Manual de Conduta

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MANUAL DE CONDUTAS DO
AMBULATÓRIO DE PEDIATRIA
DISCIPLINA DE PEDIATRIA
CURSO DE MEDICINA
CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS
CENUSLU
Organizado por Elierson Rocha
Médico Especialista em Pediatra
Mestre em Ciências pelo Instituto de Ciência Biomédicas da USP
Professor e Preceptor de Pediatria do Curso de Medicina do Centro Universitário São Lucas
2017
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Índice
Tema Pág
Programa do Internato de Pediatria do Curso de Medicina do Centro Universitário São Lucas. 03
Rotinas e documentos do ambulatório SL/SM 06
Atendimento ambulatorial 08
Roteiro racional para atendimento pediátrico 09
Roteiro específico para o exame físico pediátrico 11
Roteiro de anamnese e exame físico 13
Puericultura 18
A puericultura na promoção de saúde e prevenção de doenças 21
Adenomegalias - propedêutica 35
Anafilaxia 36
Anemia carencial ferropriva – diagnóstico e tratamento. 38
Asma – tratamento da crise 41
Constipação intestinal crônica funcional 42
Dengue 47
Dermatite atópica 54
Dermatite das fraldas 56
Dermatoses 58
Dor abdominal recorrente (DAR) 68
Infecção do trato urinário - tratamento ambulatorial 73
Picadas de inseto - prurigo estrófulo ou urticária papular 77
Rinite alérgica 81
Medicamentos mais usados em Pediatria 83
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PROGRAMA DO INTERNATO DE PEDIATRIA DO CURSO DE MEDICINA DO CENTRO

UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS.
Carga Horária Total: 160 horas (8 horas/dia - 5 dias por semana, durante 4 semanas).
Objetivo Geral de aprendizagem:

Realizar atendimento ambulatorial básico em Pediatria Geral, adequada às habilidades e
competências que são exigidas ao Médico Generalista, orientada pelo modelo centrado no
paciente de acordo com as diretrizes do SUS.
Objetivos específicos de aprendizagem:
Área Cognitiva:
1. Em relação à puericultura
 Planejar propostas de atendimento a criança que visem mantê-la saudável.
 Organizar de forma racional as prioridades no atendimento a criança para que o
objetivo acima seja alcançado.
 Discernir as práticas corretas para que o objetivo acima seja alcançado.
 Explicar para os familiares de que forma essas práticas corretas contribuem para
que a criança se mantenha saudável.
 Caracterizar os problemas relacionados ao nascimento, alimentação,
crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor e vacinação das crianças
atendidas para poder orientar os familiares acerca dos mesmos.
 Refletir criticamente sobre o atendimento realizado no ambulatório.
2. Em relação à febre sem sinais de localização:

 Descrever do ponto de vista epidemiológico as principais causa de febre sem
sinais de localização;
 Descrever os métodos de investigação laboratorial para diagnosticar as
principais causa de febre sem sinais de localização ;
 Interpretar o quadro clínico das principais causa de febre sem sinais de
localização à luz das alterações laboratoriais;
 Propor medidas terapêuticas para as principais causa de febre sem sinais de
localização.
3. Em relação aos antibióticos:

 Descrever os grupos de antibióticos mais utilizados em Pediatria;
 Estabelecer as indicações de antibioticoterapia de acordo com os diversos
agente etiológicos;
 Aplicar esquemas terapêuticos empíricos de antibioticoterapia nas situações
onde se aplicam essa conduta na Pediatria.
4. Em relação à doenças exantemáticas:

 Descrever os principais diagnósticos diferenciais em crianças com exantema;
 Descrever as características epidemiológicas e clínicas das principais doenças;
 Descrever medidas terapêuticas e profiláticas de cada doença.
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5. Em relação à dengue:
 Descrever os principais dados epidemiológicos da dengue na infância;
 Estadiar o quadro de dengue de acordo com a proposta do Ministério da Saúde
 Identificar os diversos indicadores de risco na Dengue;
 Descrever a conduta ambulatorial nos casos de Dengue;
 Aplicar as medidas profiláticas para a Dengue
6. Em relação às diarreias:
 Aplicar os dados epidemiológicos associados à diarreia aguda na infância;
 Explicar a etiopatogenia da diarreia aguda na infância;
 Estabelecer as causas de diarreia aguda.
 Interpretar os principais elementos de investigação laboratorial da diarreia
aguda;
 Interpretar os sinais de desidratação associados a episódios de gastrenterite
 Descrever as medidas profiláticas da diarreia aguda na infância.
7. Em relação à desidratação e aos distúrbios hidroeletrolíticos:

 Explicar os principais mecanismos fisiopatológicos da desidratação;
 Descrever a classificação de gravidade da desidratação;
 Discutir distúrbios hidroeletrolíticos envolvidos na desidratação;
 Revisar as principais normas de hidratação da criança;
 Fixar principais conceitos de reidratação oral;
 Prescrever o protocolo de reidratação para criança com diarreia de acordo com o
MS.
8. Em relação às Infecção do Trato Urinário:

 Descrever sintomas e sinais relacionados;
 Discutir a fisiopatologia da infecção do trato urinário na infância;
 Discutir os principais instrumentos diagnósticos;
 Discutir e interpretar exames de imagem das vias urinárias;
 Discutir e prescrever o tratamento nas diferentes situações clínicas;
 Descrever o seguimento e profilaxia, e sua necessidade.
9. Em relação às doenças alérgicas

 Descrever a fisiopatologia das doenças alérgicas
 Enumerar as principais doenças alérgicas na criança
 Diagnosticar e tratar os casos alérgicos agudos
 Estabelecer o diagnóstico e tratamento dos quadros de anafilaxia
 Diagnosticar e tratar o choque anafilático
 Discernir e diagnosticar diferenciando alergia da intolerância alimentar.
10. Em relação às Infecções de Vias Aéreas:

 Descrever os principais mecanismos de defesa da árvore respiratória;
 Compreender a importância das condições de vida na incidência das infecções
de vias aéreas.
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 Prescrever as principais medidas profiláticas e terapêuticas para as infecções de

vias aéreas.
 Discutir a importância dos vários agentes etiológicos das infecções de vias
aéreas superiores na infância.
 Estabelecer condutas para diagnosticar e tratar ambulatorialmente as infecções
das vias aéreas superiores.
 Descrever a etiopatogenia das infecções pulmonares virais e bacterianas;
 Interpretar a importância epidemiológica dos vários causadores de pneumonia
de acordo com a idade da criança;
 Discutir a fisiopatologia dos derrames pleurais;
 Discutir e interpretar a investigação laboratorial e radiológica das pneumonias e
tuberculose pulomonar;
 Planejar a terapêutica a ser aplicada no tratamento ambulatorial das pneumonias
e na tuberculose pulmonar.
11. Em relação à bronquiolite:

 Descrever a epidemiologia da bronquiolite em nosso meio
 Descrever o quadro clínico da bronquiolite
 Identificar os fatores de risco na evolução da bronquiolite;
 Descrever o tratamento da bronquiolite
12. Em relação ao lactente sibilante:

 Descrever a epidemiologia do lactente sibilante em nosso meio;
 Descrever o quadro clínico da lactente sibilante;
 Identificar os fatores de risco para evolução do lactente sibilante;
 Descrever o tratamento do lactente sibilante
13. Em relação à asma:

 Explicar os principais mecanismos fisiopatológicos relacionados ao
desencadeamento da crise asmática na criança;
 Descrever o quadro clínico e evolutivo da asma na criança;
 Identificar as principais alterações ventilatórias relacionadas à crise asmática;
 Descrever as principais complicações da asma;
 Prescrever medidas de tratamento para a crise asmática.
 Conhecer as principais formas de prevenção e tratamento durante o período
intercrítico;
14. Em relação ao fumante passivo:

 Discernir os problemas relacionados à saúde desencadeados pelo fumo;
 Descrever os problemas de saúde para o fumante passivo;
 Estabelecer medidas de controle.
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15. Em relação às Meningites Bacterianas:

 Descrever a fisiopatologia das meningites bacterianas;
 Interpretar a importância epidemiológica e clínica dos vários agentes causadores
de meningites na criança;
 Interpretar os sinais clínicos essenciais para o diagnóstico;
 Discutir as alterações liquóricas nas meningites;
 Definir o tratamento e medidas profiláticas;
 Citar as principais complicações e sua relação com o prognóstico.
16. Em relação a episódios convulsivos na infância:

 Reconhecer uma crise convulsiva
 Identificar as principais etiologias para crise convulsiva na infância
 Aplicar medidas terapêuticas para o atendimento de maneira sistemática
 Reconhecer sinais de gravidade
17. Em relação à Dermatologia em pediatria:

 Reconhecer as alterações dermatológicas mais prevalentes na pediatria;
 Estabelecer medidas terapêuticas adequadas para as dermatoses da infância.
 Identificar os pacientes que necessitam de encaminhamento para especialista.
18. Em relação à Radiologia em pediatria:

 Identificar e descrever exames de radiografia de tórax normal;
 Identificar e descrever as principais alterações radiológicas nas doenças mais
prevalentes na pediatria
Área psicomotora
1. Realizar anamnese pediátrica de forma correta e completa;
2. Anotar correta e intelegivelmente os dados de evolução do paciente;
3. Escrever de forma correta e ordenada a prescrição médica;
4. Atender em Ambulatório as situações mais comuns da prática pediátrica;
5. Entender os problemas de saúde a partir das características individuais da
criança e do contexto social e familiar;
6. Aplicar técnica de consulta médica própria ao atendimento ambulatorial;
7. Utilizar adequadamente os recursos de informática disponíveis para a consulta
ambulatorial.
Área Afetiva:
1. Avaliar criticamente a importância do relacionamento médico/criança/família e da
presença dos acompanhantes durante a consulta para o adequado desenvolvimento do
processo diagnóstico e terapêutico;
2. Desenvolver técnicas de contato com a criança, procurando ganhar sua confiança;
3. Reconhecer a importância do trabalho em equipe para o melhor atendimento da criança
doente.
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Rotinas e documentos do ambulatório SL/SM
1. O atendimento deve ser iniciado no período da manhã impreterivelmente às 07:30 e à tarde

às 13:30.
2. Em cada turno, deverá ser escalado pelos próprios alunos, pelo menos um, para fazer as
medidas dos dados antropométricos de cada paciente, antes de entrar na sala para a consulta
propriamente dita.
Obs: Dados antropométricos a serem medidos e anotados na ficha do paciente:
a) Crianças de zero a dois anos: peso, estatura e perímetro cefálico.
b) Crianças de dois anos e um dia até seis anos: peso e estatura.
c) Crianças de seis anos e um dia em diante: peso, estatura e pressão arterial.
3. O atendimento é preferencialmente feito por um aluno para cada paciente, a não ser que
excepcionalmente, naquele turno, tenhamos menos de um paciente por aluno, quando estes
poderão atender em dupla.
Obs 1: temos como princípio que o paciente demore o mínimo possível na sala de
espera, por isso, ao chegar um paciente para consulta, a dupla se desfará de
imediato e um dos alunos irá atender o paciente recém chegado, não importando
em que altura a consulta se encontra.
Obs. 2: quando o atendimento for feito em duplas, deverá ser evitado que um aluno faça
a anamnese e o outro, o exame físico, de forma independente. Ambos devem
participar ativamente de ambas as atividades, para que ambos estejam
absolutamente inteirados de todos os detalhes daquela consulta.
4. As receitas devem ser elaboradas observando o seguinte padrão:
Nome do paciente
Uso interno (todo o medicamento que é deglutido pelo paciente)

Medicamento 1 (dosagem por ml) ------------------------------------------ 150ml
Dar x ml nos às X:00, às Y:00 e às Z:00 (8/8 horas) durante w dias (do dia 00/00/00 até o dia
00/00/00).
Uso externo (todo o medicamento que não é deglutido pelo paciente)

X pomada ----------------------------------------------------- 01 tubo
Aplicar na determinada lesão em tais horários.
Inalação
B2 adrenérgico gts --------------------------------------------------------- x gts
Soro fisiológico ------------------------------------------------------------- y ml
Fazer nos seguintes horários: A, B, C...
Porto Velho / /
Assinatura e carimbo do preceptor.

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5. As declarações de comparecimento fornecidas ao acompanhante que traz a criança ao

ambulatório para uma consulta deverão ser feitas em receituário comum, obedecendo ao
seguinte padrão:
Declaração
Declaro para os devidos fins que o Sr.(a) Fulano(a) de Tal trouxe hoje pela manhã seu filho
(neto, sobrinho, etc.) menor a esse ambulatório para consulta pediátrica. (CID 10 Z 76.3)
Porto Velho, / /
Assinatura e carimbo do preceptor
6. As declarações de comparecimento, fornecidas à criança que veio ao ambulatório para uma

consulta, com fins de justificativa de falta na escola, deverá ser feita em receituário comum
obedecendo ao seguinte padrão:
Declaração
Declaro para os devidos fins que o menor Fulano de Tal veio hoje pela manhã a esse
ambulatório para consulta pediátrica.
Porto Velho, / /
Assinatura e carimbo do preceptor.
7. Os atestados para os pacientes que necessitarem ficar afastados das aulas por determinado
período, deverão ser feitos em receituário comum obedecendo ao seguinte padrão:
Declaração
Declaro para os devidos fins que o menor Fulano de Tal não poderá comparecer às aulas
entre os dias 00/00/0000 e 00/00/0000 por motivo de doença.
Porto Velho, / /
8. Os encaminhamento dos pacientes que necessitarem de avaliação de outros especialistas,

deverão ser feita em receituário comum, obedecendo ao seguinte padrão:
Ao... (colocar o nome da especialidade)
Encaminho para sua avaliação e conduta que achar mais adequada o menor Fulano de Tal, uma
vez que o mesmo apresenta quadro clínico compatível com tal patologia.
Grato
Porto Velho / /
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ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Ao receber a criança e os acompanhantes no ambulatório o interno deve ter em mente que

naquele momento ele tem a autoridade delegada pelo seu preceptor para atuar como se fosse ele.
Isso envolve uma grande responsabilidade uma vez que naquele momento ele é o “médico
pediatra” que irá proceder à consulta daquele paciente e isto implica em que ele precisará ter
uma postura responsável e profissional para com aquela criança e a sua família.
Ao receber o paciente e seu acompanhante no consultório, o acadêmico, após lavar as
mãos, deverá identificar-se dizendo seu nome e informando que dará início a consulta. Em
seguida procurara saber o nome da criança e do(s) acompanhante(s) mostrando interesse pelos
mesmos e tendo uma atitude simpática. Essa é a atitude adequada do médico no ambulatório
para que ocorra a quebra da tensão que normalmente caracteriza o momento da consulta.
Após isso o interno da pediatria faz a história clínica e o exame físico da criança.
A história clínica deverá sempre se iniciar pela queixa principal. Após isso vem a história
clínica relacionada àquela queixa. Casos durante o relato da história clínica daquela queixa
surjam novas queixas ele deve anota-las e após pedir detalhes da primeira, casos as outras
tenham relevância, ele também deve esmiuçá-las. Em seguida deve ser feito o interrogatório a
respeito de outros sistemas e aparelhos não relacionados à queixa principal. Após anotar esses
dados ele deve questionar sobre a gestação, condições relacionadas ao parto, condições da
criança ao nascer. Quanto menor a criança mais essa última etapa se reveste de importância. Em
seguida deve ser questionada a alimentação da criança de forma detalhada, suas vacinas (deve
pedir para ver o cartão e quando a mãe não estiver em mãos, deve anotar que não o viu). Essa
etapa deve ser complementada com a história social, história patológica pregressa e familiar.
Após anotar todas essas coisas o interno deve partir para o exame físico detalhado.
Quanto a essa etapa o acadêmico deve desde cedo estabelecer uma rotina que ele deverá seguir
em todas as suas consultas o que diminui a possibilidade dele esquecer o exame de algum órgão
ou segmento.
Depois de anotar tudo ele fará as hipóteses diagnósticas no que diz respeito à estatura e ao
peso anotando sua adequação ou não em relação às curvas de crescimento da OMS (escore Z),
calendário vacinal anotando também a sua adequação em relação ao calendário oficial do
Programa Nacional de Imunização do MS para a idade da criança. Depois disso fará ainda a
hipótese diagnóstica alimentar e do desenvolvimento neuropsicomotor da criança anotando
também sua adequação ou não, em relação à idade da criança. Após anotar as hipóteses
diagnósticas acima, que dizem respeito a dados relacionados à idade da criança, ele deverá
anotar sua(s) hipótese(s) relacionada(s) à(s) patologia(s) que ele acha que a criança possa ter.
Quanto a essa última o melhor é que seja colocada em uma anotação à parte, fora da ficha da
criança e só ser passada para a ficha após discussão do caso com o preceptor. O mesmo deve ser
feito em relação à conduta (terapêutica e propedêutica), isso evita rabiscar o prontuário do
paciente, caso o preceptor discorde.
Após ter feito tudo isso, ele então deverá chamar o preceptor ao qual apresentará o caso
em todos os seus detalhes. O preceptor então decidirá se fará novos questionamentos à criança
ou aos acompanhantes a fim de dirimir alguma dúvida que tenha e se achar necessário
reexaminará o paciente com a mesma finalidade.
O preceptor então confrontará as opiniões do interno com as suas, esclarecendo todas as
dúvidas que o mesmo tenha e aproveitando o momento para ensinar o que achar necessário e
transmitindo ao aluno às suas experiências relacionadas ao caso daquele paciente.
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O aluno deverá ficar atento, uma vez que aquele momento pode ser uma única
oportunidade que ele tenha de ver um caso semelhante. E se é um caso corriqueiro deve
aproveitar a oportunidade do treinamento uma vez que em medicina a repetição é uma boa
conselheira. As dúvidas que exijam mais discussão ou detalhamento devem ser sempre anotadas
e sempre trazidas ao preceptor na primeira oportunidade fora da consulta para esclarecimento. O
aluno jamais deve deixar passar algo que ele não entendeu ou que tenha dúvidas.
O interno deve sempre ter em mente que a razão de ser da medicina é o paciente. Ele deve
sempre trata-lo com atenção, carinho, afeto e respeito em qualquer que seja a circunstância. O
profissional médico nunca tem direito de perder a paciência com o paciente ou passar a
impressão de que se sente superior a ele em nenhum momento. Esse tipo de atitude deve ser
adquirido ainda no início da vida profissional, quando ele ainda é um acadêmico e leva-la pela
vida afora.
Roteiro racional para atendimento pediátrico
1. Identificação geral do paciente:

Nome:
Nome dos pais:
Data de Nasc.:
Local de residência:
2. Anamnese:
QP:
HDA:
Revisão de sistemas e aparelhos: Perguntas pontuadas acerca de cada sistema e aparelho.
HPP: Inclui além de patologias prévias, história pré, peri e pós parto imediato.
Imunização:
Hist. Alimentar: o mais detalhada possível, informando o que a criança come em cada horário e
informações acerca de aleitamento materno.
HF:
H. Social:
2. Exame físico:
Ex físico: Incluindo sempre peso, estatura, perímetro cefálico, temperatura e PA. Seguir um
roteiro de exame físico que se inicie pelo polo superior e chegue às extremidades.
3. Hipóteses diagnósticas:
Ao concluir toda a anamnese e exame físico o atendimento deverá ser fechado com seis
diagnósticos que serão fundamentais no estabelecimento da(s) condutas(s) em relação ao
paciente. Esses diagnósticos se relacionam com:
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I. Padrão de crescimento:
 Peso: Informar a adequação de acordo com as curvas de crescimento da
OMS expressas em escore Z que se encontram no chamado Caderno de
Vacinas do MS.
 Estatura: Informar a adequação de acordo com as curvas de crescimento da
OMS expressas em escore Z que se encontram no chamado Caderno de
Vacinas do MS.
 Perímetro cefálico: Informar a adequação de acordo com as curvas de
crescimento da OMS expressas em escore Z que se encontram no chamado
Caderno de Vacinas do MS.
II. Alimentar: Informar se está ou não adequado de acordo com a idade.
III. Vacinal: Informar se está ou não adequado de acordo com o Calendário
Vacinal do PNI do MS.
IV. DNPM: Informar se está ou não adequado de acordo ao padrão de
desenvolvimento adequado à idade.
V. Patológico: Informar as hipóteses diagnósticas adequadas ao caso.
4. Propedêutica: (quando necessária) e/ou Resultado de exames, quando houver.

5. Terapêutica:
6. Data do retorno:
7. Observações:
Roteiro específico para o exame físico pediátrico
1. Introdução
O exame físico pediátrico, sendo o primeiro contato mais íntimo do médico com a criança, é
decisivo no relacionamento entre eles e condiciona a qualidade e quantidade dos achados, à
adesão e atitude da criança nas consultas subsequentes e o relacionamento pais-pediatra. Logo, a
maneira pela qual se examina uma criança é fundamental, sendo importante demonstrar carinho,
delicadeza e muita paciência, sem deixar de lado a energia e a firmeza tantas vezes necessária.
Sempre deve ser levado em conta que a criança apresenta-se em evolução contínua; quem a
examina precisa estar familiarizado com os padrões normais e anormais de crescimento e
desenvolvimento.
Outro aspecto fundamental do exame físico pediátrico é a predominância dos sinais gerais sobre
os regionais, determinada pela maior sinergia entre os órgãos da criança, que dificulta a
ocorrência de manifestações exclusivas de um órgão, embora a lesão determinante o seja. Além
disso, existe a dificuldade prática de enfoque dos fenômenos regionais, devido principalmente
às características próprias da criança, tais como menor tamanho e rebeldia ao manuseio.
2. Abordagem
Lactente:
O exame deve ser feito em um ambiente com temperatura agradável, com a criança
completamente despida. Pode ser iniciado com a criança no colo da mãe, vestida e dormindo,
realizando-se primeiro aqueles procedimentos que o choro pode prejudicar mais, tais como a
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ausculta pulmonar e cardíaca. A seguir removem-se as roupas gradativamente. Os

procedimentos desagradáveis ou os mais temidos em particular por cada criança (exame da
orofaringe, otoscopia, remoção de toda a roupa) devem ser deixados para o final. Com as
crianças menores pode ser importante a distração com brinquedos.
É recomendável que as fraldas somente sejam retiradas no momento em que for examinada a
região correspondente.
Pré-escolar:
Esta é a faixa etária em que se encontra maior resistência à execução do exame. O maior desafio
para o médico é completar o exame evitando o choro, luta física ou pais perturbados. Se esse
alvo é alcançado, há uma grande satisfação para todos: criança, pais e médico.
Aqui, mais do que em outras idades, é importante o médico saber como "quebrar o gelo" através
de uma conversa amigável ou algum brinquedo. É necessário avisar sobre todos os
procedimentos, especialmente os desagradáveis e os dolorosos; se possível, demonstrando em si
mesmo ou em algum boneco. Com as crianças mais velhas desta faixa, conversar durante o
exame, evitando períodos prolongados de silêncio (a criança pode pensar que o médico está
zangado).
A ordem do exame é variável, adaptando-se à situação. Geralmente inicia-se com a criança
sentada, de pé ou no colo da mãe. Colocá-la em decúbito apenas para os procedimentos
necessários, de modo que ela se sinta menos vulnerável.
Se for necessário conter a criança para procedimentos específicos, como ocorre frequentemente
com o exame dos ouvidos e garganta, explicar aos pais a técnica mais adequada de contenção e
assegurar-lhes que a reação da criança é normal para a idade. Deixar esses procedimentos para o
final do exame. Porém, se a criança apresenta-se muito ansiosa em relação aos mesmos, realizá-
los logo de início, o que a fará sentir-se livre do problema, deixando prosseguir com os outros
exames.
Escolar:
Nesta faixa etária, praticamente não se encontram problemas de resistência ao exame. A chave é
uma conversa amigável com a criança sobre assuntos variados, tais como escola ou amigos,
passando daí a explicações sobre os procedimentos do exame físico.
Atentar para o pudor da criança, conservando parte da roupa enquanto se examina o resto do
corpo. Geralmente as crianças preferem que os irmãos e/ou pessoas do sexo oposto, mesmo o
progenitor do sexo oposto, fora da sala.
A ordem do exame pode ser a mesma usada em adultos.
Adolescente:
Alguns adolescentes preferem que o exame seja feito na ausência dos pais. Essa decisão deve
sempre ficar a critério do paciente.
Os adolescentes apreciam ser tratados como adultos e esperam isso do médico. O exame físico
deve ser aproveitado para orientar sobre mudanças corporais típicas da adolescência, elucidando
as dúvidas apresentadas. Levar em consideração o pudor do paciente no tocante ao exame dos
genitais, sempre pesando o benefício e o desconforto ou constrangimento causados
eventualmente pelo procedimento, assim como a experiência do examinador.
Bibliografia - Departamento de Pediatria e Puericultura - Faculdade de Medicina - UFRS

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Roteiro de anamnese e exame físico
A consulta pediátrica consta de quatro partes:
1. Anamnese
2. Exame físico
3. Hipóteses diagnóstica
4. Conduta
Roteiro da Anamnese:
1. Identificação: Nome, idade, data nascimento, sexo, cor, nome dos pais, etc...
2. Q.P. – Motivo da Consulta: nas palavras do informante ou da criança.
3. H.D.A - História da Doença Atual.
4. ROTEIRO DA HDA:
4.1 Desde quando está doente.
4.2 Como se iniciou a doença (de modo lento ou súbito - características da primeira
manifestação).
4.3 Ordem de aparecimento dos sinais e sintomas.
4.4 Como tem sido a evolução da doença até o momento.
4.5 Tratamentos aplicados e respostas obtidas.
4.6 Exames complementares efetuados
5. Interrogatório complementar ou anamnese especial com perguntas dirigidas sobre
sistemas e parelhos.
6. História Pregressa: informações sobre a saúde geral da criança.
6.1. Antecedentes Pessoais: descrever enfermidades prévias, internações, cirurgias,
etc...
6.2. Antecedentes perinatais: condições da gestação, parto e do nascimento.
6.3. Alimentação pregressa e atual: uso de leite materno, alimentos que recebe, etc...
6.4. Vacinação: verificar a situação das vacinas no cartão da criança.
6.5. Desenvolvimento neuro-psicomotor: principais etapas evolutivas e pesquisar
desvios.
7. História familiar: proporciona evidências para considerar doenças familiares, bem como
as infecções ou doenças contagiosas. Saúde dos pais e irmãos vivos.
8. História Social: escolaridade da criança e dos pais, condições de higiene, tipo de
habitação, profissão dos pais, renda familiar, nº de pessoas que habitam na casa.
Roteiro do Exame Físico (deve-se sempre lavar as mãos antes de iniciar o exame físico).
Obs: com a experiência profissional que será conseguida ao longo do tempo e com uma
autocrítica frequente, o examinador adquire uma série de habilidades para melhor
aproximação da criança.
1. Ectoscopia, fase inicial do exame, em que se avalia o paciente como um todo.

