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Donald R.

Fuller

Barbara M. Peregoy
Esta obra é um guia completo para o estudo da anatomia,

Jane T. Pimentel
Donald R. Fuller
Aplicadas à Fonoaudiologia
fisiologia e patologia dos sistemas orgânicos associados à fala
e à audição. Seu grande diferencial está na apresentação de
Jane T. Pimentel
informações clínicas aplicadas e em sua abordagem inovadora
dos conceitos anatômicos e fisiológicos com foco específico nos
Barbara M. Peregoy
processos de comunicação humana, além de ser pioneira ao
relacionar o conteúdo aos conhecimentos exigidos pela renomada
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA).
Organizada em 13 capítulos, Anatomia e fisiologia aplicadas à
fonoaudiologia traz:
g
análise detalhada dos sistemas nervoso, respiratório, fonatório,
Anatomia e
Anatomia e Fisiologia

articulatório, de ressonância, auditivo e vestibular, bem como


sobre os diversos distúrbios de comunicação, congênitos e
adquiridos;

Fisiologia

Aplicadas à Fonoaudiologia
g
fotografias e ilustrações de alta qualidade que evidenciam todas
as características anatômicas e funções fisiológicas associadas;
g
casos clínicos reais que destacam a aplicação clínica do

Aplicadas à

Anatomia e Fisiologia
conteúdo abordado;
quadros que visam associar os conhecimentos teóricos à

Fonoaudiologia
g

prática clínica;
g
questões para revisão que permitem avaliar a compreensão
dos tópicos estudados;
g
resumos ao final de cada seção, que ajudam a rever e reforçar
os conceitos-chave;
g
apêndices com tabelas que apresentam termos e afixos para
ajudar no aprendizado e na fixação da nomenclatura de
anatomia e fisiologia;
g
amplo glossário com definições dos termos relevantes.
Referência indispensável a estudantes e profissionais de fonoaudio­
logia, este livro constitui também uma valiosa fonte de consulta e
revisão para todos os profissionais de saúde interessados em
obter uma maior compreensão sobre o tema.

A edição original em inglês foi publicada pela


Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health
Anatomia
e fisiologia
aplicadas à
fonoaudiologia

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Anatomia
e fisiologia
aplicadas à
fonoaudiologia
Donald R. Fuller, Ph.D., CCC-SLP, ASHA Fellow
Professor of Communication Disorders
Department of Communication Disorders
Eastern Washington University
Spokane, WA

Jane T. Pimentel, Ph.D., CCC-SLP


Associate Professor of Communication Disorders
Department of Communication Disorders
Eastern Washington University
Spokane, WA

Barbara M. Peregoy, Au.D., CCC-A


Senior Lecturer in Communication Disorders
Department of Communication Disorders
Eastern Washington University
Spokane, WA

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Título original em inglês: Applied Anatomy & Physiology for Speech-Language Pathology & Audiology
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc., EUA. Todos os direitos reservados.
Publicado mediante acordo com Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc., EUA, mas sem sua participação na tradução.

Este livro contempla as regras do Novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa.

Editor gestor: Walter Luiz Coutinho


Editora de traduções: Denise Yumi Chinem
Produção editorial: Priscila Pereira Mota Hidaka e Cláudia Lahr Tetzlaff

Tradução: Joana Cecilia Baptista Ramalho Pinto


Mestre em Ciências pelo Programa de Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Especialista em Linguagem pela Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP)
Especialista em Fala e Linguagem pela Universidade de São Paulo (USP)
Formada em Fonoaudiologia pela Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP)
Formada em Letras pela Universidade de São Paulo (USP)

Adaptação de projeto gráfico e diagramação da parte pré-textual, Caps. 1-8 e parte pós-textual: Luargraf Serviços Gráficos Ltda. – ME
Diagramação dos Caps. 10-13: Ponto & Linha
Capa: Ricardo Yoshiaki Nitta Rodrigues

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Fuller, Donald R.
Anatomia e fisiologia aplicadas à fonoaudiologia /
Donald R. Fuller, Jane T. Pimentel, Barbara
M. Peregoy ; [tradução Joana Cecilia Baptista
Ramalho Pinto]. -- 1. ed. -- Barueri, SP :
Manole, 2014.

Título original: Applied anatomy and physiology


for speech-language pathology and audiology.
Bibliografia
ISBN 978-85-204-3584-7

1. Anatomia humana 2. Distúrbios da Audição -


Fisiopatologia 3. Fisiologia humana
4. Fonoaudiologia 5. Transtornos da Linguagem -
Fisiopatologia I. Pimentel, Jane T.. II. Peregoy,
Barbara M.. III. Título.
CDD-616.855
14-05631 NLM-WV 100

Índices para catálogo sistemático:


1. Fonoaudiologia : Medicina 616.855

Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores.
É proibida a reprodução por xerox.

A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação Brasileira de Direitos Reprográficos.

Edição brasileira – 2014

Direitos em língua portuguesa adquiridos pela:


Editora Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 – Tamboré
06460-120 – Barueri – SP – Brasil
Fone: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4169-6007
www.manole.com.br
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Impresso no Brasil
Printed in Brazil

Nota: Todos os cuidados foram tomados a fim de verificar a precisão das informações presentes nesta obra e descrever as práticas comumente aceitas. No entanto, os
autores e os editores não são responsáveis por erros ou omissões nem por quaisquer consequências decorrentes da aplicação das informações apresentadas, e não dão
garantia, expressa ou implícita, a respeito do conteúdo da publicação. A aplicação das informações em um contexto particular é responsabilidade do profissional; os
tratamentos clínicos descritos e indicados podem não ser considerados recomendações absolutas e universais.

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Para minha esposa, Zhe Qu (“Joyce”), e nossa filha, Ersi Nie (“Sisi”), duas mulheres
intelectualmente superiores que entendem a importância do aprendizado ao longo da vida;
e para nossos filhos mais novos – Destiny, Richard e Aidan –, que o amor pelo aprendizado seja
igualmente importante para eles. Finalmente, para minha mãe, Hannah Louise Bridges, e meu
pai, Roy Fuller, ambos falecidos, que me incutiram a necessidade de nunca parar de aprender.
Donald R. Fuller

Para meu marido, Paul, por sua infinita paciência e apoio, e para minha falecida mãe,
Ramona, por seu entusiasmo incrível pelas minhas atividades profissionais.
Jane T. Pimentel

Para meu marido, Bob, por sua paciência e por me encorajar a continuar quando eu quis
desistir; aos meus filhos, Stephen e William, por compreenderem quando eu lhes disse:
“Não posso agora, tenho um prazo a cumprir”; e para meu irmão mais velho, Steve, por
me ensinar que os desafios da vida são superáveis, mesmo quando o vento não sopra a
nosso favor.
Barbara M. Peregoy

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Sumário
Revisores e colaborador  ix
Prefácio xi
Abordagem dos conhecimentos e habilidades previstos na certificação da ASHA  xv

Parte 1
Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos  1
Capítulo 1 Visão geral deste livro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Capítulo 2 Compreendendo orientação e nomenclatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Capítulo 3 Organização estrutural do corpo humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Resumo da Parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Questões para revisão da Parte 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Parte 2
Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso  35
Capítulo 4 Anatomia e fisiologia do sistema nervoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Capítulo 5 Patologias associadas ao sistema nervoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Resumo da Parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Questões para revisão da Parte 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Parte 3
Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório  109
Capítulo 6 Anatomia e fisiologia do sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Capítulo 7 Patologias associadas ao sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Resumo da Parte 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Questões para revisão da Parte 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Parte 4
Anatomia, fisiologia e patologia do sistema fonatório  161
Capítulo 8 Anatomia e fisiologia do sistema fonatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Capítulo 9 Patologias associadas ao sistema fonatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Charles L. Madison
Resumo da Parte 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Questões para revisão da Parte 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

vii

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viii Sumário

Parte 5
Anatomia, fisiologia e patologia do sistema
articulatório/de ressonância  215
Capítulo 10 Anatomia e fisiologia do sistema articulatório/de ressonância . . . . . . . . . 217
Capítulo 11 Patologias associadas ao sistema articulatório/de ressonância . . . . . . . . . 269
Resumo da Parte 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Questões para revisão da Parte 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

Parte 6
Anatomia, fisiologia e patologia do sistema auditivo/vestibular 295
Capítulo 12 Anatomia e fisiologia do sistema auditivo/vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Capítulo 13 Patologias associadas ao sistema auditivo/vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Resumo da Parte 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Questões para revisão da Parte 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Apêndice – Termos e afixos para ajudar no aprendizado da nomenclatura


de anatomia e fisiologia  353
Tabela A1 – Termos e prefixos usados para descrever movimento  353
Tabela A2 – Termos e afixos usados para denotar estruturas
anatômicas ou suas partes  353
Tabela A3 – Termos e afixos usados para descrever cor, forma,
localização geral, tamanho relativo ou configuração  355
Tabela A4 – Termos e afixos usados em referência a ossos,
cartilagens, cavidades, membranas ou espaços  357
Tabela A5 – Termos e afixos usados em referência ao
sistema nervoso  358
Tabela A6 – Termos e afixos usados em referência ao
sistema auditivo/vestibular  360
Tabela A7 – Termos e afixos diversos usados em anatomia,
fisiologia e patologia  361

Glossário 363
Referências bibliográficas  395
Índice remissivo  401

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Revisores
Jillian G. Barrett, Ph.D., CCC-A, FAAA Amy T. Neel, Ph.D., CCC-SLP
Private Practice Associate Professor
Danville, California Department of Speech and Hearing Sciences
University of New Mexico
James Feuerstein, Ph.D., CCC-A, FAAA Albuquerque, New Mexico
Professor of Audiology
Department of Communication Sciences & Shawn L. Nissen, Ph.D., CCC-SLP
Disorders Associate Professor
Nazareth College Department of Communication Disorders
Rochester, New York Brigham Young University
Provo, Utah
Eric W. Healy, Ph.D.
Associate Professor Sarah Poissant, Ph.D., CCC-A
Department of Speech and Hearing Science Associate Professor
The Ohio State University Department of Communication Disorders
Columbus, Ohio University of Massachusetts
Amherst, Massachusetts
Rajinder Koul, Ph.D., CCC-SLP
Professor and Chair, Associate Dean (Research) Tracie Rice, Au.D., CCC-A
Department of Speech, Language, and Hearing Clinical Director
Sciences Department of Communication Sciences and
Texas Tech University Health Sciences Center Disorders
Lubbock, Texas Western Carolina University
Cullowhee, North Carolina
Thomas Littman, Ph.D., CCC-A
Audiologist Howard Rothman, Ph.D.
Factoria Hearing Center Professor Emeritus
Bellevue, Washington University of Florida
Gainesville, Florida
Beverly Miller, M.A., CCC-SLP
Assistant Professor
Department of Communication Disorders
Marshall University
Huntington, West Virginia

Colaborador
Charles L. Madison, Ph.D., CCC-SLP
Professor
Department of Speech and Hearing Sciences
Washington State University
Spokane, Washington

ix

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Prefácio
“Por que precisamos saber tanto de anatomia?”
Esta é a grande pergunta. Todo professor que alguma vez tenha ensinado anatomia e fisiologia
dos mecanismos da fala e da audição já ouviu essa pergunta ao menos uma vez – se não diversas vezes
– ao longo de sua carreira. De maneira muito frequente, e por diversas razões, anatomia e fisiologia
são ensinadas separadamente dos distúrbios no currículo comum de distúrbios da comunicação.
Para aqueles de nós que são “puristas”, existe uma crença de que as disciplinas básicas para a profissão
deveriam ser ensinadas antes que as disciplinas aplicadas fossem introduzidas. Isso é reforçado pela
classificação da anatomia e fisiologia como um dos “processos básicos de comunicação humana”. A
suposição de muitos é que as disciplinas aplicadas não são adequadas até que os processos básicos
subjacentes sejam compreendidos. Para outros, o pesadelo logístico de tentar coordenar anatomia
e fisiologia com os distúrbios dentro de uma disciplina de 3, 4 ou até 5 créditos tem impedido a
introdução das informações aplicadas com as informações pertencentes à anatomia e à fisiologia. O
problema é exacerbado pelo fato de que os livros mais comumente usados que tratam de anatomia e
fisiologia dos mecanismos de fala e audição fornecem muito pouca, se houver alguma, informação
aplicada. Com exceção do quadro ocasional de “aplicação clínica” ou um curto parágrafo sobre o
tema, seria difícil encontrar alguma informação substancial sobre como a anatomia e a fisiologia são
clinicamente usadas para governar os processos de tomada de decisões em relação a diagnósticos ou
possíveis estratégias de intervenção.
A realidade é que, por qualquer que seja a razão, optamos por não integrar a anatomia e a fisio-
logia com sua relevância clínica, de modo que não se fornece aos alunos uma “visão do todo”. Ao
menos enquanto estão realizando a disciplina, a maioria deles não compreende totalmente como a
anatomia e a fisiologia se encaixam nesse todo. A maioria de nós tenta oferecer exemplos relevantes
do ponto de vista clínico enquanto estamos ensinando a disciplina, mas, com muita frequência, os
poucos exemplos que fornecemos simplesmente não são suficientes. O aluno esforçado pode tomar
a iniciativa e procurar aquela informação de forma independente. Outros, no entanto, aguardam
até cursar as disciplinas aplicadas e esperam que nesse momento começarão a compreender o todo.
Desses alunos, que sem dúvida compõem a maioria, são frequentemente expressas estas palavras:

“Por que precisamos saber tanto de anatomia?”


Ao longo dos muitos anos de ensino de anatomia e fisiologia da fala e da audição, devemos ter
ouvido essa pergunta mais de mil vezes. Mesmo à luz de nossas tentativas de fornecer exemplos
clinicamente relevantes para ilustrar a importância de se compreender a anatomia e a fisiologia, essa
pergunta continuou a emergir. Temos a felicidade de saber que a maioria dos alunos que teve um
curso de anatomia conosco continuou a fazer conexões mais à frente em seus estudos. No entanto,
sempre tivemos uma sensação incômoda de que os alunos precisavam fazer essas conexões muito
antes em sua carreira, logo no início da graduação.
Nunca estivemos excessivamente apaixonados pelos livros de anatomia e fisiologia que foram
publicados ao longo dos anos. Alguns deles eram muito técnicos ou avançados para o aluno comum
de graduação, desmotivando-o por meio de inúmeros detalhes, até o ponto em que a compreensão era
mínima. Outros livros eram muitos simplistas, não fornecendo detalhes suficientes para ter significado
ao estudante. Com exceção de um ou dois, os livros forneciam muito pouco em termos de materiais
auxiliares. Todos eles apresentavam muito pouca informação sobre a relevância clínica da anatomia
e da fisiologia. Ao longo dos anos, quanto mais ensinávamos anatomia e fisiologia, mais pensávamos
sobre o que gostaríamos de ver em um livro de anatomia: um bom equilíbrio em termos de complexi-
dade das informações fornecidas; materiais auxiliares para ajudar o aluno na melhor compreensão do
material; e, o mais importante, uma boa e saudável dose de informações clínicas aplicadas para ajudar
o aluno a fazer a conexão crítica entre anatomia/fisiologia e sua aplicação clínica. Tal livro, junto ao
curso ministrado em associação a ele, poderia vir a eliminar a necessidade dos alunos de perguntar:

xi

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xii Prefácio

“Por que precisamos saber tanto de anatomia?”


É aqui que entra a Associação Americana de Fonoaudiologia (American Speech-Language-Hea-
ring Association – ASHA). Quando a ASHA introduziu, em janeiro de 2005, nos Estados Unidos,
seus novos padrões para certificação, vimos isso como uma oportunidade. Com os novos padrões de
certificação sendo baseados em conhecimento e habilidades, e não em disciplinas, percebemos que
os programas profissionalizantes foram isentos da contagem de créditos acadêmicos em várias áreas,
tais como processos básicos de comunicação humana, cursos profissionalizantes, etc. Como alterna-
tiva, os programas poderiam se concentrar em garantir que os alunos adquirissem, como resultado,
certos conhecimentos e habilidades. Essa mudança de foco permite aos programas profissionalizan-
tes reelaborar sua grade curricular para abordar os conhecimentos e habilidades exigidos, em vez de
contabilizar créditos acadêmicos. Com exceção da exigência geral de que os formandos tenham 75
horas de créditos por semestre de disciplinas da profissão (com 36 desses créditos sendo adquiridos
no nível de pós-graduação), não existem mais exigências de créditos acadêmicos específicos. Um
benefício óbvio disso é que a necessidade de separar a anatomia e a fisiologia da aplicação clínica
deixou de existir. Ambas podem ser ensinadas em paralelo, pois não se exige mais que os programas
profissionalizantes priorizem os cálculos de créditos acadêmicos.
Este livro representa a culminação de ideias que temos tido nos últimos 20 anos. Em primeiro
lugar, procurou-se conscientemente apresentar a anatomia e a fisiologia da fala e da audição de uma
maneira não tão complexa, mas também não tão simplista. A informação crítica está presente. A ter-
minologia e o detalhe também. O estilo de escrita é o que possivelmente separa este livro dos outros
disponíveis no mercado. Foi feita uma tentativa de escrever de uma forma que convide o leitor para
um passeio no campo da anatomia e da fisiologia.
Em segundo lugar, materiais auxiliares estão disponíveis para ajudar o aluno a compreender a
anatomia e a fisiologia e também para auxiliar o professor a apresentar este material. Em nossa opi-
nião, as imagens apresentadas neste livro (tanto ilustrações quanto fotografias) possuem qualidade
superior, em comparação com outros livros no mercado. Estudos de casos, quadros que ajudam na
fixação do conteúdo sobre aplicação clínica, um amplo glossário, referências bibliográficas de pesqui-
sas, questões para revisão e quadros com dicas para entender a terminologia são amplamente utiliza-
dos para ajudar na compreensão por parte do leitor. Este livro é possivelmente o primeiro na nossa
profissão a relacionar as informações apresentadas àquelas pertinentes aos conhecimentos previstos
nos padrões de certificação da ASHA (ver “Abordagem dos conhecimentos e habilidades previstos na
certificação da ASHA”, mais adiante).
Em terceiro lugar, e mais importante, este livro inclui capítulos sobre patologia e suas relações
com anatomia e fisiologia. Cada grande área deste livro (sistema articulatório/de ressonância, sis-
tema auditivo/vestibular, sistema nervoso, sistema fonatório e sistema respiratório) consiste em dois
capítulos. O primeiro capítulo de cada unidade fornece as informações relevantes concernentes à
anatomia e à fisiologia. O segundo capítulo de cada unidade apresenta uma discussão aprofundada
da patologia e sua relação com a anatomia e a fisiologia. Embora esses capítulos não incluam uma
lista exaustiva de todas as patologias possíveis, são fornecidos detalhes suficientes sobre um grande
número de distúrbios orgânicos e não orgânicos a fim de permitir que o aluno tenha uma visão
do todo. Este livro está organizado de forma que pode ser utilizado em uma disciplina isolada de
anatomia e fisiologia ou como livro básico em uma disciplina de graduação que aborde anatomia e
patologia associadas.
É possível notar que a organização deste livro difere daquela adotada por outros livros de anato-
mia. Após uma seção introdutória de terminologia e conceitos básicos, a maioria dos livros apresenta
a anatomia e a fisiologia na seguinte ordem: sistema respiratório, sistema fonatório, sistema articu-
latório/de ressonância, sistema nervoso e sistema auditivo. Este livro organiza as informações de
anatomia/fisiologia em uma sequência um pouco modificada: sistema nervoso, sistema respiratório,
sistema fonatório, sistema articulatório/de ressonância e, finalmente, sistema auditivo/vestibular. A
razão para essa sequência se deve ao fato de que, como o sistema nervoso subjaz todos os outros pro-
cessos na fala e na audição, ele deve ser apresentado primeiro. Isso porque informações apresentadas

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Prefácio xiii

em capítulos posteriores (p. ex., fisiologia dos músculos) dependem da compreensão das bases neu-
rológicas. Uma vez que o aluno tenha sido introduzido ao sistema nervoso, a sequência tradicional
de respiração, fonação e articulação/ressonância é apresentada. Por ser um sistema de certa forma
independente, o sistema auditivo/vestibular é apresentado por último.
Ao longo dos anos, temos dito aos nossos alunos: “Se vocês entenderem a anatomia e a fisiologia,
vocês já estarão além da metade do caminho para compreender a patologia.” Muitos desses alunos
têm nos procurado, anos depois, para confirmar essa observação. Esses mesmos ex-alunos têm quase
que invariavelmente mencionado que teria sido mais útil se eles tivessem feito essas conexões mais
cedo em sua carreira acadêmica. Esperamos que este livro represente uma tentativa de sucesso para
alinhar a ciência básica da anatomia e fisiologia com a arte e ciência aplicadas dos distúrbios da
comunicação. Nós saberemos que esta tentativa foi bem-sucedida se não escutarmos mais os alunos
perguntarem:

“Por que precisamos saber tanto de anatomia?”

Donald R. Fuller
Jane T. Pimentel
Barbara M. Peregoy
Fevereiro de 2011

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Abordagem dos conhecimentos
e habilidades previstos na
certificação da ASHA
Este livro pode ser o primeiro desse tipo a indicar quais conhecimentos do formulário de Aquisição
de Conhecimentos e Habilidades (Knowledge and Skills Acquisition – KASA) são abordados no conteú-
do de suas páginas. Em 1 de janeiro de 2005, a Associação Americana de Fonoaudiologia (American
Speech-Language-Hearing Association – ASHA) revisou seus padrões de certificação que, nos Esta-
dos Unidos, são os padrões que todo aluno deve alcançar para receber o Certificado de Competência
Clínica (Certificate of Clinical Competence – CCC). Os antigos padrões foram baseados no estudo de
determinadas disciplinas em domínios específicos. Por exemplo, o domínio de Ciências Básicas da
Comunicação Humana exigia que o aluno obtivesse 15 créditos/hora no semestre em cursos como
anatomia e fisiologia da fala e da audição; fonética; desenvolvimento de fala e linguagem; e ciência da
fala e da audição. Os novos padrões não são mais baseados, primeiramente, no fato de o aluno obter
um determinado número de créditos acadêmicos, mas sim na sua competência. Agora, o aluno deve
demonstrar competência em determinados conhecimentos e habilidades.
A tabela abaixo indica os conhecimentos do formulário KASA da ASHA abordados neste livro.
Dependendo de como este livro é utilizado, ele pode tratar de até 25 tópicos de conhecimento. Deve-
-se observar que os itens nessa tabela são enumerados consecutivamente de 1 a 25; esses números

Conhecimentos e habilidades exigidos pela certificação da ASHA e abordados neste livro


Extensão da Abordado no(s)
Conhecimento abordagem capítulo(s)
1. Bases biológicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B) 80% 2, 3, 6, 8, 10, 12
2. Bases neurológicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B) 30% 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12
3. Bases acústicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B) 20% 8, 10, 12
4. Bases psicológicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B) 10% 4
5. Bases associadas ao desenvolvimento e fases da vida nos processos básicos de 20% 4, 8, 13
comunicação humana (III-B)
6. Bases linguísticas dos processos básicos de comunicação humana (III-B) 10% 4
7. Bases biológicas dos processos de deglutição (III-B) 80% 8, 10
8. Bases neurológicas dos processos de deglutição (III-B) 30% 4
9. Etiologias dos distúrbios articulatórios (III-C) 10% 11
10. Características dos distúrbios articulatórios (III-C) 10% 11
11. Etiologias dos distúrbios da fluência (III-C) 10% 5, 9, 11
12. Características dos distúrbios da fluência (III-C) 10% 5, 9, 11
13. Etiologias dos distúrbios de voz e ressonância (III-C) 20% 9
14. Características dos distúrbios de voz e ressonância (III-C) 20% 9
15. Etiologias dos distúrbios de linguagem receptiva e expressiva (III-C) 10% 5, 13
16. Características dos distúrbios de linguagem receptiva e expressiva (III-C) 10% 5
17. Etiologias dos distúrbios auditivos (III-C) 80% Fono./50% Audio. 13
18. Características dos distúrbios auditivos (III-C) 60% Fono./30% Audio. 13
19. Etiologias dos distúrbios de deglutição (III-C) 10% 5, 9, 11
20. Características dos distúrbios de deglutição (III-C) 10% 5, 9, 11

continua

xv

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xvi Abordagem dos conhecimentos e habilidades previstos na certificação da ASHA

Conhecimentos e habilidades exigidos pela certificação da ASHA e abordados neste livro (continuação)
Extensão da Abordado no(s)
Conhecimento abordagem capítulo(s)
21. Etiologias dos aspectos cognitivos da comunicação (III-C) 10% 5
22. Características dos aspectos cognitivos da comunicação (III-C) 10% 5
23. Prevenção dos distúrbios de voz e ressonância (III-D) 10% 9
24. Prevenção dos distúrbios auditivos (III-D) 50% Fono./10% Audio. 13
25. Prevenção relacionada aos aspectos cognitivos da comunicação (III-D) 10% 5

foram atribuídos de modo arbitrário pelos autores, apenas com o propósito de organização e referência, e
não correspondem a nenhum sistema de enumeração desenvolvido pela ASHA.
O leitor logo perceberá que uma linha horizontal separa os primeiros oito tópicos de conhecimentos dos
restantes. Se este livro for utilizado como principal fonte de informação em um curso único de anatomia e
fisiologia dos mecanismos da fala e da audição, então, apenas os conhecimentos de 1 a 8 serão aplicáveis. No
entanto, se este livro for utilizado como fonte primária de informação em um curso com maior conteúdo
do que simplesmente anatomia e fisiologia (p. ex., anatomia e fisiologia apresentadas dentro de um curso
mais amplo sobre distúrbios orgânicos de fala, linguagem e audição), todos os 25 tópicos de conhecimentos
serão aplicáveis.
A tabela da página anterior também fornece informações sobre a extensão da abordagem dos conhe-
cimentos. Deve-se enfatizar que essas porcentagens são relativas, baseadas na quantidade de informações
que se espera que seja fornecida em um curso de anatomia e fisiologia e/ou em um curso de distúrbios
orgânicos, e a quantidade de informações que seria fornecida em outro lugar em uma grade curricular
comum de distúrbios da comunicação. Para ilustrar, a extensão provável de um curso único de anato-
mia e fisiologia direcionado às bases biológicas dos processos básicos de comunicação humana (tópico
de conhecimento 1) foi estimada em 80%. Em outras palavras, é esperado que aproximadamente 80% das
informações fornecidas dentro de um currículo comum de distúrbios da comunicação relacionado ao
tópico de conhecimento 1 se originaria de um curso único básico em anatomia e fisiologia dos mecanismos
de fala e audição. Os 20% restantes são costumeiramente abordados em cursos de distúrbios, nos quais
pode ser realizada uma revisão da anatomia e da fisiologia. Para os tópicos de conhecimentos 17, 18 e 24,
porcentagens relativas são fornecidas separadamente na graduação em fonoaudiologia. Por exemplo, este
livro fornece aproximadamente 80% das informações em um currículo comum de um curso de distúrbios
da comunicação relacionado às etiologias dos distúrbios auditivos na graduação em fonoaudiologia, mas
apenas 50% das mesmas informações na formação em audiologia*, porque eles provavelmente receberiam
informações mais extensas em outras disciplinas dentro da sua graduação. Mais uma vez, deve-se enfatizar
que essas porcentagens são relativas. A real extensão em que este livro aborda os conhecimentos mostrados
na tabela provavelmente se diferenciará de um programa acadêmico para outro. Fica à escolha de cada
programa determinar a extensão.
Por fim, a tabela indica os capítulos nos quais um determinado conhecimento é abordado. Essa coluna é
fornecida como meio de nota remissiva do conteúdo do livro aos conhecimentos específicos. O leitor notará
que, em alguns momentos, o número do capítulo está em negrito na tabela. Capítulos destacados em negrito
indicam o maior volume de informações relacionadas ao tópico de conhecimento em questão. Quando o
número do capítulo não está em negrito em correspondência com um tópico de conhecimento, a informa-
ção fornecida neste livro para esse conhecimento deve ser considerada mínima. A tabela apresenta porcen-
tagens relativas a fim de guiar os programas acadêmicos, pois eles determinam como os conhecimentos do
formulário KASA devem ser abordados dentro do seu próprio currículo único.

*N. T.: Nos Estados Unidos, a formação em fonoaudiologia é dividida em fala e linguagem e em audiologia.

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PartE 1
Terminologia,
nomenclatura e
conceitos básicos

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Capítulo 1
Visão geral deste livro

“Por que precisamos aprender tanto de anatomia e fisio- Nós, autores deste livro, possuímos uma experiência
logia?” combinada em anatomia e fisiologia alcançada em décadas.
Centenas de alunos passaram por nossas aulas de anatomia
Esta é a grande pergunta. Alunos de fonoaudiologia têm e fisiologia da fala e da audição. Embora tenhamos usado,
feito essa pergunta praticamente desde o início da profissão. até certo ponto, exemplos clínicos nas nossas aulas, a maior
Embora muitos acabem apreciando a relação entre a percep- parte do tempo envolvia a apresentação de conceitos anatô-
ção e produção da fala e a anatomia e fisiologia concomitan- micos e fisiológicos, bem como nomenclatura. Suspeitamos
tes, a maioria dos clínicos em treinamento parece, muitas que isso também aconteça na maioria dos programas acadê-
vezes, não ver a conexão entre elas. Apenas após um bom micos de distúrbios da comunicação.
tempo de estudo é que essa relação é solidificada na mente Por causa disso, muitos alunos simplesmente não
desses futuros profissionais. conseguem enxergar uma relação clara entre anatomia e
A resposta é simples e ao mesmo tempo complexa. Para fisiologia e os distúrbios da fala e da audição. A expec-
entender o que pode ser patológico, o indivíduo deve saber tativa é que os alunos entendam essa relação quando
primeiramente o que é “normal” ou “típico”. Muitos dos cha- cursarem as disciplinas de distúrbios. O problema é que,
mados distúrbios orgânicos da fala, linguagem e audição quando a maioria dos alunos as cursar, eles já haverão
têm uma etiologia que aponta para anomalias na anatomia esquecido a anatomia e a fisiologia, porque nunca foi
e/ou fisiologia do mecanismo de fala ou de audição. Uma estabelecida uma sólida ligação anteriormente. Este livro
etiologia anatômica ou fisiológica, provavelmente, fornecerá tenta atenuar esse problema ao oferecer não apenas os
ao clínico pistas quanto aos sinais e sintomas esperados e conceitos e as nomenclaturas associadas à anatomia e
associados a determinado distúrbio, e pode também indicar à fisiologia dos mecanismos de fala e de audição, mas
qual o percurso de intervenção a ser seguido. também informações detalhadas sobre uma variedade de
A complexidade da resposta está na complexidade do distúrbios da fala e da audição, de forma que seja possí-
corpo humano. Existem, literalmente, centenas de estrutu- vel compreender a ligação entre os dois logo no início de
ras anatômicas (p. ex., ossos, cartilagens, músculos, órgãos e sua experiência educacional.
nervos) envolvidas nos processos de percepção e produção
de fala. Do mesmo modo, muitas leis, princípios e teorias
de ciência física estão envolvidos na fisiologia da fala e da
Um rápido passeio por este livro
audição. A expectativa de aprender toda a terminologia e Tradicionalmente, a percepção e a produção de fala
os conceitos relacionados à percepção e à produção de fala têm sido descritas de acordo com diversos componentes:
pode ser avassaladora para muitos estudantes. No entanto, articulatório/de ressonância, auditivo/vestibular, neural,
o processo de aprendizagem pode ser mais palpável (e, para fonatório e respiratório. Este livro não se desviará desse
muitos estudantes, extremamente divertido!) se for enten- esquema de organização bem estabelecido de anatomia e
dido que existe, de fato, um método para esse tipo de lou- fisiologia da fala e da audição. No entanto, nos referimos
cura. Mais informações serão fornecidas sobre esse método a cada um desses componentes como um sistema. Por
em uma seção posterior deste capítulo. definição, um sistema é um grupo de elementos inde-
3

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4 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

pendentes, mas inter-relacionados, que compreendem Tabela 1.1


um todo unificado. Os processos de articulação/resso-
nância, audição, fonação e respiração são, de fato, anato- Os sistemas de comunicação e os sistemas do corpo
micamente independentes uns dos outros, mas também humano (com exemplos em itálico) que os compõem
são compostos por elementos inter-relacionados que se Sistema de comunicação Sistemas do corpo humano
juntam para um objetivo específico – que é a percepção e
Percepção de fala
a produção da fala. Embora o sistema nervoso não esteja
envolvido mecanicamente na percepção e na produção Sistema auditivo Sistema muscular
de fala da mesma forma como os outros sistemas estão, Músculo estapédio; músculo tensor do
tímpano
os processos de percepção e de produção de fala não
seriam possíveis sem ele. Vemos o sistema nervoso como Sistema nervoso
o sistema primordial que coordena e controla todos os Nervo facial; nervo vestibulococlear
outros sistemas. Sistema esquelético
Pelo fato de nos referirmos a esses componentes da Osso temporal do crânio
percepção e produção de fala como sistemas, você não Sistema vascular
deve confundi-los com os sistemas que compõem o corpo Artéria cerebelar inferior anterior
humano. Dependendo do anatomista, o corpo humano Produção de fala
pode ser organizado em poucos sistemas corporais, como
em nove, ou em muitos, como em doze. Alguns desses sis- Sistema respiratório Sistema muscular
temas corporais incluem os sistemas circulatório (ou vas- Diafragma; intercostais externos
cular), digestório, muscular, nervoso, genital, respiratório e Sistema nervoso
esquelético. Conforme ilustra a Tabela 1.1, os sistemas que Nervo frênico
estão mecanicamente envolvidos na percepção e produção Sistema respiratório
de fala (i. e., os sistemas articulatório/de ressonância, audi- Pulmões
tivo/vestibular, fonatório e respiratório) são, por sua vez, Sistema esquelético
compostos de estruturas de diversos sistemas corporais. De Vértebras cervicais, torácicas, lombares;
imediato, você pode notar que os sistemas corporais mus- costelas
cular, nervoso, esquelético e vascular são todos componen- Sistema vascular
tes de cada sistema que está mecanicamente relacionado à Artéria pulmonar
percepção e produção de fala. Usando o sistema auditivo/
Sistema fonatório Sistema muscular
vestibular para ilustrar, a contribuição do sistema muscu-
Cricotireóideo; cricoaritenóideo
lar ocorre na forma de vários músculos, como o músculo
posterior
estapédio e o tensor do tímpano. O sistema nervoso con-
Sistema nervoso
tribui por meio do nervo vestibulococlear e da via auditiva.
Nervo laríngeo recorrente
O sistema esquelético é representado por ossos (p. ex., os
Sistema esquelético
ossículos martelo, bigorna e estribo) e cartilagens (p. ex., o
Osso hioide
meato acústico externo e o pavilhão auricular). Finalmente,
o sistema vascular contribui com o sistema auditivo/vesti- Sistema vascular
bular com diversas artérias e veias para fornecer nutrientes Artéria laríngea inferior
e retirar resíduos. Sistema articulatório/ Sistema digestório
É interessante notar que a respiração não é considerada de ressonância Cavidade oral; faringe
somente um sistema corporal, mas também um sistema de Sistema muscular
produção de fala. Definido como um sistema corporal, o Levantador do véu palatino;
sistema respiratório geralmente inclui apenas a traqueia, palatoglosso
a árvore bronquial e os pulmões. Quando visto como um Sistema nervoso
sistema de produção de fala, a respiração também recorre Ramo mandibular do nervo trigêmeo
aos sistemas muscular, nervoso, esquelético e vascular. Sistema esquelético
Isso indica o fato de que, ao se referir a sistemas corpo-
Etmoidal, mandíbula, vômer
rais, geralmente remete-se a uma organização anatômica
Sistema vascular
do corpo humano. Torna-se evidente que, ao se conside-
Artéria lingual
rar a fisiologia do corpo humano, os sistemas corporais se

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Capítulo 1  Visão geral deste livro 5

sobrepõem de forma considerável. Portanto, embora este (Caps. 5, 7, 9, 11 e 13). Espera-se que, vistos juntos, os
livro vá descrever os sistemas articulatório/de ressonân- dois capítulos dentro de cada parte forneçam a complexa
cia, auditivo/vestibular, nervoso, fonatório e respirató- ligação entre a anatomia e a fisiologia, assim como os dis-
rio em termos de anatomia, estes sistemas de percepção túrbios que podem ocorrer quando estruturas ou condi-
e produção de fala estão organizados, primeiramente, de ções anormais estão presentes.
acordo com a sua função fisiológica.
Embora este livro não se desvie do esquema organizacio- Breve visão geral da percepção e
nal estabelecido de sistemas (articulatório/de ressonância,
auditivo/vestibular, nervoso, fonatório e respiratório), estes
da produção de fala
sistemas de percepção e produção de fala serão apresenta- Conforme mencionado, os processos de percepção e
dos em uma ordem ligeiramente diferente da que costumam produção de fala são um tanto complexos, contando com
aparecer na maioria dos livros de anatomia. Tradicional- a participação de, literalmente, centenas de estruturas
mente, o sistema nervoso tende a ser apresentado após os anatômicas como ossos, cartilagens, músculos, órgãos e
três sistemas de produção de fala (respiração, fonação e arti- nervos. Além disso, as diversas partes anatômicas estão
culação/ressonância). No entanto, achamos que, pelo fato unidas por diferentes tipos de tecidos conjuntivos, tais
de o sistema nervoso coordenar e controlar todos os outros como: fáscia, ligamentos, membranas e tendões. Em
sistemas de percepção e produção de fala, ele deve ser apre- geral, os diversos sistemas envolvidos na percepção e
sentado primeiro. Portanto, o sistema nervoso é apresentado produção de fala exigem que você conheça todo o corpo
neste livro na Parte II, seguido pelos três sistemas envolvi- humano, exceto os membros superiores e inferiores (i.
dos na produção de fala. A Parte III apresentará o sistema e., braços, pernas, mãos, pés, dedos das mãos e dos pés).
respiratório; a Parte IV, o sistema fonatório; e a Parte V, os Para ilustrar, a percepção de fala envolve os sistemas
sistemas articulatório e de ressonância. Por fim, o sistema auditivo e nervoso. A energia acústica, na forma de ondas
auditivo/vestibular será apresentado na Parte VI. Deve- sonoras (tanto sons da fala quanto ambientais), é cole-
-se notar que, embora o sistema auditivo seja de interesse tada pelo pavilhão auricular e direcionada para dentro
primordial para a percepção de fala, informações sobre o do meato acústico externo. Ao final dele está a mem-
sistema vestibular também são fornecidas, porque o audio- brana timpânica (tímpano), que converte a energia acús-
logista ou o terapeuta de fala e linguagem possui grandes tica em energia mecânica. A energia mecânica é então
chances de encontrar pacientes que apresentem alterações trans­mitida, por meio da cavidade da orelha média, pela
de equilíbrio. cadeia ossicular (martelo, bigorna e estribo). Para evi-
A Parte I consiste em três capítulos. O objetivo deste tar que a orelha interna seja acionada excessivamente, o
primeiro capítulo é orientá-lo quanto à organização geral reflexo acústico entra em cena. Esse reflexo ocorre por
do livro e ao uso proposto. O Capítulo 2 fornece informa- meio da contração dos músculos. Conforme a energia
ções básicas para orientá-lo quanto à posição anatômica, mecânica é transmitida pela orelha média, o estribo atua
aos planos de referência e à terminologia que descrevem na janela oval da cóclea, que está na orelha interna. Den-
relações espaciais entre uma ou mais estruturas, bem tro de uma cavidade da cóclea está o órgão fundamen-
como outras nomenclaturas relacionadas a anatomia, tal da audição (o órgão espiral), que contém líquidos e
fisiologia e patologia. O Capítulo 3 fornece informações também é cercado por outras duas cavidades preenchidas
básicas referentes à organização do organismo humano: com líquidos. O balanço do estribo provoca a vibração
células, tecidos, órgãos e sistemas. Após o término da dos líquidos dentro dessas cavidades. Essa vibração de
primeira parte, você terá os fundamentos para ajudar na dentro da cóclea cria um potencial de receptor do órgão
compreensão das informações apresentadas nas demais espiral. Então, os impulsos nervosos sensoriais vão para
partes. Quanto às outras partes deste livro, não apenas a as fibras da porção coclear do nervo craniano VIII (o
anatomia e a fisiologia serão apresentadas, mas também nervo vestibulococlear ou auditivo), na qual os impulsos
informações sobre a relação entre anatomia e fisiologia, são transmitidos pela via auditiva. A via auditiva inclui
assim como muitos distúrbios de fala, linguagem e audi- porções do tronco encefálico baixo, a parte superior do
ção. Nas partes II a VI, a anatomia e a fisiologia de cada tronco encefálico (i. e., mesencéfalo) e o córtex cerebral.
um dos cinco sistemas mencionados antes serão apresen- É no córtex cerebral que o som é finalmente percebido e
tadas, primeiramente, em capítulos únicos (Caps. 4, 6, interpretado. À parte das funções acústicas e vestibulares
8, 10 e 12). Na sequência de cada capítulo de anatomia do mecanismo auditivo, a tuba auditiva ajuda a regular
e fisiologia, um capítulo separado incluirá informações a pressão do ar de dentro da cavidade da orelha média.
sobre determinados distúrbios que afetam esses sistemas Quando a pressão desse ar se torna negativa em relação à

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6 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

pressão atmosférica, a tuba auditiva se abre para equalizar e nasal. Quando os sons orais da fala são produzidos,
a pressão. Isso é feito, em parte, por meio da contração o palato mole se levanta e fecha a cavidade nasal, sepa-
muscular. No total, um grande número de estruturas ana- rando-a da cavidade oral, de forma que todo o som resso-
tômicas compõe o sistema auditivo/vestibular. Incluem- nado passe pela cavidade oral e saia pelos lábios. Quando
-se ossos, cartilagens, ligamentos, membranas, músculos, os sons nasais da fala (i. e., /m/, /n/ e /ŋ/) são produzi-
neurônios, órgãos e tendões. dos, o palato mole se abaixa, criando uma abertura entre
Da mesma forma, o processo de produção de fala é tam- as cavidades oral e nasal, de forma que parte do tom de
bém complexo. Esse processo exige a atividade coordenada voz possa ressonar dentro da cavidade nasal. A ação do
dos sistemas nervoso, respiratório, fonatório e articulatório/ palato mole é mediada pela atividade muscular. A língua é
de ressonância. O sistema auditivo também está envolvido a estrutura principal envolvida na articulação e ressonân-
até certo ponto, pois é usado pelas pessoas ouvintes como cia. Todos os sons vocálicos e a maioria dos sons conso-
meio de adquirir fala e linguagem. Além disso, uma vez que nantais, por exemplo, são criados pelo posicionamento e/
a fala e a linguagem foram adquiridas, o sistema auditivo é ou movimento da língua. A língua é constituída por tecido
usado por pessoas com audição normal para monitorar sua muscular. Para alguns sons da fala, pode haver o arredon-
própria fala. damento dos lábios (p. ex., o som /w/). A modulação dos
O sincronismo adequado dos eventos que compõem a lábios é realizada por meio de ação muscular. Novamente,
produção de fala é essencial. Impulsos neurais regularão a atividade muscular é realizada por meio de impulsos
os diversos aspectos da produção de fala (como respira- neurais do sistema nervoso.
ção, fonação e articulação/ressonância) e também forne- Todo o mecanismo de produção de fala está relacionado
cerão ao cérebro informações sensoriais relacionadas ao ao sistema esquelético. Por exemplo, a região torácica é asso-
feedback tátil e cinestésico durante o processo de produ- ciada principalmente com a respiração e consiste em: coste-
ção de fala. A respiração servirá como fonte de energia las, esterno e vértebras torácicas da coluna vertebral. Além
para a produção de fala. O ar expirado será usado para disso, os ossos do cíngulo do membro superior (i. e., ombro)
definir as pregas vocais na vibração para produzir voz. e do cíngulo do membro inferior (i. e., quadril) servem como
Impulsos nervosos levarão determinados músculos a se ponto de ligação para muitos dos músculos envolvidos na
contraírem, resultando, assim, na respiração. O processo respiração. A traqueia (uma estrutura feita de cartilagem)
de inspiração – seja com o objetivo de produção de fala e os pulmões (que são órgãos) também estão envolvidos no
ou não – está sempre ativo; ou seja, a contração muscular processo respiratório.
é sempre necessária para efetuar esse processo. Por outro Em relação ao sistema fonatório, a estrutura principal
lado, a expiração normal é passiva (i. e., sem contração é a laringe, que é composta por uma série de cartilagens
muscular), pois a expiração para atividade vocal é geral- interconectadas por membranas e ligamentos. O osso hioi-
mente ativa. Uma vez que as pregas vocais são aduzidas de funciona como fixação superior para a laringe, bem
(i. e., se juntam ou se “fecham”) por meio dos músculos como base esquelética para muitos dos músculos da lín-
da laringe, o ar armazenado abaixo das pregas vocais gua. A faringe, o palato mole e a língua são compostos por
fechadas deve ser pressurizado por ação muscular ativa tecido conjuntivo, músculos e membrana mucosa. Muitos
no abdome e no tórax. As pregas vocais também devem dos ossos do crânio funcionam como pontos de ligação
ser abduzidas (i. e., separadas ou “abertas”), para a produ- para músculos envolvidos na articulação e na ressonância.
ção de sons desvozeados da fala e para repor o ar durante Os ossos do crânio envolvem o cérebro.
a atividade vocal. Os músculos abdutores da laringe são Em resumo, deve ser evidente que o estudo da ana-
necessários para essa ação. Por sua vez, os impulsos neu- tomia e da fisiologia da fala e da audição exigirá amplo
rais são necessários para contrair os músculos abdutores conhecimento do corpo humano e de seus componen-
e adutores da laringe. tes. Nas seções seguintes, cada um dos diversos sistemas
Mediante a adução das pregas vocais, o ar expirado (nervoso, respiratório, fonatório, articulatório/de resso-
vindo dos pulmões fica armazenado abaixo das pregas nância e auditivo/vestibular) será apresentado com mais
vocais, criando pressão de ar (chamada de pressão subgló- detalhes. Você aprenderá os diversos componentes que os
tica). A pressão subglótica forçará uma abertura entre as constituem (p. ex., ossos, cartilagens, músculos, órgãos e
pregas vocais, colocando-as em vibração com a passagem nervos) e também adquirirá conhecimento sobre a fisio-
do ar (um processo chamado de fonação). Durante a fona- logia normal dos diferentes sistemas, tanto individual
ção, apenas um som de zumbido é produzido, o qual é, como coletivamente, pois são usados com o objetivo de
então, formado e moldado (i. e., articulado e ressonado) percepção e produção de fala. No entanto, antes de iniciar
conforme sobe até a faringe e adentra as cavidades oral o estudo dos diversos sistemas envolvidos na percepção

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Capítulo 1  Visão geral deste livro 7

e produção de fala, você deve obter uma compreensão mia, fisiologia e patologia, de forma que o aprendizado
sólida de terminologia e conceitos básicos que são uti- dos diferentes sistemas será facilitado. Agora, vamos vol-
lizados no estudo da anatomia, fisiologia e patologia. Os tar a nossa atenção especificamente para a nomenclatura
demais capítulos desta parte fornecerão uma formação de anatomia, fisiologia e patologia.
básica de terminologia e conceitos relacionados a anato-

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Capítulo 2
Compreendendo orientação
e nomenclatura

Conhecimentos exigidos para a certificação da ASHA


• Base biológica dos processos básicos de comunicação humana (III-B).
• Base neurológica dos processos básicos de comunicação humana (III-B).

Objetivos de aprendizagem
• Dizer as definições de biologia, anatomia, fisiologia e patologia.
• Descrever a posição anatômica, os planos de referência e a terminologia espacial utilizados para denotar a posição e
orientação de estruturas anatômicas de interesse para a percepção e produção de fala.
• Determinar o significado de uma terminologia desconhecida pela análise do significado do radical e quaisquer afixos
que possam estar associados

Conceitos básicos, terminologia e A anatomia e a fisiologia fazem parte da biologia. A


nomenclatura anatomia é o estudo científico da estrutura e da organiza-
ção dos organismos vivos. O termo vem das palavras gregas
Anatomia, fisiologia e patologia “anatomia” e “anatemnein”, que significam rasgar ou cortar.
Anos atrás, para se estudar a estrutura e a organização do
A anatomia e a fisiologia são ramos da biologia. Você
corpo humano ele teria de ter sido dissecado. Como não são
pode lembrar, a partir de um curso de ciências biológicas do
muitos os seres humanos que querem ser cortados para que
ensino médio, que a biologia é o estudo científico dos organis-
alguém possa estudá-los, estudos anatômicos foram realiza-
mos vivos. Um organismo vivo é qualquer coisa que demons-
dos com o uso de cadáveres (um acrônimo da frase em latim
tre as propriedades de vida, incluindo, mas não se limitando a:
“caro data vermibus”, que traduzida significa “carne dada
• estrutura celular – a célula é a unidade básica do orga- aos vermes”), corpos humanos que foram doados à ciência
nismo e, em muitos organismos, pode criar mais com o objetivo de estudo. Embora cadáveres ainda sejam
estruturas complexas como tecidos e órgãos; utilizados nos dias de hoje para se estudar as estruturas ana-
• metabolismo – o organismo capta a energia a ser utili- tômicas do corpo humano, a tecnologia moderna, como a
zada para se manter; tomografia por emissão de pósitrons, nos permite estudar
• reprodução – a produção de descendentes para perpe- essas estruturas sem dissecar o corpo. A vantagem da tec-
tuar a espécie; nologia de imagens é que a anatomia pode ser estudada em
• mutação – mudanças aleatórias na estrutura ou na seres humanos vivos.
composição do organismo; A fisiologia é o estudo das funções dos organismos vivos
• morte – finalmente, o organismo morrerá. e suas partes. A fisiologia não pode ser estudada por meio de
Organismos vivos podem variar de criaturas unicelula- um cadáver, pois um organismo morto não possui funções.
res (p. ex., bactéria) a estruturas mais complexas, como plan- Em vez disso, a fisiologia deve ser estudada com o uso de
tas e animais. O ser humano, é claro, é um animal complexo um ser humano vivo, de um animal que é semelhante na
e, portanto, é um organismo vivo. estrutura do ser humano ou de um modelo da parte anatô-
9

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10 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

mica específica de interesse para o cientista. Em conjunto, a


anatomia e a fisiologia são ciências biológicas que examinam
o organismo vivo quanto às suas partes e às funções de suas
partes e do organismo como um todo.
A patologia é o estudo científico da natureza das doenças
e das mudanças estruturais e funcionais que são impostas ao
organismo como resultado. Em outras palavras, a patologia
se preocupa com as condições ou processos que estão fora
Direita Esquerda
do âmbito típico ou normal, se a anomalia é associada com
estrutura anatômica ou função fisiológica. Deve-se notar
que uma boa compreensão de patologia e seus efeitos no
organismo não pode ser realizada por completo até que o
indivíduo tenha um entendimento igualmente bom de ana-
tomia e fisiologia do organismo.

