HISTORIA CLINICA

1.ANAMNESIS

1.1 FILIACION :

1. Nombre y Apellidos : Norma Clara Flores Aburto

2. Fecha de nacimiento : 12-08-1954
3. Edad : 65 años
4. Sexo: femenino
5. Estado civil : casada
6. Grado de instrucción : técnico superior
7. Ocupacion actual : labor en la casa
8. Lugar de nacimiento : lima
9. Lugar de procedencia : lima
10. Direccion actual y teléfono : Jr huascaran 736
11. Religion : católica
12. DNI :42448591
13. Persona responsable : Johana Flores ( hija )
14. Fecha de atención : 28-09-19
15. Fecha de registro de historia clínica : 28-09-19
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
-Tiempo de enfermedad: 2 dias
-Forma de inicio: progresivo
-Curso de la enfermedad:
-Síntomas principales: fiebre , tos ,malestar general
-Relato cronológico:
Paciente adulta mayor de sexo femenino es acompañada por su hija al
estabelecimiento de salud manifestando tos y malestar general, hace un día
presento fiebre, congestion nasal. Por interconsulta pasa por oftalmología,
(Glaucoma en tratamiento), para su control.

Hace 6 años ella sufrió un golpe con un letrero de metal,

a causa del trauma presenta un lipoma en la parte frontal
(cabeza).
1.3. FUNCIONES BIOLOGICAS

1. Apetito: Disminuido

2. Sed: Normal

3. Orina: Normal

4. Deposiciones: Normal

5. Sudor: NO

6. Peso: 69 Kg

7. Sueño: normal

8. Ánimo: normal

1.4 ANTECEDENTES

- PERSONALES: hipertensión arterial

-Alimentación: Consumo de alimentos con grasas saturadas, (pollo a la brasa),

poco consumo de agua

- Frecuencia de ejercicio: Sedentaria

-Habitos nocivos: alcohol (no) drogas (no) tabaco (si), a los 20 años.

-PATOLOGICOS:

- Alergias: presento alergia hace 20 años por comer gallete vencida, después
niega.

- Enfermedades previas: glaucoma, lipoma (frente)

-Intervenciones quirúrgicas: cirugía de apendicitis y vesícula

- Accidentes y secuela: hace 6 años sufrió un golpe con un letrero de metal,

apareciendo un lipoma a nivel de la frente.

1.4.1 FAMILIARES: su papa y mama eran hipertensos, su papa llego a tener

Demencia.

2. EXAMEN FISICO Fecha: 28/09/2019

2.1 FUNCIONES VITALES:

 1. FRECUENCIA CARDIACA :64x´
2. FRECUENCIA DE PULSO :66 x´
3. FRECUENCIA RESPIRATORIA :18 x´
4. PRESION ARTERIAL :120 / 70 mmHg
5. TEMPERATURA : 36 °c
6. PESO : 69 kg TALLA : 1.50 IMC : 30.7
2.2 EXAMEN CLINICO GENERAL

a) Estado general: Regular

b) Estado de hidratación: hidratado

c) Grado de enfermedad: leve

- Piel: Inspección y Palpación:

-Alteración en la pigmentación y color: no presenta ictericia, no presenta cianosis,

hiperpigmentacion en el rostro (melasma), presenta un nódulo (lipoma)

-Anexos cutáneos:

-Uñas: consistencia y forma normal

-Sistema Piloso: no presenta alopecia

-TCSC: no presenta edemas, no presenta nódulos

-Cabeza y Cuello: Normo cefálico sin alteraciones ni herida o cicatrices no

presenta ganglios inflamados no se palapa la tiroides. Presenta Nódulo en la parte
frontal de la cabeza.

-Ojos: Simétricos, sin rasgos mongólico, movimientos oculares sin limitaciones,

parpados íntegros acorde con la coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas.
Esclerótica normal. Dolor a palpación.

Agudeza visual: OD: 20/40 OI: 20/40

Presión ocular: 26 mmhg- (tratamiento)

- Cavidad Oral: no presenta lesiones bucales

-Tórax y Pulmones: no presenta crepitaciones, sonoridad normal, presencia de

murmullo vesicular.

-Aparato Cardiovascular: no presenta soplos

-Abdomen: no presenta hernias, movimientos peristálticos, se evidencia cicatriz
en el cuadrante superior e inferior derecho.

-Sistema nervioso: alerta, memoria inmediata, orientado, compresión normal

-Aparato Locomotor: debilidad muscular en la rodilla izquierda.

3. DIAGNOSTICOS (Según CIE -10)

1. FARINGITIS (J02, J31.2) 4.D/C: HIPERTENSION ARTERIAL (I10)

2. BRONQUITIS (J209) 5.D/C: Tumor Benigno Lipomatoso (D17.0)
3. GLAUCOMA (H40) 6. DEPRESION (F34.1)

4. FACTORES DE RIESGO

-Consumo de Tabaco: no consume tabaco, (fumar) hace 20 años.

-Alimentos: dieta desordenada, alto en grasa saturada, consumo de pollo a la brasa

en estos últimos meses.

- Estilo de vida: Sedentaria, no realiza deporte.

- Enfermedades de origen: Glaucoma y Nódulo en la parte frontal de la cabeza.

 Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo según los

valores de PAS y PAD y la presencia de factores de riesgo, daño
asintomático a órgano blanco, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV
sintomática.
Paciente al parecer tiene problema al a bata blanca, en algunas
oportunidades su presión arterial esta elevada (se evidencio en las consultas
que paso), a veces esta normal de toda maneras lo recomendable seria hacer
monitoreo en su vivienda su P/A.
5. PLAN DE TRABAJO

SE SOLICITA PRUBAS DE LABORATORIO:

-Hb - urea - Perfil Hepático - PCR

-Glucosa - creatinina -Radiografía de Tórax - LUZ WOOD
- Hemoglobina glicosilada - Colesterol y Triglicérido -Biopsia.
6. TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES:
 - Buscar la paz y la tranquilidad (mejorar la cálida de vida), mediante
terapias de juegos e involucrar a toda la familia.
- Usar gafas, gorra y sombrilla protegerse de la radiación (UVB).
- Evitar estar mucho tiempo expuesto al sol sin protección.
- EVITAR caídas, acondicionar su cuarto en el primer nivel de la casa.
- No consumir tabaco, café, gaseosa, alcohol, comida chatarra.
- Consumo de frutas y verduras y líquido.
- Alimentos bajo en sal y azúcar y grasas saturadas.
- Actividad física regular (caminar, trotar, montar bicicleta, nadar (al menos
30 minutos al día o 150 min semanales).
- Reducir la exposición de factores de riesgo ocupacionales: psicosociales,
químicos (plomo, sulfuro de carbono, disolventes, insecticidas) y físicos
(ruido y altas temperaturas).
- Interconsulta con DERMATOLOGIA - CIRUGIA CABEZA Y CUELLO
(lipoma en la frente)
- Interconsulta OFTALMOLOGIA ( GLAUCOMA, en TRATAMIENTO)
- Interconsulta Endocrinología
- Interconsulta con Nutrición
- Interconsulta con Psicología.
- Seguir con sus controles.
- Cumplir con las indicaciones y citas médicas.

7. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
-Loratadina………………………………………….c/12h
- penicilina benzidica …………………………. IM c/24h
-paracetamol ………………………………………500mg c/8h
- predinsona……………………………………….c/12h
-Timolol………………………………………………0,5 % 1 gota c/12h
- Latanoprost ……………………………………..0.005% 1gt x noche
- Dorzolamida…………………………………. 2% 1 gta c /3h

7.1 -Mecanismo de acción Loratadina:

Antihistamínico tricíclico con actividad selectiva sobre receptores H1
periféricos.

7.2 -Mecanismo de acción Bencilpenicilina:

Bactericida. Bloquea la reparación y la síntesis de la pared celular bacteriana.

7.3 -Mecanismo de acción Paracetamol:

 Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y
bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el
centro hipotalámico regulador de la temperatura.

7.4 Mecanismo de acción Prednisona:

Interacciona con receptores citoplasmáticos intracelulares específicos,
formando el complejo receptor-glucocorticoide, éste penetra en el núcleo,
donde interactúa con secuencias específicas de ADN, que estimulan o
reprimen la trascripción génica de ARNm específicos que codifican la síntesis
de determinadas proteínas en los órganos diana, que, en última instancia,
son las auténticas responsables de la acción del corticoide.

7.5 -Mecanismo de acción de Timolol:

ß-bloqueante no selectivo sin actividad estimulante o depresora cardiaca
directa significativa ni actividad anestésica local.

7.6 -Mecanismo de acción de Latanoprost:

Agonista selectivo del receptor prostanoide FP, reduce la PIO aumentando el
drenaje del humor acuoso

7.7 -Mecanismo de acción de Dorzolamida:

Inhibición de la anhidrasa carbónica en los procesos ciliares del ojo disminuye
la secreción de humor acuoso. El resultado es una disminución de la PIO

8. EXAMENES AUXILIARES:

SE SOLICITA EXAMENS DE LABORATORIO:

- Hb - urea - Perfil Hepático - PCR

- Glucosa - creatinina -Radiografía de Tórax - LUZ WOOD

9 .CRITERIOS DE REFERENCIA:

- El centro de salud Max Arias es de nivel I-3 sin internamiento donde se realiza
atención integral de salud a la persona por etapa de vida, en el contexto de
su familia y comunidad.
- La paciente es atendida, presentado un Nódulo (Lipoma), en la parte frontal
de su cabeza. Por lo tanto EESS le brindo atención primaria, informándole
que se le dará una referencia para ser evaluada con el especialista de
 DERMATOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO, del HOSPITAL
DOS DE MAYO, ahí el especialista tomara nuevas decisiones, culminado con
un diagnóstico definitivo.
- Con respecto a las cirugías que se realizó de apendicitis y vesícula lo cual no
refiere molestias, pero si se pudo observar es que la señora está aumentando
de peso.
- Es recomendable que la paciente entre a una dieta balanceada, no
estresarse y continuar con sus controles, protegerse de la radiación
(UVB),usando lentes, sobrero y sombrilla, evitar mucho tiempo la exposición
al sol, tomar sus medicamentos que le indiquen en su hora establecida así
podrá tener mejor calidad de vida.