La adicción es una enfermedad cerebral, e importa1

Alan I. Leshner

Los avances científicos en los últimos 20 años han demostrado que la adicción a las drogas es
una enfermedad crónica y recurrente que resulta de los efectos prolongados de las drogas en
el cerebro. Al igual que con muchas otras enfermedades cerebrales, la adicción tiene aspectos
del contexto social y del comportamiento que son partes importantes del trastorno en sí. Por
lo tanto, los enfoques de tratamiento más efectivos incluirán componentes biológicos, de
comportamiento y de contexto social. Reconocer la adicción como un trastorno cerebral
crónico y recurrente caracterizado por la búsqueda y el uso compulsivo de drogas puede
afectar las estrategias de salud y políticas sociales generales de la sociedad y ayudar a
disminuir los costos sociales y de salud asociados con el abuso de drogas y la adicción.

Los espectaculares avances en las últimas dos décadas, tanto en las neurociencias como en las
ciencias del comportamiento, han revolucionado nuestra comprensión del abuso de drogas y la
adicción. Los científicos han identificado circuitos neuronales que subsumen las acciones de
todas las drogas conocidas de abuso y han especificado vías comunes que se ven afectadas por
casi todas esas drogas. Los investigadores también han identificado y clonado los principales
receptores para prácticamente todas las drogas de que se pueden abusar, así como los enlaces
naturales para la mayoría de esos receptores. Además, han elaborado muchos de los procesos
bioquímicos dentro de la célula que persiguen la activación del receptor por parte de estas
sustancias. La investigación también ha comenzado a revelar diferencias importantes entre los
cerebros de individuos adictos y no adictos e indicar algunos elementos comunes de la adicción,
independientemente de la sustancia.

Esa es la buena noticia. La mala noticia es el dramático retraso entre estos avances en la ciencia
y su apreciación por parte del público en general o su aplicación en la práctica o en la
configuración de políticas públicas. Existe una gran brecha entre los hechos científicos y las
percepciones públicas sobre el abuso de drogas y la adicción. Por ejemplo, muchas personas,
quizás la mayoría, ven el abuso de drogas y la adicción como problemas sociales, que deben
manejarse solo con soluciones sociales, particularmente a través del sistema de justicia penal.
Por otro lado, la ciencia ha enseñado que el abuso de drogas y la adicción son tanto problemas
de salud como problemas sociales. La consecuencia de esta brecha es un retraso significativo en
ganar control sobre el problema del abuso de drogas.

Parte del retraso y la desconexión resultante provienen de la demora normal en la transferencia

de cualquier conocimiento científico a la práctica y la política. Sin embargo, hay otros factores
exclusivos del campo del abuso de drogas que complican el problema. Una barrera importante
es el tremendo estigma asociado al uso de drogas o, peor aún, a un adicto. La opinión pública
más benéfica de los drogadictos es como víctimas de su situación social. Sin embargo, la opinión
más común es que los drogadictos son personas débiles o malas, que no están dispuestas a llevar
una vida moral y controlar su comportamiento y gratificaciones. Por el contrario, la adicción es
en realidad una enfermedad crónica y recurrente, caracterizada por la búsqueda y el uso
compulsivo de drogas (1). El abismo en las implicaciones entre la visión de "persona mala" y la

1
Traducción de Leshner, Alan I. (1997): Addiction Is a Brain Disease, and It Matters; Science 278, 45
visión de "paciente con enfermedad crónica" es tremendo. Como un solo ejemplo, hay muchas
personas que creen que las personas adictas ni siquiera merecen tratamiento. Este estigma, y
el tono moralista subyacente, es una superposición significativa en todas las decisiones que se
relacionan con el uso y los consumidores de drogas.

Otra barrera es que algunas de las personas que trabajan en el campo de la prevención del abuso
de drogas y el tratamiento de la adicción también tienen ideologías arraigadas que, aunque
suelen ser diferentes en su origen y forma a las ideologías del público en general, pueden ser
igualmente problemáticas. Por ejemplo, muchos trabajadores del abuso de drogas son
consumidores de drogas que tuvieron experiencias exitosas de tratamiento con un método de
tratamiento particular. Por lo tanto, pueden defender celosamente un enfoque único, incluso
ante la evidencia científica contradictoria. De hecho, hay muchos tratamientos para el abuso de
drogas que han demostrado ser eficaces a través de ensayos clínicos (1, 2).

