UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

CIRUGÍA GENERAL

NOVENO SEMESTRE “B”

ESTUDIANTE:

MARIA DEL CISNE NARVAEZ RAMOS

TEMA: NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

PERIODO ACADÉMICO:
Octubre 2019 – febrero 2020
Las alteraciones metabólicas no sólo son atribuibles al consumo insuficiente de alimentos, sino
que la respuesta orgánica del paciente al traumatismo quirúrgico depende de la acción reguladora
de los mediadores químicos. Dada la influencia del estado nutricional sobre algunas funciones
tales como la inmunidad y la cicatrización, las consecuencias de la desnutrición son
particularmente devastadoras sobre la población quirúrgica.
La desnutrición tiene un papel fundamental en la aparición de complicaciones porque entorpece
los mecanismos de respuesta inmune y se modifica la respuesta inflamatoria, con lo que los
procesos de síntesis, de regeneración de los tejidos y la lucha contra la infección se ven dañados.

BALANCE ENERGÉTICO

El balance energético se refiere a la relación entre el ingreso y egreso de energía del organismo,
cuando el balance energético es cero existe un equilibrio entre la cantidad de energía que ingresa
al organismo y la cantidad de energía que es utilizada.

Un balance energético positivo quiere decir que se ingiere más energía de la que se gasta en las
actividades diarias. Así, se gana peso corporal, debido a que el exceso de energía se acumula en

forma de grasa en los adipocitos, células que almacenan grasa. (4)

Por el contrario, si el balance energético es negativo, la entrada de energía es menor que los
requerimientos energéticos del organismo, por lo que los depósitos de grasa se utilizan como fuente
de energía, y se pierde peso corporal. Tanto un balance energético positivo como negativo pueden
desencadenar enfermedades nutricionales como la obesidad y otras por carencias de nutrientes,
como la desnutrición y la avitaminosis.

SOPORTE NUTRICIONAL
Se llama en forma genérica “soporte nutricional” a los métodos empleados para completar los
requerimientos alimenticios que no se alcanzan a cubrir por medio de dietas estándar. Estos
requerimientos pueden ser administrados por la vía digestiva, utilizando suplementos orales, con
tubos de alimentación nasogástricos y nasoduodenales o bien enterostomías, o también en forma
parenteral, utilizando líneas o catéteres colocados, respectivamente, en venas periféricas o
centrales. Las técnicas actuales de apoyo nutricional permiten proporcionar los elementos
nutritivos adecuados para prácticamente cualquier paciente.

INDICACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL

está indicado para al menos cuatro grupos de pacientes adultos:
• Quienes sufren de síndromes intestinales inadecuados.
• Aquellos pacientes con estados hipercatabólicos graves y prolongados (p. ej., las quemaduras
extensas, el trauma múltiple y la ventilación mecánica).
• Quienes requieren terapia de descanso intestinal prolongado.
• Los enfermos que padecen de desnutrición proteicocalórica grave con un padecimiento tratable
y que han perdido gradualmente más de 25% del peso corporal.
Aparte de estos casos, la eficacia del apoyo nutricional ha sido difícil de probar y no se ha definido
una clara ventaja sobre el tratamiento dietético convencional.La Sociedad Estadounidense de
Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés) ha publicado

Valoración del enfermo

La valoración del estado nutricional inicia con el estudio de la historia clínica, en la
que se busca identificar algún déficit previo a la intervención quirúrgica originado por los hábitos
de alimentación o por la naturaleza y evolución del padecimiento. Es información importante el
conjunto de antecedentes acerca de falta de apetito (anorexia), dificultad para deglutir los
alimentos (disfagia) y la incapacidad para la masticación.
De manera similar, son antecedentes de importancia los padecimientos metabólicos, como la
diabetes mellitus, la hiperlipidemia y los síndromes de malabsorción, las intervenciones
quirúrgicas que incluyen resección intestinal y la presencia o ausencia de válvula ileocecal.
También se deben recoger los datos de medicaciones previas con corticosteroides,insulina y
quimioterapia o radiación para el tratamiento de tumores malignos. Se debe identificar
y registrar en el expediente clínico si el enfermo ha tenido mala alimentación por factores
socioeconómicos o por hábitos étnicos, culturales y religiosos.
En la evaluación clínica es importante consignar la presencia de enfermedades que evolucionan
con pérdida acelerada de proteínas: quemaduras extensas, infecciones crónicas, colitis ulcerosa y
cáncer en evolución. También se identifican las enfermedades o estados que causan aceleración
del metabolismo: fiebre prolongada e hipertiroidismo.Se consignan los padecimientos cuya
evolución altera la función gastrointestinal: obstrucción del tubo digestivo, fístulas del estómago
o del intestino, y aquellos en los que se pierde parte de la superficie de absorción intestinal, como
enteritis regional o secreción deficiente de flujo biliar o pancreático.
Cuantificación del problema nutricional
Es posible cuantificar el estado nutricional de un paciente por diversos medios, que son la suma
de los datos recogidos en la exploración y en los estudios auxiliares de diagnóstico:
Peso corporal. La información más importante se recopila al comparar el peso del paciente con el
peso ideal. La pérdida de 10% de peso por efecto de la enfermedad antes de la intervención
quirúrgica compromete la evolución posoperatoria, la capacidad de cicatrización y la respuesta
inmunitaria a la infección; en tanto que más de 40% pone en peligro la vida
Las cifras de transferrina menores de 200 mg/dl y de prealbúmina por abajo de 15 mg/dl indican
disminución de proteínas séricas y un riesgo importante.
La manera más sencilla de valorar las reservas energéticas consiste en examinar la grasa
subcutánea (pliegues cutáneos), mientras que el consumo de proteínas se manifiesta en la mayoría
de los casos con atrofia del músculo esquelético (fig. 3.3). Un antecedente de pérdida de peso de
más del 10-15% es sumamente significativo. Los pacientes pueden valorarse además en función
de su índice de masa corporal o IMC = peso (kg) /talla (m2). El IMC normal oscila entre 18,5 y
24,9. Un valor enor de 18 es sugestivo de malnutrición calóricoproteica significativa. Finalmente,
es importante saber que en la valoración del estado nutricional de los pacientes, un elemento crucial
es conocer su evolución clínica más probable (fig. 3.4).

