X CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA

XIII CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM

MÉDICO-CIRÚRGICA

Marta Lídia Ralha Assunção

Isabel Margarida Carvalho de Melo
Carla Sofia Marques Ribeiro
Sandra Marisa Pinto Pereira

AVC HEMORRÁGICO

Coimbra, 2019
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 X CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA

XIII CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM

MÉDICO-CIRÚRGICA

Marta Lídia Ralha Assunção

Isabel Margarida Carvalho de Melo
Carla Sofia Marques Ribeiro
Sandra Marisa Pinto Pereira

AVC HEMORRÁGICO

Trabalho realizado no âmbito das

Unidades Curriculares: Pessoa em
Situação Crítica e Enfermagem em
Cuidados Intensivos

Coimbra, 2019

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3
“O sucesso é a soma de pequenos esforços repetidos dia após dia.”

Robert Collier

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5
SIGLAS E ACRÓNIMOS

AVC - Acidente Vascular Cerebral

CO2 - Dióxido de carbono
DVC - Doenças Vasculares Cerebrais
ECG - Escala coma Glasgow
HTA - Hipertensão Arterial
INE - Instituto Nacional de Estatística
O2 - Oxigénio
PaCO2 - Pressão parcial de dióxido de carbono
PaO2 - Pressão parcial de oxigénio
PIC - Pressão Intracraniana
pp. - Páginas
SpO2 - Saturação de oxigénio
TAS - Tensão arterial sistólica
TC - Tomografia computorizada
U AVC - Unidade de Acidente Vascular Cerebral
WFN - World Federacion of Neurology
WSO - World Stroke Organization

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7
SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 10
1–AVC HEMORRÁGICO CONCEITOS ASSOCIADOS À SITUAÇÃO CRÍTICA E
INSTABILIDADE ........................................................................................................ 12

1.1– ENQUADRAMENTO CONCETUAL .................................................................... 12

1.2– FATORES DE RISCO ......................................................................................... 13
1.3– MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ............................................................................ 15
1.4– CRITÉRIOS DE ATUAÇÃO / FLUXOGRAMA ..................................................... 17

1.4.1– Abordagem Primária e Sistematizada .......................................................... 17

2 – ACTUAÇÃO E O PAPEL DO ENFERMEIRO NO AVC HEMORRÁGICO ............ 22
CONCLUSÃO ............................................................................................................ 31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................... 33

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9
INTRODUÇÃO

Portugal assiste, atualmente, a uma profunda mudança do seu perfil demográfico e

epidemiológico, segundo os indicadores demográficos segue cada vez mais a
tendência dos países ditos desenvolvidos. A população portuguesa vive cada vez mais
anos, isto traz uma série de desafios à sociedade e ao próprio sistema de saúde, em si
mesmo.

Em 2015, as doenças cérebro-cardiovasculares foram responsáveis por 29,7% das

mortes ocorridas em Portugal. Só em 2014, o acidente vascular cerebral (AVC)
isquémico representou cerca de 20 mil episódios de internamento, como nos aponta o
Ministério da Saúde (2018), Retrato da Saúde, Portugal.

Dada esta importância foi publicado em 2017 o “Programa Nacional para as Doenças
Cérebro-Cardiovasculares” que aponta o que se pretender atingir em 2020,
nomeadamente a redução do número de mortes antes dos 70 anos por doença do
cérebro e do coração e aumentar para 1800 o número de pessoas com AVC, que têm
acesso a tratamento específico.

A hemorragia intracerebral em todo o mundo foi responsável por 9% a 27% de todos

os AVC´s na última década, eventos que culminam em situações de morte precoce
elevada incapacidade funcional, de ordem física, sensorial e cognitiva. Com resultados
tão nefastos e atendendo a que as poucas intervenções se perspetivem realmente
efetivas neste tipo de casos, faz-se uma prioridade a identificação precoce, o
encaminhamento e a atuação o mais rápido possível (Feigin et al, 2009 e Steiner et al,
2014).

Discorrer sobre esta temática assume especial relevância, apoiado no que

anteriormente foi referido, pois trata-se de uma situação crítica/emergente, seja na
busca das recomendações existentes na literatura que possibilite melhor perceber qual
o impacto que esta detém na sociedade atual, na qualidade de vida de quem é
acometido por esta entidade, seja de que modo o profissional de enfermagem pode
intervir nestes processos.

No âmbito da unidade curricular, A Pessoa em Situação Crítica do Mestrado em

Enfermagem Médico-Cirúrgica e Enfermagem em Cuidados Intensivos I iremos

10
conceptualizar e tratar a abordagem do AVC hemorrágico a nível dos cuidados de
enfermagem.

Face ao exposto, o trabalho apresenta como principais objetivos, conhecer os

conceitos associados à situação crítica e instabilidade que é o AVC hemorrágico,
identificação e interpretação de manifestações clínicas de gravidade e monitorização,
recomendações na avaliação da pessoa de forma estruturada, integral e integradora,
prioridades de intervenção e encaminhamento rápido, diferenciação das intervenções
autónomas e de cariz interdependente do enfermeiro no cuidar da pessoa com AVC
hemorrágico. Posteriormente, divulgar o conhecimento resultante da pesquisa sob
forma de poster, com vista à prática da profissão com base na melhor evidência
científica. Como objetivos de grupo, pretende-se aprimorar as capacidades de
pesquisa com recurso a bases de dados científicas, aprofundar os conhecimentos
sobre o assunto em questão, melhorar as capacidades de análise crítica/reflexão
sobre as normas em vigor, sob a prática e que permita a apresentação do tema sob
forma de póster de modo esclarecedor, cativante e promotor de debate das nossas
práticas.

