativizadas cultural-
mente. Por outro lado, a constatação de que o suicídio é característica humana exclusiva,
presente em todas as sociedades – embora extremamente rara em crianças não inteiramen-
te socializadas e em pessoas que apresentem comprometimento importante das funções
intelectuais – veio a propiciar que uma reflexão antropológica sobre a vida humana se estabe-
lecesse a partir de novas premissas.

160
Os Corpos na Antropologia

É de 1909 a publicação de A Preeminência da Mão Direita, de Robert Hertz (1980). O propó-


sito desse texto, como está bem claramente explicitado no subtítulo, era constituir um estudo
sobre a polaridade religiosa entre o sagrado e o profano. Portanto, a despeito do enunciado no
título principal, no seu conjunto o trabalho não tinha ainda o objetivo manifesto de ser especi-
ficamente uma investigação a respeito do corpo humano. Não obstante, isso não impediu que
viesse a representar um dos eventos fundadores da antropologia do corpo – um daqueles
trabalhos em que, como dizíamos linhas atrás, a corporeidade humana e suas manifestações
encontraram o lugar mais importante, ainda que indireto, nas preocupações do grupo reuni-
do em torno da revista Année Sociologique.

Apoiado em abundante material etnográfico, Hertz toma o próprio corpo humano como
domínio no qual se pode comprovar a tese durkheimiana de precedência e exterioridade do
social com relação ao individual – psíquico ou orgânico. Sua curiosidade fundamental: por
que razão a imensa maioria dos seres humanos é destra, enquanto apenas alguns poucos são
canhotos? E mais: como explicar a desigualdade entre a destra e a sinistra, que se observa em
todas as sociedades? A que atribuir as honras, prerrogativas e lisonjas destinadas à primeira,
que contrastam com o desprezo e a humilhação de que padece a segunda? Por que, para a
direita, “a idéia do poder sagrado, regular e benéfico, o princípio de toda atividade afetiva, a
fonte de tudo que é bom, favorável e legítimo” e, para a esquerda, “esta concepção do profano
e do impuro, o fraco e incapaz que é também maléfico e temido”? (Hertz, 1980:111).

Para atacar essas questões, Hertz não precisou se contrapor frontalmente às teorias, então
vigentes e ainda hoje hegemônicas, que procuram explicar a preferência pelo lado direito do
corpo com base na preeminência do hemisfério cerebral esquerdo. Admitiu tranqüilamente
que uma conexão regular deveria existir entre desteridade e o desenvolvimento da parte es-
querda do cérebro. Nesses termos, Hertz concordou com a formulação, atribuída a Broca,
segundo a qual somos destros na mão porque canhotos no cérebro.

Sua reflexão introduziu, entretanto, um questionamento fundamental, que definia um


quase completo redirecionamento do raciocínio: “Mas, destes dois fenômenos, qual é a causa e
qual é o efeito?”. O que nos impede de dizer que os homens são canhotos do cérebro por serem
destros do corpo? E aduziu: “Se abstrairmos os efeitos produzidos pelo exercício e pelos hábi-
tos adquiridos, a superioridade fisiológica do hemisfério esquerdo reduz-se a tão pouco que
pode no máximo determinar uma leve preferência em favor do lado direito” (Hertz, 1980:101).

Tal desconfiança se reforçava ainda pela consciência do fato de que “se um acidente priva
um homem de sua mão direita, a esquerda adquire depois de algum tempo a força e a habili-
dade que não tinha” (Hertz, 1980:103). Portanto, algo mais deveria estar atuando na lateralida-
de humana, principalmente quando se considera que, diferindo da predileção superior a 90%
entre os seres humanos pela mão direita, os animais mais próximos destes ou são ambidestros
ou apresentam uma distribuição estatística muito mais proporcional e ‘democrática’ nas suas
opções por um dos lados.
161
CRÍTICAS E ATUANTES

Com base em documentos etnográficos, Hertz chamou a atenção para o fato de que a preferên-
cia pela mão direita não se limita a ser uma tendência natural. Por toda parte, em vez de um esforço
educativo que procurasse redimir a esquerda de suas fraquezas – como seria bastante razoável
esperar –, esta última é, pelo contrário, subjugada, reprimida, mantida em inatividade e tem seu
desenvolvimento metodicamente frustrado. Pode-se constatar, então, que em nenhum lugar a des-
teridade é aceita como uma necessidade natural apenas: representa também um ideal ao qual todos
devem se conformar, uma meta moral que a sociedade nos força a respeitar. Sem essa pressão
coletiva, argumenta Hertz, é bastante duvidoso que a destra obtivesse essa maioria tão consagradora.
E, conseqüentemente, é provável que o número de canhotos fosse expressivamente maior.

Nessa linha de raciocínio, em contraste com a verdadeira apoteose de que é objeto a mão
direita, Hertz cita sociedades em que as crianças são repreendidas e punidas por permitirem
atividade à sinistra, ou têm a mão esquerda amarrada para aprenderem a dela não se servirem
senão para tocar as coisas impuras. Relembra povos em que os canhoteiros são encarados como
feiticeiros ou demônios e faz referência a grupos em que as refeições podem ser feitas apenas
com a destra. Evoca populações em que a esquerda não deve ser lavada ou ter as unhas apara-
das, de forma que “a crença na profunda disparidade entre as duas mãos às vezes chega até a
produzir uma assimetria física visível” (Hertz, 1980:107). Em toda sociedade, diz Hertz
(1980:104), o mancinismo é uma transgressão, “que traz para o infrator uma reprovação social
mais ou menos explícita”, pois “o poder da mão esquerda é sempre algo oculto e ilegítimo, que
inspira terror e repulsa” (Hertz, 1980:117).

Não é necessário, entretanto, permanecermos nesse domínio de símbolos religiosos, por


assim dizer, macrocosmológicos da reflexão de Hertz, em que a mão esquerda sofre uma ver-
dadeira amputação. Em adição a isso, por toda parte as sociedades cuidam de se municiar de
todo um dispositivo de práticas e de disposições microscópicas que no dia-a-dia façam do
canhoto um verdadeiro gauche. Um simples olhar em nossas vizinhanças o demonstra: para
realçar o mutismo da mão esquerda, abridores de latas, cadernos com espiral, relógios de
pulso, carteiras escolares, maçanetas de portas, tesouras, saca-rolhas, instrumentos musicais,
acessórios de computador e até colheres entortadas feitas para uso de bebês, parecem ter sido
concebidos apenas para a mão direita.

Eis nesses poucos exemplos uma repressão silenciosa, presente até mesmo em pleno cená-
rio das sociedades ocidentais contemporâneas, que por obra do individualismo nelas reinante
crêem ser bastante mais tolerantes com relação aos canhotos do que o foram seus ancestrais. De
fato, essa tolerância maior talvez seja efetiva, pois parece que os canhotos estão crescendo em
número (como Hertz havia prefigurado provável em uma sociedade sob esse aspecto menos
repressiva). Parece também que estão se fazendo mais nitidamente presentes nos palcos públi-
cos, nos quais cada vez mais ocupam posições de primeiro plano. Em vários casos, os canhotos
se jactam, citando estatísticas que reivindicam uma pretensa superioridade para esta condição,
e se comprazem em arrolar nomes de congêneres famosos ou conhecidos por possuírem talen-
tos acima do normal.
162
Os Corpos na Antropologia

Essa última observação nos ajudará a precisar um ponto muito importante para o desen-
volvimento da antropologia do corpo. A tese de Hertz concebia, em síntese, que a lateralização
do corpo não era senão um reflexo da polaridade religiosa e social. Sustentava:

Como pode o corpo do homem, o microcosmo, escapar da lei da polaridade que governa tudo?
A sociedade e todo o universo têm um lado que é sagrado, nobre e precioso e outro que é
profano e comum: um lado masculino, forte e ativo, e outro feminino, fraco e passivo; ou, em
duas palavras, um lado direito e um lado esquerdo. (Hertz, 1980:108)

Portanto, direita e esquerda estariam para sempre e em todos os contextos condenadas a


exprimir respectivamente a cultura e a natureza, a ordem e o caos, o sagrado e o profano, o
puro e o impuro, o conformismo e o desvio, o masculino e o feminino...

Talvez seja importante ressaltar que esse último pensamento constitui uma generalização
que, no meu entender, em mais de um aspecto a antropologia atual deixou de acolher. Especi-
ficamente do ponto de vista da antropologia do corpo, a proposição é ousada e excessiva,
sobretudo por atribuir significados fixos, absolutos e universais aos lados direito e esquerdo –
algo que não pode ser confirmado pela etnografia. Também não pode ser acolhido pelas teorias
do simbolismo mais aceitas nos dias atuais, pois estas, influenciadas pela lingüística saussuria-
na, em geral tendem a admitir que toda significação é de posição em relação a outras significa-
ções e dependente dos contextos em que se dá.

Não obstante, é também preciso registrar que o ensaio sobre a mão direita foi um episódio
muitíssimo especial na história dos estudos sociológicos sobre o corpo. Ele constituiu um momento
a partir do qual ficou patenteado, para sempre e de maneira bastante vívida, o quanto a educação,
os valores e os simbolismos diretamente interferiam sobre o comportamento corporal. Apesar de
pretender “um estudo sobre a polaridade religiosa”, com A Preeminência da Mão Direita Hertz demons-
trou que essa interferência da cultura sobre o corpo se dava de um modo muito mais incisivo e
muitíssimo mais arraigado do que a antiga antropologia e as disciplinas vizinhas poderiam supor.

Obedecendo à mesma linha de questionamento, lembremos que Hertz havia publicado,


em 1907, um estudo particularmente instigante, do ponto de vista da antropologia do corpo,
com o título de Contribuição para um Estudo sobre as Representações Sociais da Morte (1970). Raciocinan-
do de acordo com a proposta durkheimiana, esse ensaio partiu da observação de que os fenô-
menos fisiológicos não dizem tudo quando se trata da morte de um ser humano. Registrou, em
primeiro lugar, que o desaparecimento dos homens não é sempre e em todas as sociedades
representado e sentido como entre nós. Constatou que a morte é um processo muitas vezes
lento e que o simples desenlace físico não basta para configurá-la de modo instantâneo nas
mentes humanas. Procurou colocar em evidência o fato de que ao evento orgânico se somava
sempre um conjunto complexo de crenças, de emoções e de atos, que atribuíam à morte dos
homens um caráter sempre singular. “O corpo do defunto não é considerado como o cadáver
de um animal qualquer: é necessário lhe dar cuidados definidos e uma sepultura regular, não
simplesmente por medida de higiene, mas por obrigação moral” (Hertz, 1970:1).
163
CRÍTICAS E ATUANTES

Do ponto de vista da antropologia do corpo, a questão fundamental que Hertz levantou


incidia sobre a razão pela qual – diferentemente do que acontece com os animais – os seres
humanos manifestam aversão, verdadeiro horror em relação ao cadáver de seus semelhantes.
Destacou que essa emoção assumia características extremadas sobretudo quando se tratasse de um
cadáver em decomposição. Os defensores de uma explicação inspirada em argumentos de ordem
biológica ou higiênica citavam com freqüência o fato de que universalmente se observam práticas
culturais, como o sepultamento, a cremação, a mumificação etc., que objetivam afastar a putrefa-
ção e proteger os vivos das influências deletérias que a decomposição comporta.

No âmbito dessa teoria os costumes preventivos encontrariam uma explicação ‘natural’,


baseada em instintos humanos universais. Contudo, na contracorrente dessa perspectiva teórica,
como explicar, por exemplo, o fato de que em algumas culturas os ritos façam com que as pessoas
convivam longamente com cadáveres em decomposição, ou o de que a cabeça putrefata do inimi-
go possa exalar um odor sentido como particularmente agradável por certos povos indonésios?

Hertz pretendeu, portanto, trazer à tona uma problematização muito mais refinada e sutil
desse assunto. Apoiando-se em dados que levantou entre os dayak de Bornéu e fazendo recurso
à literatura etnográfica especializada, observou primeiro que as emoções associadas à decom-
posição do corpo não eram as mesmas segundo as culturas. Em seguida, constatou também
que esses sentimentos variavam inclusive no próprio âmbito de uma mesma sociedade. O
perigo e o asco universalmente percebidos, que a teoria atribuía a uma reação natural instintiva
contra as mudanças que o corpo sofre, deveriam ser relativizados e repensados em função das
significações particulares que são atribuídas por cada grupo humano a tais transformações.

Hertz argumentou ainda que – uma vez que os sentimentos variam de acordo com o
gênero de morte e de morto – não se poderia falar em reação instintiva: aqueles que morrem
de modo violento ou acidental, os afogados, os suicidas, os fulminados por raios, as mulheres
virgens, as que falecem no parto... suscitam sentimentos específicos, oferecem perigos mágicos
especiais e requerem cuidados rituais particulares. De maneira análoga, reforçando sua posi-
ção contrária à teoria da origem instintiva dos sentimentos, Hertz ressaltou que também não se
repetem os sentimentos de repulsa aos resíduos fúnebres quando variam as posições sociais dos
cadáveres. Em muitas sociedades, por exemplo, as mortes de fetos, de recém-nascidos, de
estrangeiros, de escravos, de indigentes... porque incidem sobre seres pouco socializados, pou-
co valorizados ou significativos, quase não provocam qualquer emoção. Em contraste, a de-
composição do corpo do rei suscita verdadeiras convulsões coletivas, produzindo pânico e
comoção desproporcionais, como nas ilhas Fidji e Sandwich. Por conseguinte, os perigos que
a morte e a decomposição contêm não caracterizam todos os corpos de modo igual.

Nesse mesmo espírito, Hertz vai um pouco mais longe, registrando que estas emoções –
que não são instintivas – rigorosamente também não são individuais. Lembra, por exemplo,
que entre alguns grupos dayak, os líquidos provenientes da decomposição devem ser recolhi-
dos cuidadosamente em um recipiente, com a finalidade de serem misturados com arroz e
164
Os Corpos na Antropologia

comidos durante o período fúnebre pelos parentes próximos do falecido (Hertz, 1970:8, 38).
Os dayak alegam que o afeto que sentem pelo morto e a tristeza de que são vítimas por o
haverem perdido não permitiriam fazer diferente. Mas Hertz observa que essa alegação não
basta para dar conta do rito, uma vez que as punições em caso de omissão são tão severas que,
na prática, o costume resulta estritamente obrigatório. Portanto, conclui Hertz, a aversão, ou a
ausência dela, é função dos valores a que o cadáver está associado, não o resultado de sentimen-
tos individuais. Em suas palavras, “não se trata, pois, simplesmente da expressão espontânea
de um sentimento individual, mas de uma participação forçada de alguns sobreviventes à
condição presente do morto” (Hertz, 1970:34).

Para Hertz, toda sociedade comunica o seu próprio caráter de perenidade aos indivíduos

porque ela se sente e se quer imortal, não pode normalmente acreditar que seus membros,
sobretudo aqueles em que se encarna e com quem se identifica, estejam destinados a morrer...
Assim, quando um homem morre, a sociedade não perde apenas uma unidade; ela é ferida no
princípio próprio de sua vida, na sua fé em si mesma. (Hertz, 1970:71)

Hertz entende, de acordo com esse raciocínio, que todo atentado ao corpo é uma ameaça
contra a vida da sociedade. Desse modo, a explicação que fornece para o horror ao corpo em
decomposição é em grande parte uma explicação simbólica. O corpo é um símbolo da socieda-
de, razão pela qual os seres humanos em geral não podem suportar sua decomposição. A
derrocada do símbolo evocaria a da coisa simbolizada.

Com isso, Hertz lançou duas idéias fundamentais, que acabaram por orientar uma boa
parte dos estudos posteriores da antropologia do corpo. Primeiro, a de que o corpo huma-
no é por excelência uma expressão simbólica da própria sociedade, de cada sociedade.
Depois, a de que qualquer sociedade se faz fazendo os corpos daqueles em que ela se
materializa. Em sua perspectiva, a primeira e mais fundamental tarefa da educação em
qualquer sociedade seria forjar, sobre os organismos mais ou menos amorfos dos recém-
nascidos, os corpos de que uma sociedade necessita para viver: reproduzir a sociedade,
reproduzindo os corpos dos homens e das mulheres que a concretizam – corpos de guer-
reiros, ou de pescadores, ou de operárias...

A questão da espontaneidade dos sentimentos individuais, tão presente nas preocupações


de Hertz, também foi considerada por Marcel Mauss (1981). Em 1921, em comunicação diri-
gida à Sociedade de Psicologia, publicada com o título sugestivo de A Expressão Obrigatória dos
Sentimentos, Mauss se propunha a mostrar, com base no estudo dos rituais funerários orais
australianos, que não apenas os choros, mas todos os tipos de expressões orais dos sentimentos
não são fenômenos exclusivamente psicológicos ou fisiológicos. São fatos sociais, que “carecem
no mais alto grau de todo caráter de expressão individual de um sentimento sentido de manei-
ra puramente individual” (Mauss, 1981:327). São fenômenos “marcados eminentemente pelo
signo da não-espontaneidade” (Mauss, 1981:325).

165
CRÍTICAS E ATUANTES

Os dados são tão inúmeros, que chegam a configurar o que Mauss chamou de “clichê
etnográfico”. São narrações sobre como a rotina diária das ocupações triviais é burocratica-
mente interrompida, para dar lugar a uivos, gritos, cantos e invectivas, destinados a apaziguar
a alma de um morto ou a afastar um inimigo cósmico; mas tais narrativas também mostram
como esse frenesi é subitamente quebrado, para que seja retomado o cotidiano tribal. São
relatos dando conta de como essas manifestações exaltadas são realizadas não por indivíduos
isoladamente, mas em grupo, em uníssono, em compasso ritmado, em horas e tempos preci-
sos, previstos e designados. Os testemunhos etnográficos atestam que essas manifestações algu-
mas vezes se dão em clima competitivo em torno de quem atingirá o clímax mais extremo e
exagerado na expressão da dor e da tristeza.

Assim, os indivíduos não uivam e não berram apenas para exprimir cólera, ou medo, ou
pesar, “mas porque são encarregados, obrigados a fazê-lo” (Mauss, 1981:328). Ao contrário do que
se poderia esperar, as emoções não são expressas pelos parentes do morto que Mauss chama de
“parentes de fato”, próximos, como pai e filho, mas pelos parentes “de direito”. Desse modo, se a
descendência for uterina, o pai ou o filho podem não participar enfaticamente do luto um do outro.
Ademais, essas emoções não são comuns a todos os parentes: na Austrália, na maioria das vezes
apenas as mulheres choram nos ritos fúnebres – mas nem todas elas têm razões autênticas para o
fazer. A documentação também nos fala das flagelações que as mulheres se infligem, ou que lhes são
aplicadas, com a finalidade de alimentar os gritos e os choros. A conclusão a se retirar desses dados,
portanto, seria simples: emoções tão naturais, tão individuais, tão privadas e tão profundas não
seriam nem tão naturais, nem tão individuais, nem tão privadas, nem tão profundas.

Contudo, no contrafluxo dessa conclusão, o que dizer da dinâmica emocional das carpi-
deiras, tão comuns em tantas e tantas sociedades? À primeira vista, essas mulheres – que, como
se sabe, em geral são como atrizes remuneradas para com seu choro alimentar de tristeza o
contexto fúnebre – confirmariam a inautenticidade das emoções. Mas, como Durkheim já
havia observado, muitas vezes as carpideiras acabam se contaminando pela superexcitação,
pela efervescência e pela tristeza artificialmente aumentadas do ambiente. E passam a verter
lágrimas efetivamente tristes, sentindo as emoções que foram pagas para fingir – lágrimas que
expressam e que suscitam tristezas ‘verdadeiras’. Recordando e parodiando as palavras do
grande poeta, nesse caso não terminam todos, carpideiras e seus públicos, fingindo tão com-
pletamente que fingem ser dor a dor que deveras sentem?

Portanto, não é nada simples a questão relativa à veracidade dos sentimentos individuais –
questão que parece apresentar fisionomias diversas quando considerada pelo prisma do antro-
pólogo ou pelo ângulo de seu informante nativo. Mas não seria possível integrar ambas as
perspectivas? Mauss (1981:330) apresenta este problema ponderando sabiamente que o con-
vencionalismo e a regularidade “não excluem de modo nenhum a sinceridade” e que “este
caráter coletivo em nada prejudica a intensidade dos sentimentos, muito pelo contrário” (Mauss,
1981:331-322, grifo meu). Argumenta que as manifestações emotivas padronizadas são expres-
sões compreendidas, isto é, são mensagens que constituem uma linguagem.
166
Os Corpos na Antropologia

Estes gritos são como frases e palavras. É preciso dizê-las, mas se é preciso dizê-las é porque
todo o grupo as compreende. A pessoa faz mais do que expressar seus sentimentos. Ela os
manifesta para outrem... Ela os manifesta para si mesma, exprimindo-os para os outros e por
conta dos outros. Trata-se essencialmente de uma simbólica. (Mauss, 1981:332)

Neste ponto Mauss assina um capítulo crucial para a antropologia do corpo: a sua concepção
de ‘homem total’. Esses uivos, os gritos, as lágrimas, os risos são simultaneamente manifestações
orgânicas, extroversões de sentimentos, além de exteriorizações de idéias e de símbolos coletivos.
Não estão em relação de causa e efeito, sua lógica é a do simbolismo. Com esse conceito, Mauss
corrige uma ênfase anterior, talvez necessária até aquele momento, mas certamente excessiva, da
Escola Sociológica Francesa nas separações e nas oposições indivíduo/sociedade e orgânico/social.
Ao mesmo tempo, entreabre portas e janelas para a possível e desejável convivência com a antro-
pologia biológica. E mostra que o caminho mais frutífero está na interpenetração dos três aspec-
tos: “Sociologia, psicologia, fisiologia, tudo aqui deve misturar-se” (Mauss, 1981:334).

A demonstração da fertilidade desse itinerário que procura no homem a ligação direta


entre o físico, o psicológico e o social, o próprio Mauss tratou de realizar em 1926, com a
publicação de uma investigação que trazia o título bastante revelador de Efeito Físico no Indivíduo
da Idéia de Morte Sugerida pela Coletividade. Nesse trabalho, Mauss (1974) tematiza o fato estranho,
que a comunidade científica muitas vezes considerou inadmissível, conhecido como ‘morte
vudu’ – um tipo de falecimento envolvendo pessoas que, em virtude de haverem quebrado um
tabu, foram condenadas à morte por um feiticeiro, ou que morreram pura e simplesmente
pelo fato de acreditarem que iriam morrer.

Sem lesão aparente ou conhecida, sem que qualquer outra causa possa ser apontada para o
óbito e sem que qualquer medicamento ou esforço médico possa impedi-lo, essas pessoas efetiva-
mente vêm a falecer ao cabo de alguns dias ou de poucas semanas. Entretanto, quando se trata de
condenação, o destino fatal algumas vezes pode ser modificado pela interferência do próprio desti-
no ou de um feiticeiro mais poderoso. O fenômeno é bem conhecido na literatura etnográfica e tem
sido reportado por antropólogos, médicos e missionários, entre outros que viveram com popula-
ções nativas nas mais diversas regiões do planeta. Também tem sido estudado por cientistas naturais
– entre os quais Walter Cannon (1974), um dos mais distintos fisiologistas norte-americanos.

Os casos citados por Mauss a partir da etnografia da Austrália e da Nova Zelândia e, de


modo aparentemente independente (apesar de sua correspondência com Lévi-Bruhl), por
Cannon, em 1942, com base em informações provenientes de áreas geográficas ainda mais
amplas, são como que variações em torno do mesmo tema. Trata-se sempre de pessoas que
padecem de um intenso e persistente temor à morte, de proveniência puramente moral ou
religiosa. Normalmente são condenados que acreditam que este será o inelutável destino, após
haverem inobservado um tabu que acarrete tal punição. A mente desses indivíduos é inteira-
mente subjugada por idéias de origem coletiva que lhes incutem sentimentos de culpa. As
dores de consciência provocam-lhes estado de melancolia, depressão, apatia, prostração, falta
de vontade de viver... 167
CRÍTICAS E ATUANTES

A comunidade reduplica a certeza da morte. Ela também crê nos poderes do feiticei-
ro. Igualmente acredita que tais pessoas são culpadas e delas se afasta. Cônjuges, parentes
e amigos mudam de atitude e de comportamento. Agora os infratores são vistos como
pertencentes a uma nova categoria de seres: são classificados no reino do que é sagrado e
tabu, deixando de ser enquadrados junto com as pessoas normais que constituem a comu-
nidade terrena. Assim, a organização da vida social desses condenados entra em colapso:
os pecadores doravante estão sós, não mais fazem parte do grupo. Coerentemente, não é
raro que ritos fúnebres sejam até mesmo praticados para uma pessoa ainda viva. Isso
porque é mister que o destino seja cumprido, que as coisas voltem para os seus devidos
lugares, que o quase-cadáver seja logo expulso. Por sua vez, os sacrílegos não fazem qual-
quer esforço para voltarem a ser parte do grupo ou para viver. Cooperam para sua própria
exclusão. Morrem de “ruptura de comunhão”, segundo a significativa expressão de Mar-
cel Mauss (Mauss, 1981:190).

Trata-se, pois, de barreiras puramente imaginárias, cuja transgressão produz a morte


efetiva. De fato, não há qualquer outro distúrbio, além do mal-estar produzido pela consciên-
cia. O condenado morre sem febre, sem dor, sem sintomas ou sinais de doença prévia e,
muitas vezes, sem que exames post mortem possam revelar algo que tenha sido a causa do desen-
lace. Mas, após o ato de sacrilégio, ele vive sob extremo terror, em constante estado de fadiga e
de insônia. Sem apetite, recusa comida e bebida. Ele se consome. A resistência se esvanece. O
sistema nervoso se descontrola. Respiração e pulsação se aceleram. Distúrbios de pressão arte-
rial aparecem. Em síntese, em uma só morte, quatro mortes acontecem: cultural, pela crença;
social, pelo abandono da comunidade; psicológica, pela melancolia e perda da vontade de
viver; biológica, enfim, pela desintegração do ser.

Restringindo-se por razões de método apenas aos casos de morte produzidos por sugestão
da coletividade, Mauss dedicou atenção comparativamente menor a uma questão da mesma
natureza, porém muito mais geral, freqüente e próxima da experiência cotidiana de cada um:
se a feitiçaria pode matar, por que razão não poderia curar? Como compreender os relatos sem
conta, sobre pessoas de quem se diz que teriam sido curadas pela fé, por rezas, benzeduras,
passes ou exorcismos? Aqui estamos diante de um filão de fatos centrais para a antropologia do
corpo, que Lévi-Strauss (1967) viria mais tarde a desenvolver em dois artigos magistrais, ‘O
feiticeiro e sua magia’ e ‘A eficácia simbólica’, ambos publicados em 1949.

Incursionando muito mais profundamente pelos caminhos que Mauss havia desbravado,
nesses trabalhos as oposições místico/racional, orgânico/psíquico, normal/patológico, afetivo/
intelectual e indivíduo/sociedade são radicalmente relativizadas. E, em lugar das contradições
que a Escola Sociológica Francesa sempre considerou difíceis de conciliar, entre os pólos dessas
oposições emergem agora mediações e complementaridades. Essa foi uma façanha teórica da
qual a antropologia do corpo é visceralmente devedora e cuja importância, mesmo meio sécu-
lo após a publicação dos trabalhos mencionados, não é possível aquilatar com inteira justiça.

168
Os Corpos na Antropologia

Normalmente as doenças são superadas pela ação do próprio organismo. Mas, além disso,
pela via da análise acurada de alguns casos específicos de tratamentos xamanísticos, Lévi-Strauss
considera que feiticeiros, xamãs, médicos, psicanalistas e terapeutas de todo gênero geralmente
não estão completamente desprovidos de conhecimentos objetivos e de técnicas experimentais.
Sustenta também que todos os curadores proferem mitos e praticam rituais, quer estes se
alimentem dos poderes de divindades, espíritos ou forças cósmicas, quer se nutram da mística
do poder da ciência, da tecnologia ou da racionalidade. Dessas crenças participam não apenas
os doentes, mas também as comunidades de que doentes e terapeutas fazem parte. A densidade
significacional da doença e a eficácia simbólica do tratamento se insinuam, por conseguinte, no
interior de todo processo de cura: no xamanismo como na medicina científica, misticismo e
racionalidade se combinam para constituir, juntos, elementos ao mesmo tempo imanentes e
transcendentes dos procedimentos de superação da doença.