A pesar de estas dificultades, creo que podemos y debemos salvar esta desconexión informativa
si vamos a hacer un progreso real en el control del abuso de drogas y la adicción. Es hora de
reemplazar la ideología con la ciencia.

El abuso de drogas y la adicción como problemas de salud pública

En el nivel más general, las investigaciones han demostrado que el abuso de drogas es un
problema de salud de doble filo, así como un problema social. Afecta tanto la salud del individuo
como la salud pública. El uso de drogas tiene consecuencias negativas bien conocidas y graves
para la salud, tanto mentales como físicas. Pero el abuso y la adicción a las drogas también
tienen enormes implicaciones para la salud pública, porque el consumo de drogas, directa o
indirectamente, es ahora un vector importante para la transmisión de muchas enfermedades
infecciosas graves, en particular el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la hepatitis
y la tuberculosis. —Así como la violencia. Debido a que la adicción es un problema de salud tan
complejo y generalizado, debemos incluir en nuestras estrategias generales un enfoque de salud
pública comprometido, que incluya educación extensa y esfuerzos de prevención, tratamiento
e investigación.

La ciencia está proporcionando la base para tales enfoques de salud pública. Por ejemplo, dos
grandes conjuntos de estudios (3) han demostrado la efectividad de estrategias bien delineadas
de alcance para modificar los comportamientos de individuos adictos que los ponen en riesgo
de adquirir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), incluso si continúan consumiendo
drogas y no quieren entrar en tratamiento. Este enfoque es contrario a la opinión generalizada
de que los adictos están tan incapacitados por las drogas que no pueden modificar ninguno de
sus comportamientos. También sugiere una base para estrategias mejoradas para reducir las
consecuencias negativas para la salud del uso de drogas inyectables para el individuo y para la
sociedad.

Lo que importa en la adicción

La investigación científica y la experiencia clínica nos han enseñado mucho sobre lo que
realmente importa en la adicción y dónde necesitamos concentrar nuestros esfuerzos clínicos y
políticos. Sin embargo, con demasiada frecuencia, la atención se centra en los aspectos
equivocados de la adicción, y los esfuerzos para abordar este problema difícil pueden estar mal
orientados.
Cualquier discusión sobre las drogas psicoactivas se refiere inevitablemente a la cuestión de si
una droga en particular es física o psicológicamente adictiva. En esencia, este problema gira en
torno a si los síntomas de abstinencia física dramáticos ocurren o no cuando una persona deja
de tomar una sustancia psicoactiva, lo que los profesionales en el campo suelen denominar
dependencia física. El supuesto que a menudo se sigue es que cuanto más dramáticos sean los
síntomas físicos de abstinencia, más grave o peligrosa debe ser la droga.

Este pensamiento está desactualizado. Tanto desde el punto de vista clínico como desde el
punto de vista político, no importa mucho qué síntomas físicos de abstinencia se produzcan, si
es que ocurren. En primer lugar, incluso los síntomas de abstinencia de la adicción a la heroína
ahora se pueden controlar fácilmente con los medicamentos adecuados. Segundo, y más
importante, muchas de las drogas más adictivas y peligrosas no producen síntomas físicos graves
al abstenerse. La cocaína crack y la metanfetamina son ejemplos claros: ambos son altamente
adictivos, pero el cese de su uso produce pocos síntomas físicos de abstinencia, ciertamente
nada como los síntomas físicos que acompañan a la abstinencia de alcohol o heroína.

Lo que importa tremendamente es si una droga causa o no lo que ahora sabemos que es la
esencia de la adicción: la búsqueda y el consumo compulsivo de sustancias psicoactivas, incluso
ante consecuencias sociales y de salud negativas (4). Estas son las características que, en última
instancia, son más importantes para el paciente y son donde deben dirigirse los esfuerzos de
tratamiento. Estos comportamientos también son los elementos responsables de los problemas
masivos de salud y sociales que trae consigo la adicción a las drogas.