A metodologia utilizada neste trabalho baseou-se na pesquisa bibliográfica em bases

de dados científicas de referência e normas da direção geral de saúde.

A propósito, o presente trabalho encontra-se estruturado por um capítulo dedicado ao

tema AVC hemorrágico, em que se aborda o enquadramento conceptual, fatores risco,
manifestações clínicas, critérios de atuação no AVC hemorrágico. O primeiro
subcapítulo corresponde à descrição da abordagem primária e sistematizada e o
segundo subcapítulo dá enfase a atuação e ao papel do enfermeiro perante um AVC
hemorrágico. Por último, na conclusão, é feita uma reflexão crítica que inclui a
avaliação da consecução dos objetivos, o contributo deste trabalho na caminhada de
aquisição de novas aprendizagens e estratégias, numa vertente que recai sob o cariz
do âmbito das funções do enfermeiro especialista de médico-cirúrgica, as
limitações/dificuldades sentidas e como é que estas foram ultrapassadas.

11
1 – AVC HEMORRÁGICO CONCEITOS ASSOCIADOS À SITUAÇÃO CRÍTICA E
INSTABILIDADE

O conceito de que “tempo é cérebro” traduz o facto de o tecido cerebral ser

extremamente vulnerável à privação de irrigação sanguínea e cada minuto de
isquemia cerebral corresponde a um número elevado de células nervosas destruídas.

Este fenómeno que se traduz em défices de gravidade variável pode culminar em

situações de mortalidade e morbilidade acrescidas, incapacidade, sofrimento e custos
sociais importantes faz com que seja necessário agilizar um sistema de socorro, no
qual a luta contra o tempo se torne num primeiro objetivo a alcançar. (Norma nº
015/2017 de 13/07/2017).

1.1 – ENQUADRAMENTO CONCETUAL

As doenças vasculares cerebrais (DVC) constituem um grave problema de saúde

pública em Portugal, sendo desde há várias décadas uma das principais causas de
morte e incapacidade. Representam, na grande maioria dos casos, uma tragédia a
nível pessoal e familiar, vistas as suas consequências afetarem um círculo de pessoas
que ultrapassa o próprio doente. A elevada prevalência e incidência destas doenças
espelha a associação concomitante de outras patologias e fatores de risco, dos quais
são exemplo a hipertensão arterial (HTA), o tabagismo e a diabetes mellitus. Este fato
faz com que as DVC sejam consideradas as doenças que potencialmente possam ser
preveníveis, uma vez que atuando de forma precoce sobre os fatores de risco é
possível reduzir substancialmente a sua incidência.

As doenças do aparelho circulatório continuam a ser a principal causa de morte em

Portugal, com 29,8% dos óbitos registados, em 2015, mais 0,5% do que no ano
anterior. No conjunto das doenças do aparelho circulatório, evidenciam-se os AVC´s
que representaram 10,8% do total de mortes no país em 2015. Instituto Nacional de
Estatística (INE, 2017)

Em 2017 representaram 10,2% da mortalidade e estiveram na origem de 11 270

número de óbitos (INE, 2019).

12
O AVC é sem dúvida o tipo mais frequente de DVC, síndrome neurológico de
instalação rápida, caracterizado por sintomas e sinais focais devidos a perda de
função cerebral de causa vascular, com duração superior a 24 horas” (Carvalho, 2014,
p.251). Existem dois tipos de AVC na dependência da circulação arterial: hemorrágico
e isquémico, o nosso enfoque será sobre o AVC hemorrágico.

O AVC hemorrágico é uma doença comum responsável por 10 a 20% dos acidentes
vasculares cerebrais. É mais comum nos idosos e indivíduos do género masculino. A
incidência média anual está entre 10 a 20 casos por 100 mil habitantes. A mortalidade
aos 30 dias chega aos 55%, sendo mais frequente nas primeiras 48 horas. (Figueiredo
e Welling, 2018).

O AVC hemorrágico por definição resulta da rotura de vasos sanguíneos

enfraquecidos que sangram para o parênquima cerebral, o sangue ao acumular-se vai
comprimindo o tecido cerebral circundante. Este tipo de lesão não é rapidamente
reversível, uma vez que o hematoma demora dias a semanas a ser reabsorvido. É
classificado, habitualmente, segundo a localização onde ocorre a hemorragia.

Coexistem dois tipos de AVC´s hemorrágicos: o subaracnoídeo que surge quando um

vaso sanguíneo na superfície do cérebro se rompe e sangra para o espaço
subaracnóideo, geralmente resulta de rotura de um aneurisma cerebral ou de
malformação arteriovenosa, e o intracerebral que resulta da rotura de vasos
sanguíneos arteriais que penetram no tecido profundo cerebral, com consequente
acumulação de sangue a nível do parênquima e/ou ventrículos. A combinação de
hemorragia e contusão parenquimatosa pode produzir uma lesão em massa
expansiva. A hemorragia intracerebral está frequentemente associada a hipertensão
não controlada.
Consideram-se primários (em 85% dos doentes) aquando da rutura de pequenos
vasos cronicamente danificados pela hipertensão arterial ou angiopatia amilóide. As
formas secundárias relacionam-se com rotura de aneurismas, malformações arterio
venosas, entre outras.