Foi bem antes desses trabalhos, em 1936, com a publicação de ‘As técnicas corporais’
(Mauss, 1974), que se pôde finalmente dizer que a Escola tomou o corpo como objeto específico
e direto de estudo cultural. Nesse texto, uma comunicação que havia feito à Sociedade de
Psicologia em 1934, Mauss de certo modo formalizou a fundação da antropologia do corpo, ao
expressar seu inconformismo com o fato de que os fenômenos associados à corporeidade hu-
mana persistissem sendo relegados à rubrica “diversos”. Afirmou que não mais seria aceitável
que tais fatos continuassem sendo desprezados e que as ocorrências deles persistissem não
sendo agrupadas de modo sistemático. Para Mauss, não mais seria admissível que os fenôme-
nos corporais continuassem sendo vistos como formadores de um domínio mal partilhado,
como um terreno cientificamente baldio, em que reinasse a ignorância. Recusou com veemên-
cia essa situação de abandono dos fatos sociais do corpo, que lhe parecia uma verdadeira
“abominação” (Mauss, 1974:212).

Apoiando-se sobretudo em experiências e observações pessoais, Mauss se dispõe a expor


uma parte de seu ensino, que “não é encontrada em outros lugares”, e a formular uma “teoria
‘da’ técnica corporal a partir (...) de uma descrição pura e simples ‘das’ técnicas corporais”
(Mauss, 1974:211). Com esse propósito, o artigo é essencialmente a pintura de uma ampla
paisagem em que despontam costumes corporais contrastantes com aqueles que em geral ob-
servariam os seus ouvintes franceses. Uma estratégia de convencimento, talvez. De qualquer
forma, a um antropólogo de hoje não deixa de causar admiração que em 1936 fatos desse
gênero ainda constituíssem novidade até mesmo em ambiente científico, como o constituído
pelos ouvintes de Mauss. Mas, até que ponto já seriam familiares, hoje, a leigos em antropolo-
gia e mesmo a cientistas em geral?

Mauss observa como variam as técnicas de nadar entre gerações de franceses e como
essas são distintas da dos polinésios. Registra as dificuldades que os ingleses apresentam
para cavar com as pás dos franceses, pois essas lhes exigiam um giro inabitual da mão.
Detém-se nos diversos estilos de marcha militar de acordo com os vários exércitos euro-
peus e aponta como são diversificadas as maneiras de cada um dar a meia-volta. Destaca
169
CRÍTICAS E ATUANTES

como o olhar fixo para alguém pode ser expressão de descortesia na vida corrente, mas é
gesto cortês e obrigatório na vida militar. Aprecia os incontáveis modos de correr, de
andar e de permanecer em pé, que não são absolutamente os mesmos segundo as culturas.
Realça como é possível diferenciar uma criança inglesa de uma francesa pela simples posi-
ção dos cotovelos e das mãos enquanto comem. Também não é o mesmo o controle corpo-
ral a que meninos e meninas devem se habituar. Evoca as diferentes maneiras de dormir
(com ou sem travesseiro, em camas, em bancos, em redes, em esteiras, em pé, a cavalo), os
modos de descansar (em pé, sobre uma só perna, sentado, acocorado etc.), as técnicas de
parto (em pé, deitada sobre as costas, acocorada, de quatro, na água, por exemplo). Os
diversos jeitos de carregar as crianças, os desmames, as ginásticas, os modos de respirar, e
assim por diante.

Seria possível ir muito além nesse inventário panorâmico que Mauss apenas esboçou. E
lembrar que segundo as culturas não são as mesmas as gesticulações, as expressões faciais, as
posturas corporais, as proibições de tocar esses ou aqueles pontos do corpo. Variam as distân-
cias corporais que devem ser guardadas entre as pessoas, variam também os ritmos e os movi-
mentos das diversas partes de seus corpos. Divergem as utilizações práticas dos produtos e
componentes do corpo, como a saliva para colar selos, para definir a direção do vento ou para
verificar vazamento de ar, os dedos dos pés como auxiliares na tecelagem, as orelhas para
segurar pequenos objetos etc. Poderíamos recordar igualmente que é necessário aprender coi-
sas aparentemente tão simples como cuspir, gargarejar, engolir comprimidos, beber cafezinho
sem queimar a boca...

Mas o inventário seria incrivelmente detalhado, além de rigorosamente interminável.


Mauss propôs a noção de “técnicas corporais” para fugir ao enquadramento desses fatos na
categoria “diversos” em que eles são, quando muito, apenas descritos mas nunca organizados.
Por “técnica”, entendia a “maneira pela qual os homens e as sociedades sabem servir-se de seus
corpos” (Mauss, 1974:211). A técnica, segundo Mauss, é um ato tradicional eficaz, “que não
difere do ato mágico, religioso ou simbólico” (Mauss, 1974:217). Haveria técnicas particulares
de andar, nadar, correr, dançar, comer, descansar, dormir, parir, copular...

Assim o corpo entraria no domínio da história, da sociologia e da antropologia: “Não há


técnica e tampouco transmissão se não há tradição. É nisso que o homem se distingue sobretu-
do dos animais: pela transmissão de suas técnicas e muito provavelmente por sua transmissão
oral” (Mauss, 1974:217). Como toda técnica, os usos do corpo são aprendidos: “Em todos esses
elementos da arte de utilizar o corpo humano, os fatos de educação dominam” (Mauss, 1974:215).
Por conseguinte, para Mauss os fenômenos corporais não mais serão exclusivos da biologia ou
da psicologia: uma visão clara deles exigirá uma tripla, em vez de única, consideração, seja ela
fisiológica, psicológica ou sociológica: “É o tríplice ponto de vista, o do ‘homem total’, que é
necessário” (Mauss, 1974:215).

170
Os Corpos na Antropologia

H O JE
Hoje em dia existe uma já considerável bibliografia antropológica, histórica e sociológica
incidindo diretamente sobre o corpo como fenômeno cultural. Isso talvez explique a admira-
ção a que me referi anteriormente, que penso experimentar um antropólogo de nosso tempo
sobre ter constituído novidade para os ouvintes de Mauss, nos anos 30, a dimensão cultural da
corporeidade. Com efeito, alguns conhecimentos, objeto de discussão acirrada entre especialis-
tas de variadas disciplinas, e que empenharam as melhores energias da Escola Sociológica
Francesa, parecem em nossos dias bastante esclarecidos e assentados. Pela mesma razão, des-
contando o desconhecimento empírico de aspectos específicos das dimensões culturais do cor-
po – que ainda é amplo e que em muitos pontos constitui desafio a superar –, talvez se possa
afirmar que as polêmicas remanescentes se devem na atualidade menos a questões de ordem
teórica que a razões de natureza corporativa entre as especialidades científicas envolvidas.

Alguns desses conhecimentos relativos à antropologia do corpo foram estabelecidos de


modo tão cristalino, que podem inclusive ser enunciados de maneira inequívoca e categórica.
Em primeiro lugar, como a Escola Sociológica Francesa nos ensinou, o corpo humano é muito
menos biológico do que se pensava. Em segundo lugar, também pudemos aprender que o
corpo humano é muito menos individual do que costuma postular o pensamento influenciado
pela visão de mundo de nossa cultura individualista. Sabemos hoje claramente que o procedi-
mento tradicional de retirar um corpo de seu ambiente de coexistência, interná-lo em um
laboratório, submetê-lo a dissecações e vivissecções, pensando que com isso se possa surpreen-
der, no íntimo dessa interioridade, aquilo que faz desse corpo algo vívido – como se a vida
fosse propriedade privada do organismo individual – dista muito de ser satisfatório para o
entendimento de animais, de plantas e até de microrganismos. Com muitíssimo menor razão
podemos continuar a admiti-lo como procedimento que pretenda conhecer o corpo humano.

Sabemos hoje, com toda tranqüilidade, em terceiro lugar, que o corpo humano é social-
mente construído. Assim, poderíamos meditar, por exemplo, sobre o significado antropológi-
co do fato de que alguns meninos selvagens, que haviam sobrevivido convivendo com animais
até terem sido reencontrados, além de beberem água por lambidas e de farejarem os alimentos
não apresentavam postura ereta e se locomoviam sobre os quatro membros, talvez imitando
seus companheiros (Malson, 1964). Quer dizer: algo tão fundamental e característico, algo tão
‘natural’ ao homem, algo tão presente nos manuais de antropologia física, como a posição ereta
e o andar bípede, não resulta apenas de uma natureza humana biologicamente dada, mas
também de uma construção social. É obra da presença de outrem e de seu estímulo.

Quarto ponto: sendo em grande medida uma construção social, o corpo humano apresen-
ta as características dos fenômenos culturais. Principalmente, ele é relativo: varia entre as
sociedades e, dentro de cada uma delas, segundo os grupos, segundo os indivíduos, segundo
os contextos e de acordo com os vários momentos das biografias. Também é histórico: não é o
mesmo segundo os diferentes tempos de indivíduos, grupos e sociedades. Quinto ponto: como
171
CRÍTICAS E ATUANTES

queria a Escola, as sociedades constroem os corpos. Mas, como sabemos principalmente depois
da publicação de Vigiar e Punir, de Michel Foucault (1975), no início dos anos 70, a recíproca é
verdadeira – pois uma sociedade se faz fazendo os corpos em que existe. Mais radicalmente, talvez
fosse mesmo possível afirmar que os corpos de seus membros constituem a única materialidade
efetiva de qualquer sociedade. Ela só existiria nos corpos em que adquire vida: em músculos, fibras,
tendões, nervos, neurônios, sensibilidades, resistências, habilidades, desejos, temores...

Também é possível registrar em nossos dias um considerável progresso das dimensões


que poderíamos considerar ‘aplicadas’ da antropologia do corpo – dimensões que alguns pre-
ferem designar como antropologia ‘médica’, ou ‘da saúde’, entre outras designações disciplina-
res quase sempre problemáticas. Há muito tempo os antropólogos sabem que as medicinas
variam de sociedade para sociedade. Assim, por exemplo, está bastante assentado que as cultu-
ras chinesa e indiana, o Ocidente contemporâneo e o medieval, bem como as sociedades tribais
espalhadas pelos continentes, dispõem de suas próprias medicinas e de suas respectivas con-
cepções e técnicas terapêuticas. Também está bastante estabelecido que as diferentes medicinas
apresentam interpretações próprias do corpo e das doenças, colocando em ação técnicas e
terapêuticas muito específicas, casos em que se encaixam a homeopatia, a alopatia, a osteopatia,
a quiroprática, a acupuntura...

Igualmente se reconhece que essas medicinas e terapêuticas em geral apresentam razoável


eficácia. Sem isso dificilmente elas conseguiriam se manter por longo tempo. A observação das
doenças e dos tratamentos, que os diferentes povos com freqüência vêm realizando durante
séculos ou milênios, bem como os intercâmbios de experiências que as culturas continuamente
mantêm, propiciam que as sabedorias médicas quase nunca estejam completamente desprovi-
das de conhecimentos objetivos. Contudo, é muito importante observar – e isto também está
razoavelmente aceito hoje em dia – que nenhum saber médico é constituído apenas por conhe-
cimentos autônomos e objetivos.

Entenda-se bem esse último ponto. Além de expressarem as concepções, experiências e


observações específicas relacionadas à saúde, às doenças e aos tratamentos vigorantes em uma
sociedade determinada, as medicinas também traduzem inevitavelmente, em cada cultura par-
ticular, os princípios e crenças morais, políticos e cosmológicos que presidem os demais domí-
nios da experiência nessa sociedade. Em outras palavras, em vez de saber autônomo, objetivo
e neutro, em vez de pura prática, toda terapêutica é também dispositivo de transformação de
doenças em narrativas nas quais elas, as doenças, adquirem sentido. Por conseguinte, toda
medicina ao mesmo tempo absorve e irradia religião, moral, política, parentesco, economia,
sistema jurídico... E esses fatores ‘exteriores’ se tornam dramaticamente evidentes, sobretudo
nas situações de carência de recursos, em que seja imprescindível definir prioridades.

É preciso lembrar, porém, que essa característica em nada diminui a eficácia das várias
medicinas. Como vimos, a eficiência de qualquer terapêutica depende em grande parte exata-
mente de suas dimensões simbólicas. Pensemos, a propósito, na capacidade curativa dos place-
172
Os Corpos na Antropologia

bos, isto é, no poder dessas substâncias em si mesmas desprovidas de qualquer capacidade de


ação terapêutica. Apesar disso, os estudos têm revelado uma efetividade paradoxal e muito
mais do que surpreendente desses ‘remédios’ (Le Breton, 1995). Esse sucesso apenas coloca em
evidência a importância das dimensões mítica e ritual do terapeuta que os recomenda, assim
como as da autoridade que o legitima. Os placebos também evidenciam a relevância de conhe-
cer as expectativas de comportamento que os clientes nutrem em relação àqueles a quem se
confiam. Por conseguinte, em vez de acusativa e preconceituosamente atribuir esses poderes à
ignorância dos doentes, não seria muito mais sábio incluir a ação dos placebos na eficácia
mágica da própria medicina? E não seria muito mais inteligente retirar disso os frutos que
forem ética e tecnicamente possíveis?

Não obstante os progressos da antropologia do corpo, tem sido comum entre leigos e até
mesmo entre especialistas de áreas da saúde a pressuposição de que as doenças, porque ‘bioló-
gicas’ ou ‘naturais’, sejam aproximadamente as mesmas através das diferentes culturas. A con-
seqüência dessa presunção é a crença de que as diferentes medicinas se limitariam a diagnosti-
car e a tratar – apenas com graus diferenciados de sucesso – doenças que são mais ou menos
universais e coincidentes segundo as diferentes populações. Ora, aqui é preciso lembrar que
uma das contribuições importantes da difusão do estudo das dimensões culturais do corpo
humano foi o crescimento da consciência de que não apenas as medicinas e as formas de
tratamento sejam relativas, mas a certeza de que também as doenças e seus diagnósticos são
passíveis de variação segundo os tempos e as sociedades.

Com efeito, pelo menos estatisticamente podemos hoje estar razoavelmente seguros de que
existem enfermidades bastante características de certas épocas e de grupamentos humanos
definidos. Penso, por exemplo, nas mortes mais ou menos rápidas de recém-viúvos e de
recém-aposentados no Ocidente contemporâneo. Penso também em certas doenças recorren-
tes em alguns profissionais, como as afecções de ouvido e a obesidade entre motoristas de
caminhão no Brasil. Da mesma maneira, sabe-se que a incidência de determinadas doenças está
freqüentemente associada a costumes, a valores, a saberes, a modos de vida, bem como a desco-
nhecimentos específicos por parte de culturas particulares.

Na mesma linha, a freqüência de algumas doenças está ligada às identidades sociais: como
as marcas da sífilis e da blenorragia em relação à masculinidade no Brasil tradicional, é preciso
muitas vezes exibir determinados traços ‘patológicos’ como signos que permitam a uma pessoa
ser socialmente identificada como ‘grávida’, ‘velha’, ‘adolescente’ etc. Outras tantas, para ser
socialmente aceito será preciso esconder as marcas de determinadas doenças. Além disso, a
incidência específica de tais doenças também costuma estar associada às atitudes existenciais e
aos posicionamentos filosóficos de cada sociedade a respeito de o que sejam a natureza, a vida,
a morte, a saúde e o bem-estar.

Alguns exemplos tornarão este ponto mais claro. O câncer de pulmão é uma doença
muito rara entre os aborígines australianos; mas os que vivem nas cidades são acometidos por
173
CRÍTICAS E ATUANTES

taxas muito semelhantes às verificáveis no geral das populações urbanas daquele país. Talvez
associando-se ao costume de ingerir alimentos defumados, o câncer de estômago é extrema-
mente freqüente no Japão, e o de esôfago bastante peculiar ao Rio Grande do Sul. De modo
análogo, provavelmente relacionado com a presença ou deficiência de fibras, de conservantes
e de colorantes artificiais na alimentação, o câncer do cólon, relativamente pouco existente na
África (até recentemente pelo menos), tornou-se bastante comum nos Estados Unidos. Antes
dos Descobrimentos, a cárie, tipicamente européia, associada a determinados costumes, entre
eles, como se sabe, o de ingerir elevadas quantidades de açúcar, não era conhecida na América,
nem pelos aborígines australianos.

Que dizer, então, da hipertensão, da obesidade, do estresse, da dependência de drogas


químicas sintéticas? Todas derivam diretamente de determinados estilos de vida culturalmente
viabilizados. E o que falar da anorexia, tipicamente contemporânea, feminina, urbana e adoles-
cente, fortemente relacionada a certos ideais de estética corporal (que, aliás, já não se limitam
mais às mulheres jovens)? E das prisões de ventre crônicas, que podem ter a ver com a escolha
dos alimentos, com o uso de conservantes na alimentação, com os tabus em relação à excreção
e com o ritmo vertiginoso da vida nas sociedades modernas? As epidemias também estão
relacionadas a determinados tipos de organização social: pelo menos do ponto de vista estatís-
tico, são favorecidas por grandes aglomerados populacionais e por contatos sociais densos
entre pessoas e populações. Essa é a razão pela qual sociedades de caçadores e coletores nôma-
des, que vivam dispersos, apresentam probabilidade menor de as contrair e de as transmitir ao
conjunto de sua população.

A Aids, por exemplo, é tipicamente uma doença de transmissão facilitada pela cultura da
globalização. Contudo, do ponto de vista estatístico, ela está ou esteve também associada a certas
práticas e costumes muito bem definidos e bastante localizados em segmentos populacionais
específicos, tais como o uso de drogas injetáveis, acompanhado de compartilhamento de serin-
gas e de agulhas, a transfusão de sangue e a liberalização das relações sexuais. Seria, aliás, um
bom exercício verificar a incidência estatística da Aids em universos sociais culturalmente
diferenciados, como, por exemplo, entre as Testemunhas de Jeová, que sabidamente não admi-
tem transfusão de sangue e que costumam ser conservadores no que diz respeito ao consumo
de drogas e ao comportamento sexual.

O conhecimento da dimensão cultural da corporeidade humana também tem permi-


tido colocar em pauta alguns valores freqüentemente tidos como inquestionáveis. A higie-
ne, por exemplo, sempre costuma ser apresentada apenas pelos seus lados positivos. Em
geral, tende a ser tratada como um valor quase transcendental, desconsiderando-se inclu-
sive o gigantesco aparato de repressão política e psicológica que requereu para se impor
historicamente (Vigarello, 1985; Rodrigues, 1995, 2000). Acontece que nem mesmo do
ponto de vista estritamente sanitário a higiene pode ser compreendida como um absoluto,
dispensando contextualização social.

174
Os Corpos na Antropologia

Uma pequena ilustração desse último ponto: na década de 1950, uma epidemia de polio-
mielite em Detroit, nos Estados Unidos, atingiu com maior freqüência crianças das classes
altas, que tinham sido criadas sob rígidos padrões higiênicos; por seu turno, as crianças dos
guetos e as negras permaneceram comparativamente inatingidas, por estarem ‘naturalmente’
mais protegidas que as primeiras. É claro que isso se deu antes da descoberta da vacina contra
a poliomielite, pois após este evento a coisa se inverteu: os brancos de classe alta foram vacina-
dos, de modo que os negros e os pobres passaram a liderar as estatísticas (Leach, 1967). Outro
breve exemplo: o preservativo masculino é quase unanimemente considerado instrumento
higiênico e de elevada eficácia para prevenir doenças sexualmente transmitidas, entre elas a
infecção por HIV – mas como convencer imensos contingentes populacionais africanos a tratar
o esperma, um líquido tão rico em potências e significados para a maioria das culturas africa-
nas, como se fosse um mero dejeto descartável e, à maneira ocidental, tranqüilamente destiná-
vel ao lixo ou à descarga do vaso sanitário?

No mesmo espírito, seria bem possível fazer um diagnóstico parcial da qualidade de vida
(e, portanto, também da saúde) de segmentos de uma sociedade a partir desses verdadeiros
sintomas sociológicos que são os medicamentos que se consomem. Quem usa analgésicos?
Quais são os que adquirem remédios para o fígado? Quem ingere fortificantes, calmantes,
estimulantes, digestivos, emagrecedores, antidepressivos? Até que ponto esses medicamentos
desempenham um papel político ao tornarem viável um gênero de vida que de outro modo
seria insuportável? Os calmantes não nos permitem ficar calmos sem saber que estamos nervo-
sos? Os que tomam analgésico sistematicamente não fariam melhor se mudassem de vida, em
vez de continuar sofrendo sem saber que estão sofrendo? Enfim, soluções individuais para
problemas em geral coletivos: em que medida os digestivos tornam digeríveis alimentos inde-
glutíveis, os analgésicos transformam em indiferentes rotinas de vida na verdade dolorosas, os
calmantes fazem razoáveis ritmos e situações de arrepiar os cabelos? Esses poucos exemplos,
entre muitíssimos possíveis, são suficientes para colocar questões muito sérias e muito ‘aplica-
das’ sobre o que são ou o que devem ser saúde, tratamento e cura.

Correndo o risco de um certo exagero, poderíamos ir um pouco adiante no raciocínio e


levantar a hipótese de que os fatores culturais não apenas ‘influenciam’ doenças, como uma
espécie de ‘variável ambiental’. Em muitos casos, principalmente associados às guerras, às
violências e às injustiças sociais, pode-se mesmo falar de uma óbvia, verdadeira e proposital
produção coletiva delas. Mas há casos menos perceptíveis a olho nu. É certamente o de certas
moléstias degenerativas, que são possibilitadas por uma cultura que descobriu meios de pro-
longar a vida individual média muito além do que a história já havia conhecido. Talvez seja
igualmente a situação de doenças favorecidas por estereótipos e por idéias preconcebidas a
respeito dos idosos e da velhice. Pode ser também o caso de certas modalidades de impotência
sexual masculina, associadas a ansiedades geradas pelo medo do fracasso diante de quase olím-
picas expectativas culturais de desempenho sexual.

175
CRÍTICAS E ATUANTES

De modo semelhante poderiam ser assim consideradas as ‘dificuldades’ relativas à adoles-


cência. Esta é uma categoria de fase de vida desconhecida em tantas e tantas culturas e mesmo
no Ocidente até os finais do século XIX (Ariès, 1981). Como se sabe pelo menos desde os
trabalhos de Ruth Benedict e Margaret Mead, em muitas sociedades, por meio de ritos bem
específicos e localizados, os jovens são diretamente promovidos à vida adulta, com os direitos
e os deveres bastante definidos que se esperam dessa condição. Se existe, a famosa ‘explosão
hormonal’, com que atualmente se procura entre nós biologizar e naturalizar a adolescência,
encontra nessas sociedades canalizações culturais bastante diferenciadas das que escolhemos
em nossa sociedade. A propósito, até meados do século XX, passar direto para a vida adulta
não era o destino socialmente aceito e um ideal almejado por muitas mulheres brasileiras nas
cidades e nos campos (Freyre, 1977, 1985), que se transformavam em esposas e mães muitas
vezes antes de completarem os 15 anos?

Talvez esse seja também o caso de certas enfermidades pouco conhecidas ou escassamente
mencionadas na literatura sobre doenças em outras épocas e culturas. Por exemplo, o enjôo matinal
na gravidez é desconhecido das mulheres arapesh, como Margaret Mead (1969) observou. Especulo
sobre se não seria assim com a tensão pré-menstrual (TPM), pouco mencionada na literatura médi-
ca ocidental até apenas poucas décadas atrás, provavelmente por ter sido menos freqüente. Como se
sabe, as mulheres passavam longos períodos de suas vidas gestando e amamentando. Certamente
isso se devia em parte à impossibilidade de evitar gravidez com o uso de contraceptivos eficazes.
Mas principalmente resultava de estímulos culturais muito potentes para que as proles fossem
numerosas (freqüentemente superiores à dezena). Havia talvez pouca oportunidade para grande
incidência de TPM: as mulheres, quase sempre grávidas ou amamentando, talvez menstruassem
menos. Na mesma direção, e dando asas à imaginação, caberia conjeturar sobre se a menopausa não
faria parte desse mesmo quadro, em uma sociedade na qual a valorização da extensão da vida torna
a existência individual cada vez mais longa. Com efeito, onde o culto da vida extensa não existe, ou
onde não pode ser culturalmente viabilizado, há razoável probabilidade de que a vida da maioria
das mulheres se esgote antes mesmo que tenham esgotado os seus óvulos.

Em que medida, para continuar nossos exemplos, a conhecida ‘dor do parto’ seria tam-
bém função de fatores culturais? Em algumas culturas são os maridos que observam resguardo
quando da gravidez ou do parto de suas esposas. Estará a dor associada a técnicas obstetrícias
praticadas por determinada cultura (posição deitada, relativamente contrária à gravidade)? Ou
à experiência específica da mulher (primeiro, ou sétimo filho)? Ao gênero predominante de
vida, que tem a ver com a força muscular e a resistência física (burocrata, camponesa, atleta...)?
A determinadas implicações mitológicas (“Parirás com dor!”)? A certas dramatizações apresen-
tadas como modelos pelos meios de comunicação de massa? Ou, ainda, ao sentido atribuído
por uma cultura à dor em geral ou à dor de parto em particular – sentido que algumas vezes
pode fazer toda a diferença entre sofrimento e prazer?

Embora este não seja ainda um ponto plenamente consagrado, estamos em vias de poder
sustentar que para um conhecimento mais efetivo das doenças, dos sofrimentos e dos tratamen-
176
Os Corpos na Antropologia

tos torna-se cada vez mais impositiva a consideração de hipóteses sobre suas possíveis dimen-
sões simbólicas e comportamentais. Essa consideração é particularmente relevante quando
estão em jogo enfermidades de elevada incidência estatística em determinada população. Penso,
como exemplo – mas eles poderiam ser tantos! –, nos cânceres de próstata e de mamas em nossas
sociedades atuais: além dos tabus que dificultam o diagnóstico precoce, que hábitos (sexuais,
alimentares, de rotinas de vida, de consumo etc.) podem estar lhes fazendo companhia?

Enfim, os trabalhos nessa direção ‘aplicada’ devem prosseguir e devem continuar os esfor-
ços dos profissionais para operacionalizar os conhecimentos concernentes à relação entre cul-
tura e saúde. Só teremos benefícios a receber se esses estudos se diversificarem por múltiplos
caminhos empíricos, tematizando conexões sempre novas entre fatores culturais, doenças e
tratamentos. Mas o pragmatismo deve ser matizado pelo fato de que a antropologia do corpo
nos ensina que não há saúde em si, passível de definição normativa, e que talvez valha a pena
levar sempre em consideração a hipótese de que a experiência da doença, como Nietzsche
(1950) observou, possa ter o seu lado saudável e talvez mesmo indispensável do ponto de vista
antropológico. Em síntese – e sobretudo –, a esta altura dos conhecimentos da antropologia do
corpo, pode-se tranqüilamente afirmar que não basta estudar apenas o aspecto laboratorial das
enfermidades e que não é satisfatório compreender delas somente aquilo que é possível perce-
ber por meio do microscópio.

A MAN HÃ ?
Há ainda muito espaço para o alargamento horizontal e empírico dos estudos de antropolo-
gia do corpo. Mas encontramos hoje um desafio talvez maior, que é o de verticalizar a reflexão
sobre o que seja o corpo humano. Trata-se de aproveitar todos os dados e todos os conhecimentos
que vieram sendo acumulados ao longo da história dessa especialidade, para recolocar, agora,
porém, em bases certamente muito mais sólidas e com novos instrumentos, algumas indagações
literalmente fundamentais e constitutivas da reflexão neste campo. A essas perguntas, natural-
mente, talvez venham corresponder respostas bastante distintas das que foram possíveis nos
tempos primordiais e heróicos dos fundadores dos estudos antropológicos sobre o corpo.

Por exemplo, o que é uma vida humana? Que diferença existe entre a vida de um ser
humano e a de uma planta ou de um animal? Nestes últimos, como no homem, existe algo
como uma força, um élan que os impulsiona a viver. Neles há o que faz os galhos se estende-
rem, os corações baterem, os neurônios se conectarem, os olhos enxergarem, os pulmões inspi-
rarem e expirarem... Aquilo, enfim, que leva animais e plantas a crescer e a encontrar seus
destinos. E isso, de certa forma, independentemente de suas vontades; talvez, às vezes, mesmo
contra suas vontades. Essa ‘força’ é o que constitui qualquer vida, botânica ou zoológica. E a
humana, na medida em que o homem também é um animal.