1.1 Impressão geral: saudável, enfermo, irritadiço, prostrado, obnubilado e comatoso.
1.2 Fácies: de dor, ansiedade, depressão, medo, pavor e tristeza.
1.3 Comportamento: comunicativa, tímida, agressiva, ativa, passiva e hiperatividade.
14
1.4 Estado de hidratação: perda de turgor e elasticidade (sinal da prega), hipotonia de

globos oculares (encovados), sede intensa ou inaparente devido ao mau estado,
mucosas secas ou muito secas, depressão de fontanela anterior no lactente.
1.5 Pele e anexos: cianose, icterícia, palidez, edema e erupções cutâneas.
1.6 Estado nutricional: normal, desnutrido ou obeso.
1.7 Aspectos do crescimento e desenvolvimento: normal ou alterado.
2. Exame físico (Exame dos aparelhos e sistemas).
Obs: São passos fundamentais para a realização do exame dos sistemas: Inspeção,
palpação, percussão e ausculta.
SINAIS VITAIS: Temperatura, Frequência cardíaca, Frequência respiratória e Pressão arterial.
Temperatura axilar: Nomenclatura das variações térmicas do organismo.
Classificação Variação em ºC
Normotermia 36,0 – 37,0
Hipotermia Abaixo de 36,0
Febre baixa 37,5 – 38,5
Febre moderada 38,5 – 39,5
Febre alta 39,5 – 40,5
Febre muito alta - hiperpirexia Acima de 40,5
Frequência Cardíaca - Pulso: variáveis fisiológicas em repouso
Faixa etária pediátrica Freqüência – bat. card/min

Recém-nascidos – de 0 a 28 dias de vida 130 – 160
Primeiro ano de vida 120 – 140
Segundo ano de vida 110 – 130
De 3 a 5 anos de vida 100 – 120
De 6 a 11 anos de vida 90 – 120
Verifica-se a FC observando-se as pulsações da fontanela anterior, palpando as artérias centrais:

femorais e braquiais no lactente até um ano de vida e carótidas nas crianças acima de um ano de
vida ou auscultando diretamente o coração.
As FC acima da média recebem o nome de taquicardia e as abaixo, de bradicardia.
Frequência Respiratória: variáveis fisiológicas em repouso
Faixa etária pediátrica Freqüência – inc. resp/minuto

Recém-nascidos – de 0 a 28 dias de vida 40 – 45
Lactente – até 2 anos de idade 25 – 35
Pré-escolar 20 – 25
Escolar 18 – 20
Adolescente 16 - 20
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Verifica-se a FR, com o paciente em completo repouso físico e emocional, de preferência,

dormindo, devendo ser observado, no mínimo, por 60 segundos. Muito difícil de contar na
criança pequena, por isso deve ser a primeira medida a ser feita.
As FRs acima da média recebem o nome de taquipneia ou polipnéia e as abaixo, de bradpnéia.
Dispnéia: são movimentos respiratórios difíceis, os quais podem ser predominantemente
inspiratórios, expiratórios ou mistos.
Atualmente, considera-se segundo a OMS que uma criança estará taquipnéica se a FR estiver:
Faixa etária pediátrica Freqüência – inc. respirat/minuto

De recém-nascidos até 2 meses de idade Acima de 60
De 2 meses até 1 ano de idade Acima de 50
Entre 1 ano e 4anos de idade Acima de 40
Acima de 4 anos de idade Acima de 30
A pressão diastólica atinge cerca de 60 mmHg, por volta de1 ano de idade, e eleva-se aos
poucos, durante a infância, ater cerca de 75 mmHg.
Os níveis de pressão em pessoas normais variam com exercícios físicos, choro e tensão
emocional.
Pressão sanguínea normal em crianças.
Idade P. sistólica P. diastólica

Nascimento (12h, < 1000g) 39 - 59 16 - 36
Nascimento (12h, 3000g) 50 - 70 25 - 45
Recém-nascido (96 horas) 60 - 90 20 - 60
Lactente (6 meses) 87 - 105 53 - 66
Criança (2 anos) 95 - 105 53 - 66
Idade escolar (7 anos) 97 - 112 57 - 71
Adolescente 112 - 128 66 -80
Para crianças acima de 1 ano usar a fórmula: Pr. média sistólica = 2 x (idade em anos) + 90
Pressão diastólica = sistólica x 0.66
Pr. sistólica limite inferior = 2 x idade em anos + 70
Condições que requerem rápida avaliação cardiopulmonar e potencial suporte

cardiorrespiratório:
1. Aumento do esforço respiratório (retração, batimento de asa de nariz, gemido)

2. Diminuição dos sons inspiratórios
3. Cianose ou diminuição na saturação da oxihemoglobina
4. Alteração no nível de consciência: irritabilidade ou letargia inesperada ou ausência
de resposta aos estímulos de familiares.
5. Convulsões - Febre acompanhada de petéquias - Trauma.
6. Queimaduras, totalizando acima de 10% de área de superfície corpórea
16
Antropometria: Peso – Estatura – Perímetro cefálico
Peso: ganho ponderal médio esperado
Faixa etária pediátrica Ganho de peso esperado por Ganho de peso esperado por
mês dia
No 1º trimestre 700 gramas 25 a 30 g
Idade da criança Ganho de peso esperado por Dos 2 aos 8 anos funciona:
ano P = 2 x idade (em anos) + 9
No 2º ano de vida 2,5 Kg Dos 3 aos 12 meses funciona:
Do 3º ao 5º ano de vida 2,0 Kg P = 0,5 x idade (em meses) +
Do 6º ao 10º ano de vida 3,0 Kg 4,5
Nos primeiros dias de vida, há uma perda normal de até 10% do peso do nascimento, o qual
deve estar recuperado até o décimo dia de vida. O peso dobra em relação ao nascimento entre os
4 e 5 meses, triplica com 1 ano e quadruplica com 2 anos de idade.
O peso constitui uma medida de grande valor como índice do estado nutritivo. Uma observação
isolada, no entanto, tem valor relativo devendo-se valorizar sempre a curva ponderal.
Estatura: ganho estatural médio esperado
Idade Nascimento 1º semestre 2º semestre 2º ano 3º ao 5º 6º ao 10º

ano ano
Crescimento 50 cm 15 cm 10 cm 12 cm 7cm/ano 6 cm/ano
Medida mais fiel que o peso para se detectar anormalidades, porém menos prática e menos
sensível. As alterações aparecerão mais tardiamente do que em relação ao peso. Maior valor da
curva obtida por uma série de observações do que uma observação isolada. Quando afetada por
fatores ambientais, a estatura sofre mais tardiamente os efeitos do que o peso, mas também sua
recuperação é mais lenta.
Fatores que influenciam no crescimento estatural:

Até 2 anos: predomínio de fatores ambientais
Dos 2 aos 4 anos: há equilíbrio
Acima dos 4 anos: predomínio da hereditariedade, especialmente na puberdade
Evolução dinâmica do crescimento:
Velocidade de crescimento (Turner): a velocidade na fase de crescimento constante (3 a 12

anos) é de 6 a 6,5 cm/ano; O estirão é um período de aceleração que ocorre em todas as crianças
que varia de intensidade e duração. O estirão do crescimento na puberdade se inicia em torno
17
dos 10 anos nas meninas e dos 12 anos nos meninos. No estirão da puberdade a criança aumenta
progressivamente até atingir 9,5 a 10,5 cm/ano.
Fórmula prática para o cálculo aproximado da altura ideal dos 3 aos 11 anos de idade: E = (n –
3) x 6 + 95, onde n corresponde a idade em anos.
Perímetro cefálico (PC): medidas no primeiro ano de vida
Faixa etária RN 3 meses 6 meses 9 meses 1 ano

Valor do PC 34 – 35 cm 40 cm 42 – 43 cm 44,5 cm 45 – 46
Aumento PC cm/mês 2 cm 1 cm 0,5 cm 0,5 cm
A medição periódica do PC até os 3 anos de vida, quando atinge o valor médio máximo de
49,5cm, principalmente no primeiro ano, é de grande importância para a monitorização do
crescimento craniano. Reflete o crescimento do cérebro em condições fisiológicas ou traduz um
crescimento patológico (tumor, hidrocefalia). Na medida correta a fita métrica passa pela
glabela e o ponto mais saliente do occipital.
Com um ano de idade a criança deve ter aumentado cerca de 10 a12 cm de PC e mais 10 cm nos
20 anos seguintes; 80 a 85% do crescimento do PC se faz até 4-5 anos e 95% até 6 anos.
O PC é maior que o torácico ao nascimento.
O PC é a última medida a ser comprometida nos casos de desnutrição e o que apresenta menor
grau de recuperação em caso de tratamento.
Fontanelas
Anterior: fecha totalmente entre o 9º e o 18º mês de vida

Posterior: fecha aos 2 meses. Pode não ser palpável desde o nascimento.
Bibliografia
Adaptado de trabalho obtido através de publicação da Internet: PMVR – SMS - Linha de
Cuidado Integral da Saúde da Criança – Coordenação: Dr. Jorge Manes Martins.
Departamento de Pediatria e Puericultura - Faculdade de Medicina – UFRS
18
PUERICULTURA
A Pediatria tem por missão a promoção da saúde da criança em toda sua plenitude. Cabe
ao pediatra ajudar a criança (e sua família) em todas as fases da infância de modo que ao
atingir a fase adulta ela esteja apta a exercer plenamente seu potencial físico e mental. Para isso
cabe ao pediatra acompanhar, vigiar e proteger o crescimento e o desenvolvimento da criança
desde o momento do seu nascimento (ou mesmo antes) até o final da adolescência (ou até
depois). A Pediatria quando trata de doenças da criança pode ser considerada uma
especialidade, mas quando incorpora a Puericultura transforma-se na anti-especialidade porque
não trata de só um órgão ou sistema, mas do indivíduo como um todo, um ser indivisível do
ponto de vista físico e psíquico. A meta é a saúde, um processo continuado de preservação da
vida com qualidade.
Isto significa ajudar a criar uma criança saudável, considerando-se saúde no seu sentido
abrangente de estado (processo estável) de bem estar físico, psíquico e social, o que implica não
só em estar livre de doença, mas também estar emocionalmente equilibrado e socialmente
integrado na família e na comunidade.
A Puericultura, no entanto, se baseia na consulta médica pediátrica, que em muitas
situações é feita pelo médico generalista dentro do contexto da medicina social e familiar. A
consulta médica pediátrica tem a peculiaridade de se constituir, no mínimo, numa tríade
pediatra-criança-família. A consulta pediátrica representa um ato de confiança na qual o
médico deve estabelecer com a criança/família um vínculo especial através da empatia.
Empatia não é sinônimo de simpatia. Empatia significa sintonia. Significa “sentir o que o outro
está sentindo” e até “se sentir no lugar do outro”. A empatia começa com um acolhimento
personalizado que implica em respeito e valorização do paciente/família.
O médico deve saber escutar o paciente. Escutar nesse caso na~o se resume ao ato
biofísico (acústico) de ouvir. Escutar é compreender e introjetar o que o outro está falando, é a
valorização do discurso do paciente e se completa pela manutenção de um diálogo (no sentido
real do termo). Isso permite compreender a dinâmica da mãe em relação à doença e fazer a
leitura de suas necessidades, inseguranças, medos, fantasias de culpa e expectativas, além de
detectar situações estressantes pelas quais a família pode estar passando.
Cabe ao puericultor(?) atuar na prevenção, isto é, agir mais para evitar, afastar ou
controlar os fatores de risco do que propriamente nas doenças. A meta é fazer o diagnóstico e
listar os problemas detectados, em relação à alimentação, estado nutricional (desnutrição,
anemia, obesidade), imunização, crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor e pubertário e
comportamento. Para isso o puericultor conta com os dados de anamnese e exame físico. A
anamnese exige técnicas de comunicação de acordo com o nível da família com a agravante de
que geralmente se faz por intermédio de um familiar (mãe) que se identifica com a criança,
sofrendo mesmo certa regressão para ficar ao nível da mesma, além da ansiedade que toda
situação de doença acarreta. Cabe ao médico dirigir o diálogo para obter, em tempo curto, dados
objetivos. Impressos padronizados e prontuários informatizados são inegavelmente úteis, mas
não substituem uma entrevista sobre as condições de vida da criança e as condições familiares e
ambientais, incluindo:
1. Condições econômicas e sociais da família (risco social).
2. Condições de moradia e da creche/escola (salubridade).
3. Alimentação (detalhada) habitual, ênfase no aleitamento materno.
4. Funções de eliminação.
5. Habilidades psicomotoras de acordo com a etapa do desenvolvimento.
19
6. Temperamento e personalidade – comportamento social.

7. Linguagem.
8. Acuidade visual.
9. Sono.
10. Disciplina (mecanismos sócio educativos).
11. Atividades lúdicas e sociais (brincadeiras).
12. Escolaridade.
13. Vacinação.
Os dados obtidos irão servir de base para a orientação da família. Considerar sempre
que o processo de decisão clínica deve ser compartilhado com a família (paciente), após uma
boa comunicação e interação que garanta à família (paciente) como agente ativo do tratamento.
Dessa forma o plano terapêutico será elaborado em conjunto, para garantir a adesão via
responsabilidade compartilhada e conscientemente adequada àquela realidade.
Nesse contexto, cabe ao pediatra como consequência da consulta bem eleborada:
1. Encaminhar, se for o caso, para assistência social/serviço de psicologia familiar.
2. Promover correção ou melhoria, dentro das possibilidades, das condições da
moradia, particularmente do quarto em que a criança dorme e da creche.
3. Instituir alimentação com um cardápio adequado à etapa de crescimento da criança
e às condições da família: ênfase no aleitamento materno; fórmulas lácteas
adequadas; passagem gradual para a alimentação da família; a partir dos 5 anos –
dieta prudente (prevenção das doenças cardiovasculares e da obesidade).
Aproveitar a oportunidade para corrigir possíveis erros na alimentação da família.
4. Corrigir, através da dieta, o funcionamento intestinal (atenção para constipação).
5. Estimular atividade física (inclusive para os pais).
6. Conscientizar da importância da vacinação (correção das falhas).
7. Advertir quanto à prevenção de acidentes.
8. Orientar quanto às peculiaridades das diferentes fases do desenvolvimento afetivo,
social e cognitivo.
9. Orientar quanto à disciplina e ao estabelecimento de limites.
10. As consultas de puericultura (seguimento) devem ser agendadas com a seguinte
programação mínima: 1ª consulta precoce – 3 a 7 dias após a alta da maternidade
(para solucionar problemas da amamentação e para detectar icterícia neonatal com
os retornos indicados; nova consulta no final do 1º mês e, daí em diante:
mensalmente no 1º semestre, consultas aos 6, 8, 10 e 12 meses, consultas
trimestrais no 2º ano, semestrais no pré-escolar e anuais, no escolar. Se em
qualquer ocasião forem detectados problemas ou desvios da normalidade, consultas
extras devem ser marcada mensalmente ou quantas vezes forem necessárias.
11. Esclarecer a família quanto aos meios disponíveis (telefone, fax, e-mail) para
esclarecer dúvidas bem como proceder em situações de emergência.
A doença incide em um ser humano que além de somático é também mental e social, por
isso “toda doença é psicossomática”. Toda doença é pluricausal obedecendo a fatores biológicos
(que inclui a genética e a etapa de maturação), físicos e químicos aos quais se deve acrescentar o
fator “estresse psicossocial”. Como corolário não existe um diagnóstico único e nem mesmo
principal, mas sim, uma lista de problemas detectados e que devem ser enfocados
concomitantemente, embora possa haver necessidade de priorização. Cabe ainda ao puericultor
20
detectar e tratar as doenças mais comuns e frequentes da infância que incluem infecções das
vias aéreas superiores (IVAS), asma, pneumonia, infecção urinária, GNDA, diarreia, anemia,
constipação, dor abdominal, doenças exantemáticas, afecções da pele, parasitoses, acne,
distúrbios do comportamento. Para isso, ele deve ter conhecimentos médicos com bases sólidas,
saber manejar os medicamentos essenciais, conhecer a tecnologia atual e aproveitar medicação
caseira culturalmente aceita. Deve comunicar o diagnóstico sem o uso de jargão médico,
informar o que se espera da evolução da doença e explicar os sinais de alerta que indicariam
uma evolução não satisfatória da doença. Deve ainda colocar à disposição da família meios de
comunicação (telefone) pessoal ou do serviço e instruções para caso de emergência além de
retorno marcado para reavaliação do caso. Em relação à prescrição de medicamentos, obedecer
às regras básicas: poucos (só os essenciais e de valor demonstrado); levar em conta o preço
(genéricos), horário adaptado à família, uso de sintomáticos úteis (evitar a repetição), horário
exequível, letra legível, nunca usar abreviaturas, siglas ou símbolos matemáticos.
O médico generalista precisa ter conhecimento pediátrico suficiente para torna-lo apto a
fazer pelo menos a investigação inicial dos casos complexos e sem se comportar como simples
triador, ou médico “au, au” (“ao” Pediatra, “ao” ORL, “ao” dermatologista. “ao” alergista).
Precisa ter o bom senso de encaminhar ao especialista, inclusive ao Pediatra os casos que
escapem da sua alçada. O encaminhamento ao especialista não exime o médico puericultor de
sua responsabilidade. Ao contrário, além de apoiar a prescrição do especialista, continua
cabendo a ele a tarefa intransferível de educação médica da família para uma qualidade de vida
melhor no presente e no futuro.
Bibliografia
Pediatria Ambulatorial – Sociedade Brasileira de Pediatria, 2004 (adaptado)
21
A puericultura na promoção de saúde e prevenção de doenças
Alimentação da criança no primeiro ano de vida

A alimentação do Recém Nascido (RN) deve ter início ainda na sala de parto, quando a
criança, logo após o corte do cordão umbilical, deve ser colocada no peito para sugar. Após isso
deve ficar em alojamento conjunto com a mãe até a alta da maternidade, sendo colocada para
sugar o peito sempre que estiver acordada. Nessa fase a mãe produz pouco leite, situação que se
mantém nos três a quatro primeiros dias após o parto e que leva a criança a ficar irritada e
chorar com frequência. Isso não deve trazer angústia ao pediatra que deve acalmar e orientar a
família da criança explicando que apesar desse leite inicial vir em pouca quantidade, o que faz
com que o RN sinta fome, chore e fique irritado, isso não irá desnutri-lo nem trará outro tipo de
problema desde que ele tenha nascido a termo, seja saudável e tenha um peso de nascimento
adequado, condição encontrada na grande maioria das crianças. Apesar de pouco, esse leite
inicial, chamado de colostro, é muito nutritivo, sendo suficiente para a criança nesses primeiros
dias, com a vantagem de que se a criança for mantida exclusivamente ao peito nessa fase,
manterá o reflexo da sucção de forma adequada, fator essencial à produção do leite, que irá
aumentando a quantidade a cada dia até chegar a um volume mais do que o necessário entre o
terceiro e o sexto dia.
A alimentação exclusiva ao peito não é uma opção, é a única forma correta de alimentar a
criança nos primeiros seis meses de vida. Portanto deve ser mantida até o sexto mês de vida do
lactente sem que seja oferecido a ele nenhum outro complemento, inclusive chás e água, que são
absolutamente desnecessários e só atrapalham a amamentação quando oferecidos nessa fase da
vida.
O leite materno é o único alimento 100% adequado à criança nos primeiros seis meses de
vida, qualquer outro alimento oferecido será inadequado e com grandes possibilidades de trazer
danos a saúde da criança por toda a vida, com reflexos muitas vezes na idade adulta (1,2,3).
Por isso a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e a
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), em uníssono, recomendam o aleitamento materno
exclusivo, sem chás, água ou outro tipo qualquer de alimento até o sexto mês de vida (4).
Mesmo em regiões quentes, é contra indicado oferecer outro líquido além do leite materno.
É apenas a partir dos 6 meses de idade que as necessidades nutricionais do lactente não
podem ser supridas apenas pelo leite humano (4). Também é a partir dessa idade que a maioria
das crianças atinge um estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição,
digestão e excreção) que a habilita a receber outros alimentos que não o leite materno (4,7, 8).
As organizações citadas acima fazem ainda as seguintes orientações acerca do
aleitamento materno:
1) É normal a criança mamar muito nos primeiros meses de vida, isso de forma
alguma significa que o leite é pouco ou fraco, desde que a criança se mantenha
com crescimento adequado de acordo com as curvas de crescimento do MS.
2) Na hora da amamentação, tanto a mãe quanto a criança devem estar confortáveis,
sem restrição de movimentos para ambos.
3) O corpo da criança deve estar em contato com o tórax da mãe, seus braços não
devem se interpor entre seu corpo e o corpo da mãe, mas deve estar firmemente
apoiado no colo e nos braços da mãe.
4) A mãe deve segurar a mama entre o polegar e o indicador, em forma de C e levar
o bebê ao mamilo e não levar o mamilo ao bebê.
22
5) Para estimular a sucção ela deve passar o mamilo nos lábios da criança e quando
ele abrir a boca introduzir o seio até a auréola, para que ele a abocanhe.
6) O lábio superior deve estar virado para cima e o inferior virado para baixo
(evertidos) e o queixo tocando a mama.
7) A mamada em cada seio deve durar de 20 a 30 minutos.
8) Quando atingir esse tempo de mamada no primeiro peito, ela deve introduzir o
dedo mínimo no canta da boca da criança para interromper a sucção sem
machucar o mamilo e tira-lo daquela mama.
9) Colocar a criança sobre o ombro em posição vertical e bater-lhe levemente às
costa para que arrote.
10) Após arrotar coloque-o na outra mama por mais 20 a 30 minutos ou até ficar farto
e parar de sugar.
11) Na próxima mamada a mãe deve iniciar pela segunda mama da mamada anterior.
Alimentação complementar
Na primeira semana a criança deverá receber papa de fruta (qualquer fruta que não seja
muito ácida) em torno de 100 g às 09:00 horas.
Na segunda semana além dessa papa da manhã, ás 09:00 horas, deverá ser oferecida outra
papa de frutas às 16:00 horas.
A partir da terceira semana além da papa de frutas das 09:00 horas e 16:00 horas, deverá
ser oferecido também o almoço às 11h00min, o qual deverá constar de feijão (caroço e caldo),
legumes (é suficiente três tipos diferentes de preferência de cores variadas), folhas, se
disponível (couve ou brócolis) e carne bovina moída ou frango desfiado ou peixe ou fígado.
Amassar todas as coisas juntas, com um garfo. Não pode ser peneirado nem passado no
liquidificador.
Ao completar o sétimo mês deverá ser introduzida a janta entre 18:00 horas e 19:00
horas, contendo os mesmos componentes do almoço. Devem-se evitar sopas e macarrão, mas
deve ser adicionado ovo cozido ao almoço pelo menos umas três vezes por semana. A figura 1
mostra todo o esquema de introdução dessa alimentação complementar entre o sexto e o sétimo
mês.
FIGURA 1
Horário Idade
Até o Sexto mês Seis meses e Seis meses e Sete meses
sexto mês uma semana duas semanas
06:00 às Leite materno Leite materno Leite materno Leite materno
7:00
09:00 Leite Papa de frutas Papa de frutas Papa de frutas Papa de frutas
11:00 materno Leite materno Almoço Almoço
14:00 exclusivo exclusivo em Leite materno Leite materno
em livre Leite materno livre demanda
16:00 demanda exclusivo em Papa de frutas Papa de frutas Papa de frutas
18:00 livre demanda Leite materno Leite materno Janta
21:00 às exclusivo em exclusivo em Leite materno
24:00 livre demanda livre demanda
23
As crianças de uma maneira geral, tem uma preferência por alimentos de sabores doces.
Deve-se ter em mente que esse tipo de alimento por conter açúcar, é muito calórico,
contribuindo para a obesidade infantil, uma doença grave com repercussões importantes na vida
da criança e do adulto de amanhã. Por isso, só deve ser permitido em quantidades pequenas e
apenas ocasionalmente. Também deve ser evitado o uso de sal no almoço e jantar, por ser uma
substância prejudicial ao ser humano e quanto mais precoce sua introdução, maior o risco.
À medida que a criança for crescendo e desenvolvendo a dentição deve-se aumentar a
consistência dos alimentos estimulando cada vez mais a mastigação e aproximando cada vez
mais o seu cardápio do cardápio da família como um todo, desde que respeitadas as regras
nutricionais de uma alimentação saudável para todos.
A partir dos 8 meses, a criança pode receber os alimentos consumidos pela família, desde
que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaços pequenos. Aos 10 meses, a criança
já deve estar recebendo alimentos granulosos, caso contrário corre um risco maior de apresentar
dificuldades alimentares aos 15 meses (16). Aos 12 meses, a maioria das crianças pode receber
o mesmo tipo de alimento consumido pela família, desde que com densidade energética e
consistência adequadas (13). Até a idade escolar, deve-se restringir o uso de alimentos semi-
sólidos e deve-se evitar alimentos de formato aguçado e/ou consistência dura ou com sementes
(ex: cenouras cruas, amendoins, castanhas, uvas), pelo risco de engasgar (17).
Os alimentos pastosos, semi pastosos ou líquidos devem ser oferecidos à criança
utilizando-se colher e copo (inquebráveis, de preferência), que são bem aceitos por crianças
pequenas (18,19). Mamadeiras devem ser evitadas porque, além de ser uma fonte de
contaminação para a criança, prejudicam a dinâmica oral (19) e podem, principalmente durante
o estabelecimento da lactação, confundir o bebê (confusão de bicos) (21), expondo-o a um risco
maior de desmame precoce (22,23). É importante lembrar que o bebê, ao longo do seu
desenvolvimento, não precisa usar mamadeira (13).
As mães e cuidadores devem ser desencorajadas de fazer uso de práticas inadequadas de
encorajamento para que a criança coma. Exemplos disso é oferecer o alimento com a criança
distraída (andando ou brincando) ou usar o alimento como se fosse um aviãozinho (24).
Recomenda-se alimentar a criança lenta e pacientemente até que ela se sacie, jamais a forçando
a comer. As refeições devem ser prazerosas, com troca amorosa entre a criança e quem a está
alimentando, por meio de contato visual, toques, sorrisos e conversa, porém sem engodos. A
hora da alimentação deve ser tranquila e prazerosa, sem estresse. A mãe deve tratar esse
momento com seriedade, porém relaxada, consciente de que esse é um dos momentos que a
criança mais usa para manipular e chamar a atenção de mães ansiosas, inseguras e com
sentimento de culpa.
O Ministério da Saúde elaborou um conjunto de recomendações para estimular a
alimentação saudável denominado “Dez passos para uma alimentação saudável: Guia alimentar
para crianças menores de dois anos” (10)
1. Dar leite materno exclusivo até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer
outro alimento;
2. A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno até dois anos de idade;
3. Após seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes,
leguminosas, frutas, legumes) três vezes ao dia para crianças em aleitamento
materno, e cinco vezes ao dia para aquela não amamentada;
24
4. A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horários,

