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Capítulo 4 - TCC - Terapia Cognitivo Comportamental

Capítulo 4 - TCC - Terapia Cognitivo


Comportamental

Prezados alunos,

Nesta aula vamos conhecer a TCC.

A Terapia Cognitivo-comportamental TCC, é em geral uma psicoterapia breve, prática,


direcionada para a realização de metas e resolução de problemas e fundamentalmente
educativa . A TCC utiliza conceitos mediacionais em que enfatizam a importância do
significado pessoal que se dá a um evento e também a conceitos do behaviorismo que
analise a relação entre os estímulos e o comportamento.

A TCC abriga várias correntes que diferem em alguns aspectos, mas que têm como
referencial a noção fundamental da influência de fatores cognitivos nas emoções e no
comportamento do ser humano. Afirma que entre o estímulo e a resposta comportamental
existe o pensamento que interpreta esse estímulo. Ou seja os estímulos recebidos pela
pessoa , sejam do ambiente interno ou externo são processados por ela , são organizados e
interpretados influenciando em seu comportamento .

Vamos conhecer uma breve história da TCC, como conceituar um atendimento, e recursos
terapêuticos utilizados.

O psicólogo que deseja usar esse modelo para tratamento deve se familiarizar com os
conceitos de crenças irracionais, pensamentos automáticos e técnicas de reestruturação.
Teremos também vídeos interessantes.

Bons estudos!

Psicoterapia Breve
Prof. Rosangela Montandon - CRP/04 1115
Ciclo CEAP – Centro de Estudos Avançados de Psicologia
Capítulo 4 - TCC - Terapia Cognitivo Comportamental

Índice

1. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL


2. Introdução as Teorias e Métodos Centrais da TCC
3. Visão geral dos Métodos de Terapia
4. Avaliação e diagnóstico em terapia cognitivo-comportamental
5. Armadilhas Comuns na Aprendizagem da Terapia Cognitiva
6. Vídeos Ilustrativos
7. Terapia Familiar Cognitivo - Comportamental
8. Objetivos da Terapia Comportamental e Técnicas Terapêuticas
9. Considerações Finais
10. Referência Bibliográfica
11. Estudo de Caso: Psicoterapia Cognitivo-Comportamental
12. Estudo Dirigido
13. Técnicas utilizadas pela Terapia Cognitiva comportamental

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Capítulo 4 - TCC - Terapia Cognitivo Comportamental

1. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL


Breve histórico - Modelo Cognitivo Comportamental

A prática clínica da terapia cognitivo-comportamental(TCC) baseia-se em um conjunto de


teorias bem-desenvolvidas que são usadas para formular planos de tratamento e orientar as
ações do terapeuta. Este texto tem o foco na explicação desses conceitos centrais e ilustra
como o modelo cognitivo-comportamental básico influenciou o desenvolvimento de técnicas
específicas.

VEREMOS UMA BREVE HISTÓRIA DA TCC


Os princípios fundamentais da TCC foram ligados a ideias que foram descritas pela primeira
vez há milhares de anos (Beck et al., 1979; D. A.Clark et al., 1999).Os filósofos estoicos
Epíteto, Cícero, Sêneca, entre outros reconheceram ideias presentes na TCC .O estoico grego
Epíteto, por exemplo, escreveu em seu Enchiridion que “os homens não se perturbam pelas
coisas que acontecem, mas sim nossas cognições têm uma influência controladora sobre
nossas emoções e comportamento; pelas opiniões sobre as coisas” . Também nas tradições
filosóficas orientais, como o taoísmo e o budismo, a cognição é considerada como uma força
primária na determinação do comportamento humano. Em seu livro "_Uma ética para o
novo milênio", - o Dalai Lama (1999) observou que “se pudermos reorientar nossos
pensamentos e emoções e reorganizar nosso comportamento, então poderemos não só
aprender a lidar com o sofrimento mais facilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar,
evitar que muito dele surja” .

A perspectiva de que o desenvolvimento de um estilo saudável de pensamento pode


reduzira angústia ou dar uma maior sensação de bem-estar é um tema comum entre muitas
gerações e culturas. O filósofo persa da antiguidade Zoroastro baseou seus ensinamentos
em três pilares principais: pensar bem, agir bem e falar bem.

Durante os séculos XIX e XX, filósofos europeus – incluindo Kant,Heidegger, Jaspers e Frankl
– continuaram a desenvolver a ideia de que os processos cognitivos conscientes têm um
papel fundamental na existência humana. Frankl (1992), por exemplo, afirmou
persuasivamente que encontrar uma sensação de sentido da vida ajudava a servir como um
antídoto para o desespero e a desilusão.

Aaron T. Beck foi a primeira pessoa a desenvolver completamente teorias e métodos para
aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais. Embora

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partindo de conceitos psicanalíticos; suas teorias foram influenciadas pelo trabalho de vários
analistas pós-freudianos, como Adler, Horney e Sullivan. O foco destes nas autoimagens
distorcidas pressagiava o desenvolvimento de formulações cognitivo comportamentais mais
sistematizadas. Também contribuíram para o desenvolvimento de teorias comportamentais:
A teoria dos construtos pessoais (crenças nucleares ou auto esquemas) de Kelly (1955) e a
terapia racional-emotiva de Ellis.

Beck trabalhou inicialmente com os transtornos de depressão e de ansiedade. No início da


década de 1960 publicou uma série de trabalhos descrevendo uma conceitualização
cognitiva da depressão na qual os sintomas estavam relacionados a um estilo negativo de
pensamento em três domínios: si mesmo, mundo e futuro- (a “tríade cognitiva negativa”;
Beck, 1963,1964).

A proposta de Beck de uma terapia cognitivamente orientada com o objetivo de reverter


cognições disfuncionais e comportamentos relacionados foi então testada em um grande
número de pesquisas (Butler e Beck,2000; Dobson, 1989; Wright et al., 2003).

As teorias e os métodos descritos por Beck e por muitos outros colaboradores do modelo
cognitivo-comportamental estenderam-se a uma grande variedade de quadros clínicos,
incluindo a depressão, os transtornos de ansiedade, os transtornos alimentares, a
esquizofrenia, o transtorno bipolar, a dor crônica, os transtornos de personalidade e o abuso
de substâncias.

Os componentes comportamentais do modelo de terapia cognitivo-comportamental tiveram


seu início nos anos de 1950 e 1960,quando pesquisadores clínicos começaram a aplicar as
ideias de Pavlov, Skinner e outros behavioristas experimentais (Rachman, 1997).

Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966)foram pioneiros na exploração do potencial das
intervenções comportamentais, como a dessensibilização(contato gradual com objetos ou
situações temidos) e treinamento de relaxamento.

Muitas das abordagens iniciais ao uso dos princípios comportamentais para a psicoterapia
prestavam pouca atenção aos processos cognitivos envolvidos nos transtornos psiquiátricos.
Pelo contrário, o foco era moldar o comportamento mensurável com reforçadores e em
eliminar as respostas de medo através de exposição. À medida que a terapia
comportamental se expandia, vários investigadores proeminentes– como Meichenbaum
(1977) e Lewinsohn e colaboradores (1985) – começaram a incorporar as teorias e
estratégias cognitivas a seus tratamentos. Eles observaram que a perspectiva cognitiva
acrescentava contexto, profundidade e entendimento às intervenções comportamentais.

Além disso, Beck defendeu a inclusão de métodos comportamentais desde o início de seu
trabalho, pois reconhecia que essas ferramentas são eficazes para reduzir sintomas, e
conceitualizou um relacionamento estreito entre cognição e comportamento.

Desde a década de 1960 houve uma unificação das formulações cognitivas e


comportamentais na psicoterapia. Embora ainda existam alguns puristas que possam
argumentar sobre os méritos de se utilizar uma abordagem cognitiva ou comportamental

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isolada, terapeutas mais pragmáticos consideram os métodos cognitivos e comportamentais


como parceiros eficazes tanto em teoria quanto na prática.

Um bom exemplo da combinação das teorias cognitivas e comportamentais pode ser


encontrado no trabalho de D. M. Clark (1986; D.M. Clark et al., 1994) e de Barlow (Barlow
eCerney, 1988; Barlow et al., 1989) em seus protocolos de tratamento para o transtorno de
pânico.

Eles observaram que os pacientes com transtorno de pânico normalmente apresentam uma
constelação de sintomas cognitivos (p. ex.,medos catastróficos de calamidades físicas ou de
perda de controle) e sintomas comportamentais (p. ex., fuga ou evitação). Pesquisas
extensivas demonstraram a eficácia de uma abordagem combinada que utiliza técnicas
cognitivas (para modificar as cognições de medo) juntamente com métodos
comportamentais, incluindo o treinamento da respiração, o relaxamento e a terapia de
exposição.

O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Os principais elementos do modelo cognitivo-comportamental estão esquematizados no
esquema abaixo:

O processamento cognitivo recebe um papel central nesse modelo, porque o ser humano
continuamente avalia a relevância dos acontecimentos internamente e no ambiente que o
circunda (p. ex., eventos estressantes, comentários ou ausência de comentários dos outros,
memórias de eventos do passado, tarefas a serem feitas, sensações corporais),e as
cognições estão frequentemente associadas às reações emocionais. Por exemplo, Richard,
um homem com um transtorno de ansiedade social, teve os seguintes pensamentos
enquanto se preparava para participar de uma festa em seu bairro: “Não vou saber o que
dizer... Todo mundo vai ver que estou nervoso...Vou parecer um desajustado... Vou travar e
querer ir embora imediatamente”. As emoções e as respostas psicológicas estimuladas por
essas cognições desadaptativas eram previsíveis: ansiedade severa, tensão física e excitação

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autonômica. Ele começou a suar, sentia um frio na barriga e ficou com a boca seca. Sua
resposta comportamental também foi problemática. Em vez de enfrentar a situação e tentar
adquirir habilidades para dominar as situações sociais, ele telefonou para a pessoa que o
convidou e disse que estava gripado. A evitação da situação temida reforçou o pensamento
negativo de Richard e tornou-se parte de um ciclo vicioso de pensamentos, emoções e
comportamento que aprofundou seu problema com a ansiedade social. Cada vez que fazia
uma manobra para fugir de situações sociais, suas crenças sobre ser incapaz e vulnerável se
fortaleciam. Essas cognições de medo, então, amplificaram seu desconforto emocional e
tornaram menos provável que se envolvesse em atividades sociais.

Ao tratar problemas como os de Richard, os terapeutas cognitivo-comportamentais podem


partir de uma série de métodos voltados para todas as três áreas de funcionamento
patológico identificadas no modelo básico de TCC: cognições, emoções e comportamentos.
Por exemplo, Richard poderia ser ensinado a reconhecer e mudar seus pensamentos
ansiosos, a utilizar o relaxamento ou a geração de imagens mentais para reduzir as emoções
ansiosas ou a implementar uma hierarquia gradual para romper o padrão de evitação e
desenvolver habilidades sociais.

Como entender o modelo básico da TCC usado na clínica?

O modelo básico de TCC é um construto usado para ajudar os terapeutas a conceitualizarem


problemas clínicos e implementarem métodos da TCC específicos. Como um modelo de
trabalho, ele é propositalmente simplificado para voltar a atenção do terapeuta para as
relações entre pensamentos, emoções e comportamentos e para orientar as intervenções de
tratamento. Os terapeutas cognitivo-comportamentais também reconhecem que há
interações complexas entre processos biológicos (p. ex., genética, funcionamento de
neurotransmissores, estrutura cerebral e sistemas neuroendócrinos),influências ambientais
e interpessoais e elementos cognitivo-comportamentais na gênese e no tratamento de
transtornos psiquiátricos.

O modelo da TCC pressupõe que as mudanças cognitivas e comportamentais são moduladas


por meio de processos biológicos e que as medicações psicotrópicas e outros tratamentos
biológicos influenciam as cognições. Pesquisas recentes confirmam esses dados. Em um
estudo, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) revelou achados semelhantes (de fluxo
sanguíneo cerebral regional diminuído em áreas do cérebro associadas à resposta à ameaça)
em pacientes que responderam ao citalopram ou à TCC para fobia social. Em uma outra
investigação, a normalização do metabolismo do córtex orbito frontal nas imagens da PET foi
positivamente associada ao grau de melhora em pacientes com transtorno obsessivo-
compulsivo tratados com métodos comportamentais ou fluoxetina. Um estudo dos efeitos
biológicos da TCC para depressão encontrou ativação cortical antes da estimulação do
sistema límbico. Esses achados sugerem que as intervenções biológicas e cognitivas podem
interagir no tratamento de transtornos psiquiátricos. Pesquisas sobre farmacoterapia e
psicoterapia combinadas corroboraram as ideais sobre as influências biológicas na
implementação do modelo da TCC. O tratamento combinado de TCC e medicação pode
melhorar a eficácia, especialmente para quadros mais graves, como depressão crônica ou
resistente ao tratamento, esquizofrenia e transtorno bipolar. No entanto, benzodiazepínicos
de alta potência, como alprazolam, podem comprometer a eficácia da TCC. Para direcionar o

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tratamento, é extremamente recomendada uma formulação minuciosamente integrada, e


bastante detalhada, que inclua considerações cognitivo-comportamentais, biológicas, sociais
e interpessoais.

O texto acima está baseado no capítulo


Conceitos Básicos da Terapia Cognitivo Comportamental
Escrito por : Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase- Traduzido para o
português pela Editora Sextante, 2000 . No livro : Aprendendo a terapia cognitivo-
comportamental

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2. INTRODUÇÃO ÀS TEORIAS E MÉTODOS


CENTRAIS DA TCC

CONCEITOS BÁSICOS
Níveis de processamento cognitivo

Foram identificados três níveis básicos de processamento cognitivo por Beck e seus colegas.
O nível mais alto da cognição é a consciência, um estado de atenção no qual decisões podem
ser tomadas racionalmente.

A atenção consciente nos permite:

1. Monitorar e avaliar as interações com o meio ambiente;


2. Ligar memórias passadas às experiências presentes;
3. Controlar e planejar ações futuras.

Na TCC, os terapeutas incentivam o desenvolvimento e a aplicação de processos conscientes


adaptativos de pensamento, como o pensamento racional e a solução de problemas. O
terapeuta também dedica bastante esforço para ajudar os pacientes a reconhecer e mudar o
pensamento patológico em dois níveis de processamento de informações relativamente
autônomo: pensamentos automáticos e esquemas.

Pensamentos automáticos são cognições que passam rapidamente por nossas mentes
quando estamos em meio a situações (ou relembrando acontecimentos).Embora possamos
estar subliminarmente conscientes da presença de pensamentos automáticos, normalmente
essas cognições não estão sujeitas à análise racional cuidadosa.

Esquemas são crenças nucleares que agem como matrizes ou regras subjacentes para o
processamento de informações. Eles servem a uma função crucial aos seres humanos, que
lhes permite selecionar, filtrar, codificar e atribuir significado às informações vindas do meio
ambiente.