Entretanto, somente essa dimensão de existência biológica é de todo insuficiente para


explicar a vida humana, em seu sentido propriamente antropológico. A vida de um ho- 177
CRÍTICAS E ATUANTES

mem não é apenas impulsionada por uma força ou élan vital. Não é somente um impositi-
vo biológico. Ela é a vida do único ser consciente de ser mortal, do único ente comprova-
damente capaz de se matar, do único corpo habilitado a se extinguir pela própria vontade.
A vida humana é a de um existente que sempre tem as suas razões muito especificamente
humanas para viver ou para deixar de viver. E o que a antropologia ensina é que essas
razões residem exatamente naquilo que o raciocínio puramente biológico consideraria aces-
sório, superficial ou mesmo frívolo: na dança, na música, na fala, nos mitos, nos rituais,
nos sistemas de parentesco... Razões encontráveis, em suma, em tudo aquilo que só existe
entre os seres humanos. Por conseguinte, compreender a vida humana em sentido vertical
significa incorporar na reflexão esses elementos ‘fúteis’, mas especificamente humanos.
Significa entender que a vida humana tem suas razões (amor, ódio, honra, vergonha, orgu-
lho etc.) que a biologia desconhece.

No meu entender, a antropologia gira em torno de uma questão ao mesmo tempo central
e geral. E essa questão é o desafio de compreender como os seres humanos são simultaneamen-
te animais e algo diferente de animais. Essa indagação geral se materializa, no caso específico
da antropologia do corpo, em saber como os homens têm uma vida e um corpo animais,
porém diferentes de vidas e de corpos de animais. Um corpo animal, que pulsa, que transpira,
que se reproduz, que se alimenta, que elimina... mas que no mesmo ato não transpira como
um animal, não se reproduz da mesma forma, não se alimenta de modo igual, não elimina de
maneira semelhante. Um corpo animal – todavia, sempre adornado, vestido, treinado, medi-
calizado. Um corpo objeto de intervenções rituais que culturalizam o biológico, ao mesmo
tempo que biologizam e muitas vezes visceralizam o cultural.

A LGUMAS B REVES I LUSTRAÇÕES


O humano é um corpo que se alimenta, como o de todo animal. Mas, de alimentação
onívora, os homens são capazes de devorar tudo o que seja quimicamente definível como
alimento, não estando biologicamente obrigados a consumir esta ou aquela comida. Essa é a
razão pela qual os esquimós são quase exclusivamente carnívoros; os hindus, vegetarianos e
os aborígines australianos escolhem abastecer-se de proteínas ingerindo insetos. Por isso
também, sendo capazes de colocar para dentro de si até mesmo o que poderia ser definido
como o exato contrário de alimento (fumaças, tóxicos e venenos, por exemplo), algumas
vezes os seres humanos ‘alimentam-se’ daquilo que de modo algum poderia caber na defini-
ção química de alimento. Nem mesmo um mamífero se pode garantir que os homens este-
jam biologicamente determinados a ser, pois há culturas em que o leite humano é rigorosa-
mente negado aos bebês. Enquanto isso, em outras, como a nossa (na qual seria melhor dizer
que os bebês sejam ‘mamadeiríferos’), realizam-se campanhas de esclarecimento público com
a finalidade de que as mães amamentem seus filhos. Aprendemos, assim, com a alimentação,
que os humanos são dotados de corpos destinados a variar de cultura para cultura, de corpos
constituídos para diferir. Aprendemos também que, muito além de químico, o alimento
178
Os Corpos na Antropologia

incorpora valor de símbolo. E compreendemos por que é possível que cada homem retire
prazer gastronômico de alimentos que, do ponto de vista de outros, seriam tidos como os
mais estapafúrdios e mesmo como inimagináveis.

Como o de muitos animais, o humano é um corpo que tem relações sexuais. Contudo,
não está biologicamente restrito a copular com ‘x’ ou com ‘y’. Não lhe está organicamente
determinado obedecer ou transgredir proibições de incesto. A biologia não lhe impõe cópu-
las em tal ou qual momento dos ciclos de fertilidade, na gravidez ou fora dela, por prazer ou
por obrigação, de modo freqüente ou escasso, com esta ou com aquela finalidade, estimulan-
do este ou aquele ponto erógeno. Segundo as sociedades, o sexo pode ser praticado a sós,
com um ou vários parceiros, com animais, com pessoas de outro ou do mesmo sexo, nesta
ou naquela posição... De modo análogo ao que acabamos de ver a propósito da alimentação,
entre os humanos o sexo passa a ser imediata e simultaneamente significação: transforma-se
em conformismo, desvio, imaginação, padrão estético, aliança entre grupos, gesto religio-
so, obrigação moral, e assim por diante. De novo encontramos aqui um terreno corporal
propício à diferença, um campo fértil para que cada cultura faça as suas opções e plante a
árvore de sua sexualidade própria. Essa sexualidade, ao contrário do que se polemizava
acaloradamente algumas décadas atrás, não pode mais ser considerada nem como apenas
biológica, nem como somente cultural.

Desde sempre os antropólogos biológicos estiveram preocupados em descrever este ser


comparativamente livre das determinações do ambiente, que é o humano. Viver nas tempera-
turas mais elevadas ou nas mais geladas, nas florestas, nos desertos, nas montanhas ou nos
vales, no mar e até no espaço extraterrestre... Nenhum ser é capaz de tanto. Mas, para os
propósitos da antropologia do corpo, é necessário que caminhemos bem além da perspectiva
adaptacional, que sempre prevaleceu na reflexão da antropologia física sobre este assunto. Mais
ainda: também é preciso forcejar os limites comparativamente muito mais ousados da antropo-
logia cultural, que quase sempre sustentou que os homens ‘inventam’ seus ambientes. Ambos
os pontos de vista são válidos, sem dúvida, em seus níveis específicos. Entretanto, para a
constituição plena da antropologia do corpo é necessário compreender – e levar até suas con-
seqüências últimas – que, muito mais do que seus ambientes, o que os homens ‘criam’ na
verdade são os seus próprios corpos.

Os homens inventam seus corpos, esses híbridos construídos com adornos e com próte-
ses, com disciplinas e com treinamentos, com automatismos adaptados aos mobiliários, às
ferramentas e às máquinas, com prazeres e sofrimentos corporais físicos, simbólicos e imaginá-
rios. Inventam-no porque o humano é o corpo de um ser votado à diversidade, de um ente
destinado a diferir inclusive de si mesmo. Portanto, é necessário aos antropólogos, físicos ou
culturais, enfrentar o desafio de incluir na reflexão sobre o corpo esses princípios de variabili-
dade e de adaptabilidade radicais – princípios que, aliás, não são senão casos particulares do
próprio princípio geral da diversidade. Isso significa que é preciso correr o risco de relativizar
inclusive a própria biologia humana, para compreender como o corpo deste animal da cultura
179
CRÍTICAS E ATUANTES

é dotado de uma natureza especial: nele, qualquer detalhe biológico pode se ver imediatamente
envolvido por convenções simbólicas, com todas as conseqüências jurídicas, políticas ou éticas
que isto acarreta.

Seria igualmente relevante, por outro lado, que os antropólogos culturais, especialmente
quando tratassem do corpo, se lembrassem de que em muitos casos é possível e mesmo neces-
sário colocar em mais enfática evidência a concretude às vezes esquecida da cultura, indo além
das ‘representações’ e dando alguns passos na direção do biológico. Assim, por exemplo, quan-
do se diz que os indivíduos da nossa cultura têm nojo da maioria das secreções corporais, não
se está referindo apenas ao que ‘pensam’ sobre os produtos do corpo, mas também a automatis-
mos, a reflexos, a hormônios, a tensões musculares, a estados nervosos, a movimentos de
vísceras, a humores... Quando se diz que os suyá (Seeger, 1980) acreditam que a doença e o
tratamento envolvam os parentes próximos, de mesma ‘substância’, certamente não se está
falando apenas de uma teoria abstrata, mas também da própria evolução das doenças e das
condições de eficácia dos procedimentos terapêuticos. Em vez de uma barra separando a natu-
reza da cultura, seria importante pesquisar em cada experiência corporal os gradientes contí-
nuos, diferenciados e inúmeros que estão a amalgamar a globalidade da experiência humana,
que é ao mesmo tempo simbólica e biológica.

Quando se diz que os arapesh (Mead, 1969) consideram atraentes mulheres com seios
grandes e caídos, alegando que são superiores às ainda demasiado crianças, que os têm duros
e levantados, é preciso entender que eles não apenas ‘pensam’ isso, mas também que todo um
conjunto de tabus, de sentimentos, de sensações e de sensibilidades está associado a esse pensa-
mento. Eles efetivamente sentem a mulher mais velha como mais atraente. Os praticantes de
candomblé que “viram no santo” não apenas possuem crenças específicas sobre suas relações
com os orixás, não somente as ‘representam’, mas as experimentam e vivenciam de maneira
intensamente corporal. Entre os homens de algumas culturas, muitos não se limitam a pensar
que uma mulher de nádegas acentuadas seja particularmente atraente: experimentam isso – e
de tal maneira que todo um conjunto de movimentos e de automatismos dos olhos, do pescoço
e da cabeça imediatamente se põe a funcionar. Portanto, muitas vezes não se trata apenas de
‘representação’ social, de ‘concepções’, de ‘visões de mundo’, de idéias mais ou menos intangí-
veis, voláteis e imateriais. As representações do corpo – principalmente – não se limitam a ser
apenas acontecimentos intelectuais: com freqüência são violentamente viscerais e não raro se
traduzem em entusiasmos, em medos, em prazeres, em rancores, em sensibilidades... É sem-
pre necessário saber como ecoam e reverberam na carne.

Contra o etnocêntrico dualismo cartesiano de nossa herança intelectual, nunca nos esque-
çamos de que ‘biológico’ e ‘cultural’ são apenas conceitos. O corpo humano não tem dois lados
– um fixo e biológico, outro variável e cultural – mas apenas um. Conseqüentemente, a cada
cultura corresponde uma corporeidade própria. A antropologia do corpo precisaria ser tão
radicalmente relativizadora que incitasse à relativização da própria biologia humana. Apenas
ilusoriamente se pode continuar considerando que morfológica, anatômica ou fisiologicamen-
180
Os Corpos na Antropologia

te os órgãos humanos sejam universalmente os mesmos, pois ‘naturais’: porque os ascos e os


prazeres são diversos, as resistências à dor são diferentes, as sensibilidades estéticas não se
repetem, as doenças variam... E os órgãos respondem a essas variações, ao mesmo tempo que
as tornam possíveis.

A natureza humana não é ‘natural’. De cultura para cultura, dor e prazer podem simples-
mente se inverter. Como Bruno Latour (1994:104) sugeriu, para entender a corporeidade
humana seria necessário passar “do relativismo cultural ao relativismo natural”. Existiria,
então, em cada sociedade uma ‘natureza-cultura’ própria: uma confluência singular, um hibri-
dismo particular, que não se repete em outra sociedade. Essa natureza-cultura talvez pudesse
ser mais bem compreendida como análoga à fita de Moebius: nesta, uma torção em uma das
pontas antes de colá-la à outra faz com que a oposição entre interior e exterior desapareça e que
a fita não tenha mais lados, podendo ser descrita como dotada de um interior-exterior.

Sem repetir os erros – cujos perigos estão sempre à espreita – de um reducionismo bioló-
gico determinista, talvez fosse estratégico para a antropologia do corpo desenvolver estudos
que tentassem aprender em novíssimas bases com as rupturas e continuidades presentes na-
queles aspectos da vida humana que encontram correspondência aparente em outros animais:
alimentação, limpeza, menstruação, sono, acasalamento, aleitamento, ritualização, cuidado com
os pequenos etc. Talvez seja uma boa inspiração retornar ao conselho de Marcel Mauss e desen-
volver os métodos de estudar com cuidado aqueles fatos em que a natureza biológica encontra
bem diretamente a natureza social do homem, em que o individual e o coletivo se interpene-
tram e em que, como Durkheim costumava repetir, os homens vibram em conjunto, contagi-
am-se e entram em efervescência coletiva: em mulheres que nunca conceberam, mas que pro-
duzem leite quando se dispõem a amamentar filhos de outras; na tendência das que vivem em
estreita proximidade física a menstruar mais ou menos simultaneamente; no orgasmo, que
depende estreitamente de crenças específicas sobre a sexualidade; nas cócegas, que não podem
ser provocadas por alguém em si mesmo; na lágrima, no choro, no riso, no sorriso e na
gargalhada, que são manifestações corporais suscitadas pela combinação de idéias muito sutil-
mente particulares; nos placebos, que não raro realizam curas surpreendentes e extraordinári-
as; na dor, que às vezes se converte em prazer pela ação de reinterpretações simbólicas e de
recompensas culturais; nos membros fantasmas dos amputados, que por um tempo continuam
a se fazer presentes mesmo não existindo mais; no transe, que depende da presença de certas
idéias muito definidas sobre o sagrado; nos alucinógenos, que fazem se enevoarem as fronteiras
entre percepção e imaginário; nas mortes, nas doenças, nos tratamentos e nas curas vudus; na
música, cujos ritmos são simultaneamente viscerais e intelectuais; em algumas expressões cor-
porais de emoções, que parecem ser universais em crianças muito pequenas e que progressiva-
mente vão se particularizando nos adultos; no aparente contágio dos bocejos em público; no
paladar, no nojo, na vergonha, no medo, na dança, na hipnose, no humor, no sonho...

181
CRÍTICAS E ATUANTES

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182
Legados y Tendencias en la Historiografía sobre la Enfermedad en América Latina Moderna

10. LEGADOS Y TENDENCIAS EN


LA HISTORIOGRAFÍA SOBRE
LA ENFERMEDAD EN AMÉRICA
LATINA MODERNA *
Diego Armus

E
n las dos últimas décadas, el tema de la enfermedad ha comenzado a ganar un lugar
destacado en la historiografía latinoamericana. Su crecimiento como subcampo es parte de la
actual fragmentación de los estudios históricos –ahora mucho más prolíficos en recortes temá-
ticos que en ambiciosas y abarcativas narrativas– y también de preguntas y enfoques que las
ciencias sociales y las humanidades han destacado entre sus preocupaciones.

Esta ostensible presencia de la enfermedad como objeto de reflexión ha sido, y sigue


siendo, el resultado de contribuciones originadas en distintas agendas de trabajo. En primer
lugar, los esfuerzos por renovar la tradicional historia de la medicina. Luego, la diseminación
de modelos interpretativos provenientes de otras disciplinas que por diversas vías encontraron
en la enfermedad un nudo problemático. Finalmente, los estudios históricos de la población y
de sus condiciones materiales de existencia.

Lo que está surgiendo de este dinámico proceso historiográfico ha sido etiquetado como
nueva historia de la medicina, historia de la salud pública o historia sociocultural de la enfer-
medad. Tal vez por detrás de cada una de estas etiquetas pueda encontrarse una trama de
preocupaciones propias y específicas. Es evidente, sin embargo, que cuando se evalúa lo que
estas distintas historias están produciendo, algunos de sus temas –no así, necesariamente, el
modo de abordarlos– tienden a repetirse. Es evidente también que todas ellas reconocen a las
enfermedades como fenómenos complejos, algo más que un virus o una bacteria. Además de su
dimensión biológica, las enfermedades cargan con un repertorio de prácticas y construcciones
discursivas que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina. Las enfermedades
también pueden ser una oportunidad para desarrollar y legitimar políticas públicas, canalizar

*
Una versión, algo distinta y titulada ‘La enfermedad en la historiografía de América Latina moderna’, apareció en Cuadernos
de Historia (Córdoba), 3:7-25, 2000, y en Asclepio, Revista de Historia de la Medicina y de la Ciencia (Madrid), LIV, 2:41-60, 2002. En inglés,
y titulada ‘Disease in the historiography of Modern Latin America’, se publicó en ARMUS, D. Disease in the History of Modern Latin
America: from malaria to Aids. Durham, London: Duke University Press, 2003. Este texto mantiene, con cambios menores y más
información bibliográfica, los argumentos centrales de las versiones anteriores.
183
CRÍTICAS E ATUANTES

ansiedades sociales de todo tipo, facilitar y justificar el uso de ciertas tecnologías, descubrir
aspectos de las identidades individuales y colectivas, sancionar valores culturales y estructurar
la interacción entre enfermos y proveedores de atención a la salud. De algún modo, y tal como
ha escrito uno de los más influyentes historiadores en este campo, una enfermedad existe luego
de que se ha llegado a una suerte de acuerdo que revela que se la ha percibido como tal,
denominado de un cierto modo y respondido con acciones más o menos específicas (Rosem-
berg, 1992). En otras palabras, razones particulares y coyunturas temporales enmarcan la vida
y muerte de una enfermedad, su ‘descubrimiento’, ascenso y desaparición.

En estas notas no me propongo hacer un balance exhaustivo y detallado de lo que se ha


escrito para el largo período que va desde el último tercio del siglo XIX en adelante. Tampoco
me propongo adelantar la agenda de lo que debe hacerse en el futuro, ya que entiendo que esas
indicaciones pueden ser tan presuntuosas como inútiles. Se trata, solamente, de dar cuenta de
la dirección, o mejor, de las direcciones que está tomando la historia de la enfermedad. De esa
producción historiográfica se desprende que tres han sido y son los tópicos dominantes: la
dimensión social y política de las epidemias, las influencias externas en el desarrollo médico-
científico y en las políticas de salud pública y sus influencias en los procesos de construcción de
los estados nacionales y, finalmente, los usos culturales de la enfermedad.

E SCRIBIENDO LA H ISTORIA DE LA E NFERMEDAD : NUEVA HISTORIA DE LA


MEDICINA , HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA E HISTORIA SOCIO - CULTURAL
DE LA ENFERMEDAD

Tradicionalmente, el tema de la enfermedad ha sido una suerte de coto controlado por los
historiadores de la medicina. Fueron ellos los que escribieron no sólo una historia de cambios
en los tratamientos sino también las biografías de médicos famosos. Más allá de sus aportes
específicos, estas historias parecen haberse empeñado en reconstruir el ‘inevitable progreso’
generado por la medicina diplomada, unificar el pasado de una profesión crecientemente
especializada y resaltar cierta ética y filosofía moral que se pretende distintiva, inalterada y
emblemática de la práctica médica a lo largo del tiempo. La nueva historia de la medicina, por
el contrario, tiende a destacar los inciertos desarrollos del conocimiento médico, dialoga con la
historia de la ciencia, discute no sólo el contexto –social, cultural y político– en el cual algunos
médicos, instituciones y tratamientos ‘triunfaron’, haciéndose un lugar en la historia, sino
también el de aquellos otros que quedaron en el olvido. Es una narrativa que se esfuerza por
tensionar la historia natural de la enfermedad y algunas dimensiones de su impacto social
(Stepan, 1976; Cueto, 1989; Benchimol & Teixeira, 1993; Fernandes, 1999; Dantes, 2001; Cou-
tinho, 1999; Quevedo Vélez et al. 1993).

La historia de la salud pública, por su parte, destaca la dimensión política, dirige su


mirada al poder, a la política, al Estado y a la profesión médica. Es, en gran medida, una
historia atenta a las relaciones entre las instituciones de salud y las estructuras económicas,
184
Legados y Tendencias en la Historiografía sobre la Enfermedad en América Latina Moderna

sociales y políticas (Nunes, 2000; Belmartino et al., 1991; Morgan, 1993; Díaz-Briquets, 1983;
Hernández Llamas, 1984; Horn, 1983; Carrillo, 2002; Abel, 1994; Yépez Colmenares, 2002;
Lossio, 2003). Es, también, una historia que se piensa útil e instrumental y que busca en el
pasado lecciones para el presente y el futuro porque asume que la cuestión de la salud es un
proceso abierto. Así, el pasado debe ser investigado apuntando a facilitar intervenciones que, se
supone, pueden incidir –de modo no específico sino general– en la realidad contemporánea,
intentando reducir las inevitables incertidumbres que marcan a todo proceso de toma de deci-
siones en materia de salud pública.

Esta mirada, en verdad, retoma el legado de la práctica y los estudios del higienismo de
fines del siglo XIX y comienzos del XX y, más tarde, en torno a los años 50, de algunos
estudios que ya se presentaban como historias nacionales de la salud pública. Ambos esfuerzos,
que reconocían y enfatizaban el carácter social de la enfermedad, son antecedentes relevantes al
momento de evaluar la historia de la historiografía sobre la salud en América Latina. Allí están,
entonces, los puntos de partida de una serie de trabajos que en algunos casos no harán más que
celebrar a los primeros sanitaristas –de modo bastante similar a la tradicional historia de la
medicina– y, en otros, se empeñarán en analizar, en clave estructuralista, la cuestión de la
salud y la medicina como epifenómenos de las relaciones de producción. 1 Como sea, el énfasis
de esta historia de la salud está no tanto en los problemas de la salud individual sino en la de los
grupos, en el estudio de las acciones políticas para preservar o restaurar la salud colectiva y en
los momentos en que el Estado o algunos sectores de la sociedad han impulsado acciones
destinadas a combatir una cierta enfermedad a partir de una evaluación que excede lo estricta-
mente médico y está definitivamente marcada por factores políticos, económicos, culturales,
científicos y tecnológicos.

Sin duda, en la historia de la salud la medicina pública aparece en clave positiva y pro-
gresista, a la manera de una feliz consecuencia de la asociación de la biomedicina con una
organización racional de la sociedad donde ciertos profesionales –los médicos sanitaristas en
primer lugar– han sabido ofrecer soluciones frente a las enfermedades del mundo moderno.
Esta asociación, vista como potencialmente benéfica, fue evaluada a partir de sus logros concre-
tos. Así, el insatisfactorio balance resultante ha sido explicado por algunos, y no sin una gran
dosis de esquematismo que prescinde de cualquier matiz nacional o temporal, como un resul-
tado de la condición dependiente de la región (Navarro, 1994). Esta dependencia, se decía,
determinaría la existencia de una elite dirigente y una estructura de poder económico incapaz
o no interesada en crear y distribuir equitativa y eficientemente recursos y servicios sanitarios.
Otros estudios listaron los logros y limitaciones de los proyectos de modernización en materia
de salud pública a nivel nacional o para una ciudad en particular, reaccionando contra el
esquemático uso del modelo dependentista. Se propusieron mostrar que al menos en ciertos
contextos urbanos el balance no ha sido tan negativo y que la condición periférica no fue tan

1
Un ejemplo de los enfoques celebratorios en Leonard, 1989. Para la interpretación estructuralista véase García, 1981 y
1994.
185
CRÍTICAS E ATUANTES

decisiva al momento en que el Estado se lanzó a construir la infraestructura sanitaria básica y


a intentar reducir las tasas de mortalidad, en particular las ocasionadas por las enfermedades
infecciosas (Escudé, 1989; Abel, 1986). Más aún, y apoyándose no sólo en un intenso diálogo
con la ciencia política sino también evitando pensar los procesos históricos en clave determi-
nista, algunos estudios han centrado su atención en la política como un factor de peso al
momento de entender las razones que explican el triunfo de una determinada alternativa,
entre las varias posibles, que marcan la emergencia de un cierto sistema de servicios de salud o
de las características particulares que adopta la centralización de las iniciativas estatales en
materia de construcción y liderazgo de la infraestructura de asistencia y atención (Belmartino,
2004; Hochman, 1998).

Comparada con la historia de la medicina y la de la salud pública, la historia sociocultural


de la enfermedad es más reciente. Se trata, en verdad, de trabajos de historiadores, demógra-
fos, sociólogos, antropólogos y críticos culturales que, desde sus propias disciplinas, han des-
cubierto la riqueza, complejidad y posibilidades de la enfermedad y la salud, no sólo como
problema sino también como excusa o recurso para discutir otros tópicos. Así, esta historia
sociocultural apenas dialoga con la historia de la biomedicina y se concentra en las dimensio-
nes sociodemográficas de una cierta enfermedad, en los procesos de profesionalización y medi-
calización, en los instrumentos e instituciones del control médico y social, en el rol del Estado
en la construcción de la infraestructura sanitaria y en las condiciones materiales de vida y de
trabajo y sus efectos en la mortalidad (Carbonetti, 1998; Bliss, 1999; Armus, 1984; Campos
Coelho, 1999; Pereira Neto, 2001; Alvarez & Reynoso, 1995; González Leandri, 1999; Pita,
2004; Kohn Loncarica & Aguero, 1985; Belmartino, et al., 1988; Carrillo, 1999; Agostoni,
1999, 2003; Contrera Cruz, 1992; Chomsky, 1996; Meade, 1997). En algunos casos, estas histo-
rias están fuertemente marcadas por el empirismo y no van más allá de una recolección de
datos relevantes para la historia de ciertas enfermedades. En otros, el objetivo pareciera apun-
tar a mostrar, sin mayores esfuerzos de problematización, que las condiciones de existencia de
los pobres, de los sectores populares o de los trabajadores han estado, siempre, marcadas por
la desdicha. Y en otros, por fin, y buscando una única y última explicación, que cualquier
iniciativa en materia de salud pública ha sido el resultado de un esfuerzo por aumentar la
productividad o garantizar la reproducción de la fuerza de trabajo; o que las elites impulsaron
las reformas sanitarias por su propia seguridad; o que las reformas sanitarias fueron el resulta-
do de un arbitrario e inescrupuloso empeño de control y disciplinamiento liderado por una
burocracia profesional ya afirmada en instituciones estatales o, más en general y de modo
bastante simplista, que el capitalismo dependiente necesitaba esos cambios (Pineo, 1998; Recal-
de, 1997; Costa, 1985; Murdock, 1995). La narrativa socio-cultural de la historia de la enferme-
dad también se ha apoyado en las interpretaciones foucaultianas de la medicalización y el
disciplinamiento. Fueron y siguen siendo una referencia indudablemente inspiradora –especi-
almente en ciertos círculos intelectuales latinoamericanos, donde hizo impacto antes que entre
los grupos latinoamericanistas anglosajones– de trabajos que encontraban en la medicina esta-
tal un arsenal de recursos normalizadores constitutivos de la modernidad. Así, las iniciativas
186
Legados y Tendencias en la Historiografía sobre la Enfermedad en América Latina Moderna

estatales –discursivas o políticas– en materia de salud pública fueron entendidas como esfuer-
zos de racionalización que, al haber desarrollado conocimientos y lenguajes disciplinares par-
ticulares, estaban destinados a controlar a los individuos y a sus cuerpos (Machado et al., 1978;
Costa, 1979; López Sánchez, 1998; Sevcenko, 1984; Vezzetti, 1999). En este contexto, las hipo-
téticas etiologías de ciertas enfermedades terminaban funcionando, según se ha argumentado,
como instrumentos de regulación social, etiquetamientos de la diferencia y legitimación de
sistemas ideológicos y culturales. Estas referencias teóricas muy sugerentes, cuando fueron
leídas y aplicadas con rigidez, terminaron ignorando el examen de las mediaciones y particu-
laridades que de modo específico –es decir con un tiempo, un lugar y una sociedad histórica-
mente concretos– recorren la trama tejida por el poder, el Estado, las políticas públicas, los
saberes, la vida cotidiana, las percepciones de la enfermedad y las respuestas de la gente común.

En estos tres abordajes, cada uno de ellos con más o menos renovación, hay un indudable
esfuerzo por escapar de las limitaciones y estrecheces que han marcado a la tradicional historia
de la medicina. Todos –la nueva historia de la medicina, la historia de la salud pública y la
historia sociocultural de la enfermedad– entienden a la medicina como un terreno incierto,
donde lo biomédico está penetrado tanto por la subjetividad humana como por los hechos
objetivos. Estos enfoques, también, se proponen discutir sobre la enfermedad como un proble-
ma que además de tener una dimensión biológica se carga de connotaciones sociales, cultura-
les, políticas y económicas. Es cierto, se siguen escribiendo trabajos con énfasis sesgadamente
empíricos, foucaultianos, celebratorios, o ignorantes de cualquier tipo de mediaciones entre
las acciones médico-sanitarias y los requerimientos del sistema económico. Pero también pare-
ciera estar prefigurándose una narrativa historiográfica interesada en contextualizar e inter-
pretar creativamente la riqueza de las iniciativas originadas en la medicina y la salud pública,
no sólo en sus dimensiones disciplinadoras sino también en las humanitarias y asistenciales.

E SCRIBIENDO SOBRE LAS E PIDEMIAS COMO UN P ROBLEMA H ISTÓRICO


Fue en torno de las epidemias donde la literatura ha sido más prolífica. Su foco está en los
avatares de las enfermedades contagiosas que azotaron sorpresiva e intensamente las ciudades
entre el último tercio del siglo XIX y las primeras décadas del XX y que, en algunos casos, han
vuelto hacerlo en las postrimerías del XX (Scenna, 1974; Oliver, 1996; Telarolli, 1996; Cano,
1996; Prieto, 1996; Florescano & Malvido, 1997; Armus, 2000a; Pineo, 1990; Adamo, 1997 ;
Cueto, 2003; Briggs & Mantini-Briggs, 2003). Algunas de estas historias enfatizan en las condi-
ciones sociales en que emerge la coyuntura epidémica, las técnicas y políticas implementadas
para combatirla y las reacciones de los gobiernos, la elite, los grupos profesionales y la gente
común. Otras también incluyen un examen detenido de los factores biológicos y ecológicos,
articulando un diálogo entre historia social e historia de la biomedicina. Así, los casos latinoa-
mericanos engrosan una suerte de dramaturgia común a todas las epidemias donde se enlazan
los temas del contagio, el temor, la huída, la salvación, la búsqueda de chivos emisarios, la
estigmatización, los esfuerzos por explicar –cultural, religiosa, o políticamente– la llegada, en
187
CRÍTICAS E ATUANTES

un cierto momento, del azote epidémico. Pero esta dramaturgia, es preciso subrayarlo, sólo
define los marcos de la experiencia epidémica ya que las enfermedades no son iguales, los
microorganismos se transmiten y afectan de distinto modo, las estrategias de combate no son
las mismas y cada sociedad –y, en ocasiones, sus diversos grupos– puede dar un sentido espe-
cífico, particular, a sus consecuencias.