respeitando-se sempre a vontade da criança (não seguimos essa recomendação);
5. A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher;
deve-se começar com consistência pastosa (papas e purês) e, gradativamente,
aumentar a consistência até chegar à alimentação da família;
6. Oferecer à criança diferentes alimentos ao longo do dia. Uma alimentação variada é
uma alimentação colorida;
7. Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições;
8. Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos, guloseimas
nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação;
9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu
armazenamento e conservação adequada;
10. Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua
alimentação habitual, seus alimentos preferidos e respeitando sua aceitação.
Suplementação de ferro e vitaminas
1. Suplementação de Ferro, segundo o Departamento de Nutrologia da SBP
Situação Recomendação
Lactentes nascidos a termo, com peso
adequado para a idade gestacional, em Não indicado uso de ferro
aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de vida.
adequado para a idade gestacional, em uso
de fórmula infantil até os seis meses de Não indicado uso de ferro
idade e a partir do sexto mês se tiver
ingestão de no mínimo 500 ml de fórmula
por dia
adequado para a idade gestacional, a partir 1 mg de ferro elementar/Kg/dia até os dois
da introdução de alimentos anos de idade.
complementares
Prematuros maiores de 1.500 g e recém- 2 mg de ferro elementar/Kg/dia durante
nascido de baixo peso, a partir do 30º dia todo o primeiro ano de vida e a partir daí
de vida. 1 mg de ferro elementar/Kg/dia até os dois
anos de idade.
Peso ao nascimento entre 1.000 e 1.500 g 3 mg de ferro elementar/Kg/dia durante
todo o primeiro ano de vida e a partir daí
1 mg de ferro elementar/Kg/dia até os dois
anos de idade.
Peso ao nascimento menor que 1.000 g 4 mg de ferro elementar/Kg/dia durante
todo o primeiro ano de vida e a partir daí
1 mg de ferro elementar/Kg/dia até os dois
anos de idade.
25
2. Suplementação de vitaminas A e D
Segundo o Departamento de Nutrologia da SBP, em relação à vitamina D, o leite

materno contém cerca de 25 UI por litro, dependendo do status materno desta vitamina. A
necessidade diária da criança no primeiro ano de vida é de 400 UI de vitamina D. O
Departamento de Nutrologia da SBP preconiza que não há necessidade de suplementação de
vitamina D nas seguintes condições:
1. Lactentes em aleitamento materno com exposição regular ao sol.
2. Lactentes que recebem ao menos 500 mL/dia de fórmula infantil.
Nas demais situações, recomenda-se a suplementação de 400 UI/dia de vitamina D até
os 18 meses.
Entre os fatores de risco para deficiência de vitamina D, encontram-se: deficiência
materna durante a gravidez, não exposição ao sol, viver em altas latitudes ou em áreas urbanas
com prédios e/ou poluição que bloqueiam a luz solar, pigmentação cutânea escura, uso de
protetor solar, variações sazonais, hábito de cobrir todo o corpo ou uso de alguns
anticonvulsivantes.
Recomenda-se a exposição direta da pele à luz solar a partir da segunda semana de vida,
sendo suficiente a cota semanal de 30 minutos se a criança estiver usando apenas fraldas (6 a 8
minutos por dia, três vezes por semana) ou de 2 horas (17 minutos por dia) se só a face e as
mãos estiverem expostas ao sol.
A concentração de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe.
Em regiões com alta prevalência de deficiência de vitamina A, a OMS, o Ministério da Saúde e
a SBP preconizam o seguinte esquema de suplementação medicamentosa dessa vitamina, na
forma de megadoses por via oral, que devem ser administradas a cada 4 a 6 meses:
Crianças de 6 a 12 meses, 100.000 UI.
Crianças de 12 a 72 meses, 200.000 UI.
3. Outras vitaminas
O suprimento de vitaminas como riboflavina, niacina, tiamina, folato e vitamina C

pode ser baixo em algumas populações, assim como o de vitamina E, mas são necessárias mais
evidências para a formulação de recomendações específicas (25). Exceção feita ao prematuro
que deve receber suplementação de polivitamínicos desde o primeiro mês de vida (6 gotas
1x/dia)
Aleitamento artificial
Só é permitido lançar mão do leite de vaca ou das fórmulas lácteas (ex. Aptamil ou
NAN), por um motivo absolutamente intransponível como morte da mãe, mães portadoras de
algumas doenças infecto contagiosas, uso de drogas incompatíveis com a amamentação, doença
psiquiátrica, etc.
Na impossibilidade do aleitamento materno, deve ser indicada uma fórmula infantil. As
fórmulas infantis podem ser classificadas em pré-termo, infantis para lactentes (até os seis
meses de vida), infantis para seguimento dos lactentes (dos seis aos doze meses de vida) e
especiais. Esta classificação está relacionada com a faixa etária e as necessidades nutricionais
específicas, com especificidade de corrigir dificuldades de aproveitamento de nutrientes,
conforme orientação da SBP (3).
26
Nas circunstâncias acima, em caso de populações pobres, lança-se mão do leite de vaca
“in natura”, que até o terceiro mês de vida da criança, deve ser administrado diluído com água
fervida na proporção de 1:1 e entre o terceiro e o sexto mês, na proporção de duas partes de leite
para uma parte de água. Com isso se tenta adequar a concentração de sódio e proteínas, para
consumo do lactente, podendo ainda ser acrescido de aproximadamente 5% de açúcar e 3% de
uma massa com a finalidade de lhe aumentar o potencial calórico. Já o NAN 1 ou Aptamil 1 são
preparados na proporção de 01 medida para cada 30 ml de água. Ambos devem ser oferecidos a
cada 3 horas na quantidade que a criança aceitar. Por questões econômicas algumas mães fazem
opção pelo Nestogeno 1 que é mais barato. Sua forma de preparação é igual a dos outros dois
leites
Modo de preparo do leite para o lactente em aleitamento não natural:
 Aptamil ou NAN 1: 01 medida para cada 30 g de água

 Nestogeno 1: 01 medida para cada 30 g de água.
 Ninho: 02 colheres de sopa cheia para cada 200ml
 Leite de vaca “in natura”:
 Crianças até 03 meses: 01 parte de leite para 01 parte de água fervida (1:1).
 Crianças de 03 a 06 meses: 02 partes de leite para 01 parte de água fervida
(2:1)
 Criança acima de 06 meses não necessita diluir.
Bibliografia
1. Kramer MS, Kaduma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding (Review). The

Cochrane Library 2009, Issue 4.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para alimentação do lactente,
do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Departamento de Nutrologia.
Sociedade Brasileira de Pediatria. 2ª Ed. São Paulo. 2008. 120p.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da Criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação
complementar. Brasília; 2009. 112p.
4. World Health Assembly Resolution. Infant and young child nutrition. WHA 54.2,18
May 2001.
5. WHO/UNICEF. Complementary feeding of young children in developing countries: a
review of current scientific knowledge. Geneva: World Health Organization,
WHO/NUT/98.1,1998.
6. Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de
duração . Cad Saúde Publ. 2003;19 (Supl 1):S37-45.
7. Woolridge MW. The .anatomy. of infant sucking. Midwifery. 1986;2:163-71.
8. Stevenson SD, AllaireJH. The development of normal feeding and swallowing. Pediatr
Clin N Am. 1991;38:1439-53.
27
Calendário Nacional de Vacinação da Criança (PNI) – 2016

Em todas as consultas, particularmente nas de puericultura, deve ser abordado com a mãe como
está a situação vacinal da criança, esclarecendo sempre a importância da vacinação para
manutenção da saúde da criança. O MS está sempre introduzindo novas vacinas ao calendário,
mas agora em 2017 o calendário divulgado foi:
Idade Vacina Dose Doenças evitadas

Ao nascer BCG – ID (1) Única Formas graves de Tuberculose
Hepatite B (2) 1ª Hepatite B
1ª Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningite
Pentavalente (3) e outras infecções causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo b.
2 meses VIP (4) 1ª Poliomielite (paralisia infantil)
Rotavirus oral (6) 1ª Diarreia por Rotavirus
1ª Doenças invasivas e otite média aguda causadas
Pneumocócica 10 valente (7) por Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 4, 5,
6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
3 meses Meningo C conjugada (8) 1ª Doenças invasivas causadas por Neisseria
meningitidis do sorogrupo C.
2ª Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningite
Pentavalente (3) e outras infecções causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo b
4 meses VIP (4) 2ª Poliomielite (paralisia infantil)
Rotavirus oral (6) 2ª Diarreia por Rotavirus
2ª Doenças invasivas e otite média aguda causadas por
Pneumocócica 10 valente (7) Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F e 23F.
5 meses Meningo C conjugada (8) 2ª Doenças invasivas causadas por Neisseria
3ª Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningite e
6 meses Pentavalente (3) outras infecções causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo b
VIP (4) 3ª Poliomielite (paralisia infantil)
9 meses Febre amarela (9) 1ª Febre amarela
Tríolice viral (10) 1ª Sarampo, caxumba e rubéola
Reforço Doenças invasivas e otite média aguda causadas por
12 meses Pneumocócica 10 valente (7) Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F e 23F.
Meningo C conjugada (8) Reforço Doenças invasivas causadas por Neisseria
15 meses VOP (vacina oral polio) (5) 1º Poliomielite (paralisia infantil)
Vacina hepatite A (11) Única Hepatite A
Tríplice bacteriana (12) 1º ref Difteria, tétano e coqueluche
Tetra viral (13) Única Sarampo, caxumba, rubéola e varicela
Tríplice bacteriana (12) 2º ref Difteria, tétano e coqueluche
4 anos VOP (vacina oral polio) (5) 2º ref Poliomielite (paralisia infantil)
Febre amarela (9) 2º ref Febre amarela
9 anos fem. HPV quadrivalente (14,16) 2 doses Infecções pelo Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e
12 anos masc 18.
12 a 13 anos Meningo C 1 dose Doenças invasivas causadas por Neisseria
masc. e fem. meningitidis do sorogrupo C.
A partir de 6 Influenza (15) Anuais Infecção pelo vírus influenza
meses
(1) BCG – ID - Administrar dose única, o mais precocemente possível, preferencialmente nas
primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade. Crianças com baixo peso: adiar a
vacinação até que atinjam 2Kg. Na rotina dos serviços, a vacina é disponibilizada para crianças
até 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias ainda não vacinadas. Crianças vacinadas na faixa etária
preconizada que não apresentam cicatriz vacinal após 6 (seis) meses da administração da vacina,
revacinar apenas uma vez.
28
Contatos prolongados de portadores de hanseníase: vacinação seletiva, nas seguintes situações:

1. Menores de 1 (um) ano de idade:
 Não vacinados: administrar 1 (uma) dose de BCG.
 Comprovadamente vacinados: não administrar outra dose de BCG.
 Comprovadamente vacinados que não apresentem cicatriz vacinal: administrar
uma dose de BCG seis meses após a dose de rotina.
2. A partir de 1 (um) ano de idade:
 Sem cicatriz: administrar uma dose
 Vacinados com uma dose: administrar outra dose de BCG, com intervalo mínimo
de seis meses após a dose anterior.
 Vacinados com duas doses: não administrar outra dose de BCG.
3. Indivíduos expostos ao HIV:

 Crianças filhas de mãe HIV positiva podem receber a vacina o mais
precocemente possível até os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem sinais
de imunodeficiência;
 Crianças com idade entre 18 meses e 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias, não
vacinadas, somente podem receber a vacina BCG após sorologia negativa para
HIV;
 A partir dos 5 (cinco) anos de idade, indivíduos portadores de HIV não devem ser
vacinados, mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeficiência.
Entretanto, os portadores de HIV que são contatos intradomiciliares de paciente
com hanseníase devem ser avaliados do ponto de vista imunológico para a
tomada de decisão. Pacientes sintomáticos ou assintomáticos com contagem de
LT CD4+ abaixo de 200/mm³ não devem ser vacinados.
(2) Hepatite B - Para recém-nascidos: administrar 1 (uma) dose ao nascer, o mais precocemente
possível, nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento,
ainda na maternidade, caso não seja possível Esta dose pode ser administrada até 30 dias após o
nascimento.
 Completar o esquema de vacinação contra hepatite B com a combinada vacina penta
(vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus
influenzae B (conjugada), aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6 (seis) meses de idade.
 Para crianças que iniciam esquema vacinal a partir de 1 (um) mês de idade até 4
(quatro) anos 11 meses e 29 dias: administrar 3 (três) doses da vacina penta (vacina
adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus
influenzae B (conjugada), com intervalo de 60 dias entre as doses.
 Em recém-nascidos de mães portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a
imunoglobulina humana anti-hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas,
podendo a imunoglobulina ser administrada no máximo até 7 (sete) dias de vida.
Recomendações: Administrar a imunoglobulina humana anti-hepatite B em grupo muscular
diferente de onde foi administrada a vacina hepatite B, anotando na caderneta de vacinação
local de aplicação.
(3) Pentavalente - Administrar 3 (três) doses, aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6 (seis) meses de idade,
com intervalo de 60 dias entre as doses. Considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses
apenas para as crianças acima de 6 (seis) meses de idade. Na rotina dos serviços, em crianças de
até 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias, que vão iniciar esquema vacinal, administrar 3 (três)
doses com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Esta vacina é contraindicada
para crianças a partir de 7 (sete) anos de idade.
29
(4) VIP - Administrar 3 (três) doses, aos 2 (dois), 4 (quatro) e 6 (seis) meses de idade, com
intervalo de 60 dias. Em situação epidemiológica de risco, o intervalo mínimo pode ser de 30
dias entre elas.
(5) VOP - Administrar o primeiro reforço aos 15 meses de idade e o segundo reforço aos 4 anos
de idade. O esquema vacinal está indicado para as crianças até 4 (quatro) anos 11 meses e 29
paralisia flácida associada à dose anterior da VOP.
 Os indivíduos com 5 anos de idade ou mais residentes no Brasil que viajarão para países
com recomendação da vacinação contra poliomielite:
 Sem comprovação vacinal: administrar 3 (três) doses da VOP, com intervalo de 60 dias
entre elas, mínimo de 30 dias;
 Com esquema incompleto: completar esquema com a VOP;
 Gestantes e imunodeprimidos e/ou seus contatos devem receber esquema com a VIP.
 Para aqueles indivíduos que receberam três doses ou mais de VOP ou VIP, caso a
última dose tenha sido administrada há mais de 12 meses, garantir antes da viagem uma
única dose de reforço com VOP ou VIP.
(6) VORH - Administrar 2 (duas) doses, aos 2 (dois) e 4 (quatro) meses de idade. A primeira
dose pode ser administrada a partir de 1 (um) mês e 15 dias até 3 (três) meses e 15 dias. A
segunda dose pode ser administrada a partir de 3 (três) meses e 15 dias até 7 (sete) meses e 29
dias. Manter intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Se a criança regurgitar, cuspir ou
vomitar após a vacinação, não repetir a dose.
(7) Pneumocócica 10 valente - Administrar 2 (duas) doses aos 2 (dois) e 4 (quatro) meses de
idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias, em crianças menores de 1
(um) ano de idade. Administrar 1 (um) reforço preferencialmente aos 12 meses de idade,
considerando o intervalo de 6 (seis) meses após o esquema básico, intervalo mínimo de 60 dias
após a última dose, podendo ser administrado até os 4 anos 11 meses e 29 dias. Crianças entre
12 meses e 4 anos 11 meses e 29 dias de idade sem comprovação vacinal, administrar uma única
dose.
(8) Meningocócica C (conjugada) - Administrar 2 (duas) doses, aos 3 (três) e 5 (cinco) meses de
idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, em crianças menores de 1 (um) ano de idade.
Administrar 1 (um) reforço preferencialmente aos 12 meses de idade. Crianças que iniciam o
esquema básico após 5 (cinco) meses de idade, considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre
as doses e administrar a dose de reforço com intervalo de 60 dias após a última dose, podendo
ser administrada até 4 anos 11 meses e 29 dias. Crianças entre 12 meses e 4 anos 11 meses e 29
dias de idade sem comprovação vacinal, administrar uma única dose.
A partir desse ano de 2017 passará a ser oferecida pelo SUS aos adolescentes, conforme
demonstrado no quadro abaixo. Atualmente, a aplicação é restrita a menores de 5 anos.
Ano Público
2017 Meninos e meninas de 12 a 13 anos
O esquema será de uma dose ou reforço, de acordo com a situação vacinal.
(9) Febre amarela - Indicada para residentes ou viajantes para as áreas com recomendação da
vacina (pelo menos 10 dias anteriores à data da viagem na primovacinação): todos os
estados das regiões Norte e Centro Oeste; Minas Gerais e Maranhão; alguns municípios dos
estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Indicada
também para pessoas que se deslocam para países em situação epidemiológica de risco.
30
 Administrar 1 (uma) dose a partir dos 9 (nove) meses de idade. Administrar 1 (um)
reforço aos 4 anos de idade (intervalo mínimo de 30 dias entre as doses).
 Indivíduos a partir de 5 anos de idade que receberam uma dose da vacina antes de
completar 5 anos de idade administrar uma única dose de reforço, com intervalo
mínimo de 30 dias entre as doses.
 Indivíduos a partir de 5 anos de idade que nunca foram vacinadas ou sem comprovante
de vacinação administrar a primeira dose da vacina e 1dose de reforço 10 anos após a
administração dessa dose.
 Indivíduos a partir de 5 anos de idade que receberam 1 dose da vacina após completar 5
anos de idade administrar o reforço 10 anos após a administração dessa dose.
 Indivíduos a partir dos 5 anos de idade que receberam 2 doses da vacina considerar
vacinado. Não administrar nenhuma dose.
 Esta vacina não está indicada para gestantes, mulheres que estejam amamentando
crianças de até 6 (seis) meses de idade e indivíduos com 60 anos e mais que ainda não
receberam a vacina febre amarela e vai recebê-la pela primeira vez. Em situação de
risco de contrair a doença, o médico ou enfermeiro deverá avaliar o benefício/risco da
vacinação.
 Em menores de 2 anos de idade primovacinados não administrar a vacina febre
amarela simultaneamente com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e/ou
tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) e/ ou varicela. Estabelecer o intervalo
mínimo de 30 dias, salvo em situações especiais, que impossibilitem manter o intervalo
indicado.
(10) SCR - Administrar a 1ª dose aos 12 meses de idade com a vacina tríplice viral e a 2ª dose
aos 15 meses de idade com a vacina tetra viral, sendo que esta poderá ser administrada enquanto
a criança for menor de 2 anos de idade para as crianças que já tenham recebido a 1ª dose da
vacina tríplice viral.
 Para as crianças acima de 2 anos de idade administrar a segunda dose com a vacina
tríplice viral observando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Considerar
vacinada a criança que comprovadamente tenha 2 (duas) doses de vacina com
componente sarampo, caxumba e rubéola.
 Em situação de bloqueio vacinal em crianças menores de 12 meses, administrar 1 (uma)
dose entre 6 (seis) meses e 11 meses de idade. Essa dose não é considerada válida para a
rotina.
 Em caso de esquema vacinal incompleto completar o esquema, de acordo com a faixa
etária.
 Não administrar simultaneamente com a vacina febre amarela (atenuada) em crianças
menores de 2 anos de idade, estabelecendo o intervalo mínimo de 30 dias, salvo em
situações especiais que impossibilitem manter o intervalo indicado.
(11) Hepatite A - Crianças de 15 meses até menores de 2 anos (1 ano, 11 meses e 29 dias)
devem receber uma dose.
 O PNI não disponibilizará a vacina hepatite A para as crianças acima de 2 anos de idade
e para as que já receberam uma dose em clínica particular.
(12) DTP - Administrar 2 (dois) reforços, o primeiro aos 15 meses de idade e o segundo aos 4
(quatro) anos de idade. Administrar o primeiro reforço com intervalo mínimo de 6 (seis) meses
após a 3ª dose do esquema básico; intervalo mínimo de 6 (seis) meses entre os reforços;
 Crianças entre 4 (quatro) anos de idade e 6 (seis) anos 11 meses e 29 dias, sem nenhum
reforço, administrar apenas 1 (um) reforço.
 Crianças entre 5 (cinco) anos de idade até 6 (seis) anos 11 meses e 29 dias, sem
histórico de vacinação com a pentavalente, devem receber 3 (três) doses com intervalos
de 60 dias entre as doses e mínimo de 30 dias.
31
 Nos comunicantes domiciliares e escolares de casos de difteria ou coqueluche menores

de 7 (sete) anos de idade, não vacinados ou com esquema incompleto ou com situação
vacinal desconhecida, atualizar esquema.
 Esta vacina é contraindicada para crianças a partir de 7 (sete) anos de idade.
(13) SCRV - Administrar 1 (uma) dose aos 15 meses de idade (até 1 ano, 11 meses e 29 dias),
em crianças que já tenham recebido a 1ª dose da vacina tríplice viral. O PNI não disponibilizará
a vacina tetraviral para as crianças que não receberam a primeira dose da tríplice viral e aquelas
(14) HPV - Administrar 2 doses da vacina HPV com intervalo de 6 meses entre a primeira e a
segunda dose (0 e 6). Não administrar a vacina em meninas grávidas, que tiveram reação grave
à dose anterior ou a algum componente da vacina.
O Ministério da Saúde passa a disponibilizara partir de 2017 a vacina HPV quadrivalente para a
população masculina de 12 a 13 anos de idade. A faixa etária será ampliada, gradativamente, até
2020, quando serão incluídos os meninos com 9 anos até 13 anos de idade. Ver ao final do
capítulo a disponibilização da vacina para os próximos anos de acordo com a faixa atária
(15) Influenza - A vacina influenza é oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de

Vacinação contra Gripe para crianças de 6 meses a menores de 5 anos de idade e para crianças a
partir de 5 anos portadoras de doenças crônicas ou condições clínicas especiais
(16) A vacina HPV quadrivalente estará disponível no Calendário Nacional de Vacinação

conforme quadro abaixo:
Ano População alvo Nº de doses Esquema vacinal
2017 Sexo feminino de 9 a 14 anos 02 Zero e 6 meses após
Sexo masculino de 12 a 13 anos
Atenção: Abordar com a família, em todas as consultas, a importância das vacinas, explicando
sua importância para que a criança possa crescer saudável. Falar sobre o calendário oficial
conferindo o cartão vacinal da criança para saber se está em dia. Caso alguma vacina não tenha
sido tomada, de acordo coma idade, a mãe deve ser orientada a buscar atualizar o calendário
vacinal o mais rápido possível.
Bibliografia:
Calendario Nacional de Vacinacao. Portal da Saúde – Ministério da Saúde – www.saude.gov.br.
– 2017
Monitoramento do crescimento
Deve ser feito o acompanhamento mensal do lactente até o oitavo mês de vida. A partir
daí a cada dois meses a não ser que haja alguma intercorrência. Em cada consulta devem ser
medidos o peso, o comprimento e o perímetro cefálico. Todas essas medidas devem ser
colocadas nas curvas de crescimento da OMS para ver como se encontra em relação ao escore
Z, se está ou não dentro do padrão adequado para a idade. A avaliação do crescimento da
criança deve ser sempre explicada e mostrada para o acompanhante em que condição se
encontra, para que ele entenda e possa ser parceiro do pediatra nessa tarefa de manter o
32
adequado crescimento da criança. Qualquer anormalidade na avaliação desses parâmetros deve

ser investigada a causa e tratada o mais cedo possível.
Monitoramento do desenvolvimento
Desenvolvimento é a capacidade da criança desenvolver tarefas cada vez mais complexas

e está relacionado a evolução e maturação adequadas do SNC. Ele se dá no sentido da cabeça
para os membros inferiores (crânio caudal) e no primeiro ano de vida apresenta alguns marcos
que precisam ser avaliados em todas as vindas da criança ao ambulatório de puericultura ou nas
consultas em geral.
Primeiro marco – de zero até os três meses.
Ao final desse período a criança sustenta a cabeça e deve levantar a parte superior do
tronco quando de bruços, interage com as pessoas olhando no seu rosto, gosta de receber
atenção e que conversem com ela, se movimenta bastante, leva as mãos a boca e acompanha
objetos com o olhar.
Segundo marco – de quatro a seis meses.
Ao final dessa fase a criança deve estar sentando quase sem apoio. Levantando o tronco
apoiada nos cotovelos quando de bruços, rola na cama. Brinca com os pés levando-os a boca.
Pega objetos voluntariamente, emite sons e procura localiza-los quando os ouve.
Terceiro marco – dos sete aos nove meses
Deve sentar-se sem apoio ao final dos sete meses e ao final dessa fase arrasta-se e
engatinha, procura ficar de pé e algumas já andam com apoio. È a fase de “estranhar” as pessoas
pouco conhecidas para ela.
Quarto marco – dos 10 aos 12 meses.
Muitas vezes já anda sozinha, imita as pessoas, dá adeus e bate palmas. Inicia o uso do
polegar e do indicador em pinça e já atende pelo nome. Consegue levar a colher a boca e deve
ser estimulada a comer com as próprias mãos.
Entre 1 e 2 anos
Aa criança deve andar sozinha, comer sozinha, falar algumas frases curtas.
Entre 2 e 4 anos
É egocêntrica e não gosta de compartilhar as coisas sabe dizer o próprio nome, demonstra
vários graus de emoção e não apenas extremos como antes. Ouve e conta histórias, muitas vezes
já consegue trocar roupas e sapatos sozinha e tem controle dos esfíncteres pelo menos no
período diurno.
Pontos importantes que devem ser observados durante a consulta da puericultura
1. Identificar-se e procurar saber o nome dos acompanhantes que estão com a criança.
2. Perguntar se está indo tudo bem, se tem alguma queixa.
3. Na primeira consulta procurar saber sempre a história gestacional (quantas consultas

obstétricas, se teve alguma intercorrência, se usou alguma medicação ou fez uso de
alguma droga lícita ou ilícita e se fez todos os exames solicitados - sorologias). Procurar
saber ainda as condições de nascimento da criança (se nasceu a termo, tipo de parto, se
chorou logo ao nascer, se precisou de O2 ou de algum outro procedimento, com quantos
33
quilos nasceu). Perguntar ainda do pós-parto com quanto tempo após o nascimento foi
colocado no peito, se tomou algum outro alimento além do leite materno na maternidade
ou em casa, com quanto tempo recebeu alta para casa, quanto tempo levou para evacuar,
quanto tempo levou para cair o umbigo. Perguntar sobre doenças importantes na família
como hipertensão, tuberculose, hanseníase e diabetes (a não ser em situações especiais,
outras doenças são de pouca importância) e condições de moradia (água tratada, esgoto,
coleta de lixo, tipo de casa, se mora em zona urbana ou rural) e renda familiar
aproximada.
4. Em todas as consultas seguir sempre a rotina de:

a) Perguntar sobre a alimentação. Se está tendo algum problema para amamentar.
b) Perguntar sobre as vacinas e ver o cartão.
c) Fazer um levantamento de todos os sistemas e aparelhos começando pela
cabeça e indo até os pés.
d) Fazer um exame físico detalhado (sempre lavar as mãos antes), medir e anotar
peso, estatura e perímetro cefálico, sem nunca deixar de colocar na curva de
crescimento para ver onde se encontra no escore Z.
e) Fechar a consulta escrevendo as hipóteses diagnósticas relacionadas a:
 Alimentação, se adequada ou inadequada para a idade.

