ABORDAGENS DE

CONDIÇÕES
PREVALENTES NA APS

1
 O fotógrafo Araquém Alcântara registrou a atuação dos profissionais do programa Mais
Médicos em 2015 e reuniu o resultado em um livro lançado no mesmo ano pela editora Terra
Brasilis.
Algumas dessas imagens ilustram essa apresentação.

22º MAAv - PMMB 2

 Reflexões sobre a Atenção Primária à Saúde

As evidências demonstram que a APS, por meio de ações de promoção

da saúde, prevenção, cura e reabilitação, tem capacidade de responder a
85% das necessidades em saúde de uma população em determinado
território.

A APS, na estruturação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), é o

ponto de partida de sua organização, ordenando os fluxos e contra
fluxos de pessoas para os demais níveis do sistema (exceto
urgência e emergência).
STARFIELD B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços
e tecnologia. Brasília: UNESCO Brasil, Ministério da Saúde (MS); 2004.

22º MAAv - PMMB 3

 Reflexões sobre a Atenção Primária à Saúde
A Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS)
considerando o impacto da APS publicou em 2008 a Portaria de no 221
definindo a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à
Atenção Primária.
A Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Primária é composta por 19 grupos de causas, com 74 diagnósticos
classificados de acordo com a décima Revisão da Classificação
Internacional de Doenças – CID10.

BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Publica em forma do anexo a Lista Brasileira de

Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. Portaria n. 221, 17 abril
2008. Diário Oficial da União 2007; 21 set.

22º MAAv - PMMB 4

 Reflexões sobre a Atenção Primária à Saúde
Proporção de internações de residentes por condições sensíveis à
atenção básica, nos anos de 2008 a 2012
Os resultados mostram uma ligeira
tendência de queda nas regiões, exceto na
Norte e Centro-Oeste, sendo que as
proporções de internações sensíveis à
atenção básica, na região Sul e Sudeste
estão abaixo da média Brasil (± 35%) e das
regiões Norte e Nordeste (40% ou mais)
estão acima dessa média Brasil.

Fonte: Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde - Acessado em

10/09/2017

22º MAAv - PMMB 5

 Reflexões sobre a Atenção Primária à Saúde

Estima-se que somente nos

dois primeiros anos do
programa o PMMB foi capaz
de evitar perto de 100 000
internações hospitalares.

22º MAAv - PMMB 6

 Essa apresentação tratará das Doenças
Infecciosas que acarretam o maior número de
Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Primária no Brasil:
1. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
2. Infecções do trato urinário (ITU)
3. Gastroenterites
PEREIRA, F.J.R.; SILVA, C.C.da; LIMA NETO, E.A. Perfil das Internações por Condições Sensíveis à
Atenção Primária subsidiando ações de saúde nas regiões brasileiras. SAÚDE DEBATE. Rio de Janeiro,
v. 40, n. 107, p. 1008-1017, 2015.

22º MAAv - PMMB 7

 1. Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

• DEFINIÇÃO: infecção do trato respiratório inferior que acomete pacientes fora do

ambiente hospitalar ou até as primeiras 48 horas da sua admissão;
EPIDEMIOLOGIA:
• No Brasil é a quinta causa de morte e a doença infecciosa de maior mortalidade em
pacientes de todas as idades;
• Afeta cerca de 2,1 milhões de brasileiros todos os anos;
• É a principal causa de internação hospitalar, com mais de 960 mil casos por ano;
• É a principal complicação da gripe (vírus Influenza).

DATASUS, 2014

22º MAAv - PMMB 8

 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

FATORES DE RISCO:
• Características/estilo de vida do paciente: cigarro, álcool, disfagia,
comprometimento nutricional, comprometimento funcional, mais
de 10% de perda de peso, uso de imunossupressores;

• Comorbidades associadas: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC),

cardiopatia não congestiva, doença renal, Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC);

• Exposição ambiental: fumante passivo, gases, fumaça ou química.