Las epidemias ponen al descubierto el estado de la salud colectiva y la infraestructura


sanitaria y de atención. Pueden facilitar iniciativas en materia de salud pública y de ese modo
jugar un papel acelerador en la expansión de la autoridad del Estado, tanto en el campo de las
políticas sociales como en el mundo de la vida privada. Sin embargo, la familiaridad de la
sociedad con un cierto mal claramente puede preparar el terreno para que se lo ignore, preci-
samente porque su persistente presencia lo vacía de algunas de las características asociadas a lo
extraordinario y sorpresivo o porque el contexto político –qué intereses pone en juego–, el
contexto social –a quiénes afecta– o el contexto geográfico –cuán lejos o cerca está de los centros
de poder– no lo transforman en una cuestión pública, aun cuando por definición se trate de
un problema de salud colectiva y relevante para importantes sectores de la población.

Antes y después del despegue de la bacteriología moderna, las epidemias quedaron estre-
chamente asociadas al mundo urbano, en particular el de las grandes ciudades y, desde fines
del siglo XIX, a la cuestión social. Así, y junto a la creciente aceptación de las explicaciones
monocausales de cada mal, las referencias al contexto fueron ineludibles, de la precariedad de
los equipamientos colectivos a la vivienda, de la herencia biológica o racial a los hábitos cotidia-
nos de higiene, del ambiente laboral a la alimentación y la pobreza, de la inmigración masiva
a las multitudes que se agolpaban, peligrosas, en las ciudades. Con el despuntar del siglo XX,
la estadística se afirmó como disciplina y en algunos países comenzaron a consolidarse agencias
estatales específicamente abocadas a las cuestiones de la salud pública. Los médicos higienistas
primero y los sanitaristas más tarde, casi perfilados como una burocracia especializada, dialo-
gando y compitiendo con otros médicos y otros actores en el ámbito político, religioso o legal,
jugarían un rol decisivo en la modernización del equipamiento urbano y las redes de asisten-
cia, reforma y control social.

A veces, la lucha antiepidémica desplegaba campañas cuasi militaristas en su retórica –los


microorganismos eran definidos como enemigos– y también en su práctica, alentando inter-
venciones intrusivas y violentas. Tal vez por eso, en ocasiones, fueron resistidas aun cuando
utilizaran recursos que no eran totalmente nuevos para la población. Otras veces, a esas estra-
tegias se sumaban empeños que enfatizaban la persuasión y la educación, apuntando a difundir
entre la población un código higiénico que, en el mediano plazo, logró una tremenda acepta-
ción e impacto en la vida cotidiana.

Sin afectar masivamente a la población, algunas enfermedades como la sífilis o la lepra


fueron calificadas, en algunos contextos, como epidémicas. Razones sociales, culturales o polí-
ticas, legitimadas por el saber médico, las transformaban en problemas nacionales capaces de
188
Legados y Tendencias en la Historiografía sobre la Enfermedad en América Latina Moderna

atraer la atención de la opinión pública y promover campañas específicamente destinadas a


erradicarlas. Otras enfermedades –crónicas como la tuberculosis o las gastrointestinales, o
endémicas como la malaria, la anquilostomiasis y la fiebre amarilla– que no irrumpían por
sorpresa, pero que estaban bien instaladas en la trama social y con frecuencia mataban y enfer-
maban más que las epidémicas, no siempre lograban movilizar recursos materiales, profesio-
nales o simbólicos suficientes para ser percibidas como problemas colectivos serios. Menos
espectaculares, estas enfermedades han hecho un impacto en el mundo urbano, en el rural o
en ambos. Y por omnipresentes, menos ruidosas, carentes de terapias específicas exitosas,
fuertemente marcadas por las condiciones materiales de existencia o localizadas en los márge-
nes geográficos o sociales, la gestación de políticas específicas destinadas a combatirlas o no
existían o demandaban ingentes esfuerzos al momento de querer instalar el tema en la opinión
pública y en la conciencia de las elites locales y nacionales. Y si en el mundo urbano algunas de
estas enfermedades finalmente lograron devenir en asuntos públicos –en gran medida por
haber sido percibidas como elementos constitutivos de la cuestión social– en el campo fueron
los males endémicos los que facilitaron la ampliación del área de incumbencia de las políticas
públicas en materia de salud (Armus, 2000b; Castro Santos, 1980; Obregón, 1996). En ese
contexto, el proyecto de sanear el campo o al menos combatir una de sus endemias reafirmaba
el proceso de construcción de la Nación y la expansión del Estado y del poder central (Castro
Santos, 1993; Franco Agudelo, 1990; Hochman, 1998).

E SCRIBIENDO SOBRE LA E NFERMEDAD , LAS I NFLUENCIAS E XTERNAS Y LOS


P ROCESOS DE C ONSTRUCCIÓN DE LOS E STADOS N ACIONALES
Otro tópico relevante ha sido el de la llegada de la medicina europea y norteamericana a
América Latina. Se trata, en gran medida, de una reacción contra las interpretaciones difusio-
nistas que asumían una pasiva recepción de conocimientos y prácticas articulados fuera de la
región. Así, el énfasis no está en el transplante e importación de ideas sobre ciertas enfermeda-
des –las llamadas, de modo impreciso, tropicales como la fiebre amarilla, la malaria o la anqui-
lostomiasis– sino en el proceso de selección y ensamblaje, en su creativa reelaboración y modi-
ficación de acuerdo a específicos contextos culturales, políticos e institucionales. En ese marco
interpretativo, los médicos higienistas y los científicos de la periférica América Latina aparecen
como aliados y, en ocasiones, como competidores y cuestionadores de la hegemonía científico-
cultural europea o norteamericana. Sus trayectorias los descubren discutiendo entre ellos,
animando –antes y después del triunfo de la bacteriología moderna– debates sobre las posibles
etiologías de ciertas enfermedades, creando instituciones de excelencia científica, empeñándo-
se en esfuerzos más o menos originales por incidir en las tendencias de la morbilidad y morta-
lidad (Benchimol, 1999; Cueto, 1996; Edler, 1996; Peard, 1999; Kropf, 2000; Coutinho, 2003;
Stepan, 2003).

Inevitablemente, esas experiencias e iniciativas necesitaban legitimarse de algún modo y,


en ese proceso, quedaban fuertemente asociadas a problemas más vastos como son los de la
189
CRÍTICAS E ATUANTES

construcción del Estado y la Nación, las demandas del capitalismo dependiente, la regeneración
y mejoramiento progresivo de la ‘raza nacional’, la reforma social y la renovación de las cos-
tumbres. Lo interesante es que las enfermedades que desde finales del siglo XIX permitieron
articular estos esfuerzos no han sido necesariamente las mismas en cada país. Así, el cólera, la
tuberculosis, la malaria, el mal de Chagas, la sífilis, la lepra y, ya en las postrimerías del siglo XX,
el Sida y otra vez el cólera cargan con una relevancia, una significación simbólica, que sólo puede
aprehenderse cuando se las contextualiza en la historia nacional, regional o local o cuando se las
cruza con las estructuras demográficas, los niveles de urbanización y los avatares –científicos,
tecnológicos, políticos y culturales– que marcan la oferta de estrategias específicas de cura.

En torno a ciertas enfermedades ‘tropicales’, como la malaria, la fiebre amarilla y la anqui-


lostomiasis, se articula otro tema conectado con los problemas de la politización de la salud y
de la recepción y transferencia de saberes y prácticas desde los centros científicos internaciona-
les. En esa periférica recepción de novedades biomédicas se han notado muchos elementos
comunes a gran parte de los países de la región y, más recientemente, algunas diferencias. Tal
el caso de Brasil, donde se enfrentaron los problemas sanitarios de la mano de un programa de
investigación donde se integraban la bacteriología, la parasitología y la preocupación por los
vectores mientras que la Argentina lo hizo enfatizando en la microbiología y las estrategias
‘aeristas’ propias de la higiene clásica (Caponi, 2002).

En el centro mismo de los problemas de la recepción periférica está el papel jugado por
ciertas agencias internacionales, en particular la Fundación Rockefeller. No hay dudas de que
sus misiones, presentes entre 1910 y 1930 en casi todos los países de América Latina, son una
prueba más del aumento de influencia de los Estados Unidos en la región, así como de su rol
decisivo en la organización de servicios independientes por enfermedad y en la promoción, en
general, de la medicina curativa y del control técnico de las dolencias en desmedro de una
medicina más integral y educativa. Pero el problema es más complejo y, afortunadamente, las
visiones maniqueas y simplistas sobre la injerencia imperialista de la Rockefeller no parecen
dominar en la historiografía (Cueto, 1994).

En muchos países de la región, la salud como cuestión pública es anterior a la llegada de


estas misiones. Durante los dos primeros tercios del siglo XIX, dominaron los enfoques mias-
máticos y medioambientalistas, pero sin producir cambios sanitarios infraestructurales de peso,
limitando de ese modo sus efectos sobre la mortalidad general. Hacia finales del siglo, la bacte-
riología moderna tomará la iniciativa, marcando profundamente la dinámica de muchas de
los emprendimientos en materia de salud pública. Fue en ese contexto en que algunas comuni-
dades científicas nacionales tendieron a jerarquizar el estudio de ciertas enfermedades tropica-
les. Entrenados principalmente en Europa occidental, estos médicos desplegaron novedosos
esfuerzos de investigación e intervención antes que sus pares norteamericanos. Sin embargo, la
llegada de las misiones Rockefeller fue decisiva en la orientación de las reformas sanitarias, en
particular en el mundo rural y respecto de enfermedades que, se creía, podían erradicarse con
pocos gastos y en poco tiempo. Más allá de las singularidades y los resultados –desparejos
190
Legados y Tendencias en la Historiografía sobre la Enfermedad en América Latina Moderna

según las países y las enfermedades–, los empeños de la Fundación Rockefeller movilizaron a
la opinión pública respecto de las condiciones de vida y de salud de los pobres del campo,
facilitaron enormemente la centralización de los esfuerzos sanitarios, contribuyeron a consoli-
dar el poder del gobierno central frente a las tradicionales estructuras de poder local y regional
y galvanizaron la posición de los Estados Unidos como referencia externa dominante en mate-
ria de salud pública. A su modo, animaron un complejo proceso de modernización sanitaria y
de distribución de sus beneficios que destaca procesos de cooptación, de canalización de de-
mandas de la sociedad civil y de negociación entre sectores técnicos nacionales y foráneos.

La agenda técnica de las misiones debió lidiar con el desafío de adaptarse a las idiosincra-
sias y percepciones de la enfermedad de la población local, algo que los representantes de la
fundación hicieron tan mal o con tanta dificultad como la mayoría de los médicos nativos con
experiencia profesional en el mundo urbano. En cualquier caso, las relaciones entre médicos
nativos y especialistas extranjeros fueron complejas, a veces signadas por la subordinación, la
alianza, el pragmatismo, el conflicto o la adaptación de las partes involucradas. Al igual que en
el mundo urbano, pero enfrentando otras enfermedades, los problemas de cómo intervenir en
el mundo rural, cuán profundamente penetrar en sus modos cotidianos, cómo persuadir o
cuándo recurrir a la coerción fueron cuestiones ineludibles. Y si en el diseño original estas
intervenciones podían reverenciar lo técnico o ser instrumentales en una agenda filantrópica
neocolonial o funcional a los intereses de grupos económicos con fuertes emprendimientos en
la región, al momento de ser llevadas a la práctica, intencionalmente o no, contribuirían a
sentar precedentes y facilitar la construcción de las bases institucionales de futuros desarrollos
que, en materia de medicina social y prevención, liderarían actores locales (Palmer, 1998; Birn
& Solórzano, 1997; Birn, 2003).

E SCRIBIENDO LA H ISTORIA S OCIO - CULTURAL DE LA E NFERMEDAD


El tercer y último tópico que permea a muchas de las nuevas narrativas históricas sobre
la enfermedad destaca sus dimensiones culturales y sociales en sentido amplio. Se trata, de una
parte, de estudios particularmente interesados en el examen de discursos originados en la
medicina. De otra, en los usos metafóricos de la enfermedad. El estimulante y atractivo marco
interpretativo foucaultiano motorizó los trabajos sobre la locura y el orden psiquiátrico, sus
instituciones específicas, sistemas teóricos y procesos de profesionalización. Así, se ha discutido
la locura como un objeto que nace y se transforma en un campo de intersecciones que desbor-
dan los temas propios de la psiquiatría. Cuentan entonces la higiene pública y el espacio del
manicomio, las utópicas empresas de moralización colectiva, y el lugar y rol del orden psiqui-
átrico en la historia de la construcción del Estado (Vezzetti, 1989; Mariátegui, 1989; García-
Huertas, 1991; Carrara, 1998). En ese contexto, se enfatizó la emergencia de un poder médico
dedicado a disciplinar los cuerpos, normativizar los umbrales sanitarios generales e influir en
las prácticas políticas de la sociedad no tanto como exterioridades sino como inmanencias
(Machado et al., 1978). El enfoque dominante ahora busca distanciarse de la repetición casi
191
CRÍTICAS E ATUANTES

mecánica y simplificadora de los postulados foucaultianos, tratando con mayor o menor éxito
de usar de ellos pero de modo matizado y cauteloso, apoyándose en información empírica y
explorando tanto los contenidos disciplinadores como los asistenciales de las prácticas psiqui-
átricas. En algunos casos, el énfasis ha ido al examen del lugar de la salud mental en los
procesos de modernización. En otros, a la vida cotidiana en hospicios y asilos, a la consolida-
ción de grupos profesionales, a las relaciones entre disciplinas como la psicología o el psicoaná-
lisis con la cultura ilustrada y la popular (Ruiz Zevallos, 1994; Rivera-Garza, 2001, 2002; En-
gel, 2001; Agueros & Eraso, 2000; Zulawski, 1978 . Vezzetti, 1996; Balán, 1991; Plotkin, 2001).

En cuanto a los usos metafóricos de la enfermedad, algunos estudios han explorado la


conexión entre patología, literatura y, más en general, cultura. Los huidizos y ambiguos signi-
ficados que recorren los desórdenes físicos y espirituales, y los discursos y narraciones que
pretenden darles sentido están en el centro de estos imaginativos y audaces esfuerzos interpre-
tativos, a veces –no siempre– basados en una muy acotada información empírica (Trigo, 2000;
Nouzeilles, 2000; Porto, 1999; Armus, 2002).

Los discursos sobre las enfermedades de transmisión sexual, en particular la sífilis y con
ella la más vasta problemática de la sexualidad, también fueron discutidos desde perspectivas
fuertemente foucaultianas. Así, la lucha contra las enfermedades venéreas aparece como un
recurso para construir implícita o explícitamente una población más permeable a los intereses
de una cierta biopolítica que postula, frente a los imperativos del sexo, el autocontrol y la
asunción racional y consciente de las responsabilidades biológicas. Enfocada de este modo, la
historia de la sífilis –y también de la locura– se recorta como un capítulo del proceso civiliza-
dor de occidente y termina ignorando cualquier especificidad local o nacional. Cuando sí toma
registro de ellas, se trata de historias interesadas en conectar la enfermedad con cuestiones
como la degeneración de la especie, la raza, la inmigración, la identidad nacional y la esfera
pública y privada (Carrara, 1996; Bliss, 2003). En ese contexto, algunos trabajos analizaron la
generación de modelos médicos de exclusión –que definen estereotipos, estigmatizan y patolo-
gizan comportamientos– respecto de la sexualidad y condición de la mujer, de la homosexua-
lidad, de los ‘pueblos’ y de ciertos grupos inmigratorios y raciales (Aronna, 1999; Nouzeilles,
1999, 2003; Salessi, 1995; Leiner, 1993; Briggs, & Mantini-Briggs, 2003). Otros estudios, en
particular los enfocados en el Sida, discuten la compleja y porosa frontera entre lo privado y lo
público en cuestiones de políticas de salud. En ese territorio –pertinente, por otra parte, a la
historia de tantas otras enfermedades, en el pasado y en la actualidad– toma forma el problema
de la formación histórica de los derechos a la salud y de sus componentes individuales y
sociales. Así, mientras algunos encuentran en el Sida el emergente de una crisis en materia de
derechos humanos con una dimensión propia de problemas de salud pública, otros ven allí
una crisis de salud pública saturada por la problemática de los derechos humanos (Scheper-
Hughes, 1994). En ese contexto se examinan las políticas respecto de la enfermedad, su impac-
to en la prensa, su rol en la gestación de nuevos o renovados movimientos sociales (Parker,
1997; Larvie, 2003; Marques, 2002; Cueto, 2002).
192
Legados y Tendencias en la Historiografía sobre la Enfermedad en América Latina Moderna

El tema de la creciente presencia del saber y prácticas médicas también ha estimulado


historias generales de la medicina o la salud pública. Algunas, en clave foucaultiana, se han
propuesto analizar la consolidación del monopolio de la práctica de curar en la clase médica,
los lugares concretos en que se desarrolló el poder médico como poder absoluto –frente al
enfermo, las clases populares, la mujer, los adolescentes y los homosexuales– y, finalmente, el
rol del saber médico como coedificador de una nueva y moderna sensibilidad (Barrán, 1994).
Otras han buscado armar una historia de la salud a partir de un examen de la génesis, desar-
rollo y crisis del asistencialismo estatal, ofreciendo una narrativa bastante peculiar puesto que,
si bien presenta al Estado como el gran gestor de las desdichas o fortunas de la salud del
pueblo, no hay, como sí ocurre en otras historiografías, un deliberado esfuerzo por reconstruir
de modo detallado los fenómenos vinculados a la profesionalización y emergencia de institucio-
nes de atención (Illanes, 1993). Sin enfocarse en una enfermedad en particular, sino en la
medicina o la salud en general, estas ambiciosas historias, mejor o peor ancladas en información
empírica y, por momentos –inevitablemente– enumerativas, no dominan en la literatura.

Desde hace ya un tiempo, el tono lo han estado dando enfoques más acotados y en un
estilo que, con éxito dispar, parece haberse propuesto evitar los determinismos foucaultianos,
economicistas o de cualquier otro tipo. Uno de esos enfoques, buceando en los discursos sobre
la raza, la ciencia, la medicina, la nacionalidad y el futuro, ha sido el de la eugenesia latinoame-
ricana como una eugenesia dominantemente preventiva y positiva, como una apuesta neola-
markiana de mejoramiento social bien diferenciada de la eugenesia anglosajona de las esterili-
zaciones forzadas y masivos exterminios (Stepan, 1991; Naranjo Osorio & García González,
1996; Stern, 1999; Palma, 2002).

Otro enfoque ha centrado en el estudio de la degeneración como tópico relevante en la


construcción de la nacionalidad, tanto en los países donde el tema del trópico y la raza apare-
cían persistentemente asociados como en los que recibieron importantes contingentes inmi-
gratorios y por eso discutieron políticas selectivas de atracción y admisión de extranjeros (Schwarcz,
1993; Naranjo Osorio & García González, 1996; Cañizares, 1998; Borges, 1993). Esta proble-
mática, articulada en torno a la preocupación del Estado por construir ‘razas nacionales’ salu-
dables, también permea muchos de los estudios centrados en discursos y políticas públicas de
bienestar. De una parte, se recorta con fuerza la problemática de preservar o mejorar la salud
infantil y de la mujer en su condición de madre, reforzar la institución del matrimonio y
evitar la proliferación de hijos ilegítimos (Blum, 1998, 2003; Guy, 1998; Ramírez de Arellano,
& Seipp, 1983; Nari, 1996; Di Liscia, 2002a; Billorou, 2004). De otra, la de la higiene como un
conjunto de postulados, una suerte de ideología en sentido laxo, que permite articular en clave
técnica preocupaciones políticas de diverso cuño doctrinario y, también, como un valor que en
el mediano plazo logra, al igual que la educación, ser celebrado por las elites y los sectores
populares independientemente de las ideologías. Con mayor o menor explicitación, lo que
estos estudios indican es que, más allá del significado que cada grupo social pudo haberle dado
a esa cultura, la higiene individual y la colectiva han devenido en prácticas civilizatorias y de
socialización. Tal vez sea más apropiado hablar de culturas de la higiene, en plural. Como sea, 193
CRÍTICAS E ATUANTES

es evidente que hay aquí un territorio con un inocultable nivel de consenso. Entre las elites
estas prácticas fueron bien recibidas e incorporadas en su propia vida cotidiana. Distintos
grupos políticos o profesionales encontraron en ellas uno de los modos de ordenar y encuadrar
de una cierta manera la sociedad tanto por su cima como por su base. Impuestas con sutileza o
coercitivamente, alentadas o inducidas con los recursos de la persuasión o la propaganda, las
prácticas de la higiene terminaron siendo interiorizadas por la gente común y no necesariamen-
te, o exclusivamente, como resultado de una suerte de resignada aceptación de las iniciativas
disciplinarias del Estado moderno sino como una evidencia de las ventajas y mejoras que podían
lograr en sus condiciones de materiales de existencia (Armus, 1995a, 1995b, 1996 ; Armus &
Belmartino, 2001; Barrancos, 1996a; Halperín, 2000; Chaloub,1996; Castro Santos, 1985; Pe-
draza Gómes, 2002; Parker, 2002; Manarelli, 1999; Agostoni, 1997, 2001).

Como ocurre en otras historiografías, las lecturas foucaultianas o post-foucaultianas


de la concentración de poder que los médicos logran como resultado del así llamado
proceso de medicalización de la sociedad han provocado un impacto en las historias de la
prostitución y del alcoholismo en la región. Así, enfermedades venéreas como la sífilis o la
gonorrea son tópicos inevitables aunque no centrales en muchas de esas historias enfoca-
das, las más de las veces, en el análisis de los esfuerzos estatales por controlar el contagio
de esos males, regular o prohibir el sexo comercial e intentar modelar la sexualidad de las
prostitutas (Engel, 1989; Esteves, 1989; Rago, 1991; Guy, 1991; Findlay, 1999; Obregón,
2002). Así, también el alcoholismo, en algunos lugares considerado como una enfermedad
endémica por la medicina diplomada, ha sido discutido no sólo como un ejemplo de las
limitaciones de la práctica y saber médicos y de la propia medicalización, sino también
como un caso donde las dimensiones sociales, culturales, económicas y políticas del pro-
blema son más relevantes que las específicamente médicas o psiquiátricas (Menéndez, 1990;
Fonseca Ariza, 2000; Barrancos, 1996b).

Fue en el marco de estos esfuerzos por historiar el proceso de medicalización que se han
explorado las respuestas de los sectores populares urbanos frente a las prácticas compulsivas e
intrusivas originadas en las iniciativas de salud pública. En el caso de la vacunación antivarió-
lica, algunos quisieron encontrar en esas respuestas populares motivaciones antigubernamen-
tales articuladas como reacciones morales, como evidencias del modo en que sectores de la elite
manipularon el descontento de las masas o como resistencias a determinadas políticas sanitarias
(Carvalho, 1987; Needell, 1987; Meade, 1986). Otros analizaron en detalle los avatares de la
vacunación antivariólica, y las percepciones y tradiciones de ciertos grupos raciales en relación
con el control de la viruela. Así, lo que estos estudios están revelando es que no sólo las resisten-
cias a ciertas iniciativas en materia de salud pública fueron indicativas de la distancia social,
racial, cultural, religiosa y política que separaba a los pobres de los esfuerzos del Estado por
higienizar el medio urbano, sino también que las medidas preventivas de una enfermedad
pueden tener distintos significados entre distintos sectores sociales (Meihy & Bertolli Filho,
1990; Chaloub, 1996; Liscia, 2002b).
194
Legados y Tendencias en la Historiografía sobre la Enfermedad en América Latina Moderna

En el caso de los enfermos con tuberculosis, se ha indicado su capacidad de respuesta


tanto en el plano individual como en el colectivo. En el individual, se estudiaron los modos
con que los tuberculosos recusaban los estereotipos que sobre ellos circulaban, tanto entre
grupos de médicos como entre la gente común. En el colectivo, se analizaron instancias en que
los enfermos negociaron e incluso desafiaron al poder médico organizando huelgas, presio-
nando a la clase política, usando y siendo usados por los diarios, revistas y por la radio con el
objeto de facilitar su acceso a tratamientos que no tenían el aval del establishment profesional y
académico (Bertolli Filho, 1999, 2001; Armus, 1999). Los enfermos de cáncer también prota-
gonizaron movimientos sociales orientados a tener acceso a drogas que, ellos creían, eran
efectivas (Ipola, 2002).

También los enfermos de fiebre amarilla, cólera y malaria resistieron medidas de salud
pública que evaluaban como inefectivas o contrarias a sus percepciones de la enfermedad,
resultado de una mezcla de saberes indígenas e hipocráticos (Cueto, 1997; Goldman, 1990). Al
final, estos estudios sobre la viruela, la tuberculosis, el cáncer, la malaria, el cólera y la fiebre
amarilla parecen estar indicando por lo menos tres asuntos. En primer lugar, la aceptación,
resistencia o abierto empeño por acceder a tratamientos y recursos ofrecidos por las interven-
ciones de salud pública y prácticas médicas de acuerdo a condiciones dadas por el contexto
local, cultural y específico de cada enfermedad. En segundo lugar, la necesidad de estudiar las
intervenciones de salud pública y su receptividad en la población en el corto y largo plazo,
prestando atención no sólo a las coyunturas de contestación sino también a su exitosa –y por
esa razón menos estudiada y al mismo tiempo más obvia– incorporación en las prácticas de la
gente común. Por último, la existencia de un cierto grado de protagonismo por parte de los
enfermos y, en ese sentido, la necesidad de reconocerlos como sujetos históricos, y no mera-
mente como blancos inermes del saber y de las prácticas médicas. Estos problemas son relevan-
tes porque dan cuenta de la presencia de la cuestión de la enfermedad y la salud en el complejo
proceso de ampliación de la ciudadanía social y también de lo que, de modo impreciso en el
entresiglo y mucho más claramente una vez entrado el siglo XX, se dio en llamar, en algunos
países de la región, ‘derechos a la salud’. Pero si el protagonismo de los enfermos no puede ni
debe ignorarse, su relevancia y significación deben ser materia de cuidadosa reflexión. Nada
indica que durante la primera mitad del siglo XX los temas de la salud, la enfermedad y los
equipamientos sanitarios hayan sido centrales en la agenda del movimiento obrero o motor
sostenido de movimientos sociales. Sólo cuando la enfermedad se diluye en otros problemas –
la larga lucha por la reducción de la jornada laboral, las condiciones ambientales de trabajo y
los esfuerzos organizativos de ayuda mutua de origen étnico o laboral– o cuando una patología
está asociada a ciertas ocupaciones –como es el caso de las así llamadas enfermedades profesio-
nales– esa correlación es hasta cierto punto pertinente. Por fuera de estos escenarios, el prota-
gonismo limitado pero real de los enfermos, de los que pueden enfermarse o de los que son
blanco de las intervenciones de saneamiento no permite concluir que se trata de actores in-
fluyentes en la gestación de políticas de salud. Lo que sí revela, una vez más, es la complejidad
de las relaciones entre quienes quieren curar y quienes necesitan curarse, y las variadas per-
195
CRÍTICAS E ATUANTES

cepciones y recursos que circulan en torno de una enfermedad y que exceden holgadamente el
mundo de la medicina diplomada.

