ie versiin 5 Fs REGISTRO DE NOTIFICACION DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA Bonn SEGUNDAD Det pacenTe esas [sae : Fecha: [ owasizar6 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD, ainstituciGn del Sistema: MSP Xx GSS FAA PN ‘Municipal Red Prada Fscomional b.Provincia: Pa neacha ezona: 4 dDistrite: 17002 e Unicodigo Fesablecmiento de sive Hospihal Gaudal _Doguate de Gl tipoieia Servicio Area donde se produce el evento” Neanalen oy [orecha13/a])_ ora: 30 2. DATOS DEL PACIENTE fa Nombres yapelidos del paciente’ DN Guhanz Shiqeand |>-edac: Urghatgy¢ Sexo: _H Mx AN? de Historia Clinica unica: (93QU917 204 04111 e-Diagnéstice / Motiva de atencion {CIE 20: . INFORMACION DEL NOTIFICADOR jaMéoica/o X b.tnfermera/a _cObstetra_d.Psicdloga/o__e-Trabajador/a Social__f Odantologafa Ip fstuciante bh. Familiares/amigos/cuidador |irecna detrenote: 13/4] 2019 " 4. TIPO DE EVENTO a Cuasi event Evento adverso cEvento centinela 5, NATURALEZA DEL EVENTO [a edicacion [b.infeccién asociada ala atencion de salud [caidas [dtceras por presién fe-Teombosis Versa Prafunda FDispositivos médicos /equinos biomédicos ye fg Procedimiento clinica Procedimientoquiriegico tre: 6. DESCRIPCION DEL CUASI EVENTO / EVENTO ADVERSO / EVENTO CENTINELA [Cuando ocurrié: Al ingreso Durante la estancia x Alita Ambulatario lbonde ocurrié: En el servicio En el traslada Ore: Fc informado el paciente y/o familas_S'_X No calce una descripeion detallada de cémo se produjo el evento Lait iyquioa a lay 36 hows Het 65%. A lao Dhoias dis “ ny Beane can fegtd con bolo ais lo tata duce qumbale "pailahne was Copilales » a db hupadicama 7 + _@ fee ae eal ‘DESENLACE DEL CUAS! EVENTO / EVENTO ADVERSO / EVENTO CENTINELA J2.Ningun (sin lesion) fb Sintomas leves/pérdida funcional o dafio minima: Je Require hospitalizacian 0 prolongé la hospitalizacion fd.dano de una funcion o estructura corporal temporal Je.Dafio de una funcion o estructura corporal permanente: __|f-Requirié intervenci6n quirurgica o médica mayor __| la Muerte: h.otre: I-cual ~ SNS-MSP-DNCSS-Form-059-2016‘Agenda, Orden: 12/00:2019 06 58.082 CALDERON Fecha de np: 19082018 1058 29am LABORATORIO- CLINICO ORDEN: 190813198 Documente: _GO3GUS1720190911 PACIENTE: GUTIERREZ SHIGUANO RN GENERO: F PROCEDENCIA: NEONATOLOGIA Eda 2 is ULOPERATIVA: —HGDC SERVICIO: _NEONATOLOGIA — Resultado: Unidad: Valor Referencia: HEMATOLOGIA BIOMETRIA HEMATICA Leucoeiras MUESTRA PRESENTE MICROCOAGULOS so-at 45A108 CONTAJE DE RETICULOCITOS: RenIeuLocrtos SE REQUIERE NUEVA MUESTRA % ooare BIOMETRIA HEMATICA eNEUTROFILOS PARA PROCESO % 45075 suiweocitas . % a1A6i aaonociTos - % oat see0SINOFILOS - % oAs ‘8ASOFILOS “ % oz NEUTROFILOS ost 22aae unFociras soraiut ooasa wonocrtos - roranut o3Ass EOSINOFILOS ~ roraut oa2 BasoFnos - roraut oaoe 6. ROOS orsit 41Ae7 HEMOsLOBINA ~ ois 15Az2 Hemaroceiro - % 32Aa3 VoL. CORP, MED © 102115 ce - °9 a3A38 mene ~ isl 28836 row % oats PLAQUETAS sora 150.8.450 My . 7a VALIDADO POR BO VERONICA CHUUITARGO QUIMICA Lucas a smgiat 70100 VALOR CONFIRMADO. INFORMADO ADRA MARTINEZ ‘QUIEN APRUEBA LA VALIDACION ALAS 7 $6 DEL 19-09-2018. BIURRUBINA TOTAL 135 moat oata wil 1 emsse cosTaLEs 0 htebico Paroxoso, craters Hepe El resultado emitido debe correlacionarse con la clinica del paciente Pagina 11/3