Orientação do corpo humano


A posição anatômica
Para se entender o corpo humano e as relações espa-
ciais entre os diversos ossos, cartilagens, músculos, órgãos,
Figura 2.1  A posição anatômica usada como ponto geral de refe-
nervos e outras estruturas, deve-se ter um ponto de refe- rência para descrição da orientação espacial das diversas partes do
rência geral. No estudo da anatomia, esse ponto de referên- corpo. (Reproduzido com permissão de Cohen, B.J. (2008). Mem-
cia é conhecido como a posição anatômica. Você sempre mler’s the human body in health and disease (11. ed.). Baltimore: Lip-
deve lembrar que a posição anatômica é em referência ao pincott Williams & Wilkins.)
corpo que está sendo observado (seja um humano vivo ou
um cadáver), não ao observador. Para fins ilustrativos, um
cadáver será o corpo observado. Assim, quando se refere estrutura anatômica pode parecer bem diferente depen-
ao lado esquerdo do corpo, é o lado esquerdo do corpo dendo do seu plano de referência. Conforme você visualizar
do cadáver. Se o cadáver estiver de frente para o observa- as fotografias e desenhos neste livro (assim como em outras
dor, seu lado esquerdo será o lado direito do observador. mídias), é importante que a legenda da figura seja lida e o
Se você sempre se lembrar de que a terminologia espacial é plano de referência seja observado.
utilizada em referência ao cadáver, você terá pouca dificul- Existem três planos de referência que serão usados ao
dade em entender a terminologia associada ao posiciona- longo deste livro; eles estão ilustrados na Figura 2.2 e defini-
mento e orientação. dos na Tabela 2.1. Esses planos de referência incluem o coro-
A posição anatômica está representada na Figura 2.1. nal, o sagital e o transversal. O plano de referência coronal
Note que o corpo em observação está em pé, de frente para é um plano vertical que separa o corpo ou partes do corpo
o observador, com os olhos para a frente, braços ao seu lado em secções anterior (frente) e posterior (atrás). É chamado
com as palmas das mãos e dedos dos pés para frente. Toda de plano coronal em referência à sutura coronal, uma sutura
a terminologia que será usada neste livro, incluindo termos do crânio imediatamente acima da testa, que vai de têmpora
associados aos planos de referência e orientação espacial, a têmpora, separando o osso frontal do crânio dos ossos
estará em relação à posição anatômica. parietais. Esse plano de referência, por vezes, também é cha-
mado de plano frontal.
O plano sagital também é um plano de referência
Planos de referência
orientado verticalmente, apesar de a orientação ser um
As estruturas internas do corpo humano podem ser vis- pouco diferente do plano coronal. No caso do plano sagi-
tas de diversas perspectivas diferentes. Por exemplo, pode- tal, o corpo (ou partes do corpo) é separado em porção
-se olhar para um determinado órgão de qualquer ângulo, esquerda e direita. Esse plano recebe esse nome em refe-
ou o órgão pode ser dissecado em um plano horizontal, rência à sutura sagital que corre longitudinalmente até
vertical ou outro plano. Quando estruturas anatômicas são o centro da parte superior do crânio, onde os dois ossos
fotografadas ou desenhadas, é importante notar o plano de parietais se articulam. Se for dividir o corpo ou uma
referência no qual a estrutura está sendo apresentada. Uma parte do corpo até o meio, de forma que haja uma porção

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Capítulo 2  Compreendendo orientação e nomenclatura 11

Plano Plano Plano em pares, nos quais os dois termos possuem significados
frontal sagital transversal
opostos. Isso inclui:
(coronal) (horizontal)
• anterior/posterior (i. e., frente/atrás);
• caudal/cranial ou rostral (i. e., mais próximo da cauda/
mais próximo da cabeça);
• central/periférico (i. e., localizado centralmente/loca-
lizado na periferia);
• contra-/ipsi- (i. e., lado oposto/mesmo lado);
• profundo/superficial (i. e., longe da superfície do
corpo/próximo à superfície do corpo);
• distal/proximal (i. e., longe do ponto de origem/pró-
ximo ao ponto de origem);
• dorsal/ventral (i. e., próximo das costas/próximo da
barriga);
Figura 2.2  Os planos de referência utilizados para indicar o ângulo
no qual o observador está vendo a anatomia. (Reproduzido com • ecto-/endo- (i. e., externo/interno);
permissão de Cohen, B.J. (2008). Memmler’s the human body in health • externo/interno (i. e., para fora/para dentro);
and disease (11. ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.) • extra-/intra- (i. e., para fora/para dentro);
• extrínseco/intrínseco (i. e., vindo de fora/vindo de
dentro);
esquerda e uma direita de tamanho relativamente igual,
• inferior/superior (i. e., abaixo/acima);
isso é chamado de plano mediossagital. O termo parassagi-
• infra-/supra- (i. e., abaixo/acima);
tal costuma ser usado em referência a qualquer secção que
• lateral/medial (i. e., próximo do lado/próximo do
está paralela ao plano mediossagital.
meio);
Por fim, o plano transversal é um plano de referência
• pós-/pré- (i. e., depois/antes);
horizontal que separa o corpo ou partes do corpo em por-
• pronação/supinação (i. e., virado para baixo/virado
ções superior e inferior. Quando um mágico realiza um
para cima);
truque no qual o assistente se deita dentro de uma caixa
e é supostamente cortado ao meio, basicamente, o assis- Deve-se notar, também, que a Tabela 2.1 contém diver-
tente está sendo divido em um plano transversal. Deve-se sos prefixos. Eles estão localizados no início do radical das
observar que em neuroanatomia, o termo plano horizontal palavras para indicar direção, posição ou orientação espa-
é utilizado com maior frequência do que plano transversal. cial. Por exemplo, no caso dos prefixos “infra-“ e “supra-“.
Quando colocados na frente do radical hioide, eles literal-
mente significam “abaixo do hioide” e “acima do hioide”,
Outras terminologias associadas à
respectivamente. No Capítulo 8, você será apresentado
orientação espacial
à anatomia e fisiologia do sistema fonatório. Nesse capí-
Agora que a posição anatômica e os planos de refe- tulo, a discussão se centrará nos músculos extrínsecos da
rência foram estabelecidos, sua atenção será direcionada laringe (observe o termo extrínseco aqui, que está definido
para uma terminologia mais específica, associada com na Tab. 2.1 como “externo ou vindo de fora”). Os músculos
as relações espaciais que existem entre as estruturas do da laringe estão classificados tanto como intrínsecos como
corpo. Embora não seja uma lista exaustiva, a Tabela 2.1 extrínsecos. Os músculos extrínsecos estão subdivididos em
fornece uma “lista de sobrevivência” dos termos que irão músculos supra-hióideos e infra-hióideos. Todos esses mús-
ajudá-lo a entender as relações que as diferentes partes culos fazem ligação com o osso hioide (daí, o radical hioide).
do corpo têm umas com as outras. A Figura 2.3 também Os músculos supra-hióideos se originam de estruturas ana-
ilustra alguns dos termos usados mais costumeiramente tômicas localizadas acima do osso hioide, enquanto os mús-
para descrever posição e organização espacial. É impres- culos infra-hióideos se originam de estruturas anatômicas
cindível que você se sinta confortável com o uso des- localizadas abaixo do hioide.
ses termos. Aprendê-los já é metade da batalha para se Como um segundo exemplo, considere os prefixos “pré-”
entender as relações entre as estruturas anatômicas do e “pós-”. Quando utilizados em conjunção com o termo cen-
corpo humano. tral e com referência ao giro (circunvoluções do cérebro),
Os termos e afixos na Tabela 2.1 estão apresentados em estes termos denotam dois giros muito importantes do cére-
ordem alfabética. No entanto, deve-se notar que muitos dos bro. O giro pré-central é a principal área motora e o giro pós-
termos descritores de posição ou orientação espacial estão -central é a principal área somatossensorial. Nesse exemplo,
(o texto continua na p. 13)

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12 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

Tabela 2.1
Termos e prefixos usados para descrever planos de referência e relações espaciais
Termo Definição
Ante- Situado antes ou de frente para algo
Anterior Uma estrutura é situada mais próxima da frente do corpo do que outra estrutura; às vezes o termo ventral é
usado; oposto de posterior
Anteroposterior Situado em um plano de anterior para posterior (de frente para trás)
Anti- Situado no lado contrário ou oposto
Bilateral Pertencente aos dois lados do corpo ou da estrutura anatômica
Caudal Uma estrutura está situada mais próxima da cauda do que outra estrutura; oposto de cranial ou rostral
Central Pertencente ao centro ou que compõe a parte principal; oposto de periférico
Contra- Pertencente ao lado oposto; oposto de ipsi-
Coronal Plano de referência vertical que divide o corpo ou uma estrutura em partes anterior e posterior; também
conhecido como plano frontal
Cranial Estrutura que está localizada mais próxima à cabeça do que outra estrutura; usado como sinônimo de rostral;
oposto de caudal
Distal Situado longe do centro do corpo ou do ponto de origem; oposto de proximal
Disto- Relativo a distal
Dorsal Pertencente à parte de trás; oposto de ventral
Dorsi- Em direção a dorsal (atrás)
Ecto- Exterior ou do lado de fora; oposto de endo-
Endo- Interior ou do lado de dentro; dentro; oposto de ecto-
Ento- Interior ou dentro
Epi- Situado sobre, a seguir ou subsequente a
Externo Situado no lado de fora; estrutura que está situada no lado de fora de outra estrutura; oposto de interno
Extra- Situado na parte de fora; oposto de intra-
Extrínseco Externo ou vindo de fora; oposto de intrínseco
Frontal Situado em frente ou relacionado à parte anterior do corpo; também usado como sinônimo de coronal como
plano de referência
Hipo- Situado abaixo; por vezes utilizado em vez de sub- ou infra-
Inferior Situado abaixo ou em sentido descendente; oposto de superior
Infra- Situado abaixo; por vezes utilizado em vez de sub- ou hipo-; oposto de supra-
Inter- Situado entre
Interno Situado no lado de dentro; estrutura situada no lado de dentro de outra estrutura; oposto de externo
Intra- Situado no interior ou no lado de dentro; oposto de extra-
Intrínseco Interno ou completamente no lado de dentro; oposto de extrínseco
Ipsi- Pertencente ao mesmo lado; oposto de contra-
Lateral Situado ao lado ou mais longe do plano mediossagital; oposto de medial
Longitudinal Situado no comprimento ou na direção do eixo do corpo ou de qualquer uma das suas partes
Medial Situado em direção ao meio ou no centro, ou mais próximo ao plano mediossagital; oposto de lateral
Mes-, Mésio-, Meso- Situado no meio; intermediário
Mediossagital Plano de referência vertical através da linha mediana do corpo, dividindo-o em duas metades, esquerda e direita
Mesial Em direção ao plano médio ou mediossagital
Met-, Meta- Depois, após ou derradeiro; ver também pós-
Oblíquo Situado em direção inclinada ou diagonal
Palmar Pertencente à palma da mão

continua

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Capítulo 2  Compreendendo orientação e nomenclatura 13

Tabela 2.1
Termos e prefixos usados para descrever planos de referência e relações espaciais (continuação)
Termo Definição
Para- Adjacente, ao lado ou próximo
Peri- Ao redor, acerca de ou próximo
Periférico Pertencente à periferia ou que compõe a parte secundária; oposto de central
Plantar Pertencente à sola do pé
Pós- Depois, após ou posterior à; ver também meta-; oposto de pré-
Posterior Estrutura situada mais próxima à parte de trás do corpo do que outra estrutura; por vezes é utilizado o termo
dorsal; oposto de anterior
Pré- Antes, na frente de ou anterior a; oposto de pós-
Profundo Estrutura situada mais distante da superfície do corpo do que outra estrutura; oposto de superficial
Prono Decúbito ventral; corpo deitado de bruços; oposto de supino
Proximal Situado em direção ao centro do corpo ou mais próximo ao ponto de origem; oposto de distal
Reto Alinhado, endireitado, geralmente em direção longitudinal
Retro- Situado atrás ou em direção posterior
Rostral Estrutura localizada mais próxima da cabeça do que outra estrutura; usado como sinônimo de cranial; oposto de caudal
Sagital Plano de referência vertical que divide o corpo ou uma estrutura em uma parte esquerda e uma direita
Sub- Situado abaixo
Superficial Estrutura situada mais próxima à superfície do corpo do que outra estrutura; oposto de profundo
Superior Situado acima ou em direção ascendente; oposto de inferior
Supino Decúbito dorsal; corpo deitado de barriga para cima; oposto de prono
Supra- Situado acima; por vezes utilizado em vez de epi-; oposto de infra-
Transversal Plano de referência horizontal que divide o corpo ou uma estrutura em partes superior e inferior
Unilateral Pertencente a um lado do corpo ou estrutura anatômica
Ventral Pertencente à parte da frente ou da barriga; oposto de dorsal
Versão Desvio de uma parte do corpo do seu eixo normal

o radical central se refere ao sulco central, um canal estreito audição possa lhe causar ansiedade, existe um método que
que separa o lobo frontal do lobo parietal. O giro pré-cen- pode tornar o processo de aprendizagem muito mais fácil
tral é localizado imediatamente anterior ao sulco central, do que parece a princípio. Não há como fugir disso; para se
ao passo que o giro pós-central é localizado imediatamente tornar um clínico competente você deve aprender a anato-
posterior ao sulco central. mia e a fisiologia da percepção e produção de fala. Em parte,
Nos capítulos seguintes, a posição de uma determinada isso envolverá a memorização de uma enorme quantidade
parte do corpo pode ser descrita em referência à sua relação de terminologia. Como se pode esperar que a vasta nomen-
espacial com outra parte do corpo. Conforme você lê estes clatura associada à anatomia e à fisiologia seja lembrada? Se
capítulos e tenta entender a anatomia, é importante obser- você considerar cada termo individualmente e tentar memo-
var a terminologia que está sendo usada, pois não são ter- rizá-lo sem pensar sobre o que o termo significa realmente,
mos triviais. Ao contrário, esses termos permitem que você então o processo de memorização da vasta quantidade de
aponte a localização exata ou orientação de uma parte do terminologia será, de fato, quase impossível. No entanto, se
corpo. Não é possível obter uma compreensão completa da você analisar cada termo considerando o radical e quaisquer
anatomia sem saber onde as diversas partes estão localiza- afixos que possam estar junto, o processo de aprendizagem
das, especialmente em referência a outras partes do corpo. pode ser muito menos taxativo.
Além da terminologia apresentada na Tabela 2.1, você
pode consultar o apêndice no final deste livro. O apêndice
Um método para a loucura
contém sete tabelas que apresentam termos e afixos ampla-
No início deste capítulo foi dito que, embora a expecta- mente utilizados na descrição da anatomia, fisiologia e pato-
tiva de aprender toda a anatomia e a fisiologia da fala e da logia dos mecanismos de fala e de audição. Embora você

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14 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

Osso
hioide
Superior
Rostral ou

Anterior
cranial

Posterior
Medial Proximal Cartilagem tireóidea

Ventral
Dorsa
Lateral

Distal Cartilagem Inferior


Caudal

cricóidea

Traqueia

C
Esplênio da cabeça

Levantador da escápula

Trapézio

A B D

Figura 2.3  Uma ilustração dos termos mais frequentemente utilizados para descrever posição e orientação espacial. A. Distal e proximal;
lateral e medial; rostral (cranial) e caudal. B. Anterior e posterior; dorsal e ventral. C. Superior e inferior (note que o osso hioide e a cartilagem
tireóidea são superiores à cartilagem cricóidea, e a traqueia é inferior à cartilagem cricóidea). D. Profundo vs. superficial (note que o levantador
da escápula e o esplênio da cabeça estão mais profundos em relação ao trapézio). (A e B: Modificado com permissão de Cohen, B.J. (2008).
Memmler’s the human body in health and disease (11. ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. C: Reproduzido com permissão de Cohen,
B.J. (2008). Memmler’s the human body in health and disease (11. ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. D: Reproduzido com permissão
de Scheuman, D.W. (2006). The balanced body: A guide to deep tissue and neuromuscular therapy (3. ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.)

certamente estivesse em uma melhor posição se memori- • Tabela A.3: termos e afixos associados à cor, forma,
zasse o vocabulário e afixos encontrados nessas tabelas, elas localização geral, tamanho relativo ou configuração.
são fornecidas, principalmente, como referência para você, • Tabela A.4: termos e afixos associados a ossos, cartila-
conforme se deparar com a vasta nomenclatura de anatomia gens, cavidades, membranas ou espaços.
e fisiologia em todo o restante do livro. Muitos dos termos e • Tabela A.5: termos e afixos associados ao sistema ner-
afixos apresentados no apêndice também serão incluídos nos voso.
capítulos individuais que se seguem. Espera-se que, por apre- • Tabela A.6: termos e afixos associados ao sistema audi-
sentar a terminologia diversas vezes ao longo do livro, você tivo/vestibular.
fique mais propenso a aprender a nomenclatura. • Tabela A.7: termos e afixos diversos usados em anato-
mia, fisiologia e patologia.
Como usar o apêndice Com exceção da Tabela A.1 (que fornece apenas defi-
nições), as tabelas no apêndice fornecem definições dos
Conforme mencionado, o apêndice está organizado em
termos e afixos, assim como um exemplo do uso de cada
sete tabelas. Cada tabela apresenta vocabulário e afixos que
um deles. Os parágrafos seguintes também fornecem mais
estão relacionados ao que eles descrevem. Isso inclui:
informações detalhadas a respeito de como o conhecimento
• Tabela A.1: termos e afixos associados ao movimento. desses termos e afixos podem ajudá-lo no desenvolvimento
• Tabela A.2: termos e afixos associados a estruturas de um entendimento mais profundo de anatomia, fisiologia
anatômicas ou suas partes. e patologia dos mecanismos de fala e audição.

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Capítulo 2  Compreendendo orientação e nomenclatura 15

A Tabela A.1 apresenta termos e prefixos que são usados culo que possui três ligações. “Esterno-” se refere ao osso
para descrever movimento. Quanto à atividade muscular, os esterno, “-cleido-” se refere à clavícula e mastóideo se refere
termos extensão e flexão são usados para indicar como a con- ao processo mastoide, que é a parte arredondada da base do
tração muscular afeta o movimento da parte do corpo que crânio bem atrás da orelha. Portanto, o esternocleidomas-
está sendo colocada em prática. Os termos abdução e adução tóideo é um músculo que se liga ao esterno, à clavícula e ao
também são muito importantes. Embora uma única estru- processo mastoide.
tura anatômica possa abduzir ou aduzir, estes termos são A Tabela A.3 fornece termos e prefixos associados com a
mais frequentemente usados para descrever o movimento localização geral, tamanho, forma, cor ou configuração geral.
de duas estruturas. Por exemplo, humanos possuem duas Por exemplo, o músculo serrátil posterior superior pode ser
pregas vocais. Quando as pregas vocais são abduzidas (afas- encontrado na parte mais acima (superior) das costas (poste-
tadas da linha mediana), a glote – uma abertura de tamanho rior) e possui uma aparência de dente de serrote ou denteada
variado entre as pregas vocais – se abre para que o ar possa (serrátil). Ao estudar sobre a cartilagem cricóidea (uma das
fluir para dentro e para fora dos pulmões. Quando as pregas cartilagens da laringe), você poderá se deparar com o termo
vocais são aduzidas (aproximadas da linha mediana), elas lâmina quadrada posterior (lâmina da cartilagem cricóidea,
se juntam para que o ar expirado possa ser utilizado para na atual terminologia). Da Tabela 2.1, você sabe que poste-
vibrá-las, produzindo voz. rior se refere à parte de trás. A Tabela A.3 define quadrado
Os termos abaixador, levantador e tensor também são como algo com formato quadrado ou retangular. Por fim, de
utilizados para descrever a ação que acontece quando acordo com a Tabela A.4 lâmina é uma placa fina ou uma
os músculos se contraem e atuam sobre uma estrutura camada plana de osso ou cartilagem. Juntando tudo, você
anatômica. Esses termos, por vezes, são utilizados como irá deduzir corretamente que a lâmina quadrada posterior
parte do nome de um músculo e, portanto, descrevem é a placa de trás da cartilagem cricóidea que possui forma
a ação que este músculo específico faz. Por exemplo, o quadrada.
músculo tensor do tímpano tenciona o tímpano (mem- A Tabela A.4 inclui termos e afixos que são usados em
brana timpânica) puxando o martelo para dentro, ao referência a ossos, cartilagens, membranas ou cavidades.
qual o tímpano está ligado. O abaixador do ângulo da Por exemplo, “cerato-” se refere a algum tipo de chifre. A
boca é um músculo dos lábios que puxa o canto da boca cartilagem tireóidea tem dois conjuntos de cornos (chifres)
para baixo, como em uma careta triste. Por fim, o mús- ao longo de sua margem posterior. O corno superior se arti-
culo levantador do véu palatino eleva ou levanta o palato cula com o corno maior do osso hioide. O corno inferior da
mole (i. e., região velar, de onde, de acordo com a Tab. cartilagem tireóidea se articula com a cartilagem cricóidea,
A.2, o termo véu palatino provém). formando a articulação cricotireóidea. Esta articulação é
Em referência à patologia, os prefixos “hiper-” e “hipo-” mantida no lugar por uma série de ligamentos conhecidos
são frequentemente utilizados para descrever distúrbios como ligamentos ceratocricóideos. O termo ceratocricóideo
de movimento. Por exemplo, um distúrbio de movimento se refere às duas partes que formam o ligamento – o corno
hipercinético significa que o paciente exibe movimentos inferior da cartilagem tireóidea e a cartilagem cricóidea. De
involuntários, excessivos e estranhos. Do mesmo modo, um modo similar, a sínfise mandibular se refere à fusão das duas
paciente com um distúrbio de movimento hipocinético exibe metades da mandíbula. Durante o desenvolvimento fetal, as
escassez de movimento (i. e., os movimentos tendem a ser duas metades da mandíbula se fundem para formar um osso
difíceis de iniciar e são muito lentos). único. O ponto no qual as duas metades se encontram é o
A Tabela A.2 fornece termos e afixos cujos significados mento, o qual é a parte mais saliente do queixo. A sínfise é
estão relacionados a partes específicas do corpo. Por exem- a união de duas estruturas, neste caso, as duas metades da
plo, ao se deparar, primeiramente, com o músculo omo- mandíbula.
-hióideo, você poderá coçar a cabeça pensando. No entanto, A Tabela A.5 fornece termos e afixos associados princi-
se o termo fosse analisado em seus componentes “omo-” palmente ao sistema nervoso, e a Tabela A.6 fornece termos
e hióideo, você estaria apto a discernir muito rapidamente e prefixos associados ao sistema auditivo/vestibular. (Deve-
que o músculo omo-hióideo funciona a partir da área do -se notar que, embora os sistemas respiratório, fonatório e
ombro até o osso hioide. De modo semelhante, ao entender articulatório/de ressonância possuam suas próprias e úni-
os termos radicais e afixos, você pode prontamente entender cas nomenclaturas, muitos dos termos e afixos fornecidos
que nervo craniano III, o nervo oculomotor, é responsável na Tab. 2.1 neste capítulo e nas Tabs. A.1 a A.4 no apêndice
pelos movimentos do globo ocular (“oculo-” significa olho, também são utilizados para descrever estruturas e funções
e motor se refere à atividade que resulta em movimento). pertencentes a estes sistemas).
O que esternocleidomastóideo significa? Ao saber a termi- Quanto ao sistema nervoso, os termos aferente e efe-
nologia na Tabela A.2, você pode concluir que é um mús- rente são frequentemente utilizados para descrever nervos

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16 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

e vias nervosas. Nervos aferentes também são conhecidos dos para lhe ajudar a fixar a nomenclatura de anatomia,
como nervos sensitivos, porque os impulsos se originam fisiologia e patologia. Embora muitos dos termos e afixos
na periferia (onde os órgãos sensoriais estão localizados) nessa tabela sejam relevantes para a anatomia e a fisiologia,
e, então, são enviados em direção ao sistema nervoso cen- grande parte deles é usada em referência à patologia. Nova-
tral para interpretação. Por outro lado, os impulsos dos mente, os termos e afixos apresentados nessa tabela podem
nervos eferentes (ou motores) se originam no sistema ser considerados como um “kit de sobrevivência” de voca-
nervoso central e vão para diversos músculos e vísceras bulário para você. Por exemplo, uma traqueostomia é um
localizados na periferia. O objetivo desses nervos é efe- procedimento no qual é feita uma incisão na parede ante-
tuar movimento. rior da traqueia através do pescoço, por fora, para ajudar o
Muitas das estruturas do cérebro possuem nomes pecu- paciente a respirar (geralmente em virtude de algum tipo
liares: núcleo caudado, corpo estriado, olivas e pirâmides, de obstrução da passagem de ar mais acima). Você sabe,
entre outros. Novamente, pela análise desses nomes você por meio da Tabela A.2, que “traqueo-” se refere à traqueia
pode se lembrar de algo sobre cada um deles. Caudado ou tubo de vento. A Tabela A.7 mostra que “-ostomia”
significa cauda (ver Tab. A.5 no apêndice). Um núcleo é significa operação que envolve corte. Como um segundo
uma coleção de substância cinzenta – corpos das células exemplo, a Tabela A.7 fornece a definição para malácia
nervosas. Portanto, o núcleo caudado é uma massa de (um amolecimento ou perda de consistência de tecidos ou
substância cinzenta que possui uma cabeça e uma cauda órgãos). Pela Tabela A.4, é possível ver que “condro-” é um
longa e fina. Corpo se refere ao corpo. Estriado se refere prefixo que significa cartilagem. Portanto, condromalácia é
a uma aparência listrada. O corpo estriado, então, é uma uma condição patológica na qual a cartilagem está muito
série de corpos no interior do cérebro que possui aparên- mole ou pouco desenvolvida.
cia listrada. Por fim, as olivas (tecnicamente, o complexo Finalmente, deve-se notar que os termos apresenta-
olivar) e as pirâmides podem ser vistas na superfície ven- dos na Tabela 2.1 deste capítulo e Tabelas A.1 até A.7 no
tral do bulbo. Cada uma delas recebeu seu nome em vir- apêndice não são listas exaustivas, mas são apresentadas
tude de sua forma geral. Para aprofundar um pouco mais como um conjunto inicial para você. Incentivamos você
essa ideia, quando alguém se deparar com o termo trato a consultar um dicionário quando um termo desconhe-
piramidal motor, não deve se assustar. O observador astuto cido for encontrado. Preste atenção especial ao radical e
perceberá que outro termo para motor é eferente. O trato a quaisquer afixos que possam estar ligados. Frequente-
piramidal motor é um trato de fibras neurais eferentes que mente, existem pistas para lhe ajudar no aprendizado da
passa pelas pirâmides a caminho para a medula espinal, a nomenclatura. Além disso, deve-se enfatizar que muitos
qual está imediatamente abaixo do bulbo. De fato, o trato dos termos apresentados neste capítulo foram colocados
piramidal motor é o trato motor principal, ao contrário do em uma determinada tabela por causa do contexto prin-
trato extrapiramidal motor, que é um trato motor secun- cipal no qual o termo é usado. Existem muitos termos e
dário cujas fibras nervosas também descem para a medula afixos nessas tabelas que poderiam muito bem ser apre-
espinal, mas não param nas pirâmides no caminho. Lem- sentados em outra tabela. Por exemplo, os prefixos “ari-”,
bre-se da Tabela 2.1, “extra-” significa situado para o lado “crico-” e “tireo-” estão todos colocados na Tabela A.2
de fora, então, extrapiramidal significa “situado no lado de porque se referem a partes específicas do corpo humano
fora das pirâmides”. (i. e., as cartilagens aritenóideas, cartilagem cricóidea
Em relação ao sistema auditivo/vestibular (ver Tab. A.6), e cartilagem tireóidea, respectivamente). No entanto,
os termos e prefixos também podem ser analisados para todos eles poderiam facilmente ter sido colocados na
fornecer significado à nomenclatura. Por exemplo, incudo- Tabela A.4, porque estão associados a cartilagens. Não
estapedial se refere à bigorna (incus em latim) e ao estribo incentivamos você a depender demais da forma de como
(stapedium em latim), e, na verdade, a articulação incu- esses termos e afixos estão organizados nas tabelas. Ao
doestapedial é formada pela articulação da bigorna com o contrário, o seu foco deve ser simplesmente na termi-
estribo. Outro exemplo, uma condição patológica da ore- nologia.
lha média, a otite média, pode ser facilmente lembrada se o A partir de todos esses exemplos, deve estar evidente que
termo for analisado em suas partes individuais: “ot-” signi- o processo de aprendizagem de anatomia, fisiologia e pato-
fica orelha; “ite-” significa inflamação; e média se refere ao logia não é tão difícil quanto se possa imaginar no início.
meio. Portanto, otite média é uma inflamação da cavidade Aprender anatomia e fisiologia não deve ser um exercício
da orelha média. de memorização de termos. Em vez disso, ao se focar mais
A última tabela do apêndice (Tab. A.7) fornece uma lista nos significados de um conjunto de termos e afixos relati-
de diversos termos e afixos que podem também ser utiliza- vamente pequeno e finito, você tem uma compreensão de

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Capítulo 2  Compreendendo orientação e nomenclatura 17

praticamente todo o universo de anatomia, fisiologia e pato- Agora que você tem uma compreensão da nomencla-
logia. Conforme avançar pelos próximos capítulos deste tura básica quanto à posição anatômica, planos de refe-
livro e encontrar terminologia desconhecida para você, a rência, terminologia espacial e mais vocabulário específico
última coisa que deve fazer é entrar em pânico. Volte, pense relacionado à anatomia, fisiologia e patologia, é hora de
nos significados dos radicais e afixos, e o significado do voltar a sua atenção para a organização estrutural do corpo
termo desconhecido pode muito bem ficar claro. humano.

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Capítulo 3
Organização estrutural
do corpo humano

Conhecimentos exigidos para a certificação da ASHA


• Bases biológicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B).
• Bases neurológicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B).
• Bases biológicas dos processos de deglutição (III-B).

Objetivos de aprendizagem
• Definir tipos de células e organelas.
• Descrever os quatro tipos de tecidos e subclassificações.
• Discutir os sistemas de órgãos mais pertinentes para a fala e a função de deglutição.

Quadro de afixos e termos


Afixo ou termo Significado Exemplo

-artrodial articulação diartrodial


bi- dois ou duplo bipolar
celular relacionado à célula movimento intracelular
cito- pertencente à célula citoplasma
-côndrio relacionado à cartilagem pericôndrio
endo- em direção ao interior endomísio
epi- sobre ou acima epimísio
extra- fora de extracelular
inter- entre intercelular
intra- dentro intracelular
meato uma abertura meato acústico externo
meso- meio ou intermediário tecido mesotelial
micro- tamanho pequeno microtúbulo
-mísio pertencente ao músculo perimísio
-ósteo pertencente ao osso periósteo

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20 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

Afixo ou termo Significado Exemplo

peri- ao redor perimísio


-plasma substância celular citoplasma
proto- primeiro protoplasma
uni- um ou único unipolar

A complexidade da comunicação humana é, em suporte vital. Por fim, as células possuem a capacidade de se
grande parte, o que difere os seres humanos das outras reproduzir.
espécies de vertebrados. Pensamento, linguagem e fala As células são formadas a partir de protoplasma, o
são todos necessários para a comunicação verbal efetiva. qual é a substância viva básica que compõe todas as célu-
A fala, nosso meio principal de comunicação expressiva, las. Esse protoplasma se subdivide em núcleo celular e no
é a produção sequencial de sons para representar nossos citoplasma circunjacente, o líquido fora do núcleo (ver Fig.
pensamentos, resultando em um sinal auditivo compre- 3.1). A membrana externa em torno da célula é chamada
ensível para que um ouvinte o perceba. Além disso, a de membrana plasmática. Ela é composta de uma camada
habilidade de produzir fala depende da coordenação de dupla de moléculas que mostra uma permeabilidade sele-
múltiplos processos de fala: respiração, fonação e articu- tiva; ou seja, permite que somente determinados materiais
lação/ressonância. A fim de melhor compreender esses entrem ou saiam da célula. Essencialmente, a membrana
processos de fala, pode-se dividi-los, reduzindo-os à sua plasmática controla a troca de moléculas e íons entre a
composição estrutural. Por exemplo, o processo de res- célula e seu ambiente externo (i. e., espaço extracelular).
piração depende da estrutura esquelética da caixa torá- Mais explicações e ilustrações dessa membrana de camada
cica e da coluna vertebral, na qual os músculos se ligam dupla são apresentadas no Capítulo 4. O núcleo é conside-
para realizar o movimento necessário de respiração para rado o “centro de controle” da célula. Geralmente é encon-
a fala. Além disso, cada processo de fala inclui órgãos, trado na direção do centro da célula e é separado de outros
como pulmões, e cada órgão possui um tipo de tecido materiais celulares pela membrana nuclear. O núcleo con-
predominante. Tecidos são definidos de acordo com sua tém o material genético da célula em formato de estrutu-
composição celular. Assim, a célula é o componente mais ras filiformes denominadas cromossomos, que são cadeias
básico de vida. duplas de ácido desoxirribonucleico. A estrutura de maior
destaque dentro do núcleo é o nucléolo, o centro de con-
trole genético para a síntese de ribossomos.
Células Dentro de cada célula existe uma série de estruturas cha-
Existem mais de 100 trilhões de células no corpo madas organelas (“órgãos celulares”) encontradas dentro do
humano. Algumas células vivem o período de vida do corpo, citoplasma (ver Fig. 3.1). Cada organela executa uma tarefa
como as do sistema nervoso central; outras vivem um tempo específica necessária para o funcionamento e a sobrevivên-
de vida moderado, como as células sanguíneas; e algumas cia da célula. Por exemplo, a mitocôndria fornece energia e
células estão continuamente morrendo e sendo substituídas, serve como fonte energética para a célula. O complexo de
como aquelas que compõem o epitélio – também conhecido Golgi serve para armazenar materiais e é responsável por
como pele. empacotar substâncias para o transporte intracelular. O
Uma célula possui cinco características que fazem dela retículo endoplasmático (granular ou agranular) sintetiza,
um organismo vivo. Essas características são: (1) irritabi- armazena e libera diversas substâncias, tais como ácidos
lidade, (2) crescimento, (3) movimento espontâneo, (4) graxos, proteína e cálcio. Os lisossomos separam e digerem
metabolismo e (5) reprodução. A irritabilidade se refere resíduos bacterianos e celulares que foram ingeridos pela
à capacidade da célula de responder à estimulação. Uma célula; eles são considerados a “lata de lixo” da célula. Os
célula, na maioria dos casos, passa pelo processo de vida de microtúbulos e os microfilamentos auxiliam o movimento
nascimento, desenvolvimento e morte; isso é considerado celular e propiciam o transporte intracelular de substâncias.
crescimento. O movimento espontâneo é caracterizado pelo Os centríolos são conjuntos fundidos de microtúbulos que
movimento que se origina e ocorre dentro da célula; ou seja, participam na divisão nuclear e celular (i. e., a reprodução).
o movimento intracelular. O metabolismo se refere à capa- Consulte a Tabela 3.1 para mais descrições dessas organelas.
cidade da célula de recolher matérias-primas e utilizar o “ali- As células podem ser classificadas em quatro tipos espe-
mento” em forma de energia útil para realizar sua função de cializados para funções específicas: células epiteliais, células

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Capítulo 3  Organização estrutural do corpo humano 21

Figura 3.1  Uma célula humana genérica Retículo Membrana


ilustrando a membrana plasmática, cílios, endoplasmático plasmática
núcleo e organelas encontrados dentro do liso
Centríolos
citoplasma. (Reproduzido com permissão Núcleo
de Cohen, B.J. (2008). Memmler’s the hu- Citoplasma
man body in health and disease (11. ed).
Nucléolo
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.) Lisossomo

Retículo
endoplasmático
rugoso

Vesícula

Ribossomos
Microtúbulo

Membrana
nuclear

Complexo de Golgi

Mitocôndria

Cílios

musculares, células do tecido conjuntivo e células nervo- As células do tecido conjuntivo são especializadas na for-
sas (ou neurônios). Células epiteliais são especializadas na mação e secreção de diversos tipos de elementos de ligação
secreção e absorção seletiva de moléculas e íons; elas reves- extracelular e elementos de sustentação – ligando, anco-
tem superfícies e formam barreiras seletivas. As células mus- rando e sustentando estruturas do corpo. As células nervo-
culares (sinônimo de fibras musculares) são especializadas sas (neurônios) são especializadas na iniciação e condução
na geração de forças mecânicas que produzem movimento. das informações eletroquímicas, que se propagam; elas são

Tabela 3.1
Partes de uma célula típica
Parte da célula Função
Centríolos Auxiliam na divisão celular e na formação de microtúbulos
Cromossomos Armazenam e transmitem a informação genética
Complexo de Golgi Armazena e distribui diferentes proteínas
Lisossomos Digerem detritos da célula e bactéria
Microfilamentos Fornecem suporte para o citoplasma e auxiliam no movimento celular
Microtúbulos Fornecem a estrutura celular e movimento de partes da célula
Mitocôndria Produz energia para a célula
Núcleo Centro de controle genético por meio do ácido desoxirribonucleico e síntese de ribossomo
Membrana plasmática Barreira em torno de uma única célula; separa o material intracelular do material
extracelular e determina a entrada e saída de material da célula
Ribossomos Sintetizam proteína conforme orientação da informação genética
Retículo endoplasmático rugoso (granular) Produção de proteína, armazenamento e liberação
Retículo endoplasmático liso (agranular) Armazena e libera enzimas e cálcio para contração muscular

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22 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

as unidades de funcionamento básico do sistema nervoso. Tabela 3.2


Os agregados de células formam os quatro tipos diferentes
Tipos de tecidos com subclassificações
de tecidos. É importante que os grupos de células se jun-
tem e cooperem para o bem do organismo como um todo. 1. Tecido epitelial
Assim, os grupos de células semelhantes quanto a estrutura, A Forma
funcionamento e origem embrionária se unem com quan- 1. Escamoso
tidades variadas de material extracelular para formar os 2. Cúbico
tecidos. Uma organização desses tipos de tecidos e subclas- 3. Colunar
sificações é apresentada na Tabela 3.2. B Número de camadas celulares
1. Simples
Tecidos 2. Estratificado/composto
C. Localização
Tecido epitelial 1. Tecido epitelial propriamente dito
2. Endotelial
Tecido epitelial se refere a “tecido sobre tecido”; assim,
3. Mesotelial
por definição, este tecido reveste a superfície do corpo e as
(a) Peritoneal
passagens que se comunicam com o ambiente externo (p. ex.,
meato acústico externo) e as cavidades do nosso corpo. O (b) Pleural
epitélio possui muito pouco material extracelular, de modo (c) Pericárdico
que as células ficam adjacentes uma à outra. Esse tecido é 1I. Tecido conjuntivo
frequentemente descrito com base na forma das células e no A. Frouxo
número de camadas de células. As células epiteliais podem 1. Areolar
ser achatadas ou semelhantes a placas (i. e., escamosas), em 2. Adiposo
forma de cubo (i. e., cúbica) ou oblonga (i. e., colunar). Além B. Denso
disso, células epiteliais podem ter cílios (estruturas cur- 1. Tendões
tas, como pelos) protraídos da sua superfície para fornecer 2. Fibroso branco
um mecanismo de transporte para mover materiais sobre (a) Ligamentos
a superfície das células (p. ex., trato respiratório). O tecido (b)
Fáscia
é composto por esses diferentes formatos de células, orga- C. Especializado
nizadas em uma ou mais camadas. No local onde ocorre o 1. Cartilagem
transporte de material, as células estão dispostas em uma (a) Hialina
camada (o que é chamado de “simples”). Múltiplas camadas (b)
Fibroso (fibrocartilagem)
de células são chamadas de “estratificadas” ou “compostas”. (c) Elástico (amarelo)
Dessa forma, os termos podem ser combinados para descre- 2. Sangue
ver tanto a forma da célula quanto as camadas – por exemplo,
3. Osso
colunar simples ou escamosa estratificada (ver Fig. 3.2).
(a) Compacto
O tecido epitelial também pode ser classificado em três
(b)
Esponjoso
grupos, com base na localização. O tecido epitelial propria-
III. Tecido muscular
mente dito é o tecido que forma a pele (i. e., epiderme) e
A. Estriado/esquelético (voluntário)
as membranas internas em continuação à pele. Esse tecido
B. Liso (involuntário)
compreende diversas camadas e formas de células que
C. Cardíaco (estriado, involuntário)
revestem os tratos e tubos digestório, respiratório, urinário
IV. Tecido nervoso
e genital. O tecido endotelial forma o revestimento de vasos
sanguíneos e linfáticos. Células simples escamosas com- A. Neurônios
preendem esse tecido, em virtude da necessidade de se ter B. Células gliais
superfícies extremamente lisas para reduzir a possibilidade
de fragmentação das células sanguíneas. Deve-se observar
que as artérias e as veias também exigem tecido elástico um líquido seroso (ou soro), que possui uma constituição
(um tipo de tecido conjuntivo) e músculo liso (um tipo de fina e aquosa. Existe um total de quatro cavidades corpo-
tecido muscular). Por fim, o tecido mesotelial reveste as rais que são revestidas por membrana serosa (ver Fig. 3.3).
cavidades internas do corpo. Esse tecido é frequentemente Três estão localizadas no tórax: a cavidade pericárdica,
chamado de membrana serosa, porque as células secretam que abriga o coração, e as duas cavidades pleurais, que

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Capítulo 3  Organização estrutural do corpo humano 23

Cílios

A
B C
Figura 3.2  Exemplos de tecido epitelial de diferentes formas e camadas. Note a estreita adjacência das células e a falta de material extra-
celular. A. Simples cúbico. B. Estratificado escamoso. C. Pseudoestratificado ciliado colunar. (Reproduzido com permissão de Porth, C.M., &
Matfin, G. (2008). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8. ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.)

envolvem cada pulmão. A quarta cavidade, no abdome, é a juntivo frouxo preenche espaços e é considerado o “material
cavidade peritoneal, que abriga as vísceras (i. e., os órgãos de embalagens do corpo”. Fibras frouxamente embaladas são
abdominais). As cavidades pleurais serão discutidas com distribuídas pelo corpo a fim de conectar as partes. Em um
mais detalhes no Capítulo 6. nível mais profundo, na pele, existem dois tipos de tecido
conjuntivo frouxo: areolar, que constitui a “cama” para a
pele, e adiposo, que inclui uma série de células armazena-
Tecido conjuntivo doras de gordura. O tecido conjuntivo denso é caracterizado
Tecidos que combinam ou unem estruturas, dão suporte pela abundância de fibras firmemente “embaladas”, tanto
ao corpo e auxiliam na manutenção do corpo são chama- colágenas quanto elásticas. O colágeno é uma fibra proteica
dos de tecidos conjuntivos. Ao contrário do tecido epite- com grande força; portanto, esses tecidos são capazes de
lial, menos células constituem o tecido conjuntivo, mas há tolerar altos graus de tensão. Além disso, existem três tipos
muito mais substância extracelular. Os componentes extra- de tecido conjuntivo denso: tendões, ligamentos e fáscia.
celulares do tecido conjuntivo são coletivamente chamados Os tendões são cordões resistentes, não elásticos, que estão
de matriz. A matriz é formada por fibras proteicas como o associados ao músculo por ligarem-no ao osso, à cartilagem
colágeno, moléculas não proteicas como a substância funda- ou a outro músculo. As grandes placas tendinosas são cha-
mental e líquido. O tecido conjuntivo pode ser classificado, madas aponeuroses. Os ligamentos também são cordões
de acordo com a composição da sua matriz extracelular, em resistentes, mas, ao contrário dos tendões, eles possuem
tecido conjuntivo propriamente dito ou tecido conjuntivo abundância de fibras elásticas e ligam um osso a outro osso,
especializado (ver Tab. 3.2). um osso à cartilagem ou a cartilagem à cartilagem; portanto,
O tecido conjuntivo propriamente dito é ainda classifi- eles são uma parte fundamental das articulações. Por fim, a
cado em tecido conjuntivo frouxo ou denso. O tecido con- fáscia compõe o tecido fibroso subjacente à pele ou reveste e
separa o músculo em grupos funcionais.
Cartilagem e osso compõem o tecido conjuntivo espe-
cializado; sua dureza é imposta por substância extracelular
Cavidades pleurais sólida ou rígida. A cartilagem é caracterizada por sua rigi-
dez, flexibilidade e quantidade diversificada de elasticidade,
dependendo do tipo de cartilagem. A cartilagem é ainda sub-
Cavidade
pericárdica
dividida em hialina, elástica ou fibrosa. A cartilagem hia-
lina é o tipo mais abundante no corpo humano. Ela tem uma
aparência branco-azulada translúcida e é encontrada, prin-
Cavidade cipalmente, em lugares onde é necessário um forte suporte
peritoneal
com alguma flexibilidade. A hialina compõe a maior parte
do esqueleto embrionário, o que mais tarde se transforma em
osso. Em relação às estruturas fundamentais para a produção
de fala, a cartilagem hialina é encontrada na caixa torácica,
na laringe e no nariz. A Figura 3.4 ilustra o septo nasal; a
parte mais anterior compreende a cartilagem hialina. A car-
tilagem elástica tem aparência amarela e opaca e é extrema-
Figura 3.3  Cavidades corporais. (Reproduzido com a permissão mente flexível. Essa cartilagem é a base da orelha externa,
de Nath, J.L. (2005). Using medical terminology: A practical approach. compreendendo o pavilhão auricular e a porção cartilaginosa
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.) do meato acústico externo (i. e., o canal auditivo; ver Fig. 3.5).

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24 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

Cavidade
do crânio

Porção óssea
Porção do septo nasal
cartilaginosa do
septo nasal

Vértebra

Disco
intervertebral

Figura 3.6  Um segmento da coluna vertebral; observe que os dis-


cos intervertebrais são compostos de cartilagem fibrosa. (Reprodu-
Palato duro Palato mole zido com permissão de Anatomical Chart Company.)
Figura 3.4  O septo nasal; a porção mais anterior inclui cartilagem
hialina. (Reproduzido com permissão de Anatomical Chart Company.)
O osso é um tecido conjuntivo especializado que for-
A epiglote e pequenas cartilagens da laringe (i. e., corniculada nece a estrutura para outros tecidos do corpo. Ele é o único
e cuneiforme) também são formadas por cartilagem elástica. em que o colágeno e a matriz estão misturados com mine-
A cartilagem fibrosa possui uma aparência grosseira, pois as rais (i. e., os sais fosfato de cálcio e carbonato de sódio) que
fibras são dispostas em feixes espessos paralelos. Essa carti- conferem rigidez e dureza. Cada osso possui uma camada
lagem é ligeiramente compressível e pode resistir a grandes densa, externa e compacta, cercada por uma membrana
quantidades de pressão; portanto, é encontrada em regiões fibrosa chamada periósteo. Cada osso possui também uma
que suportam o peso do corpo, tais como os discos interver- camada porosa, interna e esponjosa, onde a medula óssea é
tebrais (ver Fig. 3.6) e algumas articulações do corpo, como encontrada para a produção de células sanguíneas verme-
a articulação temporomandibular (que será descrita de forma lhas e brancas.
mais completa no Cap. 10). O esqueleto adulto humano possui aproximadamente
206 ossos, dependendo de como forem contados, e é ampla-
mente dividido em esqueleto axial e apendicular (ver Fig.
3.7). O esqueleto axial é mais relevante para a anatomia da
fala e da audição, pois consiste no crânio, o qual inclui os ossí-
Pavilhão culos (ossos da orelha média) e os ossos faciais, assim como
auricular
o osso hioide, a caixa torácica e a coluna vertebral. O esque-
leto apendicular se refere ao cíngulo do membro superior
(ombro) e ossos dos braços e mãos (membros superiores),
assim como o cíngulo do membro inferior (quadril) e ossos
das pernas e pés (membros inferiores). Deve-se observar que
ambos os cíngulos dos membros superior e inferior são pon-
tos de ligação para músculos envolvidos na respiração. Isso
será descrito de forma mais completa no Capítulo 6.
Os ossos unem outros ossos em articulações, assim como
Meato fazem algumas cartilagens. Essas articulações são unidas por
acústico ligamentos. As articulações podem ser descritas com base
externo
em sua anatomia ou função (ver Tab. 3.3). Anatomicamente,
articulações fibrosas são unidas por tecido conjuntivo
fibroso. Essas articulações são consideradas sinartrodiais,
Figura 3.5  A orelha externa; note que o pavilhão auricular e o
pois são apenas ligeiramente móveis ou totalmente imóveis.
meato acústico externo são compostos de cartilagem elástica. (Re- Suturas craniais, que juntam os ossos do crânio, são exem-
produzido com permissão de Anatomical Chart Company.) plo de uma classe de articulações fibrosas que são imóveis.

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Capítulo 3  Organização estrutural do corpo humano 25

Articulação Manúbrio
manubriesternal
Clavícula

Costela

Esterno

Cartilagem Articulação
costal costesternal

Figura 3.8  Vista anterior da caixa torácica ilustrando a articulação


costesternal e a articulação manubriesternal. (Modificado com per-
Esqueleto axial missão de Hendrickson, T. (2009). Massage and manual therapy for
Esqueleto apendicular orthopedic conditions (2. ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.)

para unir um osso a outro. Se a hialina é a cartilagem envol-


vida, a articulação é chamada de sincondrose. Um exemplo
desse tipo de articulação pertinente à fala é encontrado dentro
da caixa torácica, entre as costelas ósseas e o esterno, por meio
das cartilagens costais (ver Fig. 3.8). A articulação sincon-
Figura 3.7  Esqueleto adulto humano com o esqueleto axial des- drose permite alguns movimentos por causa da flexibilidade
tacado. (Reproduzido com permissão de Cohen, B.J. (2008). Mem-
mler’s the human body in health and disease (11. ed.). Baltimore: Lip-
inerente à cartilagem hialina. Isso é imprescindível para a
pincott Williams & Wilkins.) respiração, pois a caixa torácica deve estar apta a expandir
para inspirar e, reciprocamente, diminuir ao expirar. A arti-
culação mais comum é a articulação sinovial, que é consi-
Articulações cartilaginosas são consideradas anfiartrodiais derada diartrodial, o que significa que se move livremente.
(articulações que permitem o movimento). Essas articulações A articulação sinovial é mais complexa do ponto de vista
utilizam tanto a cartilagem hialina como a fibrocartilagem anatômico do que as articulações fibrosas ou cartilaginosas.

Tabela 3.3
Termos anatômicos e funcionais para articulações comuns vistas na anatomia dos mecanismos de fala e audição com exemplos
Nome funcional Nome anatômico Exemplo
Sinartrodial Fibrosa
Sindesmose Sindesmose estilo-hioide
Suturas Sutura coronal
Gonfose Articulação dentoalveolar
Anfiartrodial Cartilaginosa
Sincondrose Sincondrose costesternal
Sínfise Sínfise manubriesternal
Diartrodial Sinovial Articulação costovertebral
Plana (deslizante) Articulação incudomalear
Sela Joelho
Em gínglimo (dobradiça) Atlas (C1) e áxis (C2)
Em pivô Articulação do ombro
Do tipo bola e soquete Articulação temporomandibular
Elipsoide (condiloide)

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26 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

Articulação incudomalear
Bigorna

Tecido muscular
estriado
Martelo

Tecido
muscular liso

Estribo

Figura 3.9  Os três ossículos da orelha média. A ar ticulação in-


cudomalear é uma articulação em forma de sela, um tipo de
ar ticulação sinovial. (Reproduzido com permissão de Anatomical
Char t Company.)
Tecido
muscular cardíaco
A articulação sinovial é envolvida por uma cápsula
Figura 3.10  Três tipos de tecidos musculares: cardíaco, liso e es-
fibrosa chamada cápsula articular, que é revestida por uma triado (esquelético). (Reproduzido com permissão de Anatomical
membrana chamada membrana sinovial. A membrana Chart Company.)
sinovial secreta líquido sinovial, o qual (1) lubrifica a articu-
lação, (2) nutre as cartilagens articulares (que são hialinas),
e (3) protege a articulação de impacto e fricção. Existem seis O músculo liso forma a porção muscular dos órgãos
tipos de articulações sinoviais, classificadas de acordo com a viscerais (p. ex., esôfago inferior, estômago, intestinos) e é
forma de suas superfícies articulatórias: plana, forma de sela, também encontrado dentro de vasos sanguíneos. O músculo
gínglimo (dobradiça), pivô, bola e soquete e elipsoide (ou liso controla o tamanho, a forma e os movimentos desses
condiloide). Um exemplo de articulação em forma de sela, órgãos viscerais. Ele não é estriado e está sob controle invo-
que permite todos os tipos de movimento exceto rotação, é luntário (i. e., ele se contrai sem que o indivíduo tenha con-
a articulação incudomalear, que une dois dos ossículos na trole consciente sobre ele).
orelha média, o martelo e a bigorna (ver Fig. 3.9). A Tabela O músculo estriado é também chamado de músculo
3.3 fornece exemplos de articulações anfiartrodial, diartro- esquelético. Ele é o mais fácil de se visualizar, pois se liga
dial e sinartrodial. à nossa estrutura esquelética, e sua contração resulta em
movimentos corporais. O músculo esquelético pode se
contrair em cerca da metade de seu comprimento original.
Tecido muscular Quanto mais largo o diâmetro do músculo, maior é a força.
As células musculares, também chamadas de fibras mus- Conforme o nome sugere, as células que compõem o tecido
culares, se juntam para formar o tecido muscular. Ele possui muscular possuem aparência estriada e sua função está sob
a propriedade importante de contração – a capacidade de controle voluntário. O músculo esquelético é o tipo predo-
mudar a forma, tornando-se mais curto e mais grosso e per- minante de músculo envolvido na produção de fala, que
mitindo, assim, o movimento dos ossos e outras estruturas. é, de fato, um comportamento voluntário e é mediado por
O tecido muscular é descrito de acordo com sua anatomia, contração e relaxamento dos músculos esqueléticos.
estriado ou não estriado, e com a sua função, voluntário O músculo esquelético está ligado ao osso ou à cartila-
ou involuntário. Existem três tipos de tecidos musculares: gem e, ocasionalmente, se insere dentro de outro músculo (i.
cardíaco, liso e estriado ou listrado (ver Fig. 3.10). O mús- e., os músculos da língua) ou na epiderme (p. ex., pálpebras,
culo cardíaco forma as paredes do coração e é responsável lábios). O músculo está ligado por meio de um tendão ao
por bombear sangue; ele está sob controle involuntário. periósteo do osso ou ao pericôndrio da cartilagem. O mús-
Cada célula muscular cardíaca possui um núcleo, aparência culo também pode estar ligado por meio de uma aponeu-
estriada e se ramifica para se ligar a células adjacentes. Essa rose (uma grande placa tendinosa).
ramificação é importante em relação ao tipo de comunica- A estrutura microscópica do músculo esquelético é bas-
ção que ocorre entre células cardíacas, permitindo contra- tante organizada com a ajuda do tecido conjuntivo. O mús-
ção contínua do músculo do coração. culo consiste em feixes de fibras musculares (lembre-se que

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Capítulo 3  Organização estrutural do corpo humano 27

uma fibra muscular é uma célula muscular). Cada feixe é velocidade de transmissão é dependente do revestimento (i.
chamado fascículo. Cada fibra muscular no fascículo é cer- e., mielina) e do diâmetro do axônio.
cada por uma camada fina de tecido conjuntivo delicado Os axônios também são chamados de fibras nervosas.
chamada endomísio. Cada fascículo é, por sua vez, cercado Essas fibras são classificadas em tipo A, tipo B ou tipo C,
por uma bainha de tecido conjuntivo fibroso denominada de acordo com seu diâmetro. As fibras tipo A transmitem
perimísio, que serve para separar grupos de fibras muscu- informações de forma mais rápida, pois são axônios mais
lares uns dos outros, para permitir que o músculo funcione largos em diâmetro, mielinizados. As fibras tipo B possuem
como uma unidade. Um grupo de fascículos é envolvido um diâmetro médio e são ligeiramente mielinizadas, resul-
por um tecido conjuntivo mais grosso chamado epimísio. tando na velocidade de transferência de informação mais
Finalmente, toda a superfície externa de cada músculo está lentificada, em comparação ao tipo A. Por fim, as fibras tipo
envolvida com a fáscia, um tecido conjuntivo denso que é C são relativamente lentas, pois são pequenas no diâmetro
contínuo com o tecido conjuntivo dos tendões e periósteo e não são mielinizadas. Os processos de fala dependem das
ou pericôndrio. A Figura 3.11 ilustra essa organização. fibras nervosas tipo A para entrada sensorial rápida no encé-
falo, e para impulsos motores rápidos para os músculos da
respiração, fonação e articulação/ressonância.
Tecido nervoso Um exemplo de fibras nervosas tipo A são os neurônios
O tecido nervoso é composto por células nervosas (i. motores que informam aos músculos sobre quando e quanto
e., neurônios) que dão suporte às células chamadas células contrair; isso ocorre na junção neuromuscular. Essa junção
gliais. Esse tecido é encontrado no encéfalo, medula espinal é o ponto de comunicação e transmissão de informação
e sistema nervoso periférico, e transmite informações de e entre as ramificações terminais de um axônio e as fibras ner-
para a cabeça, o pescoço e o corpo. O tecido nervoso é espe- vosas que o inervam. Ela também é chamada de junção mio-
cialista em levar informação a distâncias. Essa informação é neural, pois “mio-” se refere a músculo e “neural” se refere
enviada tanto pelo meio químico (p. ex., neurotransmissores) a fibra nervosa. Esse ponto de transferência de informação,
como pelo elétrico (p. ex., potenciais de ação). Os neurônios entre a fibra nervosa e suas fibras musculares, é uma sinapse.
são compostos de quatro partes – dendritos, corpo celular (i. Sinapses também acontecem entre neurônios, mas, aqui, as
e., pericário), axônio e terminações (ver Fig. 3.12). Em geral, sinapses são específicas ao neurônio e ao músculo. As rami-
os dendritos recebem os sinais elétricos e os conduzem em ficações terminais de um único neurônio realiza sinapse
direção ao corpo celular. Este abriga o núcleo e uma série de com muitas fibras musculares. Uma unidade motora é um
organelas fundamentais para o funcionamento do neurônio. neurônio motor e todas as fibras musculares que ele inerva.
O axônio se projeta para fora do corpo celular e é fundamen- Semelhante ao músculo, os nervos do sistema nervoso
tal na transmissão do sinal elétrico (i. e., impulso) em uma periférico possuem uma organização imposta por seus
única direção, descendo pelo axônio para as terminações. Se revestimentos de tecidos conjuntivos (ver Fig. 3.11). Um
estimuladas adequadamente, as terminações liberam uma tecido conjuntivo delicado, chamado endoneuro, envolve as
química para carregar a mensagem para o próximo neurônio fibras nervosas individuais (i. e., axônios). Essas fibras ner-
da fila. No caso de músculo periférico, o neurônio libera uma vosas correm em feixes chamados fascículos; cada fascículo
química que orienta o músculo a se contrair. é envolvido por um perineuro. Os fascículos, por sua vez,
Os neurônios são classificados de acordo com o número estão agrupados em conjuntos que formam um nervo que é
de processos (i. e., axônios e dendritos), função e velocidade envolvido por epineuro. Esses revestimentos de tecido con-
de transmissão da informação. Neurônios com múltiplos juntivo permitem que um nervo periférico funcione como
dendritos e um único axônio são chamados de neurônios uma unidade com responsabilidade específica. Por exemplo,
multipolares; estes são os mais comumente vistos em ilus- o nervo craniano hipoglosso fornece impulsos aos músculos
trações de neurônios. A maioria dos neurônios no encéfalo da língua para movimento.
é multipolar, frequentemente com função motora. Aqueles
com um único dendrito e um único axônio são os neurô-
nios bipolares e aqueles com apenas um único axônio que
Órgãos
emerge do corpo celular são os neurônios unipolares. Neurô- Os órgãos são o resultado de uma combinação de dois ou
nios bipolares são encontrados em sistemas envolvidos com mais tipos de tecidos que se unem para formar uma unidade
sentidos especiais. Por exemplo, as células da cóclea e do funcional. Uma unidade funcional se refere a tecidos que tra-
gânglio vestibular são bipolares. Neurônios unipolares são balham juntos para executar uma função específica. Os exem-
encontrados nos gânglios da raiz dorsal, ao lado da medula plos de órgãos pertinentes à produção de fala e deglutição
espinal. Os neurônios trabalham na capacidade sensorial, incluem os pulmões, que funcionam para fornecer suporte
motora ou integrativa (i. e., neurônios de associação). A respiratório para a fala. A laringe também é um órgão que
(O texto continua na p. 29.)

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28 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

Perimísio
Fáscia
Endomísio
Fascículo

Epimísio Fibra muscular

Músculo
superior longitudinal

Lábio inferior
Nervo

Mandíbula

Epineuro

Perineuro

Miofibrilas

Endoneuro Bainha de mielina

Axônio

Figura 3.11  A. Estrutura microscópica do músculo estriado ilustrando os revestimentos de tecido conjuntivo ampliados a partir de uma
secção do músculo superior longitudinal da língua. B. Músculos da língua. C. Estrutura microscópica dos nervos periféricos ilustrando reves-
timentos de tecido conjuntivo do nervo que inerva o músculo superior longitudinal da língua. (A. Reproduzido com permissão de Moore,
K.L., Agur, A.M., & Dalley, A.F. (2010). Essential clinical anatomy (4. ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. B. Reproduzido com permissão
de Anatomical Chart Company. C. Reproduzido com permissão de Moore, K.L., Agur, A.M., & Dalley, A.F. (2009). Clinically oriented anatomy
(6. ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.)

