ESTUDIANTE: Veronica Figueroa Gonzalez

CODIGO: 1.092.363.187
DOCENTE: Maryury Bianey Galvis Moncada
MATERIA: Laboratorio del lenguaje
GRUPO: A

CASO CLINICO

Un niño de 4 años y 10 meses es traído a la consulta por sus padres porque no

habla bien. Según refieren aún no arma oraciones y parece a veces no entender lo
que se le dice. El niño fue producto de un embarazo controlado que cursó sin
complicaciones. El parto se realizó a término y nació con peso adecuado. No se
presentaron complicaciones perinatales. Desde el punto de vista madurativo
presentó un desarrollo motor grueso adecuado: sostén cefálico a los 3 meses,
sedestación a los 6 meses, gateo a los 9 y marcha independiente al año y un mes.
Sus padres refieren que a los dos años utilizaba correctamente la cuchara y el
tenedor. Dijo sus primeras palabras alrededor de los 2 años y cerca de los 3
algunas frases rudimentarias como “dame eso”, “guaguau no está”. Actualmente
sus padres perciben que si bien habla más que el año anterior, aun no habla con
la claridad de los niños de su edad. Con respecto a la conducta sus padres
comentan que es un chico hiperactivo y que frecuentemente no hace caso cuando
se le solicita algo. Resaltan que hace muchos berrinches sobre todo cuando se lo
contradice. El niño concurrió a jardín de infantes desde salita de 3 y ya desde
entonces las maestras alertaron acerca de su escaso lenguaje. En el presente
concurre a sala de 4 en el mismo establecimiento y en el informe las maestras
jardineras comentan que le cuesta adaptarse al grupo y que presenta una actitud
solitaria. Resaltan también su poca tolerancia a la frustración manifestada por
episodios de llanto intenso e inconsolables berrinches. Al niño le encanta armar
rompecabezas y puede pasar horas entreteniéndose con los mismos. Le gusta
mucho armarlos muchas veces en forma reiterada, junto a su prima de 9 años.
Llamativamente ya reconoce la mayoría de las letras y números. El niño no
presenta antecedentes patológicos de relevancia. Hace 2 años cuando realizaron
un control médico con su pediatra los padres consultaron preocupados acerca del
lenguaje pero en aquella oportunidad el médico de cabecera los tranquilizó
diciéndole que los varones frecuentemente hablan más tarde. Al año siguiente
ante la lenta evolución y la preocupación creciente de la familia el profesional
decidió derivarlo para la realización de un tratamiento con una fonoaudióloga. Sus
padres son sanos y ambos completaron la escuela secundaria. Nuestro paciente
tiene un hermano mayor de 7 años y una hermana de 2, ambos son sanos y no
presentan alteraciones del lenguaje según sus padres y el pediatra que realizó los
controles de salud. Del interrogatorio no se rescataron antecedentes familiares de
importancia acerca de enfermedades. La madre comenta que su marido también
es muy callado y reservado, y que según le comentó su suegra también habló
tarde y que con los años fue mejorando solo. En el momento de la consulta
nuestro paciente presentaba valores antropométricos normales para sexo y edad.
Se encontraba en buen estado general y el examen físico, incluyendo el examen
neurológico, era normal. Durante la consulta fue difícil interactuar con él, se movía
constantemente dentro del consultorio e intentó en reiteradas ocasiones abrir la
puerta. Sólo decía repetidamente “quiero salir”. No emitió alguna otra frase. La
realización del examen físico fue dificultosa debido a su constante movimiento y
falta de colaboración. A su madre se la notaba muy preocupada. Su padre estuvo
más distante y menos participativo en la consulta.
 UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESIS INFANTIL

Fecha: 7/10/2019
I. DATOS DE IDENTIFICACION’
Nombres: Isaac
Apellidos: Lopez Garzon
Identificación: 1094058705 Edad: 4 años y 10 meses Género: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: Cucuta, Norte de Santander; Diciembre24 2014
Escolaridad: Jardin Institución: Instituto Tecnico Mercedes Abrego
Dirección de residencia: Calle 11 2ª-18
Barrio: Urbanizacion Trapiches Teléfono: 3102976174
Nivel socioeconómico: Estracto 3 EPS: Nueva Eps
Nombre del la madre: Julieta Garzon Villamizar Ocupación: Ama de casa
Nombre del padre: Cristian Lopez Guerrero Ocupación: Ingeniero Electrico
Acudiente: Julieta Garzon Villamizar
I. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de 4 años y 10 meses que es remitido a consulta
Fonoaudiológica por las maestras jardineras que refieren que el estudiante presenta
escaso lenguaje y que le cuesta adaptarse al grupo y una actitud solitaria.
Remitido Por: Medico profesional especialista en pediatria.
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales
El embarazo fue deseado: Si X No ___ Porque ___________________
Control prenatal: SI
Presento amenaza de aborto: NO Mes:______ Causa:_________________________
Sufrió de enfermedades infecciosas durante el embarazo: NO
Rubéola:____Mes _____ Sarampión ____Mes ____ Toxoplasmosis:_____Mes ______
Varicela:____ Mes ______Traumatismo:___Mes _____ Preclancia ___ Mes ________
Hospitalizaciones:
Rx:___mes____ Ingirió bebidas alcohólicas___ Sustancias alucinógenas__Tabaco____
Otros ___________________________________________________________________
Consumo de medicamentos:______¿Cuales?_________________________________
Nutrición ________ Traumatismos_______Accidentes__________Depresión______