 Peso, estatura e perímetro cefálico, se estão adequados ou inadequados
para a idade, anotando sempre onde se encontram no escore Z.
 Desenvolvimento neuro psico motor, se está adequado ou inadequado
para a idade.
 Vacinação, se está em dia de acordo com a idade. Procurar ver sempre o
cartão, caso a mãe não o tenha em mãos, anotar a informação dela,
porém anotando na frente que não viu o cartão, mas foi segundo a
informação colhida (sic).
 Por último as hipóteses patológicas, se houver.
5. As condutas que foram orientadas, prescritas ou exames solicitados. Nunca esquecer de

falar em todas as consultas da importância do retorno de acordo com a orientação, da
dieta adequada para a idade e das vacinas serem feitas sempre nas datas previstas.
6. Anotar o retorno marcado.
Abordagem dos problemas mais comuns do recém nascido
1. Mães que se queixam de ter leite fraco ou pouco leite

Orientar as mães que por ação da própria natureza toda mãe produz leite em quantidade e
composição adequadas às necessidades da criança. O leite tem uma composição variável de
acordo com o tempo de mamada, nos primeiros cinco minutos há um predomínio de água e
açúcares e a partir daí vai aumentando a concentração de gordura e proteína, que realmente
promovem o crescimento adequado da criança. Por isso a mamada em cada peito deve durar de
20 a 30 minutos e deve ser em livre demanda até o sexto mês. O estímulo da sucção e a retirada
de leite ao máximo de cada mama são fundamentais para que haja uma adequada produção de
leite, por isso ela deve sempre iniciar a mamada no peito que terminou a mamada anterior.
34
Se a mãe está insegura quanto ao seu leite a melhor forma de convencê-la é pesando a
criança e colocando o peso na curva de crescimento e mandando retornar de cinco a sete dias
depois para medir e avaliar se o ganho de peso está adequado para a idade.
2. Fissuras na mama
Quase sempre se deve a técnica inadequada de amamentação. Ensinar a técnica correta de
amamentação para que haja a pega correta. Com isso as fissuram serão evitadas. Para apressar o
processo de cicatrização orientar as mães a tomarem banho de sol nas mamas pelo menos duas
vezes no dia durante 10 minutos.
3. Obstrução nasal e roncos

Explicar que são comuns nessa idade porque a criança não sabe retirar a secreção nasal
normal do nariz, o que leva ao acúmulo e obstrução. Para resolver isso basta usar soro
fisiológico (Sorine infantil ou Rinossoro), ½ conta gotas em cada narina, antes das mamadas e a
noite quando estiver roncando. Pode usar também soluções fisiológicas nasais em spray
(Maresis, Salsep), 2 jatos cada narina com a mesma frequência usada para o soro no conta gotas.
4. Cólicas do recém nascido

As cólicas são comuns a partir da terceira semana de vida e vão até o início do quarto
mês. A princípio não se relaciona com nenhum tipo de alimento ingerido pela mãe. A maior
correlação conhecida é com ansiedade da família. Por isso ela deve ser orientada a procurar ficar
calma, uma vez que não se trata de doença, conversar com a criança, já que a voz da mãe é um
excelente tranquilizante para o lactente, encostar a barriga da criança nela, fazer massagens na
barriga da criança com delicadeza e ser carinhosa com a criança. Nenhuma medicação está
indicada, principalmente antiespasmódicos. A dimeticona em gotas não tem efeito sobre as
cólicas, mas como ajuda a eliminar os gases, às vezes gera certo conforto diminuindo a irritação
da criança com cólicas. Pode ser usado 3 gotas até no máximo de 8/8 horas quando a mãe notar
que a barriga esta distendida ou muito barulhenta.
5. Troca de fraldas
Explicar à mãe, que sempre que possível, nas trocas de fraldas deve usar um algodão
umedecida com água para a higiene, uma vez que os lenços umedecidos podem causar irritação
da pele e assaduras (dermatite de contato) e por isso devem ser usados apenas em situações de
emergências, mas ao chegar em casa deve ser feito a lavagem com água. Nas meninas a limpeza
deve ser feita sempre da frente para traz a fim de evitar o contato das fezes com o meato uretral
o que facilita o surgimento de ITU e vulvovaginite. Falar da necessidade de lavar as mãos
sempre que trocar as fraldas uma vez que essa medida simples evita doenças.
35
ADENOMEGALIAS - PROPEDÊUTICA
Além da anamnese e exame físico cuidadosos, após a constatação de adenomegalias, a

avaliação inicial deve ser realizada com hemograma completo, Raio X de tórax, VHS, DHL e
sorologias. O hemograma pode sugerir processos infecciosos bacterianos, virais ou leucoses. O
VHS e o DHL são exames inespecíficos e podem aumentar em processos inflamatórios e
infecciosos, podendo também apresentar níveis bem elevados em processos neoplásicos, O
Raio-X de tórax é importante para detectar a presença de alargamento de mediastino e presença
de massas tumorais (tuberculose ou neoplasias). As sorologias para citomegalovirus,
mononucleose e toxoplasmose devem ser solicitadas, porém, têm maior importância em
pacientes com febre, exantema, hepatoesplenomegalia, faringo-amigdalite e linfocitose com
atipias. Alguns parâmetros podem auxiliares para a indicação da biópsia do linfonodo:
 Adenomegalias localizadas nas regiões supra-claviculares e cervicais inferiores pois

nestas localizações os riscos de doenças graves são maiores;
 Linfonodos aderidos a planos profundos, endurecidos e sem sinais flogísticos;
 Linfonodo cujas dimensões não regridam com o tratamento específico ou após um
período de 4 a 6 semanas.
Atenção: adenomegalias cervicais são muitas vezes confundidas com caxumba. O diagnóstico
diferencial ao exame físico é simples. Nas adenomegalias os contornos do gânglio são
facilmente palpáveis, o que não ocorre com a parótida hipertrofiada, que tem limites imprecisos,
além disso, costuma ser dolorosa a palpação e elevam ligeiramente o lóbulo da orelha.
36
ANAFILAXIA
A anafilaxia é definida como uma reação multissistêmica grave de início agudo e

potencialmente fatal, em que alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas podem estar
presentes: urticária, angioedema, comprometimento respiratório e gastrintestinal e/ou
hipotensão arterial. A ocorrência de dois ou mais destes sintomas imediatamente após a
exposição ao alérgeno suspeito alerta para o diagnóstico e tratamento imediato. O termo
ANAFILAXIA deve ser utilizado na descrição tanto de casos mais graves acompanhados de
choque (colapso cardiovascular), quanto dos casos mais leves.
No Brasil, inquérito direcionado a alergologistas apontou como principais agentes causais
de anafilaxia os medicamentos (AINH, antibióticos) seguido dos alimentos (leite de vaca e clara
de ovo entre lactentes e pré-escolares, crustáceos entre crianças maiores, adolescentes e adultos)
e picadas de insetos (formigas de fogo, abelhas e vespas). Em cerca de 10% dos casos não
houve identificação do agente etiológico (anafilaxia idiopática).
Recentemente a World Allergy Organization definiu critérios clínicos relacionados à alta
probabilidade diagnóstica de anafilaxia em pacientes adultos e pediátricos. Reação aguda com
envolvimento de dois ou mais dos seguintes elementos: pele/mucosas: prurido/flush/urticária
e/ou angioedema / dificuldade respiratória / hipotensão arterial / sintomas gastrintestinais
persistentes. Redução da pressão arterial (PA): em crianças PA baixa para a idade, ou queda de
30% na PA sistólica. Em adolescentes e adultos: PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA
sistólica.
O espectro das manifestações clínicas compreende desde reações leves até graves e fatais.
O início geralmente é súbito, podendo atingir vários órgãos. Os sintomas iniciais ocorrem em
segundos/minutos até horas após a exposição ao agente causal.
O diagnóstico de anafilaxia é eminentemente clínico. A anamnese deve ser detalhada
e os seguintes aspectos devem constar da mesma: agente suspeito, via de administração, dose,
sequência de sintomas, tempo para início dos mesmos, tratamento anteriormente aplicado na
mesma situação clínica, outros fatores associados como exercício e/ou uso de medicamentos.
Para confirmação da etiologia são necessários exames complementares, como dosagem de IgE
específica, porém nesta situação aguda emergencial, no momento da reação, a dosagem pode ser
negativa, por isso deve ser realizada posteriormente, sendo útil para a educação do paciente e a
instituição de medidas terapêuticas.
Por ser uma emergência médica a anafilaxia requer o pronto reconhecimento do quadro
clínico a fim de se preservar a permeabilidade das vias respiratórias, manter a pressão sanguínea
e a oxigenação.
Três aspectos são fundamentais no tratamento:
1. administração rápida de adrenalina (medida terapêutica mais importante)
2. decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores
3. manutenção adequada da volemia
O efeito β-adrenérgico da adrenalina reverte a vasodilatação periférica, diminui o edema

da mucosa, a obstrução das vias aéreas superiores, bem como a hipotensão, além de reduzir os
sintomas de urticária/angioedema. Suas propriedades β-adrenérgicas aumentam a contratilidade
do miocárdio, o débito cardíaco e o fluxo coronariano. Além disso, causa broncodilatação e
suprime a liberação de mediadores de mastócitos e basófilos. Em função de sua ampla atuação
sobre os mecanismos fisiopatológicos da anafilaxia, a adrenalina é considerada a droga de
37
primeira linha para seu tratamento, e sua prescrição precoce é essencial para reversão do quadro
e salvar a vida do paciente.
Conduta diante de um quadro de anafilaxia:
1. Avaliar os sinais vitais com o fim de mantê-losde forma eficiente:

Checar A (vias aéreas), B (respiração), C (circulação) e M (mente - sensório).
2. Manter posição adequada (decúbito dorsal com MMII elevados). O ato de levantar-se
ou sentar-se subitamente estão associados a desfechos fatais (“síndrome do ventrículo
vazio”).
3. Adrenalina 1:1000 (1mg/ml):
 Crianças: 0,01ml/kg até o máximo de 0,3mg IM na face anterolateral da
coxa.
 Adultos/Adolescentes: 0,2-0,5mg (dose máxima) IM na face anterolateral
da coxa.
 Administar imediatamente e repetir se necessário a cada 5-15 minutos.
 Monitorar toxicidade através da frequência cardíaca.
 Mesmo com a administração rápida de adrenalina, até 10% das reações
podem não ser revertidas.
4. Caso haja broncoespasmo (sibilância) usar broncodilatadores Beta 2-agonistas (ex:

salbutamol):
Aerosol dosimetrado com espaçador (100 mcg/jato).
• Adultos/Adolescentes: 4-8 jatos, a cada 20 minutos
• Crianças: 50 mcg/Kg/dose=1jato/2kg; Dose máxima: 10 jatos a cada 20
minutos.
Nebulizador: Solução para nebulização 1gta/3 Kg
• Adultos/Adolescentes/Crianças: a cada 20 minutos até 3 doses
5. Os corticosteroides, quer por via oral ou parenteral, são tradicionalmente administrados

no pronto socorro, porém têm pouca ou nenhuma ação no tratamento agudo da
anafilaxia. Seu efeito só ocorre após 4 horas.
6. Do mesmo modo, os antihistamínicos devem ser considerados agentes de segunda linha.
7. É fundamental a orientação sobre a possibilidade de recorrência de sintomas até 12

horas após o episódio agudo, em especial nos casos idiopáticos, sobretudo na
possibilidade de absorção contínua do alérgeno e na presença de asma mal controlada
ou história anterior de reação bifásica. Por esta razão, o paciente precisa ficar em
observação no Pronto Socorro por 12 horas após a reversão da crise e na alta,
corticosteroides por via oral (prednisona ou prednisolona 1-2 mg/Kg/dia em dose única
diária) devem ser prescritos pelo período de 5-7 dias, bem como antihistamínicos H1 de
2ª geração (fexofenadina, cetirizina, deslotaradina) nas doses habituais devem ser
utilizados para todas as faixas etárias por pelo menos 7 dias.
Bibliografia
Anafilaxia – Guia Prático de Atualização - Departamento Científico de Alergia da Sociedade
Brasileira de Pediatria - 2016
38
ANEMIA CARENCIAL FERROPRIVA – diagnóstico e tratamento.
Anemia ferropriva é aquela consequente da deficiência de ferro dentro do organismo decorrente

da privação desse micronutriente, levando à uma diminuição da produção, tamanho e teor de
hemoglobina dos glóbulos vermelhos, as hemácias.
Dosagem de hemoglobina normal mínima em crianças (OMS).

Idade < 5anos 5 a 11 anos 12 a 14 anos >15 anos
Dosagem mínima de Hemoglobina 11g/dL 11,5g/dL 12,0g/dL 13,0g/dL
Para avaliação da anemia associada à deficiência de ferro, a análise qualitativa e quantitativa

dos glóbulos vermelhos, através da microscopia (hemograma), assim como avaliação do volume
corpuscular médio (VCM), avaliação da hemoglobina corpuscular média (HCM), são
indicadores úteis. A amplitude de variação do tamanho dos eritrócitos (red-cell distribution
width (RDW), consiste em índice de variação do tamanho dos glóbulos vermelhos e pode ser
utilizada para identificar anisocitose. Os valores de RDW, fornecidos por equipamentos
automatizados, oscilam entre 11,5 e 14,5%. Valores superiores a 14,5% podem ser encontrados
em indivíduos com deficiência de ferro, sendo úteis para diagnóstico de anemia ferropriva. A
redução percentual de reticulócitos indica intensidade da produção de eritrócitos que pode ser
utilizada tanto para diagnóstico de anemia, quanto para avaliação da resposta ao tratamento.
Na vigência de processos infecciosos a redução de hemoglobina, comumente observada, não
reflete deficiência de ferro (1e 2)
Diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro

O estado nutricional de ferro pode ser avaliado por outros exames laboratoriais, em acréscimo
ao hemograma. Os vários testes disponíveis frequentemente refletem diferentes aspectos do
metabolismo do ferro: deficiência de ferro armazenado (ferritina); deficiência de ferro em
transporte (dosagens de transferrina, índice de saturação da transferrina, protoporfirina
eritrocitária livre e do receptor de transferrina). A tabela abaixo mostra alguns desses exames e
suas relações com a anemia. Com exceção do hemograma, esses outros exames são de alto custo
e a dificuldade de laboratórios capacitados tecnicamente para realizá-los, em algumas situações,
restringem seu uso rotineiro.
Ferritina
A ferritina é o parâmetro bioquímico mais específico, pois se correlaciona com o ferro corporal
total. As baixas concentrações indicam depleção do depósito de ferro na ausência de processos
infecciosos vigentes. Cada g/l de ferritina sérica representa cerca de 8 a 10 g de ferro
armazenado (4). Os valores de referência de ferritina para identificação de deficiência nos
estoques de ferro variam de 10 a 16 μg/l (3).
Capacidade total de ligação do ferro

A capacidade total de ligação do ferro (CTLF) aumenta na deficiência de ferro, mas diminui na
inflamação. Entretanto, pode se encontrar na faixa de normalidade quando a inflamação e a
deficiência de ferro coexistem. A CTLF pode aumentar antes mesmo de as reservas de ferro
estarem completamente depletadas. Consiste em exame bioquímico menos sensível que a
ferritina. A faixa normal de CTLF consiste em 45 a 70 μmol/l, ou 250 a 390 μg/dl (6).
39
Ferro sérico e saturação de transferrina

As dosagens de ferro sérico, transferrina e saturação da transferrina (ST) são limitadas para
avaliação da deficiência de ferro. O ferro sérico é considerado baixo em crianças de 1 a 5 anos
quando inferior a 30 g/dl ou 5,4 mol/l.
Protoporfirina eritrocitária livre

A protoporfirina eritrocitária livre (PEL), precursora do heme, tende a aumentar na deficiência
de ferro, indicando desequilíbrio entre a produção de porfirina e a oferta de ferro na célula, que
acarreta baixa eritropoiese. Grande parte da protoporfirina livre no interior das células liga-se ao
zinco, formando um complexo zincoprotoporfirina.
Assim, a concentração de protoporfirina pode ser determinada diretamente no sangue ou por
meio de medida de zinco-protoporfirina, cuja dosagem tem sido preferencialmente escolhida
pelos pesquisadores por sua fácil determinação (6).
A infecção e/ou inflamação, a intoxicação por chumbo e a anemia hemolítica também podem
levar à elevação da zinco-protoporfirina.
Receptor de transferrina
O receptor de transferrina é o método mais promissor para a avaliação funcional e representa a
expressão plasmática dos receptores de transferrina presentes em todas as células. Esses
receptores são tanto mais numerosos na superfície
celular quanto maior o grau de deficiência de ferro. A concentração plasmática é diretamente
proporcional a sua concentração na membrana celular, não sofrendo interferência de processos
infecciosos e/ou inflamatórios, idade, gênero e gravidez.
Em indivíduos saudáveis, observaram-se valores médios de receptores de transferrina de 5,6
mg/l. O nível médio em indivíduos com anemia ferropriva é de 18 mg/l (7). Ainda há poucos
estudos que definam sua utilização e pontos de corte em crianças e adolescentes (8). A tabela
abaixo (Tabela 1) resume as principais alterações bioquímicas encontradas na deficiência de
ferro em diferentes fases.
Tabela 1. Interpretação dos exames laboratoriais empregados na avaliação das diferentes fases
de deficiência de ferro.
Depleção das reservas
Exames laboratoriais Depleção das reservas de ferro e do ferro Depleção de ferro com
de ferro ainda sem circulante ainda sem sinais de anemia
sinais de anemia sinais anemia
Hemoglobina Normal Normal Diminuída
VCM Normal Normal Diminuída
HCM Normal Normal Diminuída
RDW Normal Normal Aumentada
Ferro sérico Normal Diminuída Diminuída
Ferritina Diminuída Diminuída Diminuída
CTLF Normal Aumentada Aumentada
(PEL Normal Normal Aumentada
A análise conjunta de cada teste bioquímico possibilita aumento de sensibilidade e

especificidade do diagnóstico de deficiência de ferro. O exemplo é a dosagem da concentração
de hemoglobina isoladamente que diagnostica mas não diagnostica a deficiência de ferro (4).
40
Tratamento da anemia ferropriva

• Preventivo (entre 6 meses e dois anos): 1 a 2 mg de ferro elementar/Kg/dia.
• A dose de ferro elementar empregada no tratamento é de 3 a 5 mg/kg/dia (anemia leve,
moderada ou grave), administrados diariamente, se possível, em dose única pela manhã
(1 hora antes do almoço) ou acompanhado de um pouco de suco de fruta cítrica (p. ex,
laranja) o que melhora a absorção do ferro. Quando a quantidade a ser administrada for
muito grande deve ser fracionada em duas vezes, antes das refeições principais.
• A duração do tratamento deve ser de três a seis meses para que, após a correção dos
valores de hemoglobina, seja assegurada a reposição de estoques de ferro.
• Crianças em uso de fórmulas lácteas (NAN e Aptamil), a partir de 500ml/dia não
necessitam receber sais de ferro antes dos 6 meses de vida.
• Caso haja introdução de dieta complementar ao leite antes dos 6 meses de vida, deve ser
feita a introdução do sal de ferro.
• Outra recomendação é que o medicamento não seja administrado conjuntamente a
suplementos polivitamínicos e minerais. Existem interações importantes do ferro com
cálcio, fósforo, zinco e outros elementos que podem reduzir sua biodisponibilidade.
Outros fatores inibidores da absorção do ferro, como chá-mate ou preto, café e
antiácidos, devem ser evitados durante ou logo após a ingestão do medicamento.
• O sulfato ferroso continua sendo recomendado como a preparação adequada para
tratamento e prevenção da anemia ferropriva, uma vez que não há evidências de
benefícios maiores e redução de eventos adversos com utilização de outras preparações
(9).
• Em crianças com manifestações gastrointestinais associadas a preparações com ferro na
forma de sais (sulfato, fumarato e gluconato) podem ser utilizados medicamentos que
contêm ferro aminoácido quelato ou hidróxido de ferro polimaltosado.
• A absorção do ferro eleva-se nas primeiras semanas de tratamento. Estima-se absorção
de 14%, 7% e 2% na primeira semana, terceira semana e após quatro meses de
tratamento, respectivamente.
• Associado ao tratamento medicamentoso deve-se orientar o consumo de alimentos com
quantidade e biodisponibilidade elevadas de ferro.
• Só se utiliza ferro parenteral em situações excepcionais.
• Aumentos da contagem de reticulócitos ao final da primeira semana de tratamento ou de
1 g/dl na hemoglobina e 3% no hematócrito após 1 a 2 meses seriam indicativos de
eficácia no tratamento.
Medicamentos usados no tratamento da anemis ferrropriva:

• Sulfato ferroso gts – 125mg/ml (contem 25mg de ferros elementar/ml)
• Outros sais de ferro gts – 250mg/ml (contém 50mg de ferro elementar/ml)
Obs: 1 ml = 20 gts.
BIBLIOGRAFIA
1. Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (2007)
2.
41
ASMA - TRATAMENTO DA CRISE
1. Suspeitar de asma em todo paciente com queixa de tosse persistente, mesmo que não tenha
queixa associada de sibilos e dispneia.
2. Auscultar atentamente o tórax do mesmo.
3. Em caso de sibilos fica caracterizada a presença de asma, porém pensar na possibilidade de
bronquiolite (primeiro episódio) e lactente sibilante em crianças abaixo de dois anos
(frequente), corpo estranho e laringite (mais raros e com histórias sugestivas).
4. Em sendo asma, estando no PS, fazer inalação com medicação bronco dilatadora beta 2
agonista de curta duração (B2) e Soro fisiológico (SF) em aparelho de inalação ou spray
dosimetrado do B2, reavaliando a cada 20 minutos para determinar a necessidade de repetir.
5. Caso apresente melhora significativa nessas primeiras três inalações iniciais da 1ª hora,
mandar para casa com corticoide sistêmico (predinisolona) dose única diária por cinco dias e
B2 a cada 4 a 6 horas, dependendo da intensidade da crise, até desaparecimento da tosse.
6. Caso não melhore na primeira hora iniciar corticoide sistêmico EV ou oral, dependendo da
aceitação da criança e fazer B2 em spray ou em inalador a cada 2 horas reavaliando sempre
antes de fazer o medicamento.
7. Caso melhore nas próximas 6 horas, seguir as orientações do item 5.
8. Se não houver melhora após 6 horas de observação e tratamento no PS, encaminhar para
internação.
9. Sempre após alta do PS, mesmo não havendo piora, orientar para buscar nova avaliação
clínica em ambulatório, entre 24 a 48 horas ou voltar ao PS a qualquer momento, caso
observe piora dos sintomas.
Obs: o atendimento ambulatorial da asma quase sempre está relacionado a episódios mais leves
ou moderados. Nesses casos prescrever B2 de 4/4 ou 6/6 h até desaparecimento da tosse e
corticoide sistêmico por cinco dias, orientando retorno ambulatorial em 48 horas para
reavaliação ou ao PS, caso haja piora dos sintomas. Após isso, caso se trate de asma persistente
ou intermitente moderada a grave sem tratamento ou em tratamento, mas não controlada, após
estabilização do quadro clínico, encaminhar para acompanhamento do especialista.
42
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA FUNCIONAL
Queixa de constipação nos ambulatórios de Pediatria geral (queixas expontâneas) é de 3%,

porém nos serviços de Gastroenterologia Pediátrica é de 20% a 25%. Del Ciampo et al. (2006)
atendendo crianças em unidades básicas de saúde, buscou sinais e sintomas compatíveis com
constipação e encontrou uma prevalência de 26,8%. No entanto, 35,7 dos pais destas crianças
achavam que seus filhos tinham hábito intestinal normal. Por isso na puericultura devemos
sempre interrogar sobre o hábito intestinal o que traz a possibilidade de encontrar mais de 25%
de positividade para constipação entre as crianças atendidas.
Diagnóstico:
Os critérios para diagnóstico de constipação intestinal crônica funcional foram definidos na
terceira edição dos critérios de ROMA em 2006 e estão associados a 95% das queixas
relacionadas a essa patologia nas crianças. Esses critérios estabelecem que para o diagnóstico da
patologia, é necessária a presença de pelo menos dois dos seguintes eventos há no mínimo dois
meses (Critérios de ROMA, terceira edição, 2006):
• Duas evacuações por semana, ou menos
• Dor abdominal recorrente;
• Grande massa fecal no reto
• Eliminação de fezes de grande volume, que chegam a obstruir o vaso sanitário
• Atitude retentiva;
• Episódios de escape fecal.
A causa mais comum de constipação na infância é a decisão feita pela criança de protelar a
evacuação após ter tido uma experiência dolorosa, consequente a eliminação de fezes
endurecidas. As principais causas de fezes endurecidas geradoras de evacuação dolorosa são:
• Uma dieta pobre em fibras
• Baixa ingestão de líquidos.
• Postergação do ato evacuatório.
Isso acaba por gerar o chamado círculo vicioso da constipação:
• Medo da dor durante a evacuação
• Comportamento de retenção
• Aumento da consistência e do volume do bolo fecal
• Mais dor, mais retenção, mais constipação
Esse processo em geral tem início na faixa pré-escolar (70% dos casos). Ele se desenvolve
porque por algum motivo e o principal é não querer para a brincadeira na qual está envolvida,
quando a criança percebe o desejo de evacuar, assume atitudes para que haja o retorno das fezes
para o reto e sigmoide, sublimando o reflexo de defecação, contraindo o esfíncter externo do
ânus, a musculatura pélvica e glútea e nesse esforço ela cruza as pernas e chega a ficar na ponta
dos pés. Essa atitude repetida ao longo dos dias acaba compactando as fezes endurecidas no
sigmóide e reto, o que torna a evacuação progressivamente mais dolorosa levando a criança a
reter cada vez mais. Em algumas situação, com passar do tempo, a superfície ao redor da massa
fecal retida sofre uma semi liquefação que escapa pelo ânus de forma involuntária e tem um
odor muito ruim. A perda involuntária dessa porção liquefeita do conteúdo fecal é denominada
escape fecal ou soiling.
43
Diagnósticos errôneos recebidos pelo escape fecal:

• Diarreia crônica
• Encoprese (relação incorreta com o ato de evacuar devido a distúrbio emocional e /ou
psíquico)
• Incontinência fecal (distúrbio neuro muscular).
Nos lactentes constipados, o que ocorre, em geral, devido a uma dieta a base de leite, há
um predomínio de fezes em forma de cíbalos (caprinas), dor e esforço nas evacuações. Nas
crianças maiores as fezes costumam ser calibrosas. Nos pré escolares e escolares é comum a
queixa de dor abdominal recorrente.
Exame físico:
Deve-se pesquisar na palpação abdominal, a presença de massa na região de colo
descendente e sigmoide. Ao toque retal se encontra uma ampola retal cheia de fezes de
consistência endurecida. Na inspeção da região anal pode ser constatado a presença de fissuras
anais, plicomas e ânus anteriorizado. A avaliação do estado nutricional é importante para
diferenciar das constipações de causa orgânica, como a doença de Hirschsprung e a doença
celíaca. Pode-se ainda lançar mão também de estudos radiológicos (raio x simples abdominal,
enema opaco), manometria anorretal e biópsia retal.
Complicações consequentes à contipação