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Capítulo 3  Organização estrutural do corpo humano 29

Pericário

Axônio

Dendritos Terminações

Figura 3.12  Uma única célula nervosa com destaque para os quatro componentes-chave. Reproduzido com permissão de Smeltzer, S.C.,
Bare, B.G., Hinkle, J., & Cheever, K.H. (2009). Brunner and Suddarth’s textbook of medical surgical nursing (12. ed.). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins.)

oferece proteção à passagem de ar durante a deglutição, além digestório; muscular; nervoso; respiratório; e esquelético
de ser uma fonte de som fundamental, que é a voz. A língua é (ver Tab. 3.4). O sistema circulatório inclui os vasos sanguí-
um órgão que dá o movimento necessário para a mastigação e neos, o sangue propriamente dito, e o músculo cardíaco que
para a produção de som e ressonância. Um órgão, geralmente, compõe o coração. O sistema esquelético inclui a estrutura
possui um tipo predominante de tecido. No caso da língua, óssea do corpo humano, incluindo cartilagens e os elemen-
o tecido muscular é predominante, com o suporte de tecido tos de ligação de articulações, ligamentos e tendões. O sis-
conjuntivo (p. ex., o osso hioide para ligação), tecido vascu- tema muscular inclui o músculo estriado do corpo, que se
lar (irrigação sanguínea) e tecido nervoso (p. ex., neurônios liga à estrutura óssea. O sistema respiratório inclui órgãos e
motores para inervar os músculos da língua). No caso da estruturas das duas passagens de ar, superior e inferior. Por-
laringe, o tecido conjuntivo (por meio das cartilagens que a tanto, as cavidades nasal e oral, a faringe (garganta), a laringe
compõem) é o tipo de tecido predominante. (como uma passagem), a traqueia, os brônquios e todas as
suas ramificações, bem como os pulmões, estão incluídos. O
sistema digestório é envolvido em virtude de sua importância
Sistemas na função de deglutição; ele inclui, novamente, a cavidade
Dois ou mais órgãos se combinam para formar uma uni- oral, a faringe, a laringe (como mecanismo de proteção), o
dade funcional chamada sistema. Existem de 9 a 12 sistemas esôfago e o trato digestório inferior (p. ex., estômago, intes-
no corpo humano, dependendo da abordagem anatômica. tinos). Estruturas da cavidade oral (p. ex., dentes, língua,
Os sistemas mais importantes do corpo para a produção de palato mole) também estão envolvidas na articulação e na
fala e função de deglutição são 6: circulatório (ou vascular); ressonância, e a laringe é o órgão principal da fonação.

Tabela 3.4
Sistemas corporais que possuem uma função na produção de fala
Sistema Principais órgãos e tecidos Função principal Relevância profissional
Circulatório Coração, vasos sanguíneos, sangue Fornece oxigênio e nutrientes para Irrigação sanguínea para o cérebro e
(vascular) o corpo outras partes do mecanismo de fala
Digestório Lábios, dentes, língua, véu palatino, Recebe e processa nutrientes, Mediação da articulação e ressonância
faringe, esôfago, estômago, intestinos eliminar subprodutos do tom de voz
Muscular Músculo esquelético Realiza movimentos na estrutura Movimento para a produção de fala
esquelética e mantém a postura
Nervoso Cérebro, medula espinal, nervos Controla e regula o ambiente interno Inervação de músculos e mucosas
periféricos, gânglios, receptores e a interação (sensorial e motora) associados à fala
sensoriais com o ambiente externo
Respiratório Cavidades nasais, faringe, laringe, Realiza a troca de O2 e CO2 Fonte de energia para produção
traqueia, brônquios e ramificações, de fala
pulmões
Esquelético Cartilagens, ossos, ligamentos, Fornece estrutura e suporte, bem Estrutura para o mecanismo de
tendões, articulações como mediação do movimento produção de fala

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30 Parte 1  Terminologia, nomenclatura e conceitos básicos

Processos de fala interagem, mas, aqui, a interação entre os sistemas respi-


ratório e fonatório é especialmente evidente. É a energia
O mecanismo para a produção de fala exige o esforço gerada pelo ar que sai do sistema respiratório juntamente
coordenado de múltiplos sistemas que funcionam juntos com o movimento e as propriedades dos músculos e do
para produzir a fala. Conforme mencionado anterior- tecido conjuntivo das pregas vocais que são responsáveis
mente, esses processos de fala são: respiração, fonação e pela produção de voz. A ampla estrutura cartilaginosa da
articulação/ressonância. Cada processo é apoiado pelos laringe – junto com o osso hioide e as estruturas muscu-
diversos sistemas orgânicos que acabaram de ser discuti- lares e de ligamento, que permitem à laringe funcionar
dos. Cada um desses processos será apresentado em deta- como uma unidade – é necessária para entender o funcio-
lhe nos próximos capítulos. A seguir, uma breve descrição namento do sistema fonatório. A anatomia e a fisiologia
de cada um deles. do sistema fonatório estão apresentadas em detalhe no
Capítulo 8.
Respiração
O sistema respiratório é necessário para fornecer a Articulação/ressonância
energia por trás do nosso sinal de fala (ver Fig. 3.13A). O O sistema articulatório/de ressonância modifica os
ar que inspiramos é convertido em energia, para produzir sons produzidos na laringe para os sons que são ouvidos e
tanto os sons vozeados quanto os desvozeados para a fala. percebidos como fala (ver Fig. 3.13C). Isso é feito por meio
Mais adiante, o controle sobre o nosso fluxo de ar influen- da mudança da configuração do trato vocal, o qual inclui as
cia o pitch, a loudness e o tempo da nossa fala. A estrutura cavidades nasal e oral, assim como a faringe. Por exemplo,
óssea e cartilaginosa da caixa torácica, incluindo as costelas, a ressonância é significativamente afetada quando a parte
o esterno e a coluna vertebral, é necessária para o entendi- posterior e superior da faringe é aberta para a cavidade
mento do sistema respiratório. Sobre essa estrutura estão os nasal. Nesse caso, os sons produzidos possuem uma resso-
músculos fundamentais para a expansão ou contração do nância nasal como nos sons /m/, /n/ e /ŋ/. Para entender
tamanho dos pulmões, para a inspiração e expiração, respec- o funcionamento do sistema de ressonância, é necessário
tivamente. A anatomia e a fisiologia do sistema respiratório o aprendizado da estrutura óssea dos ossos cranianos e
são apresentadas em detalhe no Capítulo 6. faciais (i. e., crânio) e os processos ósseos que projetam e
servem de pontos de ligamentos para o músculo. Com rela-
ção à ressonância, muitos grupos musculares estão envol-
Fonação
vidos, incluindo músculos da faringe, músculos do véu
O sistema fonatório fornece a fonte de sons para o palatino ou palato mole, músculos da língua e músculos da
vozeamento (ver Fig. 3.13B). Todos os processos de fala boca e bochechas.

A B C
Figura 3.13  Ilustração dos três sistemas de fala. A. Sistema respiratório de fala. B. Sistema fonatório de fala. C. Sistema articulatório/de
ressonância de fala. (Reproduzido com permissão de Cohen, B.J. (2008). Memmler’s the human body in health and disease (11. ed.). Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins.)

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Capítulo 3  Organização estrutural do corpo humano 31

O sistema articulatório atua tanto como uma fonte de Resumo


som quanto ressonador de som. A articulação se refere ao
movimento; neste caso, movimentação e colocação dos arti- Para que você possa entender os sistemas envolvidos
culadores. Os articuladores incluem os lábios, a língua, e com a fala e a deglutição, eles estão reduzidos aos compo-
sua interação com o palato duro, dentes e véu palatino. É o nentes básicos de células e tecidos. As células de um tipo
processo de articulação que a pessoa leiga geralmente ima- específico se juntam para formar tecidos de mesmo nome:
gina ser a fala. Embora fundamental, a articulação sozinha epitelial, conjuntivo, muscular e nervoso. Cada um desses
não consegue produzir fala. Considere um indivíduo sem a tipos de tecido possui subclassificações baseadas na localiza-
laringe, como no caso de alguém que teve câncer de laringe ção e/ou função. Esses tecidos, então, se unem para formar
(i. e., um laringectomizado). Sem a energia do sistema res- um órgão; um órgão possui um tipo predominante de tecido
piratório (o indivíduo laringectomizado deve inspirar e com outros tecidos para suporte e funcionamento vital. Por
expirar diretamente da traqueia através de uma abertura no fim, os órgãos se juntam em grupos funcionais para formar
pescoço) e a fonte de voz do sistema fonatório, a fala efetiva sistemas. Existe uma série de sistemas; aqueles mais impor-
não pode ser produzida. Mais uma vez, o conhecimento da tantes para a fala e a deglutição são os sistemas circulatório
estrutura óssea do crânio é necessário para o entendimento (ou vascular); digestório; muscular; nervoso; respiratório e
do funcionamento desse sistema. Além disso, muitos dos esquelético. Esses sistemas são chamados para dar suporte
mesmos grupos musculares envolvidos na ressonância estão aos processos de fala; estes últimos também são chamados
implicados na articulação. Estes incluem os músculos da de sistemas de fala. O processo de respiração depende do sis-
boca e da língua. Em virtude dessa sobreposição de estru- tema respiratório, o processo de fonação depende do sistema
turas anatômicas, os processos de articulação e ressonância fonatório, o processo de ressonância depende do sistema de
são frequentemente abordados juntos, como é o caso neste ressonância, e o processo de articulação depende do sistema
livro. A anatomia e a fisiologia do sistema articulatório são articulatório. Esses sistemas são o foco das três unidades
apresentadas em detalhe no Capítulo 10 juntamente com o deste livro que seguem imediatamente a próxima unidade
sistema de ressonância. sobre o sistema nervoso.

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Resumo da Parte I
No Capítulo 2 você foi apresentado à nomenclatura básica associada ao estudo da anatomia,
fisiologia e patologia humana. Primeiro, foi proporcionada uma definição para a posição anatômica,
o ponto de referência geral para todas as terminologias associadas à orientação espacial e posicio-
namento. Segundo, você foi exposto aos planos de referência e terminologias mais específicas asso-
ciadas às relações espaciais entre as diversas partes do corpo. Por fim, como uma preparação para os
capítulos seguintes deste livro, foi dada informação sobre como você pode compreender terminolo-
gias desconhecidas pela análise de termos específicos dentro dos seus radicais e afixos.
O Capítulo 3 apresentou informações básicas sobre a organização do organismo humano. Para
entender os sistemas envolvidos com a fala e a deglutição, eles estão reduzidos aos componentes
básicos das células e tecidos. As células de um tipo específico se unem para formar tecidos de mesmo
nome: epitelial, conjuntivo, muscular e nervoso. Cada um desses tipos de tecidos possui subclas-
sificações baseadas na sua localização e/ou função. Esses tecidos, então, se unem para formar um
órgão, que possui um tipo predominante de tecido com outros tecidos para suporte e funcionamento
vital. Por fim, os órgãos se juntam em grupos funcionais para formar sistemas. Existe uma série de
sistemas. Aqueles mais importantes para a fala e a deglutição são os sistemas circulatório (ou vascu-
lar); digestório; muscular; nervoso; respiratório e esquelético. Esses sistemas são chamados para dar
suporte aos processos de fala; estes últimos também são chamados de sistemas de fala. O processo de
respiração depende do sistema respiratório, o processo de fonação depende do sistema fonatório, o
processo de ressonância depende do sistema de ressonância e o processo de articulação depende do
sistema articulatório.

Questões para revisão da Parte I


1. Retorne à Tabela 1.1, no Capítulo 1. Descreva, especificamente, como os sistemas corporais
no lado direito da tabela contribuem para os sistemas de percepção e produção de fala (i. e.,
audição, articulação/ressonância, fonação e respiração) no lado esquerdo da tabela. Em outras
palavras, mencione algumas estruturas específicas de cada um dos sistemas corporais que po-
dem ser encontradas em cada um dos sistemas de percepção e produção de fala, além daquelas
fornecidas na tabela como exemplos.
2. Sem retornar ao Capítulo 2, considere a posição anatômica e descreva-a com a maior precisão
possível.
3. Sem retornar ao Capítulo 2, cite e descreva, com a maior precisão possível, os três planos de
referência.
4. Use seu conhecimento de terminologia para decifrar o significado geral de cada um dos termos
a seguir.
• Hipotálamo
• Espaço epidural
• Pneumotacógrafo
• Laringoplastia
• Timpanosclerose
• Subclávio
• Incisura jugular
• Ligamento cricotraqueal
• Junção condróssea
• Pressão subglótica

32

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Capítulo 3  Organização estrutural do corpo humano 33

5. Descreva os quatro tipos de tecidos discutidos no Capítulo 3 e dê um exemplo específico de


cada um deles.
6. Cite os três tipos de tecido muscular. Dos três, qual está predominantemente envolvido na
produção de fala? O que isso indica sobre o processo de produção de fala?
7. Tanto os músculos quanto os nervos estão organizados por revestimentos de tecido conjunti-
vo. Escreva o nome de alguns desses revestimentos dos músculos e nervos, usando os prefixos
endo-, epi- e peri-. O que esses prefixos significam?
8. Indique o sistema de fala que está sendo descrito:
• Fonte de produção de sons da fala
• Fonte de energia para a fala
• Modificador do som para a fala
• Fonte de voz para a fala
• Fonte de recepção e interpretação da fala
9. Com as informações limitadas que lhe foram fornecidas até o momento, tente descrever
uma situação na qual o dano em qualquer um dos sistemas corporais (p. ex., circulatório,
digestório, muscular, nervoso, respiratório, esquelético) possa ter um impacto negativo na
percepção ou produção de fala.

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PartE 2
Anatomia, fisiologia e
patologia do
sistema nervoso

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Capítulo 4
Anatomia e fisiologia
do sistema nervoso

Conhecimentos exigidos para a certificação da ASHA


• Bases neurológicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B).
• Bases neurológicas dos processos de deglutição (III-B).

Objetivos de aprendizagem
• Delinear a organização do sistema nervoso.
• Explicar o neurodesenvolvimento do sistema nervoso central.
• Listar a anatomia da superfície do encéfalo, incluindo os giros e sulcos mais pertinentes à fala, linguagem e audição.
• Descrever os sistemas de sustentação do sistema nervoso central, incluindo meninges, ventrículos, líquido cerebrospinal
e irrigação sanguínea.
• Explicar a anatomia microscópica básica do sistema nervoso e demonstrar o entendimento preliminar da função neural.

Quadro de afixos e termos


Afixo ou termo Significado Exemplo

arac- teia de aranha aracnoide


braquio braço tronco braquiocefálico
colículo saliência colículo inferior
córtex “casca” exterior ou revestimento córtex cerebral
di- através diencéfalo
dura duro, resistente dura-máter
-encéfalo pertencente ao encéfalo diencéfalo
fago comer fagocitar
fascículo feixe fascículo dorsal
foice em forma de foice foice do cerebelo
glosso- língua glossofaríngeo
lemnisco fita lemnisco lateral
mes- meio mesencéfalo
met- depois metencéfalo
miel- medula mielencéfalo
pedúnculo ponte pedúnculo cerebral

37

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38 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Afixo ou termo Significado Exemplo

pros- em prosencéfalo
radiação dispersão radiações acústicas
romb- em forma de diamante rombencéfalo
sub- abaixo subcortical
tel- final telencéfalo
trígono com formato triangular trígono do nervo hipoglosso

Provocação clínica eliminar a hipótese de ser um coágulo ou obstrução na cir-


culação arterial do cérebro. O neurologista diagnosticou um
Sisi, uma mulher idosa de 82 anos, aproveitava uma noi- acidente vascular encefálico tromboembólico, envolvendo mi-
te tranquila com seu esposo e foi se deitar mais cedo. Em nimamente o córtex frontal do hemisfério cerebral esquerdo,
algum momento, nas primeiras horas do dia (por volta das no estágio inicial. Sisi foi admitida no hospital para observação
2:00 da madrugada), ela acordou pensando que precisava com encaminhamento para o fonoaudiólogo, para avaliação
usar o banheiro. Ao colocar suas pernas na borda da cama no dia seguinte.
ela notou que sua perna direita estava particularmente pe- O fonoaudiólogo conduziu um breve exame fonoaudioló-
sada. Tentou auxiliar sua perna com o braço direito, mas gico no leito, em todas as modalidades de linguagem e funções
percebeu que não conseguia mais movê-lo. Ela se deitou de fala. Um exame dos nervos cranianos revelou uma queda
e tentou voltar a dormir, esperando que esses sintomas se facial direita (nervo craniano VII – o facial) e uma pequena
resolvessem. Os sintomas não se resolveram e mais tarde, dificuldade de fala (nervo craniano XII – o hipoglosso), sem
com certa desconfiança, ela usou o braço esquerdo para a ocorrência de envolvimento de mais nenhum outro nervo
acordar o marido. Quando tentou contar para ele o que craniano significativo em relação à produção de fala. A ex-
estava acontecendo, percebeu que não conseguia falar, em- pressão verbal estava limitada à fala automática (p. ex., contar
bora lhe parecesse que seu pensamento estava bem claro. números, dizer os dias da semana) e vocalizações. A expressão
Imediatamente, seu marido ligou para a emergência e os escrita estava extremamente limitada, embora tenha tentado
paramédicos chegaram ao local o mais rápido possível, con- escrever seu nome, ainda que de forma ilegível. A escrita de
siderando que eles moravam na área rural de Washington. Sisi foi confundida, mais tarde, pelo fato de que ela era destra e
Depois da avaliação inicial, o serviço de emergência aéreo tinha hemiparesia à direita nos membros superiores (e inferio-
foi chamado e Sisi foi levada para um centro urbano, para res). A compreensão auditiva e a leitora foram determinadas
avaliação e tratamento. como pontos fortes da linguagem.
Na admissão na sala de emergência, por volta das 7:00 da Observe quaisquer termos ou conceitos no estudo de
manhã, o médico realizou um exame neurológico básico e caso acima que sejam desconhecidos para você. Conforme
a enviou para exame de tomografia computadorizada (TC). ler o primeiro capítulo desta parte, preste especial atenção à
Nenhuma evidência de hemorragia foi encontrada; então, o anatomia e à fisiologia pertinentes a esse caso. Voltaremos a
médico utilizou um ativador de plasmogênio tecidual para ele na conclusão desta parte.

Introdução O sistema nervoso central (SNC) é formado pelo encé-


falo e pela medula espinal, e todas as estruturas e espaços
O sistema nervoso de um ser humano é simples em sua dentro deles. O próprio encéfalo possui mais de 100 bilhões
organização e surpreendente em sua complexidade. Em um de neurônios e tem sido comparado com a consistência da
modelo simples de produção de fala, podemos ver que o gelatina, mas é provavelmente mais parecido com o tofu em
sistema nervoso orienta toda a atividade que ocorre; ele faz substância (Firlik, 2006). O encéfalo constitui por volta de
isso porque recebe tanto informação do ambiente externo 2% do peso de um indivíduo, mas é um consumidor de oxi-
(o mundo ao nosso redor) quanto do interno (nosso corpo). gênio exigente, por necessitar de 20% da irrigação sanguínea
Isso se aplica igualmente à deglutição. Sem o sistema ner- do corpo. Na verdade, é possível dizer que as funções dos
voso, nada acontece. Compreender a organização do sistema demais órgãos do corpo se dedicam a manter o encéfalo vivo
nervoso juntamente com a terminologia-chave irá ajudar (Goodman, 2003). Por sua vez, o encéfalo torna a nossa rea-
você a dominar as noções básicas da neuroanatomia e neu- lidade consciente e nos permite responder em pensamento,
rofisiologia do sistema nervoso humano. planejamento e ação.

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 39

Tabela 4.1
Termos de neurociência, definições e exemplo(s)
Termos Definição Exemplo
Neurônio Célula básica do sistema nervoso Neurônio multipolar
Célula glial Célula de apoio do sistema nervoso Oligodendróglia
Aferente Que vai em direção ao SNC ou a uma dada estrutura Nervos espinais sensitivos
Eferente Que sai do SNC ou de uma dada estrutura Nervos espinais motores
Trato Feixes de axônios no SNC Trato corticospinal
Nervo Feixes de axônios no SNP Nervo craniano facial
Núcleo Aglomerados de corpos celulares neuronais no SNC Núcleo caudado
Gânglio Aglomerados de corpos celulares neuronais no SNP Gânglio da raiz dorsal
Giro Acúmulo de tecido nervoso da superfície cortical Giro pós-central
Sulco Ranhura ou depressão entre os giros Sulco central
Cortical Pertencente à superfície externa do encéfalo Córtex cerebral
Subcortical Profundo no córtex Núcleos subcorticais (p. ex. putame)
Substância cinzenta Termo geral para qualquer coleção de corpos celulares neuronais Córtex cerebral
no SNC Gânglio basal
Substância branca Termo geral para qualquer feixe de axônio no SNC Cápsula interna
Corpo caloso

Terminologia baixo do canal vertebral, no qual rostral significa em direção


à cabeça, caudal em direção à cauda (p. ex., cóccix), ventral
A importância de se entender termos fundamentais na em direção à barriga, e dorsal em direção às costas.
neuroanatomia e na neurofisiologia não pode ser enfati- Termos direcionais podem ser combinados de diferentes
zada o suficiente, pois esses termos formam a base sobre a maneiras para descrever de forma bem específica a locali-
qual são construídas e fornecidas informações fundamen- zação. Talvez seja útil revisar as definições desses termos no
tais, necessárias para aplicar o raciocínio ao determinar a Capítulo 2. Os termos direcionais que podem ser combinados
localização e a função de estruturas e sistemas. Os termos incluem medial, lateral, superficial, profundo e os que aca-
apresentados na Tabela 4.1 fornecem a base para entender as baram de ser discutidos, dorsal, ventral, rostral e caudal. Por
informações apresentadas neste capítulo. Indicamos forte- exemplo, considere o tálamo, que é uma massa de substância
mente que você observe esses termos, pois eles irão aparecer
repetidamente neste capítulo.
Dorsal/
superior
Diencéfalo
Orientação anatômica
No Capítulo 2, você foi apresentado a termos direcionais
anatômicos e planos ou vistas de anatomia. Um pouco desses
termos recebe significado diferente quando se refere ao SNC. Caudal/
Rostral/
Durante o desenvolvimento do SNC, a extremidade dianteira anterior posterior
do encéfalo (cérebro) passa por elaboração e assume uma
Do ral

curva acentuada, o que altera a orientação espacial e, por-


Ve

rsa
nt

Ventral
tanto, os termos anatômicos usados para se referir ao SNC
l

acima da medula espinal. Conforme ilustrado na Figura 4.1, Rostral


acima do diencéfalo (região central do encéfalo), o termo Anterior Posterior
rostral significa em direção ao nariz, caudal em direção à
Caudal/
parte posterior da cabeça, ventral em direção à mandíbula, inferior
e dorsal em direção ao topo do crânio. Isso é um pouco dife- Figura 4.1  Ilustração do uso de termos direcionais em relação ao
rente em comparação à medula espinal que se estende para sistema nervoso central.
(O texto continua na p. 41.)

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40 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Fissura
Substância
longitudinal
cinzenta Substância branca

Córtex cerebral Corpo


caloso

A B
Cerebelo
Tronco encefálico

Rostral
Substância cinzenta Substância branca

CI,
Núcleos braço anterior
basais
Ínsula
Septo
CI, joelho pelúcido CC, corpo

CI, Tálamo
braço posterior
CC,
esplênio

CC, joelho

Córtex cerebral Tálamo CC, rostro


Caudal Hipotálamo
C
Infundíbulo
Hipófise
Mesencéfalo
D Ponte Cerebelo

Bulbo
Figura 4.2  Vistas e cortes anatômicos diferentes do encéfalo. (A) Vista lateral do hemisfério cerebral esquerdo. (B) Corte coronal ilustrando
as substâncias cinzenta e branca. (C) Corte horizontal ilustrando as substâncias cinzenta e branca (CI, cápsula interna). (D) Vista mediossagital do
hemisfério cerebral direito (CC, corpo caloso). (A. Reproduzido com permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso, M.A. (2007). Neuroscience:
Exploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. B. Reproduzido com permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso,
M.A. (2007). Neuroscience: Exploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. C. Reproduzido com permissão de Premkumar,
K. (2004). The massage connection anatomy and physiology. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. D. Reproduzido com permissão de Bear,
M.F., Connors, B.W., Paradiso, M.A. (2007). Neuroscience: Exploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 41

cinzenta localizada no centro do encéfalo. Essa massa de subs- tornar tecido neural; este novo tecido é chamado neuroecto-
tância cinzenta é formada por uma série de núcleos. Muitos derma. Seguindo a indução, as células nervosas aumentam sua
desses núcleos são nomeados conforme sua localização em taxa de produção e se proliferam. O movimento nuclear dessas
relação ao próprio tálamo. Por exemplo, o núcleo responsável células ocorre pela migração, na qual as células viajam de onde
por agir como uma estação retransmissora para as sensações se originaram para a região do sistema nervoso onde elas vão
do corpo de dor, temperatura e toque é o núcleo ventrolateral terminar. A diferenciação se refere à especialização da célula e à
encontrado no fundo (ventral) do lado (lateral) do tálamo. formação das partes do neurônio e padrões sinápticos iniciais.
Os planos de referência anatômica também merecem Uma vez que a indução ocorre, o desenvolvimento do sis-
uma breve revisão, pois estes diferentes planos são usados tema nervoso é rápido. Aos 21 dias, uma placa neural se desen-
repetidamente no estudo de neuroanatomia. Um corte coro- volve e, conforme esta placa engrossa por meio da proliferação
nal (frontal) é perpendicular à linha mediana e divide a de células, ela se dobra sobre si mesma e um tubo neural é
estrutura nas partes anterior e posterior. Um corte horizon- criado aos 25 dias, crescendo rostral e caudalmente, como um
tal é, literalmente, feito “no horizonte”, resultando em cortes zíper que vai em ambas as direções (ver Fig. 4.3). Esse tubo neu-
superior e inferior da estrutura. Um corte sagital é para- ral evolui para todos os neurônios e células gliais no SNC. A
lelo à linha mediana e divide a estrutura em partes direita neuroectoderma é expelida a partir desse tubo, agora chamada
e esquerda. Cortes sagitais podem ser justamente na linha de crista neural, que se transformará em neurônios e células
mediana (i. e., mediossagital) ou fora da linha mediana (i. e., gliais que compreendem o sistema nervoso periférico (SNP).
parassagital). A Figura 4.2 ilustra a vista lateral e um corte Por meio desse rápido período de crescimento, o SNC,
coronal, um horizontal e um mediossagital, do encéfalo, mais tarde, se diferencia em vesículas com espaços (i. e.,
com diversas estruturas nomeadas para referência futura no lúmen) envolvidas por paredes (tecido nervoso). Conforme
capítulo. Cada vez que você vir uma figura ilustrando um ilustrado na Figura 4.3, aos 28 dias, três vesículas são formadas:
plano anatômico, reserve um tempo para determinar o plano prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. Além disso, essas
específico que está sendo visto, assim como para tomar sua vesículas se diferenciam uma semana depois, com o prosencé-
orientação direcional (p. ex., para onde está o rostral?) antes falo se dividindo em telencéfalo e diencéfalo, e o rombencéfalo
de localizar estruturas específicas na figura. mais à frente se dividindo em metencéfalo e mielencéfalo. O
mesencéfalo permanece e o lúmen se transforma nos espaços
ventriculares discutidos mais adiante neste capítulo.
Neurodesenvolvimento A medula espinal também está passando por desenvol-
Existem quatro estágios gerais do crescimento do sistema vimento, dividindo-se em duas placas (ver Fig. 4.4). A placa
nervoso: indução, proliferação, migração e diferenciação. O alar, encontrada dorsalmente, se transforma em tecido ner-
sistema nervoso se desenvolve do tecido ectodérmico (i. e., a voso, realizando funções sensoriais, enquanto a placa basal,
camada mais externa das três camadas germinativas). Essa encontrada ventralmente, se transforma em tecido nervoso
ectoderma se modifica por volta do 18o dia de gestação, por para funções motoras. Um ponto de divisão entre as duas
meio de um evento fundamental conhecido como indução. A placas é o sulco limitante; lateral ao sulco limitante é a área
indução se refere à interação da ectoderma com a mesoderma dedicada ao desenvolvimento de tecido nervoso de susten-
subjacente, provocando um envolvimento do tecido para se tação de funções autônomas.

Rostral
Prosencéfalo
Telencéfalo

Diencéfalo
Mesencéfalo
Discos ópticos

Mesencéfalo

Rombencéfalo
Rombencéfalo

A Caudal B
Figura 4.3  Neurodesenvolvimento do sistema nervoso central. (A) As três vesículas principais do tubo neural. (B) As cinco vesículas secun-
dárias do tubo neural, que mais tarde se transformam nas estruturas do encéfalo. Os discos ópticos do diencéfalo se transformam na retina
dos olhos. (Reproduzido com permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso, M.A. (2006). Neuroscience exploring the brain (3. ed.). Baltimore,
MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

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42 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Dorsal
Substância
branca
Placa Corno dorsal
alar
Substância
Sulco cinzenta
limitante
Corno ventral
Placa Canal
basal
central
Ventral
Figura 4.4  Neurodesenvolvimento da medula espinal. A lâmina alar e a lâmina basal se tornam regiões sensorial e motora da medula espinal
madura. (Reproduzido com permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso, M.A. (2006). Neuroscience exploring the brain (3. ed.). Baltimore,
MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

O encéfalo humano desenvolvido possui cinco divisões:


Organização
telencéfalo, diencéfalo, mesencéfalo, metencéfalo e mielen-
O sistema nervoso é dividido em duas partes, o SNC e céfalo. O fluxograma organizacional (ver Fig. 4.5) sobre cada
o SNP conforme esquematizado na Figura 4.5. Essas duas área do encéfalo mostra as estruturas cerebrais gerais para
partes estão separadas por meninges, que são revestimen- aquela região. Por exemplo, o telencéfalo inclui os hemisfé-
tos de tecido conjuntivo do SNC. O SNP está ligado ao SNC rios cerebrais esquerdo e direito e todas as estruturas corti-
por meio de nervos: nervos cranianos no tronco encefálico cais e subcorticais, isto é, tanto a substância cinzenta como
e nervos espinais na medula espinal. Esses nervos levam a branca. O diencéfalo é a região talâmica e o mesencéfalo
informações de e para o SNC sobre a nossa cabeça e pescoço é composto por aquelas estruturas que formam o mesen-
(i. e., nervos cranianos) e nosso corpo (i. e., nervos espinais). céfalo. O metencéfalo inclui partes do tronco encefálico (i.

Sistema
nervoso central

Telencéfalo Diencéfalo Mesencéfalo Metencéfalo Mielencéfalo


Hemisférios cerebrais Tálamo Aqueduto do Ponte Bulbo
Ventrículos laterais Terceiro ventrículo mesencéfalo Cerebelo Quarto ventrículo
Quarto ventrículo

Meninges
Dura-máter
Aracnoide
Pia-máter

Sistema
nervoso periférico

Sistema Sistema nervoso


nervoso somático visceral (autônomo)

Sistema Sistema nervoso


nervoso simpático parassimpático

Figura 4.5  A organização do sistema nervoso. As meninges dividem o sistema nervoso central do sistema nervoso periférico.

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 43

e., ponte) e o cerebelo, enquanto o mielencéfalo é a porção


mais caudal do encéfalo – o bulbo. O bulbo é contínuo com É importante saber
a medula espinal.
Esses sistemas sensoriais e motores trabalham jun-
A medula espinal é necessária para o controle das sensa-
tos para realizar funções tais como a produção de fala.
ções e movimentos do nosso corpo. Ela está ligada ao encéfalo
Embora possamos olhar para a produção de fala, principal-
no tronco encefálico na região do forame magno, e é organi-
mente, como um resultado do movimento motor (p. ex.,
zada em dois eixos: longitudinal e transversal (ou segmentar).
movimentar nossa língua para moldar os sons, movimentar
O eixo longitudinal corre para cima e para baixo na medula
as nossas pregas vocais para produzir voz), nossos encé-
espinal, carregando informações por meio de tratos. O eixo
falos devem receber informação sensorial para planejar e
segmentar corre perpendicular ao eixo longitudinal em cada
produzir a fala. Ainda não é bem compreendido, exata-
segmento da medula espinal e recebe ou envia informações
mente, como as sensações corporais contribuem para a
por meio de nervos espinais. A medula espinal é ainda organi-
produção de fala. Minimamente, parece que o feedback
zada por segmentos que correspondem às porções da coluna
sensorial sobre onde as estruturas articulatórias estão (i. e.,
vertebral: cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea.
propriocepção) é necessário para a produção de fala ideal.
O SNP também é subdividido. Os dois componentes
Como um exemplo, considere os efeitos que a novocaína
do SNP são o sistema nervoso visceral e o sistema ner-
pode ter na sua capacidade de articular claramente logo
voso somático. O sistema nervoso visceral é considerado
após uma consulta com o dentista.
involuntário e carrega informações para órgãos, glândulas
e vasos sanguíneos para regular as funções de excitação e
do corpo; este é o nosso sistema nervoso autônomo (SNA),
que ainda é subdividido em divisão simpática e a divisão
parassimpática (ver Fig. 4.5). O SNA carrega informações
Anatomia macroscópica
aferentes em relação às funções viscerais (p. ex., conteúdo Anatomia macroscópica se refere ao que pode ser iden-
de oxigênio do sangue), e envia comandos eferentes (p. ex., tificado a olho nu. No caso do SNC, essa anatomia macros-
secreção das glândulas). A divisão simpática despende ener- cópica incluirá características da superfície do encéfalo e da
gia durante as respostas do corpo em situações estressantes, medula espinal, assim como a anatomia interna de ambos.
como em uma briga ou durante voos. As projeções desse sis- A seção seguinte do capítulo apresenta a anatomia macros-
tema surgem da medula espinal torácica e lombar. Por outro cópica mais relevante para as funções de fala, linguagem e
lado, o sistema nervoso parassimpático conserva a energia audição para as cinco divisões do SNC.
corporal e trabalha para manter o equilíbrio interno dos
nossos sistemas corporais (i. e., homeostase). Muitas proje-
ções da divisão parassimpática surgem do tronco encefálico,
Telencéfalo
assim como da região sacral da medula espinal. Desse modo, O telencéfalo é composto de dois hemisférios cerebrais
uma série de nervos cranianos possui componentes paras- simétricos, um direito e um esquerdo. Em cada hemisfério
simpáticos; esse assunto será retomado mais adiante neste existem quatro lobos que correspondem aos ossos do crâ-
capítulo. Os neurônios do SNA, independentemente da nio. Eles são o frontal, parietal, temporal e occipital; algumas
divisão, são formados por uma cadeia de dois neurônios. O vezes um quinto lobo é nomeado – o lobo límbico (ver Fig.
primeiro neurônio possui seu corpo celular no SNC (tanto 4.6). Cada lobo possui características de superfície e “casca”
medula espinal quanto tronco encefálico) e é chamado de externa (i. e., o córtex) e estruturas profundas no córtex,
neurônio pré-ganglionar. Os neurônios pré-ganglionares incluindo ambos substâncias cinzenta e branca. Os lobos são
fazem sinapse nos gânglios encontrados no SNP. Os gânglios separados um do outro na superfície por ranhuras ou sulcos.
da divisão simpática estão bem próximos à medula espinal, Mais evidente à inspeção do encéfalo são as ranhuras e
ao passo que os gânglios da divisão parassimpática estão os acúmulos do córtex. Os acúmulos corticais são chama-
localizados próximo ao órgão a ser inervado. dos de giros e as ranhuras corticais são conhecidas como
O sistema nervoso somático possui função motora e sen- sulcos (sulco se for singular) ou, se forem grandes, fissuras.
sorial, carregando informações de e para o músculo esque- Cada um desses giros e sulcos possui um nome específico
lético, por meio dos nervos cranianos e dos nervos espinais. e é associado a um dos lobos (ver Tab. 4.2). Para os nossos
As fibras motoras ou eferentes inervam os músculos esque- objetivos, aquelas áreas do córtex mais significativas para a
léticos do corpo; a isto se incluem aqueles responsáveis pelas fala, linguagem e audição estão ilustradas nas Figuras 4.6A
funções de fala e audição. As fibras sensoriais ou aferentes e 4.6B e são apresentadas aqui. A maior das ranhuras é a
transmitem sensações da cabeça, pescoço e corpo para o fissura longitudinal (ver Fig. 4.2B), que divide o cérebro
toque, dor, temperatura e posição corporal. em metades direita e esquerda: o hemisfério cerebral direito

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44 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Giro pré-central
Sulco pré-central Giro pós-central
Sulco pós-central
Sulco central Lobo parietal
Giro supramarginal
Lobo frontal
Giro temporal transverso
Giro frontal superior Sulco parieto-occipital

Giro frontal médio Lobo occipital

Giro angular
Giro frontal inferior

Fissura lateral Giros occipitais

Giro orbital

Giro temporal superior


Sulco temporal superior

Lobo temporal
A Cerebelo
Sulco temporal
transverso

Sulco do cíngulo Giro do cíngulo

Sulco caloso

Giro cúneo

Sulco calcarino

Giro lingual

Unco/tonsila do cerebelo Giro para-hipocampal

B Hipocampo

Figura 4.6  Duas vistas do córtex cerebral. (A) Vista lateral do hemisfério cerebral esquerdo ilustrando os lobos do encéfalo e sulcos e giros
de destaque. (B) Vista mediossagital do hemisfério cerebral direito com o tronco encefálico e cerebelo removidos para revelar o lobo límbico
e sulcos e giros de destaque. (Reproduzido com permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso, M.A. (2006). Neuroscience exploring the brain
(3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

e o hemisfério cerebral esquerdo. Além disso, a fissura também é profundo, separando os lobos frontal e parietal
longitudinal é profunda, estendendo-se para baixo até o do lobo temporal. O lobo temporal é demarcado com sul-
corpo caloso (um trato maior). Outra ranhura de destaque cos anatomicamente marcados, o sulco temporal superior
é o sulco central; ele divide o lobo frontal do lobo parie- é encontrado em direção ao topo e o sulco temporal trans-
tal em cada hemisfério. O sulco pré-central é encontrado verso é encontrado no meio do lobo temporal. O sulco de
imediatamente anterior ao giro de mesmo nome no lobo maior destaque do lobo occipital é o sulco calcarino, que
frontal, enquanto o sulco pós-central se encontra imediata- está localizado centralmente no aspecto medial do lobo
mente posterior ao giro de mesmo nome no lobo parietal. (ver Fig. 4.6B). O lobo parietal é separado do lobo occipital
O sulco lateral (também conhecido como fissura silviana) pelo adequadamente chamado sulco parieto-occipital. O

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 45

Tabela 4.2
Giros (com os números de Brodmann e função geral) e sulcos pertinentes à fala, linguagem e audição específicos para
cada lobo
Lobo Giros Função Sulcos
Lobo frontal Giro frontal inferior (44, 45) Linguagem expressiva Fissura longitudinal
Giro pré-central (4) Movimento voluntário Sulco central
Giro frontal médio (46) Planejamento motor Sulco pré-central
Giro orbital (11) Cognição Fissura lateral
Giro frontal superior (10) Cognição
Lobo parietal Giro pós-central (3, 1, 2) Sensação consciente Fissura longitudinal
Giro supramarginal (40) Linguagema Sulco central
Giro angular (39) Linguagema Sulco pós-central
Fissura lateral
Lobo temporal Giro temporal transverso (41) Audição Fissura lateral
Giro superior (22) Linguagem receptiva Sulco temporal superior
Sulco temporal médio
Lobo occipital Giro cúneo (17, 18) Visão Fissura longitudinal
Giro lingual (17) Visão Sulco calcarino
Giros occipitais (17, 18, 19) Reconhecimento e associação visual Sulco parieto-occipital
Lobo límbico Giro do cíngulo (24, 23) Emoção Sulco caloso
Giro para-hipocampal (28) Memória Sulco do cíngulo
Unco (34) Emoção, medo e agressão
aParte do córtex de associação multimodal, que integra inputs auditivo, visual e somatossensorial para atividades de linguagem como recuperação de palavra,

leitura e escrita.

lobo límbico também possui sulcos de destaque. Eles são tal encontrado imediatamente superior às nossas órbi-
observados na vista mediossagital (ver Fig. 4.6B) e inclui o tas oculares, dentro do crânio, e o giro frontal superior
sulco caloso que corre pelo comprimento do corpo caloso localizado acima do giro orbital; essas duas áreas juntas
ao longo de sua borda superior e o sulco do cíngulo, encon- compõem a maior parte do córtex pré-frontal, que reto-
trado superior ao giro de mesmo nome. maremos mais adiante.
Semelhante aos sulcos, giros específicos são encon- O lobo parietal é responsável pela recepção e integra-
trados nos lobos dos hemisférios cerebrais; estes também ção consciente de diversas sensações. Imediatamente atrás
possuem nomes (ver Tab. 4.2). O processamento de infor- do sulco central está o giro pós-central. Assim como o giro
mação neural ocorre nos giros para várias funções, que pré-central, ele se estende desde a fissura longitudinal e
serão elucidadas mais adiante no capítulo. Por enquanto, desce até a fissura lateral. Duas áreas complexas associa-
o foco principal está na localização desses diversos giros, das ao lobo parietal, fundamentais para a função de lin-
como pode ser visto na Figura 4.6A. O giro pré-central é guagem, são o giro supramarginal e o giro angular. O giro
o acúmulo de substância cinzenta anterior ao sulco cen- supramarginal é encontrado superior à extremidade pos-
tral, que se estende desde a fissura longitudinal, superior- terior da fissura lateral (ver Fig. 4.6A) com o giro angular
mente, até a fissura lateral, inferiormente. O giro frontal inferior a ela.
inferior está localizado anterior à extremidade inferior O lobo temporal é fundamental para a função auditiva
do giro pré-central, e o giro frontal médio está localizado e compreensão de linguagem. O giro temporal transverso
anterior ao giro pré-central. Esses três giros, encontrados é encontrado no aspecto da extremidade superior do giro
no lobo frontal, estão envolvidos na função motora. Mais temporal superior; este é o córtex auditivo primário, onde os
áreas anteriores do lobo frontal estão envolvidas nos pro- sinais da cóclea nas orelhas internas terminam. O restante
cessos cognitivos (p. ex., atenção, memória e raciocínio) e do giro temporal superior é conhecido como área de Wer-
em nossa personalidade. Essas áreas incluem o giro orbi- nicke, uma área específica de compreensão de linguagem.

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46 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Uma vista mediossagital do lobo occipital revela o giro campal é praticamente contínuo com o giro do cíngulo em
cúneo e o giro lingual em torno da fissura calcarina (ver Fig. sua porção posterior inferior (ver Fig. 4.6B). O giro para-
4.6B). Os giros occipitais formam o restante do lobo consi- -hipocampal continua inferior e anteriormente no aspecto
derando a vista lateral (ver Fig. 4.6A). medial do lobo temporal. Na sua extremidade anterior,
Por fim, o lobo límbico possui três giros associados ele se dobra sobre si mesmo em um ponto chamado unco.
a ele: o do cíngulo, o para-hipocampal e o unco. O giro Dois núcleos importantes do sistema límbico estão locali-
do cíngulo é grande, em torno do corpo caloso nos seus zados profundamente nesses giros; o hipocampo, que está
aspectos anterior, superior e posterior. O giro para-hipo- dentro do giro para-hipocampal, e a tonsila do cerebelo,
que está dentro do unco.
Uma parte do córtex cerebral escondida da vista externa
é o córtex insular. A ínsula pode ser visualizada quando as
É importante saber porções dos lobos frontal e temporal são afastadas uma da
Os hemisférios cerebrais são, em grande parte, ima- outra, conforme pode ser visto na Figura 4.7. Aquelas áreas
gens espelhadas um do outro, com os mesmos sulcos e corticais que se sobrepõem ao córtex insular são chamadas
giros; no entanto, as funções diferem entre os hemisférios, de regiões operculares associadas aos diversos lobos. Por-
especialmente em relação à forma como os hemisférios tanto, existe um opérculo frontal, um opérculo temporal e
processam informação. Um bom exemplo disso é o nosso um opérculo parietal.
processamento auditivo. O processamento auditivo ocorre Neste momento, passamos de uma apresentação da
em ambos os lobos temporais dos hemisférios cerebrais anatomia externa do telencéfalo para a anatomia interna, a
esquerdo e direito (giros superior e temporal médio), comu­ qual inclui os núcleos e tratos. Os núcleos subcorticais de
nicando um com o outro por meio do corpo caloso. Em maior destaque são aglomerados de substância cinzenta
geral, o hemisfério cerebral esquerdo processa a fala e a lin- coletivamente chamados de gânglios basais. Aqui está um
guagem, enquanto o hemisfério cerebral direito processa a daqueles casos em que o uso de “gânglios” é, tecnicamente,
prosódia da fala (p. ex., melodia, taxa de elocução e acento), um erro, pois estamos nos referindo a uma coleção de cor-
sons ambientais e determinados elementos musicais. Por pos celulares neuronais profundos no telencéfalo (parte
exemplo, Gazzaniga, Ivry e Mangun (1998) descobriram que, do SNC); assim, a terminologia apropriada é núcleos.
ao ouvir uma música cantada, a percepção das palavras é De fato, é mais apropriado se referir aos gânglios basais
uma função do hemisfério esquerdo, enquanto a percepção como núcleos basais, mas é difícil eliminar a terminologia
da melodia da música é uma função do hemisfério direito. antiga. Apesar disso, os núcleos individuais que formam
Claro, é importante notar que os hemisférios se comunicam os gânglios basais telencefálicos são o putame, o globo
entre si e compartilham funções até certo ponto. pálido e o núcleo caudado; estes são núcleos pareados
encontrados em cada hemisfério cerebral. O putame e o

Figura 4.7  Vista lateral do hemisfério ce-


rebral direito com a fissura lateral aberta
Opérculo
para revelar o córtex insular. (Reproduzi-
parietal
Opérculo frontal do com permissão de Bear, M.F., Connors,
B.W., Paradiso, M.A. (2007). Neuroscience:
Exploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins.)

Ínsula

Opérculo temporal

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 47

Fenda para ferência de informação em todo o SNC. Tratos de fibras


cápsula interna
Núcleo comissurais ligam os hemisférios do encéfalo e podem ser
caudado, visualizados grosseiramente como ligações horizontais;
cabeça Tálamo
existem três deles. O maior é o corpo caloso, que é grande
o suficiente para necessitar da nomeação de regiões distin-
tas. De rostral a caudal, são eles: o rostro, joelho, tronco e
esplênio (ver Fig. 4.2D). Tratos comissurais muito menores
incluem a comissura anterior, encontrada ventral ao rostro
do corpo caloso e a comissura hipocampal, que liga o hipo-
campo do hemisfério esquerdo ao hipocampo do hemisfé-
rio direito nos lobos temporais.
Os tratos de fibras de projeção estabelecem ligações
entre partes mais altas e mais baixas do SNC e podem
Putame
ser visualizados grosseiramente como ligações verticais.
O trato de projeção telencefálico é a cápsula interna. A
cápsula interna carrega informação motora e sensorial de
Trato óptico Núcleo
Tonsila do cerebelo caudado,
e para o córtex cerebral, assim como informações que se
cauda propagam entre os núcleos dos gânglios basais e o tálamo.
Figura 4.8  Vista transparente do hemisfério cerebral esquerdo É uma via expressa incrivelmente movimentada de fluxo
para ilustrar a localização dos núcleos basais subcorticais. (Reprodu- de informações multidirecionais com informações espe-
zido com permissão de Bhatnagar, S.C. (2008). Neuroscience for the cíficas que se propagam em vias específicas. Conforme
study of communicative disorders (3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott esperado, existem diferentes áreas da cápsula interna – o
Williams & Wilkins.)
membro anterior, o joelho e o membro posterior (ver Fig.
4.2C). Semelhante aos gânglios basais, as áreas da cápsula
interna são, frequentemente, visualizadas por meio de pla-
núcleo caudado, juntos, são chamados de corpo estriado. nos coronal ou horizontal.
A Figura 4.8 mostra esses núcleos por meio de um desenho Tratos de fibras de associação ligam diferentes áreas cor-
transparente lateral do hemisfério cerebral. Nos estudos ticais dentro do mesmo hemisfério. Esses tratos podem ser
de neuroimagens – p. ex., tomografia computadorizada ou muito curtos ou muito longos. Exemplos notáveis de tratos
ressonância magnética (RM) – ou grandes dissecções, os de associação longos são o fascículo longitudinal superior,
gânglios basais são mais bem vistos em fatias coronais ou que liga os centros de fala e linguagem do lobo frontal com
horizontais, porque eles estão profundos no córtex cere- os centros de linguagem do lobo temporal, e o fascículo
bral (ver Figs. 4.2B e 4.2C). Dois outros núcleos de desta- uncinado, que liga os giros orbitais do lobo frontal com a
que estão situados profundamente nos lobos temporais e região anterior do lobo temporal.
fazem parte do sistema límbico; eles são o hipocampo e a
tonsila do cerebelo; novamente, um em cada hemisfério.
Diencéfalo
O hipocampo é um desdobramento da parede medial do
lobo temporal, dobrando-se em si mesmo com formato O diencéfalo é encontrado profundamente no cen-
semelhante a um cavalo-marinho; ele se situa profunda- tro do encéfalo, descendo para a superfície medial ven-
mente no giro para-hipocampal. A tonsila do cerebelo, tral. O tálamo e todas as outras regiões anatômicas com
com forma de amêndoa, se encontra rostral ao hipocampo “tálamo” no nome são parte do diencéfalo. Elas incluem
e profundamente no unco, na porção anterior medial do o epitálamo, o subtálamo e o hipotálamo. Ainda, os cor-
lobo temporal. Essas estruturas dos gânglios basais e sis- pos mamilares, parte do sistema límbico, são incluídos aí.
tema límbico se comunicam entre si e/ou com outras áreas O tálamo é frequentemente visto em um corte encefálico
do encéfalo por meio de tratos ou fibras. mediossagital, como pode ser visto na Figura 4.2D. Ape-
Coletivamente, os sistemas de fibras de substância nas uma metade do tálamo é vista nessa perspectiva, pois
branca nos hemisférios cerebrais são chamados de cen- o tálamo possui uma metade direita e esquerda que cor-
tros medulares. Os três centros medulares são: tratos de responde aos hemisférios cerebrais. As metades estão liga-
fibras comissurais, tratos de fibras de projeção e tratos das pela aderência intertalâmica (ou massa intermédia).
de fibras de associação. Você se lembrará que tratos são O próprio tálamo é constituído de múltiplos núcleos que
feixes de axônios encontrados no SNC; além disso, esses se juntam para formar uma massa cinzenta que se parece
tratos ligam núcleos entre si e fornecem um meio de trans- com um ovo pequeno assentado no centro do encéfalo.

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48 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Núcleo
anterior

Aferente: Eferente:
corpos giro do
mamilares cíngulo

Núcleo do corpo geniculado medial


Núcleo medial
posterior ventral Núcleo Aferente: Eferente:
do corpo do colículo para córtex
Aferente: Eferente: córtex geniculado lateral inferior auditivo primário
tratos somatossensorial
trigeminais para face, Aferente: Eferente:
centro gustativo do trato para córtex
óptico visual primário
Figura 4.9  Os núcleos do tálamo. Aqueles núcleos discutidos no capítulo estão nomeados aqui juntamente com seus inputs aferentes e
outputs eferentes. (Reproduzido com permissão de Bhatnagar, S.C. (2008). Neuroscience for the study of communicative disorders (3. ed.). Balti-
more, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

Alguns desses núcleos mais significativos para a fala, lin- lobo anterior do posterior (ver Fig. 4.10). O lóbulo fló-
guagem e audição incluem o núcleo anterior, o núcleo culo-nodular compreende o aspecto inferior do cerebelo
ventrolateral, o núcleo ventroposterior medial, o núcleo com a porção nodular na linha mediana (i. e., verme)
do corpo geniculado lateral (NGL) e o núcleo do corpo e a porção flocular nos lados. O lóbulo flóculo-nodular
geniculado medial (NGM). A Figura 4.9 ilustra esses recebe informações aferentes do sistema vestibular e é
núcleos talâmicos e suas conexões para outras áreas do sis- importante no auxílio do controle de movimentos ocu-
tema nervoso; retornaremos a isso mais tarde na discus- lares e ajustes posturais, secundários à posição da cabeça
são da função encefálica. O hipotálamo também pode ser e gravidade.
visto na Figura 4.2D e é anterior e ventral ao tálamo. Ele é Um conjunto de núcleos profundos do cerebelo recebe
composto por múltiplos núcleos e influencia diretamente input (entrada) e envia output (saída) por meio de subs-
a função endócrina por meio de suas ligações à hipófise tância branca. Conforme visto na Figura 4.11, o núcleo
via infundíbulo (i. e., haste hipofisária; ver Fig. 4.2D). Por do fastígio é encontrado mais medialmente e o núcleo
fim, os corpos mamilares, dos quais existem dois, são vis- denteado é encontrado mais lateralmente, um em cada
tos superficialmente na superfície ventral do encéfalo; um hemisfério do cerebelo. Entre esses núcleos está o núcleo
trato corre entre esses corpos para os núcleos anteriores emboliforme e o núcleo globoso, coletivamente chama-
do tálamo. dos de núcleos interpostos.
Os tratos se propagam para dentro e para fora do cere-
belo por meio dos pedúnculos cerebelares (ver Fig. 4.12A).
Metencéfalo (componente cerebelar)
Existem três pares de pedúnculos cerebelares – o superior,
O cerebelo compreende parte do metencéfalo e é o médio e o inferior – que se ligam ao tronco encefálico.
orientado posteriormente no crânio exatamente ven- É importante destacar que o cerebelo recebe muito mais
tral aos lobos occipitais. O cerebelo se parece com uma informações neurais do que envia (em uma proporção de
couve-flor quando visto de um corte mediossagital, com cerca de 40:1). Essa grande proporção de entrada para saída
um córtex finamente convoluto e ondulação complexa se relaciona diretamente à função do cerebelo. O cerebelo
de substância branca (ver Fig. 4.2D). O cerebelo é divi- é responsável por analisar e sintetizar grandes quantidades
dido em hemisférios laterais direito e esquerdo completo de informação sensorial (input) e, então, baseado na sín-
com lobos, córtex, fissuras, núcleos subcorticais e tratos tese, enviar impulsos neurais para ajustar os movimentos
(i. e., substâncias cinzenta e branca). Os hemisférios são por meio de centros de controle motor. A grande maioria
separados na linha mediana pelo verme, a área central das informações neurais vem para o cerebelo por meio dos
do córtex cerebelar. Os hemisférios cerebelares são divi- pedúnculos cerebelares inferior e médio, com o pedúnculo
didos em três lobos: o lobo posterior, o lobo anterior e cerebelar superior reservado, sobretudo, para transmitir
o lóbulo flóculo-nodular. A fissura principal separa o informação neural do cerebelo.

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 49

Vista rostral

Verme Hemisfério
cerebelar
direito

Lobo
posterior

Fissura
primária

Lobo
anterior

Mesencéfalo

Vista caudal
Verme

Lobo
posterior
Fissura
primária

Lobo
anterior
Hemisfério
cerebelar
esquerdo

Flóculo

B
Figura 4.10  Vistas externas do cerebelo. (A) O cerebelo visto de cima (i. e., uma direção rostral). (B) O cerebelo visto de baixo (i. e., uma
direção caudal). Os principais marcos estão nomeados. (Reproduzido com permissão de Bhatnagar, S.C. (2008). Neuroscience for the study of
communicative disorders (3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

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50 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Figura 4.11  Vista transparente do cerebelo


para ilustrar os núcleos cerebelares profun-
dos. (Reproduzido com permissão de Camp-
bell, W.W. (2005). DeJong’s the neurologic exa-
mination (6. ed.). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins.)