1.2 – FATORES DE RISCO

“Os fatores de risco vascular cerebrais estão relacionados com doenças ou estilos de
vida cuja presença num determinado indivíduo aumenta o risco deste sofrer uma
doença vascular cerebral. Se estes fatores forem identificados precocemente, evitados
ou tratados pode ser possível atrasar ou mesmo prevenir o AVC”. (Carvalho, 2014,
p.253)

13
Os fatores de risco mais frequentemente implicados no AVC hemorrágico são:

Hipertensão Arterial

A HTA sistémica é o maior fator de risco para hemorragia intracraniana. O tratamento

da HTA reduz o risco de AVC em 30% (Carvalho, 2014). As localizações mais comuns
são o putame, seguido de substância branca subcortical, cerebelo e tálamo. Estes
eventos ocorrem em vasos de pequeno diâmetro, chamados vasos perfurantes, com
diâmetro entre 50 a 200µm. São vasos terminais e predispostos a microateromas
(Figueiredo e Welling, 2018).

Angiopatia Amilóide

A angiopatia amilóide cerebral, por deposição da proteína beta-amiloíde na camada

média e adventícia das pequenas artérias corticais, é comum em doentes idosos,
acima dos 70 anos e caracteriza-se por múltiplas hemorragias cerebrais, em locais
incomuns, na ausência da hipertensão arterial (Figueiredo e Welling, 2018).

Uso de anticoagulantes

O uso de anticoagulantes pós enfarte agudo do miocárdio ou AVC isquémico

apresentam risco aumentado de AVC hemorrágico. Mais de 50% das hemorragias
ocorre nos primeiros seis meses de uso do medicamento. A longo prazo, os riscos de
AVC hemorrágico são 8 a 12 vezes maiores que na população (Figueiredo e Welling,
2018).

Drogas

A hemorragia intracraniana está também associada ao uso de diversas drogas como

anfetaminas, cocaína, e heroína. Por norma as hemorragias são lobares e associadas
a picos hipertensivos e alterações arteríticas (Figueiredo e Welling, 2018).

Álcool

Existe uma clara correlação entre o uso crónico de álcool e hemorragia intracraniana
devido a hipertensão, distúrbios hemostáticos, níveis reduzidos de fatores de
coagulação, fibrinólise excessiva e coagulação intravascular disseminada. No
momento de exposição ao álcool ocorre hipertensão transitória com vasoconstrição
arteriolar, levando a rotura de arteríolas cerebrais (Figueiredo e Welling, 2018).

14
Tabagismo

O tabagismo aumenta 2 a 4 vezes o risco de AVC hemorrágico, este aumento de risco

deve-se ao efeito protrombótico do próprio tabaco, a alterações hemodinâmicas e a
promoção da doença aterosclerótica levando a formação de estenoses arteriais
(Carvalho, 2014).

1.3 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Um AVC apresenta-se de forma súbita por sintomas e sinais neurológicos focais.

Estes são a evidência clínica de lesão numa área localizada no cérebro (Carvalho,
2014, p.259). Normalmente, a gravidade do problema é diretamente proporcional à
abrangência da região envolvida. O icto ocorre durante a execução de alguma
atividade diária, quando a pessoa inicia a manifestação de um défice neurológico focal
- hemiparesia, hipoestesia unilateral, hemianopsia, afasia (marca a disfunção do
hemisfério dominante), com uma evolução progressiva nos minutos seguintes. O sinal
mais relevante é a diminuição progressiva ou súbita do estado de consciência, com
aumento da pressão intracraniana (PIC) e comprometimento do sistema reticular
ativador ascendente (responsável pela ativação do córtex cerebral mantendo o estado
de vigília) que à medida que evoluiu o quadro hemorrágico pode culminar em coma e
morte horas ou dias, apesar de instituído o tratamento mais correto.

Declarações do Professor Mohammad Wasay, líder da Comissão de

Consciencialização Pública da World Federacion of Neurology (WFN), alega que "em
conjunto com a prevenção também temos de promover a consciencialização sobre
como detetar e responder corretamente numa emergência" porque a deteção precoce
salva vidas. Para melhor reconhecimento e identificação dos sinais e sintomas, com
objetivo de ajudar as pessoas sem formação médica a identificar os sintomas a WFN e
a World Stroke Organization (WSO) chamam a atenção para alguns aspetos simples
que mostram como agir quando se suspeita de um AVC, os "F"s e o “T” de tempo pois
este é fundamental e urge quando se instala o quadro de suspeição de AVC
hemorrágico, pelo que ligar o 112 para a pessoa ser transportada à urgência hospitalar
o mais rapidamente possível é crucial.

De um modo geral, é simples reconhecer um AVC recorrendo à regra dos 5 F’s. Estes
sintomas podem surgir de forma isolada ou em combinação:

15
Face: a face pode ficar com assimetria de uma forma súbita, com desvio da comissura
labial ou ptose palpebral. Estes sinais são melhor percebidos se a pessoa afetada
tentar sorrir.