Este mismo interés por la perspectiva de los enfermos y los pacientes jerarquizó el estudio
de las percepciones sobre la enfermedad, la salud, el cuerpo y la muerte entre distintos grupos
étnicos, raciales o sociales. Aún cuando muchos de estos estudios se proponen como excursio-
nes al interior de las medicinas folklóricas y alternativas al saber diplomado y oficial, no faltan
los que apuntan a señalar que la gente usa –incluso para objetivos que exceden los vinculados
al cuidado y la asistencia– diferentes sistemas de atención y de salud. En otras palabras, se
constata la coexistencia, y no mutua exclusión, de varios sistemas de salud que, según las
circunstancias, aparecen como las referencias de atención dominantes. Este enfoque, que se
preocupa por el empleo que la gente común hacía de las ofertas de atención provenientes del
campo de la medicina diplomada y de la popular, ha comenzado a tener un lugar en la histo-
riografía. Así, se han estudiado las trayectorias de profesionales marginados que recurren a la
prensa y al apoyo de los enfermos para hacerse de un lugar público que el establishment académi-
co y profesional les niega; el de curanderos capaces de usar discrecionalmente posturas, prác-
ticas y terminología propias de la medicina oficial; el de médicos diplomados que se acercan a
los modos de atención y prácticas de los curanderos. Lo más interesante de estos desarrollos es
el reconocimiento de que entre esos dos mundos –el de la medicina diplomada y las medicinas
alternativas y populares– hay intercambios, superposiciones, competencia y complementarie-
dad (Palmer, 2002, 2003; Crandon-Malamud, 1991; Zulawski, 2000; Scheper-Hughes, 1992;
Módena, 1990; Beltrão, 2000; Loyola, 1984; Teixeira Weber, 1999; Sowell, 2001, 2002; Liscia,
2003; Armus, 1999).

Otros estudios, alejándose en forma premeditada de una agenda armada en torno a lo


culturalmente exótico y folklórico, jerarquizaron el impacto en comunidades rurales o semir-
rurales de las experiencias laborales modernas, el nivel de ingresos y las relaciones de clase
como los factores claves en los modos en que la gente común percibe y confronta los problemas
de la salud y la enfermedad. Así, la relevancia social de eventos médicos modernos queda
enmarcada en un contexto político y económico y en una coyuntura temporal específicos. Con
esa agenda, un estudio encontró una fuerte correlación entre pobreza y Sida (Farmer, 1992,
2002). Y analizando la emergencia de movimientos sociales de las décadas de 1970 y 1980
enfocados en salud ocupacional y salud medioambiental, se ha subrayado el carácter moderno
de las percepciones y acciones de quienes, prescindiendo de categorías humorales, religiosas o
propias de la medicina popular, encontraron en la polución industrial el origen de la enferme-
dad que les aquejaba (Susser, 1985).

196
Legados y Tendencias en la Historiografía sobre la Enfermedad en América Latina Moderna

**************
La historia de la enfermedad en la historiografía de la América Latina moderna ha crecido
de modo desparejo. En Brasil, el subcampo existe como tal. Hay revistas académicas, debates,
una producción sostenida de tesis de maestría y doctorado sobre temas vinculados a la enfer-
medad, así como centros de estudios, programas de estudios de posgrado, instituciones y
archivos que han definido su agenda de trabajo e investigación en torno a las relaciones entre
la ciencia, la medicina, la historia y la salud. En el resto de América Latina –incluso entre los
países grandes y medianos– el balance es muchísimo más modesto y el cuadro resultante
destaca publicaciones periódicas aún en proceso de consolidación, iniciativas individuales, y
una suerte de puntillismo que no puede ofrecer más que, en el mejor de los casos, una media
docena de trabajos para un cierto tema.

Sin pretensiones de exhaustividad –y ciertamente más abundante en referencias para el


caso argentino que para el resto de los países de la región, simplemente porque es el que
conozco más y no porque allí la producción sea particularmente relevante–, estas notas hicie-
ron referencia a legados y tendencias que han animado y animan el crecimiento de la historio-
grafía sobre la enfermedad en la América Latina moderna. Es evidente que sus desarrollos,
limitaciones y posibilidades están motorizados por temas y preocupaciones que no son exclu-
sivamente latinoamericanas. Así, cualquier intención o tentación de evaluar la historiografía de
la enfermedad en la región centrándose única o prioritariamente en las enfermedades tropica-
les no sólo es sesgada y parcial, sino también incapaz de reconocer la diversidad latinoamerica-
na. No hay dudas de que el estudio de las enfermedades tropicales es relevante y necesario
tanto por el peso que tuvo en los centros académicos imperiales como por las tensiones que
acompañaron la llegada de esos saberes y prácticas a la periferia. Pero América Latina es algo
más que un mundo con geografías, culturas, razas y patologías asociadas frecuentemente al
exotismo tropical. En América Latina, incluso en sus trópicos, otras enfermedades han dejado,
dejan y seguirán dejando una ostensible marca en la trama social, cultural y demográfica.

El cuadro que emerge de esta revisión de los legados y tendencias de la historiografía


sobre la enfermedad en América Latina moderna es, en consecuencia, uno donde junto a los
males del trópico se destacan otros asociados a los modernos procesos de urbanización e indus-
trialización. No hay dudas que esta historiografía está tomando nota de la heterogeneidad de la
región. Por eso, mientras no olvida la compartida condición neocolonial que ha marcado a
todas las experiencias nacionales en el último siglo y medio –con múltiples y cambiantes refe-
rencias metropolitanas– indica, sin ambages, que América Latina es parte de las muchas, en
plural, modernidades de occidente.

197
CRÍTICAS E ATUANTES

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História da Saúde na América Latina

11. HISTÓRIA DA SAÚDE NA AMÉRICA


LATINA: O PAPEL DAS CONFERÊNCIAS

SANITÁRIAS PAN - AMERICANAS (1902-1958)

Nísia Trindade Lima

Os estudos históricos sobre os processos de saúde e doença na América Latina têm se


intensificado nas duas últimas décadas. Balanços sobre as perspectivas historiográficas adota-
das, estilos intelectuais e ênfases temáticas demonstram como, sobretudo, o tema das doenças
tem despertado o interesse de historiadores e cientistas sociais que o vêem como um posto
privilegiado para a observação de questões mais amplas relacionadas com a modernização das
sociedades; com a construção material e simbólica do Estado nacional; com diferentes percep-
ções sobre as práticas de cura e com as respostas das sociedades às epidemias.1

Uma das tendências na literatura mais recente consiste em conferir maior relevância aos
atores, que passaram a ser considerados como sujeitos ativos que têm capacidade de resistência,
acomodação, negociação e formulação (Cueto, 1996a). É nessa perspectiva que se insere este
texto, que melhor seria apresentado como uma proposta para novas pesquisas e ampliação da
agenda de estudos históricos sobre a saúde na América Latina. A principal sugestão que ele
apresenta é a de se abordar a interação de atores médicos e sanitaristas em fóruns internacio-
nais promovidos pela Organização Pan-Americana da Saúde: as Conferências Sanitárias Pan-
Americanas. Trata-se de chamar atenção para a importância das interações que se estabelecem
entre personagens que exerceram liderança científica e, muitas vezes, política nos países latino-
americanos e para o modo como esses fóruns contribuíram para o estabelecimento de negocia-
ções em torno de controvérsias científicas e também na definição de prioridades e ações em
saúde pública. Trata-se também de reconhecer seu papel na difusão de idéias e elaboração de
agendas compartilhadas para a saúde nas Américas. Ademais, ao se pensar em perspectivas
comparadas para o estudo da saúde na América Latina, há que se reconhecer o fato de, no que
concerne às elites médicas, verificar-se um intercâmbio entre os diferentes países, uma vez que
no continente organizou-se de forma mais regular a cooperação internacional.

1
Consultei principalmente as resenhas bibliográficas elaboradas por Armus (2003) e Cueto (1996b).
207
CRÍTICAS E ATUANTES

A Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) é não só o mais antigo organismo de


cooperação na área da saúde, como também uma das primeiras instituições de cooperação
internacional. A saúde foi o setor de atividade em que, em alguma medida, as controvertidas
idéias sobre pan-americanismo2 puderam de alguma forma se expressar. Alguns autores obser-
vam que muitos latino-americanos, especialmente na área da saúde, viram o pan-americanis-
mo como um instrumento para os Estados Unidos da América do Norte imporem seu próprio
ponto de vista em matéria sanitária e econômica. Não obstante, ao trabalharmos com a perspec-
tiva da interação dos atores e reconhecermos a existência de espaços de negociação, podemos
perceber nuances para essa atuação que não se resume a uma imposição direta por parte
daquele país.

A delimitação do período de 1902 a 1958 corresponde à fase que se estende da criação da


Opas até a XV Conferência Sanitária Pan-Americana, durante a qual as atividades de coopera-
ção técnica eram bastante incipientes e a atuação do organismo se fazia sentir no papel desem-
penhado pelas Conferências Sanitárias e pelo periódico Boletim da Oficina Sanitária Pan-Americana.
O texto destaca alguns temas discutidos nas Conferências e que têm um papel relevante para a
história da saúde no continente: doenças transmissíveis (especialmente febre amarela); doenças
sexualmente transmissíveis; controle e vigilância sanitária e reformas da saúde.

No estudo da atuação da Opas, sugiro que nem sempre o papel desse organismo deve ser
aferido pelas influências mais diretas em termos de apoio ou desenvolvimento de programas
relevantes nos países. Houve desde as primeiras décadas do século XX crescente intercâmbio
entre especialistas e gestores de saúde, e o papel do organismo deve também ser considerado
em termos da construção de uma agenda comum e, de certo modo, de uma comunidade de
especialistas.

A S AÚDE COMO Q UESTÃO I NTERNACIONAL


O papel desempenhado pela saúde na configuração das relações internacionais a partir da
segunda metade do século XIX ainda não foi suficientemente avaliado. A consciência a respeito
do mal público3 representado pelas doenças transmissíveis e da necessidade do estabelecimento
de medidas de proteção em níveis nacional e internacional contribuiu para a criação de fóruns
e organismos de cooperação em escala mundial. Diferentes explicações poderiam ser enuncia-
das, mas deve-se destacar o crescente fluxo de mercadorias e pessoas; e, também, de doenças.

2
O tema merece análise mais cuidadosa, impossível de ser realizada nos limites deste trabalho. Os que o discutem tendem
a diferenciar a corrente hispano-americana, que tem em Simon Bolívar o principal expoente, e a tese do pan-americanismo
na versão norte-americana, especialmente o que tem origem na chamada doutrina Monroe. Ver a respeito Veronelli &
Testa (2002).
3
Refiro-me a conceito de Wanderley Guilherme dos Santos, que define ‘mal público’ como fenômeno que atinge a todos os
membros de uma coletividade, independentemente de terem contribuído para seu surgimento e disseminação. Segundo
o autor, “ninguém pode ser impedido de consumir um bem coletivo, se assim o quiser (...) ninguém poderá se abster de
consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vontade” (Santos, 1993:52)
208
História da Saúde na América Latina

Ações de proteção à saúde foram objeto de constantes debates e tentativas de normalização, e


mesmo quando a eminente eclosão de conflitos entre os Estados nacionais em seu processo de
expansão imperialista colocou em evidência o tema da guerra, a agenda de saúde intensificou-
se como questão internacional. As relações entre guerras e fenômenos mórbidos vêm merecen-
do inclusive a crescente atenção de historiadores que avaliam o impacto de epidemias como as
de cólera na Europa oitocentista.

No século XIX, o conhecimento científico sobre as condições de saúde das coletividades


humanas encontrava expressão no estudo da higiene, disciplina que se formava, sob a influên-
cia do intenso processo de transformações pelo qual passavam as sociedades européias com o
advento da industrialização e da urbanização. Londres, Paris, Berlim e, no continente ameri-
cano, Nova York, atingiram a marca de um milhão de habitantes naquele século, caracterizan-
do o fenômeno da formação das sociedades de massas e de intenso processo de publicação de
relatórios médicos e propostas de reformas sanitárias e urbanas.4 A associação entre cidade
massiva e patologia era uma constante, ao mesmo tempo que o receio diante da desordem e a
necessidade de respostas em termos de políticas públicas pode ser verificado nos diferentes
países europeus, ainda que com significativa variação nas propostas de reforma (Porter, 1998).

Naquele cenário, entendia-se por higiene o estudo do homem e dos animais em sua relação
com o meio, visando ao aperfeiçoamento do indivíduo e da espécie (Latour, 1984) Alcançando
notável desenvolvimento na França, antes mesmo do desenvolvimento da bacteriologia, a tenta-
tiva de normalizar a vida social a partir de preceitos ditados pela higiene foi um fenômeno tão
notável que levou Pierre Rosanvalon (1990) a falar de um “Estado higienista” (Lima, 1999:94).

As bases epistemológicas da higiene, até a segunda metade do século XIX, encontram-se


no chamado neo-hipocratismo, “uma concepção ambientalista da medicina baseada na hipóte-
se da relação intrínseca entre doença, natureza e sociedade” (Ferreira, 1996:57). O neo-hipo-
cratismo deu origem a duas posições que durante os séculos XVIII e XIX se alternaram na
explicação sobre as causas e formas de transmissão de doenças: a ‘contagionista’ e a anticontagi-
onista ou ‘infeccionista’ (Ackerknecht, 1948).

Para a primeira, uma doença podia ser transmitida do indivíduo doente ao indivíduo são
no contato físico ou, indiretamente, por meio de objetos contaminados pelo doente ou da
respiração do ar circundante. Segundo a concepção contagionista, uma doença causada por
determinadas condições ambientais continuaria a se propagar, independentemente dos mias-
mas que lhe deram origem. As práticas de isolamento de doentes, a desinfecção de objetos e a
instituição de quarentenas consistem em resultados importantes de tal concepção sobre a trans-
missão das doenças.

4
O Rio de Janeiro, então capital da República dos Estados Unidos do Brasil, contava em 1900 com uma população de
700.000 habitantes.
209
CRÍTICAS E ATUANTES

Já a explicação anticontagionista defendia o conceito de infecção como base explicativa


para o processo de adoecimento, ou seja, uma doença era adquirida no local de emanação dos
miasmas, sendo impossível a transmissão por contágio direto. Não é difícil avaliar as conseqüên-
cias de um debate aparentemente restrito a pressupostos etiológicos. Com efeito, posições anti-
contagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas de intervenção sobre ambientes
insalubres – águas estagnadas, habitações populares, concentração de lixo e esgotos – e nas
propostas de reforma urbana e sanitária nas cidades européias e norte-americanas durante o
século XIX. Ainda que seus pressupostos científicos tenham sido avaliados como equivocados
após o advento da bacteriologia, os efeitos positivos de sua concepção ambientalista para a
melhoria das condições de saúde têm sido lembrados por vários estudos (Rosen, 1994; Duffy,
1990; Hochman, 1998).

Tanto na versão contagionista como na anticontagionista, uma das características mais


marcantes da higiene no período que antecedeu a consagração da bacteriologia consistia na
indeterminação da doença. 5 O ar, a água, as habitações, a sujeira, a pobreza, tudo poderia
causá-la. A fluidez do diagnóstico era acompanhada pela imprecisão terapêutica. Por outro
lado, essa característica permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais diver-
sos interesses (Latour, 1984).

O estudo de Bruno Latour sobre a consagração de Louis Pasteur e da bacteriologia na


França traz um argumento pertinente à presente reflexão. O ponto mais relevante da análise
do autor consiste em propor uma visão alternativa à consagrada em toda uma linha de história
da medicina social. Estudos clássicos como o de George Rosen (1994.), por exemplo, entendem
que a bacteriologia teria gerado o abandono das questões sociais pela saúde pública. Tudo se
resumiria à ‘caça aos micróbios’, deslocando-se a observação do meio ambiente físico e social
para a experimentação confinada ao laboratório.

O que teria acontecido, segundo Latour, seria uma mudança nas representações sobre a
natureza da sociedade. Em sua perspectiva, tratava-se de uma lição de sociologia dada pelos
pastorianos, uma vez que o que indicavam era a impossibilidade de se observar relações sociais
e econômicas, sem considerar a presença dos micróbios. Seria impossível identificar relações
homem a homem, pois os micróbios estariam presentes em toda parte, assumindo o papel de
verdadeiros mediadores das relações humanas (Latour, 1984).

O micróbio poderia mesmo promover a indistinção das barreiras sociais entre ricos e
pobres, como afirmavam legisladores de fins do século XIX. Esse ponto foi abordado de
forma muito sugestiva pelo médico norte-americano Cyrus Edson, que, em fins do século

5
Essa polarização representa uma simplificação do debate científico. Entre os extremos, podem ser historicamente identificadas
nuances nas concepções médicas sobre o que hoje denominamos doenças infectocontagiosas. Durante o século XIX,
também encontramos explicações fundamentadas no conceito de contágio sendo consideradas válidas para algumas
doenças, e a atribuição de causas infecciosas para outras. No Brasil, isso fica claro nos estudos históricos sobre a febre
amarela (cf. Benchimol, 1996, 2001; Chalhoub, 1996).
210
História da Saúde na América Latina

XIX, apresentou o micróbio como “nivelador social”. As ações públicas de saúde seriam
uma decorrência do encadeamento de seres humanos e sociedades revelador da “dimensão
socialista do micróbio” (Hochman, 1998:40). Em suma, o estudo dos micróbios entrelaça-
se fortemente ao da própria sociedade, redefinindo relações, formas de contato e as noções
de pureza e de risco. 6

O estudo realizado por Murard e Zylberman (1985) reforça o argumento até aqui apresen-
tado. Os autores entendem que a higiene de fins do século XIX e início do século XX pode ser
entendida como ciência social aplicada. À semelhança da análise de Latour, os autores obser-
vam que os pastorianos representaram, até certo ponto, uma continuidade em relação aos
higienistas que discutiam anteriormente as idéias de transmissão das doenças. Consideram um
equívoco atribuir-se à mudança nas explicações sobre contágio e à ênfase em pesquisas labora-
toriais uma alteração radical no escopo da ação dos higienistas. Em outras palavras, a ênfase no
papel dos micróbios na transmissão das doenças não implicaria o abandono de temáticas sociais.
Na verdade, deslocava-se a atenção, dirigida anteriormente para o meio ambiente, para as
pessoas infectadas, acentuando-se os aspectos normalizadores da higiene sobre a sociedade.

A literatura tem sido mais atenta a esse ideal e discurso normalizador, deixando um pouco
de lado o problema de como encontra efetividade no plano das relações sociais. Com base funda-
mentalmente em fontes elaboradas por médicos do século XIX, muitas vezes o que se faz é
reificar as interpretações elaboradas por eles sobre seu papel e capacidade de intervenção, reite-
rando-se o binômio cidade-doença, e as relações entre medicina e controle do espaço urbano.7

Em geral, os movimentos de reforma da saúde pública na Europa, seja na França, na


Alemanha ou na Inglaterra, tenderam a voltar-se para os cenários urbanos e, ainda que desta-
cassem a associação entre cidade massiva e doença, revelavam certa dose de otimismo na cren-
ça de que a higiene permitiria intervir positivamente sobre o insalubre espaço urbano. O
otimismo diante da possibilidade de intervenção científica compensava o sombrio diagnóstico
associado à cidade que emerge com o advento do capitalismo industrial. 8 Como vários estudos
têm revelado, os narradores oitocentistas descrevem a cidade como cenário privilegiado de
observações das manifestações mais perversas das novas relações de trabalho e sociabilidade. A
cidade, então, passa a ser vista como ‘laboratório social’ onde se poderiam observar os aspectos
disruptivos da nova ordem: a fome, a doença, a embriaguez e a loucura (Rezende de Carvalho
& Lima, 1992).

6
É importante observar que não procedem tentativas de estabelecer uma relação de causalidade direta entre o conhecimen-
to científico, mais especificamente o relacionado à bacteriologia, e sentimentos de aversão ao que é considerado impuro e
perigoso à saúde. Esse ponto é enfatizado especialmente nas obras de Norbert Elias (1990) e Mary Douglas (1976).
7
Para uma crítica dessas tendências na historiografia européia e na produção intelectual brasileira sobre medicina social,
ver o artigo de Rezende de Carvalho e Lima (1992).
8
Este ponto fica muito claro no estudo de George Rosen (1979) sobre a história do conceito de medicina social. Segundo o
autor, o conceito de medicina social está intimamente associado ao desenvolvimento do capitalismo e à emergência das
questões social e urbana.
211
CRÍTICAS E ATUANTES

Não se deu apenas no plano interno às nações o impacto do fenômeno urbano e dos novos
conhecimentos relativos à saúde. Importante dimensão desse processo ocorreu nas relações in-
ternacionais, com a intensificação do comércio e as implicações negativas da instituição das qua-
rentenas nos portos marítimos. As controvérsias científicas ocorreriam também nos primeiros
fóruns internacionais criados no campo da saúde: as Conferências Sanitárias Internacionais.

A doença mais marcante durante o século XIX foi o cólera, que deu origem à que foi
considerada a primeira pandemia no período de 1817-23, e que atingiu progressivamente
países do Golfo Pérsico e aqueles banhados pelo Oceano Índico. O padrão tradicional da
expansão dessa doença se viu alterado pela maior densidade do comércio internacional e dos
movimentos militares derivados da dominação britânica na Índia. Uma segunda pandemia
ocorreu em 1826, atingindo dessa vez a Rússia, o Báltico e finalmente a Inglaterra (Veronelli &
Testa, 2002). A terceira pandemia de cólera atingiu a América (1852-59) e a quarta, com início
em 1863, chegou a Nova York em 1863, Buenos Aires em 1866 e, em 1867, à região onde se
deflagrava a Guerra do Paraguai, afetando as tropas aliadas e paraguaias.9

Sob o impacto das epidemias de cólera e febre amarela, realizou-se em Montevidéu, em


1873, convenção sanitária em que Brasil, Argentina e Uruguai firmaram uma ata determinan-
do medidas de prevenção comum diante de doenças como cólera asiático, febre amarela, peste
e tifo. Em 1887, realizou-se no Rio de Janeiro novo colóquio entre esses países, em que se
estabeleceu a Convenção Sanitária do Rio de Janeiro (Veronelli & Testa, 2002).

A experiência das epidemias de cólera no século XIX, na Europa e nos Estados Unidos,
teve papel determinante na percepção por parte das elites políticas sobre os problemas sanitá-
rios, favorecendo ações políticas, a criação de organizações e a intervenção dos Estados nacio-
nais na resolução dos problemas de saúde e nas reformas urbanas (Briggs, 1961). Sua conota-
ção de pandemia implicou também não apenas a transformação da saúde em problema de
natureza coletiva em sociedades particulares, mas sua compreensão como tema de política
internacional. A constituição de sistemas sanitários representa capítulo importante na consti-
tuição do Estado de Bem-Estar Social (De Swaan, 1990; Hochman, 1998) e, ao mesmo tempo,
processo crucial para a percepção das doenças transmissíveis como tema central na configura-
ção das relações internacionais.

Foi nesse quadro que, em meados do século XIX, tiveram início as Conferências Sanitárias
Internacionais, fóruns de debate científico sobre as controvérsias que cercavam a causa e os
mecanismos de transmissão de doenças, e político, uma vez que se tratava de estabelecer nor-
mas e procedimentos comuns entre os países que enfrentavam problemas como as epidemias
de cólera e de peste bubônica. Esses fóruns reuniam basicamente países europeus e expressa-
vam a contradição entre a crescente insegurança diante da ampliação das epidemias e da pró-
pria emergência do conceito de pandemia e a idéia de progresso que se afirmava e encontrava

9
Consta que Francisco Solano Lopez, líder paraguaio, também contraiu a doença.
212
História da Saúde na América Latina

representação simbólica nas Grandes Exposições Internacionais. Sugestivamente, a primeira


Conferência Sanitária e a primeira Exposição Internacional ocorreram no mesmo ano, 1851,
respectivamente em Paris e Londres (World Health Organization, 1958).

Oito anos após esse colóquio e na mesma cidade, foi realizada a II Conferência. A III Con-
ferência realizou-se em 1866 e a seguinte em Viena, em 1874. A V Conferência Sanitária Interna-
cional foi a primeira a se realizar no continente americano e ocorreu em Washington, em 1881.
Aristides Moll, editor científico da Oficina Sanitária Pan-Americana nas décadas de 1920 e 1930,
chegou a apontá-la como a primeira Conferência Sanitária Pan-Americana (Veronelli & Testa,
2002; Moll, 1940). Entretanto, a representação dos países americanos era basicamente dos corpos
diplomáticos, que não expressavam a constituição das autoridades sanitárias nacionais.

Um dos fatos mais significativos durante a V Conferência foi a participação de Carlos


Finlay, delegado especial de Espanha, representando Cuba e Porto Rico. Finlay apresentou sua
teoria sobre a transmissão da febre amarela que, em sua explanação, acentuou ser uma concep-
ção alternativa aos argumentos contagionista e anticontagionista e que estava fundamentada na
seguinte hipótese: a presença de agente inteiramente independente para sua existência tanto da
doença como do homem doente, mas absolutamente necessário para que a enfermidade fosse
transmitida do portador da febre amarela ao indivíduo são. Esse agente, ou vetor, era um
mosquito, e sua hipótese só foi considerada plenamente demonstrada 20 anos depois. 10

Os debates sobre a transmissibilidade das doenças nunca foram estritamente científicos.


No que se refere à imposição de quarentenas, a politização do tema seria flagrante, uma vez que
interferiam no fluxo comercial, no comércio internacional e no deslocamento populacional. O
cólera, a peste e a febre amarela eram as três doenças em relação às quais havia maior atenção
dos países. Seu significado transcendia ações de combate específicas e elas consistiram em
importantes elementos na própria configuração e reconfiguração dos Estados modernos.

O consórcio entre cientistas e representantes diplomáticos dos Estados favoreceu a estru-


turação progressiva de uma política sanitária internacional. Robert Carvais ressalta que os
médicos das diferentes sociedades européias não compartilhavam uma doutrina comum e que
as Conferências contribuíram sensivelmente na definição de posições científicas e na adoção de
medidas de proteção diante das epidemias, principalmente nos portos. A substituição das qua-
rentenas pela desinfecção dos navios foi uma das conseqüências das teorias de Pasteur, mas que
não prevaleceu sem uma série de mediações; três Conferências Internacionais desempenha-
ram a esse respeito importante papel: a de Viena, em 1874, a de Washington em 1881 e a de
Roma em 1885 (Carvais apud Salomon-Bayet, 1986).

10
Antes de Finlay, investigações sobre a transmissão da malária levaram alguns médicos a sugerir vínculos entre mosquitos
e febre amarela, como foi o caso de John Crawford, em 1807. Também Louis Daniel Beauperthuy (1825-1871), médico e
naturalista francês que trabalhou na Venezuela, apresentou a hipótese da transmissão da febre amarela por mosquitos
(Cueto, 1996a).
213
CRÍTICAS E ATUANTES

No caso das Américas, a febre amarela era considerada o grande desafio de política sanitá-
ria, especialmente no que se refere ao comércio entre as nações, daí sua expressiva presença nas
Conferências Sanitárias Pan-Americanas. Em parte, essa doença desempenhou no continente
americano papel similar ao exercido pelo cólera na Europa.

A S C ONFERÊNCIAS S ANITÁRIAS P AN -A MERICANAS 11


Em janeiro de 1902, na cidade do México, realizou-se a II Conferência Internacional dos
Estados Americanos. Atendendo à recomendação de seu Comitê de Política Sanitária Interna-
cional, a Conferência aprovou a convocação de uma convenção geral de representantes dos
organismos sanitários das repúblicas americanas para decidir sobre a notificação de enfermida-
des, o intercâmbio dessa informação entre as repúblicas, a realização de convenções periódicas
sobre a matéria e o estabelecimento de uma oficina permanente em Washington para coorde-
nar essas atividades. A I Convenção Sanitária Internacional foi realizada em Washington, de 2
a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitária Internacional, que funcionou como
apêndice do Serviço de Saúde Pública dos EUA, acumulando o cirurgião geral, chefe desse
serviço, a direção da Oficina Sanitária Internacional até 1936 (Opas, 1992; Macedo, 1977;
Bustamante, 1972 ).

Em 1905, realizou-se a II Convenção Sanitária, que estabeleceu propostas relativas a qua-


rentenas e à notificação de enfermidades no continente. Seria, segundo alguns autores, a pre-
cursora do Código Sanitário Pan-Americano. Em dezembro de 1907 houve a terceira, na cida-
de do México. Em 1909, na Costa Rica, ocorreu a quarta reunião, em que se propôs a mudança
do nome Convenção para Conferência e, em 1911, a V Conferência, realizada em Santiago do
Chile, em que se decidiu nomear a Oficina como Oficina Sanitária Pan-Americana, responsa-
bilizando-a pela elaboração de um projeto de Código Sanitário Marítimo Internacional.

Com a eclosão da Primeira Guerra Mundial houve um longo intervalo e, em 1920, na


cidade de Montevidéu, realizou-se a VI Conferência Sanitária Internacional. Essa conferência
referendou o nome do cirurgião geral do Serviço de Saúde dos EUA, Hugh Cumming, como
diretor da Oficina, posição que ele ocupou até 1947, apesar de ter deixado o cargo de cirurgião
geral dos EUA em 1936. Nessa conferência, deliberou-se pela criação do Boletim Pan-Americano de
Saúde, publicado mensalmente a partir de 1922, cujo nome foi alterado posteriormente para
Boletim da Oficina Sanitária Pan-Americana.12 Na VI Conferência Sanitária, a Oficina definiu sua
reestruturação. Pouco a pouco estendeu seu raio de ação e constituiu um centro consultor (Ata
da IX Conferência).