Núcleo denteado
Núcleo interposto:
Núcleo emboliforme
Núcleo globoso
Núcleo do fastígio

Tronco encefálico muscular – essenciais para a produção de fala, que será


discutida mais adiante. O aspecto dorsal do bulbo aloja
O mesencéfalo, parte do metencéfalo e o mielencé- a porção caudal do quarto ventrículo.
falo formam o que é conhecido como tronco encefálico.
A Figura 4.12 mostra vistas dorsal e ventral das caracte-
rísticas externas do tronco encefálico. O mesencéfalo é o Medula espinal
componente mais rostral do tronco encefálico, estando
muito próximo ao tálamo. O mesencéfalo possui uma A medula espinal é a parte mais caudal do SNC,
série de características de superfície – o colículo supe- estendendo-se de 42 a 45 cm de comprimento, a partir
rior e o colículo inferior, coletivamente chamados de do forame magno, descendo pelo canal vertebral e ter-
corpos quadrigêmeos, na superfície dorsal, e os pedún- minando por volta da primeira vértebra lombar (ver Fig.
culos cerebrais na superfície ventral. Os colículos são 4.13). Conforme mencionado anteriormente, a medula
saliências ou inchaços que se sobrepõem aos núcleos espinal é contínua com o bulbo na sua ligação mais
envolvidos na audição e visão, ao passo que os pedún- rostral, mas decresce na sua extremidade mais inferior,
culos são a base de caminhos motores fundamentais. O como o cone medular. Caudal a essa região, encontra-se
aqueduto do mesencéfalo, parte do sistema ventricular, uma massa de nervos espinais, que é chamada de cauda
percorre o mesencéfalo. A ponte (parte do metencéfalo) equina (rabo de cavalo).
é encontrada no meio do tronco encefálico e atua como
uma ponte para o cerebelo (a outra parte do metencé- Eixo segmentar (i. e., horizontal)
falo). Ventralmente, a ponte possui um sulco pontino
na linha mediana que acomoda a artéria basilar; dor- A medula espinal é organizada em cinco segmentos
salmente, a ponte dá origem ao maior dos pedúnculos pareados com as vértebras correspondentes, listadas aqui
cerebelares, o pedúnculo cerebelar médio. O aspecto de superior para inferior: segmento cervical, torácico,
rostral do quarto ventrículo é associado ao aspecto dor- lombar, sacral e coccígeo. Cada segmento, por sua vez,
sal da ponte. Por fim, o mielencéfalo ou bulbo forma o possui pares de nervos espinais enumerados e nomeados
aspecto mais caudal do tronco encefálico e é contínuo de acordo com o segmento ao qual eles estão associados,
com a medula espinal. O aspecto ventral do bulbo aloja com um total de 31 pares de nervos espinais. Especifi-
pontos de conexão para uma série de nervos cranianos camente, o segmento cervical possui 8 pares de nervos
fundamentais para a fala, audição e deglutição. Tam- espinais (i. e., de C1 a C8), o segmento torácico possui 12
bém na superfície ventral estão as áreas chamadas de pares de nervos espinais (i. e., de T1 a T12), o segmento
pirâmides e decussação das pirâmides; estas regiões se lombar possui 5 pares de nervos espinais (i. e., de L1 a L5),
sobrepõem aos tratos que carregam informação motora o segmento sacral também possui 5 pares de nervos espi-
para os nervos cranianos e espinais para o movimento nais (i. e., de S1 a S5) e, por fim, o segmento coccígeo pos-

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 51

Figura 4.12  Vistas externas do tronco


encefálico. (A) Vista dorsal do tronco
encefálico com as principais estruturas
nomeadas. (B) Vista ventral do tronco
encefálico com as principais estruturas
nomeadas. Observe o número de radí- Colículo superior
culas dos nervos cranianos no aspecto
ventral do tronco encefálico. (Reprodu-
Mesencéfalo
zido com permissão de Bhatnagar, S.C.
Colículo inferior
(2008). Neuroscience for the study of com-
municative disorders (3. ed.). Baltimore, Pedúnculo cerebelar superior
MD: Lippincott Williams & Wilkins.)
Pedúnculo cerebelar médio
Ponte
Pedúnculo cerebelar inferior

Quarto ventrículo
Colículo facial
Trígono do nervo vago
Bulbo
Trígono do
nervo hipoglosso

Infundíbulo

Mesencéfalo Corpos mamilares

Pedúnculo cerebral

Ponte
Sulco basilar

Pirâmides

Bulbo
Decussação das pirâmides

sui apenas 1 par de nervos espinais (i. e., CO1). Todos os fora da medula espinal. Em contrapartida, o componente
nervos espinais são nervos “mistos”, ou seja, eles carregam motor do nervo espinal emerge da raiz ventral com seus
tanto informação sensorial como motora. O componente corpos celulares neuronais no corno ventral da substân-
sensorial entra pela raiz dorsal do nervo espinal com cia cinzenta da medula espinal, conforme representado na
seus corpos celulares alojados no gânglio da raiz dorsal, Figura 4.14 e discutido em seguida.

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52 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

mentos cervical e lombar, existe mais substância cinzenta


para servir às exigências de inervação para os músculos dos
braços e das pernas, respectivamente. A substância cinzenta
Encéfalo
ao redor do canal central está envolvida em funções do
SNA. Isso também é verdadeiro para a substância branca.
Em relação à Figura 4.14, existem três áreas de substância
branca que são nomeadas de acordo com sua localização
Segmento cervical, anatômica na medula espinal, e pelo fato de que os tratos
Tronco encefálico
nervos C1 – 8 correm para cima (i. e., tratos ascendentes) e para baixo (i. e.,
tratos descendentes) nessas “colunas”. Essas colunas formam
o eixo longitudinal da medula espinal e possuem nomes
específicos. Elas são referidas como fascículo dorsal (i. e.,
feixe), fascículo lateral e fascículo ventral. Existe mais subs-
tância branca no sentido superior da medula espinal, porque
Medula espinal mais informações neurais se propagam ali.
Segmento torácico,
nervos T1 – 12
Eixo longitudinal
Inúmeros tratos correm para cima e para baixo na
medula espinal, trazendo informação sensorial (i. e., afe-
rente) e enviando informação motora (i. e., eferente). A
informação sensorial é trazida para a medula espinal ou
tronco encefálico para reações reflexas, para o cerebelo para
integração e ajustes de nossos padrões de movimentos, ou,
Cone medular
Segmento lombar, principalmente, para centros corticais mais altos para per-
nervos L1 – 5
Cauda equina cepção consciente. Os tratos motores transmitem coman-
dos neurais ao músculo esquelético para movimento. Em
sua maior parte, esses tratos são específicos para sensações
corporais (p. ex., toque, dor e temperatura) e movimentos
corporais (p. ex., movimento motor grosso e fino) não espe-
Segmento sacral, cíficos para a fala, linguagem e audição. Os tratos e nervos
nervos S1 – 5 envolvidos na função respiratória são uma exceção, a ser
discutida na seção de fisiologia deste capítulo.

Segmento coccígeo, Sistemas de sustentação


nervo CO1
Figura 4.13  Vista lateral da medula espinal, mostrando os cinco O SNC não poderia funcionar sem a sustentação de
segmentos e seus nervos espinais correspondentes. (Reproduzido outros sistemas para fornecer oxigênio, nutrientes, remoção
com permissão de Cohen, B.J. (2010). Medical terminology (6. ed.). de resíduos e proteção. Os revestimentos de proteção são
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.) fornecidos pelas meninges. O oxigênio e a glicose são tra-
zidos para o tecido nervoso pelo sistema sanguíneo. O sis-
tema ventricular produz líquido cerebrospinal (LCE) para
Um corte transversal da medula espinal ilustra a divisão amortecimento e sustentação de nutrientes ambos dentro e
das substâncias cinzenta e branca (ver Fig. 4.14). Os aspec- envolvendo o SNC.
tos posteriores da substância cinzenta são os cornos dor-
sais, enquanto os aspectos anteriores da substância cinzenta
Meninges
são os cornos ventrais. Consistente com o neurodesenvol-
vimento da medula espinal, a região dorsal está envolvida As meninges, mostradas na Figura 4.15, são revestimen-
em funções sensoriais e a região ventral está envolvida em tos de tecido conjuntivo que envolvem o SNC; elas são a
funções motoras. A quantidade de substância cinzenta nos dura-máter (“mãe dura”), a aracnoide-máter (“teia”) e a pia-
cornos ventrais está relacionada à quantidade de músculo -máter (“mãe tenra”). A dura-máter, de camada dupla, é um
esquelético inervado naquele nível. Por exemplo, nos seg- tecido conjuntivo denso, fibroso (duro e inelástico), é a mais

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 53

Dorsal (posterior)

Fascículo dorsal

Raiz posterior
Corno dorsal

Gânglio da raiz dorsal


Fascículo lateral

Nervo espinal
Corno ventral

Raiz anterior

Fissura medial ventral Canal Fascículo ventral


central
Ventral (anterior)

Figura 4.14  Corte transverso tridimensional da medula espinal, mostrando as substâncias cinzenta e branca, bem como componentes de
um nervo espinal comum. (Reproduzido com permissão de Premkumar, K. (2004). The massage connection anatomy and physiology. Baltimore,
MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

superficial delas, com sua camada externa periosteal ade- aracnóideas (ou, no singular, vilosidades aracnóideas; ver
rindo ao interior do crânio e a sua camada interna meníngea Fig. 4.17). É aí que o LCE se difunde para o sangue venoso.
abaixo. Entre essas duas camadas de dura-máter estão seios Um espaço importante se encontra imediatamente abaixo
ou espaços para drenagem de sangue venoso e reabsorção de da aracnoide, chamada de espaço subaracnóideo. Neste
LCE na corrente sanguínea. Além disso, a camada menín- espaço, o LCE flui e as artérias cerebrais se propagam (ver
gea interna de dura-máter possui três extensões durais: (1) a Fig. 4.15).
foice do cérebro, que se estende para dentro da fissura lon-
gitudinal, (2) a foice do cerebelo, que separa parcialmente
os hemisférios cerebelares, e (3) o tentório do cerebelo, uma
extensão horizontalmente orientada que separa o lobo occi- Dura-máter
pital do cérebro do cerebelo (ver Fig. 4.16). A dura-máter
limita o movimento excessivo do encéfalo dentro do crâ-
nio. A dura-máter ao redor da medula espinal é uma única
Aracnoide
camada com apenas a camada meníngea presente (i. e., a
camada periosteal se mantém dentro do crânio, conforme Espaço
subaracnóideo
a camada meníngea passa pelo forame magno e desce até a
medula espinal).
A camada aracnoide está em contato direto com a dura- Pia-máter

-máter, mas é mais fina e mais elástica do que ela. A aracnoide


é uma membrana de tecido conjuntivo avascular, contínua, Artéria
fibrosa e elástica, correndo sobre os sulcos do cérebro. Ela
pode ser comparada a um pedaço de filme plástico esticado Encéfalo
sobre o córtex cerebral e a medula espinal, certificando-se
Figura 4.15  Um corte transversal ilustrando as três camadas
de que se adira aos giros, mas não pressionando para dentro
meníngeas ao redor do sistema nervoso central – a dura-máter,
dos sulcos ou espaços. Cisternas existem onde a aracnoide a aracnoide e a pia-máter. (Reproduzido com permissão de Bear,
passa por cima de espaços maiores. A aracnoide penetra na M.F., Connors, B.W., Paradiso, M.A. (2006). Neuroscience exploring the
dura nos seios durais; estes são chamados de granulações brain (3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

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54 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Artéria
carótida interna
Seio sagital superior

Granulações aracnóideas
Foice do cérebro

Veias cerebrais

Seio reto

Foice do cerebelo

Tentório do cerebelo
Artéria basilar

Artérias vertebrais
Figura 4.16  Extensões durais com seios durais associados em uma vista medial da metade esquerda da cabeça. As artérias que irrigam
sangue para o encéfalo também estão nomeadas. (Reproduzido com permissão de Moore, K.L., Agur, A.M., Dalley, A.F. (2009). Clinically oriented
anatomy (6. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

A pia-máter é a terceira camada meníngea que se adere Sistema ventricular


estreitamente ao tecido cortical, descendo para os sulcos e fis-
suras, seguindo o contorno do encéfalo e da medula espinal. A Os ventrículos, canais associados e passagens são, em seu
pia-máter é uma membrana de tecido conjuntivo muito deli- desenvolvimento, derivados da cavidade ou lúmen do tubo
cada, fina e colágena. Ela serve como uma barreira protetora e neural. Os ventrículos são espaços revestidos com células
está envolvida na produção de LCE. Um pedaço de pia-máter ependimárias (um tipo de tecido epitelial) e preenchidos com
encapsula as veias sanguíneas conforme elas se propagam do LCE. Existem quatro ventrículos: dois ventrículos laterais
espaço subaracnóideo para penetrar no córtex cerebral. (um em cada hemisfério cerebral), um terceiro ventrículo e

Granulações Dura-máter Seio sagital superior


aracnóideas (preenchido por sangue venoso)

Crânio

Aracnoide

Espaço subaracnóideo
(preenchido por LCE)

Pia-máter

Córtex cerebral

Figura 4.17  Vista ampliada do seio sagital superior (LCE, líquido cerebrospinal). (Reproduzido com permissão de Anatomical Chart Company.)

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 55

Ventrículo lateral
(corpo)

Ventrículo lateral
(corno posterior)

Ventrículo lateral
(corno anterior)
Terceiro ventrículo

Abertura lateral
Forame interventricular

Ventrículo lateral
Quarto ventrículo
(corno inferior)
Aqueduto do mesencéfalo
Abertura mediana

Figura 4.18  Vista lateral transparente do hemisfério cerebral esquerdo, mostrando o sistema ventricular. (Reproduzido com permissão de
Anatomical Chart Company.)

um quarto ventrículo. Como pode ser visto na Figura 4.18, os ximadamente 130 mL sendo produzidos a cada 3 a 4 horas.
ventrículos se comunicam entre si por meio de passagens. Os O plexo corióideo consiste em uma massa interligada de pia-
ventrículos laterais estão ligados ao terceiro ventrículo pelo -máter, vasos capilares e células ependimárias, e, em dissecção,
forame interventricular e o terceiro ventrículo está ligado ao se assemelha a fios de tecido de cor vermelha, macios e delica-
quarto ventrículo pelo aqueduto do mesencéfalo. dos. Conforme esquematizado na Figura 4.19, o LCE, então,
Cada ventrículo possui uma configuração única. Os flui pelos ventrículos, para fora das aberturas mediana e late-
dois ventrículos laterais são simétricos e são encontrados ral para a cisterna magna e cisterna pontocerebelar (parte
profundos no telencéfalo. Cada um desses ventrículos pos- do espaço subaracnóideo) e flui superiormente em direção
sui cornos que se estendem para os lobos – corno anterior ao seio sagital superior por meio de pulsações arteriais com
no lobo frontal, corno posterior no lobo occipital, e corno fluxo e refluxo. Um pouco do LCE flui inferiormente para a
inferior no lobo temporal. O lobo parietal aloja o corpo dos cisterna lombar ao redor da medula espinal. Uma pequena
ventrículos laterais, com o corpo caloso formando o teto quantidade de LCE flui para o canal central da medula espinal
do corpo. Uma partição membranosa, o septo pelúcido, originário do quarto ventrículo. A absorção da maior parte
forma a parede medial dos ventrículos laterais. O único do LCE ocorre pelas granulações aracnóideas para o sangue
terceiro ventrículo se parece com uma fenda aberta entre venoso encontrado nos seios durais. Um bloqueio nesse sis-
as duas metades do tálamo e pode ser interrompido pela tema de produção e absorção pode resultar em uma condição
aderência intertalâmica. O quarto ventrículo é encontrado chamada hidrocefalia, que será discutida no Capítulo 5.
entre o cerebelo, a ponte e o bulbo e se assemelha a uma
forma de diamante. A extremidade caudal do quarto ven-
Irrigação sanguínea
trículo é contínua com o canal central que corre no com-
primento da medula espinal. O quarto ventrículo também O tecido nervoso é incapaz de armazenar nutrientes
possui as aberturas dos ventrículos para o espaço subarac- essenciais, no entanto, possui a taxa metabólica mais alta do
nóideo por meio de três aberturas. Uma abertura mediana que qualquer tecido humano. O metabolismo é aeróbico, o
(também chamada de abertura mediana do 4º ventrículo) que significa que o tecido nervoso exige fornecimento cons-
e duas aberturas laterais (também chamadas de abertura tante de oxigênio por meio da corrente sanguínea. O próprio
lateral do 4o ventrículo) permitem que o LCE flua para encéfalo compreende por volta de 2% do peso de um indiví-
dentro do espaço subaracnóideo para cercar e amortecer o duo, contudo, necessita de 20% do oxigênio disponível. Sem
encéfalo e a medula espinal. esse fornecimento de oxigênio constante por meio da corrente
O LCE é produzido pelo plexo corióideo encontrado nas sanguínea, o encéfalo deixa de funcionar e morre. Na ver-
paredes dos ventrículos. A produção é contínua, com apro- dade, se a circulação de sangue for interrompida por apenas

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56 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Figura 4.19  Fluxograma do


Ventrículo
fluxo do líquido cerebrospi-
lateral Terceiro Quarto Canal nal começando nos ventrícu-
ventrículo ventrículo central los laterais e terminando nos
Ventrículo Aqueduto do mesencéfalo
lateral seios durais.
Abertura
Forame Abertura medial Abertura
interventricular lateral lateral

Espaço
subaracnóideo

Vilosidades aracnoides

Seios
durais

10 segundos, ocorrerá uma perda de consciência; estendendo dem através do forame transversário das seis vértebras cervi-
este tempo para 3 a 4 minutos, ocorrem danos no encéfalo. cais superiores e entram na base do crânio no forame magno.
Lembre-se de que as artérias trazem sangue oxigenado Aí elas se juntam para formar a artéria basilar, a qual fica na
do coração e as veias devolvem sangue desoxigenado para face ventral da ponte. As artérias carótidas comuns também se
ele. É um sistema contínuo com a troca do oxigênio nos lei- estendem para fora da aorta e se bifurcam (i. e., se dividem em
tos capilares. Isso ocorre para todo o sistema nervoso, mas duas) na artéria carótida externa e artéria carótida interna. As
o foco desta seção do capítulo está na irrigação sanguínea artérias carótidas internas ascendem no pescoço anterolateral
arterial para o encéfalo, pois este aspecto é mais importante para a base do crânio, onde elas entram no crânio por meio
para a fala, linguagem e audição. do canal carótico, na porção petrosa do osso temporal. Esses
sistemas se juntam na grande anastomose chamada círculo
arterial do cérebro (círculo de Willis), encontrado no aspecto
A origem do sangue que irriga o encéfalo
ventral do encéfalo superficial ao mesencéfalo. É um círculo
O sangue que irriga o encéfalo origina-se de dois sistemas:
(1) as artérias carótidas internas e (2) as artérias basilares ver- Hemisfério
tebrais. Ambos os sistemas se originam com sangue da aorta cerebral direito
(ver Fig. 4.20). As artérias subclávias surgem a partir da aorta
e, por sua vez, dão origem às artérias vertebrais. Estas ascen-

Cerebelo

É importante saber Artéria


carótida Artéria
interna basilar
O tecido nervoso é incapaz de armazenar oxigênio; por
esta razão, o encéfalo é totalmente dependente da irrigação Artéria
vertebral Artéria
sanguínea para trazer o abastecimento contínuo de oxigênio. carótida
Quando o oxigênio é interrompido, um evento isquêmico Artéria externa
acontece. Se a interrupção de oxigênio for de curta dura- subclávia

ção e quaisquer sintomas comportamentais se resolverem Medula Artéria


rapidamente, é chamado de ataque isquêmico transitório. espinal carótida comum
Um acidente vascular encefálico (AVE) ocorre quando uma
interrupção de oxigênio se estende por um período de Arco da aorta
tempo mais longo, em virtude de um coágulo ou bloqueio
(p. ex., acúmulo de placas) nas artérias do encéfalo. Isso
resulta em tecido nervoso que morre e sintomas compor-
tamentais decorrentes associados à morte deste tecido, tais
como enfraquecimento do corpo e fala arrastada. Figura 4.20  Origem do sangue que irriga o encéfalo. (Reproduzido
com permissão de Anatomical Chart Company.)

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 57

ininterrupto de vasos sanguíneos no qual as duas artérias caró- as maiores dessas artérias cerebrais pareadas e se originam
tidas internas e uma artéria basilar se alimentam. Três artérias na terminação das artérias carótidas internas, conforme elas
comunicantes pequenas (uma comunicante anterior e duas vêm para o círculo arterial do cérebro. As ACMs, então, se
comunicantes posteriores) e partes proximais de duas arté- viram lateralmente para seguir através dos sulcos laterais.
rias cerebrais completam o círculo (ver Fig. 4.21). Esse círculo Conforme elas seguem, emitem ramos arteriais peque-
arterial proporciona um mecanismo seguro para a irrigação nos chamados artérias centrais anterolaterais para irrigar
sanguínea para o encéfalo, assim como um bloqueio abaixo sangue para partes dos gânglios basais e partes da cápsula
do círculo (p. ex., arterosclerose da carótida interna) pode ser interna. As ACMs emergem do sulco lateral para dispersar-se
compensado pelas outras artérias que se alimentam no círculo. e irrigar a maior parte da superfície lateral dos hemisférios
cerebrais, por meio de um grande número de ramificações,
como visto na Figura 4.22. A maior parte dessas ramificações
Artérias cerebrais
é logicamente nomeada de acordo com a parte do córtex para
Três pares de artérias cerebrais surgem a partir do cír- a qual elas irrigam sangue, tais como o ramo órbito-frontal
culo arterial do cérebro para fornecer sangue para o telen- ou o ramo temporal posterior, como visto na figura. Todos os
céfalo. São as artérias cerebrais anteriores (ACAs), artérias ramos das ACMs irrigam áreas fundamentais para a lingua-
cerebrais médias (ACMs) e artérias cerebrais posteriores gem e cognição. As ACAs e ACPs também dão origem a inú-
(ACPs). Embora todas essas artérias sejam fundamentais meros ramos. A região cortical que está nos alcances distais
para o funcionamento do encéfalo, as ACMs são especial- dos ramos arteriais é chamada de área de drenagem (ver Fig.
mente importantes por irrigarem sangue para áreas corticais 4.22). A sobreposição de irrigação sanguínea que ocorre na
fundamentais para a fala, linguagem e audição. As ACMs são área de drenagem é chamada de circulação colateral.

Artérias do cerebelo, tronco encefálico e


Cerebral anterior
Comunicante
medula espinal
anterior
Cerebral anterior Ramos arteriais surgem do sistema vertebrobasilar para
Central irrigar sangue para o cerebelo, o tronco encefálico e a medula
Oftálmica
anterolateral espinal (ver Fig. 4.21). Diretamente das artérias vertebrais
Carótida interna surge uma única artéria espinal anterior que corre ao longo da
linha mediana ventral da medula espinal, e duas artérias espi-
nais posteriores encontradas no outro lado da medula espinal.
Cerebral
média
Além disso, as artérias vertebrais dão origem às artérias cere-
Comunicante
belares inferior posterior pareadas. Ramos fora da artéria basi-
posterior lar também irrigam sangue para o cerebelo, adicionalmente
Cerebral ao tronco encefálico. As artérias cerebelares inferior anterior
posterior
pareadas emergem do aspecto mais caudal da artéria basilar, ao
passo que as artérias cerebelares superiores pareadas emergem
Cerebelar da artéria basilar pouco antes de ela se juntar ao círculo arterial
superior
Artérias do cérebro. Na junção da artéria basilar com o círculo arterial
da ponte do cérebro, as ACPs, mencionadas anteriormente, também sur-
Basilar gem; estas irrigam sangue para o mesencéfalo. A artéria basilar
Artéria do labirinto
também origina uma série de pequenas artérias da ponte para
irrigar essa parte do tronco encefálico. Embora não esteja asso-
Cerebelar ciada à irrigação sanguínea do tronco encefálico, a artéria basi-
inferior anterior lar origina as artérias do labirinto, que passam lateralmente
Vertebral
pelo meato acústico interno para irrigar sangue para estruturas
Cerebelar
inferior posterior da orelha interna para funções de audição e equilíbrio.
Espinal anterior

Figura 4.21  Uma vista ventral do círculo arterial do cérebro (cír- Sistema venoso
culo de Willis) e as artérias que surgem dele, e o sistema basilar ver-
tebral que irriga sangue para o encéfalo e medula espinal. (Repro-
O sangue desoxigenado necessita de uma saída do encé-
duzido com permissão de Agur, A.M., Dalley, A.F. (2008). Grant’s atlas falo para retornar ao coração. Isso ocorre pela drenagem do
of anatomy (12. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.) sangue venoso em direção à linha mediana do encéfalo, por

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58 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Sulco central Região de drenagem


Artérias parietais
Artéria do sulco central anterior e posterior

Artéria do sulco pré-central Ramos do giro angular

Ramos temporais
posteriores

Artéria frontobasilar lateral

Ramos da artéria frontobasilar


Ramos
medial (ramos da artéria cerebral anterior)
temporais médios

ACM emergindo Ramos


do sulco lateral temporais anteriores

Figura 4.22  Vista lateral do hemisfério cerebral esquerdo, mostrando os ramos da artéria cerebral média (ACM) e área de drenagem (a
zona de fronteira entre distribuições arteriais). (Reproduzido com permissão de Haines, D.E. (2004). Neuroanatomy: An atlas of structures,
sections, and systems (6. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

meio de dois conjuntos de veias: (1) veias profundas e (2) drenam para o seio sagital superior. O sangue de todos esses
veias superficiais. As veias profundas drenam para o seio seios converge para percorrer inferiormente às veias jugula-
sagital inferior e depois para o seio reto. As veias superficiais res internas (ver Fig. 4.23).

Seio sagital inferior

Seio sagital superior

Seio reto

Veias septais

Seio
transverso

Seio
Veia basal Veia
occipital
cerebral magna

Figura 4.23  Vista medial do hemisfério cerebral direito com tronco encefálico e cerebelo removidos, mostrando os seios cerebrais para a
drenagem do sangue venoso com veias selecionadas nomeadas. (Reproduzido com permissão de Haines, D.E. (2004). Neuroanatomy: An atlas
of structures, sections, and systems (6. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 59

Capítulo 3. Existem inúmeros tipos de neurônios e inúme-


É importante saber ros tipos de células gliais. A estrutura anatômica desses tipos
diferentes está relacionada às suas funções.
Ilustrar o fluxo sanguíneo dos hemisférios cerebrais é
Os neurônios são compostos por quatro partes: den-
uma importante ferramenta para cientistas e clínicos para
dritos, corpo celular (i. e., pericário), axônio e terminações
fornecer informações sobre o funcionamento encefálico nor-
(ver Fig. 4.24). O diâmetro do corpo celular varia de 4 a
mal e anormal. Técnicas que mensuram o fluxo sanguíneo,
100 mícrons (1 mícron = 1/1.000 mm) e é preenchido por
tanto direta como indiretamente, incluem o fluxo sanguíneo
citoplasma e organelas. As organelas encontradas no corpo
encefálico regional (regional cerebral blood flow – rCBF), tomo-
celular foram abordadas no Capítulo 3; isso inclui a mitocôn-
grafia por emissão de pósitrons (positron emission tomography
dria, o complexo de Golgi, lisossomos, substância de Nissl,
– PET), tomografia computadorizada por emissão de fóton
microtúbulos e microfilamentos. Também no corpo celular
único (single photon emission computed tomography – SPECT)
está o núcleo e, dentro dele, o nucléolo – o centro genético
e a ressonância magnética funcional de imagens – RMfI (func-
da célula. Algumas dessas organelas se estendem para o axô-
tional magnetic resonance imaging – fMRI). O pressuposto
nio e terminações do neurônio. Estendendo-se para fora
subjacente dessas técnicas é que as áreas ativas do encéfalo
do corpo celular estão os dendritos, frequentemente vistos
necessitam de mais fluxo sanguíneo por causa do aumento
como ramos de uma árvore com gomos nestes ramos, repre-
do metabolismo do tecido nervoso nesse lugar. Essas técni-
sentando espinhas dendríticas. Os dendritos oferecem uma
cas de imagens nos permitem ver quais áreas cerebrais são
área de superfície expandida para que a comunicação entre
responsáveis por atividades específicas, tais como a fala.Tanto
os neurônios ocorra. O axônio singular varia de mícrons
a PET como a SPECT são consideradas técnicas que envol-
a vários metros de comprimento. O ponto de conexão do
vem medicina nuclear, como isótopos radioativos (por injeção
axônio com o corpo celular é chamado de cone axonal. A
ou inalação) usados para traçar o funcionamento encefálico.
extremidade distal do axônio possui inúmeros ramos e é
A PET mede o fluxo sanguíneo por meio do mapeamento
frequentemente chamada de extremidade pré-sináptica. Os
do metabolismo de glicose e oxigênio no nível do neurônio.
ramos das terminações que se parecem com os braços de um
Esse metabolismo denota o funcionamento fisiológico e tem
polvo são coletivamente chamados de telodendritos. Por sua
sido usado para estudar a linguagem e as funções cogniti-
vez, as extremidades de cada telodendrito são chamadas de
vas além da fala. A SPECT é semelhante à PET, mas possui
botões terminais; os botões terminais alojam neurotrans-
menos especificidade. Para uma leitura detalhada de técnicas
missores, os mensageiros químicos do sistema nervoso.
de imagem encefálica, você pode consultar a referência de
Todo o neurônio é revestido por uma membrana plasmática
Bhatnager (2008).
de camada dupla com canais que permitem a determinados
íons passarem; isso é chamado de permeabilidade seletiva.
Esses canais, no entanto, estão apenas disponíveis para a
Neuroanatomia microscópica troca de íons em determinados pontos, chamados nódulos
As células singulares que compõem o sistema nervoso de Ranvier – espaços intermediários entre segmentos de
não podem ser vistas a olho nu; são os neurônios (i. e., célula mielina em um axônio, em que o axônio se comunica com o
nervosa) e as células gliais (i. e., neuróglia) introduzidas no espaço extracelular.

Figura 4.24  Um neurônio (cé- Núcleo


lula nervosa) com seus com- Fenda Neurônio
ponentes funcionais nomeados. Botão sináptica pós-sináptico
(Reproduzido com permissão de terminal
Dendrito Cone axonal
Bhatnagar, S.C. (2008). Neuroscien- Mielina
ce for the study of communicative
disorders (3. ed.). Baltimore, MD: •••••
Lippincott Williams & Wilkins.) Nucléolo
Axônio

Nódulos Vesículas
Corpo celular sinápticas
de Ranvier
(pericário)

Telodendrito

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60 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

As células gliais são encontradas em ambos os SNC e SNP mais adiante neste capítulo. Por fim, as células ependimárias
e superam o número de neurônios em uma proporção de 5:1. também são encontradas no SNC, revestindo os ventrículos e
Aquelas encontradas no SNC são oligodendróglia, micró- o canal central, e contribuindo para o plexo corióideo. Clara-
glia e astrócitos (ver Fig. 4.25). As oligodendróglias são mente, as células gliais dão sustentação e auxiliam os neurônios
encontradas na substância branca, pois elas formam e man- tanto no SNC como no SNP a realizar suas funções.
têm a mielina no SNC. Na verdade, cada célula oligoden- Os neurônios são classificados de acordo com o número
dróglia individual é responsável por fornecer mielina para de processos (i. e., axônios e dendritos), função e velocidade
dezenas de axônios. As micróglias estão espalhadas por todo de transferência de informação. Neurônios com inúmeros
o SNC, frequentemente próximo e ao redor dos vasos sanguí- dendritos e um único axônio são chamados de neurônios mul-
neos e, conforme o nome sugere, elas possuem uma grande tipolares; estes são os mais comumente vistos em representa-
variedade de processos finos e pequenos. As micróglias são ções de neurônios, como ilustrado na Figura 4.24. A maioria
mais ativas após trauma no SNC, ocasião em que elas virão dos neurônios no encéfalo é multipolar, frequentemente parte
e “limparão” os detritos neuronais, um processo chamado de um sistema motor. Aqueles com um único dendrito e um
fagocitose, e deixarão o que é chamado de cicatriz glial. Os único axônio são os neurônios bipolares e são encontrados em
astrócitos, com forma de estrela, também estão envolvidos na sistemas envolvidos em sentidos especiais, tais como os sis-
fagocitose após trauma, mas possuem muitas outras funções temas visual e auditivo. Aqueles neurônios com apenas um
também. Em especial, os astrócitos estão intrinsecamente único axônio que emerge do corpo celular são os neurônios
envolvidos na barreira hematoencefálica, com seus proces- unipolares. Eles são encontrados nos gânglios da raiz dorsal
sos estendendo-se para os capilares ao redor. próximo da medula espinal e estão envolvidos na transmis-
A única célula glial encontrada no SNP é a célula de são de informação sensorial do corpo. A Figura 4.26 ilustra
Schwann. As células de Schwann formam a mielina que envolve esses três tipos de neurônios. A velocidade de transferência
os axônios que constituem nossos nervos espinais e nervos de informação é dependente do revestimento de mielina do
cranianos. Cada célula de Schwann envolve um segmento de axônio e do diâmetro do axônio. Axônios são chamados, tam-
axônio no estilo de um rocambole. A mielina serve de isolante bém, de fibras nervosas.
para condução mais rápida e separa o axônio do líquido do As fibras nervosas são classificadas em Tipo A, Tipo
tecido extracelular, exceto nos nódulos de Ranvier. Os nódulos B ou Tipo C, com base nos seus diâmetros. As fibras Tipo
de Ranvier, então, são os espaços que existem entre as células A transferem informação mais rapidamente, pois elas são
de Schwann adjacentes no SNP ou células oligodendróglias no axônios mielinizados de grande diâmetro. As fibras Tipo
SNC em um axônio mielinizado. Isso acaba sendo fundamen- B possuem um diâmetro médio e são mais finamente mie-
tal para a condução do impulso neuronal, o que será discutido linizadas, o que ocasiona uma velocidade de transferência
de informação mais lenta em comparação com o Tipo A;
Célula
elas estão envolvidas na inervação do músculo liso. As fibras
oligodendróglia Tipo C são relativamente lentas, pois são pequenas em diâ-
metro e não são mielinizadas; elas estão envolvidas na trans-
Vasos
missão de impulsos de dor.
sanguíneos

Neurônio
É importante saber
Célula astrócito
Os tumores cerebrais (i. e., neoplasias) ocorrem, fre-
quentemente, em virtude do crescimento anormal das
células gliais. O nome geral para esses tumores cerebrais
é glioma, porém, mais especificamente, inclui astrocitomas,
ependimomas e oligodendrogliomas. De interesse parti-
cular para os atuais e futuros audiologistas é o incorreta-
Célula micróglia Célula mente chamado neuroma do acústico (outro termo para
ependimária
neoplasia), que acarreta a superprodução patológica de
células de Schwann ao redor do nervo vestibulococlear
Figura 4.25  Os tipos diferentes de células gliais. (Reproduzido com (VIII). O nome mais preciso para esse tumor é schwan-
permissão de Bhatnagar, S.C. (2008). Neuroscience for the study of noma vestibular, pois o tumor, mais frequentemente,
communicative disorders (3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams envolve a porção vestibular do VIII nervo craniano.
& Wilkins.)

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 61

Multipolar Bipolar
Neurônio
motor
alfa
Dendrito
Dendritos
Unidade
Corpo cellular motora
Corpo cellular Fibras
musculares
Axônio
Axônio
Processo

Figura 4.27  Uma unidade motora – um único neurônio motor


Unipolar alfa e todas as fibras musculares (células musculares) que ele inerva.
(Reproduzido com permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso,
M.A. (2007). Neuroscience: Exploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins.)
Processo
central Axônio
Corpo
celular específica. Por exemplo, o nervo craniano hipoglosso for-
nece impulsos aos músculos da língua para movimento.
Processo
periférico
Fisiologia do sistema nervoso
Figura 4.26  Classificação de neurônios baseada no seu número de O capítulo, até então, tem se preocupado principalmente
processos. (Reproduzido com permissão de Bhatnagar, S.C. (2008). com a anatomia, ou estrutura, de partes diferentes do sistema
Neuroscience for the study of communicative disorders (3. ed.). Baltimo- nervoso, com muitas terminologias novas e nomes. Agora a
re, MD: Lippincott Williams & Wilkins.) sua atenção é voltada mais para a neurofisiologia. Primeiro,
os meios com que os neurônios se comunicam entre si serão
apresentados. Depois, as funções gerais das áreas cerebrais
Um exemplo de fibras nervosas Tipo A são os neurônios serão abordadas. A maior parte desta seção do capítulo
motores que informam aos músculos esqueléticos quando se envolve uma discussão de nervos cranianos que será guiada
contrair e o quanto se contrair; isso ocorre na junção neuro- pelo foco na abordagem dos sistemas, mais uma vez naqueles
muscular. Essa junção é o ponto de comunicação e transferên- sistemas mais proximamente ligados ao funcionamento da
cia de informação entre os ramos terminais de um axônio e as fala, linguagem e audição. Esses são o sistema visual, o sis-
fibras musculares que ele inerva. Ela também é chamada de tema auditivo/vestibular e o sistema de fala. Por fim, a neuro-
junção mioneural, pois “mio” se refere ao músculo e “neural” fisiologia relacionada à função de deglutição será abordada.
se refere à fibra nervosa. Esse ponto de transferência de infor-
mação entre a fibra nervosa e as fibras musculares é a sinapse.
Comunicação eletroquímica
Sinapses também acontecem entre neurônios, mas aqui a
sinapse é específica ao neurônio e ao músculo. Os ramos ter- Os neurônios “falam” entre si por dois meios: modifica-
minais de um único neurônio realizam sinapse com muitas ções elétricas (medidas em milivolts) e modificações quími-
fibras musculares. Uma unidade motora é um neurônio motor cas. Essas modificações se relacionam com a movimentação
e todas as fibras musculares que ele inerva (ver Fig. 4.27). de um neurônio em “repouso” com um que está envolvido
Os nervos do SNP possuem uma organização imposta ativamente na transmissão de uma mensagem, o que é mais
por seus revestimentos de tecido conjuntivo, conforme ilus- adequadamente chamado de condução do impulso. Para
trado no Capítulo 3 (ver Fig. 3.11). Um tecido conjuntivo entender como isso funciona, o neurônio em “repouso” deve
delicado, chamado endoneuro, envolve as fibras nervosas ser explicado. Conforme mencionado previamente, cada
individuais (i. e., axônios). Essas fibras nervosas correm em neurônio é envolto em uma membrana plasmática de parede
feixes chamados fascículos; cada fascículo é envolvido por dupla que possui canais que permitem que determinados íons
um perineuro. Os fascículos, por sua vez, estão agrupados entrem e determinados íons saiam – permeabilidade seletiva.
em conjuntos que formam um nervo que é envolvido por Um neurônio em repouso possui uma carga específica com o
epineuro. Esses revestimentos de tecido conjuntivo permi- interior da célula sendo mais negativo em relação ao lado de
tem que um nervo periférico, como o nervo craniano hipo- fora da célula (ver Fig. 4.28). Essa carga em repouso é de apro-
glosso, funcione como uma unidade com responsabilidade ximadamente -70mv e é chamada de potencial de repouso da

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62 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Dendritos o limiar, canais de Na+ se abrem e o Na+ corre para dentro da


célula por causa dos gradientes de concentração elétricos e quí-
Axônio micos (ver Fig. 4.29). Isso acarreta despolarização do próximo
Corpo + + + + + + + ++ + + Potencial segmento do axônio, continua descendo por toda a extensão do
cellular – – – – – – – – – – – de membrana axônio até que esta onda de despolarização atinja os terminais
em repouso
– – – – – – – – – – – do axônio – isto é o potencial de ação. Se o limiar for atingido,
+ + + + + + + ++ + + (PMR) de
Membrana plasmática polarizada 70 mV um potencial de ação ocorre; se o limiar não for atingido, não
ocorre um potencial de ação; o que se chama de princípio do
tudo ou nada. O movimento do potencial de ação que desce
pelo axônio é chamado de propagação. A propagação ocorre
Figura 4.28  Um neurônio em repouso em seu estado polarizado
com o líquido intracelular mais negativo do que o líquido extracelu- em apenas uma direção, percorrendo axônios mielinizados em
lar. (Reproduzido com permissão de Bhatnagar, S.C. (2008). Neuros- altas velocidades de até 120m/segundo, em virtude da condução
cience for the study of communicative disorders (3. ed.). Baltimore, MD: saltatória. Saltatória significa “saltar”; assim, o impulso transmi-
Lippincott Williams & Wilkins.) tido pelo axônio “salta” sobre partes de mielina. Na realidade, o
que está realmente acontecendo é que as mudanças no potencial
membrana (PRM). Assim, um neurônio em “repouso” é uma de membrana (no caso de potenciais de ação – despolarização)
célula polarizada; esta polarização é mantida por gradientes pode acontecer apenas nos nódulos de Ranvier, onde os canais
de concentração (de substâncias químicas), gradientes elétri- iônicos na membrana plasmática podem se comunicar com o
cos (cargas opostas se atraem), e a bomba de sódio-potássio espaço extracelular; o restante do axônio é isolado pela mie-
(BSP). Esta bomba troca sódio interno (Na+) por potássio lina. Mesmo assim, o potencial de ação desce pelo axônio sem
externo (K+) para ajudar a manter a concentração de gradiente decréscimo, ou seja, a amplitude da modificação da voltagem
destes dois íons, que são necessários para a carga de repouso. que desce por toda a extensão do axônio não diminui. Imedia-
Especificamente, o neurônio em repouso possui muito mais tamente após um potencial de ação, por um breve período de
sódio (Na+) fora da célula do que dentro (Na+ tem uma carga tempo, a célula não responderá a um estímulo para disparar, ou
positiva) e os canais de membrana plasmática são fechados
para o Na+. Dentro do neurônio em repouso estão outros íons,
tais como o potássio (K+) e cloro (Cl-). Apesar de existirem
íons positivos dentro do neurônio em repouso, é a distribuição
desigual dos íons e suas cargas elétricas que mantêm o PRM.
Todos os sinais neuronais envolvem modificar esse potencial
de membrana.
O potencial de membrana (carga elétrica) pode se tornar
tanto mais positivo quanto mais negativo. A modificação Propagação do potencial de ação

positiva é chamada de despolarização e faz com que seja


mais fácil para o neurônio iniciar um impulso (chamado
“disparo”), enquanto uma mudança na direção negativa é
chamada de hiperpolarização e dificulta para o neurônio
disparar. Assim, um impulso é caracterizado por uma des-
polarização súbita em uma seção do neurônio. A despola-
rização pode ocorrer em qualquer localização do neurônio
– um dendrito, um corpo celular, um axônio – no entanto, o
início de um impulso (“disparo” de um neurônio) ocorre no Potencial de descanso
axônio, porque sua membrana aloja canais de Na+ especiali- Despolarização Repolarização
Na+
zados em abrir quando a mudança de voltagem ocorre. Eles Na+
K+ K+
Na+
K+
são chamados de canais dependentes de voltagem. K+ Na+
Na+ Na+
K+

Na+ K+
Na+ K+
K+ Na+ K+
K+
Potencial de ação K+
K+
Na+ K+
Na+
Um potencial de ação, o mecanismo usado pelo sistema
Figura 4.29  Uma ilustração esquemática da propagação de um im-
nervoso para se comunicar à distância, resulta de mudanças pulso (potencial de ação) em um segmento de axônio do potencial
transientes na permeabilidade da membrana. Quando um seg- de descanso para a despolarização, para a repolarização (Na+ =
mento de um axônio é despolarizado o suficiente, ou seja, atinge sódio; K+ = potássio).

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 63

responderá somente se o estímulo for especialmente forte; isso excitabilidade do próximo neurônio. Os neurônios que con-
é chamado de período refratário absoluto e período refratário duzem informação neural em direção à sinapse são chama-
relativo, respectivamente (ver Fig. 4.30). A mudança de volta- dos de células pré-sinápticas, e os neurônios que conduzem
gem (em milivolts) e o tempo envolvido (em milissegundos) informação neural para longe da sinapse são chamados de
em um único potencial de ação em um segmento de um axô- células pós-sinápticas (ver Fig. 4.31). Uma célula pré-sináp-
nio estão ilustrados na Figura 4.30. A seguir estão as principais tica produz tanto uma resposta inibitória quanto excitatória
características de um potencial de ação: na célula pós-sináptica, baseada na substância química men-
• iniciado por despolarização da membrana; sageira enviada pela fenda sináptica. Esses mensageiros quí-
• o limiar, geralmente de 10 a 15 mV, despolarizado em micos são chamados de neurotransmissores.
relação ao PRM; Existe uma série de substâncias químicas que atuam
• princípio do tudo ou nada; como neurotransmissores; o foco aqui será naqueles que são
• conduzido sem decréscimo; armazenados e liberados das vesículas sinápticas nos botões
• período refratário. terminais do axônio. Essas são moléculas pequenas (ver Tab.
4.3). As pequenas moléculas neurotransmissoras possuem
O estímulo inicial para despolarização de uma célula é
respostas rápidas e efeitos de curta duração; isso inclui o
tanto um estímulo externo aos nossos sistemas sensoriais
glutamato, ácido gama-aminobutírico, acetilcolina (ACo),
como um estímulo interno de substâncias químicas cha-
dopamina, norepinefrina e serotonina. A ACo é responsá-
madas neurotransmissores. Estímulos externos, tais como
vel pela transmissão sináptica rápida que acontece na junção
pressão na ponta da língua, luz na retina ou movimento de
neuromuscular. Moléculas grandes (i. e., neuropeptídeos)
células ciliadas da cóclea atuam como gatilhos para iniciar
também têm sido encontradas como neurotransmissores. O
a despolarização suficiente que resulta em um potencial de
leitor pode consultar Bear, Connors e Paradiso (2007) para
ação. No caso de comunicação de neurônio para neurônio
uma discussão detalhada sobre o pensamento quanto aos
ou neurônio para músculo, o estímulo inicial é a substân-
neurotransmissores. Um neurônio pré-sináptico pode ter
cia química transmitida pela terminação neuronal. Essa é a
mais do que um tipo de neurotransmissor e um neurônio
parte química do sistema de comunicação eletroquímico.
pós-sináptico terá mais do que um tipo de receptor para
receber o neurotransmissor.
Sinapse Os passos envolvidos na liberação de neurotransmissor
estão listados abaixo:
Uma sinapse é uma junção especializada anatomicamente
entre dois neurônios ou entre um neurônio e a fibra muscu- • Despolarização (potencial de ação) na célula pré-
lar que ele inerva. Existem inúmeras localizações neuronais -sináptica resulta em aberturas de canais de cálcio
onde as sinapses ocorrem, com a mais frequente sendo entre (Ca2+) nas terminações do axônio.
um axônio e um dendrito, chamada de axodendrítica. Em • Ocorre influxo de Ca2+ na célula pré-sináptica.
uma sinapse, a atividade do primeiro neurônio influencia a • Ca2+ mobiliza vesículas sinápticas.
• Vesículas sinápticas se fundem para a membrana dos
botões terminais pré-sinápticos.
• Ocorre a exocitose.
30
Potencial • Substância neurotransmissora se difunde pela fenda
de ação sináptica.
0 • Neurotransmissor se liga no local de receptores na
membrana pós-sináptica.
Milivolts

• Neurotransmissor afeta portões químicos da mem-


Limiar
–60 brana pós-sináptica, modificando a permeabilidade da
Período refratário absoluto
membrana.
PMD PMD
–70
O cálcio (Ca2+) tem um papel-chave, infundindo-se nos
Período refratário relativo
botões terminais pré-sinápticos para mobilizar as vesículas
–80 sinápticas. As vesículas, então, se fundem com a membrana
plasmática e se abrem para liberar seus conteúdos (i. e., um
0,5 1 1,5 2 2,5 3
Milissegundos
neurotransmissor, como a dopamina) no espaço extracelu-
Figura 4.30  Um gráfico representando as mudanças do potencial
lar, um processo chamado de exocitose. O neurotransmis-
de membrana, em milivolts, ao longo do tempo, durante a geração de sor atravessa a fenda sináptica para se ligar a um local de
um potencial de ação (PMD, potencial de membrana de descanso). receptor, se houver um disponível para isso, na membrana

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64 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Figura 4.31  Ilustração de uma sinapse entre


neurônios. (Reproduzido com permissão de Bear,
M.F., Connors, B.W., Paradiso, M.A. (2006). Neuro- Neurônio
pré-sináptico
science exploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins.)

Botão terminal

Vesículas
Fenda sinápticas
sináptica

Regiões
receptoras

Substância
Neurônio pós-sináptico neurotransmissora

pós-sináptica. Ali, o neurotransmissor afeta os canais iôni- duados e podem ser adicionados (i. e., somados) de duas
cos, modificando a permeabilidade da membrana na área formas: temporal e espacialmente.
localizada. Esses canais são chamados de canais quimica- Esses potenciais localizados ou graduados podem ter
mente dependentes, pois eles respondem ao neurotrans- um efeito excitatório ou inibitório no neurônio pós-sináp-
missor químico. Modificações no potencial de membrana tico. Os potenciais pós-sinápticos excitatórios (PPSEs)
nos locais de receptores são chamados de potenciais gra- possuem um efeito despolarizante localizado, aumentando

Tabela 4.3
Pequenas moléculas neurotransmissoras, com localização geral e função principal
Neurotransmissor Sistema nervoso central Sistema nervoso periférico
Acetilcolina (Aco) Difundida – regula atividade telencefálica, fundamental Junção neuromuscular – excitatória
para o ciclo sono-vigília, influencia movimentos para contração muscular
esterotipados
Norepinefrina Tálamo, hipotálamo, córtex cerebral – ajusta níveis de
atenção e excitação
Dopamina Mesencéfalo, gânglio basal, tonsila do cerebelo, córtex
– envolvida em movimento, motivação e cognição
Serotonina Tronco encefálico, diencéfalo, hipocampo, tonsila do
cerebelo, córtex cerebral – ajusta níveis de atenção
e excitação; envolvida no controle da dor
Ácido gama-aminobutírico (GABA) Difundido, especialmente no gânglio basal e cerebelo –
função inibitória fundamental
Glutamato Difundido – excitatório; pode estar envolvido com o
aprendizado e funções de memória

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 65

a probabilidade de que o neurônio pós-sináptico inicie um vertical se relaciona, especificamente, ao tipo de neurônio
potencial de ação. Por exemplo, o neurotransmissor gluta- encontrado na camada celular. As seis camadas são: (I)
mato poderia ocasionar um PPSE. Os potenciais pós-sináp- molecular, (II) granular externa, (III) piramidal externa,
ticos inibitórios (PPSIs) possuem o efeito oposto. Um PPSI (IV) granular interna, (V) piramidal interna e (VI)
acarreta hiperpolarização da membrana localizada, dimi- camada multiforme. O fluxo de informação neural ocorre
nuindo a probabilidade de início de um potencial de ação. em ambas as direções, horizontal e vertical, em todas essas
O neurônio pode ser considerado um miniprocessador de camadas, conectando células a outras áreas corticais ou a
informação, pois ele integra o tipo de mensagem que os estruturas subcorticais. O restante do córtex telencefálico,
neurotransmissores estão comunicando por meio de locais mais velho quanto à evolução, é o córtex olfatório de dupla
receptores (i. e., PPSIs e/ou PPSEs). Além disso, a integra- camada e o córtex hipocampal de camada única. É o neo-
ção de PPSEs necessária para provocar um disparo de um córtex que situa os seres humanos à parte das outras espé-
potencial de ação é chamada de somação, tanto ao longo cies de mamíferos; na verdade, quando clínicos e cientistas
do tempo (i. e., temporal) como da área (i. e., espacial). A se referem ao “córtex”, eles estão, mais frequentemente, se
somação temporal é a combinação de potenciais excitató- referindo ao neocórtex. A composição celular (i. e., cito-
rios rápidos e sequenciais gerados na mesma sinapse, ao arquitetura) em todas as regiões do córtex cerebral tem
passo que a somação espacial se refere à combinação de sido bem estudada.
potenciais excitatórios gerados em sinapses diferentes na
mesma célula.
Esse sistema de comunicação eletroquímica de poten-
Função cerebral
ciais graduados nos receptores sensoriais ou locais de sinapse Brodmann investigou a citoaquitetura dos hemisférios
e a produção subsequente de potenciais de ação resulta na cerebrais na virada do século XX e descobriu inúmeras áreas
transmissão de mensagens neurais codificadas por todo o com anatomia celular diferente que poderiam estar relacio-
sistema nervoso. Diferentes partes do sistema nervoso são nadas a diversos comportamentos humanos. Ele enumerou
especializadas para comunicar tipos específicos de informa- aproximadamente 50 áreas diferentes; esse mapa citoarqui-
ção neural. As diversas funções das diferentes áreas do SNC tetônico e sistema de numeração é frequentemente referido
e do SNP (especialmente em relação aos nervos cranianos) em campos neurológicos. A Tabela 4.2 lista áreas de Brod-
são abordadas a seguir. mann selecionadas para as regiões corticais mais envolvidas
na fala, linguagem e audição. A Figura 4.32 ilustra esse mapa
em ambas as vistas do hemisfério esquerdo lateral e a super-
Neuroanatomia funcional fície medial do hemisfério esquerdo, com números selecio-
O estudo da anatomia encefálica e seus comportamentos nados destacados pela sua importância clínica para o campo
correlatos vem acontecendo há algum tempo. Franz Joseph da fala e audição. Outra forma de ver a neuroanatomia fun-
Gall, um estudante de medicina austríaco, propôs um dos cional do encéfalo é quanto às regiões corticais associadas
primeiros exemplos no início do século XIX. Ele acredi- com funções específicas.
tava que saliências no crânio refletiam montes subjacentes O córtex cerebral pode ser subdividido em áreas pri-
de tecido encefálico, que se correlacionavam com aspectos márias, áreas de associação (que são ainda subdivididas
diferentes de personalidade e outras características com- em áreas de associação unimodal e multimodal), e áreas
portamentais. Isso era chamado de frenologia. A noção de límbicas (ver Fig. 4.32). As áreas primárias possuem uma
correlacionar regiões cerebrais com comportamentos de correlação um para um para funções motoras e sensoriais e
linguagem específicos (teoria da localização) foi cientifica- recebem projeções dos núcleos talâmicos associados às fun-
mente corroborada pelas observações de Paul Broca (1824– ções motora e sensorial. Se uma área primária é estimulada
1880) e, mais tarde, por Carl Wernicke (1848–1904). Broca (como no caso de estudos de mapeamento cortical) ou dani-
identificou uma área do lobo frontal no hemisfério esquerdo ficada, então comportamentos motores e/ou sensoriais pre-
do encéfalo que, ao ser lesionada, acarretava em déficits visíveis ou déficits, respectivamente, serão vistos. As áreas
significativos de linguagem expressiva. Wernicke observou primárias incluem o giro pré-central do lobo frontal, área 4
dificuldades específicas com a compreensão de linguagem de Brodmann, comumente referida como faixa motora ou
quando o aspecto superior do lobo temporal do hemisfério córtex motor primário. O córtex motor dá origem a tratos
esquerdo era danificado. de projeção para o tronco encefálico e medula espinal, para
Existem tipos distintos de córtex cerebrais no encé- movimento voluntário dos músculos da cabeça, pescoço e
falo humano relacionado à sua evolução. O neocórtex é a corpo. Caudal à faixa motora está o giro pós-central do lobo
“mais nova” das áreas corticais (constituindo mais de 90% parietal, áreas de Brodmann 3,1,2, comumente chamadas de
da área cortical) e possui seis camadas. Essa organização faixa sensorial ou córtex somatossensorial primário. Esta

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66 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Vista lateral

Córtex de associação Córtex motor primário


unimodal (pré-motor)

Córtex somatossensorial primário

Córtex de associação
multimodal (P-T-O)

Córtex
Córtex de auditivo primário
associação
multimodal
(pré-frontal)
Córtex de
associação
unimodal (visão)

Córtex
visual
Córtex de associação primário
unimodal (área de Broca)
Córtex de associação
unimodal (área de Wernicke)

Vista medial

Figura 4.32  Mapa citoarquitetônico de Brodmann. Os números de Brodmann associados a áreas corticais mais pertinentes à fala, linguagem
e audição estão circulados. Principalmente, as áreas corticais de associação unimodal e associação multimodal estão nomeadas na vista lateral
do hemisfério cerebral esquerdo (P-T-O, parieto-temporo-occipital). (Reproduzido com permissão de Kiernan, J.A. (1998). Barr: The human
nervous system. An anatomical viewpoint (7. ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

área recebe informação sensorial (i. e., toque, vibração, dor e localizado no aspecto mais superior do giro temporal supe-
temperatura) por meio de tratos que se propagam do tronco rior no lobo temporal, foi enumerado por Brodmann como
encefálico e medula espinal, transmitindo sensações cons- áreas 41 e 42, e funciona como córtex auditivo primário
cientes de receptores sensoriais na cabeça, pescoço e corpo. (giro temporal transverso) onde o som é conscientemente
Os sentidos especiais da audição e visão possuem suas pró- percebido. O córtex visual primário, área de Brodmann 17,
prias regiões corticais primárias. O giro temporal transverso, é encontrado ao redor da fissura calcarina, principalmente

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 67

no aspecto medial do lobo occipital. Note que cada um dos


quatro lobos dos hemisférios cerebrais possui uma região É importante saber
cortical primária.
A importância do hipocampo na função de memória
Áreas de associação de única função ou unimodais são
se tornou evidente em um caso famoso – H.M. foi sub-
adjacentes a cada uma das áreas corticais primárias e estão
metido à cirurgia para epilepsia em 1953 para remover
envolvidas nas mesmas funções, bem como recebem ou dão
tecido nervoso dos dois lobos temporais mediais (onde os
projeções para a área primária correspondente. Quando
hipocampos e suas conexões estão alojados). Subsequen-
estimulada ou danificada, essas áreas refletem comporta-
temente à cirurgia, H.M. não conseguia formar nenhuma
mentos que estão relacionados à sua função sensorial ou
memória nova. Por exemplo, H.M. não conseguia se lem-
motora, mas, de uma forma menos específica e localizada em
brar de uma conversa que tinha acabado de ter ou não
comparação aos seus homólogos primários. Cinco áreas de
conseguia se lembrar de uma revista que tinha acabado
associação unimodal são mostradas na Figura 4.32. O cór-
de ver. Suas memórias de antes da cirurgia estavam intac-
tex pré-motor, área de Brodmann 6, é encontrado rostral à
tas e ele era capaz de aprender novas atividades motoras
faixa motora e fornece projeções para a faixa motora. O giro
(embora ele não conseguisse se lembrar de fazê-las cons-
frontal inferior, áreas de Brodmann 44 e 45, é encontrado
cientemente).
na extremidade inferior e logo anterior à área 6. Esta área é
comumente chamada de área de Broca e fornece projeções
para a área 4, considerando o movimento para a fala. A área
de associação somatossensorial, áreas de Brodmann núme- os núcleos subcorticais do hipocampo e da tonsila do cere-
ros 5 e 7, é imediatamente caudal à faixa sensorial e recebe belo. Os corpos mamilares pareados também são conside-
projeções desta. O córtex de associação auditivo é especial- rados parte do sistema límbico e podem ser encontrados
mente importante para as funções de linguagem e audição. na superfície ventral exposta do diencéfalo. Essas estrutu-
Esta é a área de Brodmann 22, comumente chamada de área ras, juntamente com os tratos que as conectam, formam
de Wernicke. O córtex de associação auditiva é fundamental o sistema límbico. Esse sistema é responsável por regular
para aplicar significado ao que nós ouvimos e recebe proje- aspectos do comportamento emocional e motivacional. Ele
ções diretamente do córtex auditivo primário. O córtex de também está essencialmente envolvido na memória, em
associação visual ocupa o restante do lobo occipital; estas são especial quanto aos novos aprendizados.
as áreas de Brodmann 18 e 19. O córtex de associação visual Conforme apresentado anteriormente neste capítulo,
recebe projeções do córtex visual primário e trabalha para todas essas áreas do córtex, sejam primárias, de associação
perceber, interpretar e dar significado ao estímulo visual em ou límbicas, exigem tratos para se comunicarem entre si e
nosso ambiente. As áreas de associação primárias e unimo- com estruturas subcorticais, como o tálamo. Os impulsos
dais ocupam muito da área da superfície do córtex cerebral; o neurais se propagam ao longo de tratos para se comuni-
que resta são os córtices de associação multimodais. car pelos hemisférios (comissural), dentro dos hemisférios
As duas áreas de associação multimodais recebem inú- (associação), e centros cerebrais mais baixos (projeção). Por
meros inputs (entradas) das áreas de associação de única exemplo, o córtex pré-frontal esquerdo se comunica com
função descritas anteriormente. A região parieto-temporo- o córtex pré-frontal direito por meio do corpo caloso, um
-occipital (P-T-O) é localizada na confluência daqueles lobos trato comissural. O córtex auditivo primário do hemisfério
e inclui as áreas de Brodmann 39 e 40. A P-T-O está cercada esquerdo se comunica com a área de Wernicke por meio
por áreas sensoriais e proporciona a integração e associação das fibras de associação curtas, e o córtex somatossensorial
de diversos inputs sensoriais. O outro córtex de associação recebe inputs talâmicos por meio de tratos que se propagam
multimodal complexa pode ser encontrado no aspecto mais pela cápsula interna, um sistema de fibras de projeção.
anterior do encéfalo e é chamado de córtex pré-frontal. O
córtex pré-frontal é expansivo, correspondendo às áreas de
Sistemas neurais
Brodmann 8, 9, 10, 11, 12 e 46. O córtex pré-frontal recebe
inputs convergentes de diversas áreas do encéfalo e tálamo. Os sistemas neurais se referem a diferentes padrões de
Essa área do encéfalo é responsável por processos cognitivos circuitos neurais dos sistemas nervosos central e periférico,
mais elevados, como raciocínio e funções executivas (i. e., que trabalham juntos para realizar uma função específica.
planejamento, organização, monitoramento e controle de Esta seção do capítulo enfoca os sistemas neurais funda-
comportamento). O córtex pré-frontal é também a morada mentais para as funções de fala, linguagem e audição. Eles
da nossa personalidade. consistem no sistema visual, sistema auditivo/vestibular
Áreas límbicas do encéfalo incluem áreas corticais (giro e sistema de fala motora. Também está incluído o circuito
do cíngulo, giro para-hipocampal e unco) juntamente com neural envolvido na função de deglutição.