1. No aparelho digestivo
 Megarreto e megacólon
 Hemorróidas externas, sangramento, prolapso retal e fissuras anais
 Escape fecal (soiling).
2. No trato urinário:
• O reto dilatado pode comprimir a bexiga e dificultar o esvaziamento vesical
levando a infecções e outros sintomas urinários que melhoram com o tratamento
da constipação.
3. Do ponto de vista psicológico
• O escape fecal leva ao bullying e penalização da criança pela própria família
que julgam que a perda fecal é voluntária.
È comum nesses casos a depressão, a autoestima baixa, as regressões, as fobias e
absenteísmo escolares.
Diagnósticos diferenciais:
1. Pseudoconstipação do lactente:
• Primeiro semestre de vida
• Aleitamento materno exclusivo
• Menos de três evacuações por semana.
• As fezes são pastosas sem esforço ou dor
2. Disquesia do lactente
• Se caracteriza por esforço, gemidos, choro e vermelhidão na face, por 10 a 20
minutos, antes da eliminação de fezes amolecidas de ocorrência diária e até
mais de uma vez ao dia.
• A disquesia ocorre por incoordenação entre o aumento da pressão abdominal e o
relaxamento pélvico necessário para que ocorra a evacuação.
44
• Não existem informações que associem a disquesia do lactente com a

ocorrência de constipação em fases posteriores da vida.
3. Constipação secundária à alergia à proteína do leite de vaca (APLV).
• Esses casos se iniciam, em geral, antes dos três anos, à época da introdução do
LV na dieta do lactente e desaparece com a suspensão do mesmo.
4. Doença celíaca
• Suspeitar na constipação crônica associada a baixa estatura ou déficit de
crescimento, acompanhado ou não de anemia ferropriva refratária à ferroterapia
oral.
5. Abuso sexual
 Suspeitar quando a constipação é de início súbito companhada de mudança de
comportamento.
• Pesquisar ao exame físico, presença de sinais como fissuras profundas ou
presença de doenças sexualmente transmissíveis.
6. Doença de Hirschsprung (aganglionose congênita)
• É o diagnóstico diferencial que deve sempre ser afastado antes de firmar o
diagnóstico de constipação funcional.
• Por isso deve ser considerada em qualquer criança de qualquer idade com
quadro grave de constipação.
Diagnóstico da Doença de Hirschsprung (aganglionose congênita)
 História clínica sintomas de início precoce, eliminação tardia de mecônio, baixo
ganho de peso, sintoma obstrutivos.
 Exame físico (proctológico) toque retal revela ausência de fezes no reto e/ou após
o toque retal pode ocorrer a eliminação explosiva de fezes.
 Exame radiológico simples do abdômen e o enema opaco
 Biopsia com histoquímica para a atividade da acetilcolinesterase.
 Manometria anorretal
.
Outras causas de constipação:
• Uso de sais de ferros; mal formações anuretais e hipotireoidismo
Constipação intestinal oculta é a constipação intestinal descoberta a partir de outras queixas

como dor abdominal recorrente, escape fecal (que as vezes é confundido com diarréia) ou
infecções urinárias de repetição. Nesses casos a radiografia simples de abdome ajuda mostrando
a impactação fecal.
Tratamento:
Os estudos mostram a persistência dos sintomas em 15 a 30% das crianças presumidamente
tratadas corretamente. O tratamento envolve as seguintes etapas:
• Desimpactação do fecaloma. A desimpactação incompleta pode levar a reimpactação,
sendo a causa mais frequente de insucesso terapêutico, por isso precisa se feita de forma
correta. Para o esvaziamento colônico e retal o método mais utilizado é o emprego de
enemas com soluções fosfatadas (Fleet enema), sorbitol (Minilax), glicerina ou
vaselina;
• Educação dos familiares;
• Mudança de hábitos alimentares por meio do aumento da ingestão de fibras e água;
45
• Reeducação dos hábitos de toalete;

• Utilização de medicamentos de manutenção;
• Psicoterapia.
Dieta alimentar:
• Aumentar a ingesta de fibras (verduras, frutas, legumes, grãos, castanhas e azeite)
• Estimular a ingesta de água (1 a 2 litros por dia dependendo da idade).
• Evitar dieta a base de leite e massas feitas com trigo branco em geral e arroz branco.
Medicamentos
Os medicamentos usados atuam como lubrificantes (óleo mineral) ou como agentes
osmóticos (lactulose, hidróxido de magnésio e polietileno glicol - PEG).
1. O óleo mineral é contraindicado em lactentes, neuropatas e nos pacientes com história
de regurgitação, pelo risco de aspiração pulmonar e pneumonia lipoídica.
Dose: 1 a 18 anos: 1–3 ml/kg/dia até o máximo de 90 ml em dose única ou fracionada.
2. A lactulose é um dissacarídeo sintético, fermentado pelas bactérias intestinais,
resultando na diminuição do pH colônico, aumento do volume fecal e aceleração do
trânsito intestinal. Tem como efeitos adversos: flatulência, distensão, dor abdominal e
desenvolvimento de tolerância quando usado por tempo prolongado.
Dose: Lactentes: 5 ml/dia; Crianças de 1 a 5 anos: 5 a 10 ml/dia; Crianças de 6 a 12
anos: 10 a 15 ml/dia; Acima de 12 anos e adultos: 15 a 30 ml/dia.
A posologia pode ser ajustada para que se obtenham duas ou três evacuações por dia
conforme orientação médica.
3. O hidróxido de magnésio estimula a secreção de colecistoquinina elevando a motilidade
colônica, é pouco absorvido no intestino aumentando a osmolaridade. É contraindicado
em crianças nefropatas pelo risco de hipermagnesemia e hipofosfatemia. O sabor e o
volume/dose necessário contribuem para uma menor adesão.
Dose: Para crianças de 2 a 5 anos: 5 a 15 mL uma vez ao dia, 6 a 11 anos: 15 a 30 mL
uma vez ao dia; 12 anos ou mais: 30 a 60 mL uma vez ao dia.
4. O polietilenoglicol (PEG) é um laxativo osmótico utilizado para o tratamento da
constipação, com absorção de 0,2%, insípido e inodoro, disponível com os pesos
moleculares 3350 e 4000 Dalton, com ou sem adição de eletrólitos. Não é degradado
pelas bactérias intestinais, exercendo uma ação osmótica não irritativa, aumenta o
conteúdo de água das fezes. Apresentado em forma de pó, em sachês, tem a vantagem
de poder ser misturado a vários tipos de líquidos (água, sucos e leite). Tem como
vantagem uma melhor aceitação pelas crianças por não ter sabor e poder ser adicionado
a alimentos, tendo um perfil de efeitos colaterais melhor. Seu uso em pediatria necessita
de mais estudos.
Dose: inicial média é de 0,8 g/kg/d (de 0,3 a 1,4 g/kg/d). A apresentação é na forma de
saches de 14g É preferível que cada copo da solução seja ingerido de uma só vez, a uma
ingestão lenta e contínua. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta individual
do paciente.
Reeducação dos hábitos de toalete

• Condicionar a criança a ter um momento de ir ao banheiro para tentar evacuar.
• Os melhores momentos são após o café da manhã ou após o almoço devido ao reflexo
gastro cólico.
46
Rotina de tratamento ambulatorialda constipação crônica funcional.

• Em crianças com história clinica e exame físico compatível com constipação intestinal
crônica funcional o primeiro passo avaliar a possibilidade de impactação.
• Caso seja constatada essa situação clínica deverá ser encaminhada para internação para
tratamento de desinpactação.
• Caso não seja essa a situação ou quando a criança retornar ao ambulatorio após receber
alta do tratamento de desimpactação devemos investigar a rotina alimentar dessa
criança. A partir daí estabelecer um cardápio rico em fibras (verduras, legumes, frutas,
feijão), ingesta de água de 1 a dois litros/dia de acordo com a idade e azeite de oliva
fresco extra virgem no almoço e no jantar.
• Orientar os familiares a buscar desenvolver na criança o hábito de ter um horário para
evacuar. Os melhores pelo reflexo gastrocólico é após o café da manhã e após o almoço.
• Se a constipação for moderada a grave deve ser instituido inicialmente o óleo mineral
para as crianças para as quais não há contra indicação (ver no texto acima) pela manhã
após o café da manhã e a lactulona pela manhã e a noite.
• Pode ser usado também o PEG 3350 isoladamente, caso haja disponibilidade, em
crianças maiores de dois anos. Essa medicação deve ser usada de acordo com as doses
estabelecidas no texto acima.
• A criança deverá ser acompanhada rigorosamente pelo pediatra para avaliar a evolução
do tratamento e retirada racional da medicação de acordo com a evolução favorável do
quadro.
Bliografia:
1. Tabbers C, DiLorenzo MY, Berger C, Faure MW, Langendam S, Nurko A, Staiano Y,
Benninga V, Benninga MA. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition –
JPGN - Volume 58, Number 2, February 58: 258–274. 2014.
2. Gomes PB, Melo MCB, Duarte MA, Torres MRF, Xavier AT. Polietilenoglicol na
constipação intestinal crônica funcional em crianças. Rev. paul. pediatr. vol.29 no.2 São
Paulo June 2011.
3. Junqueira JCF, Calçado AC, Gracia J, Guerra SP, Carvalho SR, Valadares MAB
Constipação intestinal crônica na criança e no adolescente- Temas de Pediatria vol 87 –
Nestlé Nutrition Institute.
47
DENGUE
1. Definição
A infecção pelo vírus dengue pode ser sintomática ou assintomática.
Quando sintomática, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico,
variando desde formas oligossintomáticas ate quadros graves, podendo chegar ao óbito. Três
fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação.
1.1 Fase febril

A primeira manifestação é a febre que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39 oC a
40oC), de início abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária.
O exantema esta presente em 50% dos casos, predominantemente do tipo máculo-papular,
atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de pés e palmas de
mãos, podendo apresentar-se com ou sem prurido, surge frequentemente no desaparecimento da
febre.
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarreia está presente em percentual
significativo dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas
numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial
com gastroenterites de outras causas.
Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com melhora do
estado geral e retorno do apetite.
1.2 Fase crítica

Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves e, por
esta razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser adotadas
imediatamente. Tem início com a queda da febre, entre o terceiro e o sétimo dia da doença,
podendo ser acompanhada do surgimento dos sinais de alarme.
1.2.1 Dengue com sinais de alarme

Ocorrem nessa fase, por isso os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e
valorizados, e os pacientes orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles. A
maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a qual
marca o inicio da deterioração clínica do paciente e sua possível evolução para o choque
devido ao extravasamento de plasma. Os sinais de alarme são relacionados a seguir:
Sinais de alarme na dengue

1. Irritabilidade (na criança pequena pode ter como causa cefaleia, dor retro-orbitária,
mialgia/artralgia, e/ou dor abdominal)
2. Dor abdominal pode se apresentar de forma intensa (referida ou à palpação) e
contínua.
3. Vômitos persistentes.
4. Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
5. Hipotensão postural e/ou lipotímia.
6. Hepatomegalia acima de 2 cm do rebordo costal D.
7. Sangramento de mucosa oral, hematêmese, melena.
8. Letargia.
9. Aumento progressivo do hematócrito.
48
1.2.2 Dengue grave

As formas graves da doença podem manifestar-se com extravasamento de plasma, levando
ao choque ou acumulo de líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais
de disfunção de órgãos como coração, pulmões, rins, fígado e sistema nervoso central
(SNC). O quadro clínico é semelhante ao observado no comprometimento desses órgãos por
outras causas. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis, podendo ocorrer
em função da intensidade do extravasamento vascular ou pela quantidade excessiva de
fluidos infundidos. Do ponto de vista laboratorial a redução dos níveis de albumina e o
aumento do hematócrito mostram a hemoconcentração e quantificam a perda, enquanto os
exames de imagem demonstram a presença de líquido. Quanto maior a elevação do
hematócrito, maior essa perda de liquido intravascular e maior a gravidade.
1.2.2.1 Choque
O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do
extravasamento, o que geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com intervalo
entre três a sete dias) de doença, geralmente precedido por sinais de alarme. O período
de extravasamento plasmático e choque levam de 24 a 48 horas e a equipe assistencial
deve estar atenta para as rápidas alterações hemodinâmicas que isso pode gerar.
1.3 Aspectos clínicos na criança

A dengue na criança evolui semelhante ao adulto, podendo ser assintomática ou apresentar-se
como uma síndrome febril clássica viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: irritabilidade,
adinamia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes
amolecidas. Nesses casos os critérios epidemiológicos ajudam o diagnostico clinico.
Nos menores de 2 anos de idade os sinais e os sintomas podem ser confundidos com outros
quadros infecciosos febris, próprios da faixa etária. O inicio da doença pode passar
despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. O
agravamento, em geral, é mais rápido do que ocorre no adulto, em que os sinais de alarme são
mais facilmente detectados.
2. Diagnóstico
No atual cenário epidemiológico do Brasil, com confirmação de casos autóctones de
chikungunya a partir de 2014 e de infecções pelo vírus zika em 2015, algumas particularidades a
respeito do diagnostico diferencial entre dengue e estas doenças merecem destaque e estão
descritas nas tabelas a seguir.
Exame físico:
Prova do laço: Positivo se presença de 10 ou mais petéquias em um quadrado de 2,5cm.

*Obs: É importante na triagem do paciente com suspeita de dengue, pois pode ser a única
manifestação hemorrágica da febre hemorrágica da dengue.
Sorologia:
 IgM, costuma positivar após o 6º dia de doença.
 IgG, costuma positivar a partir do 9º dia.
49
Fases da dengue – Aspectos clínicos e laboratoriais.
Diagnóstico diferencial dengue/ chikungunya/ zika

Manifestações Dengue Chikungunya Zika
clínico/laboratoriais
Intensidade da febre ++ +++ +/ausente
Exantema + (D5-D7) ++ (D1-D4) ++++ (D2-D3)
Mialgia ++ + +
Artralgia +/- +++ +
Dor retrorbital +++ + ++
Sangramentos ++ -/+ -
Choque -/+ - -
Plaquetopenia +++ + =
Leucopenia +++ ++ =
Linfopenia ++ +++ NDN
Neutropenia +++ + NDN
Conjuntivite NDN NDN +++
Evolução após fase aguda Fadiga Artralgia crônica NDN
A história epidemiológica positiva deve ser sempre considerada para a região o período do ano.
Obs 1: Todo caso suspeito deve ser notificado!!!
Obs 2: O exantema, quando presente, é máculo-papular com ou sem prurido e pode aparecer
precoce ou tardiamente.
50
3. Estadiamento clínico e conduta nível ambulatorial
3.1 Grupo A
3.1.1 Caracterização
 Caso suspeito de dengue.
 Ausência de sinais de alarme.
 Sem comorbidades.
3.1.2 Conduta
• Exames laboratoriais complementares.
 Hemograma completo, obrigatório (a amostra deve ser colhida no momento do
atendimento e o resultado liberado no maximo 24 horas após o atendimento).
 Pesquisa de Antígeno viral: até o 5° dia dos sintomas da doença pode ser solicitado o
NS1 antígeno.
 Avaliar se há hemoconcentração através do hematócrito (acima de 40% entre os 3
meses e 10 anos).
 Outros exames poderão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a
critério médico.
• Prescrever paracetamol e/ou dipirona.

• Orientar para evitar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides.
• Orientar repouso e prescrever hidratação oral a partir do momento em que se inicia a suspeita:
Crianças < 13 anos de idade: orientar hidratação por via oral. Oferecer 1/3 do volume a
ser ministrado na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de
água, sucos e chás. Considerar o volume de líquidos a ser ingerido conforme recomendação
a seguir (baseado na regra de Holliday Segar acrescido de reposição de possíveis perdas de
3%):
• Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia
• Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia
• Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
 Especificar em receita médica o volume a ser ingerido, orientando que nas

primeiras 4 a 6 horas se procurará fazer o paciente ingerir pelo menos 1/3 do
volume total.
 Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a
defervescência da febre.
 A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação e sim
administrada de acordo com a aceitação do paciente. O aleitamento materno
deve ser mantido e estimulado.
 Notificar e caso haja no serviço, preencher “cartão da dengue” e liberar o
paciente para o domicilio com orientações.
51
3.1.3 Orientar para:

• Evitar a automedicação.
• Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou
sinais/sintomas de alarme.
• Agendar o retorno para reavaliação clinica no dia de melhora da febre (possível início
da fase critica)
• Caso não haja defervescência, retornar no quinto dia de doença.
• Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
• Os exames específicos para confirmação não são necessários para condução clinica. Sua
realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.
3.2 Grupo B
3.2.1 Caracterização
 Caso suspeito de dengue.
 Ausência de sinais de alarme.
 Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva).
 Lactentes – menores de 2 anos – ou crianças com comorbidades importantes.
3.2.2 Conduta
 Solicitar exames complementares:
 Hemograma completo, obrigatório (a amostra deve ser colhida no momento do
atendimento e o resultado liberado em ate duas horas, ou no máximo quatro horas).
 Avaliar a hemoconcentração (hematócrito acima de 40% entre os 3 meses e 10
anos causa preocupação e exige acompanhamento atento).
 Outros exames poderão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada
ou a critério médico.
 O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos

exames.
 Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, ate o resultado dos
exames.
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona.
 Seguir conduta conforme reavaliação clinica e resultados laboratoriais:
 Caso o paciente apresente hematócrito normal:
≫ Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária.
≫ Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clinica e
laboratorial diária, ate 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença
de sinais de alarme.
≫ Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e
procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou
sinais/sintomas de alarme.
≫ Caso haja no serviço, preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o
domicilio com orientações.
≫ Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
52
 Caso o paciente apresente ou surjam sinais de alarme:

≫ Notificar o caso
≫ Encaminhar para internação para que seja seguida a conduta do grupo C, que é
direcionado para dengue com algum sinal de alarme.
4. Prevenção
Há muito se deseja uma vacina segura e eficaz contra a dengue e embora várias estejam em
diferentes fases de desenvolvimento, só há uma vacina licenciada em todo mundo, a do
laboratório Sanofi Pasteur (Dengvaxia®), aprovada pela Anvisa em 2016, e agora disponível em
serviços privados de imunização do Brasil.
Trata-se de uma vacina de vírus vivos atenuados, tetravalente, composta por quatro cepas
recombinantes vivas atenuadas de vírus da dengue.
A vacina comprovou sua segurança através de diversos estudos científicos que envolveram
mais de 20.000 vacinados. Os eventos sistêmicos mais comuns foram cefaleia (>50%), fadiga
(>40%), mialgia (>40%) e febre, que ocorreram em 16% dos pacientes entre 9-17 anos e em 5%
dos pacientes entre 18-60 anos. No local da aplicação, o mais comum foi dor (49,2% de 9-17
anos; 45,2% de 18-60 anos).
A eficácia total para todos os sorotipos em pacientes maiores de 9 anos foi de 65,6%
(IC95% 60,7%–69,9%), sendo maior nos pacientes que apresentavam soropositividade prévia
81,9% (IC95% 67,2%–90,0%). A efi cácia demonstrada para formas graves da doença foi de
95,5% e para a prevenção de hospitalização de 80,3%. Em relação ao sorotipo houve diferença
entre os resultados, sendo a eficácia no grupo que cumpriu o protocolo de 58,4% para o DEN1,
47,1% para DEN2, 73,6% para DEN3 e 83,2% para DEN4.
A vacina está licenciada em nosso país para indivíduos de 9 a 45 anos de idade no esquema
de três doses: 0, 6 e 12 meses. Após a reconstituição deve ser aplicado o volume de 0,5mL por
via subcutânea, preferencialmente na região deltoide. Não estão definidas ainda a duração da
proteção e a eventual necessidade de doses de reforço subsequentes.
Não há dados publicados sobre interferência na resposta imune quando da aplicação
simultânea com outras vacinas, embora, em recente publicação, a OMS considera permissível
seu uso com vacinas inativadas, pelo baixo potencial risco de interferência.
O Comitê Técnico Assessor de Imunizações (CTAI) do PNI, avaliando diversos aspectos
da implantação de um novo imunizante no calendário vacinal brasileiro, e embora reconhecendo
que o licenciamento de uma vacina para prevenção de dengue é um grande avanço para o
controle desta doença, entende que, no momento, os resultados de estudos que estão em
andamento são imprescindíveis para a definição da utilização da vacina no Brasil, destacando-se
as avaliações de custo efetividade, soroprevalência e as estimativas do custo da carga da doença.
Esses dados irão aportar maiores subsídios para o planejamento dos recursos financeiros e
orçamentários e fundamentar, sob firme base técnico-cientifica, a decisão político institucional
de inclusão ou não de uma vacina dengue no Calendário Nacional de Vacinação.
As Sociedades Brasileiras de Pediatria, Imunizações e Infectologia recomendam, em nível
individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacina dengue para pessoas de 9 a 45 anos
que vivem em região de risco para a doença, no esquema habitual de três doses (0, 6 e 12
meses).
5. Bibliografia:
 Dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde - Secretaria
de Vigilância em Saúde - Diretoria Técnica de Gestão.
53
 Prevenção da Dengue – Vacina Guia Prático de Atualização – Departamento Científico

de Imunizações e Departamento deCientífico de Infectologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria – 2016.
54
DERMATITE ATÓPICA
A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória de curso crônico, recidivante, de etiologia
multifatorial, que causa expressivo comprometimento da qualidade de vida nos pacientes
afetados. Caracteriza-se por prurido intenso, xerodermia, hiper-reatividade cutâneas e lesões de
morfologia e distribuição típicas variável conforme a faixa etária da criança. Em pacientes
pediátricos atópicos, a inflamação é caracterizada por níveis elevados de IgE. O termo atopia
atualmente significa tendência pessoal e/ou familiar para tornar-se sensibilizado e produzir
anticorpos específicos classe IgE em resposta à alérgenos. A prevalência tem aumentado nos
últimos anos e os fatores provavelmente implicados neste aumento de casos seriam a
predisposição genética, poluição, infecções e exposição alergênica.
No Brasil, o ISAAC - fase III (International Study Asthma and Allergy Childhood) determinou
que a prevalência de DA em 20 cidades foi de 8,2% em crianças entre 6 e 7 anos e de 5% entre
adolescentes de 13 a 14 anos. A DA é a doença cutânea mais prevalente na infância,
acometendo entre 7 e 17% das crianças nos Estados Unidos. Em torno de 85% dos pacientes
apresentam as manifestações clínicas iniciais antes dos 5 anos de vida. Aproximadamente 60%
das crianças afetadas tem o início do quadro na fase de lactente. A DA pode persistir na idade
adulta em cerca de 40% dos pacientes. Os principais fatores de risco para permanência dos
sintomas são gravidade inicial da dermatite e sensibilização atópica. Conforme dados
publicados a prevalência média de asma nos pacientes com DA é de 30%.
Diagnóstico:
Os critérios utilizados para diagnosticar DA são fundamentalmente clínicos. A presença de
prurido é essencial dentro das manifestações desta doença. Os achados histopatológicos são
inespecíficos e exames complementares laboratoriais auxiliam no diagnóstico, porém não são
patognomônicos. A DA raramente inicia nos primeiros 2 meses de vida e as características e
distribuição das lesões são distintas dependendo da idade:
1. Fase infantil
Inicia-se a partir do terceiro mês de vida. Caracteriza-se principalmente por lesões na face que
geralmente poupam o maçico central. Outros locais como face extensora dos membros e tronco
podem ser acometidas. As lesões são constituídas por eritema, pápulas, vesículas, às vezes
confluentes, muito pruriginosas.
2. Fase pré púbere
Nesta fase, as lesões localizam-se principalmente nas dobras dos joelhos e dos cotovelos,
pescoço, pulsos e tornozelos. As pápulas eritematosas e vesiculosas são substituídas
gradualmente por liquenificação (espessamento, escurecimento e acentuação dos sulcos da
pele). É importante salientar que 60% dos pacientes apresentam melhora efetiva ou
desaparecimento total das lesões nesta fase.
Trtamento:
1. A hidratação vigorosa da pele. Aplicar em todo o corpo, no mínimo 2x/dia. Consiste na
medida básica no tratamento da DA.
2. Corticoides tópicos de baixa potência (hidrocortisona a 1%) aplicar 1x/dia sobre a lesão
até desaparecimento da mesma.
3. Inibidores da calcineuria (pimecrolimos e tacrolimos). Podem ser usados em lugar do
corticosteroide tópico, são muito efetivo e têm menos efeitos colaterais em relação à
pele. Tem a desvantagem, comparados ao corticosteroide, de serem bem mais caros.
55
4. Controle de agentes irritantes: É necessário afastar fatores como vestimentas de lã e/ou

que estimulem a sudorese ou que não a absorvam com facilidade.
5. Uso de amaciantes, tinturas, sabão em pó ou alvejantes nas roupas de cama, banho e
pessoal devem ser evitados, pois podem funcionar como irritantes. Usar sabão neutro
comum na lavagem dessas roupas.
6. No banho, sabonetes devem ser utilizados com moderação, devendo-se preferir os
neutros a base de glicerina e quando possível, os líquidos em vez de em barra. Buchas e
outros produtos que agridam a pele devem ser evitados.
7. O banho deve ser rápido, evitando utilizar água muito fria ou quente.
Medicações:
1. Cremes hidratantes:
 Manipulado: Creme Lanete com óleo de amêndoas ou óleo de sementes de uva
de 3 a 5%.
 Fisiogel, Fisiogel AI, Fisioativ, Umiditá loção infantil, Umiditá A
2. Hidrocortisona creme a 1%
3. Elidel creme (pimecrolimus).
4. Sabonete neutro de glicerina do Laboratório Granado.
Bibliografia
Dermatite atópica - Guia Prático de Atualização - Departamento Científico de Dermatologia da
Sociedade Brasileira de Pediatria - 2016
56
DERMATITE DAS FRALDAS
A lesão cutânea na dermatite de fraldas é determinada por processo inflamatório na pele

coberta pela fralda e resulta da interação de múltiplos fatores como: o aumento da umidade, pH
elevado, enzimas fecais e micro-organismos que se desenvolvem pela condição ideal
proporcionada pela oclusão. Ocorre ainda irritação pela limpeza e principalmente pela utilização
de lenços úmidos contendo álcool ou sabões com pH alcalino e todos estes fatores levam à
quebra da função de barreira cutânea o que permite que a lesão se estabeleça. Como estes
fatores são constantes, enquanto a criança estiver utilizando fraldas, medidas preventivas devem
ser aplicadas até o momento da aquisição do controle esfincteriano e retirada das fraldas.
As lesões são caracterizadas por eritema que poupa as pregas, e acomete as áreas que estão em
contato com as substâncias que promovem o dano à pele da região, dando uma configuração
clínica que lembra a letra W. A manifestação clínica pode ser leve, com eritema localizado e
pouca descamação, moderada, com eritema mais intenso e pápulas, e grave, com intenso
eritema, maceração, pápulas, pústulas e exulceração.
1. Orientação de higiene para prevenção da dermatite de fraldas:
• Lavar as mãos antes e depois das trocas.