Ao contrário da terapia de orientação psicodinâmica, a TCC não postula estruturas ou


defesas específicas que bloqueiam os pensamentos da consciência. Em vez disso, a TCC
enfatiza técnicas destinadas a ajudar os pacientes a detectar e modificar seus pensamentos

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profundos, especialmente aqueles associados com sintomas emocionais, como depressão,


ansiedade ou raiva.

A TCC ensina os pacientes a “pensar sobre o pensamento” para atingir a meta de trazer as
cognições autônomas à atenção e ao controle conscientes.

Pensamentos automáticos

Um grande número dos pensamentos que temos a cada dia faz parte de um fluxo de
processamento cognitivo que se encontra logo abaixo da superfície da mente totalmente
consciente. Esses pensamentos automáticos normalmente são privativos ou não-declarados,
e ocorrem de forma rápida à medida que avaliamos o significado de acontecimentos em
nossas vidas. D. A. Clark e colaboradores (1999) usaram o termo pré-consciente ao descrever
os pensamentos automáticos, pois essas cognições podem ser reconhecidas e entendidas se
nossa atenção for voltada para eles. Pessoas com transtornos psiquiátricos, como depressão
ou ansiedade, frequentemente vivenciam inundações de pensamentos automáticos que são
desadaptativos ou distorcidos. Esses pensamentos podem gerar reações emocionais
dolorosas e comportamento disfuncional. Um dos indícios mais importantes de que os
pensamentos automáticos podem estar ocorrendo é a presença de emoções fortes. A
relação entre eventos, pensamentos automáticos e emoções é ilustrada por um exemplo do
tratamento de Martha, uma mulher que apresentava depressão maior.

Nesse exemplo, os pensamentos automáticos de Martha demonstram o achado comum de


cognições negativamente tendenciosas na depressão. Embora estivesse deprimida e tendo
problemas com sua família e seu trabalho ela estava funcionando, na verdade, muito melhor
do que aparentavam os seus pensamentos automáticos excessivamente críticos.

Pensamentos automáticos de Martha:

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Um grande número de pesquisas confirmou que as pessoas com depressão, transtornos de


ansiedade e outros quadros psiquiátricos têm uma alta frequência de pensamentos
automáticos distorcidos Na depressão, os pensamentos automáticos muitas vezes se
centram em temas de desesperança, baixa autoestima e fracasso.

As pessoas com transtornos de ansiedade normalmente têm pensamentos automáticos que


incluem previsões de perigo, prejuízo, falta de controle ou incapacidade de lidar com
ameaças.

Todas as pessoas têm pensamentos automáticos; eles não ocorrem exclusivamente em


pessoas com depressão, ansiedade ou outros transtornos emocionais. Ao reconhecer seus
próprios pensamentos automáticos e empregar outros processos cognitivo-
comportamentais, os terapeutas podem aprimorar seu entendimento de conceitos básicos,
aumentar sua empatia com os pacientes e aprofundar a consciência de seus padrões
cognitivos e comportamentais que poderiam influenciar a relação terapêutica.

Você gostaria de fazer um exercício identificando pensamentos automáticos

1. Desenhe três colunas em uma folha de papel e escreva em cada uma delas “situação”,
“pensamentos automáticos” e “emoções”.

2. Agora, relembre uma situação recente (ou uma lembrança de um evento) que pareceu
mexer com suas emoções, como ansiedade, raiva, tristeza, tensão física ou alegria.

3. Tente se imaginar estando de volta na situação, exatamente como aconteceu.

4. Quais foram os pensamentos automáticos que ocorreram nessa situação? Escreva a


situação, os pensamentos automáticos e as emoções nas três colunas do registro de
pensamento.

Às vezes, os pensamentos automáticos podem ser logicamente verdadeiros e podem ser


uma percepção adequada da realidade da situação. Por exemplo, poderia ser verdade que
Martha estivesse em risco de perder seu emprego ou que seu marido estivesse fazendo
comentários críticos sobre seu comportamento. A TCC não quer encobrir problemas reais. Se
uma pessoa estiver passando por dificuldades substanciais, métodos cognitivos e
comportamentais são usados para ajudá-la a enfrentar a situação. Contudo, em pessoas com
transtornos psiquiátricos, normalmente há oportunidades excelentes de apontar erros no
raciocínio e outras distorções cognitivas que podem ser modificadas com as intervenções da
TCC.

ERROS COGNITIVOS
Em suas formulações iniciais, Beck (1963,1964; Beck et al., 1979) teorizou que existem
equívocos característicos na lógica dos pensamentos automáticos e outras cognições de
pessoas com transtornos emocionais. Pesquisas subsequentes confirmaram a importância
de erros cognitivos em estilos patológicos de processamento de informações. Por exemplo,
foram encontrados erros cognitivos muito mais frequentemente em pessoas deprimidas do
que em indivíduos não deprimidos. Beck e colaboradores descreveram seis categorias

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principais de erros cognitivos: abstração seletiva, inferência arbitrária, supergeneralização,


maximização e minimização, personalização e pensamento absolutista (dicotômico ou do
tipo “tudo-ou nada”)

ERROS COGNITIVOS:

Abstração seletiva (às vezes chamada de ignorar as evidências ou filtro mental)

Definição: Chega-se a uma conclusão depois de examinar apenas uma pequena porção das
informações disponíveis. Os dados importantes são descartados ou ignorados, a fim de
confirmar a visão tendenciosa que a pessoa tem da situação.
Exemplo: Um homem deprimido com baixa autoestima não recebe um cartão de boas-festas
de um velho amigo. Ele pensa: “Estou perdendo todos os meus amigos; ninguém se importa
mais comigo”. Ele ignora as evidências de que recebeu cartões de vários outros amigos, que
seu velho amigo tem lhe enviado cartões todos os anos nos últimos 15 anos, que seu amigo
esteve muito ocupado no ano passado com uma mudança e um novo emprego e que ele
ainda tem bons relacionamentos com outros amigos.

Inferência arbitrária

Definição: Chega-se a uma conclusão a partir de evidências contraditórias ou na ausência de


evidências.
Exemplo: Uma mulher com medo de elevador é solicitada a prever as chances de um
elevador cair com ela dentro. Ela responde que as chances são de 10% ou mais de o elevador
cair até o chão e ela se machucar. Muitas pessoas tentaram convencê-la de que as chances
de um acidente catastrófico com um elevador são desprezíveis.

Supergeneralização

Definição: Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento isolado e, então, a conclusão


é estendida de maneira ilógica a amplas áreas do funcionamento.
Exemplo: Um universitário deprimido tira nota B em uma prova. Ele considera insatisfatório
e supergeneraliza quando tem pensamentos automáticos como: “Estou com problemas
nessa aula; estou ficando para trás em todas as áreas da minha vida; não consigo fazer nada
direito”.

Maximização e minimização

Definição: A relevância de um atributo, evento ou sensação é exagerada ou minimizada.


Exemplo: Uma mulher com transtorno de pânico começa a sentir tonturas durante o início
de um ataque de pânico. Ela pensa: “Vou desmaiar; posso ter um ataque cardíaco ou um
derrame”.

Personalização

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Definição: Eventos externos são relacionados a si próprio quando há pouco ou nenhum


fundamento para isso. Assume-se responsabilidade excessiva ou culpa por eventos
negativos.
Exemplo: Houve um revés econômico e um negócio anteriormente de sucesso passa por
dificuldades para cumprir o orçamento anual. Pensa-se em fazer demissões. Uma série de
fatores levaram à crise no orçamento, mas um dos gerentes pensa: “É tudo culpa minha; eu
deveria saber que isso iria acontecer e feito alguma coisa; falhei com todos na empresa”.

Pensamento absolutista (dicotômico ou do tipo tudo-ou-nada)

Definição: Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências pessoais ou com os outros são


separados em duas categorias (por ex., totalmente mau ou totalmente bom, fracasso total
ou sucesso, cheio de defeitos ou completamente perfeito)
Exemplo: David, um homem com depressão, compara-se com Ted, um amigo que parece ter
um bom casamento e cujos filhos estão indo bem na escola. Embora o amigo seja muito feliz
em sua casa, sua vida está longe do ideal. Ted tem problemas no trabalho, restrições
financeiras e dores físicas, entre outras dificuldades. David está se envolvendo em
pensamento absolutista quando diz para si mesmo: “Tudo vai bem para Ted; para mim nada
vai bem”. Como você provavelmente notará pode haver grande superposição entre os erros
cognitivos. David, a pessoa que estava utilizando pensamento absolutista, também estava
ignorando as evidências de seus próprios pontos fortes e minimizando os problemas de seu
amigo Fred. O homem que se tornou vítima da abstração seletiva por não receber um cartão
de boas festas tinha outros erros cognitivos, como o pensamento do tipo tudo-ou-nada
(“ninguém se importa mais comigo”). Ao implementar métodos de TCC para reduzir erros
cognitivos, os terapeutas normalmente ensinam os pacientes que o objetivo mais
importante é simplesmente reconhecer que se está cometendo erros cognitivos – e não
identificar todo e qualquer erro de lógica que esteja ocorrendo.

ESQUEMAS

Na teoria cognitivo-comportamental, os esquemas são definidos como matrizes ou regras


fundamentais para o processamento de informações que estão abaixo da camada mais
superficial dos pensamentos automáticos. Esquemas são princípios duradouros de
pensamento que começam a tomar forma no início da infância e são influenciados por uma
infinidade de experiências de vida, incluindo os ensinamentos e o modelo dos pais, as
atividades educativas formais e informais, as experiências de seus pares, os traumas e os
sucessos. Bowlby (1985) e outros observaram que os seres humanos precisam desenvolver
esquemas para lidar com as grandes quantidades de informações com as quais se deparam a
cada dia e para tomar decisões oportunas e apropriadas. Por exemplo, se uma pessoa tiver
uma regra básica de “sempre planejar com antecedência”, é improvável que ela passe muito
tempo debatendo os méritos de entrarem uma nova situação sem prévia preparação. Ao
contrário, ela automaticamente começará a preparar o terreno para lidar com a situação. Foi
sugerido por D. A. Clark e colaboradores (1999) que existem três grupos de esquemas,
descritos a seguir:

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1. Esquemas simples

Definição: Regras sobre a natureza física do ambiente, gerenciamento prático das atividades
cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou nenhum efeito sobre a
psicopatologia.
Exemplos: “Seja um motorista defensivo”;“uma boa educação é o que vale”; “abrigue-se
durante uma tempestade”.

2. Crenças e pressupostos intermediários

Definição: Regras condicionais como afirmações do tipo se-então, que influenciam a


autoestima e a regulação emocional.
Exemplos: “Tenho de ser perfeito para ser aceito”; “se eu não agradar aos outros o tempo
todo, então eles me rejeitarão”; “se eu trabalhar duro, conseguirei ter sucesso”.

3. Crenças nucleares sobre si mesmo

Definição: Regras globais e absolutas para interpretar as informações ambientais relativas à


autoestima.
Exemplos: “Não sou digna de amor”; “sou burra”; “sou um fracasso”; “sou uma boa amiga”;
“posso confiar nos outros”.

Há evidências de que não há necessidade de explicar os diferentes níveis de esquemas (p.


ex., pressupostos intermediários versus crenças nucleares) aos pacientes. A maioria dos
pacientes obtém maior benefício ao reconhecer o conceito geral de que esquemas ou
crenças nucleares (utilizamos esses termos alternadamente) têm uma forte influência na
autoestima e no comportamento. É importante ensinar aos pacientes que todas as pessoas
têm uma mistura de esquemas adaptativos (saudáveis) e crenças nucleares desadaptativas.
Nosso objetivo é identificar e desenvolver os esquemas adaptativos e ao mesmo tempo
tentar modificar ou reduzir a influência dos esquemas desadaptativos. O relacionamento
entre esquemas e pensamentos automáticos foi detalhado na hipótese diátese-estresse.
Beck e outros sugeriram que, na depressão e em outros quadros, esquemas desadaptativos
podem permanecer adormecidos até que um evento estressante da vida ocorra e ative a
crença nuclear (Beck et al.,1979; D. A. Clark et al., 1999; Miranda, 1992).O esquema
desadaptativo é então fortalecido ao ponto no qual estimula e impulsiona o fluxo mais
superficial de pensamentos automáticos negativos. Esse fenômeno é ilustrado através do
tratamento de Mark, um homem de meia-idade que ficou deprimido depois de ser demitido
de seu emprego. Mark não estava deprimido antes de perder seu emprego, mas começou a
ter muitas dúvidas sobre si mesmo depois de ter dificuldades em encontrar outro trabalho.
Quando Mark olhava a seção de empregos do jornal local, era invadido por pensamentos
automáticos como: “Eles não vão me querer”; “nunca vou conseguir um emprego tão bom
quanto o último”; “mesmo se conseguir uma entrevista, vou travar e não vou saber o que
dizer”. Depois de iniciar a TCC, o terapeuta pôde ajudar Mark a trazer à tona vários
esquemas profundamente arraigados sobre competência, os quais pairavam sob a superfície
por muitos anos. Um deles era “nunca sou suficientemente bom”, uma crença nuclear que
esteve inerte em tempos melhores, mas que agora estimulava uma cascata de pensamentos
automáticos negativos toda vez que tentava encontrar um emprego.

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Exemplos de Esquemas adaptativos e desadaptativos:

Processamento de informações na depressão e em transtornos de ansiedade

Além das teorias e dos métodos de pensamentos automáticos, dos esquemas e dos erros
cognitivos, várias outras contribuições importantes influenciaram o desenvolvimento de
intervenções de tratamento cognitivamente orientadas. Descrevemos rapidamente alguns
desses resultados de pesquisas sobre depressão e transtornos de ansiedade.

Processamento de informações patológico na depressão e nos transtornos de ansiedade

Predominante na depressão:

Desesperança; Baixa autoestima; Visão negativa do ambiente; Pensamentos automáticos


com temas negativos; Atribuições errôneas; Superestimações de feedback negativo;
Desempenho comprometido nas tarefas cognitivas que requeiram esforço ou pensamento
abstrato.

Predominante nos transtornos de ansiedade:

Medo de ferir-se ou de perigo; Maior atenção a informações sobre ameaças em potencial;


Superestimações de risco nas situações; Pensamentos automáticos associados a perigo,
risco, falta de controle, incapacidade; Subestimações da capacidade de enfrentar as
situações temidas; Interpretações errôneas dos estímulos.

Comum à depressão e aos transtornos de ansiedade:

Processamento automático de informações aumentado; Esquemas desadaptativos; Maior


frequência de erros cognitivos; Capacidade cognitiva reduzida para solução de problemas;
Maior atenção a si mesmo, especialmente déficits ou problemas.