Força: é comum um braço ou uma perna perderem subitamente a força, paresia de

um dos membros ou hemiparesia do hemicorpo, ou ocorrer uma súbita falta de
equilíbrio.

Fala: a fala pode parecer estranha ou incompreensível e o discurso não fazer sentido,
desorganizado, isto é afasia em que há uma deficiência na compreensão ou
expressão de palavras ou equivalentes não-verbais de palavras.

Falta de visão súbita: distúrbio súbito a nível da visão, de um ou de ambos os olhos

ou diplopia, são sintomas frequentes.

Forte cefaleia: valorizar uma dor de cabeça súbita e muito intensa, diferente do
padrão habitual e sem causa aparente, acompanhada de náuseas, vómitos. Nos casos
em que há cefaleia (36% dos casos) é de considerar a irritação meníngea por
componente subaracnoídeo associado ou por distensão meníngea secundária a HIC.
O vómito é um sintoma que ocorre em 44% dos casos. As crises convulsivas são
raras, mas são um sinal de iminente gravidade (Figueiredo e Welling, 2018).

A confirmação do diagnóstico deve sempre passar pela realização de exames de

neuroimagem, pois a clínica é sobreponível com o AVC isquémico. A tomografia
computorizada (TC) de crânio é o exame de eleição pois permite calcular o tamanho
da lesão e sua localização, devendo ser realizada de forma o mais atempada possível.

Perante uma suspeita de AVC é prioritário fazer chegar o doente o mais rapidamente
possível ao hospital que tenha todas as condições de diagnóstico e tratamento desta
patologia.

À chegada ao hospital, o doente deve ser triado com nível de prioridade máxima,
ativando-se a via verde AVC intra-hospitalar, promovendo assim a celeridade do
diagnóstico. A abordagem seja pré hospitalar ou na sala de emergência deve ser
direcionada para avaliação da via aérea, parâmetros respiratórios e hemodinâmicos,
temperatura e deteção de sinais neurológicos focais, avaliação da glicemia capilar e
ter em atenção possíveis sinais externos de trauma, se for o caso.

16
1.4 – CRITÉRIOS DE ATUAÇÃO / FLUXOGRAMA

Após contacto com o número europeu de emergência 112, o centro de orientação de

doentes urgentes deve confirmar a suspeita diagnóstica de AVC e proceder à ativação
da via verde AVC pré-hospitalar, enviando o meio de transporte de emergência ao
local e igualmente procedendo à referênciação para o serviço de urgência da unidade
hospitalar com unidade AVC mais próxima do local e com disponibilidade imediata
para receber o caso com suspeita de AVC (grau de recomendação I, nível de
evidência B).

Desde o primeiro contacto (pré ou intra-hospitalar) deve estar sempre presente a

noção de que há uma potencial indicação para a instituição de uma terapêutica
diferenciada, pelo que a abordagem inicial ao doente com suspeita de AVC
hemorrágico deve ter como objetivos principais a estabilização clínica, o diagnóstico e
na avaliação da potencial indicação para uma intervenção diferenciada
nomeadamente a cirúrgica.

1.4.1 – Abordagem Primária e Sistematizada

Assim, o caso suspeito de AVC deve ser recebido no serviço urgência hospitalar pela
equipa via verde AVC intra-hospitalar e deve realizar com carácter de urgência na sala
de emergência, atendimento imediato sem perturbação dos procedimentos
administrativos nos cuidados de saúde a prestar;

Avaliação ABCDE:

A – Via Aérea

A avaliação inicial consiste em manter a via aérea desobstruida e permeável é

fundamental estabelecer uma ventilação adequada do doente. É essencial atender a
aspetos específicos, tais como:

 o doente inconsciente, por depressão neurológica, apresenta risco de hipóxia e

aspiração brônquica por regurgitação ou vómito, com incapacidade de proteger
a via aérea;
 ao doente com score na ECG inferior a 9, deve ser realizada entubação
endotraqueal com sedação e ventilação;
 na realização de procedimentos de desobstrução da via aérea, nomeadamente
aspiração de secreções, colocação de tubo orofaríngeo e/ou no procedimento

17
 de entubação, deve-se evitar o aumento da PIC, diminuindo o tempo de
execução e recorrendo a anestesia se necessário (Antunes, 2009).

B – Ventilação e oxigenação

 avaliação do padrão respiratório;

 monitorização da frequência respiratória, oximetria de pulso, dioxido de
carbono (CO2 ) expirado em doentes ventilados;
 a hipóxia está associada a alta mortalidade, pelo que deve ser administrado
oxigénio (O2) de forma a manter saturação de oxigénio (SpO2) superior a 94%,
ventilando mecanicamente se necessário com pressão parcial de oxigénio
(PaO2) superior a 60 mmHg;
 manter normocapnia com Pressão Parcial de Dióxido de Carbono (PaCO2)
entre 32-38mmHg. Evitar a hipercapnia porque aumenta a PIC e a hipocapnia
porque provoca isquémia cerebral;