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

El exito en el soporte nutricional se va a basar en gran medida en los cálculos adecuados de los
requerimientos nutricionales, teniendo en cuenta los parámetros antropométricos del enfermo y el
grado de estrés al que será sometido. Es muy importante nutrir de manera progresiva para evitar
complicaciones que derivarse de un exceso brusco en el aporte de nutrientes o una sobrecarga de
volumen. El paciente quirúrgico suele requerir un aporte calorico de 25 a 30 kcal/kg/dia. En la fase
mas catabólica, es recomendable administrar entre 20 y 25 kcal/kg/7dia, incrementandose de 25 a
30 kcal/kg/dia durante la fase anabolica, teniendo en cuenta que es necesario garantizar un aporte
de proteinas entre 1.3 y 1.5 g/kg de peso, o un 20% del total de requerimientos caloricos, con miras
a disminuir el balance nitrogenado negativo. Esta cantidad debera incrementarse en caso de
perdidas extraordinarias abdominales por heridas abiertas, con hasta 2 gramos de nitrogeno por
cada litro perdido.
Se estima que un adulto con desnutrición y expuesto al traumatismo quirúrgico requiere una
ingesta de 3 000 kcal (25 a 35 kcal/kg/día) con 150 a 200 g de proteínas al día, pero es difícil cubrir
estos requerimientos; a menudo el paciente gravemente enfermo no tiene apetito y sufre defectos
en la asimilación de la dieta que se le ofrece. Es una práctica usual dividir el aporte calórico en
65% de carbohidratos, 25% de proteínas y 10% de grasas. Existen varias fórmulas para calcular
las calorías necesarias del enfermo quirúrgico; todas son diferentes, pero tienen algunos puntos en
común. La más conocida está basada en la ecuación de Harris-Benedict, establecida en 1919,
misma que se expresa del siguiente modo:
Energía necesaria en reposo (ENR)
Hombres:
ENR = 66.47 + (13.75 × peso en kg) + (5.0 × talla en cm) (6.76 × edad en años)
Mujeres:
ENR = 65.51 + (9.56 × peso en kg) + (1.85 × talla en cm) − (4.68 × edad en años)
En la mayoría de los servicios quirúrgicos, el cálculo se simplifica consultando nomogramas de
gasto de energía en reposo regulados por el peso, la talla y el peso ideal del paciente, o bien, por
el criterio simple de estimar un aporte de 30 kcal/kg/día.10 El gasto de energía suele calcularse de
acuerdo con las siguientes fórmulas
Hombres: gasto energético en reposo = (789 × superficie corporal) + 137
Mujeres: gasto energético en reposo = (544 × superficie corporal) + 414
Los valores basales fijados por cualquiera de estos métodos se multiplican por factores de actividad
y de enfermedad que oscilan entre 1.2 para los pacientes encamados, hasta 2.0 para los pacientes
con politraumatismo
A lo anterior añadir para el cálculo diario de necesidades calóricas:
GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión: o quemaduras extensas.
Factor de Actividad: Factor de Agresión: Factor termico:
Encamado = 1,2 Sin complicaciones =1 Quemaduras < 20% = 1 - 1,5

No Encamado = 1,3 Cirugía menor= 1,1 Quemaduras 20-40% = 1,5 - 1,8

Cirugía mayor= 1,2 Quemaduras > 40% = 1,8 - 2

Infección leve= 1 - 1,2
Infección moderada= 1,2 - 1,4
Peritonitis = 14

Una vez que han sido determinadas las cantidades necesarias de energía y proteínas mediante el
método preferido, el médico debe escoger entre alimentar al paciente por vía oral, por sonda o por
alimentación parenteral. Las vías oral y enteral se deben utilizar siempre que sea posible, dado que
la presencia de alimentos en la luz intestinal es el estímulo más importante para la nutrición. Los
vellos de la mucosa digestiva se mantienen cuando se emplea la alimentación enteral; en contraste,
la nutrición parenteral puede producir atrofia de la mucosa, descenso de la actividad intestinal y
disminución de las secreciones pancreáticas y hepatobiliares.
Por lo general, los enfermos graves tienen intolerancia a las grasas, de modo que el tipo de
alimentos que se ofrece a los pacientes está determinado por su estado general, la función del tubo
digestivo y su capacidad para ingerir. Siempre que sea posible se debe apegar la dieta a los hábitos
personales o socioculturales del enfermo, y no es prudente ofrecerle alimentos con los que no está
familiarizado. Lo que sí es necesario es que los alimentos sean de buena calidad, de buen sabor y
que sean servidos en forma atractiva