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A ligação entre desesperança e suicídio

Um dos achados clínicos mais relevantes provenientes de pesquisas sobre depressão é a


associação entre desesperança e suicídio. Vários estudos demonstraram que pessoas
deprimidas têm probabilidade de ter altos graus de desesperança, e que a falta de esperança
aumenta o risco de suicídio (Beck et al., 1975,1985, 1990; Fawcett et al., 1987). Descobriu se
que a desesperança é o fator preditivo mais importante de suicídio em pacientes deprimidos
internados que foram acompanhados por dez anos após a alta médica (Beck et al.,1985).
(Achados semelhantes foram descritos em um estudo relacionado com este, 1990).
Recentemente, Brown e colaboradores (2005) demonstraram que uma intervenção
cognitiva comportamental incluindo a tarefa de escrever um plano de ação ante suicídio
reduz o risco de suicídio (Beck et al).

Estilo atributivo na depressão

Abramson e colaboradores (1978), além de outros, propuseram que as pessoas deprimidas


colocam significados (atribuições) aos eventos da vida que são negativamente distorcidos
em três domínios:

1. Interno versus externo. A depressão é associada a uma tendência de fazer atribuições aos
eventos da vida que são enviesadas em sua própria direção interna. Assim, indivíduos
deprimidos comumente assumem culpa excessiva pelos eventos negativos. Por sua vez,
pessoas não deprimidas têm maior probabilidade de ver acontecimentos nocivos como
provenientes de fontes externas, como má sorte, destino ou as atitudes dos outros.

2. Global versus específico.

Em vez de ver os eventos negativos somente com uma relevância isolada ou limitada,
pessoas com depressão podem concluir que essas ocorrências têm implicações de longo
alcance, globais ou totalmente abrangentes. Pessoas que não são deprimidas têm uma
capacidade melhor de isolar eventos negativos e evitar que tenham um efeito extensivo
sobre a autoestima e as respostas comportamentais.

3. Fixo versus mutável.

Na depressão, situações negativas ou problemáticas são vistas como imutáveis e


improváveis de melhorar no futuro. Um estilo mais saudável de pensamento é observado
em pessoas não deprimidas, que acreditam, mais frequentemente, que as condições ou
circunstâncias negativas regredirão com o tempo (p. ex., “isso vai passar”).

Distorções na resposta ao feedback

Uma série de pesquisas sobre como as pessoas respondem ao feedback revelou diferenças
entre pessoas deprimidas e não-deprimidas, as quais têm implicações significativas para a
terapia. Descobriu-se que indivíduos deprimidos subestimam a quantidade de feedback
positivo recebido e despendem menor esforço às tarefas depois de lhe dizerem que seu
desempenho é ruim .Indivíduos não deprimidos apresentam padrões que podem indicar um

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viés positivo que serve a si mesmos – eles podem ouvir feedback mais positivo do que
aquele realmente dado ou minimizar a relevância de feedback negativo e).

Como um dos objetivos da TCC é ajudar os pacientes a desenvolverem um estilo acurado e


racional de processamento de informações, o terapeuta precisa reconhecer e abordar
possíveis distorções de feedback. Um dos principais métodos para fazer isso – dar e solicitar
feedback detalhado em sessões de terapia .Estas técnicas utilizam a experiência da terapia
como uma oportunidade para aprender a ouvir, reagir e dar feedback de maneira
apropriada.

Estilo de pensamento em transtornos de ansiedade

Pessoas que apresentam transtornos de ansiedade demonstraram ter vários vieses


característicos no processamento de informações. Uma dessas áreas de disfunção é um nível
elevado de atenção a informações no ambiente sobre ameaças em potencial. Por exemplo, a
mulher com fobia de elevador, descrita acima, pode ouvir um rangido ou outros sons em um
elevador que a deixam preocupada com sua segurança. Uma pessoa que não tenha esse
medo provavelmente prestará menos ou nenhuma atenção a esses estímulos. Pessoas com
transtornos de ansiedade também, comumente, veem os ativadores de seu medo como
sendo perigosos de maneira não-realista ou com potencial para feri-las . Muitos indivíduos
com de pânico têm medo de que os ataques de pânico – ou as situações que os induzem –
possam causar danos catastróficos, talvez até mesmo ataque cardíaco, derrame e morte.
Outros estudos de processamento de informações demonstraram que pacientes com
transtornos de ansiedade frequentemente fazem uma estimativa reduzida de sua
capacidade de enfrentar ou lidar com as situações carregadas de medo, têm sensação de
falta de controle e alta frequência de autoafirmações negativas, interpretações errôneas dos
estímulos corporais e estimativas exageradas do risco de calamidades futuras. Ter
consciência desses diferentes tipos de processamento tendencioso de informações pode
ajudar os terapeutas a planejarem e implementarem o tratamento para transtornos de
ansiedade.

Aprendizagem, memória e capacidade cognitiva

A depressão geralmente é associada a comprometimentos substanciais na capacidade de se


concentrar e no desempenho das funções de aprendizagem e memória, que exigem esforço
ou abstração. Também foram observadas reduções na capacidade de resolver problemas e
no desempenho de tarefas tanto na depressão como nos transtornos de ansiedade. Na TCC,
esses déficits de desempenho cognitivo são abordados com intervenções específicas (p.
ex.,estruturação, métodos psicoeducativos e ensaio) destinadas a melhorar a aprendizagem
e auxiliar os pacientes a aprimorar suas habilidades de solução de problemas.

*Este capitulo foi baseado no capitulo do livro: Aprendendo a terapia cognitivo-


comportamental-Autores: Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

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3. VISÃO GERAL DOS MÉTODOS DE TERAPIA

Quando começam a aprender a TCC, os terapeutas às vezes cometem o erro de ver essa
abordagem como apenas um conjunto de técnicas ou intervenções. Assim, eles passam
rapidamente alguns dos ingredientes mais importantes da TCC e partem diretamente para a
implementação de técnicas, como o registro de pensamentos, a programação de atividades
ou a dessensibilizarão. É fácil cair nessa armadilha, já que a TCC é conhecida por suas
intervenções eficazes e pelo fato de os pacientes geralmente gostarem de se envolver em
exercícios específicos. Mas, se você se focar prematuramente ou muito fortemente na
implementação das técnicas, perderá a essência da TCC. Antes de escolher e aplicar técnicas,
é preciso desenvolver uma conceitualização individualizada que conecte diretamente as
teorias cognitivo-comportamentais à estrutura psicológica única do paciente e sua
constelação de problemas. A conceitualização de caso é um guia essencial para o trabalho
dos terapeutas cognitivo-comportamentais.

Outras características centrais da TCC incluem um relacionamento terapêutico altamente


colaborativo, aplicação hábil de métodos de questionamento socrático, estruturação e psico
educação. Fornecemos aqui uma breve visão geral dos métodos de tratamento.

Duração e foco da terapia


A TCC é uma terapia voltada para o problema geralmente aplicada em um formato de curto
prazo. O tratamento para depressão ou transtornos de ansiedade descomplicados
normalmente dura de 5 a 20 sessões. Entretanto, cursos mais longos de TCC podem ser
necessários se houver condições co-mórbidas ou se o paciente possuir sintomas crônicos ou
resistentes a tratamento. A TCC para transtornos de personalidade, psicoses ou transtorno
bipolar pode precisar ser estendida para além das 20 sessões. Além disso, pacientes com
doenças crônicas ou recorrentes podem se beneficiar com um desenho de terapia no qual a
maior parte da TCC é mais pesada nos primeiros meses de tratamento (i.e., com visitas
semanais), mas depois o terapeuta continua a atender o paciente em sessões de reforço
intermitentes por períodos mais longos. Psiquiatras experientes nesse método podem usar a
TCC em combinação com farmacoterapia em sessões curtas durante a fase de manutenção
de depressão recorrente, transtorno bipolar ou outras doenças crônicas. A TCC
normalmente é aplicada em sessões de 45 a 50 minutos. Mas sessões mais longas têm sido

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implementadas com sucesso para o rápido tratamento de pacientes com transtornos de


ansiedade. Sessões de menos de 50 minutos normalmente são recomendadas para
pacientes internados, pessoas com psicose e outros com sintomas graves que interferem
substancialmente na concentração. Além disso, sessões curtas de 25 minutos provaram ser
eficazes para o tratamento de depressão se combinadas com um programa auxiliar via
computador. Uma forma breve de TCC aplicada em combinação com um programa de
computador foi descrita para o tratamento de transtorno de pânico (Newman et al., 1997).
Um outro formato para sessões abreviadas de terapia às vezes é usado por psiquiatras
experientes em TCC. São empregadas sessões curtas com medicações e auxiliares de
tratamento, como a terapia assistida por computador e livros de autoajuda, como
alternativa à tradicional “hora de 50 minutos”.

A TCC concentra-se primordialmente no aqui-e-agora. No entanto, é essencial ter uma


perspectiva longitudinal – incluindo a consideração do desenvolvimento na primeira
infância, histórico familiar, traumas, experiências evolutivas positivas e negativas, educação,
história de trabalho e influências sociais – para entender completamente o paciente e
planejar o tratamento. É enfatizada uma abordagem voltada para o problema porque a
atenção às questões atuais ajuda a estimular o desenvolvimento de planos de ação para
combater sintomas como desesperança, desamparo, evitação e procrastinação. Além disso,
as respostas cognitivas e comportamentais a eventos recentes são mais acessíveis e
verificáveis do que as reações a ocorrências no passado distante. Um benefício adicional de
trabalhar primordialmente no funcionamento atual é uma redução da dependência e da
regressão no relacionamento terapêutico.

Conceitualização de caso
Quando estamos em sessões de TCC e fazemos um bom trabalho, sentimos que a
conceitualização do caso norteia diretamente cada pergunta, cada resposta não verbal, cada
intervenção e o conjunto de ajustes que fazemos no estilo terapêutico para aprimorar a
comunicação com o paciente. Em outras palavras, temos uma estratégia cuidadosamente
pensada e não fazemos terapia pela nossa cabeça, jogando com um conjunto de técnicas.
Para aprender a se tornar um terapeuta cognitivo comportamental eficaz, é preciso praticar
e desenvolver formulações que reúnam informações da avaliação diagnóstica, das
observações sobre o histórico específico do paciente e da teoria cognitivo-comportamental
em um plano de tratamento detalhado.

Relação terapêutica
Várias das características das relações terapêuticas adequadas são compartilhadas entre a
TCC, a terapia psicodinâmica, as terapias não-dirigidas e outras formas comuns de
psicoterapia. Esses atributos incluem compreensão, gentileza e empatia. Como todos os
bons terapeutas, os terapeutas da TCC também devem ter a capacidade de gerar confiança e
demonstrar serenidade quando sob pressão. Mas, em comparação com outras terapias
conhecidas, a relação terapêutica na TCC se difere por ser orientada para um alto grau de
colaboração, por seu foco fortemente empírico e pelo uso de intervenções direcionadas para
a ação. Beck e colaboradores (1979) utilizam o termo empirismo colaborativo para descrever

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a relação terapêutica na TCC. Eles trabalham juntos como uma equipe investigativa,
desenvolvendo hipóteses sobre a acurácia ou o valor de enfrentamento de uma série de
cognições e comportamentos. Eles então colaboram no desenvolvimento de um estilo mais
saudável de pensamento e de habilidades de enfrentamento e na reversão de padrões
improdutivos de comportamento. Os terapeutas cognitivo-comportamentais são
normalmente mais ativos do que os terapeutas de outras formas de terapia. Eles ajudam a
estruturar as sessões, dão feedback e orientam os pacientes sobre como usar os métodos da
TCC. Os pacientes também são incentivados a assumir responsabilidade na relação
terapêutica. Eles são solicitados a dar feedback ao terapeuta, a ajudar a estabelecer a
programação para as sessões de terapia e a trabalhar na prática das intervenções da TCC em
situações da vida cotidiana. De modo geral, a relação terapêutica na TCC se caracteriza pela
abertura na comunicação e por uma abordagem focada para o trabalho, pragmática e
voltada para o senso de equipe no manejo dos problemas.

Questionamento socrático
O estilo de questionamento usado na TCC baseia-se em uma relação empírica colaborativa e
tem o objetivo de ajudar os pacientes a reconhecerem e modificarem o pensamento
desadaptativo. O questionamento socrático consiste em fazer perguntas ao paciente que
estimulem a curiosidade e o desejo de inquirir. Em vez de uma apresentação didática dos
conceitos da terapia, o terapeuta tenta fazer com que o paciente se envolva no processo de
aprendizagem. Uma forma especial de questionamento socrático é a descoberta guiada, por
meio da qual o terapeuta faz uma série de perguntas indutivas para revelar padrões
disfuncionais de pensamento ou comportamento.

Estruturação e psicoeducação
A TCC utiliza métodos de estruturação, como o estabelecimento de agenda e feedback, para
maximizar a eficiência das sessões de tratamento, ajudar os pacientes a organizar seus
esforços em direção à recuperação e intensificar o aprendizado. A agenda da sessão é feita
de forma a dar um direcionamento claro à sessão e permitir a mensuração do progresso. Por
exemplo, itens bem-articulados da agenda podem ser “desenvolver um plano para voltar ao
trabalho”, “reduzir a tensão no relacionamento com meu filho” ou “encontrar maneiras de
superar o divórcio”. Durante a sessão, o terapeuta orienta o paciente no uso da agenda para
explorar produtivamente tópicos importantes e tenta evitar digressões que têm pouca
chance de ajudar a atingir os objetivos do tratamento. Contudo, os terapeutas têm bastante
espaço para desviar-se da agenda se novos tópicos ou ideias importantes forem
identificados ou se o fato de permanecer na agenda atual não estiver produzindo os
resultados desejados. Tanto o paciente quanto o terapeuta dão e recebem feedback para
confirmar a compreensão e para moldar o direcionamento da sessão.

São utilizados vários métodos psicoeducativos na TCC. As experiências de ensino nas sessões
normalmente envolvem usar situações da vida do paciente para ilustrar os conceitos.
Comumente, o terapeuta dá breves explicações e as acompanha com perguntas que
promovam o envolvimento do paciente no processo de aprendizagem. Várias ferramentas
estão disponíveis para auxiliar os terapeutas a promover a psico educação. Alguns exemplos

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são a leitura de livros de autoajuda, apostilas, questionários de avaliação e programas de


computador.