La adicción es una enfermedad cerebral

Si bien cada sustancia que se ha estudiado tiene algunos mecanismos de acción idiosincrásicos,
prácticamente todas las drogas de abuso tienen efectos comunes, ya sea directa o
indirectamente, en una única vía profunda dentro del cerebro. Esta vía, el sistema de
recompensa mesolímbico, se extiende desde el área tegmental central2 hasta el núcleo
accumbens3, con proyecciones a áreas como el sistema límbico y la corteza orbitofrontal. La
activación de este sistema parece ser un elemento común en lo que mantiene a los
consumidores que toman drogas. Esta actividad no es exclusiva de ninguna droga; todas las
sustancias adictivas afectan a este circuito (5).

El uso agudo de drogas no solo modifica la función cerebral de manera crítica, sino que el uso
prolongado de drogas causa cambios generalizados en la función cerebral que persisten mucho
después de que el individuo deja de tomar la droga. Se han identificado efectos significativos del

2
El área tegmental ventral de Tsai (ATV) es un grupo de neuronas localizadas cerca de la línea media del
piso del mesencéfalo. El ATV es el punto de origen donde se encuentran los cuerpos de las células
dopaminérgicas del sistema dopaminérgico mesocorticolímbico, y se encuentra ampliamente implicado
en el sistema de recompensa natural del cerebro, el mismo que actúa en numerosas adicciones. Es
importante en la cognición, motivación, orgasmo, dependencia a las drogas, emociones intensas
relacionadas con el amor, y varios desórdenes psiquiátricos. El ATV contiene neuronas que se proyectan
hacia numerosas áreas del cerebro, desde la corteza prefrontal (CPF) hasta el tallo cerebral pasando por
numerosas regiones entre estas dos. [@kma]
3
El núcleo accumbens (TA) es un grupo de neuronas del encéfalo, ubicadas donde el núcleo caudado y la
porción anterior del putamen confluyen lateralmente con respecto al septum pellucidum. A este núcleo
se atribuye una función importante en el placer incluyendo la risa y la recompensa, así como el miedo, la
agresión, la adicción y el efecto placebo por lo que se encuentra implicado en el circuito de premio-
recompensa. [@kma]
uso crónico para muchas drogas en todos los niveles: molecular, celular, estructural y funcional
(6, 7). El cerebro adicto es claramente diferente del cerebro no adicto, como lo manifiestan los
cambios en la actividad metabólica del cerebro, la disponibilidad de receptores, la expresión de
genes y la capacidad de respuesta a las señales ambientales. Algunos de estos cambios
cerebrales de larga duración son idiosincrásicos a sustancia específicas, mientras que otros son
comunes a muchas drogas diferentes (6–9). Los efectos cerebrales comunes de las sustancias
adictivas sugieren mecanismos cerebrales comunes subyacentes a todas las adicciones (5, 7, 9,
10).

Esa adicción está vinculada a los cambios en la estructura y función del cerebro, lo que la
convierte, fundamentalmente, en una enfermedad cerebral. Un interruptor metafórico en el
cerebro parece ser arrojado como resultado del uso prolongado de drogas. Inicialmente, el uso
de drogas es un comportamiento voluntario, pero cuando se produce ese cambio, el individuo
pasa al estado de adicción, caracterizado por la búsqueda y el uso compulsivo de drogas (11).

Comprender que la adicción es, en esencia, una consecuencia de cambios fundamentales en la

función cerebral significa que un objetivo importante del tratamiento debe ser revertir o
compensar esos cambios cerebrales. Estos objetivos se pueden lograr a través de medicamentos
o tratamientos conductuales [los tratamientos conductuales han tenido éxito en alterar la
función cerebral en otros trastornos psicobiológicos (12)]. La aclaración de la biología
subyacente al cambio metafórico es clave para el desarrollo de tratamientos más efectivos, en
particular los medicamentos antiadicción.

Pero no solo una enfermedad cerebral

Por supuesto, la adicción no es tan simple. La adicción no es solo una enfermedad cerebral. Es
una enfermedad cerebral para la cual los contextos sociales en los que se ha desarrollado y se
expresa son de importancia crítica. El caso de los muchos miles de veteranos de la guerra de
Vietnam que regresaron y que fueron adictos a la heroína ilustra este punto. En contraste con
los adictos en las calles de los Estados Unidos, fue relativamente fácil tratar las adicciones de los
veteranos que regresan. Este éxito fue posible porque se habían vuelto adictos mientras se
encontraban en un entorno casi totalmente diferente al que habían regresado. En su hogar en
los Estados Unidos, estuvieron expuestos a algunas de las señales ambientales condicionadas
que inicialmente se habían asociado con su uso de drogas en Vietnam. La exposición a señales
condicionadas puede ser un factor importante para causar antojos de drogas persistentes o
recurrentes y recaídas en el uso de drogas incluso después de un tratamiento exitoso (13).