AYUNO PREOPERATORIO
El objetivo del ayuno preoperatorio es intentar asegurar que el estómago está vacío y minimizar el
riesgo de regurgitación y aspiración durante la inducción de la anestesia. Siempre que sea posible,
los pacientes deben cumplir con un ayuno de 6 horas para sólidos y de 2 horas para líquidos claros
(MBE 5.4). En los casos urgentes, estos intervalos a veces no son factibles, en cuyo caso habrá
que ajustar la técnica anestésica para minimizar el riesgo de aspiración. Hay situaciones en las que
no se puede garantizar que el estómago esté vacío a pesar del ayuno. Entre ellas están el embarazo,
la obstrucción intestinal y gástrica y cualquier cuadro que provoque gastroparesia funcional (la
neuropatía autónoma con retraso del vaciamiento gástrico es frecuente en la diabetes de larga
evolución). En dichos casos podría estar indicada la colocación de una sonda nasogástrica
Dietas en el posoperatorio
Por lo general no se comienza con una dieta líquida hasta que aparecen los ruidos intestinales;
después, la dieta se progresa de forma gradual. Esto lleva a que muchos pacientes se mantengan
en ayunas durante periodo prolongados. El ayuno favorece el sobrecrecimiento bacteriano, a la vez
que produce una perdida de trofismo de la mucosa intestinal. Además, el reposo intestinal se ha
asociado con una baja en la secreción intestinal de inmunoglobulina A y atrofia del tejido linfoide
asociado con el intestino, lo que produce una disminución de las defensas contra la agresión de las
bacterias entéricas. Todo ello favorece la traslocación bacteriana y el paso de toxinas desde la luz
intestinal hasta la circulación sanguínea. Ello sucede no solo durante el ayuno, sino también en el
curso de la nutrición parenteral
En la actualidad se sabe que el íleo producido tras la cirugía abdominal es un fenómeno transitorio
que ocurre debido a una inhibición de la motilidad intestinal por un estímulo del reflejo
parasimpático secundario al traumatismo quirúrgico de la cavidad abdominal. El peristaltismo del
intestino delgado se recupera entre 6 y 12 horas de la cirugía; el del estómago, entre 12 y 24 horas,
y el del colon de 48 a 120 horas. Todos los procedimientos que logren disminuir el íleo facilitaran
la ingesta oral temprana. Se puede concluir que la enteral es la vía de elección a la hora de hacer
un soporte nutricional posquirúrgico si la oral no es factible; para ello es necesario disponer de un
acceso digestivo.
Las dietas que prescribe el cirujano en el posoperatorio se anotan en las órdenes médicas y tienen
las siguientes características:
• Líquidos claros por vía oral. Esta dieta consiste en dar té, café, caldos y jugos de fruta; con
azúcar o sin ella. Con esta dieta se reinicia habitualmente la vía oral en el posoperatorio; tiene gran
valor en la restitución natural de los electrólitos y en el complemento calórico con carbohidratos,
pero es incompleta desde el punto de vista nutricional.
• Dieta líquida. Cuando se prescribe esta dieta, el personal de nutrición la interpreta agregando a
la anterior leche modificada y enriquecida con proteínas, huevo, malta, soya y cereales. Gelatinas
de sabores y purés de vegetales y pulpas de fruta. El cálculo de las proporciones cubre la cantidad
de calorías que ha solicitado el cirujano. Con frecuencia se fracciona la dieta en varias porciones
para administrarla al enfermo mientras esté despierto.
• Dieta blanda. También se debe especificar la cantidad de calorías deseada y se ordena de acuerdo
con la capacidad del paciente para recibir la dieta. La división en porciones depende de las
condiciones del enfermo. Se incluye leche en todas sus presentaciones, huevos cocinados en casi
todas sus modalidades, carne molida, purés de frutas y de vegetales.
• Dieta normal. Se prescribe cuando el paciente ha recuperado todas sus capacidades, y se ajusta
a los hábitos de alimentación del enfermo de tal manera que cubra la cantidad necesaria de calorías
calculada. Debe contener de manera predominante frutas y vegetales cocidos o crudos, pan, tortilla
y cereales, como sucede en la alimentación normal.
• Complementos vitamínicos. Se acostumbra administrarlos sólo cuando se detecta o se sospecha
un estado carencial; sin embargo, algunas escuelas prescriben en forma rutinaria los elementos del
complejo B y vitamina C en preparaciones concentradas de alta potencia. Por lo general, las
necesidades de vitaminas y minerales esenciales se cumplen sin dificultad en los enfermos sin
complicaciones. Es común que no se administren.

NUTRICION ENTERAL
Es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al
aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulas líquidas químicamente definidas o en los
diversos tramos del tubo digestivo con sondas específicas. (6)
INDICACIONES
 Tracto gastrointestinal funcional.
 Desnutrición Calórica Proteica.
 Síndrome de malabsorción
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Estado nutricional adecuado, pero con aumento de las necesidades debido a la
naturaleza del padecimiento en los últimos 10 días.
 Disfagia seria.
 Quemaduras extensas.
 Fístulas entero cutáneas de bajo gasto.
 Tratamiento auxiliar en:
– Traumatismo Mayor.
– Radioterapia.
– Quimioterapia.
– Insuficiencia Hepática Y Renal.
CONTRAINDICACIONES
 Íleo paralítico
 Fístulas entéricas
 Pancreatitis aguda severa
 Obstrucción intestinal
 Perforación gastrointestinal
 Mala absorción.
 Síndrome de intestino corto
  Hemorragias digestivas.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoración de la
enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de la nutrición enteral, si se considera que
ésta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso están
indicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal.
Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogástricas
o naso entéricas son los procedimientos de elección. (7)
Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se
clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas y técnicas invasivas.
En el primer grupo se incluyen las sondas nasogástricas y naso yeyunales, para cuya colocación se
utiliza el paso espontáneo, o las técnicas endoscópica, fluoroscópica y ecográfica.

• Sondas naso entéricas:

Colocadas a través de la nasofaringe

Sonda Nasogástrica (SNG) Sonda Naso duodenal Sonda Naso yeyunal

El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomías, gastrostomía y yeyunostomía.