Reestruturação cognitiva
Uma grande parte da TCC é dedicada a ajudar o paciente a reconhecer e modificar esquemas
e pensamentos automáticos desadaptativos. O método mais frequentemente usado é o
questionamento socrático. Registros de pensamento também são bastante utilizados na
TCC. Identificar pensamentos automáticos sob a forma escrita pode, muitas vezes, incitar um
estilo mais racional de pensamento. Outros métodos comumente usados incluem identificar
erros cognitivos, examinar as evidências (análise pró e contra), reatribuição (modificar o
estilo atributivo), listar alternativas racionais e ensaio cognitivo. Esta última técnica consiste
em praticar uma nova maneira de pensar por meio da geração de imagens mentais ou role-
play. Isso pode ser feito em sessões durante o tratamento com a ajuda do terapeuta. Ou,
depois de ganhar experiência no uso de métodos de ensaio, o paciente pode ter como tarefa
praticar sozinho em casa. A estratégia geral de reestruturação cognitiva é identificar
pensamentos automáticos e esquemas nas sessões de terapia, ensinar habilidades para
mudar cognições e, depois, fazer os pacientes realizarem uma série de exercícios entre
sessões planejados para expandir os aprendizados da terapia às situações do mundo real.
Normalmente, é necessária a prática repetitiva até que os pacientes possam modificar
prontamente cognições desadaptativas arraigadas.

Métodos comportamentais
O modelo de TCC enfatiza que a relação entre cognição e comportamento é uma via de duas
mãos. As intervenções cognitivas descritas acima, se implementadas com sucesso, têm
probabilidade de ter efeitos salutares no comportamento. Da mesma forma, mudanças
positivas no comportamento normalmente estão associadas a uma melhor perspectiva
cognitiva.

A maioria das técnicas comportamentais usadas na TCC destina-se a ajudar as pessoas a:

1. Romper padrões de evitação ou desesperança;


2. Enfrentar gradativamente situações temidas;
3. Desenvolver habilidades de enfrentamento;
4. Reduzir emoções dolorosas ou excitação autonômica.

Algumas das intervenções mais importantes são ativação comportamental, exposição


hierárquica (dessensibilização sistemática), prescrição gradual de tarefas, programação de
atividades e eventos prazerosos, treinamento de respiração e treinamento de relaxamento.
Essas técnicas podem servir como ferramentas poderosas para ajudar a reduzir sintomas e
promover mudanças positivas.

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Desenvolvimento de habilidades de TCC para ajudar a


prevenir a recaída
Uma das vantagens da abordagem da TCC é a aquisição de habilidades que podem reduzir o
risco de recaída. Aprender como reconhecer e mudar pensamentos automáticos, utilizar
métodos comportamentais comuns e implementar as outras intervenções descritas
anteriormente neste capítulo podem ajudar os pacientes a lidar futuramente com ativadores
dos sintomas. Por exemplo, uma pessoa que aprende a reconhecer erros cognitivos nos
pensamentos automáticos pode ser mais capaz de evitar o pensamento catastrófico em
situações estressantes com as quais poderá se deparar após o término da terapia. Durante
as fases finais da TCC, em geral o terapeuta se concentra especificamente na prevenção da
recaída ao ajudar o paciente a identificar problemas em potencial, os quais têm uma alta
probabilidade de causar dificuldades. Depois, são utilizadas técnicas de treinamento para
praticar maneiras eficazes de enfrentamento.

Para ilustrar a abordagem da TCC à prevenção da recaída, pense no caso de uma pessoa que
está recebendo alta de uma unidade hospitalar após uma tentativa de suicídio. Embora o
indivíduo possa estar bem melhor e não esteja apresentando ideação suicida, um bom plano
de tratamento cognitivo-comportamental incluiria a discussão dos possíveis desafios de
retornar para casa e ao trabalho, seguido de orientação sobre as maneiras de lidar com
esses desafios. É provável que a TCC com esse paciente também inclua o desenvolvimento
de um plano específico antisuicida.

Capítulo baseado no livro:"Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental"


Capítulo escrito por: Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase
Traduzido para o português pela Editora Sextante, 2000.

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4. Avaliação e diagnóstico em terapia


cognitivo-comportamental
Em anexo

O texto a seguir foi escrito por Aaron T. Beck.


Sua leitura é importante, pois remete a relação terapeuta-paciente que estudamos na aula
dois, e que será agora explorada a partir da abordagem cognitiva –comportamental.

5. Armadilhas Comuns na Aprendizagem da


Terapia Cognitiva
Ao ensinar a terapia cognitiva, observamos alguns defeitos e erros comuns na abordagem
terapêutica dos treinandos.

1. Menosprezo da Relação terapêutica.

O terapeuta novato frequentemente torna-se tão enamorado das técnicas que se esquece
da importância de estabelecer uma relação terapêutica firme com o paciente. Problemas
interpessoais com o paciente representam um dos problemas mais comuns dos terapeutas
quando começam a aprender terapia cognitiva. O terapeuta jamais deve perder de vista o
fato de que está engajado com outro ser humano, em uma tarefa bastante complicada. O
terapeuta deveria ser particularmente sensível ao seguinte:

A. A importância da discussão e expressão das reações emocionais do paciente.

B. O estilo de comunicação habitual do paciente. O terapeuta deve adaptar seu estilo


pessoal, de modo que ele se entrose com o do paciente. Felizmente, por ser a terapia
cognitiva ativa, o terapeuta tem a oportunidade de desenvolver um amplo repertório de
estilos às vezes, por exemplo, ele pode ter que ser bastante ativo e outras vezes,
relativamente contido; alguns pacientes requerem treinamento considerável, outros
requerem encorajamento para tomar a iniciativa.

C. A ruptura nas operações interpessoais adaptativas do paciente em decorrência do


transtorno apresentado. Por exemplo, o terapeuta precisa reconhecer os enormes
obstáculos à comunicação impostos pela depressão: dificuldades de concentração,
comunicação e formulação verbal dos problemas e estabelecimento de relacionamento
afetivo. Alguns pacientes deprimidos são praticamente mudos e o terapeuta precisa assumir
a liderança em adivinhar o que está incomodando o paciente e obter o retorno apropriado
do paciente para mudar ou aguçar suas pressuposições. Outros pacientes podem sentir

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tamanha pressão para assegurar-se de que são entendidos que o terapeuta deve
permanecer relativamente passivo.

D. A hipersensibilidade do paciente a qualquer ação ou declaração que poderia ser


interpretada como rejeição, indiferença ou desencorajamento. As respostas exageradas ou
interpretações errôneas do paciente podem prover insights valiosos, mas o terapeuta deve
estar alerta para a sua ocorrência e preparar uma abordagem para utilizar estas reações
distorcidas de forma construtiva.

2. Ser Estilizado ou Exageradamente Cauteloso.

Os terapeutas novatos são propensos a deslizar para uma entre duas posições opostas. Eles
estão tão ansiosos para dominar os aspectos técnicos que imitam a risca os seus modelos
(“Os mestres”) em vez de integrar a abordagem terapêutica em seu próprio estilo natural.
Por conseguinte, eles parecem como robôs, atarefadamente engajados em enunciar clichês
ou empregar “expedientes” que os pacientes podem prontamente identificar a partir de sua
própria leitura de material sobre terapia cognitiva. No outro extremo, o terapeuta pode
estender a elasticidade do modelo cognitivo para “testar” quaisquer técnicas particulares
que o atraiam sem considerar sua adequação ao paciente específico, ou ao momento
específico. Tais terapeutas também tendem a pular de uma técnica para outra sem testar a
efetividade ou limitações de quaisquer das técnicas.

Por outro lado, o neófito pode ser exageradamente cauteloso para não “fazer a coisa
errada” e aborrecer o paciente. Como resultado ele, pode retrair se em silêncio ou seguir
mecanicamente o protocolo de tratamento- padrão. Felizmente, a estratégia geral da
terapia cognitiva provê algumas salvaguardas, como obter retorno do paciente sobre seu
entendimento das comunicações do terapeuta e quaisquer reações contraproducentes que
ele possa ter aos modos, técnicas ou sugestões do terapeuta.

3. Ser Exageradamente Reducionista e Simplista.


Muitos treinandos acreditam que a terapia cognitiva envolve apenas fazer com que as
pessoas reconheçam e corrijam seu pensamento negativista. Frequentemente, o terapeuta
não é bem embasado no modelo cognitivo de transtornos emocionais. É difícil, quando não
impossível, fazer terapia cognitiva com sucesso sem entender plenamente a teoria
relacionada.

Embora seja verdade que o modelo cognitivo procura reduzir um transtorno altamente
complexo em um número finito de conceitos, cada paciente apresenta um padrão
idiossincrásico específico de psicopatologia. Além disso, não há um formato padrão que
possa ser aplicado sistematicamente a todos os pacientes para obter os dados cruciais e
mudar os padrões idiossincrásicos.

O terapeuta inexperiente pode tentar conduzir a terapia “seguindo um livro de receitas”. O


terapeuta precisa saber oscilar entre ser demasiado concreto e demasiado abstrato;
atomista versus global. A terapia cognitiva é uma abordagem holística, mas é aplicada em
uma sequência de medidas distintas prontamente compreensíveis.

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4. Ser Exageradamente Didático ou Excessivamente Interpretativo.

O uso de perguntas é uma parte importante da terapia cognitiva. Pode ser fácil para o
terapeuta apontar que o paciente distorceu suas experiências, que há um pensamento
interveniente entre um evento e uma experiência emocional. Porém pouco progresso pode
ocorrer. É importante que o terapeuta faça perguntas que elucidem a lógica fechada do
paciente utilizando uma abordagem indutiva.

Um benefício adicional deste procedimento indutivo é que o paciente pode praticar este
comportamento de auto questionamento posteriormente, quanto está sem um terapeuta.
“Ou seja, ele “ouve” a voz do terapeuta fazendo perguntas como” Quais são as evidências?”“
Qual é a coisa mais adaptativa que eu posso fazer agora?” Além disso, aprendendo a
reconhecer e testar suas hipóteses, o paciente desenvolve um empiricismo saudável que
serve como uma salvaguarda contra a formação de conclusões irrealistas.

Uma desvantagem paradoxal de o terapeuta pregar suas próprias teorias e dizer ao paciente
o que ele pensa que o paciente está pensando é que esta abordagem frequentemente
produz resultados positivos. Devido às características de demanda de tal abordagem, o
paciente “produz dados que apoiam as crenças do terapeuta e isso frequentemente conduz
a uma melhora espúria. Em longo prazo, no entanto, os ganhos são geralmente perdidos e o
paciente tende a apresentar recaída. É essencial, ás vezes, que o terapeuta assuma um papel
educativo com o paciente e explique algumas das características de seu transtorno e da
terapia cognitiva. O terapeuta deveria estar vigilante, no entanto, de que suas explicações
não sejam aceitas sem críticas e deveria assegurar-se que elas sejam testadas pelo paciente
em uma data posterior.

5. Ser Demasiado “Superficial”.


É crucial que o neófito reconheça a importância de apurar plenamente os significados.
Embora corrigir pensamentos automáticos irrealistas seja um elemento importante para
tratar um paciente, a totalidade do significado da experiência do paciente é crucial. Às vezes,
os significados que as pessoas dão a uma situação podem não ser plenamente formulados,
mas antes terão que ser extraídos pelo terapeuta.

Por exemplo: se um manuscrito de um paciente é rejeitado, seu pensamento automático


pode ser “Eu falhei nisso. Foi um desperdício. Eu jamais vou escrever qualquer coisa de
novo.” No entanto se o terapeuta pergunta ao paciente:” O que isso significa para você em
termos do seu futuro, de si mesmo e das suas experiências?” ele tende a obter material
ainda mais saliente. O paciente poderia dizer: ”Quer dizer que eu sou totalmente
inadequado, eu jamais serei capaz de fazer nada. Eu jamais progredirei na minha carreira...
eu jamais serei feliz”.

Confiando exclusivamente nos dados crus imediatos dos pensamentos automáticos, o


terapeuta perde o significado crucial, porém não expressado, ou seja, as consequências
antecipadas do paciente em relação ao resto de sua vida. Além disso, o terapeuta e o
paciente devem explorar as pressuposições por trás destes sentidos e as consequências
antecipadas. Neste caso, por exemplo, o paciente opera com pressuposições como “Um

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único fracasso prevê fracasso continuado” e “Eu jamais poderei ser feliz a menos que eu seja
um escritor bem sucedido”.

Da mesma forma, o terapeuta deve estar atento para não aceitar explicações fáceis e
deveria checar a confiabilidade dos relatos do paciente sobre suas introspecções. O
terapeuta pode adquirir a confiança de que ele entende a totalidade de uma experiência
específica, entrando no “mundo fenomenal” do paciente. Ele pode então descrever sua
experiência vicária ao paciente e obter retorno sobre a precisão de suas percepções da
experiência do paciente.

6.Reagir Negativamente a Pacientes Deprimidos.

O terapeuta precisa manter em mente que trabalhar com pacientes deprimidos


frequentemente é um trabalho difícil e tedioso. Ele deveria precaver-se contra fazer
construções pejorativas sobre o comportamento da pessoa deprimida. Ele precisa
aperceber-se que a pessoa deprimida poder realmente acreditar que a terapia tem apenas
uma chance mínima de ajudá-la, que sua vida é realmente difícil e que o futuro não reserva
esperanças.

Frequentemente, os terapeutas novos podem:

A. Ficar presos na crença do paciente de que sua vida é sem esperanças e, portanto
desistirão do paciente e acreditarão que ele não pode ser ajudado.

B. Rotular o paciente como resistente e fazer uma interpretação motivacional do


comportamento do paciente ( em vez de explorar a base para “o oposicionalismo” ou
ceticismo do paciente, que são geralmente enraizados nas pressuposições falhas do
paciente). Ele pode então reagir ao paciente acreditando estar sendo manipulado. Por outro
lado, o terapeuta poderia encarar construtivamente o ceticismo do paciente como um
estímulo, contínuo para aplicar o método indutivo “ao paradigma pessoal do paciente”

Um dos melhores antídotos para as respostas contra producentes às reações auto


derrotistas do paciente à terapia é a tentativa de empatizar com o paciente, o terapeuta
pode entender. Entrando no mundo fenomenal do paciente, o terapeuta pode entender
como as “resistências” do paciente são consequências inevitáveis do modo como ele
interpreta a realidade.

7.Aceitar o “insight intelectual”

O terapeuta tem que estar vigilante para não ser desviado pelas afirmativas do paciente de
que ele acredita nas formulações do terapeuta “intelectualmente”, mas não
“emocionalmente”. Se a formulação do terapeuta está correta, o paciente pode
gradualmente integrar a ideia do terapeuta em seu sistema de crenças. Isso é melhor obtido
através de demonstração empírica. O terapeuta pode informar ao paciente que a terapia
cognitiva ensina à pessoa como mudar crenças irrealistas que a estão tornando
desconfortável e infeliz. Ele muda essas crenças fortalecendo as crenças adaptativas. Para
atingir esse grau de crença, o paciente, com a ajuda do terapeuta tem que desafiar suas
crenças mal adaptativas antigas ativamente e agir sobre as crenças adaptativas novas.