Em Havana, 1924, na VII Conferência Sanitária Pan-Americana, aprovou-se o projeto do


Código Sanitário Marítimo Internacional, logo designado como Código Sanitário Pan-Ameri-

11
Uma versão mais detalhada desta seção do texto pode ser vista em Lima (2002).
12
Passarei a me referir à publicação como Boletim. Nas referências bibliográficas empregarei a sigla Bosp.
214
História da Saúde na América Latina

cano. Esse documento foi objeto de discussões posteriores pelo poder Legislativo de cada país
integrante do organismo, para efeito de ratificação.

Quatro anos mais tarde, em Lima, a VIII Conferência estabeleceu um Conselho Diretor
para a Oficina, e aprovou que ela atuasse coletando dados para a Oficina Internacional de
Saúde Pública, criada em 1907, com sede em Paris (Bosp, 1928). A despeito dos trabalhos
históricos sobre a Opas ressaltarem o papel da VII Conferência, devido à aprovação do Código
Sanitário, o exame do colóquio realizado em Lima requer análise mais cuidadosa, uma vez que
ele demonstra preocupações que iam além das medidas sanitárias nos portos.

Como mecanismo de cooperação técnica, instituiu-se o cargo de comissários itinerantes


(viajeros) – funcionários dos serviços nacionais de saúde que poderiam ser cedidos à Oficina e
que deveriam prestar colaboração às autoridades sanitárias dos países signatários. A Conferên-
cia aprovou também um anexo ao Código Sanitário e definiu o processo de ratificação, comple-
tado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repúblicas existentes na América.

As Conferências Sanitárias, ao incluírem como ponto central de seu programa os informes


dos países, contribuem para que se compreenda a importância de algumas enfermidades,
aspectos do quadro sanitário e ações em curso. No caso da VIII Conferência, encontram-se,
por exemplo, evidências sobre semelhanças do quadro sanitário dos Estados Unidos da Amé-
rica do Norte em relação aos demais países americanos. A delegação norte-americana formada
por Hugh S. Cumming, John Long e Bolívar Lloyd apresentou informe sanitário abrangente
sobre o país, com dados sobre as seguintes doenças: tuberculose; câncer; tracoma; bócio; febre
ondulante (zoonose); lepra; encefalite epidêmica; sarampo; febre das montanhas rochosas; dif-
teria e malária.

No que se refere às doenças venéreas, ocorreu debate sobre as medidas mais adequadas
para coibir os efeitos negativos da prática da prostituição. O delegado do Panamá defendeu o
controle médico e John Long, representante norte-americano, simplesmente a proibição, exem-
plificando com o que ocorrera no Chile. Em sua perspectiva, a prostituição clandestina geraria
menos problemas, uma vez que reduziria o número de parceiros sexuais. Note-se que esse
debate foi também muito intenso no Brasil, com predomínio da tese do controle sanitário e
orientação médica (Carrara, 1996).

Durante a VIII Conferência, em que se discutiram prioritariamente assuntos concernen-


tes ao Código Sanitário Internacional, o tema que provocou mais controvérsias, a julgar pelas
atas publicadas no boletim, foi a recomendação de unificação da autoridade sanitária nacional
nos países, fosse pela criação de um Ministério da Saúde, fosse pela criação de um Departamen-
to Nacional de Saúde.

A delegação do Peru apresentou documento sobre a criação de ministérios da Higiene


denominado ‘As bases em que se apóia a Criação do Ministério da Higiene’, propondo que a
215
CRÍTICAS E ATUANTES

VIII Conferência Sanitária Pan-Americana reiterasse sua adesão à reforma do Estado, com
ênfase na criação de ministérios consagrados aos assuntos médico-sanitários ou de departamen-
tos nacionais que centralizassem os serviços sanitários. Como observa Paz Soldan:

Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com critério político e que
cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de governar e dirigir as coisas relaciona-
das com a saúde pública senão..contrárias ao bem e ao progresso sanitário da coletivida-
de. Um Ministério de Higiene para os Higienistas. Aqui está minha convicção. (Paz Soldan,
1928:146) (grifo meu)

A presença e a ênfase nesse tema têm importância especial, pois coloca a reforma do
Estado, a reforma sanitária preconizada à época, como uma preocupação importante no debate
sobre a adoção de políticas comuns pelos países americanos. No Brasil, isso – a proposta de
centralização dos serviços e ações de saúde, preferencialmente com a criação de um ministério
– estava colocado desde meados da década de 1910.13 De que forma o tema estava sendo articu-
lado por outros países da América, sobretudo da América do Sul, é matéria que merece aten-
ção. No Peru, por exemplo, ocorreu mobilização social semelhante à do movimento sanitarista
brasileiro – o movimento de Reforma Médica. Seu principal líder, Paz Soldan, publicou inclu-
sive artigo na revista Saúde, periódico oficial da Liga Pró-Saneamento do Brasil, que encerrava
com a frase: “Eugenizar é Sanear” (Lima & Brito, 1996).14 Importa observar que o médico
peruano atuou também durante longo período na Opas – aproximadamente 50 anos.

Após a VIII Conferência, intensificou-se o processo de ratificação do Código, o que possi-


velmente foi favorecido pelas missões de reconhecimento organizadas em vários países por
John Long, primeiro e mais importante ‘comissário itinerante’ da Opas.15

Em 1934, na IX Conferência, merece registro o relato de Fred Soper, que havia solicitado
autorização para participar como observador, representando a Fundação Rockefeller. Em ses-
são secreta, Soper apresentou os resultados de seu trabalho no Brasil, ressaltando que a febre
amarela deveria ser considerada como um problema continental.

É a partir desse enquadramento, aliado à atmosfera da Segunda Guerra Mundial, que


pode ser mais bem avaliado o impacto da realização da XI Conferência Sanitária Pan-America-
na, no Rio de Janeiro, em 1942. No plano interno, um ano antes, durante as comemorações do
aniversário do Estado Novo, o ministro Capanema promovera a I Conferência Nacional de

13
Sobre o movimento sanitarista da Primeira República, ver Labra (1985); Castro-Santos (1987); Hochman (1998); Lima
(1999).
14
A respeito das diferentes correntes eugenistas e de suas especificidades na América Latina, ver o trabalho de Nancy Stepan
(1991).
15
O Boletim ano 8, n. 11 relata a visita de Long a diversos países da América Latina na condição de representante viajero. As
informações mostram que no Uruguai o Código Sanitário havia sido ratificado pelo Congresso. No Paraguai, estava em
processo de discussão. O informe sobre o Chile dá conta de melhoria nas condições sanitárias: boa água potável, leite
pasteurizado etc. No caso da Bolívia, refere-se à ratificação do Código, pouco tempo depois de sua visita. No Brasil, Long
chegou a 7 de setembro de 1928, fazendo contato com o Dr. Barros Barreto e o Dr. Mattos; em seu relato, ele destacou as
medidas de controle da febre amarela e da peste.
216
História da Saúde na América Latina

Saúde, dando início, em um período ditatorial, ao estabelecimento de fórum de especial signi-


ficado para a constituição da política nacional de saúde (Hochman & Oliveira, 2000).

O conflito mundial e, como seu corolário, a defesa continental e da saúde, figurou como
primeiro e mais importante tema abordado, inclusive com a indicação de que fosse realizado
inquérito sobre a distribuição geográfica das doenças transmissíveis de importância em tempo
de guerra. Na mesma perspectiva, sugeriu-se a cooperação integral entre os serviços de saúde,
militares e civis. A primeira metade do século XX, e aí não reside naturalmente nenhum
paradoxo, viu nascer as formas modernas de cooperação internacional e também a generaliza-
ção da guerra como fenômeno mundial.

Na abordagem das doenças transmissíveis, a XI Conferência aprovou resolução que apre-


sentava a malária como “a doença que maiores prejuízos causa à maioria das nações do conti-
nente” e recomendava que os departamentos nacionais de saúde dos países americanos aceitas-
sem as recomendações da Comissão de Malária da Oficina Sanitária Pan-Americana.

As ações destinadas à erradicação do Aedes aegypti no Brasil, Peru e Bolívia resultaram em


voto de aplauso, consistindo mais uma vez a febre amarela num tema prioritário no debate
entre as autoridades sanitárias do continente americano. Outras doenças transmissíveis, como
a doença de Chagas, a influenza, a lepra, a peste, o tifo e a tuberculose, também foram objeto de
teses e resoluções.

Questões de engenharia sanitária, mormente o uso do cloro na higienização da água e


produção do verde-paris na luta contra o mosquito, indicam a crescente importância que essa
especialidade vinha adquirindo. A maior ênfase em tópicos como nutrição e habitação consis-
tem também em importante característica da XI Conferência. A Conferência que antecedeu a
criação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e o novo desenho da cooperação internacio-
nal do setor apresentou em suas resoluções alguns indícios do alargamento da pauta e de uma
cooperação técnica que, embora ainda frágil, indicava o papel mais ativo que a Opas viria a
desempenhar no período seguinte, após a eleição de Fred Soper, em 1947.16

O papel efetivo da organização e seu impacto nas políticas de saúde dos países que a
integravam eram certamente reduzidos, e as resoluções aprovadas nas diferentes instâncias e
mesmo nas Conferências Sanitárias Pan-Americanas melhor seriam definidas como recomen-
dações, cuja aplicação dependia de processo intenso de trabalho e convencimento das autorida-
des sanitárias dos países. No próprio debate sobre a implementação do Código Sanitário,
durante a VIII Conferência, o ponto foi bem observado por John Long, que afirmou não ter a
Oficina “poder coercitivo algum”, não podendo exercer qualquer controle para seu cumpri-
mento por cada país (Anais da VIII Conferência Sanitária Pan-Americana, 1928).

16
A eleição de Soper ocorreu durante a XII Conferência, que, devido à Segunda Guerra, só pôde se realizar em 1947.
217
CRÍTICAS E ATUANTES

As ações de cooperação técnica, embora bastante incipientes, basicamente restringindo-se


à atividade do representante itinerante, começam a apresentar alguns programas de maior
impacto, entre os quais se destacam a criação do Instituto de Nutrição do Centro América e
Panamá, em 1946, e o programa de bolsas de estudos, com início oficial em julho de 1939.

No plano da formação de pautas de temas e consensos básicos sobre questões de saúde, o


Boletim representou também uma das mais importantes atividades. Tendo seu primeiro núme-
ro publicado em 1922, consistiu em importante meio de formação de opinião entre médicos e
gestores de saúde pública.17

A S EGUNDA G UERRA E M UDANÇAS NAS R ELAÇÕES I NTERNACIONAIS


Após a Segunda Guerra, verificou-se notável alteração nas relações internacionais, com a
crescente importância dos Estados Unidos da América do Norte e novos padrões de relações
internacionais que repercutiriam na cooperação pan-americana.

Esse novo contexto afetaria a posição da Opas de diferentes maneiras. A sustentação finan-
ceira das políticas do organismo pelo governo norte-americano passou por alguns revezes que
se explicam pelo maior interesse em uma atuação mais direta nos países, em detrimento da
aposta no fortalecimento de um organismo baseado em relações intergovernamentais.

Do ponto de vista do governo norte-americano não se tratava de desinteresse pelo inves-


timento em países latino-americanos, mas de uma nova estratégia que privilegiava a criação
nesses países de instituições locais orientadas pela política norte-americana. Naturalmente, os
interesses em pauta eram bastante complexos e incluíam também os dos países latino-america-
nos mobilizados para atrair grandes investimentos industriais, como foi o caso do Brasil. Mo-
tivações de grupos profissionais deveriam também ser consideradas para que se pudesse em-
preender análise mais abrangente sobre o tema, o que escapa aos propósitos deste trabalho. O
importante é considerar que os interesses em jogo e as idéias defendidas não implicavam
posições fixas e definidas a priori. Um exemplo disso é a atuação de Fred Soper: em alguns
momentos articulador de propostas do governo norte-americano; em outros, aliado aos sanita-
ristas e a governos latino-americanos na busca de sustentação para a Opas e os programas de
combate a doenças que considerava prioritárias.

Sob o impacto do ataque japonês a Pearl Harbor, realizou-se no Rio de Janeiro, em janeiro
de 1942, a III Conferência de Ministros das Relações Exteriores das Repúblicas Americanas.
Suas principais recomendações consistiram na mobilização de recursos pelos países latino-
americanos, tendo em vista a guerra, e na adoção de medidas de saúde pública mediante

17
Miguel Bustamante (1972), em retrospectiva histórica sobre os 50 primeiros anos da Opas, apresenta dados sobre a tiragem
e circulação desse importante periódico. Publicando artigos em espanhol, português, inglês e francês, ele era distribuído
gratuitamente a médicos e a outras pessoas relacionadas com os Departamentos de Higiene nacionais e locais.
218
História da Saúde na América Latina

acordos bilaterais. Da Conferência resultaram os acordos de Washington, entre os quais o de


saúde e saneamento, que daria origem ao Serviço Especial de Saúde Pública (Campos, 2000;
Braga, 1984).

No que se refere às relações interamericanas, importante característica do período foi a


mudança do padrão de relacionamento que desde o início marcara as atividades da Oficina
Sanitária Pan-Americana: sua subordinação à política de saúde do governo norte-americano. É
possível indicar uma fase de transição que posteriormente implicaria maior presença dos paí-
ses latino-americanos na gestão da Opas, o que se expressou na eleição do chileno Abraham
Horwitz para o cargo de diretor-geral, em 1958.

A análise, ainda que breve, da gestão de Fred Soper como diretor da Organização Pan-
Americana da Saúde requer que se considere esse novo contexto e um fato, este mais destacado
nos balanços históricos: a criação, em 1946, da Organização Mundial da Saúde.

Em 1945, durante a Conferência de São Francisco, nos Estados Unidos da América do


Norte, realizada com o objetivo de aprovar projeto de Constituição da Organização das Nações
Unidas, as delegações do Brasil e da China apresentaram a proposta de se constituir comitê
responsável por avaliar as possibilidades de se criar uma organização internacional de saúde.
No ano seguinte, o Conselho Econômico e Social das Nações Unidas reuniu-se para convocar
Comissão Técnica Preparatória da Conferência Sanitária Internacional, cujo fim seria criar
uma organização internacional. Esse comitê, reunido em Paris em março-abril de 1946, foi
integrado por 16 especialistas em saúde pública e representantes de quatro organizações inter-
nacionais de saúde. No mês de julho de 1946, 71 Estados nacionais formaram a Constituição
da Organização Mundial da Saúde.

Não foi simples estabelecer o papel a ser desempenhado pela Organização Pan-Americana
da Saúde e lhe garantir alguma autonomia. Fator decisivo foi o aumento de seu orçamento com
a elevação das contribuições dos países latino-americanos, principalmente a Argentina, o Brasil
e o México. A capacidade de sustentação da Opas, em contraste com o exíguo orçamento da
OMS, pesou efetivamente na negociação entre as duas entidades. Em julho de 1948, durante a
II Assembléia Mundial de Saúde, firmou-se acordo entre o diretor-geral da OMS, Brock
Chisholm, e Fred Soper, diretor da Opas, pelo qual esse organismo, sem perda de sua identi-
dade, converteu-se em Oficina Regional para as Américas da Organização Mundial da Saúde
(Opas, 1992; Soper, 1977).

A eleição de Soper para esse cargo ocorreu, na cidade de Caracas, em 1947, durante a XII
Conferência Sanitária Pan-Americana, na qual dominou o debate o tema da nova organização
internacional em matéria de saúde. Nesse fórum ocorreram mudanças importantes em termos
da estrutura e instâncias decisórias e da agenda de temas e questões prioritárias. Desde então, a
Conferência Sanitária Pan-Americana, além de traçar diretrizes de política sanitária para o
continente americano, passou a atuar como Comitê Regional da Organização Mundial da Saú-
219
CRÍTICAS E ATUANTES

de, contando com a participação de dirigentes desse organismo. A Oficina Sanitária Pan-Ame-
ricana transformou-se em Organização Sanitária Pan-Americana.

No que se refere à mudança na pauta de temas prioritários, destacam-se a inclusão e o


destaque conferido a temas como organização de serviços nacionais de saúde; zoonoses; saúde
dos trabalhadores; migrações, alimentos; fármacos e relações entre a saúde pública e os seguros
sociais. A saúde materno-infantil seria objeto da Declaração de Caracas, que estabelecia “os direi-
tos da criança a uma vida saudável e à saúde”. Outra área que viria a se desenvolver com maior
intensidade após a Conferência foi a engenharia sanitária, constituindo o saneamento básico tema
central da cooperação técnica efetivada pela Opas, especialmente a partir da década de 1950.

Não obstante a ampliação da agenda, a febre amarela continuou como tema prioritário, ao
menos nos três primeiros anos da gestão de Soper como diretor da Opas. Durante as décadas
de 1950 e 1960, em reuniões das instâncias deliberativas da Opas e em informes e artigos
publicados no Boletim, a erradicação do Aedes aegypti constava como uma das principais preocu-
pações para a cooperação interamericana em saúde. Também no que se refere a essa importan-
te atividade, ocorreram tensões e divergências entre a direção da Opas e o governo norte-
americano. Em mais de uma oportunidade, Fred Soper acentuou os obstáculos para a erradi-
cação do mosquito, lembrando o fato de os EUA terem se recusado sistematicamente a partici-
par da campanha continental de erradicação do Aedes aegypti (Soper, 1963).

A XIII Conferência, realizada em São Domingos em 1950, adotou resoluções sobre estatís-
tica, educação sanitária em áreas rurais, controle de diarréias infantis e erradicação da malária.
A última resolução foi acompanhada pela prescrição de fundos especiais para o orçamento de
1955, destinados à intensificação das atividades antimaláricas.

Questões orçamentárias e político-administrativas dominaram a pauta da XIV Conferên-


cia, realizada em Santiago do Chile, em 1954. Aprovou-se o orçamento da Oficina e o projeto
de programa e orçamento da região das Américas da OMS, assim como a renovação do man-
dato e da designação do mesmo diretor para a Oficina Sanitária Pan-Americana e para a Ofici-
na Regional da OMS. Declarou-se, então, a erradicação da malária como meta prioritária.
Quatro anos mais tarde, durante a XV Conferência Pan-Americana de Saúde, seria eleito o
primeiro latino-americano para a direção-geral da entidade.

Não só a relação com a Organização Mundial da Saúde foi tema freqüente durante a gestão
de Fred Soper na Organização Pan-Americana da Saúde. Também a criação da Organização dos
Estados Americanos (OEA) resultou em intenso debate sobre o grau de autonomia desejável para
a entidade dedicada à saúde. Em 1950, firmou-se acordo entre a OEA e a Opas que reconheceu
formalmente a última como agência especializada de saúde do Sistema Interamericano.

No concernente ao ensino médico, durante o período ocorreram duas importantes reuniões


sobre o papel das ciências sociais. O objetivo dessas reuniões era discutir sua importância no
220
História da Saúde na América Latina

processo de saúde, tendo como referência o ensino da medicina social. Os debates e sugestões
que surgiram naqueles eventos tiveram influência importante nas propostas de reforma e na
ênfase no papel das ciências sociais em saúde. A Opas, a partir da década de 1960, intensificaria
suas ações para promover a reformulação de cursos de saúde pública e difundir abordagens
críticas ao modelo de história natural da doença, propondo como alternativa a multicausalida-
de. Uma das principais iniciativas foi a realização de ampla pesquisa sobre educação médica na
América Latina, coordenada pelo sociólogo Juan Cesar Garcia, com o apoio da Opas e da
Fundação Milbank. Esse trabalho estimulou a criação de cursos de pós-graduação em medicina
social, em diferentes países, e a revisão das abordagens predominantes nas instituições de
saúde pública (Nunes, 1985).

C ONSIDERAÇÕES F INAIS
Nas duas últimas décadas vem se consolidando na América Latina a área de estudos histó-
ricos sobre saúde. Promovendo um deslocamento em relação ao enfoque tradicional da histó-
ria da medicina, que acentuava as descobertas e ações exemplares de alguns personagens, as
novas abordagens enfatizam processos complexos e recorrem às perspectivas da história cultu-
ral e da história social na tentativa de compreender a saúde e a doença como aspectos cruciais
da história das sociedades latino-americanas.

É forçoso reconhecer, entretanto, que ainda são incipientes os esforços para o estabeleci-
mento de estudos comparativos entre as sociedades latino-americanas. Para o desenvolvimento
desses trabalhos é pertinente observar a possibilidade de realização de pesquisas que conside-
rem a interação de atores sociais que se destacaram no conhecimento médico e na formulação
de políticas de saúde em fóruns internacionais que tinham como uma de suas finalidades o
estabelecimento de uma agenda comum para a saúde da região. Ao se destacar as Conferências
Sanitárias Pan-Americanas, podem-se obter novos ângulos para a análise das relações entre os
países da América Latina e Caribe e os Estados Unidos da América do Norte.

Nos últimos anos, têm se intensificado os estudos sobre o papel de organismos internacio-
nais como a Fundação Rockefeller. O fato de essa agência ter atuado entre as décadas de 1910 e
1930 em quase todos os países da América Latina, interferindo na organização de serviços e na
educação médica e de outros profissionais da saúde, justifica plenamente o interesse dos pes-
quisadores. Como observa Diego Armus (2003), essa historiografia tem trazido contribuições
importantes ao afastar visões maniqueístas e simplistas sobre a ingerência imperialista da Fun-
dação Rockefeller.18

A abordagem histórica das relações internacionais no campo da saúde no que se refere a


agências multilaterais tem recebido, entretanto, reduzida atenção. Aqui, pretendi contribuir

18
Entre as principais contribuições nessa perspectiva, ver Castro-Santos (1987 e 1989) e Cueto (1996).
221
CRÍTICAS E ATUANTES

para que se inclua o tema na agenda dos historiadores da saúde. A história da cooperação
internacional, no caso da Opas, pode favorecer uma compreensão mais ampla e matizada
sobre os complexos processos de resolução de controvérsias científicas e políticas que marca-
ram a própria formação da América Latina.

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223
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

12. VITAL BRAZIL, GARCÍA MEDINA &


LICEAGA CONSTRUCTORES DE LA
SALUD EN AMÉRICA LATINA:
EL R ESCATE DEL S UJETO EN EL P ROCESO
HISTÓRICO *
André Pereira Neto
Emilio Quevedo
Martha Eugenia Rodríguez

El mundo vive actualmente un período de expansión de las biografías. Muchas librerías


de Paris, Nueva York o Tokio disponen de un sector dedicado exclusivamente a este género
literario. Una rápida navegación en la red revela la fuerza económica del sector. Una de las
razones del éxito está asociada al hecho de que las explicaciones pautadas en reglas y códigos
son vistas con fuerte desconfianza por parte del público. El testimonio y la narrativa volvieron
a ser valorizados por los lectores. El renacimiento de este género literario ha generado una
intensa polémica y ha reavivado antiguas controversias en el medio académico. Algunos auto-
res imputan valor a la biografía histórica, en tanto que otros no cesan de descalificarla. Analizar
los hilos que envuelven esta problemática implica el abordaje de una cuestión que ha sido
discutida desde hace algunos años: ¿Cuál es el papel del sujeto en el proceso histórico?

En primer lugar, cabe recordar que hasta hace poco tiempo la biografía fue patrimonio
exclusivo de la corriente positivista de pensamiento. Así, se escribieron diversos textos biográ-
ficos contando las hazañas de artistas, científicos y políticos. Esa narración tenía como base la
utilización exclusiva de documentos escritos. Más aún, se preocupaba por recuperar la trayec-
toria de los grandes hombres, por describir sus grandes hechos. Estos enfoques tradicionales,
pero aún presentes, transformaron al biografiado en un personaje por encima de lo normal,
con habilidades y capacidades únicas. En este caso, la vida del biografiado se presentaba des-
contextualizada, se transforma en un sujeto dotado de habilidades especiales que, por esa ra-
zón, obtiene éxito en sus iniciativas. Así se escribieron biografías históricas demasiado ligadas a
los hechos puntuales que valorizaban apenas la trayectoria de los grandes héroes, la genealogía
de sus vidas, y el papel decisivo que desempeñaron y que alteró el rumbo de los acontecimien-
tos y el destino de la historia.

A lo largo del siglo XX se fue construyendo una reacción a esta modalidad de biografía histó-
rica. Con el marxismo, por ejemplo, se operó una ruptura con esta manera de escribir historia. En

* La traducción del texto original del portugués al español fue realizada por Patricia Cuervo.
225
CRÍTICAS E ATUANTES

lugar de las narraciones de hechos y descripciones, se valorizaron los análisis estructurales calcados
en amplios procesos económicos y sociales. Después llegaron los historiadores de los Anales de
Historia Económica y Social, los de la Micro-Historia y muchas otras corrientes contemporáneas.
Analizando la cuestión en perspectiva podríamos decir, en forma resumida, que el tratamiento del
género biográfico no gozaba de mucho prestigio entre la historiografía que se desenvolvió en Euro-
pa, que podría ser denominada genéricamente como Historia Social. Esto se debe a que, para
muchos historiadores, la biografía está asociada a la historiografía positivista. Todas esas corrientes
de pensamiento, con sus diferencias, han insistido en condenar las narrativas centradas en los
grandes hombres, sus actos, batallas y victorias. Por esta razón, para estos autores no positivistas, el
sujeto pasó a tener un papel insignificante en la construcción del proceso histórico.

De tal manera, se configuró un anacronismo. El género histórico biográfico fue desacreditado


por los historiadores de vanguardia, pero continuó siendo buscado por el público lego en las
librerías. Ese espacio fue ocupado por los historiadores positivistas que sobrevivieron al tiempo y
por los psicólogos, periodistas, romancistas y demás literatos que se dedicaron a este tipo de litera-
tura. Así, se produjo una extensa relación de biografías, muchas veces enfatizando la vida de los
hombres vinculados al poder que alcanzaron el éxito en sus emprendimientos. Las versiones bio-
gráficas fueron frecuentemente utilizadas para legitimar ideológicamente el sistema establecido.

El desafío que se presenta ahora para aquellos que no descartan la importancia de la dimensión
estructural y colectiva de la historia, es retomar de manera diferente la singularidad del papel del
sujeto en el proceso histórico. Debe percibirse la red de relaciones e intereses personales, políticos,
económicos e ideológicos que influyen en una determinada decisión. La cuestión sería, por un
lado, procurar escribir una historia que renunciara a los aportes de la historia de vanguardia, atada
a los grandes procesos y tendencias, inaugurada con el marxismo y reproducida en las demás
corrientes historiográficas. Por otro lado, cabe destacar el brillo y el vigor de las vidas singulares.
Vidas de hombres comunes. Vidas de hombres célebres. Vidas comunes, de hombres célebres.
Hombres comunes que los historiadores tornan célebres en sus libros. Nuestro desafío es escribir
una biografía que no sea apenas un simple relato apasionado, cronológico de acontecimientos
construidos artificialmente, sino que se afirme como la narración de una vida individual, que por
una parte es colectiva y por otra, singular. El desafío es zurcir esta trama, tentadora e incitante.

En este texto pretendemos encarar ese desafío. Presentaremos la biografía de tres cons-
tructores de la Salud. Tres personajes que fueron fruto del momento histórico que vivieron,
pero que supieron interferir en el curso de los acontecimientos. Narrativas individuales y
colectivas del brasileño VITAL BRAZIL (1865-1950), del mexicano Eduardo LICEAGA (1839-
1920) y del colombiano Pablo GARCÍA MEDINA (1858-1935).

Veamos, para comenzar, el caso de VITAL BRAZIL.

Vital Brazil Mineiro da Campanha (1865-1950) es uno de los más conocidos constructo-
res de la salud de Brasil (Lacaz, 1983). En su trayectoria consta el descubrimiento y pro-
226
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

ducción del suero antiofídico y la construcción de dos importantes instituciones de investigación


en el país: el Instituto Butantán, en San Pablo y el Instituto Vital Brazil, en Niterói, en el
estado de Río de Janeiro.

Para analizar parte de su carrera, procuramos asociar la faceta pública de su vida con
la faceta privada. En general, cuando se escribe la biografía de una autoridad conocida, se
enumeran sus grandes acciones y descubrimientos (Schmidt, 2000). El relato, extremada-
mente descriptivo y cronológico, transforma a este individuo en un mito, con virtudes
fuera de lo normal. La vida íntima, las circunstancias históricas y sociales en que vivió y la
combinación de intereses que influyeron sus decisiones, son muchas veces desatendidas
(Ferraroti, 1987).