C – Circulação

 Monitorização cardíaca e tensão arterial para redução intensiva da pressão

arterial sistólica para valores de tensão arterial sistólica TAS <140 mmHg,
dentro das seis horas após o início do AVC hemorrágico, de forma a diminuir o
risco de aumento hemorragico cerebral, mas na mesma medida promover e
manter o fluxo sanguíneo de modo a manter a perfusão cerebral eficaz.
 controlar a hemorragia;
 reposição da volémia para compensar o défice de oxigénio com reposição do
volume plasmático e da massa eritrocitária;
 puncionar veias com cateteres de grande calibre, iniciando perfusões de
soluções cristaloides isotónicas. Evitar solutos hipotónicos, agravam o edema
cerebral ou com glicose, agravam a acidose cerebral e o desequilíbrio hidro-
electrolítico (Antunes, 2009; ENA, 2007; Urden et al, 2008).
 Monitorização diurese;

D – Disfunção Neurológica

Nesta fase o enfermeiro desempenha um papel primordial, ao estabelecer uma

avaliação neurológica frequente, tendo em vista a deteção precoce de qualquer
alteração do estado de consciência (Cerejo, 2011). A avaliação deste parâmetro
deverá ser feita recorrendo a escalas de gravidade neurológica Na validação da
suspeita de AVC é imprescindível a informação sobre o tempo correto e circunstâncias

18
do início, evolução dos sintomas e estado funcional prévio da pessoa (condição física
e estado mental), por oposição à idade. História médica prévia (medicação crónica
(ex.: anticoagulantes), intercorrências médicocirúrgicas recentes);

 AVDS (Alerta, Voz, Dor, Sem Resposta);

 Escala de Coma de Glasgow (ECG);

A ECG é uma unidade de medida do nível de consciência e um indicador da gravidade

da lesão cerebral. O total desta avaliação, que varia entre 3 e 15 pontos, é o resultado
da soma de três aspetos de comportamento que são avaliados de forma
independente, assumindo-se a melhor resposta (Abreu e Meireles, 2011);

 tamanho, simetria e reatividade pupilar;

A avaliação do tamanho, simetria e reflexo fotomotor pupilar avalia indiretamente

a pressão perfusão cerebral: ambas as pupilas fixas e puntiformes podem indicar
lesão do tronco ou efeito de drogas, uma pupila ligeiramente dilatada com resposta
lentificada à luz pode ser indicadora do início de uma síndrome de herniação, a
midríase unilateral com perda do reflexo à luz pode ser provocada por compressão
do 3º par craniano ou protuberância, por edema ou hemorragia cerebral, que pode
necessitar de uma intervenção neurocirúrgica urgente (Massada, 2002; Abreue
Meireles, 2011).

 movimentos e reflexos oculares;

A capacidade de executar os movimentos extraoculares, quando se avalia os

reflexos oculocefálico e oculovestibular, indica funcionamento do tronco cerebral
(Broering, 2011).

 padrão de resposta motora.

Avaliar o padrão de resposta motora implica: observação de padrões de postura

motora anormal, como descorticação que indicam lesão a nível do mesencéfalo e
descerebração, que indicam lesão a nível do tronco cerebral; avaliação das quatro
extremidades por função motora, força muscular e função sensitiva, o que pode ser
realizado aquando da avaliação da ECG (Broering, 2011).

E – Exposição

19
  O doente deve ser exposto para se proceder a uma avaliação sistematizada,
tendo sempre em atenção o controlo da temperatura corporal. A hipotermia
provoca aumento do consumo de oxigénio, vasoconstrição periférica,
diminuição do débito cardíaco, mas a hipertermia aumenta a taxa metabólica
cerebral e a PIC, pelo que a monitorização e controlo da temperatura no
sentido de promover a normoterapia assume um papel importante;
 Salvaguardar a privacidade da pessoa;
 Pesquisar a existência de outras lesões e alterações.

Uma vez estável, o doente deve ser encaminhado o mais rapidamente possível com
vista à realização de meios complementares de diagnóstico, nomeadamente a TC.
Realização de eletrocardiograma sempre que não atrase o início do tratamento (grau
de recomendação I, nível de evidência B) e avaliação laboratorial (hemograma,
ionograma sérico, creatinémia, glicémia, estudo da coagulação.

Estabelecida a avaliação e dependendo da situação existente, o enfermeiro da sala de

emergência prepara o doente para intervenção cirúrgica urgente ou para transferência
para unidade compatível com os cuidados que o doente necessita, após realização
dos exames auxiliares de diagnóstico, adequados à situação, de acordo com o
seguinte fluxograma:

20
Fluxograma ou Algoritmo de tratamento/abordagem do AVC hemorrágico

Abordagem cirúrgica (Avaliação caso a caso,

devendo ser privilegiado o estado funcional
prévio do doente, por oposição à idade)

Fonte: Figueiredo e Welling, 2018

21
2- ACTUAÇÃO E O PAPEL DO ENFERMEIRO NO AVC HEMORRÁGICO

Todo o doente com AVC deve ser admitido numa unidade especifica - unidade de AVC
(U AVC) este é um espaço especifico individualizado, onde os doentes com DVC são
internados e tratados por uma equipa multidisciplinar, seguindo protocolos de atuação
específicos, será assim mais fácil identificar e corrigir todos os fatores agravantes de
lesão neuronal, como a hipo/hiperglicemia, a hipertermia, a hipoxemia, identificar e
tratar rapidamente complicações médicas e neurológicas, gerir processos como a
disfagia e o levante e iniciar precocemente programas de reabilitação

O enfermeiro perante uma pessoa com um quadro de AVC hemorrágico deve avaliar a
situação e condição da mesma, de forma sistematizada, identificando os sinais e
sintomas característicos desta situação crítica por vista a implementar intervenções
que permitam interromper a sua evolução para estádios mais avançados e
consequentemente, com maiores repercussões na qualidade de vida do doente,
podendo dizer-se assim que o enfermeiro tem um papel ativo e fundamental na
identificação precoce e nos cuidados a serem instituídos.