• Trocar a fralda o mais breve possível quando a criança urina ou evacua:
- No recém-nato trocar a frada a cada 1 a 2 horas durante o dia e pelo menos

uma vez durante a noite
- No lactente trocar a cada 3 a 4 horas durante o dia.
• Limpeza
– Não esfregar a pele para evitar dano

– Limpar o períneo da frente para trás
– Não remover toda a camada de creme de barreira se não houver resíduos
• Deixar a região perineal exposta ao ar por um tempo

• Aplicar o creme de barreira – camada que cubra toda a região em contato com a
fralda.
2. Tratamento após instalação da dermatite:
• Trocar as fraldas com maior frequência que a habitual.
- Trocar o mais breve possível após cada evacuação ou micção.

- Nos recém-nascidos, a cada 2 horas e à medida que diminui o número de
evacuações a troca a cada 3 a 4 horas é adequada.
• Limpar suavemente a região.

• Expor a pele ao ar
• Aplicar cremes de barreira
57
Obs: As fraldas mais modernas são cada vez mais absorventes buscando evitar a hiper-
hidratação e diminuem o contato com urina e fezes.
Limpar suavemente – a limpeza deve ser realizada com água fria ou morna e sabonetes com
pH ácido, sem esfregar a pele e enxugar com suavidade.. Esta medida permite manter o manto
ácido. Na presença de fezes utilizar um sabonete infantil líquido. Os lenços úmidos, desde que
sem álcool ou fragrância, podem ser uma opção para a limpeza ocasional.
Expor a pele ao ar – expor o períneo ao ar logo após a limpeza, para secar a pele melhor.
Aplicar cremes de barreira – a utilização contínua nas trocas de fralda é uma medida eficaz de
prevenção da dermatite de fraldas e também tem efeito terapêutico. Os cremes de barreira
formam um filme lipídico que protege da umidade e evita o contato com irritantes. Deve ser
hipoalergênico e dermatologicamente testado. Estes produtos exercem atividade protetora e
preventiva ao mesmo tempo, por meio da formação de um filme na superfície cutânea. Devem
ainda ser de fácil aplicação e inócuos para a pele da criança. A maioria dos cremes de barreira
contém os ingredientes ativos óxido de zinco e/ou petrolato, além de óleo de fígado de bacalhau,
aloe barbadensis, dimeticona, e dexpantenol. O creme deve ser aplicado em uma camada que
cubra as áreas passíveis de lesão. Nas trocas subsequentes não é necessário remover toda a
camada, as áreas que não contiverem resíduos de fezes podem ser mantidas e se renova
aplicação.
Infecção secundária por Candida
Trata-se de infecção fúngica que acomete a área de fraldas, principalmente nos menores de 12
meses de vida. Apresenta eritema difuso de cor vermelha intensa, bem delimitada, com pápulas
características ou vesículas satélites. Localiza-se nas regiões perineal anterior, perianal e dobras,
as lesões satélites sugerem esse diagnóstico. A cavidade oral deve ser examinada quando
existem lesões no períneo. O uso prévio de antibióticos sistêmicos é fator desencadeante
frequente e sugere o diagnóstico. O tratamento consiste no uso de nistatina ou miconazol creme,
limpeza suave e frequente e se existirem lesões na cavidade oral associar a nistatina solução
oral.
Medicamentos:
Nistatina solução oral
Pomada de óxido de zinco
Bibliografia
Dermatite da área das fraldas - Guia Prático de Atualização - Departamento Científico de
Dermatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria - 2016
58
DERMATOSES
As dermatoses infecciosas mais comuns em nosso meio são:
1. Escabiose (CID-10: B86)

É uma parasitose da pele causada por um ácaro chamado Sarcoptes scabiei cuja penetração
deixa lesões em forma de vesículas, pápulas ou pequenos sulcos, nos quais ele deposita seus
ovos. As áreas preferenciais da pele onde se visualizam essas lesões são: regiões interdigitais,
punhos (face anterior), axilas (pregas anteriores), região peri-umbilical, sulco interglúteo, órgãos
genitais externos. Em crianças, podem também ocorrer no couro cabeludo, nas palmas e plantas.
O prurido é intenso e, caracteristicamente, maior durante a noite, por ser o período de
reprodução e deposição de ovos. Tem alta transmissibilidade.
Sinonímia: sarna, coruba, jareré, pira.
Transmissão ocorre por contato direto com doentes e roupas, inclusive de cama. O ácaro pode
perfurar e penetrar na pele em, aproximadamente, 2,5 minutos.
Complicações: infecções secundárias pela “coçadura”.
Diagnóstico: clínico
Tratamento:
• 1ª escolha: Permetrima a 5% em creme, uma aplicação à noite, por 6 noites.
• 2ª escolha: Deltametrina, em loções e xampus, uso diário por 7 a 10 dias.
• 3ª escolha: Ivermectina, dose única, VO, obedecendo a escala de peso corporal (15 a 24
kg - 1/2 comprimido; 25 a 35 kg - 1 comprimido; 36 a 50 kg - 1 1/2 comprimidos; 51 a
65kg – 2 comprimidos), a dose pode ser repetida após uma semana.
Obs: Pode-se usar anti-histamínicos sedantes (dexclorfeniramina, prometazina) ou de segunda

geração para alívio do prurido. Havendo infecção secundária, utiliza-se antibioticoterapia local
ou sistêmica.
2. Pediculoses (CID-10: B85.0)

É uma dermatose pruriginosa produzida pelo Pediculus humanus capitis (piolho). A principal
manifestação é o prurido intenso, principalmente nas regiões retroauriculares e occipitais,
encontrando-se pequenos grãos brancos aderidos aos cabelos, que são as lêndeas (ovos).
Transmissão: contato direto com a pessoa infectada ou com objetos usados por esta.
Complicações: piodermite do couro cabeludo. Podem ocorrer surtos em escolas, creches ou
ambientes confinados.
Diagnóatico: clínico, sendo necessário o diagnóstico diferencial com escabiose, pitiríasis capitis
(caspa) e piodermite do couro cabeludo.
Tratamento:
• 1ª escolha: Permetrima a 5% em creme, uma aplicação única durante 6 horas e, após,
lavar o couro cabeludo. Repetir a aplicação após 7 dias.
• 2ª escolha: xampu de permetrina (1%) ou deltametrina (0.02%), deixar por 5-10 minutos
e enxaguar. Repetir após 7 dias.
59
Obs: As lêndeas devem ser retiradas com pente fino após aplicação de vinagre 1:1 em água
morna. Havendo infecção secundária do couro cabeludo, utiliza-se antibioticoterapia local ou
sistêmica.
3. Larva migrans (CID-10: B83.0)

È uma dermatose causada pelos Ancylostoma caninum, Ancylostoma brasiliensis e Strongiloides
stercoralis. Manifesta-se como uma erupção linear, serpiginosa, eritematosa, discretamente
elevada, e muito pruriginosa consequente do deslocamento da larva na pele. Tem como
principais reservatórios cães e gatos que depositam suas fezes contendo as larvas dos parasitos
em lugares arenosos, úmidos e sombrios. As áreas mais afetadas são pés, pernas e nádegas.
Algumas vezes observa-se quadro eritemato-papuloso ou com infecção secundária que dificulta
o diagnóstico.
Sinonímia: bicho geográfico.
Transmissão: contato da pele com solo contaminado por fezes de animais.
Complicações: impetiginização com infecção secundária.
Diagnóstico: clínico e epidemiológico, sendo necessário fazer o diagnóstico diferencial com
piodermites, eczema de contato e alergia a picada de insetos.
Tratamento:
• 1ª escolha: quando são poucas lesões usa-se a pomada de Tiabendazol a 5% três vezes
ao dia, durante 10 dias. Muitas lesões: usar o tiabendazol sistêmico na dose de 25mg/kg
de peso, duas vezes ao dia, 5 a 7 dias. Também podem ser usadas compressas de gelo.
Aplicar com cuidado para evitar lesão da pele (crioqueimaduras).
• 2ª escolha: Albendazol 400mg/dia em dose única ou repetido durante três dias
consecutivos.
4. Pitiríase alba (CID-10: L30)

É uma dermatose do grupo dos eczemas (alérgica?), caracterizada por manchas hipocrômicas
mal definidas, que aparecem principalmente nas regiões expostas como face, membros
superiores e inferiores. Frequente na infância, involue espontaneamente.. São fatores
desencadeantes e estando fortemente associado a antecedentes atópicos, exposição solar e
banhos prolongados. A etiologia é desconhecida, mas acredita-se que a pele seca (xerose) seja
um fator importante.
Diagnóstico: clinico, sendo necessário fazer o diagnóstico diferencial com hanseníase
indeterminada, pitiríase versicolor e vitiligo. A luz de Wood é de extrema importância no
diagnóstico diferencial dessas duas últimas enfermidades. Nessa manobra diagnóstica na
pitiríase versicolor aparece fluorescência rósea-dourada e no vitiligo visualiza-se uma mancha
acrômica nacarada.
Tratamento: O óleo de amêndoas associado ou não ao creme lanete, na proporção de 3%,
manipulado em farmácias funciona muito bem. Também podem ser usados fotoprotetores,
cremes ou pomadas com corticosteróides.
5. Pitiríase versicolor (CID-10: B36.0)

É uma micose superficial extremamente comum, mais frequente nas regiões quentes e
úmidas. Caracteriza-se por manchas hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas, com
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descamação fina (furfurácea) que aparecem mais frequentemente no pescoço, região superior do
tórax e inferior da face. A descamação fica mais evidente ao se passar a unha na lesão (sinal da
unha) ou realizando o estiramento da pele lesionada (sinal de Zileri). É causada pelo fungo
Malassezia spp, que tem como reservatório a natureza e o homem. Parece haver uma
predisposição constitucional do indivíduo. Admite-se que o fungo seja comensal da epiderme e
as lesões apareçam por esta predisposição constitucional (imunidade direcionada ao fungo seria
pouco eficaz?). Transmissão pessoa-a-pessoa não é frequente.
Diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial. O diagnóstico diferencial deve ser feito
principalmente com hanseníase indeterminada, pitríase alba e eczemátide.
Tratamento deve ser voltado para a pele e o couro cabeludo. Sulfeto de selênio ou cetoconazol
sob a forma de xampu por 30 dias, enxaguando após 5 minutos associado a antimicóticos
tópicos, cetoconazol creme 2 a 3 vezes ao dia, até desaparecer as lesões.
6. Tínea do corpo (CID-10: B35-4)

É uma micose superficial, frequente em crianças, que compromete a epiderme da face, tronco e
membros.. Caracteriza-se pelo surgimento de lesões pápulo-vesiculosas, de crescimento
centrífugo e descamação central e posteriormente também na periferia da lesão. Podem ser
isoladas ou múltiplas, por vezes confluentes. Estas manifestações são acompanhadas de prurido.
É causada por espécies de fungos dos gêneros Tricophyton, Microsporum e Epidermophyton
encontrados em animais (cães e gatos) e humanos que se transmite às pessoas saudáveis através
do contato com os mesmos e pessoa portadoras ou objetos contaminados. Pode complicar com o
surgimento de infecções secundárias.
Diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial. Deve ser feito o diagnóstico diferencial
com dermatite seborréica e psoríase.
Tratamento: Cetoconazol creme 3x/dia. Nos casos rebeldes ou extensos, tratamento oral com
Griseofulvina na dose de 10 a 20mg/kg de peso durante 30 dias.
7. Tínea do couro cabeludo (CID-10: B35.0)

Micose superficial causada por espécies de Tricophyton ou Microsporum que atinge o couro
cabeludo caracterizada por lesões eritematosas, escamosas e alopecia tonsurante. Inicia-se com
pequena lesão eritematosa, escamosa, folicular. O quadro é de evolução crônica com o
surgimento de tonsura. A lesão pode ser única ou múltipla. É rara no adulto. O agente mais
comum é o Microsporum canis, transmitido pelo cão ou gato doméstico. Também pode ocorrer
através de contato direto ou indireto através de máquina de cortar cabelo e artigos de toucador.
Pode complicar através do desenvolvimento de uma forma aguda com intensa reação
inflamatória, formação de pústulas e microabcessos - o chamado Kerion Celsi.
Diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial, devendo-se fazer o diagnóstico diferencial
com dermatite seborréica, psoríase, alopécia areata (pelada), impetigo e foliculite.
Tratamento é feito com Griseofulvina, 15mg/kg de peso/dia, por um período de 30 a 60 dias ou
até a regressão das lesões. Como medida complementar, antifúngicos locais. No Kerion Celsi,
utilizar compressas de permaganato de potássio 1:40.000.
8. Piodermites - (CID-10: L08.0)

São infecções cutâneas primárias causadas por bactérias piogênicas, com ou sem a formação de
pus. São principalmente causadas por S. aureus e S. pyogenes.
De forma genérica quando atinge a pele, de acordo com a profundidade pode ser classificada da
seguinte forma:
61
 na epiderme temos o impetigo

 na derme superficial e média temos o ectima
 na derme profunda temos a erisipela/celulite
 na derme profunda quando supura, temos o abscesso/fleimão.
No folículo piloso às piodermites são classificadas de acordo com a profundidade da invasão:

 na abertura do folículo piloso temos uma óstio-foliculite
 no folículo profundo temos uma foliculite
 na glândula sebácea temos um furúnculo ou antraz.
 Impetigo: complicação comum de outra dermatose (impetiginização). Apresenta-se sob

duas formas. A bolhosa que tem como causa o Staphilococcus aureus e a não bolhosa
causada pelo Streptococcus ß hemolítico e também pelo Staphilococcus aureus. São
lesões muito comuns, muito superficiais e efêmeras que não deixam cicatrizes. Podem
apresentar lesões satélites que podem coalescer ou não, deixando aspecto circinado e
podem apresentar crostas melicéricas (semelhantes ao mel ressecado). São mais
frequentes nas áreas expostas, principalmente na face quando podem ser periorificial e
extremidades. O diagnóstico é clínico. O impetigo estreptocócico tem possibilidade de
evoluir com GNDA.
Tratamento: higiene local, antibiótico tópico e/ou sistêmico quando há grande
disseminação.
 Ectima: pode ser uma complicação do impetigo ou apresentar uma lesão inicial
semelhante ao impetigo, porém mais profunda. Ocorrem mais frequentemente em
crianças maiores, em geral escolares, em MMII. Deixam cicatrizes e são formados por
crostas mais aderidas. Tem como agente etiológico o estreptococos.
Tratamento: remoção das crostas e limpeza, duas a três vezes ao dia, com água e
sabão. Após isso lavar com sabonete antesséptico (Soapex) ou permanganato de
potássio 1/40.000 ou água boricada a 2%. Em seguida aplica-se pomada de antibióticos
tipo neomicina, mupirocina, gentamicina. Se necessário, em caso mais extensos,
introduzir cefalexina 30 a 50mg/kg/dia dividida em quatro tomadas por 10 dias ou
penicilina benzatina dose única de 600.000U em crianças abaixo de 20 Kg ou
1.200.000U em maiores de 20Kg.
 Foliculite: de origem estafilocócica é facilitada pela obstrução do folículo piloso pode ir

desde a lesão mais superficial até profunda (furúnculo).
Tratamento:
 Tópico: antibióticos como a neomicina, bacitracina, mupirocina ou ácido
fusídico na forma de pomadas.
 Sistêmico: cefalexina 30 a 50mg/kg/dia dividida em quatro tomadas por 10 dias,
tendo como alternativas a eritromicina na dose de 30 a 40mg/kg/dia, dividida de
6 em 6 horas e o Sulfametoxazol trimetropim na dose é 20 a 30/mg/kg/dia
calculada em relação ao sulfametaxazol.
 A drenagem quando a lesão apresenta flutuação acelera a cura e devem ser
usados como coadjuvantes os sabonetes antibacterianos (Soapex) para limpeza
da lesão durante o banho e quando for fazer os curativos.
62
 Hordéolo: é a foliculite dos cílios e glândulas de Meibomius que se caracteriza por

edema intenso devido à frouxidão do tecido palpebral.
Etiologia: habitualmente é o Staphylococcus sp., coagulase positivo. Outros agentes não
bacterianos também podem provocar a lesão.
Tratamento:
 Tópico: pomadas de antibiótico (neomicina, mupirocina, ou gentamicina).
 Sistêmico: cefalexina, 30-50mg/kg/dia fracionada de seis em seis horas ou
eritromicina na dose de 40mg/kg/dia, dividida de seis em seis horas, ambas por
10 dias.
 Erisipela: infecção aguda da derme e tecido celular sub-cutâneo, acompanhada de febre

e sintomas gerais (cefaléia, artralgias). Manifesta-se através de eritema, edema, calor e
dor, com a formação de placas eritemato-edematosas, bem delimitadas, dolorosas, com
crescimento progressivo, que pode exsudar e formar bolhas. Ocorre ainda a presença de
linfangite e adenopatia regional. A localização mais frequente são as extremidades e a
face. A etiologia se deve a penetração do Streptococcus pyogenes (79%) ou S. aureus
através de uma solução de continuidade na pele (porta de entrada).
Tratamento:
 repouso no leito é essencial, principalmente quando é acometido o membro
inferior, que deve ser mantido elevado. Por isso quase sempre se interna o
paciente.
 Em tratamento domiciliares usa-se Amoxilina 50mg/Kg/dia de 8/8 horas por 10
dias ou a cefalexina na dose de 50/mg/kg/dia, de seis em seis horas, dez dias.
Após a fase aguda, para evitar recaídas, é conveniente administrar penicilina
benzatina na dose de 600.000 a 1.200.000 UI (IM) a cada três semanas, por um
período de 5 anos no mínimo. As pessoas alérgicas devem fazer uso de
sulfametoxazol mais trimetoprima 40 mg/kg/dia calculada em relação ao
sulfametaxazol de 12/12 horas ou eritromicina 50mg/Kg/dia dividida de 6/6
horas, ambas por 10 dias.
 Em pacientes internados a droga de escolha é a penicilina procaína na dose de
400.000UI, de 12 em 12 horas por dez dias ou penicilina cristalina (IV)
podendo ser associada à oxacilina ou vancomicina, quando necessário.
 Celulite: Infecção em geral causada pelo Staphylococcus (75%), Streptococo pyogenes

da derme profunda e hipoderme. É semelhante à erisipela, porém de localização mais
profunda, com limites mais imprecisos. O diagnóstico é eminentemente clínico. Com
frequência é difícil de diferenciar clinicamente da erisipela. Pode complicar com
abscedação, necrose e eventualmente fasciíte.
Tratamento: O tratamento em geral é em regime de internação sendo usado a Oxacilina
ou Cefalotina ou Clindamicina. Em tratamentos domiciliares o tratamento de escolha é a
cefalexina na dose de 50/mg/kg/dia, de seis em seis horas, dez dias.
9. Herpes simples (CID-10: B00)

O agente etiológico do herpes simples é o Herpesvírus hominus tipo-1 e 2. São vírus DNA, da
família Herpesviridae. Sua transmissão se dá por contato íntimo com indivíduo transmissor do
63
vírus, a partir de superfície mucosa ou de lesão infectante. O HSV é rapidamente inativado em

temperatura ambiente e após secagem, logo, a disseminação por aerossóis ou fômites é rara. O
vírus ganha acesso através de escoriações na pele ou de contato direto com a orofaringe ou
conjuntiva. Pode haver transmissão fetal durante o parto.
As infecções por esse apresentam-se como desafios cada vez maiores para diversas áreas da
medicina por serem dotadas de várias peculiaridades. Dentre elas, citam-se a capacidade do
vírus de permanecer em latência por longos períodos de tempo, podendo sofrer reativação
periódica, gerando doença clínica ou sub-clínica. O herpes simples vírus é comumente
associado a lesões de membranas mucosas e pele, ao redor da cavidade oral (herpes orolabial) e
da genitália (herpes anogenital). O vírus do herpes simples determina quadros variáveis
benignos ou graves. O tipo-1 é em geral responsável por infecções na face e tronco e o tipo-2,
relacionado às infecções na genitália e de transmissão geralmente sexual. Entretanto, ambos os
vírus podem infectar qualquer área da pele ou das mucosas. As manifestações clínicas são
distintas e relacionadas, ao estado imunológico do hospedeiro. A lesão elementar é a vesícula
sobre base eritematosa, geralmente agrupada em cacho. A primo-infecção herpética é, em geral,
sub-clínica e passa despercebida; o indivíduo torna-se portador do vírus sem apresentar
sintomas. Na criança, porém, é comum a primoinfecção se manifestar através da
gengivoestomatite herpética primária, podendo variar de um quadro discreto, com algumas
lesões vésico-erosivas e subfebril, até quadros graves, com erupção vesiculosa, febre alta,
adenopatias e comprometimento do estado geral. Com o rompimento das vesículas, formam-se
exulcerações, a gengiva edemacia-se, torna-se muito friável, sangrando facilmente ao toque e a
alimentação é muito dificultada. A faringe pode ser atingida. Eventualmente, a primo-infecção
em crianças ocorre na região genital (vulvo-vaginite herpética).
Após a infecção primária, o vírus pode ficar em estado de latência em gânglios de nervos
cranianos ou da medula. Quando reativado por várias causas, o vírus migra através de nervo
periférico, retorna à pele ou mucosa e produz a erupção do herpes simples recidivante.
Diagnóatico é eminentemente clínico e o diagnóstico diferencial pode ser feito com afta,
eczema de contato, doença mão-pé-boca, impetigo perioral, síndrome de Stevens-Johnson,
Doença de Kawazaki e infecções bacterianas.
Tratamento:
 Na principal forma encontrada no lactente e pré escolar que é a gengivoestomatite
herpética o tratamento é conservador. Orienta-se a mãe a fazer na medida do possível, a
higiene oral, oferecer alimentos líquidos pastosos, de preferência gelados e sem acidez.
O uso de aciclovir parece estar associado a uma diminuição no tempo de evolução da
doença e deve ser usado em imunodeprimidos. A dose de aciclovir para todas as formas
de herpes simples é de 200mg, 5 vezes ao dia, por 5 dias, podendo ser estendida nas
primo-infecções. Em imunocomprometidos, a dose pode ser duplicada. Não se pode
esquecer que os alimentos oferecidos não podem ser ácidos e de hidratar bem a criança
uma vez que ela fica praticamente impossibilitada de comer. As lesões são muito
dolorosas e sangram facilmente. Em casos muito dolorosos, utilizar xilocaina 2%
pomada cinco minutos antes das refeições. Os episódios costumam durar de 4 a 7 dias,
sendo mais grave entre o terceiro e o quinto dias.
10. Síndrome mão-pé-boca (CID 10 B 34.1)

A Síndrome mão-pé-boca (SMPB) é uma doença viral causada com maior frequência pelo
enterovírus Coxsackie A16. Geralmente afeta crianças com menos de 10 anos de idade. A
transmissão mais comum é fecal-oral, podendo ser transmitida por via respiratória e por contato
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com líquido das vesículas na fase ativa da doença. Os sintomas da doença incluem febre (que
varia de 38º C a 39ºC), hiporexia, úlceras na boca e erupções cutâneas. Em geral a doença se
inicia com febre, falta de apetite e mal-estar. Um ou dois dias após os sintomas iniciais, feridas
dolorosas se desenvolvem na boca. Surgem como pequenas manchas vermelhas que se tornam
úlceras e estão localizadas principalmente em torno da língua, gengivas, úvula e palato. As
úlceras regridem em 5 a 7 dias. As erupções cutâneas se desenvolvem ao longo de 1 a 2 dias
ocorrendo principalmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, mas também pode
aparecer nos joelhos, cotovelos, nádegas ou na área genital. As manchas são geralmente
indolores e não costumam causar prurido. Ocasionalmente, elas podem progredir para pequenas
bolhas, que podem ser dolorosas. As erupções cutâneas desaparecem em 3 a 7 dias.
Diagnóstico é essencialmente clínico. Deve-se estar atento ao diagnóstico diferencial com
gengivoestomatite herpética. As duas doenças são extremamente semelhantes quanto a
apresentação, evolução e quadro clínico, mudando apenas o agente etiológico.
Tratamento: não tem tratamento específico e os sintomas desaparecem depois de 7 a 10 dias
em média. Os medicamentos prescritos para o tratamento da SMPB incluem sintomáticos como
paracetamol que auxiliam no alívio da dor e como antitérmicos. Complicações são raras, e
podem incluir: desidratação, infecção secundária, meningite (rara)
11. Molusco contagioso (CID-10: B08.1)

Doença viral, frequente na infância, principalmente, em crianças atópicas. Consiste de pápulas,
lisas, brilhantes, de cor rósea ou da pele normal, apresentando depressão central característica
(pápula umbilicada). Localizam-se de preferência nas axilas, face lateral do tronco, regiões
genitais, perianal e face. É causado pelo Poxvirus que se transmite por contato direto com
pessoas contaminadas. A auto inoculação com disseminação das lesões também ocorre. Em
pacientes imunocompetentes tem evolução benigna, desaparecendo em algumas semanas ou
meses. Prejudica apenas no aspecto estético e a possibilidade de transmissão para outras
crianças que estiverem em contato direto.
Diagnóstico é clínico/ epidemiológico, mas deve ser feito o diagnóstico diferencial com
verrugas planas e vulgares.
Tratamento: curetagem ou expressão manual ou com pinça das lesões, seguida de pincelagem
com tinturas de iodo.
Prevenção: evitar contato pele a pele, principalmente entre crianças; e incentivar outros
familiares e contatos extradomiciliares com quadro semelhante para uma consulta médica.
12. Verrugas (CID-10: B07)

São proliferações benignas contagiosas que surgem a partir de uma infecção viral na epiderme
ou na mucosa. Geralmente apresentam pontos negros que são vasos sanguíneos trombosados.
As lesões são geralmente assintomáticas, porém algumas, como as lesões plantares, podem ser
dolorosas. As verrugas são encontradas em 7 a 10% da população e podem ocorrer em qualquer
idade, porém são mais frequentes em crianças e adultos jovens. As formas mais comuns são:
 Verruga vulgar que representam 70% de todas as verrugas e se manifestam por pápulas
com hiperceratoses que aparecem em qualquer lugar, sendo mais comuns nos membros
inferiores e dedos (periungueais).
 Verruga plantar que representam 24% dos casos de verrugas e manifestam-se por
pápulas arredondadas com hiperceratose de crescimento endofitico evidenciando uma
área central irregular envolta por um anel hiperceratótico, denominado vulgarmente de
65
“olho de peixe”. Normalmente não ultrapassam a superfície da pele porque a pressão do

corpo durante a deambulação vai achatando-as e empurrando-as para o interior,
Etiologia os vírus causadores pertencem à família Papilloma Virus Humano - HPV (mais de 60
tipos).
Transmissão se dá através do contato entre pessoas e, algumas vezes, indiretamente: também
pode ser por autoinoculação. Pequenos traumatismos predispõem à infecção. Acredita-se que
cada nova lesão seja resultado de autoinoculação.
Diagnóstico diferencial deve ser feito com:
 Verrugas genitais também chamada condiloma acuminado são pápulas vegetantes, não
ceratósicas, rosadas e úmidas, que aumentam em número e coalescem formando placas
vegetantes na mucosa da genitália masculina e feminina e ao redor do ânus. Na criança
quase sempre está associada a abuso.
 Molusco contagioso.
Tratamento: deve-se evitar tratamentos agressivos que podem resultar em dor e cicatrizes. A
expectativa de sucesso é de 60-90%, em qualquer forma de tratamento, não havendo nenhum
estudo na literatura médica atual que demonstre a forma mais efetiva de tratamento. A principal
forma é o tópico que utiliza substâncias ceratolíticas (utilizados para verrugas vulgares, planas,
palmares, plantares, periungueais). Podem causar dor, ardor, erosão ou inflamação. O Ácido
salicílico é o principal agente ceratolítico utilizado em Dermatologia, e exerce essa ação em
concentrações superiores à 4%.
Observação: Excisão e sutura das lesões devem ser evitadas pela disseminação do vírus.
13. Varicela/herpes zoster (CID-10: B01/B02)