22º MAAv - PMMB 9

 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
QUANDO SUSPEITAR?
• História Clínica:
- dor pleurítica;
- falta de ar;
- tosse com produção de escarro;
- sudorese noturna ou calafrios;
- confusão mental.
22º MAAv - PMMB
• Exame Físico:
- aumento da frequência respiratória;
- febre (aproximadamente em 80% dos pacientes
adultos não-idosos);
- redução da expansibilidade torácica;
- alteração na percussão (macicez ou submacicez);
- crepitações
10
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

DIAGNÓSTICO:
• Baixa sensibilidade dos critérios exclusivamente clínicos para o diagnóstico preciso;
• Mesmo a combinação de sintomas (tosse) e sinais (febre, taquicardia e crepitações)
não apresenta sensibilidade superior a 50%, comparada com a radiografia de tórax;
• Radiografia de tórax ajuda a evidenciar complicações (derrame pleural, PNM
bilateral) e a descartar outras causas de tosse ou febre;
• Presença de infiltrado (consolidações) é considerada padrão-ouro para o diagnóstico
quando há suspeita clínica;
• Radiografia de tórax deve ser obtida em pacientes com suspeita de pneumonia
sempre que estiver disponível e que for possível fazê-la.
Metlay / Fine. Ann Intern Med. 2003;138(2):109.

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
RADIOGRAFIA DE TÓRAX:

Radiografia de
adulto de 56 anos
com pneumonia
pneumocóccica.
Notem a
opacificação em
lobo inferior
esquerdo.

Fonte: UpToDate, 2017.

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

SINAIS DE INSTABILIDADE CLÍNICA:

• Temperatura > 37,8°C
• FC > 100/min
• FR > 24/min
• PAS < 90 mm Hg
• Saturação O2 < 90%

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
• Sistemas simplificados de classificação ajudam a
distinguir entre os casos que podem ser manejados em
casa e aqueles que necessitam de cuidados hospitalares.
CURB-65 ( cinco variáveis):
0 a 1: baixa mortalidade(1,5%) - pode ser
1. confusão recente; tratado em casa
2. uréia maior que 20 mg/dl; 2: mortalidade intermediária(9,2%) - avaliar
tratamento hospitalar
3. FR maior ou igual a 30 irpm;
4. PAS menor ou igual a 90 mmHg ou PAD Maior ou igual a 3: alta mortalidade (22%)
menor ou igual a 60 mmHg ; - internar.
5. idade maior ou igual a 65 anos. Mandell LA et al. Clin Infec Dis. 2007;44 (suppl 2):S27-S72

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

TRATAMENTO:
• Atualmente, a terapia empírica com antibiótico é recomendada com cobertura para os microorganismos mais
prováveis;

• Deve-se levar sempre em consideração o padrão e a frequência da resistência local, assim como os fatores
de risco específicos do paciente;

• O tratamento precoce diminui a mortalidade e o tempo de permanência no hospital;

• A estabilidade clínica é alcançada mais rapidamente em pacientes graves quando inicia-se precocemente a
antibioticoterapia.

Mandell LA et al. Clin Infec Dis. 2007;44 (suppl 2):S27-S72

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA INICIAL:

Pacientes adultos com PNM

Hospitalização
Tratamento (CURB-65 maior
ambulatorial ou igual a 2 OU
sinais de instabilidade clínica)

Com morbidades associadas Sem indicação de CTI

Saudáveis e que não usaram CURB-65 maior ou igual
OU contraindicações OU
ATB nos últimos 3 meses a 3, sepse, intubação
aos macrolídeos CURB-65 = 2

1) Fluoroquinolona 1) Fluoroquinolona Beta-lactâmico+

Macrolídeo respiratória Respiratória Fluoroquinolona /
OU 2) Beta-lactâmico + OU 2) Beta-lactâmico macrolídeo
macrolídeo + macrolídeo
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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

POSOLOGIA USUAL DOS PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS USADOS:

• Macrolídeos
- Eritromicina 500 mg 4x/dia
- Claritromicina 500 mg 2x/dia
- Azitromicina 500mg 1x/dia
*Alternativa para tratamento oral: Doxicilina 100mg 2x/dia

• Fluoroquinolonas respiratórias
- Levofloxacina 500 mg 1x/dia
- Moxifloxacina 400 mg 1x/dia
• Beta-lactâmicos
- Amoxicillina 500-1000mg 3x/dia
- Amoxicillina+clavulanato 500-875mg 3x/dia
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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES PARA O TRATAMENTO:

• Macrolídeos ou Fluoroquinolonas SEMPRE estão incluídos na
antibioticoterapia (objetivo: cobrir organismos atípicos);
• Doxiciclina pode ser usada como alternativa ao macrolídeo, dependendo do
contexto;
• Duração do tratamento: mínimo de 5 dias (média de 7 a 14 dias);
• organismos atípicos: 14 a 21 dias de tratamento;
• O tratamento com antibiótico deve permanecer por pelo menos 72 horas
após paciente ficar afebril e estável clinicamente (FC menor ou igual a 100
bpm, FR menor ou igual a 24 irpm, PA sistólica maior ou igual a 90mmHg, Sat
O2 maior ou igual a 90%, retorno à alimentação oral, estado mental normal).

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS PARA IDOSOS:

• A idade é um dos fatores de maior risco
para Pneumonia

• PAC é maior causa de mortalidade em

idosos

• A incidência da PAC aumenta com a idade

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NO IDOSO:
• Sutil, atípica: falta dos sintomas clássicos como febre (ausente em 60% dos casos),
tosse, escarro purulento ou dor torácica;
• A taquipnéia é o sinal mais indicativo de pneumonia no idoso;
• Alteração do estado mental, declínio súbito da funcionalidade, descompensação de
doenças estabelecidas: podem ser os únicos sintomas nos idosos - considerar esses
sintomas para evitar atraso no diagnóstico e início do tratamento;
• Alta incidência de Delirium como forma de apresentação da pneumonia (15 – 50% dos
casos);
• Idosos desidratados: sem crepitações à ausculta respiratória.

•
Kaplan V, Angus DC. Crit care Clin. 2003;19:729-748

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
TRATAMENTO DA PAC NO IDOSO:
• Terapia empírica recomendada: beta-lactâmico+macrolídeo ou
Fluoroquinolona.
• A vacinação e a atuação para modificar os fatores de risco são medidas
importantes para diminuir a morbimortalidade por PAC.
- Vacina antipneumocócica (o real benefício precisa ser melhor estudado);
- Vacina anti-influenza (benefício bem definido).
Recomendação do Ministério da Saúde:
Vacinação anti-influenza em todos adultos acima de 60 anos e
antipneumocócica nos idosos acamados ou com doenças crônicas

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS PARA CRIANÇAS:

É uma das complicações de infecções das vias aéreas superiores em crianças

• Otite média;
• Exacerbação de asma;
• Sinusites;
• Pneumonias

22º MAAv - PMMB

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
DIAGNÓSTICO:
• Crianças com pneumonia bacteriana ^pica
apresentam febre, calafrios, dores abdominais
(associadas ou não à dor torácica) e tosse produtiva;
• A taquipneia na ausência de hiperreatividade
brônquica (bronquite) é o sinal mais útil para o
diagnóstico de pneumonia na infância;
• Se a ausculta pulmonar sugerir o diagnóstico de
pneumonia (crepitações finas, localizadas, sem
sibilos), deve-se pesquisar o possível agente
e_ológico por meio de minuciosa história clínica,
dando especial atenção para questões relacionadas
com viagens, exposições a animais e pessoas doentes,
sobretudo com tuberculose.

22º MAAv - PMMB 23

23
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

ETIOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA PNEUMONIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES:

Síndrome Agente Faixa Etária Manifestações clínicas
Bacteriana (supurativa) Streptococcus Todas as Idades, mais Início súbito, febre alta/toxemia,
pneumoniae, outros comum em crianças achados focais na ausculta, dor
jovens (menores de seis torácica, dor abdominal, radiografia
anos) de tórax com infiltrado

A^pica (lactentes) Chlamydia trachomatis Menores de três meses Taquipneia, hipoxemia leve,
ausência de febre, sibilância,
radiografia de tórax com infiltrado.
A^pica (escolares e Mycoplasma Maiores de cinco anos Início gradual, febre baixa, achados
adolescentes) difusos na ausculta respiratória,
radiografia com infiltrado difuso.
Viral Múltiplos vírus Todas as idades, mais Sintomas respiratórios das vias
comum entre três aéreas superiores, febre baixa ou
meses e cinco anos ausente, sibilos ou achados difusos
na ausculta respiratória. 24
24
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
• A realização de radiografia de tórax para confirmação do diagnóstico não é rotineiramente
necessária em crianças com quadro leve de pneumonia, sem complicações e que serão
tratadas ambulatorialmente;
• Reservar o exame para pneumonias graves, para avaliação de complicações e para
diagnóstico diferencial.