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8. Quando um indivíduo sustenta uma crença importante, ele usualmente tem


algum sentimento subjetivo sobre isso.
Ele aprendeu a “confiar” neste sentimento subjetivo de que a crença está certa.
(Evidentemente, este sentimento é com frequência um sinal desencaminhador, portanto,
conduz a interpretações errôneas que produzem dificuldades sérias.) Portanto quando ele
diz ”Eu acredito no que você está dizendo – intelectualmente”, ele está simplesmente
reconhecendo a possibilidade de que a declaração do terapeuta esteja correta, mas não deu
muito valor a ela. O que é “real” para ele é sua própria crença- não as declarações ou
pontificações do terapeuta.

6. Vídeos Ilustrativos
Vídeos para Psicoterapia Breve Cognitiva :

O que é terapia Cognitiva ?


http://www.youtube.com/watch?v=3mAThy2aSCs

Judith Beck fala sobre terapia cognitiva

http://www.youtube.com/watch?v=REfORV5ddlQ

Albert Ellis em Thinking Allowed - Legendado Português


http://www.youtube.com/watch?v=1TUb9QYPinE

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7. Terapia Familiar Cognitivo -


Comportamental

“Quando começaram a trabalhar com famílias, os terapeutas do comportamento aplicaram


a teoria da aprendizagem para treinar pais em modificação comportamental e para ensinar
habilidades de comunicação a casais. Essas abordagens revelaram-se efetivas para
problemas comportamentais distintos e indivíduos bem motivados. Os
comportamentalistas, de modo geral, trabalhavam em ambientes acadêmicos e, apesar de
terem desenvolvido um armamento completo de técnicas úteis, continuaram relativamente
isolados. Nos últimos anos ocorreram grandes mudanças com a incorporação de princípios
cognitivos.”

Esboço de Figuras Orientadadoras


A terapia do comportamento descende das investigações de Ivan Pavlov, o fisiologista russo
cujo trabalho sobre reflexos condicionados levou ao desenvolvimento do condicionamento
clássico.

No condicionamento clássico, um estímulo incondicionado, como um alimento, que leva a


uma resposta incondicionada reflexa, como a salivação, é emparelhado com um estímulo
condicionado, como uma companhia.

O resultado é que o estímulo condicionado começa a evocar a mesma resposta.

A seguir, John B. Watson utilizou o condicionamento clássico para induzir


experimentalmente uma fobia no “Pequeno Albert”, enquanto Mary Cover Jones resolvia
com sucesso uma fobia semelhante no caso de “Peter”.

Em 1948, Joseph Wolpe introduziu a dessensibilização sistemática, com a qual obteve


grande sucesso no tratamento de fobias. Segundo Wolpe, a ansiedade é uma resposta
persistente do sistema nervoso autônomo, adquirida pelo condicionamento clássico. A
dessensibilização sistemática descondiciona a ansiedade pela inibição recíproca, ao
emparelhar respostas incompatíveis com a ansiedade e com os estímulos ansiogênicos
prévios.

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A dessensibilização sistemática mostrou ser ainda mais efetiva quando incluía a prática real
de se aproximar do objeto ou da situação temidos.

A aplicação do condicionamento clássico a problemas familiares aconteceu, inicialmente no


tratamento de transtornos relacionados à ansiedade, incluindo agorafobia e disfunção
sexual, em que Wolpe foi pioneiro. Mais tarde, Masters e Johnson desenvolveram essa
aplicação. Também foi desenvolvido um tratamento comportamental efetivo para a
enurese, com o uso do condicionamento clássico.

A maior influência sobre a terapia familiar comportamental veio do condicionamento


operante de B.F.Skinner. O termo operante refere-se a respostas voluntárias, em oposição a
reflexos involuntários. A frequência das respostas operantes é determinada por suas
consequências. Respostas que são positivamente reforçadas serão repetidas mais
frequentemente; as que são punidas ou ignoradas serão extintas.

O condicionador operante observa cuidadosamente o comportamento – alvo e então


quantifica sua frequência e qualidade. Depois para completar uma análise funcional do
comportamento, as consequências comportamentais são anotadas para determinar as
contingências de reforço. Por exemplo, alguém interessado nos ataques de fúria de uma
criança começaria observando quando eles ocorrem e quais são as suas consequências. Um
achado típico poderia ser que a criança tem um ataque de raiva sempre que seus pais lhe
negam alguma coisa, e que os pais frequentemente cedem quando os ataques se
prolongam. Os pais estariam reforçando o exato comportamento que menos desejam. Para
eliminar os acessos de cólera, eles seriam ensinados que ceder, mesmo ocasionalmente,
manteria os ataques de raiva, porque todo comportamento intermitentemente reforçado é
o mais difícil de extinguir. Se a criança estivesse ciente das contingências poderia pensar:
“Eles não estão cedendo agora, mas se eu continuar incomodando eles acabarão cedendo,
se não desta vez, então na próxima”.

O condicionamento operante é particularmente efetivo com crianças porque os pais têm um


considerável controle sobre reforços e punições. Boardman treinou pais no uso efetivo de
punições para lidarem com o comportamento antissocial agressivo de seu filho de 5 anos.
Wolpe descreveu como utilizar os pais como co-terapeutas no manejo da ansiedade. Risley e
Wolf treinaram pais no reforço operante da fala de seus filhos autistas.

Em termos técnicos, esses pais foram treinados para eliminar as contingências que
mantinham o comportamento desviante e para reforçar padrões de comportamento
incompatíveis com o mesmo. Foram, portanto ensinados a ignorar comportamentos
inadequados e recompensar comportamentos apropriados.

Três teóricos tiveram um papel importante no desenvolvimento da terapia familiar


comportamental:

Gerald Patterson, na Universidade de Oregon, foi a figura mais influente no


desenvolvimento de treinamentos comportamentais para os pais. Patterson e seus colegas
criaram métodos para fazer amostragens de interações familiares em casa, treinaram pais na
Teoria da aprendizagem social, organizaram livros de exercícios e instruções programados e

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criaram estratégias para eliminar comportamentos indesejados e substituí-los por


comportamentos desejados.

A segunda figura mais importante no desenvolvimento da terapia familiar comportamental


foi Robert Liberman. Ele descreveu a aplicação de uma estrutura de aprendizagem operante
aos problemas familiares de quatro pacientes adultos com depressão, dores de cabeça
intratáveis, inadequação social e discórdia conjugal. Além de empregar o manejo das
contingências de reforçadores mútuos, Liberman introduziu o uso de ensaio de papel e da
modelagem na terapia familiar.

A terceira influência maior sobre a terapia familiar comportamental foi o contrato de


contingências de Richard Stuart. Em vez de se concentrar em como o comportamento
indesejado de um membro da família poderia ser reduzido, Stuart se concentrava em como
o intercâmbio de comportamentos positivos podia ser maximizado com o uso da
reciprocidade de reforço.

Durante a década de 1970, a terapia familiar comportamental evoluiu em três planos


principais: treinamento parental, terapia comportamental de casal e terapia sexual.

Recentemente, houve uma aproximação entre os modelos de estímulo – resposta e as


teorias cognitivas. A terapia cognitivo–comportamental refere-se àquelas abordagens
inspiradas pelo trabalho de Albert Ellis e Aaron Beck, que enfatizam a necessidade de uma
mudança de atitude para promover e manter a modificação comportamental.

Formulações Teóricas
A premissa básica da terapia comportamental é que o comportamento é mantido por suas
consequências. As consequências que aceleram comportamentos são chamadas de
reforçadora, enquanto aquelas que desaceleram são conhecidas como punitivas.

Algumas respostas podem não ser reconhecidas como operantes - alguma coisa feita para
conseguir outra coisa – porque as pessoas não estão conscientes das compensações
reforçadoras. Por exemplo, queixas normalmente são reforçadas por atenção, embora as
pessoas que deem o reforço possam não perceber isso. De fato, uma variedade de
comportamentos indesejados, incluindo resmungar e ter ataques de raiva, é
frequentemente reforçada por atenção.

A extinção ocorre quando nenhum reforço se segue a uma resposta. Ignorar um


comportamento do qual você não gosta geralmente é a melhor resposta. A razão pela qual
algumas pessoas não acreditam nisso é porque evitar uma resposta raramente leva à
cessação imediata do comportamento indesejado. Isso acontece porque a maioria dos
problemas de comportamento foi reforçada intermitentemente e, portanto, leva tempo
para extinguir.

Apesar do som mecanicista de “esquemas de reforço” e “controlar comportamentos”, os


terapeutas comportamentais foram percebendo cada vez mais que as pessoas não só agem,

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mas também pensam e sentem. Esse reconhecimento assumiu a forma de esforços para
integrar o comportamentalismo de "estímulo – resposta" com teorias cognitivas.

O princípio central da abordagem cognitiva é que a nossa interpretação do comportamento


das outras pessoas afeta a nossa maneira de responder a elas.

Conforme os terapeutas comportamentais transferiram sua atenção dos indivíduos para os


relacionamentos familiares, adotaram a teoria do intercâmbio social, de Thibaut e Kelley,
segundo a qual as pessoas tentam maximizar as “recompensas” e minimizar os “custos” nos
relacionamentos. Em um relacionamento bem sucedido, ambos os parceiros esforçam-se
para maximizar as recompensas mútuas. Em contraste, nos relacionamentos mau sucedidos,
os parceiros estão ocupados demais tentando se proteger dos sofrimentos para pensarem
em maneiras de fazer o outro feliz.

Como se Desenvolvem os Transtornos de Comportamento?


Os comportamentalistas veem os sintomas como respostas aprendidas. Não procuram
motivos subjacentes, nem afirmam que os conflitos conjugais levam aos problemas dos
filhos. Em vez disso, eles se concentram nos próprios sintomas e procuram respostas que
reforçam os comportamentos- problema.

À primeira vista, pode parecer intrigante que os membros da família reforcem


comportamentos indesejáveis. Por que os pais recompensariam ataques de raiva? Por que
uma esposa reforçaria o retraimento do marido, quando isso parece lhe trazer tanto
sofrimento?

A resposta não está em algum motivo escondido para sofrer, mas no simples fato de que as
pessoas, muitas vezes inadvertidamente, reforçam exatamente aquelas respostas que mais
as fazem sofrer.

Os pais habitualmente respondem a comportamentos- problema dos filhos repreendendo e


fazendo um sermão. Essas reações podem parecer um castigo, mas elas podem, de fato, ser
reforçadoras, porque a atenção – mesmo de uma mãe ou de um pai que está repreendendo
– é um poderoso reforço social. A verdade disso se reflete no sábio conselho: “ignore isso, e
isso acabará desaparecendo”. O problema é que a maioria dos pais tem dificuldade em
ignorar maus comportamentos. Além disso, mesmo quando os pais resolvem finalmente
ignorar um mau comportamento, eles em geral, não o fazem consistentemente. Isso pode
tornar as coisas ainda piores, porque o reforço intermitente é o mais resistente à extinção.
Essa é uma das razões pelas quais o jogar compulsivo é tão difícil de extinguir.

Além de problemas de comportamento, involuntariamente mantidos pela atenção parental,


outros problemas persistem porque os pais não sabem como utilizar de modo efetivo os
castigos. Eles fazem ameaças que não cumprem, aplicam o castigo muito depois do fato,
utilizam castigos tão leves que acabam não tendo nenhum efeito, ou utilizam castigos tão
severos que acabam gerando maior ansiedade do que aprendizagem discriminativa.

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O reforço de um comportamento indesejado pode assumir formas ainda mais complexas na


dinâmica familiar. O seguinte é um exemplo clássico. Mãe, pai e filho pequeno estão
andando de carro. Dirigindo, o pai acelera para aproveitar um sinal amarelo. Sua esposa
pede que diminua a velocidade e dirija com maior cuidado. O pai, que odeia que lhe digam o
que fazer, fica em uma fúria silenciosa e passa a dirigir ainda mais depressa. Então a mulher
grita com ele pedindo que vá devagar. A briga aumenta até que a criança, chorando diz “não
briguem papai e mamãe”! “A mãe se vira para o filho e diz: Tudo bem meu amor, não
chore”. O pai se sente culpado e começa a dirigir mais devagar. Consequentemente, a
criança aprende, em tenra idade, o poder e controle que possui na família.

O uso do controle aversivo – importunar, chorar, retrair-se – é com frequência citado como
um determinante maior da infelicidade conjugal. Os cônjuges, tipicamente, retribuem o que
o parceiro faz de comportamentos aversivos e instala-se um círculo vicioso. As pessoas em
relacionamentos perturbados também apresentam poucas habilidades de solução de
problemas. Quando discutem um problema, elas frequentemente mudam de assunto,
enunciam desejos e queixas de uma forma vaga e crítica, e reagem a queixas com contra
queixas.

A maioria das análises comportamentais aponta para uma ausência de reforço de


comportamentos positivos nas famílias perturbadas.

Segundo os comportamentalistas cognitivos, os esquemas que flagelam os relacionamentos


são aprendidos no processo de crescimento. Algumas dessas crenças disfuncionais são
suposições sobre papéis familiares específicos, enquanto outras são sobre a vida familiar em
geral. Esses esquemas são a base subjacente dos “deveria”, das profecias auto cumpridas, de
adivinhação de pensamentos, ciúmes e má- fé que envenenam os relacionamentos ao
distorcer as respostas dos membros da família aos comportamentos uns dos outros.

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8. Objetivos da Terapia Comportamental e


Técnicas Terapêuticas

O objetivo da terapia comportamental é modificar padrões específicos de comportamento


para aliviar o problema apresentado. Este foco no comportamento, e não na organização da
família ou na saúde de seus relacionamentos, dá à terapia cognitivo- comportamental uma
qualidade mais técnica do que encontramos na maioria das terapias familiares sistêmicas.

O terapeuta comportamental adapta o tratamento a cada caso, mas a intenção geral é


extinguir comportamentos indesejados e reforçar alternativas positivas.

Às vezes, pode ser necessário redefinir o objetivo da família de reduzir comportamentos


negativos em termos de aumentar respostas incompatíveis, positivas.

A terapia comportamental também tem uma agenda educacional. Além de aplicar princípios
da teoria da aprendizagem para aliviar problemas comportamentais específicos, os
terapeutas do comportamento também ensinam habilidades de comunicação, solução de
problemas e negociação. Igualmente, os terapeutas cognitivo-comportamentais não só usam
sua tecnologia para ajudar os clientes a reexaminarem crenças distorcidas para resolverem
queixas específicas, como também tentam ensinar a família a usar estratégias cognitivas
para resolverem problemas no futuro.

Condições para Mudança de Comportamento


A premissa básica da terapia comportamental é que o comportamento mudará quando as
contingências de reforço forem alteradas. A terapia familiar comportamental visa a resolver
problemas familiares específicos por meio da identificação de objetivos do comportamento,
técnicas da teoria da aprendizagem para atingir esses objetivos, e reforços sociais para
facilitar esse processo. Outros são treinados no uso de técnicas de manejo das
contingências, para influenciar membros da família e criar conseqüências apropriadas para
comportamentos desejados.