Ostomías: Accesos a través de la piel por vía quirúrgica, endoscópica o radiológica
 Gastrostomía
 Yeyunostomía
los principales tipos de fórmulas
para nutrición enteral son los siguientes:
Fórmulas poliméricas. Se caracterizan por tener proteínas intactas, lípidos en forma de
triglicéridos de cadena larga, y carbohidratos como maltodextrina, almidón de maíz hidrolizado y
sacarosa; pueden o no contener fibra. Por lo general, no contienen gluten ni lactosa.
• Estándar. Contienen la cantidad de nutrientes recomendados para la población sana.
• Altas en proteínas. Contenido de proteína igual o mayor que 20% de la energía total.
• Altas en energía. Aportan más de 1.2 kcal/mal.
• Especializadas. Están diseñadas para patologías específicas, como diabetes o insuficiencia renal.
Fórmulas oligoméricas. Contienen las proteínas en su forma más simple, como péptidos o
aminoácidos libres; lípidos, como triglicéridos de cadena media; y carbohidratos, como
maltodextrina, sacarosa y fructosa
La administración de la nutrición enteral es tan importante que puede hacer fracasar un plan de
alimentación perfectamente calculado debido a la aparición de complicaciones.
La nutrición a través de una sonda puede administrarse de forma intermitente o continúa
dependiendo del estado nutricional previo del paciente, los días de ayuno, el lugar de infusión, el
tipo de fórmula elegida, los volúmenes a administrar, la velocidad de infusión, el tipo de sonda
utilizada y el tiempo previsible. (11)
Pautas De Administración

INTERMITENTE CONTINUA

Alterna periodos de Pautas continuas de 12 a 24

CARACTERÍSTICAS infusión con reposo horas
digestivo
Pacientes que deambulan, Nutrición en yeyuno e
INDICACIONES tracto gastrointestinal sano intolerancia al régimen
y vaciado gástrico normal intermitente
Más fisiológico, sencillo, Mejor tolerancia, menor
económico y permite un incidencia de residuo
horario flexible gástrico, distensión
VENTAJAS
abdominal,
broncoaspiración, reflujo
gastroesofágico y diarrea
 Ocasionalmente Deambulación restringida,
INCONVENIENTES intolerancia y elevados mayor tecnología y costos
residuos gástricos (con bomba)
JERINGA, GRAVEDAD GRAVEDAD Y BOMBAS
TÉCNICAS
Y BOMBA
La nutrición enteral se puede administrar de dos formas:
1. Intermitente, periódica o en bolos: es la más parecida a la alimentación habitual. A su vez,
esta se puede hacer de tres formas:
a. Con jeringa: la infusión se realiza en menos de 30 minutos utilizando jeringas de 20 o 60
ml.
b. Por gravedad: la infusión se realiza en 30 minutos -3 horas, de cuatro a seis veces al día.
Se necesita un sistema de gravedad que incluye un gotero que permite regular la velocidad
de infusión.
c. Con bomba. Permite regular con exactitud la velocidad de infusión. Es muy útil cuando
se administran volúmenes elevados o fórmulas densas y se utilizan sondas muy finas. En
la actualidad es la técnica considerada más idónea en pacientes con patología digestiva y
la mejor tolerada en todo tipo de situaciones y en especial en la infusión de dietas de
osmolaridad elevada.
2. De forma continuada en el tiempo. Es la mejor forma para la alimentación ya que, disminuye
el volumen residual de la alimentación.
Esta puede ser:
a) Cíclica: la nutrición se infunde de forma continuada (infusión con bomba o gotero de
gravedad) entre 8 y 18 horas.
b) Continua: la nutrición se infunde de forma continuada mediante bomba durante 24 horas.
COMPLICACIONES
Complicaciones del soporte nutricional enteral
Entre 10 y 15% de los pacientes tiene complicaciones menores de los tubos de alimentación.
Las complicaciones gastrointestinales incluyen diarrea (la más común), vaciado gástrico
inadecuado, emesis, esofagitis y en ocasiones sangrado gastrointestinal. La diarrea asociada a los
tubos de alimentación puede deberse a intolerancia a la carga osmótica o a alguno de los
macronutrientes (p. ej., grasa o lactosa) en la solución. Los pacientes alimentados de esta forma
pueden también tener diarrea por otras causas (como efectos secundarios de medicamentos y
antibióticos, o asociada con infecciones, entre otros), y dichas posibilidades siempre deben ser
investigadas en las circunstancias apropiadas. En los pacientes que reciben antibióticos, las
alteraciones de la flora del tubo digestivo pueden ser la causa determinante de la diarrea, por lo
que se aconseja hacer cultivos e investigación de Clostridium difficile antes de cambiar el régimen
de alimentación.16 A menudo, el cuadro diarreico responde mal a los tratamientos específicos, por
lo que se debe interrumpir la alimentación enteral.

Las complicaciones mecánicas de los tubos de alimentación son potencialmente más serias. De
particular importancia es la broncoaspiración. Todos los pacientes que reciben alimentación
nasogástrica están en riesgo de esta amenaza mortal. Se puede limitar la alimentación nasogástrica
en pacientes con adecuado manejo de secreciones, en tanto que quienes requieran alimentación
por medio de sondas deberán ser monitorizados continuamente, ya que se pueden prevenir
complicaciones serias en 1 a 2% de los casos.

Las complicaciones mecánicas menores son comunes e incluyen obstrucción del tubo y
dislocación.
En los pacientes con alteración del sensorio es preferible practicar la intubación nasoyeyunal y
observar rigurosamente la posición del enfermo, cuya porción cefálica debe estar elevada al menos
30° con respecto al plano de la cama; también se debe verificar que no exista exceso de residuos
en el estómago.
Las complicaciones metabólicas durante el soporte nutricional enteral son comunes, pero en la
mayoría de los casos son de fácil manejo. El problema más importante es la deshidratación
hipernatriémica, más común en pacientes de edad avanzada que han recibido una ingesta de
proteína excesiva y no son capaces de responder a su sed. También pueden presentarse
anormalidades del equilibrio de potasio, glucosa y acidobásico.
Otra complicación es la obstrucción del tubo de alimentación; para prevenir esta situación no se
deben pasar fórmulas mal trituradas y lavar en forma intermitente. El tubo transpilórico se coloca
por vía nasal siguiendo la técnica antes descrita para la intubación nasogástrica; enseguida se
coloca al enfermo en posición lateral, con el torso elevado 30°, y bajo control fluoroscópico se
guía
NUTRICION PARENTERAL
El procedimiento consiste en la introducción de nutrimentos directamente en el torrente
circulatorio. Se administran por vía venosa central o periférica los elementos nutritivos que
comprenden el apoyo total a la nutrición de quienes no pueden usar ninguna otra vía. Por ser una
terapia agresiva, su indicación tiene cabida únicamente en aquellas situaciones en las que el aparato
gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.
La nutrición parenteral puede aportar las necesidades totales de proteínas, energía, oligoelementos
y vitaminas del paciente, es decir, constituir una nutrición parenteral total (NPT). La necesidad de
limitar el volumen obliga a utilizar soluciones concentradas. Dado que estas soluciones son
irritantes y trombogénicas suelen administrarse a través de un catéter colocado en una vena de gran
calibre, como la vena cava superior.