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68 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Nervos cranianos (p. ex., trigêmeo – que tem três partes). A Tabela 4.4 lista
cada nome e número dos nervos cranianos, sistemas asso-
Uma parte fundamental do circuito neural para os sis-
ciados, função geral e localização geral dos corpos celula-
temas mais envolvidos na fala e audição são os nervos cra-
res neurais. Os nervos cranianos serão discutidos em mais
nianos (NCs). Eles fazem para a cabeça e o pescoço o que os
detalhes conforme eles se relacionarem com cada sistema
nervos espinais fazem para o resto do corpo: (1) fornecem
apresentado.
inervação motora e sensorial para músculos e estruturas da
cabeça e do pescoço, (2) estão envolvidos na inervação dos
Sistema visual
nossos sentidos especiais – mais notavelmente a visão e a
audição, e (3) desempenham um papel importante no SNA, O sistema visual, obviamente, é importante para a fun-
como dilatação da pupila e produção de saliva. Existem 12 ção de linguagem no que se refere à compreensão leitora e
pares de nervos cranianos, com todos, exceto dois pares leitura oral, assim como para perceber e interpretar os sinais
(NC I e NC II), entrando ou saindo do tronco encefálico. visuais não verbais utilizados para complementar uma men-
Os nervos cranianos são numerados por algarismos roma- sagem do comunicador. A visão começa perifericamente
nos, de I a XII. Eles são nomeados por suas funções (p. ex., com a luz, que atua como o estímulo que entra pelos olhos, e
olfatório), ou pela parte da cabeça/pescoço que eles iner- termina centralmente com o processamento da informação
vam (p. ex., óptico), ou em virtude da anatomia do nervo visual no córtex de associação de modalidade única e, até

Tabela 4.4
Números e nomes dos nervos cranianos com função geral e localização do corpo celular
Nervo craniano Sistema Função Localização dos núcleos no
tronco encefálicoa
I Olfatório Olfatório Sensorial Cavidade nasala
II Óptico Visual Sensorial Retinaa do olho
III Oculomotor Visual Motora Mesencéfalo
Sistema nervoso autônomo Mesencéfalo
IV Troclear Visual Motora Mesencéfalo
V Trigêmeo Fala motora e deglutição Motora Ponte
Sensorial Ponte (se estendendo
rostralmente para o
mesencéfalo e caudalmente
para o bulbo)
VI Abducente Visual Motora Ponte
VII Facial Fala motora e deglutição Motora Ponte
Sensorial Bulbo
Sistema nervoso autônomo Ponte
VIII Vestibulococlear (também conhecido Audição e equilíbrio Sensorial Ponte/bulbo
como auditivo ou acústico)
IX Glossofaríngeo Fala motora e deglutição Motora Bulbo
Sensorial Bulbo
Sistema nervoso autônomo Bulbo
X Vago Fala motora e deglutição Motora Bulbo
Sensorial Bulbo
Sistema nervoso autônomo Bulbo
XI Acessório Fala motora e deglutição Motora Bulbo
Medula espinal cervical
XII Hipoglosso Fala motora e deglutição Motora Bulbo
aCorpos celulares dos nervos cranianos I e II não estão localizados no tronco encefálico.

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 69

mesmo, para além dele, para áreas de associação multimo- nucleares e duas camadas sinápticas (ver Bhatnagar, 2008 ou
dais do encéfalo. Nolte, 1999, para uma discussão detalhada das camadas reti-
Uma breve revisão da estrutura do globo ocular servirá nianas). O foco aqui é a camada nuclear externa da retina,
para auxiliar no entendimento do input dos campos visu- que aloja os receptores sensoriais para a visão – os basto-
ais para nossas retinas. As diferentes partes do globo ocular netes e cones. Voltando à Figura 4.33, pode ser visto que a
estão nomeadas na Figura 4.33. A córnea é o revestimento retina é interrompida pelo disco óptico – um “buraco” na
transparente que cobre o olho, que se curva e focaliza os parte de trás do olho. O disco óptico é o ponto de saída dos
raios de luz que estão chegando. A esclera é a continuação axônios que formam o nervo craniano II (o nervo óptico),
lateral da córnea e é frequentemente chamada de “o branco assim como o ponto de entrada para vasos sanguíneos que
do nosso olho”. O cristalino do olho inverte a projeção da irrigam o olho. Por causa da falta de receptores sensoriais no
imagem visual na retina. A íris é o anel colorido que cir- disco, qualquer imagem que caia ali não será percebida e,
cunda e controla o tamanho da pupila, a abertura pela qual por isso, temos um ponto cego. Curiosamente, o ponto cego
a luz entra. A camada coroide está profunda na esclera e for- passa despercebido, pois nosso encéfalo compensa a falta de
nece a vascularização para o olho. A camada mais interna do informações por processos perceptuais no córtex visual no
olho é a retina, à qual voltaremos em breve. lobo occipital. Outra característica importante da retina é a
O olho mantém sua forma esférica por meio de um fóvea. Na fóvea, camadas neurais que se intervêm são des-
preenchimento líquido; a cavidade anterior do olho é pre- locadas para o lado, para que a luz seja focada diretamente
enchida por humor aquoso (uma substância aquosa) e a nos receptores sensoriais que ali se encontram para aumento
cavidade posterior é preenchida por humor vítreo (uma da resolução.
substância gelatinosa). Além disso, a cavidade anterior pos- Os bastonetes e os cones são chamados de fotorrecep-
sui duas câmaras: uma câmara anterior entre a córnea e a tores. Os bastonetes são sensíveis à luz e são encontrados
íris e a câmara posterior, entre a íris e o cristalino. O seio em maior abundância laterais à fóvea. Existem por volta de
venoso da esclera conecta essas duas câmaras para drena- 100 milhões de bastonetes em cada retina. Eles nos auxiliam
gem periódica do humor aquoso para o sistema venoso; este muito na “visão noturna”, nos ajudando a ver tons de cinza
é um sistema fundamental que regula a pressão intraocular. e perceber movimento e formas. A retina também possui os
O glaucoma é uma condição de aumento da pressão intra- cones, encontrados em maior abundância na fóvea; mesmo
ocular, que ocasiona problemas tanto com a superprodução assim, os cones são muito menores em número, em compa-
de humor aquoso como com a disfunção desse canal. ração com os bastonetes. Existem por volta de 6 milhões de
Voltando à retina, é aí que o envolvimento do sistema cones, os fotorreceptores responsáveis por perceber forma e
nervoso na visão começa. A retina se desenvolve a partir do cor. Assim, os cones são responsáveis pela acuidade visual. A
tecido diencefálico; portanto, ela atua como um “minien- luz é transferida para informação neural pelos fotorrecepto-
céfalo”. A retina possui diversas camadas com três camadas res e transmitida para axônios que compõem o nervo óptico,

Figura 4.33  Estruturas anatômicas do globo


ocular. (Reproduzido com permissão de Bhat- Humor Córnea
nagar, S.C. (2008). Neuroscience for the study aquoso
of communicative disorders (3. ed.). Baltimore, Pupila
Câmara
MD: Lippincott Williams & Wilkins.) Íris
anterior
Cavidade anterior Cristalino
Câmara
posterior

Retina
Imagem visual

Cavidade posterior

Coroide
Humor
vítreo Esclera

Fóvea
Disco óptico

Nervo óptico

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70 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

por meio das camadas nuclear e sináptica da retina. O nervo manter a posição dos nossos olhos e controlar a fixação dos
óptico transmite essa informação neural em direção ao SNC. olhos para conservar objetos focados na fóvea, visando à
A via visual primária é o nosso sistema de visão e começa melhor resolução, são parte desse sistema.
com o nervo óptico, conforme ilustrado na Figura 4.34. Nossos olhos se movem em sinergia para chamar a aten-
O nervo óptico de cada olho transmite informação visual ção para campos visuais e focar luz na fóvea. Os nervos
dos campos visuais esquerdo e direito (o que você vê com cranianos responsáveis por esses movimentos oculares são
seus olhos para a frente) em direção ao quiasma óptico. No o oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI), mostra-
quiasma, as fibras externas dos nervos ópticos permanecem dos na Figura 4.35. Cada um desses nervos cranianos inerva
ipsilateral enquanto as fibras internas cruzam, ou decussam, músculos associados a um determinado movimento de
para o hemisfério contralateral. É no quiasma óptico que as globo ocular. O oculomotor é responsável por mover nossos
fibras ficam “ordenadas”, de modo que as fibras que carre- olhos para cima, para baixo, para dentro e medialmente. É
gam informação do campo visual direito são destinadas para importante destacar que o NC III também inerva o músculo
o hemisfério esquerdo, e as fibras que carregam informação responsável por levantar a pálpebra (i. e., levantador da pál-
do campo visual esquerdo são destinadas para o hemisfério pebra superior). Danos a esse nervo craniano podem, então,
direito. A importância desse cruzamento será elucidada no acarretar uma pálpebra caída, chamada ptose. O núcleo
Capítulo 5, durante a discussão dos efeitos de lesão no sis- oculomotor para o NC III está localizado centralmente no
tema visual após trauma neurológico, como o acidente vas- mesencéfalo e suas fibras nervosas saem da superfície ven-
cular encefálico. A partir do quiasma, as fibras continuam tral do tronco encefálico (ver Fig. 4.36 para uma vista de
para trás como trato óptico, para fazer sinapse no NGL do todos os núcleos do tronco encefálico associados aos nervos
tálamo. As fibras se espalham do tálamo e se projetam de cranianos). O nervo craniano troclear permite que nossos
volta para o lobo occipital como as radiações ópticas. Por olhos se movam para baixo e para o exterior. O nervo tro-
fim, as sinapses ocorrem no córtex visual primário, área de clear está envolvido quando nós descemos uma escada. O
Brodmann 17, no córtex occipital, ao redor da fissura calca- núcleo motor para o troclear é encontrado exatamente cau-
rina. As áreas de associação de função única ao redor, 18 e dal ao núcleo oculomotor, na junção entre o mesencéfalo e
19, ainda processam informação visual. a ponte. As fibras do NC IV emergem da superfície dorsal
Existem as vias visuais secundárias menores que enviam do tronco encefálico, onde elas decussam imediatamente
axônios para o hipotálamo e o mesencéfalo. Aquelas que para se curvar em volta do tronco encefálico e se juntar
vão para o hipotálamo participam no ciclo sono-vigília, por aos outros nervos cranianos no lado ventral. O nervo cra-
transmitir informação sobre a quantidade de luz no nosso niano abducente inerva músculos associados ao movimento
ambiente. Outros axônios divergem do trato óptico para do olho lateralmente (i. e., abdução – afastado da linha
fazer sinapse com os núcleos do colículo superior, encon- mediana). Isso é testado com facilidade ao se acompanhar
trados no mesencéfalo. Reflexos visuais importantes, para visualmente um objeto de um lado do campo visual para

Campo Campo Figura 4.34  Via visual primária mos-


visual esquerdo visual direito trando a informação dos campos visu-
ais vinda das retinas e a projeção das
retinas para o córtex visual primário
nos lobos occipitais. (Reproduzido com
permissão de Bear, M.F., Connors, B.W.,
Paradiso, M.A. (2007). Neuroscience: Ex-
ploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD:
Trato óptico direito
Lippincott Williams & Wilkins.)
Núcleo do corpo geniculado
lateral direito (NGL)

Nervo óptico esquerdo Radiações


ópticas

Quiasma óptico

Córtex visual primário

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 71

Figura 4.35  Aspecto ventral do encéfalo


mostrando as localizações dos nervos cra-
nianos. (Reproduzido com permissão de I Bulbo olfatório
Cohen, B.J., Taylor, J.J. (2009). Memmler’s the
Trato olfatório
human body in health and disease (11. ed.).
Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health.) II nervo óptico

III n. oculomotor

IV n. troclear

V n. trigêmeo

VI n. abducente

VII n. facial

VIII n. vestibulococlear

IX n. glossofaríngeo

X n. vago

XI n. acessório

XII n. hipoglosso

o outro. O núcleo motor abducente é encontrado na ponte Sistemas auditivo e vestibular


caudal com suas fibras que emergem da superfície ventral do
É desnecessária uma grande explanação a respeito do
tronco encefálico.
envolvimento do sistema auditivo na fala, linguagem e,
O nervo craniano III, o oculomotor, também possui um
claro, audição. O sentido da audição dá sustentação ao
componente do SNA. Ele é parte do sistema parassimpá-
nosso funcionamento e gozo da vida. Quanto à fala e à lin-
tico, inervando músculo liso para ajustar o cristalino do
guagem, a capacidade de perceber e compreender o sinal
olho para acomodação – no foco e ajuste para alvos em
acústico gerado pelo trato vocal fornece um feedback cru-
movimento e distâncias. Ele também está envolvido na
cial para o aprendizado. Outros capítulos (ver Caps. 12 e
constrição da pupila, o que é testado pelo reflexo pupilar à
13) neste livro explicam o sistema auditivo e vestibular em
luz. Qualquer componente do SNA de um nervo craniano
detalhe, assim como as patologias associadas ao dano a estes
possui seus próprios núcleos no tronco encefálico e o NC
sistemas. Aqui, o foco é o nervo craniano VIII, o nervo ves-
III não é exceção. O núcleo visceral do nervo oculomotor,
tibulococlear, e os tratos associados aos sistemas auditivo e
encontrado ao lado do núcleo motor do NC III, dá origem
vestibular. O nervo craniano VIII se divide em dois ramos
às fibras parassimpáticas que saem como parte do nervo
na periferia, conforme seu nome sugere: o ramo vestibular
oculomotor. Esses nervos cranianos serão retomados na
e o ramo coclear. Vamos olhar primeiro para o componente
próxima seção do capítulo, pois eles também estão relacio-
auditivo desse sistema, que inclui o ramo coclear do oitavo
nados ao sistema vestibular.
nervo craniano.

Componente auditivo (coclear)


É importante saber
A via auditiva começa nos receptores sensoriais perifé-
Lesões que envolvem o sistema visual possuem efeitos ricos para a audição, as células ciliadas da cóclea. Estas são
variados. Danos ao trato visual primário, incluindo o nervo análogas, de certa forma, aos bastonetes e cones da retina.
óptico, podem resultar em déficits em diversos campos Os estereocílios (processos filiformes) residem no topo
visuais, dependendo da extensão e do local do dano. das células ciliadas, se curvam e desviam secundários ao
Danos nos nervos cranianos envolvidos no movimento do movimento da membrana basilar (e outros componentes
globo ocular podem acarretar diplopia (i. e., visão dupla) do órgão espiral), gerando, assim, potenciais de ação. Deta-
ou estrabismo (i. e., inclinação do olho), o que tem sido lhes quanto à transdução da vibração mecânica (i. e., os
comumente chamado de “olho bobo”. movimentos) das células ciliadas para informação neural
são abordados no Capítulo 12. Os processos dessas células

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72 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Aferente Eferente

Colículo superior
Núcleo visceral do nervo oculomotor
Núcleo do nervo oculomotor
Núcleo mesencefálico
Núcleo do nervo troclear

Núcleo vestibular
Núcleo sensorial principal
Núcleo do nervo trigêmeo

Núcleo espinal do nervo trigêmeo


Núcleo coclear Núcleo do nervo abducente
Núcleo do nervo facial
Núcleo solitário Núcleo salivatório superior
Núcleo salivatório inferior
Núcleo do nervo hipoglosso

Núcleo do nervo hipoglosso Núcleo ambíguo


Forame magno

Corno anterior da medula


espinal cervical

Figura 4.36  Vista dorsal do tronco encefálico com os núcleos associados aos nervos cranianos. Os núcleos que recebem projeções aferen-
tes estão ilustrados na metade esquerda do diagrama, e os núcleos que dão origem a projeções eferentes estão ilustrados na metade direita
do diagrama. Deve-se observar que todos esses núcleos são pareados (i. e., um em cada metade do tronco encefálico). Para facilitar a ilustra-
ção, apenas um de cada núcleo (exceto o troclear) está representado. (Reproduzido com permissão de Bhatnagar, S.C. (2008). Neuroscience
for the study of communicative disorders (3.ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

ciliadas vão para o corpo celular encontrado no gânglio dades para os axônios decussarem antes de continuarem
espiral da cóclea. Os axônios então se projetam pelo modío- sua ascensão. Mesmo assim, existem quatro núcleos relé
lo no centro da cóclea e continuam pelo meato acústico principais entre a cóclea e o córtex. Estes são os núcleos
interno (encontrado na porção petrosa do osso tempo- cocleares já mencionados seguidos pelo núcleo olivar
ral) para o tronco encefálico. A Figura 4.37 esquematiza superior, o colículo inferior, e o NGM do tálamo.
a via auditiva do tronco encefálico até o córtex auditivo A Figura 4.37 ilustra a via auditiva e os pontos pos-
primário. O nervo craniano VIII entra no tronco ence- síveis de cruzamento para os axônios. As fibras do ramo
fálico adjacente ao pedúnculo cerebelar inferior na jun- coclear do NC VIII se bifurcam e fazem sinapse nos núcleos
ção bulbopontina, onde as fibras do componente coclear cocleares. As fibras, então, se deslocam para fazer sinapse
farão sinapse no complexo nuclear coclear ipsilateral – aí tanto na oliva superior ipsilateral como na oliva supe-
começa o tronco encefálico auditivo. O complexo coclear é rior contralateral por meio do corpo trapezoide; por isso,
composto por um total de quatro núcleos, um dorsal e um algumas fibras decussam nesse ponto. A partir dali, as
ventral em cada lado do tronco encefálico (ver Fig. 4.36). A fibras ascendem em um trato chamado lemnisco lateral;
partir daí, a via auditiva se torna mais complexa por causa os corpos celulares ao longo deste trato formam o núcleo
dos inúmeros núcleos para sinapses e inúmeras oportuni- do lemnisco lateral, onde algumas fibras cruzam para o

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 73

Figura 4.37  Via auditiva da cóclea para o Colículo


córtex auditivo primário. (Reproduzido com Núcleo do inferior
permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Para- corpo geniculado
diso, M.A. (2007). Neuroscience: Exploring the medial (NGM)
brain (3.ed.). Baltimore, MD: Lippincott Willi-
ams & Wilkins.)
Radiações
acústicas

Córtex
auditivo

Núcleos
do lemnisco
Lemnisco
lateral
lateral
Núcleo
olivar superior
NC VIII
Núcleos cocleares

Corpo
trapezoide

outro lado também. As fibras ascendem para fazer sinapse Os canais semicirculares, mais especificamente a crista
no mesencéfalo no colículo inferior (lembre-se que o colí- ampular dentro dos canais, estão envolvidos na percep-
culo superior está relacionado à visão). A partir daí, as ção de movimentos angulares da cabeça no espaço (i. e.,
fibras percorrem por meio do braço do colículo inferior equilíbrio dinâmico), ao passo que a mácula dentro do
para fazer sinapse no NGM do tálamo (lembre-se que o utrículo e do sáculo do vestíbulo está envolvida na per-
núcleo do corpo geniculado lateral está associado ao sis- cepção da posição da cabeça em relação à gravidade
tema visual). Por fim, as fibras percorrem por meio das (i. e., equilíbrio estático). Uma discussão mais aprofun-
radiações acústicas (semelhante às radiações ópticas) dada da anatomia e fisiologia do aparelho vestibular pode
para fazer sinapse no córtex auditivo primário, área de ser encontrada no Capítulo 12. Os corpos celulares des-
Brodmann 41. sas células ciliadas estão localizados no gânglio vestibular
O sistema auditivo é considerado redundante com suas encontrado entre o aparelho vestibular e o meato acústico
inúmeras sinapses e decussações. Assim, a informação audi- interno. Os axônios que compõem as projeções centrais
tiva de uma orelha é finalmente partilhada com cada cór- para os corpos celulares continuam como componentes
tex cerebral. Apesar dessa miscigenação de sinais auditivos, vestibulares do NC VIII para entrar no tronco encefálico
resta o que é chamado de efeito contralateral. Ou seja, a na junção bulbopontina.
maioria da informação auditiva que chega ao córtex auditivo As fibras do componente vestibular do oitavo nervo
primário se origina na orelha contralateral. craniano fazem sinapse nos núcleos vestibulares; por sua
Existe evidência para sustentar a presença de vias audi- vez, as projeções destes núcleos se propagam como tratos,
tivas eferentes descendentes, que parecem atuar como um tanto em direção ascendente como descendente (ver Fig.
mecanismo de feedback. O Capítulo 12 apresenta mais infor- 4.38). Indicativo da importância da estabilidade e equilí-
mações específicas à via olivococlear eferente. Esses tratos brio, existe um total de oito núcleos vestibulares no bulbo
descendentes servem para inibir a recepção do som, visando rostral, quatro em cada lado do tronco encefálico. Os axô-
a proporcionar nitidez auditiva do sinal acústico. nios desses núcleos dão origem a um trato chamado fascí-
culo longitudinal medial (FLM). As fibras ascendentes do
Componente vestibular FLM fazem sinapse nos núcleos do nervo craniano para
Os receptores sensoriais do componente vestibular aqueles nervos que inervam o movimento ocular. Lem-
do oitavo nervo craniano são as células ciliadas encon- bre-se, da seção anterior, que esses são os núcleos ocu-
tradas nos canais semicirculares, o utrículo e o sáculo. lomotor (NC III), troclear (NC IV) e abducente (NC VI).

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74 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

É importante saber
O reflexo vestíbulo-ocular permite direcionar o olho
Tálamo
para se manter estável no espaço e ajudar no foco visual.
Na verdade, os canais semicirculares da orelha interna
Núcleo se desenvolveram em paralelo com os músculos que
oculomotor controlam os movimentos dos olhos; esses dois sistemas
Núcleos Núcleo do trabalham juntos para esse reflexo. Você pode demons-
vestibulares nervo troclear trar esse reflexo para si mesmo ao balançar sua cabeça
Núcleo enquanto lê este texto; embora sua cabeça esteja em
NC VIII,
do nervo movimento, seus olhos vão se ajustar por meio de movi-
componente
abducente
vestibular mentos reflexos. Por outro lado, se você balançar o texto
para a frente e para trás enquanto estiver lendo, será
muito mais difícil, se não impossível, lê-lo. Isso ocorre por-
Fibras
que os canais semicirculares não podem receber qual-
vestibulocerebelares quer informação aferente do livro para fazer os ajustes
necessários no movimento ocular.

Trato
FLM ascendente vestibulospinal
Sistema de fala motora
Figura 4.38  Vista dorsal do tronco encefálico mostrando os tratos
associados ao sistema vestibular, incluindo os fascículos longitudinal
medial ascendente e descendente (FLM) (NC, nervo craniano). (Re- É importante saber
produzido com permissão de Bhatnagar, S.C. (2008). Neuroscience
for the study of communicative disorders (3. ed.). Baltimore, MD: Lip-
O sistema de fala motora envolve mecanismos do
pincott Williams & Wilkins.) sistema nervoso periférico e central para, literalmente,
“produzir fala”. Embora o termo “fala motora” enfatize
o aspecto motor da produção de fala, os mecanismos
Assim, o FLM ascendente é fundamental para os reflexos sensoriais são fundamentais para fornecer o feedback
do movimento ocular secundário a mudanças na posição necessário à coordenação e modulação de nosso sis-
da cabeça. tema musculoesquelético para produzir fala inteligível
As fibras descendentes do FLM compõem os tratos ves- e que soe natural. O termo “fala motora” é adequado
tibulospinal medial e lateral. O trato vestibulospinal lateral porque ele é rotineiramente usado para descrever dis-
é fundamental para as reações reflexas vestibulares (p. ex., túrbios da comunicação secundários a per turbações
músculos extensores ou antigravidade), para manter o equilí- nesses sistemas.
brio corporal e fazer o ajuste postural adequado. Por exemplo,
se você girar até se sentir tonto e depois parar, o cambalear
que se segue é resultado de uma atividade exagerada do trato Metade dos nossos nervos cranianos está envolvida na
vestibulospinal lateral (Nolte, 1999). O trato vestibulospinal produção de fala. São eles: o trigêmeo (NC V), facial (NC
medial é responsável por estabilizar a posição da cabeça con- VII), glossofaríngeo (NC IX), vago (NC X), acessório (NC
forme nos movemos e por coordenar a posição da cabeça XI) e o hipoglosso (NC XII). Conforme visto na Tabela 4.4,
com movimentos oculares descritos anteriormente. a maioria desses nervos cranianos possui componentes sen-
Além disso, quanto aos tratos ascendentes e descenden- soriais e motores. Três deles, facial, glossofaríngeo e vago,
tes descritos anteriormente, uma série de fibras dos núcleos também servem ao SNA. Os dois últimos, o acessório e o
vestibulares se propaga diretamente para o cerebelo. Essas hipoglosso, são apenas motores.
projeções se propagam por meio do pedúnculo cerebelar Uma ideia ou “pensamento” que inicia a produção de fala
inferior para fazer sinapse nas partes mais antigas do cere- vem do nosso sistema cognitivo, que está alojado nos córti-
belo (i. e., lobo flóculo-nodular, verme e núcleo do fastígio) ces de associação multimodais do nosso encéfalo. A lingua-
para fornecer informações quanto à posição da cabeça. gem está intrinsecamente ligada à cognição. Por exemplo,
O cerebelo, por sua vez, envia projeções de volta para os associar e acessar memórias (córtex pré-frontal) para recu-
núcleos vestibulares para influenciar ajustes musculares peração de palavras (córtex P-T-O) exige que diversas re-
necessários à manutenção do equilíbrio. giões do encéfalo trabalhem juntas, de maneira coordenada e

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 75

paralela. Naturalmente, todo esse processo de formular uma A informação neural para o controle respiratório
ideia e convertê-la em linguagem com frequência começa envolve um conjunto completo de sinais neurais, come-
com a sensação do mundo ao nosso redor. Por exemplo, um çando no córtex motor (i. e., giro pré-central) e propa-
determinado cheiro pode evocar uma imagem da sua avó e gando-se por meio do trato corticospinal. A informação
inspirá-lo a dizer algo sobre ela. Essa “ideia” é, então, trans- neural corre do córtex, descendo pela cápsula interna, o
mitida, por meio de tratos, para os centros de linguagem do mesencéfalo ventral (i. e., pedúnculo cerebral) e pelo bulbo
encéfalo – área de Wernicke (área de Brodmann 22) e área (i. e., pirâmides), para inervar corpos celulares neuronais
de Broca (áreas de Brodmann 44, 45). Lembre-se de que nos cornos anteriores das regiões da medula espinal cer-
essas áreas são córtices de associação de função única, ou vical, torácica e lombar, para controle respiratório volun-
unimodais. A área de Broca, juntamente com outros córtices tário. Deve-se notar que a maioria (por volta de 85%) das
pré-motores, núcleos basais, cerebelo e faixa sensorial, envia fibras corticospinais decussam (cruzam) na decussação das
projeções ao córtex motor (área de Brodmann 4) para orien- pirâmides no bulbo caudal. Mais uma vez, isso significa que
tar a atividade motora voluntária. Agora nos voltamos para a maioria da informação neural que orienta o movimento
os tratos que trarão as mensagens para os nervos cranianos voluntário em uma metade do nosso corpo é mediada
e nervos espinais envolvidos na produção de fala. por sinais motores que surgem no hemisfério contralate-
ral. Especificamente, projeções corticospinais que surgem
Tratos corticospinal e corticobulbar do hemisfério esquerdo invervam o movimento do lado
As fibras motoras que orientam os movimentos do nosso direito do corpo, ao passo que as projeções que surgem do
corpo, cabeça e pescoço se originam no córtex motor (i. e., hemisfério direito inervam o movimento do lado esquerdo
giro pré-central). As fibras que correm do córtex para a do corpo.
medula espinal, para inervar fibras eferentes do componente O trato corticospinal é importante para a produção de
motor dos nervos espinais, compõem o trato corticospinal. A fala quanto à função respiratória. A respiração voluntá-
ênfase aqui é para as fibras que correm do córtex motor para ria ocorre durante atividades respiratórias, como a res-
os núcleos motores alojados no tronco encefálico, que dão ori- piração meditativa ou respirar fundo voluntariamente;
gem aos nervos cranianos chamados de trato corticobulbar. sempre que você tiver o controle consciente sobre a sua
Esses dois tratos juntos (corticospinal e corticobulbar) são respiração, será voluntário. Respiração involuntária ou
frequentemente chamados de tratos piramidais. O nome pira- automática, naturalmente, é a norma. O controle da res-
midal vem do fato de que esses tratos surgem de células pira- piração automática exige input constante dos núcleos da
midais (as maiores delas são as da lâmina piramidal interna ponte e do bulbo, que enviam projeções para as mesmas
[córtex]), nomeadas pela sua forma, em camada cortical V do células do corno ventral nas regiões cervical e torácica da
córtex cerebral. Além disso, a maioria do trato corticospinal medula espinal. A partir desses cornos ventrais, projeções
decussa na área denotada das pirâmides no bulbo caudal. Isso neurais são enviadas por meio de raízes espinais ventrais
explica o controle contralateral do movimento do corpo, ou para inervar os músculos da respiração. O mais notável é
seja, o córtex motor do hemisfério esquerdo controla o movi- o nervo espinal C4, parte do nervo frênico, que inerva o
mento corporal direito e vice-versa. Mesmo assim, ao usar músculo diafragma, nosso músculo primário e fundamen-
mais nomes anatômicos para esses tratos, a origem e destina- tal para a inspiração.
ção deles se torna transparente. Especificamente, o trato cor- O trato corticobulbar envia comandos neurais para os
ticospinal começa no córtex (“cortico-“) e termina na medula núcleos motores dos nervos cranianos no tronco encefá-
espinal (“-espinal”), enquanto o trato corticobulbar começa lico, responsável por inervar músculos da cabeça e pes-
no córtex e termina no “bulbo” (“-bulbar”), que se relaciona coço. Aqui, estamos preocupados com a função da fala
com a medula em razão de seu formato. motora, mas esses mesmos mecanismos neurais e mús-
culos estão envolvidos na função de deglutição. O trato
corticobulbar começa no aspecto lateral do córtex motor.
É importante saber O córtex motor possui uma organização topográfica cha-
Clínicos usam os termos neurônio motor superior mada de homúnculo motor (ver Fig. 4.39) que, muito
(NMS) e neurônio motor inferior (NMI) quando falam especificamente, indica a região cortical, dando origem a
dos efeitos de uma interrupção no sistema motor. Basi- neurônios que controlam determinadas partes da nossa
camente, NMSs se referem a neurônios dos tratos corti- face e pescoço, incluindo o trato vocal (i. e., cavidade
cospinal e corticobulbar, e NMIs se referem a neurônios oral, cavidade nasal, faringe e laringe). As fibras do córtex
dos nervos cranianos e espinais, incluindo sua origem no motor convergem e se propagam por meio do braço ante-
tronco encefálico e medula espinal, respectivamente. rior da cápsula interna, continuam a descer pelo pedún-
culo cerebral (mesencéfalo ventral), emitindo fibras para

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76 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Figura 4.39  Um corte coronal do homún-

Pescoço
Cabeça
Coto

Tronc
culo motor mostrando a representação to-

Ant

Braç

Quad
pográfica da metade direita do corpo no

ebr

velo

Per
o
o

ril
córtex motor primário do hemisfério ce-

aço

na

rebral esquerdo. A mesma representação

De
De

o
do
existe no hemisfério cerebral direito para a
do

s
po

metade esquerda do corpo. Um homúncu-


leg

lo sensorial, que não está ilustrado aqui, re-


ar

O
lh presenta o corpo para sensação consciente
o
no córtex sensorial primário. (Reproduzi-
Pé do com permissão de Bear, M.F., Connors,
Fa
ce B.W., Paradiso, M.A. (2006). Neuroscience
Dedos do pé
exploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD:
Lábi Lippincott Williams & Wilkins.)
os

Mandíbula

ua
Líng

ge
rin
Fa

os dois lados do tronco encefálico para inervar os núcleos Nervo trigêmeo


motores dos nervos cranianos V (ponte), VII (ponte), IX O nervo craniano V, o trigêmeo, é o maior dos nervos
(bulbo), X (bulbo), XI (bulbo) e XII (bulbo). Note que cranianos. Ele emerge do aspecto ventrolateral da ponte
quatro dos seis nervos cranianos envolvidos na fala alo- (ver Fig. 4.35) e possui tanto a função sensorial como a
jam seus corpos celulares no bulbo, com os núcleos moto- motora. O trigêmeo é responsável por transmitir informa-
res faciais próximos da junção da ponte e do bulbo (ver ção sensorial quanto ao toque, pressão, dor e temperatura
Fig. 4.36). Deve-se enfatizar que o trato corticobulbar de da cabeça, face e dentes, incluindo sentidos das membra-
um hemisfério fornece informação neural aos núcleos dos nas mucosas das cavidades oral e nasal. Na próxima vez
nervos cranianos em ambas as metades esquerda e direita que você tiver uma dor de dente, você pode agradecer ao
do tronco encefálico. Essa “dupla cobertura” serve como nervo trigêmeo. Esse nervo craniano também transmite
um mecanismo de segurança importante, no caso de um informação proprioceptiva da musculatura facial e lin-
hemisfério cerebral ser comprometido por uma ocorrên- gual. A propriocepção se refere a uma consciência interna
cia neurológica (p. ex., tumor ou acidente vascular ence- do movimento do músculo, posicionamento e postura. A
fálico). Uma exceção a essa regra da dupla cobertura é função motora do trigêmeo é responsável, principalmente,
discutida mais adiante, com relação aos núcleos motores pelo movimento mandibular: inerva os músculos que
facial e hipoglosso. abrem e fecham a mandíbula e lateraliza o movimento para

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 77

a mordida ou mastigação. Consulte o Capítulo 10 para ascendem contralateralmente, tanto como o trato trige-
uma discussão mais aprofundada da anatomia musculo- minal espinal (e se funde com o trato posterolateral)
esquelética associada ao movimento da mandíbula. Além como juntamente com o trato espinotalâmico (vindo da
disso, o trigêmeo inerva um músculo velar (i. e., palato medula espinal) para fazer sinapse novamente no tálamo
mole) – o tensor do véu palatino – e um músculo da orelha no MPV. A partir daí, as fibras seguem a mesma rota
média – o tensor do tímpano. pela cápsula interna para o córtex, para sensação cons-
O trigêmeo possui três ramos (“tri- “significa “três”). ciente de dor e temperatura. Semelhante à representação
O ramo oftálmico é apenas sensorial e transmite informa- motora no córtex motor primário, um homúnculo sen-
ção da testa, pálpebra superior, globo ocular e membra- sorial existe para o córtex somatossensorial. As sensações
nas mucosas da cavidade nasal. O ramo maxilar também é da cabeça e da face são recebidas no aspecto lateral infe-
apenas sensorial, transmitindo informação do lábio supe- rior da faixa sensorial.
rior, nariz lateral, bochecha superior, membranas mucosas De acordo com um ramo motor do trigêmeo, existe um
da cavidade nasal, céu da boca (i. e., palato duro), dentes núcleo motor do trigêmeo (ver Fig. 4.36). O núcleo motor
superiores e mandíbula. O ramo mandibular é sensorial e do NC V está centralmente localizado na ponte. Esse núcleo
motor, transmitindo informação sensorial do lábio infe- motor recebe input ipsilateral e contralateral (lembre-se da
rior, queixo, bochecha posterior e têmpora, orelha externa, “dupla cobertura”) do córtex motor por meio do trato cor-
mandíbula e dentes inferiores, interior das bochechas, ticobulbar. Uma sinapse ocorre no núcleo motor e as fibras
assoalho da boca e informação tátil, de dor e temperatura emergem do aspecto lateral da ponte ventral como o compo-
dos dois terços anteriores da língua. No entanto, o ramo nente motor do ramo mandibular do NC V.
mandibular não transmite nenhuma sensação de paladar:
isso é deixado para outros nervos cranianos. Conforme Nervo facial
mencionado anteriormente, impulsos motores se pro- O nervo craniano VII, o facial, inerva os músculos
pagam por meio do ramo mandibular para músculos da da expressão facial, entre outras funções. Ele emerge da
mastigação (p. ex., masseter, temporais, milo-hióideo), da junção bulbopontina ventral exatamente lateral ao nervo
orelha média (tensor do tímpano) e véu palatino (tensor abducente (ver Fig. 4.35) e possui componentes que ser-
do véu palatino). vem a todas as três funções: sensorial, motora e autônoma.
O trigêmeo possui três núcleos no tronco encefálico para Seu componente sensorial é menor do que seu compo-
sensação associada a ele (ver Fig. 4.36). As fibras do compo- nente motor, mas é fundamental para o gozo da vida, pois
nente sensorial do NC V fazem sinapse na entrada do tronco ele recolhe sensação de paladar dos dois terços anteriores
encefálico; os núcleos onde a sinapse ocorre dependem da da língua. Motoramente, o NC VII proporciona inerva-
informação sensorial que certa fibra está carregando. O ção a muitos músculos envolvidos no movimento do lábio
núcleo mesencefálico, conforme o nome sugere, se estende para a fala (ver Cap. 10 para informação detalhada sobre
para o mesencéfalo e recebe informação proprioceptiva. O esses músculos), como o orbicular da boca. Além disso,
núcleo sensorial principal, encontrado na ponte, recebe esse nervo craniano inerva os abaixadores da pálpebra,
informação de sentido tátil. O núcleo espinal do nervo tri- para que possamos dormir e piscar para proteger os olhos
gêmeo, localizado na ponte e no bulbo e que se estende para e manter a hidratação (lembre-se que o NC III, o oculomo-
a medula espinal cervical (conforme o nome indica), recebe, tor, inerva os músculos levantadores da pálpebra). Ainda,
principalmente, informação quanto à dor e temperatura. o nervo facial inerva o minúsculo músculo estapédio (den-
Dessa forma, a informação sensorial da cabeça já está sendo tro da orelha média), que responde a barulho alto, amor-
organizada, mas ainda não alcançou a sensação consciente, tecendo o movimento excessivo dos ossículos (ver Cap.
pois isso ocorre no córtex. 12 para mais informações sobre o reflexo estapediano). O
As fibras sensoriais que surgem dos núcleos senso- componente autônomo faz parte do sistema nervoso paras-
riais do trigêmeo ascendem para o córtex por meio do simpático e proporciona a estimulação das glândulas que
tálamo. As fibras do núcleo sensorial principal ascendem produzem saliva.
ipsilateralmente, como parte da via do lemnisco medial, O nervo craniano facial possui três núcleos no tronco
ou contralateralmente, como o trato trigeminal dorsal encefálico associado a ele, um para sensação, um para fun-
para fazer sinapse no núcleo medial posterior ventral ção motora e um para função autônoma (ver Fig. 4.36). As
(MPV) do tálamo. Seguido por outra sinapse, as fibras fibras que carregam sensação para o paladar entram no
que surgem do MPV ascendem por meio da cápsula tronco encefálico para fazer sinapse no núcleo solitário.
interna para o giro pós-central (área de Brodmann 3, 1, Esse núcleo, localizado no bulbo, é um núcleo partilhado
2), onde ocorre a sensação consciente para sensação tátil que recebe input de fibras aferentes dos nervos cranianos
da cabeça. As fibras do núcleo espinal do nervo trigêmeo IX e X. As fibras desse núcleo ascendem para fazer sinapse

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78 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

no núcleo MPV do tálamo, da mesma forma que as sensa- Um núcleo do tronco encefálico está associado a cada
ções carregadas pelo trigêmeo. A partir daí, as projeções se uma das funções do glossofaríngeo. As fibras que carregam
propagam por meio da cápsula interna para o córtex gusta- informação sensorial fazem sinapse junto com fibras senso-
tivo, localizado no córtex insular anterior com o opérculo riais nervosas do facial, no núcleo solitário já descrito (ver
frontal sobreposto a ele. As fibras de associação se proje- Fig. 4.36). As fibras desse núcleo ascendem para o tálamo
tam daí para o córtex orbital para integrar informação de para fazer sinapse no núcleo MPV para sensações de pala-
paladar com o olfato. dar, tato, dor e temperatura. As fibras, então, continuam por
O núcleo motor do nervo craniano VII está alojado meio da cápsula interna para terminar nas regiões da lín-
no bulbo rostral (ver Fig. 4.36). Uma característica única gua e faringe do homúnculo sensorial do giro pós-central
do núcleo motor facial é que a metade inferior do núcleo para a maioria dessas sensações conscientes. As projeções
recebe input apenas do trato corticobulbar contralateral. A associadas ao paladar vão para o córtex gustativo, conforme
metade inferior possui os corpos celulares que dão origem descrito anteriormente. As projeções eferentes que consti-
aos axônios que inervam os músculos da expressão facial tuem o componente motor do nervo glossofaríngeo surgem
para a metade inferior da face. Isso é uma exceção ao meca- da extremidade rostral de um núcleo partilhado do tronco
nismo de segurança da “dupla camada”, o que significa que, encefálico, encontrado no bulbo chamado de núcleo ambí-
se uma lesão ocorrer (p. ex., AVE, tumor) e afetar as fibras guo (ver Fig. 4.36). As fibras do SNA do nervo glossofarín-
corticobulbares em um hemisfério, os efeitos serão vistos na geo, que inervam a glândula parótida, surgem do núcleo
parte inferior da face contralateral. Isso é mais claramente salivatório inferior.
manifestado como uma metade da face inferior caída, com
prejuízo acentuado no levantamento daquele canto do lábio. Nervo vago
O núcleo motor que envia projeções para inervar os mús- O nervo craniano X, o vago, é o mais conhecido pelos
culos da face superior recebe input corticobulbar dos dois fonoaudiólogos e cientistas da fala, em virtude de seu
hemisférios, conforme esperado. papel de destaque na produção de voz; no entanto, con-
Os nervos cranianos que possuem compontentes do SNA forme elucidado posteriormente, ele está relacionado com
têm núcleos dedicados à função especial do SNA. Especifi- inúmeras funções além da voz. O vago é um nervo cra-
camente para o nervo craniano facial, o núcleo salivatório niano grande, de destaque, que emerge do aspecto lateral
superior contém corpos celulares que dão origem aos seus do bulbo exatamente caudal ao nervo glossofaríngeo (ver
componentes parassimpáticos. Esse núcleo é encontrado no Fig. 4.35). Assim como o nervo glossofaríngeo, ele pos-
bulbo rostral adjacente ao núcleo motor do NC VII. Suas sui todas as três funções: sensorial, motora e autônoma.
fibras se propagam junto com o nervo craniano VII para As funções sensoriais são muitas; aquelas mais relevantes
inervar as glândulas sublingual e submandibular para pro- para a fala e deglutição estão listadas aqui. O vago trans-
dução de saliva. mite sensações das superfícies mucosas da laringofaringe,
laringe, traqueia e brônquios, esôfago e estômago. Além
Nervo glossofaríngeo disso, ele leva informação de um pequeno número de
O nervo craniano IX, o glossofaríngeo, está relacio- papilas gustativas ao redor da epiglote. Acredita-se que
nado com a língua e a faringe, conforme o nome sugere. Ele isso tenha um efeito de proteção para ingestão de subs-
emerge do aspecto ventrolateral do bulbo abaixo do nervo tâncias tóxicas, pois essas papilas gustativas captam o
craniano VIII (ver Fig. 4.35) e possui todas as três funções: gosto amargo.
sensorial, motora e autônoma. Ele fornece informação sen- Conforme mencionado acima, o nervo craniano X
sorial da parte superior da garganta (i. e., faringe) e completa inerva toda a musculatura intrínseca da laringe (p. ex.,
o sentido especial do paladar por transmitir informações do cricoaritenóideos lateral e posterior, interaritenóideos);
terço posterior da língua (lembre-se de que o nervo craniano estes são os músculos que possuem tanto a origem como
facial faz o serviço para os dois terços anteriores). Você é a inserção dentro da própria laringe. O Capítulo 8 fornece
capaz de se engasgar, ou estar consciente de uma terrível informações detalhadas desses músculos. O vago também
inflamação na garganta graças ao NC IX. O componente inerva todos os músculos faríngeos com exceção de um, e
motor do glossofaríngeo inerva alguns músculos faríngeos todos os músculos velares com exceção de um. O estilofa-
(p. ex., estilofaríngeo) e linguais (p. ex., palatoglosso) (ver ríngeo (um músculo da faringe) é inervado pelo nervo cra-
Cap. 10). Semelhante ao nervo craniano facial, o compo- niano glossofaríngeo e, como mencionado previamente,
nente autônomo do glossofaríngeo faz parte do sistema o tensor do véu palatino (músculo velar) é inervado pelo
nervoso parassimpático e proporciona estimulação das nervo craniano trigêmeo. O vago é uma parte fundamental
glândulas parótidas que produzem saliva. da divisão parassimpática do SNA, inervando glândulas,

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 79

músculo cardíaco e músculo liso dos vasos sanguíneos, para fazer sinapse no núcleo espinal do nervo trigêmeo. As
traqueia, brônquios, esôfago, estômago e intestinos. Assim, fibras, então, ascendem para o núcleo MPV do tálamo e vão
o vago está envolvido na respiração, função cardíaca e fun- para o giro pós-central, conforme descrito anteriormente.
ção digestiva – de fato, é fundamental! Dois núcleos do tronco encefálico dão origem às proje-
O vago (que significa “andarilho”) perambula pelo ções eferentes do NC X. O núcleo ambíguo (ver Fig. 4.36)
corpo por meio de inúmeros ramos; três destes ramos são é um núcleo partilhado, conforme mencionado anterior-
especialmente relevantes para a produção de fala, pois eles mente, que dá origem também a fibras eferentes dos ner-
inervam os músculos do véu palatino, faringe e laringe. O vos cranianos IX (glossofaríngeo) e XI (acessório). As fibras
ramo faríngeo fornece inervação motora para os músculos desse núcleo inervam aqueles músculos esqueléticos do véu
velares (com exceção do tensor do véu palatino) e os mús- palatino, faringe e laringe, servidos pelos ramos do vago,
culos constritores da faringe. O nervo superior laríngeo é descritos anteriormente. O núcleo posterior do nervo vago
um ramo do vago que, mais à frente, se divide em ramos (ver Fig. 4.36) é o maior núcleo parassimpático do encéfalo.
laríngeos externo e interno. O ramo externo do nervo As fibras desse núcleo fornecem inervação parassimpática
laríngeo superior fornece inervação motora aos múscu- para as vísceras torácica e abdominal.
los da laringofaringe (i. e., músculo constritor inferior e
cricofaríngeo) e para um músculo da laringe intrínseco Nervo acessório
– o cricotireóideo. Conforme você vai aprender (ver Cap. O nervo craniano XI possui um componente espinal
8), o músculo cricotireóideo é o músculo principal para (que inerva os músculos do pescoço e ombros) e um com-
modificar o pitch da nossa voz. O ramo interno do nervo ponente cranial (que fornece assistência ao nervo vago). O
laríngeo superior carrega informação sensorial da laringe, nervo craniano acessório possui apenas uma função motora.
acima das pregas vocais, e da base da língua e epiglote. O Dos nervos cranianos, ele é o que possui a raiz craniana
nervo laríngeo recorrente (NLR) é o ramo do nervo cra- mais caudalmente localizada, emergindo do aspecto lateral
niano principal envolvido na voz. O nome “recorrente” é do bulbo ventral, muito próximo à medula espinal (ver Fig.
adequado pelo fato de que o nervo no lado esquerdo se 4.35). Ele serve para auxiliar os ramos faríngeo e recorrente
estende, descendo em direção ao coração, antes de dar do vago a inervar os músculos do véu palatino, faringe e
a volta no arco aórtico e, depois, ascender de volta para laringe, com exceção do músculo palatoglosso. A raiz espi-
inervar os músculos no lado esquerdo da laringe. O NLR nal surge dos cornos anteriores da medula espinal cervical
no lado direito se estende para baixo e dá a volta embaixo (de C1 a C5) para inervar os músculos que viram a nossa
da artéria subclávia. Compreensivelmente, o NLR corre o cabeça (p. ex., esternocleidomastóideo) e encolhe nossos
risco de sofrer dano durante cirurgia torácica ou secundá- ombros (p. ex., trapézio).
rio a um trauma torácico. O NLR transmite sensações da
laringe abaixo das pregas vocais, assim como do esôfago Nervo hipoglosso
superior. É importante destacar que é o ramo do NC X – o O nervo craniano XII, o hipoglosso, é responsável
NLR – que inerva toda a musculatura laríngea intrínseca, pelo movimento da língua; portanto, ele é fundamental
com exceção do cricotireóideo. tanto na fala quanto na função de deglutição. O hipo-
Os três núcleos do tronco encefálico diferentes, associa- glosso também possui apenas um componente motor. Ele
dos ao vago, são encontrados no bulbo. As fibras aferentes, emerge do bulbo ventral medial aos outros nervos crania-
que trazem uma variedade de sensações do vago, são res- nos bulbares (ver Fig. 4.35). Ele fornece inervação motora
ponsáveis por irem para núcleos diferentes, dependendo da para todos os músculos intrínsecos e extrínsecos da lín-
sensação. As fibras que carregam informação de paladar se gua, exceto para o palatoglosso (responsabilidade do
juntam às fibras aferentes dos nervos cranianos VII e IX para NC IX). Além disso, o nervo hipoglosso também inerva
fazer sinapse no núcleo solitário. Conforme mencionado alguns dos músculos extrínsecos da laringe, especial-
anteriormente, essas fibras ascendem para fazer sinapse no mente aqueles envolvidos com o abaixamento da laringe
núcleo MPV do tálamo. As projeções para a sensação de (i. e., músculos infra-hióideos).
paladar do tálamo se propagam para o centro gustativo, no Dada a sua função singular, todas as fibras eferentes
córtex insular e opérculo frontal, para a sensação consciente que compõem o nervo craniano XII surgem de um único
de paladar. As muitas fibras que carregam sensação das vís- núcleo. O núcleo do nervo hipoglosso é encontrado no
ceras (p. ex., órgãos do tórax e abdome) também vão para o bulbo adjacente à linha mediana (ver Fig. 4.36). Esse
núcleo solitário. As fibras que transmitem dor, temperatura núcleo motor recebe a maioria de seus inputs do hemis-
e toque da laringofaringe, laringe, esôfago e regiões da ore- fério cerebral contralateral, por meio do trato cortico-
lha externa se unem a fibras aferentes do nervo craniano V bulbar. Este, novamente, é uma exceção à regra da “dupla

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80 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

camada”. Isso significa que uma lesão em um hemisfério Tabela 4.5


cerebral pode provocar um enfraquecimento significa-
Nervos cranianos associados a processos de fala e fases
tivo no lado contralateral da língua. Por exemplo, uma
da deglutição
lesão no hemisfério cerebral direito, envolvendo o giro
pré-central lateral (ver Fig. 4.39), poderia afetar o lado Nervo craniano Processo de fala Fase da deglutição
esquerdo da língua. V. Trigêmeo Articulação Preparatória oral
Ressonância
Função de deglutição VII. Facial Articulação Preparatória oral
Oral
O circuito neural responsável pela deglutição tem IX. Glossofaríngeo Articulação Oral
muita sobreposição com o circuito para a função da fala Ressonância Faríngea
motora, embora a natureza reflexiva da deglutição dite o
X. Vago Fonação Faríngea
controle pelo centro de deglutição localizado no bulbo.
Ressonância Esofágica
Mesmo assim, os nervos cranianos discutidos antes junta-
XI. Acessório Fonação Faríngea
mente com suas inervações aferentes e eferentes são todos
Ressonância
fundamentais. Assim, os nervos cranianos envolvidos na
função de deglutição incluem o trigêmeo (V), facial (VII), XII. Hipoglosso Articulação Preparatória oral
glossofaríngeo (IX), vago (X), acessório (XI) e hipoglosso Oral
(XII). Uma breve apresentação da fisiologia da deglutição
irá auxiliar o leitor na compreensão da importância des-
ses nervos cranianos e das estruturas que eles inervam. A A fase faríngea da deglutição é amplamente reflexiva e
ingestão, ou deglutição, ocorre em quatro fases: (1) fase considerada involuntária. Ou seja, o que nós pensamos ser
preparatória oral, (2) fase oral, (3) fase faríngea, (4) fase a deglutição é automaticamente iniciado uma vez que o bolo
esofágica (ver Cap. 10). atinge a cavidade oral posterior (próximo à região do arco
A fase preparatória oral envolve a preparação da comida palatofaríngeo; ver Cap. 10). Certamente, uma deglutição
e/ou bebida para ser ingerida. Isso inclui a introdução da pode ser iniciada voluntariamente também; embora você
comida na cavidade oral, o que necessita de envolvimento possa ficar surpreso que a deglutição de repente se torne mais
ativo dos lábios e da manipulação da comida que, uma vez difícil quando pensa nela, em especial quando engole sua
na cavidade oral, requer envolvimento adicional da man- saliva em sucessões múltiplas (tente isto). Essa fase da deglu-
díbula e da língua. O mascar, ou mastigação, transforma a tição envolve mover o bolo da cavidade oral posterior para o
comida em um bolo – uma massa coesa de alimento em pre- esôfago. Diversos eventos sincrônicos devem acontecer para
paração para ingestão. Os nervos cranianos envolvidos nesta que esse reflexo da deglutição ocorra. O véu palatino deve se
fase da deglutição estão indicados na Tabela 4.5 e incluem elevar para fechar a cavidade nasal, o que necessita de iner-
o trigêmeo (movimento de mandíbula), facial (selamento vação dos músculos velares dos nervos cranianos trigêmeo,
labial e tensão das bochechas) e o hipoglosso (movimento vago e acessório (ver Tab. 4.5). A língua deve continuar ativa,
da língua). Além disso, o véu palatino é rebaixado enquanto ao propulsionar o bolo em direção ao esôfago, o que requer
todo esse preparo da comida acontece, para que então a res- envolvimento do hipoglosso. Os músculos faríngeos também
piração nasal possa ocorrer. Isso exige o envolvimento dos devem ser ativos, estreitando e constringindo a faringe para
nervos cranianos glossofaríngeo, vago (ramo faríngeo) e auxiliar o movimento do bolo; isso necessita da inervação
acessório. Como você pode imaginar, o tempo para essa fase dos nervos cranianos glossofaríngeo, vago e acessório. Ao
varia amplamente e depende do quanto a comida é apre- mesmo tempo, a laringe deve se mover para cima e para a
ciada e do quão rápido a comida é ingerida. frente e as pregas vocais devem se fechar, tudo para proteger
A fase oral da deglutição começa no momento em que a passagem de ar e evitar que o bolo entre (i. e., aspiração),
o bolo começa a se mover da cavidade oral anterior para necessitando de grande atividade do NLR (lembre-se que
a posterior. Essa fase é bastante rápida na deglutição nor- este é um ramo importante do nervo craniano X) para fechar
mal, com tempo em média de 1 segundo; isso é chamado de as pregas vocais e puxar a epiglote para baixo e para trás para
tempo de trânsito oral. Os nervos cranianos envolvidos no cobrir a abertura para a laringe. O nervo craniano hipoglosso
movimento da língua são essenciais durante essa fase (ver também está envolvido aqui, pois ele inerva os músculos do
Tab. 4.5). Claro, isso significa que o nervo craniano hipo- pescoço que elevam a laringe.
glosso está fortemente envolvido na assistência do trigêmeo O músculo constritor inferior da faringe, encontrado
para manter a elevação da mandíbula. na abertura para o esôfago, origina-se na fusão de suas

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Capítulo 4  Anatomia e fisiologia do sistema nervoso 81

fibras com o músculo cricofaríngeo. O constritor inferior O nervo olfatório é responsável pelo sentido do olfato.
da faringe relaxa e se abre durante a fase faríngea para aco- Ele possui apenas essa função sensorial e é um dos dois ner-
modar o bolo que está chegando. A inervação específica vos cranianos que não entra ou emerge do tronco encefálico
do músculo constritor inferior da faringe continua a ser (você consegue se lembrar do outro?). Os corpos celulares
estudada. O nervo glossofaríngeo, faríngeo e ramo recor- do nervo olfatório estão localizados nos bulbos olfatórios
rente do nervo vago, bem como o nervo acessório, estão (ver Fig. 4.35) na superfície ventral do lobo frontal. Os
todos envolvidos. Uma vez iniciada, a deglutição ocorre receptores sensoriais para o cheiro são encontrados no epi-
rapidamente. Esse tempo é chamado de tempo de trânsito télio das cavidades nasais. O nervo efetivo é constituído
faríngeo (TTF). pelos axônios curtos amielínicos que se projetam pela placa
A fase faríngea da deglutição é mediada pelo centro de cribriforme do osso etmoide (ver Cap. 10) para o bulbo
reflexo da deglutição no tronco encefálico. As sensações olfatório. As projeções daqui se propagam caudalmente para
são transmitidas da cavidade oral posterior para o centro múltiplas áreas, incluindo os polos temporais mediais ante-
de deglutição reticular na ponte e no bulbo. Esse centro riores (córtex olfatório primário) com projeções secundárias
de deglutição, então, envia input para os núcleos motores para o sistema límbico, giros orbitais, córtex insular e hipo-
dos nervos cranianos V, VII, IX, X, XI e XII, assim como tálamo. O sistema límbico liga o cheiro à emoção e a respos-
para os centros respiratórios do bulbo para coordenar tas agressivas; os giros orbitais do lobo frontal ligam o cheiro
a atividade do músculo reflexivo para a deglutição com à discriminação de odor; a ínsula liga o cheiro ao paladar
uma breve interrupção da respiração. Uma vez que o bolo (lembre-se que o centro gustativo é aqui); e o hipotálamo
passa para o esôfago, a fase faríngea é completada e a res- liga o cheiro aos sinais de fome e sede.
piração retorna.
A fase esofágica da deglutição é involuntária e envolve
o transporte do bolo do esôfago superior para o estômago.
Resumo
O movimento do bolo ocorre por meio dos movimentos Foi dada uma base neste capítulo para você apreciar a
peristálticos, ou ondulatórios, do esôfago, que necessi- importância do sistema nervoso na produção de fala, na
tam de 10 a 20 segundos, dependendo da consistência da habilidade sensorial de ouvir e na recepção e expressão da
comida que está sendo ingerida. O componente paras- linguagem. O capítulo começou enfatizando, novamente, a
simpático do vago está envolvido na inervação esofágica necessidade de se entender e usar a terminologia, neste caso,
abaixo do nível do músculo cricofaríngeo (i. e., abertura termos neurológicos. A organização do sistema nervoso em
superior do esôfago). sua forma madura começa no neurodesenvolvimento com
Os sentidos especiais de paladar e olfato influenciam a a diferenciação máxima dos componentes corticais e sub-
deglutição por meio da experiência subjetiva, consciente corticais do telencéfalo, as diferentes regiões talâmicas do
do paladar e da estimulação da produção de saliva. O pala- diencéfalo, as três áreas do tronco encefálico (mesencéfalo,
dar, ou gustação, foi discutido na seção anterior, ao abor- metencéfalo e mielencéfalo), e as ligações com o cerebelo e
dar as funções específicas de cada nervo craniano. Como a medula espinal. As divisões somática e autônoma do SNP
revisão, os nervos cranianos VII, IX e, em grau bem menor, também estão envolvidas nas funções importantes para o
o X, possuem fibras aferentes das papilas gustativas para fonoaudiológo, sobretudo os nervos cranianos e os nervos
o núcleo solitário no tronco encefálico. A partir daqui, as espinais cervicais. Esses nervos, com seus componentes sen-
fibras se propagam para o núcleo MPV do tálamo e conti- soriais, motores e autônomos, são responsáveis por sentidos
nuam para o centro gustativo do córtex insular. Este córtex especiais de audição, equilíbrio, visão, olfato e paladar. Eles
também recebe projeções do sistema olfativo, que inclui o também servem para coletar sensações e fornecer comandos
último nervo craniano a ser discutido, o nervo craniano I – motores para estruturas e músculos envolvidos na respira-
o nervo olfatório. ção, fonação, ressonância, articulação e deglutição.