Las implicaciones son obvias. Si entendemos la adicción como una enfermedad psicobiológica
prototípica, con componentes críticos de contexto biológico, conductual y social, nuestras
estrategias de tratamiento deben incluir elementos biológicos, conductuales y de contexto
social. No solo se debe tratar la enfermedad cerebral subyacente, sino que también deben
abordarse los componentes de la señal conductual y social, al igual que ocurre con muchas otras
enfermedades cerebrales, como los accidentes cerebrovasculares, la esquizofrenia y la
enfermedad de Alzheimer.

Un trastorno crónico y recidivante

La adicción rara vez es una enfermedad aguda. Para la mayoría de las personas, es un trastorno
crónico y recurrente. La abstinencia total por el resto de la vida es un resultado relativamente
raro de un solo episodio de tratamiento. Las recaídas son más la norma. Por lo tanto, la adicción
debe abordarse más como otras enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión
crónica, que como una enfermedad aguda, como una infección bacteriana o un hueso roto (1).
Este requisito tiene tremendas implicaciones sobre cómo evaluamos la efectividad del
tratamiento y los resultados del tratamiento. Ver la adicción como un trastorno crónico y
recurrente significa que un buen resultado del tratamiento, y la expectativa más razonable, es
una disminución significativa en el uso de drogas y largos períodos de abstinencia, con solo
recaídas ocasionales. Eso constituye un estándar razonable para el éxito del tratamiento, como
es el caso de otras enfermedades crónicas, el manejo de la enfermedad, no una cura (1, 2).

Conclusión
La adicción como una enfermedad crónica y recidivante del cerebro es un concepto totalmente
nuevo para gran parte del público en general, para muchos políticos y, lamentablemente, para
muchos profesionales de la salud. Muchas de las implicaciones se han discutido anteriormente,
pero hay otras.

A nivel de políticas, comprender la importancia del uso de drogas y la adicción tanto para la
salud de las personas como para la salud del público afecta muchas de nuestras estrategias
generales de salud pública. Una comprensión precisa de la naturaleza del abuso de drogas y la
adicción también debe afectar nuestras estrategias de justicia penal. Por ejemplo, si sabemos
que los delincuentes son drogadictos, ya no es razonable simplemente encarcelarlos. Si tienen
una enfermedad cerebral, encarcelarlos sin tratamiento es inútil. Si no se los trata, sus tasas de
reincidencia tanto para el crimen como para el uso de drogas son terriblemente altas; sin
embargo, si los delincuentes adictos reciben tratamiento mientras están en prisión, ambos tipos
de reincidencia pueden reducirse drásticamente (14). Por lo tanto, es contraproducente no
tratar a los adictos mientras están en prisión.

A un nivel aún más general, entender la adicción como una enfermedad cerebral también afecta
la forma en que la sociedad se acerca y trata con los individuos adictos. Tenemos que enfrentar
el hecho de que incluso si la condición se produce inicialmente debido a un comportamiento
voluntario (uso de drogas), el cerebro de un adicto es diferente del cerebro de un no adicto, y el
individuo adicto debe ser tratado como si estuviera en un Estado del cerebro diferente. Hemos
aprendido a tratar con personas en diferentes estados cerebrales para la esquizofrenia y la
enfermedad de Alzheimer. Recuerde que recién a principios de este siglo todavía estábamos
colocando a individuos con esquizofrenia en asilos como prisioneros, mientras que ahora
sabemos que requieren tratamientos médicos. Ahora necesitamos ver al adicto como alguien
cuya mente (leer: cerebro) ha sido alterada fundamentalmente por las drogas. El tratamiento es
necesario para tratar la función cerebral alterada y los componentes concomitantes del
comportamiento y el funcionamiento social de la enfermedad.