25
25
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

AVALIAÇÃO DA DISPNEIA EM CRIANÇAS:

• Dispneia leve = Tiragem subdiagragmática + tiragem intercostal
• Dispneia moderada = Tiragem subdiafragmática + tiragem intercostal+retração de
fúrcula
• Dispneia intensa ou grave = Tiragem subdiafragmática + tiragem intercostal +
retração de fúrcula + batimento de asa de nariz (aletas nasais).

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26
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
ORIENTAÇÕES NO MANEJO DOS CASOS LEVES DE PAC EM CRIANÇAS:
Casos leves = frequência respiratória menor que o normal para a idade, sem tiragem
ou com tiragem discreta.

• Podem ser tratados em casa com antibióticos por via oral;

• Informar sobre o estado da criança, a causa da doença e sinais de agravamento
que indiquem a necessidade de retornar ao médico;
• Manutenção da alimentação e hidratação normal da criança, respeitando sua
aceitação e oferecendo as refeições e os líquidos em pequenos volumes,
repetidamente, a intervalos curtos;
• Proporcionar conforto térmico e prescrever antitérmicos quando necessário.

27
27
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
TRATAMENTO DOS CASOS LEVES DA PAC NA CRIANÇA:
• A escolha da antibioticoterapia é empírica – a AMOXICILINA é droga de primeira
escolha nas pneumonias típicas em crianças;
• Macrolídeos (ex: azitromicina) podem ser utilizados nas crianças maiores de 5
anos ou em casos suspeitos de pneumonia atípica;
Idade Medicamento Dose Dia Dose Max
4 meses a 4 anos Amoxicilina 50 a 100mg/kg dia (3x) 1g/dia
5 anos ou mais Macrolídeo ou 10mg/kg/dia 500mg
amoxilicina 50 a 100mg/kg/dia 1g/dia
• Duração do tratamento: Macrolídeo: 3 a 5 dias; Amoxicilina: 7 a 14 dias;
• Reavaliar a criança 48 horas após o início da terapêutica;
• Orientar retorno ao serviço no caso de piora do quadro
clínico.
28
28
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

O QUE CONSIDERAR COMO “PIORA DO QUADRO

CLÍNICO” NA CRIANÇA?
• Piora da dificuldade respiratória;
• Dificuldade para alimentar-se e ingerir líquidos;
• Comprometimento persistente do estado geral;
• Persistência da febre por mais de 48 horas após
início da antibioticoterapia.

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29
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO DA CRIANÇA COM PAC:

• Casos moderados e graves: com frequência respiratória acima do
padrão para a idade associada a tiragem moderada a intensa;
• Devem ser internadas também as crianças do grupo de risco, em
especial as muito prematuras, as menores de 3 meses, as cardiopatas,
as pneumopatas e as imunodeficientes.

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30
 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO DA CRIANÇA COM PAC (confirmada
OU suspeitada):
• Dispneia moderada a intensa (acima do padrão para a idade); CASOS
MODERADOS E
• Tiragem intercostal moderada a severa; GRAVES
• Sonolência;
• Crianças de grupo de risco: prematuras, as menores de 3 meses, as
cardiopatas, as pneumopatas, as imuodeficientes, as desnutridas ou
outras comorbidades crônicas;
• Falha terapêutica ambulatorial inicial (reavaliação feita em 48-72 horas
após o início da antibioticoterapia);
• Incapacidade da família em cuidar e tratar.

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)
ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA (AIDPI):

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 Pneumonia Adquirida na Comunidade(PAC)

PREVENÇÃO DA PAC NA CRIANÇA:

• Vacinação anti-pneumococos e
influenza está no calendário básico;
• Evitar o tabagismo passivo;
• Manter aleitamento materno;
• Medidas de controle da exposição à
poluição atmosférica.