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A terapia familiar comportamental começa por uma avaliação cuidadosa e detalhada para
determinar a frequência habitual dos comportamentos-problema, para orientar o terapeuta
e fornecer feedback acurado sobre o sucesso do tratamento e utiliza estratégias planejadas
para modificar as contingências de reforço em cada família.

As primeiras tarefas do terapeuta são observar e registrar a frequência e duração dos


comportamentos-problemas, assim como as condições de estímulo que os precedem e o
reforço que se segue a eles. Isso permite que o terapeuta planeje um programa de
tratamento específico para cada caso.

Os terapeutas perceberam que a punição tem efeito duradouro. Os dados mostram que o
reforço dos comportamentos positivos, tais como cooperação e anuência, não leva à
redução do comportamento antissocial. Introduzir castigos ( um intervalo para pensar, perda
de pontos) reduz de forma duradoura o comportamento antissocial.

Além disso, os terapeutas familiares comportamentais agora percebem que a maneira pela
qual os problemas são reforçados nas famílias é bastante complexa. Além das respostas
reforçadoras que se seguem imediatamente a um comportamento-problema específico,
reforços mais remotos também desempenham um papel. Esses reforços podem incluir uma
aprovação tácita do comportamento agressivo, em particular pelos homens da família,
frequentemente acompanhada por modelagem desse comportamento. Espancar crianças
por brigar demonstra, pelo exemplo, a violência que os pais talvez desejem desencorajar. O
comportamento que é aprovado pelos iguais ou por outras pessoas de fora da família pode
ser muito difícil de modificar em casa – especialmente se o terapeuta não levar em
consideração esse contexto mais amplo.

A maior parte das terapias comportamentais utiliza o condicionamento operante em vez do


clássico ( com exceção do tratamento das disfunções sexuais), e o foco está na mudança das
interações diádicas ( pai/mãe-criança ou cônjuge-cônjuge).

Embora a mudança de comportamento continue sendo o foco primário, mais e mais


terapeutas familiares comportamentais estão reconhecendo o papel dos fatores cognitivos
na resolução de problemas de relacionamento. Eles reconhecem que a cognição
desempenha um papel significativo nos acontecimentos que mediam as interações
familiares.

Os terapeutas comportamentais contemporâneos percebem que um tratamento bem-


sucedido requer habilidades complexas e grande tato. Segundo Ian Falloon, a aliança
terapêutica apoiadora essencial para um tratamento efetivo é mantida pela demonstração
de respeito pela família, aderência constante às combinações sobre horários, local e foco da
terapia e o reconhecimento de que os membros da família estão fazendo o melhor que
podem.

“O papel do terapeuta não é confrontar a inadequação desses melhores esforços, mas


facilitar tentativas de superar déficits manifestos e melhorar a eficiência das respostados dos
membros da família”. Fallon aconselha que a confrontação, a coerção e as críticas sejam
minimizadas e que os terapeutas concentrem-se, em vez disso, em validar os esforços que os
familiares estão fazendo.

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Nas décadas de 1970 e 1980 os terapeutas comportamentais começaram a incorporar ao


seu trabalho princípios e técnicas da teoria dos sistemas. Gerald Patterson, por exemplo,
estudou a terapia familiar estrutural de Minuchin, e Gary Bircher integrou a teoria dos
sistemas e a terapia conjugal comportamental.

Um princípio importante do tratamento familiar comportamental é que a melhor maneira


de obter mudanças de comportamento é desacelerando comportamentos negativos.
Embora, como vimos, possa ser necessário introduzir punição para eliminar
comportamentos antissociais em crianças agressivas, os terapeutas comportamentais em
geral tentam minimizar a coerção pelo controle aversivo ou pela extinção. Acredita-se que a
maioria das famílias perturbadas já utiliza essas abordagens excessivamente. Portanto,
apenas o reforço positivo é amplamente utilizado na terapia familiar comportamental.

Os terapeutas comportamentais manipulam diretamente as contingências de reforço nas


famílias que tratam, e podem, eles próprios, fornecer reforço quando os membros da família
aceitam suas instruções. Depois que os novos comportamentos foram estabelecidos, os
terapeutas aconselham os membros da família a utilizar reforço positivo intermitente e
depois a diminuir os reforços materiais em favor dos sociais. Seguindo-se a esse controle
direto, os terapeutas ensinam os membros da família a observar e modificar suas próprias
contingências de reforço, para manterem seus ganhos iniciais utilizando procedimentos de
autocontrole.

O terapeuta precisa descobrir o que é reforçador para cada pessoa e cada família, em vez de
supor que certas ações são universalmente reforçadoras. Além disso, uma variedade de
comportamentos diferentes pode ter como alvo a mesma recompensa. Portanto a fim de
compreender como ajudar a família a mudar, o terapeuta precisa transferir a sua atenção do
comportamento para as consequências. “Por exemplo, uma criança pode ter ataques de
raiva, choramingar ou derrubar objetos em momentos diferentes, mas todos esses
comportamentos podem ser reforçados pela atenção parental.”

Treinamento Comportamental dos Pais


A maioria dos terapeutas familiares parte da suposição de que a família, não o indivíduo é o
problema, de modo que toda a família precisa ser reunida para resolvê-lo. Os terapeutas
comportamentais, por outro lado, aceitam a visão dos pais de que a criança é o problema e,
em geral reúnem-se apenas com um dos pais e a criança, embora alguns
comportamentalistas recomendem que ambos os pais e inclusive os irmãos mais velhos,
sejam incluídos.

“Talvez seja mais exato dizer que a terapia de treinamento parental comportamental aceita
que a criança tem o problema em vez de ser o problema. A suposição é que a raiz dos
problemas da criança está na provisão de consequências inconsistentes ou inadequadas para
os comportamentos problema e no fracasso em apoiar comportamentos positivos.”

“Os pais de crianças antissociais ignoram comportamentos pró-sociais e tendem a ser


inefetivos no uso de punição. De tempos em tempos, explodem e agridem fisicamente os

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filhos. Nas famílias não problemáticas, os comportamentos pró-sociais são reforçados com
frequência, e os pais estabelecem limites de forma consistente para os comportamentos
desviantes. Quando as crianças entram na escola, o treinamento familiar é suplementado
por bons esquemas tanto de reforço positivo quanto negativo, fornecidos pelos iguais e
pelos professores” (Forgatch e Patterson, 1998)

A intervenção mais comumente utilizada é o condicionamento operante, no qual os reforços


empregados podem ser tangíveis ou sociais. De fato, descobriu-se que elogio e atenção são
tão efetivos quanto dinheiro ou doces. Técnicas operantes podem ser divididas em
modelagem, economias de fichas ou prêmios, contratos e manejo de contingências e
intervalo ou tempo para pensar (remoção para uma situação não reforçadora).

“A modelagem consiste em reforçar a mudança em pequenos passos. As economias de


fichas ou prêmios utilizam pontos ou estrelas para recompensar a criança pelo bom
comportamento. Os contratos de contingências envolvem a concordância dos pais em fazer
certas modificações após mudanças feitas pela criança. O manejo de contingências consiste
em dar e retirar recompensas com base no comportamento da criança.” “O intervalo ou
tempo para pensar é uma punição em que a criança fica sentada em um canto ou em seu
quarto por um tempo.”

“A avaliação, no treinamento comportamental dos pais, envolve definir, observar e registrar


a frequência do comportamento a ser modificado, e também os acontecimentos que o
precedem e o sucedem. Entrevistas, geralmente com a mãe visam a fornecer uma definição
do problema e uma lista de potenciais reforços. Podem ser realizadas observações por meio
de um espelho de observação ou durante uma visita à casa. Dados iniciais, coletados antes
do início da terapia, podem ser registrados por terapeutas ou membros da família. Costuma-
se treinar os pais a identificar comportamentos –problema, observar e registrar sua
ocorrência e notar a ocorrência e frequência de vários acontecimentos que poderiam servir
como estímulos e reforços. Listas de verificação e questionários fornecem informações que
podem ter sido ignoradas nas entrevistas. O produto final deste estágio da avaliação é a
seleção de comportamentos-alvo para modificação.

O estágio de mensuração e análise funcional consiste em observar e registrar concretamente


o comportamento-alvo, assim como seus antecedentes e consequências. Isso pode ser feito
pelos pais em casa ou por terapeutas na clínica ou no ambiente natural.”

Técnicas terapêuticas

“Depois de concluir a avaliação, o terapeuta decide quais comportamentos devem ser


aumentados e quais diminuídos. Para acelerar comportamentos, aplica-se o princípio de
Premack: isto é, comportamentos de alta probabilidade (especialmente atividades
agradáveis) são escolhidos para reforçar os de baixa probabilidade de ocorrência. Outrora se
pensava que o reforço deveria satisfazer alguma pulsão básica, como fome ou sede, mas
agora se sabe que quaisquer comportamentos escolhidos mais frequentemente (dada uma
grande variedade de escolhas) podem servir como reforço para aqueles escolhidos menos
frequentemente.”

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Exemplo

“A Sra. G. queixou-se de não conseguir fazer com que o filho de 5 anos, Adam, arrumasse o
quarto de manhã. Ela prosseguiu, dizendo que tentava recompensá-lo com doces, dinheiro e
brinquedos, mas “nada funciona!”

Uma análise funcional do comportamento de Adam revelou que, dada sua escolha de coisas
a fazer, os comportamentos mais prováveis eram assistir à televisão, andar de bicicleta e
brincar com lama atrás da casa. Depois que essas atividades foram tornadas dependentes de
arrumar seu quarto, ele rapidamente aprendeu a fazer isso.”

“Uma variedade de reforços materiais e sociais tem sido empregada para acelerar
comportamentos desejados, mas, conforme demonstra o princípio de Premack, para ser
efetivo o reforço precisa ser popular com a criança. Embora dinheiro e doces pareçam
recompensas poderosas, eles podem não ser tão efetivos para algumas crianças quanto uma
chance de brincar com lama.”

“Depois de escolherem recompensas efetivas, os pais são ensinados a moldar o


comportamento desejado reforçando aproximações sucessivas do objetivo final. Eles
também são ensinados a elevar gradualmente os critérios de reforço, e a apresentar o
reforço de forma dependente e imediata do comportamento desejado. Depois que a criança
apresentar regularmente a reposta desejada, o reforço se torna intermitente, a fim de
aumentar a durabilidade do novo comportamento.”

“A técnica mais comum para desacelerar comportamentos é o intervalo ou tempo para


pensar. Isso significa ignorar ou isolar a criança depois que ela se comportar mal. Estudos
mostram que uma duração de cerca de cinco minutos é muito efetiva. Primeiro a criança é
avisada, para ter uma chance de controlar o próprio comportamento, antes de ser colocada
para pensar. Outras técnicas usadas para desacelerar comportamentos incluem repreendê-
la verbalmente, ignorá-la ou isolá-la. Simplesmente repetir uma ordem para a criança
revelou-se a maneira mais ineficiente de mudar seu comportamento.”

“Atualmente, a abordagem mais utilizada de treinamento comportamental dos pais envolve


ensinar comportamentos pró-sociais por meio do encorajamento contingente e das tabelas
de incentivo. Determinadas tarefas são divididas em passos claramente definidos, com
pontos atribuídos a cada um. O número de pontos pode refletir a dificuldade do
comportamento ou o valor que os pais lhe atribuem.

Recompensas comuns incluem algum alimento preferido, momentos especiais com um dos
pais ou ambos, passatempos em casa (como computador ou televisão), privilégios e coisas
que custam dinheiro. Os itens usados como recompensa são modificados regularmente para
manter as coisas interessantes. Quando a criança aprende uma determinada tarefa ou
responsabilidade, a tabela é alterada para incluir algo novo.

“Técnicas disciplinares habitualmente são introduzidas depois de serem obtidos progressos


no reforço de comportamentos positivos. No caso de pré-adolescente, a técnica disciplinar

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mais empregada é o intervalo. O intervalo normalmente começa com a remoção da criança


para um lugar aborrecido por cinco minutos. Quando a criança se recusa a obedecer, os pais
são ensinados a aumentar o tempo, minuto por minuto, até um máximo de dez minutos. Se
a criança continua se recusando a obedecer, um privilégio é removido. Quando os pais são
consistentes, as crianças logo aprendem a cumprir o intervalo pra não perder a
oportunidade de assistir à televisão ou usar o computador por uma hora.”

“Com adolescentes, são mais usados os contratos de contingência. Esses contratos são
introduzidos como uma maneira de todos os familiares obterem algo dando algo em troca.
Pais e adolescentes são solicitados a especificar qual comportamento gostariam que os
outros modificassem. Esses pedidos constituem o núcleo do contrato inicial. Para ajudar os
membros da família a montar um contrato, o terapeuta encoraja

• uma comunicação clara de conteúdo e sentimentos


• uma apresentação clara do pedido, o que leva à
• negociação, com cada pessoa recebendo algo em troca de alguma concessão.

Alexander e Parsons recomendam começar com questões fáceis enquanto a família está
aprendendo os princípios do contrato de contingência. O sucesso no manejo das questões
mais triviais vai aumentar a disposição da família para enfrentar problemas mais difíceis.
Alguns pais ficam relutantes em negociar com os filhos para que eles façam coisas “que
teriam de fazer de qualquer maneira, sem serem subornados”. De fato, esses pais têm um
argumento legítimo, e devem ser ajudados a compreender a diferença entre regras (que não
são negociáveis) e privilégios (que podem ser negociados).

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9. Considerações Finais
Nessa aula você aprendeu sobre a teoria comportamental enriquecida pelas contribuições
da teoria cognitiva comportamental.

Uma de suas características fundamentais segundo seus idealizadores é o fato de basear-se


em uma formulação clínica dos problemas do cliente. Isto significa que, mediante entrevistas
e instrumentos de avaliação e medida, o terapeuta buscará integrar a história do cliente e
seus problemas atuais de uma forma diferenciada, que lhe permitirá desenvolver estratégias
específicas para lidar com as dificuldades apresentadas na busca de ajuda psicológica.

Além disso, o estabelecimento de uma boa relação interpessoal e terapêutica depende, em


grande parte, de uma compreensão empática e acurada dos problemas do cliente.

Aprendemos também que várias das características das relações terapêuticas


adequadas são compartilhadas entre a TCC, a terapia psicodinâmica, as terapias não-
dirigidas e outras formas comuns de psicoterapia.

Esses atributos incluem compreensão, gentileza e empatia. Como todos os bons terapeutas,
os terapeutas da TCC também devem ter a capacidade de gerar confiança e demonstrar
serenidade quando sob pressão. Mas, em comparação com outras terapias conhecidas, a
relação terapêutica na TCC se difere por ser orientada para um alto grau de colaboração, por
seu foco fortemente empírico e pelo uso de intervenções direcionadas para a ação.