Entender la adicción como una enfermedad cerebral explica en parte por qué las estrategias
políticas históricas que se centran únicamente en los aspectos de justicia penal o social del uso
de drogas y la adicción no han tenido éxito. Les falta al menos la mitad del problema. Si el
cerebro es el núcleo del problema, atender al cerebro debe ser una parte fundamental de la
solución.
 REFERENCES AND NOTES
1. C. P. O’Brien and A. T. McLellan, Lancet 347, 237 (1996).
2. A. T. McLellan et al., in Treating Drug Abusers Effectively, J. A. Egertson et al., Eds. (Blackwell,
Malden, MA, 1997), pp. 7–40.
3. R. Booth et al., Drug Alcohol Depend. 42, 11 (1996); H. M. Colon et al., AIDS Educ. Prev. 7,
195 (1995); R. C. Stephens et al., in Handbook on Risk of AIDS, B. S. Brown and G. M.
Beschner, Eds. (Greenwood, Westport, CT 1993), pp. 519–556; W. W. Wiebel et al., J.
Acquired Immune Defic. Syndr. 12, 282 (1996).
4. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
(American Psychiatric Association Press, Washington, DC, ed. 4, 1994); Institute of Medicine,
Pathways of Addiction (National Academy Press, Washington, DC, 1996).
5. G. F. Koob, Trends Pharmacol. Sci. 13, 177 (1992); G. F. Koob et al., Semin. Neurosci. 6, 221
(1994).
6. S. E. Hyman, Neuron 16, 901 (1996); E. J. Nestler, ibid., p. 897; W. P. Melega et al., Behav.
Brain Res. 84, 259 (1997); J. Ortiz et al., Synapse 21, 289 (1995); N. D. Volkow et al., Am. J.
Psychiatry 147, 719 (1990).
7. E. J. Nestler et al., Mol. Psychiatry 1, 190 (1996); D. W. Self and E. J. Nestler, Annu. Rev.
Neurosci. 18, 463 (1995).
8. E. J. Nestler, J. Neurosci. 12, 2439 (1992); T. E. Robinson and K. C. Berridge, Brain Res. Rev.
18, 247 (1993); R. Z. Terwilliger et al., Brain Res. 548, 100 (1991).
9. G. F. Koob, Neuron 16, 893 (1996).
10. A. I. Leshner, Hospital Practice: A Special Report (McGraw-Hill, Minneapolis, MN, 1997).
11. El estado de adicción, tanto la condición clínica como el estado del cerebro, es
cualitativamente diferente de los efectos de grandes cantidades de drogas. El individuo, una
vez adicto, se ha mudado de un estado donde el uso de drogas es voluntario y controlado a
uno donde el deseo, la búsqueda y el uso de drogas ya no están bajo el mismo tipo de control
voluntario, y estos cambios reflejan cambios en la función cerebral. No se conocen los
mecanismos exactos involucrados. Por ejemplo, no está claro si ese cambio en el estado
refleja un cambio relativamente precipitado en un mecanismo único o múltiples
mecanismos que actúan en concierto, o si el cambio a la adicción representa la suma de
neuroadaptaciones más graduales. Además, hay diferencias individuales en la
vulnerabilidad a volverse adictos y la velocidad de volverse adictos. Para algunos individuos,
el cambio metafórico se mueve rápidamente, mientras que para otros los cambios ocurren
muy gradualmente. (6–10).
12. L. B. Baxter et al., Semin. Clin. Neuropsychiatry 1, 32 (1996).
13. A. R. Childress et al., Natl. Inst. Drug Abuse Res. Monogr. 84, 25 (1988); D. C. Daley and G. A.
Marlatt, in Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, J. H. Lowinson et al., Eds. (
Williams & Wilkins, Baltimore, ed. 3, 1997), pp. 458–467; C. P. O’Brien, Pharmacol. Rev. 27,
535 (1975); C. P. O’Brien et al., Addict. Behav. 15, 355 (1990); S. Grant et al., Proc. Natl. Acad.
Sci. U.S.A. 93, 12040 (1996).
14. J. A. Inciardi et al., J. Drug Issues 27, 261 (1997); H. K. Wexler and D. S. Lipton, in Drug
Treatment and Criminal Justice, J. A. Inciardi, Ed. (Sage, Newbury Park, CA, 1993), pp. 261–
278.