33
33
 2. Infecções do Trato Urinário (ITU)

DEFINIÇÃO: Infecção do trato urinário (ITU) corresponde à infecção de qualquer região do

urotélio, presente na uretra, bexiga (cistite), próstata e rim (pielonefrite).

EPIDEMIOLOGIA:
• É uma das infecções mais frequentes em adultos na Atenção Primária à Saúde;
• A maioria dos episódios de cistite e pielonefrite geralmente acomete mulheres
saudáveis e não grávidas e é considerada como não complicada;
• A principal causa de ITU é a incursão ascendente de bactérias pelo trato urinário.

22º MAAv - PMMB

34
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
• As manifestações clínicas comuns da cistite (ITU baixa) são disúria,
aumento na frequência da micção, urgência miccional, dor suprapúbica e /ou
hematúria;

• Os sintomas da cistite podem ser sutis nos mais idosos;

• As manifestações clínicas de pielonefrite (ITU alta) consistem nos sintomas

de cistite juntamente com febre (> 38ºC), arrepios, dor em flanco,
sensibilidade à palpação do ângulo costovertebral, dor no flanco à punho
percussão leve (sinal de Giordano positivo), náuseas e/ou vômitos;

•Em alguns casos, a apresentação pode ser semelhante à da Doença

Inflamatória Pélvica (DIP).
35

ITU COMPLICADA:
A ITU é denominada “complicada” na presença de condições associadas a pior prognóstico ou a maior
risco de falha terapêutica, como por exemplo:
• Diabetes mellitus mal controlado;
• Gravidez;
• Infecção adquirida no hospital;
• Lesão renal aguda ou doença renal
crônica;
• Obstrução do trato urinário;
• Presença de cateter uretral
permanente;
• Anormalidades funcionais ou
anatômicas do trato urinário (ex: rins
policísticos, refluxo vésico-ureteral, etc);
Infecções do Trato Urinário (ITU)
•Transplante renal;
• Imunocomprometimento (ex: uso crônico de
doses elevadas de corticosteróides, uso de outros
agentes imunossupressores, neutropenia, infecção
avançada pelo HIV, deficiência de leucócitos B ou T,
etc);
• Patógenos com amplo espectro de resistência
antimicrobiana.
36
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
DIAGNÓSTICO:
• O diagnóstico é geralmente feito com base nas manifestações clínicas e pode
ser reforçado por evidências laboratoriais de piúria e /ou bacteriúria;
• O exame físico muitas vezes não é necessário para o diagnóstico em mulheres
com sintomas típicos de cistite, mas, se realizado, deve incluir avaliação de
febre, punho-percussão lombar e exame abdominal;
• Exame de gravidez também pode ser apropriado, de modo a se evitar a
administração de antibióticos empíricos potencialmente danosos ao embrião
ou feto;
• Em casos de suspeita de ITU não complicada em mulheres saudáveis, a
avaliação laboratorial geralmente é desnecessária para o diagnóstico.

37
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
AVALIAÇÃO LABORATORIAL :

• A probabilidade pré-teste de cistite é superior a 90% em mulheres com

disúria e poliaciúria sem corrimento vaginal. Desse modo, exames de urina
rotina (EAS) ou urocultura agregam pouco na acurácia do diagnóstico de
mulheres com sintomas típicos de cistite e geralmente são desnecessários*;

• A análise de urina pode ser útil para apoiar o diagnóstico se a apresentação

clínica não for típica, pois a ausência de piúria sugere um diagnóstico diferente
da infecção do trato urinário;

• A cultura da urina é útil se houver motivos para suspeitar de resistência

antimicrobiana.
*Bent S et al. JAMA 2002; 287:2701

38
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
PIELONEFRITE AGUDA:
• A suspeita de piolonefrite aguda não-complicada deve ser feita em mulheres
com febre, arrepios, dor à punho-percussão de flanco (Sinal de Giordano),
sensibilidade na palpação do ângulo costovertebral, náuseas e vômitos,
acompanhados ou não dos sintomas típicos da cistite.
• Sugere-se iniciar antibioticoterapia empírica e colher material para análise
de urina e urocultura em mulheres com suspeita de pielonefrite;
• Os estudos de imagem não são rotineiramente necessários para o
diagnóstico de pielonefrite aguda sem complicações, mas podem ser úteis em
certas circunstâncias;
• Pacientes com pielonefrite aguda podem apresentar sinais de sepse, choque
e /ou insuficiência renal aguda, embora seja incomum.