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Capítulo 5
Patologias associadas ao
sistema nervoso

Conhecimentos exigidos para a certificação da ASHA


• Etiologias dos distúrbios da fluência (III-C).
• Características dos distúrbios da fluência (III-C).
• Etiologias dos distúrbios de voz e ressonância (III-C).
• Características dos distúrbios de voz e ressonância (III-C).
• Etiologias dos distúrbios de linguagem receptiva e expressiva (III-C).
• Características dos distúrbios de linguagem receptiva e expressiva (III-C).
• Etiologias dos distúrbios da deglutição (III-C).
• Características dos distúrbios da deglutição (III-C).
• Etiologias dos aspectos cognitivos da comunicação (III-C).
• Características dos aspectos cognitivos da comunicação (III-C).
• Prevenção relacionada aos aspectos cognitivos da comunicação (III-C).

Objetivos de aprendizagem
• Relacionar o(s) local(is) da lesão com provável(is) distúrbio(s) da comunicação.
• Descrever as etiologias médicas associadas aos distúrbios neurogênicos da comunicação.
• Definir a afasia e diferenciar os tipos de afasia.
• Comparar e contrastar alterações cognitivo-comunicativas associadas à lesão encefálica traumática e demência.
• Definir os distúrbios motores da fala (disartrias e apraxia de fala) e diferenciar os tipos de disartria.

Quadro de afixos e termos


Afixo ou termo Significado Exemplo

a- sem, ausente, negativo afasia


arterio- artéria arteriosclerose
bradi- lento bradicinesia
-cinético/cinesia movimento hipercinético
dis- mau ou difícil disartria
escler- cicatriz, placa esclerose múltipla
hemi- metade hemiparesia
hiper- muito hipertônico

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84 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Afixo ou termo Significado Exemplo

hipo- pouco hipotônico


neo- novo neocórtex
-oma tumor, crescimento astrocitoma
-ose estado de doença arteriosclerose
-rreia fluxo, descarga logorreia
-sia estado anormal ou patológico discinesia

Introdução blemas neurológicos que podem resultar em sintomas espe-


cíficos para um distúrbio da comunicação. Este capítulo irá
Este capítulo aplica o conhecimento obtido no Capítulo destacar aqueles que são mais frequentemente observados
4. Para compreender os distúrbios neurológicos, é neces- pelos fonoaudiólogos.
sário entender os sistemas neurológicos e como uma lesão
nestes sistemas resulta em vários sintomas. O termo lesão
é um tanto genérico, pois ele se aplica a qualquer perturba- Células nervosas e células gliais
ção no sistema nervoso como resultado de qualquer etio- Lembre-se de que o neurônio, ou célula nervosa, é a uni-
logia. Como um estudante do sistema nervoso, você logo dade funcional básica do sistema nervoso. Portanto, todas
perceberá que os comportamentos observados em um dado as perturbações que envolvem o sistema nervoso provocam
distúrbio estão bastante relacionados ao local da lesão no impacto no neurônio. Mesmo assim, determinadas patolo-
sistema nervoso (Duffy, 2005). A noção de local da lesão e gias atingem certos tipos de neurônios (p. ex., neurônios
sua correlação com a sintomatologia será retomada na dis- motores) ou partes do neurônio (p. ex., bainha de mielina
cussão dos diversos distúrbios da comunicação associados composta por oligodendróglia no sistema nervoso central
à neuropatologia. Cada um dos distúrbios da comunicação [SNC]). São três os distúrbios degenerativos apresentados
discutido neste capítulo possui uma lista de sintomas asso- aqui, a esclerose lateral amiotrófica (ELA), esclerose múlti-
ciados. Um sintoma é um desvio da função normal; uma pla (EM) e doença de Parkinson (DP). Além disso, diversas
coleção de sintomas é chamada de síndrome. Esses distúr- neoplasias ou tumores podem ocorrer e afetar o funciona-
bios da comunicação incluem: afasia, distúrbios cognitivo- mento do sistema nervoso.
-comunicativos, apraxia de fala (ADF), e disartria. Antes A esclerose lateral amiotrófica é comumente chamada de
de discutir os distúrbios de maior pertinência para o campo “doença de Lou Gehrig”, cujo nome é atribuído por causa
da fonoaudiologia, um panorama das muitas etiologias do famoso jogador de beisebol que sofreu desta enfermi-
médicas que dão origem a estes distúrbios da comunicação é dade. A ELA é uma doença dos neurônios motores (ver Fig.
apresentado. Brookshire (2003) nos recorda que os clínicos 5.1). Mais especificamente, são afetados os corpos celulares
que desejam tratar indivíduos com distúrbios da comunica- motores nos cornos anteriores da medula espinal, os núcleos
ção neurogênica devem ter, pelo menos, um conhecimento dos nervos cranianos e o giro pré-central, assim como os
básico de anatomia e fisiologia do sistema nervoso e do que neurônios motores que compõem os tratos corticospinal e
pode ocorrer de errado com ele. corticobulbar. Isso resulta em sintomas tanto associados ao
neurônio motor superior (NMS) quanto ao neurônio motor
inferior (NMI). Assim, os sintomas são de natureza motora e
Neuropatologias
progressiva. Os primeiros sintomas podem se manifestar em
Uma série de traumas, distúrbios e doenças do sis- fraqueza dos membros ou fraqueza nos músculos da cabeça
tema nervoso pode resultar em um distúrbio de comuni- e do pescoço, acarretando problemas de fala e deglutição. O
cação. Diversos sinais (i. e., dados objetivos relatados por início da doença é na idade adulta e durante o período de
um médico) e sintomas estão associados a perturbações vida, em média de 1 a 5 anos, com a morte geralmente em
no sistema nervoso (Brookshire, 2003). Os sinais e sinto- virtude de falha respiratória (Duffy, 2005).
mas refletem mais a localização da lesão do que a causa. A esclerose múltipla é, sobretudo, uma doença da subs-
Mesmo assim, a etiologia de um colapso do sistema nervoso tância branca. Na EM, a bainha de mielina se degenera,
é importante, pois ela direciona a conduta médica e futuros mas o axônio se mantém intacto, conforme ilustrado na
resultados. Como você pode imaginar, existem muitos pro- Figura 5.2. Lembre-se de que a mielina no SNC é consti-

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 85

Unidade motora normal Unidade motora afetada pela ELA periventricular, medula espinal e nervos ópticos (Duffy,
2005). Os sintomas refletem a área da lesão, assim, tanto
o sistema sensorial quanto o motor podem ser afetados. A
Corpo EM atinge jovens adultos, em geral entre 20 e 40 anos de
Corpo celular idade. A causa exata é desconhecida, mas acredita-se que
celular a EM esteja entre as doenças autoimunes. Existem diver-
sos tipos de EM baseados na progressão da doença: (1)
benigna com início súbito, mas com remissão completa ou
Dendritos
Dendritos quase completa; (2) remitente-recorrente com períodos de
Axônio Axônio em exacerbação seguidos por remissão incompleta ou quase
degeneração incompleta; (3) progressiva crônica com início lento e
Fibras piora contínua dos sintomas; e (4) maligna com progressão
musculares severa e rápida (Cobble, Dietz, Grigsby, & Kennedy, 1993;
atrofiadas
Fibras Kraft, Freal, Coryell, Hanan & Chitnis, 1981; ambos citados
musculares em Yorkston, Miller, & Strand, 1995).
A doença de Parkinson tem o nome de James Parkin-
Figura 5.1  Uma unidade motora normal e uma unidade motora son, um médico britânico que foi o primeiro a descrever a
afetada pela esclerose lateral amiotrófica (ELA). (Reproduzido com doença em 1817. Essa doença envolve os gânglios basais.
permissão de Anatomical Chart Company.) Mais especificamente, é o resultado da degeneração dos
neurônios produtores de dopamina na substância negra.
A dopamina é um neurotransmissor que desempenha um
tuída de um tipo específico de célula glial, a oligodendró- papel grande na transmissão de informação neural com
glia. Embora a transmissão neuronal ainda possa ocorrer, relação ao movimento. A Figura 5.3 mostra que a substân-
ela acontece de uma maneira perturbada. O processo de cia negra, localizada no mesencéfalo, é funcionalmente uma
desmielinização e proliferação de células gliais acontece parte do circuito dos gânglios basais com tratos que o ligam
concomitantemente (Bhatnagar, 2008). Isso resulta na ao corpo estriado. No caso da função dos gânglios basais, a
formação de placas na substância branca do SNC, com dopamina é um inibidor e trabalha sinergicamente com a
uma predileção pelo tronco encefálico, substância branca acetilcolina (Aco) no corpo estriado para regular o movi-

Sistema dopamínico

Corpo estriado

Substância
negra
Condução
rápida do
Axônio impulso
normal
(mielina intacta)

Condução
lenta do
Axônio
impulso
danificado
(mielina
danificada)

Figura 5.3  Uma ilustração das ligações dopaminérgicas da subs-


Figura 5.2  Desmielinização de um axônio em virtude da esclerose tância negra no mesencéfalo para o resto dos gânglios basais. (Re-
múltipla. (Reproduzido com permissão de Smeltzer, S.C., Bare, B.G. produzido com permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso,
(2000). Textbook of medical-surgical nursing (9. ed.). Philadelphia, PA: M.A. (2007). Neuroscience: Exploring the brain (3. ed.). Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins.) Lippincott Williams & Wilkins.)

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86 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

mento. Sintomas cardinais da DP incluem bradicinesia (i. Vista coronal normal Tumor
do encéfalo intracerebral
e., lentificação do movimento), rigidez e tremor em repouso.
O diagnóstico da DP é geralmente feito mais tarde na vida,
aos 60 anos ou mais, embora pessoas mais jovens também
possam ter a doença (ver o quadro É importante saber).

É importante saber
A doença de Parkinson é tratada medicamente e com
administração de medicação como a levodopa (L-dopa),
usada para substituir de forma sintética a diminuição da
dopamina na substância negra. Quando a medicação fun- Figura 5.4  Tumor intracerebral provocando deslocamento de teci-
ciona como deve, o paciente fica “ligado”; quando não do nervoso. Observe o efeito de massa no ventrículo e a herniação
de tecido no tronco encefálico. (Reproduzido com permissão de
funciona, o paciente fica “desligado”. Na sequência há
Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Textbook of medical-surgical nursing
um excerto do livro de memórias do ator Michael J. Fox (9. ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)
(2002) chamado Lucky Man (“Um homem de sorte”), que
descreve esse fenômeno de liga/desliga:
“Quando estou ‘desligado’, a doença possui autoridade
seja de origem glial, o tecido da dura-máter pode dar ori-
completa sobra a minha condição física. Estou totalmente
gem aos meningiomas.
em sua posse. Às vezes ocorrem reflexos de função, e eu
posso desempenhar tarefas físicas básicas com eficácia, me
alimentar e me vestir (embora minha tendência será usar Perturbação dos sistemas de
calçados sem cadarços e blusas de moletom), assim como sustentação
qualquer tarefa que exija forças mais brutas e destreza
manual. Em meus piores momentos no estado ‘desligado’,
Lembre-se que a irrigação sanguínea, os revestimentos
experimento a panóplia completa dos sintomas Parkinso-
meníngeos e o sistema ventricular atuam para dar susten-
nianos clássicos: rigidez, embaralhamento, tremores, falta
tação ao trabalho do SNC. Esses sistemas não comunicam
de equilíbrio, diminuição do controle motor pequeno e a
informação neural, mas são fundamentais para a capaci-
aglomeração insidiosa de sintomas que tornam a comu-
dade do neurônio de fazer isso. As doenças e lesões podem
nicação – escrita e falada – difícil e às vezes impossível.”
perturbar esses sistemas de sustentação e acarretar dano ao
(p.214)
tecido nervoso.
A inflamação das meninges é chamada de meningite,
que afeta especificamente a pia-máter e a aracnoide-máter,
As neoplasias se referem a tumores (uma proliferação coletivamente chamadas de leptomeninges. Isso inclui o
anormal de células) do SNC. Tumores que se originam den- espaço subaracnóideo e o líquido cerebrospinal (LCE) que
tro do SNC são quase sempre de origem de células gliais se propaga nele. A meningite é causada pela entrada de
(chamados gliomas), um tipo comum são os astrocitomas. microrganismos no LCE por meio da corrente sanguínea.
Esses tipos de tumores são, em geral, benignos, o que signi- Esses microrganismos são tipicamente bacterianos ou virais.
fica que é raro eles se propagarem, ou entrarem em metás- A meningite bacteriana é tratada com antibióticos intrave-
tase, para além do seu lugar de origem. Por outro lado, os nosos, enquanto o tratamento para a meningite viral é dire-
tumores que se originam em outras áreas do corpo podem cionado mais para os sintomas do que para a causa, porque
muito bem entrar em metástase no SNC. Como pode ser os vírus não respondem ao tratamento antibiótico. O início
visto na Figura 5.4, o crescimento do tumor no SNC desloca da meningite é rápido, durante o período de alguns dias,
o tecido nervoso ao redor, resultando na elevação da pres- com sintomas que incluem dor de cabeça, febre, vômito,
são intracraniana. Os sintomas refletirão a localização do letargia, torcicolo e confusão. A otite média não tratada é
tumor e podem incluir visão dupla, deficiência cognitiva, uma dentre várias causas possíveis de meningite (ver Cap. 13
náusea, convulsões e dor de cabeça (Bhatnagar, 2008). Os para uma discussão detalhada de otite média). Muitas bac-
gliomas têm esse nome por causa da célula que dá origem a térias diferentes (p. ex., pneumocócica, haemophilus influen-
eles; juntamente com os astrocitomas, há oligodendroglio- zae tipo B) são responsáveis pela meningite por bactéria
mas e ependimomas. Neuromas acústicos são tumores que meningocócica, sendo a principal causadora de meningite
surgem das células de Schwann, que compõem a mielina bacteriana em crianças de 2 a 18 anos de idade (Centers for
que envolve o oitavo nervo craniano. Por fim, embora não Disease Control and Prevention, 2007).

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 87

A hidrocefalia infantil provoca o aumento do tamanho da


É importante saber cabeça. Em crianças, as suturas cranianas (ver Cap. 10) ainda
não estão fundidas, então o aumento da pressão intracraniana
Por meio da prática de imunização, a meningite bac-
resulta na expansão do crânio. A hidrocefalia é frequente-
teriana tem sido significativamente reduzida. Apenas há 20
mente tratada por meio cirúrgico com bastante sucesso. O
anos, a bactéria Haemophilus influenzae tipo B (Hib) era a
tratamento comum para a hidrocefalia não comunicante é a
forma mais comum de meningite bacteriana de risco de
colocação de uma derivação intraventricular que drena o LCE
vida em crianças menores de 5 anos. Em 1991, a vacina
excessivo do sistema ventricular para o pescoço do paciente
Hib foi aprovada para crianças de 2 meses de idade. Um
ou abdome, conforme visto na Figura 5.5.
médico em treinamento em pediatria, hoje, provavelmente
A irrigação sanguínea para o cérebro é um sistema de
nunca verá um caso de meningite Hib. A incidência atual da
sustentação absolutamente fundamental. A doença vascu-
doença Hib é de 1,3/100.000 crianças; de 3 a 6% destes
lar mais comum que interrompe essa irrigação sanguínea e
casos são fatais e até 20% de pacientes que sobrevivem pos-
resulta em distúrbios da comunicação é o acidente vascular
suem perda auditiva permanente ou alguma outra sequela
encefálico (AVE). O AVE acontece quando há uma interrup-
de longo prazo. A Menactra é uma vacina nova que oferece
ção súbita da irrigação sanguínea para o cérebro, cortando o
proteção contra a bactéria meningocócica. Essa vacina é
recomendada para crianças em suas visitas rotineiras pré-
oxigênio e a glicose para o tecido nervoso. Essa diminuição
-adolescentes (entre 11 e 12 anos de idade) e para calou- de oxigênio é chamada de isquemia. Se a irrigação sanguínea
ros de faculdade que vivem em dormitórios. “As infecções é retornada de forma bastante rápida (i. e., dentro de horas)
meningocócicas podem ser tratadas com remédios como a e não há nenhum sintoma residual, isso é chamado de ata-
penicilina. Mesmo assim, por volta de 1 em cada 10 pessoas que isquêmico transitório (ou evento) (AIT). Se a irrigação
que contraem a doença morrem dela e muitos outros são sanguínea permanecer interrompida durante muito tempo, o
afetados por toda vida. É por isso que prevenir a doença por efeito resultante é uma área de infarto. Em relação ao SNC,
meio do uso de vacina é importante para as pessoas de alto um infarto é uma área localizada de tecido nervoso morto.
risco” (Center for Disease Control and Prevention, 2007). A Figura 5.6 ilustra vários exemplos de doença cardiovas-
cular que pode levar ao acidente vascular encefálico (AVE).
Existem tipos diferentes de AVE relacionados às suas etiolo-
As meninges também podem ser afetadas por trauma gias – AVE isquêmico e AVE hemorrágico. O AVE isquêmico
físico na cabeça por meio de penetração pelas meninges até é ainda subdividido em natureza trombótica ou embólica.
o encéfalo. Isso é chamado de traumatismo craniano aberto A trombose se refere ao acúmulo gradual de material, geral-
e será discutido mais tarde. mente placas nas paredes arterianas, o que por fim oclui a
O sistema ventricular inclui o plexo corióideo, os ventrí- artéria. É frequentemente um resultado da aterosclerose,
culos, o forame associado, o espaço subaracnóideo e o LCE que se refere ao processo pelo qual os depósitos de gordura,
que percorre por tudo isso. Qualquer perturbação desse sis- colesterol, cálcio e outras substâncias se acumulam dentro
tema resulta em um acúmulo de LCE e aumento associado das paredes de uma artéria (American Heart Association,
na pressão intracraniana. As perturbações podem assumir 2007). Esse acúmulo, primeiramente, cria um estreitamento
duas formas: um bloqueio em algum lugar do fluxo do LCE severo do lúmen arterial (chamado estenose) antes da oclu-
ou uma drenagem insuficiente do LCE para dentro dos seios são total (ver Fig. 5.6B). A Figura 5.6C ilustra um trombo
venosos. Esses dois problemas acarretam a hidrocefalia. como resultado do acúmulo de placas em uma parede arte-
Existem dois tipos de hidrocefalia. A hidrocefalia comu- rial. Ilustrada na Figura 5.6D está uma embolia, que se refere
nicante se refere a um colapso do mecanismo de drenagem ao material que se propaga na corrente sanguínea até chegar
do LCE para dentro dos seios, ao passo que a hidrocefalia não a uma artéria ou capilar muito estreito para passar. Existe
comunicante se origina de uma obstrução no fluxo de LCE dos material embólico variado, como coágulos sanguíneos, em
ventrículos para o espaço subaracnóideo (Bhatnagar, 2008). virtude de doença cardíaca ou rompimento de um acúmulo
O local mais comum de oclusão é no aqueduto do mesen- de placas nas artérias carótida ou vertebral. Os infartos por
céfalo e é geralmente causada por edema do tecido encefá- causa de isquemia são responsáveis por aproximadamente
lico circundante ou pela presença de tumores (Brookshire, 80% dos acidentes vasculares encefálicos, os restantes 20%
2003). Independentemente da causa, a hidrocefalia resulta no são devidos à hemorragia.
aumento da pressão do LCE, aumentando, assim, os ventrícu- Mais simplesmente, a hemorragia se refere a uma ruptura
los e deslocando o tecido encefálico circundante para fora do do vaso sanguíneo (ver Fig. 5.6E). Aqui, estamos preocupados
caminho. A hidrocefalia comunicante também é chamada de com a ruptura do vaso sanguíneo no SNC. O impacto desse
“hidrocefalia de pressão normal” (Bradley, 2002), porque ela sangramento é duplo: (1) o tecido nervoso que está além do
não é acompanhada pelo aumento da pressão intracraniana. ponto de hemorragia não recebe seu oxigênio e glicose, e (2) o

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88 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Tubo inserido no
ventrículo lateral por Hidrocefalia
meio de craniotomia Ventrículo
lateral
aumentado

Quarto
ventrículo
aumentado

Normal

Ventrículo
lateral
Tubo de drenagem na normal
cavidade peritoneal, com
comprimento extra para
permitir o crescimento da
criança
Quarto
ventrículo
normal

A B
Figura 5.5  A. Implantação de derivação (shunt) para hidrocefalia infantil. B. São mostrados ventrículos normais e ventrículos aumentados
como resultado da hidrocefalia. (A. Reproduzido com permissão de Bear, M.F., Connors, B.W., Paradiso, M. A. (2007). Neuroscience: Exploring
the brain (3. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. B. Reproduzido com permissão de Anatomical Chart Company.)

acúmulo de sangue coloca pressão no tecido nervoso circun-


dante e desloca-o para fora do caminho; isso é chamado de É importante saber
efeito de massa. As hemorragias são denominadas de acordo
Os fatores de risco para o acidente vascular encefá-
com o local onde ocorrem; três localizações de hemorragia
estão mostradas na Figura 5.7. As hemorragias podem ocor- lico (AVE) caem nas categorias de tratáveis e não tratá-
rer dentro das camadas meníngeas, ou seja, epidural, subdu- veis. Os fatores de risco não tratáveis incluem o maior
ral e subaracnoide. Aquelas associadas com a dura-máter são dos fatores, a idade. Homens e mulheres possuem índice
geralmente causadas por pancadas na cabeça, como na lesão de AVE semelhante, uma vez que as mulheres estejam
encefálica traumática (LET). As hemorragias também podem na pós-menopausa. O histórico familiar e a etnia atuam
ocorrer subcorticalmente; estas são chamadas de hemorra- especialmente em distúrbios de coagulação do sangue. A
gias intracerebrais (ou parenquimatosas). Locais frequentes etnia também influencia hábitos alimentares. Condições
de hemorragia intracerebral incluem o tálamo, gânglio basal, médicas, como um AVE anterior ou ataque cardíaco,
cerebelo ou tronco encefálico (Duffy, 2005). Um precursor também aumentam o risco. Os fatores de risco tratá-
comum para esse tipo de hemorragia é a pressão sanguínea veis são aquelas variáveis que podem ser modificadas ou
alta (hipertensão). Outro antecedente da hemorragia é a pre- controladas; modificar determinados comportamentos
sença de um aneurisma (ver Fig. 5.8). Um aneurisma é um pode ajudar a prevenir a ocorrência de um AVE. Isso
enfraquecimento das paredes arteriais, de forma que eles inclui tratamento de condições médicas, tais como pres-
começam a inchar ao longo do tempo. Um aneurisma rom- são sanguínea alta, arritmia cardíaca e a ocorrência de
pido é, com frequência, a causa da hemorragia subaracnói- AITs. Fatores de estilo de vida que aumentam o risco
dea (Duffy, 2005). Por fim, capilares anormalmente formados de AVE incluem fumar, diabetes tipo II, hiperlipidemia
(artérias e veias) chamados de malformações arteriovenosas (muito tecido adiposo na corrente sanguínea) e obesi-
podem acarretar paredes dos vasos enfraquecidas que se alar- dade (Reinmuth, 1994).
gam até o ponto de romper.

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 89

Artéria saudável

Sangue
Trombo
Estenose

Endotélio
Acúmulo
de placa
A B C

Ruptura
da artéria

Embolia

D E

Figura 5.6  Uma artéria normal e saudável e cortes de artérias ilustrando doença cardiovascular. A. Artéria normal e saudável. B. Acúmulo
de placa dentro de uma artéria. C. Trombose. D. Embolia. E. Hemorragia.

Hemorragia
Hemorragia intracerebral
subdural

Hemorragia
epidural

Figura 5.7  Três locais de hemorragia afetando o encéfalo. (Reproduzido com a permissão de LifeART image copyright © 2010. Lippincott
Williams & Wilkins. Todos os direitos reservados.)

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90 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Artéria cerebral
média

Aneurisma

Figura 5.8  Um aneurisma da artéria cerebral média. (Reproduzido com a permissão de Anatomical Chart Company.)

Hemisférios cerebrais fechado (não penetrante) (ver Tab. 5.1). O traumatismo cra-
niano aberto decorre de um ferimento penetrante na cabeça
Uma série de neuropatologias cruza os sistemas neurais atravessando as camadas meníngeas protetoras e atingindo
e afeta várias funções do sistema nervoso. Três delas serão o tecido encefálico. Exemplos desse tipo de lesão incluem
discutidas aqui: encefalite, LET e demência. Em todos os ferimentos por armas de fogo ou fraturas profundas no crâ-
casos, funções cognitivas e límbicas estão especialmente vul- nio. Os efeitos dos traumatismos cranianos penetrantes são
neráveis ao distúrbio. amplamente focais, mas a força física do trauma no cére-
A inflamação generalizada do tecido encefálico, com bro também estabelece ondas de choque de impacto indu-
mais frequência em virtude de causas virais, é denominada zido que se propagam pelo tecido nervoso (Kirkpatrick &
encefalite. Essa infecção viral do tecido encefálico causa DiMaio, 1978).
inchaço, sobretudo nos lobos temporais. Uma causa viral
comum é o herpes-vírus simples, mas existe uma série de
outros vírus que pode acarretar encefalite. Os sintomas são Tabela 5.1
semelhantes à meningite, incluindo dor de cabeça severa, Mecanismos de lesão encefálica traumática
confusão e febre, algumas vezes acompanhada por sonolên-
1. Traumatismo craniano penetrante (aberto)
cia, irritabilidade (em crianças) e convulsões. O tratamento
2. Traumatismo craniano não penetrante (fechado)
médico para a encefalite envolve a administração de agentes
i. Lesões discretas
antivirais, se a causa for o herpes-vírus simples; caso contrá-
(a) Concussão
rio, o tratamento é principalmente sintomático. Sobreviven-
(b) Contusão
tes da encefalite podem ter déficits neurológicos nas áreas
1. Golpe
de cognição, habilidades motoras, visão e epilepsia, assim
2. Contragolpe
como mudanças comportamentais e emocionais associadas.
(c) Hematoma
O dano encefálico se refere a qualquer tipo de lesão ao
(d) Dano encefálico isquêmico
cérebro, de qualquer causa e em qualquer idade, enquanto
ii. Lesões difusas
a LET se relaciona à lesão encefálica como resultado de um
(a) Lesão axonal difusa
trauma físico. Existem duas categorias de LET: trauma-
(b) Hipóxia
tismo craniano aberto (penetrante) e traumatismo craniano

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 91

Traumatismos cranianos fechados (TCF) são o resul- sua localização, tais como “epidural” ou “subdural”. Por fim, as
tado de trauma contuso na cabeça junto com aceleração áreas de tecido encefálico podem ser afetadas por isquemia,
linear e rotacional do encéfalo dentro do crânio. Esse movi- sendo as áreas mais suscetíveis as zonas de fronteira entre a
mento acarreta alongamento dos axônios e vasos sanguíneos distribuição da artéria cerebral anterior (ACA) e a distribui-
(Strich, 1961), assim como o movimento do encéfalo para ção da artéria cerebral média (ACM).
trás e para a frente dentro da cavidade craniana. Como resul- Embora exista uma série de lesões discretas ou focais que
tado, as lesões em decorrência de TCF podem ser focais ou podem acontecer como resultado de LET, as lesões difusas
difusas. O dano focal é mais provável de acontecer quando podem ter o impacto mais duradouro na função. As lesões
o encéfalo está em movimento por causa de forças mecâ- difusas se referem ao dano ao encéfalo que não está locali-
nicas associadas ao deslocamento do encéfalo para a frente zado em uma região específica. Essas lesões são o resultado
na fossa anterior e média do crânio (ver Cap. 10; Adams, do dano às fibras nervosas (i. e., axônios) ou efeito gene-
Graham, Murray & Scott, 1982). ralizado de hipóxia. O dano e cisalhamento da substância
Concussão, contusão, hematoma e dano encefálico isquê- branca do SNC se chama lesão axonal difusa (LAD). A hipó-
mico estão entre os efeitos discretos de TCF. A concussão é xia se refere à diminuição de oxigenação do tecido neural que
o menor dos danos encefálicos. Ela ocasiona uma alteração decorre de hipotensão sistêmica (pressão sanguínea baixa),
da consciência por um curto período de tempo e pode ser aumento da pressão intracraniana, ou secundariamente a
acompanhada por perturbação da visão ou do equilíbrio. A atividade convulsiva ou comprometimento cardiopulmonar
contusão é uma consequência mais séria do traumatismo cra- (p. ex., ataque cardíaco). Os pacientes normalmente apre-
niano causado pelo impacto do encéfalo e do crânio durante sentam um tipo misto de dano, ou seja, tanto focal como
um trauma. As contusões resultam de hemorragias menores difuso, embora geralmente um tipo predomine.
ou do rompimento de vasos sanguíneos no local do impacto e
estão geralmente associadas a golpes ou quedas. As áreas mais
vulneráveis para contusão são os córtices temporais orbito- É importante saber
frontal, anterotemporal e lateral (Sohlberg & Mateer, 2001).
A tomografia computadorizada (TC) e a imagem de
Em referência à LET, o termo golpe se refere à contusão no
ressonância magnética (IRM) são as principais ferramen-
local do impacto, e o termo contragolpe se refere à contusão
tas de neuroimagem usadas para objetivos de diagnóstico
oposta ao local de impacto, conforme ilustrado na Figura 5.9.
em ambientes clínicos. Além disso, novas tecnologias são
Por exemplo, se o local de impacto é o córtex orbitofrontal do
construídas sobre essas técnicas de imagem. As TCs fazem
hemisfério esquerdo, a contusão contragolpe esperada seria
uso de uma série de imagens de raio X ou fatias que per-
no lobo occipital posterior do hemisfério direito. Outra lesão
mitem diferentes cortes transversais do encéfalo vivo ou
discreta, como resultado de LET, é um hematoma, um acú-
do corpo a ser visualizado. Embora as TCs não produzam
mulo de sangue. Os hematomas são nomeados de acordo com
imagens bonitas, elas são incrivelmente úteis na detecção
de anormalidades, tais como infarto após um AVE ou a
ocorrência de hemorragia. Alternativamente, as IRMs pro-
duzem uma imagem que possui resolução ou figura muito
melhor usando uma técnica de imagem que se baseia em
Lesão Lesão de
de golpe contragolpe propriedades magnéticas de átomos de hidrogênio em
nosso corpo para, novamente, visualizar cortes do encé-
falo ou corpo vivo. No caso da LET, os raios X usados
com a TC são preferíveis para detectar fraturas no crânio
enquanto a IMR é preferível para detectar DAI.

A demência é um distúrbio caracterizado por um declínio


progressivo nas habilidades cognitivas, que em geral ataca em
idade avançada. A dificuldade com a memória é normalmente
Movimento Movimento um dos processos cognitivos afetados mais cedo e mais devas-
para a frente para trás tadoramente. Além da memória, o indivíduo deve evidenciar
outros déficits, incluindo pelo menos um dos seguintes: apra-
Figura 5.9  Áreas focais de golpe e contragolpe de contusão em
xia, agnosia, afasia ou deficiência de função executiva. Por
traumatismo craniano. (Reproduzido com a permissão de LifeART
image copyright © 2010. Lippincott Williams & Wilkins. Todos os sua vez, esses diversos déficits impactam a capacidade do
direitos reservados.) indivíduo de realizar funções sociais e ocupacionais (Ameri-

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92 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Fragmentos de proteína Doença de Alzheimer Normal


beta-amiloide

Neuritos

Substância Córtex cerebral Corpo celular Axônio Novelos


A branca (substância cinzenta) neuronal B neurofibrilares
Figura 5.10  Alterações microscópicas do tecido encefálico na doença de Alzheimer. A. Placas amiloides. B. Novelos neurofibrilares. (Repro-
duzido com a permissão de Anatomical Chart Company.)

can Psychiatric Association, 1994). As demências podem ser Mais pesquisas recentes têm explorado o papel dos genes
agrupadas como demências corticais ou demências subcorti- na causa da doença de Alzheimer (DA). A genética é um fator
cais de acordo com a localização principal do dano encefá- predominante no início precoce da DA, também chamada de
lico. A demência do tipo de Alzheimer é classificada como DA familial, que geralmente afeta indivíduos entre 30 e 60
demência cortical e é responsável por aproximadamente 50% anos de idade. A diferença genética é devida a uma mutação
dos casos vistos (Katzman & Bick, 2000). Ela é progressiva e de genes específicos, que resulta em um indivíduo possuir
irreversível. A expectativa de vida após o diagnóstico varia de uma chance de 50% de ter a doença se seus pais a tiveram. A
3 a 23 anos com uma média de 8 anos (Lubinski, 2005). mutação genética causa a formação de proteínas anormais em
A demência de Alzheimer resulta em atrofia progressiva uma célula; no caso da DA, mais proteínas beta-amiloides são
do córtex cerebral em decorrência da repartição de neurônios formadas e, conforme indicado anteriormente, esta proteína é
no nível celular. Patologias predominantes no nível celular parte das placas que levam à quebra celular. É mais comum,
incluem a presença de placas neuríticas e emaranhados neuro- no entanto, a DA de início tardio, que ocorre depois dos 60
fibrilares, que são mostrados na Figura 5.10. Placas neuríticas anos. A genética ainda desempenha um papel, mas não tão
ou amiloides são resultado de aglomerações de fragmentos de forte. Nesse caso, as variantes genéticas aumentam o risco de
proteína beta-amiloide que se congrega no espaço extracelu- desenvolvimento da doença. Esse risco está relacionado a um
lar em todo o SNC. Acredita-se que essas placas estimulem a gene chamado de gene da apolipoproteína E (apoE); existem
produção de radicais livres que, por sua vez, causem a morte três formas deste gene com apoE-4 mais diretamente rela-
de células neuronais (Cummings, Vinters, Cole & Khachatu- cionado ao aumento do risco do desenvolvimento de DA. O
rian, 1998). Os emaranhados se referem aos fios intracelulares melhor entendimento do papel dos genes na DA é uma prio-
retorcidos de proteína tau, que funciona em células normais ridade de pesquisa. Para saber mais sobre o papel dos genes
para promover o crescimento e desenvolvimento axonal e outros fatores causais associados a essa doença devastadora,
(Cummings et al., 1998). Mesmo que a DA seja classificada acesse as informações fornecidas pelo National Institutes of
como demência cortical que afeta neurônios no lobo tempo- Health (www.nih.org).
ral medial e se difunde por córtices de associação, essas modi-
ficações histológicas também ocorrem subcorticalmente,
sobretudo no hipocampo. A morte de células neuronais em
É importante saber
determinados núcleos leva a uma ruptura da produção de
neurotransmissores, afetando o sistema colinérgico em parti- A causa exata e, portanto, a prevenção da DA é desco-
cular. A Aco é o neurotransmissor do mecanismo colinérgico. nhecida até este momento. Entretanto, pesquisas descobri-
No SNC, a Aco está envolvida no aprendizado e memória. Isso ram fatores de risco associados. Como doença cardíaca e
tem se transformado em uma área promissora de pesquisa e AVE, existem fatores de risco intratáveis como a idade e a
terapia neurofarmacológica (Massey, 2005). Essa combinação genética. Os fatores de risco tratáveis incluem saúde cardio-
de morte de células neuronais e esgotamento de Aco leva à vascular geral (p. ex., níveis de colesterol, pressão sanguínea)
síndrome da demência do tipo Alzheimer.

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 93

Distúrbios neurológicos da
e controle de diabetes. As variáveis não médicas sob nosso
controle incluem nível educacional, engajamento social,
comunicação
estimulação cognitiva (p. ex., montar quebra-cabeças, ler o Afasia
jornal, ir a museus), e exercício aeróbico para aumentar o
oxigênio para o encéfalo. Embora ainda não seja conhecido
A afasia se refere à deficiência de linguagem como resul-
se alguma dessas atividades irá de fato prevenir o início e a
tado de dano encefálico no hemisfério dominante para lin-
progressão da DA, é certo que não irá prejudicar e definiti-
guagem, quase sempre o hemisfério esquerdo. Os problemas
vamente irá ajudar na diminuição do risco de outras condi-
de linguagem estão sobretudo na forma (fonologia, morfolo-
ções de saúde, como doença cardíaca e depressão.
gia e sintaxe) e no conteúdo (semântica) para a expressão e
a recepção. A função pragmática da linguagem está ampla-
mente intacta em indivíduos com afasia, pois muitas habi-
lidades que governam e regulam o uso da linguagem estão
A doença de Pick é outro tipo de demência cortical e
alojadas no hemisfério direito do encéfalo. O dano encefálico
está agrupada sob um título maior de demência chamado
é, em geral, devido a um AVE isquêmico no hemisfério domi-
demências frontotemporais. A doença de Pick tem esse
nante para linguagem. Todavia, a afasia também pode ser
nome por causa do neurologista Arnold Pick, quem primei-
decorrente de qualquer lesão que afeta a região perissilviana,
ramente identificou a patologia em 1892. Portanto, as células
chamada de zona de linguagem (ver Fig. 5.11). O AVE em
anormais envolvidas nessa doença são chamadas de células
virtude de hemorragia, tumores como os gliomas ou lesões
Pick; elas incluem depósitos anormais de proteína tau, que
focais por causa da LET também podem resultar em afasia.
são chamadas de corpos de Pick. É interessante destacar que,
O AVE pode acontecer em qualquer lugar do SNC, mas a
nessa demência, as áreas afetadas do córtex permanecem
artéria cerebral média (ACB) está particularmente em risco
localizadas nos lobos frontal e anterior temporal, que é dife-
para AVE isquêmicos embólicos. Isso se deve ao fato da ACB
rente da atrofia cortical difusa associada à demência do tipo
ser quase uma continuação direta do sistema carótido interno
Alzheimer. Por causa do dano localizado, sintomais iniciais
e, portanto, qualquer placa ou coágulo que se movimenta na
estão associados a funções de emoção e linguagem.
corrente sanguínea em direção ao encéfalo tende a percorrer
Um tipo de demência que pode ser cortical, subcortical ou
esse caminho antes de se alojar e ocluir uma artéria. Lembre-
uma combinação destas, é a que resulta de doença vascular.
-se que a distribuição arterial da ACB inclui a maior parte
Na verdade, esse tipo de demência é chamado de demência
do córtex lateral dos lobos frontal, parietal e temporal para
vascular ou demência multi-infarto. Esse tipo de perda cog-
os hemisférios direito e esquerdo. No hemisfério dominte da
nitiva progressiva é decorrente de múltiplos “miniderrames”
linguagem, esse AVE provoca deficiência de linguagem. O
por todo o encéfalo, tendo um efeito acumulativo na função.
tipo de deficiência depende de onde, ao longo da distribuição
As demências da classificação subcortical estão associa-
arterial, ocorre o AVE.
das a doenças degenerativas dos gânglios basais. A doença
de Huntington afeta os gânglios basais telencefálicos, pro-
voca distúrbios devastadores do movimento e, finalmente,
demência. Conforme já discutido, a doença de Parkinson
(DP) é sobretudo um distúrbio de movimento, mas, em
alguns casos, também pode estar acompanhada por uma
demência associada.
Todas as neuropatologias que acabaram de ser revisadas
podem acarretar distúrbio de comunicação. Esses distúr-
bios de comunicação podem ser devidos a um colapso ou
um dano em regiões corticais da linguagem (p. ex., afasia),
em vários núcleos motores e tratos (p. ex., apraxia ou disar-
tria), ou em amplos mecanismos corticais e subcorticais que
sustentam as funções cognitiva e límbica (p. ex., deficiência
cognitivo-comunicativa). Aqui, deve-se observar que um
indivíduo pode apresentar diversos distúrbios de comunica- Fissura Zona
ção em um determinado momento. A próxima seção deste lateral perissilviana
capítulo apresenta cada um desses distúrbios, fazendo refe- (silviana) da linguagem

rência a neuropatologias comuns que resultam no distúrbio, Figura 5.11  A zona perissilviana da linguagem. (Reproduzido com
definindo-o e explicando seus subtipos. permissão de Anatomical Chart Company.)

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94 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

A afasia pode ainda ser definida como uma deficiência tralateral e fraqueza na língua. Pessoas com afasias fluentes
de linguagem adquirida que afeta tanto a capacidade expres- possuem lesões que envolvem o lobo temporal superior, com
siva quanto receptiva. As modalidades expressivas da lingua- frequência se estendendo para o lobo parietal inferior. Esses
gem incluem a expressão verbal (i. e., falada) e gráfica (i. e., indivíduos não mostram deficiência motora, mas podem
escrita). As modalidades receptivas da linguagem incluem possuir déficits de campo visual consistentes com uma lesão
a compreensão auditiva e leitora. Além disso, a interpreta- que envolve as radiações ópticas da via visual primária.
ção e uso dos gestos para comunicação são afetados. Todas Distinções entre não fluente e fluente são feitas com
essas modalidades de linguagem são afetadas em algum base nas características do output verbal. Um falante não
grau na afasia, embora a severidade nas modalidades seja fluente usa a linguagem da mesma forma que uma men-
influenciada pelo tamanho e local da lesão (i. e., dano ence- sagem de texto por meio do telefone celular poderia ser
fálico). Na verdade, as afasias são classificadas em subtipos escrita – com o mínimo de palavras, marcas gramaticais e
baseados nos efeitos das várias modalidades. Por exemplo, pontuação para passar a mensagem. Portanto, um falante
um indivíduo com um AVE isquêmico que envolve o giro não fluente possui mais conteúdo (p. ex., substantivos e
frontal inferior do hemisfério esquerdo provavelmente evi- verbos) do que palavras funcionais (p. ex., conjunções, pre-
denciaria déficits significativos na expressão e déficits menos posições e artigos) presentes na sua fala. Esse sintoma de
severos na compreensão. Por outro lado, um AVE que afeta afasia é chamado de agramatismo, o que significa literal-
o giro temporal superior do hemisfério esquerdo provavel- mente “sem gramática”. Já o termo de não fluente significa
mente acarretaria déficits significativos na compreensão, que sua fala é forçada com muitas hesitações, revisões e
mas com melhores habilidades de expressão verbal. Mesmo melodia interrompida. Esses falantes são, em geral, bas-
assim, ambos os cenários mostrariam problemas por todas tante conscientes de seus erros, o que, por sua vez, pode
as modalidades. aumentar a frustração ou diminuir sua vontade de tentar
O modo mais básico de classificar as afasias é em tipos falar. Já os falantes fluentes soam bem. Sua fala é produ-
não fluentes e fluentes. Esses tipos estão correlacionados a zida sem esforço e possui contorno melódico adequado. As
um lugar geral de lesão e amplamente diferenciados pela marcas gramaticais estão presentes, embora seu uso possa
sintomatologia (ver Tab. 5.2). Pessoas que se apresentam ser errado; este sintoma é chamado de paragramatismo.
com afasias não fluentes possuem lesões no lobo frontal Inferido a partir do output verbal e local da lesão, o sin-
inferior que envolvem a área de Broca, o córtex insular ante- toma que mais impacta a comunicação de falantes fluentes
rior e tecidos ao redor. Esses indivíduos possuem sintomas é a diminuição da compreensão. Isso pode se manifestar
motores concomitantes de hemiparesia contralateral dos por comportamentos como falhar em responder adequa-
membros; geralmente hemiparesia do lado direito, pois o damente ao input verbal, ser incapaz de seguir comandos,
hemisfério esquerdo é o dominante da linguagem na grande mostrar expressões faciais interrogativas e/ou fazer pedi-
maioria das pessoas. Além disso, em virtude do envolvi- dos de repetição. Também é evidente sua diminuição na
mento do neurônio motor superior unilateral (NMSU), capacidade de monitorar sua própria fala e fazer autocorre-
devem ocorrer paralisia facial inferior (“queda facial”) con- ções. A Tabela 5.2 fornece uma lista resumida das caracte-
rísticas esperadas da linguagem associadas às classificações
de não fluente e fluente.
Diversos tipos de afasia são abrangidos nessas amplas
Tabela 5.2 categorias de não fluente e fluente. Os tradicionalistas em
Características de fala e linguagem associadas a afasia afasia usam um esquema de classificação desenvolvido
não fluente e fluente por Geschwind e outros da Boston School of Medicine
Afasia não fluente Afasia fluente (Goodglass, 1993). Esse esquema classifica, ainda, a afasia
em síndromes (uma coleção de sintomas), baseado em (1)
Diminuição da linha melódica Linha melódica adequada
local da lesão, (2) fluência, (3) fala, (4) recuperação da pala-
Diminuição da extensão do Extensão do enunciado vra, (5) repetição e (6) compreensão (Brookshire, 2003). Os
enunciado normal ou estendido
padrões de sintomas nessas categorias resultam na classifica-
Fala em mensagem de texto Gramática adequada ção. As diferentes síndromes da afasia, divididas de acordo
(pode haver erros no uso)
com o seu output fluente ou não fluente, são Não fluente:
Articulação com esforço Articulação sem esforço afasia de Broca, afasia transcortical motora e afasia global;
Dificuldades com a Dificuldades com a Fluente: afasia de Wernicke, afasia de condução, afasia trans-
recuperação de palavra recuperação de palavra
cortical sensorial e afasia anômica. Cada tipo é brevemente
Melhor compreensão do Melhor expressão do que discutido a seguir, mas sugerimos a você textos dedicados à
que expressão compreensão
afasia, para uma discussão aprofundada desse esquema de

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 95

classificação e o uso desses nomes para descrever a afasia (p. Paul Broca, encontrou sintomas específicos de linguagem
ex., Brookshire, 2003; Goodglass, 1993). associados ao dano no encéfalo. Em contraste com a área de
Broca, a área de Wernicke está localizada no giro temporal
posterior superior do hemisfério dominante para linguagem,
Afasias não fluentes
área de Brodmann 22. O dano a essa região resulta em pro-
A afasia de Broca tem esse nome devido ao médico Paul duções verbais fluentes, no entanto vazias, com substituições
Broca, quem primeiramente documentou déficits de fala e de palavras involuntárias. Essas substituições são chamadas
linguagem em decorrência de dano encefálico que envolve o de parafasias verbais (ou semânticas), e podem ou não estar
hemisfério dominante da linguagem. Essa síndrome decorre relacionadas à palavra-alvo (p. ex., televisão/ computador vs.
de uma lesão nas áreas de Brodmann 44 e 45. O output garfo/computador). A recuperação de palavra é insatisfató-
verbal é disfluente e agramatical, com fala com esforço e ria, assim como a repetição com a presença dessas parafasias.
hesitante, provavelmente em virtude de um distúrbio de Aliás, indivíduos com a afasia de Wernicke podem produ-
programação motora chamado apraxia de fala (ADF), que zir palavras não encontradas na sua língua, chamadas neo-
ocorre com frequência com afasia de Broca (ADF será dis- logismos. Uma sequência de neologismos juntamente com
cutida mais à frente neste capítulo). A recuperação de pala- o uso inadequado de palavras reais é chamada de jargão.
vra é considerada regular, mas com frequência mascarada Conforme esperado, a compreensão é deficiente; portanto, a
pela dificuldade de fala. A repetição de fala (i. e., imedia- consciência desses erros frequentemente não é presente. Essa
tamente repetir uma palavra ou frase) é marcada pela fala diminuição da consciência pode acarretar output efusivo da
desarticulada e hesitante. As habilidades de escrita podem fala, chamado de pressão de fala ou logorreia.
ser a modalidade de output mais forte, pois as habilidades Semelhante à afasia transcortical motora descrita ante-
de linguagem gráfica não serão comprometidas pela ADF, riormente, a afasia transcortical sensorial decorre de dano nos
mas a mão dominante para escrever pode estar envolvida tratos de substância branca cortados das zonas de linguagem
motoramente. A compreensão auditiva e leitora é de regular posteriores e tem sido chamada de síndrome do isolamento
a boa em comparação às habilidades expressivas. posterior. O local da lesão é associado ao lobo parietal pos-
A afasia transcortical motora é o resultado dos tratos terior superior, área de Brodmann 7 ou ao redor de áreas de
de substância branca que são desconectados dos centros associação complexas dos lobos parieto-temporal-occipital
de linguagem cortical no lobo frontal; portanto, ela é fre- (P-T-O). O output verbal é fluente, mas vazio com variação
quentemente chamada de síndrome do isolamento anterior na fala; eles podem evidenciar parafasias verbais. A recupe-
(Brookshire, 2003). As lesões ocorrem no lobo frontal ante- ração de palavra é insatisfatória, mas as habilidades de repeti-
rior superior, áreas de Brodmann 8 e 9. Indivíduos com esse ção estão bastante intactas. A compreensão é deficiente.
tipo de afasia são falantes disfluentes que carecem de inicia- A afasia de condução é, provavelmente, resultado de uma
ção, a exemplo da fala espontânea severamente prejudicada lesão que impacta o fascículo longitudinal superior, o trato de
(LaPointe, 1994). As habilidades de fala e de recuperação de ligação entre a área de Wernicke e a área de Broca. O output
palavra são variáveis ao passo que as habilidades de repe- verbal é fluente e bom, mas pode incluir parafasias literais
tição são muito fortes. A compreensão é boa em relação à (ou fonêmicas). Na parafasia literal, o indivíduo substitui
expressão. involuntariamente os fonemas na palavra-alvo ou transpõe
A afasia global, conforme o nome sugere, é decorrente de fonemas na palavra-alvo (p. ex., domtutator ou comtupador
uma lesão grande e ampla na zona perissilviana da lingua- para computador). A produção de parafasias literais impacta
gem como resultado de bloqueio na ACM proximal. Indi- a capacidade regular de recuperação de palavras. É interes-
víduos com esse tipo de afasia são disfluentes e podem ter sante que a repetição é significativamente impactada por
output verbal severamente limitado, chamado de estereóti- causa da desconexão entre os centros de compreensão e for-
pos verbais (p. ex., “onde onde”, “droga”), frases aprendidas mulação/produção para a linguagem. Ou seja, os problemas
ou automáticas (“um, dois, três...”) ou palavrões. O output com a repetição são devidos mais à desconexão do que à
escrito também é extremamente limitado. A recuperação compreensão, pois esses indivíduos possuem capacidade de
de palavra é insatisfatória, assim como sua capacidade para compreensão relativamente intacta.
repetir. De acordo com a natureza global do déficit, a com- A afasia anômica é a mais suave das síndromes da afasia
preensão também é deficiente. e é associada a “... locais de lesão que estão distantes uns dos
outros” (Goodglass, 1993, p. 214). Goodglass indica possí-
veis locais de lesão que acarretam afasia anômica, incluindo
Afasias fluentes
o lobo frontal, o giro angular ou o giro temporal inferior,
A afasia de Wernicke, um tipo de afasia fluente, recebeu o com cada um destes locais resultando em versões levemente
nome de Karl Wernicke, um localizacionista que, assim como diferentes de anomia. O output verbal é fluente, mas a recu-