Foram tidos em consideração alguns diagnósticos de enfermagem, por nós

considerados relevantes, vista a grande diversidade diagnóstica que pode ser
integrada num universo de défices a nível do autocuidado, que podem acometer as
pessoas que são vítimas desta patologia. As intervenções de enfermagem foram
realizadas segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.
Assim, assumimos que dependendo da situação clínica e limitações,
contextualizámos a pessoa numa U AVC.

22
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Ventilação comprometida Monitorizar frequência respiratória

Elevar a cabeceira da cama

Avaliar Ventilação

Executar cinesiterapia respiratória

Executar inaloterapia

Potencial para melhorar o Ensinar sobre exercícios respiratórios

conhecimento sobre ventilação
Ensinar sobre técnica de posicionamento

Instruir sobre exercícios respiratórios

Instruir sobre dispositivos respiratórios

Treinar a otimizar a ventilação através de

dispositivos

Dispneia Elevar a cabeceira da cama

Monitorizar frequência respiratória

Monitorizar saturação de oxigénio

Executar inaloterapia

Executar cinesiterapia respiratória

Incentivar repouso

Manter o repouso

23
 Vigiar respiração

Gerir oxigenoterapia

Otimizar dispositivos respiratórios

Monitorizar frequência cardíaca

Aspiração Executar técnica de posicionamento

preventiva da aspiração
Risco de Aspiração
Inspecionar cavidade oral

Aspirar secreções

Inserir sonda gástrica

Drenar conteúdo gástrico através de sonda

Otimizar sonda gástrica

Monitorizar conteúdo gástrico

Gerir a dieta

Vigiar refeição

Risco de Confusão Monitorizar saturação de oxigénio

Confusão moderada a severa Monitorizar frequência cardíaca

Confusão Ligeira Monitorizar tensão arterial

Monitorizar temperatura corporal

Monitorizar frequência respiratória

Vigiar comportamento

Otimizar comunicação

Executar terapia de orientação para a

realidade

Estimular a memória

Incentivar o apoio / suporte da família

24
Hipertermia Monitorizar temperatura corporal

Gerir ambiente físico

Executar técnica de arrefecimento natural

Gerir antipirético

Aplicar embalagem fria

Aplicar envolvimento frio

Dor Monitorizar dor

Assistir a pessoa a controlar a dor através

do posicionamento

Aplicar envolvimento quente

Aliviar dor através de embalagem fria

Executar tratamentos com estratégias não

farmacológicas

Identificar estratégias de alívio da dor

Referir para o serviço médico

Potencial para melhorar o Ensinar sobre exercícios terapêuticos para

conhecimento para promover a a deglutição
deglutição
Instruir a técnica de deglutição
Potencial para melhorar a capacidade
Instruir exercícios terapêuticos para a
para executar técnica de deglutição
deglutição

Treinar a técnica de deglutição

Treinar exercícios terapêuticos para a

deglutição

25
Autocuidado Beber Dependente: em Assistir no auto cuidado: beber
grau elevado
Incentivar o auto cuidado: beber
Autocuidado Beber Dependente: em
Administrar líquidos
grau moderado

Autocuidado Beber Dependente: em

grau reduzido

Autocontrolo: continência urinária Planear o padrão de eliminação urinária

Comprometido
Planear ingestão de líquidos

Posicionar-se dependente, em grau Posicionar a pessoa

elevado
Assistir no posicionar-se
Posicionar-se Dependente em grau
Incentivar a pessoa a posicionar-se
moderado
Incentivar a posicionar-se com dispositivo
Posicionar-se Dependente em grau
reduzido

Movimento muscular comprometido, Incentivar a executar exercícios músculo

em grau reduzido articulares

Movimento muscular comprometido, Executar técnica de exercitação músculo

em grau moderado articular ativa-assistida

Movimento muscular comprometido, a Executar técnica de exercitação músculo

um nível elevado articular passiva

Auto cuidado: Vestuário dependente, Assistir no auto cuidado: vestuário

em grau elevado
Incentivar o auto cuidado: vestuário
Auto cuidado: Vestuário dependente,
Incentivar o autocuidado: vestuário com
em grau moderado
dispositivos
Auto cuidado: Vestuário dependente,

26
em grau reduzido Instruir o auto cuidado: vestuário com
dispositivo
Potencial para melhorar a capacidade
no uso de estratégias adaptativas

Sono e Repouso Executar técnica de relaxamento

Executar técnica de massagem

Gerir o ambiente físico

Facilitar estratégias de adaptação ao sono

Vigiar o sono

Queda Assistir a identificar condições de risco

para a queda (avaliação segundo a escala
Alto risco de queda
de Morse)
Baixo risco de queda
Aplicar dispositivo de imobilização