39
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O TRATAMENTO:
A antibioticoterapia deve ser individualizada com base em:
• Localização da infecção (alta ou baixa);
• Circunstâncias do paciente
- Alergia
- Tolerabilidade
- Conformidade (concordância com o tratamento)
- Fatores de risco para complicações ou falha
- Sinais de gravidade
• Prevalência de resistência da comunidade local;
• Disponibilidade do tratamento;
• Custo;
• Limites do paciente e provedor para falha na administração do tratamento.
22º MAAv - PMMB
40
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
TRATAMENTO DA CISTITE NÃO COMPLICADA:

• Regimes curtos de tratamento são adequados em pacientes com sintomas

leves a moderados e alcançam resposta clínica rápida.
• Os antimicrobianos apropriados para o tratamento da cistite aguda não
complicada em mulheres incluem:
- Nitrofurantoína 100mg 2x/dia, durante 5 dias;
- Sulfametoxazol+Trimetoprim (SMX-TMP) 160/800mg 2x/dia, durante 3
dias.
• As quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina ou ofloxacina,
administradas por 3 dias) são agentes alternativos razoáveis, porém, quando
possível, devem ser reservados para usos mais importantes que a cistite aguda.

22º MAAv - PMMB

41
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
TRATAMENTO DA CISTITE COMPLICADA:
• A terapia antimicrobiana empírica deve ser iniciada prontamente em
cistites complicadas e pielonefrite aguda, levando em consideração o
uso prévio de antimicrobianos e os resultados de culturas de urina
recentes, com ajuste subsequente guiado por dados de
susceptibilidade antimicrobiana;
• Os pacientes com cistite complicada que podem tolerar a terapia oral
podem ser tratados com fluoroquinolona oral, como ciprofloxacina
(500mg 2x/dia) ou levofloxacina (750mg 1x/dia) durante cinco a sete
dias;
• Se houver incerteza diagnóstica em relação à cistite versus
pielonefrite precoce, o uso de nitrofurantoína e de fosfomicina deve
ser evitado porque não atingem níveis adequados de penetração no
tecido renal.
42
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
TRATAMENTO DA PIELONEFRITE NÃO COMPLICADA:
• O tratamento ambulatorial é aceitável para pacientes estáveis com pielonefrite leve a
moderada que toleram via oral e que podem ser supervisionados;
• As fluoroquinolonas são os únicos antimicrobianos orais recomendados para o
tratamento empírico ambulatorial da pielonefrite aguda sem complicações;
Terapia empírica: ciprofloxacina 500mg 2x/dia por sete dias ou
levofloxacina 750mg 1x/dia durante cinco a sete dias
• Opções aceitáveis: trimetoprim-sulfametoxazol (SMZ+TMP)
160/800mg 2x/dia por 7 dias ou beta-lactâmicos, se o uropatógeno é
sabidamente suscetível a essas drogas;
O tratamento hospitalar da pielonefrite é necessário em caso de doença
grave.
22º MAAv - PMMB
43
 Infecções do Trato Urinário (ITU)
SEGUIMENTO E CONTROLE DE CURA:
• As culturas de urina não são necessárias para controle de cura em pacientes
com cistite aguda ou pielonefrite não complicada, cujos sintomas se
resolvem com antibióticos;

• Algumas pessoas podem continuar com bacteriúria crônica a despeito do

tratamento intensivo;

• Não há benefícios do tratamento de bacteriúria assintomática em mulheres

jovens (exceto em grávidas), pacientes sondados e pessoas idosas.

44
 3. Gastroenterites
DEFINIÇÃO: caracteriza-se por diarréia com
perda de água e eletrólitos nas fezes maior
do que a normal, resultando no aumento do
volume e da frequência das evacuações e
diminuição da consistência das fezes. A
diarréia é geralmente definida como a
ocorrência de três ou mais dejeções
amolecidas ou líquidas em um período de 24
horas.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Aidpi Criança: 2 meses a 5 anos / Ministério da Saúde,
Organização Pan-Americana da Saúde, Fundo das Nações Unidas para a Infância. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2017.