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96 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

peração de palavras é apenas regular, com parafasias verbais à quebra comunicativa em virtude de dano encefálico ao
evidentes. Essa deficiência de recuperação de palavra é tam- hemisfério direito, LET e demência.
bém aparente na escrita. A repetição e a compreensão são
regulares ou boas em relação à expressão verbal.
Síndrome do hemisfério direito
A Tabela 5.3 destaca uma característica de linguagem de
cada síndrome que auxilia na classificação precisa. Dito isso, Semelhante à afasia, a síndrome do hemisfério direito
deve-se observar que clínicos experientes em diagnóstico (SHD) decorre de uma coleção de sintomas apresentados
frequentemente não conseguem classificar a afasia de um após dano a um hemisfério cerebral. Neste caso, o dano é no
indivíduo em um tipo sindrômico. Aliás, a precisão da sín- hemisfério não dominante para linguagem, mais frequente-
drome identificada é bastante dependente do rigor do crité- mente, o hemisfério direito. Na maioria dos pacientes vistos,
rio de classificação usado e varia entre 30 e 80% de precisão o dano é devido ao AVE. Entretanto, o dano no hemisfério
(Goodglass, Kaplan & Barresi, 2001). direito pode incorrer de outras causas, como lesão encefálica
focal, tumor ou outros processos de doenças.
Muita coisa tem sido escrita sobre as diferenças hemisfé-
Distúrbios cognitivo-comunicativos ricas. Por exemplo, pessoas com orientação analítica e lógica
“Distúrbios cognitivo-comunicativos envolvem dificul- têm sido chamadas de “pensadores de hemisfério esquerdo”,
dade com qualquer aspecto de comunicação que é afetada enquanto pessoas mais criativas e intuitivas têm sido chama-
pela perturbação da cognição” (American Speech-Language- das de “pensadores de hemisfério direito”. Essa tendência de
-Hearing Association, 2005, p. 1). Os processos cognitivos categorizar as pessoas de acordo com a dominância hemis-
perturbados que podem impactar as habilidades de comuni- férica está associada ao seu modo de pensar. Embora muito
cação incluem atenção, memória, raciocínio e funções exe- simplificada, existe alguma verdade nessa noção. O hemis-
cutivas. As bases neurológicas dessas funções dependem de fério esquerdo está associado ao processamento mais linear,
áreas de associação complexas, ou seja, o córtex pré-frontal percepção de detalhes e está fortemente envolvido na codi-
e o córtex P-T-O, as conexões entre eles e o sistema lím- ficação e decodificação linguística e no planejamento motor
bico. Assim, qualquer patologia que impacta esses sistemas para a fala. Por sua vez, o hemisfério direito processa infor-
pode ocasionar um distúrbio cognitivo-comunicativo. Essas mações de forma mais holística com processamento paralelo,
patologias incluem AVE, LET, demência, anóxia, meningite, nos permitindo ver a gestalt ou o “panorama geral”. Assim,
encefalite, tumores e hidrocefalia. Embora muitos tipos de o hemisfério direito se destaca na integração simultânea de
trauma ou doença possam resultar em perturbação da cog- informação e está fortemente envolvido na percepção visual
nição, o padrão esperado de perturbação difere. Na sequên- e relações espaciais. Conforme o famoso autor Carl Sagan
cia há uma discussão dos déficits cognitivos associados (1977) nos lembra, nós precisamos de ambos os hemisférios
para funcionar idealmente como seres humanos:

Não há como dizer se os padrões extraídos pelo hemisfério


Tabela 5.3 direito são reais ou imaginários sem sujeitá-los ao escrutínio
Características distintivas de linguagem nas síndromes do hemisfério esquerdo. Por outro lado, o simples pensamento
da afasia crítico, sem introspecções criativas, sem a procura por novos
padrões, é estéril e condenado. Para resolver padrões comple-
Síndrome da afasia Características distintivas
xos de alteração das circunstâncias é necessária a atividade dos
de Broca Agramatismo dois hemisférios: o caminho para o futuro passa através do
Transcortical motora Capacidade de repetição corpo caloso. (p.191)
preservada
Global Deficiência profunda em Indivíduos com SHD têm sido descritos como possui-
todas as modalidades de
dores de linguagem sem comunicação (Burns, 1985). Esses
linguagem
indivíduos possuem a maioria de suas habilidades linguísti-
de Wernicke Fala vazia
cas intactas, mascarando o que podem ser déficits cognitivos
Transcortical sensorial Capacidade de repetição mais sutis. Os problemas associados ao dano no hemisfé-
preservada
rio não dominante para linguagem, mais comumente o
Condução Acentuada deficiência de
hemisfério direito, caem nas amplas categorias de déficits
repetição
visuoespaciais, afeto e prosódia e funções cognitivas mais
Anômica Dificuldade primária em
altas. As funções cognitivas impactadas estão provavel-
recuperação da palavra
mente baseadas nas dificuldades com atenção e integração

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 97

(Myers, 1999). Myers caracterizou o indivíduo “típico” com sante que esses problemas não são apenas expressivos, mas
SHD como alguém que apresenta: (1) conversa superficial também receptivos. Ou seja, indivíduos com SHD também
adequada; (2) voz ou afeto inexpressivo; e (3) percepções exibem dificuldades para “ler” pistas faciais, linguagem cor-
de desatenção e insensibilidade, e pragmática ou uso de lin- poral e características prosódicas da fala dos outros. Por isso,
guagem insatisfatórios (p. ex., contato de olho, tomada de muitos adultos com SHD apresentam dificuldade ao usar e
turno) pelo parceiro de comunicação. apreciar emoção em situações da vida diária (Brookshire,
2003). A competência emocional envolve tanto o humor
Déficits visuoespaciais quanto o afeto. O humor é o estado emocional interior,
Um dos déficits mais interessantes vistos após dano no enquanto o afeto é a manifestação externa do humor. O sis-
hemisfério direito é o de negligência. A negligência é definida tema límbico está claramente envolvido com a emoção e o
como a falha em reportar, responder ou orientar para estí- humor, mas a capacidade de expressar emoção adequada-
mulos novos ou significativos contralaterais ao lado da lesão; mente (por meio do afeto) e de interpretar as emoções dos
por isso, a negligência hemiespacial esquerda pode estar pre- outros parece ser mediada pelo hemisfério não dominante
sente com o dano no hemisfério cerebral direito. O que torna para a linguagem, ou seja, o hemisfério direito na maioria
esse distúrbio complexo fascinante é a interação de diversos dos adultos (Tucker & Frederick, 1989).
sistemas perceptivos e cognitivos, incluindo mecanismos de As perturbações prosódicas frequentemente vistas são
atenção, intenção, consciência e representações mentais inter- chamadas de aprosódia – déficits na capacidade de enten-
nas (Brookshire, 2003). A negligência mais severa tem sido der e  produzir as características prosódicas. A prosódia
associada a lesões ao lobo parietal direito, sobretudo lesões é parte  da produção de fala. Ela inclui as características
posteriores inferiores (Mesulam, 1981), mas os lobos frontais perceptivas de  pitch, loudness e duração na fala. Acustica-
também são envolvidos. Indivíduos se apresentam com mui- mente, o sinal de fala é alterado na frequência, intensidade
tos sintomas comportamentais de negligência, incluindo (1) e tempo, respectivamente. Essas alterações se juntam para
falha em responder a estímulos no hemiespaço esquerdo (i. proporcionar o contorno ou entonação da fala que, por sua
e., à esquerda da linha média do corpo); (2) atender somente vez, sinaliza o significado. A combinação de aprosódia com
ao lado direito durante atividades de rotina diária, como ves- expressão e interpretação emocional perturbada é parte da
tir a metade direita do seu corpo ou apenas comer comida do matriz da SHD.
lado direito do prato; e (3) comportamentos motores, como
esbarrar em portas e paredes à sua esquerda (Myers, 1999). A Funções cognitivas mais altas
negligência também pode afetar diretamente os atos comu- Indivíduos com SHD exibem deficiência na atenção e
nicativos de escrita e leitura com a escrita orientada no lado integração. Aliás, Myers (1999) postula que dificuldades em
direito da página ou lendo somente as palavras apresentadas atenção e integração podem estar na raiz de muitos dos sin-
à direita da linha média. tomas que os indivíduos com SHD manifestam.
Uma série de outras deficiências de base perceptiva pode O hemisfério direito é dominante para mecanismos de
ser parte da SHD. Deficiências de construção refletem difi- excitação que nos fazem atender a estímulos importantes
culdade em desenhar, copiar ou utilizar objetos em figuras e no nosso ambiente. Por exemplo, os campos visuais frontais
produtos de construção. As construções evidenciam distor- (representados na área de Brodmann 8 no lobo frontal supe-
ção e desorganização e podem refletir deficiências na aten- rior) estão envolvidos na orientação dos movimentos dos
ção, percepção e negligência. A prosopagnosia se refere a olhos e da cabeça para o espaço contralateral (Bhatnagar,
uma inabilidade de reconhecer rostos familiares e está asso- 2008). Após dano no hemisfério direito, muitos indivíduos
ciada a lesões temporais occipitais direitas com dificuldades evidenciam problemas com foco, sustentação e desloca-
de longo prazo associadas a lesões bilaterais (Benson, 1989). mento (i. e., alternando e dividindo) da atenção. Pelo fato
A negação da doença, chamada de anosognosia, é uma da atenção ser um processo cognitivo fundamental que sus-
sequela comum do dano no hemisfério direito e está corre- tenta outras tarefas cognitivas e de linguagem, o impacto dos
lacionada com dano no lobo parietal. A extensão da negação déficits aqui podem ser vistos em questões de negligência,
varia entre os pacientes, que vai da indiferença em relação emoção, leitura, escrita e pragmática.
ao seu déficit até a negação completa da propriedade de seus A capacidade diminuída de juntar detalhes relevantes
próprios membros (Brookshire, 2003). enquanto ignora detalhes irrelevantes para integrar infor-
mação e fazer inferências é uma característica distintiva da
Afeto e prosódia SHD. O impacto dessa falta de integração nas capacidades
Indivíduos com SHD podem exibir sintomas de afeto discursivas foi observado em 1979, quando Myers des-
inexpressivo, exibido na diminuição da expressão facial, creveu o discurso de indivíduos com dano no hemisfério
assim como falta de contorno prosódico na fala. É interes- direito como “... trilhando [grifo adicionado] seu caminho

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98 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

por um labirinto de detalhes desassociados, aparente- são as regiões encefálicas frontal anterior e temporal mencio-
mente incapaz de filtrar informação desnecessária” (citado nadas anteriormente. Lembre-se, porém, que essas áreas se
em Myers, 2005, p.1147). Ela ainda descreveu os déficits conectam a outras regiões encefálicas por meio de tratos. Por
de comunicação de indivíduos com SHD, quando existem, exemplo, conexões entre estruturas do sistema límbico, como
como irrelevantes e muitas vezes temperados com infor- o giro do cíngulo e sistemas subcorticais, como o tálamo, têm
mação excessiva e respostas literais a perguntas e eventos. sido implicadas em mecanismos atencionais de nível mais
Mais pesquisas determinaram que esses indivíduos são alto (Mateer & Ojemann, 1983).
capazes de fazer inferências simples, mas a dificuldade é A recuperação médica após LET ocorre de modo mais
vista com a geração de inferência em situações menos pre- gradual em comparação à doença vascular, como AVE
visíveis e novas. (Brookshire, 2003). A recuperação após LET possui um
A pragmática se refere ao uso social da linguagem e curso previsível, mas o tempo de passar pelas etapas da
segue regras convencionais em uma determinada sociedade. recuperação varia e é dependente de uma série de variá-
Essas regras incluem o uso do espaço pessoal, tomada de veis, como a severidade da lesão e efeitos secundários. Uma
turno adequada e contato visual, bem como manutenção do escala comum utilizada para fazer julgamentos grosseiros do
tópico e mudança de tópico apropriada. Problemas pragmá- nível de recuperação é a escala de níveis de funcionamento
ticos nem sempre estão presentes após dano no hemisfério cognitivo Rancho los amigos, tradicionalmente uma escala
direito (Lehman-Blake, Duffy, Myers & Tompkins, 2002). descritiva de oito pontos (revisada para incluir dois níveis
Quando estão, esses indivíduos exibem comportamentos avançados de recuperação) para determinar a severidade
problemáticos, como diminuição do contato visual, desis- funcional baseada nos sintomas comportamentais e para
tência do seu turno conversacional, terminação inadequada denotar a quantidade de assistência necessária para o fun-
de conversas e engajamento em fala excessiva e auto-orien- cionamento (Bushnik, 2000; ver Tab. 5.4).
tada (Kennedy, Strand, Burton & Peterson, 1994; Prutting
& Kirchner, 1987). Não obstante, conforme Lehman-Blake
et al. (2002), Kennedy et al. (1994) e Brookshire (2003) nos É importante saber
lembram, comprometimentos da pragmática podem ou não
estar presentes. Portanto, é importante (1) entender o estilo A melhor forma de se “tratar” a LET é previnir que
pragmático do indivíduo antes da lesão e (2) realizar uma ela aconteça ou, pelo menos, diminuir o impacto da lesão.
análise cuidadosa das habilidades pragmáticas. Uma forma de se fazer isso é aplicar leis em lugares que
exigem o uso de equipamento de proteção, como cadei-
ras de segurança para criança, cinto de segurança e uso
Lesão encefálica traumática
obrigatório de capacete para condutores de motocicleta
Os déficits vistos após LET são tão difundidos e varia- e ciclistas. Melhorar a segurança das estradas e impor limi-
dos quanto a lesão em si. Lembre-se, como foi dito ante- tes de velocidade também previne ou reduz o impacto
riormente, que a LET é resultado de uma combinação de da LET. Revestimento especial em parque infantil ajuda
dano focal e difuso ao encéfalo em virtude de alguma força também. Quando uma lesão encefálica ocorre, tecnologias
externa. O dano pode ainda ser complicado pela reação do aperfeiçoadas de emergência e habilidades paramédicas
corpo ao trauma (p. ex., pressão intracraniana) e por outros juntamente com resposta médica rápida, como transporte
fatores secundários (p. ex., anóxia). Embora efeitos focais da de helicóptero, trabalham para reduzir os efeitos da lesão.
LET possam ocasionar os distúrbios da comunicação de afa-
sia, disartria e aqueles associados à SHD, o foco aqui será nas
sequelas cognitivas observadas com mais frequência com a Atenção, ou capacidade de concentração, se refere à
LET. No entanto, outras patologias podem acarretar sintoma- capacidade de examinar, selecionar e responder aos estí-
tologia cognitiva similar como na LET. Isso inclui meningite, mulos relevantes no ambiente e manter este comporta-
encefalite e eventos anóxicos (p. ex., quase afogamento ou mento ao longo do tempo. A capacidade de focar, filtrar
sangramento excessivo). Atenção, memória e funções execu- distrações e sustentar a atenção é fundamental para outros
tivas são quase sempre afetadas com problemas associados na processos cognitivos. Por exemplo, se você não se aten-
velocidade de processamento, raciocínio e resolução de pro- tar às novas informações na sala de aula, não será capaz
blema. Embora não focadas aqui, mudanças de personalidade de codificar (“armazenar”) determinada informação para
e sintomas comportamentais (p. ex., impulsividade) também recuperação futura. Conforme aludido, existem diferentes
são comuns após a LET. Atenção, memória e funções exe- componentes atencionais. Alguns desses componentes são
cutivas compartilham sistemas neurais e são especialmente mais fundamentais (p. ex., atenção focada, sustentada e
vulneráveis à lesão na LET (Sohlberg & Mateer, 1989). Essas seletiva), enquanto outros exigem controle e manipulação

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 99

Tabela 5.4 Tabela 5.5


Escala de níveis de funcionamento cognitivo revisada Os cinco componentes da atenção
Rancho los amigos Componente Descrição
Nível Descritor
Atenção focada Atenção integral a estímulos ambientais
I Sem resposta Atenção sustentada Atenção mantida ao longo do tempo diante
Assistência total necessária de estímulos repetitivos (i. e., vigilância)
II Resposta generalizada Detenção e manipulação de informação
Assistência total necessária sensorial (i. e., memória de trabalho)
Atenção seletiva Foco em estímulos relevantes enquanto
III Resposta localizada
se filtra estímulos irrelevantes (i. e., livre
Assistência total necessária da distração)
IV Confuso, agitado Atenção alternada Mudança da atenção nos diferentes
Assistência máxima necessária estímulos que exigem mentalidade
cognitiva diferente (i. e., flexibilidade
V Confuso, inadequado, não agitado
mental)
Assistência máxima necessária
Atenção dividida Capacidade de responder
VI Confuso, adequado simultaneamente a múltiplas tarefas
Assistência moderada necessária
Adaptado de Sohlberg, M.M. & Mateer, C.A. (1989). Introduction to cognitive
VII Automático, adequado rehabilitation: Theory and practice. New York, NY: Guilford Press.
Assistência mínima necessária para atividades da
vida diária
VIII Intencional, adequado
e acesso posterior é chamada de armazenamento. A recupe-
Supervisão necessária
ração se refere à capacidade de procurar, encontrar e ativar
IX Intencional, adequado memórias existentes. Diferentes tipos de memória existem e
Supervisão, se solicitada são armazenadas.
X Intencional, adequado Essas memórias armazenadas são chamadas de memó-
Independência modificada rias retrospectivas (ou de longo prazo) e podem ser
descritas baseadas no conteúdo recordado. A memória
De Hagen, C. (1998). The Rancho levels of cognitive functioning: The revised
levels (3. ed.). www.rancho.org/patient_education/cognitive_levels.pdf declarativa se refere à memória para fatos conscientemente
Acesso em 27 de agosto de 2010 no site do hospital Rancho Los Amigos: recordados (também chamada de memória explícita). Exis-
www.rancho.org/patient_education/cognitive_levels.pdf tem três tipos de memória declarativa: memória episódica,
memória semântica e memória lexical. Memórias de even-
tos que são específicos de tempo e espaço são memórias epi-
sódicas, como relembrar sua experiência de jantar na noite
(p. ex., atenção alternada e dividida) (Sohlberg & Mateer, passada (p. ex., quando você comeu, quem estava lá, o que
2001; ver Tab. 5.5). O leitor interessado nesse tópico deve você comeu). Memórias semânticas são os armazenamentos
se reportar a Sohlberg e Mateer (1989, 2001) para uma de conceitos de longo prazo e conhecimento de mundo em
explicação detalhada do seu modelo clínico de atenção. geral. Esses tipos de memórias são feitos ao longo da vida e
A memória está intimamente relacionada à atenção e não podem ser equiparados a um tempo ou espaço especí-
pode ser definida como o conhecimento armazenado e os fico, por exemplo, “saber” que um jardim é composto por
processos para produzir e manipular determinado conhe- plantas cuidadas por pessoas. A memória lexical se refere à
cimento armazenado (Bayles, 2006). Diversos modelos memória para palavras, como significado de palavra, sole-
de memória têm sido postulados com base em etapas da tração e pronúncia (Bayles, 2006).
memória ou conteúdo de memória. No modelo de etapas, A memória não declarativa se refere à recordação
a memória é considerada possuidora de diferentes níveis. A inconsciente (também chamada de memória implícita). Dois
atenção aos estímulos a serem lembrados é o primeiro passo. tipos de memória não declarativa são a memória de proce-
A codificação é o próximo passo, que se refere ao “...nível de dimento e pré-ativação (priming). A memória de procedi-
análise realizada no material a ser lembrado” (Sohlberg & mento pode ser aproximadamente equiparada à “memória
Mateer, 2001, p.163). Essa análise pode ser fonológica, no motora”, pois se refere à capacidade de realizar sequências
caso de material verbal, ou gráfica, no caso de material motoras aprendidas, como dirigir com marcha, plantar uma
visual. A transferência de novas informações para retenção flor ou executar sequências de comandos de computador

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100 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

sem pensar. A pré-ativação (priming) se refere à noção de Tabela 5.7


que a exposição prévia à informação prepara o encéfalo para
Etapas da escala de deteriorização global usada na
recordar informações associadas.
descrição do declínio cognitivo em indivíduos com
Alguns tipos de memória são interdependentes de fun-
demência
ções executivas, que serão discutidas na próxima seção. O
primeiro tipo é a memória prospectiva ou “lembrando- Etapa Nome e fase clínica
-se de lembrar”, ou seja, lembrar de executar uma tarefa 1 Sem deficiência cognitiva; normal
no futuro. O segundo tipo é chamado de metamemória e 2 Declínio cognitivo muito suave; esquecimento
pode ser pensada como a “memória sobre a memória” ou ter 3 Declínio cognitivo suave; confusão inicial
conhecimento e fazer julgamentos sobre a sua própria capa-
4 Declínio cognitivo moderado; confusão avançada
cidade de memória. Esse tipo de memória é evocado quando
5 Declínio cognitivo moderadamente severo;
se aprende novas informações, conforme julgamentos pes- demência inicial
soais são feitos em relação à aquisição de conhecimento. Por
6 Declínio cognitivo severo; demência média
exemplo, esse tipo de memória é usado quando se estuda
7 Declínio cognitivo muito severo; demência
para uma prova. Outro tipo de memória que necessita das
avançada
funções executivas é a memória de trabalho. A memória de
trabalho obtém informações dos sentidos (p. ex., auditiva, De Reisberg, B., Ferris, S., de Leon, M.J. & Crook, T. (1982). The global
visual) e as relaciona a memórias semânticas armazenadas deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia.
American Journal of Psychiatry, 139, 1136-1139.
que são recuperadas com o objetivo de comparação. Além
disso, a memória de trabalho está envolvida na realização de
julgamentos sobre o mérito de codificar a informação sen-
sorial recebida para armazená-la em longo prazo. A loca-
Demência
lização da memória no encéfalo é muito difundida e varia
conforme o tipo específico de memória. A Tabela 5.6 lista Indivíduos que sofrem de demência, de muitos tipos,
áreas do encéfalo associadas aos diversos tipos de memória. demonstrarão dificuldades de comunicação fundamentadas
As funções executivas nos permitem colocar nossos pen- em seu declínio cognitivo. Os diversos processos de doença
samentos e desejos em ação. Considere o trabalho de um observados anteriormente (p. ex., Alzheimer, doença de Pick,
executivo de uma boa empresa; ele gera planos e ações para multi-infartos) resultam em demência e deficiência cogni-
alcançar determinadas metas da empresa. Para fazer isso, ele tivo-comunicativa associada. Uma escala popular para ava-
delega tarefas e vigia, ou monitora e controla, o progresso liar grosseiramente o declínio cognitivo após o diagnóstico
em direção às metas, fazendo ajustes quando necessário. O de demência é a escala de deteriorização global (Reisberg,
funcionamento executivo pode ser visto como uma função Ferris, de Leon & Crook, 1982); a Tabela 5.7 apresenta os
de guarda-chuva sobre os outros processos cognitivos de níveis para esta escala.
atenção, memória e raciocínio. Os componentes da função Os sintomas mais precoces de DA são mudanças na per-
executiva incluem antecipação e seleção de metas, organiza- sonalidade (p. ex., se tornar mais defensivo) e na memória.
ção e planejamento, iniciação, consciência e automonitora- Deficiências precoces são refletidas em uma repartição das
mento e uso de feedback para fazer ajustes nos planos. memórias episódicas e funcionamento executivo, especial-
mente no nível de memória de trabalho, que necessita de
atenção sustentada e é um componente do funcionamento
Tabela 5.6 executivo (Sohlberg & Mateer, 2001). Indivíduos com demên-
Regiões neuroanatômicas associadas aos processos cia possuem dificuldade para reter o que acabou de ouvir ou
de memória ver, para elaborar julgamentos e/ou codificar informações em
Processo de memória Neuroanatomia memórias de longo prazo (Bayles, 2006).
Santo Pietro e Ostuni (2003) apresentam as característi-
Memória de trabalho Córtex pré-frontal
cas de perda comunicativa ao longo das etapas da demência
Memória declarativa Neocórtex e regiões do tipo Alzheimer quanto à memória, compreensão, fala e
encefálicas medial-temporal/
diencefálica
habilidades de linguagem, bem como habilidades sociais. O
que se segue é um resumo de sua obra.
Memória semântica Todos os córtices de
associação sensorial Os déficits de comunicação durante a etapa inicial da
demência são relativamente suaves e refletem os problemas
Memória de procedimento Gânglios basais
de memória já mencionados. Os indivíduos perdem sua
Pré-ativação (priming) Neocórtex
orientação temporal, sua capacidade de recuperar memórias

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 101

recentes, ou sua capacidade de usar a memória de curto muitas estruturas, tratos e nervos responsáveis por ações
prazo para reter uma lista pequena ou um número de tele- de planejamento e execução motora. Centralmente, esses
fone. A conversa pode parecer abrupta ou eles podem se incluem o córtex pré-motor, o córtex insular anterior, o
tornar argumentativos. Isso pode acontecer em decorrência giro pré-central, os tratos corticospinal e corticobulbar,
da diminuição da capacidade de compreender informações os gânglios basais, o cerebelo e tratos associados, o tronco
mais complexas ou rapidamente apresentadas. Eles podem encefálico (i. e., núcleos motores dos nervos cranianos), e
perder sua linha de raciocínio e ter dificuldades para manter medula espinal (i. e., cornos anteriores). Perifericamente,
conversas. A recuperação de palavra é afetada, mas, nesta lembre-se do componente motor dos nervos espinais
etapa, eles frequentemente estão conscientes de seus erros e cervicais e dos nervos cranianos envolvidos na execução
fazem tentativas de autocorreção. motora. Esses são o trigêmeo (V), facial (VII), glossofa-
A comunicação durante a etapa intermediária é bastante ríngeo (IX), vago (X), acessório (XI) e hipoglosso (XII).
afetada e as dificuldades logo se tornam óbvias. A orienta- Qualquer neuropatologia que afete esses sistemas possui
ção temporal e espacial é impactada; no entanto, eles ainda potencial para acarretar um distúrbio motor de fala; assim,
sabem quem são. Os problemas de memória se tornam mais AVE, tumor, doença degenerativa ou LET podem ocasio-
aparentes em conversação, com mais egocentrismo e menos nar um distúrbio motor de fala.
perspectiva, menos questionamento, menos iniciativa e raras Distúrbios motores da fala são definidos como “... distúr-
autocorreções. A compreensão auditiva e leitora é impac- bios de fala resultantes de deficiência neurológica que afetam
tada, embora eles mantenham a capacidade de ler pistas o planejamento motor, a programação, controle neuromus-
extralinguísticas (p. ex., expressões faciais). Indivíduos nessa cular ou execução de fala” (Duffy, 2005, p.6). Existem dois
etapa também mantêm os mecanismos de leitura, como na distúrbios motores de fala: a ADF e a disartria. Duffy define
leitura oral, e demonstram capacidade de compreensão, no a ADF como um “... distúrbio motor de fala caracterizado
nível de palavra isolada e frase curta, em um contexto signi- pela perturbação no planejamento ou programação motora
ficativo (Bourgeios & Hopper, 2005). de movimentos sequenciais para produção volitiva da fala”
A comunicação é devastada na etapa avançada da (p.5) e disartria como um “... distúrbio de fala caracterizado
demência do tipo Alzheimer. Toda a orientação é perdida: por perturbações no controle muscular da fala em virtude
pessoa, lugar e tempo. Eles não conseguem formar novas de paralisia, paresia, fraqueza, lentidão, incoordenação e/ou
memórias ou mesmo reconhecer membros da família. A alteração de tônus muscular” (p.5). Esses mesmos problemas
consciência das regras de engajamento social é perdida, motores que resultam em dificuldades de fala muitas vezes
assim como o desejo de se comunicar. Aliás, nessa etapa, também se manifestam em outras partes do corpo. Por exem-
o paciente pode perder por completo a produção de fala e plo, um indivíduo com fala descoordenada pode também
compreensão e parecer mudo. mostrar movimentos corporais descoordenados. Assim, indi-
A afasia progressiva primária (APP) é um subtipo de víduos com esses distúrbios parecem ter problemas motores.
demência frontotemporal, nomeada desta forma por causa
das áreas do encéfalo que estão se degenerando. A APP
Apraxia de fala
difere da figura clínica vista com a demência de Alzheimer,
pois ela se manifesta em declínio progressivo das capaci- A ADF é raramente encontrada em isolamento; em vez
dades de linguagem seguido por um declínio na cognição. disso, é em geral concomitante com a afasia. Isso faz sentido
O termo afasia se aplica porque os sintomas iniciais estão quando se pensa nos locais de lesão associados à ADF. As
na linguagem. Ela se difere da afasia associada ao AVE ou lesões resultantes desse distúrbio motor de fala estão sempre
outras lesões focais em virtude de seu (1) início insidioso; no hemisfério dominante para a linguagem, mas não neces-
(2) afetamento focal no hemisfério dominante para lingua- sariamente localizadas em uma região específica. Mesmo
gem; (3) piora progressiva dos sintomas; e (4) envolvimento assim, a ADF é vista mais frequentemente após lesões na
cognitivo final. Juntamente à afasia progressiva, a ADF pro- terceira convolução frontal, ou área de Broca, com o cór-
gressiva também tem sido observada em determinados indi- tex insular anterior muitas vezes envolvido também (Miller,
víduos (Duffy, 2005). A ADF é um distúrbio motor de fala 2002). Isso é consistente com a descrição da fala daqueles
que será discutido na próxima seção. com afasia não fluente descrita anteriormente neste capítulo.
Em segundo lugar, a área suplementar motora é importante
para o planejamento e programação de movimentos voliti-
Distúrbios motores da fala vos (Duffy, 2005). Outras áreas de lesão também têm sido
Uma miríade de distúrbios da fala está associada a implicadas na ADF, como as lesões subcorticais que envol-
lesões que envolvem os centros motores e vias dos sistemas vem os gânglios basais e regiões do lobo parietal, incluindo
nervosos central e periférico. Lembre-se do Capítulo 4, das o córtex somatossensorial e o giro supramarginal (Square-

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102 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

-Storer & Apeldoorn, 1991). Essas áreas são responsáveis lico, ELA ou um neuroma acústico podem resultar em sin-
pela integração da informação sensorial, um pré-requisito tomas associados à disartria flácida. Os seis tipos de disartria
para a atividade motora hábil (Duffy, 2005). original são flácida, espástica, atáxica, hipocinética, hiperci-
O processo de planejamento e programação motora nética e mista. O sétimo tipo, uma disartria relativamente
pode ser visto como um tipo de ponte entre a formulação de suave, tem o nome de acordo com o local da lesão – disartria
linguagem e a execução motora (Halpern, 2000). Um pro- do neurônio motor superior unilateral (NMSU). Diferente-
blema na formulação de linguagem é a afasia; um problema mente da ADF, a disartria reflete deficiência na capacidade
na execução motora é a disartria; um problema com a ponte de executar movimento motor para a produção de fala.
é a ADF. Essa ponte parece exigir uma “... transformação dos Também diferentemente da ADF, a disartria muitas vezes
fonemas abstratos em um código neural que seja compatível afeta todos os processos de fala – respiração, fonação, articu-
com as operações do sistema motor” (Duffy, 2005, p.309). lação e prosódia – ao passo que a ADF impacta sobretudo a
Essa transformação é responsável por “... conectar os proces- articulação e a prosódia. As características de fala associadas
sos de linguagem interiores na infinita quantidade de enun- a processos rompidos para a disartria estão destacadas na
ciados da fala” (Halpern, 2000, p.218). Uma quebra nesse Tabela 5.8. Cada um dos subtipos, juntamente com seu local
processo motor resulta em sintomas de fala interessantes. de lesão correlacionado, estão descritos a seguir.
Indivíduos com ADF possuem output de fala que reflete
um esforço concentrado para produzir de modo sequencial Tabela 5.8
e volitivo fonemas para fala inteligível. Wertz, LaPointe e
Sintomas de fala comumente associados aos tipos de
Rosenbek (1984) descrevem essa fala como algo que con-
disartria
siste em “ilhas” de fala fluente e inteligível, interrompida
por períodos de grande esforço, ainda que impreciso, para Tipo de disartria Sintomas de fala
articular os sons da fala. Essas “ilhas” de fala fluente são Neurônio motor Articulação imprecisa
geralmente frases automáticas que são produzidas sem pen- superior unilateral
sar. Por exemplo, um paciente pode estar lutando para dizer Espástica Fonação tensa – estrangulada
uma palavra-alvo quando de repente ele diz “Deus, isso é tão Ressonância hipernasal
difícil!” perfeitamente claro. Entretanto, quando solicitado Articulação lenta, imprecisa
que repetisse aquele enunciado, ele é incapaz de fazê-lo sem Flácida Grupos de fôlego curto
hesitação e esforço. Fonação soprosa
O output de fala secundário à ADF pode ser descrito Loudness reduzida
em relação à perturbação articulatória e perturbação Estridor inalatório
prosódica. Os sintomas evidentes na articulação incluem Ressonância hipernasal
resposta inconsistente de tentativa e erro, aumento da difi- Emissão de ar nasal
culdade com o aumento da extensão e complexidade do Articulação imprecisa
enunciado e frequentes substituições de sons da fala. Os Atáxica Variações de loudness e pitch
sintomas que resultam no rompimento do contorno pro- Ressonância normal
sódico da fala incluem velocidade de fala lenta, hesitações Quebras articulatórias irregulares
e dificuldades em iniciar a fala (conhecido como agrupa- Hipocinética Fonação soprosa
mento articulatório). Loudness reduzida
Qualidade vocal monótona
Ressonância normal
Disartria Articulação imprecisa
A disartria é na verdade uma síndrome ou uma coleção Velocidade de fala rápida
de sintomas de fala motora como um reflexo do sistema Hipercinética (distonia) Fonação tensionada intermitente
motor perturbado. Darley, Aronson e Brown (1975) com- Paradas fonatórias
pletaram um estudo seminal e subsequentemente publica- Ressonância normal
ram um texto, agora clássico, categorizando e descrevendo Distorções articulatórias
intermitentes, lentas
seis tipos de disartria que são muito especificamente rela-
cionados ao local da lesão (um sétimo tipo foi descrito anos Hipercinética (coreia) Paradas fonatórias abruptas
depois). É importante observar que o que determina o tipo Ressonância normal
de disartria é mais o local da lesão do que a etiologia da Distorções articulatórias
intermitentes, rápidas
lesão. Por exemplo, um acidente vascular de tronco encefá-

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 103

A disartria NMSU decorre de lesões nos NSMs e é a diversos nervos cranianos. Nesse caso é provável que todos
mais suave das disartrias. Mais especificamente, a lesão os sistemas de fala sejam afetados.
envolve rompimento nos tratos que carregam informação A disartria atáxica decorre de dano ao cerebelo e/ou aos
neural para o tronco encefálico e medula espinal. Os sin- tratos associados a ele. Doença degenerativa, AVE, LET e
tomas de NMSU são vistos contralaterais ao local da lesão tumor são as causas mais comuns de lesão. Lembre-se que
e são manifestados na fraqueza da face inferior e fraqueza o cerebelo é responsável por coordenar o movimento pelo
da língua. Por essa razão, a articulação é impactada mais controle de alcance, força, direção e tempo dos movimen-
frequentemente. No entanto, lesões nos NSMs podem tam- tos. Quando isso é rompido, os movimentos se tornam des-
bém acarretar dano aos tratos que são importantes para a coordenados e falta sinergia. Aliás, a disartria resultante é
postura, o tônus muscular e os reflexos (Duffy, 2005). Em frequentemente descrita como “fala de bêbado”. Essa falta de
virtude do local da lesão, esses indivíduos, muitas vezes, se coordenação passa por todos os sistemas de fala, em especial
apresentam com afasia e/ou ADF. Aliás, intervenções para impactando as características prosódicas da fala.
esses distúrbios de comunicação são prioridade sobre uma A disartria hipocinética é causada por dano ao sistema
disartria suave. dos gânglios basais, especificamente envolvendo a substân-
Disartria espástica ocorre quando lesões bilaterais aos cia negra. Essa é a disartria associada ao distúrbio dege-
NSMs acontecem. Lesões bilaterais resultam em disartria nerativo da doença de Parkinson (DP). O nome se refere
significativa e também são chamadas de paralisia pseudo- à diminuição (hipo) do movimento (cinético), ou bradi-
bulbar. Isso se deve à lesão que ocorre acima do nível do cinesia, vista na DP. Sintomas motores adicionais incluem
tronco encefálico (i. e., a região bulbar). Essas lesões bila- rigidez muscular, tremor em repouso e dificuldade em
terais acarretam a falta de informação neural inibitória que iniciar o movimento. É comum ver indivíduos com DP se
alcança os corpos celulares que dão origem aos NMIs no apresentarem com postura curvada, expressão facial dimi-
tronco encefálico e medula espinal. Isso, por sua vez, oca- nuída (i. e., fácies mascaradas) e um embaralhamento no
siona fraqueza muscular, excesso de tônus muscular (i. e., seu caminhar (i. e., marcha festinada). A maioria dos pro-
hipertonia) com intervalo limitado de movimentos e refle- cessos de fala é afetada com sintomas notáveis na fonação
xos exagerados. A patologia envolvida é frequentemente o e na articulação.
acidente vascular encefálico bilateral ou LET, mas outras A disartria hipercinética é classificada em dois tipos de
etiologias (p. ex., doença degenerativa) são consideradas disartria que são ambos um resultado de movimentos invo-
em alguns casos. luntários, mas nomeados em virtude da velocidade desses
As lesões que afetam os NMIs provocam a disartria flá- movimentos. A disartria associada ao movimento lento e
cida. Lembre-se de que os NMIs incluem corpos celulares contorcido ou a distonia é chamada de disartria hiperci-
de neurônios motores (localizados no tronco encefálico ou nética lentificada. Esses movimentos incontroláveis lenta-
na medula espinal), os nervos periféricos (nervos cranianos mente atingem um pico e são sustentados antes de diminuir.
ou nervos espinais), a junção neuromuscular e terminam A disartria hipercinética rápida está associada à coreia. Em
com fibras musculares inervadas. As lesões que ocorrem em contraste com os padrões de movimento distônico, os movi-
qualquer lugar ao longo do NMI podem resultar na disartria mentos coreicos são rápidos, apenas brevemente susten-
flácida; assim, as etiologias variam e incluem, mas não se tados, se forem, e imprevisíveis. As patologias que afetam
limitam a: acidente vascular de tronco encefálico, LET ou os gânglios basais e a circuitaria associada nos hemisférios
outro trauma induzido (p. ex., cirurgias), ELA, miastenia cerebrais são responsáveis pelas disartrias hipercinéticas.
grave (um distúrbio da junção neuromuscular) e distrofias Essas patologias incluem paralisia cerebral congênita do
musculares. Em contraste com a disartria espástica, ocorre tipo atetoide, que acarreta distonia e doença degenerativa de
uma diminuição do tônus muscular (i. e., hipotonia), fra- Huntington que resulta na coreia. Todavia, muitas vezes, a
queza muscular e atrofia dos músculos afetados. A extensão patologia subjacente a esses movimentos de ruptura é des-
e severidade dos sistemas de fala afetados são contingentes conhecida (Duffy, 2005).
no local da lesão. Se uma lesão ocorre perifericamente, mais As disartrias mistas, conforme o nome sugere, decorrem
próximo à inervação do músculo-alvo, então os sintomas de uma combinação de dois ou mais dos tipos acima. Isso
refletirão aquela interrupção. Por exemplo, se o ramo larin- ocorre com mais frequência junto a distúrbios degenerati-
geo recorrente do nervo vago for danificado durante uma vos, como esclerose lateral amiotrófica (ELA) ou esclerose
cirurgia torácica, os sintomas serão específicos ao sistema múltipla (EM), ou quando o trauma afeta diversas localida-
fonatório. Em contrapartida, os sintomas são mais penetran- des do sistema nervoso, como uma lesão encefálica traumá-
tes e severos quando a lesão ocorre em local mais alto (i. tica (LET) ou derrames múltiplos. Os sistemas de fala irão
e., no ou próximo ao tronco encefálico), impactando assim variar dependendo da combinação dos tipos de disartria.

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104 Parte 2  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema nervoso

Distúrbios da deglutição et al., 2005). Os sintomas associados a problemas nessa etapa


incluem um disparo atrasado do reflexo da deglutição e a
Deficiências de deglutição são chamadas de disfagia. A comida e bebida ficarem penduradas (chamado resíduo) nas
disfagia possui diversas etiologias; aqui, o foco está nas difi- valéculas e seios piriformes. O  indivíduo com problemas
culdades de deglutição por causa de distúrbios neurológicos nessa etapa irá tossir com frequência ou se engasgar ou, mais
adquiridos. É adequado que uma discussão sobre disfagia seriamente, não sentir nada penetrando a via aérea. Quando
aborde os distúrbios motores de fala, sobretudo a disartria, este último ocorre, é chamado de aspiração silenciosa.
porque esses distúrbios muitas vezes ocorrem simultanea- A etapa esofágica da deglutição exige o funcionamento
mente. Isto se deve ao impacto da patologia associada no intacto do músculo constritor inferior da faringe para per-
sistema motor e os efeitos resultantes nos músculos pelas mitir a entrada do bolo e a motilidade adequada do músculo
diferentes etapas da deglutição. As patologias que ocasionam esquelético e liso do esôfago para propulsionar a comida
a disfagia neurogênica são semelhantes àquelas menciona- para o estômago. Problemas com essa etapa estão principal-
das anteriormente e incluem AVE, LET, tumores e doenças mente sob a alçada do gastroenterologista. Textos dedicados
degenerativas (Corbin-Lewis, Liss & Sciortino, 2005). Ao aos distúrbios da deglutição revisam os diversos distúrbios
contrário das disartrias, não existe uma correlação clara que influenciam a função esofágica (p. ex., Corbin-Lewis et
entre o local da lesão e os sintomas esperados para a disfagia al., 2005; Crary & Groher, 2003; Logemann, 1998).
neurogênica. Em vez disso, a deficiência de deglutição é des- A disfagia também pode ser o resultado de cognição limi-
crita baseada na(s) etapa(s) rompida(s) da deglutição (essas tada em virtude de neuropatologia. As preocupações com a
etapas foram descritas no Cap. 4). deglutição estão especialmente prevalentes em etapas mais
As lesões que resultam em diminuição ou movimento avançadas da demência. Embora esses indivíduos possam ter
alterado da musculatura facial, labial e lingual acarretam função adequada nas etapas da deglutição, o seu déficit cog-
deficiências nas fases oral preparatória e oral. As lesões que nitivo impacta a lembrança de mastigar e deglutir! Isso pode
envolvem os NMIs dos nervos cranianos facial, trigêmeo ainda ser um problema logo no início da doença, pois eles
e hipoglosso irão, obviamente, provocar problemas nessas podem nem se lembrar de comer. Tudo isso pode acarretar
etapas da deglutição. No entanto, lesões em centros corti- malnutrição e desidratação para o indivíduo, o que, por sua
cais mais altos, como os NMSs, o cerebelo e seus tratos ou vez, gera impacto no funcionamento cognitivo conforme evi-
os gânglios basais e seus tratos, também podem acarretar denciado por aumento da confusão e letargia.
problemas nessas etapas. As patologias associadas a essas Um bolo alimentar estagnado na cavidade oral dificulta
lesões são consistentes com aquilo que já foi mencionado. uma deglutição segura. Se a mastigação não for adequada,
Os sintomas notáveis incluem baba, mastigação reduzida um bolo muito grande para a passagem segura que leva ao
e formação de bolo, embalamento de alimento e dificul- esôfago pode entrar na via aérea e ocasionar aspiração e/ou
dade em propulsionar o bolo posteriormente para iniciar penetração – um episódio de engasgo. Da mesma forma,
a deglutição. O atraso no trânsito oral pode ocasionar a segurar um bolo mastigado na cavidade oral por um perío­do
passagem inadvertida de comida ou bebida pela hipo- prolongado de tempo também aumenta o risco de aspira-
faringe, entrando no vestíbulo laríngeo e possivelmente ção ou penetração. Imagine alguém que se deita para o seu
penetrando nas pregas vocais (ver Cap. 8), com aspiração cochilo da tarde logo após o almoço ou um lanche. Como
resultante. A aspiração é definida como a comida, bebida você pode imaginar, a assistência no momento da refeição,
ou saliva que entra na via aérea (i. e., traqueia) abaixo do com lembretes para mastigar e deglutir, assim como o acom-
nível das pregas vocais verdadeiras. panhamento da higiene oral, são absolutamente fundamen-
A etapa faríngea é altamente automatizada e exige rápida tais para esses indivíduos.
integração de múltiplos movimentos para que ocorra uma Indivíduos com demência em estado terminal repre-
deglutição segura. O véu palatino se eleva para fechar a sentam desafios únicos em relação ao controle da disfa-
porta nasofaríngea ao mesmo tempo em que a laringe se gia. Nessa etapa, eles podem recusar comida se afastando,
move para cima e para a frente e a epiglote se move para engasgando ou cuspindo. A decisão de fornecer auxílio de
baixo e para trás. Uma lesão que impacta os movimentos nutrição e hidratação por meio da alimentação por tubo
necessários para essa etapa da deglutição é uma preocupação ou utilizar uma abordagem de cuidados paliativos deve ser
prioritária, pois o resultado pode ser a aspiração. Patologias tomada. Nesse momento, o fonoaudiólogo desempenha um
que afetam essa etapa são aquelas que acarretam lesões gran- papel importante na educação da equipe e da família quanto
des, múltiplas ou difusas no sistema nervoso, como derra- às opções e resultados. Embora possa soar indelicado sus-
mes múltiplos, LET e doenças degenerativas (Corbin-Lewis pender o apoio nutricional, com relação ao risco de aspira-

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 105

ção, verificou-se que as pessoas com demência avançada que


se alimentam por tubo não têm melhores resultados do que Provocação clínica – continuação
aquelas sem alimentação por tubo (Finucane, Christmas &
No início desta parte, foi solicitado que você observasse
Travis, 1999). Em contrapartida, os cuidados paliativos se
qualquer termo ou conceito no estudo de caso que fosse
dedicam a fornecer comida e/ou bebida que são aceitas pelo
desconhecido. No Capítulo 4, você prestou atenção espe-
indivíduo, assim como usar pedaços de gelo nos lábios para cial à anatomia e fisiologia pertinente a esse caso. Agora nós
proporcionar conforto. retornamos a ele para uma discussão mais aprofundada.
Seguindo o formato do Capítulo 5, podemos inter­pretar
esse caso considerando a etiologia, a neuropatologia e os
Resumo distúrbio(s) de comunicação resultante(s). Sisi sofreu um
AVE isquêmico que afetou o ramo frontal da artéria cere-
Este capítulo apresentou os muitos distúrbios da comuni-
bral média. Com base no local da lesão e sintomas, as áreas
cação que decorrem de perturbação neurológica. As neuropa-
encefálicas danificadas incluíam o giro pré-central esquerdo
tologias que podem ocasionar falhas de comunicação também (área de Brodmann 4), a terceira convolução (áreas de
são muitas e variadas, incluindo incidentes cardiovasculares, Brodmann 44, 45) e o córtex insular anterior. A lesão tam-
traumas e doenças. Os distúrbios de comunicação resultantes bém pode ter se estendido para a substância branca sub-
podem ocorrer na linguagem (p. ex., afasia), cognição (p. ex., cortical. Informações da avaliação fonoaudiológica levam
distúrbios secundários ao dano no hemisfério direito, LET ou à conclusão de que Sisi apresenta disartria de neurônio
demência), fala (p. ex., ADF, disartria) ou qualquer combina- motor superior e afasia não fluente. Mais informações são
ção. A chave para a discussão dos vários distúrbios neurogê- necessárias para determinar se a apraxia de fala (ADF) está
nicos da comunicação é entender os substratos neurológicos presente. Quais informações dos Capítulos 4 e 5 o auxilia-
ram a formular essas conclusões? Quais informações você
associados aos diversos distúrbios. Consultar o Capítulo 4 irá
precisa para (1) classificar essa afasia como uma síndrome
auxiliá-lo muito a conectar a neuropatologia à neuroanato-
específica e (2) determinar se a ADF está presente? Por
mia e fisiologia. Por outro lado, entender diversos distúrbios fim, você acredita que a capacidade de deglutição tenha
neurológicos auxilia na aplicação significativa da informação sido afetada e, se sim, em qual(is) etapa(s)?
detalhada apresentada no Capítulo 4.

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Resumo da Parte 2
A Parte 2 (Caps. 4 e 5) apresentou informações fundamentais para entender as funções básicas do
sistema nervoso e o que pode ocorrer de errado com ele para acarretar um distúrbio de comunicação.
O entendimento do sistema nervoso e suas patologias prepara o leitor para os capítulos subsequentes
deste livro. O encéfalo é o supervisor do funcionamento do corpo por meio da conversão do pen-
samento em ação e de sensação em integração em geral e para a produção de fala especificamente.
Assim, músculos da fala e do mecanismo de deglutição – respiratório, fonatório, de ressonância e
articulatório – recebem inervação por meio dos nervos cranianos e espinais que, por sua vez, rece-
bem comandos neurais de centros e vias corticais mais altos. Além disso, os receptores sensoriais
enviam informação neural, por meio de nervos cranianos e espinais, para o sistema nervoso central.
Esse feedback sensorial inclui informação auditiva, assim como informação consciente e inconsciente
em relação à posição muscular. Dessa maneira, pode-se observar que o sistema nervoso permite um
mecanismo contínuo de envio e retorno para a fala e deglutição, por meio de mensagens enviadas ao
músculo para movimento e mensagens recebidas no encéfalo para pensamento e resposta. O dano
ao sistema nervoso pode ocorrer em uma série de formas: por doença ou por lesão, como AVE ou
lesão encefálica traumática. Esse dano pode, por sua vez, acarretar distúrbios da comunicação. O
distúrbio da comunicação é um resultado do local onde o dano ocorre no sistema nervoso e pode
tomar a forma de um distúrbio de linguagem adquirido (p. ex., afasia), um distúrbio motor de fala (p.
ex., disartria ou apraxia de fala), ou um distúrbio cognitivo-comunicativo. Existem diferentes tipos
de afasia (p. ex., afasia de Broca) e diferentes tipos de disartria (p. ex., disartria flácida) dependendo
do local da lesão. Há também diferentes manifestações de distúrbios cognitivo-comunicativos que
são descritos variavelmente baseados no local da lesão (p. ex., dano no hemisfério direito), tipo de
lesão (p. ex., lesão encefálica traumática) ou doença (p. ex., demência). Esta parte se conclui com
uma breve descrição do impacto do dano neurológico na função de deglutição pelos estágios desse
processo, assim como o impacto que a demência tem na alimentação e deglutição.

Questões para revisão da Parte 2


1. Descreva os componentes do sistema nervoso central completamente desenvolvido usando a
terminologia neurodesenvolvimental (i. e., “-encéfalo”).
2. Cite dois giros e sulcos associados a cada um dos quatro lobos do cérebro: frontal, parietal,
temporal e occipital.
3. Descreva o fluxo do líquido cerebrospinal, começando com os ventrículos laterais e termi-
nando com os seios durais.
4. Como as células gliais se diferem dos neurônios? Cite quatro tipos de células gliais e descreva a
função de cada um.
5. Escreva os passos para um potencial de ação, começando com um estímulo ao neurônio pré-
sináptico, resultando em despolarização.
6. Defina PPSI e PPSE. Qual é a diferença entre os dois?
7. Qual é o distúrbio da comunicação que é mais provável de decorrer de uma lesão às seguintes
áreas do sistema nervoso central: tronco encefálico, área de Brodmann 22, hipocampo, giros
orbitais e cerebelo?
8. Qual é o distúrbio da comunicação mais provável de resultar das seguintes etiologias médicas:
AVE no hemisfério direito; AVE no hemisfério esquerdo; esclerose lateral amiotrófica; demên-
cia de Alzheimer; doença de Parkinson e encefalite?

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Capítulo 5  Patologias associadas ao sistema nervoso 107

9. Diferencie a afasia não fluente da afasia fluente.


10. Cite as três funções cognitivas que estão especialmente vulneráveis à lesão encefálica traumática.
11. Compare a memória declarativa com a não declarativa.
12. Cite três sintomas do estágio intermediário da demência do tipo Alzheimer que pode impactar
a comunicação.
13. Descreva as diversas maneiras nas quais a disartria se difere da apraxia de fala.
14. Escreva os sete tipos de disartria e indique o local provável da lesão para cada tipo.

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PartE 3
Anatomia, fisiologia
e patologia do
sistema respiratório

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Capítulo 6
Anatomia e fisiologia
do sistema respiratório

Conhecimentos exigidos para a certificação da ASHA


• Bases biológicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B).
• Bases neurológicas dos processos básicos de comunicação humana (III-B).

Objetivos de aprendizagem
• Descrever a estrutura que dá suporte ao sistema respiratório.
• Descrever os pulmões e sua ligação com a cavidade torácica.
• Discutir os músculos mediadores da inspiração e expiração.
• Definir os conceitos básicos envolvidos na respiração, incluindo, mas não apenas, o fluxo de ar, a lei de Boyle,
recolhimento elástico, gravidade, pressão, torque e volume.
• Explicar a mecânica da respiração tranquila, vegetativa.
• Discutir as diferenças na mecânica respiratória entre as respirações tranquila, vegetativa e respiração para dar
suporte à atividade vocal.

Quadro de afixos e termos


Afixo ou termo Significado Exemplo

braquial pertencente ao braço e ao ombro nervo braquial


cardíaco pertencente ao coração impressão cardíaca
-clávio pertencente à clavícula subclávio
-cleido- pertencente à clavícula esternocleidomastóideo
condro- pertencente à cartilagem junção condróssea
costal referente às costelas iliocostal do lombo
crico- pertencente à cartilagem cricóidea ligamento cricotraqueal
dorso referente às costas latíssimo do dorso
espiro- pertencente ao processo de respiração espirômetro
esterno- pertencente ao esterno esternocleidomastóideo
frênico pertencente ao diafragma nervo frênico
glótico pertencente à glote, a abertura de tamanho variado entre as pregas vocais pressão subglótica
ilio- pertencente ao ílio iliocostal do lombo
inter- entre disco intervertebral

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112 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

Afixo ou termo Significado Exemplo

intra- dentro de ou no interior de membrana intratraqueal


lombo referente à região lombar da coluna vertebral quadrado do lombo
odontoide em forma de dente processo odontoide
ósseo pertencente ao osso junção condróssea
parietal pertencente à parede de uma cavidade pleura parietal
peitoral pertencente ao peito peitoral maior
pélvico pertencente à pelve assoalho pélvico
peri- em torno de ou à volta de pericárdio
sacral pertencente ao sacro forame sacral
serrátil que tem uma aparência de dente de serrote ou irregular serrátil anterior
sub- abaixo ou inferior subclávio
traqueal pertencente à traqueia membrana intratraqueal
vertebro- pertencente à coluna vertebral vertebrosternal

Provocação clínica do histórico de tabagismo de Richard, o médico suspeita que,


talvez, ele esteja nas etapas iniciais de enfisema. Ele então en-
Richard é um professor de 35 anos de idade que chega caminha o paciente a um pneumologista para uma avaliação
à sua clínica fonoaudiológica reclamando da incapacidade de mais detalhada.
produzir uma voz forte, clara. Parece que toda vez que ele O pneumologista realiza uma avaliação completa de Richard,
tenta falar, ele simplesmente não parece ter fôlego suficiente incluindo medidas respiratórias (p. ex., capacidade vital [CV]),
para falar com uma voz clara por mais de alguns segundos teste da curva de fluxo-volume) e endoscopia. Um exame en-
de cada vez. Ele suspeita ter asma, mas nega a existência de doscópico revela que não há inflamação subglótica tipicamente
histórico familiar do distúrbio. Ao contrário, Richard se diz observada em pacientes com asma. Aliás, todos os testes pa-
saudável. Quando você o questiona, ele admite que fuma há recem revelar estrutura e funcionamento normais do sistema
aproximadamente 10 anos – talvez, entre um maço e um respiratório. Não estando apto a fornecer um diagnóstico de-
maço e meio por dia. Ele também relata que sua condição finitivo, o pneumologista encaminha Richard para um otorrino-
parece ser pior depois dos exercícios que realiza três vezes laringologista.
por semana. Finalmente, por meio de uma investigação com- Levando em consideração as informações que foram obti-
plementar, você fica sabendo que Richard possui doença do das até o momento, o otorrinolaringologista faz Richard prati-
refluxo gastroesofágico crônico há mais de 15 anos. Você car um exercício vigoroso por 20 minutos antes de conduzir
observa que ele apresenta um estridor pronunciado durante um exame endoscópico. O médico logo percebe que o es-
a inspiração. tridor de Richard está mais pronunciado. O médico inicia o
Sendo bem versado em anatomia e fisiologia do sistema exame endoscópico, que imediatamente revela uma adução
respiratório, você suspeita que uma série de fatores pode- anormal das pregas vocais durante a inspiração, com uma
ria estar causando o problema. O que vem à mente imedia- pequena fenda glótica posterior, triangular. Testes comple-
tamente são asma, enfisema, neuropatologia e distúrbio do mentares dão suporte ao diagnóstico de distúrbio do MPPV.
movimento paradoxal das pregas vocais (MPPV). Você sugere Observe quaisquer termos ou conceitos no estudo de caso
ao seu paciente que ele obtenha um exame médico completo precedente que são desconhecidos para você. Conforme lê o
do seu médico pessoal. primeiro capítulo desta parte, preste especial atenção à anato-
O paciente, de fato, segue sua sugestão. O clínico geral mia e fisiologia pertinente a este caso, depois tente relacionar
realiza um check-up geral de saúde. Todos os sinais médicos essa informação à discussão das patologias respiratórias apre-
não parecem dar suporte ao diagnóstico de asma. Em virtude sentadas no Capítulo 7.