A varicela é uma infecção viral primária, aguda, causada por um RNA vírus conhecido como
Vírus Varicella-Zoster, família Herpetoviridae, caracterizada por surgimento de exantema
de aspecto máculo-papular, de distribuição centrípeta, que, após algumas horas, adquire aspecto
vesicular, evoluindo rapidamente para pústulas e, posteriormente, formando crostas em 3 a 4
dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal característica clínica é o
polimorfismo das lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas,
acompanhadas de prurido importante. Em crianças, geralmente, é uma doença benigna e auto-
limitada, porém altamente contagiosa. Período de incubação da varicela é entre 14 a 16 dias,
podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em pacientes
imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva. Sua transmissão ocorre através de
pessoa a pessoa, através de contato direto ou através de secreções respiratórias e, raramente,
através de contato com lesões. Pode ainda ser transmitida indiretamente através de objetos
contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. Sua
transmissibilidade pessoa a pessoa varia de 1 a 2 dias antes da erupção (durante os pródromos)
até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver vesículas, a
infecção é possível.
O herpes zoster decorre da reativação do vírus latente da varicela em pessoas que tiveram
contato com o vírus ou a doença, ocorrendo em adultos e pacientes imunocomprometidos, como
portadores de doenças crônicas, neoplasias, aids e outras. O herpes zoster tem quadro
pleomórfico, causando desde doença benigna até outras formas graves, com êxito letal. Causas
diversas podem levar a uma reativação do vírus, que, caminhando centrifugamente pelo nervo
periférico, atinge a pele, causando a característica erupção do herpes zoster. Após a fase de
disseminação hematogênica, em que atinge a pele, caminha centripetamente pelos nervos
periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida.
66
Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem herpes zoster após contato com doentes de
varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma
reinfecção em paciente já previamente imunizado pelo vírus selvagem ou vacinal. O quadro
clínico do herpes zoster é, quase sempre, típico. A maioria dos doentes refere, dores nevrálgicas,
além de parestesias, ardor e prurido locais, antecedendo às lesões cutâneas, acompanhados de
febre, cefaléia e mal-estar. A lesão elementar é uma vesícula sobre base eritematosa. A erupção
é unilateral, raramente ultrapassando a linha mediana, seguindo o trajeto de um nervo. Surgem
de modo gradual, levando de 2 a 4 dias para se estabelecerem. Quando não ocorre infecção
secundária, as vesículas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a cura em 2 a 4
semanas. As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), cervical (20%),
trigêmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em
localizações atípicas e, geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva a
uma combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo, denominado
síndrome de Hawsay-Hurt, com prognóstico de recuperação pouco provável. O acometimento
do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a característica de distorção da face. Lesões na
ponta e asa do nariz sugerem envolvimento do ramo oftálmico do trigêmeo com possível
comprometimento ocular. Nos pacientes com Herpes Zoster disseminado e/ou recidivante é
aconselhável fazer sorologia para HIV, além de pesquisar neoplasias malignas.
Sinonímia: Catapora e Cobreiro (herpes zoster).
Complicações: infecção bacteriana secundária de pele: impetigo, abscesso, celulite, erisipela,
causadas por S. aureus, Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de
sepse, com artrite, pneumonia, endocardite. Encefalite ou meningite e glomerulonefrite. Pode
ocorrer Síndrome de Reye, caracterizada por quadro neurológico de rápida progressão e
disfunção hepática, associado ao uso de ácido acetil-salicílico principalmente em crianças.
Infecção fetal, durante a gestação, pode levar à embriopatia, com síndrome da varicela
congênita (varicela neonatal, em recém-nascidos expostos, com micro-oftalmia, catarata, atrofia
óptica e do sistema nervoso central). Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela
disseminada, varicela hemorrágica.
Diagnóstico é feito através do quadro clínico-epidemiológico e o diagnóstico diferencial é feito
principalmente com infecções cutâneas (piodermites).
Tratamento:
• Sintomático: Antihistamínicos sistêmicos para atenuar o prurido e banhos com
sabonetes antissépticos (Soapex) ou Permanganato de Potássio na diluição de 1:40.000
ou.
• Infecções secundárias disseminadas: a princípio deve-se usar antibióticos sistêmicos por
via oral (cefalexina na dose de 30 a 50/mg/kg/dia, de seis em seis horas, dez dias).
• Tratamento antiviral específico: o aciclovir por via oral é feito na dose de
20mg/kg/dose, VO, 4 vezes ao dia, até dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias. Em
crianças a varicela costuma ser uma doença benigna e em geral não é necessário
tratamento específico. O uso se justifica em crianças imunocomprometidas ou
apresentando gravidade e nesses casos, não é indicado por via oral, mas intravenoso na
dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, por 7 a 14 dias.
Síndrome da varicela congênita: A taxa de ataque para síndrome de varicela congênita, em

recém-nascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez, é 1,2%; quando a
infecção ocorreu entre a 13ª e 20ª semanas de gestação é de 2%. Recém-nascidos que adquirem
varicela entre 5 a 10 dias de vida, cujas mães apresentaram a doença cinco dias antes do parto e
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dois dias após o mesmo, estão mais expostos à varicela grave, com a letalidade podendo atingir
30%. A infecção intrauterina e a ocorrência de varicela antes dos 2 anos de idade estão
relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens.
Prevenção:
• Medidas gerais como lavar as mãos após tocar lesões potencialmente infecciosas.
• Medidas especificas: crianças com varicela não complicada podem retornar à escola no
6º dia após o surgimento do rush cutâneo ou quando parar o surgimento de novas lesões
(a presença de crostas não transmite a doença). Pacientes internados: isolamento.
Desinfecção: concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaríngeas.
• A vacina é aplicada a criança dentro do PNI associada à tríplice viral aos 15 meses.
Utilizada até três dias após a exposição, pode prevenir a ocorrência de doença no
contato. Após uso de imunoglobulinas ou transfusões sanguíneas deve-se esperar 5
meses para ministrar a vacina.
• Imunoglobulina hiperimune anti varicela zoster, 125UI, IM, para cada 10kg de peso,
com dose máxima é 625UI, é usada em indivíduos susceptíveis sob alto risco de
desenvolver varicela severa, nas seguintes condições: recém-nascidos expostos à mãe
com varicela adquirida 5 dias antes do parto ou dois dias após, gestantes sem história
anterior de varicela, devendo ser aplicada até 96 horas após a exposição. Não é efetiva
após a doença se estabelecer. Crianças imunocomprometidas, em uso de drogas
imunossupressoras que tiverem contato com varicela também têm indicação para o uso.
Bibliografia
Dermatologia na Atenção Básica de Saúde - Cadernos de Atenção Básica Nº 9

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DOR ABDOMINAL RECORRENTE (DAR)
A dor abdominal recorrente (DAR) é definida quando da ocorrência de três ou mais

episódios de dor no abdome, em período não inferior a três meses. Esses episódios devem ser
graves o suficiente para interromper as atividades cotidianas, porém o paciente mantém-se
assintomático entre as crises dolorosas. Ao examinarmos uma criança com queixa de DAR é
comum nos depararmos com crianças que já fizeram vários exames parasitológicos de fezes
(EPF), todos negativos e mesmo assim foram tratadas várias vezes com anti parasitários. É
chocante ver nesses casos, a frustração da família pela busca infrutífera da solução, a perda de
confiança nos médicos e o gasto financeiro com um tratamento ineficaz.
Mesmo que seja a primeira vez que ela está sendo trazida com essa queixa é necessário
que seja avaliada através de uma boa anamnese e exame físico, para então ver a necessidade de
solicitação de exames e quais, para evitar solicitações desnecessárias que não levam a lugar
nenhum.
A DAR com paroxismos isolados de dor periumbilical em geral estão associadas a causas
benignas, funcionais e nesse caso costumam estar presentes os seguintes achados:
a) início da dor entre 4 e 16 anos;

b) cronicidade, com pelo menos 3 episódios de dor em período não inferior a 3 meses;
c) dor periumbilicais sem irradiação;
d) exame físico normal, incluindo toque retal;
e) identificação no ambiente, de fatores que reforçam o comportamento doloroso;
f) normalidade nos exames laboratoriais: hemograma, velocidade de
hemossedimentação, EAS e cultura de urina, parasitológico de fezes, pesquisa de
sangue oculto nas fezes, radiografia simples e/ou ultrassom abdominais.
O hemograma orienta sobre a presença de infecções e anemias hemolíticas. A

hemossedimentação alterada aponta para doenças inflamatórias. Exames de urina sugerem
infecções ou cálculos. O parasitológico de fezes, quando ainda não foi feito, deve ser solicitado.
A identificação de sangue nas fezes aponta para doenças inflamatórias intestinais. Rx e
ultrassom abdominal mostram a presença de cálculos renais e biliares, malformações
anatômicas, tumorações e principalmente constipação oculta.
Após se ter em mãos os resultados desses exames se parte para a conduta terapêutica
efetiva.
Parasitoses intestinais só devem ser tratadas com EPF positivo, de preferência sendo
ministrado o antiparasitário específico seja para helmintos ou protozoários. Nesse caso, os mais
comuns respondem bem ao esquema terapêutico abaixo:
Parasitos Medicamento Dose
Helmintos em geral Mebendazol (1ª escolha) 100mg 12/12/horas 3 dias
Albendazol (2ª escolha) 400mg dose única
Giárdia lamblia Metronidazol 20mg/Kg/dia 12/12 horas 7
dias (max 500mg/dia)
Ameba histolítica Metronidazol 40mg/Kg/dia 8/8 horass 10
dias (max 500mg/dia)
69
O que se observa é que muitas queixas de dor abdominal estão relacionadas a constipação
com erro alimentar importante, caracterizado por uma oferta à criança de uma dieta a base de
leite e/ou muito pobre em fibras, não ingerindo frutas e verduras ou ingerindo apenas pequenas
quantidades e/ou de forma ocasional. Nesses casos quase sempre há melhora com aumento da
ingesta de água, que deve ser de um a dos litros por dia dependendo da idade da criança e essa
correção da dieta, o que nem sempre é fácil, devido às questões sociais e culturais que muitas
vezes estão por traz desse contexto.
Algumas considerações a serem feitas em relação à DAR:
1. Há sinais e sintomas de alerta que sugerem origem orgânica para os paroxismos

isolados de dor abdominal. São eles: perda de peso, desaceleração do crescimento, dor
distante da região periumbilical, dor que acorda a criança à noite, manifestações extra-
intestinais (febre, erupções na pele, dor articular, aftas recorrentes e disúria), presença
de sangue nas fezes, diarreia crônica, anemia, velocidade de hemossedimentação
elevada, cirurgia abdominal prévia e história familiar de doença ulcerosa ou
inflamatória do tubo digestivo. A presença dessas alterações, associadas ou não, a
outras mais específicas de cada causa orgânica, orienta para propedêutica específica.
2. Está estabelecido que a dor tem um componente nociceptivo (estruturas nervosas para
receber e transmitir a dor) e um componente emocional (estado mental), ambos
influenciados pela genética, experiências individuais e ambiente cultural. O
conhecimento das influências biopsicossociais entre criança e dor recorrente tem
aumentado. Essas aquisições permitem novas abordagens diagnósticas e terapêuticas
para a DAR na infância. A DAR na infância não é apenas um sintoma e sim uma
entidade clínica pediátrica distinta.
3. Setenta e cinco por cento das DARs são funcionais com paroxismos isolados de dor em
torno do umbigo e 20% apresentam manifestações de dispepsia ou disfunção do tubo
digestivo. Apenas 5% a 10% das crianças que manifestam DAR apresentam uma causa
orgânica.
4. Vários estudos mostram que a DAR incide em 10% a 18% das crianças entre 4 e 16
anos. Essas variações devem-se a diferenças geográficas, raciais e critérios de
diagnóstico. Outros 15% de escolares e adolescentes apresentam episódios de dor
abdominal em período superior a 3 meses, porém sem comprometimento das atividades.
As meninas são mais acometidas em proporção próxima de 1,5:1 em relação aos
meninos. Inicia-se, habitualmente, a partir dos 4 anos de idade. Nos meninos há um
aumento constante do número de casos entre 4 e 5 anos, com declínio após essa idade. E
nas meninas aumento marcante de novos casos os 10 anos. Determinar o início da DAR
é importante por apresentar valor no prognóstico. O aparecimento precoce da dor está
associado à sua má evolução.
5. Nas famílias de crianças com DAR funcional (DARF), sem comprometimento orgânico,
é frequente a identificação de queixas dolorosas tais como úlcera péptica, colo irritável
e enxaqueca, sugerindo predisposição genética para a dor e comprometimentos
funcionais nestes pacientes. A presença de cefaleia, palidez e vertigem nessas crianças
revela a participação do sistema nervoso autônomo. Fatores estressantes, físicos e
psicossociais, muitas vezes desencadeiam as crises dolorosas. Deve haver participação
da inervação extrínseca dos intestinos e/ou sistema nervoso central com alteração no
limiar da percepção dolorosa. Encontra-se em todo o tubo digestivo das crianças com
70
DARF processo inflamatório discreto e inespecífico, causa ou consequência da

motilidade intestinal alterada.
6. Um único trabalho randomizado, duplo cego, placebo controlado mostrou redução de
50% das crises de dor ao acrescentar fibra na dieta dessas crianças (Feldman, 1985).
Estes resultados não foram reproduzidos. Algumas vezes a diminuição de açúcares
(lactose, frutose, sorbitol e amido) na dieta tem mostrado alguma melhora das crises.
Provavelmente a fermentação dos carboidratos produz gás que distende o intestino
hipersensível causando dor ou aumentando a osmolaridade do bolo alimentar que
alteraria a motilidade intestinal.
7. A manifestação de dispepsia é definida como dor recorrente ou persistente ou como
desconforto que ocorrem na parte superior do abdome, causada por doenças orgânicas
(refluxo, doença péptica, doença de Crohn), podendo também estar associada à DARF e
assemelhar-se à úlcera péptica ou às alterações da motilidade intestinal. No padrão
ulceroso predomina a dor epigástrica que precede a alimentação e é aliviada por
alimentos e antiácidos. Nas alterações de motilidade a dor não é o principal sintoma.
Ocorrem regurgitações, vômitos, náuseas, saciedade precoce e desconforto abdominal.
Entretanto, há variações consideráveis e sobreposição de sinais e sintomas entre os
grupos.
8. A DARF com dispepsia é influenciada pelos mesmos fatores ambientais e do
comportamento que os paroxismos isolados de dor periumbilical. Não há sinais e
sintomas que possam distinguir entre dispepsia orgânica e funcional. O diagnóstico só
deve ser feito quando houver história característica de dor recorrente com exame físico
normal (exceto alguma dor à palpação no andar superior do abdome) e exames
complementares inalterados: hemograma, velocidade de hemossedimentação, amilase e
lipase séricas, aminotransferases, pesquisa para H. pylori, parasitológico de fezes,
estudo radiológico contrastado do esôfago, estômago, duodeno e intestino, ultra-som
abdominal e endoscopia digestiva alta.
9. A DAR com disfunção intestinal é caracterizada por dor habitualmente no andar inferior
do abdome, que é exacerbada ou aliviada com os movimentos intestinais. Há o alívio da
dor com as evacuações ou a associação de dor com mudanças na frequência ou
consistência das fezes, sensação de evacuação incompleta, urgência ou esforço
evacuatório, passagem de muco, desconforto e distensão abdominal.
10. A causa mais frequente de DAR com disfunção do tubo digestivo é a síndrome do
intestino irritável funcional que é equivalente ao intestino irritável do adulto. Acomete
principalmente adolescentes e manifesta-se de duas maneiras, com predomínio da
diarréia ou da constipação, com padrões variáveis de defecação. O diagnóstico é feito
pela história típica (DAR com padrão de disfunção intestinal), exame físico normal,
inclusive com toque retal e testes laboratoriais sem alterações: hemograma, velocidade
de hemossedimentação, pesquisa de ovos e cistos de parasitas, e sangue oculto nas
fezes.
11. Os sinais e sintomas de alerta sugerindo doença orgânica são dor ou diarreia que
interrompem o sono, presença de sangue nas fezes, atraso do crescimento, febre,
erupções na pele, dor ou edema articular, fístula, fissuras ou úlceras perianais.
12. Prognóstico da DARF:
 Alguns estudos retrospectivos e poucos prospectivos avaliam a evolução da
DARF na infância. Dois meses após o diagnóstico, 30% a 50% das crianças
acometidas não mais se queixam de DAR. Isso ocorre quando pais e pacientes
71
aceitam a associação entre estresse e dor. Alguns (25%) continuam com

sintomas dolorosos por 5 anos. Trinta a cinquenta por cento irão ter dores
abdominais na idade adulta, porém em 70% a dor não interfere com as
atividades. Um terço das crianças com DARF desenvolverão outras dores
quando adultos: cefaleias, dores nas costas e dores menstruais. Trinta por cento
dos adultos com síndrome do colo irritável relataram seu início na infância. A
possibilidade de as crianças desenvolverem doença orgânica, como doença de
Crohn, é menor que 2%.
 O melhor prognóstico da DARF ocorre em famílias sem queixas de dor; em
meninas; quando o início das crises de dor é após os 6 anos; quando o
tratamento inicia-se antes de 6 meses de duração do processo doloroso. O pior
prognóstico é observado nas famílias com manifestações dolorosas; em
meninos; quando o início da dor for antes dos 6 anos; quando ocorre procura
tardia pelo tratamento.
Algorítmo para o diagnóstico da dor abdominal recorrente funcional (DARF) com

paroxismos isolados de dor periumbilical.
Conclusão: o tratamento da DARF deve enfatizar os fatores emocionais, por meio de conversas
com a família, usando abordagem positiva quando o problema estiver sendo exposto. À medida
72
que a transição do enfoque orgânico para o funcional ocorre, o paciente terá alívio da dor sem
necessitar de maiores intervenções cognitivo-comportamentais. O primeiro e mais importante
passo é a obtenção de uma história detalhada. Para alcançar esse objetivo, é necessário deixar a
família e a criança falarem; seu corpo, seus gestos, sua voz têm que ser ouvidos. Entrevistas
conjuntas e individuais com os pais e a criança são componentes essenciais dessa ausculta.
Detalhes da dor, do ambiente familiar, social e escolar, dos antecedentes familiares e pessoais
são importantes para compor o diagnóstico. Deve-se procurar identificar o que motivou a
procura de auxílio médico naquele momento de um processo crônico como o da DAR, e saber
por que os pais e, eventualmente, a criança, elegeram aquele episódio de dor para consultar.
Além disso, deve-se valorizar cada episódio de dor como sendo dor aguda, já que uma criança
com DAR não está isenta de desenvolver uma doença aguda, como, por exemplo, apendicite.
Bibliografia:
1. Duarte MA, Mota JAC. Dor abdominal recorrente J Pediatr (Rio J);76(Supl.2):s165-s72. 2000
2.
3. Alves JAR, Santos Filho E. Parasitoses intestinais na infância. Pediatria Moderna 41(1) pag. 7-15.
2005.
73
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO - TRATAMENTO AMBULATORIAL
A infecção do trato urinário (ITU) consiste na multiplicação de um único germe patogênico em

qualquer segmento do trato urinário, identificado por urocultura coletada por método confiável.
A ITU, de acordo com a sua localização pode ser classificada em cistites, que são as infecções
de localização baixa com a inflamação atingindo o uroepitélio da bexiga, sem envolvimento do
parênquima renal, e raramente leva a complicações a longo prazo. Na pielonefrite a inflamação
se estende aos ureteres, pélvis e parênquima renal, podendo determinar lesão permanente, as
chamadas cicatrizes renais pielonefríticas, que em alguns casos condicionam o aparecimento de
hipertensão arterial e até insuficiência renal crônica. A incidência de pielonefrite é maior em
crianças menores de um ano. Após os dois anos de idade aparecem sintomas mais relacionados
ao trato urinário inferior, mas é importante observar que estes quadros podem evoluir para
pielonefrite. O diagnóstico e a terapêutica precoces são os principais meios, no sentido de evitar
a formação da cicatrizes renais. Até os seis meses de idade pode haver predominância de ITU
no sexo masculino, após isso, o predomínio do sexo feminino pode chegar a 20:1. Oitenta por
cento das infecções urinárias adquiridas na comunidade são causadas pela Escherichia coli
uropatogênica (UPEC), exceção feita a ITU em meninos não postectomisados onde há uma
grande incidência de Proteus.
Suspeita clínica:
• Febre é o sintoma mais frequente, independente da idade.
• No lactente a ITU pode ocorrer com febre, sem caracterizar sintomas próprios de ITU e
se acompanhar de irritabilidade, recusa alimentar, icterícia, distensão abdominal e baixo
ganho ponderal.
• Na criança maior pode se manifestar por sintomas urinários clássicos (disuria, dor
abdominal, incontinência urinária, enurese, urina escura ou vermelha, odor ruim).
• Após os dois anos é comum aparecer sintomas mais relacionados ao trato urinário
inferior como: disúria, polaciúria, urge-incontinência, enurese (em crianças que já
apresentavam controle esfincteriano prévio) e tenesmo. Esses sinais/sintomas
caracterizam as cistites, mas precisam ser vistas com atenção porque podem evoluir
para pielonefrite.
Diagnóstico laboratorial:
• Exame de elementos anormais e sedimento (EAS ou exame de urina tipo I) é um exame
de triagem e na criança não estabelece o diagnóstico, mas quando alterado reforça a
suspeita clínica. Nele devem ser avaliados os seguintes dados:
 Presença de nitritos – tem uma sensibilidade de 50% e uma especificidade de 92%.
 Número de leucócitos acima de 5 por campo – tem sensibilidade de 73% e
especificidade de 81%.
 Presença de esterase leucocitária – tem sensibilidade de 83% e especificidade de
78%.
 Número de bactérias aumentado – sensibilidade de 81% e especificidade de 83%.
 Mais de uma bactéria por campo em bacterioscopia de gota pelo método de Gram
em urina não centrifugada – sensibilidade de 93% e especificidade de 95%.
74
• A Urocultura é o padrão ouro para diagnóstico de ITU, por isso deve ser pedida em toda
suspeita de ITU, com antibiograma, antes de se introduzir o uso de qualquer antibiótico. Esse
exame esclarece qual a bactéria está causando a infecção e especifica através do antibiograma
(TSA), quando solicitado, a quais antibióticos ela é sensível.
Coleta de urina para urocultura.

• Em caso de crianças com controle esfincteriano coleta pelo jato médio:
 Após acordar, não urinar de imediato.
 Lavar a vulva ou a glande com o prepúcio retraído no máximo que for
possível, com água e sabão jogando bastante água para retirada de todo o
sabão.
 Desprezar o início da diurese e coletar logo em seguida, retirando o frasco
coletor antes do término da diurese.
 Enviar o mais rápido possível ao laboratório.
• Em caso de crianças sem controle esfincteriano coleta com saco coletor:

 Lavar a vulva com os lábios afastados ou a glande com o prepúcio o mais
retraído possível, com água e sabão jogando bastante água para retirada de todo
o sabão.
 Colocar o saco coletor adequado para meninas (abertura oval) ou meninos
(abertura circular).
 Pode ser colocada fralda por cima do saco coletor, desde que se esteja
observando constantemente (a cada 5 minutos) se já urinou.
 Aguardar 20 minutos, caso não urine, fazer nova higiene e colocar novo saco
coletor.
 Repetir a operação até urinar.
 Após urinar, enviar o mais rápido possível ao laboratório mantendo sob
refrigeração até levar ao laboratório.
 Esse tipo de coleta só é confiável em caso de resultado negativo (abaixo de
100.000 colônias/ml na cultura), quando positivo há sempre suspeita de ser
falso positivo por contaminação.
• Em caso de crianças sem controle esfincteriano coleta por cateterismo vesical.

 A obtenção de urina por cateterismo vesical é uma opção segura e simples.
 A coleta deve ser feita com a técnica adequada para esse procedimento.
 A urina colhida deve ser encaminhada ao labiratório o mais rápido possível.
Interpretação do exame de urocultura:

• Coleta pelo jato médio é considerada positiva quando apresentar uma contagem de
colônia de 100.000 colônias/ml (105).
• Coleta pelo saco coletor é considerada positiva quando apresentar uma contagem
de colônia de 100.000 colônias/ml (105).
• Coleta pelo cateterismo uretral é considerada positiva quando apresentar uma
contagem de colônia acima de 1.000 colônias/ml (103).
• Coleta pelo punção vesical é considerada positiva quando apresentar uma
contagem de colônia maior que zero colônias por ml (100).
75
Tratamento das ITUs.