Beck e colaboradores (1979) utilizam o termo empirismo colaborativo para descrever a


relação terapêutica na TCC. Eles trabalham juntos como uma equipe investigativa,
desenvolvendo hipóteses sobre a acurácia ou o valor de enfrentamento de uma série de
cognições e comportamentos. Eles então colaboram no desenvolvimento de um estilo mais
saudável de pensamento e de habilidades de enfrentamento e na reversão de padrões
improdutivos de comportamento. Os terapeutas cognitivo-comportamentais são
normalmente mais ativos do que os terapeutas de outras formas de terapia. Eles ajudam a
estruturar as sessões, dão feedback e orientam os pacientes sobre como usar os métodos da
TCC.Os pacientes também são incentivados a assumir responsabilidade na relação
terapêutica. Eles são solicitados a dar feedback ao terapeuta, a ajudar a estabelecer a
programação para as sessões de terapia e a trabalhar na prática das intervenções da TCC em
situações da vida cotidiana. De modo geral, a relação terapêutica na TCC se caracteriza pela
abertura na comunicação e por uma abordagem focada para o trabalho, pragmática e
voltada para o senso de equipe no manejo dos problemas.

Na próxima aula veremos a abordagem Estratégica e focada na solução .

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10. Referência Bibliográfica


Nichols, Michael P, Terapia familiar: conceitos e métodos,Porto alegre : Artmed, 2007

11. Estudo de Caso Psicoterapia Cognitivo-


Comportamental
Por Carolina Veras (Publicado em: 15/03/2009)

Ansiedade Social
DESCRIÇÃO DO CASO

Joaozinho (nome fictício), paciente de 11 anos, irá completar 12 no próximo mês,em abril,
classe média alta, iniciou a terapia cognitivo comportamental em outubro / 2007.

Seus pais vieram na primeira consulta para conversar sobre o filho. Relataram que Joaozinho
é uma criança dócil, responsável, educada e carinhosa.

Joãozinho tem um bom desempenho escolar, é jogador de futebol do Flamengo (fictício)


(federado), tem muitos amigos, apresenta uma boa relação com sua família, amigos e
professores. Nos momentos vagos, Joaozinho procura sempre ir a praia com seus pais, jogar
videogame e futebol com os amigos. Não apresenta traços de agressividade. Joaozinho
completou todas as suas etapas de desenvolvimento dentro dos limites normais de idade. Os
pais também relataram que Joaozinho parece ter mais intimidade e liberdade com sua mãe
do que com o pai, se sentindo mais à vontade para falar sobre suas notas escolares, o
desempenho no futebol e até mesmo para pedir para comprar alguma coisa, coisa que com
o pai, Joaozinho não faz. Sempre foi muito comparado com a figura do seu pai pelas pessoas,
inclusive pelo próprio pai, que relata o tempo todo que o filho se parece muito com ele em
todos os aspectos.

O pai também trabalha no Flamengo e é muito bem sucedido profissionalmente. A mãe


disse que há algum tempo vem observando que Joaozinho tem demonstrado uma certa
ansiedade quando seu pai assiste seus treinos no futebol, com receio de não ter um bom
desempenho e decepcionar o pai. Além disso, quando Joaozinho tira uma nota 6.0, por
exemplo, chora, dizendo que deveria ter tirado uma nota mais alta e fica com medo de
contar para o pai, mesmo sabendo que seu pai vai apoia-lo e ficar satisfeito com a nota 6,0.
O pai nunca exerceu nenhum tipo de cobrança ou exigência em relação ao filho.

Os pais queixaram-se que Joaozinho apresenta ansiedade em determinadas situações, como


evitar comprar um remédio na farmácia, entrar numa loja para comprar roupa, pedir de
volta dinheiro que emprestou aos colegas da escola, dentre outras situações parecidas. O pai

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vem tentando modificar o comportamento de Joaozinho nessas situações e comentou sobre


o fato do filho falar muito "baixinho" com as pessoas e olhando sempre para baixo.

Os pais decidiram procurar o tratamento com o objetivo de melhorar a ansiedade social e


promover uma relação mais intima e aberta com o pai.

A relação familiar permite o acesso a informações bastante significativas possibilitando o


terapeuta ter mais informações sobre a criança, colocando o seu comportamento dentro de
um contexto. A conceituação do caso permite que o terapeuta possa observar os
pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes, esquemas e distorções cognitivas.

CONCEITUAÇÃO COGNITIVA

VARIÁVEIS COGNITIVAS

Os pensamentos automáticos de Joaozinho incluem crenças como: "Eu preciso da aprovação


do meu pai", "tenho sempre que tirar notas muito altas nas provas", "Não posso ter um mal
desempenho no jogo de futebol", "as pessoas estão sempre reparando no tom da minha voz
e me avaliando negativamente", "se eu entrar numa loja pra comprar uma roupa, o
vendedor vai achar que falo muito baixo", "preciso sempre fazer tudo perfeito", "não posso
falhar nunca", "tenho sempre que agradar meus amigos".

ANTECEDENTES COMPORTAMENTAIS E SUAS CONSEQUENCIAS

Desde pequeno, a família de Joaozinho sempre o comparou muito com o seu pai, tanto nos
aspectos relativos a personalidade, quanto na aparência física. Inclusive o pai
frequentemente fala que seu filho é ele em "miniatura". O pai, desde criança sempre foi
muito bom em matemática, além de ser craque em futebol e de alguma forma, Joaozinho se
sentiu pressionado a ter um desempenho tão bom quanto o de seu pai, tornando-se uma
criança extremamente perfeccionista e exigente consigo mesmo. Suas distorções cognitivas
características incluem pensamentos de tudo ou nada, ou seja, dicotômico que pode ser
observado quando Joaozinho fica extremamente insatisfeito quando tira 6,0 na prova, a
catastrofização , prevendo que o pior irá acontecer, que a funcionária da farmácia não vai
entender o que ele está pedindo, devido ao seu tom de voz baixo, filtro negativo, no qual
Joaozinho foca apenas nos aspectos negativos da situação como "meu desempenho foi
péssimo", "quando meu pai está presente, eu jogo futebol muito mal", leitura mental,
quando Joaozinho prevê o que os outros estão pensando, "a vendedora da loja está
percebendo que estou com vergonha", "meu pai deve estar achando que sou burro" .

HIPOTESE DIAGNÓSTICA: Ansiedade Social

CARACTERISTICAS DO QUADRO APRESENTADO: É importante ressaltar que as queixas


relativas a Joaozinho apresentada pelos pais sobre ansiedade social são relativamente
comuns a faixa etária de uma criança de 11 anos, pois são situações novas que estão sendo
inseridas na vida da criança. Portanto é normal sentir um certo nível de desconforto e
ansiedade nessas ocasiões. Por outro lado, o fato de Joaozinho ficar auto focado no seu
desempenho e demonstrar preocupação em relação ao seu tom de voz, achando que fala

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muito baixo e a dificuldade em manter contato visual, permite observar que existe a
presença de pensamentos disfuncionais.

Joaozinho apresenta medo de ser avaliado e não obter aprovação do seu comportamento
social, o que o leva a evitar determinadas situações sociais .

SINTOMAS

Critérios DSMIV

·Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho, onde o


individuo é exposto a pessoas estranhas. O individuo tende a agir de um modo (ou mostrar
sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraçoso. EX: Joaozinho, ao comprar
algo fica ruborizado, com vergonha e fala muito baixo, evitando contato visual.

·As situações sociais ou de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com extrema
ansiedade ou sofrimento. EX: Joaozinho não conta notas que ele considera baixas para seu
pai; joga futebol mal na frente de seu pai...

·A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação social ou de desempenho temida


interferem significativamente na rotina de, funcionamento ocupacional(escolar), atividades
sociais ou relacionamentos dos indivíduos. EX: Por ficar ansioso, Joaozinho evita conversar
com seu pai sobre alguns assuntos, o que dificulta a relação de ambos.

·Em indivíduos com menos de 18 anos ,a duração é de no mínimo 6 meses. EX: Os sintomas
de Joaozinho já dura 1 ano.

·O temor ou esquiva não se deve aos efeitos de uma substancia ou de uma condição medica
geral nem é explicado por outro transtorno mental.

ENTENDIMENTO DO CASO

Através de uma avaliação funcional dos comportamentos, pensamentos e sentimentos é


possível ter acesso ao entendimento do caso mais detalhadamente.

Observa-se que Joaozinho possui elevados padrões relativos a sua avaliação de desempenho
social, além de apresentar características extremamente perfeccionistas e auto cobrança
exagerada, como por exemplo exigir a perfeição do seu desempenho nos jogos de futebol,
não admitindo falhas sob hipótese alguma e apenas ficar satisfeito se tirar notas acima de
8,0.

Joaozinho também apresenta uma avaliação negativa de seu desempenho social, ao achar
que todas as pessoas irão perceber que ele está nervoso, falando muito baixo e olhando
para baixo.

Em função das características observadas em Joaozinho, pode-se observar padrões


comportamentais de evitação e reasseguramento. O reasseguramento pode ser identificado

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nos momentos que Joaozinho está na aula de inglês e passa a ficar auto focado nas suas
sensações corporais e no seu desempenho perante a turma e a professora ,tentando
controlar "sinais" que demonstrem sua ansiedade, como seu tom de voz e o contato visual
.Joaozinho também fica extremamente auto focado em suas sensações corporais ao andar
de elevador com outras pessoas, comprar um remédio na farmácia, comprar o lanche na
cantina do colégio, jogar futebol na frente do pai, dentre outras situações.

O padrão de pensamentos disfuncionais, como: "Estão percebendo que estou nervoso",


"meu pai está vendo que eu estou errando passes"; contribui para o excesso de atenção
auto focada nas suas próprias sensações (tom de voz, contato visual, coordenação motora.)

HIPÓTESES DE CRENÇAS CENTRAIS

"Eu sou incompetente"

"Preciso agradar"

CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS

"Se eu jogar mal, meu pai vai achar que eu sou burro"
"Se eu mostrar essa nota pro meu pai ele vai achar que eu não sou bom o suficiente"
"Se eu entrar na loja pra comprar alguma coisa, o vendedor vai achar que eu falo muito
baixo"

PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

"Tenho sempre que tirar notas altas nas provas"


"Não posso jogar mal no futebol quando meu pai estiver aqui"
"Não posso falhar nunca"
"Preciso fazer sempre tudo perfeito"
"As pessoas estão percebendo que eu estou nervoso"
"Preciso agradar meu pai"

COMPORTAMENTOS

Evitação de situações em que há avaliação do pai, Reasseguramento quando joga futebol na


frente do pai ou quando vai comprar algo.

PLANO DE INTERVENÇÃO

No caso de Joaozinho, hipotetizado como Ansiedade Social, foram utilizadas as seguintes


técnicas durante o tratamento l:

PSICOEDUCAÇÃO: Técnica que oferece a divulgação de informações sobre o transtorno em


questão no intuito de promover a educação sobre o mesmo.

ORIENTAÇÃO AOS PAIS: Indispensável em tratamentos com crianças e adolescentes. Os pais

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participam ativamente do processo terapêutico, inclusive mudando seus próprios


comportamentos e cognições para uma melhor resposta na criança.

TREINAMENTO EM RELAXAMENTO COM BIOFEEDBACK: Tecnologia que permite o controle


da ansiedade através da respiração.

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA ATRAVES DO QUESTIONAMENTO SOCRATICO: Confrontação


de pensamentos possivelmente disfuncionais com o intuito de melhor adapta-los.

TREINAMENTO EM HABILIDADES SOCIAIS: Inúmeras técnicas para promover uma melhora


em sua interação interpessoal, possibilitando contato mais adaptativo e postura mais
assertiva.

ROLE PLAY: Dramatização que permite ao paciente vivenciar situações ansiogênicas em


consultório, permitindo-lhe observar-se no lugar da outra pessoa, tendo assim uma visão
mais crítica de suas expressões, identificando pensamentos automáticos distorcidos e
reestruturando-os em seguida.

EXPOSIÇÃO GRADUAL AO VIVO: Detalhada abaixo.

EXPOSIÇÃO GRADUAL AO VIVO

Antes da exposição gradual ao vivo, a terapeuta realizou técnicas como role play, que
permitiu simular as situações ansiogênicas de Joaozinho, identificando seus pensamentos
disfuncionais e fazendo a reestruturação cognitiva.

Junto com a ajuda do cliente, foi construída uma escala hierárquica do nível 1 ao 10,
começando pelas situações menos ansiogênicas até as situações consideradasmais difíceis
para ele.

A escala ficou dividida da seguinte forma:

1) Perguntar as horas para uma pessoa na rua


2) Entrar no elevador sozinho com pessoas estranhas
3) Falar "bom dia" para o porteiro do seu prédio
4) Pedir uma orientação para um estranho na rua
5) Pedir para seu pai comprar um brinquedo que tenha gostado.
6) Entrar numa farmácia e comprar remédio para dor de cabeça
7) Pedir de volta um dinheiro que emprestou a um colega na escola
8) Entrar numa loja e experimentar uma camisa e perguntar o valor.
9) Pedir desconto na compra de um refrigerante na cantina do colégio(foi adaptado a uma
lanchonete perto do consultório).O refrigerante custava 2,20 e Joaozinho só tinha 2 reais.
10) Entrar numa loja para comprar uma chuteira, experimentar, depois perguntar se a loja
poderia parcelar o valor em 10 vezes.

Os itens da escala foram sendo realizados repetitivamente e de forma gradual, iniciando-se


sempre pelo item menos ansiogenico.

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Após varias sessões terapêuticas de exposição ao vivo, Joaozinho está bem mais auto
confiante e seguro em suas atitudes.

Inclusive sua mãe está bastante satisfeita, pois esta percebendo que o filho está mais
comunicativo e independente. Quando vão ao shopping, a mãe relatou estar notando que o
próprio filho está tomando a iniciativa entrar nas lojas e se comunicar com o vendedor.

Carolina Veras:
Psicóloga Clínica especialista em Psicoterapaia Cognitivo-Comportamental

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12. Estudo Dirigido


1. Sobre os níveis de processamento cognitivo identificados por Beck é incorreto dizer:

a. o nível mais alto de cognição é a consciência.


b. a atenção consciente nos permite projetar ações futuras.
c. o nível mais baixo de cognição é o inconsciente.
d. os pensamentos automáticos não sofrem uma análise racional.
e. Beck e colaboradores descreveram seis categorias principais de erros cognitivos:
abstração seletiva, inferência arbitrária, supergeneralização, maximização e minimização,
personalização e pensamento absolutista .