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 113

Introdução rio. Espera-se que, após a leitura deste capítulo, você esteja
bem versado na estrutura e mecânica da respiração.
Agora que você possui um entendimento básico do sis-
tema nervoso – a bateria que dirige todos os mecanismos de
fala e audição – é hora de olhar mais de perto os três siste- Anatomia do sistema respiratório
mas que compreendem o mecanismo vocal humano. Esses Ao descrever a anatomia do sistema respiratório, pode
três são os sistemas respiratório, fonatório e articulatório/ ser útil usar a analogia da construção de uma casa. Primeiro,
de ressonância. A anatomia e a fisiologia do sistema fona- uma base é colocada e a estrutura da casa é erguida. Uma
tório serão discutidas no Capítulo 8, e o sistema articulató- vez que a estrutura está no lugar, eletricistas e encanadores
rio/de ressonância será apresentado no Capítulo 10. Neste irão instalar os sistemas elétrico e de encanamento. Depois,
capítulo, sua atenção é voltada para o sistema respiratório. pedreiros irão preencher os espaços da parede, piso e teto
Conforme discutido no Capítulo 4, o sistema nervoso com isolamento. Finalmente, as paredes internas e externas
pode ser imaginado como o aparelho que se sobrepõe a todo da casa serão construídas. Em muitos casos, o construtor
o mecanismo vocal. Em outras palavras, cada um dos três poderá instalar aparelhos antes da conclusão da casa.
sistemas que compreende o mecanismo vocal é capaz de Tome primeiro a estrutura. Em anatomia, a estrutura é
funcionar e contribuir para o processo de produção de fala, o sistema esquelético. O sistema esquelético é composto de
por causa da influência do sistema nervoso (ver Fig. 6.1). A ossos, cartilagens e tecido conjuntivo, como membranas,
maior contribuição do sistema nervoso para o mecanismo ligamentos e tendões. Nervos e vasos sanguíneos podem
vocal se faz por meio da inervação de músculos voluntários ser vistos como os sistemas elétrico e de encanamento. O
que compreendem cada um dos sistemas de produção de isolamento da casa corresponde aos músculos; ou seja, os
fala. Entretanto, o sistema nervoso também pode influenciar músculos são uma parte integrante do sistema esquelético
o mecanismo vocal por meio do sistema nervoso autônomo. muito semelhante ao isolamento, que é uma parte integrante
O sistema respiratório pode ser pensado como a fonte de da estrutura da casa. Por fim, as membranas mucosas que
energia para a produção da fala. É por meio do ar expirado revestem os músculos, nervos e vasos sanguíneos são aná-
que a energia é gerada para realizar a fonação das pregas logas às paredes da casa. Quaisquer órgãos que possam ser
vocais, produzindo, assim, um tom complexo que é modifi- parte de um sistema específico (p. ex., os pulmões como
cado mais à frente, conforme passa pelo trato vocal. Dito de parte do sistema respiratório) podem ser pensados como os
outra forma, o sistema respiratório fornece input (entrada) aparelhos da casa.
ao sistema fonatório por meio do ar expirado dos pulmões. Mantendo essa analogia em mente, a anatomia do sis-
Por sua vez, o sistema fonatório é responsável por produ- tema respiratório será apresentada em uma ordem lógica.
zir o tom de voz (o que será discutido em profundidade no Primeiro, a estrutura será discutida (i. e., ossos, carti-
Cap. 8), que é modificado pelos processos de articulação e lagens, membranas, ligamentos e tendões). Depois, os
ressonância (ver Cap. 10) para produzir sons da fala, como músculos, que são componentes importantes do sistema,
as consoantes e as vogais. O resultado final dessas atividades serão apresentados. Em seguida aos músculos, membra-
é a produção da fala. nas mucosas e órgãos serão descritos em detalhes. Por fim,
O restante deste capítulo será dedicado a uma discussão uma breve discussão será fornecida sobre as bases neurais
aprofundada da anatomia e fisiologia do sistema respirató- do sistema respiratório (estruturas do sistema circulatório
não serão discutidas).

Sistema nervoso
A estrutura do sistema respiratório
A estrutura do sistema respiratório inclui cinco compo-
nentes: a coluna vertebral (ou espinal), a caixa torácica, o cín-
Sistema
Sistema Sistema
articulatório/
gulo do membro superior, o cíngulo do membro inferior e a
respiratório fonatório
de ressonância traqueia e a árvore brônquica. Essas cinco estruturas serão
examinadas mais detalhadamente nos parágrafos seguintes.

Produção A coluna vertebral


de fala
A coluna vertebral forma o eixo do corpo humano (ver
Figura 6.1  Um resumo esquemático do mecanismo de produção Fig. 6.2). Ela é composta por 32 ou 33 ossos individuais
de fala. empilhados uns sobre os outros verticalmente. Um osso

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114 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

1 C1 Processo espinhoso da vértebra


2 C2
3 C3
4 Região C4
5 cervical C5
6 C6
Lâmina
7
C7 Processo transverso
1 da vértebra
T1
2
T2
3
T3
4 T4
5 T5
T6
6 Região T7 Forame
7 torácica T8 vertebral
8
T9
Pedículo
9 T10
10 T11
11
T12
Corpo
12
L1
1
L2
2
Região L3

3
lombar Figura 6.3  Pontos de referência em uma vértebra humana típica
L4
(vista superior). (Reproduzido com permissão de Cohen, B.J., Taylor,
4
L5 J.J. (2009). Memmler’s the human body in health and disease (11. ed.).
5
Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health.)
Região
sacral
(cinco
vértebras
tebras está empilhada verticalmente, esse forame se torna
fundidas)
uma passagem da base do crânio até a parte inferior das
Região
coccígea costas. A medula espinal reside dentro dessa passagem. Na
(três ou quatro junção onde cada pedículo encontra a lâmina, um processo
vértebras fundidas)
um pouco dirigido lateralmente emerge, um no lado direito
A B
do corpo e outro no esquerdo. Eles são chamados de pro-
Figura 6.2  A coluna vertebral humana com as vértebras indivi- cessos transversos das vértebras. Por fim, procedendo pos-
duais enumeradas. A. Vista anterior. B. Vista lateral. (Reproduzido
com permissão de Cohen, B.J., Taylor, J.J. (2009). Memmler’s the hu-
teriormente do ponto onde as duas lâminas se encontram
man body in health and disease (11. ed.). Baltimore, MD: Wolters está outro processo, chamado processo espinhoso da vér-
Kluwer Health.) tebra. Quando alguém passa o dedo pelo centro das costas,
sente saliências ao longo do seu comprimento. Estes são os
processos espinhosos das vértebras. As vértebras estão uni-
individual é chamado de vértebra. Nas regiões superiores da das por uma série de ligamentos longitudinais anteriores e
coluna vertebral (i. e., as regiões cervical, torácica e lombar), posteriores, assim como diversos ligamentos acessórios, for-
as vértebras na maior parte, na verdade, não fazem contato mando a coluna vertebral.
entre si, ainda que empilhadas uma sobre a outra; em vez Em um adulto típico, a coluna vertebral possui aproxi-
disso, discos cartilaginosos (chamados de discos interver- madamente 72 a 75 cm em comprimento. Ela é dividida em
tebrais) residem entre as vértebras adjacentes na maior regiões e as vértebras individuais são codificadas de acordo
parte do comprimento da coluna vertebral. Esses discos são com sua sequência em qualquer região. Procedendo da base
inexistentes nas estruturas vertebrais fundidas, conhecidas do crânio e se movendo em direção ao cóccix, essas regiões
como sacro e cóccix, que são as regiões mais inferiores da são a cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea.
coluna vertebral. A região cervical se encontra no pescoço. Ela consiste
A Figura 6.3 mostra os pontos de referência de uma vér- em sete vértebras codificadas de C1 até C7. C1 e C2 também
tebra típica. Anteriormente, a vértebra tem um corpo. Pro- têm nomes. C1 é conhecida como atlas porque ela se arti-
cedendo posteriormente do corpo estão dois pedículos. Os cula com o crânio. Semelhante ao personagem mitológico
dois pedículos se juntam por lâminas que formam o arco de mesmo nome, o atlas pode ser imaginado carregando o
neural. Os pedículos e o arco neural criam uma câmara peso do mundo (i. e., o crânio) nos seus ombros. C2 também
interna imediatamente posterior ao corpo. Essa câmara é é chamada de áxis, em virtude de sua articulação com C1.
chamada de forame vertebral. Quando a maioria das vér- O áxis tem um processo especial conhecido como dente do

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 115

Dente do áxis ou de forames sacrais. Estes permitem que nervos e vasos


processo odontoide sanguíneos passem da região pélvica para as extremidades
Fóvea do dente Forame do dente do áxis inferiores. O cóccix é a região terminal da coluna vertebral
e consiste em três ou quatro vértebras fundidas. Coletiva-
mente, as vértebras coccígeas se parecem com o chocalho
Atlas (CI) da cobra cascavel.

A caixa torácica e o esterno


Áxis (CII) Os órgãos principais da respiração são os pulmões. Os
dois pulmões estão alojados dentro da caixa torácica, tam-
bém chamada de cavidade torácica. A caixa torácica é com-
posta por 12 pares de costelas organizadas verticalmente
(ver Fig. 6.5). As costelas mais superiores e as mais inferiores
Vista posterossuperior
são um pouco menores do que as costelas do meio da caixa
Figura 6.4  Articulação do atlas (C1) com o áxis (C2). (Reproduzi-
torácica. Isso dá a ela uma aparência de barril. Anatomistas
do com permissão de Anatomical Chart Company.)
chamam as costelas individuais por números junto com a
letra “C” para indicar “costela”. Por exemplo, o primeiro par
áxis ou processo odontoide, sobre o qual o atlas repousa e de costelas tem o nome de CI e o último par de costelas tem
rotaciona (ver Fig. 6.4). Essa ação nos permite virar a cabeça o nome de CXII.
de um lado para o outro. Além dos pontos de referência de A Figura 6.6 é uma ilustração de uma costela típica. Os
uma vértebra típica mencionados anteriormente, as vérte- pontos-chave de uma costela típica são o corpo (o compri-
bras cervicais possuem uma característica distinta. Na extre- mento da costela), o colo e a cabeça (a extremidade terminal
midade proximal dos processos transversos das vértebras posterior da costela que se articula com as vértebras toráci-
estão buracos pequenos chamados forames transversários cas), e o sulco da costela (uma depressão que corre ao longo
(C7 pode ou não tê-los). O objetivo desses forames é forne- do comprimento do corpo na superfície inferior da costela,
cer uma passagem para alguns nervos e vasos sanguíneos onde vasos sanguíneos e nervos estão alojados). Por fim, o
conforme eles passam pela região do pescoço. Incidental- ângulo da costela (também conhecido como o “ângulo cos-
mente, um fato interessante sobre as vértebras cervicais é tal”) é a mudança abrupta na curvatura da costela, pois ela é
que a maioria dos mamíferos possui a mesma quantidade. curvada em duas direções, fazendo-a parecer torcida sobre
Isso significa que uma girafa e um ser humano possuem o seu eixo.
mesmo número de vértebras cervicais, embora, obviamente, Posteriormente, todos os 12 pares de costelas se arti-
as da girafa sejam muito maiores (por volta de 21,5 cm de culam com a coluna vertebral. Poderia-se pensar que, por
comprimento!). existirem 12 pares de costelas e também 12 vértebras torá-
A região torácica da coluna vertebral consiste em 12 cicas, cada costela se articularia com sua vértebra corres-
vértebras codificadas de T1 a T12. Após passar de T1 a T2, pondente. Todavia, as articulações não são tão simples. A
as vértebras individuais se tornam maiores. Além dos pon- Tabela 6.1 resume as articulações das costelas com as vér-
tos típicos, as vértebras torácicas são as únicas que abrigam tebras torácicas. As articulações posteriores estão entre a
as faces articulares para as costelas. Essas faces podem ser cabeça das costelas e dos corpos das vértebras torácicas, e
encontradas ao longo dos aspectos posterolaterais do corpo entre o colo das costelas e os processos transversos das vér-
e dos processos transversos das vértebras. tebras torácicas (com exceção da CXI e CXII, que não se
A região lombar consiste em cinco vértebras que são articulam com os processos transversos das vértebras). A
muito grandes no tamanho em comparação às outras vérte- cabeça de cada costela é mantida no lugar pela cápsula arti-
bras. O tamanho grande é necessário para apoiar o peso do cular, ligamento radiado da cabeça da costela e ligamento
indivíduo. As vértebras lombares estão codificadas de L1 a interarticular. O colo de cada costela é mantido no lugar
L5. Além do seu tamanho grande, as vértebras lombares não pela cápsula articular, ligamento costotransversário ante-
possuem pontos de referência exclusivamente distintivos. rior, ligamento costotransversário posterior, ligamento do
As regiões sacral e coccígea consistem em uma série colo da costela e ligamento do tubérculo da costela. As arti-
de vértebras fundidas. O sacro é composto por cinco culações formadas por elas são articulações artrodiais ou
vértebras cujos discos se ossificaram. A forma geral do ligeiramente deslizantes. Em virtude desse arranjo, a caixa
sacro é como uma cunha. O sacro contém quatro pares torácica lateral pode rotacionar para cima e para fora ou

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116 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

CI CI

CII CII

CIII CIII

CIV CIV

CV CV
Esterno

CVI CVI

CVII CVII

CVIII Junção
condróssea CVIII

CIX CXI
CXII
CIX
CXII Vértebras
CX torácicas Vértebras
torácicas CXI CX

A B
Figura 6.5  A caixa torácica humana. A. Vista anterior. B. Vista posterior. (Reproduzido com permissão de LifeART image copyright © 2010.
Lippincott Williams & Wilkins. Todos os direitos reservados.)

para baixo e para dentro (em uma analogia, como levantar e CX, elas se articulam anteriormente com o esterno, mais
abaixar a alça de um balde de água). Isso aumenta e diminui comumente conhecido como osso do peito (ver Fig. 6.7).
o volume transverso do tórax. O esterno é um osso alongado que possui três partes. De
Diferentemente de suas ligações posteriores, nem todas superior para inferior, essas partes são o manúbrio, o corpo
as costelas possuem uma articulação anterior. De CI a do esterno e o processo xifoide (ou ensiforme). Os pon-
tos de referência no manúbrio incluem a incisura jugular
(ou supraesternal) e as incisuras claviculares. A incisura
Cabeça
Colo
Ângulo
da costela
Tabela 6.1
Corpo
Articulações das costelas com as vértebras torácicas
Faces
articulares Número da Articula-se E com o processo
costela com o corpo de transverso da vértebra
I T1 T1
II T1 e T2 T2
Local de III T2 e T3 T3
articulação
IV T3 e T4 T4
com a
cartilagem costal Sulco V T4 e T5 T5
da costela VI T5 e T6 T6
VII T6 e T7 T7
VIII T7 e T8 T8
IX T8 e T9 T9
Figura 6.6  Pontos de referência em uma costela humana típica. X T10 T10
(Reproduzido com permissão de Tank, P.W., Gest, T.R. (2008). Lippin- XI T11 (nenhum)
cott Williams & Wilkins atlas of anatomy. Baltimore, MD: Lippincott
XII T12 (nenhum)
Williams & Wilkins.)

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 117

Incisura jugular As costelas em si, na verdade, não entram em contato


com o esterno; em vez disso, as articulações entre as costelas
Incisura clavicular
e o esterno são realizadas por uma série de cartilagens que
se estendem das extremidades anteriores das costelas. CI a
CVII possuem articulações diretas com o esterno, ou seja,
cada costela tem sua própria cartilagem que faz contato com
o esterno. Por causa disso, de CI a CVII são chamadas de
costelas verdadeiras (ou “vertebrosternais”), pois elas têm
Ângulo do esterno
articulações diretas com a coluna vertebral e o esterno. De
CVIII a CX também possuem articulações com o esterno,
mas estas ligações são mais indiretas. As cartilagens para
essas costelas se fundem e se juntam com a cartilagem da
CVII antes de formar uma articulação única com o esterno.
Por causa disso, de CVIII a CX são chamadas de costelas fal-
Corpo sas ou “vertebrocondrais”. Por fim, CXI e CXII não possuem
nenhuma ligação anterior. Em virtude de sua única articula-
ção ser com a coluna vertebral, elas são chamadas de costelas
flutuantes ou “vertebrais”. Em termos da localização especí-
fica das articulações para CI-CX, CI se articula com a super-
fície lateral do manúbrio imediatamente inferior à incisura
clavicular. A articulação de CII está na junção entre o manú-
brio e o corpo do esterno. Por fim, as costelas restantes se
articulam com o esterno ao longo da borda lateral do corpo.
Todas as articulações costais com o esterno são mantidas no
Processo xifoide lugar por uma série de ligamentos esternocostais radiados.
Dois tipos de articulações são formados pelas junções das
Figura 6.7  Pontos de referência no esterno humano. (Reprodu-
costelas com o esterno. A articulação formada pela junção
zido com permissão de Agur, A.M., Dalley, A.F. (2008). Grant’s atlas de CI com o manúbrio é a sincondrose, que significa que a
of anatomy (12. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.) articulação se ossifica com a idade. As articulações formadas
entre CII e CX e o esterno são sinoviais, que permitem uma
variedade de movimentos. Considerando a ação sinovial das
articulações anteriores das costelas, a região anterior da caixa
jugular está na superfície superior do manúbrio e pode torácica pode se mover para cima e para fora ou para baixo e
ser sentida pressionando o osso na base da linha mediana para dentro, semelhante ao levantar e abaixar da alça de uma
do pescoço. As incisuras claviculares estão nas superfícies bomba de água antiga. Essa ação cria pequenos aumentos e
superolaterais do manúbrio e são o ponto de articulação do diminuições na dimensão anteroposterior do tórax. Deve-se
esterno com as clavículas. O corpo do esterno é o ponto de observar que essa ação anterior ocorre simultaneamente com
articulação anterior para a maioria das costelas, tal como a ação da caixa torácica lateral em virturde das articulações
descrito de forma mais completa mais à frente. O processo posteriores das costelas com a coluna vertebral.
xifoide não possui uma articulação direta com nenhuma
das costelas. É uma estrutura delicada que nunca deve ser
pressionada durante uma ressuscitação artificial. Cíngulo do membro superior
O cíngulo do membro superior se refere à estrutura óssea
na região peitoral que fornece suporte para os membros
É importante saber
superiores (ver Fig. 6.8). Dois ossos compreendem o cíngulo
Se a pressão for colocada diretamente no processo do membro superior: a clavícula e a escápula. A clavícula
xifoide ósseo, ele pode se romper do corpo do esterno. foi mencionada anteriormente de forma breve. Ela também
Com o formato parecido com a ponta de uma lança, o é conhecida como o “osso da saboneteira”. Existem duas cla-
processo xifoide poderia ser conduzido para o fígado, vículas: cada uma se articula medialmente com o manúbrio
resultando em uma ruptura deste órgão vital que pode do esterno na incisura clavicular. A articulação lateral da cla-
ser fatal. vícula é com a escápula, mais especificamente no acrômio,
que é o seu ponto mais lateral. Portanto, cada clavícula corre

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118 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

Articulação
com o manúbrio
do esterno

Clavícula

Acrômio
Cavidade
glenoidal

Escápula

Vista anterior Vista posterior


Figura 6.8  O cíngulo do membro superior mostrando a articulação da clavícula com a escápula. (Reproduzido com permissão de Tank, P.W.,
Gest, T.R. (2008). Lippincott Williams & Wilkins atlas of anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

horizontalmente ao longo do ombro, do esterno à escápula. a sínfise púbica de cada lado estão os ligamentos inguinais.
As duas escápulas têm um formato um pouco triangular e Esses ligamentos separam o conteúdo da região inferior do
estão dorsais às sete ou oito costelas superiores. As escápulas abdome dos membros inferiores.
estão literalmente posicionadas suspensas pelas suas articu-
lações com as clavículas. Além do acrômio, cada escápula
A traqueia e a árvore brônquica
tem outro ponto importante – a cavidade glenoidal. É uma
depressão do tipo cratera, na qual a cabeça do úmero (o osso A traqueia (ou tubo de vento) é um tubo peculiar com-
superior do braço) está localizada. Sendo curioso, você sem posto por uma série de anéis cartilaginosos dispostos ver-
dúvida imagina o que o cíngulo do membro superior tem a ticalmente, que se estende do nível de C6 a T5 (ver Fig.
ver com a respiração. A resposta é que diversos músculos 6.10). Sua articulação superior é com a cartilagem cricóidea,
que desempenham um papel na respiração têm a sua origem que é a base da laringe. A articulação é mantida unida pelo
em algum lugar no cíngulo do membro superior. O mesmo ligamento cricotraqueal. Para se articular com a cartila-
é verdadeiro para o cíngulo do membro inferior.

Crista ilíaca
Cíngulo do membro inferior
O cíngulo do membro inferior (ver Fig. 6.9) está para os
membros inferiores assim como o cíngulo do membro supe-
rior está para os membros superiores. Ele consiste em um
par de ossos do quadril. Cada osso do quadril tem três par- Sacro
tes: o ílio, o ísquio e o púbis. O púbis de cada osso do qua-
dril se funde anteriormente na sínfise púbica. A articulação Cóccix
é geralmente imóvel, mas ela “amacia” nas mulheres durante Ossos Ílio
o final da gravidez para permitir que a cabeça do bebê passe. do Púbis Acetábulo
O sacro da coluna vertebral se articula com o ílio posterior, quadril
Ísquio
formando a chamada articulação sacroilíaca. O sacro e o
cóccix junto com os ossos do quadril são chamados de pelve
Sínfise púbica
óssea. O acetábulo, uma depressão do tipo cratera ao longo
Figura 6.9  O cíngulo do membro inferior mostrando as relações
do aspecto lateral do ísquio, é o ponto de articulação com
espaciais dos ossos do quadril, sacro e cóccix. (Reproduzido com
o fêmur – o osso grande, superior da perna. Por fim, avan- permissão de Tank, P.W., Gest,T.R. (2008). Lippincott Williams & Wilkins
çando obliquamente da espinha ilíaca anterossuperior para atlas of anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 119

Osso hioide auxiliam na prevenção de infecções. Com os anéis cartilagi-


nosos e a membrana intratraqueal juntos, o resultado final é
um tubo que tem aproximadamente de 11 a 12 cm de com-
primento e de 2 a 2,5 cm de diâmetro.
Laringe

É importante saber
A palavra “fagocítica” vem do termo grego “phagein”
Cartilagens
que literalmente significa comer. As células fagocíticas
traqueais
ingerem e destroem material estranho, como microrga-
Traqueia
nismos. Como tal, elas podem ser consideradas a primeira
linha do sistema imunológico de defesa contra doenças
no sistema respiratório.

Conforme mencionado antes, a traqueia termina infe-


riormente ao se bifurcar em dois brônquios principais. Os
brônquios irão se dividir mais duas vezes em brônquios
lobares (ou secundários) e, depois, novamente em brôn-
quios segmentares (ou terciários). As três gerações de brôn-
Figura 6.10  Vista anterior da traqueia humana. (Reproduzido com quios formam o que é conhecido como a árvore brônquica
permissão de Premkumar, K. (2004). The massage connection ana-
(ver Fig. 6.11). Apenas uma parte dos brônquios principais
tomy and physiology. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)
fica fora dos pulmões. Os brônquios principais perfuram
o tecido pulmonar no hilo, de forma que todas as demais
gem cricóidea, o primeiro anel traqueal deve ser grande em partes da árvore brônquica estejam alojadas completamente
comparação com os outros anéis traqueais. Em sua extremi- dentro dos pulmões.
dade inferior, a traqueia se bifurca na carina, formando dois
brônquios principais – um brônquio segue para o pulmão
esquerdo enquanto o outro segue para o direito.
Em resumo, a traqueia é composta por aproximada-
mente 16 a 20 anéis de cartilagem hialina em forma de
Traqueia
ferradura. Os anéis são posteriormente incompletos; esta
região posterior é preenchida por tecido fibroso e fibras de Brônquio
músculo liso. O esôfago corre imediatamente atrás e para- principal (primário)
lelo à traqueia. Os anéis cartilaginosos, na verdade, não se
tocam, ao estarem empilhados verticalmente. Existe um
espaço pequeno entre os anéis adjacentes. Os espaços são
preenchidos com uma membrana fibroelástica chamada de Brônquio
lobar
membrana intratraqueal. Essa membrana é, na verdade, (secundário)
de dupla camada. Em cada anel, as duas camadas se sepa-
Carina
ram. Uma camada reveste o interior da traqueia, enquanto
a outra reveste o exterior. Entre os anéis, as duas camadas
se juntam para formar uma unidade única. Superficial à
camada interna da membrana intratraqueal (i. e., dentro
Brônquio
da traqueia) está uma membrana mucosa que consiste em segmentar
células epiteliais colunares, ciliadas, pseudoestratificadas. (terciário)
As células caliciformes também estão localizadas aqui; seu
objetivo é secretar muco. Os cílios do interior da membrana
mucosa empurram continuamente o muco (e qualquer
material estranho que possa reter) para cima, em direção Direita Esquerda
à laringe. Finalmente, as células fagocíticas, por meio da Figura 6.11  Vista anterior da árvore brônquica humana. (Reprodu-
ingestão de bactérias e outros organismos indesejáveis, zido com permissão de Anatomical Chart Company.)

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120 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

Os dois brônquios principais são aproximadamente a los da respiração estão categorizados como músculos da
metade do diâmetro da traqueia. O brônquio direito é um inspiração ou músculos da expiração. Dito isso, deve-se
pouco maior do que o brônquio esquerdo em diâmetro, mas enfatizar que, às vezes, não há uma dicotomia clara entre os
ele é também mais curto em comprimento. Os dois brôn- músculos que são inspiratórios e os músculos que são expi-
quios principais são semelhantes à traqueia na estrutura, ratórios. Conforme você verá, uma quantidade pequena de
exceto que eles não são tão cartilaginosos e, em vez disso, músculos está envolvida na inspiração e na expiração. Por
consistem em mais tecido muscular liso. O brônquio direito exemplo, uma pequena quantidade de músculos no interior
se divide em três brônquios lobares, enquanto o brônquio da caixa torácica pode ser tanto inspiratória como expira-
esquerdo se divide em dois. tória na sua função. De modo semelhante, os músculos que
tipicamente classificamos como músculos da parede abdo-
minal (e, portanto, expiratórios) são muitas vezes ativos
É importante saber durante a inspiração.
Para pessoas que sofrem de asma, esta é uma res- Ao descrever músculos – sejam eles músculos da res-
posta do sistema imunológico a determinados estímulos piração, fonação ou articulação/ressonância – a origem e a
(p. ex., ar gelado, esforço físico, alérgenos) que afetam inserção são geralmente destacadas, assim como a ação do
os brônquios. Espasmos dentros dos brônquios levam à músculo. Para agir sobre uma parte do corpo, um músculo
inflamação de suas membranas internas. A inflamação cria deve ter duas ligações (em geral ao osso ou cartilagem). O
uma obstrução que resulta em maior resistência ao ar ins- ponto de ligação que se mantém relativamente constante
pirado. Essa condição patológica será discutida com mais durante a contração muscular é a origem e é, em geral, a
detalhes no Capítulo 7. estrutura proximal. A inserção é geralmente a ligação distal
e está associada à parte do corpo que se move durante a con-
tração. Em alguns casos, a ação de um único músculo pode
Cada brônquio lobar abastece um lobo específico dos
ser destacada em virtude de sua importância, mas, na maio-
pulmões. Como o aluno astuto que você é, rapidamente
ria dos casos, é a ação de diversos músculos como um grupo
deduz que o pulmão direito tem três lobos, enquanto o pul-
que faz com que uma determinada parte do corpo se mova.
mão esquerdo tem dois. Dentro de cada pulmão, os lobos são
Conforme os músculos forem discutidos nas seções seguin-
ainda divididos em regiões menores chamadas segmentos.
tes, essas características serão descritas de modo mais com-
Os brônquios lobares se dividem na mesma quantidade de
pleto. Deve-se observar que, na grande maioria dos casos,
brônquios segmentares, conforme os segmentos que existem
naquele pulmão (i. e., os três brônquios lobares do pulmão os músculos são pareados, mesmo que a discussão possa se
direito se dividirão ainda em 10 brônquios segmentares, ao referir a eles no singular. Se a discussão não mencionar que
passo que os brônquios lobares do pulmão esquerdo se divi- determinado músculo não é pareado, você deve assumir que
dirão em oito brônquios segmentares). o músculo é pareado.
Os brônquios segmentares continuarão a se dividir por
aproximadamente 20 vezes até as últimas gerações serem Os músculos da inspiração
microscópicas em tamanho. Conforme os brônquios con-
tinuarem a se dividir, haverá menos e menos cartilagem e A maioria dos músculos envolvidos na respiração auxi-
mais e mais músculo liso. A última geração de brônquios dá lia na regulação da inspiração. Esses músculos são encon-
lugar aos bronquíolos, que, por sua vez, dão lugar aos bron- trados em toda a região torácica, assim como no pescoço.
quíolos terminais. Finalmente, os bronquíolos terminais dão Para auxiliá-lo a lembrar dos músculos, os músculos da
lugar aos ductos alveolares, que se abrem nos sacos de ar inspiração foram organizados em dois grupos: (1) músculos
onde a troca de oxigênio e dióxido de carbono acontece nos primários e (2) músculos secundários. Os músculos secun-
alvéolos pulmonares. dários são subclassificados de acordo com sua localização
geral: (1) região ventral do tórax; (2) região dorsal do tórax;
e (3) pescoço. As origens, inserções e ações dos músculos da
Os músculos da respiração inspiração estão resumidas na Tabela 6.2.
Voltamos a nossa atenção agora para os músculos da
Músculos primários da inspiração
respiração. Um ciclo de respiração possui duas fases: ins-
piração (i. e., puxando o ar para dentro) e expiração (i. e., Três músculos realizam o maior trabalho durante a inspi-
soltando o ar para fora). Para cada uma dessas fases da res- ração. Eles são o diafragma, intercostais externos e intercostais
piração existe uma série de músculos, cuja ação facilita cada internos. Deles, o diafragma não possui um par, enquanto os
fase específica. Portanto, para fins de discussão, os múscu- intercostais externos e internos são pareados.

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 121

Tabela 6.2
Músculos da inspiração com suas origens, inserções e ações
Músculo Origem Inserção Ação
Diafragma Esternal: processo xifoide Tendão central O principal músculo da inspiração;
Costal: face interna de CVII–CXII aumenta o volume longitudinal da
Vertebral: vértebras lombares cavidade torácica e comprime a
víscera abdominal
Intercostais externos Borda inferior de CI–CXI Superfície superior da costela À medida que cada costela superior
imediatamente abaixo sucessiva está ancorada, a costela
imediatamente abaixo é elevada
Intercostais internos Borda inferior de CI–CXI Superfície superior da costela As porções desses músculos ao
imediatamente abaixo longo da região anterior da caixa
torácica (i. e., esterno) atuam de
forma semelhante aos intercostais
externos
Iliocostal do pescoço Superfície externa de CIII–CVI C4–C6 Eleva CIII–CVI
Iliocostal do lombo Bordas superiores de CVII–CXII Bordas inferiores de CI–CVI Trabalha em conjunto com o
iliocostal do pescoço para
estabilizar a parte de trás da
parede da caixa torácica
Latíssimo do dorso Espinhas das vértebras torácicas Região superior do úmero Com o úmero fixo, as fibras desse
inferiores, vértebras lombares, músculo que se inserem em
sacro e CX–CXII CX–CXII as elevarão
Levantador curto Processos transversos das Tubérculo e ângulo da costela Eleva a região posterior da caixa
das costelas vértebras de C7 e T1–11 imediatamente abaixo torácica
Levantador longo Fascículos dos quatro músculos Segunda costela abaixo Eleva as costelas posteriores
das costelas curtos inferiores da sua origem inferiores
Peitoral maior Região medial da clavícula e todo Tubérculo maior do úmero Com o úmero fixo, eleva o esterno
o comprimento do esterno e as costelas anteriores
Peitoral menor Aspecto anterior de CII–CV Processo coracoide da escápula Com a escápula fixa, eleva CII–CV
Escaleno anterior Processos transversos das Borda interna da superfície Eleva CI
vértebras de C3–C6 superior de CI
Escaleno médio Processos transversos das Superfície superior de CI Eleva CI
vértebras de C2–C7
Escaleno posterior Tubérculos posteriores de C6–C7 Superfície externa de CII Eleva CII
e, em alguns casos, C5
Serrátil anterior CI–CVIII e em alguns casos CIX Superfície externa das costelas Com a escápula fixa, eleva CI–CVIII
e superfície interna da e, em alguns casos, CIX
escápula
Serrátil posterior Processos espinhosos das Lateral ao ângulo de CII–CV Eleva CII–CV
superior vértebras C7 e T1–T2 ou,
em alguns casos, T3
Esternoclei- Esterno: manúbrio anterior Duas cabeças se unem e se Com a cabeça fixa, eleva o esterno
domastóideo Clavícula: extremidade proximal ligam ao processo mastoide e a clavícula
(esternal)

Subclávio Junção de CI e sua cartilagem Superfície inferior da Com a clavícula fixa, eleva CI
clavícula, próximo ao
acrômio da escápula

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122 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

Pericárdio

Fibras Forame da
musculares veia cava

Tendão
Hiato esofágico central
Fibras
musculares
Tendão central

Hiato aórtico

Cavidade pleural

Costela

Vértebra torácica

Figura 6.12  Vista superior do diafragma humano com pontos de referência relevantes. (Reproduzido com permissão de Agur, A.M., Dalley,
A.F. (2008). Grant’s atlas of anatomy (12. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

Diafragma O diafragma tem três pontos de origem: uma por-


O diafragma é o músculo principal da respiração, essen- ção esternal que se liga à superfície posterior do processo
cialmente “a casa” da inspiração (ver Fig. 6.12). Ele é um xifoide; uma porção costal que se ancora nas seis costelas
músculo único que separa o tórax do abdome e tem duas mais inferiores; e uma porção lombar que se liga a L1 até
cúpulas, semelhante às corcovas de um camelo. A cúpula no L3 por meio de dois pilares. Dessas três ligações, a ligação
lado direito está situada um pouco mais alta do que a cúpula lombar não é flexível. Como a ligação lombar é inferior ao
na esquerda, porque o fígado ocupa o quadrante supe- corpo do diafragma, a contração resultará no diafragma
rior direito do abdome. O diafragma está entre os maiores descendo em direção às suas ligações lombares. Em outras
músculos do corpo. Conforme ele se situa no lugar, parece palavras, durante a contração, o diafragma desce em dire-
bastante grande e se assemelha a um guarda-chuva aberto. ção aos conteúdos do abdome, aumentando o volume
Entretanto, se você removesse o diafragma e o espalhasse longitudinal (ou vertical) do tórax. Por causa de suas liga-
estendido em uma mesa, observaria que ele é relativamente ções costais e esternais, a contração do diafragma também
fino e amplo. puxará para baixo no esterno e nas seis costelas inferiores.
As fibras musculares se inserem em um núcleo de tecido Além desses três pontos de origem, o diafragma também
conjuntivo chamado tendão central, que é, na verdade, uma possui ligações com os pulmões (por meio da pleura visce-
aponeurose que se assemelha a uma folha trifoliada (um ral; uma discussão mais aprofundada das pleuras pode ser
pouco parecido com a folha de ácer de uma bandeira cana- encontrada na seção que descreve os pulmões) e a camada
dense). Pelo fato de o diafragma separar o tórax do abdome, fibrosa do pericárdio.
ele é perfurado com diversas aberturas para permitir que
Os músculos intercostais
estruturas passem do tórax para o abdome. Destaca-se (1)
o hiato aórtico, que permite que a artéria aorta passe pelo Os intercostais externos e internos também desempe-
abdome; (2) o forame da veia cava, que permite que a veia nham um papel importante na inspiração. Conforme o
cava passe pelo abdome; e (3) o hiato esofágico, que permite nome sugere, os músculos intercostais podem ser encon-
que o esôfago passe a caminho para o estômago. trados entre as costelas (ver Fig. 6.13). Os termos externo

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 123

A soma da contração de todos os 11 pares de intercostais


externos corresponde a um aumento no volume transverso
do tórax.
Os músculos intercostais internos podem, na verdade,
Intercostais ter dois propósitos. Eles não apenas aparentemente auxiliam
externos na inspiração, mas acredita-se que eles também auxiliem na
expiração forçada. As fibras ventrais dos intercostais inter-
nos (i. e., do esterno até aproximadamente a junção con-
Intercostal dróssea) atuam muito de forma semelhante aos intercostais
externo
externos. Contudo, o maior comprimento dos intercostais
Intercostais internos (i. e., da junção condróssea até alguns centímen-
internos Intercostal
(intercostais interno tros de distância da coluna vertebral) tem o efeito oposto nas
externos (intercostal costelas. Ao longo da parede lateral e posterior da caixa torá-
foram externo foi cica, os músculos intercostais internos abaixam as costelas.
excisados) excisado)
Acredita-se que os músculos intercostais possuam uma
função adicional além de elevar e abaixar a caixa torácica.
Evidências parecem sugerir que esses músculos também
Vista lateral mantêm os espaços intercostais rígidos durante a expira-
da caixa torácica ção ou participam durante a inspiração (Agur & Dalley,
Figura 6.13  Os músculos intercostais internos e externos. (Repro- 2005). Pode-se esperar que, ao expandir a caixa torácica,
duzido com permissão de Agur, A.M., Dalley, A.F. (2008). Grant’s atlas a força para fora que é colocada nas costelas gerará uma
of anatomy (12. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.) força para dentro nos espaços intercostais. De forma seme-
lhante, a força para dentro que é gerada pela contração
da caixa torácica gerará uma força para fora nos espaços
e interno se referem à posição relativa entre eles – os intercostais. Os músculos intercostais servem para tornar
externos são superficiais e os internos são profundos. Os os espaços intercostais rígidos para prevenir que essas for-
12 pares de costelas possuem 11 espaços entre eles. Não ças atuem sobre eles.
surpreende que existam 11 pares de músculos intercostais
internos e externos. As fibras dos músculos intercostais são Músculos secundários da inspiração
orientadas obliquamente (i. e., diagonalmente) embora em Em resumo, 14 músculos adicionais podem ser conside-
direções opostas (sobretudo entrecruzando entre si). Esse rados músculos da inspiração, e qualquer quantidade deles
entrecruzamento dos dois músculos ocorre ao longo da pode ser chamada para dar assistência quando há maior
maior parte da distância entre cada par de costelas adja- demanda de entrada de ar. Todos eles são músculos parea-
centes. Contudo, no esterno e nas terminações vertebrais, dos. Esses músculos secundários incluem o iliocostal do pes-
apenas um dos dois músculos pode ser encontrado. Na coço, iliocostal do lombo (parte torácica), latíssimo do dorso,
terminação vertebral, os intercostais externos continuam levantador curto das costelas, levantador longo das costelas,
até a coluna vertebral, mas os intercostais internos param peitoral maior, peitoral menor, escaleno anterior, escaleno
em um caminho mais curto. Na terminação do esterno, o médio, escaleno posterior, serrátil anterior, serrátil posterior
oposto é verdadeiro. Os intercostais internos seguem até superior, esternocleidomastóideo e subclávio. Nas seções
o esterno, mas os intercostais externos terminam aproxi- seguintes, esses músculos foram subclassificados de acordo
madamente na junção condróssea (o ponto onde a cos- com sua localização: região ventral do tórax, região dorsal
tela termina e a cartilagem que continua para o esterno do tórax e pescoço.
começa). Qualquer espaço que não seja ocupado nem por
músculo intercostal interno nem por externo é ocupado A região ventral do tórax
por tecido conjuntivo. Existem quatro pares de músculos situados na região
Os músculos intercostais externos são mais fortes do que ventral do tórax. São eles: o peitoral maior, peitoral menor,
os intercostais internos. A ação final dos músculos intercos- subclávio e serrátil anterior (a Fig. 6.14 ilustra todos esses
tais externos é expandir a caixa torácica elevando as costelas. quatro músculos). O objetivo principal deles é auxiliar na
A origem para cada músculo intercostal externo é a costela movimentação do braço e do ombro. Entretanto, eles podem
imediatamente acima, e a inserção é a costela imediatamente desempenhar um papel menor na respiração por auxiliar na
abaixo. Conforme cada músculo intercostal externo se con- inspiração profunda, como na que ocorreria durante um
trai, a costela mais inferior que está ligada a ele se eleva. exercício vigoroso ou bocejo. O peitoral maior é um mús-

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124 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

Subclávio

Peitoral Peitoral menor


maior (peitoral maior
foi excisado)

Serrátil anterior
(vista anterior)

Serrátil anterior
(vista anterior)

Serrátil anterior
(vista lateral)

Figura 6.14  Músculos da região superior do tórax, incluindo os peitorais maior e menor, subclávio e serrátil anterior. (Reproduzido com
permissão de Agur, A.M., Dalley, A.F. (2005). Grant’s atlas of anatomy (11. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

culo em forma de leque que possui três ligações: a clavícula, esse músculo se contrai e a escápula está em uma posição
o esterno e o úmero. As ligações com a clavícula e o esterno fixa, o efeito final é a elevação das costelas II a V.
são as origens desse músculo, enquanto o úmero é a inser- O subclávio tem esse nome porque corre imediatamente
ção. Quando o peitoral maior se contrai e o úmero está em abaixo e paralelo à clavícula. Sua origem é a junção con-
uma posição fixa, isso elevará o esterno e, com ele, o aspecto dróssea da primeira costela e sua inserção é a superfície
anterior das costelas ligadas a ele. inferior da clavícula. Quando a clavícula está em uma posi-
O peitoral menor está profundo ao peitoral maior e avan- ção fixa, a contração desse músculo resultará na elevação da
ça do aspecto anterior de CII a CV para a escápula. Quando primeira costela.

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 125

Finalmente, o serrátil anterior é um músculo com for-


mato de dente de serrote (por isso, o termo “serrátil”) que
tem a sua origem na CI até CVIII (e, em alguns casos, CIX)
e sua inserção na superfície interna da escápula e superfície
externa das costelas. Quando a escápula está em uma posi-
ção fixa e esse músculo se contrai, as primeiras oito (e, em
alguns casos, a nona) costelas se elevarão.

A região dorsal do tórax


Seis pares de músculo compreendem a região dorsal
do tórax. São eles o iliocostal do pescoço, iliocostal do lombo
(parte torácica), latíssimo do dorso, levantador curto das
costelas, levantador longo das costelas e serrátil posterior
superior. O iliocostal do pescoço se origina nas superfícies
externas das terceiras até sextas costelas e se insere em C4,
C5 e C6. Quando ele se contrai, eleva as costelas III a VI.
Seu parceiro, o iliocostal do lombo (parte torácica), corre
das bordas superiores de CVII até CXII e termina nas bordas
inferiores das primeiras seis costelas. Esse músculo traba- Latíssimo
lha em conjunto com o iliocostal do pescoço para estabilizar do dorso
a parede posterior da caixa torácica. O músculo iliocostal
pode ser visto na Figura 6.15.
O músculo latíssimo do dorso é maior medialmente do
que lateralmente (ver Fig. 6.16). Ele se origina nas vérte- Figura 6.16  O músculo latíssimo do dorso. (Modificado com per-
missão de Moore, K.L., Agur, A.M., Dalley, A.F. (2005). Clinically oriented
anatomy (5. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

Iliocostal bras inferiores torácica, lombar e sacral e, então, se insere


do pescoço no aspecto superior do úmero. Se o úmero estiver em uma
posição fixa e esse músculo se contrair, ele irá elevar as últi-
mas três costelas.
Os dois grupos de músculos levantadores das costelas
– o levantador curto das costelas e o levantador longo das
costelas (ver Fig. 6.17) – podem ser encontrados ao longo
Iliocostal
da região posterior da caixa torácica, imediatamente lateral
do lombo à coluna vertebral. Os termos “curto” e “longo” se referem
(parte torácica) ao comprimento relativo dos músculos. Os músculos cur-
tos são 12 em quantidade; cada costela recebe um par de
músculos curtos. A origem dos músculos curtos está nos
processos transversos de C7 a T11, com a inserção sendo a
Iliocostal costela imediatamente abaixo (i. e., o primeiro par de mús-
do lombo
(parte lombar) culos curtos se origina nos processos transversos de C7 e se
insere em CI e assim por diante, até o par final de músculos
curtos, que se origina nos processos tranversos de T11 e se
inserem em CXII). Os músculos longos estão confinados
aos quatro últimos pares de costelas. Suas origens também
estão nos processos transversos das vértebras torácicas, mas
Figura 6.15  O músculo iliocostal. (Modificado com permissão de suas inserções estão na segunda costela abaixo (em essência
Moore, K.L., Agur, A.M., Dalley, A.F. (2009). Clinically oriented anatomy tornando-os aproximadamente o dobro do comprimento
(6. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.) dos músculos curtos). Com isso em mente, o primeiro par

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126 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

Levantador
curto das
costelas
Serrátil
posterior
superior

Levantador
longo das
costelas

Serrátil
posterior
inferior

Vista posterior Vista posterior


da caixa torácica da caixa torácica
Figura 6.17  Os músculos levantadores das costelas (curto e lon- Figura 6.18  Os músculos serráteis posteriores (superior e inferior).
go). (Modificado com permissão de Moore, K.L., Agur, A.M., Dalley, (Modificado com permissão de Moore, K.L., Agur, A.M., Dalley, A.F.
A.F. (2009). Clinically oriented anatomy (6. ed.). Baltimore, MD: Lippin- (2009). Clinically oriented anatomy (6. ed.). Baltimore, MD: Lippincott
cott Williams & Wilkins.) Williams & Wilkins.)

de músculos longos se origina nos processos transversos de Os três escalenos estão entre os músculos mais profun-
T7 e se insere em CIX, enquanto o último par de múscu- dos do pescoço. Eles se originam nos processos transversos
los longos se origina nos processos transversos de T10 e se e tubérculos posteriores da maioria das vértebras cervicais e,
insere em CXII. Conforme seu nome sugere, os músculos então, se inserem na CI (o escaleno anterior e médio) ou na
levantadores das costelas elevam a região posterior da caixa CII (o escaleno posterior). A contração do escaleno anterior
torácica quando se contraem. e escaleno médio resultará na elevação da primeira costela,
Por fim, o serrátil posterior superior está ilustrado na ao passo que a contração do escaleno posterior ocasionará a
Figura 6.18. O termo “serrátil” se refere ao fato de que este mús- elevação da segunda costela.
culo tem uma aparência pontuda, conforme ele se insere nas O esternocleidomastóideo é um músculo interessante,
costelas. O serrátil posterior superior se origina nos processos não apenas em sua arquitetura, mas também em sua ação.
espinhosos de C7 até T3 e, então, se insere lateral ao ângulo de Ele tem três ligações, conforme o nome sugere: o esterno,
CII até CV. Quando se contrai, ele eleva as costelas II até V. a clavícula e o processo mastoide (a parte arredondada da
base do crânio, imediatamente posterior à orelha). O obje-
Os músculos do pescoço tivo principal desse músculo é nos permitir virar a cabeça
Quatro pares de músculos na região do pescoço podem de um lado para o outro. Ele realiza essa ação por causa
contribuir para a inspiração. São eles o escaleno anterior, do modo como está situado. O processo mastoide se loca-
escaleno médio, escaleno posterior e esternocleidomastóideo. liza atrás do eixo do corpo (i. e., a coluna vertebral), mas o
Todos esses músculos estão ilustrados na Figura 6.19. Como esterno e a clavícula estão anteriores ao áxis. Com o esterno
um todo, esses quatro músculos do pescoço servem para ele- e a clavícula ancorados, o esternocleidomastóideo puxará
var as primeiras duas costelas, esterno e clavícula. O efeito para cima do processo mastoide, virando a cabeça para um
final dessa ação é um pequeno aumento na dimensão ante- lado. No entanto, a cabeça vira para o lado que é oposto ao
roposterior da caixa torácica, como o que seria necessário músculo que está se contraindo. Ou seja, quando o esterno-
para a inspiração profunda durante um exercício extenuante cleidomastóideo do lado direito do pescoço se contrai, ele
ou para bocejar. vira a cabeça para a esquerda, e vice-versa. Se o processo

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 127

Escaleno médio
Esternocleidomastóideo

Escaleno posterior Escaleno anterior

Vista lateral do pescoço


Figura 6.19  Músculos do pescoço, incluindo os músculos esternocleidomastóideo e escalenos (anterior, médio e posterior). (Reproduzido
com permissão de Agur, A.M., Dalley, A.F. (2008). Grant’s atlas of anatomy (12. ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.)

mastoide estiver ancorado, o esternocleidomastóideo irá ele- são encontrados dentro da parede do abdome e, assim, são
var levemente o esterno e a clavícula. chamados de músculos da parede abdominal. Todos os
Os músculos da inspiração, como um todo unificado e músculos secundários da expiração (com exceção do qua-
coordenado, servem para aumentar os volumes longitudi- drado do lombo) podem ser encontrados dentro do tórax.
nal, transverso e anteroposterior da cavidade torácica. Com O quadrado do lombo é um músculo abdominal profundo.
os pulmões contidos nela, a expansão do tecido pulmonar A Tabela 6.3 resume as origens, inserções e ações dos mús-
também ocorrerá em qualquer dessas três dimensões que culos da expiração.
estão trabalhando. Uma discussão mais detalhada dessas
mecânicas está reservada para a seção de fisiologia do sis- Músculos primários da expiração
tema respiratório. Quatro pares de músculos dentro da parede abdominal
desempenham um papel na expiração. São eles o oblíquo
externo do abdome, oblíquo interno do abdome, reto do
Os músculos da expiração
abdome e transverso do abdome. A remoção da epiderme
Os músculos da expiração estão geralmente localizados do abdome revelará o oblíquo externo do abdome e o reto do
no abdome e são categorizados em dois grupos: músculos abdome, juntamente com uma rede de tecido conjuntivo que
primários e músculos secundários. Os músculos primários une os músculos. O tecido conjuntivo inclui a fáscia dorso-

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128 Parte 3  Anatomia, fisiologia e patologia do sistema respiratório

Tabela 6.3
Músculos da expiração com suas origens, inserções e ações
Músculo Origem Inserção Ação
Oblíquo externo Superfícies posteriores e bordas Metade anterior da crista ilíaca e Puxa as costelas inferiores para baixo
do abdome inferiores de CV–CXII aponeurose abdominal e comprime as paredes anterior e
lateral do abdome
Intercostais internos Borda inferior de CI–CXI Superfície superior da costela As porções desses músculos ao
imediatamente abaixo longo das laterais e da parte de
trás da caixa torácica puxam para
baixo sobre as costelas
Oblíquo interno Metade lateral do ligamento Linha alba e as cartilagens de Puxa as costelas inferiores para baixo
do abdome inguinal e crista ilíaca anterior CX–CXII e, em alguns casos, CIX e comprime as paredes anterior e
lateral do abdome
Iliocostal do lombo Fáscia dorsolombar, vértebras Bordas inferiores de CVII–CXII Abaixa as seis costelas inferiores
(parte lombar) lombares e superfície posterior
do osso do quadril
Iliocostal do lombo Bordas superiores de CVII–CXII Bordas inferiores de CI–CVI Trabalha em conjunto com o iliocostal
(parte torácica) do lombo para estabilizar a parte
de trás da parede da caixa torácica
Latíssimo do dorso Espinhas das vértebras torácicas Região superior do úmero A contração desse músculo como
inferiores, vértebras lombares, um todo comprime a porção
sacro e CX–CXII inferior da parede da caixa torácica
Quadrado do lombo Crista ilíaca e ligamento iliolombar Processos transversos das Puxa para baixo sobre CXII
vértebras de L1–L4; borda
inferior de CXII
Reto do abdome Crista do púbis Cartilagens de CV–CVII e Puxa para baixo sobre o esterno e
processo xifoide as costelas inferiores e comprime
a parede abdominal anterior
Serrátil posterior Processo espinhoso das vértebras Borda inferior de CVIII–CXII Abaixa CVIII–CXII
inferior de T11–T12 e L1–L3
Subcostais O mesmo curso dos intercostais A mesma dos intercostais internos, Puxa para baixo sobre as costelas nas
internos mas pode atravessar mais de quais estão inseridos
uma costela
Transverso Superfícies internas de CVI–CXII, Camada mais profunda da Comprime as paredes anterior e
do abdome diafragma e transverso do tórax aponeurose abdominal e do lateral do abdome
púbis
Transverso Superfície posterior do esterno, Bordas inferiores e superfícies Puxa para baixo sobre CII–CVI
do tórax processo xifoide e CV–CVII internas de CII–CVI

lombar posteriormente, o ligamento inguinal inferiormente Fig. 6.20). Ele é largo e fino, originando-se nas superfícies
e a aponeurose abdominal anteriormente. Desses, destaca- posteriores das oito costelas inferiores e terminando no
-se o último. A aponeurose abdominal forma a linha alba aspecto anterior da crista ilíaca, assim como na aponeu-
(literalmente, “linha branca”) na linha mediana do abdome, rose abdominal. Conforme seu nome sugere, as fibras do
correndo do processo xifoide para a sínfise púbica. Com a oblíquo externo do abdome correm em direção diagonal.
linha alba posicionada verticalmente no meio do abdome, Quando esse músculo se contrai, ele puxa as costelas infe-
os músculos da parede abdominal são todos em pares, com riores para baixo e também comprime as paredes anterior e
um em cada lado da linha mediana. lateral do abdome.
Ao dissecar a epiderme e o tecido conjuntivo, o oblíquo Para possibilitar a visualização do oblíquo interno do
externo do abdome e o reto do abdome são os primeiros abdome, o oblíquo externo do abdome e o reto do abdome
músculos à vista. O oblíquo externo do abdome é o maior e devem ser removidos. As fibras do oblíquo interno do
mais forte de todos os músculos da parede abdominal (ver abdome também avançam em direção diagonal, embora a

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Capítulo 6  Anatomia e fisiologia do sistema respiratório 129

e os dois terços anteriores da crista ilíaca, enquanto a inser-


ção é a linha alba e a 10a até a 12a costela (e, em algumas pes-
soas, a 9a). A contração desse músculo puxará para baixo as
costelas inferiores e comprimirá as paredes anterior e lateral
do abdome.
O reto do abdome está imediatamente lateral à linha alba
e corre paralelo a ela. Ao longo de seu comprimento, o reto
Reto do do abdome é compartimentado por uma série de inscrições
abdome tendíneas, dando a este músculo o “efeito de tanquinho”
quando é bem desenvolvido. As fibras do reto do abdome
correm verticalmente do púbis para o processo xifoide e de
Oblíquo CV para CVII (ver Fig. 6.20). Quando o reto do abdome
externo
do abdome se contrai, ele puxa para baixo o esterno e as costelas V a
VII. Esse músculo também auxilia na compressão da parede
abdominal anterior.
Uma vez que o oblíquo interno do abdome é dissecado,
a parede abdominal mais profunda pode ser vista – o trans-
verso do abdome (ver Fig. 6.21). As fibras desse músculo
correm horizontalmente das superfícies internas de CVI até
CXII, pelo diafragma e o transverso do tórax para o púbis
e aponeurose abdominal. A contração do transverso do
abdome causa uma compressão das paredes anterior e late-
Figura 6.20  Os músculos oblíquo externo do abdome e reto ral do abdome.
do abdome. (Modificado com permissão de Agur, A.M., Dalley, A.F. Deve-se observar que o objetivo principal dos múscu-
(2008). Grant’s atlas of anatomy (12. ed.). Baltimore, MD: Lippincott los da parede abdominal é permitir que o indivíduo curve