Composición de las soluciones de NPT

La NPT suele suministrarse en bolsas preparadas previamente que contienen 3 o más litros. Se
elabora en la farmacia en condiciones de esterilidad estrictas y su contenido suele infundirse a lo
largo de 18-24 horas con una bomba de infusión volumétrica. La mayoría de las farmacias dispone
de 3 o 4 dietas estándar para su elaboración en función de las necesidades de cada paciente.
Las soluciones contienen cantidades fijas de energía y nitrógeno, y lo normal es que aporten entre
1.400 y 2.400 kcal (50% glucosa, 50% lípidos) y 10-14 gramos de nitrógeno. También se aportan
las necesidades de líquidos y electrolitos. Muchos pacientes con NPT necesitan un aporte adicional
de agua, sodio y potasio cuando hay pérdidas excesivas, como por ejemplos en las fístulas con
débito alto. También pueden incorporarse oligoelementos y vitaminas y pueden satisfacerse las
necesidades creadas por las infecciones o por las pérdidas excesivas. En la tabla 3.3 se muestra un
ejemplo de un régimen de NPT estándar.

El alto contenido de nutrimentos en las soluciones las convierte en un medio propicio para la
multiplicación bacteriana y, por consiguiente, la primera dificultad por vencer es la contaminación
bacteriana de las soluciones y de las vías de administración para no acarrear el peligro potencial
de infección. Este riesgo se debe valorar en contraposición con los beneficios que se pretende dar
al paciente. Necesariamente, las soluciones son hipertónicas comparadas con el plasma, por lo cual
es preferible administrarlas por catéteres colocados en la aurícula derecha, sitio en el que el flujo
sanguíneo elevado diluye con rapidez los componentes y reduce al mínimo los daños sobre el
endotelio. A este método se le conoce como nutrición parenteral central. Otras soluciones son sólo
muy poco hipertónicas, y la ventaja de éstas es que pueden ser administradas al paciente por venas
más periféricas en perfusión lenta y continua, razón por la cual se le llama nutrición parenteral
periférica.
Prescripción:
• Estados de malabsorción intestinal.
• Resección masiva de intestino delgado.
• Enteritis por radiación.
• Diarrea refractaria y prolongada.
• Paciente en trasplante de médula ósea que recibe dosis altas de quimioterapia.
• Pancreatitis moderada o grave.
• Pacientes en estado catabólico cuando la vía digestiva no puede ser utilizada por una semana.
Se recomienda como auxiliar durante el posoperatorio en el que la vía enteral no puede ser utilizada
en una semana.
Contraindicaciones
1. Pacientes con intestino funcional.
2. Pacientes en quienes se carece de un objetivo específico para el tratamiento, que, en lugar
de extender una vida significativa, retrasa una muerte inevitable.
3. Pacientes que experimentan inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave (p.
ej., hiperglucemia grave, azoemia, encefalopatía, hiperosmolaridad, trastornos
hidroelectrolíticos) que requieren control o corrección antes de que se intente la
alimentación intravenosa hipertónica.
4. Pacientes en quienes es factible la alimentación por el tubo digestivo; en la mayor parte de
los casos, ésta es la mejor vía por medio de la cual se proporciona nutrición.
5. Pacientes con buen estado nutricional.
6. Lactantes con < 8 cm de intestino delgado, porque prácticamente serán incapaces de
adaptarse lo suficiente, pese a periodos prolongados en nutrición parenteral.
7. Pacientes con descerebración irreversible o con daño neurológico irreversible. (14)
Complicaciones de la NPT