• Havendo a presença dos sintomas relatados acima, de acordo com a faixa etária e/ou o
EAS venha a ser sugestivo, iniciar o antibiótico de forma empírica até sair o resultado
da cultura de urina com TSA.
Antibióticos usados no tratamento empírico da ITU:

Antibiótico mg/24 horas Nº de doses
Cefalexina 50-100 6/6 horas
Amoxicilina/clavulanato 20-40 8/8 horas
Sulfametoxazol-trimetropim 30-40 12/12 horas
Axetil -cefuroxima 20-30 12/12 horas
Cefprozil 30 12/12 horas
• Caso tenha iniciado o tratamento empírico, reavaliar em 48 horas. Se houver melhora

clínica o antibiótico deve ser mantido até o final do tratamento, independente do
resultado do antibiograma, que junto com a urocultura, normalmente deve ficar pronta
entre 48 e 72 horas.
• Se não houver melhora clínica, procurar outros focos para o quadro infeccioso, caso não
ache, reavaliar a escolha do antibiótico de preferência baseado no antibiograma.
• Em todas as primoinfecções urinárias deve ser solicitado uma ultrassonografia (USG)
de rins e vias urinárias para buscar a presença ou não de malformações.
• Caso não tenha uma clínica muito evidente de ITU, mas apenas uma suspeita, aguardar
o resultado da urocultura para iniciar o tratamento. Com o resultado da urocultura e
antibiograma em mãos, se for positivo, escolher o antibiótico com mais sensibilidade e
menor espectro adequado à bactéria que está causando a infecção e solicitar a USG.
• Quando a urocultura ficar pronta, verificar se é positiva ou negativa. Caso seja positiva
e não estiver ocorrendo melhora, substituir o antibiótico empírico pelo antibiótico para
o qual a bactéria apresenta maior sensibilidade e que tenha menor espectro de ação e
manter tratamento por 10 dias.
• Em caso de melhora clínica após o tratamento, não são necessários exames laboratoriais
de controle, mas sempre estará indicado a USG para avaliar presença de malformações.
• Em todos os casos confirmados de ITU investigar sempre se há fatores de risco como
distúrbios de funções de eliminação miccional e/ou constipação e ou mal formações
evidenciadas através da USG de rins e vias urinárias.
• Crianças que têm infecção urinária de repetição com trato urinário normal e disfunção
de eliminação são candidatas à quimioprofilaxia, por período de 3 a 6 meses, até que
estas disfunções sejam corrigidas Para corrigir essa disfunções a condutas são:
 Fazer as orientações quanto ao hábito urinário adequado (urinar ao acordar,
urinar a cada três horas, urinar com pés apoiados);
 Orientar quanto à ingesta hídrica adequada de acordo com a idade;
 Correção da obstipação com dieta adequada e se for o caso uso de medicações
laxantes.
 Caso não haja melhora, a necessidade de fazer uretrocistografia miccional
(UCM) deve ser sempre avaliada.
76
Medicamentos usados no tratamento profilático da ITU:

Droga Dose
Nitrofurantoina* 1 a 2 mg/Kg 12/12
Sulfametoxazol trimetropim 20mg/Kg 1x/dia
Cefalexina** 20 a 30mg/Kg de 12/12 horas
*Não usar em menores de 2 meses

** Usar em neonatos e menores de 2 meses.
Refluxo vesico ureteral

Diversos trabalhos mostram a presença de refluxo vesicoureteral (RVU) em até 30% dos
pacientes com infecção urinária. É sabido que 90% dos RVUs desaparecem espontaneamente
(mesmo os de maiores graus) entre os segundo e terceiro anos de vida. A profilaxia deverá ficar
reservada para pacientes portadores de refluxos maiores ou iguais ao de terceiro grau e para
aquelas crianças que já apresentam cicatriz renal.
Pacientes com processos obstrutivos tais como: estenose de junção uretero pélvica e uretero
vesical, devem ser colocados em profilaxia até que uma conduta para correção cirúrgica seja
adotada.
Outros exames de imagem

• A princípio, a UCM está reservada àqueles pacientes que apresentam USG de rins e vias
urinárias e/ou cintilografia com DMSA alterada e/ou quadros repetitivos de infecção
urinária associados à disfunção miccional.
• A Cintilografia Renal com DMSA pode ser solicitada após 4 a 6 meses de tratamento
com vistas ao diagnóstico de cicatriz renal.
Bibliografia
Infecção do Trato Urinário - Guia Prático de Atualização - Departamento Científico de
Nefrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria - 2016
77
PICADAS DE INSETO - PRURIGO ESTRÓFULO OU URTICÁRIA PAPULAR
A reação de hipersensibilidade a antígenos existentes na saliva de insetos é conhecida por

prurigo estrófulo ou urticária papular. Qualquer tipo de inseto que pique poderá provocar a
doença em crianças suscetíveis. Entre os insetos mais comuns capazes de causar esse tipo de
reação estão os dípteros (mosquitos), sifonápteros (pulgas) e ixodídeos (carrapatos) além de
outros insetos que utilizam sangue para sua alimentação. Os insetos proliferam mais nas regiões
quentes e úmidas de clima tropical e a doença é mais frequente nos meses quentes do ano. Alguns
insetos apresentam picadas indolores decorrentes de anestésicos existentes na sua saliva e
contém ainda anticoagulantes para evitar obstrução das vias de alimentação e enzimas digestivas
para o processo de digestão. Assim, durante a picada do inseto, substâncias potencialmente
antigênicas são introduzidas nos tecidos humanos e em indivíduos predispostos podem provocar
reações locais. O prurigo estrófulo raramente terá início antes do sexto mês de vida, pois, para
que ocorra a sensibilização, são necessárias diversas picadas. O tempo para a sensibilização
varia de criança para criança e depende também do número de exposições. Após ter sido
sensibilizada a criança apresentará a reação. A doença na maioria das vezes tem início entre os
12 e os 24 meses de vida, mas poderá ser mais precoce nos pacientes intensamente expostos aos
insetos. Na evolução, o tipo de reação se modifi-ca até que ocorra a tolerância ao redor dos 10
anos de vida.
Apresentação clínica
A apresentação mais comum é com pápulas eritematosas de distribuição linear e aos pares,
demonstrando o hábito do inseto que provocou a reação. O número de lesões é variável podendo ser
disseminadas. As urticas podem desaparecer em algumas horas, permanecendo as lesões
características que são as pápulo-vesículas (seropápula de Tomazoli) ou pápulas com tamanho
variando entre 3 e 10 mm, recobertas ou não por crostas hemáticas. Algumas crianças podem
apresentar formas vesiculosas e bolhosas as quais são menos frequentes e ocorrem, sobretudo, nas
extremidades e mantém o padrão de distribuição aos pares e lineares. Geralmente as regiões expostas
do corpo são as mais acometidas quando o agente é “voador” (mosquitos e pernilongos), sobretudo
região extensora de membros superiores e inferiores. O tronco é acometido principalmente quando
os agentes são “andadores” como pulgas ou percevejos. A presença de pápulas em grupos de 2 ou 3,
com disposição linear e próxima aos elásticos de roupas e fraldas sugerem esses agentes. Além da
pulga humana, Pulex irritans, as pulgas dos gêneros animais, como as de gatos (Ctenocephalis felis)
e de cães (Ctenocephalis canis) também atacam o homem. As lesões são menos observadas na face,
raramente ocorrem nas palmas, plantas, região axilar e não são encontradas nas regiões genital e
perianal.
Prevenção
• A primeira e mais importante etapa do tratamento é convencer os pais de que as lesões são
decorrentes das picadas. Evitar a picada é o tratamento mais eficaz. Deste modo, a
orientação de medidas ambientais é um passo importante.
• As roupas podem ser uma barreira física quando são usadas mangas longas e calças
compridas em locais de maior exposição aos insetos como nas áreas rurais. As roupas finas
e mesmo transparentes têm pouco benefício na prevenção das picadas, pois permitem que o
mosquito pique através delas.
• Nas janelas e portas das casas podem ser colocadas telas que impeçam a entrada de insetos
voadores. A utilização de mosquiteiros nas camas para evitar os insetos voadores é medida
eficaz, porém o mosquiteiro deve ser checado para observar se não existem insetos dentro
78
dele antes de colocar a criança. Além disso, pode-se optar pela aplicação de permetrina no
mosquiteiro aumentando a sua eficácia, sendo esta medida segura e comprovada. Nos
períodos do nascer e do pôr do sol as janelas devem ficar fechadas, pois é neste horário que
os insetos voadores do gênero Anopheles procuram a refeição. Os mosquitos do gênero
Aedes têm maior atividade diurna e em áreas abertas devendo a criança ser protegida
durante esse período quando está brincando fora de casa.
• Ambientes climatizados com ar condicionado são uma forma eficaz de afastar os mosquitos.
• Os repelentes tópicos podem ser usados durante passeios em locais com maior número de
insetos como praias, fazendas e chácaras, não devendo ser utilizado durante o sono. Abaixo
de 6 meses – existem poucos estudos nessa faixa etária sobre segurança dos repelentes e
extrapola-se o uso dos recomendados para bebês acima de 6 meses em caso de exposição
inevitável e com orientação médica. Acima dos 6 meses o IR3535 protege por cerca de 4
horas. É usado na Europa há vários anos e, em concentrações de 20%, é eficaz, mas os
estudos diferem quanto ao período de ação contra o Aedes aegypti que parece ser muito
curto. Recentemente a icaridina em gel, derivada da pimenta, foi liberada para uso a partir
de 6 meses no Brasil. A eficácia é mais longa (até 10 horas) e permite aplicações mais
espaçadas que o DEET, com eficácia comparável. Aparentemente é mais potente contra o
Aedes Aegypti do que o DEET e o IR3535. Acima de 2 anos, os que contém DEET são os
mais utilizados. Quanto maior a concentração da substância, mais longa é a duração do seu
efeito, com um platô entre 30 e 50%. Uma formulação com 5% de DEET confere proteção
por aproximadamente 90 minutos, com 7% de DEET a proteção dura quase 2 horas e com
20% de DEET a proteção é de 5 horas.
Tabela 1 – Repelentes disponíveis comercialmente no Brasil por princípio ativo, apresentações

e tempo de ação estimado pelo fabricante*
Tratamento das lesões

• O uso de corticoides tópicos de média potência melhora a reação local e reduz o
prurido. Orientar a aplicação 1 vez ao dia por até 5 dias. Entre os corticoides tópicos de
média a alta potência temos os compostos com mometasona, metilprednisolona e
betametasona, demonstrados na tabela 2.
79
• Os anti-histamínicos orais podem reduzir o prurido principalmente quando houver

maior número de lesões. Os anti-histamínicos sedativos de primeira geração podem
melhorar a irritabilidade e o sono das crianças. Entre os de primeira geração podem ser
utilizados a dexclorfeniramina e a hidroxizina. Os anti-histamínicos de segunda geração
são recomendados para crianças em idade escolar e que podem ter o seu desempenho
influenciado pelo efeito sedativo dos anti-histamínicos de primeira geração. Entre os de
segunda geração pode-se utilizar a desloratadina, a fenoxifenadina, a bilastina, a
rupatadina e a levocetirizina.
• Além disso, podem ser utilizadas as loções com cânfora, calamina e mesmo mentol que
aliviam os sintomas, devendo ser utilizadas com cuidado, pois podem irritar a pele ou
provocar ardência durante a aplicação.
• Cortar as unhas da criança para evitar lesões traumáticas em decorrência do prurido
intenso e manter as lesões limpas com higiene local para evitar a infecção bacteriana
secundária, são medidas necessárias e importantes que devem fazer parte das
orientações aos pais.
• Os anti-histamínicos tópicos podem ser utilizados com a aplicação duas vezes ao dia,
porém essas medicações podem desencadear dermatite de contato e mesmo
fotossensibilização. Como as áreas em que os mosquitos picam normalmente são áreas
expostas à luz, quando se utilizar estas medicações deve-se alertar os pais desta
possibilidade e realizar proteção da exposição ao sol.
• Quando as lesões apresentarem infecção secundária indica-se o tratamento com
antibióticos. O tratamento tópico deve ser reservado para as infecções secundárias sem
repercussões clínicas e quando o número de lesões infectadas for pequeno. Entre os
antibióticos tópicos recomenda-se o uso de mupirocina ou ácido fusídico 3 vezes ao dia
por 7 dias, ou utilizar a retapamulina 2 vezes ao dia por 5 dias. Os antibióticos tópicos
contendo neomicina e bacitracina podem provocar dermatite de contato em 6 a 8% da
população, e não são recomendados.
• Eventualmente, as associações de corticoides e antibióticos tópicos (desonida e
gentamicina, betametasona e ácido fusídico ou betametasona e gentamicina) podem ser
80
uma opção nos casos em que a infecção secundária é frequente; são aplicados uma vez
ao dia por 7 dias.
• Quando as lesões apresentam complicações como celulite deve-se instituir antibióticos
sistêmicos sendo recomendado o uso de cefalexina 50 a 100mg/kg/dia de 6 em 6 horas
por 7 dias a 10 dias.
Bibliografia
Picadas de Inseto - Prurigo Estrófulo ou Urticária Papular - Guia Prático de Atualização -
Departamento Científico de Dermatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria - 2016
81
RINITE ALÉRGICA
A Rinite Alérgica (RA) é definida clinicamente como uma doença inflamatória crônica do nariz,
mediada pela produção elevada de IgE em resposta a determinados alérgenos, principalmente
aos inaláveis. Na sua fisiopatologia estão envolvidos os mecanismos responsáveis pela resposta
de hipersensibilidade do tipo I na mucosa nasal. É a doença crônica mais comum no mundo. No
Brasil, segundo o estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), 30%
das crianças e adolescentes apresentam sintomas compatíveis com RA.
Características faciais típicas estão presentes em grande número de pacientes com rinite
alérgica, tais como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan, prega nasal horizontal (causada
pelo frequente hábito de coçar a narina com movimento para cima “saudação alérgica”),
alterações musculoesqueléticas da face, bem como a alteração torácica conhecida como pectus
scavatum, entre outras.
Diagnóstico: se baseia na presença de coriza, espirros, obstrução e prurido nasal e ocular

(podem estar juntos, mas basta uma dessas queixas para dar o diagnóstico). Ao exame clínico
pode ser encontrado hipertrofia de cornetos nasais, quase sempre com palidez, secreção nasal,
em geral clara e hiperemia conjuntival. Para avaliação do quadro obstrutivo pode-se solicitar um
Rx de cavum. Esse exame nos dá um diagnóstico do grau de obstrução causado pelo tecido
adenoidiano. Pode ainda ser solicitada uma vídeonasolaringoscopia, que é muito mais
detalhada e mais eficaz para o diagnóstico, mas só é feita por otorrino e nem sempre está
disponível na rede pública.
Tratamento:
• Baseia-se nos sintomas. Quando há predomínio de coriza, espirros e prurido nasal e/ou
ocular, a medicação para alívio imediato é o anti-histamínico de segunda geração por
via oral. Porém essa medicação não é eficaz para o sintoma obstrutivo. Quando esse
ocorre, e é a queixa que mais incomoda o paciente, deve ser usado o corticoide tópico.
Esse medicamento tem efeito ainda sobre os outros sintomas, porém leva mais tempo
para o paciente perceber a melhora. Por isso, quando a obstrução vem associada ao
prurido, espirros e coriza devemos iniciar com as duas medicações por duas a três
semanas e depois retiramos o anti-histamínico mantendo o corticosteroide tópico por no
mínimo, oito semanas. Essa conduta em geral tem ótimos resultados. Caso a resposta
não seja a ideal pode ser associado o inibidor de leucotrienos e feito exames para
diagnóstico de alergias, entre outros. Mas esses quadros mais complexos e mais raros
devem ser, quando possível, encaminhados ao alergista para acompanhamento.
• Em crianças abaixo de 1 ano, onde a rinite se manifesta principalmente através de
processos obstrutivos, é recomendável evitar, a princípio, o uso de corticoides tópicos.
Nesses casos, iniciar o tratamento com o cromoglicato dissódico a 4% spray nasal, que
é um estabilizador de membrana de mastócitos e observar se há melhora, mesmo sendo
bem menos eficaz que o corticosteroide. Deve-se manter o tratamento por dois a três
meses, com um acompanhamento clínico bem próximo para dar suporte aos familiares.
• Como se trata de uma doença alérgica, tendo na maioria das vezes como causa a poeira
de casa, devido à presença na mesma de antígenos de ácaros, barata e fungos, como
forma de proteção dessas crianças e otimização do tratamento, devemos orientar sempre
a família acerca da higiene ambiental (evitar tapetes e carpetes, almofadas de pano e
bichos de pelúcia, colocar lençóis e cobertores no sol diariamente, evitar varrer a casa e
82
espanar os moveis com a criança na casa, limpeza doa aparelhos condicionadores de ar,
evitar convívio com fumantes, entre outros).
• A presença de animais em casa junto com a criança, apesar de ser sempre questionável,
por outros motivos, no caso de alergias respiratórias é um elemento desencadeador
apenas ocasional e não devem ser retirados do convívio com a criança, o que pode ser
traumático para ela, a não ser em situações onde inquestionavelmente são
desencadeadores de alergia, o que é pouco comum, e só deve ser sugerido à família
quando documentado através de teste alérgico realmente positivo e feito com técnica
correta.
• Situações onde alimentos são desencadeadores de episódios de rinite como queixa
isolada em crianças, é muito pouco provável e não deve ser motivo de preocupação, a
não ser no contexto da reação anafilática desencadeada por alimentos.
• Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH), dentre os quais destaca-se o ácido
acetilsalicílico, podem desencadear ou agravar rinite alérgica.
• Corantes e conservantes alimentares raramente podem induzir rinite alérgica.
• É necessário estar atento ao fato de que existe uma forte associação entre rinite alérgica
e asma. A proporção de indivíduos com sintomas de rinite, em grupos de asmáticos,
pode chegar a 100%, conforme demonstram alguns estudos longitudinais. Por outro
lado, é frequente encontrar hiperreatividade brônquica entre pacientes com rinite. A
rinite, seja ela alérgica ou não alérgica, está associada a forte risco para o
desenvolvimento de asma, conforme tem sido demonstrado por diversos estudos de
coorte nos Estados Unidos e na Europa.
• Na prática, a recomendação para não especialistas é proceder anamnese e exame físico
cuidadosos para identificar manifestações de rinite em asmáticos e de asma entre
pacientes com rinite, o que permite tratamento integral adequado de cada paciente. Esta
avaliação é eminentemente clínica.
Medicação:
• Anti-histamínico de primeira geração:
 Dexclorfeniramina uso a partir de 2 anos
 Hidroxizina uso a partir de 6 meses
• Anti-histamínico de segunda geração:

 Desloratadina uso a partir dos 6 meses
 Fexofenadina uso a partir dos 6 meses
 Loratadina uso a partir dos 2 anos
• Corticoide tópico usados em crianças acima de 2 anos:

 Furoato de de fluticasona (Avamys) spray nasal contendo 120 doses de 27,5
mcg/jato
 Furoato de mometasona (Nasonex) spray nasal com 60 ou 120 doses de 50
mcg/jato
83
MEDICAMENTOS MAIS USADOS EM PEDIATRIA COM AS DOSAGENS ADEQUADAS

E AS CONCENTRAÇÕES MAIS USUAIS.
Obs 1: considerar que 1ml = 20gts

Obs 2: o nº de dias indicado para os antibióticos devem ser mantidos, salvo em caso de
o preceptor optar por outro tempo de uso.
1. Albendazol suspensão 400mg/10ml:

• ancilostomíase, ascaridíase, enterobíase: 400mg/dia – dose única.
• estrongiloidíase, teníase e tricocefalíase: 400mg/dia por 3 dias.
• giardíase (2ª escolha – uso apenas em situações especiais): 400mg/dia – dose
única diária por cinco dias.
2. Amoxicilina: 50mg/Kg/dia dividido de 8/8h – 250mg/5ml ou 400mg/5ml– 10 dias
3. Amoxicilina/Clavulanato: o mesmo da Amoxicilina pura.
4. Azitromicina: 10mg/Kg/dia em dose única diária até o máximo de 500mg – 200mg/5ml
3 a 5 dias.
5. Cefalexina: 50mg/Kg/dia dividido de 6/6h – 250mg/5ml – 10 dias
6. Ceftriaxona IM: 50 a 100mg/Kg/dia em dose única diária – 1g/1 ampola – 5 a 7 dias.
7. Cromoglicato de sódio spray nasal a 4%: 01 jato/narina 3x/dia
8. Deltametrina: Pediculose: aplicar por 04 dias e repetir após 7dias por mais 04 dias.
Escabiose: aplicar por 04 dias shampoo/loção/sabonete.
9. Desloratadina solução oral 0,5 mg/mL: 6 a 11meses: 2mL 1 vez/dia
1 a 5 anos: 2,5mL 1vez/dia
6 a 11 anos 5ml 1 vez/dia
10. Dexclorfeniramina xarope 0,4mg/mL: 2 a 6 anos: 1,25mL de 8/8 horas
6 a 12 anos: 2,5mL de 8/8 horas
11. Dimeticona para gases no lactente: 3gts até no máximo de 8/8h
12. Dipirona: 20mg/Kg/dose de 6/6 h – 500mg/ml(20gotas)
13. Domperidona suspensão: quantidade adequada ao peso, medida na pipeta dosadora do
medicamento, de 8/8 horas – susp: 1mg/ml
14. Fenobarbital 40mg/ml (gotas): 6mg/Kg/dia de 12/12 horas –
15. Fuorato de mometasona spray nasal (Nasonex): > 2 ano: 1 jato/narina pela manhã
16. Fexofenadina solução 6mg/mL 2 a 11 anos: 5mL (30mg) 12/12 horas
17. Fuorato de fluticasona spray nasal (Avamys): > 2 anos: 1 jato/narina pela manhã
18. Hidróx. de ferro polimaltosado (250mg de ferro elementar/ml):
• Profilaxia: 01 a 02 mg/Kg/dia de ferro
elementar
• Tratamento: 04 a 05mg/Kg/dia de ferro
elementar
19.Hidroxizina xarope 2mg/mL : 6 a 8 Kg 1,5 de 8/8 horas
8 a 10 Kg 2,0 ml de 8/8 horas
10 a 12 Kg 2,5 ml 8/8 horas
12 a 24 Kg 4,0 ml 8/8 horas
25 a 40 Kg 6,0 ml 8/8 horas
20. Lactulose xpe com 667mg/ml: 05 a 15ml de 1 a 3x/dia
21. Loratadina xpe 1mg/ml: Crianças de 10 a 15 Kg 2,5 ml 1x/dia
Crianças de 15 a 30 Kg 5,0 ml 1x/dia
84
Crianças > 30 Kg 10ml 1x/dia

22. Mebendazol susp. 100mg/5ml: 5ml de 12/12h –– 3 dias.
23. Metronidazol Suspensão oral: 40mg/ml (frascos de 100ml):

• Giardíase: 20mg/kg/dia de 12/12 horas por 7dias
• Amebíase: 40mg/Kg/dia de 8/8 horas por 10 dias
24. Nistatina: ½ conta gotas em cada canto da boca de 6/6h
25. Nitrofurantoina: 6mg/Kg/dia dividido de 6/6h – mandar manipular na concentração de
5mg/ml – 10 dias
26. Óleo mineral: 02 a 05 anos: 5ml 1x/dia
05 a 10 anos: 7,5ml 2x/dia
Acima de 10 anos: 10ml 2x/dia
27. Paracetamol 200mg/ml: 10 mg/Kg/dose de 6/6 h
28. Penicilina Benzatina Ampolas de 600.000U e 1.200.000U
• Crianças < 25Kg: 50.000U/Kg (max. 600.000U) IM – dose
única
• Crianças > 25 Kg: 1.200.000U IM - dose única.
29. Ranitidina sol oral (15mg/ml): quantidade adequada ao peso, medida na pipeta dosadora
do medicamento, de 12/12 horas.
30. Salbutamol spray oral Spray oral: 100ug/jato : uso domiciliar – 02 a 04 jatos até de 4/4h
31. Sulfato ferroso gotas (125mg de ferro elementar /ml):
Profilático: 1 a 2 mg/Kg/dia de ferro elementar
Tratamento: 3 a 5mg/Kg/dia de ferro elementar
32. Sulfametoxazol trimetropim suspensão pediátrica 200/40 mg/5 mL: dose é 30 a
40/mg/kg/dia calculada em relação ao sulfametaxazol de 12/12 horas.
33. Vit D gotas: Aidê/Nutrifan: 1 gota = 200 U – 2gts/dia
Depura 1 gt = 500 U – 1 gota/dia
Modo de preparo do leite para o lactente em aleitamento não natural:
NAN 1: 01 medida para cada 30 g de água

Aptamil 1: 01 medida para cada 30 g de água
Nestogeno 1: 01 medida para cada 30 g de água.
Nulipa: 01 medida para cada 30 g de água
Ninho: 02 colheres de sopa cheia para cada 200ml
Leite de vaca “in natura”:
Crianças até 03 meses: 01 parte de leite para 01 parte de água fervida (1:1).
Crianças de 03 a 06 meses: 02 partes de leite para 01 parte de água fervida
(2:1)
Criança acima de 06 meses não necessita diluir.

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1

PROGRAMA DO INTERNATO DE PEDIATRIA DO CURSO DE MEDICINA DO CENTRO

Objetivo Geral de aprendizagem:

Objetivos específicos de aprendizagem:

2. Em relação à febre sem sinais de localização:

3. Em relação aos antibióticos:

4. Em relação à doenças exantemáticas:

7. Em relação à desidratação e aos distúrbios hidroeletrolíticos:

8. Em relação às Infecção do Trato Urinário:

9. Em relação às doenças alérgicas

10. Em relação às Infecções de Vias Aéreas:

 Prescrever as principais medidas profiláticas e terapêuticas para as infecções de

11. Em relação à bronquiolite:

12. Em relação ao lactente sibilante:

13. Em relação à asma:

14. Em relação ao fumante passivo:

15. Em relação às Meningites Bacterianas:

16. Em relação a episódios convulsivos na infância:

17. Em relação à Dermatologia em pediatria:

18. Em relação à Radiologia em pediatria:

Rotinas e documentos do ambulatório SL/SM

1. O atendimento deve ser iniciado no período da manhã impreterivelmente às 07:30 e à tarde

4. As receitas devem ser elaboradas observando o seguinte padrão:

Uso interno (todo o medicamento que é deglutido pelo paciente)

Uso externo (todo o medicamento que não é deglutido pelo paciente)

Assinatura e carimbo do preceptor.

5. As declarações de comparecimento fornecidas ao acompanhante que traz a criança ao

6. As declarações de comparecimento, fornecidas à criança que veio ao ambulatório para uma

8. Os encaminhamento dos pacientes que necessitarem de avaliação de outros especialistas,

Ao... (colocar o nome da especialidade)

Ao receber a criança e os acompanhantes no ambulatório o interno deve ter em mente que

Roteiro racional para atendimento pediátrico

1. Identificação geral do paciente:

4. Propedêutica: (quando necessária) e/ou Resultado de exames, quando houver.

Roteiro específico para o exame físico pediátrico

ausculta pulmonar e cardíaca. A seguir removem-se as roupas gradativamente. Os

Bibliografia - Departamento de Pediatria e Puericultura - Faculdade de Medicina - UFRS

Roteiro de anamnese e exame físico

A consulta pediátrica consta de quatro partes:

1. Ectoscopia, fase inicial do exame, em que se avalia o paciente como um todo.

1.4 Estado de hidratação: perda de turgor e elasticidade (sinal da prega), hipotonia de

SINAIS VITAIS: Temperatura, Frequência cardíaca, Frequência respiratória e Pressão arterial.

Temperatura axilar: Nomenclatura das variações térmicas do organismo.

Frequência Cardíaca - Pulso: variáveis fisiológicas em repouso

Faixa etária pediátrica Freqüência – bat. card/min

Verifica-se a FC observando-se as pulsações da fontanela anterior, palpando as artérias centrais:

Frequência Respiratória: variáveis fisiológicas em repouso

Faixa etária pediátrica Freqüência – inc. resp/minuto

Verifica-se a FR, com o paciente em completo repouso físico e emocional, de preferência,

Faixa etária pediátrica Freqüência – inc. respirat/minuto

Pressão sanguínea normal em crianças.

Idade P. sistólica P. diastólica

Condições que requerem rápida avaliação cardiopulmonar e potencial suporte

1. Aumento do esforço respiratório (retração, batimento de asa de nariz, gemido)

Antropometria: Peso – Estatura – Perímetro cefálico

Peso: ganho ponderal médio esperado

Estatura: ganho estatural médio esperado

Idade Nascimento 1º semestre 2º semestre 2º ano 3º ao 5º 6º ao 10º

Fatores que influenciam no crescimento estatural:

Evolução dinâmica do crescimento:

Velocidade de crescimento (Turner): a velocidade na fase de crescimento constante (3 a 12

Perímetro cefálico (PC): medidas no primeiro ano de vida

Faixa etária RN 3 meses 6 meses 9 meses 1 ano