Perinatales
Duración del embarazo: A termino:SI Prematuro___Inducido___ Parto normal:SI
Instrumental ___Cesárea___Donde se llevo a cabo el parto: Clinica San Jose
Presentación al nacer: Cefálica:X Podálica ___ de nalgas ____Duración del parto:45
Minutos Lloro al nacer:SI Peso:3.000 kg Talla:50cm Presento: Anoxia ____ Hipoxia
____Ictericia___ Cianosis ___Malformación congénita ____Complicaciones en el
parto:___:cuales?______
________________________________________________________________________
Postnatales
Estuvo en incubadora: NO tiempo_______Causa _______________________________
Enfermedades presentadas: Dificultad visual____Dificultad auditiva_____ Rubéola______
Sarampión____Fiebres altas___Meningitis____Varicela____Paperas____Infecciones
renal____Poliomielitis_____Ha convulsionado____Esquema de vacunación completo: SI
Golpes____ Perdida de la Conciencia____Hospitalizaciones:_____Causa:______
Ha recibido algún tipo de tratamiento: NO
Fisioterapia: ______ Diagnostico: _____________________________ Duración:_______
Fonoaudiología: _____Diagnostico: ___________________________ Duración:________
Terapia ocupacional: _____ Diagnostico: _______________________ Duración:_______
Psicología: _____ Diagnostico: _______________________________ Duración:_______
Medico: ______Diagnostico: _________________________________ Duración:_______
Otras: __________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES FAMILIARES
En la familia ha habido antecedentes de enfermedades como: NO
Trastornos de aprendizaje Si____No____ Parentesco_______________
Retardo mental Si____No____ Parentesco_______________
Trastorno del lenguaje Si____No____ Parentesco_______________
Epilepsia Si____No____ Parentesco_______________
Sordera Si____No____ Parentesco_______________
Otros: __________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
Desarrollo del lenguaje
Lactancia: materna: SI Artificial___Mixta___
Aparición de los primeros dientes:6meses Gestos:1mes Gritos:4meses Balbuceo:2meses
Primera palabras: 2años Primera frase:¨dame eso¨, ¨guagua no esta¨ Presenta dificultad
para pronunciar algunas palabras: SI Tartamudez___ Responde al nombre: SI Se le
entiende lo que dice: NO Presenta Habla espontánea: NO Utiliza pronombres:NO Mira
los labios de quien le habla:NO Se relaciona con niños: De su misma edad
____Mayores: X Menores____
Juegos preferidos: Armar Rompecabezas
Desarrollo motor
Control cefálico (3 meses):SI Sedente (7 meses):SI Gateo(8 meses):SI Bipedestación
(11 meses) :SI Marcha (12 meses): SI Control de esfínteres (12 meses): SI
Desarrollo social
Temperamento:Fuerte Relación con la madre:Buena Relación con el padre: Buena
Relación con los hermanos: Buena Relación con sus compañeros:Mala participa
activamente en las actividades grupales: No
Observaciones: Se le dificultad relacionarse con los demas, la mayoria de veces presenta
una actitud solitaria y berrinchosa.

II. ANTECEDENTES ESCOLARES

Asiste al colegio: Si X No ___A que edad se escolarizo: 3AÑOS
A repetido algún curso: Si ___No X Cual __________Porque _____________________
________________________________________________________________________
Institución________________________________________________________________
A cambiado frecuentemente de institución educativa: NO Cuantas veces __________
Causa___________________________________________________________________
Cuales materias se le dificultan ______________________________________________
Porque _________________________________________________________________
Cuales materias se le facilitan _______________________________________________
Porque _________________________________________________________________
Cual es la actitud frente a la escritura _________________________________________
El niño escribe: Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces ___ Nunca ___Cual
es la actitud frente a la lectura _______________________________________________
El niño lee: Siempre ______ Frecuentemente ______A veces _____Nunca _____
Observaciones: Debido a la dificultad del retraso del lenguaje junto con su
hiperactividad en el usuario; hay que seguir en un constante tratamiento
fonoaudiologico para trabajar su lenguaje y conducta y asi lograr que el niño vaya
evolucionando su lenguaje poco a poco acorde a su edad y su actitud solitaria
frente a su entorno social.

FIRMA FONOAUDIÒLOGO EN FORMACIÒN: Veronica Figueroa Gonzalez

Cc: 1.092.363.187