Restringir atividade física

Manter grades da cama

Referir queda

Vigiar comportamento

Executar medidas de segurança

Úlcera de pressão (local + local do Aplicar dispositivos de prevenção de úlcera

corpo) por pressão

Alto risco de úlcera por pressão Aliviar zona de pressão através de

dispositivos
Baixo risco de úlcera por pressão
Posicionar

Incentivar a posicionar-se

27
 Avaliar a pele

Aplicar escala de Braden

Potencial para melhorar o Vigiar sinais de úlcera por pressão

conhecimento sobre prevenção de
Executar tratamento a úlcera por pressão
úlcera por pressão

Ensinar sobre prevenção de úlcera de

pressão

Comunicação comprometida Incentivar apoio / suporte da família

Incentivar comunicação

Otimizar comunicação

Potencial para melhorar o Ensinar sobre auto – vigilância

conhecimento para promover auto -
Instruir a auto - vigilância da glicemia
vigilância da pressão sanguínea
capilar
Potencial para melhorar o
Treinar a autovigilância da glicemia capilar
conhecimento para promover a auto -
vigilância da glicémia capilar Instruir a monitorizar tensão arterial

Treinar a monitorizar a pressão sanguínea

Aceitação do estado de saúde Escutar

comprometida
Não adesão ao regime terapêutico
Incentivar a comunicação de emoções
Assistir a pessoa a identificar estratégias
de coping eficazes
Incentivar relação dinâmica com pessoas
com gestão do regime terapêutico eficaz
Orientar para o serviço de saúde
Incentivar o apoio/suporte da família
Avaliar adesão ao regime terapêutico

28
Não adesão ao regime dietético Negociar adesão ao regime terapêutico

Baixa adesão ao regime Incentivar adesão ao regime

medicamentoso medicamentoso

Não adesão ao regime de exercício Ensinar / incentivar sobre comportamento

de adesão

Incentivar adesão à dieta

Incentivar relação dinâmica com pessoas

com gestão do regime terapêutico eficaz

Orientar para a serviço de saúde

Requerer serviço social

Incentivar o apoio / suporte da família

Potencial para melhorar o Ensinar sobre o uso de álcool

conhecimento sobre o uso de álcool

Potencial para melhorar o Ensinar sobre o uso de tabaco

conhecimento sobre o uso de tabaco

Ferida cirúrgica (topologia + local do Executar tratamento da ferida cirúrgica

corpo)
Monitorizar líquido de drenagem

Executar tratamento ao local de inserção

do dreno

Otimizar o dreno

Vigiar líquido de drenagem

Vigiar penso da ferida cirúrgica

Remover material de sutura

Remover dreno

29
Potencial para melhorar o Ensinar o prestador de cuidados sobre
conhecimento do prestador de gestão do regime terapêutico
cuidados sobre tomar conta
Ensinar o prestador de cuidados sobre
complicações

30
CONCLUSÃO

A realização deste trabalho revelou-se pertinente, na medida em que funcionou como

potenciador de aprendizagens, possibilitou o aprofundamento de conceitos, bem como
de aspetos correlacionados com intervenções específicas de enfermagem e de uma
forma conciliadora reuniu um conjunto de características que o tornou extremamente
enriquecedor sob diversos aspetos.

O tema proposto permitiu compreender a importância que esta problemática detém

nas sociedades atuais, porque aprofundar os conhecimentos subjacentes à
problemática em estudo torna possível enquadrar de que forma o AVC hemorrágico
condiciona o estado de saúde da população portuguesa, que tem melhorado
consideravelmente ao longo da última década, pois deparamo-nos com problemas de
saúde bem diferentes daqueles que enfrentávamos há uns anos. Se, por um lado, o
envelhecimento da população conduz ao aumento de doenças crónicas, por outro,
adotámos também novos estilos de vida, com comportamentos que determinam
fortemente o estado da nossa saúde. Um novo paradigma exige como tal novas
respostas e verifica-se que tem sido esse o rumo do sistema de saúde português, em
geral, e do Serviço Nacional de Saúde, em particular quer pela modernização das
infraestruturas e equipamentos, quer da melhoria dos processos de gestão,
atendimento e resposta às solicitações neste âmbito, quer na formação e valorização
dos profissionais de saúde.

O cidadão e a sua família são nos dias de hoje o centro da prestação de cuidados de
saúde, por isso os serviços tiveram que se reorganizar tendo sido criados programas
específicos de atuação para os problemas que exigem respostas eficazes,
desmaterializando e simplificando procedimentos que promovem uma melhoria da
prática clínica e da prestação de cuidados de enfermagem que se visam fornecer com
uma qualidade acrescida.

Todos estes aspetos encetaram uma verdadeira mobilização de conhecimentos,

síntese e capacidade de análise crítica/reflexiva sobre questões de índole prática,
particularmente, na articulação entre os resultados mais atualizados que provêm da
investigação e da realidade prática de enfermagem.

31
Com o término do presente documento acreditamos que os objetivos propostos no
início foram alcançados, quer a nível da avaliação da pessoa de forma estruturada,
integral e integradora, da priorização de intervenções e encaminhamento rápido,
diferenciação das intervenções autónomas e de cariz interdependente do enfermeiro
no cuidar da pessoa com AVC hemorrágico e na medida em que se atende à
orientação da Norma nº 015/2017 de 13/07/2017, via verde AVC que é bastante clara,
sensibilizar e divulgar o conhecimento resultante da pesquisa realizada.