En este texto intentaremos seguir algunas de las indicaciones sugeridas por Pelicier
(1987) cuando enfatiza las tensiones que cercan la producción de una biografía histórica.
Entre las tensiones mencionadas por el autor, existe una tensión localizada entre lo indivi-
dual y lo colectivo, y otra ubicada entre lo continuo y lo discontinuo. En el primer caso, el
autor recuerda que el individuo es único. A pesar de algunas semejanzas, las biografías
nunca son iguales. La biografía, como fenómeno individual, se opone, por lo tanto, a lo
colectivo. Sin embargo, parece obvio que ningún individuo es una isla. El colectivo se rela-
ciona con el individuo. Muchos valores colectivos que dirigen la vida de un individuo, al
mismo tiempo orientan la existencia de un conjunto de ciudadanos, y no solamente la de
una persona. Así, una vida no puede ser disociada del grupo al que pertenece ni al momento
social en que vive. Pero una biografía tampoco puede dejar de expresar una identidad autó-
noma. Cuando lo colectivo interviene al punto de eclipsar al individuo, se llega a la condici-
ón de alienación. Valorizar la biografía es, en verdad, enfatizar esta reacción: una reacción
enérgica contra la alienación del individuo (Debert, 1986). La otra tensión se localiza entre lo
continuo y lo discontinuo. En general, las biografías son descritas como narrativas cronoló-
gicas donde los hechos son expuestos en forma encadenada. Se pone énfasis en lo que cambia
y no en las continuidades. Asimismo, la vida descrita se presenta sin que otras trayectorias
posibles sean imaginadas (Velho, 1994a, 1994b).

El esfuerzo de nuestra empresa se centrará en la idea de escribir la biografía de Vital


Brazil considerando esas dos tensiones y la relación entre su historia de vida privada (Ariès &
Dubby, 1987) y la historia social del Brasil de fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX.

A pesar de que las permanencias son perceptibles, la biografía de Vital Brazil puede ser
dividida en tres tiempos. El primero se relaciona con las circunstancias personales y profesio-
nales que lo llevaron a optar por la medicina. El segundo enfatiza el contexto social, personal
y científico que hizo que él tomara ciertas decisiones, pasara a dedicarse al ofidismo y obtuviera
reputación internacional en la salud pública. El tercero identifica el momento en que, a pesar
de tener mucho prestigio científico y social, abandona el Instituto Butantán, en San Pablo, y
comienza todo de nuevo, construyendo un instituto privado de productos inmuno-terápicos e
227
CRÍTICAS E ATUANTES

inmuno-biológicos: el Instituto Vital Brazil, en Niterói. Circunstancias políticas, científicas y


sociales incidieron sobre él, llevándolo a tomar esta decisión, a escribir una trayectoria singu-
lar entre los constructores de la salud de América Latina (Brazil, L. V., 2001).

Analizaremos ahora el segundo momento de esta trayectoria, que nosotros consideramos


el más significativo de su vida. De cualquier forma, hay una explicación acerca de las razones
que lo llevaron hasta la medicina, la investigación y la producción de sueros. Cuando nació, en
1865, el trabajo esclavo movía la agro-exportación del café del Valle del Río Paraiba, en el sur
del estado de Río de Janeiro. Complementaria a esta producción, se desenvolvía una intensa
actividad agropecuaria lechera en la región de Minas Gerais, donde Vital Brazil vino al mun-
do. El Brasil que Vital conoció cuando era niño tenía la mayor parte de su población viviendo
en el campo. A pesar de ser hijo de esa cultura, Vital Brazil no se dedicó a la actividad agrícola
ni vivió de ella. El contexto histórico lo podría haber empujado al medio agrícola: como
productor de leche y sus derivados podría haber tenido una recatada vida de interior. Esa era
una opción, pero la historia que Vital Brazil escribió fue otra. Las circunstancias de su vida
familiar fueron, al menos, intrincadas. La condición de hijo natural parece haber contribuido
a que el padre de Vital Brazil renegara de su origen social, ya que era hijo de un propietario de
tierras y esclavos. La misma razón explica el hecho de que Vital Brazil haya vivido su infancia
y juventud de manera errante, en un ambiente de inseguridad financiera. La búsqueda de una
profesión que garantizara una estabilidad económica puede explicar la elección de Vital Brazil
por la medicina a finales del siglo XIX.

Nuestro análisis comienza en 1891, cuando Vital Brasil termina su curso de medicina.
Recién graduado, tenía pocas opciones: una era volver a Minas Gerais, donde podía contar con
la protección de su abuelo y familiares, pero el hecho de no tener antecesores médicos en la
ciudad dificultaba este emprendimiento. A esto se sumaba el hecho de que la ciudad de Río de
Janeiro, en ese entonces capital de la República, era entonces un mercado próspero pero
razonablemente repartido entre los profesionales existentes. De haber permanecido en Río de
Janeiro, hubiera sido un médico más de suburbio, viviendo con grandes dificultades financi-
eras. La opción más osada y menos cómoda era aventurarse por el interior del país, en busca
de clientes y medios de supervivencia. La decisión de ir hacia el interior del estado de San
Pablo siguió una tendencia colectiva, pero estuvo fuertemente influenciada por una motivaci-
ón personal: obtener la ansiada estabilidad económica. Su postura emprendedora y sus necesi-
dades de supervivencia lo llevaron hacia donde estaban el dinero y los intereses de la elite
económica de Brasil: el oeste del estado de San Pablo, en especial la ciudad de Botucatu. Allí
prosperaba la producción agro-exportadora de café (Brazil, O. V., 1996).

Pero los esclavos ya no eran quienes trabajaban allí, sino que ahora trabajaban los inmi-
grantes de origen europeo o asiático. Al llegar, Vital Brazil constató que muchos de sus pacien-
tes eran víctimas de accidentes ofídicos, consecuencia de la forma extensa y predatoria con la
cual se derrumbaban las florestas para sembrar los pies de café. Estos accidentes representaban
un problema económico, higiénico y científico. Económico porque el aumento del número de
228
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

víctimas causaba perjuicios a la producción y a los productores de café. Higiénico porque estos
accidentes, al aumentar en número –como ocurría– señalaban que el ambiente no era muy
propicio para la salud. Y científico porque no había un tratamiento adecuado y eficiente que
pudiera evitar la muerte en caso de accidentes con ofidios. A fines del siglo XIX y comienzos
del siglo XX prevalecían los estudios sobre el suero anti-ponzoñoso de Calmette –científico
francés del grupo de Pasteur–, basados en el veneno de las especies Naja, predominantes en la
India. Utilizando los principios inmunológicos disponibles en la época, Vital Brazil comprobó
que este suero no hacía efecto en animales inoculados con el veneno de serpientes brasileras
como la jararaca y la cascabel. Comprobó también que el suero de la cascabel no protegía a la
persona picada por una jararaca y viceversa. Para solucionar este problema, hizo un suero
polivalente y lo denominó ‘suero antiofídico’.

Este descubrimiento, sumado al prestigio que comenzaba a tener, hicieron que Vital Bra-
zil recibiera gran apoyo de las autoridades públicas de la época. La caballeriza en la cual
comenzó sus investigaciones en 1899 se transformó, dos años después, en el Instituto Butantán
(Brazil, O. V., 1996).

Entre 1901 y 1916, la vida de Vital Brazil cambió radicalmente. El Instituto Butantán se
transformó en uno de los más importantes laboratorios de investigación y producción de
inmuno-terápicos e inmuno-biológicos de Brasil, y el científico convenció a las autoridades,
clientes y colegas de la eficacia y relevancia del descubrimiento.

Si Vital Brazil hubiera permanecido detrás de la mesa de laboratorio, con su descubrimi-


ento en las manos, las vidas hubieran continuado siendo segadas y el Instituto Butantán, un
pantano cercado por caballos. En ese sentido, la singularidad del individuo merece atención
(Levi, 1989).

Se establecieron diferentes iniciativas políticas y científicas para que Vital Brazil obtuviera
notoriedad. Por un lado, convenció a sus colegas difundiendo sus ideas en revistas, libros y
congresos. Muchas veces, el científico concluía su presentación haciendo experiencias con
animales delante del público: el animal era pesado, se le inoculaba con una cantidad de veneno
y más tarde, una dosis de suero proporcional al peso. Los animales contaminados con veneno
de jararaca o cascabel morían a pesar de haber recibido el suero de Calmette. Otros animales
envenenados de la misma forma sobrevivían al recibir el suero antiofídico producido por él.
¡Así quedaba comprobada, frente a todos, la eficacia del tratamiento!

Pero convencer a los científicos no era suficiente. Le cabía ahora convencer a los consumi-
dores del producto: sus clientes (Pereira Neto, 1997). Una de las estrategias en este sentido fue
calificar su tratamiento. Vital Brazil analizó buena parte de las prácticas curativas vigentes en la
sociedad de la época. Después de persistentes investigaciones en el laboratorio, confirmó la
ineficacia de los tratamientos basados en la obstrucción de la penetración del veneno en el
torrente sanguíneo. Luego de observar, concluyó que la succión del veneno y la aplicación de
229
CRÍTICAS E ATUANTES

fuego, hierro en brasas y sales minerales, hechas en la zona de la picadura, no surtían el efecto
esperado. Demostró que la rapidez con la que el veneno se fijaba en los tejidos humanos
impedía el éxito de estos tratamientos. Siguiendo el método experimental, Vital Brazil probó
que la aplicación del suero no debería ser hecha en el local de la picadura sino donde hubiera
piel abundante y de fácil distensión (Pereira Neto, 2000).

En 1910, el uso del suero antiofídico ya era común en Brasil. Una de las señales que
comprueban su uso, fue su creciente demanda y producción. A pesar de las condiciones rudi-
mentarias de trabajo, las ampollas producidas en el Instituto Butantán eran cada vez más
buscadas. Entre 1902 y 1906, se entregaron al público 900 ampollas. Entre 1907 y 1911 el
número creció para 12.600 ampollas. Con la publicación del libro La Defensa contra el Ofidismo,
en portugués y en francés, el prestigio del empresario y científico Vital Brazil sobrepasó las
barreras estrictamente nacionales. No por coincidencia en el mismo año en que publicaba este
libro (1910), Vital Brazil consiguió autorización oficial para la construcción de la nueva sede.
Con las nuevas instalaciones inauguradas en 1914 y la contratación de funcionarios, la produc-
ción del Instituto aumentó, mejoró la calidad, se diversificó y alcanzó consumidores en todo el
país. Para tener una idea de ese crecimiento cabe señalar que en el año de 1916 el Instituto
Butantán produjo aproximadamente 9.500 ampollas de suero antiofídico (Rosenfeld, 1969).

Para obtener la notoriedad que alcanzó, Vital Brazil demostró, a lo largo de su vida profe-
sional, extrema habilidad política. Decimos esto pues a nuestra forma de ver, él supo lidiar con
opuestos, retroceder, avanzar y tomar decisiones. Supo enfrentar lo indeterminado y aprove-
charse del acaso. No todos los individuos manipulan bien las coordenadas de la percepción del
momento político. En este caso, como en otros, el individuo sobresale. Vital Brazil fue hábil al
lograr sacar provecho de las relaciones interpersonales establecidas a lo largo de su vida. Se
relacionó y fue leal con hombres influyentes como Adolpho Lutz y Emílio Ribas. Gracias al
dominio de este arte, fue nombrado Director del Butantán, con cerca de 10 anos de formado
(Pereira Neto, 1997).

El sorprendente crecimiento material y reconocimiento social y científico del Instituto


Butantán parecen haber provocado reacciones en científicos del Instituto Oswaldo Cruz, en
Río de Janeiro. Se temía que Vital Brazil, dirigiendo una institución estadual paulista, suplan-
tara a la institución carioca, vinculada al gobierno federal. Esta es una hipótesis que no puede
ser descartada. En 1916, Arthur Neiva sucedió a Emílio Ribas en la dirección del Servicio
Sanitario del Estado de San Pablo. Neiva pretendía transformar el Butantán en una fábrica de
sueros, vacunas y otros productos biológicos. Deseaba imponer su voluntad al Butantán, que-
riendo pasar por encima de su director y fundador. La salida de Ribas y la entrada de Neiva
fueron decisivas en los rumbos de esta historia. El primero daba libertad de acción al científico.
¡El segundo, no! Vital Brazil, actuando políticamente, analizó las nuevas circunstancias y tomó
su decisión. No aceptó las interferencias de Neiva y se apartó de la Institución. Partió para
Niterói, donde creó otro instituto de investigación y producción de sueros, vacunas y medica-
mentos. En esta oportunidad la institución era privada, con su nombre y plena autonomía
230
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

para ejercer su trabajo. Hacer ciencia, organizar institutos y políticas de salud son competenci-
as que dependen del apoyo político y del cimiento creado por políticos. Esta debe haber sido la
conclusión a la que nuestro personaje llegó en aquellos años difíciles que pasó al final de la
década de 1910 (Benchimol & Teixeira, 1993).

La historia de la vida de Vital Brazil (1865/1950) fue, por tanto, fruto de una tensión
constante entre lo individual y lo colectivo, entre lo continuo y lo mutable. En el primer
caso, el contexto del final del siglo XIX en Brasil, indicaba el oeste paulista como el polo
económico próspero. Para allá convergían intereses y colectividades. Delante de lo que vio y
percibió, un individuo transforma una necesidad higiénica y científica en una realidad eco-
nómica. Continua fue su búsqueda por estabilidad económica. Mutables fueron las formas
que encontró para realizar sus sueños. Productor de sueros, instituciones y artículos. Los
mundos se mezclan: el privado y el público, el clínico y el científico; el político y el adminis-
trativo. Muchos Vitales Brazil dentro de un sólo hombre. La pluralidad se revela en una
singularidad de inagotables facciones. Continuo y discontinuo. Individual e hijo de las
colectividades. Hombre de su tiempo. Inmerso en sus preocupaciones. Atento a sus de-
mandas. Vital Brazil: una vida en diferentes tiempos. Tiempos sucesivos y continuos.
Tiempos individuales y colectivos. Tiempos particulares, privados y públicos. Tiempos
que produjeron un hombre que osaba ver más allá de la curva y que hizo de su vida una
leyenda. Una historia que merece ser mejor conocida.

Veamos el caso de GARCÍA MEDINA.

A finales del siglo XIX y comienzos del XX, la ‘higiene pública’ en Colombia, inicial-
mente de orientación miasmática, fue cambiando lentamente sus concepciones y métodos
en la medida en que se fue apoyando cada vez más en la recién fundada bacteriología. Este
proceso fue denominado como “bacteriologización de la higiene pública” (Quevedo et al.,
2000). A partir de 1914, este modelo higienista se fue reemplazando, en América Latina,
por el nuevo modelo de ‘salud pública’ norteamericano. Este último fue formulado a partir
de las iniciativas de la Fundación Rockefeller, e implementado en el nuevo Instituto de Salud
Pública de la Universidad de Johns Hopkins, y, a través de las campañas de erradicación
implementadas por la Fundación y su acción sobre los servicios nacionales de salud, se fue
volviendo hegemónico en los distintos países del continente durante la primera mitad del
siglo XX (Quevedo et al., 2000).

Fue Pablo García Medina (1858 1935), el principal promotor de dicho proceso de bacteri-
ologización de la higiene pública y de su institucionalización en Colombia desde 1891. Su
influencia perduró hasta 1931, fecha en que fue retirado de su cargo como Director nacional
de Higiene por Decreto presidencial y reemplazado por uno de los nuevos salubristas, que
había sido formado por la Fundación Rockefeller en los Estados Unidos. Presentaremos a
seguir algunas de sus ideas y realizaciones más destacadas. Resaltaremos su competencia polí-
tica tanto para institucionalizar la presencia del Estado en diferentes sectores de la salud públi-
231
CRÍTICAS E ATUANTES

ca como para mantenerse al frente de las instituciones que ayudó a crear. Las mudanzas polí-
ticas de los grupos que dominaron el poder central en Colombia entre 1891 y 1930 no remo-
vieron a García Medina de la dirección de los principales órganos de formulación de políticas
públicas en salud.

Veamos como comenzó todo.

Pablo García Medina nació en Tunja, Boyacá, Colombia, en 1858 y recibió el grado de
Doctor en Medicina y Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia en 1885 destacándose como estudiante inteligente y dedicado (Aparicio, 1951). Poco
después se trasladó a Bogotá, en donde contaba con la paternal amistad de su tío materno, el
destacado médico y farmacólogo Bernardino Medina. Allí compartió con él su consultorio y le
colaboró en el montaje y manejo de una farmacia. Debido a la crisis económica producida por
la guerra civil que en ese periodo azotaba al país, la farmacia presentó considerables pérdidas
y fue necesario liquidarla rápidamente (Aparicio, 1951). El proyecto político vencedor, lidera-
do por los conservadores y el grupo de los liberales moderados, se plasmó en la Constitución
de 1886 (Tirado-Mejía, 1983). Esta había incluido el tema de la higiene pública en uno de sus
artículos y a partir de allí se desprendió la creación, el 15 de octubre de 1886, de la Junta
Central de Higiene, organismo central que regularía el control de los asuntos sanitarios en el
país. Este era el resultado, por una parte, de la importación y desarrollo del cuerpo teórico
sobre la higiene pública de origen francés por parte de los médicos colombianos de la época y
por otra, de la intervención política de dichos médicos en el proceso de construcción del
nuevo Estado (Quevedo, 2000). La Junta comenzó a funcionar en 1887 (Quevedo, Hernández
& Miranda, 1993). En 1891, Pablo García Medina fue nombrado como su Secretario (Cáceres
& Cuellar-Montoya, 1998). En la época, él ya ocupaba el cargo de Secretario de la Sociedad de
Medicina y Ciencias Naturales, después transformada en Academia Nacional de Medicina.

García Medina propuso a la Junta Central de Higiene que se organizara una institución en
la cual se pudiese cultivar la vacuna contra la viruela en el país. Como consecuencia de sus
gestiones y debido a la grave epidemia de viruela que se presentó en aquel momento, en
diciembre de 1897 se creó el Parque de Vacunación. El día 10 de diciembre se hizo la primera
remesa de vacuna al Ministerio de Gobierno. El entendía que los individuos debilitados y
colocados en malas condiciones higiénicas perdían su inmunidad natural y se convertían en
un “peligro para los que lo rodean”, por que podían transmitir un germen más virulento que
el que recibieron (García Medina, 1897), y propuso el desarrollo de una reforma social apoya-
da en el conocimiento aportado por la nueva higiene (la higiene “bacteriologizada”), con el fin
de garantizar la continuidad del sistema social.

En 1905, García Medina suma otro cargo en la salud pública al ser nombrado médico
adjunto de la Oficina Central de Lazaretos. La lepra, a comienzos del siglo XX, era considera-
da por el gobierno del General Reyes como un obstáculo en la ruta hacia el progreso y la
civilización y por lo tanto, un problema digno de ser solucionado. La Oficina Central de
232
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

Lazaretos, tenía por objetivo unificar la dirección de las tres poblaciones que en Colombia
tenían el carácter de lazaretos, las cuales dependían antes de cada una de las juntas departa-
mentales de beneficencia. La lepra dejaba de ser un problema de la caridad cristiana para
convertirse en un problema de Estado (Obregón-Torres, 2002). La presencia de García Medina
como médico adjunto de la Oficina tuvo dos repercusiones fundamentales: Por una parte
esclareció las estadísticas sobre la enfermedad, antes sobreestimadas y por otra, transformó los
establecimientos de lazaretos en colonias de enfermos y centros de estudio, sacándolas de su
condición de simples lugares de hacinamiento de las víctimas (Aparicio, 1951).

Con la elección del Presidente Carlos E. Restrepo en 1910, el desarrollo de la economía


cafetera se intensificó, provocando el aumento en los transportes y servicios ligadas a ella.
Como consecuencia, la movilidad de las poblaciones y su desplazamiento hacia las regiones
cálidas a donde se estaban construyendo los ferrocarriles y caminos también aumentó. Esto fue
dando origen a nuevos patrones epidemiológicos debidos a la aparición de nuevas enfermeda-
des de los climas cálidos, las llamadas enfermedades tropicales (Quevedo et al., 2000).

En esa misma época, García Medina continuaba siendo un personaje central del medio
académico de la salud en Colombia. En 1912, cuando dejó el cargo de Presidente de la Acade-
mia Nacional de Medicina, fue nombrado Secretario Perpetuo de la misma. En el año siguien-
te, participó de la organización del Segundo Congreso Médico de Colombia, donde propone la
transformación de la Junta Central de Higiene en un Consejo Superior de Sanidad. El propó-
sito era organizar científicamente la higiene no sólo en las capitales, sino de modo que com-
prendiera puertos, ciudades pequeñas, escuelas, teatros y habitaciones, todo ello con miras al
futuro crecimiento nacional.

García Medina fue nombrado Director del nuevo organismo, que contó ya con un poder
más definido que el de la Junta Central de Higiene y con un presupuesto propio. Tuvo ade-
más, en ese momento, una función legisladora y controladora de la Higiene Pública y Privada
y no solamente la de “obtener los datos científicos necesarios para resolver las cuestiones que se
rocen con la salubridad pública”, como se imponía a la Junta anterior.

No obstante, al año siguiente, al final del período presidencial de Carlos E. Restrepo, el


Republicanismo había perdido entusiasmo. Habían tenido más fuerza los intereses politique-
ros de grupo partidista tradicional que el ‘proyecto nacional’, los grupos dominantes tradicio-
nales regresaron al poder y el Consejo Superior de Sanidad fue transformado nuevamente,
por ley, en Junta Central de Higiene, adscrita al Ministerio de Gobierno (García-Medina, 1917).
Sin embargo, Pablo García Medina siguió a la cabeza de la Junta y, a partir de 1915, prosiguió
con el proceso de saneamiento de los puertos que había iniciado desde la primera Junta Cen-
tral de Higiene (Quevedo et al., 2000).

Los cambios políticos nacionales parecen no haber removido a García Medina de los
puestos de decisión y poder en salud de Colombia.
233
CRÍTICAS E ATUANTES

Tres años después, García Medina logra que sea aprobada una ley que funda la Dirección
Nacional de Higiene, substituyendo a la Junta Central de Higiene (García Medina, 1927). En
este acto, revela una vez más, su competencia política. García Medina fue escogido como Direc-
tor, con potestad para nombrar a los Directores Departamentales de Higiene y a las autoridades
sanitarias de las principales ciudades (García Medina, 1927). Desde esta institución, la higiene
nacional y el programa idealizados por García Medina finalmente comenzaron a tomar forma.
Como entidad de carácter nacional, la Dirección Nacional de Higiene tenía a su cargo la direc-
ción, vigilancia y reglamentación de la higiene pública y privada, que incluía el control de
enfermedades infectocontagiosas, el cuidado del parque de vacunación y lo relativo a trabajos
bacteriológicos o químicos para el diagnóstico de enfermedades en tanto se establecía el Institu-
to Bacteriológico Central decretado por la misma ley (García Medina, 1927).

Sin embargo, la crisis del Estado y las urgencias de su reconstrucción hicieron casi impo-
sible su vinculación de una manera más activa al proceso de desarrollo de una higiene pública
fuerte en el país, razón por la cual, los avances dependieron en el futuro en buena parte, del
interés privado de médicos y cafeteros, con la campaña contra la uncinariasis ante todo (García
& Quevedo, 1998). Pero con estos avances el país se preparó para dar el salto a una nueva
Salud Pública (Quevedo et al., 2000). Una nueva salud pública en la que García Medina, la
Fundación Rockefeller y la campaña contra la uncinariasis fueron protagonistas.

Una de las funciones fundamentales de la Dirección, a la que García Medina orientó la


mayor parte de sus esfuerzos, fue la relativa a la sanidad portuaria con el propósito de favore-
cer tanto el intercambio comercial como el arribo de los tan esperados contingentes de inmi-
gración europea. El principal obstáculo para esta inmigración lo representaban las enfermeda-
des tropicales, y el arma con la que se contaba para enfrentarlas era la Higiene Pública.

Pablo García Medina estaba de acuerdo además con la intervención norteamericana en


América Latina en el campo de la sanidad y la higiene. En 1922 era Director Honorario de la
Oficina Sanitaria Internacional (hoy Oficina Sanitaria Panamericana). En este cargo, él fue
favorable al nombramiento funcionarios del Servicio de Sanidad Pública de los Estados Uni-
dos establecidos en Suramérica y Centroamérica con el fin de representar de forma oficial a la
Oficina Sanitaria. Estas acciones eran consideradas medidas salvadoras que se enmarcaban
perfectamente dentro de una preocupación nacional: el fortalecimiento de la raza, uno de
cuyos presupuestos era el mejoramiento de las condiciones sanitarias del país. Así, en 1923,
ante el peligro inminente de infección para los puertos del Magdalena que representaba la
presencia de fiebre amarilla en Bucaramanga, Medina, solicitó una nueva Comisión de la
Fundación Rockefeller para emprender el saneamiento en esos puertos.

Bajo el mandato del presidente Pedro Nel Ospina, interesado en la infraestructura finan-
ciera del país, se reorganizaron los Ministerios y la Dirección Nacional de Higiene conservan-
do la misma estructura administrativa y García Medina continuó siendo su Director.

234
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

Pablo García Medina, como Director de Higiene, venía insistiendo en la necesidad de que
la higiene incluyese la asistencia pública (entendida como atención en salud para aquellos que
no podían costearse el servicio por sus propios medios). Sin embargo, no logró hacer realidad
ese deseo sino hasta 1925 cuando se adicionó el control de la Asistencia Pública a la Dirección
Nacional de Higiene y esta pasó a llamarse Dirección Nacional de Higiene y Asistencia Pública.
De esta manera se comenzó el control estatal de las instituciones privadas y de beneficencia que
prestaba la asistencia pública.

En ese mismo año, el gran proyecto de García Medina se fue haciendo realidad. El Estado
decidió organizar un Instituto Nacional de Higiene. Efectivamente, en 1926 se inauguró el
‘Palacio de Higiene’ donde se centralizaron todas las dependencias de la Higiene. En él funci-
onaron la Dirección Nacional de Higiene y Asistencia Pública, el Departamento de Estadística
Médica, la Sección Química del Laboratorio Nacional de Higiene, con sus dependencias, la
Sección de Bacteriología del mismo laboratorio, el Departamento de Uncinariasis y un depar-
tamento para aplicar gratuitamente al público las vacunas antitífica, antivariolosa y contra la
tos ferina. En ese mismo año de 1926, se fundó el Instituto Nacional de Higiene a partir de la
compra del Laboratorio privado Samper-Martínez por parte del Estado. El laboratorio cum-
plió, a partir de ese momento, las tan añoradas funciones de laboratorio bacteriológico y se
encargó de la producción de las vacunas y los sueros, continuando así con la que había sido la
principal actividad desde su fundación en 1917.

Las instituciones de salud eran creadas, su poder era ampliado y García Medina continu-
aba en el poder. El Instituto Nacional de Higiene, como los anteriores, quedó bajo el mando de
Pablo García Medina desde la Dirección Nacional de Higiene. Bajo su dirección se desenvol-
vió, al comienzo de los años 30, un programa de lucha contra la tuberculosis. Ya que las
enfermeras visitadoras se habían convertido en una pieza indispensable para que la higiene
desempeñase el papel de ciencia social, el programa de lucha contra tuberculosis promovió la
organización de la primera Escuela Nacional de Enfermeras, con la influencia directa de la
Fundación Rockefeller. A partir de 1930 se produce en Colombia la derrota electoral del Par-
tido Conservador y el advenimiento al poder del Partido Liberal con el apoyo del voto de los
trabajadores urbanos surgidos como consecuencia del crecimiento industrial que caracterizó
las tres primeras décadas del siglo XX (Melo, 1995).

Con el Presidente Enrique Olaya Herrera termina una hegemonía conservadora de 44


años e inicia una etapa decisiva para la modernización del país, con las consabidas limitaciones
de la dependencia extranjera. El gobierno de Olaya Herrera, replanteó las funciones del Esta-
do para enfrentar los problemas derivados de la crisis del lustro anterior y de la depresión
internacional de 1930. Se trataba de darle al gobierno un papel más activo en el manejo de los
asuntos económicos y sociales, actuando como mediador entre los intereses particulares y los
intereses sociales. En este sentido debería intervenir sobre la propiedad privada en beneficio
del interés social. Todo lo anterior apoyado en el concepto de ‘función social’ (Restrepo &
Villa, 1980). Esta nueva concepción del Estado conduce necesariamente a la idea de que ‘la
235
CRÍTICAS E ATUANTES

salud es un deber del Estado y la base del Progreso Nacional’. Como veremos a seguir, en esta
oportunidad las alteraciones políticas retiraron a García Medina del poder.