2. Na TCC como são definidos os Esquemas. Marque a resposta correta :

a. Na teoria cognitivo-comportamental, os esquemas são definidos como matrizes ou


regras fundamentais para o processamento de informações
b. Na teoria cognitivo- comportamental os esquemas são definidos como
pensamentos relacionados a si próprio quando há pouco ou nenhum fundamento para isso.
c. Na teoria cognitivo- comportamental os esquemas são definidos como
pensamentos conscientes e racionais que simplificam a forma de compreender o mundo .
d. Na teoria cognitivo- comportamental os esquemas são definidos de acordo com
processos primários e secundários.
e. Na teoria cognitivo-comportamental esquemas são definidos como princípios
duradouros de pensamento que começam a tomar forma no início da infância e são
influenciados exclusivamente pelos ensinamentos e o modelo dos pais.

3. As frases a seguir descrevem o Modelo Cognitivo comportamental . Defina se cada uma


das frases é Verdadeira ou Falsa

a) O processamento cognitivo recebe um papel central nesse modelo


b) As relações entre pensamentos emoções e comportamentos devem orientar as
intervenções no tratamento
c) O modelo da TCC pressupõe que as mudanças cognitivas e comportamentais são
moduladas por meio de processos biológicos e que as medicações psicotrópicas e
outros tratamentos biológicos influenciam as cognições.
d) Para direcionar o tratamento, é extremamente recomendada uma formulação
minuciosamente integrada, e bastante detalhada, que inclua considerações
cognitivo-comportamentais, biológicas, sociais e interpessoais.
e) Os terapeutas cognitivos comportamentais , dão grande relevância à relação
terapêutica , e por isso não são adeptos de recomendar leituras ou filmes ao
paciente.

4. As frases a seguir referem se à teoria Cognitiva. Ao final de cada frase, marque se elas
são verdadeiras ou falsas.

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a) A Terapia Cognitiva foi desenvolvida por Aaron Beck, na Universidade da Pensilvânia


no início da década de 60.
b) A terapia cognitiva é usada para tratar apenas transtornos depressivos.
c) O modelo cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional (que
influencia o humor e o comportamento) seja comum a todos os distúrbios
psicológicos
d) Para a Terapia Cognitiva, os pensamentos e os sentimentos têm um relacionamento
linear direto.
e) Para a Terapia cognitiva , todas as reações emocionais são o resultado de um
pensamento ou de uma imagem, mantidos pelo indivíduo.

5. O modelo cognitivo propõe que os indivíduos podem desenvolver erros sistemáticos de


raciocínio- os chamados pensamentos disfuncionais. – tais como Hipergeneralização
,Abstração seletiva Raciocínio dicotômico, Personalisação , Inferência Arbitrária . Para
definir esses pensamentos, leia as frases abaixo e escreva diante de cada um a opção
correta :

A- fazer julgamentos radicais com base em ocasiões únicas. Assim, uma pessoa deprimida
que cometeu um erro poderia concluir: “Tudo que faço dá errado”.

B- (filtro mental), prestar atenção somente aos aspectos negativos das experiências.

C- Pensar em extremos. Um paciente pode depreciar um desempenho quase perfeito, pois


“Se não posso fazê-lo 100% correto, não há razão nenhuma para fazê-lo.”

D- Assumir a responsabilidade por coisas que tenham pouco ou nada a ver com si mesmo.
Assim, uma pessoa deprimida que não conseguiu chamar a atenção de um amigo na rua
poderia pensar: “Devo ter feito alguma coisa que o ofendeu”.

E- (visão em túnel), tirar conclusões precipitadas com base em indícios inadequados. Assim,
alguém que teve problemas com uma primeira tarefa de casa poderia concluir: “Essa terapia
nunca vai dar certo”.

a) Hipergeneralização
b) Inferência Arbitrária
c) Raciocínio dicotômico
d) Personalisação
e) Abstração seletiva

6. Algumas Técnicas utilizadas pela Terapia Cognitiva comportamental estão descritas a


seguir . Ao final da descrição marque a letra que corresponde a ela.

A - FLECHA DESCENDENTE
B - QUESTIONAMENTO DA EVIDÊNCIA
C - ROTULAÇÃO DAS DISTORÇÕES
D - VERIFICAÇÃO DAS OPÇÕES E ALTERNATIVAS
E - REATRIBUIÇÃO

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Capítulo 4 - TCC - Terapia Cognitivo Comportamental

F - TRANSFORMAR A ADVERSIDADE EM VANTAGEM


G - DESCATASTROFIZAÇÃO
H - SUBSTITUIR AS IMAGENS
I - PARADOXO OU EXAGERO
J - ENSAIO COGNITIVO
K - TREINO ASSERTIVO
L - ENSAIO COMPORTAMENTAL
M - DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMATICA
N - BIBLIOTERAPIA / VIDEOTERAPIA
O - RELAXAMENTO E MEDITAÇÃO
P - TREINO EM HABILIDADE SOCIAIS
Q - EXERCÍCIOS DE COMBATE A VERGONHA
R - TAREFAS DE CASA

a) Ajuda os pacientes a compreenderem a lógica e a seqüência do seu raciocínio. O


terapeuta pergunta: “se for assim, o que acontece?” Isso elucida uma seqüência de
pensamentos e crenças que ajuda a revelar as crenças básicas do paciente.

b) O paciente rotula suas distorções e pode identificar automaticamente quaisquer


pensamentos disfuncionais e monitorar seus padrões negativos.
c) O paciente aprende a questionar as evidências, identificando pensamentos
irracionais.
d) Ajudar o paciente a equilibrar sua concentração na pior condição antecipada,
reavaliando a situação e perguntando, “qual é a pior coisa que pode acontecer? E se
isso acontecer, será assim tão horrível?”
e) Consiste em fazer com que os pacientes se envolvam em atividades que enfatizam
sua preocupação pelo que os outros podem pensar deles. O objetivo é ajudar o
paciente a perceber como as pessoas realmente reagem e que aquilo que elas
pensam na verdade não importa.
f) Pegar uma situação infeliz e utilizá-la como uma vantagem.
g) Rever todas as opções e alternativas possíveis existentes, na tentativa de se evitar a
armadilha de não se encontrar “saída” para uma situação ou circunstância. A tarefa
específica é trabalhar até que o paciente consiga gerar novas opções.
h) O paciente deve distribuir adequadamente as responsabilidades às partes certas e
afastar a idéia de que um único indivíduo seja responsável por tudo.
i) Enfatizar as atribuições de auto-ajuda.
j) Indicar livros e/ou filmes que facilitem a compreensão do problema e demonstrem
novas formas de enfrentamento.
k) Pode ser considerada como o inverso da descatastrofização. Requer que o terapeuta
leve uma questão ou uma idéia ao extremo para que o paciente consiga enxergar o
absurdo de um ponto de vista exagerado, o que o ajuda a desenvolver uma
perspectiva mais equilibrada da situação.
l) Visualização mental do resultado desejado. Ajuda os pacientes a praticar a
positividade, superando a inabilidade no confronto com as situações problemas-
pessoais.
m) Ensaiar o comportamento adequado para a obtenção do resultado desejado.

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n) Determinar uma hierarquia de comportamentos até o objetivo desejado, partindo do


que causa menor ansiedade até a maior ansiedade.
o) O uso de programas incluindo relaxamento, meditação e respiração consciente são
úteis para os pacientes ansiosos aprenderem a se distrair e conseguirem controlar
sua ansiedade.
p) Rever e instruir o paciente em comportamentos necessários a interação social.
q) Ajudar os pacientes a mudar o rumo dos sonhos e imagens negativas para cenas de
enfrentamento mais bem sucedidas.
r) Treinar idéias e comportamentos positivos em função ao problema apresentado.

Gabarito:

1 2 3a b c d e 4a b
C A V V V V F V F
c d e 5a b c d e
V V V A E C D B

6a b c d e f g h i
A C B G Q F D E R
j k l m n o p q r
N I J L M O P H K

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Técnicas utilizadas pela Terapia Cognitiva comportamental:

• FLECHA DESCENDENTE: ajuda os pacientes a compreenderem a lógica e a sequência do


seu raciocínio. O terapeuta pergunta: “se for assim, o que acontece?” Isso elucida uma
sequência de pensamentos e crenças que ajuda a revelar as crenças básicas do paciente.

• ROTULAÇÃO DAS DISTORÇÕES: o paciente rotula suas distorções e pode identificar


automaticamente quaisquer pensamentos disfuncionais e monitorar seus padrões
negativos.

• QUESTIONAMENTO DA EVIDÊNCIA: o paciente aprende a questionar as evidências,


identificando pensamentos irracionais.

• VERIFICAÇÃO DAS OPÇÕES E ALTERNATIVAS: rever todas as opções e alternativas


possíveis existentes, na tentativa de se evitar a armadilha de não se encontrar “saída” para
uma situação ou circunstância. A tarefa específica é trabalhar até que o paciente consiga
gerar novas opções.

• REATRIBUIÇÃO: o paciente deve distribuir adequadamente as responsabilidades às partes


certas e afastar a ideia de que um único indivíduo seja responsável por tudo.

• TRANSFORMAR A ADVERSIDADE EM VANTAGEM: pegar uma situação infeliz e utilizá-la


como uma vantagem.

• DESCATASTROFIZAÇÃO: ajudar o paciente a equilibrar sua concentração na pior condição


antecipada, reavaliando a situação e perguntando, “qual é a pior coisa que pode acontecer?
E se isso acontecer, será assim tão horrível?”

• VANTAGENS E DESVATAGENS: na tentativa de fazer com que os pacientes abandonem


padrões de pensamento dicotômicos, instruí-los a relacionar as vantagens e desvantagens
de uma situação permite-lhes mudar sua perspectiva e equilibrar as alternativas.

• SUBSTITUIR AS IMAGENS: ajudar os pacientes a mudar o rumo dos sonhos e imagens


negativas para cenas de enfrentamento mais bem sucedidas.

• PARADOXO OU EXAGERO: pode ser considerada como o inverso da descatastrofização.


Requer que o terapeuta leve uma questão ou uma ideia ao extremo para que o paciente
consiga enxergar o absurdo de um ponto de vista exagerado, o que o ajuda a desenvolver
uma perspectiva mais equilibrada da situação.

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• ENSAIO COGNITIVO: visualização mental do resultado desejado. Ajuda os pacientes a


praticar a positividade, superando a inabilidade no confronto com as situações problemas-
pessoais.

• TREINO ASSERTIVO: treinar ideias e comportamentos positivos em função ao problema


apresentado.

• ENSAIO COMPORTAMENTAL: ensaiar o comportamento adequado para a obtenção do


resultado desejado.

• DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMATICA: determinar uma hierarquia de comportamentos até o


objetivo desejado, partindo do que causa menor ansiedade até a maior ansiedade.

• BIBLIOTERAPIA / VIDEOTERAPIA: indicar livros e/ou filmes que facilitem a compreensão


do problema e demonstrem novas formas de enfrentamento.

• RELAXAMENTO E MEDITAÇÃO: o uso de programas incluindo relaxamento, meditação e


respiração consciente são úteis para os pacientes ansiosos aprenderem a se distrair e
conseguirem controlar sua ansiedade.

• TREINO EM HABILIDADE SOCIAIS: rever e instruir o paciente em comportamentos


necessários a interação social.

• EXERCÍCIOS DE COMBATE A VERGONHA: consiste em fazer com que os pacientes se


envolvam em atividades que enfatizam sua preocupação pelo que os outros podem pensar
deles. O objetivo é ajudar o paciente a perceber como as pessoas realmente reagem e que
aquilo que elas pensam na verdade não importa.

• TAREFAS DE CASA: enfatizar as atribuições de autoajuda.

Um dos componentes poderosos do modelo de aprendizagem dessa psicoterapia é que o


paciente começa a incorporar muitas das técnicas terapêuticas do terapeuta. Por exemplo,
os pacientes frequentemente percebem-se espontaneamente, assumindo o papel do
terapeuta, questionando algumas de suas conclusões ou predições. Este auto
questionamento desempenha um papel importante na generalização de técnicas cognitivas
da entrevista para situações externas. Sem esse questionamento, o indivíduo é dominado
por padrões automáticos estereotipados, o que se pode rotular como “pensamento sem
reflexão”

O terapeuta que está aplicando a terapia cognitiva mantém-se continuamente ativo,


interagindo deliberadamente como paciente.

O terapeuta estrutura a terapia de acordo com um padrão específico que engaja a


participação e a colaboração do paciente.

O enfoque da terapia cognitiva é trabalhar com problemas recentes. Pouca atenção é


prestada a recordações da infância, exceto para esclarecer observações atuais. O ímpeto
principal é investigar os pensamentos e sentimentos do paciente durante a sessão de terapia

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e entre as sessões de terapia. Não são feitas interpretações de fatores inconscientes. O


terapeuta cognitivo colabora ativamente com o paciente para explorar suas experiências
psicológicas, estabelecer agendas de atividade e fazer tarefas de casa.

Veja os sites :

http://www.itcbr.com
http://www.youtube.com/user/ITCBR#p/a/u/0/3mAThy2aSCs

A Abordagem cognitivo-comportamental aplicada à terapia


familiar
A terapia familiar cognitiva seguiu a mesma progressão da terapia de casal cognitiva –
primeiro como suplemento da abordagem comportamental e depois como um sistema de
intervenção mais abrangente. Munson( 1993) relacionou pelo menos 18 tipos diferentes de
terapia cognitiva usada por variados profissionais, mas o foco desta discussão se limitará
àquelas abordagens propostas pelas teorias racional-emotiva ( Ellis,1962) e cognitivo-
comportamental (Beck, 1988;Dattilio,1994;Teichman,1984).

O terapeuta racional-emotivo ajuda os membros da família a verem como crenças ilógicas


são o fundamento de seu sofrimento emocional. É introduzida a “teoria A_B_C”, segundo a
qual os membros da família põem a culpa de seus problemas em certos eventos familiares
ativadores (A) e são ensinados a procurar crenças (beliefs) irracionais (B), que são
constatadas (C).O objetivo é modificar crenças e expectativas, tornando-as mais racionais. O
papel do terapeuta é ensinar á família que os problemas emocionais são causados por
crenças irrealistas e que ao revisar essas ideias auto derrotistas, eles podem melhorar a
qualidade global da vida familiar.

Na terapia racional-emotiva é um pouco difícil separar a abordagem de seu criador. Ellis não
apenas contestava as suposições das pessoas; ele também as arrasava um sarcasmo feroz e
jubiloso. Não é necessário imitar o estilo de Ellis para tirar vantagem de seus insights.
Todavia, não seria injusto dizer que os terapeutas racional-emotivos geralmente contentam-
se em fazer preleções às pessoas sobre suposições genéricas, em vez de sondar crenças mais
pessoais e arraigadas.

O método cognitivo-comportamental, que equilibra a ênfase na cognição e no


comportamento, adota uma abordagem mais expansiva e inclusiva ao focar com maior
profundidade os padrões de interação familiar. Os relacionamentos, as cognições as
emoções e os comportamentos familiares são vistos como se exercessem uma influência
mútua sobre seus membros, de modo que uma inferência cognitiva pode provocar emoções
e comportamentos e emoções e comportamentos podem influenciar a cognição.

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