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ESPAÇO MULTIDISCIPLINAR

Relatório de atendimento - ( ) psicóloga ( ) psicopedagogia

Atenção
. É importante o preenchimento de todos os campos do relatório.
. As linhas abaixo de cada questão se destinam a observações.
Favor preenchê-las sempre que possível;

Nome do(a) aluno(a):


_______________________________________________________
Data de nascimento: ______________________________________
Escola: ______________________________________________________________
Série: __________________ Período: ( ) manhã ( ) tarde
Professor(a): __________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________
Telefone: _______________________________________

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1 – Em relação ao rendimento escolar, o aluno apresenta:
( ) progresso constante
( ) progrediu até certo ponto
( ) não apresenta progresso
( ) nunca executa atividades
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2 – Em relação a sua inteligência, parece ter:
( ) dentro da média
( ) acima da média
( ) abaixo da média
3 – Quanto ao ritmo do seu trabalho
( ) é lento
( ) é rápido
( ) é normal
4 – Em relação à qualidade de seu trabalho
( ) é satisfatória, seus trabalhos são limpos e bem feitos
( ) inicia os trabalhos, mas não os conclui. É pouco persistente
( ) faz de qualquer forma, sem o mínimo de cuidados
( ) risca os erros manchando a folha
( ) os erros são apagados com borracha
5 – Sua frequência escolar aponta:
( ) assiduidade
( ) muitas faltas
( ) atrasos constantes

()
6 – Quando apresenta dificuldade:
( ) pede auxílio ao ( à) professor(a)
( ) pede auxílio aos colegas
( ) deixa o trabalho de lado, nada pergunta
( ) outros comportamentos

7 – Seus deveres de casa:


( ) são sempre feitos
( ) às vezes são feitos
( ) nunca são feitos
8 – Seu relacionamento com o ( a) professor ( a ) pode ser considerado:
( ) bom, sem problemas
( ) regular
( ) ruim
_______________________________________________________________________
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9 – Quando criticado pelo(a) professor(a):
( ) chora ( ) agride ( ) ignora
( ) mostra-se magoado ( ) argumenta
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10- Em relação à sua memória:
( ) parece boa, sem dificuldade
( ) parece ruim, tem dificuldade
( ) não foi observada
11- Em relação à sua capacidade visual:
( ) parece normal, sem dificuldade
( ) apresenta dificuldade
( ) não foi observada

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12- Em relação à sua capacidade auditiva

( ) parece normal

( ) apresenta dificuldade

( ) não foi observada

13- O vocabulário e a pronúncia exibida na escola são:

( ) adequados, sem problemas

( ) prejudicado porque troca letras

( ) prejudicado porque omite letras

( ) inadequados, não consegue expressar-se

( ) apresenta gagueira

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14- Em relação à escrita:

( ) apresenta muitos erros ortográficos

( ) não apresenta erros ortográficos

( ) não está alfabetizado(a)

obs__________________________________________________________________________________
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15- Sua leitura:

( ) não apresenta problemas

( ) é regular

( ) não consegue ler

( ) não está alfabetizado(a)

_OBs;________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

16- Seu conhecimento em relação aos números:

( ) conhece bem os números

( ) não conhece os números

( ) resolve problemas com dificuldades

( ) resolve problemas sem dificuldade

( ) não consegue resolver problemas


_obs__________________________________________________________________

()
17- Apresenta dificuldades com:
( ) escrita
( ) atenção
( ) recreação
( ) artes
( ) leitura
( ) números
( ) música
( ) disciplina

18- Em relação a sua atividade motora


( ) está dentro do esperado para a idade
( ) está sempre agitado
( ) é muito barulhento
( ) derruba objetos frequentemente
( ) prefere correr a andar
( ) sobe nos móveis com frequência
19- É repetente. Qual série´_______________________________________________
20- Geralmente compreende as lições.______________________________________
21- Costuma isolar-se durante o recreio¿ ____________________________________
22- Provoca frequentemente os amigos para brigar¿ Se provocado como reage¿
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
23- Em relação a sua motivação para o aprendizado:
( ) parece boa
( ) é desinteressado
( ) depende da atividade

()
24- Quanto ao seu comportamento em classe manifesta:
( ) agressividade
( ) chora muito
( ) inquietação
( ) ansiedade
( ) labilidade ( ora alegre, ora triste)
( ) alegria
( ) obediência
( ) dependência
( ) introversão
( ) cooperação
( ) incapaz de controlar-se
( ) muito falante
( ) adequação
( ) tranquilidade
( ) autoritarismo
( ) insegurança
( ) tristeza
( ) desobediência
( ) independência
( ) extroversão
( ) brigas constantes
( ) incapaz de aguardar a vez
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
25- Gosta de liderar em atividades de grupo¿ __________________________________
26- É alvo de gozação dos colegas¿ Caso sim, como reage¿ ________________________
27- Atividades preferidas:__________________________________________________
_______________________________________________________________________
28- Atividades rejeitadas: __________________________________________________

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29-Em sua opinião quais seriam as principais potencialidades do aluno¿
_______________________________________________________________________
30- Em sua opinião quais seriam as principais dificuldades do aluno¿ _______________
_______________________________________________________________________
31- Em sua opinião, quais causas poderiam ser atribuídas para tais dificuldades¿
_______________________________________________________________________
32-Como você descreve sua atuação diante de tais dificuldades¿
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33 – Como você percebe a participação dos pais na vida do aluno¿

34- O que você espera do psicólogo, psicopedagogo em relação ao presente


encaminhamento¿
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35- Demostra ter boa interação com os colegas ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
36- Compreende é atende as regras estabelecidas para a boa convivência na escola
( ) sim ( ) não ( ) às vezes
37-Demostra atitudes de respeito pelos profissionais da escola,
( ) sim ( ) não ( ) às vezes
38 – Mostra-se concentrado (a) durante as aulas e realização das tarefas
( ) sim ( ) não ( ) às vezes
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39. Distrair-se facilmente, tem dificuldade em concentrar-se
( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes
Agradeço
Ana Lúcia da Silva Ciancio – psicóloga e psicopedagoga institucional e clínica e
neuropsicóloga em dificuldade de aprendizagem. CRP 05/10916
Cel . 21-974642298 cel. 21-34928387
Email analuciaciancio@gmail.com

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