Problemas de los catéteres

La inserción percutánea de un catéter puede dañar las estructuras adyacentes y ocasionar un
neumotorax, una embolia gaseosa o un hematoma. La colocación del catéter bajo control
ecográfico ayuda a evitar dichos problemas. La colocación incorrecta del catéter puede descartarse
realizando una radiografía de tórax antes de empezar la infusión.
Tromboflebitis
La trombosis es frecuente cuando se utilizan vías largas y cuando la punta del catéter no está en
una zona de flujo alto, así como cuando se usan soluciones hipertónicas. Los signos delatores son
la presencia de enrojecimiento y dolor a la palpación de la vena canalizada, junto con tumefacción
de toda la extremidad e ingurgitación de las venas colaterales, si la trombosis es más proximal. En
ocasiones se desarrolla un síndrome mediastínico superior en pacientes con trombosis de la vena
cava superior. Cuando se sospeche la oclusión de un vaso principal, debe confirmarse el
diagnóstico mediante flebografía, además de iniciarse la anticoagulación con heparina.En caso de
que deba mantenerse el acceso vascular, deberá intentarse lisar el coágulo con urocinasa o con
activador del plasminógeno, pero si no se puede, será necesario retirar
la vía y recolocarla en una vena no obstruida. Es posible que
el paciente necesite anticoagulación a largo plazo.
Infección
La sepsis y la infección del torrente sanguíneo asociadas al catéter son dos de las complicaciones
más frecuentes de la NPT. Los microorganismos responsables más habituales son estafilococos
coagulasa negativos, Staphylococcus aureus y coliformes, pero cada vez es más notable la
incidencia de infecciones micóticas, posiblemente porque muchos de los pacientes que necesitan
NPT están inmunodeprimidos o están con tratamiento antibiótico de amplio espectro. Las
infecciones de los catéteres son completamente evitables y casi siempre son el resultado de un
cuidado deficiente, y la vía de entrada es el propio acceso al reservorio cuando se emplea una
insuficiente asepsia.
La vía únicamente debe usarse para la infusión de nutrientes y nunca para extraer o administrar
sangre ni para administrar antibióticos. Hay que tener mucho cuidado con la contaminación al
cambiar las bolsas. La ayuda de una enfermera de soporte nutricional tiene un valor incalculable
para evitar la sepsis asociada a los catéteres y para supervisar todos los aspectos del cuidado del
catéter. Si el paciente que está recibiendo NPT desarrolla fiebre deberá seguirse el protocolo
esbozado en la tabla 3.4.
La sepsis asociada al catéter en una NPT a corto plazo suele tratarse retirando el catéter, si bien
se puede intentar salvarlo y tratar la infección con antibióticos si el tratamiento con NPT a través
de catéteres tunelizados es a más largo plazo, ya que la retirada repetida de los catéteres conduce
a la larga a la pérdida del acceso venoso. Siempre que no haya signos de shock séptico, infección
polimicrobiana o micótica del catéter (en cuyo caso deberá retirarse), el catéter se salva
«sellándolo» dos veces al día durante 14 días con una solución de vancomicina y urocinasa,
manteniendo a la vez la antibioterapia intravenosa adecuada para el microorganismo etiológico.
Se utilizará una vía alternativa para administrar la NPT hasta que los cultivos seriados confirmen
que se ha resuelto la infección del catéter.
Complicaciones metabólicas
Las complicaciones metabólicas consisten en hipohidratación o hiperhidratación. Los pacientes
con problemas médicos simultáneos (p. ej., insuficiencia cardíaca) deben ser monitorizados
estrechamente. Existe un límite fisiológico de la cantidad de glucosa que puede oxidarse (4
mg/kg/min) y una infusión prolongada de glucosa por encima de este ritmo puede conducir a la
aparición de hiperglucemia e infiltración grasa del hígado en casos de disfunción hepática. Es
frecuente que los pacientes que reciben NPT tengan una disfunción leve de las enzimas hepáticas.
Sin embargo, las anomalías graves y progresivas, y en concreto la ictericia bioquímica y clínica,
deben suscitar una reevaluación rápida del régimen alimenticio.
La administración excesiva de glucosa puede agravar también una insuficiencia respiratoria como
consecuencia de la necesidad de eliminar grandes cantidades de dióxido de carbono, debido al
aumento de oxidación de los hidratos de carbono. La intolerancia a la glucosa es particularmente
probable en la sepsis y en las enfermedades críticas como consecuencia de la resistencia a la
insulina. La hiperglucemia puede obligar a disminuir la carga de glucosa, la infusión simultánea
de insulina a través de una bomba independiente o ambas cosas.
La hipopotasemia y la hipofosfatemia son frecuentes cuando los pacientes con malnutrición grave
son realimentados tras un período prolongado de inanición debido al flujo elevado de potasio y de
fosfato hacia el interior de las células; se corrige con una suplementación adicional. Los pacientes
sépticos o con estrés intenso pueden tener también pruebas funcionales hepáticas anormales. Si los
cambios son notables y progresivos debería disminuirse la carga global de sustratos y considerarse
la interrupción de la nutrición parenteral.

TIPOS DE NUTRICION PARENTERAL

Nutrición parenteral periférica
Las soluciones que se usan como apoyo nutricional por vía periférica tienen 600 a 900 nos/L, y
contienen dextrosa al 5 o 10%, con 2.5 a 5% de aminoácidos, grasas, vitaminas y electrólitos.
Tienen densidad calórica baja, ya que oscilan entre 0.3 a 0.6 kcal/ml; como consecuencia se deben
administrar en volumen de diluyentes que excede los 2 000 ml para cumplir las necesidades totales.
La administración se hace por las venas periféricas y se debe cambiar el sitio de punción cada 48
horas para prevenir la posibilidad de flebitis. La mayoría de los cirujanos usa esta vía sólo en forma
temporal mientras se puede instalar un catéter en la aurícula derecha e iniciar la vía central.
Nutrición parenteral central
La nutrición parenteral central se hace por medio de soluciones de dextrosa hipertónica,
aminoácidos y grasas, y se complementa con vitaminas, electrólitos, zinc, cobre, manganeso y
hierro. Estas soluciones tienen una tonicidad de 1 900 mOsm/L o más, y pueden proporcionar
mayor número de calorías en menor volumen de agua. (15)
La nutrición parenteral total proporciona calorías, proteínas y ácidos grasos esenciales, así como
electrólitos, vitaminas y oligoelementos en cantidades suficientes para prevenir estados
carenciales.
Las soluciones que se obtienen en el mercado tienen concentraciones de dextrosa que van de 15 a
25% que, al proporcionar energía, permiten ahorro de proteínas en los pacientes con catabolismo
acelerado; sin embargo, se debe evitar la administración excesiva de carbohidratos.
Las soluciones estándar contienen 5% de aminoácidos sin ácidos esenciales y el resto por
aminoácidos no esenciales. Existen soluciones especiales para los pacientes que sufren
insuficiencia renal o hepática; la guía para la dosificación o modificaciones de las fórmulas que
contienen aminoácidos se logra con determinaciones seriadas de la concentración del nitrógeno de
urea en la sangre.
La vía de administración es por canulación percutánea de la vena subclavia derecha y la punta del
catéter se aloja en la aurícula derecha; la posición del catéter se verifica por control radiológico.
En los pacientes sometidos a nutrición parenteral total se aplica un protocolo de control con objeto
de reducir al mínimo las complicaciones:
a) En la mayoría de los hospitales, los pacientes que reciben apoyo nutricional son manejados por
un servicio especializado, sujeto a ciertas normas y personal entrenado.
b) Las fórmulas se preparan en el laboratorio de mezclas parenterales, en donde la farmacia da las
dosificaciones y las mezclas se preparan en un medio de aislamiento bacteriológico bajo campanas
de flujo laminar.
c) Las mezclas preparadas para cada paciente son etiquetadas y controladas en forma individual;
se manejan con rigurosa técnica estéril, y no se pueden abrir ni modificar su fórmula en las
secciones de enfermería.
d) La línea de venoclisis para administración parenteral no se debe utilizar para ningún otro
objetivo, como el paso de medicamentos, toma de presión venosa central, toma de muestras de
sangre o transfusiones.
e) El punto de la punción debe ser aseado diariamente con antiséptico, cubierto con pasta de
antibióticos y curado por la enfermera del equipo de nutrición parenteral.
f) La línea o tubería de la venoclisis se debe cambiar cada vez que se sustituye el frasco de la
solución.
g) La punta del catéter se envía a cultivo al ser retirada
h) Se monitorea por laboratorio la química sanguínea, electrólitos, cobre, hierro, magnesio y zinc,
tiempo de protrombina y triglicéridos.

