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TERMO DE CONSENTIMENTO

TOXINA BOTULÍNICA A
Dados do(a) Paciente
Nome completo:_______________________________________________ Idade:___________ Cel.: _______________
Endereço:____________________________________________________ Cidade: ________________ Estado: ______

Por determinação explícita e consciente de minha vontade eu, ..................................................................................,


brasileiro (a), portador da célula de identidade RG nº ................ expedida por ................., incrito (a) no CPF sob o
nº ........................................ por este Termo de Consentimento Esclarecido, autorizo o(a)
Dr.(a). ..........................................................., inscrito no Conselho de Clase pelo nº de registro .................. a proceder em
mim o uso de Toxina Botulínica A.

1. INFORMAÇÕES GENÉRICAS
A toxina Botulínica A é uma toxina obtida de uma bactéria denominada Clostridium botulinicum com propriedades
relaxantes da contratura muscular.

2. INDICAÇÕES
Esta técnica é usada para amenizar rugas dinâmicas ou de expressão (causadas pela ação muscular) na região da testa,
entre as sobrancelhas e ao redor dos olhos. É também utilizada para enxaqueca crônica refratária, bruxismo, hipertrofia
de masseter, sorriso gengival, sorriso assimétrico, pós operatório de cirurgias ortognáticas e de implantes, entre outras
indicações.

3. MODO DE AÇÃO
Dependendo da condição clínica para a qual o produto é injetado a ação da toxina botulínica resulta em atenuação dos
sintomas, incluindo melhora da contração muscular, redução do suor, suavização das rugas de expressão, correção do
desvio dos olhos, eliminação do ato de piscar excessivo.

4. MODO DE APLICAÇÃO
Por via intramuscular, utilizando-se uma agulha muito fina (agulha de insulina) que é introduzida diretamente no músculo
a ser tratado. O resultado (enfraquecimento muscular) começa a ser observado entre 48 horas e 15 dias após a injeção.

5. RESULTADOS
O resultado depende da resposta orgânica de cada paciente, existindo a possibilidade de ser necessário um retoque ou,
mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito desejado (isto pode ocorrer devido a anticorpos já anteriormente
formados contra a toxina botulínica). Nestes casos, não haverá devolução do pagamento, pois este resultado negativo não
se deve à falha técnica e, sim, a uma resistência individual orgânica do(a) paciente ao produto injetado. As rugas estáticas,
aquelas que aparentes sem mímica da face, não sao eliminadas com uso da toxina.

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TERMO DE CONSENTIMENTO
TOXINA BOTULÍNICA A
Essas rugas requerem tratamento complementar, como preenchimento facial. As rugas Dinâmicas, aquelas que só se
mostram durante a mímica, são muito atenuadas, mas nem sempre completamente elimindas. Isso vai depender da
quantidade de rugas e da idade do paciente.

6. EFEITOS COLATERAIS
Pode ocorrer hematomas (mancha roxa) ou vermelhidão na área tratada. Gelo pode ser aplicado nas primeiras 48h, se
necessário. Assimetrias também podem ocorrer, como por exemplo sobrancelhas com alturas diferentes, e serão
reavaliadas após 15 dias da aplicação.

6.1 OUTROS EFEITOS POSSÍVEIS


Dentre os riscos raros deste procedimento incluem-se: Queda (ptose) da pápebra superior, ptose do lábio superior,
assimetrias nas sobrancelhas e reações alérgicas.

7. DURAÇÃO DO EFEITO
Os resultados não são permanente. O efeito terapêutico varia de paciente para paciente, sendo em média de 4 a 6 meses.
Gradualmente, os músculos voltam a se contrair, de modo que a reaplicação da Toxina Botulínica poderá ser planejada
se o(a) paciente assim o desejar.

8. RETOQUE
A aplicação de toxina com intervalos menores que 3 meses são considaradas um estímulo à formaçào de anticorpos, isso
comprometerá resultados futuros. Só existirá retoque de toxina em casos de assimetrias.

9. DECLARO que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive oportunidade
suficiente para discutir e questionar sobre ele. Também compreendo que posso escolher e/ou interromper o procedimento
a qualquer momento. Autorizo, também, que sejam feitas fotografias minhas para análise comparativa do resultado obtido,
bem como para uso legal e científico.

................................................................................... .........................., ...., de ........................de 20......


Assinatura do paciente

RG: ............................ CPF: .........................................

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