FICHA DE EXAMÉN MEDICO

Institución Educativa: Nº 86344 “JAVIER HERAUD PEREZ”

Distrito: ACOCHACA Provincia: ASUNCION
Región: ANCASH
Disciplina deportiva: FUTBOL Categoría: “C”
Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
1 Amez López Rownay Jairo
2 Julca Manrique Luis Tobith
3 Velasquez Vega Nando Guillermo
4 Ramirez Manrique Jhosep Victor
5 Vasquez Jara Elvis Johan
6 Cabanillas Gargate Alexiss Aderlee
7 Sanchez Silva Samuel David
8 Dionicio Gómez Wilfredo Saturnino
9 Sifuentes Sanchez Yoverth Deybi
10 Balmaceda Brito Miguel Yotver
11 Salvador Arellan Robert Jesús
12 Pérez Obregón Maycol Lucas
13 Duran Tafur Sebastian Alex
14 Mosquera Pelaez Richard Kkevin
15 Obregón Vega Angel Gabriel
16 Ccachura Muñoz Alvaro Arellan

RECOMENDACIONES
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Lugar y fecha de emisión de la ficha: …....................................………………………

Nombres .............................. Apellidos :..........................................

Nº C.M.. .........................
 Institución Educativa: Nº 86344 “JAVIER HERAUD PEREZ” Distrito:
ACOCHACA Provincia: ASUNCION Región: ANCASH
Disciplina deportiva: FUTBOL Categoría: “B”
Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
1 Zegarra López Marco Antonio
2 Sifuentes Sanchez Kennedy Franly
3 Palma Bernuy Arturo
4 Liñan Balmaceda Enrique Luis
5 Agama Huerta Yerson Carlos
6 López Amez Roberto Paolo
7 Melgarejo Oliva Cristian
8 Shicshi Alejo Jairo Daniel
9 Alarcón Melgarejo Kenedy
10 López Ronaldiño
11 R
Amez López Alvaro Mauricio
12 Ramirez Tarazona Thony
13 Mosquera Sifuentes Ivan Ruben
14 Vega Rios Jhon
15 Obregón Espinoza Gustavo Adolfo
16 Dionicio Melgarejo Eduar Jhonel

RECOMENDACIONES
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Lugar y fecha de emisión de la ficha: …....................................………………………

Nombres .............................. Apellidos :..........................................

Nº C.M.. .........................

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción :

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 Institución Educativa: Nº 86344 “JAVIER HERAUD PEREZ” Distrito:
ACOCHACA Provincia: ASUNCION Región: ANCASH
Disciplina deportiva: FUTSAL Categoría: “C”
Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
1 Melgarejo Rellan Kiara Florcita
2 Silva Cerna Thalia Judith
3 Carbajal Melgarejo Jasmin Jhaneth
4 Obregón Tafur Ana Ursula
5 Rivera López Medalin Delicia
6 Agama Huerta Alicia Victoria
7
8
9
10

RECOMENDACIONES
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Lugar y fecha de emisión de la ficha: …....................................………………………

Nombres .............................. Apellidos :..........................................

Nº C.M.. .........................

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción :

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 Institución Educativa: Nº 86344 “JAVIER HERAUD PEREZ” Distrito:
ACOCHACA Provincia: ASUNCION Región: ANCASH
Disciplina deportiva: FUTSAL FEMENINO Categoría: “B”
Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
1 Sáenz Tarazona Yorena Luz
2 Espinoza Cerna Milaydy Jhanneyra
3 Vega Tarazona María de los Angeles
4 Julca Obregón Ana Fátima
5 Tafur Obregón Gianella Mishelly
6 Obregón Ayala Erica
7 Tafur Carbajal Shaquira Ana
8 Jara Cueva Milagros Mía
9 Saenz Tarazona Maryholy Mabel
10 Blas Obregón Sheyla

RECOMENDACIONES
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Lugar y fecha de emisión de la ficha:…....................................…………………………

Nombres .............................. Apellidos :..........................................

Nº C.M.. .........................

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción :

..................................................................
 Institución Educativa: Nº 86344 “JAVIER HERAUD PEREZ” Distrito:
ACOCHACA Provincia: ASUNCION Región: ANCASH
Disciplina deportiva: FUTSAL FEMENINO Categoría: “B”
Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

RECOMENDACIONES
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Lugar y fecha de emisión de la ficha:…....................................…………………………

Nombres .............................. Apellidos :..........................................

Nº C.M.. .........................

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción :

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 Ficha fotográfica (ver archivo Ficha 2)

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DEPORTES COLECTIVOS

CATEGORIA :
I.E. : Nº 86344 “JAVIER HERAUD PEREZ”
DRE / UGEL : ANCASH - ASUNCION
DIST/PROV/REG. : ACOCHACA – ASUNCION - ANCASH
GENERO :
BÁSQUET
DEPORTES :
VOLEIBOL FÚTBOL
MINI BASQUET

GRADO Y FECHA DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES SECCIÓN NACIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
REEMPLAZO
17 S
18

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Correo Electrónico: TELF.
NOMBRE DEL DELEGADO
Correo Electrónico: TELF.
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción :
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 FECHA DE INSCRIPCION:
INSCRITO POR:

Declaración Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organización de los JNDE. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que
establecen las normas legales vigentes.

Vº Bº DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción :

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Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripción :
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