Monitoreo de pacientes durante el soporte nutricional

Cada paciente que recibe nutrición parenteral o enteral debe tener un seguimiento estrecho. Los
equipos de soporte nutricional compuestos por el médico, una enfermera, un dietista y un
farmacéutico han demostrado un decremento de las complicaciones. Los pacientes deben ser
monitoreados tanto para que el tratamiento sea el adecuado, como para prevenir complicaciones
y, en su caso, hacer su detección temprana. Debido a que los estimados de requerimientos
nutricionales son imprecisos, es necesaria la reevaluación frecuente. La ingesta diaria debe ser
registrada y comparada con los requerimientos estimados. El peso corporal, la hidratación y el
resto de los datos sobre el estado clínico deben tener seguimiento. Los pacientes que no aparenten
tener una respuesta según lo anticipado pueden ser evaluados por balance de nitrógeno con la
siguiente
ecuación:

Balance de nitrógeno = Ingesta de proteínas 24 h (g)

6.25 – (nitrógeno urinario 25 h (g) + 4)
Los pacientes con balance positivo de nitrógeno pueden continuar con el régimen establecido; los
pacientes con balances negativos deben recibir incrementos moderados en la ingesta de calorías y
proteínas para ser reevaluados más tarde. El monitoreo de complicaciones metabólicas incluye
mediciones diarias de electrólitos, glucosa, fósforo, magnesio, calcio, creatinina y nitrógeno ureico
en suero hasta que el paciente esté estable. Una vez que esto ocurre, electrólitos, fósforo, calcio,
magnesio y glucosa deberán obtenerse al menos dos veces por semana. Los folatos en células rojas,
zinc y cobre deben ser cuantificados por lo menos una vez al mes.
VALORACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Cálculo de Requerimientos
El cálculo de las necesidades de cada paciente se establece partiendo de su gasto energético en
reposo y estará en dependencia de:
 Estado de nutrición.
 Enfermedad de base.
 Existencia de algún fracaso orgánico.
 Grado de estrés metabólico

o Requerimiento diario de Agua y Macronutrientes

El agua se utiliza como vehículo de aporte de los nutrientes. Las cantidades requeridas están en
relación con el balance hídrico según el peso y pérdidas extraordinarias. Normalmente se aportan
35-50 ml/kg de peso y día. Las bolsas “todo en uno” que se utilizan habitualmente suelen contener
entre 2.000 y 3.000 ml. (16)
Requerimiento por Kg Peso Corporal:
Grasas 0.6-1.3 g/kg/peso
Agua 35-50 ml/kg/peso
Proteínas 2 - 3 gr/kg/peso
Carbohidratos 35 calorías /kg/peso
Tomado de: Protocolo de manejo nutricional en pacientes quirúrgico.
o Requerimiento diario de Electrolitos
Las necesidades de
Na 2 -4 mEq
K 2 - 4 mEq
Mg 0,10 - 1.40 mEq
Ca 0,15 – 0,20 mEq
P 0,20 – 0,030 mmol
Zn 0,15 – 0,30 mg
Cl 1-4mEq
o Requerimiento diario Oligoelementos
Al igual que para las vitaminas, existen soluciones de oligoelementos capaces de cubrir los
requerimientos calculados para la vía parenteral. La mayoría de ellos incluyen: cinc (sulfato), cobre
(sulfato), cromo (cloruro) y manganeso (sal sódica). En los últimos años se ha prestado mayor
interés al selenio, que se incluye en algunos preparados disponibles. Los pacientes con incremento
de requerimientos o pérdidas excesivas de cinc deben recibir una mayor dosis, cifrada en 5-10
mg/día en pacientes con estrés o drenaje de heridas y que debe elevarse hasta 12-17 mg/día si
existen pérdidas de líquido intestinal por diarreas o fístula digestiva. Los aportes de hierro son
raramente necesarios. Cuando sea preciso deben utilizarse con precaución por la posibilidad de
reacciones de hipersensibilidad, especialmente en pacientes con enfermedades autoinmunes. Las
dosis de 50 mg de hierro son mejor asimiladas por el sistema hematopoyético que dosis más
elevadas (17)
Zinc 2.5 – 4 mg
Cobre 0,5 - 1,5 mg
Cromo 0,01 - 0,02 mg
Manganeso 0,15 - 0,8 mg
Selenio 0,120 mg
Yodo 0,120 mg
Hierro (hombres) 1
Hierro (mujeres) 2
Cobalto (Vit, B12) 0,002 – 0,005 mg

o Requerimiento de Vitaminas
Las recomendaciones de vitaminas de las RDA no son útiles en NP puesto que se evita el proceso
absortivo. La AMA ha establecido unas pautas o recomendaciones para el mantenimiento de los
requerimientos de vitaminas por vía parenteral. Con esta normativa existen en el mercado algunos
preparados multivitamínicos que cubren de forma genérica estas necesidades. Estas pautas no son
suficientes si previamente existe algún déficit vitamínico. En ese caso debemos recurrir a
preparados individuales de dichas vitaminas. La Vit K es la única que no se aporta en los p
reparados multivitamínicos, por lo que debe administrase por vía intramuscular (10 mg) una vez
por semana. Esta dosis debe ser reducida o eliminada si el paciente toma anticoagulantes o tiene
tendencia trombótica. La prolongación del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.
 Vitaminas AMA (Asociación Médica Americana)
A 3300 (UI)
D 200 (UI)
E 10 (UI)
K 0,5 (mg)
B1 3 (mg)
B2 3,6 (mg)
NIACINA 40 (mg)
B6 4 (mg)
B12 5 (ug)
Pantoténico 15 (mg)
C 100 (mg)
Ácido Fólico 0,4 (mg)
Biotina 60 (mg)