No que concerne a dificuldades na elaboração do presente trabalho, de referir, que

tendo sido uma temática aliciante e atual surgiram alguns desafios nomeadamente na
seleção da informação pertinente, coerência dos assuntos tratados e realidade prática
atendendo às normas e recomendações atualmente preconizadas.

Em suma, o trabalho exposto veio a revelar-se bastante útil no processo conjunto de

formação, aprendizagem e desenvolvimento quer pessoal quer de grupo.

A par dos aspetos realçados, sabemos hoje, que na origem da maioria das doenças
que provoca a morte ou aumento da comorbilidade com perda de qualidade de vida
estão fatores de risco passíveis de serem modificados e, consequentemente, evitados.
A aposta na promoção da saúde e na prevenção da doença é uma prioridade. Uma
população mais saudável é um fator crítico de sucesso para uma sociedade mais
produtiva, sustentável e economicamente competitiva. Os determinantes sociais e
ambientais devem estar no topo das nossas preocupações. Capacitar o cidadão,
através da cedência de informação fidedigna, com uma maior proximidade, equidade
de acesso aos cuidados e humanização são uma prioridade. Impuseram-se, assim,
novas abordagens e intervenções em saúde que visam alcançar as metas
preconizadas no Plano Nacional de Saúde para 2020, destacando-se a melhoria da
esperança de vida com saúde aos 65 anos e a redução da mortalidade prematura.
Reconhecer que “Tempo é Cérebro” é imperioso e um foco para a excelência dos
cuidados de saúde.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abreu, P. & Meireles, J. (2011). Monitorização clínica do doente com lesão cerebral
aguda. Revista Portuguesa de Medicina Intensiva. Lisboa. ISSN: 0872 – 3087. Vol.
18, nº 3 pp. 49-59.

Antunes, C. M. (2009). Manual de Reanimação Intra-Hospitalar. Coimbra: Formasau,

p.175. ISBN 972-978-8485-99-3.

Broering, B. (2011). Traumatismo Craniano. In Howard, P. K. Steinmann, R. A.-

Enfermagem de Urgência: da teoria à prática. 6ª Ed. Loures, Lusociência. ISBN
978-972-8930-63-9. pp. 278-296.

Carvalho, M. (2014). Doença vascular cerebral. In Neurologia clínica. Compreender as

doenças neurológicas (2ª ed., pp.249-292). Porto: Edições universidade Fernando
Pessoa.

Cerejo, António (2011). Hemorragia intracerebral espontânea. Revista Portuguesa de

Medicina Intensiva. Lisboa. ISSN: 0872 – 3087. Vol. 18, nº 3, pp. 33-37.

Direção-Geral da Saúde. (2017). Via Verde do Acidente Vascular Cerebral no Adulto.

Norma 015/2017, 1–25.

Emergency Nurses Association (ENA) - Manual de Trauma Nursing Core Course. 6ª

Ed. 2007. ISBN 9780935890990. p.388.

Feigin, V.L., Lawes, C.M., Bennett, D.A., Barker-Collo, S.L., & Parag, V.
(2009).Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-
based studies: a systematic review. Lancet Neurol, 8:355–69.

INE - Instituto Nacional de Estatística. (2017). Causas de morte - 2015. Destaque:

informação à comunicação social (pp.1-8). Retrieved 14 Abril 2019, from
file:///C:/Users/Andre/Downloads/23Causas%20de%20Morte_2015.pdf

INE - Instituto Nacional de Estatística. (2019). Causas de morte - 2017. Destaque:

informação à comunicação social (pp. 1-9). Retrieved 14 Abril 2019, from
file:///C:/Users/Andre/Downloads/22Causas%20de%20morte%202017%20(1).pdf

33
Massada, S. R. (2002) - Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave.
Normas de orientação clínica e administrativa. 1ª ed. Porto: Grupo de Trauma do
Hospital de S. João.. ISBN 972-9027-98-6. p. 112

Ministério da Saúde. Direção-Geral da Saúde. (2017). Programa nacional para as

doenças cérebro-cardiovasculares 2017. Lisboa: Direção-Geral da Saúde.

Ministério da Saúde. (2018). Retrato da saúde, Portugal.

T. Steiner T. et al. (2014). European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hemorrhage. World Stroke Organization.

Urden, L. et al. (2008). Thelan’s Enfermagem de cuidados intensivos: diagnóstico e

intervenção. 5ª Ed. Loures: Lusodidacta. ISBN 9789898075086. P.1265.

Welling, L. C., Figueiredo, E.G. (2018). Acidente vascular cerebral hemorrágico:

Abordagem terapêutica. In Manual de clínica neurocirúrgica. Thieme Revinter
Publicações LTDA Retrieved 18 Abril 2019
https://books.google.pt/books/about/Manual_de_cl%C3%ADnica_neurocir%C3%BA
rgica.html?id=hqdTDwAAQBAJ&printsec=frontcover&source=kp_read_button&redir
_esc=y#v=onepage&q&f=false

World Federation of Neurology, Fostering quality neurology and brain health worldwide
Retrieved 18 Abril 2019 from https://www.wfneurology.org/2017-07-17-wfn-spn-wbd

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