22º MAAv - PMMB

45
 Gastroenterites
EPIDEMIOLOGIA:
• Estão entre as principais causas de mortalidade infantil nos países em desenvolvimento
e são muito prevalentes na atenção primária à saúde;
• Estudos mostram a ocorrência de, em média, 2 a 3 episódios de diarréia por criança, por
ano, em áreas desenvolvidas e até 10 ou mais episódios nos países em desenvolvimento;
• Também são apontadas como consequências diretas da diarréia infantil nesses países a
desnutrição, o retardo do crescimento e atrasos do desenvolvimento cognitivo;
Tabela 1 - Mortes entre crianças menores de um ano por diarréia no Brasil
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
32.704 17.525 10.824 6.901 3.004 1.988 1.258
• Queda de 93,9% nas mortes infantis por diarréia entre 1980 e 2009 no Brasil.

Victora CG et al. Buli World Health Organ. 2000;78(10):1246-55.

46
 Gastroenterites

ABORDAGEM DAS GASTROENTERITES:

• Maioria dos casos é auto-limitada;
• Testes diagnósticos são indicados
somente em casos selecionados;
• Características da diarreia pistas
para o diagnóstico.

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 Gastroenterites
CONDIÇÕES POTENCIALMENTE AMEAÇADORAS À VIDA A CURTO PRAZO :

É necessário excluir...
• Depleção de volume e distúrbios eletrolíticos graves
• Perfuração do cólon
• Megacólon tóxico
• Obstrução intestinal
• Bacteremia e sepse
• Síndrome hemolítico-urêmica e PTT
• Necrose hepática
• Enterite necrosante
• Infecção na gravidez
• Isquemia intestinal
22º MAAv - PMMB
48

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES NA HISTÓRIA CLÍNICA:
• Início e duração da diarréia
• Frequência evacuatória
• Quantidade de fezes
• Consistência das fezes
• Presença de sangue nas fezes
• Muco ou pus nas fezes
• Febre
• Dor abdominal
• Viagem recente
• Histórico alimentar
• Exposição a animais
• Medicamentos recentes
22º MAAv - PMMB
Gastroenterites
• Sintomas associados
- dor abdominal
- náuseas e vômitos
- distensão abdominal
- flatulência
- febre
- tenesmo
• Infecções extra-intestinais
• Histórias clínica e cirúrgica prévias
• História social (prática sexual, uso de drogas, uso
de álcool)
• História ocupacional
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 Gastroenterites
EXAME FÍSICO:
• Utilizado para avaliar a gravidade
• Raramente ajuda a determinar a causa
• Pode ser totalmente normal
O que verificar?
• Aparência geral do paciente
• Hidratação de mucosas
• Estado da consciência
• Pulso
• Turgor da pele
• Tempo de enchimento capilar
• Pressão arterial (investigar também hipotensão ortostática sintomática)
• Frequência e padrão respiratório
• Avaliação de febre Palpação abdominal cuidadosa e ausculta
Steiner, MJ et al. JAMA 2004; 291:2746.
50
 Gastroenterites
AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO:
• Avaliando a hipovolemia pela perda
aguda de peso:
• 3 a 5% do peso: DESIDRATAÇÃO LEVE
• 5 a 10% do peso: DESIDRATAÇÃO
MODERADA
• > 10% do peso: DESIDRATAÇÃO
GRAVE
• Hipovolemia severa = reidratação
isotônica rápida
• Hipovolemia leve e moderada =
reidratação oral.

22º MAAv - PMMB

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 Gastroenterites
AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO:

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 Gastroenterites
PREVENÇÃO DA DESIDRATAÇÃO:

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 Gastroenterites
TRATAMENTO DA DESIDRATAÇÃO:

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 Gastroenterites
TRATAMENTO DA DESIDRATAÇÃO:

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 Gastroenterites
IDENTIFICAÇÃO DE DISENTERIA E/OU OUTRAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS À
DIARRÉIA:

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 Gastroenterites
IDENTIFICAÇÃO DE DISENTERIA E/OU OUTRAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS À
DIARRÉIA:

22º MAAv - PMMB

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 Gastroenterites

IDENTIFICAÇÃO DE DISENTERIA E/OU OUTRAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS À DIARRÉIA:

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 Gastroenterites
USO DE MEDICAMENTOS EM PACIENTES COM DIARRÉIA:

22º MAAv - PMMB

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 Gastroenterites

ALIMENTAÇÃO EM CRIANÇAS COM GASTROENTERITE:

• As crianças devem continuar a ser alimentadas com
uma dieta apropriada para a idade, desde que
tolerada;
• Lactentes devem ser mantidos em amamentação;
• Não é necessário diluir fórmulas lácteas ou oferecer
dieta livre de lactose, a não ser em casos de
intolerância ou alergia ;
• Recomendam-se mamadas mais frequentes

Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health. 2006;11:527-531.

King CK et al. MMWR Recomm Rep. 2003;52:1-16.

60
 Gastroenterites
TRATAMENTOS EMERGENTES:
• A utilização de probióticos (lactobacilos) no início do curso da doença, pode reduzir a
frequência das evacuações e encurtar a duração da diarréia.
Bernaola AG et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD007401.
Floch MH et al. J Clin Gastroenterol. 2011;45(suppl):168-171.
Allen SJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;11:CD003048.

• A suplementação com zinco em crianças de países em desenvolvimento leva a redução da

duração e gravidade da diarréia.
- A OMS e o UNICEF recomendam dose diária de 20mg de zinco de 10 a 14 dias para
crianças com diarréia aguda (10 mg / dia para crianças <6 meses de idade).
- Pacientes que mais se beneficiam: crianças desnutridas
- Suplementação em países desenvolvidos: seu papel aguarda uma avaliação mais
aprofundada.
- Devido à eficácia da TRO tradicional e ao custo da suplementação de zinco, seu uso não é
recomendado como rotina em países desenvolvidos.

Lazzerini M e Ronfani L. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD005436. 61

Gastroenterites

62
 Gastroenterites

INDICAÇÕES PARA EXTENSÃO PROPEDÊUTICA EM CRIANÇAS:

• Presença de sangue ou muco nas fezes
• Combinação de início abrupto de diarréia com mais de 4 evacuações por dia +
ausência de vômitos no período pré-diarréia
• Temperatura > 40 °C
• Mal estado geral
• Diarréia grave ou prolongada
• História sugestiva de intoxicação alimentar
• Viagens recentes

22º MAAv - PMMB Harris C et al. Aust Fam Physician. 2008;37:22-29.

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 Gastroenterites
CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES GERAIS:

• Gastroenterite é quadro em geral auto-limitado e sem maiores

complicações a longo prazo;
• Ao abordar uma pessoa com diarréia, deve-se sempre avaliar o seu grau
de desidratação (lembrar dos sinais de alerta para desidratação);
• Em um episódio de diarréia aguda sem complicações, os exames
complementares geralmente não são necessários;
• No tratamento da desidratação, deve-se sempre iniciar, o mais rápido
possível, o plano de hidratação mais adequado para o grau de
desidratação e orientar a pessoa a continuar com a alimentação habitual;
• A maioria dos episódios de diarréia aguda é auto-limitado e, por isso, não
necessita de antibioticoterapia. No entanto, em certas circunstâncias, o
seu uso se faz necessário: diarréia com sangue e/ou muco, quadro de
septicemia, suspeita de infecção por Vibrio cholerae e quadro de giardíase
ou amebíase com diagnóstico confirmado por exame laboratorial.

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 Gastroenterites

CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES GERAIS:

• Investigação ou tratamento empírico para causas bacterianas ou parasitárias
também podem ser indicados se os sintomas forem prolongados ou
reaparecem após período de remissão;
• Lavagem frequente das mãos é importante para reduzir a transmissão;
• Recomenda-se desinfecção de superfícies contaminadas com cloro alvejante
de uso doméstico ou outros produtos de limpeza, e lavagem de roupa suja e
roupa de cama;
• Evitar alimentos ou fontes de água que possam ser as possíveis fontes de
contaminação;
• Bebidas tais como refrigerantes, sucos de fruta industrializados e líquidos
altamente açucarados devem ser evitadas durante o episódio;
• Os pacientes devem ser alertados sobre possíveis complicações e em quais
situações deve-se procurar atendimento em unidade de urgência.

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