ELECCIÓN DE PREPARADOS A UTILIZAR

La tendencia actual más extendida es la utilización de una mezcla de todos los nutrientes en bolsas
de 2-3 litros de capacidad. En ella debemos reunir los sustratos calóricos hidratos de carbono,
lípidos el aporte de aminoácidos electrolitos, vitaminas y oligoelementos. (18)
Carbohidratos:
 Principal aporte calórico
 Suponen un 60% de las calorías totales
 Glucosa es la fuente de carbohidratos suministrada proporcionando 1g = 4 kcal
 Es recomendable aportar un mínimo de 100- 150 g de hidratos de carbono, para evitar la
gluconeogénesis a partir de aminoácidos musculares
 El control de la glicemia de un paciente crítico debe mantenerse por debajo de 150 mg/dl
- INSULINA. Para lo cual se usa insulina R.
 Tener cuidado en administrar insulina en pacientes con disfunción renal por el riesgo de
generar hipoglucemia.
Se usan exclusivamente la solución de Dextrosa.
Recordar que:
 DEXTROSA 5% 100 cc 5g Osmolaridad: 253
mOsm/l.
DEXTROSA 10% 100 cc 10 g Osmolaridad: 505 mOsm/l.
DEXTROSA 20% 100 cc 20 g Osmolaridad: 1.010
mOsm/l.
DEXTROSA 30% 100 cc 30 g Osmolaridad: 1.515
mOsm/l.
DEXTROSA 50% 100 cc 50 g Osmolaridad: 2.525
mOsm/l.

Lípidos: 30 % del valor calórico total, 1g lípido= 9 kcal/kg

 Su uso previene el déficit de ácidos grasos esenciales para proveer energía
 Deben administrarse en un periodo de 12 a 24 h, esto evita los efectos colaterales de la
administración rápida que es la inestabilidad hemodinámica e insuficiencia respiratoria
 La utilización de los lípidos se monitorea mediante triglicéridos plasmáticos.
 En las infusiones continuas se puede tolerar una trigliceridemia hasta de 250 mg/dl
 Aportan ácidos grasos esenciales: Linolénico y Linoleico
VOL. LIP.

LIPOFUNDIN 10% 500 100 g

LIPOFUNDIN 20% 500 200g

Proteínas: entre 10 % del aporte calórico total.

El requerimiento proteico va desde 1 a 2 gr./Kg. /d.
PRODUCTO VOL Nitrógeno

AMINOPLASMAL 5% 500ml 8g

AMINOPLASMAL 10% 500ml 16 g

Bibliografía
1. Felanpe. Evaluación del Estado Nutricional en Paciente Hospitalizado. 2010.
2. Tahull MB. Nutrición en el paciente quirúrgico. CIRUGÍA ESPAÑOLA. 2014.
3. J R. Instituto de nutrición de centroamérica y panamá, nutrición. 2006.
4. F C. la nutricion, su relacion con la respuesta inmunitaria y el estres oxidativo. Habanera.
2008.
5. Felanpe. Terapia nutricional. 2017.
6. GÓMEZ LL. GUÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN Y LOS CUIDADOS DE LA
NUTRICION ENTERAL. 2013.
7. RUIZ DJM. Nutricion en el paciente quirurgico. 2014.
8. MORE RAL. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica SEGHNP. 2015.
9. K A. Protocolo de manejo nutricional en pacientes con cirugía metabólica. 2015.
10. ROMERO GC. Nutricion en cirugia - cirugia general. 2014.
11. C. O. APORTE DE MACRO Y MICRONUTRIENTES EN NUTRICIÓN PARENTERAL.
2012.
12. J N. Tratado de Nutrición Artificial. Aula medica. 2014.
13. F G. Nutrición parenteral en pacientes hematológicos sometidos a trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas. 2015.
14. S P. Tratado de Nutrición Artificial. Aula medica. 2018.
15. A T. Nutrición parenteral: controles y complicaciones metabólicas. En: Celaya S. Tratado de
Nutrición Artificial. Aula medica. 1998.
16. SCHWARTZ. Nutrición en el paciente quirúrgico. In Principios de cirugía. México, D. F.:
McGraw-Hill Education; 2010. p. 56-59.
17. ARCHUNDIA A. Soporte nutricional al paciente quirúrgico. In Cirugía 1. Educación
quirúrgica. Mexico: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A; 2014. p. 430-
433.
18. KAREN ÁLVAREZ, CECILIA ESPITALETA, ISOLDA GUTIÉRREZ MARÍA JOSE
MARTÍ. Protocolo de manejo nutricional en pacientes con cirugía metabólica. BMI. 2012; 2:
p. 132-139.
19. ROMERO GC. Nutrición en Cirugía. In Cirugía General.; 2014. p. Tomo 1/ Cap 05.
20. C. ORTIZ LEYBA, F. J. JIMÉNEZ, J GARNACHO MONTERO. APORTE DE MACRO Y
MICRONUTRIENTES EN NUTRICIÓN PARENTERAL. In Nutrición.; 2012. p. cap 14.
21. Americana) A(M. Requerimiento calórico. In.; 2013.