En el marco del nuevo gobierno liberal, García Medina logra estructurar, por ley, un
Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pública (DNHAP) autónomo, con capacidad
administrativa, aunque no económica, para abordar los principales problemas sanitarios del
país. De esta forma, con la nueva estructura sanitaria, el gobierno liberal acude a dos fórmulas
combinadas: la salud como política del Estado y el manejo técnico de la Organización Sanita-
ria. Para este momento el Estado cuenta ya con los profesionales formados en las universidades
norteamericanas, gracias a las becas de la Fundación Rockefeller, lo cual continúa en forma
más clara durante esta década. Con esta norma, el Estado colombiano buscó aunar los esfuer-
zos de la higiene pública y la higiene privada, establecer vínculos entre la acción sanitaria
orientada por las exigencias extranjeras derivadas de las necesidades planteadas por el comer-
cio exterior y aquella orientada por las necesidades políticas internas, así como combinar la
experiencia de los médicos colombianos con los aportes de las campañas extranjeras. Intento
que, en todo caso, no logró un desarrollo a cabalidad dadas las condiciones sociopolíticas en
que se desenvolvía el país.

Alegándosele cierta inconstitucionalidad a la autonomía que se le otorgaba al Departamen-


to y atendiendo a la necesidad de la renovación del Estado el DNHAP fue transformado, por
decreto, en Departamento Nacional de Higiene (DNH) y se le creó una nueva estructura,
pasando a depender directamente de la Presidencia de la República (García-Medina, 1931). Por
medio de este Decreto, Pablo García Medina fue retirado de su cargo como Director Nacional de
Higiene. En su lugar, Enrique Enciso, médico colombiano formado en Salud Pública en los
Estados Unidos entre 1920 y 1922 con el apoyo de una beca de la Fundación Rockefeller, fue
nombrado Director Técnico General de Higiene. Durante comienzos del año 1932, en una suce-
sión de decretos presidenciales que aprobaban Resoluciones emanadas de la Dirección del DNH,
se reorganizaron los diferentes servicios de que constaba el DNH, transformándole la fisonomía.

Según lo expresado por el director técnico y el administrador general del DNH de aquel
entonces, tres principios motivaron los cambios efectuados: Unidad, División del trabajo y
Centralización. El primero tenía que ver con la concepción de la higiene nacional como un
servicio público de carácter administrativo, el cual debía estar sometido al poder del jefe de la
administración nacional, esto es, el Presidente de la República. El segundo hacía referencia a la
distinción de funciones que se deberían establecer en una organización sanitaria, en términos
del manejo técnico-sanitario y administrativo-financiero. Por último, el tercer principio tenía
que ver con la necesidad de evitar la dispersión de los esfuerzos y permitir enfocar los proble-
mas desde un marco general y una visión panorámica común.

Todo esto era cierto, pero además, a Pablo García Medina le había llegado la hora. Aunque
García Medina se consideraba así mismo como miembro elite de una tecnocracia apolítica, la
política es implacable. García Medina había pagado una cuota muy alta habiendo sido el orga-
236
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

nizador de la higiene durante toda la hegemonía conservadora. Por otra parte, con la creciente
influencia de los Estados Unidos en Colombia, la antigua ‘higiene bacteriologizada’ tenía que
dar paso ya a una hegemonía más directa de la nueva Salud Pública norteamericana y Enciso
Ruiz era en ese momento su más preclaro representante nacional. La caída de García Medina
fue pues el golpe de gracia a la antigua higiene y el embalaje final para la transición definitiva
hacia la instauración de la nueva salud pública, hecho que ocurrirá con el nacimiento del
Ministerio de Salud Pública en 1953 (Quevedo et al., 2000)

Pocos meses antes de morir (1935) García Medina recibe la Cruz de Boyacá, máximo
galardón colombiano, de las manos del Presidente de la República, Dr. Alfonso López Puma-
rejo, con el fin de darle una muestra de reconocimiento y gratitud nacionales. La obra biblio-
gráfica de García Medina es hasta hoy texto obligado para los funcionarios públicos, los políti-
cos de la salud y los historiadores de la salud pública en Colombia.

Pablo García Medina representa pues, una época y una manera de entender la higiene y la
política sanitaria en Colombia.

Veamos, para terminar, el caso de Eduardo LICEAGA.

Una figura importante en el desarrollo de la salud pública del México porfiriano fue
Eduardo Liceaga. El periodo porfiriano corre de 1876 a 1911, cuando el general Porfirio Díaz
dirige el país; fue una época de dictadura en la cual se dio un fuerte apoyo a la ciencia nacional,
bajo la influencia de la ciencia europea. Dentro de ese ambiente propicio para el cultivo de las
especialidades científicas, en este caso médicas, destacó Liceaga, dirigiendo sus actividades
hacia la higiene y salubridad pública. El propósito del presente estudio consiste en resaltar las
actividades que Liceaga emprendió dentro del área de la higiene y salubridad pública.

Liceaga nació en Guanajuato en 1839 y murió en la ciudad de México en 1920. Cursó la


carrera de medicina, de la cual obtuvo el título en 1866. Perteneció a una pequeña elite social
y científica, ligado a la política, no sólo como amigo y consejero del presidente Porfirio Díaz,
sino también como su médico personal. La carencia de una orientación higiénica y sanitaria
dentro de la Escuela Nacional de Medicina, Liceaga la suplió viajando a diversos países euro-
peos, Francia, Bélgica, Italia y Alemania con el objeto de estudiar la higiene y las medidas de
salubridad que se ponían en marcha en esos países, de ahí que a su regreso a México empren-
diera importantes actividades y campañas sanitarias. Fue autor de diversos escritos sobre clíni-
ca médica y salud pública.

Liceaga ocupó la dirección de dos importantes instituciones de salud mexicanas: la prime-


ra, fue el Consejo Superior de Salubridad, institución responsable de la salud pública de Méxi-
co (1885-1914). La segunda fue la Escuela Nacional de Medicina, cargo que ocupó de 1902 a
1911. Los 29 años que presidió este Consejo y los 9 en los que dirigió la Escuela, coincidieron
en gran parte con la época en que Porfirio Díaz estuvo en el poder (1876-1911). El apoyo que
237
CRÍTICAS E ATUANTES

Liceaga tuvo del dictador, nos parece determinante para explicar el éxito de sus iniciativas. En
las dos instituciones impuso su marca, implementando diferentes innovaciones que repercu-
ten hasta los días actuales.

Veremos inicialmente algunas características de su gestión al frente del Consejo Superior


de Salubridad. Enseguida, analizaremos su actuación en la Escuela Nacional de Medicina.

Entre los aspectos que caracterizan su paso por el Consejo, se destaca la promulgación del
Primer Código Sanitario y la creación del Instituto Antirrábico y del Hospital General, sigui-
endo los modelos europeos. El objetivo general del Consejo era coordinar la salud pública,
aplicar exámenes a los pasantes de medicina; vigilar la salubridad pública, como el aseo de las
calles, de edificios públicos entre ellos hospitales, escuelas, mercados, cárceles, mataderos,
establos, cementerios, etcétera; supervisar el abastecimiento de agua potable, reglamentar el
trabajo sexual, fijar las tarifas de medicamentos, aplicar la vacuna contra la viruela y crear un
código sanitario.

En cabeza de Liceaga, el Consejo Superior de Salubridad elaboró Primer Código Sanitario


de los Estados Unidos Mexicanos en 1889, que fue promulgado dos años después. Es pertinen-
te señalar que el Consejo Superior de Salubridad se creó en 1841 y desde entonces estaba
pendiente la elaboración de un código sanitario; es decir, tardó 50 años en concretarse. Ofici-
almente, los objetivos del Código Sanitario fueron tres: remediar las necesidades del momento
y urgentes; proponer a las autoridades medidas propias para impedir el desarrollo de las
enfermedades transmisibles y acabar con los abusos inveterados, con la adulteración de sustan-
cias alimenticias y medicinales; es decir, promulgar la higiene (Diario Oficial, 1891). En la pre-
sentación de dicho Código, Eduardo Liceaga señalaba cuál era el objetivo de la higiene: conser-
var la salud, prolongar la vida y mejorar la condición física de la especie humana (Álvarez-
Amézquita et al., 1960).

Los incisos contenidos en ese código ofrecen consideraciones que tienen validez actual,
puesto que Liceaga pretendía prevenir las enfermedades, antes que curarlas, lo cual no era
usual hasta ese momento. Señala que para el gobierno era muy costoso tener un hombre
enfermo, no sólo por lo que dejara de producir debido a su enfermedad, sino también por los
gastos que implicaba su curación; en fin, Liceaga fue un hombre con una amplia visión en el
campo sanitario.

Estando en la Dirección del Consejo Superior de Salubridad, además de la promulgación


del Código Sanitario, Liceaga se preocupó con la urbanización de la capital, dedicando impor-
tantes esfuerzos a favor de este proceso en la ciudad de México, pavimentación, agua potable,
alcantarillado, drenaje y tratamiento de desechos. En su autobiografía, publicada en 1949,
Liceaga enfatiza que el Consejo Superior de Salubridad conocía los recursos de la ciencia
sanitaria y los aplicaba en la prevención de enfermedades, como fueron la peste bubónica y la
fiebre amarilla. Estos estudios habían puesto en manos de las autoridades sanitarias recursos
238
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

para prevenir ciertas dolencias que aparecían en forma endémica o epidémica. Con el objeto
de ampliar la información sobre las enfermedades transmisibles, Liceaga subrayó la importan-
cia de los congresos médicos e higienistas, nacionales y extranjeros, entendidos como foros de
importantes discusiones.

La actuación de Liceaga al frente del Consejo, alcanzó dimensiones internacionales. En


1887, viajara a París para asistir al laboratorio de Luis Pasteur, quien dos años antes había
puesto en práctica la vacuna contra la rabia. Pasteur entregó a Liceaga un cerebro de conejo
inoculado para que al regresar a México emprendiera las tareas necesarias que le llevarían a
elaborar la vacuna antirrábica. Después de múltiples experimentos, Liceaga realizó la primera
inoculación humana en abril de 1888 (Liceaga, 1892), creándose en México un Instituto Antir-
rábico, que funcionó del año citado a 1938; posteriormente, la vacuna contra la rabia se elaboró
en el Instituto de Higiene.

Otra obra, fruto de su presidencia del Consejo Superior de Salubridad, fue la idealización
y construcción de un hospital general, moderno y práctico, en uno de los suburbios de la
capital, según modelos europeos. Dicho proyecto contempló la construcción de pabellones
para distribuir a los enfermos por secciones: maternidad, infancia, infecciosos (enfermedades
venéreo-sifilíticas, tuberculosos, tifosos y leprosos) y no infecciosos; separados los hombres de
las mujeres. Al mismo tiempo pretendía ser un local para la formación práctica de los futuros
médicos. Es decir, el Hospital General tenía dos fines: la asistencia de los enfermos, ya fuera en
consulta externa o internados, y optimizar la enseñanza de la medicina (Liceaga, 1949). Ahí se
formarían profesionales que, para Liceaga, competirían con los del Norte y con los del sur del
continente. Liceaga expresaba que él y sus contemporáneos tenían una deuda que saldar: Para
él, en el espacio transcurrido entre 1833 y 1880, México había tenido la supremacía de la
enseñanza y de la práctica de la medicina en todo el hemisferio occidental; asentaba que des-
pués de esa fecha, los norteamericanos no sólo habían alcanzado a los mexicanos, sino que los
habían superado. Lo mismo había sucedido con Chile y Argentina. Por tanto, Liceaga subraya
que tenían el deber de recobrar su antigua posición científica y el sitio idóneo era el Hospital
General, donde las especialidades médicas tuvieron principio.

Veamos, a seguir, algunas características de su desempeño como director de la Escuela


Nacional de Medicina, cargo que ocupó de 1902 a 1911.

Para Liceaga la enseñanza era deficiente, a pesar de la revisión y actualización de los


planes de estudio. Liceaga señalaba que los alumnos presentaban exámenes lúcidos en la parte
teórica, pero en las demostraciones de anatomía, en los ejercicios de disección y sobre todo en
las clínicas, manifestaban marcada inferioridad. Los resultados denotaban escasez de conoci-
mientos prácticos. Asimismo, Liceaga criticaba que la ley de instrucción pública tolerara las
inasistencias a los estudios teóricos y sobre todo a los prácticos, además de que permitía los
exámenes a título de suficiencia.

239
CRÍTICAS E ATUANTES

Liceaga hace especial hincapié en la experimentación, que abría constantemente nuevas


vías de investigación; sugería ideas originales, habituaba a pensar por uno mismo y desarrolla-
ba el sentido crítico. Liceaga expresaba que los profesores de clínica tenían la responsabilidad
de enseñar a los alumnos a observar, a percibir claramente, a apreciar cada signo, a tenerlos
todos en cuenta, en fin, a tener criterio propio. En síntesis, cabe afirmar que Liceaga dio un
paso firme en la reforma educativa. Pretendió introducir el método científico en el estudio de
los enfermos, pretendía que los alumnos de medicina hicieran diagnósticos analíticos. De igual
manera, mientras dirigía la Escuela de Medicina, modificaba el plan de estudios.

En resumen, Eduardo Liceaga fue una figura trascendente en el campo de la salud públi-
ca de México. Fue un gran higienista, no obstante que, cuando lo nombraron presidente del
Consejo Superior de Salubridad, no tenía estudios especiales de higiene. Por esta razón, al
aceptar el cargo, Liceaga sintió la responsabilidad de informarse y actualizarse en temas sobre
higiene, por eso viajó a Europa para conocer las nuevas teorías sanitarias. Esto le hizo afirmar
que los progresos de la ciencia y la experiencia que adquirió le impusieron la necesidad de
introducir nuevas reformas.

Liceaga entendió a la medicina en su sentido más amplio, ya que no sólo contempló el


aspecto curativo, que, por obvias razones, es al primero que se recurre. Además del hombre
enfermo, le interesó el hombre sano. Al encabezar el Consejo Superior de Salubridad, Liceaga
expresaba que la base del engrandecimiento de una nación estaba en su gente, a quien había
que conservar sana a través de medidas higiénicas.

Liceaga fue un hombre inteligente, pero también hay que recordar que le tocó vivir una
época donde los progresos eran evidentes. Una época en que el gobierno nacional era ocupado
por una elite favorable al desarrollo científico y tecnológico. Este contexto caracterizó el final
del siglo XIX, cuando el paradigma del momento era el positivismo que entendía a la ciencia
como fuente de progreso y modernización. Liceaga fue, en este sentido, parte integrante de
una política científica más amplia, implementada por Porfirio Díaz.

El régimen porfirista apoyó el cultivo de la ciencia, para lo cual se contó con instituciones
y foros de discusión e investigación, la mayoría creados precisamente durante el porfiriato,
entre ellos el Instituto Médico Nacional, la Academia Nacional de Medicina, el Instituto Antir-
rábico, el Instituto Homeopático Mexicano, el Museo Anatomopatológico, el Instituto Patológi-
co Nacional y el Instituto Bacteriológico Nacional. Asimismo se conformaron sociedades aca-
démicas para intercambiar conocimientos y circulaban publicaciones periódicas que actualiza-
ban al lector. Las sociedades académicas que sesionaban eran fiel reflejo del interés científico
del momento, interés no sólo del gobierno porfirista sino también de los profesionales de las
ciencias naturales, médicos, farmacéuticos, biólogos.

Por tanto, cabe afirmar que una figura como Liceaga, con muchos proyectos e inquietudes
en mente, se movía como pez en el agua, tenía todo a su favor, el apoyo gubernamental, las
240
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

instituciones que florecían y la apertura de México hacia el extranjero, que le permitía conocer
el desarrollo científico. En fin, Liceaga hizo importantes contribuciones para la medicina me-
xicana, aportes que aún perduran, como la construcción del Hospital General, que hoy en día
sigue funcionando. Fue un hospital novedoso, ya que contó con pabellones independientes
para diversas especialidades. Otra obra importante de Liceaga fue la urbanización de la ciudad
de México, dotada en ese entonces de agua potable, alcantarillado, drenaje y alumbrado públi-
co. De la misma forma hubo un avance significativo en el manejo de excretas. En el campo de
la salud pública se interesó por prevenir enfermedades, no sólo a través de medidas higiénicas
sino también con la aplicación de vacunas; se interesó en averiguar la etiología de algunas
enfermedades y dictar medidas curativas para otras. Todos estos proyectos pudieron hacerse
realidad debido a dos razones: el interés nacional de hombres como Liceaga y Porfirio Díaz,
que brindó un apoyo incondicional al cultivo de la ciencia y, la influencia de la ciencia euro-
pea, que se introdujo y adoptó en México.

C ONSIDERACIONES F INALES
Eduardo Liceaga, en México, Pablo García Medina, en Colombia y Vital Brazil, en Brasil,
fueron sin duda, figuras importantes en el desenvolvimiento de la salud pública de América Latina.

A título de conclusión, podríamos trazar algunos paralelos entre las trayectorias de estos
profesionales, siempre útiles e instigadores.

Por un lado, todos vivieron en la misma época. Son frutos del mismo contexto histórico.
En términos políticos, el final del siglo XIX y el inicio del siglo XX están caracterizados por la
construcción del Estado Nacional y por su creciente presencia en la sociedad. De formas dife-
rentes, cada uno de ellos participó de ese momento de organización de la esfera pública en el
área de la salud, interfiriendo en la vida privada de los ciudadanos. En términos ideológicos,
todos vivieron ese momento dominado por el ideario positivista. Con él, la ciencia era vista
como fuente de modernización y desarrollo nacional. En este caso la salud pública asumió un
papel destacado. Por lo demás, aquel contexto fue marcado por una transición paradigmática:
la orientación miasmática fue siendo reemplazada por otra de matriz bacteriológica. Los tres
fueron a su manera, líderes en el proceso de bacteriologización de la higiene pública. Todos se
graduaron en medicina, pero no siguieron la carrera clínica. Aún así, los tres comenzaron la
vida como médicos atendiendo en consultorio particular. García Medina compartió su primer
consultorio y ayudó a montar la farmacia de su tío. Vital Brazil buscando sobrevivir atendien-
do clientes en el sector productivo más próspero de Brasil, se encontró inesperadamente con
las serpientes y con los accidentes que ellas provocan.

Las motivaciones que sacaron a estos tres personajes del ambiente privado y protegido
del consultorio particular fueron diferentes. La decisión de Liceaga parece haber sido fuer-
temente influida por las íntimas relaciones que tenía con el dictador en el poder. Vital Brazil
241
CRÍTICAS E ATUANTES

intentó responder a una demanda social. Invirtió en esta alternativa y adquirió una proyec-
ción pública singular.

Todos, guardadas las debidas diferencias, mantuvieron una intensa relación con el poder
público y sus representantes. Liceaga creció y se desenvolvió a la par del dictador Porfirio Días
(1876-1911). El era su amigo y médico personal. Esta íntima relación, tal vez explique el hecho
de haber presidido el Consejo Superior de Salubridad, durante todo el porfirianato. Este cargo
le dio proyección nacional y lo transformó en una de las más importantes autoridades en salud
pública de México. La promulgación del Primer Código Sanitario (1891), fue una de sus más
importantes iniciativas. Como pez en el agua, tenía todo a su favor: el apoyo gubernamental,
las instituciones que florecían y la apertura al extranjero. Vital Brazil vivió amparado por
Emilio Ribas y Adolpho Lutz. Cuando la protección cedió, percibió que era hora de partir.

Todos, guardadas las debidas diferencias, participaron del intenso debate internacional
con las agencias productoras de ciencia y política higiénica de Europa y Estados Unidos. Ellos
dialogaron, de igual a igual, con las más importantes autoridades del planeta y asistieron a la
creciente presencia de la Fundación Rockefeller en las Américas. La visita que Liceaga hizo al
Pasteur, en Paris, le rindió la producción de la vacuna antirrábica y la creación de un instituto
con esta finalidad en México. Por lo que parece, bajo el comando de Liceaga, la Fundación
Rockefeller no tuvo la misma proyección observada en la Colombia de García Medina. Vital
Brazil estableció un intenso debate científico con uno de los integrantes del equipo de Pasteur.

En el caso de Liceaga y García Medina, la vida asociativa parece haber andado de la mano
con la actividad profesional. Ambos fueron dirigentes de la Academia Nacional de Medicina y
coordinadores de las instancias públicas de formulación de políticas higiénicas, en sus países.
La faceta científica fue más fuerte en Vital Brazil que en los demás. El número de artículos y
libros publicados atesta su dedicación en este campo.

El legado de estos hombres puede ser percibido de diferentes formas. Tanto en San Pablo
como en México no hay como no sentir la presencia de Vital Brazil y Liceaga. El Butantán está
allá, imponente. El Hospital General de la Ciudad de México continúa atendiendo. El suero
antiofídico continúa siendo inoculado a las víctimas de accidentes con serpientes. Las iniciati-
vas preventivas propagadas por Liceaga continúan actuales: las ciudades necesitan, más que
nunca, de agua potable y alcantarillado tratado.

El estudio de la vida privada de estos tres personajes ayuda a desvendar uno de los motivos
que explican su éxito. García Medina, por ejemplo, difícilmente habría tenido la misma suerte si
no hubiera contado con el apoyo de su tío materno. Vital Brazil, por su lado, fue amparado por
su abuelo paterno, que a pesar de la distancia impuesta por el padre, se hizo siempre presente.

De esta forma, contamos tres historias de vida. Ellas son diferentes, pero muy parecidas.
Tres historias que necesitaban ser contadas. Que necesitaban ser conocidas.
242
Vital Brazil, García Medina & Liceaga ...

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244
As Novas Tecnologias de Informação e Comunicação ...

13. AS NOVAS TECNOLOGIAS DE


INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO
EM EDUCAÇÃO EM SAÚDE

Virgínia Torres Schall


Celina Maria Modena

A complexidade da interação entre comunicação, saúde e educação, suas possibilida-


des e contradições não podem ser reduzidas à instrumentalização de novas tecnologias da
informação. A construção de um saber interessado nessas áreas de conhecimento deve
preocupar-se com pelo menos dois aspectos: o lógos – como a “autoconstituição ontológica
de um novo sujeito a partir de seus objetos” (Link-Pezet apud Assmann, 2000:12) e a techné
– o papel ativo e coestruturante das novas tecnologias nas formas do aprender e do conhe-
cer (Assmann, 2000).

A produção de conhecimento até o dualismo cartesiano evidencia a relação estruturante


entre o ser que conhece e aquilo que é conhecido – objeto de conhecimento. Essa visão forte-
mente racionalizante preocupa-se com a consciência das formas de conhecimento. A experiên-
cia, o corpo e o sensível passavam ao largo dela. As novas abordagens do conhecimento cami-
nham para o rompimento com essas concepções racionalistas, enfocando os aspectos aleatórios,
imprevisíveis, na dinâmica do sistema neuronal (Maturana & Varela, 1995).

A espécie humana tem criado instrumentos desde a sua fase de coletores-caçadores, evolu-
indo de simples pedras e galhos de árvores talhados até os foguetes espaciais, robôs avançados
e outras máquinas sofisticadas. Assim, a tecnologia, conceitualmente, é tão antiga quanto o
próprio homem.

Contudo, atualmente, diante da presença maciça das novas tecnologias, fala-se de “socie-
dade da informação”, definida por Assmann (2000:8-9) como:

Sociedade que está atualmente a constituir-se, na qual são amplamente utilizadas tecnologias
de armazenamento e transmissão de dados e informação de baixo custo. Esta generalização
da utilização da informação e dos dados é acompanhada por inovações organizacionais, co-
merciais, sociais e jurídicas que alterarão profundamente o modo de vida tanto no mundo do
trabalho como na sociedade em geral.

245
CRÍTICAS E ATUANTES

Tecnologia, de modo geral, refere-se a uma técnica, artefato ou alternativa desenvolvidos


pelo homem, para facilitar a realização de um trabalho ou criação. Entretanto, não se restringe
ao objeto ou instrumento criado para mediar a ação humana, pois inclui os conhecimentos
decorrentes dessa tecnologia que possibilitam ampliar tal ação.

Franco, em seu Ensaio sobre as Tecnologias Digitais da Inteligência (1997:6), afirma que “o homem
nunca esteve só nas suas atividades físicas e cognitivas”, pois ele está sempre mediando sua
relação com a natureza através de objetos técnicos. Trata-se aqui de uma mediação externa, no
sentido dado por Vygotsky (1993), que chamou de mediadores culturais os instrumentos cria-
dos pelo homem, os quais possibilitam sua relação com o mundo material.

O desenvolvimento de tecnologias de armazenamento de informações tem possibilitado


uma nova construção do conhecimento. A invenção da escrita trouxe avanços consideráveis nessa
transmissão. Se anteriormente a memória era coletiva e a forma de transmissão do conhecimento
oral, a partir da invenção da escrita inaugura-se uma nova era no acúmulo de informações. O
conhecimento deixa de ser pessoal, a memória passa a ser objetiva, exterior ao sujeito.

Com o surgimento do armazenamento magnético e das redes virtuais de comunicação, o


conhecimento humano entra em uma nova era. A memória ganha operacionalidade e veloci-
dade de registro. O acesso à informação ganha mais relevância do que a preocupação com a
realidade. A interação do sujeito com o meio ambiente sofre profundas modificações.

Nessa rede interacional dialogam não somente organizações sociais, mas também tecnolo-
gias que interferem significativamente nas representações, fundamentais à produção de conhe-
cimento. Representações são esquemas conceituais utilizados na interação com o meio social.
Essa interação tem efeitos no modo de produção de sentido e significação.

As tecnologias da informação transformam o modo de transmissão e apreensão de mensa-


gens. Segundo Lévy (1998), no plano somático as mensagens são produzidas por corpos vivos
e variam em função do contexto. A mensagem se dá somente no um a um. No plano midiático,
as mensagens prescindem do corpo vivo dos destinatários. A reprodução dos signos e marcas
fixas reproduz e descontextualiza as mensagens. Assim, para compreender o signo o receptor
deve manipulá-lo, significá-lo e interpretá-lo através do processo semiótico, que permite gene-
ralizações e previsões (Gomes, 2000).

O ambiente informacional e comunicacional contemporâneo é o ambiente do signo,


da informação, o que tem levado alguns autores a denominar a nossa época de ‘Idade
Mídia’. Se anteriormente a moeda de troca no sistema capitalista eram os bens de capital, o
capitalismo, hoje em sua terceira fase, torna-se, sobretudo, produtor de bens simbólicos, e
a mercadoria mais valiosa passa a ser a informação (Castells, 1992; Jameson, 1991). Em
uma perspectiva de inclusão social, tem-se questionado se esse novo paradigma acentua a
lógica da exclusão social.
246
As Novas Tecnologias de Informação e Comunicação ...

Esta nova sociedade marcada pelo espaço eletrônico emerge como um espaço desmateria-
lizado, desterritorializado, impondo virtualizações e atualizações constantes. A vivência à dis-
tância, desprendida da presença, presentifica o ausente simbolicamente pelos signos. A interfa-
ce dessas marcas impostas pela mídia traz conseqüências singulares: de um lado a complemen-
tação, de outro o conflito.

As ‘navegações virtuais’, metáfora das grandes navegações, permitem o alargamento geo-


gráfico. Esse alargamento traz consigo a desterritorialização das relações, com a presença ins-
tantânea e virtual. Traz ainda o fluxo material e simbólico de um lugar, simultaneamente
global e local, investido de sentido e de tensão. A tensão produzida pela desterritorialização e
pela desmaterialização põe em evidência a complexidade dos processos comunicacionais atuais
(Canevacci, 1996).

Esse novo sistema de comunicação imprime novas formas de perceber o mundo e de com
ele se relacionar. A vivência contemporânea mediatizada pela configuração das comunicações
atuais coloca em questão o estatuto da realidade. A distância deve ser apreendida e transforma-
da simbolicamente em acontecimento próximo, em algo que ganhe sentido e dimensão real.

Em linhas gerais, com base nas reflexões de Thompson (1995), a mídia pode ser definida
como um sistema cultural complexo, que possui uma dimensão simbólica, ou seja, um jogo
constante de signos e sentidos. A idéia desse diálogo compreende a (re)construção, o armazena-
mento, a produção e a circulação de produtos repletos de sentidos tanto para as mídias que os
produziram quanto para quem os consome.

Como sistema cultural, a mídia compreende também uma dimensão da cultura, pois os
produtos midiáticos são fenômenos sociais situados em contextos específicos. Assim, nos nossos
dias a mídia tem um lugar determinante no processo de construção e circulação de repertóri-
os, especialmente pela afluência de público e pela influência sobre o cotidiano social. O proces-
so comunicacional confere visibilidade aos acontecimentos e informações, reduzindo barreiras
espaciais e temporais, reconfigurando fronteiras entre espaço e tempo, possibilitando nova